Главная > Эстрогены > Синдром образования полости в легком.  Диагностическое зондирование полостных образований легких - Медицинский справочник


Синдром образования полости в легком.  Диагностическое зондирование полостных образований легких - Медицинский справочник




Лечебные мероприятия при симптомах воздушной полости в легких направлены на лечение основного заболевания, раннее адекватное дренирование воздушной полости, санацию бронхиального дерева, стимуляцию репаративно-восстановительных процессов в зоне деструкции легочной ткани. В случаях хронического или осложненного течения воздушной полости в легких ведущую роль играют хирургические методы лечения.

Лечение воздушной полости в легких

Лечение воздушной полости в легких антибиотиками

При наличии гнойной инфекции при воздушной полости в легких для лечения проводится массивная этиотропная антибиотикотерапия в виде последовательных сменных курсов лечения. При определении истинного возбудителя нагноения при воздушной полости в легких следует учитывать, что микрофлора в мокроте может значительно отличаться от флоры, поддерживающей гнойно-воспалительный процесс в воздушной полости в легких. Поэтому при выборе антибиотика для лечения воздушной полости в легких следует ориентироваться на результаты посевов секрета из воздушной полости, получаемого методом активной аспирации при бронхоскопии, либо при пункции полости. Назначаются антибиотики в дозах, в несколько раз превышающих терапевтические (например, бензилпенициллин от 8 – 10 до 20 – 40 млн ЕД/сут).

Заместительная иммунотерапия для лечения воздушной полости в легких

При выраженной гнойной стафилококковой интоксикации проводится заместительная иммунотерапия для лечения: антистафилококковая гипериммунная плазма по 150 – 200 мл через день (на курс 3 – 5 вливаний), антистафилококковый гамма-глобулин внутримышечно по 3 – 5 мл через день (5 – 10 инъекций). С первого дня указанные выше методы лечения воздушной полости в легких сочетаются с дезинтоксикационной терапией (внутривенное введение гемодеза, полиглюкина, 40%-ного раствора глюкозы, плазмы и т.д.). При значительных размерах абсцесса или его субплевральном расположении эффективны трансторакальные пункции для лечения воздушной полости в легких с целью аспирации гнойных масс и последующим промыванием полости антисептическими растворами, введением ферментов и антибиотиков.

Санация бронхиального дерева для лечения воздушной полости в легких

Это важный и обязательный компонент комплексного лечения инфицированной воздушной полости в легких.

Для этого лечения применяются ингаляции и внутрибронхиальные инстилляции с помощью гортанного шприца или при бронхоскопии растворами, содержащими антибиотики, антисептики и муколитики.

Одновременно используются вспомогательные методы лечения воздушной полости в легких, способствующие отхождению мокроты, – постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки.

Применяются для лечения воздушной полости в легких также отхаркивающие препараты и средства, разжижающие мокроту (термопсис, корень алтея, 3%-ный раствор йодистого калия), протеолитические ферменты (трипсин, химопсин), муколитические препараты (мукалтин, ацетилцистеин, бисольвон).

При явлениях бронхоспазма назначают для лечения воздушной полости в легких бронхолитические препараты и спазмолитики, которые одновременно снимают спастические реакции сосудов малого круга:

  • эуфиллин и его производные,
  • холинолитические средства (платифиллин, папаверин, но-шпа),
  • десенсибилизирующие средства (кальция хлорид 10%-ный раствор 10 мл внутривенно, супрастин, димедрол и т.д.)

Лечение воздушной полости в легких с помощью катетеризации

Высокоэффективным способом санации для лечения при неудовлетворительном дренировании гнойной воздушной полости в легких является управляемая катетеризация, позволяющая подвести катетер к полости, аспирировать гнойные массы и вводить антибиотики в полость для лечения. Для стимуляции репаративно-восстановительных процессов в зоне деструкции легочной ткани и укрепления иммунобиологических защитных сил организма показаны переливания свежей крови по 250 – 400 мл один - два раза в неделю, плазмы, белковосодержащих препаратов (казеин, аминопептид, аминокровин, альбумин), анаболитических гормонов (нербол, ретаболил). В качестве стимуляторов регенерации при лечении воздушной полости в легких применяют пуриновые и пиримидиновые основания: рибоксин, метилуроцил, пентоксил, оротовую кислоту. При неэффективности консервативных мероприятий производится оперативное вмешательство: обычно резекция пораженной доли и большей части легкого.

Симптомы воздушной полости в легких

Симптомы и клиническая картина воздушной полости в легких

К основным симптомах больных с воздушной полостью в легких относятся продуктивный кашель, реже кровохарканье и боли на стороне поражения, усиливающиеся при кашле. При развитии дыхательной недостаточности могут возникать одышка и цианоз. В ряде случаев больной кашляет нечасто (несколько раз в сутки), отхаркивая при этом большое количество мокроты, нередко неприятного запаха, иногда зловонной.

Особенно сильное отделение мокроты наблюдается при определенном положении тела: лежа на правом или левом боку, на груди и т.п. Такой кашель свойствен симптомам бронхоэктаза (бронхоэктатическим кавернам, хроническим абсцессам легкого), в которых секрет накапливается исподволь, не вызывая кашля до тех пор, пока при известном положении тела отводящий бронх не окажется ниже уровня жидкости и его слизистая оболочка не будет ею раздражаться.

В других случаях (острый абсцесс легкого) больного мучает сухой кашель, на высоте которого отходит гнойная с неприятным гнилостным запахом мокрота, иногда сразу в чрезвычайно большом количестве («полным ртом»). Отхождение мокроты может нарастать постепенно, а ее суточное количество достигает 500 мл и более, лучше всего она отделяется по утрам. В далеко зашедших стадиях туберкулеза легких при наличии каверны кашель бывает с гнойной, монетообразной мокротой.

Дополнительные жалобы, характеризующие интоксикацию организма, зависят от полноты дренирования воздушной полости в легком, это:

  • общая слабость,
  • потливость,
  • анорексия (потеря аппетита),
  • повышение температуры тела с большими ее размахами,
  • ознобы.

Диагностика воздушной полости в легких

Объективное исследование симптомов воздушной полости в легких

При объективном исследовании выявляется бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Если воздушная полость инфицирована и характер течения патологического процесса хронический, то наблюдается утолщение концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». Обнаруживаемая порой у больного задержка в физическом и половом разбитии может свидетельствовать о том, что воздушная полость в его легком образовалась в детском возрасте.

У больных с большой одиночной воздушной полостью или односторонним расположением мелких множественных полостей наблюдается отставание подвижности пораженной половины грудной клетки. Над областью воздушной полости определяется усиление голосового дрожания, обусловленное резонированием самой полости и инфильтративным воспалительным уплотнением легочной ткани вокруг нее. Характер перкуторного звука зависит от соотношения в полости жидкости и воздуха, ее размеров и глубины расположения.

Если воздушная полость небольшого размера, преимущественно наполнена жидкостью и глубоко расположена, то перкуторный звук притупляется. При поверхностном расположении такой полости на фоне укорочения перкуторного звука может возникнуть тимпанический оттенок за счет наличия воздуха в полости. Если полость крупная, расположена неглубоко, наполнена жидкостью и воздухом, то перкуторный звук над зоной жидкости укорочен, а над зоной воздуха имеет тимпанический оттенок.

Аускультация при воздушных полостях в легких

При аускультации над воздушной полостью обычно выслушиваются бронхиальное дыхание и звонкие влажные хрипы. Бронхиальное дыхание объясняется резонансом полости и уплотнением легочной ткани вокруг нее вследствие реактивного воспаления. Если полость имеет гладкие стенки, расположена близко от грудной клетки, достаточно велика и хорошо сообщается с бронхом, то можно выслушать амфорическое бронхиальное дыхание. Это дыхание напоминает звук, который возникает, если дуть в сосуд с узким горлом.

Звучность влажных хрипов обусловлена плотной воспалительной тканью, окружающей воздушную полость. Калибр влажных хрипов (крупно-, средне- и мелкопузырчатые) соответствует размерам полости. Так, над крупными воздушными полостями, содержащими жидкость и сообщающимися с бронхами (каверна, абсцесс легкого), выслушиваются локальные крупнопузырчатые влажные хрипы. Они с большим постоянством выявляются в утренние часы и значительно изменяются после кашля. Над небольшими полостями выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.

Инструментальные методы диагностики воздушной полости в легких

Из инструментальных методов диагностики воздушной полости в легком наиболее распространены методы рентгенологических и бронхологических исследований. При рентгенологическом исследовании воздушная полость, обусловленная инфекционной деструкцией, дает характерное просветление с уровнем жидкости и зоной перифокальной инфильтрации. Каверны при туберкулезе легких могут иметь различный вид. При инфильтративном туберкулезе первоначально в инфильтрате возникает полость неправильной формы с неровными контурами. Она постепенно увеличивается и превращается в полость с равномерно толстыми стенками. Полости (каверны), возникающие в туберкулемах, отличаются неправильной формой и неравномерно толстыми стенками. При гематогенно-диссеминированном туберкулезе каверны, которые образуются в результате слияния и распада туберкулезных очагов, имеют тонкие и ровные стенки (так называемые «штампованные каверны»).

Для туберкулезных каверн характерно наличие отводящей бронхиальной «дорожки» к корню легкого. Вокруг каверны имеются очаговые образования. При кистозных бронхоэктазах (бронхоэктатических кавернах) в легких определяются множественные тонкостенные полости. Суммирование тени таких полостей создает своеобразный крупносотовый рисунок (картина «малых пузырей»). Если процесс не осложнился воспалением, то жидкости в полости нет.

Воздушная киста легкого – одиночное округлое образование с тонкими стенками. Если воздушная киста не осложнилась воспалительным процессом, то в ней нет жидкого содержимого, а в легочной ткани вокруг нее отсутствуют инфильтративные изменения.

… полости в легких возникают по разным причинам, имеют разное морфологическое строение, разный исход и, следовательно, требуют разного подхода к выбору рациональной лечебной тактики .

Возможность проявления клинических признаков наличия полостного образования в легких (например, таких как отставание больной половины грудной клетки при дыхании, усилено голосовое дрожание над проекцией полости, тимпанический или притупленно-тимпанический звук при перкуссии над полостью, бронхиальное дыхание амфорическое дыхание, нередко среднепузырчатые и крупнопузырчатые влажные хрипы над полостью при аускультации) имеется только при следующем наборе условий: полость должна быть 4 мм и более в диаметре; она должна сообщаться с бронхом и содержать воздух; она должна располагаться близко к грудной клетке.

В силу этого полость в легких чаще всего диагностируется после рентгенологического исследования. Более точно анатомические изменения в легких могут быть выявлены с помощью компьютерной томографии и компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью. Компьютерная томография значительно обогатила наши представления о частоте, характере полостных образований в легких и их роли в диагностике различных заболеваний. С появлением компьютерной томографии, особенно спиральной высокоразрешающей, полостные образования в легких стали выявляться гораздо чаще. По показаниям выполняются бронхография, бронхоскопия, биопсия легких. Важными дополнительными методами исследования для определения этиологии заболевания и выбора метода лечения имеет исследование мокроты или содержимого полости.

Полости в легких возникают вследствие деструкции воспалительного субстрата, дегенеративных (дистрофических) изменений и распада опухоли. При рентгенологическом исследовании в легких обнаруживают одну-две полости или множество просветлений различной формы. Особенно четко они обозначены в случаях, когда появляются в очаге воспаления или в центре опухоли, то есть среди уплотненного или неизменного участка легкого.

Хроническое воспаление в стенке полости приводит к образованию фиброзной капсулы, и тогда такие полости хорошо контурируются на снимке. Хуже видны, а иногда совсем незаметны полости в легких, возникающие при дистрофических процессах и аномалиях развития (буллы, эмфизема, кисты). Распад участка воспаления легких приводит к образованию деструкции. Среди воспалительного фокуса (инфильтрат) видна кольцевидная тень просветления. Этим деструкция отличается от каверны или стенки абсцесса, где полость ограничена фиброзной стенкой (капсулой).

При туберкулезе они окружены фиброзно измененными сегментами или всей долей легкого, или инфильтратами и очагами. В переднем и базальных сегментах могут быть очаги бронхогенного обсеменения. Абсцессы легких представлены на рентгенограмме полостью, которую окружает тень пневмонического фокуса. Хронические абсцессы сопровождаются фиброзированием легочной ткани. Поэтому на рентгенограмме легкое уменьшено в объеме, в нем видны фиброзная тяжистость или признаки цирроза.

Тени невоспаленной кисты тонкие и не всегда заметны. При воспалении кист вокруг их стенок легочная ткань инфильтрируется. В случаях поликистоза участки инфильтрации сливаются и рентгенологические изменения могут напоминать диссеминированный туберкулез в фазе распада. Характерным отличием от туберкулеза является отсутствие очагов.

Полостные образования, похожие на кисты, нередко возникают при стафилококковых пневмониях . Воздушные кистовидные образования наблюдаются при попадании в легкое септических эмболов. Это особенно характерно для метастатической деструктивной стафилококковой пневмонии. Для стафилококковых пневмоний характерна склонность к деструкции с образованием одиночных или множественных полостей, что обусловлено выработкой патогенными стафилококками большого количества протеолитических ферментов, вызывающих некроз пораженных тканей.

В связи с этим по отношению к стафилококковым пневмониям нередко применяют термин «стафилококковая деструкция легких». Деструкция при стафилококковой пневмонии носит разнообразный характер. В одних случаях наблюдается типичное абсцедирование с обширным некрозом легочной ткани, часто с прорывом в плевральную полость и формированием пиопневмоторакса, в других случаях в легких появляются единичные или множественные кистоподобные воздушные полости.

На месте очага деструкции формируется полость, размеры которой быстро превышают размеры некроза. Это явление объясняется эластичностью и ретрактильностью легочной ткани. Формирование стафилококковой полости в эластичном каркасе легочной ткани можно сравнить с расползающимся дефектом в капроне или натянутой тонкой резиновой пленке. Стафилококковые полости - тонкостенные образования, быстро меняющие свою форму и склонные к обратному самопроизвольному развитию. Время существования полостей стафилококкового происхождения от нескольких дней до нескольких месяцев, но чаще они исчезают на 3-4-й неделе.

Еще более тонкостенны эмфизематозные буллы . Обычно они различимы только на томограммах. Для булл не типичны ни очаги, ни инфильтраты, но буллы могут локализоваться среди фиброзированной ткани легкого, и тогда они ошибочно трактуются как деструктивные изменения. Поэтому не всякое кольцевидное просветление в легких следует расценивать как деструкцию.

После заживления абсцесса и каверны на томограммах иногда обнаруживают мелкие просветления размерами 1 см и менее в диаметре. Тени этих просветлений обусловлены сформировавшимся мелким бронхоэктазом или эмфизематозной буллой, но их ошибочно трактуют как деструктивные изменения. Аналогично при ссыхании казеозного содержимого в туберкулеме также может возникать просветление без ее распада.

Полостные образования кистозного характера нередко возникают в легких после тупой травмы грудной клетки. Многие авторы отмечают, что кисты травматического генеза часто пропускаются при обычной рентгенографии, особенно при исследовании в горизонтальном положении пациента. Компьютерная томография позволяет выявить подобные изменения практически во всех случаях.

Воздушная полость в легком может возникнуть в результате клапанного механизма, когда во время вдоха воздух входит через суженный по каким-то причинам бронх, а во время выдоха он не выходит из замкнутого пространства. Вентилируемый таким клапаном участок легкого вздувается, в результате возникает полость, заполненная воздухом. Вздутие более или менее ограниченного участка легочной ткани на фоне клапанного механизма получило название симптома воздушной ловушки (air trap). Такой механизм развития воздушных кист создается при болезнях малых дыхательных путей, например при облитерирующем бронхиолите, или может возникать на фоне практически неизмененной легочной ткани.

Трудности диагностики возникают при ограниченных полостях в плевре , что бывает после спонтанного пневмоторакса, и наоборот. Н.С. Пилипчук, Г.А. Подлесных, В.Н. Пилипчук наблюдали больных с гигантскими кистами, у которых ошибочно диагностировали спонтанный пневмоторакс. Учитывая вероятность диагностических ошибок, дифференциацию полостных образований в легких следует проводить в комплексе с результатами клинико-лабораторного исследования.

Появление полостного образования в легких возможно при полостной форме периферического рака легкого , которая встречается преимущественно при плоскоклеточном раке легкого, реже при опухолях другой гистологической структуры. Бессимптомное развитие болезни наблюдается почти в 60% случаев. Полостные образования локализуются в различных отделах легких, имеют шаровидную форму, могут достигать крупных размеров (5,0 см и более). Обычно они солитарные, однокамерные, содержат воздух.

Наружная поверхность крупнобугристая, контуры нечеткие в виде единичных, преимущественно длинных тяжей, иногда можно обнаружить по контуру короткие тонкие лучи. Стенки полостных образований неравномерно утолщены, а внутренний контур полостей неровный с бухтообразными выпячиваниями. По мере роста опухоли отмечается одновременное увеличение размеров полостного образования и толщины его стенок. Висцеральная плевра подтянута в сторону опухоли.

Почти в 75% наблюдениях у медиального полюса опухоли можно проследить просвет дренирующего бронха. В исключительных случаях при полостной форме периферического рака легкого можно определить горизонтальный уровень жидкости. В окружающей легочной ткани рисунок не изменен, отсутствие полиморфных очагов позволяет провести дифференциальную диагностику между опухолевым процессом - полостной формой периферического рака и туберкулезом.

Воздушная полость в легких это локализованный полостной процесс сообщающийся с бронхом.

Образование полости в легком происходит в результате:

Абсцедирования пневмонии;

При туберкулезе (каверна);

Распаде раковой опухоли;

Бронхоэктатической болезни (бронхоэктатическая каверна);

Кистозном поражении легких (врожденная воздушная киста);

При аспирации инородных тел;

При ранениях грудной клетки;

При операциях на дыхательных путях.

При синдроме воздушной полости в легких у больных наблюдаются одновременно признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы.

5 необходимых условий для выявления полости в легких:

1. Полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре;

2. Полость должна быть расположена вблизи грудной стенки;

3. Окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной;

4. Стенки полости должны быть тонкими;

5. Полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.
Основные жалобы:

Кашель с выделением, как правило, гнойной, мокроты в большом количестве ("полным ртом"), неприятного запаха, иногда зловонный (из-за гнилостной флоры), суточное количество 500 мл и более;

Сильное отделение мокроты наблюдается при определенном (дренажном) положении тела. Например: при положении больного на правом боку (бронхоэктазы или полость, содержащая гной, находится в левом легком);

Повышение температуры тела с большими размахами;

Потливость;

Анорексия (потеря аппетита);

Снижение массы тела.

Общий осмотр

При осмотре не удается выявить каких-либо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно

исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией.

Осмотр грудной клетки:

Нередко отмечается отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании.

Пальпация:

1. В проекции полости определяется усиление голосового дрожания;

2. Симптом Крюкова –болезненность при пальпации по ходу межреберных промежутков (при субплевральном расположении полости).

Сравнительная перкуссия:

1.Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук;

2. При большом размере полости - звук с металлическим оттенком;

3. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить "шум треснувшего горшка".

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Дыхание над полостью бронхиальное или реже "амфорическое".

Побочные дыхательные шумы : Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания.

Бронхофония: усиление бронхофонии наблюдается на стороне поражения.

Рентгенологические признаки воздушной полости
в легких. Ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного.

Образование воздушной полости в легом (абсцесса легкого) главным образом зависит от способности патогенной инфекции выделять соответствующие ферменты и токсины, приводящие к некрозу легочной ткани.

В развитии абсцесса легких выделяют два периода:

1. Период формирования абсцесса (до вскрытия абсцесса) .

  1. Период формирования полости (после вскрытия абсцесса)

Абсцесс легких: Первый период

Период формирование абсцесса (до его вскрытия). Длительность - 2-3 недели (в среднем 7-10 дней).

Жалобы:

Озноб, лихорадка (часто гектического характера), проливной пот;

Сухой кашель, боли в грудной клетке;

Неприятный запах из рта (foetor ex ore);

Общая нарастающая слабость;

Похудание.

Общий осмотр:

В начальный период при общем осмотре никаких особых отклонений не выявляется.

Осмотр грудной клетки: Отставание пораженной половины

грудной клетки в акте дыхания (при достаточной обширной зоне инфильтрации).

Пальпация:

Симптом Крюкова

Профузная потливость (гипергидроз)

Может быть усилено (обширная зона инфильтрации)

При глубоком расположении абсцесса не изменено.

Сравнительная перкуссия: определяется притупление перкуторного звука (при достаточно обширной зоне инфильтрации).

Аускультация: основные дыхательные шумы. В ыслушивается ослабленное везикулярное дыхание с появлением бронхиального оттенка.

:Аускультация: побочные дыхательные шумы.

Обильное количество звонких влажных хрипов (на ограниченном участке).

Шум трения плевры (при субплевральном расположении абсцесса)

Бронхофония: Усиление бронхофонии над формирующимся гнойником.

Анализ крови: Н ейтрофильный лейкоцитоз 15 000-25 000 со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/час.

Рентгенологическое исследование грудной клетки: выявляется массивная инфильтрация в виде гомогенного затемнения с нечеткими границами.

Абсцесс легких: второй период.

После вскрытия абсцесса с образованием полости.

Начало периода – от момента вскрытия гнойника до отхождения мокроты через

Сильный кашель с отделением гнойной мокроты “полным ртом» (от 50 мл до 1

л и более);

Снижение температуры, которая, довольно долго остается субфебрильной;

Улучшение аппетита;

Улучшение самочувствия.

Перкуссия

1. Тимпанический звук (при большой поверхностно-расположенной полости);

2. Симптом Винтриха (если полость соединена /свищевой ход/ с крупным бронхом, то при перкуссии тон тимпанического звука будет меняться).

Аускультация: Основные дыхательные шумы.

Дыхание над полостью бронхиальное или реже амфорическое.

Побочные дыхательные шумы.

Выслушиваются крупнопузырчатые звучные влажные хрипы (над зоной

поражения).

Мокрота (визуальная оценка):

Запах: зловонная.

Цвет: буро-грязного цвета.

Количество: от 50 мл до 1 литра и более.

При длительном стоянии : 3 слоя:

1. Верхний – слой пенистой серозной жидкости;

2. Средний-слой гнойной мокроты с большим количеством слюны;

3. Нижний-серовато цвета густой гной с крошковидным тканевым детритом.

Мокрота (микроскопия):

Большое количество лейкоцитов,эритроцитов;

Эластичные волокна;

Кристаллы холестерина;

Кристаллы жирных кислот или шары Дитриха (жироперерожденный эпителий).

Рентгенологическое исследование грудной клетки после вскрытия абсцесса характерно наличие ограниченного затемнения округлой формы на фоне пневмонической инфильтрации с горизонтальным уровнем жидкости.

Бронхоэктазы

Принципиальное клиническое значение имеет деление бронхоэктазов на:

1. первичные (врожденные) или бронхоэктатическую болезнь. Первичные бронхоэктазы возникает в детском и юношеском возрасте, характеризуется образованием инфицированных бронхоэктазов без стойких причинно-следственных связей с хроническими болезнями органов дыхания.

2. вторичные. Вторичные бронхоэктазы развиваются в результате различных заболеваний органов дыхания (бронхиты, пневмонии).

Бронхоэктазы – это регионарное расширение бронхов, превышающее просвет неизмененного бронха в два и более раза, и их деформация.

По анатомической форме бронхоэктазы делятся:

Цилиндрические;

Мешотчатые;

Смешанные;

Кистевидные;

Веретенообразные;

Варикозные.

Жалобы (вне обострения):

1. Кашель со слизисто-гнойной и гнойной мокротой, возникающий с

характерной регулярностью по утрам при пробуждении и вечером при

отходе ко сну;

2. Кровохарканье;

3. Похудание;

4. Быстрая утомляемость;

5. Снижение трудоспособности.

Жалобы (при обострении):

-Лихорадка;

Боли в грудной клетке (при развитии перифокальной пневмонии);

Потливость;

Головная боль;

Плохой аппетит.

Анамнез заболевания:

1. Перенесенные (повторные пневмонии) в детском возрасте;

2. Частые бронхиты, острые респираторные инфекции.

Общий осмотр:

Отставание больного в физическом развитии (при формировании бронхоэктазов в детском возрасте);

Одутловатость лица;

Ногти в форме часовых стекол;

Осмотр грудной клетки.

Эмфизематозная форма грудной клетки (особенно при ателектатических бронхоэктазах)

Сравнительная перкуссия:

Коробочный звук (при выраженной эмфиземе).

Тимпанический звук (при крупных бронхоэктазах).

Притупление перкуторного звука (при перифокальной пневмонии).

Топографическая перкуссия:

Низкое расположение и уменьшение подвижности нижних краев легких.

Аускультация: основные дыхательные шумы :

Ослабленное везикулярное дыхание (при наличии эмфиземы);

Жесткое дыхание (при наличии сопутствующего бронхита).

Аускультация: побочные дыхательные шумы:

Сухие и влажные (мелкопузырчатые и среднепузырчатые) влажные хрипы (над областью бронхоэктазов), стабильная локализация влажных хрипов.

Анализ крови:

  1. Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево (при обострении);

2. Ускоренное СОЭ;

3. Анемия.

Биохимия крови:

Диспротеинемия (снижение содержания альбуминов;

Увеличение альфа-2-глобулинов, фибрина;

Наличие гипоальбуминемии, которая может быть ранним признаком амилоидоза печени.

Анализ мочи. П ротеинурия, стойкое наличие белка в моче может свидетельствовать о поражении почек (амилоидоз почек).

В Мокроте обнаруживается большое количество нейтрофилов, эластических волокон, могут быть эритроциты.

Рентгенография;

Компьютерная томография (КТ);

Бронхография.

Рентгенологическое исследование:

1. Повышение прозрачности легочной ткани;

2. Усиление легочного рисунка;

3. Ячеистость легочного рисунка;.

4. Деформация сосудистого рисунка;

5. Перибронхиальный фиброз в поражённых сегментах, ателектазы.

Более информативна компьютерная томография легких , выполненная в соответствующих проекциях и на разной глубине, при которой четко выявляется сотовый рисунок поражения.

Бронхография.

Направленная бронхография относится к достоверным методам

диагностики бронхоэктазии.

Рисунок нормальных бронхов сравнивают

с «зимним деревом», а рисунок бронхов при бронхоэктазах- с « деревом с листвой» или измененные бронхи приобретают вид обрубленного дерева или пучка прутьев.

Мешотчатые бронхоэктазы: Дистальные отделы выглядят вздутыми

(«деревом с листвой»).

Цилиндрические бронхоэктазы.Они дают картину обрубленного дерева.

Исследование ФВД: рестриктивные или рестриктивно-обструктивные

вентиляционные нарушения.

Фибробронхоскопия:

Уточнение локализации и вида бронхоэктазов (цилиндрические, мешотчатые) помогает выявить источник кровотечения

Фибробронхоскопия выявляет:

Атрофические;

Гипертрофические;

Отечно-гипертрофические изменения слизистой бронхов;

Гной в их просвете.

4. С-м поражения бронхиального дерева. Бронхит.

Синдром поражения бронхиального дерева характеризуется диффузным, двусторонним поражением бронхиального дерева и протекает с нарушением дренажной функции бронхов, гиперсекрецией слизи и изменением слизистой оболочки (эндобронхит) или всей стенки бронхов (панбронхит).

Вместе с тем, бронхит в легких может носить локальный или сегментарный характер. Так, при очаговой пневмонии с затянувшемся течением в месте инфильтрации или зоне поражения со временем формируется локальный или сегментарный (изолированный) бронхит. В этих случаях речь не идет о синдроме поражения легких, а о локальном или сегментарном бронхите.

Яркими примерами поражения бронхиального дерева являются бронхиальная астма, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) и бронхит, когда процесс является диффузным и двусторонним.

Бронхит подразделяется на острый и хронический. Острый бронхит: это воспалительный процесс в трахее, бронхах или бронхиолах, характеризующийся острым течением и диффузным обратимым поражением преимущественно слизистой оболочки. Обычно воспалительный процесс купируется в течение нескольких недель, а пораженная слизистая оболочка дыхательных путей полностью восстанавливается.

Острый бронхит является чаще всего одним из клинических этапов ОРЗ (острых респираторных заболеваний), значительно реже - самостоятельным заболеванием

По происхождению ОБ может быть первичным и вторичным.

Последний нередко возникает на фоне инфекционных заболеваний (кори, коклюша, и др.) или острых нарушений кровообращения и обмена веществ (уремии, желтухи и др.).

В большинстве случаев ОБ - это инфекционное заболевание.

Жалобы/

Если ОБ является следствием ОРЗ, то ему предшествуют: насморк (ринит), першение и боли в горле при глотании (фарингит, ангина), охриплость голоса (ларингит), жжение, саднение или “царапанье” за грудиной (трахеит). Больные жалуются в это время на недомогание - общую слабость, разбитость, ухудшение аппетита, мышечные боли в спине и конечностях, познабливание.

Появляется кашель обычно сухой или с трудноотделяемой мокротой. Через 2-3 дня кашель становится влажным с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты.

При общем осмотре и осмотре грудной клетки патология не выявляется.

Перкуторно - ясный легочный звук. Аускультативно - выявляется жесткое дыхание. Побочные дыхательные шумы – сухие хрипы различной высоты и тембра.

1. Анализ крови , как правило, в пределах нормы. Изредка выявляют незначительный лейкоцитоз (9,0-11,0 9 /л) или некоторое увеличение СОЭ (15-20 мм/час).

2. Рентгенологическое исследование- отклонений от нормы нет. В редких случаях можно обнаружить некоторое усиление легочного рисунка.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Классификация бронхита.

1. По характеру воспалительного экссудата:

Катаральный;

Гнойный.

2. По изменениям функции внешнего дыхания :

Обструктивный;

Необструктивный.

3. По течению :

Ремиссия;

Обострение.
Жалобы:
1. Кашель - после пробуждения - по утрам;

2. Мокрота начале со слизистый мокротой, позднее – слизисто –гнойная и гнойная мокрот;

  1. Одышка – в первое время незначительная, а потом и при небольшой физической нагрузке (обструктивный бронхит).

Синдром очагового уплотнения легочной ткани.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани наиболее часто связан с заполнением альвеол воспалительной жидкостью и фибрином, например, при пневмонии, кровью при инфаркте легкого, или замещением доли легкого соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация доли легкого) вследствие длительного течения воспаления легкого, или опухолевой тканью.

Частой жалобой таких больных является одышка. При осмотре грудной клетки можно выявить отставание "больной" половины грудной клетки в акте дыхании. Голосовое дрожание над очагом уплотнения усилено. Над зоной уплотнения отмечаются притупление перкуторного звука или тупость – в зависимости от степени замещения воздуха экссудатом или другой тканью – до бедренной (печеночной) тупости. Смещаются границы легких в зависимости от локализации очага уплотнения (ложное смещение). При этом пораженный участок легкого может быть больше нормального, например, при скоплении в альвеолах экссудата, замещении опухолевой тканью, или меньше, при замещении воздушной ткани соединительной. При аускультации – патологическое бронхиальное дыхание над очагом уплотнения, усиление бронхофонии, а при наличии внутриальвеолярной экссудации – крепитация или, при скоплении жидкого секрета в бронхах – звучные (консонирующие) хрипы той же локализации. Рентгенологическое исследование выявляет очаг затемнения (т.е. уплотнения) на фоне темной воздушной легочной ткани.

Синдром полости в легком.

Синдром полости в легком встречается при абсцессе или туберкулезной каверне, распаде опухоли легкого, когда крупная полость свободна от содержимого и сообщается с бронхом. Другой разновидностью полостных образований являются кисты легких, которые могут быть заполнены жидкостью или содержать воздух. Кисты бывают врожденными и приобретенными, например, после пневмонии, разрешившейся с остаточными явлениями. Морфологической особенностью кисты является наличие соединительнотканной оболочки. При этом различают тонкостенные кисты, угрожаемые внезапным разрывом и осложнением пневмотораксом, и кисты с толстыми стенками.

При осмотре грудной клетки больных с полостными образованиями в легком отмечается отставание "больной" половины в акте дыхания. Голосовое дрожание над полостью усилено вследствие резонанса звуковых волн. Перкуторно над крупной полостью, расположенной на периферии легкого, определяется тимпанический звук; при очень больших размерах полости возможен металлический оттенок тимпанического звука. При аускультации над полостью, сообщающейся с бронхом, выслушивается амфорическое дыхание, усиление бронхофонии, а при наличии содержимого в полости – средне- и/или крупнопузырчатые влажные хрипы. Внимание! Если на периферии выслушиваются средне- и крупнопузырчатые хрипы следует думать о наличии в данном участке легкого полости, так как на периферии нет бронхов среднего и крупного калибра. Рентгенологическое исследование подтверждает наличие полости в легком.

.
Рентгенологическим методом чаще всего выявляют круглую тень в легочном поле. Особенности этой тени зависят от ее структуры, плотности ткани, а также наличия внутри полости, стенок полости и содержимого полости, которым может быть воздух и/или жидкость. Вследствие этого различают:
шаровидное или овоидное образование в легочной ткани;
ограниченное округлое просветление, представляющее собой ограниченный светлый участок в легочном поле, замкнутый непрерывной кольцевидной тенью - полостное образование.
Тонкостенная полость, наполненная воздухом, дающая кольцевидную замкнутую тень с просветлением внутри и являющаяся рентгенологической находкой, характерна для неосложненной кисты легкого. При наличии клинической симптоматики, характерной для стафилококковой деструкции легкого, такая тень свидетельствует об образовании полости деструкции, заполненной воздухом, на дне которой может быть небольшое количество жидкости (рис. 1).

Рис. 1. Рентгенограмма больного Я., 28 лет, в прямой проекции. В среднем легочном поле определяются две тонкостенные полости размерами 2x1,5 см и 4x3,5 см, заполненные воздухом. На дне большей полости определяется небольшое количество жидкости. Стафилококковая деструкция легкого

Характерную кольцевидную замкнутую тень с толстыми стенками и круглым просветвлением внутри, нередко в сочетании с затемнением нижней части образования, отделенного горизонтальным уровнем от просветления (жидкость на границе с воздухом), дают полостные образования в легочной паренхиме при наличии сообщения полости с наружным воздухом. Образование таких полостей характерно для абсцессов легкого (рис. 2), а при наличии секвестров внутри полости - гангренозных абсцессов (рис. 3), дренируемых через бронхиальное дерево.


Рис. 2 . Рентгенограмма больного К., 38 лет, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В S6 правого легкого определяется кольцевидная замкнутая тень с толстыми стенками - полость, заполненная жидкостью (2/3 объема полости) с горизонтальным уровнем и воздухом. Абсцесс правого легкого, частично дренируемый через бронх


Рис. 3. Рентгенограмма больного Ю., 21 года, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В нижней доле правого легкого определяется большая толстостенная полость с несколькими мелкими секвестрами внутри. Гангренозный абсцесс правого легкого

Во многих случаях кольцевидные замкнутые тени (ограниченные замкнутые просветления) в легком определяются при туберкулезной инфекции. На месте инфильтрации легочной ткани чаще всего формируются характерные полости распада - каверны. Рентгенологическими признаками кавернозного туберкулеза легких являются:
наличие одной кольцевидной тени округлой или овальной формы с четким внутренним и менее четким внешним контурами - каверны, которая заполнена воздухом (рис. 4);
жидкость в полости, как правило, не определяется. Толщина стенки каверны обычно не превышает 2-3 мм;
вокруг каверны могут быть несколько отдельных очаговых те
ней, небольшая фиброзная тяжистость;
излюбленная локализация каверны - верхние доли легких и 6-й сегмент.


Рис. 4 . Рентгенограмма больного X., 46 лет, в прямой проекции. В верхней доле левого легкого определяется сформированная "сухая" полость с четким внутренним и менее четким внешним контуром - каверна. Кавернозный туберкулез легких


Рис. 5. Рентгенограмма больного Т., 34 лет, в прямой проекции. В верхней доле правого легкого определяется большая "старая" каверна с четким внутренним контуром, а ниже - формирование нескольких дочерних каверн, вокруг которых - фиброзная тяжистость, очаги и инфильтраты. Бронхогенная диссеминация в левое легкое. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких


Рис. 6. Прямая бронхограмма. Кистозная гипоплазия левого легкого

Характерным рентгенологическим признаком периферической опухоли легкого является неправильной или правильной формы круглая или овоидная тень - шаровидное образование в легочной паренхиме.
У меньшей части больных с периферическим раком легкого в центре затемнения возникает просветление - распад опухолевой ткани с образованием полости, имеющей толстую стенку. Внутренняя поверхность полости чаще шершавая и имеет зубцы, направленые внутрь. Диаметр опухолевого образования может достигать 20 см и более. Часто определяется также дорожка лимфангоита от опухоли к корню легкого и увеличенные в нем лимфатические узлы.
При наличии полостного образования в легком характер патологического процесса уточняется проведением фибробронхоскопии для исключения центрального рака легкого и определения состояния бронхиального дерева. Наличие ограниченного гнойного эндобронхита с большим количеством бронхиального секрета может быть косвенным свидетельством дренирования полости абсцесса через бронхиальное дерево. Заключительным этапом диагностики в большинстве случаев является проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии органов грудной клетки , определяющей анатомо-топографическую характеристику патологического процесса.


Рис. 7. Рентгенограмма больной Н., 48 лет, в прямой (а) и правой боковой (б) проекциях. В прикорневой зоне правого легкого (предположительно - в S6) определяются округлой формы затемнение - шаровидное образование размером 3x4 см, нечеткость контура правого купола диафрагмы, гиповентиляция нижней доли правого легкого

В большинстве случаев предполагается, что выявленная рентгенологическим исследованием округлая тень в легочном поле является свидетельством поражения легочной паренхимы (рис. 7). Однако окончательно о топографии рассматриваемого образования можно судить только после проведения компьютерной томографии, которая нередко выявляет локализацию процесса в заднем средостении.
Компьютерная томография дает ценную информацию о средостении, а также состоянии различных групп лимфатических узлов. Хорошо известно, что лимфатические узлы чаще вовлекаются в процесс при туберкулезе и раке легкого. Наличие обызвествления в них свидетельствует в пользу туберкулеза легких. В остальных случаях для верификации диагноза при возможности используют пункционную (преимущественно - чрезбронхиальную) или операционную биопсию лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием. Большое диагностическое значение имеет многократно (не менее 3-5 исследований) повторяемое общее и цитологическое исследование мокроты. Гнойный характер мокроты больше свидетельствует в пользу абсцесса легкого. Обнаружение в мокроте микобактерий туберкулеза является диагностическим критерием туберкулеза легких, атипичных клеток - ракового процесса.

Принципы лечения:

Определяющим моментом в лечебной тактике при наличии синдрома полостного образования в легком является проведение максимально быстрой и качественной дифференциальной диагностики. Достоверность диагноза - основа успешного лечения.
При осложненных кистах, кистозной гипоплазии, эхинококкозе и раке легкого основным методом лечения является хирургический - удаление патологического образования путем сегментарной или атипичной резекции легкого, лобэктомии, иногда - пульмонэктомии. В зависимости от конкретной этиологии применяются дополнительные (вспомогательные) методы лечения. При нагноении кистозной гипоплазии - это консервативное противовоспалительное лечение, при раке легкого - лучевая и противоопухолевая химиотерапия.
Основу лечения инфекционных деструкций легких составляют консервативные методы лечения, включающие при необходимости - дренирование полости/полостей деструкции, а при возникновении осложнений - оперативные методы. При абсцессе и гангрене легкого применяются интенсивные методы лечения, включающие антибактериальную фармакотерапию, эндобронхиальную санацию, дезинтоксикационное и симптоматическое лечение. В зависимости от конкретной клинической ситуации они активно сочетаются с хирургическими методами - дренированием полости абсцесса по Бюллау, резекциями легкого.
Лечение кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулезов легкого представляет собой сложную терапевтическую задачу. В основе такого лечения лежит комбинированная противотуберкулезная химиотерапия, часто с применением препаратов резерва. При недостаточной эффективности и рефрактерное к химиотерапии применяются хирургические методы лечения.

Литература:

Сахарчук И.И., Ильницкий Р.И., Дудка П.Ф. Воспалительные заболевания бронхов: дифференциальная диагностика и лечение. - К.: Книга плюс, 2005. - 224 с.