Ротационные смещения при переломе костей предплечья зависят. Диафизарные переломы обеих костей предплечья. Причины диафизарных переломов костей предплечья
Диафизарные переломы костей предплечья возникают вследствие прямого или косвенного действия травмирующей силы и составляют около 30% всех переломов костей.
А среди переломов костей предплечья диафизарные переломы занимают второе место после переломов лучевой кости в типичном месте.
Переломы диафиза костей предплечья возникают на различных уровнях: в верхней, средней и нижней трети. Чаще наблюдаются переломы обеих костей предплечья, реже - одной лучевой, еще реже - локтевой.
Причины диафизарных переломов костей предплечья
Диафизарные переломы обеих костей на одном уровне являются следствием прямого действия травмирующей силы, а переломы на различных уровнях - непрямого действия.
Диафизарные переломы костей предплечья не только возникают на разных уровнях, но и имеют разный характер плоскостей перелома.
Переломы с поперечной плоскостью или близкой к ней, многооскольчатые переломы являются следствием прямого действия травмирующей силы.
При косвенном действии травмирующей силы возникают переломы с косой, винтообразной плоскостью перелома, двойные переломы.
Диафизарные переломы чаще бывают в средней и нижней трети предплечья.
В верхней трети переломы возникают значительно реже, что обусловлено анатомо-биомеханическими особенностями, а именно: верхняя треть локтевой кости наиболее массивная, трехгранной формы, с параллельным положением лучевой кости.
Кроме того, кости в верхней трети предплечья хорошо защищены толстым слоем мышц. Все это обеспечивает ей значительную устойчивость к воздействию внешних сил.
Что касается средней трети, то прочность костей уменьшается, что обусловлено, во-первых, истончением локтевой кости, во-вторых, истончением мышечного массива и, в-третьих, наличием физиологического изгиба лучевой кости.
В нижней трети, несмотря на утолщение лучевой кости, прочность костей остается ниже, потому что они сверху и по бокам не защищены массивом мышц, а локтевая кость имеет максимальное истончение.
Кроме того, на этом уровне заканчивается физиологический изгиб лучевой кости.
Все это снижает сопротивляемость костей к действию механической силы.
Смещение отломков при переломах сначала зависит от направления действия травмирующей силы, а после перелома - от рефлекторного сокращения мышц-антогонистов, которые обусловливают вариабельность клинических проявлений.
Симптомы
Присутствует боль и нарушение функции.
Пострадавший поддерживает предплечье здоровой рукой, кисть в умеренном ладонном сгибании с полусогнутыми пальцами.
На месте перелома - припухлость, кровоизлияние, острая боль при пальпации.
Активные движения кистью, пальцами обостряют боль, они значительно ограничены. Давление по оси предплечья вызывает боль в месте локализации перелома.
Ушибы
При ушибах припухлость локализуется в соответствии с местом удара, тут же - разлитая болезненность при пальпации, кровоизлияние. Активные движения кистью, пальцами не вызывают значительного обострения боли.
При ушибах участка разгибателей боль возникает при активных движениях разгибателей, а активные движения сгибателей боли не вызывают.
Ппри травме же участка сгибателей активное разгибание пальцев кисти боли не вызывает, тогда как сгибание пальцев обостряет боль.
Осевое давление на предплечье обострения боли не дает.
Благодаря внимательному клиническому обследованию случаев удается предотвратить диагностическую ошибку.
Переломы верхней трети
При переломах в верхней трети, даже при значительных смещениях, деформация всегда умеренная и проявляется увеличением объема предплечья, его утолщением.
При этом отмечаются умеренные угловые вальгусные или варусные деформации, может быть положительным симптом крепитации. При значительных смещениях отломков по длине возникает укорочение предплечья, которое полусогнутое в локтевом суставе и находится в положении пронации с кистью, опущенной в ладонную сторону.
На высоте деформации - резкая боль при пальпации, патологическая подвижность, пострадавший не может сжать пальцы в кулак вследствие обострения боли.
Для переломов в верхней трети предплечья характерно типичное смещение центрального отломка лучевой кости, а именно: под действием супинатора и двуглавой мышцы находится в положении супинации с умеренным сгибанием, а дистальный отломок лучевой кости под действием квадратной мышцы пронатора - пронирован.
Переломы средней трети
Диафизарные переломы обеих костей предплечья в средней трети со смещением отломков вследствие истончения мышечного слоя имеют более рельефные угловые деформации с варусным или вальгусным отклонением дистального отдела предплечья или с углом, открытым в ладонную или тыльную сторону.
Если отломки обеих костей предплечья смещаются в межкостный промежуток (Х -образные или конверсивные смещения), то при осмотре заметно значительное утолщение предплечья над переломом.
Когда дистальные отломки разошлись и между ними вклинились проксимальные отломки (или наоборот) - О-образное смещение, - то деформация предплечья в месте перелома имеет веретенообразную форму. На высоте деформации пальпируются отломки, отмечается четкая патологическая подвижность.
Дистальная часть предплечья может быть в среднем положении между супинацией и пронацией или в положении полной пронации.
У пострадавших с переломами в средней трети предплечья центральный отломок лучевой кости находится в положении, среднем между супинацией и пронацией, так как силы мышц-супинаторов и мышц-пронаторов уравновешенные, а дистальный отломок занимает положение пронации.
Переломы нижней трети
Диафизарные переломы обеих костей в нижней трети, где массив мышц имеется только на ладонной поверхности, имеют наиболее рельефный проявление деформаций.
Нередко отломки выступают под кожей, оказывается значительная патологическая подвижность. Дистальная часть предплечья пронирована. Рентгеновское исследование уточняет характер плоскостей перелома, положение отломков и степень их смещения.
При переломах нижней трети предплечья дистальный отломок лучевой кости занимает положение полной пронации под действием квадратной мышцы-пронатора. Кисть тоже пронирована.
Понимание биомеханического смещения отломков при диафизарных переломах костей предплечья является залогом успешного закрытого сопоставления отломков.
Диагностика
Рентгеновское исследование подтверждает клинический диагноз.
Первая помощь
Неотложная помощь заключается в обезболивании и транспортной иммобилизации.
Лечение
Лечение консервативное: накладывают широкую гипсовую шину от средней трети плеча до головок пястных костей.
Сращивание наступает на 6-8 неделе.
Переломы костей предплечья довольно часто случаются как у детей (более 30%), так и у взрослых (около 25% всех травм скелета).
Переломы костей предплечья
По локализации различают следующие переломы костей предплечья:
2) венечного отростка;
3) головки и шейки лучевой кости;
4) диафизарные обеих костей предплечья;
5) изолированный диафиза лучевой кости;
6) переломовывихи Монтеджа и Галеацци:
7) лучевой кости в типичном месте с отрывом или без отрыва шиловидного отростка локтевой.
У детей встречаются дистальные и проксимальные эпифизеолизы костей предплечья.
Такое количество видов переломов костей обусловлено как сложностью анатомо-функциональных особенностей локтевого сустава и предплечья, так и разновидностью механогенеза травмы.
Неправильные оценка повреждений, выбор тактики и методов лечения ведут к несращению или неправильного сращения переломов, подвывихов и контрактур, резко нарушает многогранную функцию верхней конечности и приводит к .
Для того чтобы восстановить функцию верхней конечности при переломах и переломовывихах костей предплечья, следует идеально восстановить их анатомическое соотношение, а после сращения перелома провести полноценное комплексное лечение.
Переломы локтевого отростка
Переломы локтевого отростка относятся к внутрисуставным и составляют 1-1,5% всех переломов скелета. Возникают они чаще всего вследствие прямой травмы (удар при падении), реже встречаются отрывные переломы и эпифизеолиз от резкого сокращения трехглавой мышцы плеча, которая крепится к отростку.
Плоскость излома является поперечной или косопоперечной. При прямой травме она размещена конечно посередине полулунной вырезки или у основания отростка, а при косвенной - ближе к его верхушки. Степень различия отломков между собой зависит от силы удара и сокращения трехглавой мышцы. Если во время травмы не слишком повреждаются фиброзные волокна сухожилия, которые перекрывают отросток на всем протяжении и сохраняют свою целостность, тогда бывает перелом без смещения. В большинстве случаев в результате прямой фиброзные волокна разрываются, и отломки расходятся между собой на 1-2 см.
Симптомы и диагностика . При осмотре рука наполовину разогнута, и больной поддерживает ее здоровой рукой. Локтевой сустав в результате гемартроза опухший, с синяком от кровоизлияния в ткани, контуры его сглажены. При переломе без смещения отломков пальпаторно определяют только локальная боль, при смещениях — щель перелома, а также степень различия отломков. Пассивные движения резко увеличивают боль, а активное разгибание ограничено и болезненно, поскольку осуществляется под массой предплечья и кисти.
Чтобы проверить степень возможного активного разгибания предплечья нужно плечо отвести до 90 ° и ротировать его внутрь, тогда предплечье будет свисать под углом 90 ° в локте.
Рентгенологически определяют характер перелома, наличие мелких осколков и степень различия отломков.
У детей диагностика перелома основывается в основном на клинической симптоматике, поскольку ядро окостенения локтевого отростка появляется только на 10-12 году жизни, а его слияния — на 18-20 году. Поэтому при переломах у подростков используют сравнительную рентгенографию со здоровой рукой.
Лечение . Если есть локтевого отростка без смещения отломков, накладывают заднюю гипсовую шину от плечевого сустава до головок пястных костей в согнутом до 100 ° предплечье и в среднем положении его между супинацией и пронацией. Срок фиксации 2-3 недели, затем - восстановительная терапия. Срок нетрудоспособности 6-8 недель.
Считают, что консервативное лечение целесообразно применять и при расхождении отломков, но не более чем на 0,3-0,5 см, то есть при отсутствии разрыва наравне с переломом апоневроза трехглавой мышцы плеча, содержащего обломки между собой. В таких случаях при разгибании предплечья отломки сближаются между собой, и расслабляется трехглавая мышца, чем создаются условия для их сращения.
Под местной анестезией 10 мл 1% раствора новокаина предплечья разгибают до угла 140-150 ° и одновременно прижимают верхушку отростка к его ложу. Накладывают заднюю гипсовую шину сроком на 3-4 недели.
При консервативном лечении больных с переломами локтевого отростка и разогнутым в локте предплечьем очень быстро развивается экстензионная контрактура, которая устраняется труднее, чем флексионная.
Для профилактики экстензионной через 10 дней рекомендуют несколько согнуть (до 110-120 °) предплечья, заменив гипсовую шину, но обязательно с последующим рентгенологическим контролем. Поскольку при таком выводе предплечья отломки часто вновь расходятся, от него отказались и применяют закрытый чрескожный компрессионный метод репозиции и фиксации локтевого отростка по методу А. Единак или А. П. Олексы.
Техника фиксации по методу А. П. Олексы
Под местной анестезией 1% раствором новокаина спицу Киршнера проводят через верхнюю треть диафиза локтевой кости перпендикулярно к ее оси. Затем винтообразным гвоздем с опорной плоскостью накалывают с верхушки отломанный локтевой отросток по его оси. Отклоняя ось швяха и разгибая предплечье, репонируют отломки и докручивают гвоздь так, чтобы часть его зашла в локтевую кость и уперлась опорной плоскостью в верхушку отростка. Затем накладывают дугу, концы которой прикрепляют к спице Киршнера, проведенной через локтевую кость, а центр дуги — к гвоздю. Специальным шурупом дотягивают аппарат.
При таком способе фиксации гипсовую шину применяют и через 2-3 дня рекомендуют выполнять движения в локте.
При неудачной закрытой репозиции отломков и диастазе между ними применяют открытую репозицию и фиксацию отломков. Под наркозом или местной анестезией делают поперечный или продольный полукруглый разрез — от верхушки отростка вниз, отступая латерально на 1 см от гребня локтевой кости. У детей составлены отломки фиксируют лавсановое круговым швом, у взрослых — винтом, стержнем или проволокой-стяжкой через кость. После остеосинтеза сшивают над переломом фиброзный апоневроз и зашивают рану.
При осколочных переломах при составлении отломков важно восстановить конгруэнтность суставной поверхности отростка, чтобы обеспечить функцию сустава. Свободные мелкие обломки по локтевой поверхности можно удалять.
После операции больного лечат так же, как при переломах локтевого отростка без смещения отломков. Работоспособность восстанавливается через 6-8 недель.
Переломы венечного отростка встречаются чрезвычайно редко (0,2-0,3%), сопутствуют заднему вывиху предплечья и возникают вследствие прямой травмы. Диагноз перелома венечного отростка устанавливают по данным рентгенограммы, сделанной в боковой проекции, поскольку клинические симптомы перекрываются симптомами гемартроза, вывиха и т.п.
Если есть перелом венечного отростка, то для того, чтобы прижать его и адаптировать к месту излома, предплечье сгибают при полной супинации до угла 60-70 ° и в таком положении фиксируют задней гипсовой шиной сроком на 2-З недели.
После снятия шины разрабатывают движения в локтевом суставе. Срок нетрудоспособности - 4-5 недель. В случаях, когда смещен осколок или образованный у него осификат ограничивает объем движений в суставе, препятствие устраняют оперативно.
Переломы головки и шейки лучевой кости
Этот вид переломов составляет около 2% общего количества переломов и возникает вследствие непрямой травмы — падения на выпрямленную руку с радиальным отклонением предплечья, когда головка ударяет в головку мыщелка плечевой кости. В зависимости от силы и угла удара есть разные виды перелома: отколка края или половины головки, раздробление головки, перелом шейки, а у детей — эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз.
Головка или ее осколок под силой удара смещается под углом наружу и вниз; степень наклона головки при этом может быть разным.
Симптомы и диагностика . Больной поддерживает руку в вынужденном наполовину разогнутом положении. Локтевой сустав опухший со значительной вальгусной деформацией предплечья. Пальпаторно — резкая боль со стороны локтевого отростка. Активные и пассивные изгибно-разгибательные движения в локте ограничены, а супинация и пронация через боль невозможны. Характер перелома и степень смещения отломков уточняют рентгенологически.
Лечение . При переломах головки и шейки лучевой кости без смещения отломков накладывают заднюю гипсовую шину от плечевого сустава до головок пястных костей в среднефизиологическое положении и согнутом предплечье. Срок у детей 10-14 дней, у взрослых — 3 недели.
При выборе тактики лечения оценивают степень смещения отломков. У взрослых при переломе шейки лучевой кости наклон головки до 15 ° считают допустимым смещением, поскольку оно не отражается на функции конечности. У детей оставленное неисправленной смещение отломков угрожает увеличением деформации по мере роста костей. Следовательно, необходима идеальная репозиция головки лучевой кости.
При значительном смещении головки делают попытку вправить ее консервативно. Под местной анестезией у взрослых и наркозом у детей руку в локте выпрямляют при полной супинации и максимальном приведении предплечья. Это создает пространство для головки, которую пальцами втискивают в ее ложе.
Наиболее эффективный способ вправления головки лучевой кости, смещенной под углом, это проведение под, наркозом многократных ротационных движений выпрямленного предплечья (супинации-пронации). При согнутом до 160 ° предплечье накладывают заднюю гипсовую шину и делают рентгенологический контроль. Через 10 дней предплечье сгибают до 90 °. Последующее лечение проводят так же, как и при переломах без смещения отломков.
При неудачном закрытом вправлении показано оперативное лечение. Под наркозом заднебоковым доступом открывают сустав и обнажают головку лучевой кости. Все манипуляции проводят так, чтобы не травмировать даже крючками глубокой ветви лучевого нерва, которая лежит впереди, непосредственно у капсулы сустава. Лопаточкой выводят вывихнутую головку и визуально ее репонируют. При согнутом до 80 ° и супинированном предплечье головку фиксируют спицей Киршнера, проведенной через кожу с задней поверхности локтя через головку мыщелка плечевой кости, суставную щель и головку, погружая спицу (на 5-7 см) в проксимальный конец лучевой кости. Рану зашивают и накладывают заднюю гипсовую шину на такой же срок, как и в предыдущих случаях.
Хирурги, которые не фиксируют головки спицами, сгибают предплечье под более острым углом, чтобы прижать головку лучевой кости в головку мыщелка плечевой и предупредить возможность повторного смещения. При осколочных переломах головки лучевой кости, когда практически нет возможности их репонировать, или есть угроза деформирующего , контрактуры, головку выбрасывают и выравнивают площадь излома, так, чтобы не возникло экзостозов и осификатов.
После удаления головки движения предплечья во всех плоскостях вполне удовлетворительные, хотя общая сила конечности несколько снижается. Удаление головки лучевой кости у детей недопустимо, поскольку это грозит значительными деформациями (косорукостью) вследствие удаления или повреждения эпифизарного хряща.
При переломах головки и шейки лучевой кости в локте быстро развивается контрактура, и особенно ограничиваются ротационные движения предплечья.
После снятия гипсовой повязки проводят комплексное восстановительное лечение, которое требует выдержки и терпения как больного, так и врача.
Переломы диафизов костей предплечья
Переломы диафизов костей предплечья составляют 20-30% всех переломов костей скелета и встречаются почти одинаково часто как у детей, так и у взрослых. Выделяют следующие переломы: обеих костей предплечья, изолированный лучевой кости, изолированный локтевой кости, переломовывихи предплечья.
Возникают они вследствие прямой (удар) и непрямой травмы (падение на выпрямленную руку с опорой на ладонь). В зависимости от механогенеза травмы, интенсивности действующей силы, угла наклона и ротации предплечья переломы бывают одной или обеих костей предплечья, а также на различных уровнях и с разной площадью. Во время прямой травмы, как правило, возникает поперечный разноосколковый перелом одной или обеих костей предплечья на одном уровне, а при косвенной — косые и винтообразные переломы одной или обеих костей на различных уровнях.
Направление и степень смещения отломков после травмы обусловлены рефлекторным сокращением мышц, которые прикреплены на различных уровнях к центральному и периферическому отломкам с присущей для каждого из них функцией.
Симптомы и диагностика . При осмотре рука в вынужденном положении, полусогнута в локте, предплечье пронировано, кисть свисает. Хотя активные движения кисти сохранены, но больной не может сжать руку в кулак усиления боли в переломе. Предплечья деформированное, припухшее, частично укороченное.
Определяют патологическую подвижность и локальная боль в переломе, который особенно усиливается при сжатии костей между собой; супинация может сопровождаться крепитацией отломков.
У детей при поднадкостничных переломах клиническая симптоматология достаточно скупа — движения активны, хотя и ограниченные, но возможно, визуально заметна припухлость, деформация, пальпаторно удается определить угловое смещение отломков. Нагрузка по оси предплечья увеличивает боль в месте перелома.
Локализацию переломов, характер и степень смещения отломков уточняют рентгенологически. Рентгенограмма должна захватывать локтевой и лучезапястный суставы для того, чтобы не пропустить вывиха головки лучевой кости при переломе локтевой (переломовывих Монтеджа), Переломовывихи дистального конца лучевой кости (Галеацци) и других повреждений.
Лечение . Сложная анатомо-функциональная строение предплечья, вариантность переломов со всеми видами смещений отломков требуют знания основных принципов и методов лечения.
При переломах обеих костей предплечья без смещения отломков накладывают глубокую заднюю гипсовую шину от середины плеча до головок пястных костей при согнутом до 90 ° локти и полупронованом предплечье.
У детей при поднадкостничных переломах нельзя оставлять даже малейшего углового смещения, поскольку деформация с возрастом ребенка будет увеличиваться. Через 1,5-2 мес у взрослых и через 3-4 недели у детей гипсовую повязку снимают и назначают комплексную восстановительную терапию. Средний срок нетрудоспособности 2,5-3 мес.
При переломах обеих костей предплечья со смещением отломков тактика хирурга зависит от вида перелома. Если по данным рентгенографии перелом поперечный, то, несмотря на степень и вид смещения отломков (в ширину, длину, под углом или ротационное), можно применять одновременную ручную или аппаратную с помощью дистракционного аппарата (Соколовского, Демьянова) репозицию и фиксацию гипсовой повязкой, поскольку обломки без тенденции к повторному смещению.
Под тракцией за кисть по оси предплечья устраняют смещение, придерживаясь принципа вправление периферического отломка к оси центрального.
При переломах в верхней трети костей предплечья центральный отломок лучевой кости в локте согнутый и максимально супинированный, а периферическая часть предплечья под влиянием круглого и квадратного пронатор находится в крайней пронации. Для того чтобы вправить отломки, нужно после некоторой дистракции периферические отломки также перевести в положение максимальной супинации и сопоставить их с центральными. При этом нужно следить за достаточной шириной межкостного пространства, поскольку угловое смещение в сторону сужения его резко ограничивает пронацию и супинацию предплечья, ведет к инвалидности.
При переломах в средней трети костей предплечья центральный отломок лучевой кости содержится в среднем положении между супинацией и пронацией, поскольку противовесом супинатора стал круглый пронатор. При переломах нижней трети костей предплечья дистальный отдел и кисть находятся в положении пронации.
Итак, при переломах в средней трети необходимо вправлять отломки предплечья в среднем положении между супинацией и пронацией, а при переломах дистального конца предплечья — в некоторой пронации.
После репозиции конечность фиксируют в течение 2-2,5 мес задней гипсовой шиной, которую накладывают от средней трети плеча до головок пястных костей с хорошей выкладкой тенара при среднефизиологическом положении кисти. Это делают с целью исключения всех движений в лучезапястном суставе. Пальцы кисти свободны, и поэтому больной движет ими все время.
После снятия гипсовой шины разрабатывают движения в локте, особенно обращая внимание на амплитуду пронации-супинации, укрепляют мышцы конечности.
При косых, винтовых и осколочных переломах обеих костей предплечья нецелесообразно пробовать вправить отломки одномоментно, поскольку они будут иметь тенденцию к повторному смещению. В таких случаях прибегают к оперативному лечению (репозиции и фиксации отломков с помощью комцресийно-дистракционного аппарата Илизарова, Калнберза) или к открытой репозиции и металлоостеосинтезу — фиксаторами различных конструкций (стержни Богданова, гвоздь Крупко, балки, накисни пластинки и т.д.). Учитывая биомеханику предплечья, для остеосинтеза локтевой кости (как мачты) применяют стержни, а для лучевой — пластины, тавровую балку, есть такие конструкции, которые исключали бы ротационные движения в переломе.
После интрамедуллярного остеосинтеза с помощью стержней накладывают такую же гипсовую повязку, как и после ручной репозиции перелома, с тем чтобы исключить ротационные микродвижения в , особенно лучевой кости. Срок фиксации и последующее лечение такие же, как и при закрытой репозиции отломков. Металлоконструкции снимают после сращения отломков и восстановления функций предплечья.
Изолированные переломы диафизов лучевой и локтевой костей
Изолированные переломы диафиза лучевой кости встречаются чаще, чем локтевой, и возникают, как правило, вследствие прямой травмы, реже — при падении с опорой на ладонь. Перелом локализуется преимущественно в средней или среднедистальной трети. Линия перелома и характер смещения отломков зависят от механогенеза травмы, однако смещение в длину бывает незначительным, поскольку парная невредима кость становится распоркой.
Симптомы и диагностика . При осмотре заметны припухлость и деформация в области перелома. Пальпаторно можно определить место перелома локтевой кости на бугристости, не перекрытой мягкими тканями, крепитацию отломков.
Диагноз при переломе лучевой кости устанавливается за резким ростом боли при боковом нажиме на участок лучевой кости и при ротационных движениях предплечья. Возможны, как правило, ограничены сгибательно-разгибательные движения в локте. Рентгенологически по двум проекциями уточняют место перелома и характер смещения отломков. При переломах локтевой кости на рентгенограмме должно быть видно локтевой сустав, чтобы не пропустить возможного головки лучевой кости.
Лечение . При переломах диафиза одной из костей предплечья без смещения отломков на 5-6 недель накладывают заднюю гипсовую шину от середины плеча до основания пальцев кисти. Предплечья при этом следует согнуть до 90 ° в среднем между супинацией и пронацией положении.
Если есть поперечный перелом одной кости со смещением отломков, их вправляют под наркозом ручным способом или с помощью дистракционного аппарата. Накладывают такую же гипсовую шину сроком на 6-8 недель.
При косых и полукосых изолированных переломах диафиза локтевой или лучевой кости отломки имеют тенденцию к повторному смещению. Это ведет к укорочению и косорукости с резким нарушением ротационных движений предплечья, даже к несращению перелома. Поэтому в таких случаях применяют открытый остеосинтез или компрессионно-дистракционный аппарат, и с помощью репонирующих спиц (с опорными шариками) отломки вправляют и фиксируют до их сращения.
В последнее время очень широко начинают использовать стержневые аппараты, которые технически легче применять. Аппаратный остеосинтез стабильно удерживает отломки, что обеспечивает возможность движений во всех суставах конечности с первых недель после травмы. Показания к оперативному лечению и послеоперационное ведение больных такие же, как и при переломах обеих костей предплечья. Срок фиксации 2-2,5 мес. Длительность нетрудоспособности зависит от профессии и составляет 3-4 мес.
1)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА . Механизм травмы, как правило, непрямой (падение на вытянутую руку или тыльную поверхность максимально согнутого предплечья).
Р а с п о з н а в а н и е. Боль, припухлость в области локтевого сгиба, разлитая болезненность при пальпации, нарушение функции локтевого сустава (особенно сгибания).
Лечение. При переломах без клинически значимого смещения осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного суставов яонгетной гипсовой повязкой в положении сгибания под прямым углом в течение 2 нед. Затем накладывают съемную лонгету на 1-2 нед. Для устранения небольшого смещения сгибают предплечье в локтевом суставе под острым углом. При невозможности закрытой репозиции, ущемлении костного фрагмента между суставными поверхностями показано оперативное лечение.
2)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ возникает при падении на отведенную руку и отклонении предплечья кнаружи, может сочетаться с переломами головки мыщелка плеча.
Р а с п о з н а в а н и е. боль, припухлость локтевого сустава, гемартроз, локальную болезненность, усиливающуюся при пальпации. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, особенно пронация и супинация предплечья.
Лечение. При трещинах головки, шейки и переломах без клинически значимого смещения (не более 2-3 мм), эпифизе-олизах без смещения осуществляют иммобилизацию гипсовой лоигетой от верхней трети плеча до оснований пальцев согнутой в локтевом суставе под прямым углом верхней конечности; положение предплечья среднее между пронацией и супинацией. Длительность иммобилизации 2-3 нед, у детей - 1-1 VI нед. Краевые переломы со смещением в полость сустава (раздробленные переломы), а также вторичные и застарелые нарушения подлежат оперативному лечению.
3)ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ чаще связан с прямой травмой. Обычно перелом локализуется в нижней трети, реже - в средней и верхней третях диа-физа.
Р а с п о з н а в а н и е. Боль, припухлость, кровоизлияние, деформация, зависящая от характера смещения, локальная болезненность при пальпации, умеренное нарушение функции.
Лечение. При переломах без смещения - иммобилизация согнутого под прямым углом предплечья циркулярной гипсовой повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча.
Трудоспособность восстанавливается через 10-12 нед. Смещения устраняют под местной анестезией, у детей - под наркозом. Иммобилизация в течение 10-12 нед, у детей - 4-6 нед. Своевременно назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 12-14 нед.
4)Перелом предплечья - диафиза лучевой кости
чаще связан с прямой травмой, локализуется преимущественно в средней трети. Возможны все виды смещений фрагментов, кроме значительного смещения по длине, поскольку этому препятствует неповрежденная локтевая кость.
Распознавание. Боль, припухлость, предплечье всегда в положении пронации. Паль-паторно определяется локальная болезненность. Отмечается нарушение функции, особенно активной пронации и супинации.
Лечение. При переломах без смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней трети плеча в положении сгибания предплечья под прямым углом (у детей гипсовая лонгета). Сроки иммобилизации 7-8 нед, для детей - 3-5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотера-пию. Трудоспособность восстанавливается через 9-10 нед.
Закрытая репозиция производится под местной, проводниковой анестезией, реже под общей. Сроки иммобилизации Я-10 нед, у детей 4-6 нед. Во время иммобилизации выполняют ритмические сокращения мышц, движения в свободных суставах, назначают УВЧ через гипс с 4-5-го дня. По снятии повязки показаны ЛФК, массаж, меха-н ©физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10- 12 нед.
Кости предплечья (лучевая и локтевая) соединены между собой межкостной мембраной, проксимальным и дистальным лучелоктевым суставом.
Лучевая кость изогнута и вращается вокруг локтевой кости по оси, идущей от головки лучевой кости к шиловидному отростку локтевой кости. Неправильная иммобилизация с частичным сохранением ротационных движений предплечья приводит к тому, что оба отломка лучевой кости смещаются вместе, а отломки локтевой кости ротируются один на другом (как мельничные жернова). Это приводит к несращению локтевой кости. В 20–30-е годы прошлого столетия несращения локтевой кости при диафизарных переломах костей предплечья было настолько обычным, что оно расценивалось как типичный результат лечения.
Угловые деформации костей, нарушение их длины, вывихи в лучелоктевых суставах и образование межкостных синостозов ведёт к ограничению или потере супинации и пронации. Важна точная конгруэнтность обоих лучелоктевых суставов, поэтому восстановление нормальной длины обеих костей предплечья имеет большое значение.
Вращательные движения предплечья (пронация, супинация) осуществляют два супинатора: двухглавая мышца плеча и мышца супинатор, которые крепятся в в/3 лучевой кости и два пронатора: круглый пронатор, который крепится к средней трети лучевой кости и квадратный в дистальной части лучевой кости.
Пронаторы (а) и супинаторы (б) предплечья:1-m. pronator teres, 2-m. pronator quadratus,3-m.biceps brachii,
4-m.supinator
При переломах в в/3 предплечья проксимальные отломки будут находиться в положении супинации, а дистальные в положении пронации.
При переломах предплечья в средней трети, ниже крепления круглого пронатора. Проксимальные отломки занимают положение среднее между супинацией и пронацией.
При переломах костей предплечья в нижней трети, проксимальные отломки будут слегка пронированы.
Поэтому репозицию переломов костей предплечья в в/3 проводят в положении супинации, в ср/3 в положении среднем между супинацией и пронацией и в н/3 в положении пронации, а лечебную иммобилизацию (от в/3 плеча до головок пястных костей) в положении, близком к среднефизиологическому.
Мышечные футляры предплечья покрыты общей фасцией. Поэтому при образовании субфасциальных гематом может быстро развиться компартмент – синдром.
Механизм травмы при переломе костей предплечья
Переломы костей предплечья возникают преимущественно под воздействием прямой травмы: ДТП, падение с высоты, парирующий удар во время нападения.
Переломо-вывихи предплечья возникают при прямом воздействии на пронированное (Монтеджа) или супинированное (Галеации) предплечье.
Классификация переломов костей предплечья
Переломы делятся на закрытые и открытые. По локализации в верхней, средней и нижней трети предплечья. Различают изолированные переломы лучевой, локтевой и обеих костей предплечья без смещения и со смещением отломков. Смещения могут быть под углом, по ширине, по длине и ротационные. Последние зависят от места прикрепления мышцы — супинаторов и пронаторов.
По характеру места излома бывают поперечными, косыми оскольчатыми и многофрагментными (сегментарными). Для детского возраста характерны поднадкостничные переломы, переломы по типу «зеленой ветки», эпифизиолизы, остеоэпифизиолизы.
Различают переломо-вывихи предплечья:
1. Монтеджа — комбинация перелома проксимальной трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости.
2. Галеации — комбинация перелома дистальней трети лучевой кости с вывихом головки локтевой кости.
3. Расходящийся радио-ульнарный вывих. Это разрыв дистального радио-ульнарного сочленения, со смещением проксимально костей запястья и дистальным вывихом лучевой и локтевой костей.
Клиника и диагностика переломов диафиза костей предплечья
Клиническая диагностика переломов предплечья базируются на наличии боли, отёка, деформации, патологической подвижности и крепитации отломков. Целенаправленно надо искать признаки переломо-вывихов – отёк, деформация и ограничение движений в локтевом или лучезапястном суставах.
Рентгенография костей предплечья выполняется в двух проекциях с обязательным захватом смежных суставов (локтевого и лучезапястного).
Лечение переломов диафиза костей предплечья
Консервативное лечение. Первая помощь: при наличии раны накладывается асептическая повязка. Рука сгибается под прямым углом в локтевом суставе. Иммобилизация лестничная шина Крамера от кончиков пальцев до верхней трети плеча.
Основная задача лечения – это ранняя анатомическая репозиция и прочная фиксация отломков.
При переломах без смещения накладывается циркулярная гипсовая повязка от пястно-фаланговых суставов до верхней трети плеча сроком на 10 недель. Через 2 недели обязателен рентген контроль для исключения наличия вторичного смещения отломков.
При поперечных переломах со смещением, где возможен концевой упор отломков, производится закрытая репозиция.
Техника репозиции. Пациент лежит на спине. Рука, согнутая под прямым углом, на приставном столике. Общее обезболивание. Один помощник захватывает двумя руками или полотенцем плечо, другой – пальцы и кисть пациента. При переломах проксимальной трети предплечье супинируют, при переломах средней трети – в нейтральном положении, при переломах дистальной трети – в положении пронации. Осуществляют тягу по длине в течение 2–4 минут до растяжения отломков. Если пальцы пациента влажны и скользят, то их можно покрыть лейкопластырем, чтобы хватка за пальцы была крепче. Хирург пальцами осуществляет окончательную репозицию. Не снимая тяги, накладывается циркулярная гипсовая повязка от пястнофаланговых суставов до верхней трети плеча. После репозиции производят рентген контроль в двух проекциях. Пациент обязательно госпитализируется в стационар под круглосуточное наблюдение врача. В случае нарастания отека конечности гипсовую повязку необходимо продольно рассечь. После спадения отёка делают рентген контроль для исключения смещения отломков. Дальнейшее лечение пациента амбулаторное. Срок иммобилизации – 10 недель с момента репозиции.
У детей в возрасте до 10 лет с угловым смещением отломков производят закрытую репозицию перелома с фиксацией циркулярной гипсовой повязкой сроком 4–6 недель в зависимости от возраста. У детей старше 14 лет переломы диафиза костей предплечья лечат как у взрослых.
Оперативное лечение.
Показания к операции:
- переломы, при которых не удалось устранить смещение отломков путём закрытой репозиции, а так же вторичное их смещение, развившееся после наложения гипсовой повязки;
- оскольчатые и много фрагментарные переломы;
- часто переломо-вывихи Галеацци и Монтеджи;
- открытые переломы.
Основные методы оперативного лечения:
- Открытый накостный металлоостеосинтез с помощью пластин, интрамедуллярный остеосинтез стержнями с блокированием.
- Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратом Илизарова или стержневыми аппаратами.
Лучевая кость изогнута, поэтому следует воздержаться от интрамедуллярного остеосинтеза. При проведении накостного остеосинтеза нельзя проводить шурупы в направлении межкостной мембраны (угроза образования синостоза).
Для остеосинтеза лучевой кости используют тыльный доступ идущий от наружного надмыщелка плеча к дистальной суставной поверхности лучевой кости. При остеосинтезе локтевой кости осуществляется доступ продольный по гребню кости.
Хирургические доступы к локтевой и лучевой костям предплечья: а) доступ к локтевой кости, б) доступ к лучевой кости
Цель металлоостеосинтеза – анатомическая репозиция, восстановление правильных взаимоотношений между лучевой и локтевой костью по длине, прочная фиксация. Для этого используют компрессирующие пластины с ограниченным контактом, пластины с боковой стабильностью винтов, пластины с монокортикальной фиксацией и точечным контактом. При оскольчатых переломах (тип С) используют мостовидные пластины без обнажения зоны перелома. Для остеосинтеза пластинами используют минимум 6 винтов, по 3 выше и ниже места перелома.
При остеосинтезе оскольчатых и особенно открытых переломов показан ВКДО аппаратом Илизарова или стержневыми аппаратами.
Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом-вывих Монтеджа)
Различают разгибательный и сгибательный тип перелома. Чаще происходит разгибательный тип – перелом локтевой кости в верхней или средней трети, отломки образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости смещается кпереди и в лучевую сторону. Возможно повреждение лучевого нерва. При сгибательном типе перелома отломки локтевой кости смещаются под углом, открытым кпереди, а головка лучевой кости вывихивается кзади.
А) Разгибательный; В) Сгибательный тип
Клиника. Предплечье укорочено. Верхняя треть предплечья и локтевой сустав отёчны. Движения в локтевом суставе ограничены, особенно сгибание. При пальпации можно определить сместившуюся кпереди головку лучевой кости. Окончательный диагноз устанавливают после изучения рентгенограмм.
Лечение. Показана экстренная закрытая репозиция под общей или проводниковой анестезией.
Техника репозиции: предплечье супинируют, осуществляют тракцию по оси с созданием противотяги за плечо. Пальцами вправляют вывих головки лучевой кости и репонируют отломки локтевой кости, предплечье сгибают под углом 80°. Если головка лучевой кости не удерживается во вправленном положении, то её чрезкожно фиксируют спицей Киршнера, конец которой оставляют под кожей. При продолжающемся вытяжении накладывают гипсовую повязку от головок пястных костей до средней трети плеча сроком на 8–10 недель. Спицу удаляют через 3 недели. Контрольную рентгенограмму производят после репозиции и через 5–7 дней после спадения отёка.
Оперативное лечение показано при безуспешной попытке закрытой репозиции, вторичном смещении в гипсовой повязке, при повреждении лучевого нерва, застарелых вывихах головки лучевой кости и несращению локтевой кости.
Операция заключается в открытой анатомической репозиции локтевой кости с накостным остеосинтезом пластиной и чрезкожной фиксацией головки лучевой кости спицей. В застарелых случаях производят резекцию головки лучевой кости.
Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих головки локтевой кости (перелом-вывих Галеацци)
При переломах в нижней и средней трети лучевой кости и смещении отломков под углом, наступает вывих головки локтевой кости в тыльную или ладонную сторону, противоположную угловому смещению отломков лучевой кости.
Клиника. Имеются признаки, характеризующие любой диафизарный перелом. Характерна контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещение головки локтевой кости. При надавливании на неё она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место.
Диагноз уточняется на рентгенограмме в двух проекциях.
Лечение. Перелом-вывих Галеацци легко репонируется, но фиксировать его гипсовой повязкой, как правило, не удаётся. Происходит вторичное смещение в гипсовой повязке. Основным методом лечения является закрытая одномоментная ручная репозиция смещенных отломков лучевой кости, вправление головки локтевой кости с чрезкожной фиксацией спицами Киршнера и наложением циркулярной гипсовой повязкой. После закрытой репозиции производят чрезкожную фиксацию спицами Киршнера: одну спицу проводят перпендикулярно оси предплечья через головку локтевой кости в лучевую, вторую спицу через обе кости предплечья ниже перелома лучевой кости и третью спицу выше места перелома. Концы спиц оставляют под кожей. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от головки пястных костей до средней трети плеча. Предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией, согнуто под прямым углом в локтевом суставе.
Оперативное лечение показано при неэффективности закрытой репозиции с фиксацией спицами, в несвежих случаях, при несращении лучевой кости. Производят открытую репозицию лучевой кости с металлоостеосинтезом пластиной и фиксацией головки локтевой кости.
Литература: Травматология и ортопедия: / под ред. В.В. Лашковского. - 2014.
Перелом костей предплечья – одно из самых распространенных повреждений скелета. По данным различных зарубежных и отечественных авторов, частота переломов костей предплечья колеблется в пределах 11,3-30,5% от общего числа переломов. Переломы костей предплечья характеризуются отечностью, синюшностью и нарушением формы конечности в месте перелома; крепитацией и резкой болью при попытке движений. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться гемартрозом. Основной метод диагностики - рентгенологический, при подозрении на гемартроз показана пункция сустава. Лечение переломов костей предплечья включает открытое или закрытое сопоставление отломков, их фиксацию и наложение гипсовой повязки, реабилитационные мероприятия (лечебную гимнастику в сочетании с массажем).
Общие сведения
Перелом костей предплечья – одно из самых распространенных повреждений скелета. По данным различных зарубежных и отечественных авторов, частота переломов костей предплечья колеблется в пределах 11,3-30,5% от общего числа переломов .
Анатомия
Скелет предплечья образован локтевой (ulna) и лучевой (radius) костями. Лучевая кость располагается со стороны I пальца, локтевая – со стороны мизинца. Расширенная в верхней части локтевая кость сверху соединяется с плечевой костью, образуя локтевой сустав. Тонкая сверху и массивная снизу лучевая кость сочленяется с костями запястья, участвуя в образовании лучезапястного сустава. В верхней и нижней части кости предплечья соединяются посредством сочленений, в средней части – посредством межкостной мембраны.
На верхнем широком конце локтевой кости имеется углубление (полулунная выемка) для сочленения с плечевой костью. Позади выемки расположен локтевой отросток, впереди – венечный отросток локтевой кости. Сбоку от венечного отростка находится небольшая выемка для сочленения с головкой лучевой кости. Нижний узкий конец локтевой кости сочленяется с лучевой костью и в образовании лучезапястного сустава не участвует.
Классификация
Перелом венечного отростка
Повреждение является следствием падения на согнутый локоть. При обследовании выявляется гематома и отек в области локтевой ямки. Сгибание предплечья ограничено. При прощупывании определяется боль в области локтевой ямки. При переломах без смещения на согнутый под углом 90 градусов локтевой сустав накладывают лонгету на 3-4 недели. При вклинении фрагмента отростка в локтевой сустав проводят операцию по его удалению.
Перелом шейки и головки лучевой кости
Причиной становится падение на прямую руку. Выявляется отек и боль чуть ниже локтевого сустава. Сгибание предплечья ограничено. Возникают резкие боли при вращении предплечья кнаружи. При переломах без смещения на область согнутого локтевого сустава накладывают лонгету на 3 недели. При смещении показан остеосинтез, при раздроблении – удаление головки луча.
Диафизарный перелом локтевой кости
Механизм повреждения – прямой удар по предплечью. При обследовании пациента с переломом локтевой кости выявляется отек, деформация, резкие боли при прощупывании, осевой нагрузке и сдавлении предплечья с боков. Движения ограничены. При переломе локтевой кости без смещения травматолог фиксирует согнутое предплечье на 4-6 недели. Лонгетой обязательно захватывается два соседних сустава – лучезапястный и локтевой. При переломе локтевой кости со смещением предварительно выполняют репозицию.
Диафизарный перелом лучевой кости
Развивается при прямом ударе по предплечью. При осмотре больного с переломом лучевой кости выявляют деформацию, отек, подвижность отломков, резкие боли при прощупывании места повреждения и осевой нагрузке. Активное вращение предплечья невозможно. При переломах лучевой кости без смещения накладывают гипсовую лонгету , захватывающую два соседних сустава (лучезапястный и локтевой) на согнутое предплечье. Иммобилизация на срок 4-5 недель. При переломах лучевой кости со смещением предварительно выполняют репозицию . Срок иммобилизации в этом случае составляет 5-6 недель.
Диафизарный перелом обеих костей предплечья
Распространенное повреждение. Возникает при непрямой (падение на руку) или прямой (удар по предплечью) травме. Практически всегда сопровождается смещением отломков. Из-за сокращения расположенной между костями мембраны фрагменты лучевой и локтевой костей обычно сближаются между собой. Предплечье деформировано, укорочено. Больной придерживает конечность здоровой рукой. Выявляется подвижность отломков, резкая боль при прощупывании места повреждения, осевой нагрузке и боковом сжатии предплечья вдали от места перелома костей предплечья.
При переломах костей предплечья без смещения на согнутую руку накладывают лонгету, захватывающую два соседних сустава, сроком до 8 недель. При переломах костей предплечья со смещением предварительно выполняется репозиция. При невозможности сопоставить и/или удержать отломки проводится остеосинтез с использованием накостных, внутрикостных или наружных металлоконструкций. Остеосинтез абсолютно показан в случае углового или вторичного смещения, интерпозиции мягких тканей, а также смещения фрагментов на половину и более диаметра костей. После операции при переломах костей предплечья гипс накладывают на 10-12 недель.
Перелом Монтеджа
Комбинированное повреждение, включающее в себя перелом локтевой кости, сочетающийся с вывихом головки лучевой кости, а нередко – и с повреждением ветви локтевого нерва. Возникает при падении на руку или отражении удара поднятым и согнутым предплечьем. В зависимости от смещения осколков выделяют сгибательный (фрагменты локтевой кости смещаются кзади, головка лучевой кости – кпереди; в результате образуется открытый кпереди угол) и разгибательный (фрагменты локтевой кости смещаются кпереди, головка лучевой кости – кнаружи и кзади; в результате образуется открытый кзади угол) переломы Монтеджа.
Выявляется укорочение поврежденного предплечья, выпячивание со стороны лучевой кости и западение – со стороны локтевой, пружинящее сопротивление при попытке пассивного сгибания. Для подтверждения перелома Монтеджа выполняется рентгенография с захватом области повреждения и локтевого сустава. При сгибательных переломах Монтеджа травматолог выполняет репозицию и вправление вывиха. Затем конечность фиксируют в разогнутом положении с развернутой кверху ладонью на 6-8 недель. При разгибательных переломах Монтеджа после репозиции и вправления вывиха руку фиксируют на 4-5 недель в положении ладонью кверху, а затем переводят ладонь в среднее положение и накладывают лонгету еще на 4-6 недель. Операция проводится при невозможности одномоментной репозиции, при интерпозиции мягких тканей и разрыве кольцевидной связки.
Перелом Галеацци
Комбинированное повреждение, включающее в себя перелом луча в нижней трети, сочетающийся с вывихом головки локтевой кости. Возникает при ударе по предплечью или падении на прямую руку. При этом фрагменты луча смещаются кпереди, а головка локтевой кости – в сторону ладони или тыла.
При обследовании выявляется выбухание на предплечье со стороны ладони и западение – со стороны тыла. Ось лучевой кости искривлена. Головку локтевой кости можно прощупать в области лучезапястного сустава с его локтевой стороны. При надавливании головка вправляется, однако при прекращении давления она снова вывихивается. Для подтверждения перелома Галеацци выполняют рентгенографию с сустава и области повреждения. Выполняется репозиция, накладывается гипсовая повязка сроком на 8-10 недель. Если отломки невозможно сопоставить и/или удержать, показана операция .
Перелом лучевой кости в типичном месте
Широко распространенное повреждение. Чаще страдают пожилые женщины. Причиной травмы становится падение на прямую руку с упором на ладонь, реже – на тыльную сторону кисти. Целостность кости нарушается на 2-3 см выше лучезапястного сустава.
Встречаются сгибательные и разгибательные переломы лучевой кости в типичном месте. Чаще возникают разгибательные переломы лучевой кости в типичном месте, характеризующиеся смещением дистального (расположенного дальше от туловища) фрагмента в лучевую сторону и к тылу и некоторым его разворотом кнаружи. Проксимальный (расположенный ближе к туловищу) фрагмент смещается в локтевую и ладонную сторону. При сгибательном переломе лучевой кости в типичном месте периферический фрагмент смещается в сторону ладони и немного разворачивается кнутри, а центральный – смещается к тылу и немного разворачивается кнаружи.
Предплечье над лучезапястным суставом отечно, синюшно, деформировано, резко болезненно при прощупывании и осевой нагрузке. При сопутствующем повреждении ветвей срединного и лучевого нерва выявляются нарушения чувствительности, ограничение движений четвертого пальца. При переломах лучевой кости без смещения на руку накладывают лонгету сроком на 3-4 недели. При переломах со смещением предварительно выполняется репозиция (обычно – ручная, реже – аппаратная), после чего накладывается гипс сроком на 4-5 недель. При повреждениях нервов пациентам назначают тиреокальцитонин, анаболические гормоны, неостигмин и витамины группы В.
