Липоидный нефроз. Липоидный нефроз - симптомы и лечение. Лечение липоидного нефроза у детей
Самостоятельная форма поражения почек только у детей с минимальными (подоцитарными) гломерулярными изменениями - это липоидный нефроз. Из этой статьи вы узнаете основные причины и симптомы липоидного нефроза у ребенка, о том, как проводится лечение липоидного нефроза у детей, и какие меры профилактики вы можете проводить, чтобы оградить малыша от заболевания.
Причины липоидного нефроза у детей
Липоидный нефроз – заболевание почек у детей раннего возраста (преимущественно 2 - 4 лет). Чаще его симптомы появляются у мальчиков, при котором морфологически имеются только минимальные изменения. Эксперты ВОЗ определяют липоидный нефроз как минимальные изменения "болезнь малых отростков подоцитов", которые подвергаются диспластическим изменениям, мембрана и мезангий реагируют вторично.
При электронной микроскопии выявляются лишь минимальные изменения в клубочках почки с повреждением или исчезновением малых отростков (педикул) подоцитов, смещением их и распластыванием по базальной мембране капилляров клубочков.
Иммуногистохимическое исследование биоптатов почек при липоидном нефрозе (ЛН) дает отрицательный результат и помогает дифференцировать липоидный нефроз и другие типы гломерулонефрита. Важнейшим доказательством является по данным иммунофлюоресценции отсутствие при липоидном нефрозе отложений, содержащих IgG, IgM, комплемента и соответствующего антигена.
Этиология неизвестна.
Патогенез липоидного нефроза у детей
В патогенезе заболевания играет роль дисфункция в системе Т-клеточного иммунитета, повышение активности субпопуляции Т-супрессоров и гиперпродукция цитокинов. В сыворотке крови у больных обнаруживается повышенная активность ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10. Интерлейкин-8 играет важную роль в патогенезе нарушения селективности гломерулярного фильтра. Происходит утрата зарядно-селективной функции клубочкового фильтрационного барьера, вследствие чего повышается проницаемость капилляров для белка, особенно отрицательно заряженных альбуминов.
Когда у ребенка липоидный нефроз, у него развиваются не только основные симптомы заболевания, а также протеинурия (в основном альбуминурия). Повышенная фильтрация гломерулярными капиллярами белка приводит к функциональному перенапряжению канальцевого аппарата. В связи с повышением реабсорбции отфильтрованного белка возникает резорбтивная тубулярная недостаточность.
Развивающаяся гипоальбуминемия приводит к снижению онкотического давления плазмы крови и создает возможность для нее транссудации из сосудистого русла в интерстициальное пространство. Это, в свою очередь, ведет к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК). Снижение ОЦК приводит к снижению перфузионного давления в почках, что активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС). Активация РААС стимулирует реабсорбцию натрия в дистальных канальцах. Сниженный ОЦК стимулирует высвобождение и антидиуретического гормона (АДГ), который усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках почки. Кроме того, нарушению транспортных процессов в собирательных трубочках канальцев почек и образованию отеков способствует и атриальный натрийуретический пептид.
Реабсорбируемые натрий и вода поступают в интерстициальное пространство, что усиливает отеки при липоидном нефрозе.
Дополнительным патогенетическим фактором в развитии отеков при липоидном нефрозе является функциональная недостаточность лимфатической системы почек, то есть нарушенный лимфоотток.
Этиология липоидного нефроза у детей
Выраженные отеки при липоидном нефрозе появляются тогда, когда уровень сывороточного альбумина становится ниже 25 г/л. Развивающаяся гипопротеинемия стимулирует синтез белка в печени, в том числе липопротеинов. Однако катаболизм липидов снижен вследствие понижения в плазме крови уровня липопротеинлипазы, основной ферментной системы, влияющей на удаление липидов. В результате развивается гиперлипидемия и дислипидемия: повышение содержания в крови холестерина, триглицеридов, фосфолипидов.
Потеря белка почками ведет к нарушению иммунных реакций – потере IgG, IgA с мочой, снижению синтеза иммуноглобулинов и развитию вторичного иммунодефицита. Дети, у которых диагностирован липоидный нефроз, подвержены вирусным и бактериальным инфекциям. Этому способствует и потеря витаминов, микроэлементов. Массивная протеинурия отражается на транспорте тиреоидных гормонов.
Развитию болезни и рецидивов почти всегда предшествуют ОРВИ или бактериальные инфекции. С возрастом, когда происходит созревание тимуса, наклонность к рецидивам отчетливо снижается.
Симптомы липоидного нефроза у детей
Заболевание развивается постепенно (исподволь) и вначале незаметно для родителей ребенка и окружающих его лиц. В начальный период могут быть выражены слабость, утомляемость, снижение аппетита. Появляется пастозность на лице и ногах, однако об этом родители вспоминают ретроспективно.
Симптом липоидного нефроза у ребенка - отеки
Отеки нарастают и становятся заметными – это и служит поводом обращения к врачу. Отеки распространяются на область поясницы, половых органов, нередко развивается асцит и гидроторакс. При липоидном нефрозе отеки рыхлые, легко перемещаются, ассиметричны. Кожа бледная, появляются симптомы гипополивитаминозов А, С, В 1 , В 2 . На коже могут образовываться трещины, отмечается сухость кожных покровов. При больших отеках появляются одышка, тахикардия, выслушивается функциональный систолический шум на верхушке сердца. Артериальное давление нормальное. На высоте образования отеков появляется олигурия с высокой относительной плотностью мочи (1,026-1,028).
Основные признаки липоидного нефроза у детей
При исследовании мочи выраженная протеинурия, содержание белка 3 - 3,5 г/сут до 16 г/сут и более. Цилиндрурия. Эритроциты – единичные. В начале заболевания может быть лейкоцитурия, связанная с основным процессом в почках, она является показателем активности процесса. Клубочковая фильтрация по эндогенному креатинину выше нормы или нормальная. Уровень альбумина в крови ниже 30 - 25 г/л, иногда содержание альбумина составляет у больного 15 - 10 г/л. Степень снижения альбумина в крови определяет тяжесть течения заболевания и выраженность отечного синдрома. В крови увеличено содержание всех основных липидных фракций. Они могут достигать очень высоких цифр: холестерин выше 6,5 ммоль/л и до 8,5 - 16 ммоль/л, фосфолипиды 6,2 - 10,5 ммоль/л. Белок сыворотки крови ниже 40 - 50 г/л. Характерна повышенная СОЭ 60 - 80 мм/час.
Течение липоидного нефроза
Течение волнообразное, характерны спонтанные ремиссии и рецидивы заболевания. Обострение могут вызывать ОРВИ, бактериальные инфекции, у детей с аллергическими реакциями может играть роль соответствующий аллерген.
Ремиссию диагностируют при достижении уровня альбумина крови 35 г/л, при отсутствии протеинурии. Рецидив диагностируют при появлении значительной протеинурии в течение 3 дней.
Лечение липоидного нефроза у детей
Когда у ребенка липоидный нефроз, ему показан постельный режим в активной фазе, при выраженных отеках на 7 - 14 дней. В дальнейшем в режиме не предусматривается ограничений, наоборот, рекомендуется активный двигательный режим с целью улучшения процессов обмена, крово- и лимфообращения. Больному необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, гигиенические процедуры, ЛФК.
Диета при лечении липоидного нефроза у детей
Чтобы вылечить липоидный нефроз у ребенка диета должна быть полноценной с учетом возраста. При наличии аллергии – гипоаллергенная. Количество белка с учетом возрастной нормы, при выраженной протеинурии – добавление количества белка, теряемого за сутки с мочой. Жиры преимущественно растительные.
При выраженной гиперхолестеринемии снизить потребление мяса, предпочтение отдать рыбе и птице. Бессолевая диета – 3 - 4 недели с последующим постепенным введением натрия хлорида до 2 - 3 г. Гипохлоридная диета (до 4-5 г) рекомендуется больному на многие годы.
Жидкость не ограничивается, так как функция почек не нарушена, тем более, что ограничение жидкости на фоне гиповолемии и лечения глюкокортикостероидами (ГКС) ухудшает реологические свойства крови и может способствовать возникновению тромбозов. В период схождения отеков и приема максимальных доз ГКС необходимо назначение продуктов, содержащих калий – печеный картофель, изюм, курага, чернослив, бананы, тыква, кабачки.
В период ремиссии ребенок не нуждается в ограничении диеты и физической активности.
Медикаментозная терапия липоидного нефроза у детей
Лечение дебюта в основном сводится к назначению глюкокортикостероидов (ГКС), терапия которыми является патогенетической. На фоне ГКС вначале назначают антибиотики. Используются полусинтетические пенициллины, амоксиклав, а при наличии у больного в анамнезе аллергических реакций на пенициллин – цефалоспорины III и IV поколения.
Лечение преднизолоном липоидного нефроза
Преднизолон назначается для лечения из расчета 2 мг/кг/сут в 3 или 4 приема ежедневно до 3 - 4 последовательных отрицательных анализов суточной мочи на белок. Обычно это происходит на 3 - 4-й неделях от начала лечения. Затем для лечения назначается 2 мг/кг через день в течение 4 - 6 нед., далее 1,5 мг/кг через день- 2 нед, 1 мг/кг через день – 4 нед., 0,5 мг/кг через день – 2 нед. с последующей отменой преднизолона. Курс лечения 3 мес. Прогнозирование результатов лечения ГКС может быть проведено по оценке развития диуретического ответа через 4 - 7 дней от начала лечения.
При быстром развитии стероидного диуреза можно полагать, что лечение будет успешным. При отсутствии стероидного ответа на диурез или при позднем его развитии (на 3 - 4 нед.) лечение в большинстве случаев неэффективно. Следует искать причину отсутствия эффекта, возможна дисплазия почек. Проводится обследование на возможность скрытых очагов инфекции и санация очагов инфекции.
Лечение циклофосфаном липоидного нефроза
При стероидорезистентности – отсутствие эффекта от лечения ГКС в течение 4 - 8 нед. – назначается циклофосфан 1,5 - 2,5 мг/кг/сут в течение 6-16 нед. в сочетании с преднизолоном 0,5 - 1 мг/кг/сут, в дальнейшем курс поддерживающей терапии в половинной дозе цитостатика еще в течение 3 - 6 мес. непрерывно.
При участии в рецидивировании атопии у детей с отягощенным аллергическим анамнезом рекомендуют использовать в лечении интал, задитен.
При ОРВИ используют реаферон, интерферон, анаферон детский.
Диспансерное наблюдение осуществляют педиатр и врач-нефролог, они при необходимости корригируют лечение. Необходимы консультации ЛОР-врача и стоматолога 2 раза в год.
Теперь вы знаете основные причины и симптомы липоидного нефроза у детей, а также о том, как проводится лечение липоидного нефроза у ребенка. Здоровья вашим детям!
– это заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением клубочков с развитием нефротического синдрома. На начальных стадиях симптомы не определяются, в дальнейшем развиваются отеки подкожной жировой клетчатки, слабость, сильная жажда, нарушения аппетита. Диагностика производится на основании результатов лабораторных исследований (общие и биохимические анализы крови и мочи), осмотра больного, УЗИ почек. В спорных случаях назначается биопсия ткани органа для последующего гистологического изучения. Лечение заключается в разработке специальной диеты, применении кортикостероидных и диуретических средств, инфузионной терапии.
Общие сведения
Липоидный нефроз (болезнь подоцитов, идиопатический нефротический синдром детей, ИНСД) – редкое заболевание неясной этиологии, первично поражающее пациентов в возрасте до 4-5 лет. Аналогичные изменения в почках возникают у взрослых с инфекционными состояниями (туберкулез , дифтерия, сифилис) или интоксикацией организма тяжелыми металлами. Согласно статистическим данным, мальчики страдают от первичной патологии в два раза чаще девочек, вторичные формы не имеют особенностей в половом распределении.
Причина состояния кроется в нарушенной работе подоцитов – клеток, покрывающих капилляры в клубочках нефрона. Именно с этим связано синонимичное название заболевания. Среди всех поражений почечной системы доля данного нефроза колеблется в пределах 0,4-0,6%, при этом количество взрослых составляет около 20% от всех заболевших.
Причины
Этиология первичного липоидного нефроза на сегодняшний момент неизвестна. Предполагается влияние преимущественно эндогенных факторов. Изучение патогенетических процессов выявило нарушение некоторых звеньев Т-клеточного иммунитета, приводящее к повышенному выделению специфических цитокинов. У ряда больных помимо почечных нарушений отмечаются аллергические патологии и поражения кожи (псориаз).
Примерно у 70% пациентов с идиопатическим нефрозом обнаруживаются особые формы генов главного комплекса гистосовместимости - HLA-B8 и HLA-DR7. Эти серотипы также ассоциируют с определенными разновидностями псориаза. Основная зона их распространения – Северная и Западная Европа – соответствует области наибольшей встречаемости ИНСД.
Вторичное поражение почечной ткани, аналогичное липоидному нефрозу, обычно возникает на фоне хронических патологий инфекционного, опухолевого или интоксикационного генеза. Причиной заболевания также считается аномальная активность иммунной системы, приводящая к избирательному поражению подоцитов клубочков.
Считается, что у лиц с вторичными формами нефроза имеется генетическая предрасположенность к нефротическому состоянию, а системная патология выступает провоцирующим фактором, увеличивая вероятность опосредованного повреждения почек. Нередко отличить липоидные изменения от некоторых форм гломерулонефрита можно только при исследовании ультраструктуры почек посредством электронной микроскопии.
Патогенез
Установлено, что липоидный нефроз обусловлен нарушениями в Т-клеточном сегменте иммунной системы. При идиопатическом нефротическом синдроме детей эти аномалии являются первичными, обусловлены генетическими факторами. Некоторые системные заболевания также могут аномальным образом активировать иммунитет. В результате происходит резкое увеличение популяции Т-супрессоров на фоне значительного выделения цитокинов и интерлейкинов (ИЛ).
Особенно пагубно на клубочки нефрона воздействуют повышенные концентрации ИЛ-8, который уменьшает заряд мембран подоцитов. В результате увеличивается проницаемость стенок капилляров для белков, главным образом – альбуминов, имеющих отрицательный заряд. Попадая в канальцевую систему, протеины закупоривают ее и способствуют деградации эпителиальных клеток, в конечном итоге нефрон полностью перестает выполнять свои функции.
Потеря значительных количеств белка потенцирует изменение реологических свойств плазмы крови. Снижение онкотического давления наряду с нарушением реабсорбции воды и ионов натрия в почках становится причиной отеков. В качестве компенсаторной реакции для улучшения вязкости крови развивается гиперлипидемия. Массовое «выключение» нефронов приводит к хронической почечной недостаточности . С мочой теряются не только альбумины, но и другие протеины, в частности иммуноглобулины классов A и G. Этим обусловлено снижение сопротивляемости организма инфекциям вплоть до вторичного иммунодефицита .
Классификация
Изучение причин липоидного нефроза и разработка принципов классификации данного состояния продолжаются. В настоящее время в практической урологии выделяют две основные группы патологии – идиопатический и вторичный нефроз. Первый тип возникает преимущественно у детей, некоторыми исследователями считается «истинным» липоидным нефрозом. Второй вариант заболевания развивается у взрослых при системных патологиях – отдельные авторы относят его к разновидностям гломерулонефрита. Минимальные гломерулярные нарушения у взрослых по этиологическому признаку разделяют на следующие виды:
- Инфекционного характера. Включают формы нефроза, возникающие под воздействием туберкулеза, сифилиса, дифтерии, малярии и других заболеваний. Инфекции считаются самой распространенной причиной ЛН у лиц старше 16 лет.
- Опухолевого характера. Определенные виды онкологических заболеваний (лимфомы , лимфогранулематоз) способны приводить к иммунным нарушениям с выделением больших количеств цитокинов. Результатом становится поражение подоцитов, характерное для липоидного нефроза.
- Интоксикационного характера. К этой группе относят дистрофические поражения клубочков, вызванные хроническим отравлением тяжелыми металлами – чаще всего ртутью или свинцом.
Приведенная выше классификация считается спорной. Изучение патологии осложняется тем, что для достоверного определения болезни подоцитов необходимо ультрамикроскопическое исследование. По клиническим и гистологическим (посредством световой микроскопии) данным липоидный нефроз очень сильно похож на ряд воспалительных поражений почечной ткани – например, мембранозный гломерулонефрит.
Симптомы липоидного нефроза
Клиническая картина обычно неясная, на начальном этапе заболевание ничем себя не проявляет. Первыми симптомами становятся слабость, разбитость, повышенная утомляемость, нарушения аппетита. Затем возникают отеки, сначала обычно на нижних конечностях, потом на лице, шее, в области поясницы. При тяжелом течении к ним присоединяется накопление жидкости в полостях тела – асцит , гидроторакс , проявляющиеся увеличением живота, затруднением дыхания. Кожные покровы бледные, отечные, ткани рыхлые, на них долго остаются следы от пальцев или других оказывающих давление предметов.
У детей симптомы идиопатического нефротического синдрома аналогичны клинической картине у взрослых. Развитию заболевания часто предшествует перенесенная вирусная инфекция или ангина . Вначале родители отмечают снижение двигательной активности ребенка, сонливость, капризность, нередко – отказ от пищи. После этого появляются отеки и признаки асцита.
Особенностью детской разновидности патологии является возникновение недостатка витаминов А, С, В1. Полигиповитаминоз сопровождается сухостью кожи , образованием кровоизлияний из-за ломкости капилляров, трещинами в углах рта. Возможны неврологические нарушения – чаще всего, снижение кожной чувствительности. Моча при любой форме заболевания приобретает бурый цвет и мутность, ее суточное количество снижается (олигурия).
Липоидный нефроз характеризуется волнообразным течением, периоды обострений с развитием отеков и иных нарушений чередуются с эпизодами спонтанной ремиссии. В межприступный период патология не проявляется, ее наличие можно определить только по протеинурии в результатах общего анализа мочи. При частых обострениях у больных развивается иммунодефицит, обусловленный потерей глобулинов крови. Его признаками являются пневмонии , бронхиты , частые гнойничковые поражения кожи. Характерно появление кожных трещин в области отеков с последующим развитием рожистого воспаления .
Осложнения
На высоте обострения липоидный нефроз опасен развитием шока из-за тяжелых электролитных нарушений и снижения объема циркулирующей крови. Возможны проблемы с дыханием из-за пневмоторакса, усугубленного респираторной инфекцией. Определенную угрозу несут бактериальные поражения кожи, часто принимающие тяжелый характер, существует риск развития сепсиса . При высокой частоте приступов заболевания отмечается гипохромная анемия. При отсутствии лечения со временем возможно формирование вторично-сморщенной почки, что становится причиной ХПН. По некоторым данным, липоидное поражение в отдаленной перспективе повышает риск возникновения амилоидоза .
Диагностика
Диагноз «липоидный нефроз» чаще применяют в современной педиатрической практике. У взрослых аналогичная клиническая картина зачастую определяется врачами-нефрологами как «минимальные гломерулярные изменения». Однако в большинстве случаев речь идет об одном и том же процессе – поражении подоцитов и клубочков при отсутствии иммунных комплексов. Для выявления патологии используют множество диагностических методик, часть из которых направлена на исключение иных почечных патологий со схожим течением. Алгоритм определения данного нефроза включает в себя следующие этапы:
- Осмотр и опрос. При осмотре выявляется отечность подкожной клетчатки различной локализации несимметричного характера, одутловатое лицо, суженные глазные щели. На ощупь отеки рыхлые, неэластичные, легко смещаются, кожные покровы над ними иногда имеют трещины и иные повреждения. При расспросе определяется слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, повышенная жажда.
- Лабораторные исследования. Наиболее показательным признаком заболевания является наличие протеинурии в анализах мочи. Потери белка могут составлять до 16 грамм в сутки. Биохимический анализ крови подтверждает гипоальбуминемию до 20-30 г/л, гиперлипидемию за счет увеличения уровня холестерина и фосфолипидов. Показатели креатинина и общего азота при отсутствии осложнений обычно находятся в пределах нормы.
- Ультразвуковые исследования. УЗИ почек обнаруживает увеличение размеров органов, ослабление дифференциации между мозговым и корковым веществом. На поздних этапах развития патологии при многолетнем течении может выявляться сморщивание и уменьшение почек.
- Гистологические исследования. Взятие биопсии тканей почки с последующим микроскопическим исследованием считается золотым стандартом в диагностике данного нефроза. Определяются дистрофические изменения в клубочках, в эпителии проксимальных канальцев обнаруживаются отложения липидов. При иммунногистохимическом исследовании иммунные комплексы отсутствуют – важный признак отличия заболевания от гломерулонефрита.
При вторичном характере патологии производят определение наличия инфекционных, опухолевых или интоксикационных состояний и их тяжести. Дифференциальную диагностику проводят с мембранозным и другими типами гломерулонефрита, амилоидозом почек , пиелонефритом . Отличительной особенностью липоидного нефроза является относительное сохранение фильтрационной способности мочевыделительной системы на протяжении длительного времени.
Лечение липоидного нефроза
Терапевтические мероприятия направлены на устранение отеков, восполнение недостатка протеинов, профилактику инфекционных осложнений. Необходимо ослабить дистрофические процессы в почках, замедлить прогрессирование заболевания. С этой целью разрабатывается сложное комплексное лечение, включающее в себя не только использование лекарственных средств, но и специальную диету. Основными компонентами терапии болезни в нефрологии являются:
- Диета. В рационе больных должны преобладать белки, суточная потребность в которых возрастает до 2,5 грамм в сут. на килограмм массы тела. Для снижения отечности рекомендуется уменьшить потребление поваренной соли (не более 1-2 грамм в день). При выраженной гиперлипидемии следует использовать продукты, содержащие мало жиров (птица, белая рыба, овощи).
- Назначение диуретиков. Мочегонные средства применяют для устранения отеков, особенно в острый период заболевания. При этом важно следить за электролитным составом плазмы крови во избежание осложнений.
- Иммуносупрессивная терапия. Глюкокортикостероиды являются практически единственной группой препаратов для этиотропного лечения липоидного нефроза. Они эффективно снижают активность иммунитета и продукцию цитокинов, ослабляя пагубное воздействие ИЛ-8 на подоциты.
- Лечение инфекционных осложнений. При наличии гнойничкового поражения кожи, пневмонии, ОРЗ назначают антибактериальные или противовирусные средства. При бактериальном заражении эффективны антибиотики и сульфаниламидные препараты.
- Инфузионная терапия. Для улучшения реологических свойств крови показано капельное вливание специальных коллоидных растворов. При угрожающей гипопротеинемии возможно переливание донорской плазмы .
Особенностью лечения патологии у взрослых является одновременное устранение провоцирующего заболевания. В таком случае врач должен учитывать все возможные варианты взаимодействия лекарственных средств из разных групп. В период ремиссии больным рекомендуется санаторно-курортное лечение в регионах с теплым и сухим климатом.
Прогноз и профилактика
При своевременном выявлении липоидного нефроза у ребенка и активном лечении прогноз заболевания относительно благоприятный. Длительность течения может достигать 20 лет, в период обострений пациент временно теряет работоспособность по причине выраженных отеков и сопутствующих нарушений. При вторичном типе состояния прогноз во многом зависит от особенностей течения провоцирующей болезни.
Специфическая профилактика нефроза отсутствует, рекомендуется в полном объеме лечить заболевания, способные стимулировать такое поражение почек. Больным в бессимптомной стадии для предотвращения развития приступа следует придерживаться диеты, избегать переохлаждений и контактов с источниками инфекций. Необходимо регулярно проходить обследование у нефролога с контролем уровня белка в моче для профилактики осложнений.
Липоидный нефроз - это редкое заболевание, одна из форм нефротического синдрома, характеризующаяся поражением почек преимущественно дистрофического характера. Раньше липоидный нефроз рассматривали как самостоятельный вид патологии почек. В дальнейшем выяснилось, что эта группа поражений почек неоднородна. Большую ее часть составляют случаи нефротического синдрома, представляющего собой одно из проявлений какого-либо общего заболевания (туберкулез, остеомиелит, сифилис, малярия, дифтерия, дизентерия, хронический энтероколит, полиартрит, лимфогранулематоз, свинцовая и ртутная интоксикации и т. д.). Случаи, когда причина возникновения дистрофических изменений в почках остается неясной, обозначаются как липоидный нефроз.
Причины липоидного нефроза
Считается, что причиной липоидного нефроза и нефротического синдрома являются резкие расстройства обмена, в основном жирового и белкового, в результате чего нарушается трофика и проницаемость стенки капилляров почечных клубочков. Белковые частицы и липоиды, в большом количестве содержащиеся в первичной моче больных, инфильтрируют стенку канальцев, вызывая грубые дистрофические изменения в эпителиальных клетках. Кроме того, в последнее время большое значение в развитии данной патологии почек отводится аутоиммунному механизму.
Симптомы липоидного нефроза, диагностические исследования
Почки увеличены (масса одной почки достигает 250 г), капсула легко снимается, поверхность гладкая, бледно-серого цвета (большая белая почка). Корковый слой значительно расширен, желтовато-серого цвета.
При гистологическом исследовании обнаруживают изменения, главным образом в клетках проксимального отдела почечных канальцев. В базальных частях эпителиальных клеток обнаруживают отложения ли-пидов. Клубочки дистрофически изменены, особенно подоциты и эндотелиальные клетки, с которыми связана проницаемость клубочковой мембраны.
В поздних стадиях болезни наблюдается разрушение эпителиальных клеток канальцев с развитием соединительной ткани и последующей атрофией, гиалинизацией клубочков. В результате этого почки уменьшаются в объеме и образуется нефротически сморщенная почка.
Липоидный нефроз развивается постепенно. К ранним жалобам больных относятся: слабость, понижение работоспособности, потеря аппетита, жажда, зябкость.
Обычно больные обращаются к врачу в связи с появлением отёков. Предотечный период чаще длительный, характеризуется выраженной протеинурией. Затем постепенно появляются отечность и бледность лица, снижение мимики. Отеки нарастают и захватывают всю подкожную клетчатку (анасарка), деформируя лицо и туловище, но особенно они выражены на лице.
Лицо больного одутловатое, веки набухшие, глазные щели узкие, утром глаза открываются с трудом. Жидкость накапливается также во внутренних органах и серозных полостях - брюшной, плевральной, реже в перикарде. Отеки держатся длительное время (месяцами и даже годами). Они очень мягкие, подвижные, при надавливании пальцем остается быстро исчезающая глубокая ямка. Количество отечной жидкости в ряде случаев достигает 20 л и более.
Кожа над местами отеков становится блестящей от натяжения, может лопаться с истечением жидкости. В дальнейшем возможно инфицирование (рожистое воспаление и др.). Появление отеков связано с гипопротеинемией и понижением коллоидно-осмотического давления. Отечная жидкость бедна белками и богата солями, в частности хлоридами. Жидкость имеет молочный оттенок, количество липопротеинов в ней повышено.
Артериальное давление нормальное или пониженное. Отмечается приглушение сердечных тонов, брадикардия. Ангиоспастические симптомы и признаки сердечной недостаточности отсутствуют. Иногда слегка увеличена печень. На высоте заболевания при выраженных отеках наблюдается олигурия (количество мочи уменьшается до 400-300 мл в сутки), значительное увеличение относительной плотности мочи (до 1,040-1,060).
Моча бурого цвета и содержит большое количество белка (до 10-20% и выше). Иногда суточная потеря белка достигает 10-15 г. В основе протеинурии лежит повышенная проницаемость клубочков, уменьшение ре-абсорбции белка в канальцах и усиленная фильтрация белка, связанная с изменением его свойств. Наличие стойкой и выраженной альбуминурии является одним из наиболее характерных признаков болезни. Среди белков в моче преобладают мелкодисперсные молекулы альбуминов.
В осадке мочи определяется большое количество гиалиновых, зернистых и восковидных цилиндров и клеток почечного эпителия. В осадке мочи эритроцитов нет или встречаются единичные. Лейкоцитов нередко много, но они отличаются от лейкоцитов мочи, обнаруживаемых при инфекционно-воспалительных заболеваниях почек, пиелонефритах, так как хорошо окрашиваются сафронином по Штенгаймеру - Мальбину.
Уменьшено количество выделяемых с мочой хлоридов (до 1 г), которое в норме составляет 10-15 г в сутки. Это объясняется их задержкой с жидкостью, а также усиленной продукцией альдостерона, увеличивающего реабсорбцию ионов натрия в канальцах. Нефрозу свойственны выраженная диспротеинемия и пшопротеинемия (до 3-5 г%). Особенно сильно снижается содержание альбуминов в плазме крови (за счет выраженной альбуминурии), что приводит к изменению альбумин-глобулинового коэффициента до 1-0,5 и ниже (в норме 1,5-2).
Соответственно в крови увеличивается количество глобулинов, преимущественно за счет альфа-2- и бета-глобулинов. Уровень гамма-глобулинов снижен. Диспротеинемия и гипопротеинемия приводят к понижению осмотического давления белков, при этом жидкость не удерживается в крови и поступает в ткани.
Постоянным симптомом заболевания является резкая липидемия, холестеринемия. Уровень холестерина в плазме крови повышается до 500 мг (1360 ммоль/л) и выше. Возрастает количество лецитина и жирных кислот. Эти изменения, очевидно, имеют вторичное происхождение и связаны с нарушением белкового обмена и гипопротеинемией. Кроме того, наблюдаются гипохромная анемия, лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ. Кровоочистительная функция почек не нарушена, азотемия не наблюдается. Лишь в поздних стадиях, при сморщенной почке, в организме задерживаются азотистые шлаки и развивается уремия. Основные функциональные пробы почек длительное время остаются нормальными. Клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция обычно усилены. Отмечается повышенная гидрофильность тканей, что подтверждается волдырной пробой Мак-Клюра - Олдрича, при которой рассасывание внутрикожно введенного изотонического раствора натрия хлорида (в количестве 0,2 мл) происходит ускоренно - за 10-20 мин (30-40 мин в норме). Заболевание длительное, до 15-20 лет и более. Наблюдается чередование длительной предотечной стадии со стадией отечной, при которой больные теряют трудоспособность. Отеки отличаются крайним упорством и могут держаться годами. Пациенты в отечной стадии из-за выраженной гипогаммаглобулинемии и отечности тканей очень чувствительны к инфекционным агентам. У них нередко наблюдаются повторные пневмонии, рожистые воспаления кожи и т. д., от которых раньше, до открытия антибиотиков, больные умирали.
В настоящее время эти осложнения поддаются лечению антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Кроме того, отмечено частое возникновение у больных сосудистых тромбозов. При сочетании липоидного нефроза с амилоидозом почек может развиться почечная недостаточность с исходом в уремию.
И.A. Бepeжнoва E.А. Poмaновa
ЛИПОИДНЫЙ НЕФРОЗЛипоидный нефроз (ЛНз) - генетически обусловленное диффузное поражение подоцитов (эпителиальной выстилки клубочковых капилляров). Липоидный нефроз - самостоятельная нозологическая единица, принципиально отличающаяся от гломерулонефрита, характеризующаяся неиммунным преимущественно диффузным поражением подоцитарного аппарата почечного клубочка, клинически проявляющимся обратимым НС.
Этиология.
Наблюдается генетически детерминированный дефект подоцитов, который при неустановленных обстоятельствах может проявиться в виде самостоятельных патологических изменений.
Это представление поддерживается частой ассоциацией липоидного нефроза с HLA-B12Ag.
Эпидемиология.
ЛНз является причиной 70-80% всех случаев НС у детей и 10-20% у взрослых.
Средний возраст взрослых больных - 42,7 года. У взрослых частота заболеваемости у мужчин и женщин одинакова.
Дети заболевают с частотой 12-30 случаев на 1 млн населения, взрослые и пожилые - 1,8-2,7.
Патогенез.
Возможен генетический дефект самих подоцитов.
Однако суть повышения проницаемости не выяснена.
Согласно одной из гипотез патогенеза основное значение имеет фактор, повышающий клубочковую сосудистую проницаемость, продуцируемый Т-лимфоцитами. В дальнейшем было описано несколько лимфокинов, усиливающих сосудистую проницаемость, содержание которых повышено у больных с минимальными изменениями клубочков. Установлено, что такими свойствами обладают ИЛ-2 и ИЛ-4. В эксперименте показано, что введение рекомбинантного ИЛ-2 крысам приводит к уменьшению анионного слоя ГБМ и исчезновению ножек подоцитов. Обсуждается возможная роль ФНО, плазменной протеазы 100 KF и др.
Нужно иметь в виду вторичные неспецифические дистрофические изменения подоцитов при самых различных заболеваниях (от гломерулонефрита до артериальной гипертензии). Клиническая картина.
Часто заболевание развивается после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций (пищевая аллергия, укусы насекомых, лекарства, вакцинация) и нередко сочетается с атоническими болезнями, аллергическими расстройствами (астма, экзема, непереносимость молока, поллинозы). Иногда предшествуют и другие инфекции. Роль стрептококка не доказана, титры антистрептококковых AT иногда более низкие, чем у здоровых лиц. Описаны отдельные случаи связи с неопластическими заболеваниями (лимфомами, раком кишечника, легких и др.), но более редкие, чем при МН.
Известны семейные случаи, чаще у сиблингов, что говорит о возможности генетической предрасположенности.
У большинства больных отмечается НС - с выраженными отеками, анасаркой, массивной протеинурией, резкой гипоальбуминемией, гиповолемией, очень выраженной липидемией; у детей часто развивается асцит, иногда сопровождающийся болью в животе.
При резкой гиповолемии возможно развитие нефротического криза с болями в животе и кожной эритемой и сердечно-сосудистого шока с циркуляторной недостаточностью, холодными конечностями. Однако такой изолированный НС (в его «чистом» виде) наблюдается не всегда: у 20-25% больных выявляют умеренную эритроцитурию, у 10% детей и 30-35% взрослых - диастолическую гипертонию.
В редких случаях развивается задержка азотистых шлаков или даже ОПН, в основе которой могут быть тяжелая гиповолемия, внутринефронная закупорка белковыми преципитатами, выраженные спайки подоцитов с закрытием щелей в базальной мембране, тяжелый отек интерстиция, гиперкоагуляция.
Именно при этой форме наиболее эффективна ГКС терапия, приводящая нередко за 1 нед к исчезновению отеков.
В дальнейшем болезнь может принимать рецидивирующее течение с развитием стероидной зависимости, однако ХПН развивается редко.
Среди осложнений наиболее тяжелые - гиповолемический шок, нефротические кризы, тромбозы, тяжелые инфекции.
В прошлом - до применения антибиотиков и ГКС - эти осложнения приводили к смерти в первые 5 лет болезни более 60% детей.
Сегодня прогноз достаточно благоприятный, несмотря на возможность рецидивов и осложнений: 5-летняя выживаемость составляет 95% и выше.
Диагностика.
Лабораторные исследования.
У всех больных обнаруживается высокая (более 3 г/сут) протеинурия, обычно селективная.
Характерна крайняя вариабельность протеинурии: резкое увеличение при перегрузках, простудах и быстрое, часто спонтанное снижение. Гематурия диагностируется чаще у взрослых (у 40-50%), реже у детей (у 10-15%).
Наличие стойкой гематурии заставляет усомниться в правильности диагноза. Лейкоцит- и цилиндрурия также выявляются редко.
Характерна лабораторная симптоматика НС - гипоальбуминемия и гиперлипидемия.
СОЭ резко повышена.
Во время обострений уровень lgG обычно снижен, может быть повышен уровень IgE или IgM, фибриногена. Уровень С3-комплемента всегда в норме, а иногда даже повышен. Морфологические изменения.
Клубочковые изменения сводятся к диффузным глобальным изменениям подоцитов, видимым лишь в электронный микроскоп. Данные изменения описываются как деструкция, набухание, распластывание малых отростков подоцитов на наружной стороне гломерулярной базальной мембраны. В цитоплазме подоцитов видны микроворсины, капли реабсорбированного белка. Отмечается некоторое истончение базальной мембраны.
Таким образом, при ЭМ выявляется деструкция малых отростков подоцитов и небольшое число депозитов в мезангии.
При иммунопатологическом исследовании - негативные IgM/IgG и гранулярные депозиты IgG/СЗ или IgA.
Лечение.
Диета должна предусматривать адекватное пополнение теряемого с мочой белка и ограничение поваренной соли при наличии отеков.
Поскольку наиболее типичный вариант течения ЛНз - доброкачественный со спонтанным выздоровлением, то и вопросы лечения касаются в основном осложнений, или необычного течения.
В таком случае, т. е. при необычном течении, используют препараты, детально описанные в разделах, посвященных ГН.
Это позволит в настоящем разделе только назвать эти средства. Итак, если ЛН принимает затяжное течение, то следует начать терапию гепарином. Схема применения - обычная.
В случае недостаточного эффекта или его отсутствия препаратами выбора являются ГКС. Схема применения преднизолона та же, что и при ГН.
Возможны стероидорезистентные формы ЛН.
В таких случаях вынужденно используют цитостатические средства, в частности - мустарген.
Нужно напомнить, что все составляющие патогенеза указанных заболеваний являются прямыми промоторами возникновения и нарастания почечной недостаточности.
К тому, что было уже сказано, нужно добавить, что существенным ренопротективным эффектом обладает эритропоэтин, действие которого выходит существенно за рамки нормализации гемопоэза.
Благодаря существенному воздействию эритропоэтина на кислородную емкость крови и доставку кислорода в ткани, эритропоэтин способствует улучшению метаболизма всех органов и тканей, уменьшая атерогенез, склерозирование, дегенеративные изменения сосудистой стенки и т. д.
Липоидный нефроз является самостоятельной нозологической единицей, которая чаще всего диагностируется в детском возрасте и характеризуется поражением почечной ткани с минимальными изменениями в структуре почечных клубочков.
Данная патология характерна для детей раннего возраста, диагностируется чаще всего у мальчиков двух-четырёх лет.
Этиология и патогенез
Причины развития данной патологии до настоящего времени полностью не выяснены. Установлена взаимосвязь между бактериальными инфекциями и острыми респираторными вирусными заболеваниями и развитием липоидного нефроза у детей до завершения формирования тимуса.
Ведущая роль в развитии данного патологического состояния отводится изменениям, происходящим в системе клеточного иммунитета, в частности иммунным реакциям, реализовываемым посредством Т-клеток.
Интерлейкины, активность которых повышается при данной патологии, снижают барьерные свойства клубочкового фильтра, что является причиной развития протеинурии и снижения онкотического давления крови. Это, в свою очередь, становится причиной уменьшения объёма циркулирующей крови и активации РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). В результате реабсорбции натрия и воды, которые поступают в интерстициальное пространство, формируются типичные для липоидного нефроза отёки.
Кроме того, состояние усугубляет нарушение лимфооттока в результате функциональной несостоятельности лимфатической системы почек. Клинически отёки появляются при снижении концентрации сывороточного белка ниже 25 г/л.
Снижение количества белка в сыворотке крови становится причиной интенсификации синтетических процессов в печени с одновременным увеличением количества продуцируемых липопротеидов, обмен которых значительно замедлен, что и является предпосылкой к повышению уровня фосфолипидов, триглицеридов и холестерина в крови.
С мочой при данном патологическом состоянии выводятся из организма иммуноглобулины класса А и G, что ведёт к формированию вторичного иммунодефицита, кроме того, отмечается выраженная потеря микроэлементов и витаминов, а высокое содержание в моче белка неблагоприятным образом сказывается на работе транспортных систем, ответственных за перенос тиреоидных гормонов.
Клиническая картина
Данная патология развивается постепенно, часто первые клинические симптомы липоидного нефроза остаются незамеченным, как самим ребёнком, так и его родителями.
Начальные проявления данного патологического состояния неспецифичные и могут проявляться снижением аппетита, повышенной утомляемостью и выраженной в той или иной степени слабостью.
В дальнейшем обращают на себя внимание пастозность лица, выраженные отёки в области наружных половых органов и поясницы. Примечательно, что отёки при данной патологии асимметричные, легко перемещаются, достаточно рыхлые. При осмотре кожные покровы ребёнка бледные, сухие, вследствие авитаминоза могут легко травмироваться и кровоточить. Отёки провоцируют тахикардию, одышку, снижение диуреза.
Диагностика
При установке диагноза огромное значение имеют клинические проявления, данные объективного осмотра, а также биохимический анализ крови и результаты исследования мочи. Обращает на себя внимание значительное увеличение количества белка в суточной моче, от 3 до 16 г.
Также для данной патологии характерно наличие цилиндров в моче. При биохимическом исследовании крови количество альбуминов снижено до 25-30 г/л, общего белка до 40 г/л, вместе с тем холестерин повышается до 8,5-16 ммоль/л, а концентрация фосфолипидов превышает 6,2 ммоль/л. Также при данной патологии значительно увеличивается скорость оседания эритроцитов (до 60-80 мм/ч) без других лабораторных признаков воспаления.
Лечение
В активной фазе патологического процесса и при выраженных отёках рекомендован постельный режим на протяжении одной-двух недель. После исчезновения отёков рекомендуется соблюдать достаточно высокую двигательную активность, чтобы интенсифицировать лимфо- и кровообращение.
В перечень рекомендаций входит длительное пребывание на свежем воздухе, лечебная физкультура и гигиенические процедуры. Диета предполагает достаточное поступление белка, употребление жиров преимущественно растительного происхождения, небольшое поступление в организм поваренной соли на протяжении длительного времени.
Достаточное употребление жидкости при данной патологии просто необходимо. Медикаментозное лечение липоидного нефроза назначается врачом в зависимости от клинической ситуации и степени отклонений биохимических показателей крови ребёнка.
Диспансеризация
За ребёнком, перенесшим липоидный нефроз, диспансерное наблюдение осуществляют совместно педиатр и нефролог. Дважды в год показаны консультации отоларинголога и стоматолога.
Вы можете или написать свой.
