Главная > Гормональное > Показания к кесареву сечению со стороны плода. Кесарево сечение. Показания, противопоказания, осложнения. Показания к кесареву сечению, связанные с течением беременности


Показания к кесареву сечению со стороны плода. Кесарево сечение. Показания, противопоказания, осложнения. Показания к кесареву сечению, связанные с течением беременности




Самым серьезным достижением современного акушерского искусства является проведение кесарева сечения – операции, которая позволяет даже в самых сложных случаях сохранить жизнь ребенку и матери.

Исторические факты подтверждают, что подобные операции проводились и в древности, но сейчас кесарево сечение очень часто выступает способом спасения самой роженицы. В последнее время количество показаний к кесареву значительно увеличилось, поскольку для многих женщин естественные роды влагалищным путем являются рискованными.

Однако, стоит учитывать, что проведение планового или экстренного кесарева сечения может в отдаленном будущем вызвать осложнения и последствия. Но в момент проведения операции большую роль играет сохранение жизни ребенка и матери.

Название операции происходит от легенды о рождении императора Римской империи Гая Юлия Цезаря. В процессе родов мать будущего императора погибла, и тогда его отец, желая спасти жизнь ребенку, рассек живот и вытащил малыша.

Когда проводят операцию?

Роды с помощью кесарева могут быть плановыми, запланированными и экстренными. При плановой операции назначается ее точная дата (зачастую за неделю-две до предполагаемой даты родов) и проводится при наличии нормальных показаний у матери и плода, а также при первых признаках начала родовой деятельности.

Женщина узнает о плановом кесаревом сечении зачастую еще во время беременности (иногда и на самых начальных сроках). Но и в этом случае роды начинают проводить природным путем, а завершают абдоминально.

Существует ряд факторов, которые являются необходимыми показаниями к проведению кесарева сечения:

  • Плод живой, и может продолжать существовать в утробе, но для сохранения жизни матери его извлекают раньше срока;
  • Женщина должна дать письменное согласие на проведение операции;
  • В мочевой пузырь пациентки устанавливают катетер, поскольку кесарево проводится лишь в условиях опорожненного мочевого пузыря;
  • У роженицы нет признаков инфицирования;
  • Хирургическое вмешательство должно проводиться только в операционной с участием опытного акушера-хирурга.

Основные показания

Существует две большие группы факторов, которые могут привести к завершению беременности путем кесарево:

  • Абсолютные показания, при которых не существует другого способа ведения родов;
  • Относительные показания, при которых женщина может родить ребенка природным путем, а решение о проведении операции решают на консилиуме.

Кроме того, существует разделение провоцирующих факторов на материнские и плодовые. Также может быть проведена экстренная операция в процессе родов или на последних сроках беременности.

Абсолютные показания

Показания, при которых кесарево сечение проводится в обязательном порядке, включает обширный список факторов со стороны матери и плода. К ним относят:

Анатомический узкий таз

Существует две группы сужения таза. К первой относят плоский, поперечносуженный, плоскорахитический и общеравномерносуженный таз. Вторая включает кососмещенный и кососуженный таз, а также таз, деформированный под воздействием опухолей, переломов или других внешних факторов.

Если у женщины узкий таз 3 или 4 степени (размер конъюгаты составляет менее 9 сантиметров), перед процессом родовой деятельности могут возникнуть осложнения:

  • Кислородное голодание плода;
  • Слабые схватки;
  • Инфицирование ребенка;
  • Ранний прорыв околоплодного пузыря;
  • Выпадение петель пуповины или конечностей ребенка.

Анатомический узкий таз также провоцирует развитие осложнений потужного периода:

  • Вторичную слабость потуг;
  • Травмы сочленений таза и нервных окончаний;
  • Кислородное голодание ребенка;
  • Родовые травмы и разрыв матки;
  • Некроз внутренних тканей с последующим образованием свищей;
  • При анатомически узком тазе роды в третьем периоде могут спровоцировать кровотечения.
Полное предлежание плаценты

Плацента образуется в организме женщины только в период беременности и необходима для транспортировки крови, кислорода и питательных веществ от матери к малышу. В норме плацента находится на дне матки или задней или передней станке органа. Однако, бывают случаи, когда плацента образуется в нижнем сегменте матки и перекрывает внутренний зев, делая естественное родоразрешение невозможным. Кроме того, подобная патология может вызвать осложнения и во время беременности в виде кровотечения, интенсивность и продолжительность которого определить невозможно.

Неполное предлежание плаценты

Данная патология может быть боковой или краевой, то есть плацента перекрывает лишь часть внутреннего зева. Однако, даже неполное предлежание может вызвать внезапное кровотечение. Особенно часто кровотечение начинается уже во время родов, когда внутренний зев расширяется, провоцируя постепенную . Операция кесарева сечения в данном случае проводится лишь при сильной потере крови.

Угроза или наличие разрыва матки

Существует множество причин, которые могут вызвать разрыв матки: неправильное ведение родов, плохая координация родовых сил, слишком большой размер плода. Если пациентке своевременно не окажут врачебную помощь, матка может разорваться, и в этом случае гибнет и женщина, и ее ребенок.

Ранняя отслойка плаценты

Даже если плацента прикрепилась в правильном месте, во время беременности или в процессе родов она может начать отслаиваться. Этот процесс сопровождается кровотечением, интенсивность которого зависит от степени отслойки. При средней и тяжелой степени проводят экстренное абдоминальное родоразрешение, чтобы спасти мать и ребенка.

Рубцы на матке (два и более)

Если ранее женщина уже минимум дважды рожала путем кесарева сечения, естественные роды в дальнейшем уже невозможны, поскольку в данном случае значительно повышается риск разрыва матки по рубцу.

Несостоятельный рубец

Швы на матке могут появиться не только после абдоминального родоразрешения, но и любых других хирургических манипуляций на внутренних половых органах. Неполноценным считается рубец, который возник при осложненном послеоперационном периоде (у женщины была высокая температура, кожные швы слишком долго заживали или развился эндометрит). Определить полноценность рубца можно лишь с помощью УЗИ.

Ни для кого не секрет, что кесарево сечение – операция, которой заканчивается значительный процент беременностей. Одни будущие мамы заранее знают, что их малыш появится на свет с помощью кесарева, другие готовятся к естественным родам, но в процессе возникают проблемы, и оперативный исход становится единственно возможным. Добросовестный врач просто так кесарево не назначит, для такого исхода беременности всегда должны быть веские причины. В данной статье мы поговорим о показаниях и противопоказаниях к кесареву сечению. Традиционно показания к КС разделяют на абсолютные и относительные, показания со стороны матери и со стороны плода. Ниже приведены списки показаний как к плановому, так и к экстренному кесареву сечению.

Абсолютные показания к кесареву сечению

Решение о необходимости кесарева сечения в каждом конкретном случае принимает врач. Несмотря на непредсказуемость процесса родов, в ряде ситуаций заранее известно, что рожать естественным путем женщине нельзя, поэтому назначается плановое кесарево сечение. Показания со стороны матери и ребенка, физически делающие естественные роды невозможными, называются абсолютными.

Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны матери:

  1. Абсолютно узкий таз – это сужение тазовых костей женщины, через которые ребенок физически не может пройти в ходе естественных родов. Акушеры относят размеры таза либо к нормальным, либо к суженным. Анатомически узкий таз имеет объективно уменьшенные размеры, и естественное родоразрешение в такой ситуации невозможно. Абсолютно узким считается таз II-IV степени сужения. При III-IV степени кесарево сечение будет плановым, а при II степени решение, скорее всего, будет принято уже в ходе естественных родов.

При нормальном размере таза или при I степени сужения нормальные роды возможны, но если женщина вынашивает крупного ребенка, существует вероятность, что ее таз будет клинически узким. Размеры тазового кольца в этом случае просто не соответствуют размерам головки плода.

Тщательное измерение истинных размеров таза с помощью ультразвукового обследования и рентгенопельвиметрии (рентгенограммы костей таза) позволяют выяснить, сможет ли женщина родить сама или требуется назначение планового кесарева сечения.

Даже при нормальном размере тазового кольца ребенок может неправильно повернуться в процессе родов. Если при влагалищном исследовании обнаружено лобное или лицевое вставление головки, это означает, что естественные роды невозможны, поскольку головка не может пройти через таз своим наибольшим размером. Такая ситуация является абсолютным показанием уже для экстренного кесарева сечения.

  1. Механические препятствия для естественного родоразрешения (миома матки в области перешейка, опухоли яичников, деформации костей таза) также являются абсолютным показанием к плановому кесареву сечению. Диагностируется данный фактор обычно с помощью УЗИ.
  2. Угроза разрыва матки существует у женщин, уже прошедших через кесарево сечение или имеющих в анамнезе какие-либо операции на матке. Вероятность разрыва врач определяет по состоянию рубца. Если он имеет толщину менее 3 мм, неровные контуры и включения соединительной ткани, риск разрыва матки по этому шву слишком велик, чтобы женщина рожала самостоятельно. Рубец для достоверности обследуют как до, так и во время родов. Дополнительные факторы в пользу кесарева – это наличие двух и более операций кесарева сечения в прошлом; тяжелый послеоперационный период после предыдущего кесарева – с повышенной температурой, воспалительными процессами в матке; долгое заживление шва на коже; многочисленные естественные роды, истончившие стенку матки.

Абсолютные показания к кесареву сечению со стороны плода:

  1. Предлежание плаценты – крайне опасная ситуация, которую, к счастью, легко диагностировать в течение беременности с помощью УЗИ. Предлежащая плацента прикреплена не к задней части матки, как это должно быть, а в нижней ее трети и иногда даже прямо над шейкой, перекрывая тем самым выход для плода. Предлежание плаценты может вызвать сильное кровотечение, представляющее риск для жизни матери и ребенка. Данная аномалия при отсутствии кровяных выделений, свидетельствующих об отслойке плаценты, становится диагнозом к плановому кесареву сечению только на поздних сроках беременности. Ранее – паниковать не нужно, плацента еще может подняться в нормальное положение.
  2. Преждевременная отслойка плаценты – отделение плаценты до начала родов или в их процессе – опасно и для женщины (обильной кровопотерей), так и для плода (острой гипоксией). Является абсолютным показанием к экстренному кесареву сечению.
  3. Выпадение пуповины может происходить в процессе родов при многоводии, когда большой объем околоплодной жидкости изливается (отходят воды), а головка ребенка еще не вставилась в малый таз. Выпавшая пуповина оказывается сдавленной между тазовой стенкой и головкой, а значит, нарушается кровоток между матерью и ребенком. Если акушер диагностирует такое состояние при влагалищном осмотре после отхождения вод, это повод для экстренного кесарева сечения.
  4. Поперечное положение плода становится абсолютным показанием для кесарева сечения уже в ходе родов. Естественным способом ребенок может родиться, только если он расположен головкой или ягодицами вниз, т.е. имеет головное или тазовое предлежание. В поперечном положении чаще всего оказываются дети повторнородящих женщин (по причине ослабления мышц матки и брюшной стенки), также факторами, способствующими поперечному положению плода, являются предлежание плаценты и многоводие. Если в ходе родов ребенок не переворачивается даже с помощью акушерских манипуляций, у врачей не остается выбора, кроме как сделать экстренное кесарево сечение.

Относительные показания к кесареву сечению

Название «относительные показания» говорит само за себя: к ним относятся такие состояния, при которых естественные роды физически возможны, но имеют теоретический риск для здоровья и даже жизни роженицы и малыша.

Относительные показания к операции кесарево сечение со стороны матери:

  1. Экстрагенитальные патологии – сопутствующие заболевания женщины, не связанные с ее гинекологическим здоровьем и беременностью. Существенная нагрузка, которую роженица испытывает в ходе родов, может вызвать опасное для ее здоровья обострение имеющихся патологий. Поэтому врачи относят ряд заболеваний к относительным показаниям к проведению кесарева сечения:

Кроме того, к относительным показаниям для кесарева сечения относятся и заболевания, которые могут передаваться от матери ребенку при его прохождении через родовые пути, например, генитальный герпес.

  1. Гестоз беременных является опасной патологией, возникающей у некоторых женщин во второй половине беременности. При гестозе нарушается работа почек, сосудов и мозга будущей мамы. Проявляется данное отклонение высоким артериальным давлением, появлением белка в моче, отеками, головными болями, мельканием «мушек» перед глазами и иногда судорогами. Гестоз в его тяжелых формах (преэклампсия и эклампсия) является медицинским показанием для экстренного кесарева сечения, поскольку вызывает гипоксию плода.
  2. Клинически узкий таз – это несоответствие размеров тазового кольца женщины и размеров предлежащей части ребенка (головки). При этом головка малыша не входит в родовой канал при полном раскрытии шейки матки и наличии активных схваток. Опасность данного патологического состояния – в риске разрыва матки, острой гипоксии плода (которая может даже привести к его гибели). Размер головки ребенка не может быть абсолютно точно определен до родов, и кроме того, возможно неправильное вставление или перекашивание головки, поэтому клинически узкий таз диагностируется уже в процессе родов и является показанием к экстренному кесареву сечению.
  3. Возраст женщины старше 30 или 35 лет и первые роды . Опасным фактором в данном случае является не возраст, а состояние здоровья роженицы. Логично, что 20-25-летняя первородящая, скорее всего, более здорова, чем та, которой уже 30-35 и более. Однако не всё так однозначно, и врачи об этом знают. Возраст старше 35 может быть лишь относительным показанием к кесареву сечению. Если женщина в свои 35 здорова, а беременность протекает легко и благополучно, вполне вероятно, что и родить она сможет естественным путем.
  4. Упорная слабость родовой деятельности . В случае если уже начавшиеся естественные роды по какой-то причине затихли, усиления схваток не наблюдается или они совсем пропали, а медикаментозная помощь не приносит результата, врачи говорят об упорной слабости родовой деятельности. Если при этом страдает ребенок (приборы показывают наличие гипоксии), кесарево сечение будет представляться врачам более благоприятным исходом, нежели ожидание возобновления естественных родов.
  5. Рубец на матке сам по себе является лишь относительным показанием к кесареву сечению. Но это фактор риска разрыва матки, на который всегда обращает внимание акушер. Рубцы на матке не всегда связаны с предыдущим кесаревым сечением, они могут быть следствием проведения искусственного аборта или удаления миом. За состоянием рубца обязательно нужно следить, особенно после 36-37 недель беременности, и в случае его полноценности женщина имеет все шансы родить естественным путем.

Относительные показания к плановому кесареву сечению со стороны ребенка:

  1. Тазовое предлежание плода позволяет женщине родить самой, но все-таки оно считается патологическим. Естественные роды с тазовым предлежанием несут риск гипоксии плода и родовых травм. Усугубляется положение в случае, если ребенок крупный (более 3,6 кг), а мама – обладательница анатомически суженного таза.
  2. Крупный плод (более 4 кг) является показанием к кесареву сечению лишь при наличии других относительных показаний.
  3. Выявленная хроническая или острая гипоксия плода (кислородное голодание) может служить достаточно веской причиной для оперативного родоразрешения. Причины гипоксии могут быть различными: хроническая гипоксия обычно вызывается гестозом беременных и приводит к задержке развития плода; острая гипоксия может возникнуть во время затяжных или, напротив, слишком быстрых и активных родов, при отслойке плаценты или выпадении пуповины. Для диагностики кислородного голодания, крайне опасного для жизни ребенка, применяют:
  • прослушивание с помощью акушерского стетоскопа,
  • УЗИ с допплерометрией (изучение кровообращения между плодом, плацентой и маткой),
  • кардиотокографию (регистрация сердцебиения и шевелений плода с помощью специального аппарата),
  • амниоскопию (исследование амниотической жидкости с помощью оптического прибора).

В случае если гипоксия выявлена, а лечение не приносит результатов, принимается решение о необходимости кесарева сечения для сохранения здоровья ребенка.

Каждое из относительных показаний в отдельности не может служить причиной назначения кесарева сечения, однако при принятии решения об исходе беременности врач взвешивает все плюсы и минусы каждого варианта. Если операция представляется врачу более безопасным для здоровья женщины и ребенка способом родоразрешения, выбор будет сделан в ее пользу с учетом одних лишь относительных показаний. Кроме того, существует и так называемые сочетанные показания к кесареву. Они представляют собой совокупность факторов, каждый из которых сам по себе не является показанием к кесареву сечению, но вместе они обращаются в реальную угрозу жизни и здоровью при естественных родах. Например, это переношенная беременность и выявленная гипоксия; крупный плод и тазовое предлежание; возраст старше 35 лет и наличие серьезного заболевания.

Условия проведения кесарева сечения

Операция кесарева сечения может проводиться лишь при соблюдении ряда условий. К ним относятся:

  • жизнеспособность плода;
  • согласие женщины или ее законных представителей (родных) на операцию;
  • наличие операционной, оборудованной всеми необходимыми инструментами и квалифицированного хирурга;
  • отсутствие инфекций.

Противопоказания к кесареву сечению

Как и любая операция, кесарево сечение имеет ряд возможных противопоказаний. Однако они не являются абсолютными, поскольку причины для операции обычно являются достаточно вескими. Оперативное родоразрешение нежелательно в следующих случаях:

  • возможность возникновения у женщины гнойно-септических осложнений в послеоперационный период;
  • внутриутробная гибель плода;
  • наличие у плода уродств и пороков развития, несовместимых с жизнью;
  • глубокая недоношенность плода (соответственно, его нежизнеспособность вне матки);
  • длительная выраженная гипоксия плода, когда уже нельзя отрицать возможность мертворождения или гибели новорожденного.

При вероятности гибели плода выбор метода родоразрешения направлен в первую очередь на сохранение жизни и здоровья женщины. Операция, особенно при наличии факторов риска, может вызывать возникновение инфекционно-септических осложнений (воспаления матки или придатков, гнойного перитонита – острого воспаления в области брюшины), так как мертвый плод становится очагом инфекции.

Медики выделяют следующие факторы риска развития гнойно-септических осложнений:

  1. Разнообразные иммунодефицитные состояния (ВИЧ, ослабление иммунитета после приема сильнодействующих лекарственных средств и др.).
  2. Наличие у женщины инфекционного заболевания в острой или хронической форме (воспалительные процессы в придатках, кариес, хронический пиелонефрит, холецистит, инфекции верхних дыхательных путей и т.д.).
  3. Гинекологические заболевания и осложнения беременности, ухудшающие микроциркуляцию крови (гестоз беременных, анемия, гипотония и гипертония и др.).
  4. Длительность родов более 12 часов или безводного периода (после отхождения околоплодных вод) более 6 часов.
  5. Значительная кровопотеря, не восполненная своевременно.
  6. Высокая частота влагалищных (особенно инструментальных) исследований.
  7. Наличие на матке корпорального разреза (поперек мышечных волокон).
  8. Неблагоприятная инфекционная обстановка в роддоме.

Однако при наличии абсолютных показаний к кесареву, даже при остром инфекционном процессе, грозящем септическими осложнениями, женщину все-таки должны прооперировать. До недавнего времени в такой ситуации был возможен лишь один вариант – извлечение плода с одновременным удалением матки во избежание гнойного перитонита. Однако сейчас существует и более благоприятная методика, позволяющая сохранить матку – кесарево сечение с временной изоляцией брюшной полости (экстраперитонеальное кесарево сечение).

Мифы о кесаревом сечении

В современной медицине, к сожалению, наметилась опасная тенденция увеличения количества кесаревых сечений. Особенно это касается развитых, благополучных стран. Некоторые женщины прямо-таки мечтают о кесареве как о легком способе родоразрешения. Причина такого отношения – в незнании или непонимании того, что такое кесарево сечение. Развеем популярные мифы о данной операции:

1. Это безболезненно, в отличие от естественных родов . Неправда. Кесарево сечение – операция, во время которой разрезается несколько слоев ткани. Да, общий наркоз или эпидуральная анестезия «выключают» боль во время операции (кстати, не всегда полностью). Но после отхождения от наркоза болевые ощущения в области шва могут сделать послеоперационный период, особенно его первые дни, совершенно невыносимыми. А ведь нужно и вставать, чтобы сходить в душ и туалет, и ухаживать за малышом – кормить, брать его на руки. Некоторые женщины ощущают боль в течение нескольких месяцев.

2. Это даже лучше для ребенка – ему не нужно проходить через тесные родовые пути, рискуя получить родовую травму. Абсолютное заблуждение. Дети, рожденные в результате кесарева, получают родовую травму по умолчанию. Неврологи всегда относят их к группе риска по нарушениям речи и другим задержкам развития. Природа создала механизм естественных родов не просто так. Резкое изменение в процессе операции давления, действующего на ребенка, влияние анестезии, пассивность малыша в родовом процессе, меньший контакт с матерью из-за ограничений после кесарева, высокая вероятность искусственного вскармливания – всё это не может не влиять на адаптацию ребенка к окружающей среде. Ему сложнее учиться кричать, дышать, сосать. Ни о каких плюсах кесарева сечения для крохи говорить не проходится (если, конечно, речь не идет о спасении жизни и здоровья).

3. В 30 или 35 лет здоровье уже не то, чтобы рожать самой, особенно в первый раз . Это не так. Возраст – это лишь относительное показание к кесареву сечению, которое не может быть решающим. Врач должен учитывать состояние здоровья конкретной пациентки, а не ее паспортный возраст.

4. После кесарева – всегда кесарево . Наличие рубца на матке от предыдущей родоразрешающей операции также относится к относительным показаниям к кесареву сечению. Современная диагностика позволяет установить состоятельность рубца и спрогнозировать возможность естественных родов.

Как видите, кесарево сечение – это не то, к чему стоит стремиться любой ценой. Однако при наличии показаний к операции не нужно паниковать. Способ родоразрешения, несомненно, важен, но еще важнее то, чтобы мама и новорожденный малыш были живы и здоровы. Именно это должно быть приоритетной целью врача, назначающего вам кесарево сечение или дающего добро на естественные роды. Желаем вам здоровья и скорой счастливой встречи с вашим малышом!

Вершиной современного акушерства является завершение родов и появление на свет ребенка посредством хирургического вмешательства – кесарева сечения.

Историки установили, что происхождение этой операции имеет прямую связь со временами древности, однако только в настоящее время подобный вид родов зачастую является спасением, как для роженицы, так и для ребенка.

Значительное количество показаний кесарева сечения сегодня обусловлено высоким риском разрешения от бремени будущей матери влагалищным путем.

Конечно, родоразрешение абдоминальным путем, как и остальные вмешательства хирургов, скрывает в себе огромное число возможных осложнений/последствий, однако случаи их возникновения крайне редки, а чаша весов перетягивает в сторону рождения живого ребенка и сохраненной жизни матери, а не потенциальных осложнений.

История названия операции обросла большущим количеством легенд и мифов. Самой значимой считается история о рождении Гая Юлия Цезаря – самодержца Римской империи. Смерть матери Цезаря в течение родов стала причиной того, что его отец рассек мечом чрево женщины и извлек сына. Отсюда и поговорка: «Кесарю – кесарево».

Условия для производства операции

Кесарево сечение может быть плановым, запланированным и экстренным. О плановой операции родоразрешения говорят, когда она производится за 6 – 15 дней до даты предполагаемых родов при имеющихся материнских и/или плодовых показаний и отсутствии первых проявлений родовой деятельности (см. ).

Плановая операция — это значит, что показания для нее известны заранее, нередко еще в первые недели и даже дни вынашивания будущего малыша. Необходимость в экстренном ургентном сечении возникает по причине срочного, немедленного, примерно в течение одного – двух часов родоразрешения и в основном показано в процессе самостоятельных родов. О плановом кесаревом сечении говорят, когда роды только начались или излились преждевременно околоплодные воды, но имеются относительные показания для операции. То есть, женщину пускают в роды, но по плану ведения родов их заканчивают операцией.

Итак, необходимые факторы для хирургического способа родоразрешения:

  • наличие живого плода, способного существовать внеутробно (считается относительным условием, так как при некоторых обстоятельствах операцию делают в интересах женщины с целью сохранения ее жизни);
  • письменное согласие роженицы на кесарево сечение;
  • пустой мочевой пузырь (желательно установить постоянный катетер);
  • нет признаков инфекции в родах (тоже является весьма условным показанием);
  • наличие опытного акушера-хирурга и операционной.

Какие показания для операции?

Все причины, которые приводят к абдоминальному родоразрешению, можно разделить на две подгруппы.

  • Абсолютные показания буквально вынуждают врача родоразрешить женщину оперативным путем, то есть без операции не обойтись.
  • Об относительных показаниях говорят, когда ситуация анализируется консилиумом врачей и утверждается заключение о том либо другом способе завершения родов. То есть, женщина может родить и самостоятельно, но учитываются вероятные риски для нее, а также и малыша.

Кроме того, существуют факторы, приводящие к вынужденной операции еще во время беременности или непосредственно в процессе родов. Еще одной градацией показаний к оперативному родоразрешению считается деление их на материнские и плодовые факторы.

Абдоминальное родоразрешение: абсолютные показания

К факторам со стороны матери, в случае наличия которых невозможно обойтись без операции кесарева сечения относятся:

Анатомически узкий таз (учитывается степень сужения, то есть 3 – 4, при которых истинная конъюгата равна 9 и менее см)

Узкий таз подразделяется на 2 группы по форме сужения.

  • В первую группу входят: поперечносуженный таз, плоский таз (простой плоский таз, плоскорахитический и таз с уменьшением широкой части полости), и, конечно, общеравномерносуженный таз. Это достаточно часто встречающиеся формы тазовых сужений.
  • Во вторую группу (редкие формы) входят кососмещенный таз, кососуженный таз, деформация таза костными экзостозами, костными опухолями или вследствие переломов, кифотический таз, воронкообразный таз и другие виды узких тазов.

Анатомически узкий таз со степенью 3 или 4 может осложнить течение родов. Во время схваток почти у 40% рожениц возникает:

  • слабость маточных сокращений ()
  • раннее излитие вод
  • возможно выпадение пуповинной петли или ручек/ножек плода
  • развитие хориоамнионита, эндометрита и инфицирование будущего малыша
  • а также внутриутробная гипоксия плода

Во время потужного периода могут появиться следующие осложнения:

  • вторичная слабость потуг
  • внутриутробная гипоксия ребенка
  • разрыв матки
  • некроз тканей с образованием мочеполовых свищей, кишечнополовых свищей
  • травма тазовых сочленений и нервных сплетений
  • а если роды дойдут до третьего периода, то не избежать последового и/или послеродового кровотечения.

Полное предлежание плаценты

Как известно, плацента является тем органом, который осуществляет связь между организмами матери и ребенка. При нормально протекающей беременности плацента располагается либо в области дна матки, либо по передней или задней стенке. Если плацента находится в нижнем сегменте плодовместилища, причем целиком покрывает внутренний зев, то становится понятным, что выход ребенка из чрева матери естественным путем становится невозможным. Более того, полное предлежание плаценты представляет собой потенциальную угрозу не только для будущего малыша, но и для его матери весь период беременности, потому как в любую минуту может открыться кровотечение, интенсивность и продолжительность которого предсказать невозможно.

Пример из практики : У меня наблюдалась женщина лет 38 с самого начала беременности. Беременность была не первой, но очень желанной. Несмотря на отсутствие каких-либо отягощающих обстоятельств в ее анамнезе, у нее плацента сформировалась в нижней трети матки и перекрыла внутренний зев (полное предлежание). Женщиной практически всю беременность находилась на больничном, под наблюдением врачей, у нее не случилось ни одного кровотечения. Она успешно доходила до 37 недель и была госпитализирована в палату патологии для подготовки к плановому кесареву. Ну и как водится, почему-то (а может, и к счастью) кровотечение у нее началось в стационаре и в выходной день. Конечно, мы сразу же пошли на немедленное кесарево, время нельзя было терять. Вот так плановая операция превратилась в экстренную — ребенок родился здоровым и с нормальным весом.

Неполное предлежание плаценты с серьезным кровотечением

О неполном предлежании плаценты говорят, когда последняя перекрывает лишь частично внутренний зев. Различают краевое предлежание и боковое.

  • При краевом расположении плаценты она лишь слегка затрагивает внутренний зев
  • Тогда как при боковом перекрывает его на половину или 2/3 диаметра.

Неполное предлежание плаценты также грозит внезапно развившемся кровотечением, массивность которого трудно предугадать. Особенность такой локализации плаценты интересна тем, что кровянистые выделения чаще появляются в период схваток, ведь именно в это время внутренний зев раскрывается, а плацента постепенно отслаивается. Показание для ургентной операции при неполном предлежании служит массивная кровопотеря, которая представляет опасность для жизни и здоровья матери и ребенка.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Как во время периода ожидания ребенка, так и в течение схваток (обычно). Опасность данного состояния также заключается в возникновении кровотечения, которое бывает наружным (то есть видимым) – отмечаются кровавые выделения из влагалища, внутренним или скрытым (кровь скапливается между плацентой и маточной стенкой, формируя ретроплацентарную гематому, и смешанным (имеется и видимое и скрытое кровотечение). В зависимости от площади отслойки плаценты различают 3 степени тяжести. При среднетяжелой и, конечно, тяжелой степенях необходимо как можно скорее родоразрешить роженицу, иначе можно потерять не только малыша, но и мать.

Угрожающий или начавшийся разрыв матки

Причин, приводящих к угрозе разрыва матки великое множество. Это может быть неправильное ведение родов, дискоординация родовых сил, и многое другое. В случае отсутствия своевременного лечения (массивный токолиз, то есть купирование маточных сокращений), угроза или начавшийся разрыв очень быстро перейдут в свершившийся, то есть состоявшийся разрыв, при этом погибают оба «участника» родов женщина и неродившийся ребенок.

Несостоятельный рубец на матке

Шов на маточной стенке бывает не только после абдоминального родоразрешения, но и после других гинекологических операций (например, консервативная миомэктомия). Полноценность рубца определяется по УЗИ, причем толщина рубцово измененной поверхности должна достигать 3 мм и больше, контуры рубца ровные при отсутствии соединительной ткани. Если наблюдалось осложненное течение в послеоперационном периоде (например, лихорадка, эндометрит или долгое заживление кожных швов) в анамнезе, это свидетельствует о неполноценности рубца.

Два и более рубца на матке

Если в анамнезе имеются два и больше кесаревых сечений, вопрос о самостоятельном родоразрешении не стоит, так как такое состояние матки значительно увеличивает риск разрыва ее по рубцу.

Тяжелые формы гестоза при отсутствии положительного действия от терапии и неготовых родовых путях

Эклампсия (судорожный приступ) может закончиться летальным исходом для женщины и для ее ребенка (см. ). Поэтому данное состояние требует незамедлительного разрешения от бремени. На лечение преэклампсии (предсудорожной стадии) отводится ровно 2 часа, если эффект отсутствует, приступают к немедленной операции. Нефропатия тяжелой и среднетяжелой степени должна лечиться в течение не более двух недель, по истечении которых решается вопрос об операции.

Тяжелые экстрагенитальные заболевания

В список показаний для операции входят:

  • заболевания сердца в стадии декомпенсации
  • патология нервной системы
  • тяжелые заболевания щитовидной железы
  • сахарный диабет
  • гипертоническая болезнь и многое другое

Кесарево сечение по зрению проводится в случаях миопии 3 степени (6 и более), осложненной близорукости, операций по зрению и прочее. При плохом зрении необходимо исключить период потуг, так как значительная физическая нагрузка может привести к отслойке сетчатки и слепоте женщины.

Аномалии строения матки и влагалища

При наличии указанных пороков нарушается сократительная деятельность матки, а плод не способен в родах самостоятельно пройти через родовые пути.

  • Опухоли шейки матки, яичников и других органов малого таза
  • Подобные опухоли закрывают родовые пути и создают препятствие для выхода ребенка на свет.
  • Экстрагенитальный рак и злокачественная опухоль шейки матки
  • Возрастная первородящая

Показание к кесареву сечению по возрасту (больше 30 лет) должно сочетаться с акушерской патологией и экстрагенитальными заболеваниями. У возрастных первородящих снижена эластичность мышц влагалища и тазового дна, поэтому велик риск разрывов промежности. Кроме того, у таких рожениц нередко развиваются аномалии родовых сил, которые не купируются терапией.

Плодовые факторы, требующие оперативного родоразрешения:

  • Неправильное положение плода

При нормальной беременности плод должен располагаться продольно, головкой в сторону малого таза. О неправильном положении будущего ребенка говорят, когда он лежит косо, поперечно или предлежит тазовый конец. Кесарево сечение при тазовом предлежании проводится при массе ребенка более 3600 гр. или менее 1500 гр., а также при плоде мужского пола (сдавление яичек при рождении тазового конца может стать причиной бесплодия у мальчика). Тазовое предлежание (ножки, тазовый конец предлежат) требует операции, потому как головка ребенка больше тазового конца, и при рождении последнего родовые пути недостаточно расширены для беспрепятственного продвижения и рождения головки.

Пример из практики: В родильное отделение ночью поступила женщина с сильными схватками. Роды были третьи, но она ни разу за всю беременность УЗИ не проходила. Во время влагалищного осмотра я установила, что предлежат ножки, открытие шеечного канала 5 см, а это абсолютное показание для родоразрешения посредством операции. Когда я разрезала матку и извлекла плод, то была ошарашена — плод был анэнцефал с расщепленным позвоночником в шейном отделе (врожденное уродство). Конечно, он сразу же умер, после пересечения пуповины. С одной стороны, операция при такой аномалии развития противопоказана, но с другой стороны, кто же знал, если женщина не обследовалась?

  • Острая гипоксия плода

Данное состояние означает, что ребенок страдает внутриутробно, к нему не поступает достаточное количество кислорода, а каждая схватка усугубляет гипоксию. Лечение одно – немедленное родоразрешение.

Пример из практики : Это было моим первым самостоятельным кесаревым сечением после интернатуры. Я всю ночь возилась с первородящей женщиной, и под утро «ухом» услышала, что ребенок страдает — ердцебиение замедленное и глухое, брадикардия. А КТГ (кардиотокографа) у нас тогда еще не было, проверить не на чем. Пошла на операцию на свой страх и риск. И вовремя, так как извлекла ребенка, который даже не пищал и не шевелил ручками и ножками. По молодости лет я решила, что он умер, но, к счастью, ребенок потом оклемался и выписался здоровым вместе с мамой.

  • Предлежание/выпадение петлей пуповины

В данной ситуации операцию необходимо сделать немедленно, так как выпавшая петля пережимается предлежащей частью малыша в малом тазу, вследствие чего плод лишается кислорода. К сожалению, очень редко можно успеть прооперировать женщину и спасти ребенка.

  • Гибель женщины при живом плоде

В случаях продолжающейся агонии ребенок еще некоторое время остается жить и его можно успеть спасти путем абдоминального родоразрешения. Операция в подобной ситуации проводится в интересах плода.

Относительные показания

Материнские факторы, при которых решается вопрос о необходимости абдоминального родоразрешения (относительные):

  • Клинически узкий таз

Подобный диагноз ставится в родах и означает, что головка плода не соотносится с размерами таза женщины (вход в малый таз меньше головки). Причины, обуславливающие развитие такой ситуации, многочисленны: крупный плод, дискоординация родовых сил, неправильное вставление головки, слабость схваток и прочее.

  • Расхождение лонного сочленения

Во время вынашивания плода задолго до родов (наблюдается как за 2 недели, так и за 12) у женщины может случиться расхождение симфиза или лонного сочленения. Указанная патология характеризуется болями в районе симфиза и при прощупывании лобка, щелканьем во время пальпации сочленения, над лоном формируется отек и набуханием лобка.

Беременная отмечает дискомфорт при ходьбе, вставании с низкого стула или с кровати, подъеме по лестнице. Изменяется и походка женщины, она становится похожей на утиную, вразвалочку. Во время пальпации лонного сочленения обнаруживается впадина, куда свободно помещается подушечка пальцев. В случае подтверждения диагноза на УЗИ (рентгенография таза вредна для плода), женщине прописывают постельный режим, ограничение физической работы и ношение корсета.

Когда расхождение лонного сочленения составляет 10 и более мм, особенно, если предполагаемый вес плода достигает 3800 гр. и более, имеется анатомическое сужение таза, то женщину готовят к плановому абдоминальному родоразрешению, дабы предотвратить разрыв лонного сочленения при самостоятельных родах.

  • Слабость родовых сил

Когда не удается стимулировать родовую деятельность вскрытием плодного пузыря для уменьшения внутриматочного объема и введением окситоцина, необходимо роды закончить кесаревым сечением. Слабость родовых сил приводит к гипоксии плода, послеродовым кровотечениям и родовым травмам.

  • Переношенная беременность

Когда решается вопрос об абдоминальном родоразрешении при переношенной беременности, учитывается способность головки конфигурироваться в родах, интенсивность схваток и отягощающие факторы (наличие экстрагенитальных заболеваний и гинекологической патологии, нет эффекта от родовозбуждения и прочие).

Это показание должно сочетаться с осложненным акушерско-гинекологическим анамнезом (), мертворождение, гинекологические заболевания и т. д.).

  • Хроническая гипоксия плода, внутриутробная задержка развития плода

Учитывая, что плод недополучал всю беременность кислород и питательные вещества, а лечение оказалось неэффективным, поднимается вопрос об оперативном родоразрешении до срока для пользы ребенка.

  • Гемолитическая болезнь плода

Кесарево сечение при указанном показании проводится при наличии неподготовленной (незрелой) шейки матки.

  • Крупный плод

О крупном плоде говорят, когда его предполагаемый вес превышает 4 кг, а о гигантском, если масса достигает 5 и более кг. Роды заканчивают операцией при имеющейся сопутствующей патологии (осложнения в родах, гинекологические проблемы и экстрагенитальные заболевания).

  • Многоплодная беременность

Абдоминальное родоразрешение производят при предлежании тазового конца первого плода или при наличии трех и более плодов.

Существует определенный риск повреждения варикозных вен в потужном периоде, что чревато интенсивным кровотечением.

  • Просьба беременной об операции

На Западе, например, в Англии будущая мать имеет свободу выбора родоразрешения. То есть, возможно родоразрешить беременную путем кесарева сечения по ее желанию. В России официально данное показание не признано, однако нет документов, запрещающих провести абдоминальное родоразрешение по желанию беременной. Как правило, данное показание комбинируется с другими относительными показаниями.

Противопоказания к абдоминальному родоразрешению

Все противопоказания к кесареву сечению являются относительными, так как операция всегда производится либо в интересах матери, либо в интересах малыша:

  • неблагоприятное состояние плода (смерть внутриутробно, недоношенность 3 – 4 степени, пороки развития плода, несовместимые с жизнью);
  • вероятная или проявившаяся клинической картиной инфекция (длительный безводный промежуток – свыше 12 часов);
  • длительные роды (свыше 24 часов);
  • более 5 влагалищных исследований;
  • лихорадка в родах (хориоамнионит и прочее);
  • неудавшаяся попытка родоразрешения естественным путем (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода).

Если верить сведениям, дошедшим до нас из прошлого, история возникновения операции кесарева сечения уходит корнями в античность. Мифы Древней Греции гласят, что именно таким способом были извлечены из чрева умерших матерей Дионис и Асклепий. В конце XII века до нашей эры в Риме был принят закон, в соответствии с которым погребение погибшей беременной производили лишь после извлечения ребенка посредством чревосечения. Вскоре этот опыт переняли врачи из других стран, но операцию проводили исключительно умершим женщинам. В XVIстолетии Амбруаз Паре, французский придворный хирург, впервые начал выполнять кесарево сечение живым пациенткам, однако исход всегда был летальным. Ошибкой, которую допускал Паре и его последователи, являлось то, что разрез на матке не зашивали, полагаясь на сократительную способность этого органа. Кесарево сечение стало для врачей того времени возможностью спасти ребенка, когда шансов сохранить жизнь матери не оставалось.

Только в XIX веке было предложено удалять во время хирургического родоразрешения матку, благодаря чему процент смертности сократился до 20-25%. Спустя некоторое время орган начали зашивать, используя специальный трехэтажный шов, что позволило выполнять кесарево не только умирающим роженицам – оно стало проводиться для спасения жизни женщин. В середине XX века, с началом эры антибиотиков, смертельные случаи в результате проведения операции стали редкостью. Это послужило толчком к расширению перечня показаний к кесареву сечению как со стороны матери, так и со стороны плода.

Абсолютные показания к кесареву сечению

Абсолютными показаниями к кесареву сечению сегодня называют ситуации, когда родоразрешение другим путем невозможно или ставит под угрозу жизнь женщины. В их числе:

  • Анатомически узкий таз (III-IV степень сужения). Причины возникновения такой патологии различны: чрезмерные физические нагрузки или недостаточное питание в детстве, перенесенные травмы, рахит, туберкулез, полиомиелит и др. Формированию анатомически суженного таза также способствуют нарушения гормонального баланса в период полового созревания;
  • Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при отсутствии возможности срочного родоразрешения естественным путем). Физиологически плацента отделяется (отслаивается) от маточных стенок после рождения ребенка. Преждевременной называют отслойку плаценты, которая началась во время вынашивания, а также в первом или втором периоде родов;
  • Полное предлежание плаценты или открывшееся кровотечение при неполном предлежании;
  • Угрожающий или начавшийся разрыв матки. Такая аномалия встречается в 0,1-0,5% случаев от общего количества родов;
  • Эклампсия при беременности или в первом периоде родов; отсутствие возможности провести быстрое родоразрешение пациентки с тяжело текущим гестозом, не поддающимся терапии; начало почечно-печеночной недостаточности;
  • Рубцовые изменения половых органов и таза (редкие случаи стеноза влагалища и шейки матки, возникающие на фоне инфекционных заболеваний (дифтерии, скарлатины и др.), а также различного рода манипуляций); наличие мочеполовых и кишечно-половых свищей. Фибромиомы, опухоли яичников, а также мягких и костных элементов таза в случае неблагоприятной локализации могут стать препятствием к естественному извлечению плода;
  • Неправильное предлежание плода (поперечное, косое или тазовое) в сочетании с большим весом;
  • Неправильное вставление головки плода во вход в малый таз. Примечательно, что такое состояние не всегда становится абсолютным показанием к назначению кесарева. Хирургическое вмешательство показано при лобном, переднем виде лицевого, заднетеменном вставлении и заднем виде высокого прямого стояния. В остальных случаях выбор способа родоразрешение принимается в зависимости от наличия сопутствующих осложнений;
  • Предлежание и выпадение пуповины;
  • Острая гипоксия плода;
  • Состояние агонии или смерть роженицы при живом плоде.

Относительные показания к кесареву сечению

В число относительных показаний к кесареву сечению входят ситуации, не исключающие возможность самостоятельных родов, однако вероятность развития осложнений для женщины и/или плода при этом является большей, чем в случае хирургического родоразрешения. Сюда относят:

  • Клинически узкий таз – несоответствие головки ребенка размерам тазовых костей матери;
  • Длительнотекущий гестоз второй половины беременности, неподдающийся терапии, либо осложненное течение этого состояния;
  • Заболевания органов и систем, не связанных с репродуктивной функцией, при которых самостоятельные роды сопровождаются повышенной опасностью для здоровья беременной (эпилепсия, миопия с дистрофическими изменениями глазного дна, посттравматические нарушения работы мозга, эндокринные, сердечно-сосудистые патологии и т. д.);
  • Стойкая слабость и другие аномалии родовой деятельности;
  • Отклонения в развитии матки и влагалища, затрудняющие течение естественных родов (перегородка влагалища, двурогая или седловидная матка и т. д.);
  • Переношенная беременность. Беременность признают переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше физиологической;
  • Наличие у женщины до настоящей беременности привычного невынашивания, бесплодия и других проблем в репродуктивной сфере;
  • Возраст первородящей более 30 лет;
  • Хроническая фетоплацентарная недостаточность (нарушение кровообмена между плодом и плацентой в течение всего срока вынашивания). Согласно статистическим данным, в каждом 5-м случае такая патология приводит к смерти ребенка;
  • Преждевременное излитие амниотической жидкости;
  • Наличие крупного плода (массой более 4000 г). Обычно с этой проблемой сталкиваются женщины, страдающие сахарным диабетом, ожирением, имеющие высокий рост, большую прибавку веса при беременности, а также многократно рожавшие в прошлом.

Для некоторых женщин и детей кесарево сечение безопаснее, чем вагинальные роды. Такая операция требуется чаще всего по медицинским показателям либо когда женщина не может родить самостоятельно. Но даже если беременность протекает нормально, знать показания для кесарева сечения достаточно важно, ведь оно может понадобиться в процессе естественных родов.

В последнее время некоторые женщины простят врачей сделать кесарево сечение без медицинских показаний. Одни хотят такую операцию, потому что панически боятся боли. Другие - для своего удобства, ведь так заманчиво выглядит возможность обмануть природу и родить ребенка в тот день, когда пожелаешь. Третьи опасаются разрывов и сексуальных расстройств после вагинальных родов.

Читайте также:

Безопасен ли такой выбор для ребенка? Этично ли подобное решение? Ответ неясен. Только дальнейшее наблюдение за матерью и ребенком может прояснить этот вопрос. Поэтому прежде чем принимать окончательное решение, нужно трезво оценить ситуацию и взвесить все за и против.

Если опираться на медицину, то все показатели для кесарева сечения можно разделить на 2 группы:

  • абсолютные;
  • условные.

Абсолютные показания к оперативному вмешательству:

  • неправильное положение плода;
  • аномальное строение таза у женщины;
  • осложнения во время беременности;
  • родовая деятельность очень слабая;
  • маточное кровотечение;
  • наличие рубцовой ткани на матке;
  • тяжелый токсикоз.

Условные показания:

  • нарушение зрения у матери;
  • вагинальные инфекции;
  • тяжелые формы хронических заболеваний;
  • высокое артериальное давление;
  • поздние роды.

Многие врачи-акушеры небезосновательно считают, что кесарево сечение нужно проводить только на основании медицинских показателей, если нет других альтернативных вариантов.

Показания для кесарева сечения могут возникнуть как в процессе беременности, так и во время родов. Давайте рассмотрим каждый из возможных случаев.

Когда назначают плановую операцию?

Кесарево сечение в основном планируют задолго до родов, поэтому ребенок имеет достаточно времени на развитие в утробе матери. Обычно для нормального развития плода достаточно 39 недель беременности, и операцию раньше этого срока делают крайне редко и только в экстренных случаях.

Гинеколог может посоветовать запланировать кесарево сечение, опираясь на несколько условий:

  • Если предыдущие роды были проведены посредством кесарева сечения. Такой показатель значительно увеличивает риск разрыва матки во время естественных родов из-за наличия рубцовой ткани.
  • Если у женщины была другая операция на матке, например, миомэктомия.
  • При многоплодной беременности. Конечно, близнецы могут родиться и вагинально, а вот трое или более детей требуют кесарева сечения.
  • Ожидается, что плод слишком большой. В медицине такое явление называется макросомией и особенно возможно у женщин, которые набрали больше рекомендуемого веса во время беременности.
  • Тазовое или поперечное предлежание плода, когда ребенок рождается вперед ножками или вообще расположился в животе матери горизонтально.
  • Если есть предлежание плаценты или когда она находится настолько низко, что перекрывает шейный отдел матки.
  • Когда у ребенка генетически неправильное или аномальное развитие.
  • Если у роженицы есть хронические заболевания, такие как сахарный диабет, болезни сердца, высокое кровяное давление или патологии почек.
  • Когда мать ВИЧ-положительна или имеется генитальный герпес на половых губах. Запланированное кесарево сечение в таком случае считается необходимостью, так как вирус может передаться ребенку во время естественных родов.
  • Невозможность естественного родоразрешения из-за анатомически узкого таза или другие травмы и пороки опорно-двигательного аппарата.
  • Взаимоисключающий резус-фактор у матери и ребенка, в результате чего плод получает недостаточное количество кислорода. Вагинальные роды в таком случае - большой стресс для маленького организма.

Кроме основных показаний к плановому кесареву сечению, врач может рекомендовать подобную операцию женщине, если это первые роды и ее возраст от 30 лет. Однако в любом случае попросите акушера-гинеколога разъяснить причины и обязательно спросите об альтернативных вариантах.

Кесарево сечение во время родов необходимо, если есть существенная угроза жизни для женщины и ребенка. К таким осложнениям при вагинальных родах относятся:

  • Шейка матки не раскрылась полностью либо ребенок перестает продвигаться вниз по родовым путям. Попытки стимулировать схватки и возобновить процесс не увенчались успехом.
  • Частота сердечных сокращений беспокоит врача. В медицине такое явление еще называют дистрессом плода - состояние, при котором ребенок испытывает недостаток кислорода или имеет другие осложнения.
  • Пуповина скользит в шейку матки, наблюдается так называемое ее выпадение. Если это произойдет, ребенок в утробе может запутаться и умереть от недостатка кислорода.
  • Во время родов плацента начинает отделяться от стенок матки и появляется кровотечение.
  • Угроза или начинающийся разрыв матки. Несвоевременное кесарево сечение приведет не только к удалению матки, но и к потере ребенка.

Кроме этого, врач может принять решение об экстренном кесаревом сечении, если родовая деятельность началась более чем 24 часа назад, а шейка матки до сих пор не раскрылась.