Эктопия устья мочеточника. Почему возникает аномалия. Диагностика эктопии мочеточника

Аномалии развития мочевыводящей системы встречаются довольно часто. Наиболее распространенным дефектом внутриутробного развития считается эктопия устья мочеточника. Чаще она возникает у девочек.

Анатомическая справка

Мочеточники — это трубки, соединяющие почечные лоханки и мочевой пузырь. Почечные лоханки – это резервуары, куда поступает отфильтрованная почками жидкость. На выходе из них мочеточники имеют сфинктер, который препятствует обратному забросу мочи в почку. Другой конец мочеточника соединяется с дном мочевого пузыря.

В норме устья мочеточников и уретра образуют треугольник Льето. Его вершиной является начало мочеиспускательного канала, а углы основания – это устья мочеточников. При эктопии мочеточник соединяется с пузырем за пределами этого треугольника либо вообще не сообщается с ним. Аномалией является выход устья в мочеиспускательный канал, кишечник или половые органы.

Патология почти всегда сопровождается наличием лишней почечной лоханки и дополнительного эктопированного мочеточника. Аномальное развитие получает мочеточник, идущий от верхней удвоенной лоханки.

Почему возникает аномалия

Патология развивается на этапе формирования мочевыделительной системы плода. Это происходит в течение первых 10 недель.

Причины:

острые заболевания в начале беременности;
использование некоторых лекарств;
генетический фактор.

Особенности патологии у мальчиков и девочек

Варианты аномалии делятся на две группы.

В первом случае мочеточник соединен с мочевым пузырем, но в неположенном месте (внутрипузырная эктопия):

в шеечной области мочевого пузыря;
в уретре:
в парауретральной области.

Ко второй группе относят внепузырную эктопию, когда устье находится во влагалище, матке или кишечнике. У мужчин мочеточник может выходить в семенные пузырьки, заднюю уретру, придаток яичка. Кишечная эктопия встречается редко у детей обоих полов (единичные случаи в медицинской практике). Эктопия бывает односторонней и двусторонней, когда аномально развиваются одна или обе почки.

Внепузырная эктопия мочеточника

Клиническая картина эктопии мочеточника

В зависимости от вида эктопии устья мочеточника она проявляется разными признаками. Симптомы у девочек отличаются от тех, которые сопровождают патологию у мальчиков.

У девочек шеечная и парауретральная локализация устья вызывает подтекание мочи. При этом сохранено нормальное мочеиспускание. Моча подтекает из удвоенного мочеточника, так как он практически не имеет мышечной ткани и отличается атонией. Обычно подобная форма аномалии диагностируется почти сразу после рождения.

Признаки того, что устье расположено вне мочевого пузыря могут проявиться у детей, подростков, и взрослых людей.

У женщин на нее указывают следующие симптомы:

подтекание мочи, особенно при физическом напряжении;
раздражение поверхности кожи и зуд в промежности, вызванные воздействием урины;
постоянные выделения из влагалища, часто гнойные, которые могут приниматься за вульвовагинит и дисбиоз влагалища;
поясничные боли и в области живота при соединении мочеточника с маткой;
возможно нарушение менструаций.

Появляются симптомы характерные для , но без специфических изменений мочи. У мужчин эктопия не сопровождается недержанием в силу строения мочеполовой системы, поэтому диагностика аномалии у них сложнее.

Для назначения обследования ориентируются на следующие признаки:

болезненное, неполное или несвоевременное мочеиспускание;
гной в моче;
боль при опорожнении кишечника;
боль в области яичек;
чувство дискомфорта при семяизвержении у мужчин.

Если устье мочеточника выходит в придаток яичка, появляются симптомы . У мужчин могут начаться продолжительные запоры, возможно развитие бесплодия. Мошонка имеет ассиметричную форму.

Кишечная эктопия выражается рецидивирующим пиелонефритом из-за попадания кишечной микрофлоры в мочеточник и почку. Возможно расстройство стула и абдоминальные боли у ребенка и взрослого.

При нахождении устья мочеточника выше шейки пузыря или в заднем отделе уретры симптомы и внешние признаки отсутствуют.

Одним из диагностических признаков внутрипузырной эктопии у мальчиков и девочек служит развитие пиелонефрита и гидронефроза (увеличения почечных лоханок).

Постановка диагноза

Задача диагностического обследования не только выявить патологию, но и исследовать функцию почек. Диагностика парауретральной эктопии проста – устье видно при наружном осмотре. Вводя внутривенно краситель (индигокармин) по окрашенной моче определяют гименальную эктопию.

Основные методы диагностики:

Вид диагностического исследования	Что показывает?
Ультразвуковое	расширение полостей; удвоение; гидронефротическое увеличение.
Уретроцистоскопия	количество устьев; их местоположение; наличие воспаления; наличие рефлюкса
Экскреторная урография	Полную анатомическую картину мочевыводящей системы и ее аномалий, а также состояние почек
Динамическая сцинтиграфия	Сохранение функции почек
Ректороманоскопия (исследование кишечника)	Выявляет кишечную эктопию

Пальцевое ректальное обследование у девочек позволяет определить маточное расположение устья мочеточника по величине матки и ее болезненности.

Лечение

Лечение проводится только хирургическим путем. Выбор метода зависит от сохранности функции почки. Если орган работает нормально, проводится соединение эктопированного устья с мочевым пузырем. Операция называется уретероцистоанастомоз.

Еще один вид операции, который применяется при удвоении мочеточника – это их соединение между собой или между лоханкой и мочеточником. При этом мочеточник с эктопированным устьем удаляется, а часть почки сохраняется.

У мальчиков внепузырная патология всегда провоцирует развитие пиелонефрита и быструю утрату функции органа. В этом случае показано его полное удаление. При снижении функции удвоенной части почки удаляют ее половину – проводят геминефрэктомию.

Если патология обнаружена сразу после рождения, операцию откладывают до годовалого возраста.

Послеоперационные осложнения

После вмешательства пациенту проводится контрольное обследование на предмет проходимости мочеточника и исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса (обратного движения мочи из пузыря в мочеточник). Если у больного до операции диагностировался гидронефроз, он будет сохраняться еще несколько лет.

Поздние послеоперационные осложнения, которые плохо поддаются лечению – присоединение инфекции мочевыводящих путей, длительное сохранение . Иногда возможно нарушение кровоснабжения почки после геминефрэктомии. Необходим постоянный контроль кровяного давления и протеинурии. Для женщин после успешно проведенной операции прогноз обычно благоприятный.

Страница 5 из 22

Аномалия заключается в том, что устье мочеточника оканчивается в мочевом тракте дистальнее обычного места или локализуется в различных отделах половых органов. Эктопированный мочеточник может быть одиночным и дренировать онтогенетически нормально развитую почку, но чаще эктопии сопутствует удвоение лоханки и мочеточника. Обычно эктопированным бывает мочеточник верхней лоханки. Наблюдаются случаи двусторонней эктопии или эктопии обоих мочеточников одной стороны.
Эктопия мочеточников у девочек встречается в 3-4 раза чаще, чем у мальчиков. Исходя из анатомической локализации и особенностей клинического проявления эктопии у девочек, различают следующие аномалии.

Внутрипузырная эктопия.

Устье мочеточника в пузырном треугольнике расположено дистальнее обычного места: вблизи, а иногда в самой шейке или непосредственно в мышечных волокнах произвольного сфинктера мочевого пузыря (рис. 114).

Рис. 114. Схематический рисунок эктопии мочеточника у девочек. Слева показана возможная локализация устья мочеточника при внутрипузырной эктопии. Справа на сагиттальном разрезе через органы малого таза показаны возможные варианты эктопии в мочеиспускательный канал, влагалище и наружные половые органы.

Эктопия устья может сопровождаться уретероцеле, которое иногда достигает значительных размеров и сдавливает устье мочеточника нижней лоханки и даже устье противоположной стороны. Если устье открывается в пузырном сфинктере, тоническое сокращение мышц последнего постоянно сдавливает мочеточник, что приводит к развитию резкого уретерогидронефроза. Частичное выделение мочи из расширенного мочеточника происходит только в периоды кратковременного расслабления сфинктера при мочеиспускании.
Характерной клинической особенностью внутрипузырной эктопии является отсутствие недержания мочи. Стаз и затрудненный отток мочи, возникающие при уретероцеле эктопированного устья и сфинктерной эктопии, обычно сопровождаются инфекцией. В подобных случаях основными проявлениями патологии служат симптомы, свойственные инфицированному гидронефрозу и пиелонефриту.

Уретральная эктопия.

При подобной аномалии устье мочеточника расположено в уретре дистальнее произвольного сфинктера. Характерной клинической особенностью этого вида аномалии является постоянное и не контролируемое сознанием выделение мочи из уретры при одновременно существующих нормальных мочеиспусканиях. Нередко в первый год жизни на постоянное недержание мочи у такого ребенка не обращают должного внимания. В дальнейшем постоянное недержание мочи иногда ошибочно расценивается как функциональная слабость сфинктера пузыря, энурез центрального происхождения и т. п. Особенно трудны для распознавания случаи, при которых выделение мочи происходит днем при вертикальном положении тела или только во время сна при расслаблении мышц промежности, что ошибочно расценивается как ночной энурез.

Вагинальная и вестибулярная эктопия клинически не отличается от уретральной эктопии. Устье мочеточника может быть расположено в преддверии влагалища. Чаще оно находится на передней стенке влагалища ближе к средней линии, на боковой стенке или на шейке матки.

При эктопии мочеточников у мальчиков устье может локализоваться в простатическом отделе уретры, в семенных пузырьках и реже в семявыносящем и семявыбрасывающем протоках. Так как устье находится проксимальнее сфинктера, эктопия не сопровождается недержанием мочи.

Необычная локализация устья приводит к полному нарушению оттока мочи из почки, и у ребенка еще до рождения развивается резкий уретерогидронефроз. Впоследствии присоединение инфекции сопровождается клинической картиной, свойственной инфицированному гидронефрозу и пиелонефриту.
Природу недержания мочи, вызванного влагалищной или уретральной эктопией, легко выяснить при осмотре гениталий ребенка. Выделение небольших количеств неокрашенной мочи из мочеиспускательного канала или вагины после предварительного введения в мочевой пузырь раствора метиленовой синьки, несомненно, свидетельствует в пользу эктопии устья мочеточника и исключает возможность врожденного пузырно-влагалищного свища и слабости пузырного сфинктера. Однако главной задачей диагностики является не столько выявление локализации эктопированного устья, сколько выяснение, на какой стороне расположена лоханка, к которой относится эктопированный мочеточник. Нередко при удвоении почки это бывает затруднительным, поскольку катетеризация эктопированного устья часто невозможна, а резкое снижение функциональной способности паренхимы, относящейся к верхней лоханке, не позволяет ее обнаружить на внутривенных урограммах.
В подобных случаях распознавание удвоенной почки основано на катетеризации нормально открывающихся в пузыре устьев и ретроградной уретеропиелографии. Выявление нижней лоханки по ряду присущих ей рентгенологических признаков (отсутствие верхнего рога, малое число чашечек, низкое расположение, оттеснение кнаружи и т. п.) при нормальной противоположной почке позволяет точно локализовать сторону нахождения удвоенной лоханки. В отдельных случаях выявляются признаки двустороннего удвоения лоханок при существовании в пузыре только двух нормально расположенных устьев. Если в подобном состоянии на одной стороне не будет обнаружено признаков сливающихся мочеточников (ureter fissus), это свидетельствует об эктопии обоих мочеточников верхних лоханок.
При данных, подтверждающих отсутствие удвоения почки, нужно помнить о возможности влагалищной эктопии одной из ветвей при каудальной бифуркации мочеточника или эктопии мочеточника третьей добавочной почки.
Лечение . Методом выбора в лечении недержания мочи и инфицированного уретерогидронефроза, вызванных эктопией мочеточника удвоенной почки, является резекция ее верхней половины вместе с мочеточником. В случаях эктопии мочеточника неудвоенной лоханки характер оперативного пособия определяется степенью вторичных изменений в почке. При умеренном расширении мочеточника и сохранившейся функции почки показана неоимплантация мочеточника в пузырь. При резком снижении функции почки в результате далеко зашедшего гидронефроза рекомендуется нефрэктомия.

Мочеточники - трубы, которые обычно несут мочу от почек до мочевого пузыря. Каждый мочеточник заканчивается в определенной части мочевого пузыря, который собирает мочу и в конечном счете выводит ее через уретру. Эктопические мочеточники заканчиваются в неправильном месте, поэтому моча сочится из уретры постоянно или периодически, в зависимости от того, где заканчивается эктопический мочеточник. Собаки с эктопией мочеточников рождаются с этим нарушением; это - развивающийся дефект, который, вероятно, является наследственным. У самок вероятность родиться с эктопическими мочеточниками выше чем у самцов. Трудно сказать, насколько это нарушение дискомфортно для собаки. Они даже могут не знать, что что-то неправильно. Иногда, однако, из-за этого анатомического дефекта возникает жжение при мочеиспускании и инфекции мочевых путей, что вызывает у собаки большой дискомфорт.

Причины

У определенных пород есть предрасположенность к рождению с эктопическими мочеточниками. К ним относятся: золотистый ретривер, бульдог, скай-терьер, лабрадор ретривер, сибирский хаски, вест-хайленд-уайт-терьер, миниатюрный пудель, той-пудель, фокстерьер, ньюфаундленд. У сук вероятность гораздо выше, чем у кобелей.

Распространение патологии позволяет утверждать, что дефект имеет генетический компонент, а не образуется случайно во время перинатального развития. К сожалению, тип наследования не определен. Суки с эктопическими мочеточниками могут родить помет, в котором ни один из щенков не имеет данного дефекта - или, по крайней мере, ни один из них не показывает периодического или постоянного недержания, связанного с этой патологией. Недостаток витаминов у сук во время беременности также может приводить к развитию эктопических мочеточников у щенков.

Симптомы

Симптомы могут варьироваться от средних до тяжелых. У самцов данное заболевание может протекать бессимптомно и часто диагностируется уже в зрелом возрасте. Считается, что это происходит из-за более сильного контроля уретрального сфинктера у кобелей, что позволяет им скрывать капающую мочу в молодом возрасте.

Собаки с одним эктопическим мочеточником могут продолжать писать, как обычно.

В большинстве случаев эктопия мочеточников идентифицируется к возрасту 6 месяцев.

Когда есть клинические признаки эктопии мочеточников, владельцы могут заметить следующее:

Недержание мочи (периодическое или постоянное; обычно означает двустороннюю патологию).
Постоянное подтекание мочи (особенно у молодых животных).
Влажность вокруг наружных половых органов.
Мутная моча (пиурия).
Неприятный запах от мочи (при инфекции мочевыводящих путей).
Краснота, воспаление и раздражение кожи вокруг вульвы и влагалища у сук.

Трудно сказать, как данное состояние влияет на жизнь собаки. Возможно, что она вообще не будет знать о наличии патологии. Однако, если возникнет жжение при мочеиспускании или инфекция мочеполовых путей, то собака будет испытывать весьма значительный дискомфорт пока не будет произведено хирургическое вмешательство.

Диагностика

Для правильного диагноза необходим детальный сбор анамнеза и клинический осмотр . Также на начальном этапе обычно берутся анализы мочи и крови . Если у собаки нет параллельной почечной инфекции, инфекции мочевого пузыря или другой болезни мочевых путей, результаты этих предварительных анализов должны быть нормальными. Моча может дополнительно исследоваться, чтобы исключить бактериальную инфекцию , которая, к сожалению, весьма распространена у собак с эктопией мочеточников. Для взятия образца мочи для исследования чувствительности бактерий к антибиотикам применяют цистоцентез. Это - довольно безопасная процедура, при которой стерильная игла вводится через брюшную стенку собаки в мочевой пузырь, и при помощи шприца извлекаетя необходимое количество мочи. Таким образом, вероятность случайного загрязнения образца мочи сводится к минимуму.

Более детальное исследование может включать в себя ультразвуковое исследование , чтобы оценить анатомическую целостность структур мочевых путей. При квалифицированном исполнении, эта процедура позволяет довольно точно поставить диагноз “эктопия мочеточников”.

Прогноз

Что такое эктопия мочеточника?

- врожденная аномалия развития мочеполовой системы, характеризующаяся открытием устья мочеточника вне треугольника мочевого пузыря. Эктопия мочеточника может быть одно- или двусторонней, с удвоением или без удвоения мочеточников. Устье мочеточника может открываться в мочевой пузырь вне треугольника, кроме того эктопия мочеточника может быть внепузырной (отверстие мочеточника открывается во влагалище, мочеиспускательный канал и др.)

Рис.1. Строение мочевого пузыря

Причины возникновения эктопии мочеточника

Для того чтобы понять причины возникновения эктопии мочеточника, необходимо знать как происходит развитие мочеполовой системы в эмбриональном периоде. Развитие мочеточников начинается на 4 неделе беременности, когда происходит закладка зачатков мочеточников. Эктопия мочеточника развивается в том случае, если происходит нарушение миграции зачатков мочеточников или задержка внедрения устьев мочеточников в стенку развивающегося мочевого пузыря.

Стоит отметить, что в 80% случаев эктопия мочеточника сочетается с его удвоением, удвоение же мочеточника сочетается с эктопией в 15% случаев. Реже эктопия мочеточника может сочетаться с уретроцеле (шаровидное выпячивание внутрипузырного отдела мочеточника), удвоением почки и другими аномалиями.

Эктопия мочеточника у женщин и мужчин – есть ли разница?

По разным данным эктопия мочеточника в 2-12 раз чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Также стоит отметить, что у мужчин эктопия мочеточника чаще встречается как изолированная аномалия, в то время как у женщин в 80% случаев эктопия сочетается с удвоением мочеточника. Недержание мочи при эктопии мочеточника заставляет женщин обращаться к врачу, в отличие от мужчин, для которых такое проявление данной патологии не характерно. Это обусловлено тем, что отверстие мочеточника у женщин может открываться ниже сфинктера мочеиспускательного канала, в то время как у мужчин устье эктопированного мочеточника всегда открывается выше наружного сфинктера мочеиспускательного канала.

Таким образом, при эктопии мочеточника его отверстие может открываться: У женщин:

В 36% случаев в мочеиспускательный канал (a);
В 34% - в преддверие влагалища (b);
В 25% - во влагалище (c);
В 5% случаев устье мочеточника открывается в матку (d).

У мужчин:

Когда появляются первые симптомы эктопии мочеточника?

Первые симптомы эктопии мочеточника могут появляться очень рано, диагноз может быть поставлен даже у плода в эмбриональном периоде.

Проявления эктопии мочеточника в эмбриональном периоде: если эктопия мочеточника осложняется обструкцией, у плода развивается гидронефроз, что может быть обнаружено при скриниговом УЗ обследовании беременной женщины.
Проявления эктопии мочеточника в периоде новорожденности: рецидивирующие с рождения инфекции мочевыводящих путей могут косвенно указывать на наличие аномалий развития мочеполовой системы. Кроме того, частые инфекции в сочетании с обструкцией могут приводить к развитию такого жизнеугрожающего состояния как уросепсис.
Проявления эктопии мочеточника в старшем возрасте:
Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. К инфекции предрасполагают обструкция отверстия мочеточника и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, которые часто встречаются при эктопии мочеточника.
Недержание мочи при эктопии мочеточника, как уже упоминалось раньше, наблюдается у женщин, если отверстие устья мочеточника открывается во влагалище, преддверие влагалища или в мочеиспускательный канал ниже сфинктера. Поэтому жалобы на постоянное промокание нижнего белья (как ночью, так и днем) является типичными при эктопии мочеточника.
Эктопия мочеточника, сочетающаяся с уретероцеле, может сопровождаться обструкцией внутреннего отверстия мочеиспускательного канала и/или недержанием мочи у девочек.
Эктопия мочеточника, как правило, сопровождается нарушением функции почек различной степени выраженности в зависимости от варианта аномалии.

Диагностика эктопии мочеточника

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов забрюшинного пространства является стартовым методом исследования при подозрении на наличие аномалии мочеполовой системы. УЗИ позволяет исключить удвоение почки и наличие уретроцеле, визуализировать ход эктопированного мочеточника, диагностировать гидронефроз. Гипоплазия небольших размеров не всегда визуализируется при УЗИ, однако их признаками могут быть усиление эхогенности почечной ткани, наличие кист почек, отсутствие чашечки верхнего полюса почки и истончение коркового слоя почки.

Внутривенная урография позволяет визуализировать ход мочеточника и определить его место впадения в мочевой пузырь. Недостатком внутривенной урографии является, то, что из-за гипоплазии или аплазии почечной ткани, не всегда удается добиться контрастирования верхнего полюса почки.

Компьютерная томография полезна в случае, когда необходимо определить место локализации нефункционирующей, значительно уменьшенной в размере гипоплазированной или аплазированной почки.

эта методика позволяет определить место впадения мочеточников в мочевой пузырь. Также она предназначена для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и определения степени его выраженности (рис.2). Однако если устье мочеточника впадает не в мочевой пузырь, определить его местоположение при микционной цистоуретрографии невозможно.

Рис.2.Микционная цистоуретрография в латеральной позиции. На данном рисунке визуализируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс в эктопированный мочеточник, устье которого открывается в шейку мочевого пузыря.

Сцинтиграфия почек используется, когда необходимо определить функциональную активность почечной паренхимы, если не удалось установить степень дисплазии почки вышеописанными методами. Сцинтиграфия позволяет оценить функциональную активность отдельных сегментов почки. Полученные данные помогают определить объем оперативного вмешательства.

Магнитно-резонансная урография имеет ряд преимуществ в отличие от УЗИ и внутривенной урографии. Этот метод позволяет визуализировать место впадения мочеточника при внепузырном его расположении и дает общее представление об анатомии порока.

Цистоуретроскопия позволяет врачу с помощью цистоскопа, вводимого в мочеиспускательный канал, увидеть место впадения мочеточника (рис.3). Цистоуретроскопия всегда проводится перед операцией для подтверждения диагноза эктопии мочеточника. Иногда визуализация отверстия оказывается достаточно проблематичной, что требует внутривенного введения красителя (индигокармина или метиленового синего) для облегчения поиска отверстия мочеточника. При определении местонахождения отверстия мочеточника врач может проводить ретроградное контрастирование для визуализации аномального мочеточника.

Рис.3. Отверстие мочеточника, открывающееся в мочеиспускательный канал.

Лечение эктопии мочеточника

Эктопия мочеточника требует хирургического лечения. Определяющими при выборе метода хирургического лечения являются следующие аспекты:

Форма порока (односторонняя или двусторонняя эктопия мочеточника, с удвоением или без, осложненная или неосложненная уретероцеле).
Возраст
Эктопия с удвоением мочеточника, осложненная пузырно-мочеточниковым рефлюксом у новорожденного требует консервативного лечения антибиотиками в случае инфекции мочевыводящих путей до достижения ребенком возраста 6-12 месяцев, когда возможно проведение хирургического лечения с меньшим риском для ребенка.
У маленьких детей небольшой размер мочевого пузыря может ограничивать возможность реконструктивной операции, так как не всегда возможно сформировать достаточный по длине мочеточниковый тоннель для предупреждения пузырно-мочеточникового рефлюкса в дальнейшем.
У детей с обструкцией эктопированного мочеточника или обструкцией одного из удвоенных мочеточников, ответственного за дренаж верхнего полюса почки, но с сохраненной функцией почки, возможно проведение операций, направленных на создание других путей оттока мочи.
Выведение у детей уретеростомы на поверхность кожи для декомпрессии является промежуточным этапом перед последующей операцией реимплантации мочеточника.
Если эктопия мочеточника сочетается с удвоением, и в мочеточнике, ответственном за дренаж нижнего полюса почки, не наблюдается рефлюкса, возможно наложение уретеро-уретероанастамоза между мочеточниками.
Объем функционирующей паренхимы почки. Если диагностировано отсутствие функциональной активности верхнего полюса почки или всей почки, требуется проведение частичной или полной нефрэктомии (удаление почки).
Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса и др.

Методы хирургического лечения эктопии мочеточника

Эндоскопическая декомпрессия уретероцеле эктопированного мочеточника допустима при удовлетворительной функции почек. Эндоскоп вводится в полость мочевого пузыря через мочеиспускательный канал, под контролем зрения делается небольшой разрез уретероцеле, важно сформировать створчатый клапан в области отверстия мочеточника для предупреждения развития пузырно-мочеточникового рефлюкса в послеоперационном периоде. Однако минусом данной операции является то, что после декомпрессии уретероцеле часто происходит деформация треугольника мочевого пузыря и развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Открытые реконструктивные операции
Открытая реконструкция на уровне мочевого пузыря (нижний доступ). При этой операции производят реимплантацию устья с формированием адекватного тоннеля для мочеточника с целью профилактики пузырно-мочеточникового рефлюкса. Несмотря на то, что при таких операциях не проводят удаление диспластической или апластической почки, в последующем при отсутствии рефлюкса и обструкции нефрэктомия не требуется.
Открытая реконструкция на уровне почки (верхний доступ) проводится, когда необходимо провести частичную или полную нефрэктомию.
Открытая реконструкция, когда необходимо обеспечить доступ к почке и мочевому пузырю (комбинированный доступ). В настоящее время применяется редко, так как при проведении таких вмешательств увеличивается длительность операции и восстановительный послеоперационный период.

В настоящее время успешно выполняются лапароскопические реконструктивные операции на мочеточниках (реимплантация устьев мочеточников, наложение уретеро-уретероанастамозов, формирование уретеропиелостом). Существует несколько основных вариантов реимплантации мочеточника. Суть заключается в одном: необходимо воссоздать нормальную анатомию мочевых путей. Для этого мочеточник “пересаживается” в мочевой пузырь, причем важным этапом данной операции является создание клапанного механизма, препятствующего забросу мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Частичная или полная нефрэктомия проводится при нарушении функции почки.

Операция выполняется под общей анестезией в положении пациента лежа на спине или на здоровом боку. Доступ к почке обеспечивается лапароскопическим или ретроперитонеальным методом. Для этого выполняются 2-3 разреза по 3-5 мм. Ретроперитонеальный доступ имеет множество преимуществ по сравнению с лапароскопическим, при этом он требует соответствующих навыков уролога. Лапароскопические методики позволяют сократить время операции, уменьшить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. На следующий день после операции пациенту разрешается вставать и ходить, а на 2-3 день пациент может быть выписан домой.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде необходимо повторить радиографию в комплексе с УЗИ и микционной цистоуретрографией для того, чтобы убедиться в отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса и обструкции. Гидронефроз после операции может сохраняться в течение многих лет. Пациенты с почечной дисплазией должны наблюдаться у терапевта для контроля артериальной гипертензии и протеинурии.

Осложнения:

В раннем послеоперационном периоде:
Инфекции мочевыводящих путей
Гематурия (кровь в моче)
Кровопотеря
В позднем послеоперационном периоде:
Рецидив пузырно-мочеточникового рефлюкса
Рецидив обструкции
Деваскуляризация нижнего полюса почки после частичной нефрэктомии с развитием почечной недостаточности. Встречается крайне редко.

Статья носит информационный характер. При любых проблемах со здоровьем - не занимайтесь самодиагностикой и обратитесь к врачу!

В.А. Шадеркина - врач уролог, онколог, научный редактор

Аномалии мочеточников: уретероцеле, эктопия устья мочеточника, мегауретер, ахалазия мочеточника, синдром яичниковой вены, ретрокавальное расположение мочеточников.

Аномалии мочеточников.

Изменения их весьма разнообразны нейромышечная дисплазия (мегауретер), удвоение, ретрокавальный мочеточник, уретероцеле, эктопия. Центральное место занимает удвоение мочеточников, которое в той или иной форме встречается один раз на 30 вскрытий (Badenoch A. W., 1974).

Эта аномалия представляет определенный риск в гинекологической хирургии. Травмировали добавочный мочеточник во время радикальной операции по поводу рака шейки матки В. Н. Власов и В. Е. Миловидов (1961), кесарева сечения — Е. Gitsch (1971) и др.

Особую опасность представляет расположение мочеточников при перекрестной дистопии почек.

Уретероцеле.

Наиболее часто встречается уретероцеле. Д. Д. Мурванидзе (1983), проведя 1000 цистоскопии, обнаружил этот порок у 18 детей. Для уретероцеле характерно кистозное расширение дистального отдела мочеточника, выступающее в просвет мочевого пузыря, и, крайне редко, через мочеиспускательный канал. Преимущественно эта аномалия развивается в результате нейромышечной слабости подслизистого слоя или недостаточности фиброзных волокон интрамурального отдела мочеточника. Снаружи уретероцеле покрыто слизистой оболочкой мочевого пузыря, с внутренней стороны — слизистой оболочкой мочеточника. Между ними находятся мышечная и адвентициальная оболочки мочеточника. Эта аномалия в 15% случаев бывает двусторонней и, как правило, сочетается со стенозом устья мочеточников (Acconcia A., Gianannech J., 1970). Чаще всего уретероцеле обнаруживается в добавочном мочеточнике при полном удвоении почечной лоханки и мочеточников. М. G. Royle, W. Е. Goodwin (1971) у 19 больных, преимущественно женщин, наблюдали эктопическое уретероцеле.

При данной аномалии часто развивается уретеро- и гидронефроз вплоть до гибели паренхимы почки. Ведущие симптомы: боли в области почки, упорная пиурия и дизурические явления. Вследствие ущемления уретероцеле в шейке мочевого пузыря может наступить острая задержка мочи. Иногда наблюдается выпадение пузырного конца мочеточника через мочеиспускательный канал. Во время беременности в связи с отечностью уретероцеле нарушается пассаж мочи и нередко возникает острый воспалительный процесс. Риск таких осложнений увеличивается, когда в уретероцеле содержатся конкременты. Достоверным диагностическим методом является цистоскопия, при которой видно шаровидное выпячивание, покрытое слизистой оболочкой мочевого пузыря. На вершине его имеется точечное отверстие. Экскреторная урография выявляет дилатацию мочеточника вплоть до гидронефроза. Характерна рентгенологическая картина — плотноконтрастное выпячивание в области мочевого пузыря — “газовая тень”.

Лечение должно проводиться до наступления беременности, чтобы предохранить функцию почки от тяжелых последствий, заключается оно в рассечении или в резекции кисты. В неосложненных случаях оправданы выжидательная тактика, чрезуретральная меатотомия или чрезуретральная электрорезекция. После этих операций на 2—3 дня вводят мочеточниковый катетер. Большие кисты, осложненные калькулезом, резецируют и корригируют мочеточниково-пузырный сегмент. Наиболее благоприятные результаты получены после удаления “кисты” и уретероцистонеостомии с антирефлюксной защитой.

Больные после реконструктивной операции подлежат динамическому наблюдению. Почку удаляют при полном разрушении паренхимы.

Эктопия устья мочеточника.

Среди аномалий мочевой системы определенный клинический интерес представляет эктопия устья мочеточника. Встречается он у одного на 4000—5000 новорожденных мужского пола, а у женщин — один случай на 1000—1200. Впервые этот порок развития описал Schroder в 1674 году. Е. Сох и J. A. Hutch (1966) собрали в литературе 500 случаев эктопии мочеточника во влагалище.

Преимущественно она бывает односторонней. Располагается эктопическое устье на задней стенке мочеиспускательного канала, в преддверии или во влагалище, реже — в шейке матки.

Полное раздвоение мочеточников происходит либо вследствие развития двух мочеточниковых зачатков, либо в результате их отпочкования в урогенитальном синусе. По закону Вейгерта — Мейера устье добавочного мочеточника располагается дистальнее основного. Характерно для этого порока постоянное истекание мочи, которое появляется с раннего детства, при этом сохранено произвольное мочеиспускание. Из 500 случаев эктопии мочеточников у женщин 475 (75%) страдали недержанием мочи (Blundon К. Е., Lane, 1960). Помимо недержания мочи их беспокоят острые или тупые боли в поясничной области, сопровождающиеся повышением температуры тела в результате механического нарушения оттока мочи из почки и сопутствующего воспалительного процесса. В симптоматике эктопии мочеточника преобладают пиурия и рефлюкс. Недержание мочи иногда появляется во время беременности, что объясняется слабостью мышечной оболочки уретры.

Современными методами исследования нетрудно выявить эту аномалию. А между тем врачи ее нередко ошибочно относят к нарушению функции сфинктеров мочевого пузыря.

Для подтверждения сказанного приводим следующее наблюдение.

Больная 69 лет, с детства страдала недержанием мочи. Дважды подвергалась оперативному лечению. В возрасте 28 лет ей произвели операцию Гебеля—Штеккеля, а через 10 лет фиксировали левую блуждающую почку.

Мы оперировали эту больную (май 1970 г.) в связи с гнойным процессом в верхней половине удвоенной левой почки. После ее удаления воспалилительный процесс купировался и непроизвольное выделение мочи прекратилось.

Осматривая влагалище, иногда удается увидеть на передней стенке эктопированное устье. Форма может быть щелевидной, точечной или округлой. И все-таки чаще устье представлено в виде кистозного образования, из которого выделяется мутная или гнойная моча. Терминальный отдел мочеточника всегда расширен и огибает мочевой пузырь сзади. Его нетрудно после мочеиспускания пальпировать со стороны влагалища.

На урограммах видна гидронефротически измененная добавочная почка.

Эндоскопически выявляют деформацию дна мочевого пузыря, а равно и эктопическое устье, расположенное в мочеиспускательном канале. Эктопия мочеточника в проксимальном отделе уретры обычно сопровождается его дилатацией и дисплазией почечной ткани с развитием пиелонефрита. Катетеризация эктопического устья подтверждает этот nopoк развития. Проводят также исследования собранной мочи, индигокарминовую пробу и уретеропиелографию. При вагинографии контрастный раствор легко проникает в верхнюю половину почки, поскольку эктопированное устье не имеет защитных функций. Хорошую информацию дает чрескожная пункция лоханки. Важное значение имеет почечная ангиография, которая выявляет способ кровоснабжения, что порой имеет решающее значение в определении лечебной тактики.

Сказанное подтверждает следующее наблюдение.

Больная 37 лет, поступила в клинику 19.12.79 г. с жалобами на подтекание мочи из влагалища при сохраненном акте мочеиспускания. Болеет с детства. В 1969 г. выявлена эктопия левого мочеточника и произведена уретероцистонеостомия. Однако инконтиненция мочи не была устранена. В 1973 г. перенесла операцию — уретеролитотомию справа. Замужем. Была одна беременность, закончившаяся произвольными родами. При гинекологическом исследовании выявлено полное удвоение внутренних половых органов. При цистоскопии не обнаружено дефектов в мочевом пузыре. Определяются 3 устья, из которых своевременно выделяется моча, окрашенная индигокармином. Селективная ангиография подтвердила экстравезикальную эктопию правого мочеточника. 17.01.80 произведена геминефрэктомия справа. После операции прекратилось подтекание мочи.

Следовательно, оперативной коррекцией можно устранить недержание мочи.

Органосохраняющие операции показаны при сохраненной функции верхней половины почки. Более эффективными являются уретероцистонеостомия и операция Боари. Хорошую оценку получили пиелопиелоанастомоз, уретеропиело- и уретероуретероанастомоз.

При двусторонней эктопии показана кишечная деривация мочи, так как недоразвиты сфинктеры мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При значительной деструкции почечной ткани в результате нервно-мышечной дисфункции добавочного мочеточника производят геминефроуретерэктомию. Такой же результат можно достичь путем эмболизации почечной артерии, в чем мы имели возможность убедиться.

Беременность при данной аномалии, как правило, протекает нормально, но все-таки целесообразно до ее наступления устранить этот порок. Не только эстетические соображения, но и главным образом опасность обострения воспалительного процесса в эктопированной почке диктует такую тактику.

Мегауретер, ахалазия мочеточника, ретрокавальное расположение мочеточников...

Следует назвать и некоторые другие аномалии, в частности мегауретер, ахалазию мочеточника, ретрокавальное расположение мочеточника и др. Все они вызывают обструкцию почек и резко нарушают их функцию. Некоторые из них, например ретрокавальное расположение мочеточника, встречается крайне редко. Этот порок развития желательно устранить до беременности.

Довольно часто встречается мегауретер. Наиболее важным патогенетическим фактором в развитии этой аномалии следует считать врожденную нервно-мышечную слабость стенки мочеточника. Она всегда сочетается со стриктурой интрамурального отдела мочеточника.

В развитии болезни выделяют 3 стадии. Начальной его стадией является ахалазия мочеточника. Это стадия компенсации, так как нарушена уродинамика только нижнего цистоида. Во второй стадии (мегалоуретер) мочеточник расширен на всем протяжении, т. е. исчерпаны компенсаторные возможности мышечной оболочки. В третьей стадии развивается гидроуретеронефроз.

Данный порок развития в большинстве случаев бывает двусторонним. Застой мочи и частый пузырно-мочеточниковый рефлюкс предрасполагают к инфекции и нарастающей почечной недостаточности. Ведение больных длительное время может быть консервативным. Показания к оперативному лечению: боли, активный воспалительный процесс в почке, нарушение ее функции. Операция заключается в резекции терминального отдела мочеточника, уменьшении его диаметра и создании анастомоза с мочевым пузырем или в полной замене пораженного мочеточника изолированным сегментом тонкой кишки. Прогноз во время беременности неблагоприятен, так как возрастающее давление в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике может разрушить почечную ткань. Беременность возможна спустя год после успешной пластической операции.

Синдром яичниковой вены.

Синдром яичниковой вены встречается редко. Расширенная правая яичниковая вена может вызвать частичное сдавление мочеточника в тазовом отделе. Процесс может быть и билатеральным (Mortensen H., Djurhuus, 1977). Обструкция мочеточника вызывает боли в поясничной области, которые усиливаются в вертикальном положении и перед менструациями. Кol и Drescher (1978) наблюдали почечные боли, обусловленные расширенной яичниковой веной во время беременности и недостаточной ее инволюцией после родов. Ангиографией устанавливают причину гидроуретеронефроза. Синдром овариальной вены устраняют оперативной коррекцией: уретеролиз, удаление яичниковой вены.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.

Категории

Выбор редакции