Главная > Пролактин > Ортодонтия. Каким образом в процессе диагностики учитываются пожелания пациента? Примеры диагностики у ортодонта наших пациентов


Ортодонтия. Каким образом в процессе диагностики учитываются пожелания пациента? Примеры диагностики у ортодонта наших пациентов




Честно сказать, многие из них я бы дополнительными назвал лишь условно. Всё ведь от целей и задач зависит. В нашей клинике, к примеру, многие их этих диагностических процедур входят в разряд основных . Т.к. специфика работы ортокраниодонта - это устранение краниальных и скелетных проблем (как причин аномалии прикуса). И лечение дисфункции ВНЧС. И под эти задачи, соответственно, список дополнительных исследований несколько расширен.

Ну «ближе к телу», как (если верить Остапу Бендеру) говорил Мопассан….

"Первое, с чего мы здесь всегда начинаем, это состояние ВНЧС. Эта область нашего пристального внимания в процессе планирования любого стоматологического лечения. Поэтому, сначала необходимо провести тщательный мониторинг состояния этого сочленения, а потом уже двигаться дальше. Анализ объёма вертикальных движений нижней челюсти (ROM), пальпация мышц, Rg-графия суставов, а возможно и МРТ, вот самый краткий перечень тех обследований, из которых мы черпаем объективную информацию".

А.О.Савинов

Диагностика ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава)

Дисфункция ВНЧС - очень частая «спутница» аномалий прикуса. К тому же, суставной фактор - это один из четырёх столпов окклюзии по Дж. Карлсону (см. ). И потому состояние ВНЧС должно быть нам известно еще до работы над окклюзией. Тем паче, если в суставе есть «неполадки», они должны быть устранены до работы над позицией нижней челюсти, и тем паче над зубами (их позицией).

Часто для диагностики ВНЧС применяют КТ (компьютерную томографию ) или зонограмму

Компьютерная томограмма ВНЧС

Зонограмма ВНЧС


Но у этих видов исследования есть недостаток. Мы можем увидеть костные элементы: суставную головку, суставной бугорок и пр., а вот диск (хрящевой элемент сустава) КТ (КЛКТ, зонограмма) не покажет. Значит информация будет не полной.

К слову, большую часть дисфункций ВНЧС как раз составляют внутрикапсулярные проблемы ВНЧС. Как раз именно с диском (его позицией)

Потому наиболее информативным методом диагностики ВНЧС является МРТ (магнитно-резонансная томография)

МРТ (магнитно-резонансная томография) ВНЧС

Методы определения и регистрации позиции нижней челюсти

Самым известным из них является ТЭНС (TENS). Метод т ранскутанной э лектро н ейро с тимуляции. При помощи данного метода достигаются две вещи: стирается т.н. мышечная память (на очень короткое время, разумеется) и мышцы расслабляются (здесь конечно же имеются ввиду мышцы «обслуживающие» нижнюю челюсть).


Зачем «стирают» мышечную память? Дело в том, что мышцы «помнят», что при неправильной позиции нижней челюсти нужно ее в этой позиции удерживать. И помнят как это делать: это «удержание» происходит через напряжение мышц (а мышца только и умеет, что напрягаться). А значит с изменением длины мышцы. Если эту память «стереть» и расслабить мышцы, к ним возвращается её физиологически длина и благодаря этому нижняя челюсть становится на свое «исходное» (правильное) место.

При достижении этих двух эффектов (стирание памяти и расслабление мышц) мы имеем возможность увидеть, буквально, где «хочет быть» нижняя челюсть у конкретного пациента. По сути достигается единственно правильное, физиологическое, уравновешивающее весь скелет, а по сути, наиболее рациональное с точки зрения эргономики и удобное для всего тела пациента положение нижней челюсти. Остается его просто зарегистрировать при помощи регистратора прикуса, если речь о диагностике. Или же ортотиком (шиной, сплинтом, каппой), если речь уже о терапии.

Напоминаю: цель данной манипуляции - определение индивидуальной позиции нижней челюсти пациента

Хорошо, нашли позицию нижней челюсти. Но нижняя челюсть - структура зависимая . В частности, от челюсти верхней . Ну как дверь от дверного косяка: самую крутую дверь, если косяк кривой, закрыть-открыть надо еще постараться. И потому останавливаться лишь на определении позиции нижней челюсти не надо (если конечно хотим сделать все "по уму")

Методы диагностики позиции верхней челюсти и краниальных искажений

На боковой трг мы можем увидеть размер и позицию верхней челюсти лишь в одной (сагиттальной) плоскости. А отклонения, в той же позиции, могут быть во всех трех плоскостях.

Чтобы увидеть нарушения в двух других плоскостях применяют ТРГ во фронтальной (прямой) и ТРГ в подбородочно-теменной (SMV) проекциях

ТРГ в прямой (фронтальной проекции)

ТРГ в подбородочно-теменной (SMV) позиции

Обратите, кстати, внимание как подбородочно- теменной ТРГ можно выявить ассиметрию черепа, говрящую о краниальных нарушениях. И при такой ассиметрии с прикусом думаете будет все в порядке?

Если же мы хотим не просто увидеть, а и измерить величину отклонений в позиции верхней челюсти (буквально в миллиметрах), то необходима

Диагностика в артикуляторе:

Диагностика в артикуляторе делится на два этапа:

1. Наложение лицевой дуги (снятие показателей):


2. Гипсовка модели верхней челюсти непосредственно в артикулятор и её пространственный анализ


Ну что еще можно сделать (выяснить)? Ну, к примеру:

Трёхмерное (3D) исследование состояния костной ткани альвеолярных отростков челюстей и пародонта.


Очень рекомендую делать подобные исследования пациентам с сильной скученностью зубов и (или) их протрузией (наклоном вперед), ретинированными зубами мудрости, сомнительным пародонтологическим статусом. Такие снимки позволяют максимально точно оценить состояние тканей, окружающих зубы, а так же все риски и последствия, связанные с воздействием брекетов на эти самые ткани. Особенно в "пограничных" случаях: когда доктору кажется, что лечить с удалением вроде как "перебор", а без удаления не получится (зубы дыбом встанут). А таких случаев, к слову сказать, большинство в последнее время. Вот тут без 3D не обойтись. Очень отрезвляет и приводит в чувство подобное исследование. Особенно тех докторов и пациентов, которые желают "объять необъятное": расставить зубы на явно несоответствующей им по размеру "жилплощади" (челюсти) без работы над самой челюстью (её размерами). Или в случае полной, но явно до поры не проявляющейся "разрухи" в пародонте. Очень многих конфликтных ситуаций позволяет избежать данный вид диагностики. И очень многим пациентам (вернее их зубам) позволяет продлить жизнь, ввиду трезвой и объективной оценки ситуации во рту.

Методы компьютерного планирования лечения на брекетах, такие как OrthoCAD и INSIGNIA.

Это все же больше методы планирования , чем диагностики . На сегодняшний день пока не получили широкого распространения в нашей стране, по причине, наверное, излишней «экономии » пациентов и докторов. С другой стороны может это в чем то и оправдано. С этими программами (да и вообще с "компьютеризацией" лечебного процесса) все далеко не так радужно и однозначно, как пытаются это представить заинтересованные люди. Компьютер - это одно. А реалии могут быть иными. Хотя данные программы видятся мне как очень интересные и перспективные вещи, имеющие право на жизнь. Так что, кому интересно - обращайтесь, попробуем вместе. «Их есть у меня», как говорят в Одессе.

Так же к дополнительным методам диагностики в ортодонтии относятся так же: электромиография (компьютерная диагностика тонуса мышц), компьютерное сканирование движения нижней челюсти , сонография (прослушивание шумов в области сустава) и многое-многое другое. Просто не вижу смысла расписывать подробно эти методы, т.к. ситуация с диагностикой у нас такова, что на неё просто «забивают». Причем повсеместно. Не уделяют ей должного внимания и не придают большого значения. И пациенты, и доктора.

Я понимаю, не все ортодонты «копают глубоко», не все лечат прикус на краниальном, постуральном и прочих уровнях (см. ). Не всем это нужно. Не всем докторам, а главное не всем пациентам. Но ведь очень часто не делают даже обязательную диагностику . Что ж тут о дополнительной говорить. А ведь часто, для того чтобы избежать явных «косяков» в лечении, безсмысленного удаления зубов , необоснованной хирургии, достаточно бывает просто грамотно проанализировать боковую ТРГ. Уже, и в этом случае, как говориться, можно часто «без жертв» обойтись.

«Не зная броду - не суйся в воду», гласит народная мудрость. Так что прежде, чем «подписываться» (или брать) на лечение: думайте! И анализируйте. И пациенты (что с Вами собираются делать). И коллеги (что Вы собираетесь делать). Чтобы «не утонуть». Потому как «спасение утопающих - дело рук самих утопающих» (опять же народная мудрость).

Записаться на диагностику вашего прикуса

к ортодонту Филатову: + 7 925 771 15 83

    Диагностика является необходимой частью любого вида лечения, ведь от правильно поставленного диагноза зависит конечный результат. При диагностике в ортодонтии проводится ряд мероприятий с целью выявления информации о дефектах жевательно-речевого аппарата конкретного пациента. Далее стоматолог-ортодонт анализирует полученные данные и подбирает адекватные меры по устранению проблем. Тщательная диагностика особенно важна при ортодонтическом лечении детей и подростков, поскольку в этом случае врач не просто корректирует положение зубов, но и регулирует процесс роста всей зубочелюстной системы.

    Диагностика проводится в несколько этапов:

  • Снятие слепков с зубов . Для этого используется альгинатный или силиконовый материал. На основании слепков изготавливаются модели челюстей из гипса.
  • Ортопантомограмма . Для этого используется специальный рентгеновский аппарат, позволяющий сделать снимок челюстей. Таким образом, врач определяет состояние и расположение зубных корней и тканей вокруг них. Достижение успехов в ортопедии напрямую зависит от общего состояния пародонта – зубы и ткани должны быть здоровы.
    • Ортопантомограмма предоставляет врачу качественный снимок, на котором он видит костную ткань, основные пазухи, корни и патологии с видимыми границами.
  • Телерентгенограмма . Делается боковой рентген черепа. С помощью этого снимка врач определяет угол наклона передних зубов на обеих челюстях и направление роста структур челюстей. Телерентгенограмма помогает врачу провести ортодонтический анализ, детально изучить костную ткань, выявить уровень расположения мягких тканей полости рта.
  • Компьютерная томограмма.
  • Фотопротокол (диагностические фотографии).
  • Лицевая эстетика является частью ортодонтического лечения. Составляя план лечения, врач учитывает форму губ, подбородка, носа, овала лица и особенности улыбки пациента.

Перечисленные методы диагностики дают возможность врачу-ортодонту провести подробные расчеты для медицинских манипуляций и подготовить грамотный план лечения.

Ортодонтическое лечение может быть необходимым и желательным. При нарушениях на эстетическом уровне с отсутствием патологии зубочелюстной системы врач назначает желательное лечение. В этом случае пациент может прибегнуть к лечению, отказаться от него или отложить его на некоторое время. Показаниями к необходимому лечению служат явные отклонения, ведущие к нарушениям правильного функционирования зубочелюстной системы.

Ошибочно думать, что только дети и подростки нуждаются в подобном лечении. В полости рта взрослых людей с каждым годом происходит все больше возрастных изменений. Некоторые из них человек может наблюдать сам (к примеру, стираемость, пожелтение зубов, трещины), некоторые способен диагностировать только врач-ортодонт (углубление прикуса, скученность, удлинение зубов и так далее).

Тщательная диагностика необходима при решении врачом вопроса об при лечении. Удаляя некоторые зубы, врач может решить проблему дефицита места и легко выровнять зубы по дуге. Однако это лишь крайний случай, когда без удаления лечение является нецелесообразным. Опытный мастер не прибегает к таким методам и делает все возможное для спасения всех здоровых зубов пациента.

Сбор максимально полной информации о пациенте для того, чтобы врач-ортодонт мог поставить правильный диагноз, понять как лечить пациента и удовлетворить его основные пожелания.

Комплексная диагностика включает в cебя:

1. Фотопротокол, оценка улыбки и гармонии лица

Играет важную роль для контроля изменений и качества лечения. На этапе консультации фотографии необходимы для визуализации проблемы пациента. На диагностике делаются внутриротовые фотографии, фото зубов в сомкнутом, разомкнутом состоянии, под разными углами лица и улыбки - в том числе, так называемая «проба Эмма», которая демонстрирует пациенту, как обычно видны его зубы во время речи.
Чем человек моложе, тем больше видны верхние резцы при разговоре и не видны нижние. С возрастом мягкие ткани опускаются, теряют тонус и все меньше видны верхние зубы и все больше нижние. Если пациент приходит на ортодонтическое лечение, то мы обращаем на это внимание, поскольку можем изменить это и «омолодить» его с точки зрения восприятия во время речи.

Пациенту выполняется до 20 снимков зубов и лица в разных ракурсах

Что оценивают?

  • Эстетику лица
  • Профиль
  • Прикус и состояние зубов в их положениях
  • Соотношение центральной линии резцов
  • Ширину и дугу улыбки (видимость и параллельность линии губ)
  • Состояние эмали зубов
Перемещение зубного ряда может влиять на положение губ, так ортодонт может уменьшать усугубление морщин за счёт увеличения высоты прикуса. Снижение высоты прикуса приводит к большей вероятности появления морщин, складок, что врач должен обязательно учесть в плане лечения.

2. Анализ мягких тканей и пародонта

Как правило, ортодонт определяет на этом этапе симметричность десневых уровней и проверяет необходимость эстетической коррекции десны, а также лечения воспалительных заболеваний тканей пародонта. Установка брекетов возможна только после решения этих вопросов.

3. Снятие оттисков зубов

Сейчас мало кто делает расчеты на моделях, они создаются больше формально. В целом все это можно сделать и на компьютерной томографии, при условии достаточных знаний и навыков ортодонта. По гипсовым моделям ортодонт рассчитывает размеры зубов, количество необходимого для перемещения места, смотрит пропорциональность зубов, потребуется ли реставрация, как они будут смыкаться после лечения.

Почему в клинике Конфиденция мы продолжаем делать слепки?

В клинике Конфиденция мы не лечим пациента, так, чтобы у него были ровные зубы и все было хорошо только по расчётам. Мы лечим так, чтобы улыбка была красивой в реальной жизни.

Первая и немаловажная причина - это необходимость моделей при непрямой фиксации.
Вторая причина - они дают возможность лишний раз увидеть вживую какой-то реальный объект, потому что КТ и ТРГ - это виртуальные вещи, а модели дают возможность визуально видеть прикус пациента.

Бывает, что врач-ортодонт в процессе лечения сталкивается с каким-то неожиданным эффектом для него и теряется. В клинике Конфиденция мы рассчитываем всё «на берегу», чтобы дальше строго идти по плану лечения, который составили ещё до фиксации брекетов.

4. 3D-цефалометрический анализ снимка КТ (современная альтернатива двухмерным снимкам ТРГ)

Стандартный ТРГ анализ включает оценку положения зубов уже в пространстве черепа и то, как зубы стоят относительно челюстей, как расположены челюсти относительно черепа, какого они размера.

3D-диагностика - это намного больший объем информации, по сравнению с тем, что мы видим по ТРГ. Дополнительно по КТ оценивается положение каждого зуба в костной ткани, терапевтическое состояние зубов, состояние корневых каналов депульпированных зубов. Точно оценить причины патологии прикуса и понять чем она вызвана - уменьшением размера челюсти или её смещением, можно только с помощью 3D- диагностики.

Без 3D компьютерной томографии сегодня невозможна полноценная диагностика - один этот снимок заменяет и объединяет всё.

К сожалению, не все врачи-ортодонты имеют томографы и умеют анализировать 3D-снимки. Сейчас это золотой стандарт всей диагностики и огромный плюс для пациента, потому что не только врач-ортодонт, но и любые другие задействованные в лечении врачи могут комплексно подойти к единому выверенному плану лечения с помощью всего одного снимка КТ.

5. Дизайн улыбки (и виртуальный сетап при использовании Insignia)

Мало собрать информацию, необходимо её проанализировать. После диагностики проводится подробный расчет с использованием компьютерных программ. Например, телерентгенограмму мы рассчитываем с помощью специальной компьютерной программы, где все важные точки можно расставить очень точно, и программа автоматически считает углы всех челюстей и наклона зубов. Это действительно точный расчет, а не приблизительный чертёж на бумаге. Программа для работы с компьютерной томограммой позволяет выполнять извлечение различных изображений зубов под всеми возможными углами и во всех плоскостях. В расчёте ТРГ мы уже полностью перешли на 3D-цефалометрический анализ.

Некоторые врачи-ортодонты не делают диагностику вообще, некоторые делают, но формально, и не опираются на неё, строя план лечения сразу при первом посещении.

Мы используем новейшие современные методы диагностики, что даёт возможность построить выверенный прогноз и план лечения. В среднем ортодонту нужно от 1 до 1,5 недель на анализ информации и составление плана лечения.

6. Диагностическая презентация.

После комплексного анализа, ортодонт составляет подробную диагностическую презентацию. Она может составлять до 100 и более слайдов с нарезками снимков и поэтапной архитектурой выстраивания результата ортодонтического лечения. Открыв её, любой врач из любой другой клиники сможет оценить клиническую ситуацию пациента.

Диагностическая презентация - это подробный готовый план лечения, который пациент сможет использовать, даже если переедет в другой город и будет продолжать лечение у другого врача. В России такой подход практикуют единицы из ортодонтических клиник.

Все это даёт возможность спланировать лечение, прогнозировать его сроки и сложность. Мы делаем всю необходимую подготовку заранее для четкого понимания процесса лечения на старте, а не на его этапах.

7. Обсуждение и выбор плана лечения

В Конфиденции есть специальный визит, который называется «Обсуждение плана лечения». На диагностической презентации врач-ортодонт демонстрирует пациенту основные моменты, которые требуют его внимания:

  • В первую очередь то, как исправить основные запросы пациента - скученность, положение и наклон зубов.
  • После ортодонт указывает пациенту на другие проблемные моменты - возможно, те, которых пациент сам не замечал.

8. Все пациенты хотят знать, сколько будет стоить ортодонтическое лечение.

Полноценная диагностика даёт возможность точно озвучить пациенту финальную сумму лечения, так как ортодонт детально понимает ситуацию и уверен в плане лечения, а значит и в его стоимости. Если потребуются дополнительные медицинские манипуляции, такие как имплантация, протезирование, реставрации, то это оговаривается сразу. Качественная подготовка к ортодонтическому лечению позволяет минимизировать вероятность появления «подводных камней».

И это все пациенту не только рассказывают, но и наглядно показывают на компьютере.

Каким образом в процессе диагностики учитываются пожелания пациента?

  1. В первую очередь мы спрашиваем, что не нравится пациенту.
  2. Вопросами мы наводим пациента к более конкретизированной жалобе.
    Например, ему не нравится улыбка. Что конкретно пациент подразумевает под фразой «не нравится улыбка»? Может не нравится какой-то отдельно стоящий зуб или положение зубов относительно друг друга, другим пациентам - цвет зубов.
  3. Планируя лечение, мы исходим из желаний пациента.
    Понятно, что все хотят ровные зубы, но есть ситуации, когда просьбы пациента могут повлиять на наш план.
    • Если пациент не хочет ставить имплантат, то ортодонт рассматривает возможность закрытия промежутков без протезирования.
    • Если пациенту не нравится смещение центральной линии, ортодонт рассчитывает возможно ли её перемеместить.
    • Если пациенту не нравится положение одного клыка, но при этом у него непропорциональные скелетные челюсти между собой. Мы сможем исправить положение клыка, но при этом мы понимаем, что сам прикус не улучшим, а это является одной из целей ортодонтического лечения. Не просто ровные зубы, но и функциональный прикус.

Поэтому мы стараемся описать пациенту всю ситуацию и максимально приблизить свой план лечения к тому, что он хочет, если это возможно. Если это невозможно, то мы обсуждаем, что нужно сделать дополнительно и каков оптимальный результат и план лечения.

Как часто в процессе диагностики пациенту рекомендуется посетить другого врача и как учитываются их комментарии?

Если ортодонт видит, что только брекетами и перемещением зубов не достичь требуемого результата лечения или не удовлетворить просьбу пациента, то пациенту всегда даётся направление к другим специалистам клиники:

  • если нужно провести протезирование одного или нескольких зубов
  • если нужно поставить имплантат
  • если нужно поработать с пародонтом

В любом случае ортодонт обязан привлечь соответствующих специалистов.

В реальности у взрослых пациентов зачастую уже есть проблемы с зубами, есть пролеченные зубы, зубы с кариесом. Обязательными являются посещение гигиениста и стоматолога-терапевта, так как минимум для установки брекетов - чистые зубы без кариеса.

Бородина Евгения Геннадьевнаврач-ортодонт
Опыт работы 12 лет

Ортодонтическая карта-форма №
043-1\у
Утверждена приказом Минздрава
РФ №834н от 15 декабря 2014 г.
1.09.2018г внесены изменения!!!
которые вступили в силу 15.04.18
Обязательна для заполнения
каждого ортодонтического
пациента!
Является юридическим
документом.Заполняется врачом
в письменном виде и хранится в
клинике в оригинальном виде.

1.Правильно поставить диагноз (скелетный и зубо-альвеолярный)
2.Определить причину патологии
3.Оценить тип роста пациента,а значит спрогнозировать ход лечения,выбрать метод лечения и
выбрать оптимальный ретенционный аппарат
4.Определить фазу роста пациента,т.е.понимать насколько мы можем быть эффективны
5.Определить степень выраженности патологии,тем самым понять возможен ли в данном
случае камуфляж или компромиссное лечение
6.Выбрать правильную тактику патогенетически обоснованного лечения (ортодонтия или
комбинированное лечение)
7.Контролировать себя на этапе лечения (особенно следить как меняется угол наклона
нижних резцов и как ротируется нижняя челюсть)
8.Оценивать эффективность проведённого лечения

1-16 пункты заполняются в регистратуре лечебного учреждения

Пункт 17 заполняется врачом-ортодонтом в случае наличия у пациента направления из
другого медицинского учреждения.Само направление вклеивается в карту.
Пункт 18 Жалобы
Эстетические:- неправильное положение зубов
-ассиметрия лица
-недовольство профилем лица
-узкая улыбка
-некрасивая улыбка
-наличие промежутков между зубами
Морфологические-жалобы,связанные с изменением строения зубов или лицевого скелета
(крупные\мелкие зубы,неправильная форма зубов)
Функциональные:-несмыкание губ
-нарушение речи
-затруднение открывания рта
-невозможность откусывания пищи
-вялое жевание
-щелчки в нижнечелюстном суставе
Пункт 19 Анамнез –ставятся галочки по пунктам,дополнения и уточнения

Пункт 20.Осмотр лица. (детальный осмотр лучше проводить при анализе фотографий лица пациента)

Фотография в практике врача-ортодонта-это НЕОБХОДИМЫЙ инструмент диагностики
Преимущества доктора,который фотографирует:
1.детальный осмотр лица пациента в фас и профиль
2.правильное современное планирование лечения
3.грамотное обсуждение плана лечения с пациентом
4.документирование пролеченного случая
5.анализ ошибок на этапе лечения
6.возможность обсудить сложный клинический случай с коллегами
7.преимущество в спорах с пациентами (пятна на эмали,рецессии,сколы и т.д.)
8.приобретённый опыт при анализе своих ошибок
9.репутация и престиж врача и клиники

Фотографии должны быть качественными!

Что нужно для хороших фотографий?

Наиболее частые ошибки при фотографировании
1.Отсутствие необходимого количества фотографий
(необходимо 8 фото лица,9 внутриротовых фото)
2.Искажённые фотографии при слишком близком расстоянии
3.Нечёткие фотографии,мутные
4.Неправильный угол фотографии
5.Плохое освещение
6.Посторонние предметы и лица в кадре
7.Язык в кадре,нос и т.д.
8.Несомкнутые зубные ряды
9.Мокрые поверхности (слюна,пузырьки воздуха и т.д.)
10.Некадрированные фото
11.Неотражённые фото
12.Отсутствие фамилии пациента и даты

Анализ фото лица в фас (Пункт 20.1)
-размеры верхней,средней и нижней трети лица,их соотношение
-состояние носогубных,губно-подбородочных складок,их симметрия
-выраженность подбородка,симметричность лица,смещение подбородка
- смыкание губ,длина верхней губы
- тип лица (узкое,среднее,широкое)

Тип лица (индекс Изара)
Измерить длину лица от точки офрион (расположена на
пересечении средней линии лица с касательной к верхнему
краю надбровных дуг) до точки гнатион (расположена под
подбородком по средней линии)
Измерить ширину лица в наиболее выступающих участках
скуловых дуг.
Oph-gn
zy-zy * 100%
105 и > узкое лицо
97-103 среднее лицо
96 и < широкое лицо

Анализ улыбки
Средняя линия,наклон окклюзионной
плоскости,десневой край премоляров
Симметричность улыбки
ширина улыбки (кол-во зубов
видных при улыбке)
Щёчные коридоры,арка улыбки
(плоская,обратная,параллельная)
Тип улыбки: высокая «десневая»
оптимальная (по шейкам резцов)
низкая

Обнажение зубов при разговоре-проба «Эмма» (дисплей)
Норма экспозиции резцов в дисплее:
верхние
20-30 лет3-3,5мм
30-40 лет1,5мм
40-50 лет1мм
50-60 лет0,5мм
После 60 лет 0мм
нижние
0,5мм
1мм
2мм
2,5мм
3мм


Определяют по форме ломаной линии n-sna-pg
выпуклый
прямой
вогнутый

Анализ профиля лица (Пункт 20.2)
Эстетическая Е-линия
(диагональ Рикетса)
Верх.губа = -2мм
Ниж.губа= -1мм
Носо-губный угол
N=90-120 гр.
Оценка положения губ

Положение верхней и нижней губы (Пункт 20.2.2 и 20.2.3.)
Линия sn-pg
В норме делит красную кайму губы
пополам.Если губы переходит через линию
больше,то определяется выступание губы
Нижняя губа в норме касается этой линии
Эстетическая Е-линия
(диагональ Рикетса)
Верх.губа = -2мм
Ниж.губа= -1мм

Анализ профиля лица
Экспресс-анализ определения типа роста
Вертикальный тип роста
Горизонтальный тип роста

Положение подбородка (Пункт 20.2.4)
Относительно биометрического профильного
поля-между линиями Po (орбитальная
плоскость) и Pn (носовая плоскость),
перпендикулярно Франкфуртской горизонтали.
В норме подбородок расположен между двумя
этими линиями,причём ближе к Орбитальной
плоскости.
Если подбородок смещён вперёд,то прогения
подбородка,если назад,то ретрогения.

Внутриротовые фотографии

Пациент:Стороженко
Светлана
Алексеевна
Дата диагностики: 28.08.15
Ортодонт: Бородина
Евгения
Геннадьевна
г.Ростов-на-Дону
Ул.Журавлёва 166
Тел. (863) 288-96-45

Уздечка верхней и нижней губы (Пункт 21.1.1. и 21.1.2.)
В норме нижний край уздечки находится на расстоянии 5-8 мм от шейки зубов по средней линии.
Если она прикреплена ниже этого расстояния,то уздечка считается короткой.
Уздечка,переходящая в ткань десневого сосочка,считается прикреплённая низко.
Широкой называют уздечку в виде толстого соединительно-тканного тяжа 5мм и больше
Уздечка языка (Пункт 21.1.3)
В норме уздечка языка начинается от середины языка и дугообразно спускается почти до
основания альвеолярного отростка у центральных резцов нижней челюсти.
Широкая если её поперечный размер увеличен до 5 мм и более.

Язык (Пункт 21.1.4)
Признаки макроглоссии:
-затруднённое дыхание
-неправильная речь
-затруднение пережёвывания пищи
-рот чаще открыт,язык выступает из собственно полости рта
-на боковых поверхностях языка отпечатки зубов
Преддверие полости рта (Пункт 21.1.5)
Измеряют расстояние от десневого края до переходной складки.В норме 5-10мм
Если меньше 5мм,то мелкое преддверие полости рта.

Внутриротовые фотографии

(Прикус (Пункт 21.2.1)
Временный прикус-от момента прорезывания первого молочного зуба до момента
прорезывания первого постоянного зуба.
Сменный прикус-
с момента прорезывания первого постоянного зуба до завершения
прорезывания последнего постоянного зуба.При этом не учитывается
прорезывание 8х.
Постоянный прикус-после прорезывания всех вторых моляров,даже если
сохранились
какие то молочные зубы или имеется адентия или ретенция каких то
зубов.

Гигиена полости рта (Пункт 21.2.2)
Упрощённый индекс гигиены полости рта ИГР-У (OHI-S) -1964г.
Обследуют 6 зубов: 1.6 1.1 2.6 3.1 - с вестибулярной стороны
3.6 4.6
-с язычной стороны
Значение индекса зубного налёта:
0-зубного налёта нет
1-налёт не более 1\3 поверхности зуба
2-налёт покрывает до 2\3 поверхности зуба
3-налёт покрывает более 2\3 поверхности зуба
Значение индекса зубного камня:
0-зубного камня нет
1-наддесневой зубной камень не более 1\3 поверхности зуба
2-наддесневой зубной камень не более 2\3 поверхности зуба,при наличии отдельных отложений
зубного камня в пришеечной области
3-наддесневой зубной камень более 2\3 поверхности зуба или значительные отложения вокруг
пришеечной области

ИГР-У определяется сложением индексов зубного налёта и зубного камня
для каждого зуба и делением результата на 6.
Оценочные критерии:
0-1,2-хороший
1,3-3,0-удовлетворительный
3,1-6 -плохой
Пункты 21.2.3 ,21.2.4 заполняются традиционно

Этих позиций нет в карте Персина,но они очень информативны! (их можно добавить)
Индекс Тона
Сумма ширины 4х верхних резцов SI
Сумма ширины 4х нижних резцов si
=1,33 (при ортогнатическом прикусе)
При прямом прикусе Индекс Тона
=1,23 (индекс Герлаха)
При глубоком прикусе Индекс Тона
Анализ Болтона (короткий)
=1,42
Болтон 6= сумма 33-43
сумма 13-23
х 100%
Денто-фациальный индекс
SI
zy-zy х 100% =25%
(индекс Малыгина)
N=77,2% +/- 0,22
Можно сравнивать по таблице
Если > 77,4 то это макродентия нижних 43-33 зубов,либо
микродения 13-23 зубов (смотрим что выгоднее сделатьсепарацию ниж.резцов или реставрация верхних резцов)
Если этот индекс > 25,то это свидетельствует об
индивидуальной макродентии для данного типа лица

Размеры зубных рядов (Пункт 21.3.1)

Метод Коркхауза. (позиции 1,13)
Коркхауз установил,что между суммой ширины постоянных верхних резцов и длиной
переднего отрезка зубной дуги имеется зависимость.
Измерительные ориентиры:
длину переднего отрезка верхней зубной дуги измеряют от контактной точки между
центральными резцами с вестибулярной стороны до точки,расположенной на пересечении
средней линии с линией,проведённой через измерительные точки на премолярах по Пону.
Сумма ширины 4 верхних
резцов,мм
27,0
27,5
28,0
28,5
29,0
29,5
30,0
30,5
31,0
31,5
32,0
32,5
33,0
33,5
34,0
34,5
Длина переднего отрезка
верхнего зубного ряда,мм
16,0
16,3
16,5
16,8
17,0
17,3
17,5
17,8
18,0
18,3
18,5
18,8
19,0
19,3
19,5
19,8
Длина переднего отрезка
нижнего зубного ряда,мм
14,0
14,3
14,5
14,8
15,0
15,3
15,5
15,8
16,0
16,3
16,5
16,8
17,0
17,3
17,5
17,8

Позиции 2,14 определяют ширину зубного ряда в области клыков верхней и нижней челюсти.
Измерения проводят между наиболее выступающими точками с вестибулярной стороны клыков.
Позиции 3,12 показывают ширину зубных рядов в области премоляров. (по методу Пона)
Позиции 5,10 показывают ширину зубного ряда в области моляров (по методу Пону)
Метод Пона-Линдера-Харта
Сумма 4-х резцов х 100
85
= расстояние между первыми премолярами
Сумма 4-х резцов х 100
65
= рассстояние между первыми молярами

Измеряем ширину зубного ряда на
модели и сравниваем с табличной
нормой.
(или считаем нормы по формуле)
И делают заключение о сужении или
расширении зубного ряда в области
премоляров и моляров.
Сумма ширины четырёх
верхних резцов,мм
Ширина в области
первых премоляров,мм
Ширина в области
первых моляров,мм
27,0
32,0
41,5
27,5
32,5
42,3
28,0
33,0
43,0
28,5
33,5
43,8
29,0
34,0
44,5
29,5
34,7
45,3
30,0
35,5
46,0
30,5
36,0
46,8
31,0
36,5
47,5
31,5
37,0
48,5
32,0
37,5
49,0
32,5
38,2
50,0
33,0
39,0
51,0
33,5
39,5
51,5
34,0
40,0
52,5

Позиции 4,11 показывают длину апикальных базисов верхней и нижней челюстей.
На ВЧ измеряют по средней линии от точки,соединяющей шейки центральных резцов (с нёбной

На НЧ –по средней линии от контактной точки между центральными резцами (с вестибулярной
стороны) до линии,соединяющей дистальные поверхности первых моляров.
Позиции 7,8 показывают ширину апикальных базисов верхней и нижней челюстей.
На ВЧ ширина апикального базиса опеределяется в наиболее глубокой точке клыковых ямок справа
и слева.
На НЧ-проводят линию,соединяющую шейки клыков и премоляров слева и справа,затем делят её
пополам и от полученного ориентира отступают вниз 8 мм.Измеряют расстояние между полученными
точками справа и слева.
Можно сопоставить ширину зубных рядов с шириной апикального базиса челюстей.И можно
посчитать норму ширины и длины апикальных базисов по методу Снагиной.

Метод Снагиной Н.Г.
Н.Г.Снагина установила,что имеется зависимость между суммой мезиодисталльных размеров 12
постоянных зубов и следующими величинами:
1-шириной зубной дуги между премолярами и молярами (в точках Пона)
2-шириной апикального базиса
3-длиной апикального базиса
Верхняя челюсть
Ширина зубной дуги между первыми премолярами составляет 39,2% от суммы ширины 12 зубов
Ширина зубной дуги между первыми молярами-50,4%
Нижняя челюсть
Ширина зубной дуги между первыми премолярами составляет 44,3% от суммы ширины 12 зубов
Ширина зубной дуги между первыми молярами-56,2%
Ширина апикального базиса верхнего зубного ряда составляет 44%,а нижнего 43% от суммы
мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов
Длина апикального базиса верхнего зубного ряда составляет 30%,а нижнего 40% от суммы
мезиодистальных размеров 12 постоянных зубов.

Позиции 6,9 показывают размер периметра зубного ряда верхней и нижней челюсти
Анализ количества места в зубном ряду.(дефицит или избыток)
Анализ пространства требует сравнения количества имеющегося места для размещения зубов и
количества места,требуемого для их правильной постановки.
Первым этапом является расчёт имеющегося пространства.Это осуществляется посредством
измерения периметра дуги от одного первого моляра до другого по контактным точкам боковых зубов и
режущим краям передних.Существует 2 основных способа измерения:
1)посредством резделения зубной дуги на отрезки,
из которых может быть впоследствии составлена приблизительная
длина развёрнутой дуги
2) прикладыванием проволоки по ходу окклюзионной
линии с последующим измерением выпрямленного
проволочного отрезка.
Имеющееся пространство________мм
Всего требуемого пространства________мм
Дефицит места на ВЧ____________мм
Дефицит места на НЧ____________мм

Пункт 23.1.5.Измерение вертикальной щели между резцами
-при максимальном открывании рта (можно помочь мануально) измеряют расстояние между
режущими краями центральных резцов.
О тугоподвижности ВНЧС (ограничение открывания рта) позволяет говорить значение < 40мм,о
свободном открывании рта- 40-50мм и о гипермобильности ВНЧС –значение более 50мм
В норме пациент может проложить в полость рта 3 своих средних пальца!
-при относительном физиологическом покое в норме вертикальная резцовая дизокклюзия
составляет 2-4мм.В зависимости от вида прикуса и тонуса жевательных мышц это расстояние
может отличаться от нормы.
Пункт 24 Дополнительные методы исследования
Описываете любые методы,необходимые вам для постановки диагноза и составление плана
лечения:
-электромиография
-периотестометрия
-мануальный функциональный анализ
-миотонометрия
-КТ ВНЧС
-кондилография
-аксиография
-КТ ВЧ и НЧ
-диагностика в артикуляторе и т.д…..

25.Клинический диагноз
-Основное заболевание-это то,которое протекает наиболее тяжело,более опасно для здоровья и
трудоспособности.Формулировка диагноза может быть краткой или подробной.
-Сопутствующие заболевания могут быть общесоматическими,а также заболеваниями полости
рта,не связанными с основным.Например-пародонтит,сахарный диабет,частичная вторичная
адентия,красный плоский лишай и т.д.
Диагноз в ортодонтии является описательным и устанавливается в соответствии с классификацией
МКБ-10.
К07. Челюстно-лицевые аномалии
К07.0 Основные аномалии размеров челюстей
К07.00 Макрогнатия ВЧ
К07.01 Макрогнатия НЧ
К07.02 Макрогнатия обеих челюстей
К07.03 Микрогнатия ВЧ
К07.04 Микрогнатия НЧ
К07.05 Микрогнатия обеих челюстей

К07.1 Аномалии челюстно-черепных соотношений
К07.10 Ассиметрии
К07.11 Прогнатия НЧ
К07.12 Прогнатия ВЧ
К07.13 Ретрогнатия НЧ
К07.14 Ретрогнатия ВЧ
К07.2 Аномалии зубных дуг
К07.20 Дистальный прикус
К07.21 Мезиальный прикус
К07.22 Чрезмерно глубокий горизонтальный прикус (горизонтальное перекрытие)
К07.23 Чрезмерно глубокий вертикальный прикус (вертикальное перекрытие)
К07.24 Открытый прикус
К07.25 Перекрёстный прикус (передний,задний)
К07.26 Смещение зубных дуг от средней линии

К07.3 Аномалии положения зубов
К07.30
К07.31
К07.32
К07.33
К07.34
К07.35
зубов
Скученность
Смещение
Поворот
Нарушение межзубных промежутков
Транспозиция
Ретенированные или импактные зубы с неправильным положением их или соседних
К07.5 Аномалии функционального происхождения
К07.51
К07.54
К07.55
К07.56
Нарушение прикуса вследствие нарушения глотания
Нарушение прикуса вследсвие ротового дыхания
Нарушение прикуса вследствии сосания языка,губ или пальца
Другие аномалии функционального происхождения
К07.6 Болезни ВНЧС

Примеры формулирования диагноза в карте (по классификации ВОЗ) :
-Открытый прикус в переднем отделе,вследствие нарушения глотания
К07.24, К07.51
-Дистальный прикус,осложнённый глубоким вертикальным перекрытием,смещением зубов и
наличием межзубных промежутков
К07.20 К07.31 К07.33
-Мезиальный прикус,обусловленный макрогнатией и прогнатией нижней челюсти,осложнённый
аномалией формы верхнего зубного ряда (сужение),аномалиями положения отдельных зубов
(вестибулоположенияе13,23 зубов,тортоположение 34,44 зубов)
К07.21 К07.01 К07.11 К07.31 К07.32
-дистальный прикус,скелетный II класс,ретромикрогнатия нижней челюсти,зубо-альвеолярный
2 класс по Энглю по клыкам и молярам справа бугорковый,слева полный 2 класс,2
подкласс,сужение верхней и нижней челюсти в области премоляров и моляров по Пону,глубокое
резцовое перекрытие,укорочение переднего отрезка верхней челюсти,ретрузия верхних
резцов,протрузия нижних резцов,наклон окклюзионной плоскости,дисфункция ВНЧС,нарушение
эстетики улыбки и жевательной эффективности.
К07.20 К07.04 К07.13 К07.31 К07.6

Пункт 26 План лечения
План лечения-это совокупность последовательных медицинский мероприятий,составляемых
врачом,которые необходимы для выздоровления пациента.
План лечения должен состоять из следующих разделов:
-виды аномалий,исправление которых планируется осуществить
-способы,с помощью которых оно будет проводиться
-описание аппаратов,которые будут применяться в ходе исправления аномалии
-ориентировочные сроки активного лечения
-сроки ретенционного периода и аппараты используемые в ретенции
Пациент должен быть ознакомлен с предложенным планом лечения и подтвердить своё согласие на
его проведение постановкой подписи в карте и в добровольном информированном согласии

9.Пространственный анализ в период смешанного прикуса
Это оценка размеров непрорезавшихся постоянных зубов для расчёта требуемого места в
зубном ряду:
1.измерение зубов на RG
2.Оценка с помощью таблиц и пропорций.Наблюдается довольно чёткое соотношение
между размерами прорезавшихся постоянных резцов и непрорезавшихся клыков и
премоляров.

Анализ ортопантомограммы
1.Анализ количества зубов,соответствие возрасту
2.Степень формирования корней и коронок
3.Степень рассасывания корней временных зубов
4.Симметричность смены зубов
5.Наличие ретенции зубов
6.Наклоны зубов
7.Аномалии корней зубов (в т.ч.резорбции верхушек
8.Средние линии челюстей,зубов
9.Периапикальные проблемы
10.Носовая перегородка (искривление)
11.Величина носовых ходов
12.Соотношение зубов с верхнечелюстной пазухой
13.Расположение головок ВНЧС
14.Переломы челюстей
15.Анализ ретромолярного пространства и прогноз
прорезывания зубов мудрости
16.
Во время ортодонтического лечения ОПТГ 3 раза: до лечения,на этапе переклейки
брекетов и после лечения

Анализ боковой ТРГ
ТОЧКИ:
N-назион,место носо-лобного шва
S-центр гипофизарной ямки клиновидной кости
Po-верхняя точка наружного слухового прохода
Co-верхняя точка суставного отростка
Or-передняя точка орбиты (соответствует кожной)
ANS-передняя носовая ость
PNS-задняя носовая ость
Pg-погонион,передняя точка подородочного выступа
Me-ментон,нижняя точка симфиза
А-самая глубокая точка переднего края ВЧ
В-самая глубокая точка переднего края НЧ
ii-межрезцовая точка
P6-вершина дистального бугра 1го моляра

Анализ боковой ТРГ
Точки построенные:
Go-угол нижней челюсти
Gn-передний край нижней
челюсти

Анализ боковой ТРГ
Плоскости:
NSL-плоскость основания черепа
FH- Франкфуртская горизонталь
NL-плоскость верхней челюсти
ML-плоскость нижней челюсти
OP-окклюзионная плоскость

Анализ боковой ТРГ
Направление роста:
SN-MP=32+-5
Если < то горизонтальный тип роста
Если > то вертикальный
SN-Gn (ось Y)=65+-5
Если > то вертикальный
Если < то горизонтальный тип роста

Анализ боковой ТРГ
Направление роста:
Gonion-угол=130+-3
> вертикальный тип роста
< горизонтальный тип роста
N-Me/ S-Go = 62%-65%
> вертикальный тип роста
< горизонтальный тип роста

Анализ боковой ТРГ

I фаза-все нижние края позвонков прямые,их форма типична,квадратная

Анализ боковой ТРГ
Определение фазы роста по шейному отделу позвоночника
II фаза-формируется вогнутость по нижнему краю II позвонка,остальноебез изменений.До пика роста 8-10 мес
Самое лучшее время для начала лечения

Анализ боковой ТРГ
Определение фазы роста по шейному отделу позвоночника
III фаза-формируется вогнутость по нижнему краю III позвонка.ПИК роста!

Анализ боковой ТРГ
Определение фазы роста по шейному отделу позвоночникаАнализ боковой ТРГ
Е-линия
носо-губный угол

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ

По Кальвелису Д.А. “Ортодонтия. Зубочелюстные аномалии в клинике и эксперименте”.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ

О диагностике. Жевательный аппарат по своему строению очень сложное образование. Это обусловлено многообразием морфологического строения и взаимоотношением отдельных элементов жевательного аппарата. Поэтому при установке диа­гноза мы должны применять и метод анализа и метод синтеза выявленных симптомов. Следует учитывать количество зубов, величину, форму и положение отдельных зубов, ширину и длину зубных рядов, ппд смыкания зубных рядов, соотношение антагонирующих зубов, формы и соотношения альвеолярных гребней по отношению к челюстям, соотношения челюстей к лицевому скелету и всему черепу в целом и еще много дру­гих особенностей.

Все особенности могут быть в разных вариациях, что и соз­дает множество отклонений от нормы - разновидные зубочелюстные аномалии.

Из вышеуказанных обстоятельств вытекают два практически важных вопроса:

В целях собирания соответствующих симптомов необхо­димо владеть знанием основ постановки диагноза.

Ввиду очень большого количества отклонений от нормы необходимо все проявления их группировать - создать классификации зубочелюстных аномалий для руководства при прове­дении профилактических и лечебных мероприятий. Классификация зубочелюстных аномалий в ортодонтии занимает очень важное место. Ортодонтия стала научным разделом стоматологии только благодаря созданной Энглем первой систематической классификации аномалий прикуса.

Оценка диагностических симптомов. В диагностике зубочелюстных аномалий большие трудности представляет определе­ние нормы жевательного органа и соответствующих признаков, определяющих отклонения от нормы - аномалии. Норму опре­деляют статистическим путем, выявлением средней вели­чины, т. е. наиболее часто встречающихся явлений. Среднюю величину устанавливают по определенным признакам. Норма жевательного аппарата должна определяться также рядом оп­ределенных признаков. При попытке вывести средние величины из возможных комбинаций этого множества признаков получи­лось бы очень большое число разных вариаций.

Признаки, характеризующие норму и патологию жевательного аппарата, следует расценивать с точки зрения их важно­сти и значения для всего организма в каждом отдельном слу­чае. Все симптомы целесообразно разделить на следующие группы:

Безусловные признаки (абсолютные).

Относительные признаки:

а) несущественные;

б) существенные.

Безусловные признаки. К таким с абсолютной точ­ностью нельзя причислить ни одного признака, даже такого, как число зубов в прикусе, считая на данной стадии развития человека нормальным количеством зубов 20 молочных и 32 постоянных зуба. Если отклонение от этого количества в сто­рону увеличения числа зубов можно считать безусловной ано­малией, то при уменьшении их мы говорим о явлении фило­генетической редукции количества зубов у человека.

К безусловным признакам следует отнести контактные точки зубов, соотношения отдельных зубов в центральной ок­клюзии и др. Прикус можно считать функционально и эстети­чески полноценным и при других соотношениях зубов, когда в большинстве случаев нет необходимости и возможности ортодонтического вмешательства.

Относительные признаки приобретают практическое значение лишь при сравнении их с другими обстоятельствами, условиями и признаками. Например, величина коронки зуба может быть признана аномалийной при несоответствующей ве­личине челюстей - при больших размерах зубов и нормальной величине челюстей, а тем более при маленьких челюстях, когда зубы не могут разместиться в челюсти, или, наоборот, когда остается в челюсти избыток места и зубы устанавливаются с промежутками. Также разная величина челюстей сама по себе еще не определяет существа ортодонтической аномалии, но несоответственная величина в прикусе одной челюсти по сравнению с другой уже имеет определенное значение, как при­знак аномалии.

Несущественные признаки, как, например, цвет, форма зубных коронок. Не во всех случаях обнаруженные от­клонения от нормы требуют ортодонтического вмешательства, так как в строении жевательного органа не существует еди­ного стандарта, к которому следовало бы подводить всех наших больных. В ряде случаев нет никакой возможности проведения эффективного лечения - например, менять форму коронки или цвет, изменить основную величину челюстей и их соотношения к челюстно-лицевому скелету.

Существенные признаки - разные отклонения от нормы, влияющие па морфологию, функцию и внешний вид жевательного органа,- например, вариации числа зубов, особое положение отдельных зубов, изменения формы зубных рядов, особенно несоответствие величины, формы и соотношения обоих рядов (аномалии смыкания), своеобразное соотношение челю­стей к черепно-лицевому скелету и ряд других признаков.

В практической ортодонтической работе мы должны учи­тывать безусловные относительные и существенные признаки зубочелюстных аномалий. Таким образом, из большого числа признаков следует уметь выделить и оценить группу практи­чески важных и поддающихся терапевтическому воздействию. Этим в значительной мере облегчается практический подход к диагностике зубочелюстных аномалий.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО.

АНАМНЕЗ

Ортодонта интересует ряд общих данных о больном. В пер­вую очередь возраст, так как норма и патология варьируют в зависимости от возраста.

Важен род занятий родителей ребенка, а если больной уже взрослый, то и род его занятий. По этому мы можем судить об условиях в период ортодонтического лечения - сможем ли мы назначить все виды аппаратов или только такие, которые менее заметны и меньше мешают в работе.

Адрес. Местожительство больного имеет большое значение. Ортодонтическое лечение обычно длится долго, с многократным посещением врача. Если больней живет далеко от лечебного учреждения, а тем более в сельской местности, где сообщение не всегда удобное, нельзя планировать продолжительное ле­чение с частым посещением врача. В таких случаях необходимо применять методы лечения, заключающиеся в избрании лечеб­ных аппаратов, не требующих частого активизирования и по­стоянного наблюдения. (Во многих случаях упрощает и со­кращает сроки лечения применение метода удаления отдельных зубов в целях создания места и устранения общего напряжен­ного состояния челюсти.) Полезно пытаться анамнезом выяснить этиологию аномалии зубочелюстной системы. С этой целью важно установить нижеследующее.

Роды ребенка. Непосредственная родовая травма редко вли­яет на образование аномалий прикуса. В некоторых случаях мм встречаемся с последствиями общей родовой травмы - внутричерепного кровоизлияния, что может неблагоприятно ска­заться на общем развитии ребенка и, в частности, на развитии зубочелюстной системы.

Вид вскармливания. Грудное (как долго), смешанное или искусственное с самого начала. Важность этого вопроса опре­деляется двумя обстоятельствами: составом пищи, так как ни­какой рецепт состава смесей искусственного вскармливания не может заменить материнское молоко. Другой вопрос - это вид приема пищи новорожденным. При вскармливании грудью ре­бенок проделывает сосательные движения - нижней челюсти, языка, мышц дна полости рта, что крайне благоприятно ска­зывается на развитии зубочелюстной системы. При искусст­венном вскармливании все эти благоприятные факторы отсут­ствуют.

Развитие ребенка. Срок появления первых зубов, когда ре­бенок начал ходить, говорить, состояние его молочных зубов - все это косвенным путем характеризует общее развитие ре­бенка.

Перенесенные заболевания. Каждое острое инфекционное или хроническое (рахит, эндокринные изменения) заболевание в детском возрасте нарушает общее развитие ребенка, в том числе жевательного аппарата. Особенно следует обращать вни­мание на расстройство питания - диспепсии.

Дурные привычки. Длительное сосание пальцев, губ, языка, а также неправильное положение ребенка во время сна могут привести к деформации прикуса, действуя как медленная дли­тельная травма.

Состояние дыхательных путей. Как дышит ребенок - через нос или через рот? Чтобы получить правильный ответ, необхо­димо выяснить положение во время сна. Если ребенок спит с открытым ртом и храпит, то это свидетельствует, что имеются нарушения в дыхательных путях.

Диагностические данные, как и ход лечения, должны быть документированы в истории болезни. Для ортодонтических больных еще нет принятой формы ее, которую следовало бы разработать и принять на особом совещании специалистов. По­дробно разработанной форме истории болезни должно прида­ваться большое значение, так как по ней можно проводить систематическое обследование и лечение больного и. с другой стороны, легче обработать данные и сделать обобщающие вы­воды.

МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

В целях установления правильного диагноза следует про­водить углубленное систематическое обследование, для чего в нашем распоряжении имеются следующие приемы:

а) клиническое обследование больного;

б) рентгенологическое;

в) использование моделей для дополнительного исследования;

г) краниометрические методы исследования (гнатостат, фотостат, телерентгенография). Всестороннее обследование больного даст возможность поставить более углубленный диагноз, которым можно руководствоваться в проведении профи­лактических и лечебных мероприятий.

Клиническое обследование. Кроме анамнестических данных, касающихся общего состояния больного и ортодоптической па­тологии, для постановки диагноза имеет большое значение кли­ническое обследование жевательного аппарата.

При общем наружном осмотре устанавливаются крупные де­формации и дефекты, связанные с врожденными пороками и нарушениями развития (заячья губа, асимметрия лица и др.).

При обследовании полости рта в первую очередь обра­щается внимание; на состояние зубов, ибо ортодонтическое ле­чение должно входить в систему плановой санации полости рта. С точки зрения ортодонта, в первую очередь обращается вни­мание на количество зубов. Практически безразлично, в каком порядке обследовать: начать с верхней или нижней челюсти, с правой пли левой стороны, но следует приучаться проводить обследование по определенной системе. Обычно начинают с групп резцов, дальше осматривают клыки, премоляры и, на­конец, моляры. Определяется формула зубов, включая молоч­ные и постоянные зубы; нормальную смену зубов устанавли­вают, исходя из возраста больного. Отсутствующие и сверх­комплектные зубы определяются клинически и рентгенологи­чески. Выясняют также аномалийное положение отдельных зу­бов, построение и форму зубных рядов.

Дальнейшим этапом является исследование прикуса в ок­клюзии, а также артикуляции при движениях нижней челюсти. Необходимо обращать внимание на усиленную нагрузку от­дельных групп зубов. Важно оценить прикус с косметической точки зрения, а также положение его в челюстно-лицевой си­стеме, используя анализ профиля, вначале просто на глаз.

Важно состояние слизистой оболочки полости рта, так как в плановую санацию у детей, кроме лечения зубов и ортодонтической помощи, должно входить и лечение слизистой обо­лочки полости рта как мероприятие, предупреждающее паро­донтоз.

Рентгенологическое обследование. Рентгенография в стома­тологии вообще и в ортодонтии в частности является незаме­нимым диагностическим приемом. Особую услугу рентгеногра­фия оказывает в определении количества зубов, локализации или отсутствия зачатков сверхкомплектных зубов, положения зубов и случаях ретенции, состояния сметы зубов, степени развития постоянных зубов и резорбции корней молочных зубов, состоянии срединного нёбного шва (с точки зрения показаний к его расширению). Рентгенографический контроль при ортодонтической нагрузке зубов малоэффективен, так как тканевая перестройка рентгенологически малозаметна. Однако и в этом вопросе рентгенография оказала большую услугу. В 1927 г. Кетчем (Ketcham), основываясь на своих рентгенологических исследованиях, поднял тревогу из-за возможности резорбции верхушки корня при ортодонтической нагрузке на зуб. Впослед­ствии это было подтверждено рядом других авторов.

Рентгенографически можно определить положение челюстей по отношению к лицевому скелету. Об этом будет речь в соот­ветствующем разделе - телерентгенографии.

Использование моделей челюстей для дополнительного ис­ следования. Модели челюстей ортодонтического больного яв­ляются неотъемлемой частью в ортодонтической клинике. Во-первых, модели необходимы для контроля лечения, чтобы срав­нить начальное положение, ход лечения и результаты его при окончании. Во-вторых, ряд измерительных приемов удобнее проводить на моделях, а некоторые вообще возможны только на моделях - например, определить симметрию челюстей; трансверзалыюс смыкание боковых зубов. С другой стороны, не всегда мы в состоянии получить полностью точные слепки, поэтому некоторые более точные данные получают непосредст­венно в полости рта - например, ширину верхних резцов при определении ширины челюстей (индекс Пона). Таким образом, модели следует использовать там, где это представляется целесообразным и если не нарушается их точность, во всех же остальных случаях следует ориентироваться по данным исследования полости рта.

Слепки для изготовления ортодонтических, так называемых контрольных, моделей снимаются стенсом. В будущем стенс должны пол­ностью заменить алгинатные и силиконовые слепочные массы. Обычные ортодонтические модели отражают зубные ряды, альвеолярный отросток, нёбный свод, отражающий срединный нёбный валик, а также служат для определения симметрии челюстей. Модели обрезают по принятой форме. Углы цоколя модели обычно срезают по линии клыков, независимо от того, в каком положении находятся клыки в челюстно-лицевой си­стеме. Так как основу цоколя модели обрезают параллельно жевательным поверхностям зубов, то этим исключается воз­можность отражения настоящего положения окклюзионной пло­скости. Как известно, окклюзионная плоскость не горизон­тальна, а имеет некоторый наклон вниз и вперед с индивиду­альными вариациями. По обычным моделям проводится соответствующая классификация зубочелюстных деформаций, од­нако только в пределах самого прикуса, изолированно от всей зубочелюстной системы. Более целесообразно пользоваться мо­делями, изготовленными, руководствуясь определенными кра­ниометрическими точками, гнатостатическими моделями.

Краниометрические методы исследования. Важным этапом в развитии ортодонтической диагностики является применение антропометрического метода-в частности, краниометриче­ского, позволяющего определить положение прикуса в челюстно-лицевой системе. Первоначально этот метод был очень сложным и громоздким. Впоследствии был разработан метод гнатостатики.

Форма и положение прикуса отражается на облике лица. Поэтому в ортодонтической диагностике применяется фотогра­фия, в анализе которой используются краниометрические точки, по которым проводятся линии.

Если обычная фотография дает нам контуры мягких тканей лица, то телерентгенография одновременно отражает положение челюстно-лицевого скелета и контуры мягких тканей лица. Ме­тод телерентгенографии является самым совершенным кранио­метрическим методом диагностики зубочелюстных аномалий.

РАЗВИТИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕТОДОВ И КЛАССИФИКАЦИИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИИ

Изучение диагностических методов дает представление не только о развитии диагноза зубочелюстных аномалий, но одно­временно и о методах профилактики, возможностях их лечения.

Отклонения от нормы строения жевательного аппарата в ортодонтии группируются по определенной классификации.

НАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ КЛАССИФИКАЦИИ

АНОМАЛИЙ ПРИКУСА

Первым пособием по диагностике зубочелюстных аномалий является изданная в 1836 г. работа Кнейзеля (Kneisel) - «Криво стоящие зубы», в которой описывается ненормальное положение фронтальных зубов. Кнейзель различает общее кри­вое положение зубов, характеризующее ненормальное положение зубных рядов, и частичное - касающееся кривого положения отдельных зубов. Аномалии только фронтальных зубов описаны в работах Велкера (Welcker, 1862) и Ислайя (Iszlai, 1891)

Карабелли (Carabelli, 1842) систематизировал виды прику­сов, начиная с нормального (mordex normalis) до разных разновидностей.До настоящего времени сохранились основные обозначения: открытый прикус (mordex apertus) и перекрестный прикус (mordex tortuosus).

Штернфельд (Sternfeld, 1902) различал физиологический или этнологический и патологический прикус в зависимости от особенностей смыкания.

Нормальный прикус он назвал ортогнатией, при которой верхние фронтальные зубы находятся в вертикальном положе­нии, нижние при смыкании артикулируют с лингвальными по­верхностями верхних зубов. Он различал физиологическую и патологическую прогнатию, определяющую степень перекрытия нижних передних зубов верхними и расстоянием между ними. Под физиологической прогнатией он подразумевал ту же самую ортогнатию, только с выдвинутым положением верхних фрон­тальных зубов. Под патологической прогнатией - действитель­ную прогнатию, связанную с выдвижением верхней челюсти и отсутствием смыкания между верхними и нижними фронталь­ными зубами. Прогению он различал также в физиологической и патологической форме. Физиологической прогенией он обозна­чал прикус, при котором верхние фронтальные зубы артикули­руют с лингвальными поверхностями нижних зубов. У некото­рых племен это положение может являться нормой (по Вирхову-у фризов). Патологическая прогения отличается выра­женностью в большей степени обратного соотношения фрон­тальных зубов - наличием расстояния между ними и проявле­нием фациальных симптомов.

Классификация Штернфельда пользовалась успехом, и неко­торые обозначения, как ортогнатия, прогнатия, прогения, со­хранились до настоящего времени.

Упомянутые классификации основывались только на опре­делении соотношений фронтальных зубов. С точки зрения всего прикуса, не говоря об антропометрических методах, упомянутые классификации являются узколокалистическими. Несмотря на то, что во фронтальной области имеется немало ортодонтических аномалий, непосредственно не связанных с положением боковых зубов, все эти классификации следует расценивать как определенный вклад в развитие ортодонтнческой диагностики.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНГЛЯ

На основании обобщения всего прежнего теоретического и практического материала и своего большого опыта Энгль (Angle) в 1889 г. разработал свою известную классификацию аномалий прикуса, основывающуюся на мезио-дистальных соот­ношениях зубных рядов. Положение зубных рядов определяется соотношением первых постоянных моляров - «ключом окклю­зии». По представлению Энгля, верхний первый постоянный мо­ляр должен быть той стабильной точкой, исходя из которой, следует определять все аномалии прикуса или окклюзии (по обозначению Энгля). Стабильность первого верхнего постоянного моляра опреде­ляет, во-первых, неподвижное соединение верхней челюсти с другими частями черепа, а, во-вторых, сам зуб прорезывается в зубном ряду в определенном месте - за последним молочным зубом. Энгль приводит еще целый ряд обстоятельств, обеспечи­вающих постоянство места первого верхнего постоянного мо­ляра. Следовательно, все атипичные соотношения моляров, по мнению Энгля, следует относить за счет ненормального положе­ния нижней челюсти.

На основании симптома соотношения моляров Энгль разде­лил аномалии прикуса на три основные класса.

Первый класс определяется такими мезио-дистальными соотношениями первых постоянных моляров, при которых мезиалыно-щечный бугор первого моляра верхней челюсти артикули­рует с межбугорковой фиссурой первого моляра нижней че­люсти.

Второй класс - нижняя челюсть располагается дистально, мезиально-щечный бугор первого моляра верхней че­люсти находится впереди межбугорковой бороздки первого мо­ляра нижней челюсти. Этот класс Энгль подраз­деляет на два подкласса: первый подкласс - сужение верхнего зубного ряда с наклоном фронтальных зубов вперед, подбородок оттянут назад, ротовое дыхание; второй под­класс- верхние и нижние фронтальные зубы наклонены назад, дыхание нормальное. В обоих подклассах дистальный прикус может быть двух- или односторонним.

Третий класс характеризуется мезиальным сдвигом нижних первых моляров по отношению к верхним, т. е. мезиально-щечный бугор нижнего моляра устанавливается против бугров второго верхнего премоляра или даже еще мезиальнее. Нижние фронтальные зубы в большинстве случаев находятся впереди верхних. Аномалии третьего класса могут быть двух- или односторонними.

Помимо классификации сагиттальных аномалий прикуса, Энгль различает 7 видов неправильного положения отдельных зубов: 1) лабиальная или буккальиая окклюзия; 2) лингвальная; 3) мезиальная; 4) дистальная окклюзия; 5) тортоокклюзия; 6) инфраокклюзия и 7) супраокклюзия.

Классификация аномалий прикуса Энгля отличается просто­той и ясностью, поэтому она долгое время являлась господ­ствующей, и даже в настоящее время в ортодонтии еще приме­няются основы этой классификации. Некоторые авторы стара­лись пополнить и уточнить классификацию Энгля (Гербст - Herbst, 1922, и др.), однако существенных изменений они не внесли, а порой только осложнили имеющуюся систему. Заслуга Энгля заключается в том, что он, в отличие от пер­вых попыток классификации аномалии (Кнейзель, Велкер, Ислай, Карабелли, Штернфельд), строивших систему диагно­стики только на соотношениях фронтальных зубов, создал свою классификацию на определении соотношений зубных ря­дов в целом.

Тем не менее, нельзя согласиться с Энглем в вопросе о по­стоянстве места верхнего первого постоянного моляра, так как сама верхняя челюсть не является абсолютно стабильной, а по­ложение верхнего 6-го зуба зависит от состояния V верхнего молочного зуба - например, при разрушении его коронки, а тем более при его преждевременном удалении, когда 6-й зуб смещается мезиально.

Классификацию Энгля нельзя признать универсальной по той причине, что и ней учитываются смещения лишь в одном направлении - сагиттальном, между тем, как теперь известно, смещения могут происходить в трех основных взаимно-перпен­дикулярных направлениях.

КРАНИОМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

В основу всех вышеупомянутых классификаций положены морфологические признаки в пределах самого прикуса. В ши­роко известном руководстве Энгля «Аномалии окклюзии зубов» имеется глава «Искусство и лицо», но автор в основном зани­мается лишь вопросами эстетики, а не дифференциальной диаг­ностикой.

Модель-маска. Основоположником краниометрического или кефалометрического метода в ортодонтической диагностике яв­ляется голландский ученый ван Лон (van Loon, 1916). Кефало-метрический метод ван Лона заключается в том, что модели прикуса устанавливаются в лицевой маске в естественном поло­жении, и получается модель-маска. Заслугой ван Лона является его попытка определения челюстно-лицевых смещений в трехдименсионном измерении. Он определил три взаимно-перпендикулярные плоскости на черепе. Исходной пло­скостью послужила известная уже с 1884 г. франкфуртская го­ризонталь, определяющаяся па черепе высшей точкой наруж­ного слухового отверстия двусторонне (tragus) и низшей точкой левого нижнеглазничного края (margo infraorbitalis). Вторая плоскость - сагиттальная или медиальная, определяющаяся двумя точками на срединном небном шве (raphe palati) и пер­пендикулярным положением к горизонтальной плоскости. Третья плоскость, названная фронтальной, не фиксирова­лась определенными точками па черепе, а определялась только ее перпендикулярным положением к предыдущим плоскостям.

Ван Лон пытался практически определить аномалии прикуса в трех измерениях, для чего создал так называемый куб-череподержатель (cubus craniophorus). Это куб с прозрачными стенками и металлическими гранями. Модель-маску он закреплял в кубе с расчетом, чтобы направление горизон­тальной плоскости совпало с верхней поверхностью куба. По остальным взаимно-перпендикулярным граням он пытался оп­ределить аномалийное положение отдельных частей жеватель­ного аппарата.

Первоначальный кефалометрический метод (ван Лона) был очень трудоемким и для врача и для больного; для хранения диагностических материалов (модель-маски) были необходимы целые склады.

Кефалометрический метод развивали и модифицировали многие ученые, что указывает на его популярность и, с другой стороны,- на практическую необходимость упростить этот ме­тод диагностики.

Дальнейшей разработкой и усовершенствованием кефалометрического метода является гнатостатический метод. Послед­ний выгодно отличается тем, что снятие слепков менее трудо­емко, а диагностическим материалом являются лишь модели челюстей определенной формы.

Гнатостат - прибор, при помощи которого определяется зубочелюстная система по отношению к трем основным плоско­стям черепа.

Наиболее удобным и самым распространенным гнатостати-ческим методом является гнатостат Симона (Simon), предложенный и разработанный в 1919-1922 гг. и впоследствии усо­вершенствованный. Симон, во-первых, уточнил и разработал метод трехплоскостной системы у живого человека. Франкфурт­скую горизонтальную плоскость он назвал ухо-глазничной пло­скостью, определяющейся двусторонне высшей точкой наруж­ного слухового отверстия и точкой на инфраорбитальном крае, расположенной на вертикальной линии, проходящей через зрачки вниз. Сагиттальную или медиальную (срединную) пло­скость, проходящую по средней линии головы спереди назад, Симон определил по нёбному шву (raphe palati). используя две точки на его дистальной части (дистальная часть менее под­вергнута вариациям положения) и устанавливая эту плоскость перпендикулярно к горизонтальной (ухо-глазничной) плоскости Третью плоскость, названную ван Лоном фронтальной, Симон назвал орбитальной плоскостью и ее положение определил обе­ими орбитальными точками и перпендикулярным положением к горизонтальной плоскости. Так как практически череп построен симметрично, орбитальная плоскость расположена одновременно перпендикулярно и к сагиттальной плоскости.

Гнатостат Симона состоит из специальных слепочных ложек для получения слепков с зубов и челюстей, металлической штанги и движущейся но штанге вверх и вниз дуги с 4 пере­ставными стрелками. Стрелки подвижны и могут быть фиксированы на орбитальных точках (O p ) и точках на­ружного слухового отверстия - трагус (Тр). Полученные при помощи дополнительных приборов данные пере­водятся на гипсовые модели челюстей, где определенные детали на моделях отражают черепно-лицевые плоскости. Так верхняя поверхность цоколя модели отражает ухо-глазничную пло­скость, передний край цоколя - срединную плоскость и боко­вые углы - орбитальную плоскость.