Профессиональные заболевания органа слуха. Повреждение слухового нерва симптомы Серьезной слуховой травмы необходимо обязательно
Человеку свойственно себя успокаивать и, таким образом, смягчать серьезность имеющейся проблемы. Так, наличие проблем со слухом, да еще и в молодом возрасте (не говоря уж и про более старший), связывают с естественным процессом, но мало кто сопоставляет данный факт с таким заболеванием, как неврит слухового нерва. Данный недуг возникает в результате поражения слухового нерва. Все о воспалении слухового нерва симптомах и лечении расскажем в данной статье, однако, обо всем по порядку…
Ухо, само по себе имеет три раздела:
- Наружное.
- Среднее.
- Внутреннее.
Физиология человеческого слуха такова, что в его восприятии и обработке задействованы все три раздела, и каждый из данных разделов имеет собственную функцию.
Наружное ухо улавливает звук (выступает своего рода локатором), распознает его источник, частоту и проводит к барабанной перепонке.
Анатомия наружного уха предполагает в том числе, защиту всей системы от грязи, инфекций и т. п. за счет ушной серы и мелких волос, растущих внутри.
Среднее ухо имеет следующее строение:
- Барабанная полость.
- Слуховые кости (молоточек, наковальня и стремечко).
Среднее ухо играет всего лишь проводящую функцию.
Внутреннее ухо имеет:
- Улитка.
- Полукружные каналы.
Схема внутреннего уха предполагает наличие не только органа, отвечающего за звук и его передачу, но и специальный отдел, который выполняет функцию удержания равновесия.
Слуховой нерв берет свое начало из ушной раковины, а если быть точным из самой глубокой его части, внутреннего уха. Для него характерно наличие двух ответвлений:
- Часть, отвечающая за слух.
- Часть, отвечающая за равновесие.
Зачастую неврит слухового нерва путают с таким заболеванием, как нейросенсорная тугоухость, однако, это в корне неверно.
Нейросенсорная тугоухость - это следствие, а не причина и уж никак не одно и то же что и поражение слухового нерва.
Еще одно из распространенных заблуждений - это сопоставление неврита с евстахиитом. Евстахиит - это заболевание среднего уха, и оно имеет одинаковые с невритом симптомы, но не причины.
Кроме того, причиной тугоухости нередко выступает поражения со стороны наружного, среднего или внутреннего уха, что также не имеет никакого отношения к нервной системе.
Причины болезни
Причина развития неврита слухового нерва может быть разной. Главное, это наличие воздействия на слуховой нерв извне либо провоцирующие факторы. Так, возможными причинами невралгии могут быть:
- грипп;
- ОРВИ;
- отит;
- «свинка» (эпидемический паротит);
- краснуха;
- злоупотребление некоторыми лекарственными средствами;
- накопление в организме тяжелых металлов;
- вредные привычки;
- черепно-мозговая травма;
- регулярное воздействие на слух громких звуков, вибрации (акустическая травма);
- артериальная гипертония;
- тромбоз;
- опухоль в ухе;
- возраст (более 60 лет);
- инсульт;
- аллергические реакции.
Наиболее распространенной причиной воспаления слухового нерва является наличие в организме инфекции или вируса, который приводит к ухудшению слуха, а в особо запущенных ситуациях и к полной его потере.
Наиболее опасными в данной ситуации являются не столько внезапно возникшие инфекционные заболевания, сколько хронические их подвиды.
Как правило, пациент отказывается от посещения врача, тем самым затягивая процесс выздоровления. В свою очередь, поврежденный нерв не получает должного лечения может полностью лишить больного слуха.
Помимо инфекции, не менее страшными последствиями обладают физические повреждения, которые происходят в результате черепно-мозговой травмы (ушиб, перелом и т. п.). Ушибить слуховой нерв довольно сложно, но можно спровоцировать кровоизлияние и отек, которые, в свою очередь, окажут влияние на нерв, вызвав болезненную реакцию.
Повреждать слуховой нерв можно и без травмирования черепа, посредством акустической травмы. Данная причина может вызвать ущемление нерва и дальнейшие невралгические симптомы.
В результате длительного приема антибиотиков у больного может произойти атрофия слухового нерва, что также вызывает неврит (невралгию).
При наличии внутреннего воспаления, возможно развитие гипоксии клеток нервного ствола слухового нерва, в результате чего нейроны начинают хуже выполнять свою функцию, нервные окончания плохо переносят информацию, что и приводит к развитию симптоматики неврита.
Классификация
Воспаление или защемление слухового нерва в неврологии называют кохлеарный неврит слухового нерва, который имеет следующую классификацию:
- Острый.
- Хронический.
Кроме того, типичный кохлеарный неврит бывает:
- Врожденный.
- Приобретенный.
Острый неврит характеризуется скоротечным стабильным развитием. Так, у больного постепенно ухудшается слух, он начинает слышать шум в ушах. Отличительная особенность такого состояния - отсутствие дискомфорта на ранних стадиях.
Благоприятное течение острого типа болезни является обратимая его форма, которая постепенно полностью исчезает. Как правило, такой подвид встречается после перенесения инфекционного заболевания.
Хроническая форма болезни чаще развивается в результате отсутствия должного лечения и характеризуется более длительным сроком течения.
В данном случае пациент постепенно начинает испытывать дискомфорт от симптоматики, у него возможно нарушение социальной активности, развитие депрессии.
Зачастую недуг развивается с одной стороны (правосторонний, левосторонний), но, возможно и развитие двухстороннего неврита (и слева и справа). Естественно, двусторонний неврит намного тяжелее переносится больным и вызывает больше дискомфорта.
Что касается врожденной формы недуга, то она довольно редка, и возникает при родах или во время беременности, когда-либо образ жизни будущей мамы или непрофессиональность врачей провоцирует защемление слухового нерва или его травмирование. Защемить нерв можно и после рождения, но в такой ситуации это будет уже не врожденный тип недуга, а приобретенный.
Симптомы
Один из самых главных признаков кохлеарного неврита является ухудшение слуха. Однако, это далеко не полный перечень. Так, симптомы неврита слухового нерва, следующие:
- шум (звон) в ушах - данный признак наблюдается постоянно, за исключением полной глухоты пациента;
- головокружение, тошнота, проблемы с координацией - развивается в случае поражения части слухового нерва, ответственной за равновесие;
- болезненное ощущение - как правило, вызвано повреждением барабанной перепонки или другого внутреннего органа, во время акустической травмы или ЧМТ;
- сильная головная боль, общее ослабленное состояние, побледнение - развивается вследствие отравления организма токсическими веществами, тяжелыми металлами или злоупотребления таблетками;
- симптомы, характерные для инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей или ОРВИ (кашель, температура, насморк);
- повышенное давление - первый признак наличия проблем с сердечно-сосудистой системой.
Наиболее опасным, с точки зрения потери слуха, является острый кохлеарный неврит. При подобном варианте течения болезни происходит резкое нарастание симптоматики, ухудшение общего состояния и угнетение нервных клеток. При отсутствии лечения больной может за несколько дней полностью потерять слух. Поэтому лечение пациентов с подобным диагнозом осуществляется только в стационаре, куда больной госпитализируется в кратчайшие сроки.
Диагностика
Диагностика данного заболевания проводится ЛОРом, несмотря на неврологический характер болезни.
Для начала, специалист определяет степень запущенности болезни, и на какой стадии находится потеря слуха. Для этого используют проверенный метод - аудиометрия (аудиограмма).
Суть данного исследования заключается в постепенной подаче в ухо больному звуков различной частоты.
На основании сделанных выводов устанавливается степень тугоухости пациента. Различают следующие степени:
- первая (шепот различается с расстояния 1–3 метра, разговорная речь с расстояния 4–5 метров, отчетливо слышаться звуки до 40 Дб);
- вторая (разговорная речь различается с расстояния 1–3 метров, не слышатся звуки до 55 Дб);
- третья (шепот не различается даже с близкого расстояния, не слышаться звуки до 65 Дб);
- четвертая (частичная глухота, больной не различает звуки до 95 Дб);
- пятая (полная глухота).
Проводить аудиометрию необходимо для того, чтобы подобрать правильный слуховой аппарат для больного.
В случае наличия в организме каких-либо инфекционных заболеваний, либо болезней другого характера, возможна дополнительная диагностика, которая в себя может включать:
- Магнитно-резонансная томография (МРТ).
- Компьютерная томография (КТ).
- Анализы крови и мочи.
Лечение
Лечение неврита слухового нерва начинается после того, как было установлено, что послужило причиной для его развития. Так как каждая причина имеет различные условия лечения и при терапии применяют разные средства.
Лечение кохлеарного неврита при инфекционных болезнях:
Самое основное при данном варианте лечения - это назначение антибиотика, который будет бороться с главной причиной - инфекцией. Если не остановить воспалительный процесс не будет результатов и в лечении неврита.
Помимо антибиотикотерапии, больному показано:
- большое количество жидкости
- полный покой
- прием витаминного комплекса
- соблюдение режима питания (питание должно быть полноценным)
В случае, слуховой нерв начал воспаляться в результате интоксикации организма (накопления в нем вредных веществ) вылечиться от такого недуга сложнее.
В такой ситуации лечебная терапия состоит из:
- использование лекарственных средств, направленных вывод токсин из организма;
- применение симптоматического лечения (устранение головокружения, тошноты, головной боли, бледности кожных покровов и т. п.);
- Ссопутствующее лечение (физиопроцедуры, электрофорез, иглоукалывание, санаторное лечение, грязелечение и т. п.).
Лечить неврит слухового нерва, приобретенного в результате травм различной природы необходимо в стационаре, так как в зависимости от характера травмы, могут потребоваться реанимационные мероприятия.
Помимо прочего, показано следующее лечение:
- прием обезболивающих средств;
- мочегонные лекарства (способствуют снятию отечности);
- препараты, способствующие улучшению кровотока;
- в особо тяжелых случаях возможна операция (для удаления возможных осколков черепа либо отечных областей).
Помимо лечения в ЛОР-отделении, в обязательном порядке назначают полное обследование головного мозга и консультацию у невролога.
В том случае, когда больной приобрел неврит вследствие длительного воздействия громких звуков (как правило, это профессиональная травма) лечение не будет эффективным, до того момента, пока пациент не сменит место работы, на более спокойное.
Сама терапия заключается в восстановлении больного и его слуха. Вернуть слух можно, но не всегда.
Для лечения используют:
- электрофорез;
- физиопроцедуры;
- радоновые ванны;
- грязелечение;
- иглорефлексотерапия;
- магнитотерапия.
После комплексного лечения пациенту противопоказано находиться под воздействием громких звуков, так как возможно повторное развитие недуга.
В том случае, если слух полностью утрачен восстанавливать его уже бессмысленно и больному показано слухопротезирование.
В случае возрастных изменений, которые стали основной причиной развтия кохлеарного неврита, пациенту придется продолжать лечение всю жизнь, так как процесс потери слуха уже тяжело обратим. Лечение пожилых людей включает:
- прием гипотензивных средств;
- прием средств против склероза;
- прием антиагрегантов и ноотропных веществ;
- Ффизиопроцедуры.
Для пожилого человека, более чем в 50% случаев приходится прибегать к помощи слухового протеза, боле того, возможно и обучение чтению по губам, если у пациента не развивается дегенеративная болезнь, которая сделает процесс обучения невозможным.
Кроме того, есть специальная методика, лечения неврита лазером. Данная процедура проводится только в специализированных клиниках и как правило, стоит денег.
Курс лечения лазером составляет около 12 посещений, с последующим повторением процедуры через несколько недель. Данная методика довольно эффективна, единственный ее минус - необходимость оплачивать каждую процедуру.
Помимо перечисленных выше вариантов лечения, неврит слухового нерва можно лечить народным средствами. Естественно, перед применением указанных рекомендаций в обязательном порядке необходимо проконсультироваться с врачом, во избежание осложнений.
Золотой ус
Один большой и два маленьких листика данной травы мелко крошится и заливается кипятком. После чего его варят 4–5 минут и настаивают в термосе до 2 часов. Употреблять необходимо четыре раза в сутки по 1 ч. л. Давать данную настойку больному необходимо не меньше 3 недель.
Можжевеловая настойка
100 мл бутылку наполняют ягодами можжевельника ровно наполовину. Вторая половина наполняется кипяченой водой. Полученную субстанцию настаивают в темном месте три недели.
Пить настойку не нужно, ее капают в ужи каждый день по 3–4 капли. Положительный эффект появляется на 2 неделю приема.
Луковые капли
Из одной головки лука необходимо отжать сок и смешать его с водкой в пропорции один к четырем (1 часть лукового сока к 4 частям водки). Капают данный раствор в ухо не более 2 капель в день. Желательно перед применением проконсультироваться с врачом.
Чесночный мешочек
Три капли камфорного масла смешивают с раздавленным зубчиком чеснока и заворачивают получившуюся субстанцию в марлю. Данный мешок помещают в больное ухо и не вынимают до появления жжения. Важно не переборщить. Использовать данный мешочек можно до полного исчезновения болезненных симптомов.
В домашних условиях можно использовать и настойку мумие. Из 10% настойки делается компресс, который вставляется в больное ухо, а дополнительно можно принимать по 20 гр мумие перед едой с утра. Курс лечения не более 10 суток, после перерыв на 10 дней и повторить. Так можно чередовать 3–4 раза.
Соевая настойка
Соевые бобы вымачивают до семи часов в кипяченой воде, после чего бобы чистят и измельчают. Треть стакана заливают кипятком и доводят до кипения. После процеживания можно употреблять отвар с медом перед сном, пока симптоматика не прекратится.
Существует рецепт, когда в уши закапывают раствор на основе левомицетина, но мы его описывать не будем, если ваш врач посчитает нужным, он скажет вам этот рецепт.
И наверное, наиболее экзотический вид терапии - лечение пиявками.
Неврит слухового нерва можно лечить при помощи гирудотерапии.
Процедура состоит в следующем: больному прикладывают по 4–5 пиявок к области за ушами. Необходимо провести до 7–9 сеансов до полного излечения.
Итак, где бы вас ни застала болезнь, дома или на работе, помните обязательно обращайтесь к врачу и не занимайтесь самолечением. Этот недуг коварен, так как за банальным воспалением может произойти потеря слуха.
У ребенка
Повредить слуховой нерв может не только взрослый, но и ребенок. Наличие существенных отличий от причин, симптомов и методов диагностики между невритом у детей и взрослых нет. Любая причина, характерная для взрослого (за исключением возрастных изменений), может спровоцировать воспаление слухового нерва и у малыша.
Основной признак для ребенка, такой же, как и для взрослого человека - нарушения слуха, который усугубляется сопутствующей симптоматикой.
Главное отличие - это лечение, а вернее, в дозировке назначаемых препаратов. Ведь вес и иммунитет ребенка намного меньше взрослого человека, а значит и активного вещества того или иного лекарства ему требуемся намного меньше.
Прогноз и профилактика заболевания
Многих волнует вопрос, возможно ли восстановить слух и полностью вылечить кохлеарный неврит? Восстановление слуховых функций сложный процесс, если речь идет о токсическом или осложненном неврите, так как в данной ситуации прогнозы не самые утешительные. Есть большая вероятность, что человек может частично или полностью утратить слуховые функции.
Если речь идет о поражении ушей инфекционными заболеваниями, то такой недуг излечим. Процесс восстановления протекает намного проще.
Плохо ид процесс восстановления и при хроническом течении болезни. В 60% случаев у таких больных будет стоять диагноз - тугоухость. Умереть естественно, от данной болезни нельзя, но инвалидность по глухоте получить можно.
Самое главное, это как можно раньше начать лечить, и тогда шансы на благоприятный исход значительно возрастают.
- избегайте громких звуков, тем более в непосредственной близости от ваших ушей. Длительное воздействие громкой музыки или иных звуков может привести к воспалению или акустической травме;
- обязательно берегите уши от холода, надевайте шапку в холодное время года, это предотвратит развитие заболеваний ушей;
- не стоит совать в уши различные предметы, чтобы не повредить барабанную перепонку;
- избегайте контактов с токсичными веществами;
- по возможности отказаться от вредных привычек;
- следовать мерам предосторожности, если вы представитель вредной, для ушей профессии.
Итак, неврит слухового нерва серьезное и неприятное заболевание, которое необходимо лечить под наблюдением специалиста. Не затягивайте с обращением к врачу, если не хочется лишиться слуха. Берегите себя и лечитесь правильно.
Контузия уха представляет тип акустической травмы, возникающий вследствие резкого изменения воздушного давления внутри слухового прохода. Это приводит к анатомическим изменениям внутри уха, а именно к разрыву барабанной перепонки и потере слуха.
Зачастую контузия имеет непродолжительный характер и достаточно быстро проходит при квалифицированном лечении и надлежащем оказании медицинской помощи. Однако, возможны случаи и более сложные, приводящие к глухоте на оба уха, потере голоса и даже речи.
Что происходит при контузии уха?
Контузия является разновидностью поражения уха, при котором происходит внутреннее поражение, но ушная раковина при этом не деформируется. В этом случае может быть нарушена целостность тканей внутри и повреждена цепь слуховых косточек.
Акустическая травма уха происходит под воздействием взрывной волны и звукового потока, который от неё исходит. При этом происходит резкое изменение воздушного давления внутри уха.
Это оказывает давление на барабанную перепонку, слуховые косточки и на нервные окончания уха. Также происходит серьезное раздражение звуковоспринимающего аппарата — кортиева органа.
Достаточно часто происходит не просто разрыв барабанной перепонки, но и полное её разрушение. Подобное воздействие на слуховой аппарат может произойти не только при воздействии взрыва, но и при влиянии громкого или резкого звука.
Что происходит при контузии уха смотрите на фото
Виды
Медицина официально выделяет две разновидности контузии уха — острую и хроническую. В каждом отдельном случае назначается свое лечение и оказывается первая помощь.
Острая травма характеризуется кратковременным действием, а именно непродолжительной и острой болью, которая приводит к или слуховых косточек.
Так, подобный эффект могут вызывать громкий свист, сильная резкая музыка, резкий звуковой хлопок. Лечение щадящее, включающее в себя устранение основных симптомов в виде кровоизлияния и острой боли.
При тяжелой степени происходит процесс разрушения во всех клетках. При этом затрагиваются нервные волокна, и наступает геморрагия в ушном проходе.
Причины
Основная причина появления — воздействие громкого звука на барабанную перепонку и другие органы слуха. Однако, обстоятельств и факторов, которые провоцируют получение травмы, существует огромное множество. Вот лишь некоторые из них:
- выстрел из огнестрельного оружия;
- взрыв;
- воздействие громкой музыки;
- громкий крик.
Это далеко не весь перечень причин, способный привести к нарушению функционирования слухового аппарата. Так, вне зависимости от фактора, органы слуха, в первую очередь, подвержены воздействию громкого звука, импульсивность шума которого превышает 160 дБ.
Кажется невероятным, но причиной временной могут стать, на первый взгляд, вещи. Например, громкий поцелуй в ухо или запускание фейерверков легко провоцируют растяжение и повреждение барабанной перепонки.
При этом человек ощущает резкую и гнетущую боль внутри. Болевые ощущения ослабевают достаточно быстро, но неприятные ощущения могут не покидать на протяжении некоторого времени.
Пострадавшему необходимо убедиться в отсутствии глухоты и крови уз уха. При обнаружении хотя бы одного симптома, следует навестить доктора, чтобы исключить возможность .
Симптомы
При любой степени контузии симптоматика сохраняется приблизительно одинаковая. В стандартном варианте после повреждения слухового канала, человек ощущает и наблюдает такие признаки проблемы:
- резкая боль в ухе;
- мгновенная потеря слуха — полная глухота;
- дезориентация;
- звон в ушах;
- кровотечение из уха или носа;
- нарушение зрения;
- (редко).
В каждом индивидуальном случае симптоматика проявляется по-разному и может иметь сильно или слабо выраженный характер.
Первая помощь
Оказание первой и неотложной помощи при контузии предполагает собой ряд оперативных и скоординированных действий. Выглядят они таким образом:
- Пострадавшего следует отвести в безопасное место, где ему не будет угрожать повторное воздействие звуком;
- Следует тщательно обследовать уши на предмет наличия крови или другой жидкости, которая может появиться после взрыва;
- Если человек потерял сознание, то следует привести его в чувства путем похлопывания по лицу или использования нашатырного спирта;
- Пострадавшее ухо следует изолировать при помощи стерильной повязки или чистого куска ткани. Это позволит уберечь поврежденный слуховой канал от попадания инфекции;
- Пострадавший в срочном порядке доставляется в больницу.
После того, как человек оказался в больнице и попал на прием к доктору, осуществляется обследование пациента, чтобы выявить сложность и степень полученного повреждения.
Проводится детальное диагностирование. Оно включает в себя сбор анамнеза, осмотр и пальпацию, осмотр больного уха. При необходимости назначается сбор крови на выявление инфекции и другие специальные процедуры.
Лечение
На первых порах лечения пострадавшему необходимо обеспечить полный покой, а именно исключить любую возможность повторного звукового травмирования.
В обязательном порядке для устранения проводится ряд мероприятий, позволяющий возобновить слуховую функцию. по максимально возможной мере. В данном случае лечащий доктор назначает общеукрепляющую терапию. Она включает в себя прием седативных препаратов и витаминов.
Не будет лишним оградить себя от чрезмерных нагрузок на ухо. Так, на период лечения лучше отказаться от прослушивания музыки в наушниках и просмотра телевизора на большой громкости.
Стоит избегать мест, где возможность получить контузию повторно возрастает. К таким местам относится футбольный стадион, музыкальный концерт, промышленные заводы.
При появлении инфекции назначается с добавлением . В зависимости от состояния больного назначаются противошоковые препараты и успокоительные при наличии бессонницы и повышенной возбудимости.
Смотрите видео как оказать первую помощь про контузии:
Последствия, осложнения
При несвоевременном лечении или запоздалой помощи при контузии уха у человека могут проявиться некоторые осложнения, которые, в первую очередь, наложат свой отпечаток на . При разрыве барабанной перепонки может наблюдаться существенное понижение слуха.
Оказание медицинской квалифицированной помощи позволяет вернуть возможность слышать уже в первые недели после получения травмы.
Если этого не произошло, то у потерпевшего может наблюдаться серьезное нарушение слуха. Запущенность инфекции может перерасти в и , при котором будет неизбежно оперативное вмешательство.
Также достаточно часто среди осложнений встречается , характеризующийся сезонными проявлениями в зависимости от состояния иммунной системы человека и погодных условий окружающей среды. При неправильно назначенном лечении может возникнуть расстройство центральной нервной системы.
Из всех нарушений нормального строения и функций органа слуха здесь будут описаны главным образом такие заболевания, повреждения и аномалии развития слухового органа, которые могут привести к стойкому нарушению слуха и поэтому представляют практический интерес для педагога и воспитателя.
В теме о физиологии слухового анализатора было указано, что в слуховом органе различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты. К звукопроводящему аппарату относятся наружное и среднее ухо, а также некоторые части внутреннего уха (жидкость лабиринта и основная мембрана). К звуковоспринимающему относятся все остальные отделы анализатора, от волосковых клеток кортиева органа до нервных клеток слуховой области коры головного мозга.
4.1. Заболевания наружного уха
Ввиду того что функциональное значение ушной раковины невелико, все ее заболевания, а также повреждения и аномалии развития, вплоть до полного отсутствия, не влекут за собой существенного нарушения слуха и имеют в основном лишь косметическое значение.
Другое дело - наружный слуховой проход. Всякие процессы, влекущие за собой закрытие его просвета, приводят тем самым к нарушению воздушной звукопередачи, что в свою очередь сопровождается значительным понижением слуха.
Атрезия наружного слухового прохода. Врожденные дефекты наружного слухового прохода встречаются редко. Обычной формой этих дефектов является полное заращение, т. е. атрезия. Врожденная атрезия наружного слухового прохода обычно встречается одновременно с аномалией развития ушной раковины, чаще всего с ее недоразвитием. Из заболеваний, которые могут повести к резкому сужению, следует указать на хроническое разлитое воспаление его стенок. Такое воспаление может быть первичным, когда воспалительный процесс возникает вследствие внедрения инфекции извне (например, при расчесах или при ковырянии в ухе загрязненными предметами), либо вторичным, когда воспаление развивается в результате длительного раздражения кожи наружного слухового прохода гноем, вытекающим из среднего уха. Иногда атрезия наружного слухового прохода образуется вследствие рубцевания его стенок после травмы (удара, ушиба, огнестрельного ранения) или ожога.
Во всех случаях к значительному и стойкому понижению слуха ведет лишь полное заращение наружного слухового прохода. При неполных заращениях, когда в слуховом проходе имеется хотя бы узкая щель, слух обычно не страдает; нарушение функции в этих случаях (при неполных заращениях) возникает лишь вследствие одновременно существующего патологического процесса в среднем или внутреннем ухе. При наличии гнойного процесса в среднем ухе резкое сужение наружного слухового прохода представляет большую опасность, так как оно препятствует оттоку гноя из среднего уха и может способствовать переходу гнойного воспаления на глубже лежащие отделы (внутреннее ухо, мозговые оболочки).
При атрезии наружного слухового прохода понижение слуха носит характер поражения звукопроводящего аппарата, т. е. страдает главным образом восприятие низких звуков; восприятие высоких тонов сохраняется, костная проводимость остается нормальной или даже несколько улучшается. Лечение атрезии наружного слухового прохода может заключаться только в искусственном восстановлении просвета путем пластической операции.
Серная пробка. При изложении заболеваний наружного уха необходимо остановиться на одном патологическом процессе, который хотя и не ведет к стойкому понижению слуха, но вызывает нередко большую тревогу у самого больного и у его близких. Речь идет о так называемой серной пробке.
В нормальных условиях ушная сера, смешиваясь с частицами пыли, попадающими в наружный слуховой проход из внешнего воздуха, превращается в крошковидные комочки, которые незаметно, обычно ночью при лежании на боку, выделяются из уха или скапливаются у входа в наружный слуховой проход и удаляются при умывании. У некоторых детей этот процесс самоочистки ушей от серы оказывается нарушенным и сера накапливается в наружном слуховом проходе. Причины такого накапливания следующие: 1) повышенная функция серных желез (обычно в результате раздражения кожи слухового прохода); 2) узость и ненормальная изогнутость наружного слухового прохода, затрудняющие выведение серы наружу; 3) химические свойства серы: повышенная ее вязкость, клейкость, способствующая прилипанию серы к стенкам слухового прохода.
Постепенно накапливаясь, сера образует пробку, заполняющую просвет наружного слухового прохода. Накопление серы идет очень медленно и незаметно для больного. До тех пор пока между пробкой и стенкой слухового прохода остается хотя бы узкая щель, слух не нарушается. Однако стоит попасть при этих условиях в ухо капле воды, как сера набухает и закрывает эту щель. Жалобы больных в этих случаях очень характерны: внезапно, среди полного благополучия, после купания в реке или мытья в бане, наступила глухота на одно, а иногда и на оба уха, появился шум в ухе и в голове, искаженное восприятие собственного голоса, который стал резонировать в заложенном ухе и вызывать неприятное ощущение.
Образование серных пробок нередко отмечается и у детей. Лечение при серных пробках очень просто: после предварительного размягчения специальными каплями пробка удаляется посредством промывания уха теплой водой из особого шприца. Такое промывание может производить только врач или специально обученный средний медицинский работник (медсестра, фельдшер). Любые попытки самостоятельного удаления серных пробок посредством всякого рода палочек, ложечек, шпилек и т. д. недопустимы.
Инородные тела. Инородные тела в ухе находят чаще всего у детей, которые из шалости засовывают в ухо различные мелкие предметы: горошины, вишневые косточки, семена, бусинки, колосья злаков и пр. У взрослых, имеющих привычку почесывать и ковырять в ухе, часто обнаруживаются обломки карандаша, спичек, веток и других предметов. Иногда в ухе остаются и заталкиваются в глубину ватные шарики, вкладываемые некоторыми для предупреждения простуды. В летнее время во время сна на открытом воздухе в ухо иногда заползают мелкие насекомые, которые могут своими движениями и раздражением барабанной перепонки причинять большое беспокойство, а порой и сильные боли.
Следует знать, что опасность представляет не столько наличие инородного тела в ухе, сколько неудачные попытки его удаления. Ни в коем случае нельзя соблазняться кажущейся доступностью инородного тела и пытаться удалить его при помощи пинцета, головной шпильки или других подручных предметов. Все такие попытки кончаются, как правило, проталкиванием инородного тела вглубь и вколачиванием его в костную часть слухового прохода, откуда извлечь инородное тело можно лишь путем довольно серьезного оперативного вмешательства. Известны случаи, когда при неумелых попытках удалить инородное тело оно проталкивалось в среднее ухо с разрывом барабанной перепонки, вывихом слуховых косточек и даже развитием воспаления мозговых оболочек.
Нужно помнить, что пребывание инородного тела в ухе даже в течение нескольких дней не может причинить вреда, поэтому ребенка с инородным телом следует при первой возможности доставить к врачу-специалисту, а доврачебные мероприятия могут заключаться в следующем: 1) умерщвление живых инородных тел путем впускания в ухо нескольких капель какого-либо чистого жидкого масла (в теплом виде); 2) при набухающих инородных телах (горох, фасоль и пр.) - вливание в ухо теплого спирта с целью вызвать сморщивание инородного тела; 3) при ненабухающих телах (бусы, камешки, вишневые косточки), а также живых инородных телах - осторожное промывание уха теплой кипяченой водой из обыкновенной резиновой спринцовки. При подозрении на наличие прободения барабанной перепонки промывание не производится.
4.2. Заболевания барабанной перепонки
Изолированные заболевания, повреждения и аномалии развития барабанной перепонки встречаются редко. Врожденное недоразвитие или отсутствие барабанной перепонки сопутствует обычно врожденной атрезии наружного слухового прохода. Недоразвитыми в этих случаях оказываются также барабанная полость, слуховые косточки, мышцы среднего уха и пр.
Повреждения барабанной перепонки, сопровождающиеся ее прободением, наблюдаются при ковырянии в ухе шпильками, спичками и другими предметами, а также при неумелых попытках удаления инородного тела из наружного слухового прохода. Разрывы барабанной перепонки происходят нередко при быстрых колебаниях атмосферного давления. В военное время разрывы барабанной перепонки чаще всего возникают при воздушной контузии в результате громких звуков от взрывов артиллерийских снарядов, авиабомб, мин, ручных гранат, а также выстрелов, производимых вблизи уха.
Нарушение целости барабанной перепонки при сохранности остальных отделов слухового органа сравнительно мало отражается на слуховой функции (при этом страдает лишь передача низких звуков). Главную опасность при прободениях и разрывах барабанной перепонки представляет возможность проникновения инфекции в барабанную полость с последующим развитием гнойного воспаления среднего уха. Поэтому при травмах уха, сопровождающихся разрывом барабанной перепонки, промывать ухо нельзя, его следует закрыть стерильной ватой.
Воспалительные заболевания барабанной перепонки в изолированном виде почти не наблюдаются. Чаще всего они возникают как вторичные изменения при воспалительных процессах в среднем ухе.
4.3. Заболевания среднего уха
Болезни среднего уха считают весьма частыми во всех возрастных группах, особенно в детском возрасте. При неблагоприятном течении эти заболевания нередко ведут к стойкому понижению слуха, достигающему иногда резкой степени. В силу анатомо-физиологической связи среднего уха с внутренним и его топографической близости к мозговым оболочкам воспалительные процессы в среднем ухе могут вызвать тяжелые осложнения в виде заболевания внутреннего уха, мозговых оболочек и самого мозга. Различают две основные формы воспалительных процессов в среднем ухе - это катаральную и гнойную.
Катаральное воспаление среднего уха. В анатомическом очерке было сказано, что барабанная полость сообщается с носоглоткой посредством слуховой трубы. Благодаря наличию такого сообщения давление воздуха, находящегося в барабанной полости, равно атмосферному давлению. И барабанная перепонка испытывает, таким образом, одинаковое давление как снаружи (со стороны слухового прохода), так и изнутри (со стороны барабанной полости). Такое положение и необходимо для нормальной подвижности барабанной перепонки.
Воспалительные процессы в носоглотке, возникающие при насморке, гриппе, ангине и других заболеваниях, могут распространиться на слуховую трубу и вызвать закрытие ее просвета вследствие воспалительной набухлости слизистой оболочки. Закрытие просвета слуховой трубы может возникнуть и при аденоидных разращениях в носоглотке. Закупорка слуховой трубы ведет к прекращению поступления воздуха в барабанную полость. Находящийся в среднем ухе воздух частично всасывается слизистой оболочкой (за счет поглощения кислорода капиллярными сосудами), так что давление в барабанной полости понижается, а барабанная перепонка, вследствие преобладания наружного давления, втягивается внутрь (рис. 28). Разрежение воздуха в барабанной полости приводит, кроме того, к пропотеванию кровяной плазмы из сосудов слизистой оболочки и к скоплению этой жидкости в барабанной полости (секреторный отит). Эта жидкость иногда становится вязкой, вследствие образования в ней большого количества белка, или приобретает геморрагический характер. Поэтому хроническое катаральное воспаление среднего уха описывается под названиями мукозный отит, «клейкое» ухо, «синее» ухо.
Рис. 28. Катаралыный средний отит
Между барабанной перепонкой и стенками барабанной полости иногда образуются соединительнотканные перемычки.
В результате нарушения подвижности барабанной перепонки наступает понижение слуха, появляется шум в ухе. Остро возникший катар среднего уха при отсутствии своевременного и правильного лечения может перейти в хроническую форму. Хроническое катаральное воспаление среднего уха может развиваться и без предшествующего острого, а именно при хронических воспалительных процессах в носоглотке и при аденоидах. В этих случаях процесс в среднем ухе развивается медленно, постепенно и становится заметным для больного и окружающих лишь тогда, когда понижение слуха достигает значительной степени.
Иногда больные отмечают некоторое улучшение слуха, обычно в сухую погоду, и, наоборот, ухудшение слуха при сырой погоде и во время насморка.
Катаральное воспаление среднего уха особенно часто наблюдается у детей дошкольного и младшего школьного возраста как одна из главных причин возникающих в этом возрасте стойких нарушений слуха. Основную роль в его возникновении у детей играют аденоидные разращения в носоглотке.
Лечение сводится к восстановлению проходимости слуховой трубы. Для этого прежде всего необходимо устранить причины, вызвавшие ее закрытие. Проводится лечение носа и носоглотки, при наличии аденоидных разращений производится их удаление. В ряде случаев уже эти мероприятия приводят к улучшению проходимости евстахиевой трубы и к восстановлению или улучшению слуха; но нередко, особенно при затянувшихся катарах, приходится прибегать к специальному лечению уха - продуванию, массажу, физиотерапевтическим процедурам.
Продувание уха производится при помощи специального резинового баллона. Воздух вдувается в слуховую трубу через соответствующую половину носовой полости. Продувание способствует восстановлению проходимости слуховой трубы и ведет к выравниванию давления в среднем ухе.
Иногда родители и воспитатели опасаются ухудшения слуха у ребенка в результате продувания ушей. Это опасение необоснованно, так как продувание уха, произведенное при наличии соответствующих показаний, не только не ухудшает слух, но, напротив, ведет к улучшению или восстановлению слуха, правда, иногда не сразу после первого же продувания, а лишь после нескольких таких процедур. В некоторых случаях (при наличии стойкого втяжения барабанной перепонки) кроме продувания производится пневматический массаж барабанной перепонки: при помощи специального прибора вызывают разрежение и сгущение воздуха в наружном слуховом проходе, в результате чего подвижность барабанной перепонки восстанавливается.
Для ускорения рассасывания воспалительной набухлости слизистой оболочки слуховой трубы применяются различные физиотерапевтические процедуры. В случаях стойкого процесса, при отсутствии эффекта консервативного лечения, а также если функция слуховой трубы не восстанавливается после аденомии, в настоящее время проводятся и операции (рис. 29). Рассекается барабанная перепонка и в отверстие вводится шунт. Появляется возможность оттока из барабанной полости и воздействия на ее слизистую оболочку путем введения лекарств. Через 2-3 мес. шунт удаляется, отверстие закрывается самостоятельно. Острое гнойное воспаление среднего уха (острый гнойный средний отит). Острое воспаление среднего уха возникает главным образом вследствие перехода инфекции из носа и носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость. Чаще всего острый отит развивается при острых инфекционных болезнях - гриппе, ангине, кори, скарлатине и др. Более редкими путями внедрения инфекции в среднее ухо является проникновение микробов из наружного уха через поврежденную барабанную перепонку и занос возбудителей из других органов по кровеносным сосудам.
Рис. 29. Экссудативный средний отит (операция шунтирование барабанной полости)
Симптомами острого воспаления среднего уха являются боль в ухе, понижение слуха; обычно повышенная температура. Боль в ухе может быть очень резкой, иногда становится невыносимой. Она объясняется скоплением в барабанной полости воспалительной жидкости и давлением ее на барабанную перепонку, которая обладает очень высокой чувствительностью (рис. 30). Воспалительный процесс обычно захватывает также и барабанную перепонку, ткани ее разрыхляются, и под влиянием давления гноя наступает прободение барабанной перепонки (рис. 31). После прорыва жидкость, скопившаяся в барабанной полости, получает свободный отток наружу, и в связи с этим боли в ухе обычно сразу стихают, температура понижается.
Рис. 30. Острое воспаление среднего уха
Рис. 31. Острый средний отит(прободение барабанной перепонки)
Иногда, при легкой степени воспаления, выздоровление наступает и без прободения барабанной перепонки. Воспалительная жидкость в этих случаях частично всасывается слизистой оболочкой барабанной полости, частично изливается через слуховую трубу в носоглотку.
Если самостоятельное прободение барабанной перепонки не наступает, а состояние больного не улучшается, боль в ухе не стихает или даже нарастает, температура не снижается, то врач производит разрез барабанной перепонки (парацентез), после чего обычно сразу же появляются выделения из уха и состояние больного быстро улучшается.
Выделения из уха бывают вначале жидкими, сукровичными, потом становятся слизистыми, тянутся при протирании уха в виде нитей, затем приобретают гнойный характер и становятся густыми, иногда сливкообразными. Гной при остром отите запаха не имеет.
При современных методах лечения наиболее часто острое воспаление среднего уха излечивается. Продолжительность заболевания обычно не превышает трех-четырех недель. Количество выделений постепенно уменьшается, затем гноетечение прекращается, отверстие в барабанной перепонке закрывается нежным рубцом, слух восстанавливается.
Острый средний отиту детей наблюдается значительно чаще, чем у взрослых, так как он весьма нередко осложняет все детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, коклюш, свинка, краснуха и др.). Заболеванию среднего уха у грудных детей способствует постоянное лежание на спине, облегчающее затекание слизи и гноя из носа в носоглотку, а также наличие короткой и широкой слуховой трубы. В грудном возрасте отит возникает чаще всего при гриппе, другие же инфекции осложняются отитом обычно в дошкольном и раннем школьном возрасте.
У дошкольников и младших школьников развитию воспаления среднего уха часто способствуют аденоидные разращения в носоглотке.
У грудных детей острый отит может проходить незаметно для окружающих до появления течи из больного уха. Однако при внимательном наблюдении за поведением ребенка можно заметить некоторые характерные признаки заболевания: ребенок становится беспокойным, плохо спит, во время сна вскрикивает, ворочает головой, иногда хватается ручонками за больное ухо. Вследствие усиления боли в ухе при глотании и сосании ребенок бросает сосать или отказывается от груди и от соски. Иногда отмечается, что ребенок охотнее сосет грудь, соответствующую его здоровому уху (например, при правостороннем отите - левую грудь): по-видимому, при лежании на стороне больного уха сосание и глотание менее болезненны.
Температура у детей, особенно раннего возраста, часто очень высокая - достигает 40° и выше. Нередко у детей при остром среднем отите наблюдаются симптомы раздражения мозговых оболочек - рвота, судороги, запрокидывание головы. После прободения барабанной перепонки или парацентеза эти явления обычно проходят.
Острое воспаление среднего уха - отит (от греч. otos - ухо) является очень серьезным заболеванием, поэтому при первых же его симптомах необходимо обращаться к специалисту по ушным болезням и строго следовать указаниям врача о режиме и лечении.
Хроническое гнойное воспаление среднего уха (хронический средний отит). Острое воспаление среднего уха в большинстве случаев заканчивается, как уже было сказано, в течение 3-4 недель выздоровлением. Однако нередко при неблагоприятных условиях острый средний отит принимает затяжное течение и переходит в хроническую форму: прободение барабанной перепонки остается стойким, воспалительный процесс в среднем ухе не заканчивается, гноетечение из уха продолжается иногда непрерывно в течение многих лет или периодически возобновляется, слух остается пониженным и даже постепенно ухудшается (рис. 32а).
Переходу острого отита в хроническую форму способствует тяжесть инфекции и ослабленное общее состояние организма. Большую роль в поддержании воспалительного процесса в среднем ухе играют заболевания носа и носоглотки: хронический насморк, полипы, аденоидные разращения и пр.
Различают две формы хронического гнойного среднего отита. При первой форме (мезотимпаните) воспалительный процесс ограничивается только слизистой оболочкой среднего уха, не переходя на костные стенки барабанной полости. Эта форма характеризуется доброкачественным течением и, как правило, не дает осложнения. Гной при доброкачественном отите обычно не имеет запаха, а если и появляется дурной запах, то лишь вследствие плохого ухода, когда гной задерживается в ухе, смешивается с отторгающимися элементами кожного покрова и подвергается гнилостному разложению.
При второй форме (эпитимпаните) воспалительный процесс переходит на костные стенки барабанной полости, вызывает так называемую костоеду, т. е. некроз (омертвение) костной ткани, разрастание грануляции и полипов и сопровождается выделением гноя с резким гнилостным запахом.
Хроническое гнойное воспаление среднего уха может протекать иногда почти незаметно для больного. Количество гноя бывает часто очень небольшим, болевых ощущений, как правило, не бывает, понижение слуха в ряде случаев не достигает резкой степени и не внушает больным особой тревоги: а между тем хронический гнойный отит, несмотря на свою кажущуюся безобидность, представляет собой очень серьезное заболевание и таит в себе опасность тяжелых осложнений, о которых более подробно будет сказано несколько ниже.
При тщательном уходе и аккуратном лечении хронический гнойный отит может закончиться выздоровлением. Однако лишь в очень ограниченном числе случаев удается достигнуть настоящего выздоровления, т. е. заживления барабанной перепонки и восстановления слуха. В большинстве случаев выздоровление оказывается относительным: гноетечение прекращается, но прободение барабанной перепонки остается (рис. 326). В барабанной полости нередко образуются рубцы, которые ограничивают подвижность слуховых косточек. Слух при этом не только не улучшается, но иногда даже ухудшается. Несмотря на относительность такого выздоровления, оно все же является благоприятным исходом хронического гнойного отита, так как ликвидация гнойного очага в ухе предохраняет больного от опасных осложнений. Необходимо, однако, помнить, что наличие прободения барабанной перепонки представляет постоянную угрозу новой вспышки воспаления ввиду возможности нового проникновения инфекции через наружный слуховой проход. Особую опасность представляет попадание в среднее ухо загрязненной воды; поэтому следует предупреждать всех больных с прободением барабанной перепонки о необходимости при мытье головы и при купании затыкать ухо ватой, смазанной или пропитанной каким-нибудь жиром (вазелином, вазелиновым или другим жидким маслом).
Если при хроническом гнойном воспалении среднего уха не прекращаются костоеда (холестеатома), рост полипов и пр. или появляются признаки, указывающие на развитие осложнений, то возникает необходимость так называемой радикальной операции уха. В результате этой операции барабанная полость, пещера сосцевидного отростка и наружный слуховой проход превращаются в одну широко открытую общую полость, что приводит к ликвидации гнойного процесса. Однако слух после этой операции лишь в редких случаях улучшается. В большинстве случаев слух остается на том же уровне, что и до операции, а иногда даже ухудшается.
В последние годы при хроническом гнойном отите стали применять операции, с целью не только ликвидировать гнойный очаг в ухе, но и улучшить слух. Это делается путем восстановления звукопроводящей системы, которая в норме состоит из барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и перепонок, закрывающих окна лабиринта (овальное и круглое). Такие операции получили общее название тимпанопластики (от греч. tympanon - барабан, барабанная полость). Тимпанопластики основаны на применении высоких оптических технологий. Они производятся с помощью специальных хирургических микроскопов, под увеличением до 20- 50 раз (рис. 33), тончайшими инструментами. Для восстановления разрушенной гнойным процессом барабанной перепонки и слуховых косточек используются как собственные ткани больного (надкостница, кожа, мышцы, стенки сосудов), так и аллопластические безвредные химические материалы (полиэтилен, тефлон, керамика). Успех таких операций достигается в 70-80% случаев. Их можно проводить уже в детском возрасте, начиная с 5-7 лет, в основном при двусторонней тугоухости, которая осложняет развитие ребенка. Определяющим условием для показаний к тимпанопластике является достаточная сохранность звуковоспринимающей функции слухового анализатора. Тимпанопластика составляет важную часть нового направления, - слухоулучшающей микрохирургии.
Рис. 33. Операционный микроскоп
Осложнения при остром и хроническом гнойном среднем отите. Как при остром, так и при хроническом гнойном среднем отите воспалительный процесс может перейти на прилегающие к среднему уху органы и ткани и вызывать тяжелые, нередко опасные для жизни осложнения.
К числу таких осложнений относятся: воспаление ячеек сосцевидного отростка (мастоидит, от лат. processus mastoideus - сосцевидный отросток), воспаление внутреннего уха (лабиринтит), паралич лицевого нерва, воспаление мозговых оболочек (менингит, от греч. meninx - мозговая оболочка), нарыв (абсцесс) мозга или мозжечка, заражение крови (сепсис). Большинство этих осложнений относится к числу смертельных заболеваний. В настоящее время благодаря улучшению методов диагностики и лечения острого и хронического среднего отита число этих осложнений заметно снизилось. Что касается исхода самих осложнений, то при современных методах хирургического и медикаментозного лечения они стали значительно чаще заканчиваться выздоровлением.
Остаточные явления после воспалительных процессов в среднем ухе. В ряде случаев даже при правильном лечении окончание воспалительного процесса при остром и особенно при хроническом среднем отите не сопровождается восстановлением слуховой функции. Образующиеся в результате воспаления рубцы и сращения (адгезивный отит, рис. 34) нередко деформируют барабанную перепонку, притягивают ее к внутренней стенке <…> полости и тем самым лишают ее возможности колебаться. Рубцы могут также распространяться на сочленения слуховых косточек, иногда захватывают подножную пластинку стремени, фиксируя ее в нише овального окна, а в отдельных случаях замуровывают и круглое окно. Во всех этих случаях возникает стойкое понижение слуха, так как воздушная звукопередача оказывается резко нарушенной.
Рис. 34. Адгезивный (слипчивый) средний отит
Понижение слуха при таких рубцовых процессах, в особенности если они распространяются на лабиринтные окна, может быть очень значительным, не достигая, однако, степени глухоты, так как костная проводимость в этих случаях сохраняется. Полная глухота после воспаления среднего уха может развиться лишь в результате перехода гнойного процесса из среднего уха во внутреннее.
Отосклероз. Этим названием обозначают своеобразный процесс, развивающийся в костной капсуле ушного лабиринта и заключающийся в разрастании губчатой ткани, чаще всего в области ниши овального окна. В результате такого разрастания пластинка стремечка оказывается замурованной в овальном окне и лишается своей подвижности. В некоторых случаях патологическое разрастание кости может распространиться и на другие отделы лабиринтной капсулы, в частности на канал улитки, и тогда нарушенной оказывается не только функция звукопроведения, но и звуковосприятия. Таким образом, отосклероз является обычно одновременно заболеванием среднего и внутреннего уха.
Отосклероз начинается чаще всего в юном возрасте (15-16 лет), но наблюдались отдельные случаи развития этого заболевания и у младших детей. Болезнь заключается в прогрессирующем падении слуха и шуме в ушах. Она развивается медленно, постепенно, начало ее часто остается незамеченным, и больные обращаются к врачу обычно уже в стадии выраженного нарушения слуховой функции. Часто отосклероз приводит к резкой тугоухости или даже полной глухоте.
Консервативное лечение может в некоторых случаях приостановить процесс или даже немного улучшить слух. В последнее время с успехом применяются хирургические методы лечения отосклероза. Операция заключается в удалении замурованного стремени и замене его протезом из синтетических материалов (тефлон, металлокерамика) или костным фрагментом. Эффективность стапедопластики очень высока и достигает 90-95%.
За разработку и внедрение этих методов в практику отечественные ученые (А. И. Коломийченко, В. Ф. Никитина, Н. А. Преображенский, С. Н. Хечинашвили и К. Л. Хилов) были удостоены Ленинской премии.
4.4. Заболевания внутреннего уха
Как уже было сказано, жидкость лабиринта и основная мембрана относятся к звукопроводящему аппарату. Однако изолированные заболевания лабиринтной жидкости или основной мембраны почти не встречаются, а сопровождаются обычно нарушением также и функции кортиева органа; поэтому практически все заболевания внутреннего уха можно отнести к поражению звуковоспринимающего аппарата.
Дефекты и повреждения внутреннего уха. К числу врожденных дефектов относятся аномалии развития внутреннего уха, которые могут быть различными. Наблюдались случаи полного отсутствия лабиринта или недоразвития отдельных его частей. В большинстве врожденных дефектов внутреннего уха отмечается недоразвитие кортиева органа, причем неразвившимся оказывается именно специфический концевой аппарат слухового нерва - волосковые клетки. На месте кортиева органа в этих случаях образуется бугорок, состоящий из неспецифических эпителиальных клеток, а иногда не бывает и этого бугорка и основная мембрана оказывается совершенно гладкой. В некоторых случаях недоразвитие волосковых клеток отмечается только на отдельных участках кортиева органа, а на остальном протяжении он страдает относительно мало. В таких случаях может оказаться частично сохраненной слуховая функция в виде островков слуха.
В возникновении врожденных дефектов развития слухового органа имеют значение всякого рода факторы, нарушающие нормальный ход развития зародыша. К таким факторам относится патологическое воздействие на зародыш со стороны организма матери (интоксикация, инфицирование, травмирование плода). Известную роль может играть и наследственное предрасположение.
От врожденных дефектов развития следует отличать повреждения внутреннего уха, которые иногда происходят во время родового акта. Такие повреждения могут явиться результатом сдавления головки плода узкими родовыми путями или последствием наложения акушерских щипцов при патологических родах.
Повреждения внутреннего уха наблюдаются иногда у маленьких детей при ушибах головы (падение с высоты); при этом наблюдаются кровоизлияния в лабиринт и смещения отдельных участков его содержимого. Иногда в этих случаях могут повреждаться одновременно также и среднее ухо, и слуховой нерв. Степень нарушения слуховой функции при травмах внутреннего уха зависит от протяженности повреждения и может варьировать от частичной потери слуха на одно ухо до полной двусторонней глухоты.
Воспаление внутреннего уха (лабиринтит) возникает тремя путями: 1) вследствие перехода воспалительного процесса из среднего уха; 2) вследствие распространения воспаления со стороны мозговых оболочек и 3) вследствие заноса инфекции током крови (при общих инфекционных заболеваниях).
При гнойном воспалении среднего уха инфекция может проникнуть во внутреннее ухо через круглое или овальное окно в результате повреждения их перепончатых образований (вторичной барабанной перепонки или кольцевидной связки). При хроническом гнойном отите инфекция может перейти во внутреннее ухо через разрушенную воспалительным процессом костную стенку, отделяющую барабанную полость от лабиринта.
Со стороны мозговых оболочек инфекция проникает в лабиринт обычно через внутренний слуховой проход по оболочкам слухового нерва. Такой лабиринтит носит название менингогенного и наблюдается чаще всего в раннем детском возрасте при эпидемическом цереброспинальном менингите (гнойном воспалении мозговых оболочек). Следует отличать цереброспинальный менингит от менингита ушного происхождения, или так называемого отогенного менингита. Первый является острым инфекционным заболеванием и дает частые осложнения в виде поражения внутреннего уха, а второй сам является осложнением гнойного воспаления среднего или внутреннего уха.
По степени распространенности воспалительного процесса различают диффузный (разлитой) и ограниченный лабиринтит. В результате диффузного гнойного лабиринтита кортиев орган гибнет и улитка заполняется волокнистой соединительной тканью.
При ограниченном лабиринтите гнойный процесс захватывает не всю улитку, а лишь часть ее, иногда только один завиток или даже часть завитка.
В некоторых случаях при воспалении среднего уха и менингите в лабиринт проникают не сами микробы, а их токсины (яды). Развивающийся в этих случаях воспалительный процесс протекает без нагноения (серозный лабиринтит) и обычно не ведет к гибели нервных элементов внутреннего уха.
Поэтому после серозного лабиринтита полная глухота обычно не возникает, однако нередко наблюдается значительное понижение слуха вследствие образования рубцов и сращений во внутреннем ухе.
Диффузный гнойный лабиринтит приводит к полной глухоте; результатом ограниченного лабиринтита является частичная потеря слуха на те или иные тоны в зависимости от места поражения в улитке. Поскольку погибшие нервные клетки кортиева органа не восстанавливаются, глухота, полная или частичная, возникшая после гнойного лабиринтита, оказывается стойкой.
В тех случаях, когда при лабиринтите в воспалительный процесс вовлечена и вестибулярная часть внутреннего уха, кроме нарушения слуховой функции отмечаются также симптомы поражения вестибулярного аппарата: головокружение, тошнота, рвота, потеря равновесия. Эти явления постепенно стихают. При серозном лабиринтите вестибулярная функция в той или иной мере восстанавливается, а при гнойном - в результате гибели рецепторных клеток функция вестибулярного анализатора полностью выпадает, в связи с чем у больного остается надолго или навсегда неуверенность в ходьбе, небольшое нарушение равновесия.
4.5. Заболевания слухового нерва, проводящих путей и слуховых центров в головном мозгу
Поражения проводникового отдела слухового анализатора могут возникать на любом его отрезке. Наиболее частыми являются заболевания первого неврона, объединяемые в группу, получившую наименование невритов слухового нерва. Это наименование носит несколько условный характер, так как в данную группу включает не только заболевания ствола слухового нерва, но и поражения нервных клеток, входящих в состав спирального нервного узла, а также некоторые патологические процессы в клетках кортиева органа.
Биполярные нервные клетки спирального узла очень чувствительны ко всякого рода вредным влияниям. Они легко подвергаются дегенерации (перерождению) при воздействии химических ядов, в частности при интоксикации некоторыми лекарственными веществами, бытовыми и промышленными ядами (хинин, стрептомицин, салициловые препараты, мышьяк, свинец, ртуть, никотин, алкоголь, окись углерода и др.). Некоторые из этих веществ (хинин и мышьяк) имеют особое сродство к нервным элементам слухового органа и действуют на эти элементы как бы избирательно, подобно тому как, например, метиловый алкоголь (древесный спирт) действует избирательно на нервные окончания в глазу и вызывает слепоту вследствие наступающей атрофии зрительного нерва.
Интоксикация клеток, спирального нервного узла происходит не только при отравлении химическими ядами, но и воздействии бактерийных ядов (токсинов), циркулирующих в крови при многих болезнях, например менингите, скарлатине, гриппе, тифе, свинке и пр. В результате интоксикации как химическими ядами, так и бактерийными наступает гибель всех или части клеток спирального узла с последующим полным или частичным выпадением слуховой функции. Гибель биполярных нервных клеток спирального узла приводит к глухоте прежде всего вследствие перерыва на пути прохождения нервного импульса от периферического рецептора к корковому концу слухового анализатора. Кроме того, в этих случаях обычно наступает так называемая нисходящая дегенерация, т. е. атрофия тех отростков биполярных нервных клеток, которые направляются к кортиеву органу, и гибель соответствующих волосковых клеток.
Процесс дегенерации иногда становится восходящим и распространяется на центральные отростки биполярных клеток, т. е. на нервные волокна, составляющие самый ствол слухового нерва. Заболевания ствола слухового нерва возникают также вследствие перехода воспалительного процесса с мозговых оболочек на оболочку нерва при менингите. Такой переход происходит обычно в том месте, где слуховой нерв выходит из внутреннего слухового прохода и входит в мозг, проникая через мозговые оболочки. В результате воспалительного процесса происходит гибель всех или части волокон слухового нерва и возникает соответственно полная или частичная потеря слуха.
Проводящие слуховые пути в головном мозгу могут страдать при врожденных аномалиях и при различных заболеваниях и повреждениях мозга. Во всех случаях такие поражения обычно не бывают изолированными, т. е. не ограничиваются нарушениями только слуховых путей, а сопровождаются и другими мозговыми расстройствами. Из заболеваний здесь следует отметить кровоизлияния, опухоли, воспалительные процессы в мозговой ткани (энцефалит) при различных инфекционных заболеваниях (менингит, сифилис и др.). Характер нарушения слуховой функции находится в зависимости от места поражения. В тех случаях, когда процесс развивается в одной половине мозга и захватывает слуховые пути до их перекрестка - нарушается слух на соответствующее ухо; если при этом гибнут все слуховые волокна, то возникает полная потеря слуха на это ухо, при частичной гибели слуховых путей - большее или меньшее понижение слуха, но опять-таки лишь на соответствующее ухо. При односторонних поражениях проводящих путей выше перекрестка наступает двустороннее понижение слуха, более выраженное на стороне, противоположной поражению; полной потери слуха даже на одно ухо в этих случаях не происходит, так как импульсы из обоих рецепторов будут проводиться в центральный конец анализатора по сохранившимся проводящим путям противоположной стороны.
Заболевания слуховой области коры головного мозга, так же как и заболевания проводящих путей, могут возникать при кровоизлияниях, опухолях, энцефалитах. Односторонние поражения ведут к понижению слуха на оба уха, больше - на противоположное.
Что касается двусторонних поражений проводящих путей и центрального конца слухового анализатора, то если они и могут иметь место, то практически число их вряд ли может быть сколько-нибудь значительным. В самом деле, трудно себе представить, чтобы какая-нибудь врожденная аномалия мозга или какое-либо заболевание мозговой ткани захватили изолированно и симметрично только слуховые области. Поэтому тяжелые степени стойкого нарушения слуха, обязанные своим происхождением врожденному или приобретенному поражению центральных отделов слухового анализатора, если и встречаются, то обычно лишь при обширных поражениях головного мозга и сопровождаются такими глубокими нарушениями других мозговых функций, что сама потеря слуха в общей картине поражения отодвигается на задний план.
Шумовые поражения. При длительном воздействии шума развиваются дегенеративные изменения в волосковых клетках кортиева органа, распространяющиеся на нервные волокна и на клетки спирального нервного узла. В результате этого процесса наступает прогрессирующее ухудшение слуха, которое в некоторых случаях доходит до резкой степени. Такое длительное воздействие сильного шума наблюдается в условиях некоторых производств. Вредное действие на орган слуха оказывает не только сильное звуковое раздражение, но и сотрясения пола, которые возникают в шумных цехах при работе движущихся механизмов; эти сотрясения передаются на внутреннее ухо через тело и, вызывая перемещения жидкости лабиринта и основной мембраны, наслаиваются на звуковые колебания.
Поражения органа слуха среди рабочих шумных производств встречаются часто. Мероприятия по охране труда рабочих шумных производств (уменьшение шума и сотрясения, введение специальных заглушек и пр.), а также ликвидация производственных процессов, сопровождающихся сильным шумом, путем замены их другими, менее шумными или даже почти бесшумными (например, замена клепки электросваркой) в значительной степени могут предотвратить развитие такого рода глухоты и тугоухости.
Воздушная контузия. Воздушная контузия (слово «контузия» означает ушиб), возникающая при действии взрывной волны, сопровождается разнообразными изменениями в организме и вызывает, в частности, ряд нарушений в слуховом анализаторе. Действие взрывной волны, т. е. внезапного резкого колебания атмосферного давления, обычно сочетается с влиянием сильного звукового раздражения, сопровождающего всякий взрыв. В результате одновременного действия обоих этих факторов могут возникать патологические изменения во всех отделах слухового анализатора. Наблюдаются разрывы барабанной перепонки, кровоизлияния в среднем и внутреннем ухе, смещение и разрушения клеток кортиева органа. Результатом такого рода повреждений является стойкое поражение слуховой функции. Нарушение слуха может достигать различной степени в зависимости от локализации и протяженности повреждения.
Функциональные нарушения слуха. При воздушной контузии, помимо стойких нарушений слуха, возникающих в результате анатомических повреждений периферических частей слухового анализатора, часто наблюдаются временные расстройства слуховой функции, сочетающиеся иногда с нарушениями речи. Эти расстройства наблюдаются обычно непосредственно после контузии, достигая нередко степени полной глухоты и полного отсутствия речи. Они подучили название сурдомутизма (от лат. surditas - глухота и mutismus - отсутствие речи). Входящее в этот составной термин слово «мутизм» подчеркивает временный, функциональный характер поражения, в отличие от термина «глухонемота» (surdomutitas), которым обозначается стойкое поражение слуха и отсутствие речи. Контузионный сурдомутизм связан с развитием запредельного охранительного торможения (по И. П. Павлову), которое возникает в корковых центрах слуха и речи в ответ на действие чрезвычайного раздражителя в виде мощной звуковой волны, оглушительного звука выстрела и сильного сотрясения. В большинстве случаев явления сурдомутизма быстро проходят под влиянием растормаживающего лечения, а иногда и без всякого лечения.
В отдельных случаях тормозной процесс принимает длительный, затяжной характер.
К числу функциональных нарушений слуха относится также истерическая глухота, развивающаяся у людей со слабой нервной системой под влиянием сильных раздражителей (испуг, страх). Случаи истерической глухоты наблюдаются иногда и у детей.
Повреждения наружного слухового прохода возникают значительно реже, чем повреждения ушной раковины. Их причиной бывают удары тупым или острым предметом в область наружного отверстия наружного слухового прохода, пулевые и осколочные ранения. Повреждение может быть ограничено кожно-перепончатой частью наружного слухового прохода или захватывать костную его часть с наличием перелома костных его стенок или без него. Как правило, переломы костных стенок сопровождаются более обширными поражениями окружающих анатомических образований, граничащих с той или иной стенкой. Нередко при падении на подбородок или сильном ударе по нему возникает перелом передней стенки костного отдела наружного слухового прохода с вклинением головки нижней челюсти в ретроаурикулярную область.
Симптомы повреждения наружного слухового прохода
Ранения наружного слухового прохода сопровождаются кровотечением из него и образованием в просвете кровяного сгустка, обусловливающего практически полную кондуктивную тугоухость. При удалении сгустка слух восстанавливается полностью лишь при отсутствии разрыва барабанной перепонки.
Пострадавшие жалуются на боль в ухе, резкую его заложенность, При отоскопии в наружном слуховом проходе определяются сгустки крови, а по их удалении - травмированные участки кожи. Пальпация пуговчатым зондом в некоторых случаях позволяет исключить или установить повреждение костной стенки или наличие ранящего снаряда, однако действительное состояние травмированной области возможно определить лишь в результате рентгенографического исследования.
Повреждения наружного слухового прохода весьма часто сочетаются с повреждением ушной раковины и рассматриваются как травматическая болезнь наружного уха. Однако при этом обращают особое внимание на функциональное состояние органа слуха и вестибулярного аппарата для исключения повреждения среднего и внутреннего уха. Для этого применяют рентгенографическое исследование этих частей височной кости. При тупых травмах наружного уха обращают внимание на состояние ЦНС, поскольку при таких травмах нередко наблюдаются признаки сотрясения и даже ушиба головного мозга. Все больные с такого рода травмами наружного уха подлежат осмотру невролога.
Диагностика травматических повреждений наружного уха основана на анамнезе, отоскопической картине, зондировании раневого канала и рентгенографии. При наличии общеневрологических симптомов (головная боль, тошнота, рвота, состояние дезориентирования, прострации, затрудненное общение и др.) показана после специализированного ЛОР-пособия госпитализация в неврологическое отделение с одновременным наблюдением ЛОР-специалиста.
Лечение повреждения наружного слухового прохода
Общие правила лечения при ранениях и открытых повреждениях любой части тела заключаются в первичной обработке раневой поверхности и остановке кровотечения (при наличии такового), а также во введении по специальной схеме противостолбнячной сыворотки.
При неглубоких ранениях наружного слухового прохода в него после туалета вставляют турунды, пропитанные синтомициновой эмульсией либо растворами антибиотиков широкого спектра действия в смеси с гидрокортизоном. Такого же лечения придерживаются и при более глубоких повреждениях кожи и перепончато-хрящевых тканей наружного слухового прохода. Перевязки производят один раз в сутки с обязательным туалетом наружного слухового прохода и удалением остатков применяемых лекарственных средств (мазей, эмульсий, линиментов). При разрывах кожно-перепончатых образований наружного слухового прохода их анатомическую целость стараются восстановить эндоскопическим путем при помощи микроинструментов с последующей фиксирующей тампонадой наружного слухового прохода турундами с линиментом синтомицина на 48 ч. Удаляют турунды осторожно, поэтапно, после их пропитывания перекисью водорода через тонкую иглу, чтобы не сместить уложенные в необходимом порядке фрагменты наружного слухового прохода.
При переломах костных стенок наружного слухового прохода производят описанные выше мероприятия с одновременной иммобилизацией нижней челюсти на 1-2 нед, при этом назначают только жидкую пищу, исключающую жевательный процесс. В дальнейшем при консолидации мягких и костных тканей для предотвращения стриктуры и атрезии наружного слухового прохода в него вставляют бужирующую трубку из индифферентной пластмассы, например из поливинилхлорида. Поскольку процесс рубцевания продолжается после эпидермизации поврежденной кожи в течение нескольких недель, этот протектор сохраняют в слуховом проходе приблизительно такое же время с периодическим его извлечением для его дезинфекции и туалета наружного слухового прохода.
Прогноз в целом благоприятный, однако при несвоевременном оказании специализированной помощи или при неправильном лечении инфицированных повреждений в значительном числе случаев возникает обезображивание ушной раковины или стеноз, или атрезия наружного слухового прохода, требующие в дальнейшем соответствующих пластических оперативных вмешательств.
ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
И ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКИЕ
ПОСЛЕДСТВИЯ ЧЕРЕПНО - МОЗГОВОЙ
ТРАВМЫ
Д.Н.Капитанов
11.1. ОТОНЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПОСЛЕДСТВИЙ ЧМТ
Отоневрологические нарушения в отдаленные сроки после ЧМТ имеют важное клиническое, прогностическое, экспертное значение (4, 5, 10).
11.1.1. Вестибулярные нарушения
Наиболее часто в отдаленном периоде ЧМТ встречаются вестибулярные нарушения. Значительная часть больных жалуется на головокружение постоянного или периодического характера. Чаще оно наблюдается при поражении периферического (трещины пирамиды) и кортикального отделов анализатора.
Спонтанный нистагм отмечается почти у половины больных, перенесших тяжелую ЧМТ, когда она сопровождается трещинами пирамиды височной кости и основания черепа. В отдаленном периоде спонтанный нистагм обычно является центральным, поскольку периферический нистагм исчезает через 2-3 недели после травмы (10) (рис. 13-1).
Преобладают симметричные вестибулярные реакции, преимущественно заторможенные по нистагму нередко при одновременном повышении вегетативных и сенсорных рефлексов. Симметричность течения вестибулярных реакций отмечается также у тех больных, у которых неравномерно повреждалась кортикальная вестибулярная зона и периферический анализатор. Это объясняется компенсаторными перестройками в вестибулярном аппарате в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы.
Рис. 11-1. Электронистагмограмма больного через год после поперечной трещины пирамиды височной кости справа. Асимметричный спонтанный нистагм (вправо - медленный, тоничный; влево - живой, частый, клонический)
Гораздо реже встречается нарушение оптокинетического нистагма. После полушарных очаговых повреждений он изменяется в противоположную от поражения сторону. После травмы ствола мозга оптокинетический нистагм нарушается во всех направлениях. В динамике часто удается отметить восстановление оптокинетического нистагма (4, 10). Как резидуальный стволовой симптом нередко отмечается нарушение ритма оптокинетического нистагма, выявляемое электронистагмографией (рис. 11-2).
Рис. 11-2. Электронистагм о грамма у больного через год после поперечной трещины пирамиды височной кости. Четкая асимметрия горизонтального оптокинетического нистагма: вправо он более медленный, влево - ритм чаще. Дизрит-мия нистагма, многозубчатые вершины зубцов.
11.1.2. Слуховые нарушения
Комплексное исследование слуха современными электроакустическими методами с применением различных тестов (тональная, речевая, надпорого-вая аудиометрия) в отдаленном периоде ЧМТ позволяет установить большую частоту слуховых нарушений, чем при исследовании камертонами, шепотной и разговорной речью. Особенно страдает слух на высокие частоты, нарушается восприятие сложных звуков, ухудшается разборчивость речи, имеется диссоциация между тональным и речевым слухом.
Всех больных с нарушением слуха можно разделить на две группы - с повреждением и без повреждения пирамиды височной кости. Наиболее частое и значительное снижение слуха наблюдается при трещинах пирамиды височной кости вследствие повреждения периферического слухового рецептора и слухового нерва.
11.1.3. Поперечные переломы
В большинстве наблюдений у больных с поперечными переломами пирамиды височной кости отмечается высокая степень тугоухости или полная глухота на стороне повреждения (рис. 11-3). При этом также обычно выпадает вестибулярная возбудимость на стороне поражения, что обусловлено повреждением внутреннего уха. У некоторых больных эти симптомы сочетаются с нарушением вкуса на передних 2/3 языка на стороне поражения. Также в этой группе больных достаточно часто встречается периферический парез лицевого нерва на стороне поражения. При поперечных трещинах пирамиды височной кости нарушений вкуса на передних 2/3 языка и парезы лицевого нерва часто протекают более или менее параллельно. Такая симптоматика, очевидно, обусловлена повреждением их в канале внутреннего слухового прохода, где вкусовые волокна и волокна VII нерва проходят совместно (5, 13).
Рис. 11-3. Тональная аудиограмма больного 37 лет через 7 лет после черепно-мозговой травмы с поперечным переломом пирамиды височной кости слева. Глухота слева. Справа незначительное снижение воздушной и костной проводимости на 15-40 Дб., преимущественно на высокие тоны (4000, 8000 Гц.)
11.1.4. Продольные переломы
У больных с продольным переломом пирамиды височной кости, как правило, не отмечается полного выпадения слуховой функции в резидуальном периоде. При тональной аудиометрии у части пациентов с этой патологией выявляется снижение слуха на стороне поражения по смешанному типу. Звукопроводящий характер слуховых нарушений проявляется снижением слуха в диапазоне низких и средних частот, а также наличием костно-воз-душного интервала. Однако у этих же больных одновременно с нарушением звукопроведения страдает и звуковосприятие: слух снижается одновре-
менно и даже преимущественно в диапазоне высоких частот (4000-8000 Гц) с параллельным повышением порогов слуха на эти частоты, как по воздушному так и по костному звукопроведению. Основной тип аудиометрических кривых при переломах пирамиды височной кости был все же с преобладанием сенсоневрального компонента (5, 9, 24) (рис. 11-4).
Кроме того, у больных с ранее перенесенными продольными переломами височной кости на стороне поражения может отмечать лишь высокочастотная сенсоневральная тугоухость. При полной сохранности костной и воздушной проводимости в зоне низких и средних частот отмечается параллельное
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
Рис. 11-4. Тональная аудиограмма больного через 12 месяцев после черепно-мозговой травмы с продольной трещиной пирамиды височной кости справа.
Справа на стороне трещины комбинированное снижение слуха по звукопроводящему и звуковоспринимаютцему типу (на частоты 125-1000 Гц. Имеется выраженный кости о-воздушный разрыв: при сохранности костной проводимости воздушная - снижена на 35-45 Дб.; на высокие частоты (2000-8000 Гц.) отмечается параллельное снижение костной и воздушной проводимости на 60- 85 Дб. Слева незначительное снижение слуха на высокие тоны (4000-8000 Гц.)
повышение порогов слуха по воздушному и костному звукопроведению в диапозоне высоких частот (5).
Следовательно, данные пороговой тональной аудиометрии показывают, что в отдаленном периоде после продольных трещин пирамиды височной кости на стороне травмы отмечается почти во всех случаях поражение внутреннего уха, которое может проявлятся только аудиометрически выявляемым снижением слуха в диапазоне высоких частот. Снижение слуха, связанное с нарушением звуко-проведения, у большинства больных в дальнейшем восстанавливается за исключением тех случаев, когда перелом сопровождается повреждением цепи слуховых косточек.
В отличие от поперечных переломов пирамиды височной кости при продольных трещинах вкус на передних 2/3 языка на стороне поражения страдает значительно реже и, кроме того, преобладает изолированное поражение вкуса без поражения лицевого нерва. Поражение вкусовых волокон при сохранности функции VII нерва указывает на то, что при продольных трещинах чаше страдают вкусовые волокна, идущие в составе барабанной струны. Это согласуется и с тем, что при продольных трещинах в основном поражаются структуры среднего уха (5).
Применение тональной пороговой аудиометрии позволяет выявить на «здоровой» стороне почти у всех больных с повреждением пирамиды височной кости снижение слуха на высокие частоты (4000-8000 Гц.), как при костном так и при воздушном звукопроведении. Это объясняется как травмой внутреннего уха «здоровой» стороны, так и повреждением слуховых путей и ядер в стволе мозга. Эти признаки подчеркивают обширность и
распространенность поражения при черепно-мозговой травме.
При переломах пирамиды височной кости на стороне поражения значительно чаще отмечается параллельное снижение тонального и речевого слуха. Это характерно для периферического поражения. На «здоровой» стороне, наоборот, несколько чаще встречается диссоциация в восприятии речи и чистых тонов.
Изучение восприятия речи при увеличении интенсивности ее до ПО Дб. показывает, что разборчивость речи в этих условиях ухудшается как на стороне поражения, так и на «здоровой» стороне (положительный речевой феномен ускоренного нарастания громкости - ФУНГ). Сочетание диссоциированного снижения слуха и положительного речевого ФУНГ может отмечаться как на стороне поражения, так и на здоровой стороне. Все эти симптомы характерны для центрального нарушения слуха (4, 5).
11.1.5. Нарушение слуха
при отсутствии переломов пирамиды
Во второй группе больных без повреждения височных костей при черепно-мозговой травме очень часто при тональной аудиометрии выявляется двустороннее почти, симметричное снижение слуха при воздушном и костном звукопроведении в диапазоне высоких частот (4000-8000 Гц). Это обусловлено как травмой внутреннего уха, так и поражением стволовых слуховых структур (рис. 11-5),
Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы
Рис. 11-5. Аудиограмма больного 44 лет спустя 4 года после черепно-мозговой травмы лобно-теменно-височной локализации Снижение воздушной и костной проводимости на 10-50 Дб. преимущественно в диапозоне высоких частот.
Кроме того, поражение слухового анализатора может происходить и на более высоком уровне, что проявляется в особенно резком нарушении восприятия речи и рече-тональной диссоциации.
В группе больных без поражения пирамиды височной кости в пределах речевых частот тональный слух обычно сохраняется в полном объеме. Вместе с тем порой отмечается нарушение разборчивости речи, и имеется отчетливая диссоциация между речевой и тональной аудиометрией с преимущественным ухудшением восприятия разговорной речи. Исследование речевого слуха при нарастании громкости часто выявляет четкое нарушение разборчивости речи.
Феномен ускоренного нарастания громкости, который позволяет дифференцировать поражение слуха в улитке и ретрокохлеарно (при улитковом поражении этот феномен часто бывает положительным, а при ретрокохлеарном - отрицательным) в остром периоде ЧМТ резко отрицательный. В отдаленном периоде ФУНГ нормализуется. При переломах пирамид височной кости он нередко бывает положительным, однако это встречается также и при лобных и теменных поражениях. Это указывает на то, что положительный ФУН Г может иметь центральное происхождение. Особенно резко после травмы снижается слух у больных старше 50 лет, а также у больных, перенесших в прошлом невриты VIII нерва и воспалительные процессы в среднем ухе (5).
11.1.6. Восприятие ультразвука
позволяет более точно локализовать уровень поражения слухового анализатора при черепно-мозговой травме и дифференцировать характер поражения рецепторных структур внутреннего уха. Это имеет важное практическое и прогностическое значение для восстановления слуха.
Так, при одинаковых тональных аудиограммах по невритическому типу со снижением слуха преимущественно на высокие частоты повышение порогов восприятия ультразвука указывает на поражение нервных элементов во внутреннем ухе, корешке слухового нерва либо в стволе мозга, в то время как более низкие пороги восприятие ультразвука при аналогичном снижении тонального слуха отмечаются при поражении звукопроводящих сред внутреннего уха (посттравматический гидронс), что прогностически считается более благоприятным.
Несколько чаще слуховая чувствительность к ультразвуку страдает у больных с трещинами пирамиды височной кости и в меньшей степени - у больных после черепно-мозговой травмы, протекающей без трещин пирамиды. Нарушения восприятия ультразвука встречаются с одинаковой частотой в остром и отдаленном периодах травмы и говорят о необратимых нарушениях звуковосприя-тия во внутреннем ухе, слуховом нерве и стволе мозга. При исследовании латерализации ультразвука значительно чаще и более четко, чем при исследовании латерализации звуков слышимой части спектра в опыте Вебера, выявляется латерализа-ция ультразвука в сторону лучше слышащего уха и, таким образом, улавливаются даже незначительные нарушения зву ко восприятия во внутреннем ухе и корешке VIII нерва в результате травмы. Латера-лизация звука в опыте Вебера при смешанном характере тугоухости более часто, чем ультразвук, выявляет нарушения звукопроведения.
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
По соотношению латерализации звука в опыте Вебера и ультразвука с учетом характера тональных аудиограмм можно уточнить уровень поражения слуховых путей и дифференцировать поражение волосковых клеток улитки и корешка VIII нерва в центральных отделах, что важно для прогноза слуховых нарушений и течения болезни.
В отдельных случаях отмечается прогрессирующее снижение слуха в связи с поражением внутреннего уха даже после легкого сотрясения лабиринта (24, 38). Так, ряд авторов подчеркивает, что в отдаленном периоде состояние слуха не является стабильным, у части больных оно подвержено колебаниям. Указанная закономерность наблюдается в отношении не только слуховых, но и вестибулярных расстройств. Это можно объяснить динамическими нарушениями крово- и ликворообраще-ния, обострением посттравматического арахноэн-цефалита в связи с охлаждением или инфекционными заболеваниями, наличием посттравматических перилимфатических фистул. (44, 57, 58).
11.1.7. Нарушения обоняния
Нарушения обоняния встречаются при переломах или кровоизлияниях в базально-медиальных отделах передней и средней черепных ямок, а также при очагах контузионного размягчения в базаль-но-височных отделах мозга. При этом наиболее часто повреждаются нежные обонятельные нити, обонятельные треугольники и тракты в лобно-меди-ально-базальных отделах, а также кортикальные обонятельные образования в височно-медио~ба-зальных отделах вследствии их ушибов. Нередко обонятельные нарушения наблюдаются при переломах свода черепа и затылочной кости вследствие противоудара. В отдаленном периоде различные нарушения обоняния встречаются почти у половины больных. Можно встретить как полную потерю обоняния, так и его снижение различной степени. Отмечается также нарушение распознавания запахов и обонятельные галлюцинации (4, 5).
Важность отонсерологических симптомов в ре-зидуальном периоде определяется их высокой частотой, они встречаются в 94 % случаев. Вестибулярные нарушения в подавляющем числе наблюдений в резидуальном периоде компенсируется, слух улучшается.
Снижению компенсаторных возможностей в восстановлении слуха и вестибулярной функции способствуют перенесенные ранее невриты VIII нерва, пожилой возраст больных с присоединением у них сосудистых нарушений, очень тяжелые нео-
братимые повреждения этих анализаторов при
11.1.8. Лечение
посттравматического головокружения, субъективного ушного шума и сенсоневральной тугоухости.
Комплексная реабилитация больных с постравма-тической сенсоневральной тугоухостью, субъективным ушным шумом, гиперакузией и вестибулярными расстройствами основана на сочетании методов фармакотерапии, физиотерапии, психотерапии, рефлексотерапии, внутрисосудистой де-зинтаксикационной терапии.
Медикаментозное лечение направлено на улучшение микроциркуляции и активизации метаболических процессов в пораженных участках вестибулярного и слухового анализаторов, дегидратацию, купирование воспалительных явлений. С этой целью применяются препараты:
A) улучшающие снабжение тканей кислородом, уменьшающие агрегацию элементов крови и ее вяз кость (трентал в/в 0.1 г, кавинтон в/в 10-20 мг на 250-500 мл реополиглюкина или изотонического раствора; ксантинола никотинат в/м или в/в 2.0 мл)
Б) улучшающие проницаемость клеточных мембран, в частности сосудистой стенки и активизирующие окислительно-восстановительные и репа-ративные процессы (витамин «С» в/в до 100 мг/ сут, кокарбоксилаза 100-200 мг в/в, фосфобион 2- 4 мл в/в, витамины группы «В» и «Е» в/м, метиол, мексидол)
B) нейропротекторная терапия (ноотропил, гли цин, глиатилин по 1 капсуле 3 раза в сут, церебро- лизин до 5.0 мл/сут в/в или в/м)
Г) дегидратационные средства (манитол 250- 400 в/в, 40% раствор глюкозы 20 мл в/в, диакарб 0.25 гр, триампур 0.1 гр перорально через день в течение - 3-5 дней.)
Д) седативные средства (корень валерианы, пустырник), транквилизаторы (реланиум, феназе-пам, тазепам перорально до 20 мг/сут)
Кроме того, в небольших дозах вводятся корти-костероидные препараты (преднизолон в/в 30-60 мг в течение 3 дней), обладающие противовоспалительным, десенсибилизирующим и антиэкссудатив-ным действием. По показаниям проводится антиби-отикотерапия (абактал по 1 табл 2 р/сут) и антиги-стаминные препараты (телфаст по 1 табл/сут).
Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы
При головокружениях назначаются препараты атропинового ряда, торекан, а также бетасерк. Бе-тагистина гидрохлорид - Бетасерк - является препаратом, который способствует накоплению и выделению гистамина в нейрональных синапсах центральной и периферической нервной системы. Препарат Бетасерк оказывает прогистаминовый эффект на постсинаптической мембране. Головокружение блокируется за счет агонистических воздействий Бетасерка на центральные и периферические рецепторы HI. На периферии Бетасерк увеличивает микроциркуляцию во внутреннем ухе, улучшает кохлеарный кровоток. Центральные гистаминовые рецепторы под воздействием Бетасерка получают возможность компенсации и ускорения вестибулярной адаптации.
В период острого приступа головокружения целесообразно назначать по 2-3 таблетки - 24 мг Бетасерка однократно, которые купируют приступы головокружения уже через 30-45 минут. Медикаментозная терапия назначается курсами по 1 - 2 месяца и хорошо сочетается с приемом бетасерка, курс которого составляет 1-2 табл 3 раза в сут.
Медикаментозную терапию также необходимо дополнять лечебной гимнастикой, массажем шей-но-воротниковой зоны, которые способствует улучшению кровообращения в пораженной области, электрофорез с эуфиллином на шейно-воротнико-воую зону № 10.
В терапии нейросенсорной тугоухости и субъективного ушного шума используется метод лечения флюктуирующими токами. Флюктуоризация является методом воздействия с лечебной целью апериодического переменного тока малой силы и низкого напряжения, беспорядочно меняющегося по амплитуде и частоте в пределах 100-2000 Гц. Действие флюктуирующего тока в зависимости от методики его применения, дозы и заболевания трансформируется в большей степени через центральную и вегетативную нервную систему. В основе этого действия лежит способность флюктуирующих токов активизировать трофику тканей, ферментативную деятельность и процесс рассасывания токсических веществ тканевого распада в результате кратковременной гиперемии. Курс лечения составляет 10 ежедневных процедур. Длительность каждой колеблется от 10 до 20 мин.
Кроме того, используется импульсное низкочастотное электромагнитное поле, обладающее аналь-гетическим и седативным эффектом, оказывающее положительное влияние на нейродинамику и микроциркуляцию. Курс лечения 10 сеансов продолжительностью 9 минут. Применяется импульсный
низкочастотный физиотерапевтический аппарат «ИНФИТО».
Также в лечение субъективного ушного шума применяется чрезкожная электростимуляция. Данная методика с применением постоянного тока основана на деполяризирующем влиянии на структуры внутреннего уха. Курс лечения включает 10 сеансов по 20 минут.
В качестве психокорректирующего средства в лечение субъективного ушного шума могут использоваться специальные «тиннитус-маскеры», генерирующие шум в диапазоне 1000 - 25000 Гц и представляющее собой заушное устройство в виде слухового аппарата. Положительный эффект состоит в том, что в результате регулярного использования маскера (от 2 недель до нескольких месяцев) вырабатывается способность пациента не замечать ранее беспокоивший субъективный ушной шум, что расценивается как уменьшение этого симптома.
11.2. Повреждение структур среднего и внутреннего уха при черепно-мозговой травме
При черепно-мозговой травме нередки сочетанные повреждения лицевого скелета, стенок околоносо-вых пазух, тесно связанных с основанием черепа, а также структур среднего и внутреннего уха. В остром периоде ЧМТ они часто скрадываются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой, более весомо проявляясь в отдаленном периоде.
11.2.1. Этиология
Травматические повреждения структур уха могут возникать при воздействии разнообразных повреждающих (экзогенных и эндогенных) факторов. Травма уха может произойти в результате изменения давления в наружном слуховом проходе и/или барабанной полости, при внедрении твердых предметов в наружный слуховой проход, при термическом воздействии, ударе молнии, а также в результате черепно-мозговой травмы.
Травмы уха очень часто сопутствуют взрывным ранениям, в мирное время составляя около 32 % от всех несчастных случаев в результате террористических взрывов (19). В современных локальных войнах повреждения уха составляют 83,3 % от всех взрывных повреждений ЛОР-органов (14). Такие повреждения в результате мгновенного изменения окружающего давления могут привести к обширным
К-тническое руководство по черепно-мозговой травме
повреждениям структур среднего и внутреннего уха. Степень тканевых разрушений напрямую зависит от силы ударной волны на единицу площади, а в случае взрыва - от расстояния между человеком и эпицентром взрыва.
11.2.2. Патогенез
При продольном переломе пирамиды височной кости, как правило, происходит повреждение кожи слухового прохода и барабанной перепонки, иногда сопровождающееся сильным кровотечением из слухового прохода и кровоизлиянием в барабанную полость. При этом, может возникать дислока-иия или разрыв сочленений слуховых косточек (24). Рассматриваются следующие возможные механизмы этого типа повреждений (38):
сильное сотрясение при ударе, вызывающее перелом костей черепа, может являться причиной разобщения и ослабления в точках соединения слу ховых косточек;
иннерционное движение цепи слуховых кос точек при ударе головы может вызвать ее повреж дение в результате резкого ускорения или тормо жения;
в момент травмы головы может возникнуть спастическая контрактура интратимпанальных мышц, вызывающая внезапное изменение оси вра щения и смещение или повреждение их в резуль тате этого «скручивающего» действия.
Повреждения лицевого нерва встречаются приблизительно в 20 % при этом виде травмы (13).
При переломах височной кости, помимо непосредственных механических повреждений нередко
наблюдается контузия внутреннего уха, сотрясение внутрилабиринтных жидкостей в результате ушиба, вторичное сдавленно тканевых структур за счет отека или кровоизлияния в улитку (2). Это подтверждается гистопатологическими находками при исследовании височных костей с различными типами переломов. В ряде случаев, даже если линия перелома не проходила через внутреннее ухо. авторы обнаруживали наличие крови в улитке, повреждение покровной и рейсснеровой мембраны, клеток кортиева органа, дегенерацию ганглионар-ных клеток. При любом переломе пирамиды височной кости возможна ушная ликворея как при поврежденной, так и при целой барабанной перепонке (57) (рис. 11-6).
При закрытой ЧМТ, не сопровождающейся переломом височной кости, могут также возникать слуховые и вестибулярные нарушения в результате сотрясения лабиринта. По данным литературы, повреждения периферического лабиринта чаще возникают при ударах по фиксированной, неподвижной голове. Ударная волна при таких травмах распространяется по костям основания черепа, вызывая чрезмерное смешение основания стремени в результате сильной инерции в цепи слуховых косточек. Описаны изменения в улитке, происходящие при этом механизме травмы, (52). Было отмечено, что повреждения органа Корти сходны с повреждениями, возникающими в результате акустической травмы. Удар по голове может явится причиной высокочастотной тугоухости, более выраженной на частоте около 4 кГц.
При травмах головы, сопровождающихся сильным ускорением или торможением, повреждения
Рис. 11-6. КГ височной кости в аксиальной проекции. Толщина среза 1мм.
Определяется продольный перелом пирамиды височной кости, а также перелом сосцевидного отростка. Смешение слуховых косточек в передне-верхнем направлении. Диастаз между головкой молоточка и тела наковальни до 1.5 мм.
Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы
чаще носят центральный характер. K.Makishima и соавт. (44) в эксперименте на морских свинках показал, что такой вид травмы вызывает кровоизлияния в слуховой нерв и его разрывы, а также - кровоизлияния в ткани головного мозга. При этом, были обнаружены дегенеративные изменения в кох-леарных и вестибулярных нейронах и кровь в барабанной лестнице. Изменения в лабиринте были незначительны и физиологические тесты подтвердили частичную сохранность кохлеарной функции. «Хлыстовые» удары головы и шеи вызыват повреждения центральной нервной системы, а также - сосудистых структур шеи, которые приводят к ишемии внутреннего уха и головного мозга (56). При закрытой ЧМТ может произойти разрыв мембран лабиринтных окон с образование перил имфатичес-кой фистулы, как в результате повышения внутричерепного давления, так и из-за чрезмерного смещения основания стремени при прохождении ударной волны по цепи слуховых косточек.
11.2.3. Травматические
перил имфатические фистулы
В литературе особое внимание уделяется механизму развития травматических перилимфатических фистул. Помимо механического повреждения костной капсулы внутреннего уха в результате перелома пирамиды височной кости или фрагментации основания стремени в окне преддверия может возникнуть перилимфатическая фистула в окне преддверия или окне улитки за счет повреждения мембран (рис. 11-7).
С конца 60-х годов отологи, изучавшие слуховые и вестибулярные нарушения, возникавшие в результате различных повреждений, отмечали, что причиной этого может быть истечение перилим-фы в среднее ухо через фистулу в стапедовестибу-лярой связке или вторичной мембране окна улитки. По данным ряда авторов фистулы лабиринтных окон более чем в половине случаев сопровождают травматические перфорации барабанной перепонки (27, 29). Возможны также травматические фистулы лабиринтных окон у трети пациентов с неповрежденной барабанной перепонкой, выявляемые лишь при диагностической тимпано-томии (46). По данным литературы, более часто травматические фистулы встречаются в окне преддверия, чем в окне улитки. Однако J.Farmer (28) отмечал, что при баротравме встречаются только фистулы окна улитки.
Рис. 11-7. Варианты локализации травматических фистул барабанной полости
Существуют два основных механизма возникновения фистулы окон улитки и преддверия (34). При первом, эксплозивном механизме, разрыв вторичной мембраны (реже - кольцевидной связки) происходит со стороны внутреннего уха в результате повышения давления внутрилабиринтной жидкости, возникающего, в свою очередь, при повышении внутричерепного давления. Последнее может произойти при интенсивном физическом напряжении, натуживании, особенно при затрудненном венозном оттоке или после приема больших доз алкоголя и др. Резкое повышение давления цереброспинальной жидкости передается через водопровод улитки в перилимфатическую систему и через барабанную лестницу - на вторичную мембрану, повреждая ее. Кроме того, давление перилимфы через базилярную мембрану распространяется на срединную лестницу, а через рейсснерову мембрану - на лестницу преддверия и основание стремени, приводя к разрыву кольцевидной связки. Повышенное давление лик-вора может также передаваться на внутрилаби-ринтную жидкость по внутреннему слуховому проходу через ситовидную пластинку в преддверие, также приводя к разрыву анулярной связки. Второй, импиозивный, механизм образования фистул связан с повышением давления в барабанной полости и разрывом мембран со стороны барабанной полости. Подобные повреждения могут возникать при повышении давления в наружном
Клиническое руководство по черепно-мозговой травме
слуховом проходе, нередко сопровождались перфорацией барабанной перепонки. При смещении цели слуховых косточек и погружении основания стремени также происходит разрыв стапедовес-тибулярной связки. При ЧМТ возможно сочетание обоих механизмов в формировании перилим-фатических фистул.
11.2.4. Лечение
Лечение больных с травмами среднего и внутреннего уха включает хирургическое вмешательство (за редким исключением, например, при глухоте или «чисто» нейросенсорной тугоухости, когда целость барабанной перепонки не нарушена) и консервативное лечение - предоперационное (очистка уха, противовоспалительная и дегидратационная терапия, при необходимости - биостимуляторы, физиотерапия и др.) и послеоперационное (антибиотики, дегидратационная терапия, препараты, улучшающие кровоток и микроциркуляцию, физиотерапия и др.).
11.2.5. Показания к операции
Показаниями к проведению операции является: изолированные перфорации барабанной перепонки, не имеющие тенденции к самостоятельному заживлению, а также кондуктивная тугоухость без повреждения перепонки, что может указывать на повреждения цепи слуховых косточек. При подозрении на травматическую фистулу лабиринтных окон, независимо от состояния барабанной перепонки, необходимо проводить тимпанотомию с ревизией лабиринтных окон, так как в большинстве случаев лишь при операции можно достоверно определить наличие фистулы и одновременно произвести ее пластику. Таким образом, хирургическое лечение необходимо проводить всем пациентам с травмой в анамнезе, у которых по данным обследования имеется повреждение цепи слуховых косточек и/или сочетание хотя бы двух из перечисленных признаков травматической пери-лимфатической фистулы: повышение порогов слуха по костному и воздушному звукопроведению, головокружение (постоянное или эпизодическое) после травмы или неустойчивость при ходьбе, высокочастотный или смешанный ушной шум, флюктуация слуха, положительный фистульный симптом. Хирургическое лечение также проводится при поперечных трещинах пирамиды височной кости, проходящих через медиальную стенку барабанной полости (по данным КТ), так как при
этом виде травматического повреждения также возможно длительное существование перилимфати-ческой фистулы, требующей хирургического закрытия.
11.2.6. Виды хирургического лечения
В зависимости от объема повреждений, операция включает мирингопластику, оссикулопластику, пластическое закрытие фистулы. Все эти этапы проводятся последовательно с использованием аутот-каней - фасция, хрящ, кость, перихондрий; иногда применяются губки с лекарственным препаратом для предупреждения смещения сформированной перепонки и реконструированной цепи слуховых косточек.
11.2.7. Прогноз
При травматических перилимфатических фистулах лучший прогноз для улучшения слуховой функции имеют те пациенты (при условии раннего закрытия фистулы), у которых образование фистулы не сопровождается значительным повреждением структур внутреннего уха. В основном, это больные с разрывом вторичной мембраны в результате баротравмы или с разрывом кольцевидной связки, не сопровождающейся значительным смещением стремени при прямой механической травме. При длительно существующей перилимфатической фистуле (независимо от вида травмы) отмечается постепенное повышение порогов по костному звукопроведению и стойкое снижение слуха даже после закрытия фистулы. При непрямых механических травмах наиболее тяжелые функциональные нарушения возникают при поперечных переломах, когда линия перелома проходит через улитку или внутренний слуховой проход. Чаще при этом виде травмы наступает необратимая глухота или высокая степень тугоухости в результате механического повреждения структур внутреннего уха, сотрясения или кровоизлияния. Поэтому реконструктивная слухоулучшающая операция не имеет смысла. Тем не менее, после хирургического закрытия перилимфатических фистул улитки отмечается уменьшение ушного шума и головокружения, а так же уменьшается опасность инфекцио-ных осложнений. Хороший прогноз для восстановления слуха имеют пациенты с продольными переломами височной кости, сопровождающими-ся повреждениями цепи слуховых косточек, но
Ортоневрологические и оториноларингологические последствия черепно-мозговой травмы
без повреждения основания стремени, независимо от времени проведения слухоулучшающей операции. В тоже время, при подозрении на погружение стремени необходимо производить операцию как можно в более ранние сроки, так как из-за образования спаек в преддверии при поздней репозиции основания стремени дополнительная операционная травма может привести к окончательной гибели уже поврежденных структур внутреннего уха.
Таким образом, разнообразие патогенетических факторов приводит к различным повреждениям структур уха и их сочетаниям, что объясняет широкий спектр клинической симптоматики. В ряде случаев по механизму травмы возможно предположить характер повреждения структур уха.