Острый и хронический бронхит клинические рекомендации. Бронхит: клинические рекомендации по лечению

Бронхит – болезнь, означающая воспаление слизистой оболочки бронхов, причиной которой являются разные внутренние и наружные факторы, воздействующие на человека. Заболевание имеет несколько форм и степеней протекания, в зависимости от которых врач принимает решение, какие рекомендации при бронхите дать пациенту для полного восстановления.

Бронхит острой формы

Патология в острой форме в медицине определяется как ограниченный воспалительный процесс, происходящий в дыхательных путях. Главный симптом недуга – кашель. Острый бронхит длится до 3 недель. Но при воздействии специфических факторов, продолжительный кашель может длиться до 6 недель. В международном документе МКБ-10 патология отмечена под кодом J20 – J22. Здесь описываются основные возбудители острого бронхита, представлены основные рекомендации для врачей.

Классификация

Причины патологии бронхов в острой форме связаны с причинами гриппа, вирусных заболеваний. Часто регистрируются респираторные болезни и бронхит в осенне-зимний период. От 80% всех факторов, вызывающих болезнь, являются вирусы. Вирусная инфекция обнаруживается и подтверждается клиническими исследованиями. Определено, что чаще всего острый бронхит вызывают такие вирусы:

риносинцитиальный;
короновирус;
риновирус;
аденовирус;
парагрипп;
грипп штаммов А и В.

Еще одним распространенным фактором, вызывающим недуг, является бактериальная инфекция. Возбудителями болезни являются: хламидия, пневмококк, микоплазма, гемофильная палочка.

Медицинские исследования озвучивают данные о том, что воспаление бронхов в остром периоде является пятым по частоте заболеванием, которое начинается с кашля. Клиника достаточно изучена, что позволяет правильно диагностировать болезнь и давать рекомендации по лечению острого бронхита.

Причины и клиническая картина

При воздействии инфекции на организм человека, болезнь может развиться как первичная и вторичная патология. На ее возникновение влияют такие причинные факторы:

проживание или работа в экологически неблагоприятных условиях;
поражение слизистой оболочки вследствие проникновения вирусной или бактериальной инфекции;
аллергические реакции при попадании аллергенов в дыхательные пути;
воздействие химикатов или паров на слизистую бронхов.

В клинических международных протоколах по пульмонологии определена основная клиническая картина острого бронхита у пациентов. Безусловно, бронхит у каждого больного человека проявляется по-разному, но есть основные симптомы, по которым врач определяет бронхит.

Повышение температуры, возможно, резкое. В зависимости от того, какой возбудитель воздействует на организм человека, гипертермия будет проявляться внезапно, постепенно, длительно, в короткий промежуток времени и так далее.

Кашель. В первые дни болезни это сухой, надрывный кашель. Спустя 3-5 суток он увлажняется, состояние больного человека улучшается. Это основной симптом болезни. Вместе с кашлем начинает отходить мокрота, выводя патологические микроорганизмы из бронхов, освобождая суженные дыхательные пути.
Общая интоксикация. Пациент чувствует недомогание, сильно потеет, иногда проявляется лихорадка. Часто при остром бронхите появляется головная боль.
Хрипы. При возникновении первых видимых симптомов болезни, наличие хрипов позволяет классифицировать патологию. При аускультации дыхание человека будет жестким, с хрипами в области крупнокалиберных бронхов.

Важно: Только врач может прослушать хрипы, на основании данных поставить соответствующий диагноз.

Диагностика

Существует перечень основных диагностических исследований, чтобы лабораторным путем определить наличие острого бронхита. Не обязательно проходить все рекомендуемые исследования, некоторые из них дополнительные для дифференцирования диагноза.

Анализ крови общий. Обязателен для пациентов возрастом старше 75 лет, так как в этом возрасте есть риск развития дыхательной недостаточности. Рекомендуется его делать, когда кашель не прекращается в течение 3 недель, есть подозрения на развитие пневмонии, температура постоянно поднимается. Анализ помогает поставить точный дифференциальный диагноз.
Флюорография. Назначается для подтверждения диагноза. Показания те же, что и для анализа крови.
Анализ мокроты. Позволяет определить, какие бактерии находятся в бактериальном секрете. Посев дает ясность в вопросе о назначении конкретной группы антибиотиков.

Микроскопическое исследование мокроты по Грамму.
Спирография. Назначается при подозрении на бронхиальную астму.
Рентгенография. Показывает рисунок бронхов, позволяя точно определить форму заболевания.
ЭКГ. Позволяет диагностировать изменения работы сердечной мышцы в результате затяжного воспалительного процесса в бронхах.

Клинические рекомендации по лечению бронхита у детей и взрослых зависят от данных физикального обследования: измерения температуры тела, наличие рассеянных сухих хрипов. Общий анализ крови может показать повышенное значение скорости оседания эритроцитов, небольшой лейкоцитоз.

Для постановки правильного диагноза необходимо исключить наличие патологий органов ЖКТ и ЛОР-органов.

При наличии таких симптомов, как кашель (но нет учащения дыхания, одышки, приступов удушья), насморк или заложенность носовой полости, гипертермия, ставится диагноз – острых бронхит. У взрослых и детей рекомендации по лечению бронхита следующие:

Немедикаментозное лечение. Рекомендации, как лечить бронхит немедикаментозными средствами, можно получить у грамотного специалиста. Для лучшего отхождения мокроты, снижения проявления интоксикации, необходимо ежедневно поддерживать гидратацию – выпивать до 3 литров морсов, воды, чая. Обеспечить больному постельный режим, чистоту и влажность воздуха. Не допускать наличие факторов, раздражающих бронхи, — дым, пыль, очень влажный и холодный воздух, резкие запахи.

признаки бронхита

Антибиотики. Сразу после возникновения симптомов патологии антибактериальная терапия не назначается. Если выделяемая мокрота даже имеет зеленый цвет, это не причина такого лечения. Для назначения антибиотиков должны быть веские основания: если нет эффекта от лечения, при гипертермии и интоксикации более 7 дней, пациентам возрастом более 65 лет с указанными симптомами. Для лечения назначаются антибактериальные препараты, активные в уничтожении пневмококков, микоплазмы, хламидий, гемофильной палочки. Часто выбирают препараты группы аминопенициллинов. Но если у пациента есть аллергия на эту группу, назначается комбинация защищенных аминопенициллинов, макролиды или цефалоспорины 2 и 3 поколения. В среднем препараты дают 5-7 суток в одно и то же время.
Мукоактивные препараты. Это разжижающие, отхаркивающие препараты муколитического или рефлекторного действия. Часто это Амброксол, Ацетилцистеин, Карбоцистеин, Бизолвон. Рефлекторное действие оказывают препараты на травах, например, Пектолван, Гербион, Пертуссин и так далее.

Бронходилататоры. Назначаются особенно маленьким пациентам, когда диагностируется обструктивный бронхит у детей. Препараты бронхорасширяющего действия эффективны при гиперреактивности бронхов. Лекарства нескольких групп: бета-2-антагонисты, холинолитики, гормональные препараты. Среди них активно применяются Сальбутамол, Беродуал, Ипратропия бромид.
Противовирусные средства. Практические не применяются. Возможно применение Ингавирина, ингибиторов нейраминидазы.
Противокашлевые препараты. Они используются в первые несколько суток болезни, когда нет выделения мокроты, человека сопровождает сухой, надсадный кашель. Когда кашель стал влажным одновременное использование противокашлевого средства и муколитиков запрещено.

Хронический бронхит

Хронический бронхит у детей и взрослых развивается постепенно прогрессируя. Сопровождается изменениями строения бронхиального дерева, при этом изменения претерпевает слизистая оболочка дыхательных путей, бронхиальные стенки. Хроническим считается бронхит, который длится больше 3 месяцев на протяжении 2 лет. Чтобы поставить диагноз, нужно исключить ряд других заболеваний, из-за которых возможно появление длительного кашля.

Группы риска

Развитие хронического бронхита обусловлено с постоянным негативным воздействием извне. Частыми причинами проявления недуга являются:

пассивное и активное курение;
озон;
загрязненность воздуха;
влияние химикатов на слизистую бронхов;
частые инфекционные заболевания дыхательных путей в детском возрасте.

Симптомы проявляются сначала как при остром бронхите, но затем усложняется течение болезни одышкой, изменением цвета лица, ногтей. Лицо и ногти тоже претерпевают изменения на более поздних стадиях болезни.

Диагностика патологии

Так как этот вид недуга часто диагностируется как наличие хронического бронхита у детей, то и лечение будет эффективным при соблюдении рекомендаций. Для определения дифференцированного диагноза проводятся:

аускультация – при хронической патологии врач выслушивает сухие свистящие хрипы;
общий анализ крови – нет явных изменений лейкоформулы;
исследование мокроты – в мокроте обнаруживается гной;
спирография – снижаются функции жизненной емкости легких, ОФВ;
рентген – на снимке видны четко усиленные рисунки легких, под вопросом эмфизема органа;
анализ мочи – при длительной бронхиальной патологии воспалительный процесс может сказываться на работе почек, их функции оцениваются после проведения анализа.

Дополнительно могут назначить обследования ЖКТ, ЛОР-органов. О необходимости до обследования других органов часто говорит доктор медицинских наук А. Мясников (интервью 2017 года), когда речь заходит о лечении бронхита. Повышенная кислотность, синусит и другие причины могут месяцами вызывать кашель у пациента, но неграмотное лечение не приводит к улучшению.

Хронический бронхит можно перепутать с обструктивным синдромом, астмой, бронхиолитом, наличием инородного тела, пневмонией. Поэтому так важно вовремя проходить обследование.

Принципы лечения

Если у малышей бронхиты бывают часто, а также они склонны к аллергическим реакциям, есть риск перехода острой формы болезни в хроническую. Лечить хроническое воспаление бронхов крайне тяжело, особенно у маленьких детей и курильщиков. Чтобы начинать терапевтические мероприятия, необходимо устранить любые раздражающие факторы.

Основными принципами лечения являются:

снижение интенсивности симптомов болезни;
предотвращение обострений;
максимальная поддержка функций легких;
повышение активности человека, качества жизнедеятельности.

Отхаркивающие средства. Лечение защитного аппарата слизистого слоя бронхов – восстановление активности ресничек для продвижения патологической слизи по воздушным путям наружу. Профилактика бактериального осложнения. Используют препараты на травах, стимулирующие выведение мокроты, а также искусственные муколитики, разжижающие и выводящие мокроту.
Антибиотики. Назначаются при обострении хронического течения болезни. Часто назначают макролиды последних поколений, генерации амоксициллина и клавулановой кислоты, сочетания с муколитиками. Возможна терапия цефалоспоринами и фторхинолонами, в зависимости от результатов анализов.
Бронхолитики. Препараты, расширяющие узкий просвет бронхов. Используются преимущественно в ингаляциях. Часто назначают гормональные средства для быстрого купирования патологического процесса.

Если улучшение самочувствия пациента не наступает, его госпитализируют. При эффективном лечении все симптомы должны исчезнуть.

– специфическое заболевание, возникающее в результате воспаления оболочки бронхов, причиной которого послужили вирусы (респираторные, аденовирусы), бактерии, инфекции, аллергены и другие физико-химические факторы. Болезнь может протекать в хронической и острой форме. В первом случае наблюдается поражение бронхиального дерева, представляющее собой диффузное изменение воздухоносных путей под влиянием раздражителей (изменение слизистой оболочки, вредоносные агенты, склеротические изменения в стенках бронхов, нарушение функции данного органа и др.). Острый бронхит характеризуется острым воспалением оболочки бронхов, в результате инфекционного или вирусного поражения, переохлаждения или снижения иммунитета. Нередко это заболевание вызывают грибки и химические факторы (лакокрасочные материалы, растворы и др.).

Этот недуг встречается у пациентов любого возраста, однако чаще всего пик заболеваемости припадает на возраст трудоспособного населения от 30-50 лет. Согласно рекомендациям ВОЗ, диагноз бронхит хронической формы ставится после предъявлений жалоб больного на сильный кашель, продолжающийся в течение 18 месяцев и более. Данная форма болезни часто приводит к изменению состава легочного секрета, который задерживается в бронхах на длительное время.

Лечение хронической формы заболевания начинается с назначения муколитиков, учитывая особенность их действия:

Препараты, которые оказывают воздействие на адгезию. К такой группе относится «Лазольван», «Амбраксол» «Бромгексин». В состав этих препаратов входит вещество муколтин, способствующее быстрому отхождению мокроты из бронхов. В зависимости от интенсивности и продолжительности кашля муколитики назначается в суточной дозировке 70-85 мг. Приём данных медикаментов показан при отсутствии мокроты или при отхождении её небольшого количества, без одышки и бактериальных осложнений.
Лекарства, обладающие антиоксидантным свойством – «Бромгексин бромид» и аскорбиновая кислота. Назначается 4-5 ингаляций в сутки, после прохождения курса лечения проводится закрепляющая терапия муколитиками в таблетках «Бромгексином» или «Мукалтином». Они способствуют разжижению мокроты, а также влияют на её эластичность и вязкость. Дозировка подбирается сугубо индивидуально лечащим врачом.
Медикаменты, которые влияют на синтез слизи (содержащие карбоцистеин в составе).

Стандарты лечения

Лечение хронического бронхита происходит по симптомам:

Кашель

Периодический кашель, возникающий в весенне-осенней период слабовыраженной или умеренной интенсивности.

Лечение: муколитики в таблетках «Бромгексин», «Муколтин»; ингаляции «Бромгексие бромид» 1 ампула + аскорбиновая кислота 2 г. (3-4 раза в сутки).

Сильный кашель, вызывающий расширение вен на шее и отечность лица.

Лечение: кислородотерапия, мочегонные препараты, муколитики.

Катаральный бронхит

Катаральный бронхит – отхождение слизисто-гнойной мокроты.

Лечение: в период инфекционного обострения — антибиотики макролидного ряда («Кларитромицин», «Азитромицин», «Эритромицин»); после стихания обострения – антисептические препараты в ингаляциях в сочетании с иммунотерапией вакцинами «Бронховакс», Рибумунил», «Бронхомунал».

Обструктивный бронхит

Обструктивный бронхит проявляется хрипами, одышкой, свистом в легких.

Лечение: муколитики «Бромгексин», «Лазолван»; при обострении – ингаляции через небулайзер муколитиками в сочетании кортикостероидов энтерально; при неэффективности консервативного лечения – бронхоскопия.

Затрудненное дыхание

Лечение: препараты, принцип действия которых основан на блокировании кальциевых каналов «блокаторы АПФ».

Покраснение кожи

Покраснение кожи и слизистых (полицитемия) при подтверждении диагноза результатами анализа.

Лечение: назначение антикоагулянтов, в запущенных случаях – кровопускания по 250-300 мл крови до нормализации результатов анализа.

Болезнь в острой форме возникает в результате воспаления слизистой оболочки бронхов при инфекционном или вирусном поражении. Лечение обостренной формы у взрослых проводится на дневном стационаре или дома, а маленьких детей амбулаторно. При вирусной этологии выписывают противовирусные препараты: «Интерферон» (в ингаляциях: 1 ампула разводится очищенной водой), «Интерферон-альфа-2а», «Римантадин» (в первый день по 0,3 г., последующие дни до выздоровления 0,1 г.) принимается внутрь. После выздоровления проводится терапия для укрепления иммунитета витамином С.

При заболевании в острой форме с присоединением инфекции назначается антибактериальная терапия (антибиотики внутримышечно или в таблетках) «Цефуроксим» по 250 мг в сутки, «Ампициллин» по 0,5 мг дважды в сутки, «Эритромицин 250 мг трижды в день». При вдыхании токсических паров или кислот показаны ингаляции аскорбиновой кислоты 5%, разведенной очищенной водой. Также показан постельный режим и обильное теплое (не горячее!) питье, горчичники, банки и согревающие мази. При возникновении лихорадки показан приём ацетилсалициловой кислоты 250 мг или «парацетомола» 500 мг. трижды в сутки. Проводить терапию горчичниками можно только после снижения температуры.

Профессор Л.И. Дворецкий
ММА имени И.М. Сеченова

C целью выбора оптимальной тактики ведения больных обострением хронического бронхита (ХБ) целесообразно выделять так называемые «инфекционные» и «неинфекционные» обострения ХБ, требующие соответствующего терапевтического подхода. Инфекционное обострение ХБ может быть определено, как эпизод респираторной декомпенсации, не связанной с объективно документированными другими причинами, и прежде всего с пневмонией.

Диагностика инфекционного обострения ХБ включает использование нижеперечисленных клинических, рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования больного:

– клиническое исследование больного;

– исследование бронхиальной проходимости (по данным ОФВ 1);

– рентгенологическое исследование грудной клетки (исключить пневмонию);

– цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов);

– окраска мокроты по Граму;

– лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ);

– бактериологическое исследование мокроты.

Указанные методы позволяют, с одной стороны, исключить синдромно–сходные заболевания (пневмония, опухоли и др.), а с другой – определить тяжесть и тип обострения ХБ.

Клиническая симптоматика обострений ХБ

– увеличение количества отделяемой мокроты;

– изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты);

– усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;

– декомпенсация сопутствующей патологи (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет и др.);

Каждый из указанных признаков может быть изолированным или сочетаться друг с другом, а также иметь различную степень выраженности, что характеризует тяжесть обострения и позволяет ориентировочно предположить этиологический спектр возбудителей. По некоторым данным, имеется связь между выделенными микроорганизмами и показателями бронхиальной проходимости у больных обострением хронического бронхита. По мере нарастания степени бронхиальной обструкции увеличивается доля грамотрицательных при уменьшени грамположительных микроорганизмов в мокроте больных обострением ХБ.

В зависимости от количества имеющихся симптомов различают раз ные типы обострения хронического бронхита, что приобретает важное прогностическое значение и может определять тактику лечения больных обострением ХБ (табл. 1).

При инфекционном обострении ХБ основным методом лечения является эмпирическая антибактериальная терапия (АТ). Доказано, что АТ способствует более быстрому купированию симптомов обострения ХБ, эрадикации этиологически значимых микроорганизмов, увеличению продолжительности ремиссии, снижению расходов, связанных с последующими обострениями ХБ .

Выбор антибактериального препарата при обострении ХБ

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать:

– активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения заболевания;

– учет вероятности антибиотикорезистентности в данной ситуации;

– фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.);

– отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;

– оптимальный режим дозирования;

– минимальные побочные эффекты;

Одним из ориентиров при эмпирической антибиотикотерапии (АТ) ХБ является клиническая ситуация, т.е. вариант обострения ХБ, тяжесть обострения, наличие и выраженность бронхиальной обструкции, различные факторы плохого ответа на АТ и т.д. Учет вышеуказанных факторов позволяет ориентировочно предположить этиологическую значимость того или иного микроорганизма в развитии обострения ХБ.

Клиническая ситуация позволяет также оценить вероятность антибиотикорезистентности микроорганизмов у конкретного больного (пенициллинорезистентность пневмококков, продукция H. influenzae (лактамазы), что может быть одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика.

Факторы риска пенициллинорезистентности пневмококков

– Возраст до 7 лет и свыше 60 лет;

– клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, хронический алкоголизм, заболевания печени и почек);

– частая и длительная предшествующая антибиотикотерапия;

– частые госпитализации и пребывание в местах призрения (интернаты).

Оптимальные фармакокинетические свойства антибиотика

– Хорошее проникновение в мокроту и бронхиальный секрет;

– хорошая биодоступность препарата;

– длительный период полувыведения препарата;

– отсутствие взаимодействия с другими медикаментами.

Среди наиболее часто назначаемых при обострениях ХБ аминопенициллинов оптимальной биодоступностью обладает амоксициллин, выпускающийся ОАО «Синтез» под торговой маркой Амосин® , ОАО «Синтез», г. Курган, который в связи с этим имеет преимущества перед ампициллином, имеющим довольно низкую биодоступность. При приеме внутрь амоксициллин (Амосин® ) обладает высокой активностью против основных микроорганизмов, этиологически ассоциированных с обострением ХБ (Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cattharalis ). Препарат выпускается по 0,25, 0,5 г №10 и в капсулах 0,25 №20.

В рандомизированном двойном слепом и двойном плацебо–контролируемом исследовании сравнивали эффективность и безопасность применения амоксициллина в дозе 1 г 2 раза в день (1 группа) и 0,5 г 3 раза в день (2 группа) у 395 больных обострением ХБ. Длительность лечения составляла 10 дней. Клиническая эффективность оценивалась на 3–5 день, 12–15 день и на 28–35 дни после окончания лечения. Среди ITT популяции (не полностью завершивших исследование) клиническая эффективность у больных 1 и 2 группа составляла 86,6% и 85,6% соответственно. В то же время в популяции РР (завершенность исследования согласно протоколу) – 89,1% и 92,6% соответственно. Клинический рецидив в популяциях ITT и РР отмечался у 14,2% и 13,4% в гр 1 и 12,6% и 13,7% во 2 группе. Статистическая обработка данных подтвердила сравнимую эффективность обоих режимов терапии. Бактериологическая эффективность в 1 и 2 группе cреди популяции ITT была отмечена у 76,2% и 73,7% .

Амоксициллин (Амосин® ) переносится достаточно хорошо, за исключением случаев гиперчувствительности к бета–лактамным антибиотикам. Кроме того, у него практически отсутствует клинически значимое взаимодействие с другими медикаментами, назначаемыми больным ХБ как в связи с обострением, так и по поводу сопутствующей патологии.

Факторы риска плохого ответа на АТ при обострении ХБ

– Пожилой и старческий возраст;

– выраженные нарушения бронхиальной проходимости;

– развитие острой дыхательной недостаточности;

– частые предшествующие обострения ХБ (более 4 раз в год);

– характер возбудителя (антибиотикорезистентные штаммы, Ps. aeruginosa ).

Основные варианты обострения ХБ и тактика АТ

Простой хронический бронхит:

– возраст больных менее 65 лет;

– частота обострений менее 4 в год;

– ОФВ 1 более 50% от должного;

– основные этиологически значимые микроорганизмы: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis (возможна резистентность к b-лактамам).

Антибиотики первого ряда:

Аминопенициллины (амоксициллин (Амосин® )) 0,5 г х 3 раза внутрь, ампициллин 1,0 г х 4 раза в сутки внутрь). Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина (Амосин® ) представлена в таблице 2.

Макролиды (азитромицин (Азитромицин – АКОС, ОАО «Синтез», г. Курган) 0,5 г в сутки в первый день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г х 2 раза в сутки внутрь.

Тетрациклины (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки) могут использоваться в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам (Сультасин®, ОАО «Синтез», г. Курган) 3 г х 4 раза в сутки),

Респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Осложненный хронический бронхит:

– возраст старше 65 лет;

– частота обострений более 4 раз в год;

– увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях;

– ОФВ 1 менее 50% от должного;

– более выраженные симптомы обострения;

– основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в 1 группе +St. aureus + грамотрицательная флора (K. pneumoniae ), частая резистентность к b-лактамам.

Антибиотики первого ряда:

· Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г х 4 раза в сутки в/в);

· Цефалоспорины 1–2 поколения (цефазолин 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефуроксим 0,75 г х 3 раза в сутки в/в;

· «Респираторные» фторхинолоны с антипневмококковой активностью (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки внутрь, левофлоксацин 0,5 г в сутки внутрь).

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в).

Хроническая гнойный бронхит:

– постоянное выделение гнойной мокроты;

– частая сопутствующая патология;

– частое наличие бронхоэктазов;

– тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности;

– основные этиологически значимые микроорагинизмы: те же, что и во 2 группе +Enterobactericae, P. aeruginosa .

Антибиотики первого ряда:

· Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г х 2–3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в);

· Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

«Грамотрицательные» фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза внутрь или 400 мг в/в х 2 раза в сутки);

Цефалоспорины 4 поколения (цефепим 2 г х 2 раза в сутки в/в);

Антисинегнойные пенициллины (пиперациллин 2,5 г х 3 раза в сутки в/в, тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г х 3 раза в сутки в/в);

Меропенем 0,5 г х 3 раза в сутки в/в.

В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать внутрь. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются :

– нарушения со стороны желудочно–кишечного тракта;

– тяжелое обострение заболевания ХБ;

– необходимость в ИВЛ;

– низкая биодоступность перорального антибиотика;

Длительность АТ при обострениях ХБ составляет 5–7 дней. Доказано, что 5–дневные курсы лечения оказываются не менее эффективными, чем более продолжительное применение антибиотиков .

В случаях отсутствия эффекта от применения антибиотиков первого ряда проводится бактериологическое исследование мокроты или БАЛЖ и назначаются альтернативные препараты с учетом чувствительности выявленного возбудителя.

При оценке эффективности АТ обострений ХБ основными критериями являются:

– непосредственный клинический эффект (темпы регрессии клинических симптомов обострения, динамика показателей бронхиальной проходимости;

– бактериологическая эффективность (достижение и сроки эрадикации этиологически значимого микроорганизма);

– отдаленный эффект (длительность ремиссии, частота и выраженность последующих обострений, госпитализация, потребность в антибиотиках);

– фармакоэкономический эффект с учетом показателя стоимость препарата/эффективность лечения.

В таблице 3 приведены основные характеристики пероральных антибиотиков, использующихся для лечения обострений ХБ.

1 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196–204

2 Allegra L,Grassi C, Grossi E, Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital.J.Chest Dis. 1991; 45; 138–48

3 Saint S, Bent S, Vittinghof E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta–analisis. JAMA. 1995; 273; 957–960

4. Р Adams S.G, Melo J.,Luther M., Anzueto A. – Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest, 2000, 117, 1345–1352

5. Georgopoulos A.,Borek M.,Ridi W. – Randomised, double–blind,double–dummy study comparing the efficacy and safety of amoxycillin 1g bd with amoxycillin 500 mg tds in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis JAC 2001,47, 67–76

6. Langan С., Clecner В., Cazzola C.M., et al. Short–course cefuroxime axetil therapy in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Clin Pract 1998; 52:289–97.),

7. Wasilewski M.M., Johns D., Sides G.D. Five–day dirithromycin therapy is as effective as 7–day erythromycin therapy for acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43:541–8.

8. Hoepelman I.M., Mollers M.J., van Schie M.H., et al. A short (3–day) coarse of azithromycin tablets versus a 10–day course of amoxycillin–clavulanic acid (co–amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and the effect on long–term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9:141–6.)

9. R.G. Masterton, C.J. Burley, . Randomized, Double–Blind Study Comparing 5– and 7–Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;18:503–13.)

10.Wilson R., Kubin R., Ballin I., et al. Five day moxifloxacin therapy compared with 7 day clarithromycin therapy for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 44:501–13)

Бронхит – специфическое заболевание, возникающее в результате воспаления оболочки бронхов, причиной которого послужили вирусы (респираторные, аденовирусы), бактерии, инфекции, аллергены и другие физико-химические факторы. Болезнь может протекать в хронической и острой форме. В первом случае наблюдается поражение бронхиального дерева, представляющее собой диффузное изменение воздухоносных путей под влиянием раздражителей (изменение слизистой оболочки, вредоносные агенты, склеротические изменения в стенках бронхов, нарушение функции данного органа и др.). Острый бронхит характеризуется острым воспалением оболочки бронхов, в результате инфекционного или вирусного поражения, переохлаждения или снижения иммунитета. Нередко это заболевание вызывают грибки и химические факторы (лакокрасочные материалы, растворы и др.).

Препараты, которые оказывают воздействие на адгезию. К такой группе относится «Лазольван», «Амбраксол» «Бромгексин». В состав этих препаратов входит вещество муколтин, способствующее быстрому отхождению мокроты из бронхов. В зависимости от интенсивности и продолжительности кашля муколитики назначается в суточной дозировке 70-85 мг. Приём данных медикаментов показан при отсутствии мокроты или при отхождении её небольшого количества, без одышки и бактериальных осложнений.
Лекарства, обладающие антиоксидантным свойством – «Бромгексин бромид» и аскорбиновая кислота. Назначается 4-5 ингаляций в сутки, после прохождения курса лечения проводится закрепляющая терапия муколитиками в таблетках «Бромгексином» или «Мукалтином». Они способствуют разжижению мокроты, а также влияют на её эластичность и вязкость. Дозировка подбирается сугубо индивидуально лечащим врачом.
Медикаменты, которые влияют на синтез слизи (содержащие карбоцистеин в составе).

Стандарты лечения

Лечение хронического бронхита происходит по симптомам:

Сильный кашель, вызывающий расширение вен на шее и отечность лица.

Лечение: кислородотерапия, мочегонные препараты, муколитики.

Лечение: в период инфекционного обострения - антибиотики макролидного ряда («Кларитромицин», «Азитромицин», «Эритромицин»); после стихания обострения – антисептические препараты в ингаляциях в сочетании с иммунотерапией вакцинами «Бронховакс», Рибумунил», «Бронхомунал».

Бронхит относится к наиболее распространенным заболеваниям. Как острые, так и хронические случаи занимают верхние места среди респираторной патологии. Поэтому они требуют качественной диагностики и лечения. Обобщив опыт ведущих специалистов, на региональном и международном уровнях создаются соответствующие клинические рекомендации по бронхиту. Соответствие стандартам оказания помощи – важный аспект доказательной медицины, который позволяет оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия.

Причины и механизмы

Ни одни рекомендации не обходятся без рассмотрения причин патологии. Известно, что бронхит имеет инфекционно-воспалительную природу. Наиболее частыми возбудителями острого процесса становятся вирусные частички (гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный, адено-, корона- и риновирусы), а не бактерии, как считалось ранее. Вне сезонных вспышек удается установить определенную роль других микробов: коклюшной палочки, микоплазм и хламидий. А вот пневмококк, моракселла и гемофильная палочка могут вызвать острый бронхит лишь у пациентов, перенесших операции на дыхательных путях, включая трахеостомию.

Инфекция играет решающее значение и в развитии хронического воспаления. Но бронхит при этом имеет вторичное происхождение, возникая на фоне нарушения местных защитных процессов. Обострения провоцируются преимущественно бактериальной флорой, а длительным течением бронхит обязан следующим факторам:

Курение.
Профессиональные вредности.
Загрязненность воздуха.
Частые простудные заболевания.

Если при остром воспалении наблюдается отечность слизистой оболочки и повышенная продукция слизи, то центральным звеном хронического процесса становятся нарушения мукоцилиарного клиренса, секреторных и защитных механизмов. Длительное течение патологии зачастую приводит к обструктивным изменениям, когда из-за утолщения (инфильтрации) слизистой, застоя мокроты, бронхоспазма и трахеобронхиальной дискинезии создаются препятствия для нормального прохождения воздуха по дыхательным путям. Это ведет к функциональным нарушениям с дальнейшим развитием легочной эмфиземы.

Бронхит провоцируется инфекционными агентами (вирусами и бактериями), а хроническое течение приобретает под влиянием факторов, нарушающих защитные свойства дыхательного эпителия.

Симптомы

Предположить патологию на первичном этапе позволит анализ клинической информации. Врач оценивает анамнез (жалобы, начало и течение болезни) и проводит физикальное обследование (осмотр, аускультация, перкуссия). Так он получает представление о симптомах, на основании которых делает предварительное заключение.

Острый бронхит возникает самостоятельно или на фоне ОРВИ (чаще всего). В последнем случае важно обратить внимание на катаральный синдром с насморком, першением, болями в горле, а также лихорадку с интоксикацией. Но довольно скоро появляются признаки поражения бронхов:

Интенсивный кашель.
Отхождение скудной слизистой мокроты.
Экспираторная одышка (затруднение преимущественно выдоха).

Могут появиться даже боли в грудной клетке, природа которых связана с перенапряжением мышц во время надсадного кашля. Одышка же появляется лишь при поражении мелких бронхов. Перкуторный звук, как и голосовое дрожание, не изменены. При аускультации выявляют жесткое дыхание и сухие хрипы (жужжащие, свистящие), которые в период разрешения острого воспаления становятся влажными.

Если кашель продолжается более 3 месяцев, то есть все основания заподозрить хронический бронхит. Он сопровождается отхождением мокроты (слизистой или гнойной), реже бывает малопродуктивным. Сначала это наблюдается лишь по утрам, но далее любое усиление частоты дыхания приводит к отхаркиванию скопившегося секрета. Одышка с удлиненным выдохом присоединяется тогда, когда появляются обструктивные нарушения.

В стадию обострения наблюдается повышение температуры тела, потливость, слабость, увеличивается объем мокроты и усиливается ее гнойность, нарастает интенсивность кашля. Периодичность хронического бронхита достаточно выражена, воспаление особенно активизируется в осенне-зимний период и при резких изменениях погодных условий. Функция внешнего дыхания у каждого пациента индивидуальна: у одних длительное время остается на приемлемом уровне (необструктивный бронхит), а у других рано появляется одышка с вентиляционными нарушениями, которая сохраняется в периоды ремиссии.

При осмотре можно заметить признаки, свидетельствующие о хронической дыхательной недостаточности: расширение грудной клетки, бледность кожи с акроцианозом, утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), изменение ногтей («часовые стекла»). О развитии легочного сердца могут свидетельствовать отечность голеней и стоп, набухание шейных вен. Перкуссия при простом хроническом бронхите ничего не дает, а обструктивные изменения можно предположить по коробочному оттенку получаемого звука. Аускультативная картина характеризуется жестким дыханием и рассеянными сухими хрипами.

Предположить бронхит можно по клиническим признакам, которые выявляют при опросе, осмотре и с помощью других физикальных методов (перкуссия, аускультация).

Дополнительная диагностика

Клинические рекомендации содержат перечень диагностических мероприятий, с помощью которых удается подтвердить предположение врача, определить характер патологии и ее возбудителя, выявить сопутствующие нарушения в организме пациента. В индивидуальном порядке могут назначать такие исследования:

Общий анализ крови.
Биохимия крови (острофазовые показатели, газовый состав, кислотно-щелочное равновесие).
Серологические тесты (антитела к возбудителям).
Анализ смывов из носоглотки и мокроты (цитология, посев, ПЦР).
Рентгенография грудной клетки.
Спирография и пневмотахометрия.
Бронхоскопия и бронхография.
Электрокардиография.

Ключевое значение в определении нарушений бронхиальной проводимости при хроническом процессе играет исследование функции внешнего дыхания. При этом оценивают два основных показателя: индекс Тиффно (отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких) и пиковую скорость выдоха. Рентгенологически при простом бронхите можно заметить лишь усиление легочного рисунка, но длительная обструкция сопровождается развитием эмфиземы с повышением прозрачности полей и низким стоянием диафрагмы.

Лечение

Диагностировав бронхит, врач сразу приступает к лечебным мероприятиям. Они также отражены в клинических рекомендациях и стандартах, которыми руководствуются специалисты при назначении тех или иных методов. Центральное место при остром и хроническом воспалении занимает медикаментозная терапия. В первом случае используют следующие препараты:

Противовирусные (занамивир, озельтамивир, римантадин).
Отхаркивающие (ацетилцистеин, амброксол).
Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).
Противокашлевые (окселадин, глауцин).

Последняя группа лекарств может использоваться лишь при интенсивном надсадном кашле, который не купируется другими средствами. И следует помнить, что они не должны угнетать мукоцилиарный клиренс и сочетаться с медикаментами, усиливающими секрецию слизи. Антибиотики используются лишь в случаях, когда четко доказано бактериальное происхождение болезни или есть риск развития пневмонии. В рекомендациях после бронхита есть указание на витаминотерапию, иммунотропные средства, отказ от вредных привычек и закаливание.

Острый бронхит лечится с применением медикаментов, влияющих на инфекционного агента, механизмы болезни и отдельные симптомы.

Лечение хронической патологии предполагает различные подходы в период обострения и ремиссии. Первое направление обусловлено необходимостью санации респираторного тракта от инфекции и предполагает назначение таких медикаментов:

Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).
Муколитики (бромгексин, ацетилцистеин).
Антигистаминные (лоратадин, цетиризин).
Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, эуфиллин).

Лекарства, устраняющие бронхоспазм, занимают важнейшее место не только при обострении, но и в качестве базисной терапии хронического воспаления. Но в последнем случае отдают предпочтение пролонгированным формам (сальметерол, формотерол, тиотропия бромид) и комбинированным лекарствам (Беродуал, Спиолто Респимат, Аноро Эллипта). При тяжелом течении обструктивного бронхита добавляют теофиллины. Этой же категории пациентов показаны ингаляционные кортикостероиды, например, флутиказон, беклометазон или будесонид. Как и бронхолитики, они используются для длительной (базисной) терапии.

Присутствие дыхательной недостаточности требует проведения оксигенотерапии. В комплекс рекомендуемых мер также входит противогриппозная вакцинация для предупреждения обострений. Важное место в реабилитационной программе занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, калорийная и витаминизированная диета. А появление единичных эмфизематозных булл может предполагать их хирургическое удаление, что благоприятно отражается на вентиляционных показателях и состоянии пациентов.

Бронхит является очень распространенным заболеванием респираторного тракта. Он протекает в острой или хронической форме, но каждая из них имеет свои особенности. Методы диагностики бронхиального воспаления и способы его лечения отражены в международных и региональных рекомендациях, которыми руководствуется врач. Последние созданы для улучшения качества оказания медицинской помощи, а некоторые даже внедрены в практику на законодательном уровне в виде соответствующих стандартов.

Хронический обструктивный бронхит методические рекомендации для врачей — терапевтов

Определение: Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) заболевание, характеризующееся хроническим диффузным нщллергмчсскнм воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной веигиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других органов и систем.

Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких объщиняются понятием хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ)

Хронический обструхтивный бронхит характеризуется прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и усиленной бронхоконстрикцией в овет на неспецифические раздражители. Обструкция при ХОБ складываргся из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления сокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецей слизи.

Существуют три известных безусловных фактора риска развития хоб:

Тяжелая врожденная недостаточность альфа-1-антитрипсина,

Повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональными вредностями и неблагополучным состоянием окружающей среды.

Имеются множество вероатных факторов : пассивное курение, респираторные вирусные инфекции, социально-экономические факторы, условия проживания, потребление алкоголя, возраст, пол, семейные и генетические факторы, гиперреактивность дыхательных путей.

Диагностика хоб.

Установление диагноза ХОБ основано на выявлении главных клинических признаков болезни с учетом предраспологающих факторов риска и

исключении заболеваний легких со сходными признаками.

Большинство больных — заядлые курильщики. В анамнезе часто наличие респираторных заболеваний, преимущественно зимой.

Основными симптомами заболевания, которые заставляют пациента обратится к врачу, являются нарастающая одышка, сопровождающаяся кашлем иногда продукцией мокроты и свистящими хрипами.

Одышка — может варьировать в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной нщостаточности. Одышка обычно развивается постепенно. Для больных ХОБ одышка являртся главной причиной ухудшения качества жизни.

Кашель — в подавляющем большинстве — продуктивный. Количество и качество выделяемой мокроты может изменяться в зависимости от выраженности воспалительного процесса. Вместе с тем большое количество мокроты не характерно для ХОБ.

Диагностическая значимость объективного обследования при ХОБ незначительна. Физикальные изменения зависят от степени обструкции дыхательных путей, выраженности эмфиземы легких. Классическими признаками являются свистящие хрипы при единичном вдохе или при форсированном выдохе, указывающие на сужение дыхательных путей. Однако, эти признаки не отражают тяжесть заболевания, а их отсутствие не исключает наличие ХОБ у пациента. Другие признаки, такие как ослабление дыхания, ограничение экскурсии грудной клетки, участие дополнительных мышц в акте дыхания, центральный цианоз также не показывают степень обструкции дыхательных путей.

Неуклонное прогрессироваинс болезни — важнейший признак ХОБ. Выраженность клинических признаков у больных ХОБ постоянно нарастает. Для определения прогрессирования болезни используется повторное определение ОФВ 1 . Уменьшение ОФВ1 более, чем на 50 мл. в год свидетельствург о прогрессировании заболевания.

Качество жизни — интегральный показатель, опрщеляющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работе и в быту). Для определения качества жизни применяются специальные анкеты.

Хронический бронхит (ХБ) - диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами и (или) реже повреждением вируснобактериальными агентами, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной функции бронхов, что выражается постоянным или периодически возникающим кашлем и выделением мокроты.

Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины.

Классификация

Общепринятой классификации ХБ в настоящее время нет.

С учетом характера воспалительного процесса выделяют катаральный, катарально-гнойный и гнойный ХБ. В классификацию также включены редко встречающиеся формы - геморрагический и фибринозный ХБ.

По характеру течения (функциональной характеристике) ХБ можно разделить на протекающий без обструкции и с обструкцией дыхательных путей. По степени тяжести течения выделяют легко протекающий ХБ, ХБ средней тяжести и тяжелого течения. Известны следующие фазы болезни: обострение, стихающее обострение (нестойкая ремиссия) и клиническая ремиссия.

Этиология

В возникновении и развитии ХБ тесно взаимодействуют экзогенные и эндогенные факторы. Среди экзогенных факторов основную роль играют раздражающие и повреждающие поллютанты бытового и профессионального характера, а также неиндифферентные пыли, оказывающие вредное химическое и механическое воздействие на слизистую оболочку бронхов. На первое место по значению среди экзогенных факторов следует поставить ингаляцию табачного дыма. Велико значение загрязнения воздушного бассейна и неблагоприятных климатических факторов (переохлаждение и перегревание). Инфекционным факторам возникновения ХБ принадлежит второстепенная роль. Вместе с тем в развитии обострения ХБ ведущее значение приобретают вирусная (вирусы гриппа, аденовирусы), микоплазменная и бактериальная (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла) инфекции.

В связи с тем что заболевание возникает не у всех лиц, одинаково подвергающихся неблагоприятным воздействиям, выделяют внутренние причины (эндогенные факторы) его развития:

Патологические изменения носоглотки;

Изменение носового дыхания, сопровождающееся нарушением очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха;

Повторные острые респираторные заболевания;

Острые бронхиты и очаговое инфекционное поражение верхних дыхательных путей;

Нарушения местного иммунитета и обмена веществ (ожирение);

Наследственная предрасположенность (нарушение ферментных систем, местного иммунитета).

Патогенез

В патогенезе ХБ основную роль играет нарушение секреторной, очистительной и защитной функции слизистой оболочки бронхов, приводящее к изменению мукоцилиарного транспорта.

Под воздействием экзогенных и эндогенных факторов возникает ряд патологических процессов в трахеобронхиальном дереве (рис. 1-3).

Изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Изменения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки и подслизистого слоя выражаются в гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желез, гиперсекреции слизи и изменении ее свойств (слизистый секрет становится густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпителия), что приводит к нарушению системы мукоцилиарного транспорта. Эффективность последнего зависит от двух основных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитчатого эпителия слизистой оболочки, и реологических свойств бронхиального секрета (вязкости и эластичности) - и обусловлена оптимальным соотношением двух его слоев - наружного (геля) и внутреннего (золя).

Усилению слизеобразования и изменению состава слизистого секрета также способствуют наследственная предрасположенность (дефицит протеолитических ферментов, отчетливо манифестирующий в условиях повышенной потребности в них) и воздействие бактериальных и вирусных возбудителей.

Рис. 1-3. Патогенез хронического бронхита

Развивается воспаление слизистой оболочки.

Воспаление слизистой оболочки вызывают различные раздражающие вещества в сочетании с инфекционными возбудителями (вирусными и бактериальными). Снижается выработка секреторного IgA, уменьшается содержание в слизи лизоцима и лактоферрина. Развивается отек слизистой оболочки, а затем - атрофия и метаплазия эпителия.

Различные раздражающие вещества, содержащиеся в воздухе, вызывают повреждение дыхательных путей, сопровождающееся отеком слизистой оболочки и бронхоспазмом. Это приводит к нарушению эвакуаторной и ослаблению барьерной функций слизистой оболочки бронхов. Катаральное содержимое при усилении воздействия инфекционного фактора сменяется катаральногнойным, а затем - гнойным.

Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева нарушает выработку сурфактанта и снижает активность альвеолярных макрофагов, что приводит к нарушению фагоцитоза.

Нарушается дренажная функция бронхов, что связано с сочетанием ряда факторов:

Спазмом гладких мышц бронхов, возникающим в результате непосредственного раздражающего воздействия экзогенных факторов и воспалительных изменений слизистой оболочки;

Гиперсекрецией слизи и изменением ее реологических свойств, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и закупорке бронхов вязким секретом;

Метаплазией эпителия из цилиндрического в многослойный плоский и его гиперплазией;

Нарушением выработки сурфактанта;

Воспалительным отеком и инфильтрацией слизистой оболочки.

Если бронхоспазм как признак воспаления выражен резко, то говорят о развитии бронхоспастического (неаллергического) компонента. Вместе с тем инфекционное поражение при обострении воспаления может способствовать присоединению аллергического компонента, который исчезает после ликвидации обострения ХБ.

Если манифестация аллергического компонента затягивается (нарушение бронхиальной проходимости сохраняется вне обострения заболевания и в мокроте появляются эозинофилы), то можно предположить дебют кашлевого варианта бронхиальной астмы.

Различные соотношения изменений слизистой оболочки, выражающиеся в ее воспалении, обусловливают формирование той или иной клинической формы заболевания. При катаральном бронхите преобладают поверхностные изменения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки, а при слизисто-гнойном (гнойном) - процессы инфекционного воспаления. Возможен переход одной клинической формы бронхита в другую. Так, длительно протекающий катаральный бронхит вследствие присоединения инфекционного поражения может стать слизисто-гнойным и т.п.

При преимущественном вовлечении в процесс бронхов крупного калибра (проксимальный бронхит) нарушения бронхиальной проходимости не выражены.

Поражение мелких бронхов и бронхов среднего калибра часто протекает с нарушением бронхиальной проходимости, которое, как правило, выражено при обострении ХБ.

Вентиляционные нарушения при ХБ в основном незначительны. Вместе с тем у части больных нарушение дренажной функции бронхов бывает настолько значительным, что по характеру течения ХБ можно расценивать как обструктивный. Обструктивные нарушения при ХБ возникают только на фоне обострения заболевания и могут быть обусловлены воспалительными изменениями бронхов, гипер- и дискринией, а также бронхоспазмом (обратимыми компонентами обструкции). При тяжелом течении ХБ и персистирующем воспалительном процессе обструктивные изменения могут сохраняться постоянно. Развившаяся обструкция мелких бронхов приводит к эмфиземе легких. Прямой зависимости между выраженностью бронхиальной обструкции и эмфиземы не существует, так как в отличие от ХОБЛ эмфизему считают не симптомом ХБ, а его осложнением. В дальнейшем она может приводить к возникновению дыхательной недостаточности с развитием одышки и формированием легочной гипертензии.

Клиническая картина

Ha первом этапе диагностического поиска обнаруживают основные симптомы хронического бронхита - кашель и выделение мокроты. Кроме того, обращают внимание на симптомы общего характера (потливость, слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела и др.), которые могут возникать при обострении заболевания, быть результатом длительной хронической интоксикации (гнойный бронхит) или выступать в качестве признаков гипоксии при развитии дыхательной недостаточности и других осложнений.

В начале болезни кашель может быть малопродуктивным, часто - сухим. Отхождение мокроты обычно происходит утром (при умывании). В фазе стойкой клинической ремиссии больные не предъявляют жалоб, их работоспособность в течение многих лет может быть полностью сохранена. Пациенты не считают себя больными.

Обострения болезни достаточно редки, и у большинства больных происходят не чаще 2 раз в год. Типична сезонность обострений в период так называемого межсезонья, т.е. ранней весной или поздней осенью, когда перепады погодных факторов наиболее выражены.

Кашель - наиболее типичный симптом болезни. По характеру кашля и мокроты можно предположить тот или иной вариант течения заболевания.

При катаральном бронхите кашель сопровождается выделением небольшого количества слизистой водянистой мокроты, чаще - по утрам, после физических упражнений. В начале болезни кашель не беспокоит больного. Если в дальнейшем он становится приступообразным, то это указывает на нарушение бронхиальной проходимости. Кашель приобретает оттенок лающего и носит пароксизмальный характер при выраженном экспираторном коллапсе (пролапсе) трахеи и крупных бронхов.

Количество мокроты может увеличиваться при обострении бронхита. При гнойном и слизисто-гнойном бронхите больных больше беспокоит не кашель,

а большое количество мокроты, так как иногда они не замечают, что она выделяется при кашле. Особенно много мокроты отходит при гнойном бронхите, если его течение осложняется развитием бронхоэктазов.

В фазе обострения самочувствие больного определяет соотношение двух основных синдромов: кашлевого и интоксикационного. Для интоксикационного синдрома характерны симптомы общего характера: повышение температуры тела, потливость, слабость, головная боль и снижение работоспособности. Отмечают изменения со стороны верхних дыхательных путей: ринит, боли в горле при глотании и др. В это же время обостряются и хронические заболевания носоглотки (воспаление придаточных пазух носа, тонзиллит), которыми нередко страдают больные ХБ.

В случае обострения болезни мокрота приобретает гнойный характер, а ее количество может увеличиваться. Возможно возникновение одышки, что связано с присоединением обструктивных нарушений. В этой ситуации кашель может становиться малопродуктивным и надсадным, а мокрота (даже гнойная) - выделяться в небольшом количестве. У части больных в фазе обострения обычно присоединяется умеренно выраженный бронхоспазм, клиническим признаком которого служит затруднение дыхания. Оно возникает при физической нагрузке, переходе в холодное помещение или в момент сильного кашля (иногда - в ночное время).

В типичных случаях ХБ прогрессирует медленно. Одышка обычно развивается через 20-30 лет с начала болезни, что свидетельствует о возникновении осложнений (эмфиземы легких, дыхательной недостаточности). Такие больные начало болезни почти никогда не фиксируют (утренний кашель с мокротой связывают с курением и не считают признаком заболевания). Они считают им период, когда возникают эти осложнения или частые обострения.

Развитие одышки при физической нагрузке в дебюте ХБ, как правило, свидетельствует о том, что она связана с сопутствующими заболеваниями (ожирение, ИБС и др.), а также детренированностью и гиподинамией.

В анамнезе можно обнаружить повышенную чувствительность к переохлаждению и у подавляющего числа больных - указание на длительное курение. У ряда пациентов заболевание связано с профессиональными вредностями на производстве.

При анализе кашлевого анамнеза необходимо убедиться в отсутствии у больного других патологических изменений бронхолегочного аппарата (туберкулез, опухоль, бронхоэктазы, пневмокониозы, системные заболевания соединительной ткани и др.), сопровождающихся теми же симптомами. Это непременное условие для отнесения указанных жалоб к признакам ХБ.

У части пациентов в анамнезе есть указания на кровохарканье, что, как правило, связано с легкой ранимостью слизистой оболочки бронхов. Рецидивирующее кровохарканье - признак геморрагической формы бронхита. Кроме этого кровохарканье при хроническом, длительно протекающем бронхите может быть первым симптомом рака легкого, развивающегося у мужчин, длительно и много куривших. Кровохарканьем могут манифестировать и бронхоэктазы.

На втором этапе диагностического поиска в начальном периоде болезни патологические симптомы могут отсутствовать. В дальнейшем возникают аускультативные изменения: жесткое дыхание (при развитии эмфиземы мо-

жет стать ослабленным) и сухие хрипы рассеянного характера, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов. Как правило, выслушивают грубые жужжащие сухие хрипы, что свидетельствует о вовлечении в процесс крупных и средних бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов, что служит свидетельством присоединения бронхоспастического синдрома. Если при обычном дыхании хрипы отсутствуют, то обязательно следует провести аускультацию при форсированном дыхании, а также в положении больного лежа.

Изменения аускультативных данных будут минимальными при хроническом бронхите в стадии ремиссии и наиболее выраженными при обострении процесса, когда можно прослушать даже влажные хрипы, которые могут исчезать после хорошего откашливания и выделения мокроты. Нередко при обострении ХБ может присоединяться обструктивный компонент, сопровождающийся возникновением одышки. При обследовании больного обнаруживают признаки бронхиальной обструкции:

Удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;

Свистящие хрипы на выдохе, которые хорошо слышны при форсированном дыхании и в положении лежа.

Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменяют данные непосредственного обследования больного. В запущенных случаях заболевания отмечают признаки эмфиземы легких и дыхательной недостаточности. Развитие ЛС при необструктивном ХБ регистрируют крайне редко.

Присоединение астматического (аллергического) компонента существенно изменяет картину ХБ, которая становится подобной таковой при БА, что дает основание изменить диагноз.

Третий этап диагностического поиска в зависимости от стадии течения процесса имеет различную степень значимости в диагностике ХБ.

В начальном периоде болезни или в фазе ремиссии изменений лабораторноинструментальных показателей может не быть, но на определенных стадиях течения ХБ они приобретают существенное значение. Их используют для определения активности воспалительного процесса, уточнения клинической формы заболевания, диагностики осложнений, а также дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводят всем больным ХБ. У большинства из них на обзорных рентгенограммах изменения в легких отсутствуют. В ряде случаев обнаруживают сетчатую деформацию легочного рисунка, обусловленную развитием пневмосклероза. При длительном течении процесса отмечают признаки эмфиземы легких.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывает помощь в диагностике осложнений (пневмония, бронхоэктазы) и дифференциальной диагностике с заболеваниями, при которых симптомы бронхита могут сопутствовать основному процессу (туберкулез, опухоль бронха и т.д.).

Бронхография, которую раньше использовали для определения бронхоэктазов, в настоящее время проводят редко, так как обнаружить их можно по результатам МСКТ.

Бронхоскопия имеет большое значение в диагностике ХБ и его дифференциальной диагностике с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.

Бронхоскопическое исследование позволяет:

Подтвердить существование воспалительного процесса и оценить степень его активности;

Уточнить характер воспаления (диагноз геморрагического или фибринозного бронхита ставят только после бронхоскопического исследования);

Обнаружить функциональные нарушения трахеобронхиального дерева (играет ведущую роль в обнаружении экспираторного пролапса - дискинезии трахеи и крупных бронхов);

Обнаружить органические поражения бронхиального дерева (стриктуры, опухоли и др.).

Исследование функции внешнего дыхания. Самый простой и распространенный метод функциональной диагностики - спирометрия. Он предназначен для измерения легочных объемов при различных дыхательных маневрах (как спокойных, так и форсированных). Спирометрические данные позволяют определить, существует ли нарушение вентиляционной функции, и установить тип нарушения (обструктивный, рестриктивный или смешанный). Схематическое изображение спирограммы и структуры общей емкости легких приведено на рис. 1-4.

По спирограмме рассчитывают два относительных показателя: индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ЖЕЛ, в процентах - коэффициент Тиффно) и показатель скорости движения воздуха (отношение МВЛ к ЖЕЛ). Помимо этого с целью дифференциальной диагностики с ХОБЛ рассчитывают модифицированный коэффициент Тиффно - ОФВ1/ФЖЕЛ. Для ХОБЛ характерно значение ОФВ1/ФЖЕЛ более 70%, а при ХБ это значение всегда выше 70%, даже если существует выраженный бронхообструктивный синдром.

При развитии обструктивного синдрома отмечают снижение абсолютных скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ1), превышающее степень уменьшения ЖЕЛ. Уменьшается индекс Тиффно и растет бронхиальное сопротивление на выдохе.

Ранний признак бронхиальной обструкции - преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха (по данным пневмотахометрии). В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуют определять пиковую скорость выдоха с использованием карманного прибора - пикфлоуметра.

Диагностика нарушений бронхиальной проходимости на различных уровнях бронхиального дерева (в крупных, средних или мелких бронхах) возможна лишь с помощью специальных пневмотахографов, оснащенных интегратором и двухкоординаторным самописцем, позволяющим получить кривую «потокобъем» (рис. 1-5).

Изучая экспираторный поток при легочном объеме, равном 75, 50 и 25% ФЖЕЛ, можно уточнить уровень бронхиальной обструкции периферических отделов бронхиального дерева: для периферической обструкции характерно

Рис. 1-5. Кривые «поток-объем» форсированного выдоха

значительное снижение кривой «поток-объем» на участке малого объема, а для проксимальной обструкции - на участке большого объема.

Определить уровень обструкции также помогает одновременная оценка величины бронхиального сопротивления и легочных объемов. В случае преобладания обструкции на уровне крупных бронхов отмечают увеличение остаточного объема легких, а общая емкость легких не возрастает. Если преобладает периферическая обструкция, то регистрируют более значительный рост остаточного объема легких (при тех же значениях бронхиального сопротивления) и увеличение общей емкости легких.

Для определения удельного веса бронхоспазма в общей доле бронхиальной обструкции изучают показатели вентиляции и механики дыхания после проведения ряда фармакологических проб. После вдыхания аэрозолей бронхолитических препаратов показатели вентиляции улучшаются при существовании обратимого компонента обструкции дыхательных путей.

Исследование газов крови и кислотно-основного состояния важно для диагностики различных степеней дыхательной недостаточности. Оценку степени дыхательной недостаточности проводят с учетом показателя РаО2 и РаСО2 и данных вентиляционных показателей (МОД, МВЛ и ЖЕЛ). Разделение дыхательной недостаточности по степеням представлено в разделе «Легочное сердце».

ЭКГ необходима для диагностики развивающейся при ЛГ гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Наиболее значимыми считают следующие признаки: выраженное отклонение оси QRS вправо; смещение переходной зоны влево (R/S <1 в V4-V6); S-тип ЭКГ; высокий острый зубец Р в отведениях aVF, III и II.

Клинический анализ крови в период стабильного течения заболевания не изменен. При выраженной дыхательной недостаточности может возникать эритроцитоз. Общий анализ крови в меньшей степени, чем при других заболеваниях, отражает активность воспалительного процесса. Острофазовые показатели часто выражены умеренно: СОЭ может быть нормальной или умеренно увеличенной (вследствие эритроцитоза иногда отмечают уменьшение СОЭ); лейкоцитоз, так же как и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, обычно небольшой. Возможна эозинофилия, что, как правило, служит свидетельством аллергической реакции.

Биохимическое исследование крови проводят для уточнения активности воспалительного процесса. Определяют содержание общего белка и его фракций, а также СРБ и фибриногена. Повышение их концентрации характерно для воспалительного процесса любой локализации. Решающая роль в оценке степени активности воспаления в бронхах принадлежит данным бронхоскопической картины, исследованию содержимого бронхов и мокроты.

При неконтролируемом прогрессировании процесса следует провести исследование иммунного статуса и (или) анализ бронхиального содержимого.

Исследование мокроты и бронхиального содержимого помогает установить характер и выраженность воспаления. При выраженном воспалении содержи-

мое преимущественно гнойное или гнойно-слизистое, содержит много нейтрофилов и единичные макрофаги. В небольшом количестве присутствуют дистрофически измененные клетки мерцательного и плоского эпителия.

При умеренно выраженном воспалении содержимое близко к слизистогнойному; количество нейтрофилов увеличено незначительно. Растет количество макрофагов, слизи и клеток бронхиального эпителия.

При слабо выраженном воспалении бронхиальное содержимое преимущественно слизистое, преобладают слущенные клетки эпителия бронхов; макрофагов и нейтрофилов мало.

Обнаружение эозинофилов свидетельствует о местной аллергической реакции. Присутствие в мокроте атипических клеток, микобактерий туберкулеза и эластических волокон играет существенную роль в пересмотре существовавшей ранее диагностической концепции, соответственно в пользу бронхогенного рака, туберкулеза или абсцесса легкого.

Бактериологическое исследование мокроты и содержимого бронхов важно для установления этиологии обострения хронического бронхита и выбора антибактериального препарата.

Критерием этиологической значимости возбудителя при количественном бактериологическом исследовании служат:

Определение возбудителя (пневмококк или гемофильная палочка) в мокроте в концентрации 106 в 1 мкл и выше при отсутствии антибактериального лечения;

Обнаружение в 2-3 исследованиях, проведенных с интервалом 3-5 дней, условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 106 в 1 мкл и выше;

Исчезновение или значительное уменьшение количества микроорганизмов при динамическом исследовании на фоне клинически эффективной антибактериальной терапии.

Осложнения

Все осложнения ХБ можно разделить на две группы:

Непосредственно обусловленные инфекцией (пневмония, бронхоэктазы, бронхоспастический (бронхообструктивный) и аллергический (астматический) компонент);

Обусловленные эволюцией бронхита (кровохарканье, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, дыхательная недостаточность, ЛС (редко)).

Диагностика

Распознать ХБ на первоначальном этапе обследования несложно по данным анамнеза и обнаружению основных симптомов - кашля и мокроты. Кроме того, учитывают характер дыхания и существование хрипов. Тем не менее для установления диагноза необходимо исключить другие заболевания, которые могут протекать с теми же симптомами (ХОБЛ, туберкулез, рак бронха, бронхоэктазии, БА и др.).

Результаты лабораторно-инструментальных исследований в основном используют для уточнения формы заболевания, фазы активности воспалительного процесса и дифференциальной диагностики.

Диагностическая значимость различных симптомов позволяет выделить диагностические критерии ХБ:

Кашлевой анамнез (не менее двух лет по 3 мес подряд, кашель сухой или с выделением мокроты);

Отсутствие других патологических изменений бронхолегочного аппарата (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, ХП, БА, рак легкого и др.), обусловливающих кашлевой анамнез;

Воспалительные изменения в бронхах (по данным исследования мокроты, содержимого бронхов, бронхоскопической картины);

Обнаружение обструкции дыхательных путей (обратимого и необратимого компонента) в фазе обострения процесса.

Формулировку развернутого клинического диагноза хронического бронхита осуществляют с учетом следующих компонентов:

Клинического варианта по функциональной характеристике (необструктивный, обструктивный);

Характера воспаления (катаральный, катарально-гнойный, гнойный);

Фазы процесса (обострение, стихающее обострение или нестойкая ремиссия, ремиссия);

Осложнений.

При формулировке диагноза ХБ слово «необструктивный», как правило, опускают.

Лечение

Цель лечения - снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Основное направление лечения и профилактики прогрессирования ХБ - устранение воздействия вредных примесей, содержащихся во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, устранение воздействия пассивного курения, рациональное трудоустройство). Собственно лечение ХБ должно быть дифференцированным и зависеть от формы болезни и существования тех или иных осложнений.

Лечение ХБ состоит из комплекса мероприятий, несколько различающихся в период обострения и ремиссии болезни.

Выделяют два основных направления лечения в период обострения: этиотропное и патогенетическое.

Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включает применение антибиотиков, антисептиков, фитонцидов и др. Антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального содержимого. Если ее определить невозможно, то следует начинать лечение с назначения полусинтетических и защищенных пенициллинов, макролидов. Преимущество отдают антибактериальным средствам, принимаемым внутрь: ампициллин (по 0,5 г 4 раза в сутки), или амоксициллин (по 0,5 г 3 раза в сутки), или амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,625 г 3 раза в сутки), или кларитромицин (по 0,5 г 2 раза в сутки), или азитромицин (в дозе 0,5 г 1 раз в сутки). Лечение проводят на протяже-

нии 7-10 дней. Высокой эффективностью и хорошей переносимостью обладает цефиксим - цефалоспорин III поколения для приема внутрь. Его назначают в дозе 400 мг 1 раз в сутки и обычно применяют в течение пяти дней.

При гнойном бронхите преимущество отдают фторхинолонам, так как они лучше всего проникают в мокроту, и цефалоспоринам III-IV поколения: левофлоксацин (внутрь в дозе 0,5 г 1 раз в сутки) или моксифлоксацин (внутрь в дозе 0,4 г 1 раз в сутки). При недостаточной эффективности переходят на парентеральное введение цефепима (внутримышечно и внутривенно по 2,0 г 2 раза в сутки) или цефотаксима (внутримышечно и внутривенно по 2,0 г 3 раза в сутки).

При простом (катаральном) ХБ, особенно в тех случаях, когда обострение обусловлено респираторно-вирусной инфекцией, противовоспалительное лечение проводят фенспиридом. Препарат принимают внутрь по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед.

Патогенетическое лечение направлено на восстановление бронхиальной проходимости и улучшение легочной вентиляции.

Восстановления проходимости бронхов достигают путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма.

Важным в лечении ХБ считают применение муколитических и отхаркивающих препаратов: амброксол (внутрь по 30 мг 3 раза в сутки), ацетилцистеин (внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки), карбоцистеин (по 750 мг 3 раза в сутки), бромгексин (внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки). Лечение проводят в течение 2 нед. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты (термопсис, ипекакуана, алтея лекарственного травы экстракт). При выделении гнойной мокроты предпочтение отдают комбинации ацетилцистеина с антибиотиком, назначаемой в ингаляциях через небулайзер в течение пяти дней.

Недопустимо ранее практикуемое применение в качестве муколитиков протеолитических ферментов. С успехом используют лечебную бронхоскопию. Перспективно применение низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации (Овчаренко С.И. и др., 1985) с аэрозольным эндобронхиальным распылением антибиотика.

С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие препараты. Используют антихолинергические средства (ипратропия бромид), ипратропия бромид + фенотерол и метилксантины (аминофиллин и его производные). Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Кроме того, эффективны препараты пролонгированного аминофиллина (теофиллин и др.), которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки.

Улучшению (восстановлению) нарушенной легочной вентиляции, помимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют занятия ЛФК и массаж грудной клетки.

В качестве дополнительного лечения назначают:

Лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс (при малопродуктивном кашле - преноксдиазин, бромгексин, при надсадном кашле - кодеин, этилморфин, бутамират + гвайфенезин);

Лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организма (витамины А, С группы В, биогенные стимуляторы).

В настоящее время при лечении ХБ (особенно затяжных обострений, часто рецидивирующих и гнойных форм) все шире применяют иммуномодулирующие препараты: тимуса экстракт (подкожно в дозе 100 мг в течение трех дней). Внутрь с успехом применяют бактериальные иммунокорректоры: рибомунил* (рибосомально-протеогликановый комплекс из четырех наиболее распространенных возбудителей), бронхомунал (лиофилизированный лизат восьми основных возбудителей) и бронховаксон.

Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез кальция хлорида, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой.

Вне обострения при бронхите легкого течения ликвидируют очаги инфекции (тонзиллэктомия и др.) и начинают закаливание организма. Занятия ЛФК (дыхательной гимнастикой) проводят постоянно.

Наряду с противорецидивным и санаторно-курортным лечением (южный берег Крыма, сухая степная полоса), при бронхите средней тяжести и тяжелом многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. В среднетяжелых случаях течения ХБ обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой.

Поддерживающее лечение направлено на улучшение проходимости бронхов, уменьшение ЛГ и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах, курсами.

Прогноз

Наименее благоприятен прогноз при гнойном ХБ, осложненном развитием бронхоэктазов, а также при ХБ с выраженной бронхиальной обструкцией, приводящей к развитию легочной недостаточности и формированию ЛС. Наиболее благоприятный прогноз отмечают при поверхностном (катаральном) ХБ без обструкции.

Профилактика

К мероприятиям первичной профилактики относят запрещение курения в учреждениях и на предприятиях, работы в загрязненной (запыленной и загазованной) атмосфере, оздоровление внешней среды, постоянную профилактику острых респираторных заболеваний, лечение патологических изменений носоглотки и др.

К мероприятиями вторичной профилактики относят все действия, направленные на предотвращение развития обострений заболевания.

Категории

Выбор редакции

Острый и хронический бронхит клинические рекомендации. Бронхит: клинические рекомендации по лечению

Бронхит острой формы

Классификация

Причины и клиническая картина

Диагностика

Хронический бронхит

Группы риска

Диагностика патологии

Принципы лечения

Стандарты лечения

Стандарты лечения

Причины и механизмы

Симптомы

Дополнительная диагностика

Лечение

Хронический обструктивный бронхит методические рекомендации для врачей — терапевтов

Существуют три известных безусловных фактора риска развития хоб:

Диагностика хоб.

Поиск

Подписка

Популярные записи

Последние записи