Обнаружение бластов при мдс. Рефрактерная анемия: особенности патологии, причины возникновения, подходы к лечению. Возможные факторы риска
Николай
4.3
За место под солнцем нужно бороться даже с помощью физической силы и иногда нужно идти напрямик, прокладывая себе дорогу кулаками.
- Как прошёл бой?
- Восемь.
- Что значит «восемь»? В любительском - боксе не может быть больше трёх раундов.
- Восемь секунд.
- Секунд? Он что, его пристрелил?
Тайсон (фильм)
Мужчина, парень, подросток, мальчик принадлежат к сильной половине человечества и доказывать это на деле приходится с самого детства. За место под солнцем нужно бороться даже с помощью физической силы и иногда нужно идти напрямик, прокладывая себе дорогу кулаками. В современном цивилизованном обществе последний доводом всегда была сила.
Бойцовский путь от колыбели до могилы.
Первые стычки с неприятелями приходятся на детские садики, когда драка состоит из нескольких ударов кулаками, а чаще выглядит обычным толканием друг друга. Уже тогда начинаешь понимать, что друзья – это второе ты. Когда в садике меня обидел мальчик больше меня в полтора раза, мой друг Женя подошел к вопросу отпора обидчику очень быстро. Мы были меньше в два раза, но нас было двое, друг держал его за руки, а я бил. Расправа была не долгой, не было злости, было желание преподать урок и после нескольких ударов, противник был отпущен с миром. Это была первая сознательная драка, когда начинаешь понимать, что все ещё только начинается, а сила, умение драться и друзья еще очень понадобятся в мире мужчин.Самый активный период для драк – это школа. Происходит взросление подростков и, начиная с 6-7 лет и до 16, стычки станут регулярными и в школе, и во дворе. Тогда начинаются и спортивные секции. Большинство парней ходит на футбол, волейбол, плавание; самые умные из них – на шахматы; активные – на единоборства. Тренажерное залы в школе – это первое знакомство с крепкими старшеклассниками и желание походить как минимум на фотографию Арнольда Шварценеггера (Arnold Schwarzenegger), которая висит на стене школьной качалки.
Университеты дают понятие совсем другой жизни, меняются приоритеты и начинается совсем иная жизнь. Драки происходят реже, но уже более серьезные. Помахать кулаками в студенчестве можно на университетских дискотеках. Еще чаще после них, все молоды и амбициозны, а причины бывают разные: начиная от девушек и заканчивая личной неприязнью. Иногда драки заканчиваются торжеством сообразительности над количеством, когда пара ребят в курилке умудряется отбиться от толпы, агрессивно настроенных и выпивших парней, использовав в качестве оружия мусорки Мальборо. Часто подобные мероприятия заканчиваются в милиции и отчислениями.
В армии драки бывают не только один на один. Иногда приходится постоять против нескольких противников или стенка на стенку. Армия слишком специфичное место, чтобы сказать однозначно для каждого вида войск, но всё же большая часть схваток бывает от скуки и желания померяться силой между своими.
С возрастом драки становиться редкостью, но когда случаются – становятся серьезным испытанием. Некоторые выясняют отношения кулаками с соперниками своей будущей спутницы жизни или просто временной подружки. В современных клубах, дискотеках ситуацию обычно контролируют охранники, и драки уже происходят в местах наподобие туалета или на выходе. Идея померяться силой с самой толпой секьюрити не очень интересна в виду её малой перспективности. Исключения составляют, если Вы пришли в составе сборной по каратэ.
Основные серьезные драки были и будут на улице. Возможно, Вы будете один против толпы разгоряченных алкоголем подростков, вероятно против ножа, кастета или даже пистолета. Самые непредсказуемые бои и серьезные травмы всё еще могут быть впереди.
А если ты никогда не дрался, то боишься всего на свете: боишься боли, боишься того, что не сможешь справиться с противником. «Бойцовский клуб». Чак Паланик.
Секции.
Самый логичный вариант – это записаться в секцию каратэ-до, джиу-джитцу, рукопашного боя, бокса, и т.д. Абсолютно разные стили, подход, идеология. Выбор секции обычно решается за счет симпатий к одному из единоборств, близости к дому, советом друзей или волей случая. После нескольких месяцев, а иногда и недель становится понятно – Ваше это или нет. Душа либо лежит либо нет.Секции – это первый шаг к умению драться и самый правильный. Помимо тренировок по единоборствам хорошо посещать пару раз в неделю тренажерный зал.
В секциях действительно преподают умение постоять за себя, но научат ли готовности к реальному бою? Годами, оттачивая мастерство бойца, участвуя в соревнования, хочется узнать, а чего ты стоишь на самом деле, когда противники не связаны условными правилами, а главная цель – это победа любыми способами. Тогда пришло время попробовать следующий метод.
Бойцовские клубы (БК).
Современный американский писатель и журналист Чак Паланик более четко сформулировал идею «Бойцовского клуба», которая уже воплотилась во многих местах земного шара. Фильм Девида Финчера «Бойцовский клуба».Любой желающий может прийти в клуб, чтобы подраться. Причин для этого может быть много: желание понять чего стоишь, победить страх перед дракой, развеяться, померяться силами. Многие мужчины выбирают методом решения своих эмоциональных проблем Бойцовский клуб.
Подобные клубы есть в каждом городе и если Вам не удается напасть на их след, выйдите в интернет. Сайты, форумы и социальные сети объединяют людей по интересам, в том числе и по БК.
При минимальных усилиях мне удалось найти в своем городе два бойцовских клуба, хотя это явно не все, а лишь верхушка айсберга под именем БК. Изначально в Бойцовских клубах для защиты пальцев на руки наматываются бинты. Современные клубы более лояльно относится к правилам и менее жестокие, чем в фильме. На руки перчатки, капы, в каких-то клубах наколенники, паховая раковина и шлем. Но вводяться более интересные правила: схватка бывает не одна за бой и драки не только один на один, но и два на два и больше.
Бойцовский клуб многое дает участникам, но главное – это уверенность в своих силах и преодоления страха перед дракой. Разбитые носы и синяки – небольшая цена за возможность смело смотреть в глаза вероятному противнику.
Бойцовский клуб (БК) – это предпоследняя ступенька перед настоящей уличной дракой, где можно всё, а цена отчаянно высока.
Улица.
И пугаться нет причины, если вы еще мужчины,Вы – кое в чем сильны…
Машина времени. Поворот.
Есть два варианта уличной драки: первый – это ты сам ищешь приключений и хочешь попробовать свои силы, второе – драка сама находит тебя, когда ты меньше всего к этому готов.
Как научиться драться? Потренироваться в темных подворотнях несложно. Выбрав криминогенный район и подойдя к потенциальному противнику, который, конечно, больше тебя и страшен даже на вид (учиться лучше у настоящих профессионалов), начать задираться. Фразы «Дай закурить!» и «Который час?» в темное время уже давно считается брошенной перчаткой хулиганов и шпаны. Можно приступить к оскорблениям или просто дать пощечину, вдруг он не поддается на провокации, а начинать с чего-то надо. Вот тут и должен начаться процесс обучения настоящей драке, только и успевай записывать. Особо отчаянным парням можно выбрать в противники компанию.
Второй вариант уличной драки – это вынужденный. Иногда это смелый начинающий ботан, спрашивает у Вас, сколько времени, хочет покурить и пытается дать пощечину. Тут в качестве учителя будете выступать сами.
Драки против толпы, а также с применением оружия – это уже не игра, а реальная необходимость постоять за свою и еще, чью-либо жизнь, честь и достоинство. Если возможности ретироваться нет или нельзя из-за «охраняемого» объекта, нужно действовать.
Забудьте о правилах: идеальный боец – это хитрый, как змея, беспристрастный, как шакал и беспринципный, как стервятник, хулиган. Настоящие уличные драки длятся от силы пару минут. Принцип здесь один: стараться бить первым, усыпив бдительность, быть максимально жестоким, наглым, смелым и хладнокровным.
Помните, настоящие профессионалы говорят: «Самая лучшая схватка – та, которая не состоялась».
Рефрактерная анемия (в переводе с французского – невосприимчивая, или устойчивая) – одна из разновидностей , которая обусловлена нарушением процесса образования кровяных клеток. Это связано с тем, что костный мозг, воспроизводящий их, подвергается изменениям и выпускает в кровяное русло незрелые элементы, не способные в полной мере справляться со своими функциями.
Характерные особенности состояния
Рефрактерная анемия относится к заболеваниям, возникающим при нарушении развития клеток крови, которые продуцируются в костном мозге, и проявляющихся в уменьшении количества этих функциональных единиц.Рефрактерная анемия входит в группу патологий, объединенных под общей характеристикой «миелодиспластический синдром». Такие отклонения поражают костный мозг, который отвечает за выработку кровяных клеток. Это способствует снижению уровня лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов.
Указанный синдром характеризуется нарушениями в эритроидном красном ростке крови – отмечается существенное снижение гемоглобина. Кроме того, наблюдаются патологические изменения в зрелых клетках крови, что приводит к нарушениям и в молодых клетках.
В костном мозге происходят диспластические изменения.
Заболевание не поддается лечению, которое основано на приеме препаратов, содержащих железо. Опасность рефрактерной анемии заключается в том, что, не имея выраженных признаков, она способна привести к развитию острого лейкоза.
Причины развития патологии
Рефрактерная анемия в большинстве случаев встречается у людей пожилого возраста, у детей почти не наблюдается. В последнее время имеет место тенденция к омоложению данного заболевания, поэтому все чаще регистрируют случаи патологии у лиц трудоспособного возраста.Причины, провоцирующие рефрактерную анемию, заключаются в следующем:
- наличие отклонений на генетическом или хромосомном уровне;
- действие радиации на организм;
- продолжительное взаимодействие пациента с химикатами без необходимых средств индивидуальной защиты;
- продолжительное курение;
- наличие таких заболеваний, как туберкулез, токсоплазмоз, а также аутоиммунных болезней;
- опухоли;
- проживание в неблагоприятных экологических условиях;
- прохождение химиотерапии или радиотерапии, необходимых при лечении онкологических заболеваний.
Вне зависимости от того, что стало причиной подобного состояния, при обнаружении рефрактерной анемии задачей врача становится предотвращение перехода заболевания в острый лейкоз.
Клиническая картина рефрактерной анемии
Устойчивая анемия, как упоминалось выше, не имеет характерной симптоматики и проявляется в признаках, характерных для других разновидностей малокровия. Наиболее выражены слабость и чувство усталости. К другим симптомам миелодиспластического синдрома относят:- непереносимость физических нагрузок, даже незначительных;
- головокружения;
- частые обмороки;
- выраженную бледность кожи;
- кровотечения из носа и десен;
- частые вирусные, инфекционные, грибковые заболевания;
- появление синяков даже при незначительных ушибах;
- точечные подкожные кровотечения;
- проявления лихорадки;
- одышку;
- дрожь по всему телу;
- беспричинную потерю веса;
- боли невыясненной природы;
- затрудненное дыхание;
- неприятные ощущения в области тазобедренного сустава, нередко сменяющиеся сильной болью;
- повышенную нервозность;
- появление сыпи на кожных покровах;
- повышенное потоотделение.
В достаточно редких случаях жалобы у больного отсутствуют.
В течение рефрактерной анемии выделяют две фазы с характерными признаками – фазу хронической гемодепрессии и финальную фазу.
Первая из них может длиться несколько недель, а может развиваться и до 20 лет, с чередованием обострений и благополучного течения. В большинстве случаев данная стадия продолжается от 6 до 12 месяцев. Фаза гемодепрессии протекает с выраженным недомоганием и слабостью, вовлечением инфекционных процессов.
Вторая указанная фаза – финальная – протекает быстро. При этом резко увеличиваются селезенка, печень, лимфатические узлы, проявляется лейкоцитоз.
Методы выявления патологии
В ходе выявления рефрактерной анемии возрастной фактор существенно затрудняет процесс диагностики.При подозрении на развитие указанного заболевания необходимо обращаться к таким врачам, как онколог, иммунолог, гематолог.
Специалисту важно провести дифференциальный анализ, поскольку ряд заболеваний может иметь симптомы, схожие с клинической картиной миелодиспластического синдрома. К ним относят:
- хронические болезни печени;
- поражения организма токсической природы;
- злокачественные лимфомы;
- отдельные аутоиммунные заболевания.
- общий анализ крови;
- забор периферической крови для цитохимического исследования;
- биопсия костного мозга;
- цитогенетическое исследование костного мозга;
- иммунофенотипирование – определение типов имеющихся клеток при помощи исследования молекул, находящихся на их поверхностях;
- УЗИ почек, селезенки, поджелудочной железы;
- эндоскопическое обследование желудочно-кишечного тракта.
Миелодиспластический синдром не всегда переходит в стадию ракового заболевания. При своевременном полноценном лечении этого удается избежать.
Подходы к лечению рефрактерной анемии
Лечебная тактика зависит от того, на какой стадии находится заболевания и как себя чувствует больной.Наиболее эффективным и в то же время радикальным методом является пересадка костного мозга. Такой способ предотвращает вероятность развития лейкемии. Пораженный участок костного мозга облучают, чтобы он прекратил функционировать, и заменяют донорским. Несмотря на эффективность метода, существует риск отторжения трансплантата, что приводит к летальному исходу. Сложность пересадки также состоит в подборе совместимого донора и высокой стоимости процедуры.
К другим методам относят следующие способы лечения:
- Химиотерапия. Подбирая препарат, врач учитывает возраст, состояние больного и стадию развития заболевания. Пожилые люди трудно переносят химиопрепараты, поэтому лечение ими проводится в редких случаях. Пациенты остальных возрастных групп также тяжело переносят эту манипуляцию, поскольку она имеет множество побочных эффектов. При химиотерапии часто наблюдается поражение здоровых клеток, печени и других внутренних органов, выпадение волос.
- Трансплантация стволовых клеток.
- Постоянные переливания крови. Эта процедура получила название «сопроводительная замещающая терапия». Кровь вводят в виде эритроцитарной массы. Дополнительно назначают прием препаратов, которые помогают своевременно выводить железо из организма, поскольку при переливании возникает перенасыщение этим компонентом, что оказывает токсическое влияние на все органы и структуры.
- Подавление собственного иммунного ответа.
Сложность лечения у пожилых пациентов обусловлена наличием у них хронических заболеваний и возрастным снижением иммунитета.
Профилактика
Поскольку природа, причины и механизм развития данного заболевания до конца не изучены, то и эффективных методов профилактики против этой патологии назвать нельзя. Тем не менее, специалисты рекомендуют поддерживать иммунитет, полноценно питаться, не допускать понижения уровня гемоглобина в крови, своевременно обращаться к врачу при ухудшении самочувствия – все это поможет не допустить непоправимых последствий, которые возникают из-за рефрактерной анемии.Также очень важно ограничить или полностью исключить возможность контакта с химическими препаратами и источниками радиации. Отдельным категориям больных следует ограничить активные физические нагрузки.
Вероятный исход заболевания
Прогноз рефрактерной анемии зависит от варианта, в котором проявляется заболевание, своевременности лечения и риска вероятных осложнений.Выделяют 5 вариантов исхода заболевания. Первый из них гарантирует выживаемость в течение 5-11 лет, последний – не более полугода. Главными параметрами в оценке прогноза выступают выраженность дефицита отдельных клеток в крови, профиль хромосомных аномалий, количество бластных клеток в костном мозге.
Рефрактерная анемия – опасное состояние, при котором сокращается количество функциональных единиц крови и снижается их активность. Заболевание опасно переходом в рак. Для того чтобы предотвратить подобное, следует своевременно обращаться к врачу при тревожных симптомах. Адекватное лечение улучшит качество жизни больного и продлит ее.
Миелодиспластический синдром (МДС) объединяет группу приобретенных заболеванийкроветворной системы, при которой патологический процесс начинается на уровне полипотентной стволовой клетки и обнаруживает себянарушением пролиферации и дифференцировки клеток одного, двух или трех ростков кроветворения с их последующей гибелью в костном мозге (неэффективный эритропоэз).
В отличие от АА, стволовые клетки присутствуют в костном мозге больных МДС, хотя они функционально неполноценны. Костный мозг при МДС чаще бывает гиперклеточным, нормоклеточным и реже – гипоклеточным, тогда как в периферической крови обнаруживается рефрактерная анемия, нередко лейко- и/или тромбоцитопения.
В основе функциональной патологии полипотентных стволовых клеток лежат хромосомные изменения, которые обнаруживаются у большинства больных МДС. Они имеют клональный характер, аналогичный цитогенетическим изменениям при лейкозах. Хромосомные изменения при МДС разнообразны и включают транслокацию, инверсию и делецию хромосом. Часто встречается делеция длинного плеча хромосомы 5. Причем установлено, что с этим плечом 5 хромосомы утрачиваются гены, отвечающие за синтез многих ростковых факторов, в том числе гранулоцитарно-макрофагального, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 и многих других биологически активных веществ, регулирующих кроветворение.
Форма с подобной хромосомной патологией была даже выделена среди больных МДС в 5q-синдром, который чаще встречается у женщин, характеризуется рефрактерной мегалобластной анемией и редко трансформируется в острый лейкоз (менее 5% больных).
Причины, вызывающие хромосомную патологию, неясны. В ряде случаев предполагается действие таких мутагенных факторов, как ионизирующая радиация, действие химических и лекарственных факторов.
Возникшая в костном мозге в одной полипотентной стволовой клетке цитогенетическая патология, обуславливающая в дальнейшем развитие МДС, способна воспроизводиться в потомках смутировавшей стволовой клетки, формируя таким образом патологический клон, члены которого не способны к нормальной пролиферации и дифференцировке, что внешне проявляется их морфологической дисплазией и последующей костномозговой гибелью (неэффективный эритропоэз). Установлено, что 75% костного мозга при МДС имеют CD95, маркер запрограммированной клеточной гибели – апоптоза. Это обуславливает различные типы цитопений в периферической крови больных МДС.
Заболеваемость МДС составляет 3-15 случаев на 100000 населения и частота его повышается до 30 случаев у людей старше 70 лет и 70 случаев – в возрасте старше 80 лет. Средний возраст больных – 60-65 лет, у детей МДС встречается крайне редко.
Клиника.
Клиническая картина МДС не имеет специфических особенностей. Основные симптомы зависят от глубины и сочетания поражения ростков кроветворения. Основным признаком болезни является рефрактерный анемический синдром, проявляющийся нарастающей слабостью, повышенной утомляемостью и другими свойственными анемии симптомами. У больных МДС с лейкопенией нередко возникают инфекционные осложнения (бронхиты, пневмонии и др.). Геморрагический синдром вследствие тромбоцитопении наблюдается у 10-30% больных, и проявляется кровоизлияниями на коже и видимых слизистых, кровоточивостью десен и носовыми кровотечениями.
Какой-либо характерной органной патологии при МДС нет: периферические лимфоузлы, печень и селезенка не увеличены.
Лабораторные данные.
Анемия различной степени выраженности наблюдается практически у всех больных МДС и чаще носитмакроцитарный характер. Очень редко наблюдается гипохромия эритроцитов. Нередко присутствуют эллиптоциты, стоматоциты и акантоциты, а также базофильная пунктация и тельца Жолли в эритроцитах. В крови могут присутствовать ядросодержащие клетки красного ряда. Количество ретикулоцитов чаще сниженное.
У 28-43% больных в анализах крови имеется стойкая нейтропения , причем для гранулоцитов характерно наличиепсевдопельгеровской аномалии (лейкоциты с двудольчатыми ядрами и дегрануляцией цитоплазмы).
Тромбоцитопения встречается у 50% больных МДС. Среди тромбоцитов встречаются гигантские и дегранулированные формы.
У части больных МДС в анализах крови могут встречаться бластные клетки .
Костный мозг при МДС обычно гиперклеточный, но может быть нормоклеточным, а в редких случаях – даже гипоклеточным. Однако, всегда присутствуют чертыдисэритропоэза : мегалобластоидность, многоядерность эритробластов и наличие мостиков между ними, базофильная пунктация и вакуолизация цитоплазмы. У части больных в костном мозге повышено содержание сидеробластов с кольцевым расположением гранул железа вокруг ядра клетки.
Нарушение дифференцировки предшественников эритроцитов при МДС проявляется повышенным содержанием в них HbF(уровень которого в зрелых эритроцитах нормальный) и наличием в эритробластах пероксидазы и щелочной фосфатазы, что является характерным для нейтрофилов.
Дисгранулоцитопоэз в костном мозге проявляется задержкой созревания гранулоцитов на уровне миелоцитов, нарушением процесса грануляции цитоплазмы и снижением активности щелочной фосфатазы, что свидетельствует об их функциональной неполноценности.
Дисмегакариоцитопоэз характеризуется преобладанием микроформ и нарушенной отшнуровкой тромбоцитов.
При некоторых формах МДС выявляется повышенное содержание в костном мозге бластных клеток (от 5 до 20%).
При гистологическом исследовании костного мозга, полученного методом трепанобиопсии, по разным данным, от 6% до 15% больных имеют повышенное образование ретикулиновых волокон, причем резко выраженный миелофиброз наблюдается у 10-15% больных МДС. Этому варианту МДС, характеризующемуся более выраженной гиперплазией и дисплазией клеток мегакариоцитарного ростка, с почти 100% наличием хромосомных аномалий, свойственны более выраженная анемия, тромбоцитопения и относительно короткая продолжительность жизни больных (медиана выживаемости 9-10 мес.)
Диагностика МДС основывается на наличии рефрактерной анемии, устойчивой к терапии витаминомB 12 , фолиевой кислотой, железом и другими гематиками, которая нередко сочетается с нейтро- и тромбоцитопенией и наличием в пунктате костного мозга морфологических признаков дисгематопоэза (нарушения созревания кроветворных клеток).
Классификация МДС, предложенная группой экспертов ВОЗ в 2001 году, включает:
Рефрактерная анемия (РА) с изолированным нарушением эритропоэза – 30-35% всех случаев МДС;
Рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС): РА с наличием в костном мозге более 15% эритробластов, содержащих гранулы железа (сидеробластов) – 7% всех случаев МДС;
Рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД), которой свойственна панцитопения в периферической крови – 14% случаев МДС;
РА с избытком бластов-I, с количеством бластов в костном мозге от 5% до 9% - 15% всех случаев МДС;
РА с избытком бластов-II, с количеством бластов в костном мозге 10-19% - 18% всех случаев МДС;
МДС, связанный с изолированной делецией длинного плеча 5 хромосомы (del5q), встречается преимущественно у женщин и редко трансформируется в острый лейкоз;
Неклассифицируемый МДС.
Дифференциальный диагноз .
РА чаще всего приходится дифференцировать от витамин-B 12 - и фолиево-дефицитной анемий, при которых также имеется мегалобластное кроветворение и морфологические признаки дисплазии клеток красного ростка, свидетельствующие о неэффективном эритропоэзе. Быстрые клинический и гематологический ответы на терапию витаминомB 12 или фолиевой кислотой указывают на причинную взаимосвязь между анемией и дефицитом этих витаминов.
РАКС необходимо дифференцировать с приобретенной сидеробластной анемией, обусловленной хронической свинцовой интоксикацией.
РЦМД, при которой имеется панцитопения в периферической крови, напоминает апластическую анемию. Наличие клеточности костного мозга с морфологическими признаками дисгематопоэза позволяет правильно верифицировать диагноз.
Гипопластический вариант МДС отличить от АА значительно труднее. В пользу гипоплазии при МДС говорит наличие хромосомной патологии, отсутствующей при АА, высокое содержание на гемопоэтических клетках проапоптических белков (CD95) и низкий уровень щелочной фосфатазы в гранулоцитах при МДС в отличие от нормального содержания этого фермента при АА.
МДС с избытком бластов отличается от острого лейкоза по количественному содержанию бластных клеток в костном мозге: все случаи с бластозом более 20% рассматриваются как острый лейкоз.
Лечение .
Ведущее место в лечении МДС занимает поддерживающая терапия, в первую очередь – переливание эритроцитарной массы, сопровождающееся введением десферала для удаления избытка железа. Переливание эритроцитарной массы показано при снижении уровня Hbдо 70 г/л и ниже, а частота ее зависит от динамики показателей красной крови.
Для борьбы с геморрагическим диатезом используется введение тромбоконцентратов. При инфекционных осложнениях, обусловленных гранулоцитопенией, показано введение антибиотиков и КСФ (колониестимулирующих факторов).
В последние годы для стимуляции эритропоэза у больных МДС, иногда успешно, используется рекомбинантный эритропоэтин (ЭПО): рекормон, эритростим и др., который особенно эффективен при низкой концентрации в крови нативного ЭПО (<500 ед/мл). ЭПО рекомендуется применять в дозе 100000 МЕ 3 раза в неделю подкожно. При отсутствии эффекта от терапии ЭПО в монорежиме целесообразно добавлять КСФ по 5 мг 2 раза в неделю подкожно. Через 2 месяца лечения ЭПО и ЭПО+КСФ сообщается о положительном эффекте у 41,6% больных с РА и у 76% больных с РАКС, причем к 6 месяцу этот эффект сохраняется соответственно у 33% и 58%. Таким образом, наиболее эффективным применение ЭПО оказалось у больных при варианте МДС-РАКС.
У 30-50% больных МДС тяжесть тромбоцитопении может быть временно снижена введением интерферона-α, это позволяет избежать аллоиммунизации, обусловленной введением тромбоконцентрата.
Терапия глюкокортикоидами при МДС не эффективна, хотя иногда может уменьшить интенсивность геморрагического синдрома.
Использование цитостатических препаратов при РАИБ-варианте МДС также мало эффективно, хотя некоторым больным помогают малые дозы цитозара и мелфалана, а также пятидневное лечение миелосупрессивными дозами тонотекана (2 мг/кг), которое в сочетании с лечением цитозаром вызывало развитие частичной ремиссии у 56% больных. Однако, на выживаемость больных такая терапия существенно не влияет.
У больных МДС с гипопластической фазой заболевания, как и при АА, эффективным оказалось проведение иммуносупрессивной терапии (циклоспорин А), которая не только блокирует действие Т-клеток-супрессоров, но и ингибирует клеточный апоптоз. Циклоспорин А назначается в дозе 5 мг/кг и вызывает гематологическое улучшение у 60-62% больных этой группы (ПР – 20%, ЧР – 9,5%, улучшение гематологических показателей – у 28,5% больных).
В настоящее время делаются попытки использовать в лечении МДС талидомида и его аналога леналидомида, лишенного нейтротоксической активности, но являющегося мощным ингибитором протеаз. Применение леналидомида вызвало снижение трансфузионной зависимости у 67% больных, причем у 58% достигалась полная независимость от трансфузионной терапии. Стоит отметить, что этот препарат особенно эффективен при 5q-варианте МДС, где его эффективность равна 91%, тогда как при других нарушениях кариотипа – только 19%.
Из других активно разрабатываемых препаратов в гематологической практике заслуживают внимание триоксид мышьяка, бевацизумаб (авастин) и др.
Единственным радикальным методом лечения МДС могла бы стать аллогенная трансплантация костного мозга, однако, применение этого метода ограничивается пожилым возрастом больных, подавляющее большинство которых старше 60 лет.
Прогноз при МДС остается неблагоприятным и зависит от варианта МДС. При РА трансформация в острый лейкоз наблюдается у 15% больных, а медиана выживаемости составляет 50 месяцев. При РАКС эти показатели составляют соответственно 8% и 51 месяц; при РАИБ – 44% и 11 месяцев.
Совокупность заболеваний, для которых отличительной чертой является уменьшение одного или нескольких видов клеток в периферической крови (цитопения) и нарушение процессов развития клеток-предшественниц в костном мозге, называется «Миелодиспластический синдром» (МДС). Рефрактерная анемия включена в группу этих заболеваний, и ее наличие может обернуться острым лейкозом.
Миелодиспластический синдром встречается у людей в возрастной категории от шестидесяти лет, но может быть и у тридцатилетних.
Причины мдс
До сих пор не установлено, что же является основным фактором в возникновении миелодиспластического синдрома. Однако, принято считать, что мдс бывает первичным и вторичным. Первичный тип возникает спонтанно, и составляет 80-90% всех случаев патологии, а вторичные встречаются реже, и, как правило, являются осложнениями химиотерапии или следствием наследственной предрасположенности.
Способствующими факторами, оказывающими влияниями на развитие болезни бывают:
- хроническое отравление бензином, пестицидами, органическими растворителями;
- пожилой и старческий возраст;
- действие ионизирующей радиации;
- генетически обусловленные болезни крови.
Что происходит во время мдс
Физиологические процессы работы костного мозга сопровождаются выработкой стволовых клеток, из которых развиваются необходимые компоненты крови. Дисплазия костного мозга приводит к нарушению нормального образования кровяных клеток — эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. В результате этой патологии нарушается процесс созревания стволовых клеток, из-за чего в кровяное русло выходят незрелые клетки, которые не в состоянии справляться со своими функциями.
Типы миелодиспластического синдрома
Согласно классификации, принятой Всемирной организацией охраны здоровья, различают следующие подтипы мдс:
- рефрактерная анемия;
- рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами;
- рефрактерная анемия с избытком бластов;
- рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации;
Признаки рефрактерной анемии
К общим симптомам всех подвидов мдс относятся слабость, повышенная утомляемость, бледность кожи и слизистых оболочек, повышение температуры тела, склонность к кровотечениям и кровоизлияниям, а также увеличение печени и селезенки.
Анемия Как лечить анемию?
Анемия-Симптомы и Лечение
9 ВОЗМОЖНЫХ ПРИЗНАКОВ АНЕМИИ, НЕЗАМЕТНЫХ НА ПЕРВЫЙ ВЗГЛЯД
Железодефицитная анемия 1
Анемия.Симптомы.Причины.Лечение
Причины анемии - Доктор Комаровский
Железодефицитная анемия | Что делать | Как лечить | Симптомы | беременности | Болезнь | Доктор Фил
О самом главном: Анемия, ком в горле, сосудистые звездочки на лице
Анемия или малокровие можно вылечить народными средствами
Вегетарианство/Анемия/Медленная смерть
Анемия. Симптомы и виды анемии
Чем страшна анемия
Анемия, лечение
О самом главном: Анемия, часто болит живот, сухость во рту
Все о крови. Анемия. Гемоглобин. Ольга Бутакова АКАДЕМИЯ ЗДОРОВЬЯ
Питание при анемии
АНЕМИЯ. КАК ЛЕЧИТЬ. СИМПТОМЫ. АНАЛИЗЫ. ФГС. КАПЕЛЬНИЦА.ТАБЛЕТКИ. ВЫПАДЕНИЕ ВОЛОС #анемия
В 12 -ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Анемия. Как повысить гемоглобин натуральными средствами?
Торсунов О.Г. О причинах железодефицитной анемии
Для рефрактальной анемии характерно отсутствие лечебного эффекта при употреблении железосодержащих и витаминных препаратов. Анализ крови покажет небольшую дисплазию лишь одного класса кровяных клеток, а в пунктате костного мозга численность бластов будет менее 5 %.
При рефрактерной анемии с сидеробластами будут нарушения только в эритроцитарном ряду кроветворения, а также присутствие более 15% сидеробластов (аномальных эритроцитов с включением гранул железа). Этот вид анемии считается наиболее благоприятным.
Рефрактерная анемия с избытком бластов разделяется на две подгруппы, критерии которых определяются числом бластных клеток в костном мозге. У пациентов первой группы содержание бластов составляет 5-9%, во второй группе – 10-19%.
Рефрактерная анемия с избытком бластных клеток в трансформации характеризуется показателями 5% этих клеток в периферической крови и 20-30% в пунктате костного мозга. Кроме этого, определяются палочки Ауэра в клетках-предшественниках гранулоцитов.
Диагностика мдс
Уточнение диагноза проводят при наличии признаков анемии, а также с помощью лабораторного исследования крови, пункции костного мозга с целью его гистологического и цитологического анализа, а также определение хромосомных патологий в периферической крови путем цитогенетического исследования.
Лечение миелодиспластического синдрома
Единственный способ решить проблему миелодиспластического синдрома – это пересадка костного мозга. Остальные методы направлены на контроль признаков, предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациентов. Выбор схемы интенсивности лечения проводится с учетом возраста больного, а также при сопоставлении риска и пользы. Терапия пациентов с мдс осуществляется онкологом и гематологом. Раннее начало лечения повышает шанс на успешную ремиссии миелодиспластического синдрома.
Низкоинтенсивная терапия нацелена на уменьшение признаков анемии, и включает переливание эритроцитарной массы, тромбоцитов, введение эритропоэтинов. Также используются химиотерапевтические средства в минимальных дозах (Цитарабин, Децитарабин).
Лечение высокой интенсивности соответствует схемам химиотерапии при остром миелобластном лейкозе.
Миелодиспластический синдром: прогноз болезни
Прогностические данные при миелодиспластическом синдроме напрямую будут обуславливаться типом патологии, возрастом больного и его сопутствующими болезнями.
Определение
Миелодиспластический синдром (МДС) - гетерогенная группа заболеваний, в основе развития которых лежит повреждение полипотентной стволовой кроветворной клетки. Эти клональные нарушения характеризуются неэффективным гемопоэзом, сопровождающимся развитием рефрактерной анемии, лейкопении и/или тромбоцитопении, и диспластическими изменениями клеток основных ростков миелопоэза при нормо- и гиперклеточном костном мозге. МДС могут быть первичными или вторичными, обусловленными влиянием химиотерапевтических препаратов, облучения или действием ряда токсических факторов окружающей среды.
Причины
Наличие диспластических изменений в одной, двух или трех линиях миелоидных клеток сочетается с увеличением количества бластов. Но содержание последних, обычно не превышает 30% в костном мозге и 5% в периферической крови. Клон патологических клеток при различных формах МДС не является стабильным. В процессе развития заболевания может происходить его эволюция, нередко связанная с приобретением новых цитогенетических аномалий, сопровождающаяся прогрессирующими нарушениями костномозгового кроветворения, увеличением количества бластов и трансформацией в острый лейкоз, чаще миелоидного происхождения.
Риск развития острых лейкозов весьма высок у больных с некоторыми формами МДС. Поэтому данную группу заболеваний, которая оставалась недостаточно охарактеризованной еще 20-25 лет тому назад, нередко рассматривали как «предлейкоз». Для ее обозначения использовали и ряд других наименований: «дисмиелопластический синдром», «панмиелопатия с гиперклеточным костным мозгом», «рефрактерная анемия с повышенным количеством миелобластов», «тлеющий лейкоз», «олигобластный лейкоз» и т.д..
Первичный МДС встречается преимущественно у лиц старше 50 лет. Более редко (10% всех случаев МДС) заболевание диагностируется у молодых людей и в детском возрасте. Ежегодная заболеваемость МДС особенно высока у лиц в возрасте старше 60 лет (0,72-2 на 1000). Среди лиц старше 70 лет ежегодный уровень заболеваемости достигает 20 человек на 100 тыс. населения, что сопоставимо с показателями заболеваемости хроническим миелолейкозом и миеломной болезнью.
У детей до 14 лет заболеваемость различными формами МДС равна 0,38 на 100 тыс.. По данным тех же авторов, больные с МДС составляют до 9% от общего числа детей с различными формами опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани.
Симптомы
Клинические проявления МДС неустойчивы, разнообразны, что зависит от преобладания тех или иных дефектов в гемопоэтических клетках и, соответственно, - форм МДС.
Большинство пациентов обращаются к своему врачу с типичными симптомами анемии: они чувствуют истощение, одышку и часто устают. У некоторых образуются белые кровяные клетки. Поэтому они более восприимчивы к инфекциям, что зачастую лечат введением антибиотиков.
Другие симптомы могут быть вызваны дефицитом тромбоцитов. В этом случае, у больных часто возникают синяки или кровотечения с незначительными травмами.
На основании описанных дисфункции органов лимфатической системы могут быть затронуты (увеличение лимфатических узлов и/или селезенки). Важным симптомом является боль в левой области туловища (селезенки).
При трепанобиопсии у 50 % больных обнаруживаются признаки фиброза костного мозга различной степени тяжести как локального, так и диффузного дисмегакариоцитопоэза.
Увеличенная продукция гемопоэтических клеток при МДС сочетается с их усиленной гибелью посредством апоптоза (программированной клеточной смерти). У большинства больных около 75 % гемопоэтических клеток 3 ростков кроветворения и клеток стромы подвержены апоптозу.
Для установления диагноза необходимо учитывать ряд признаков. Некоторые из них патогномоничны и высокоинформативны, например, наличие приобретенной пельгеровской аномалии лейкоцитов или микромегакариоцитоз. Другие же встречаются с высокой частотой у больных с различными формами МДС. Отдельные признаки (наличие афанулярных лейкоцитов) высокоспецифичны для МДС, но отмечаются не столь часто. А такие аномалии, как макроцитоз, моноцитоз, нейтропения, присущи не только МДС, но встречаются с различной частотой при ряде других заболеваний.
Классификация
ФАБ-классификация МДС. Первая попытка классификации МДС была выполнена группой исследователей из Франции, США и Великобритании в 1982 г.. В усовершенствованной ФАБ-классификации, опубликованной в 1985 г., были выделены пять основных форм первичных, развивающихся de novo МДС. Спустя 7 лет МДС был включен в качестве самостоятельной нозологической формы в Международную классификацию заболеваний и причин смерти (10-й пересмотр).
ФАБ-классификация МДС основывается на анализе ряда лабораторных показателей, цитоморфологических особенностей клеток крови и костного мозга и результатов цитохиміиеской окраски на железо по Перлсу.
Первоначально в соответствии с ФАБ-классификацией выделяли пять основных категорий МДС: рефрактерная анемия (РА) (30-40% всех больных); рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС) (15-25%); рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ) (15-25%); рефрактерная анемия с избытком бластов в трансформации (РАИБ-Т) (10-15%); хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) (15%). Ряд исследователей предлагает выделять еще две дополнительные категории МДС: хронический миеломоноцитарный лейкоз с трансформацией (ХММЛ-Т) и неклассифицированный МДС (МДС-Н), или рефрактерная анемия с мультипотентной дисплазией. По мнению Bennett, для усовершенствования ФАБ-классификации потребуется включение дополнительной информации (степень выраженности цитопении, наличие аномалий хромосом, уточненные данные о содержании бластов в костном мозге и т.д.).
Диагностика
Симптомы MДС не являются специфическими и поэтому, как правило, принадлежат многим заболеваниям. Точный диагноз может быть поставлен только с помощью дифференцированного изучения крови и костного мозга.
Цитохимические исследования при МДС . Реакция определения железа по Перлсу позволяет идентифицировать кольцевые сидеробласты и на основании их содержания (менее и более 15%) дифференцировать такие формы МДС, как РА и РАКС. Применение стандартного набора цитохимических реакций (МПО, окраска липидов СЧВ, определение активности α-НЭ и КНЭ, ХАЭ, КФ) позволяет выявить диспластические изменения в клетках различных ростков гемопоэза и уточнить природу бластных клеток периферической крови и костного мозга. Так, например, при МДС могут быть обнаружены зрелые нейтрофилы с отрицательными реакциями при выявлении активности МПО и ХАЭ, не окрашивающиеся СЧВ, и моноциты, в которых не определяется активность НЭ и КНЭ.
Иммунологические маркеры кроветворных клеток при МДС . В диагностике различных форм МДС роль иммунофенотипирования пока ограничивается идентификацией микромегакариоцитов и определением природы бластов с минимальными признаками дифференцировки. При наличии признаков дисмега-кариоцитопоэза микромегакариобласты в костном мозге можно отличить от сходных по цитоморфоло-гическим признакам лимфобластов типа L2, иммуно-бластов или бластных клеток при крупноклеточной анапластической лимфоме по экспрессии антигенов CD41 и CD61 - маркеров клеток мегакариоцитарного ряда, и по отрицательной реакции с мкАТ к диф-ференцировочным антигенам Т- и В-лимфоцитов, антигену CD30.
. При диагностике МДС цитологическое исследование мазков из пунктата и изучение гистологических срезов трепанобиоптатов костного мозга являются взаимодополняющими методами
При диагностике МДС цитологическое исследование мазков из пунктата и изучение гистологических срезов трепанобиоптатов костного мозга являются взаимодополняющими методами
Профилактика
Лечение больных МДС постоянно усовершенствуется. Терапевтические обследования сводятся в основном к коррекции отдельных симптомов (анемии, тромбоцитопении, лейкопении, иммунодефицита и т. д.). Назначаются витамины группы В, андрогены, кортикостероидные гормоны - при аутоиммунных процессах и выраженном геморрагическом синдроме; трансфузии эритроцитной массы, а-эритропоэтина - при анемии.
Рекомбинантный человеческий осэритропоэтин (ЭПО) существует в двух формах: α (эпрекс, эритростим) и β (рекормон). Он стимулирует образование эритроцитов из предшественников стволовых клеток. Вводится подкожно или внутривенно по 50 ЕД на 1 кг массы тела 3 раза в неделю. Целесообразно назначать пожилым больным, пациентам с рефрактерной анемией и таковой с кольцевыми сидеробластами ЭПО в комбинации с Г-КСФ.
При возникновении опасности развития гемосидероза в связи с частыми гемотрансфузиями рекомендуется дефероксамид (DFO) для выведения избытка железа; при дефиците железа назначают железосодержащие препараты.
В последнее время для лечения больных с МДС используют ретиноиды (13-цисретиноевую и all-трансретиноевую (АТРА) кислоты), производные витамина А (ретинола), стимулирующие дифференциацию миелоидных клеток. Действие этих препаратов усиливается в сочетании с Г-КСФ.
Применяют осинтерферон, Г-КСФ и ГМ-КСФ, интерлейкин 3 (ИЛ-3, гранулоцитарно-эритроидно-макрофаго-мегакариоцитар-ный колониестимулирующий фактор).
Воздействуя на кроветворение на уровне стволовой клетки, интерлейкин 3 стимулирует лейко-, эритро- и тромбоцитопоэз.
Для уничтожения опухолевого клона используются цитостатические препараты в режиме моно- и полихимиотерапии.
Среди средств монохимиотерапии широкое применение получил цитозар (цитозин-арабинозид, цитарабин, Ага-С), назначаемый в малых дозах - по 10 мг/м 2 каждые 12 ч. подкожно или путем продолжительной внутривенной инфузии по 20 мг/м 2 в сутки. Возможно сочетание с ГМ-КСФ. В этой комбинации цитозар вводится по 10 мг/м 2 2 раза в сутки в 1-14-й дни, а ГМ-КСФ - по 150 мкг. 2 раза в сутки подкожно с 8-го по 14-й день.
Старазид (цитарабина окфосфат) - первый дериват Аrа-С для применения внутрь по 100-200 мг. в сутки в течение недели, повторными курсами с перерывами 2-3 нед. Полученные результаты сопоставимы с результатами лечения малыми дозами Аrа -С.
Применяют также сочетания Ага-С и интерлейкина 3; орального идарубицина с ГМ-КСФ.
Имеются данные о положительных результатах применения ингибитора топоизомеразы - топотекана и его производного - камптотецина. Топотекан назначают в дозе 2 мг/м 2 в виде 24-часовой инфузии в течение 5 дней.
В качестве средств полихимиотерапии больным МДС рекомендуется ряд программ, используемых при острых миелолейкозах.
Схема FLAG: флударабин по 30 мг/м 2 и цитарабин по 2 г/м 2 на протяжении первых 5 дней; Г-КСФ по 300 мкг/м 2 в сутки с 1-го дня лечения и далее до восстановления числа нейтрофилов. Схема FLAG-IDA: соответствует схеме FLAG + идарубицин в дозе 10 мг/м 2 с 1-го по 3-й дни.
Назначают также схемы полихимиотерапии, включающие высокие дозы цитарабина с даунорубомицином, схемы ТАД, ДАТ и др. (представлены в главе "Лейкозы"). При трансформации МДС в острый лейкоз показаны программы химиотерапии с учетом вариантов заболевания.
Назначение больным МДС высокодозных программ полихимиотерапии может оказаться небезопасным для больных и в первую очередь для лиц старшего возраста, ухудшить их состояние, утяжелить течение болезни. Поэтому при данной патологии лечение следует проводить осторожно, учитывать формы МДС, общеклинические показатели и прогностические факторы.
Как видно из представленного материала, обилие средств, рекомендуемых для лечения больных МДС, указывает на сложность терапии этого заболевания. Дальнейшая разработка единой стратегии диагностики и лечения является одной из основных задач в проблеме МДС.
Онлайн консультация врача
Специализация: Онколог
ольга:
04.02.2018
Здравствуйте, Тарон Альбертович! Мой отец принимает иксбиру(абиратерон). Меня беспокоит то, что таблетка без вкуса и на пальцах остается белый след. Может быть кто-то из Ваших пациентов принимает и они тоже говорили об этом.Напишите, пожалуйста.Медпредставителя рекомендовали не Вы, мы живем в Донецкой обл
