Главная > Окситоцин > Эмпиема плевры стадии. Хроническая эмпиема плевры. Стадии развития недуга


Эмпиема плевры стадии. Хроническая эмпиема плевры. Стадии развития недуга




Диагноз эмпиема плевры относится к числу болезней, опасных для жизни человека. По своей сути - это гнойное скопление в естественной полости органа, в данном случае - в плевральной. Эмпиема - это общий термин, второе слово вводится для обозначения места локализации процесса, будь то сустав, легкие и т.д. Болезнь чаще развивается как осложнение после травм, ранений, операций и воспаления легких.

Классификация заболевания

При эмпиеме плевры классификацию можно условно поделить на несколько подгрупп. Например, по виду возбудителя:

  1. Специфический пиоторакс, который вызывают микобактерии туберкулеза, сифилис, грибки - кандида, аспергилла и пр.
  2. Неспецифическая эмпиема плевры развивается при активном размножении стафилококков, пневмококков, стрептококков, синегнойной палочки и др.
  3. Смешанный тип наблюдается при одновременном присутствии обоих видов микроорганизмов.

По характеру течения заболевания:

  1. Острая эмпиема плевры длится не более 2 месяцев.
  2. Хронический пиоторакс продолжается дольше.

По распространенности патологии:

  1. Ограниченный процесс, когда вовлекается только одна плевральная полость. Этот вид разделяют на реберный, диафрагмальный, средостенный, междолевой и верхушечный.
  2. Распространенная эмпиема плевры затрагивает 2 и более лепестка.
  3. Тотальный плеврит - поражение распространяется на всю плевральную полость от купола до диафрагмы.

В зависимости от тяжести течения заболевания встречается легкий, среднетяжелый и тяжелый пиоторакс.

Причины патологии

В подавляющем большинстве случаев патология имеет вторичное происхождение, когда гнойный процесс перекидывается от легких (пневмония, гангрена или абсцесс легкого, бронхоэктаз), перикарда (воспаление перикарда), средостения (медиастинит), грудной стенки (остеомиелит) или поддиафрагмальной области (абсцесс печени, острый панкреатит).

Распространение инфекции в плевру может происходить по крови или по току лимфы из дальних гнойных очагов. Подобное заражение встречается при остром аппендиците, тонзиллите, гайморите, сепсисе и т.д.

Острый гнойный плеврит может начаться после травмы легкого, сквозного ранения грудной клетки или разрыва пищевода. Еще одной причиной развития патологии могут стать послеоперационные осложнения на органах грудной клетки.

Патогенез заболевания

Развитие болезни подразделяют на 3 стадии: серозную, фибринозно-гнойную и хроническую. В течение первых 7 суток в полости начинает образовываться серозный плевральный выпот. Если на этой стадии больной получает подходящую терапию антибиотиками, процесс прекращается. Неправильно выбранные противомикробные препараты или отсутствие лечения приводят к переходу на вторую стадию.

Фибринозно-гнойная стадия продолжается от 7 до 22 дней. Из-за активного размножения микроорганизмов, экссудат становится мутно-гнойным. Образующийся по висцеральной и парентеральной поверхности плевры фибринозный налет приводит к образованию спаек. Сращения между лепестками плевры создают своеобразные сумки заполненные гноем.

Хроническая стадия заболевания характеризуется образованием плотных фибриновых утолщений, которые охватывают деформированное легкое. В дальнейшем из-за фиброзных изменений легкое перестают функционировать, и начинается цирроз.

Симптоматические проявления

Жалобы пациентов можно объединить в 3 комплекса:

  • боли;
  • синдром гнойной интоксикации;
  • симптомы дыхательной недостаточности.

На начальной стадии болевые ощущения в груди отмечаются именно со стороны очага воспаления. Пациенты стараются лежать на больном боку, чтобы уменьшить объем циркулирующего воздуха. Боли усиливаются при дыхании, кашле и движении. По мере развития болезни происходит накопление экссудата, в результате трение лепестков плевры снижается, и боли приобретают ноющий характер. Если гнойное образование располагается вблизи диафрагмы, больных мучают болезненные ощущения в верхней части живота, а при пальпации наблюдается ригидность мышц. Когда патологический процесс локализуется на медиастинальной плевре, развивается брадикардия, аритмия и френикус-симптом.

По мере увеличения количества гноя на первый план выступают признаки гнойной интоксикации разной степени тяжести - слабость, озноб, вялость, повышенная температура тела, ухудшение аппетита, апатия. При гнойной эмпиеме лихорадка может сопровождаться ознобом, повышенным потоотделением, рвотой и общим тяжелым состоянием больного.

Чаще всего интоксикация приводит к нервно-психическим расстройствам, начиная от головной боли, нарушений сна и раздражительности, заканчивая перевозбуждением, делирием или комой. Дыхательная недостаточность обусловлена накоплением гнойного экссудата в полости и сдавлением легкого, а также другими деструктивными процессами. Это сопровождается кашлем, одышкой и цианозом.

Постепенно лицо и больная сторона тела приобретают пастозность. На фоне потери белков и электролитов происходят дистрофические изменения печени, почек, сердца или же полиорганная недостаточность.

У пациентов с пиотораксом часто развиваются опасные для жизни осложнения в виде окклюзии легочных артерий или ее ветвей. Хроническая эмпиема плевры развивается примерно в 15% случаев.

Диагностические мероприятия

Для уточнения диагноза врач, помимо внешнего осмотра и простукивания легких, назначит ряд лабораторных и инструментальных исследований. Больного попросят раздеться по пояс и глубоко подышать. При этом на вдохе наблюдается отставание со стороны поражения, несимметричное положения грудной клетки, а также сглаживание, выбухание или же расширение межреберного пространства. Довольно часто встречается искривление позвоночника с изгибом в здоровую сторону и выступающая лопаточная кость над больной областью.

По характеру звука при простукивании пациента врач определит, с какой стороны присутствует гнойный процесс. При прослушивании больного с помощью стетоскопа дыхание на стороне пиоторакса заметно ослаблено или полностью отсутствует.

Рентгеноскопия и рентгенография легких в нескольких позициях покажут затемнения. Далее для получения информации о размерах и форме гнойного скопления проводят плеврографию с водорастворимым контрастным веществом, которое вводят прямо в плевральную полость. Чтобы оценить степень повреждения тканей легкого, назначают магнитно-резонансную томографию и компьютерную томографию. Если выявлена ограниченная эмпиема, достаточно информативно УЗИ плевральной полости. По данным ультразвукового обследования можно определить место для проведения плевральной пункции. С помощью специального шприца врач высасывает содержимое гнойного кармана, а жидкость направляет на микроскопический и бактериологический анализ. Лечение назначают только после получения всех результатов анализов и обследований.

Лечение эмпиемы плевры

При эмпиеме плевры лечение должно быть комплексным. Терапия начинается с аспирации гнойного отделяемого и обеззараживания плевральной полости за счет регулярных пункций и закачивания антисептиков и антибиотиков (наиболее эффективных по результатам бакпосева). В случае открытой и тотальной эмпиемы проводят дренирование и промывание. Частота процедур и длительность зависят от многих факторов - локализации и распространенности гнойного процесса, восприимчивости микроорганизмов к медикаментам и пр. В среднем подобное лечение эмпиемы плевры уже через 2-3 недели приводит к остановке выделения гноя, расправлению легкого, снижению интоксикации и улучшению общего состояния.

Наряду с промываниями, пациенту назначают усиленный курс инъекций антибиотиков широкого спектра - фторхинолоны, карбопенемы, аминогликозиды и цефалоспорины 3-4 поколения. Для снижения интоксикации проводятся разнообразные внутривенные вливания, совмещенные с общеукрепляющей и иммунокорректирующей терапией. Переливания плазмы крови, альбумина и гидролизатов улучшает общее самочувствие больного. В условиях стационара выполняют плазмоферез, гемосорбцию и ультрафиолетовое облучение крови.

В восстановительном периоде для предотвращения образования плевральных сращений рекомендована дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, разнообразные виды массажа грудной клетки (вибрационный, ультразвуковой, перкуторный и классический). Если мероприятия окажутся неэффективными, и легкое не расправляется, возникает перспектива операции. Объем хирургического вмешательства и методика напрямую зависят от особенностей конкретного случая. Это может быть открытое дренирование - торакостомия, закрытие гнойного свища и различные виды резекции легкого.

Профилактика патологии

Пиоторакс - очень серьезное заболевание, которое в 5-20 % случае заканчивается смертью. Чтобы не допустить этого, лучше своевременно обращаться за врачебной помощью и соблюдать все рекомендации врачей, в особенности не бросать прием антибиотиков до завершения полного курса. Любая инфекция, которая сначала казалась простудой или застарелым кашлем, может обернуться серьезными проблемами. Справиться с ними позже будет слишком сложно или невозможно.

Если вам предстоит операция на грудной клетке, или случилось ранение, нужно обращаться в специализированные медицинские учреждения, где в должной мере проводят санацию хирургического инструмента и помещений.

После перенесения той или иной операции на грудной клетке нужно продолжать лечение в соответствии с назначением. Это поможет избежать гнойных осложнений, в том числе и на плевральной полости. Естественно, главный борец с инфекциями - это человеческая иммунная система, которую также нужно укреплять.

Пиоторакс - опасное гнойное воспаление плевры, которое может закончиться фатально. Чтобы не допустить этой патологии, нужно следить за своим здоровьем, укреплять иммунитет, вести здоровый образ жизни и вовремя прибегать к квалифицированной врачебной помощи.

Листов с дальнейшим скоплением гнойных масс в плевральной полости. Недуг требует немедленного и комплексного лечения, так как в противном случае возможно развитие массы осложнений.

Краткая информация о заболевании

Эмпиема плевры (МКБ-10 присвоила данной патологии код J86) представляет собой тяжелое заболевание, которое сопровождается воспалением листков плевры. При этом в анатомических полостях (плевральной полости в данном случае) начинают накапливаться гнойные массы.

Как свидетельствует статистика, мужчины сталкиваются с подобной болезнью в три раза чаще, чем представительницы прекрасного пола. В большинстве случаев эмпиема является осложнением других патологий.

Причины развития недуга

Причины эмпиемы плевры могут быть разными. Если речь идет о первичной форме заболевания, то пусковыми механизмами в данном случае является активность патогенных микроорганизмов, проникновение в полость крови или воздуха, а также значительное снижение иммунитета. Первичная эмпиема (в медицине недуг также фигурирует под названием «гнойный плеврит») развивается при:

  • нарушении целостности грудной клетки на фоне травмы или ранения;
  • ранее перенесенных хирургических вмешательствах, если они привели к образованию бронхиальных свищей;
  • торакоабдоминальных повреждениях грудной клетки.

Вторичный гнойный плеврит развивается на фоне других патологий. Список их довольно внушительный:

  • гнойные процессы в любой системе органов;
  • воспаление тканей легких;
  • образование абсцесса в тканях легкого;
  • онкологические заболевания дыхательной системы;
  • спонтанный пневмоторакс (нарушение целостности плевральной полости);
  • воспаление аппендикса;
  • язвенную болезнь желудка и кишечного тракта;
  • гангрену легких;
  • холецистит;
  • перитонит;
  • образование гнойников в печени;
  • сепсис;
  • остеомиелит;
  • разрыв пищевода;
  • воспаление перикарда;
  • воспалительные процессы в поджелудочной железе;
  • инфекционные заболевания органов дыхательной системы;
  • туберкулез.

Стоит отметить, что недуг может быть вызван активацией некоторых патогенных микроорганизмов, в частности, пневмококков, стрептококков, стафилококков, туберкулезной палочки, болезнетворных грибков и анаэробных бактерий. Возбудители могут попадать в ткани дыхательной системы вместе с током крови и лимфы из других органов.

Эмпиема плевры: классификация

На сегодняшний день существует множество схем, позволяющих классифицировать подобную патологию, ведь во внимание нужно принимать самые разные факторы.

Например, в зависимости от особенности и длительности течения выделяют острую и хроническую эмпиему плевры. Симптомы подобных форм могут быть разными. Например, при остром воспалительно-гнойном процессе на первых план выходят признаки интоксикации, при этом заболевание длится менее месяца. Если речь идет о хронической форме недуга, то симптомы более смазаны, но беспокоят пациента в течение длительного времени (более 3 месяцев).

В зависимости от характера экссудата эмпиема может быть гнойной, специфической, гнилостной и смешанной. Существует закрытая (гнойные массы содержатся в плевральной полости и не выходят наружу) и открытая форма заболевания (наблюдается формирование свищей между плеврой и легкими, бронхами, кожей, сквозь которые циркулирует экссудат).

Во внимание принимают и объем образованного гноя:

  • малая эмпиема — объем гнойных масс не превышает 250 мл;
  • средняя, при которой объем экссудата равен 500-1000 мл;
  • большая эмпиема — наблюдается скопление большого количества гноя (более 1 литра).

В зависимости от расположения очага патологический процесс может быть как одно-, так и двухсторонним. Разумеется, все эти характеристики важны для составления эффективной схемы лечения.

Стадии развития недуга

На сегодняшний день выделяют три стадии развития данной патологии.

  • Первая фаза — серозная. В плевральной полости начинает накапливаться серозный выпот. Если на этом этапе пациенту не была предоставлена соответствующая помощь, то в серозной жидкости начинается активно размножение гноеродной флоры.
  • Вторая стадия — фиброзно-серозная. Экссудат в плевральной полости становится мутным, что связано с активностью патогенных бактерий. На поверхности париетальных и висцеральных листков образуется фибринозный налет. Постепенно между листами формируются спайки. Между листками накапливается густой гной.
  • Третья стадия — фиброзная. На этом этапе наблюдается образование плотных спаек, которые сковывают легкое. Поскольку легочная ткань не функционирует нормально, то она также подвергается фиброзным процессам.

Симптомы патологии

Острая форма эмпиемы легких сопровождается весьма характерными симптомами.

  • Температура тела пациента повышается.
  • Присутствуют и другие симптомы интоксикации, в частности, озноб, боль и ломота в мышцах, сонливость, слабость, потливость.
  • Характерным признаком эмпиемы является кашель. Сначала он сухой, но постепенно становится продуктивным. При кашле выделяется мокрота зеленовато-желтого, серого или ржаного оттенка. Нередко выделения имеют крайне неприятный запах.
  • К перечню симптомов относят и одышку — сначала она появляется лишь во время физической активности, но затем беспокоят пациента и в состоянии покоя.
  • По мере прогрессирования патологии появляются боли в грудине, которые усиливаются на выдохе и вдохе.
  • Изменение работы дыхательной системы сказывается и на функционировании сердца, вызывая те или иные нарушения его ритма.
  • Пациенты жалуются на постоянную слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, чувство разбитости, отсутствие аппетита.
  • Нарушения работы дыхательной системы порой сопровождается и некоторыми внешними симптомами. Например, кожа на губах и кончиках пальцев пациента приобретает синюшный оттенок.

Как свидетельствует статистика, примерно в 15% случаев процесс переходит в хроническую форму. При этом клиническая картина выглядит по-другому. Симптомы интоксикации отсутствуют, равно как и повышение температуры. Кашель беспокоит пациента постоянно. Пациенты также жалуются на периодически возникающие головные боли. При отсутствии лечения развиваются различные деформации грудной клетки, а также сколиоз, что связано с некоторыми компенсаторными механизмами.

Возможные осложнения

Как свидетельствует статистика, правильно подобранное лечение помогает справиться с эмпиемой плевры. Осложнения, тем не менее, возможны. Список их следующий:

  • дистрофические изменения почек;
  • серьезные поражения миокарда, почек и некоторых других органов;
  • формирование тромбов, закупорка сосудов;
  • полиорганная недостаточность;
  • образование бронхоплевральных свищей;
  • развитие амилоидоза;
  • тромбоэмболия легочной артерии, связанная с тромбозом (требует экстренного хирургического вмешательства, так как в противном случае высока вероятность летального исхода).

Как можно увидеть, последствия недуга весьма опасны. Именно поэтому ни в коем случае не стоит игнорировать симптомы заболевания и отказываться от помощи квалифицированного специалиста.

Диагностические мероприятия

Диагностика эмпиемы плевры крайне важна. Перед врачом стоит задача не только подтвердить наличие пиоторакса, то также определить характер патологического процесса, степень его распространения, причины возникновения.

  • Для начала проводится сбор анамнеза, изучение медицинских данных пациента. При внешнем осмотре грудной клетки может заметить ту или иную степень деформации, выбухание или сглаживание межреберий. Если речь идет о хронической эмпиеме плевры, то у пациента имеется сколиоз. Весьма характерным является опущение плеча и выпячивание лопатки со стороны поражения.
  • Обязательно проводится аускультация.
  • В дальнейшем пациента направляют на различные исследования. Обязательными являются лабораторные анализы крови и мочи, во время которых можно определить наличие воспалительного процесса. Проводится микроскопическое исследование мокроты и аспирированной жидкости.
  • Образцы экссудата используют для бактериального посева. Такая процедура позволяет определить род и вид возбудителя, проверить степень его чувствительности к тем или иным лекарствам.
  • Информативными являются рентгеноскопия и рентгенография легких. На снимках пораженные участки затемнены.
  • Плеврофистулография — процедура, которая помогает обнаружить свищи (если они имеются).
  • Провидится также плевральная пункция и ультрасонография плевральной полости.
  • Иногда пациента дополнительно отправляют на магнитно-резонансную и/или компьютерную томографию. Такие исследования помогают врачу оценить структуру и функционирование легких, обнаружить скопление экссудата и оценить его объем, диагностировать наличие тех или иных осложнений.

На основе полученных данных врач подбирает соответствующие препараты и составляет эффективную схему лечения.

Терапевтическое лечение

Лечение эмпиемы плевры в первую очередь предусматривает удаление гнойных масс — это может быть осуществлено как во время пункции, так и посредством полноценного вскрытия грудной клетки (к этому методу прибегают лишь в крайнем случае).

Поскольку образование гнойного экссудата в той или иной мере связано с активностью патогенных микроорганизмов, то в схему терапии обязательно вводят антибиотики широко спектра воздействия в форме таблеток. Эффективными считаются препараты из группы аминогликозидов, цефалоспоринов, фторхинолонов. Кроме того, иногда антибактериальные средства вводят непосредственно в плевральную полость для достижения максимального результата.

Иногда пациентам назначают переливание белковых препаратов, например, специальных гидролизатов, альбумина, очищенной плазмы крови. Дополнительно вводятся растворы глюкозы и электролитов, которые помогают восстановить работу организма.

Обязательной является иммуномодулирующая терапия, а также прием витаминных комплексов — это помогает усилить работу иммунной системы, что, в свою очередь, способствует быстрому восстановлению организма. Проводится и Например, при выраженной лихорадке используются жаропонижающие и нестероидные противовоспалительные средства.

После того как симптомы эмпиемы станут менее выраженными, пациентам рекомендуют физиотерапию. Специальная дыхательная гимнастика помогает укрепить межреберные мышцы, нормализовать работу легких, насытить организм кислородом. Полезным будет и лечебный массаж, который также помогает очистить легкие от мокроты, улучшить самочувствие организма. Дополнительно проводятся сеансы лечебной гимнастики. Неплохие результаты дает и ультразвуковая терапия. Во время реабилитации врачи рекомендуют пациентам пройти восстановительное санаторно-курортное лечение.

Когда необходимо хирургическое вмешательство?

К сожалению, иногда справиться с заболеванием помогает лишь хирургия. Эмпиема плевры, которая характеризуется хроническим течением и скоплением большого количества гноя, требует оперативного вмешательства. Подобные методы терапии позволяют снять симптомы интоксикации, ликвидировать свищи и полости, расправить пораженное легкое, удалить гнойный экссудат и санировать плевральную полость.

Иногда выполняется торакостомия с последующим открытым дренированием. Иногда врач принимает решение об удалении некоторых участков плевры с дальнейшей декортикацией пораженного легкого. Если имеются свищи между тканями плевры, бронхов, легких и кожи, то хирург их закрывает. В том случае, если патологический процесс распространился не легкие, то врач может принять решение о частичной или полной резекции пораженного органа.

Средства народной медицины

Терапия при подобном заболевании обязательно должна быть комплексным. И иногда допускается применение различных растительных средств.

  • Эффективным считается обычный лук. Готовить лекарство просто. Очистите луковицу средних размеров от шелухи, промойте и нарежьте. Далее нужно отжать сок и смешать его с натуральным медом (в равных количествах). Лекарство рекомендуют принимать дважды в сутки по столовой ложке. Считается, что средство превосходно справляется с кашлем, облегчает отхождение мокроты.
  • В домашних условиях можно приготовить эффективный муколитический сбор. Нужно смешать равные количества корневища девясила, травы мать-и-мачехи, мяты, цветков липы и корня солодки. 20 г растительной смеси нужно залить стаканом кипятка, после чего дать настояться. Средство после остывания процеживанием и разделяем на три равные порции — их нужно выпить в течение дня. Каждый день нужно готовить свежее лекарство.
  • Эффективным считается и полевой хвощ. 20 г сухой травы растения (измельченной) нужно залить 0,5 л кипятка. Емкость нужно накрыть и оставить на четыре часа в теплом месте, после чего настой процедить. Принимать рекомендуется по 100 мл четыре раза в сутки в течение 10-12 дней.
  • Есть лекарственный сбор, облегчающий процесс дыхания и помогающий справляться с одышкой. Нужно смещать в равных количествах траву бессмертника, высушенных цветков календулы с листами смородины, пижмой и черемухой. Столовую ложку смеси заливают стаканом кипятка и настаивают. Принимать нужно три раза в сутки по 2-3 столовые ложки.
  • Есть имеются проблемы с работой дыхательной системы, то нужно смешать в равных количествах натуральный мед и свежий сок редьки. Травники рекомендуют принимать лекарство по ложке (столовой) трижды в день.

Разумеется, использовать домашние средства можно лишь с разрешения специалиста.

К сожалению, специфических профилактических средств не существует. Тем не менее врачи советуют придерживаться некоторых правил:

  • все воспалительные заболевания (особенно в том случае, когда они сопровождаются гнойным процессом) требуют своевременной терапии;
  • важно укреплять иммунную систему, так как это снижает риск развития подобных заболеваний (нужно правильно пытаться, закалывать организм, принимать витамины, проводить время на свежем воздухе);
  • не стоит избегать профилактических осмотров — чем раньше будет обнаружено заболевание, тем меньше вероятность развития тех или иных осложнения.

Стоит отметить, что в большинстве случаев подобное заболевание хорошо поддается терапии. Эмпиема плевры не зря считается опасной патологией — игнорировать ее не стоит. Согласно статистике, примерно у 20% пациентов развиваются те или иные осложнения. Летальность при подобном заболевании колеблется в пределах от 5 до 22%.

Клинический термин "хроническая эмпиема плевры" обозначает - гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.

Возникновение хронической эмпиемы отмечается у 4-20% больных острыми эмпиемами плевры.

Этиология и патогенез.

В отличии от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречается смешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной, синегнойной палочек).

Формирование остаточной полости может быть обусловлено несколькими причинами:

1. Ошвартовывание коллабированных отделов легкого плотными организованными фиброзными массами, не поддающимся литической терапии.

2. Значительное уплотнение и склероз легочной ткани.

3. Несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной полости.

4. Ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева.

Если при остром гнойном плеврите легкое полностью не расправилось, то между плевральными покровами остается полость, стенки которой покрыты грануляционной тканью. Со временем эта ткань созревает и превращается в волокнистую соединительную ткань, т. е. делается более плотной. Легкое в начальной стадии заболевания остается подвижным и при освобождении полости плевры от экссудата расширяется, а при накоплении экссудата снова спадается. При длительном течении экссудативного воспаления легкое покрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможность расправляться. Эти фиброзные наложения на плевре носят название шварт. При длительном течении болезни они достигают значительной толщины (2-3 см и более) и плотности.

Следовательно, длительное воспаление является одной из причин хронической эмпиемы плевры.

Второй причиной хронической эмпиемы плевры является фиброз легкого с потерей им эластичности. Подобные изменения могут оставаться в легком как после пневмоний, так и после абсцессов.

Особое значение для возникновения хронической эмпиемы имеют повреждения грудной клетки.

Помимо того, что открытые эмпиемы плевры имеют тяжелое клиническое в большом числе наблюдений (до 25%) они осложняются бронхиальными свищами, которые приводят к хронической эмпиеме, так как условия для расправления легкого при этом весьма неблагоприятны. Инородные тела, попадающие в полость плевры при ранениях (пули и осколки снарядов, обрывки одежды, а также оставшиеся при лечении гнойных плевритов тампоны или дренажи), поддерживают хроническое нагноение и задерживают расправление легкого.

Инородными телами в полости плевры могут оказаться в редких случаях секвестры при остеомиелите ребер. Иногда остеомиелит ребер и реберный хондрит могут поддерживать хроническое нагноение на ограниченном участке полости плевры через образовавшиеся внутренние открывающиеся в полость плевры гнойные свищи.

Хронические эмпиемы плевры наблюдаются после радикальных легочных операций-пневмонэктомий, лобэктомий и сегментарных резекций.

Основными условиями развития хронической эмпиемы плевры являются недостаточное расправление легкого с формированием стойкой остаточной плевральной полости и поддержание инфекции в стенках этой полости. Главными и поддерживающими факторами служат бронхиальные свищи, хондриты, склеротические изменения коллабированных отделов легкого, а при послеоперационных эмпиемах - несоответствие размеров оставшегося после резекции легкого объему плевральной полости.

Бронхоплевральные свищи являются наиболее частой причиной развития стойкой плевральной полости и хронической эмпиемы плевры.

Нередко причиной хронической эмпиемы плевры являются патологические изменения легкого с продолжающимся в нем инфекционным процессом (бронхоэктазии, хронический абсцесс, пневмосклероз).

Инфекционный процесс в стенках полости может длительное время сохраняться из-за несвоевременной и плохой санации от фибринозно-гнойных напластований на плевральных листках, в которых развиваются патологические грануляции с участками повторной деструкции и образованием мелких полостей. Кроме того, такие напластования способствуют развитию пневмосклероза и сохранению гнойной полости.

В основе всех этих причинных факторов, способствующих или ведущих к развитию хронической эмпиемы плевры, лежат несвоевременное или недостаточное лечение острой эмпиемы плевры, ошибки в лечебной тактике, тяжелые деструктивные изменения в легком, плевре и грудной стенке.

На основании клинико-морфологических признаков различают три стадии хронической эмпиемы плевры:

Первая стадия, продолжительностью до 5 месяцев от начала острой эмпиемы плевры, характеризуется затиханием воспалительного процесса в плевре и постепенным утолщением плевральных листков за счет развивающейся грануляционной ткани в плевре и фибринозных напластованиях. Вокруг остаточной полости формируются массивные внутриплевральные шварты, отграничивающие гнойный очаг. Емкость гнойной полости, как правило, 100-300 мл, и лишь в редких случаях встречается субтотальная эмпиема плевры. Плевральные шварты представляют собой зрелую, обильно инфильтрированную гистиолимфоцитарными клетками соединительную ткань. Постепенно происходит дальнейшее созревание и фиброзирование соединительной ткани. При прогрессировании гнойного процесса могут образовываться новые наложения фибрина и формируется слой более молодой грануляционной соединительной ткани. Деструктивный процесс распространяется в более глубокие слои плевры, окружающие ткани и органы; ребра деформируются; межреберные промежутки суживаются. От париетальной плевры отходят фиброзные тяжи за пределы внутригрудной фасции и в межреберные промежутки, вызывая сдавление и облитерацию кровеносных сосудов, ишемию с постепенным прогрессирующим фиброзом внутреннего слоя мышц. Местами образуются сращения между плевральными поверхностями, ведущие к формированию многокамерной эмпиемы.

Вторая стадия хронической эмпиемы охватывает период от 5 месяцев до 1 года, проявляется признаками хронической интоксикации с более редкими, чем в первом периоде, обострениями гнойного процесса. Патоморфологические изменения более выражены: толщина фиброзных шварт на париетальной плевре достигает 3-4 см и более, на висцеральной плевре фиброзные наложения уплотняются, межреберные мышцы сморщиваются и замещаются соединительной тканью, межреберные промежутки суживаются, диафрагма уплощается из-за массивного отшвартования, объем плевральной полости также уменьшается, легкое теряет возможность дыхательных движений. Но эти изменения могут быть еще обратимы.

Третья стадия хронической эмпиемы (после 1 года) характеризуется более тяжелыми местными и общими изменениями. В фиброзно измененных тканях плевры и грудной стенки появляются отложения известковых солей в виде отдельных вкраплений, а иногда сплошных слоев. Межуточная ткань легкого и бронхи могут изменяться на значительном протяжении. Инфекция полости эмпиемы дает интоксикацию с развитием в отдельных случаях амилоидоза паренхиматозных органов.

1-я стадия: во время ремиссии больной чувствует себя здо­ровым, а в период обострения имеется клиника острой эмпиемы

2-я стадия: клиника гнойной интоксикации, кашель с гной­ной мокротой (с кратковременными улучшениями)

3-я стадия: дыхательная недостаточность, амилоидоз почек

Диагностика.

Диагностика хронической эмпиемы несложна. Решающее значение имеют рент­генологические методы исследования. Обычно исследование начинается выполнением стандартных рентгенограмм грудной клетки в двух проекциях, в ряде случаев необходима латерография. Характер содержимого оста­точной плевральной полости устанавливается при пункции ее.

Для уточнения локализации и размеров гной­ной полости, конфигурации ее стенок показаны плеврография, фистулография. Большое значе­ние для оценки состояния легкого и выбора лечебной тактики имеют томография, бронхо­графия и ангиопневмография. При длительном существовании хронической эмпиемы в коллабированном легком наступают необратимые морфологические изменения, значительно на­рушающие функциональные возможности лег­кого.

Бронхография дает возможность выявить состояние бронхиального дерева, определить локализацию и "характер бронхоплевральных свищей, установить причину хронического тече­ния процесса (бронхоэктазии, хронический абс­цесс и т. п.). Бронхографическими признаками тяжелых изменений в легких являются: 1)на­личие «пустой зоны» из-за неконтрастируемых бронхов в спавшихся отделах легкого; 2)сбли­жение бронхов с уменьшением углов разветвле­ния их; 3)различные виды деформаций, пере­гибов бронхиального дерева, нередко с образова­нием бронхоэктазии.

Ангиопульмонография (общая или селектив­ная) показана лишь в тех случаях, когда неинвазивные методы исследования не дают четкого представления о состоянии легкого над швартой.

Сканирование легких дает возможность изу­чить легочное кровообращение (перфузионное сканирование) и легочную вентиляцию (вентиляционное сканирование).

Лечение хронической эмпиемы плевры со­стоит из мероприятий общего характера, на­правленных на организм больного в целом, и мероприятий по санации и ликвидации гной­ного очага.

При обострении гнойного процесса задачи общего лечения те же, что и при острой эмпиеме плевры. В стадии ремиссии, когда заболевание проявляется в основном наличием плеврокожного свища без признаков интоксикации и вы­раженных нарушений гомеостаза, проводится лишь общеукрепляющее лечение и лечение сопутствующих заболеваний, если таковые имеются. Длительность и объем предоперационной подготовки определяются индивидуаль­но для каждого больного. При этом должны быть использованы все средства, способствую­щие устранению задержки гноя в полости, очи­щению стенок эмпиемы и уменьшению размеров остаточной плевральной полости.

Задачи хирургического лечения хронической эмпиемы плевры сводятся к устранению очага инфекционного процесса и ликвидации стой­кой остаточной плевральной полости.

Декортикация легкого при хро­нической эмпиеме значительно затруднена в связи с плотными сра­щениями фиброзных шварт с висцеральной плеврой. Декортикация будет эффективнее, и легкое лучше расправится после операции, если раз­делить междолевые щели и произвести моби­лизацию всего легкого (пневмолиз). Для этого необходимо рассечь и иссечь переходные склад­ки эмпиемного мешка с участком париетальной плевры, рассечь легочную связку, освободить диафрагмальную поверхность легкого, удалить костодиафрагмальные шварты.

После декортикации, пневмолиза и диафрагмолиза обязательно выполняется плеврэктомия, т. е. удаление париетальной плевры и фиб­розных напластований на ней. Удаляются не только фиброзные напластования с поверхно­сти плевры, но и фиброзно-измененная, имбибированная гноем плевра.

У больных с остеомиелитом ребер, а также при наличии инородных тел в остаточной поло­сти эффективная санация и ликвидация поло­сти возможны только после удаления этих оча­гов инфекционного процесса.

В некоторых случаях при обострении хрони­ческой эмпиемы с резкой гнойной интоксика­цией и особенно при наличии бронхиального свища, затрудняющего санацию полости через дренаж, показано открытое дренирование гной­ной полости с резекцией фрагментов ребер и части париетальных шварт, формированием широкой торакостомы путем подшивания кожи к надкостнице ребра или к внутригрудной фас­ции.

При длительном существовании хронической эмпиемы плевры происходят необратимые из­менения в коллабированных отделах легкого (карнификация),и оно теряет способность к расправлению даже после декортикации. В таких случаях ликвидировать остаточную полость можно лишь торакопластикой или мышечной пластикой.

Интраплевральная торакопла­стика предусматривает резек­цию не только ребер, но и париетальной швар­ты с межреберными мышцами, сосудами и нер­вами.

Лестничная торакопластика поHeller (1912) и Б. Э. Линбергу (1945) является одной из разновидностей интраплевральной торакопла­стики.

При этой операции обнажают и поднакостнично резецируют ребро над полостью эмпие­мы. Через ложе резецированного ребра вскры­вают полость. Определяют размеры эмпиемы и резецируют остальные ребра, заходя за край полости на 2-3см. Рассекают надкостницу и вскрывают полость по ходу резецированных ребер, иссекают париетальную шварту, выскаб­ливают внутреннюю стенку эмпиемного мешка.

Образовавшиеся «перекладины» тканей меж­реберных промежутков при глубокой полости (свыше 3см) рассекают поочередно: одну спе­реди, другую сзади. Образовавшиеся лоскуты погружают до висцеральной плевры.

После тщательного гемостаза в каждый раз­рез рыхло вводят тампон, не подводя его под «перекладины». Кожно-мышечный лоскут фик­сируют швами и накладывают давящую по­вязку.

Большое распространение получили методы мышечной пластики полости эмпиемы, пред­ложеннойF.Konig (1878)для ликвидации вер­хушечной остаточной полости и А. А. Абражановым (1899)для закрытия легочно-плевраль­ного свища. В зависимости от локализации эмпиемной полости и состояния мышц грудной стенки можно использовать большую грудную мышцу, широчайшую мышцу спины, реже - ромбовидную, зубчатую или длинные мышцы спины. Техника таких вмешательств разнооб­разна в зависимости от расположения, вели­чины и характера остаточной полости. Сущность операции заключается в выкраивании мышеч­ного лоскута на ножке соответственно крово­снабжению и с таким расчетом, чтобы величина лоскута соответствовала размеру полости, а при повороте его для заполнения остаточной полости не нарушалось кровоснабжение мы­шечной ткани.

Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивается активным дренированием полости и раны мягких тканей, что наряду с герметич­ным ушиванием раны и давящей повязкой обес­печивает хорошее соприкосновение тканей и облитерацию полости.

Выбор метода пластики определяется в зави­симости от локализации, размеров и формы остаточной плевральной полости, от величины и характера бронхоплевральных свищей. Все же большинство костно-пластических операций на грудной стенке имеют существенные недо­статки, связанные с резкой деформацией груд­ной клетки, снижением функции плечевого поя­са и нарастающими необратимыми функциональ­ными расстройствами дыхания и сердечно-­сосудистой деятельности. В связи с этим заслуживают внимания попытки ликвидации стойкой остаточной плевральной полости с помощью биологической пломбы. Наиболее эффективной, про­стой и безопасной является антибактериаль­ная фибринная пломбировка полости, так как фибрин является хорошим стимулятором репаративных процессов, а депо антибиотиков в пломбе предупреждает развитие рецидива эмпиемы, если устранен источник повторного инфицирования плевры (бронхиальные свищи, инородные тела, остеомиелит ребер).

ПИОПНЕВМОТОРАКС.

Пиопневмоторакс - одно из наи­более тяжелых осложнений острых инфекционных деструкции легких, что свидетельствует о нарастании в них воспалительных изменений, приводя­щих к разрушению кортикального слоя и висцеральной плевры легкого, прорыву гноя и воздуха в плевраль­ную полость.

Частота развития пиопневмоторакса не имеет устойчивой тенденции к снижению и колеблется в широком диапазоне - от 5 до 38%. Вероятность осложнения острых ин­фекционных деструкции легких пио-пневмотораксом соотносится как 20:1...25:1, возрастая при гангреноз­ных процессах до 5:1.

Этиология. Чаще это осложне­ние возникает у больных с гангренойили абсцессом легкого, когда неук­лонно нарастает воспалительная ин­фильтрация ткани по периферии очага деструкции. Важное место в развитии и осо­бенностях течения пиопневмоторакса принадлежит возбудителям гнойного процесса в легком. Весьма существенное значение в возникновении пиопневмоторакса имеет вирусная инфекция. Ведущее место по частоте обнаруже­ния занимают: вирус гриппа, PC-вирусы, вирусы парагриппа, аде­новирусы.

Особое место в этиологии пио­пневмоторакса занимают различныезаболевания, изменяющие нормаль­ное функционирование местных и общих механизмов защиты. К ним относятся такие, как диабет, являю­щийся фактором, способствующим формированию некроза и нагноения, лейкозы, лучевая болезнь, СПИД,гиповитаминозы, истощение и про­чие состояния, снижающие сопротив­ляемость организма. Прогрессирование гангрены легкого отмечено убольных, получавших ранее по по­воду других заболеваний лечение гормональными препаратами

Патогенез. В патогенезе пиопневмоторакса вы­деляют несколько ведущих факторов:

внезапное массивное поступле­ние гноя и воздуха в плевральную полость с быстрым развитием в ней выраженного воспаления; коллапс части или всего пора­женного деструктивным процессом легкого;нарушение дренажной функ­ции и проходимости бронхов в зоне деструкции легкого; формирование постоянного или временного сообщения очага гнойной деструкции с плевральной полостью; прогрессирующее ухудшениетечения деструктивного процесса в очаге нагноения в легком; появление дополнительных ос­ложнений в виде легочного кровоте­чения или кровохарканья, аспирационной пневмонии противоположноголегкого, нарастающей эндоинтоксикации.

Клиническая картина и диагности­ка. Клинические проявления пиопневмоторакса разнообразны и ха­рактеризуются выраженностью ин­фекционного процесса в зоне дест­рукции в легком и в плевральной полости. Среди них выделяют ряд ведущих, определяющихся: объемом коллабированного легкого;

обширностью инфицирования плевральной полости гнойным содер­жимым;

наличием или отсутствием кла­панного механизма в патологическом сообщении между плевральной полостью и воздухоносными путями;

динамикой (нарастанием илиразрешением) деструктивных измене­ний в пораженном легком.

С учетом этих признаков наибо­лее обобщающую клиническую клас­сификацию пиопневмоторакса ввел СИ. Спасокукоцкий. Она выделяет три основные варианта его развития:

1)острый (бурно протекающий);

2)мягкий; 3) стертый.

Характерные признаки, появляю­щиеся в момент прорыва гнойникалегкого в плевральную полость, чаще всего дают возможность достаточноточно определить время возникнове­ния пиопневмоторакса. При этом убольных появляется интенсивная боль в груди со стороны поражен­ного легкого, возникают кашель и одышка. Быстро ухудшается общее состояние, отмечаются беспокойство, стремление изменить, принять выну­жденное положение, при котором облегчается дыхание и уменьшается боль в груди. Вследствие опорожне­ния содержимого полости деструк­ции в плевральную полость нередкообращает на себя внимание заметное уменьшение до этого эпизода общего количества отделявшейся с кашлеммокроты.

При клапанном пиопневмотораксе нарушения дыхания чаще всего нарастают особенно быстро, стреми­тельно. Больные становятся беспо­койны, «ловят ртом» воздух, частота дыхания достигает 35-40 в минуту. Патогномоничным признаком напря­женного клапанного пиопневмото­ракса является возникновение и нарастание так называемого газового синдрома - распространения возду­ха из плевральной полости на клетчаточные пространства груди и дру­гих областей. При этом лицо боль­ных приобретает шарообразную фор­му, глазные щели полностью закры­ваются ввиду скопления воздуха под кожей. Далее подкожная эмфизема распространяется на туловище, жи­вот, мошонку и нижние конечности. Требуются экстренные лечебные ме­роприятия, промедление с которымиможет стоить больным жизни.

Диагностика пиопневмоторакса часто непроста, особенно при его ограниченных формах и стертых кли­нических проявлениях. Физикальные приемы обследова­ния больных сохраняют здесь важное значение, а при развитии тотальногои особенно напряженного клапанно­го пиопневмоторакса становятся ве­дущими в распознавании этого тя­желого осложнения инфекционных деструкции легких.

Наиболее информативным в ди­агностике и всесторонней характери­стике пиопневмоторакса является лу­чевое исследование. Начинаться оно должно с выполне­ния рентгенограмм в стандартных проекциях (прямой и"боковой), до­полняемых многопроекционным и полипозиционным просвечиванием: при вертикальном положении боль­ного с наклонами туловища в разные стороны; при горизонтальном поло­жении, лежа на спине, на здоровом и больном боку, в том числе с использованием латерографии.

Достоверные данные могут быть по­лучены при рентгенологическим ис­следовании с контрастированием - плеврографии.

Во всех сложных для диагностики случаях, для точного ответа на ин­тересующие вопросы показано про­ведение КТ, которая является един­ственным лучевым методом, позво­ляющим преодолеть возникающиетрудности.

Мероприятия общего воздействия направлены на устранение боли, за­щиту пораженных отделов легкого, нормализацию расстройств дыхания,сердечно-сосудистой деятельности, волемических нарушений. Они вклю­чают в себя использование средств, повышающих сопротивляемость, иммунореактивность организма.

Местное лечение больных пиопневмотораксом включает в себя:

устранение патологического сообщения бронха с плевральнойполостью; ликвидацию инфекционногопроцесса в плевральной полости и в легком.

В зависимости от особенностей этих взаимосвязанных расстройствприемы оказания специализирован­ной помощи включают в себя какплевральные пункции, так и сложные оперативные вмешательства.

Во всех случаях лечение пиопневмоторакса начинают с плевральной пункции и завершают дренированием плев­ральной полости путем торакоцентеза. Такой подход обеспечивает воз­можность надежного и наиболее пол­ного ее освобождения от патологи­ческого содержимого и, что особенно важно, многократного на протяже­нии суток фракционного промыва­ния лекарственными растворами.Создание в плевральной полости с помощью вакуумного аппарата, под­ключенного к дренажу, постоянногодозированного разрежения позволяет расправить пораженное деструктив­ным процессом легкое, когда диаметр отверстия, соединяющего бронх с плевральной полостью, невелик.

Оперативные вмешательства. Основное место в оперативном лечении больных с инфекционными деструкциями легких, осложненными пиопневмотораксом, получили менее травматичные хирур­гические вмешательства, предприни­маемые в плановом порядке. Торакостомия - открытое дре­нирование плевральной полости. Торакостомия дает возможность значительно уменьшить и даже лик­видировать острые воспалительныеизменения, устранить или значитель­но сократить сообщение бронха с плевральной полостью. В последующем устраняют остаточную плев­ральную полость, восстанавливают грудную стенку.

Декортикация легкого - освобо­ждение его от фибринозных напла­стований и шварт, препятствующих полному расправлению, направлена на восстановление воздушности всех его отделов. При этом если нагное­ние в плевральной полости поддер­живается бронхиальным свищом вочаге хронического воспаления, обычно предпринимают частичнуюрезекцию легкого в пределах неизме­ненных тканей.

Торакопластику выполняют для устранения остаточной плевральной полости сближением декостированной части грудной стенки с непод­вижной «сковывающей» легкое вис­церальной плеврой.

– это воспаление плевральных листков, сопровождающееся образованием гнойного экссудата в плевральной полости. Эмпиема плевры протекает с ознобами, стойко высокой или гектической температурой, обильной потливостью, тахикардией, одышкой, слабостью. Диагностику эмпиемы плевры проводят на основании рентгенологических данных, УЗИ плевральной полости, результатов торакоцентеза, лабораторного исследования экссудата, анализа периферической крови. Лечение острой эмпиемы плевры включает дренирование и санацию плевральной полости, массивную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию; при хронической эмпиеме может выполняться торакостомия, торакопластика, плеврэктомия с декортикацией легкого.

МКБ-10

J86 Пиоторакс

Общие сведения

Термином «эмпиема» в медицине принято обозначать скопление гноя в естественных анатомических полостях. Так, гастроэнтерологам в практике приходится сталкиваться с эмпиемой желчного пузыря (гнойным холециститом), ревматологам – с эмпиемой суставов (гнойным артритом), отоларингологам – с эмпиемой придаточных пазух (гнойными синуситами), неврологам – с субдуральной и эпидуральной эмпиемой (скоплением гноя под или над твердой мозговой оболочкой). В практической пульмонологии под эмпиемой плевры (пиотораксом, гнойным плевритом) понимают разновидность экссудативного плеврита , протекающего со скоплением гнойного выпота между висцеральным и париетальным листками плевры.

Причины

Почти в 90% случаев эмпиемы плевры являются вторичными по своему происхождению и развиваются при непосредственном переходе гнойного процесса с легкого, средостения, перикарда, грудной стенки, поддиафрагмального пространства.

Чаще всего эмпиема плевры возникает при острых или хронических инфекционных легочных процессах: пневмонии, бронхоэктазах , абсцессе легкого , гангрене легкого , туберкулезе, нагноившейся кисте легкого и др. В ряде случаев эмпиемой плевры осложняется течение спонтанного пневмоторакса , экссудативного плеврита, медиастинита , перикардита , остеомиелита ребер и позвоночника, поддиафрагмального абсцесса , абсцесса печени, острого панкреатита . Метастатические эмпиемы плевры обусловлены распространением инфекции гематогенным или лимфогенным путем из отдаленных гнойных очагов (например, при остром аппендиците , ангине , сепсисе и др.).

Посттравматический гнойный плеврит, как правило, связан с травмами легкого, ранениями грудной клетки, разрывом пищевода . Послеоперационная эмпиема плевры может возникать после резекции легких , пищевода , кардиохирургических и других операций на органах грудной полости.

Патогенез

В развитии эмпиемы плевры выделяют три стадии: серозную, фибринозно-гнойную и стадию фиброзной организации.

  • Серозная стадия протекает с образованием в плевральной полости серозного выпота. Своевременно начатая антибактериальная терапия позволяет подавить экссудативные процессы и способствует спонтанной резорбции жидкости. В случае неадекватно подобранной противомикробной терапии в плевральном экссудате начинается рост и размножение гноеродной флоры, что приводит к переходу плеврита в следующую стадию.
  • Фибринозно-гнойная стадия . В этой фазе эмпиемы плевры вследствие увеличения количества бактерий, детрита, полиморфно-ядерных лейкоцитов экссудат становится мутным, приобретая гнойный характер. На поверхности висцеральной и париетальной плевры образуется фибринозный налет, возникают рыхлые, а затем плотные спайки между листками плевры. Сращения образуют ограниченные внутриплевральные осумкования, содержащие скопление густого гноя.
  • Стадия фиброзной организации . Происходит образование плотных плевральных шварт, которые, как панцирь, сковывают поджатое легкое. Со временем нефункционирующая легочная ткань подвергается фиброзным изменениям с развитием плеврогенного цирроза легкого.

Классификация

В зависимости от этиопатогенетических механизмов различают метапневмоническую и парапневмоническую эмпиему плевры (развившуюся в связи с пневмонией), послеоперационный и посттравматический гнойный плеврит. По длительности течения эмпиема плевры может быть острой (до 1 мес.), подострой (до 3-х мес.) и хронической (свыше 3-х мес.).

С учетом характера экссудата выделяют гнойную, гнилостную, специфическую, смешанную эмпиему плевры. Возбудителями различных форм эмпиемы плевры выступают неспецифические гноеродные микроорганизмы (стрептококки , стафилококки, пневмококки, анаэробы), специфическая флора (микобактерии туберкулеза , грибки), смешанная инфекция.

По критерию локализации и распространенности эмпиемы плевры бывают односторонними и двусторонними; субтотальными, тотальными, отграниченными: апикальными (верхушечными), паракостальными (пристеночными), базальными (наддиафрагмальными), междолевыми, парамедиастинальными. При наличии 200-500 мл гнойного экссудата в плевральных синусах говорят о малой эмпиеме плевры; при скоплении 500–1000 мл экссудата, границы которого доходят до угла лопатки (VII межреберье), – о средней эмпиеме; при количестве выпота более 1 литра – о большой эмпиеме плевры.

Пиоторакс может быть закрытым (не сообщающимся с окружающей средой) и открытым (при наличии свищей – бронхоплеврального , плеврокожного, бронхоплевральнокожного, плевролегочного и др.). Открытые эмпиемы плевры классифицируются как пиопневмоторакс .

Симптомы эмпиемы плевры

Острый пиоторакс манифестирует с развития симптомокомплекса, включающего ознобы, стойко высокую (до 39°С и выше) или гектичекую температуру, обильное потоотделение, нарастающую одышку, тахикардию , цианоз губ, акроцианоз. Резко выражена эндогенная интоксикация: головные боли , прогрессирующая слабость, отсутствие аппетита, вялость, апатия.

Отмечается интенсивный болевой синдром на стороне поражения; колющие боли в груди усиливаются при дыхании, движениях и кашле. Боли могут иррадиировать в лопатку, верхнюю половину живота. При закрытой эмпиеме плевры кашель сухой, при наличии бронхоплеврального сообщения – с отделением большого количества зловонной гнойной мокроты. Для пациентов с эмпиемой плевры характерно вынужденное положение - полусидя с упором на руки, расположенные позади туловища.

Осложнения

Вследствие потери белков и электролитов развиваются волемические и водно-электролитные расстройства, сопровождающиеся уменьшением мышечной массы и похуданием. Лицо и пораженная половина грудной клетки приобретают пастозность, возникают периферические отеки. На фоне гипо- и диспротеинемии развиваются дистрофические изменения печени, миокарда, почек и функциональная полиорганная недостаточность. При эмпиеме плевры резко возрастает риск тромбозов и ТЭЛА , приводящих к гибели больных. В 15% случаев острая эмпиема плевры переходит в хроническую форму.

Диагностика

Распознавание пиоторакса требует проведения комплексного физикального, лабораторного и инструментального обследования. При осмотре пациента с эмпиемой плевры выявляется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, асимметричное увеличение грудной клетки, расширение, сглаживание или выбухание межреберий. Типичными внешними признаками больного с хронической эмпиемой плевры служат сколиоз с изгибом позвоночника в здоровую сторону, опущенное плечо и выступающая лопатка на стороне поражения.

Перкуторный звук на стороне гнойного плеврита притуплен; в случае тотальной эмпиемы плевры определяется абсолютная перкуторная тупость. При аускультации дыхание на стороне пиоторакса резко ослаблено или отсутствует. Полипозиционная рентгенография и рентгеноскопия легких при эмпиеме плевры обнаруживают интенсивное затенение. Для уточнения размеров, формы осумкованной эмпиемы плевры, наличия свищей выполняют плеврографию с введением водорастворимого контраста в плевральную полость. Для исключения деструктивных процессов в легких показано проведение КТ , МРТ легких .

В диагностике ограниченных эмпием плевры велика информативность УЗИ плевральной полости , которое позволяет обнаружить даже небольшое количество экссудата, определить место выполнения плевральной пункции . Решающее диагностическое значение при эмпиеме плевры отводится пункции плевральной полости, с помощью которой подтверждается гнойный характер экссудата. Бактериологический и микроскопический анализ плеврального выпота позволяет уточнить этиологию эмпиемы плевры.

Различные по своему происхождению и особенностям течения воспалительные процессы

плевры объединяют одним названием -- плеврит (pleuritis). Известны четыре

основных вида реакции плевры в ответ на действие повреждающих агентов: развитие

фибринозного, серозного, геморрагического и гнойного плеврита.

В хирургической клинике лечат преимущественно больных с гнойными плевритами.

Поскольку при гнойном плеврите накопление гноя происходит в анатомически

предуготовленной полости, его называют эмпиемой плевры.

Этиология ведущим этиологическим фактором эмпиемы плевры является проникновение

в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития

(присутствие экссудата, снижение реактивности организма и др.) В зависимости от

источ инфицирования различают- а) первичные эмпиемы плевры, когда имеет

место первичное инфицирование плевры при проника ранениях или

трансплевральных операциях, а также бактери и б) вторичные, при которых

источником инфицирования является уже существующий гнойно-инфекционный очаг в

Различают следующие пути распространения инфекционного агента по протяжению

(парапневмонические -- развивающиеся од с пневмонией и

метапневмонические -- развивающиеся после пневмонии эмпиемы плевры, эмпиемы при

гнойных заболе средостения и грудной стенки), гематогенный и лимфогенный

занос инфекции при гнойных заболеваниях отдаленных орга.

Наиболее частым источником вторичной эмпиемы является аб легкого или

нагноившийся бронхоэктаз, прорвавшийся в плевральную полость, а также пневмония

Эти процессы служат причиной развития заболевания более чем у 90% больных

Гематогенный занос инфекции в плевру (при маститах, остеомиелите, карбункулах и

др) наблюдается примерно у 5% больных.

Вид возбудителя при острой эмпиеме плевры в значительной мере определяется

характером первичного заболевания.

При первичных эмпиемах, обусловленных проникающим ране грудной клетки,

микробная флора может быть разнообраз, особой тяжестью отличаются эмпиемы,

вызванные анаэробной флорой. При вторичных эмпиемах наиболее часто из гноя

высевают стафилококки, грамотрицательную палочку, стрептококк как в виде

монокультур, так и в различных сочетаниях.

Эмпиемы подразделяют на А. Острые (длительность заболева до 8 нед) и Б.

Хронические (длительность заболевания бо 8 нед).

Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют на следую группы

I По характеру экссудата: а) гнойныe; б) гнилостные.

II По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулез, актиномикотические

и др); б) неспецифические (стафилокок, диплококковые, анаэробные и др),

в) вызванные смешан флорой

III По происхождению: а) первичные; б) вторичные.

IV По характеру сообщения с внешней средой: а) не сообща с внешней средой

(собственно эмпиемы), б) сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).

V По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы (то,

субтотальные, малые); б) ограниченные (осумкованные)эмпиемы: пристеночные,

базальные (между диафрагмой и поверх легкого), интерлобарные (в

междолевой борозде), апикаль ные (над верхушкой легкого), медиастинальные

(прилежащие к средостению) и многокамерные (когда гнойные скопления в

плевральной полости разделены между собой спайками)

Патологическая анатомия гноеродная бактериаль инфекция, попавшая в

плевральную полость, вызывает от реакцию. Начинается слущивание мезотелия

с поверхности плевры, гибель ее клеточных элементов, поверхность плевры ста

новится шероховатой, тусклой В ответ на повреждение разви ваются гиперемия,

нарушения микроциркуляции (атония капил, застой крови в капиллярах,

повышение проницаемости их стенки, экссудация), в зоне воспаления появляется в

большом количестве экссудат На месте слущенного эндотелия образуются фиброзные

наложения, а в толще плевры возникает типичная воспалительная лейкоцитарная

В начальной стадии воспаления значительная часть экссудата всасывается. На

поверхности плевры остается лишь фибрин. Лим щели, "всасывающие" люки

париетальной плевры, как бы закупориваются свернувшимся фибрином, сдавливаются в

связи с отеком Всасывание из плевральной полости резко сокращается. В связи с

этим в ней накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы

средостения.

В тех местах, где экссудат не разъединяет плевральные листки и оставляет их в

соприкосновении, происходит склеивание плевральных поверхностей за счет

выпавшего фибрина Вскоре в спайках начинают развиваться соединительнотканные

элементы Так происходит образование осумкованных и многокамерных эмпием

К концу 1-й--началу 2-й недели процессы продуктивною воспаления в плевре

нарастают, усиливается коллагенизация воло кон молодой соединительной ткани,

прорастающей фибринные пленки.

Эти процессы распространяются на грудную стенку и легочную ткань -- формируется

своего рода пиогенная мембрана,отраничивающая воспалительный очаг в плевре.

Если накопление экссудата происходит быстро, спайки могут не образоваться и

гнойный экссудат заполняет большую часгь плевральной полости.

На 3-й неделе начинается оформление грануляционной ткани идет интенсивное

развитие коллагеновых волокон в поверхност ных и глубоких слоях плевры,

нарушается архитектоника ее слоев. Фиброзные рубцовые наложения уплотняются,

сдавливаюг легкое, ограничивают дыхательные движения. Межуточная легочная ткань

также уплотняется В этом периоде острая эмпиема переходит в хроническую В

рубцово-измененной плевре в поздней стадии болезни появляется отложение солей.

Гнойно-деструктивный процесс в плевре (своевременно не леченный) обусловливает

развитие в организме ряда тяжелых изменений со стороны сердца, печени, почек,

характерных для дли гнойной интоксикации.

При разрушении пиогенной оболочки бактериальными фер гной может выйти за

пределы плевральной полости, образуя гнойники между мышцами грудной клетки, под

кожей или вскрывается наружу (empyema necessitatis). Возможен также спон­танны

прорыв гнойного скопления в полость перикарда, пищевод, через диафрагму.

Патогенез: развитие эмпиемы плевры сопровождается нарушением функции

сердечно-сосудистой системы, дыхания, пече, почек и эндокринных органов. Эти

нарушения могут разви остро или постепенно. Особенно тяжелые нарушения

воз при прорыве в плевральную полость абсцесса легкого, имеющего широкое

сообщение с воздухоносными путями. Воз при этом пиопневмоторакс

сопровождается тяжелыми расстройствами, которые могут быть охарактеризованы как

шок. Причинами шока являются раздражение рецепторов плевры атмо­сферны

воздухом, бактериальными токсинами, сдавление верхней полой вены, расстройства

дыхания. Поступление токсинов в плев полость и последующее их всасывание

вызывает общую тяжелую токсемию с поражением миокарда, печени, почек. Токсе­ми

приводит к выбросу катехоламинов, прямой стимуляции симпатико-адреналовой

системы, этому же способствует гиповоле, развивающаяся вследствие экссудации

в плевральную полость.

Под влиянием продуктов аутолиза бактерий происходит осво плазменных

кининов, что обусловливает нарушения мик, гемодинамические

нарушения, из которых основ являются увеличение периферического

сопротивления, умень сердечного выброса. Ухудшение кровообращения почек и

ор брюшной полости быстро приводит к метаболическим

рас-декомпенсированному ацидозу.

Острое сдавление верхней полой вены развивается при нали напряженного

пневмотаракса, который возможен, если стенка полости вскрывшегося абсцесса

легкого образует подобие клапана, пропускающего воздух лишь в плевральную

полость. Повышение давления в плевральной полости ведет к смещению средостения и

сдавлению сосудов его и в первую очередь наиболее податливой верхней полой вены.

В результате нарушается приток крови из сосудов верхней половины тела в правое

предсердие, резко сни объем циркулирующей крови. Уменьшение или

отсутствие вентиляции сдавленного экссудатом и воздухом легкого нарушает

доставку кислорода и удаление углекислоты из альвеолярного воздуха. Кроме того,

в результате сдавления легкого происходит сброс крови из артериол в венулы,

минуя капиллярное русло, что также уменьшает содержание кислорода в крови,

оттекающей от легкого.

Большие нарушения возникают в белковом и гидроионном об. Потери белка и в

первую очередь альбумина с экссудатом снижают онкотическое давление крови, что

приводит к потерям жидкости и увеличивает гиповолемию. Потери жидкости связаны с

потерями натрия. Вследствие этого почка начинает задерживать натрий и вместо

него выделять с мочой калий, что ведет к гипокалиемии. Нарушается процесс

мышечного сокращения, в том числе сократительная способность мышцы сердца.

Таким образом, при эмпиеме плевры наступают тяжелые нару функции ряда

систем организма, оказывающие большое влияние на течение заболевания.

Клиника и диагностика: все формы острой эмпиемы плевры имеют общие черты--для них

типичны интоксикация, кашель, нерейко с выделением мокроты, одышка, боли в

груди, повышение температуры тела. Жалобы больного не всегда можно связать с

началом воспалительного процесса в плевре. Они могут быть признаком заболевания,

осложнением которого является эм плевры.

Боли при первичных эмпиемах обусловлены главным образом повреждением мягких

тканей грудной клетки. При вторичных эмпиемах боли в пораженной половине грудной

клетки носят постоянный характер, усиливаясь при дыхании, кашле, перемене

положения тела.

Обычно больные отделяют небольшое количество мокроты. Длительные и частые

приступы кашля с отделением значительного количества мокроты, как правило,

свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. При этом особенно большое

количе мокроты больные отделяют в положении на здоровом боку.

Одышка обусловлена рядом факторов (см. "Патогенез"). Необходимо отметить, что

она может быть резко выраженной и при малом количестве гноя в плевральной

полости, как это бывает, например, при базальных плевритах, когда глубокое

дыхание невозможно из-за резких болей.

При объективном исследовании обращает внимание положение больного. В первые дни

заболевания до начала лечебных пункций плевры, если имеется тотальная эмпиема,

больные из-за резких болей не могут лежать и принимают полусидячее положение.

Нередко при этом можно отметить, что больной упирается руками о постель с целью

фиксировать плечевой пояс и тем самым вклю в акт дыхания вспомогательные

мышцы. При отграниченных эмпиемах болевой синдром выражен слабее, больные не

принимают вынужденного положения и чаще лежат на пораженной половине грудной

клетки, что резко ограничивает ее дыхательные экскурсии, а вместе с этим

уменьшает боли. Несмотря на дачу кислорода, У большинства больных имеется одышка

в покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельствующие о кислородном голодании и

ацидозе. Иногда больной бледен, покрыт липким потом, что также является

признаком ацидоза.

Пульс обычно учащен до 110--120 в минуту. Температура, как правило, высокая и

иногда, особенно при гнилостных инфек, имеет гектический характер.

Отсутствие температурной ре свидетельствует обычно об ареактивности

организма, однако может быть и при развитии эмпиемы на фоне лечения пневмонии

антибиотиками.

При исследовании грудной клетки отмечают отставание пора ее половины при

дыхании. Межреберные промежутки рас и сглажены вследствие давления

экссудата и расслабле межреберных мышц. Ощупывание позволяет дополнить

дан, полученные при осмотре. При сравнении двух складок кожи, взятых на

симметричных местах обеих половин грудной клетки, можно отметить, что на

пораженной стороне кожная складка не толще, а исследование более

болезненно.

При empyema necessitatis и образовании субпекторальной флегмоны мягкие ткани

грудной клетки в области начинающегося прорыва гноя из плевры становятся

плотными, пальпация в этой области болезненна. Впоследствии появляется симптом

между ограниченными формами гнойного плеврита и пневмонией. Ослабление или

Перкуссией выпот в плевральной полости с полной уверен можно определить

полости являет только экссудат, верхняя граница тупости соответствует линии

Эллиса--Дамуазо--Соколова Очень большие скопления гноя в плевре приводят к

смещению средостения в здоровую сторону. Поэтому внизу у позвоночника на

непораженной стороне опре треугольной формы участок укорочения

перкуторного звука (треугольник Грокко--Раухфусса). По мере накопления в

плевральной полости жидкость постепенно оттесняет кнаружи и вверх воздушное

легкое, частично коллабируя его кортикальные отделы. Такое сдавление легкого

выражается появлением над ли Дамуазо при перкуссии тимпанического звука

(феномен Шкода). При открывании рта этот звук усиливается и приобретает

характерный звук разбитого горшка.

При небольших ограниченных эмпиемах скопления гноя перкуторно установить иногда

очень трудно. При пневмотораксе перкуторные данные типичны -- тупость с верхней

горизонтальной границей и тимпанический звук над ней соответственно скоплению

Аускультация выявляет ослабление или почти полное отсут дыхательных шумов

в местах наибольшего скопления экссу. У больных с эмпиемой плевры при

наличии бронхоплеврального свища, если полость хорошо дренируется через бронх,

можно отметить усиленное бронхиальное дыхание типа амфорического, что

обусловлено резонансом, который создается в большой полости при прохождении

воздуха через бронхиальный свищ.

Изменения крови при эмпиеме плевры типичны для острого гнойного процесса;

количество лейкоцитов обычно превышает 10 109 (10000), отмечаются резкий сдвиг

лейкоцитарной форму влево, увеличение СОЭ. Нередко у больных имеет место

образом за счет альбуминовой фракции; увеличивается количество а1- и

а2-глобулинов.

Нередко изменяется иммунореактивность. Понижение фагоци активности

лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов, трансформированных в бласты,

свидетельствуют о ее снижении, в то время как увеличение этих показателей

является признаком достаточно активной мобилизации защитных сил организма.

Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдельные формы ее

имеют свои особенности.

Пиопневмоторакс. Различают три формы пиопневмоторакса:острую, мягкую и стертую.

Острая форма бывает тогда, когда в плевральную полость вскрывается большой

абсцесс, имеющий сообщение с крупным бронхом. При этом развивается шок, неред­к

вследствие образования клапанного механизма -- напряженный пневмоторакс с

типичной для него картиной.

Мягкая форма пиопневмоторакса возникает при прорыве небольшого абсцесса, не

имеющего сообщения с крупным бронхом. Клиническая картина в этих случаях не

сопровождается явления шока и резкими расстройствами дыхания. Больного

беспокоят усиление одышки и болей в груди. При объективном исследовании выявляют

зону укорочения перкуторного звука с участком тимпани над ней.

Стертая форма пиопневмоторакса наблюдается обычно у пожи людей, перенесших

ранее заболевания легких. Она обусловле вскрытием в ограниченный спайками

отдел плевральной полости небольшого субплеврального абсцесса.

Ограниченные эмпиемы. Помимо общих симптомов, для них характерно наличие

болезненности и укорочения перку звука в области скопления гноя. При

верхушечной эм нередко отмечаются отек руки и надключичной области,

явления плексита, в застарелых случаях -- синдром Горнера. При базальном плеврите

боли локализуются в нижней части грудной клетки и подреберье, нередко

иррадиируют в лопатку, плечо. Глу вдох невозможен.

Послераневая эмпиема. При широко открытом пневмотораксе послераневая эмпиема

имеет бурное течение. Гнойный процесс нередко переходит на грудную стенку,

развивается флегмона. Быстро нарастает интоксикация, обусловленная раневым

сепси, от которого больной погибает.

В более благоприятных случаях, когда удается закрыть широ открытый

пневмоторакс, послераневая эмпиема по своей симп сходна со свободным

пиопневмотораксом другого проис.

Диагностика: основной метод диагностики -- рентгеноло исследование. Для

получения полной информации о ло и распространении процесса оно должно

быть выпол минимум в двух проекциях в положении стоя, а также на

латероскопе. При этом исследовании гомогенная тень, обусловлен экссудатом,

перемещается вниз и образует горизонтальный уровень, что помогает провести

дифференциальный диагноз с пнев.

В зависимости от локализации гноя и наличия воздуха рентге картина

грудной клетки при эмпиеме различна.

При свободной эмпиеме наличие экссудата в плевральной по определяется в

виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей Большое скопление дает

интенсивное, гомоген затемнение, верхняя граница которого представляет почти

прямую линию; тень средостения смещена в здоровую сторону, диафрагма оттеснена

книзу и купол ее не дифференцируется.

При пристеночных ограниченных эмпиемах, которые чаще расположены в задних или

наружных отделах грудной клетки, тень экссудата нередко имеет

полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки, внутренний

контур ее выпуклый и как бы вдавливается в легкое.

Ограниченные эмпиемы в других отделах плевральной полости могут давать тень

различной формы (треугольную, полушаровид и др.)

Как при ограниченном, так и при свободном пневмотораксе рентгенологическая

картина характеризуется затемнением с гори зонтальным верхним уровнем и

просветлением над ним в резуль скопления воздуха, это особенно хорошо

выявляется в латеропозиции.

Рентгенологические методы исследования, особенно томография, а при подозрении на

бронхоплевральный свищ бронхография помогают уточнить характер изменений в

легких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора метода

Ценным методом, дополняющим рентгенологическое исследо, является

радиоизотопное сканирование легких, которое дает возможность определить степень

нарушения кровообращения в легком.

Окончательно подтверждается диагноз пункцией плевры. Экссу, полученный при

пункции, должен быть исследован бактериологически (для определения вида флоры и

ее чувствительности к антибиотикам), а также цитологически (могут быть

обнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве

нагноившейся кисты и др.).

При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной линии в шестом --

седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах(в месте наибольшего укорочения

перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения.

Место пункции анестезируют 0,5% раствором новокаина и Делают прокол стерильной

иглой по верхнему краю нижележащего Ребра, чтобы не поранить межреберные сосуды,

расположенные У нижнего края вышележащего ребра. При пункции иглой поль­зуютс

шприцем или надетой на иглу и зажатой резиновой трубкой,

чтобы не впустить в плевральную полость воздух. Откачивание жидкости производят

вакуум-отсосом или шприцем Жане.

1500 мл жидкости. При появлении голово, учащении пульса откачивание

плеврального содержимо должно быть прекращено.

Лечение: независимо от этиологии и формы острой эмпие плевры при лечении ее

необходимо обеспечить следующие ус ловия: 1) раннее полноценное удаление

экссудата из плевральной полости пункцией или дренированием ее. Удаление

экссудата быст уменьшает интоксикацию, дает возможность легкому распра­витьс

и ликвидировать полость эмпиемы; 2) проведение мероприя, направленных на

скорейшее расправление легкого (вакуум-отсос, форсированное дыхание, лечебная

физкультура), чем дости соприкосновение висцерального и париетального

листков плевры, их спаяние и ликвидация полости эмпиемы; 3) проведе­ни

рациональной антибактериальной терапии, направленной как на подавление инфекции

в плевральной полости (местно), так и на лечение воспалительного процесса

(пневмония, абсцесс, остеомие и др.), послужившего причиной развития

эмпиемы; 4) прове общеукрепляющей и поддерживающей терапии (рациональ­но

питание, переливание крови и кровезаменителей, возмещаю потери белка;

сердечные средства), 5) повышение защитных сил организма (лечебные сыворотки и

Наиболее простым и доступным методом удаления экссудата из плевральной полости

являются повторные пункции с отсасыва максимально возможного количества

экссудата и введением в полость антибиотика в соответствии с чувствительностью

флоры. Бели флора неизвестна, целесообразно при первых пункциях вво­дит

канамицин, гентамицин и другие антибиотики широкого спектра действия или

антисептики (диоксидин--до 100 мг в 100--150 мл раствора и др).

С целью вызвать лизис сгустков гноя и повысить эффект действия антибиотика к

раствору последнего добавляют один из протеолитических ферментов. Гной после

этого становится более жидким и легче отсасывается. Пункции повторяют ежедневно

до тех пор, пока не перестанет накапливаться экссудат и легкое полностью не

расправится.

При наличии напряженного пиопневмоторакса, а также свер гемоторакса,

фибринных тел, легочных секвестров в плевральной полости лечение пункциями

неэффективно. В этих случаях применяют закрытое (без доступа атмосферного

воздуха) Дренирование плевральной полости Дренаж проводят с помощью троакара,

которым делают прокол грудной стенки в месте скопле экссудата. Наилучшие

результаты дает такое дренирование при одновременном использовании активной

аспирации с помощью вакуум-отсоса.

Можно производить отсасывание гноя из плевры и с помощью сифона-дренажа по

Бюлау. Для его введения в плевральную полость необходимо поднадкостнично

резецировать на протяжении 5--6 см ребро (обычно VII или VIII) и рассечь на 1 1,5

см заднюю стенку его ложа После введения дренажной трубки в плевральную полость

рану послойно герметично ушивают вокруг дренажа До статочно большой его диаметр

обеспечивает хорошие условия для дренирования

При свободных эмпиемах плевры получил распространение так метод постоянного

промывания плевральной полости через две трубки, введенные в нее (плевральный

лаваж) Через заднениж-нюю трубку (в седьмое -- восьмое межреберье)

антисептическую жидкость вводят, через верхнепереднюю (установленную во втором

межреберье) отсасывают После 2--3 дней обе трубки ставят на отсос и добиваются

полного расправления легких Применяя эту методику, часто удается быстро

справиться с инфекцией в плевре, однако при наличии бронхиального свища метод

противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево.

Широкая торактомия с резекцией ребер, туалетом плевральной полости и последующим

дренированием показана только при наличии больших легочных секвестров и сгустков

крови в плевраль полости, а также при анаэробной эмпиеме