С какого возраста протеинурию можно считать патологической. Протеинурия: что это такое и почему она возникает? Как происходит выделение почками белка

Анатолий Шишигин

Время на чтение: 4 минуты

А А

Протеинурия – это появление в моче белка любого типа, при этом его количество превышает допустимые значения. Обнаружение таких показателей является симптомом патологии, причём в клинической медицине это явление достаточно изучено, чтобы определить причины нарушения работы органов мочеполовой системы.

Выраженность заболевания у всех пациентов различна, что объясняется также видом болезни, которая лежит в его основе. Помимо протеина часто появляется гематурия, бактериурия или лейкоцитурия.

У здорового человека граница нормы неоднозначна, такие же сведения присутствуют и в медицинской литературе. Какой диапазон считается нормальным, и какие значения считаются началом протеинурии, рассмотрим подробнее. В разовой порции мочи концентрация белка в норме не может быть выше 0,03 грамма на литр.

Для детей этот показатель различается от возраста, до года это 0,002 грамма на литр, а старше года – 0,036 грамм на литр. Потери протеина в сутки вместе с уриной в нормальных показателях не может быть больше 0,15 грамм в сутки.

Если рассчитать концентрацию показателей патологии по этим нормам, то у здорового человека, который выводит в сутки около полутора литров мочи, должна выводиться не более 0,1г белка. Такая разница обуславливается как физиологическими, так и расовыми особенностями строения организмов людей.

В практике у большинства пациентов протеинурия белок в моче бывает незначительной, в пределах 50мг за 24 часа. У 15% населения планеты белок, выделяемый с мочой, находится в пределах 0,15 г в сутки и это не является патологией или симптомом заболевания мочеполовой системы.

На результаты оценки анализа влияет способ диагностики, чаще всего делается проба с кислотой сульфосалицилового типа или реакция биуретового вещества. Таким образом, при этих исследованиях у здорового человека в моче белок не обнаруживается. Если он повысился хотя бы один раз, врачами часто назначается прохождение анализа на суточную протеинурию.

Для правильной оценки патологии необходимо обладать сведениями о количестве и качестве его в составе выделяемой организмом жидкости. У здорового человека в моче находится до 200 видов разных белков, которые фильтруются из крови почками или вырабатываются клетками эпителия в мочеполовой системе.

Уроромикоид (уромодулин)

Около 70% всего протеина в моче принадлежит уромодулину, который является веществом, вырабатываемым почечной тканью в процессе жизнедеятельности. В почечных канальцах уромодулин образуется в виде геля, который непроницаем для воды, но уязвим для ионов. В почечной ткани уромодулин вырабатывается начиная с 16 дня появления эмбриона в животе женщины.

Суточная норма составляет от 20 до 100 мг, а его выработка становится более интенсивной при частом употреблении соли или диуретиков петлевого вида, к которым можно отнести Торасемид или Фуросемид. Тканевые белки вполне допустимые в здоровой мочи при почечной выработке и в результате регулярного обновления почечной ткани.

Плазменные белки

Белки плазменного типа в исследуемый урине занимает второе место по удельному весу, всего их существует около 30 видов, самый распространенный среди которых – альбумин. Клиническая практика доказывает, что здоровым человеком в течение суток выделяется до 30г этого вещества. Помимо плазменного протеина в жидкости можно выявить белки тканевого типа, которые проходят через мембраны клубочка в почках.

В урине также обнаруживаются протеины, вырабатываемые тканями сердца, печени, поджелудочной железы. Если ткани сердца повреждены, то является миоглобинурия, а если возникают опухоли, то начинается интенсивная выработка белков низкомолекулярного типа.

Необходимо отметить, что вместе с мочой у человека выводится почти все гормоны, известные медицине на данный момент. У беременной женщины в моче выявляются также протеины, которые вырабатываются тканями плаценты.

Как появляется протеинурия?

Моча образовывается в организме человека в почечных клубочках, куда поступает кровь, фильтруемая мембранами. Это приводит к образованию первичной урины. Фильтрационная мембрана в клубочках очень сложна по своему строению и включает в себя несколько составляющих:

Эндотелий, внутренний слой, который покрыт отверстиями. Эти поры прикрываются диафрагмой, поэтому белок фильтруется на этом этапе особым образом, исходя из состояния самой диафрагмы и размера этих пор;
Базальная, трехслойная мембрана, расположенная в верхнем слое внутри клубочков. Проницаемость этой мембраны для протеина можно определить локализацией коллагеновых веществ и электрическим зарядом;
Выстилающий эпителиальный слой, который располагается возле базальной мембраны с мочевой стороны. Важность этого слоя особенно отмечается процессом интенсивной фильтрации микрофиламентами.

У здорового человека фильтрация белков проходит в свободном режиме для альбумина, лизоцима, миоглобина, микроглобулина и преальбумина. В случае, когда плазматические белки некрупного размера проходят через почечный фильтр, они полностью проходят всасывание почечными канальцами.

Таким образом, физиологическая выработка протеина появляется при слаженной работе канальцевых и клубочков механизмов, и поражение одного из отделов почки приводит к неизбежной протеинурии. Если у пациента выявлено постоянная или приходящая протеинурия, необходимо назначить дополнительное обследование и адекватное лечение.

Функциональные причины появления протеинурии

Протеинурия функционального типа не связывается с проблемами ткани в почке. Она бывает из-за сбоев фильтрации белка, что наблюдается при следующих факторах:

сильный стресс или эмоциональное переживание;
избыточное употребление в пищу белка;
сбой в водно электролитном балансе, возможное обезвоживание организма;
сердечная недостаточность в хронической стадии, развитие гипертензии;
острые лихорадочные состояния;
интенсивные физические нагрузки, в таком случае протеинурия становится маршевого типа;
при сильном переохлаждении организма.

Протеинурия патологического типа возникает при повреждении клубочков в почке, которые отвечают за фильтрацию, или почечных канальцев, которые отвечают за всасывание молекул белка. Возможно в три вида такого рода протеинурии – преренальная, ренальная или посренальная.

Преренальная

Протеинурия этого вида связана с интенсивным распадом белков и высокой концентрацией их низкомолекулярного типа в крови.

В основе группы этого типа лежит концентрация в крови больного белка с малыми размерами клеток, которые проходят через фильтр даже в здоровом состоянии, и попадают в выводимую мочу. Такие белки появляются при рабдомиолизе, плазмобластном лейкозе, гемолитической анемии, миеломной болезни, макроглобулинемии, лимфоме с парапротеинемией.

Ренальная

Протеинурия, которая появляется в результате нарушения работы канальцев или почки в отделе, отвечающего за реабсорбцию молекул белка.

Рост концентрации белковых клеток в урине связывается с поражением паренхимы почек или возникновением интерстиция почек. Такие состояния бывают при амилоидозе, гломерулонефрите, подагре, гипертоническом нефросклерозе, диабетической нефропатии, опухолях почек. В зависимости от поврежденной части почек может быть изменён качественный состав и объем выводимых белков, в связи с чем протеинурия такого типа может быть гломерулярной, клубочковой или тубулярной в канальцах.

Постренальная

Вид протеинурии, который возникает при развитии патологии мочевыводящих путей.

Протеинурия постренального типа возникает при проникновении в выделяемую урину экссудата воспалительного типа, который насыщен белком. Это часто возникает при циститах, уретритах и простатитах, которые являются воспалением мочевыводящих путей. Также возможно развитие патологии при опухолях или полипах в мочевом пузыре или мочеиспускательном канале, или при открытии кровотечения из уретрального канала.

Степень выявленной протеинурии

Белковая экскреция отличается своей величиной и влияет на уровень выявленной протеинурии. Она может быть незначительной, микропротеинурией, или высокой нефротической, более 3 грамм в сутки.

Микроальбуминурия – вид альбуминурии, характеризующейся обнаружением альбумина в выводимой моче в количестве, превышающем нормы, но недостаточном, чтобы обнаруживаться на типовых тестовых системах в клинической лаборатории. При таком явлении сутки теряется от 200 миллиграмм до 300 мг альбумина. Этот процесс может быть самым первым симптомом сбоя в работе и почечных клубочков, к примеру, нефропатии диабетического типа. Чаще всего микроальбуминурия может встретиться при развитии гипертонии или как симптом отторжение искусственной почки при трансплантации.

Низкий уровень протеинурии колеблется в диапазоне от 300 мг до 1 грамма в сутки и обнаруживается у пациентов с острыми инфекциями мочевыделительных путей, при нефрите неспецифического вида или уролитиазе.

Средняя или умеренная потеря белка ставится в диагноз при результатах анализов от 1 до 3 г в сутки. Обнаружение чаще происходит при гломерулонефрите, амилоидозе, некрозе канальцев почки в острой стадии или гепаторенальном синдроме.

Высокий уровень потери белка более 3 грамм в сутки всегда является признаком дисфункции гломерулярного фильтра и указывает на проблемы с соотношением размера заряда в мембранах и в клетках протеина.

Как проявляется протеинурия?

Заболевание проходит в мягкой форме и не отличается клиническими проявлениями, В некоторых случаях симптомы могут быть спрятаны в проявлениях основного заболевания-причины. Если белок в моче растёт и его концентрация сильно превышает допустимые показатели, моча может вспенивается в процессе деуринации. Такая выделенная пена сохраняется достаточно длительное время. Также при сильной потере белка организмом вместе с уриной развиваются отёки конечностей, лица или живота.

Протеинурия в моче чаще всего приводит хронической болезни почек, поскольку зависимость между потерей белка и скоростью фильтрации почечной системы доказана множеством клинических исследований. Протеинурия также может вызвать проблемы в работе сердечно-сосудистой системы.

Разработаны экспертные рекомендации международного уровня, который представляет собой определенные нормы, помогающие специалисту ориентироваться в степени тяжести заболевания и снижающие риск развития почечной недостаточности. В некоторых случаях достаточно наблюдения у терапевта, с возможным привлечением помощи невролога, а некоторым пациентам необходима помощь исключительно узкоспециализированных докторов-неврологов.

Под термином "протеинурия" подразумевается появление любых типов белка в моче в количестве, превышающем физиологические (нормальные) значения.

Выявление повышенного уровня белка в моче является наиболее изученным и значимым в практической деятельности врача патологическим симптомом, свидетельствующем о нарушении работы мочевыделительной системы.

У разных пациентов выраженность протеинурии может значительно варьировать, что зависит от заболевания, лежащего в ее основе. Помимо этого, выявление белка в моче может наблюдаться изолированно или в сочетании с другими изменениями ОАМ (гематурией, лейкоцитурией, бактериурией).

Показать всё

1. История открытия синдрома

Первые сведения об изменении химического состава мочи при некоторых заболеваниях были получены еще в XVII веке. Так, в 1694 году выдающийся Лейденский врач Ф. Деккер впервые обнаружил белок в моче у пациентов с доказанной патологией почек.

В своих исследованиях он смог продемонстрировать, что моча содержит вещество, подвергающееся свертыванию и коагуляции при нагревании, что в свою очередь приводит к образованию «мути».

На основании проведенных опытов Ф.Деккер предложил специфические способы обнаружения данной примеси с помощью уксусной кислоты.

Как патологический синдром, протеинурию описал Д. Котуньо в 1764 году, выявив ее у больного с острым пиелонефритом. Окончательно связан протеинурию и почечную патологию Р. Брайт.

Для выявления белка он использовал достаточно простой и специфический прием – нагревание небольшого количества мочи в ложке над пламенем (белок при этом выпадал в осадок после денатурации). В ряде экспериментов для обнаружения белка использовалась азотная кислота.

Р.Брайт достоверно установил связь протеинурии с хроническим нефритом, который на некоторое время получил название «болезнь Брайта».

2. Границы нормы и патологии

Часто на вопрос о наличии белка в моче у здоровых лиц можно получить неоднозначный ответ. Что же считать нормальным диапазоном, позволяющим диагностировать патологическую протеинурию? В медицинской литературе встречаются достаточно противоречивые данные.

С концентрацией белка в разовой порции мочи все достаточно просто, в норме она не должна превышать 0,03 г/л (у детей до года до 0,002 г/л, у детей старше года - 0,036 г/л).
Уровень суточной потери белка с мочой в норме не должен превышать 0,15 г/сут (до 100 мг/сут Пушкарев И.А. 1985 г; 150 мг/сут Bergstein J., 1999; 200 мг/сут B.M.Brenner, 2007).

Вместе с тем, расчетные концентрации уровня суточной протеинурии на основании приведенных норм у здорового человека (с учетом диуреза до 1,5 л/сутки) показывают возможность выведения до 0,1 грамма белка.

Такие расхождения объясняются индивидуальными и расовыми особенностями выделения белка с мочой.

Для подавляющего большинства людей характерна незначительная протеинурия (около 40-50 мг за сутки). У 10-15% населения суточное выделение белка с мочой достигает 0,150 г/сут без подтверждения патологии мочевыводящей системы.

На оценку степени суточной потери белка с мочой большое значение имеет избранный метод диагностики.

Общепринятыми методиками, такими как проба с сульфосалициловой кислотой или биуретовая реакция, белок в моче у здорового населения не обнаруживается . Пациентам при выявлении разового повышения уровня белка в моче часто назначается .

3. Белковый состав мочи

Чтобы оценить протеинурию правильно, нужно иметь представление о качественном и количественном составе нормальной мочи.

В порции мочи здорового человека можно выявить до 200 разнообразных белков, фильтрованных из крови или секретируемых эпителиальными клетками мочевой системы.

Примерно 50-70% белка мочи составляет уроромукоид (уромодулин) - продукт синтеза почечной ткани . В просвете почечных канальцев уромодулин образует специфическую гелеобразную структуру, непроницаемую для воды, но проницаемую для ионов.

Уромодулин обнаруживается в почечной ткани с 16 дня эмбриогенеза. В суточной моче он выявляется в количестве 20 - 100 мг, а его синтез увеличивается при высоком потреблении соли, приеме петлевых диуретиков (фурасемид, торасемид).

Появление тканевых белков может быть результатом нормальной почечной экскреции и постоянного обновления тканей почки.

Вторыми по удельному весу являются плазменные белки . При использовании качественных диагностических систем в моче можно выявить около 30 плазменных белков, лидирующую позицию среди которых занимает альбумин.

В моче можно обнаружить протеины тканей сердца, поджелудочной железы, печени, трансплантационных антигенов. Повреждение тканей сердца у больных сопровождается миоглобинурией, а некоторые опухоли приводят к усилению экскреции низкомолекулярных белков.

Практически все известные гормоны человека выводятся с мочой. У беременных в моче можно выявить протеины, секретируемые тканями плаценты.

4. Механизм появления белка в моче

Образование мочи происходит в основном структурном элементе почки - почечном клубочке (сети артериальных капилляров, заключенных в капсулу).

Кровь, поступающая в капилляры клубочка, фильтруется через специальную клубочковую мембрану с образованием первичной мочи. Клубочковая фильтрационная мембрана имеет достаточно сложное строение и включает в себя:

1 Внутренний слой, представленный эндотелием, большая часть которого покрыта порами диаметром 40 нм. Поры прикрыты диафрагмой, поэтому фильтрации белка на данном этапе определяется и размером пор, и состоянием этой диафрагмы;
2 Трехслойную мембрану (базальную), находящуюся кнаружи от внутреннего слоя. Ее проницаемость для белковых молекул определяется ее электрическим зарядом и расположением коллагеновых филаментов;
3 Эпителиальную выстилку (подоцитарный аппарат), расположенную с мочевой стороны от базальной мембраны. Этот слой отвечает за процесс активной фильтрации с помощью микрофиламентов.

У здорового человека клубочковый фильтр может пропускать белки определенного размера (не более 4 нм, массой не более 70 кДа). Свободно фильтруются такие белки, как альбумин сыворотки, миоглобин, преальбумины, лизоцим, микроглобулины и т. д.

Помимо размера большую роль в процессе фильтрации играет заряд протеиновой молекулы. Базальная мембрана в норме заряжена отрицательно и не допускает активную фильтрацию белков плазмы, имеющих тот же заряд.

Рисунок 1 - Строение нефрона

Если некрупным плазматическим белкам удается пройти почечный фильтр, то они почти полностью всасываются в почечных канальцах.

Резюмируя вышесказанное, физиологическая экскреция белка является результатом взаимодействия клубочкового и канальцевого механизмов, а поражение любого из отделов нефрона может приводить к протеинурии.

Выявление у человека преходящей или постоянной протеинурии требует тщательного его обследования. Далее перейдем к изучению основных причин повышения уровня белка в моче.

5. Функциональная протеинурия

Функциональная протеинурия не связана с поражением почечной ткани. В ее основе лежит преходящее нарушение белковой фильтрации. Такое состояние может наблюдаться при:

1 Выраженном психоэмоциональном стрессе;
2 Употреблении большого количества белка;
3 Обезвоживании, электролитных нарушениях;
4 Хронической сердечной недостаточности, гипертензии;
5 Лихорадке;
6 На фоне изнуряющих физических упражнений (маршевая протеинурия);
7 На фоне переохлаждения.

У грудничков часто встречается дегидратационная протеинурия, в основе которой лежат нарушения режима кормления, токсикозы, диарея, рвота. После удаления провоцирующего фактора такие протеинурии купируются.

У подростков можно выявить так называемую ортостатическую протеинурию – усиление экскреции белка с мочой при переходе в положение стоя. У детей, предрасположенных к ортостатической протеинурии, диагностируется активный рост, малая мышечная масса, кифоз, поясничный лордоз, пониженное давление и абсолютно нормальные функциональные показатели почек.

Протеинурия возникает, когда подросток стоит. Лордоз позвоночника приводит к тому, что передняя поверхность печени опускается вниз и несколько поддавливает нижнюю полую вену. Застой крови в почечных венах и провоцирует выделение белка с мочой.

При физиологической протеинурии наибольшую долю составляют низкомолекулярные белки с массой (до 20 кДа), например, Ig, 40% белки с высокой массой (65 кДа), 40% приходится на долю уромодулина.

6. Патологические протеинурии

Патологическая протеинурия развивается при повреждении почечных клубочков, где происходит фильтрация, или почечных канальцев, где происходит обратное всасывание белковых молекул.

В зависимости от уровня повреждений можно выделить три вида патологической протеинурии:

1 Преренальная, или перегрузочная, связанная с усиленным распадом белка и появлением повышенной концентрации низкомолекулярных белков в плазме крови.
2 Ренальная, связанная с поражением фильтрационного аппарата почечного клубочка и/или канальцев почек, где происходит реабсорбция белковых молекул.
3 Постренальная, обусловлена патологией нижележащих мочевыводящих путей. Чаще обусловлена воспалительной экссудацией.

6.1. Преренальная

В основе преренальной протеинурии лежит появление в плазме крови пациента белков с малым размером молекулы, которые могут проходить через здоровый почечный фильтр и в большом количестве попадать в мочу.

Появление в плазме таких белков связано либо с их повышенным синтезом, либо с распадом тканевых структур и клеток. Данное состояние может встречаться при:

1 Плазмобластном лейкозе;
2 Миеломной болезни;
3 Заболеваниях соединительной ткани;
4 Рабдомиолизе;
5 Лимфоме с парапротеинемией;
6 Гемолитический анемии;
7 Макроглобулинемии.

Наиболее часто данный вид протеинурии обусловлен возрастанием в крови легких цепей Ig (белок Бенс-Джонса), миоглобина, гемоглобина, лизоцима.

Возможны застойные формы преренальных протеинурий, которые встречаются при декомпенсированных болезнях сердца, метастазах, опухолях брюшной полости.

В отдельную категорию можно выделить нейрогенную преренальную протеинурию, которая может быть спровоцирована эпилептическим припадком, черепно-мозговой травмой, кровоизлияниями, вегетативным кризом.

6.2. Ренальная

В данном случае повышение уровня белка в моче связано с поражением почечной паренхимы или почечного интерстиция. Это характерно для следующих состояний:

1 Гломерулонефрит (острый или хронический);
2 Нефропатия при диабете;
3 Нефропатия беременных;
4 Амилоидоз;
5 Опухоли почек;
6 Гипертонический нефросклероз;
7 Подагра.

В зависимости от локализации повреждения меняется состав и объем выводимых с мочой белков, что позволяет различить:

1 Ренальную гломерулярную (клубочковую) протеинурию, которая развивается при поражении коркового вещества почки, в котором расположены нефроны.
2 Ренальную тубулярную протеинурию, которая развивается на фоне проблем обратного всасывания белков в проксимальных канальцах.

6.2.1. Повреждение почечных клубочков

При поражении почечных клубочков в моче регистрируются изменения по гломерулярному типу:

1 При потере отрицательного заряда базальной мембраны в моче начинают преобладать низкомолекулярные белковые молекулы (альбумин и трансферрин).
2 При нарушении целостности пор в мембранах в моче определяются крупномолекулярные (иммуноглобулин G).

Таким образом, характер повреждения почечного фильтра влияет на способность пропускать белковые молекулы разного размера и массы.

Именно поэтому, по составу уропротеидов выделяют протеинурию:

1 Высокоселективную - экскреция низкомолекулярных белков с массой до 70 кДа (в основном альбумин);
2 Селективную - экскреция как низкомолекулярных, так и белков с массой до 150 кДа;
3 Неселективную - выделение белка с массой от 830 до 930 кДа.

Для определения степени селективности используется специальный индекс, представляющий собой соотношение выделения белков с высокой массой к низкомолекулярным (обычно соотношение IgG/альбумин).

Соотношение до 0,1 (селективный характер) свидетельствует о дефекте фильтрации, связанным с нарушением способности задерживать отрицательно заряженные молекулы. Повышение индекса более 0,1 говорит о неселективности и проницаемости пор фильтра для макромолекул.

Определение степени селективности клубочковой протеинурии значимо для разработки тактики ведения пациента.

Селективный характер потери белка с мочой свидетельствует о минимальных повреждениях, поэтому у таких пациентов высока эффективность глюкокортикостероидов.

Неселективность же связана с более грубыми изменениями почечного фильтра (мембранозная нефропатия, гломерулосклероз, пролиферативный гломерулонефрит), в лечении, как правило, наблюдается резистентность к стероидам.

Повышение гидростатического давления в почечных клубочках также может приводить к увеличению фильтрации белка, что является вариантом гломерулярной протеинурии.

6.2.2. Тубулярная потеря белка

Развивается на фоне нарушения обратного всасывания белков в почечных канальцах и проявляется выделением низкомолекулярных протеинов (масса ниже 40 кДа), которые в норме реабсорбируются полностью.

Тубулярная протеинурия, как правило, не превышает 2 г/1,73мх2/сут.

К патологиям, сопровождающимся тубулярной потерей белка, относятся:

1 Интерстициальный нефрит;
2 Мочевые инфекции;
3 Уролитиаз;
4 Токсические воздействия;
5 Болезнь Вильсона;
6 Синдром Фанкони.

Индикаторами тубулярной протеинурии являются В2-микроглобулин, ретинол-связывающий белок и/или альфа1-микроглобулин.

Наибольшую диагностическую ценность имеет уровень экскреции В2-микроглобулина. Повышение уровня альбумина в моче при нормальном содержании В2-микроглобулина говорит о повреждении клубочков, тогда как преобладание В2-микроглобулина – о канальцевой патологии. Вместе с тем не следует забывать о возможности ошибочного результата анализа.

6.3. Постренальная

Постренальная протеинурия обусловлена попаданием в мочу воспалительного экссудата, богатого белком, и связана с поражением нижележащих отделов мочевого тракта. Такое состояние может возникать при:

1 Воспалительной патологии мочевых путей (цистит, уретрит, простатит);
2 Кровотечении из мочевыводящих путей;
3 Полипах мочевого пузыря;
4 Опухолях мочевыводящих путей.

Рис 1 - Дифференциальная диагностика протеинурии. Источник -В.Л. Эмануэль. Проблемы патологии урогенитальной системы// Журнал лабораторная медицина. №7, 2015 год.

7. Градации протеинурий

По величине белковой экскреции целесообразно различать вариабельность протеинурии, которая колеблется от микропротеинурии до высокой, нефротической степени (выше 3 г/сутки).

Под термином МАУ (микроальбуминурия) понимают выделение с мочой альбумина в количестве выше физиологической нормы, но ниже чувствительности стандартных тест-систем.

Про МАУ принято говорить при суточной потере от 10 мг до 300 мг альбумина. МАУ может быть единственным ранним признаком поражения почечного клубочка, например, при диабетической нефропатии.

МАУ появляется задолго до начала снижения уровня СКФ (скорости клубочковой фильтрации). Микроальбуминурия также встречается при гипертонии, реакции отторжения трансплантата почки.

Протеинурия низких градаций (300 мг -1 г/сут) может быть обнаружена при острых инфекциях МВП, обструкции мочевых путей, уролитиазе, неспецифическом нефрите.

Умеренная потеря протеинов (1 г – 3 г/с) развивается при остром некрозе канальцев, гломерулонефрите, гепаторенальном синдроме, амилоидозе.

Большая потеря белка с мочой (более 3 г/с) фактически всегда сопряжена с нарушением гломерулярного фильтра и изменением "соотношения размера-заряда" белков и мембран.

8. Клинические проявления

Протеинурия, протекающая в мягкой форме, обычно не имеет никаких клинических проявлений или маскируется симптомами основной патологии.

При значительном повышении концентрации белка в моче наблюдается ее вспенивание во время мочеиспускания. Такая "пена" сохраняется достаточно долго.

Постоянная и значимая потеря белков с мочой может приводить к развитию отеков лица, конечностей, живота.

9. Почечная недостаточность

Протеинурия – один из наиболее значимых факторов риска формирования и прогрессирования ХБП (хронической болезни почек). Доказана зависимость между нарастанием потери белка с мочой и скоростью снижения функции почек.

В одном из последних метанализов (Stoycheff, 2011г) была в очередной раз доказана роль протеинурии как независимого фактора риска прогрессии ХБП.

Протеинурия (в том числе и МАУ) являются факторами риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

В международных экспертных рекомендациях используется нормограмма, позволяющая определить риск неблагоприятного прогноза развития ХБП и почечной недостаточности (рисунок 2). Чем выше уровень протеинурии, тем выше риск развития фатальных исходов.

Рис 2. - Номограмма риска неблагоприятного прогноза KDIGO-2012, 2013: зеленый – низкий риск (если нет других маркеров почечной патологии или самой патологии), желтый – умеренный риск, оранжевый – высокий риск, красный – очень высокий риск

10. Тактика лечения

Тактика ведения пациента с протеинурией напрямую зависят от причины, от риска неблагоприятного исхода, прогноза, определяющего необходимость динамического наблюдения у терапевта или у нефролога.

verkkoversiossa korvattu laskurilla pgr00467"> Отношение альбумин /креатинин в средней порции мочи в сравнении с суточной экскрецией белка с мочой и экскрецией альбумина за ночь. Наиболее подходит для контроля клубочковой протеинурии.

Отношение альбумин/креатинин в моче (мг/ммоль)	Суточная экскреция белка с мочой (мг/сут.)	Экскреция альбумина, измеренная за ночь (�мкг/мин)
3 стадия	50	20
6	100	40
12	200	80
18	300	120
24	400	160
30	500	200
36	600	240
42	700	280
48	800	320
54	900	360
60	1 000	400
90	1 500	600
120	2 000	800
150	2 500	1 000
180	3 000	1 200
210	3 500	1 400
240	4 000	1 600
270	4 500	1 800
300	5 000	2 000
330	5 500	2 200
360	6 000	2 400
390	6 500	2 600
420	7 000	2 800
450	7 500	3 000
480	8 000	3 200
510	8 500	3 400
540	9 000	3 600
570	9 500	3 800
600	10 000	4 000

Нормальная экскреция белка с мочой

У здорового взрослого с мочой выделяется не более 130 мг белка за сутки. С мочой выводятся плазменные белки, профильтрованные в клубочках, а также белки, выделяемые клетками почечных канальцев и клетками мочевых путей.

Транзиторная протеинурия

Экскреция белка с мочой возможна на фоне лихорадки, воспалительных заболеваний (например, инфекций мочевыводящих путей) или физических нагрузок. Обычно экскретируется не более 1 г белка в сутки. У пациентов с эпидемической нефропатией уровень протеинурии в начале заболевания может составлять до 10 г/сут., однако за несколько последующих дней он снижается. Через месяц после перенесенного заболевания протеинурия может полностью прекратиться.
Разрешение протеинурии всегда должно подтверждаться повторными экспресс-анализами мочи.
- При двукратных отрицательных результатах экспресс-теста дальнейшие исследования не показаны.

Ортостатическая протеинурия

Ортостатическая протеинурия, проявляющаяся только в вертикальном положении, носит доброкачественный характер.
Она иногда наблюдается у молодых людей и достаточно редко - в возрасте старше 30 лет.
Исследования для диагностики ортостатической протеинурии:
- Пациента просят опорожнить мочевой пузырь перед сном. Определяют отношение альбумин/креатинин в первом утреннем образце мочи. Если у пациента ортостатическая протеинурия, результат будет нормальным.
- Диагноз можно подтвердить путем анализа еще одного образца средней порции мочи, взятого позднее в этот же день. В образце, взятом после того, как пациент провел некоторое время в вертикальном положении, будет обнаружена альбуминурия.
- Следует отметить, что у пациентов с заболеванием почек может отмечаться вариабельность протеинурии - экскреция белка в покое меньше, чем в период дневной активности. Таким образом, для подтверждения ортостатической протеинурии отношение альбумин/креатинин в первом утреннем образце мочи должно быть абсолютно нормальным.

Знакомая многим фразам «Нашли белок в анализе мочи» на медицинском языке звучит кратко: протеинурия. Именно так называют повышенную концентрацию полипептидных аминокислотных соединений, – белков, – в составе выводимой из организма мочи.

Чаще всего пациент, у которого лабораторно диагностирована протеинурия, первым делом думает о чем-то вроде урогенитальной инфекции или почечного воспаления – и действительно, во многих случаях причина кроется именно в этом. Однако наиболее известные из существующих классификаций протеинурии (по Бергштейну, по Робсону и т.д.) насчитывают свыше двадцати различных ее видов и типов, разбиваемых на несколько крупных групп. Есть также отдельный нозологический код в Международной классификации болезней: N06, «Изолированная протеинурия с уточненным морфологическим поражением», который, в свою очередь, предполагает ряд подвидов.

Повышенное содержание белка в моче может быть физиологической, естественной реакцией организма на определенные условия – реакцией преходящей, не связанной с какой-либо патологией мочевыводящей системе и не оставляющей последствий. Однако в большинстве случаев это все-таки симптом, признак нефрологического неблагополучия, который (даже при отсутствии других симптомов или, вернее сказать, особенно в этом случае) нуждается в обязательном дальнейшем исследовании и уточнении.

В нашей клинике есть профильные специалисты по данному вопросу.

(17 специалистов)

2. Причины

Концентрация и состав белков, выводимых мочевыми путями, зависит от ряда факторов. Так, транзиторным и относительно нормальным является протеинурия как реакция на повышенную температуру или физическую активность, а также ортостатическая протеинурия, обусловленная продолжительным пребываниям в положении стоя (как правило, встречается в подростковом и молодом возрасте). Повышается уровень белка и при гематурии, т.е. в случае присутствия в моче примеси крови, – что уже никак не может считаться нормальным явлением. Кроме того, т.н. ложноположительные лабораторные результаты протеинурии могут быть следствием приема антибиотиков, сульфаниламидов, йодсодержащих препаратов (например, рентген-контрастных веществ). В отдельных случаях причину повышенной концентрации белка установить вообще не удается, и остается предполагать, что представленный на анализ материал был чем-либо загрязнен. Наиболее частой из сугубо патологических причин протеинурии являются нарушения сложнейших процессов фильтрации крови в почках, – в частности, в клубочковых образованиях, или гломерулах. При гломерулонефрите и других заболеваниях почек проницаемость клубочковых капиллярных стенок-мембран может значительно увеличиваться, и, соответственно, в мочу проникает гораздо больше белков (альбумина, трансферрина и др.), чем это предусмотрено природой. Однако не только гломерулярные структуры отвечают за фильтрацию полипептидов, и при канальцевой патологии (пиелонефрит, острый некроз и пр.) также может наблюдаться протеинурия.

Значительно и стойко повышается концентрация белка в моче при развивающихся онкопроцессах и некоторых наследственных метаболических заболеваниях, а также при наркоманиях, интоксикациях соединениями тяжелых металлов, дефиците калия в моче, избытке витамина D в организме.

3. Симптомы и диагностика

Протеинурия ситуационная, транзиторная, – самостоятельной клинической картины не имеет. В тех случаях, когда белок в моче повышается вследствие патологического процесса, доминирует симптоматика основного заболевания, и, опять же, не приходится говорить о клинике протеинурии как таковой.

Нормальным считается вывод белка в суточной массе около 0,03 грамма. Если этот уровень в клиническом анализе мочи существенно превышен (и очевидных причин тому найти не удается), будет обязательно назначен повторный анализ. Если же и он выявит протеинурию, то даже при отсутствии каких-либо субъективных жалоб понадобится тщательное обследование у нефролога и, возможно, у смежных специалистов, поскольку пренебрегать такого рода явлениями неразумно и, более того, опасно.

В медицине употребляется специальный термин «нефротический синдром», подразумевающий сочетание протеинурии с пониженным содержанием белка в крови и одновременным повышением концентрации липидов (жиров) в крови и моче.

4. Лечение

Нетрудно видеть, что и диагностика, и последующая терапия (если она понадобится) будут нацелены не на протеинурию как таковую, а на причины, обусловившие сверхнормативное присутствие белка в моче. Практически всегда при заболеваниях почек назначается особая диета (подбирается индивидуально) и препараты из группы нефропротекторов, – дословно «защитников почек», – а именно ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (сокр. иАПФ), блокаторы кальциевых каналов, статины и др. Такого рода лечение нормализует функцию почек и, в частности, снижает уровень белка в моче до приемлемой или нормальной концентрации.

Категории

Выбор редакции