Главная > Гормональная контрацепция > Хронический лимфолейкоз стадии течения. Хронический лимфолейкоз — кто в группе риска? Что такое хронический лимфолейкоз


Хронический лимфолейкоз стадии течения. Хронический лимфолейкоз — кто в группе риска? Что такое хронический лимфолейкоз




Хронический лимфолейкоз - доброкачественная опухоль, состоящая из зрелых атипичных лимфоцитов, которые накапливаются не только в крови, но и в костном мозге и лимфатических узлах.

На заболевание, относящееся к группе неходжкинских лимфом, приходится около трети всех лейкозов. По статистике, хронический лимфолейкоз чаще встречается у мужчин 50-70 лет, молодые люди страдают им крайне редко.

Причины хронического лимфолейкоза

На данный момент истинные причины развития заболевания неизвестны. Ученые не смогли даже доказать зависимость лимфолейкоза от агрессивных факторов окружающей среды. Единственным подтвержденным моментом считается наследственная предрасположенность.

Классификация хронического лимфолейкоза

В зависимости от признаков заболевания, данных обследования и реакции организма человека на проводимую терапию выделяют следующие варианты хронического лимфолейкоза.

Хронический лимфолейкоз с доброкачественным течением

Наиболее благоприятная форма заболевания, прогрессирование очень медленное, может длиться несколько лет. Уровень лейкоцитов нарастает медленно, лимфоузлы остаются в норме, а пациент сохраняет привычный ему образ жизни, работу и активность.

Прогрессирующий хронический лимфолейкоз

Быстрое нарастание уровня лейкоцитов в крови и увеличение лимфатических узлов. Прогноз заболевания при такой форме неблагоприятный, осложнения и летальный исход могут развиваться достаточно быстро.

Опухолевая форма

Значительное увеличение лимфатических узлов сопровождается небольшим повышением уровня лейкоцитов в крови. Лимфатические узлы, как правило, не вызывают болезненности при ощупывании и только по достижении больших размеров могут вызывать эстетический дискомфорт.

Костномозговая форма

Печень, селезенка и лимфатические узлы остаются незатронутыми, наблюдаются только изменения со стороны крови.

Хронический лимфолейкоз с увеличением селезенки

Для такого лейкоза, как это следует из названия, характерно увеличение селезенки.

Прелимфоцитарная форма хронического лимфолейкоза

Отличительной особенностью этой формы является наличие лимфоцитов, содержащих нуклеолы, в мазках крови и костного мозга, образцах ткани селезенки и лимфоузлов.

Волосатоклеточный лейкоз

Свое название данная форма заболевания получила благодаря тому, что под микроскопом обнаруживаются опухолевые клетки с «волосками» или «ворсинками». Отмечается цитопения, то есть уменьшение уровня основных клеток или форменных элементов крови, и увеличение селезенки. Лимфатические узлы остаются при этом незатронутыми.

Т-клеточная форма хронического лимфолейкоза

Одна из редких форм заболевания, склонная к быстрому прогрессированию.

Симптомы хронического лимфолейкоза

Заболевание протекает в три последовательные стадии: начальную, стадию развернутых клинических проявлений и терминальную.

Симптомы начальной стадии

На данном этапе заболевание в большинстве случаев протекает скрыто, то есть бессимптомно. Количество лейкоцитов в общем анализе крови приближено к норме, а уровень лимфоцитов не перешагивает отметку в 50%.

Первый настоящий признак заболевания - стойкое увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки.

Первыми, как правило, поражаются подмышечные и шейные лимфоузлы, постепенно вовлекаются узлы в брюшной полости и в области паха.

Крупные лимфоузлы, как правило, безболезненны при пальпации и не вызывают выраженного дискомфорта, кроме эстетического (при больших размерах). Увеличивающиеся в размерах печень и селезенка могут сдавливать внутренние органы, нарушая пищеварение, мочеиспускание, и вызывая ряд других проблем.

Симптомы стадии развернутых клинических проявлений

На данной стадии хронического лимфолейкоза может наблюдаться повышенная утомляемость и слабость, апатия и снижение трудоспособности. Пациенты жалуются на обильный ночной пот, озноб, небольшое повышение температуры тела и беспричинное снижение веса.

Уровень лимфоцитов неуклонно нарастает и достигает уже 80-90%, при этом количество остальных клеток крови остается неизменным, в некоторых случаях снижаются тромбоциты.

Симптомы терминальной стадии

В результате прогрессирующего снижения иммунитета пациенты часто болеют простудными заболеваниями, страдают от инфекций мочеполовой системы и гнойничков на коже.

Тяжелые воспаления легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, генерализованная герпесная инфекция, почечная недостаточность - вот далеко не полный перечень осложнений, вызываемых хроническим лимфолейкозом.

Как правило, именно тяжелые, множественные заболевания становятся причиной летального исхода при хроническом лимфолейкозе. Также причинами смерти могут быть истощение, тяжелая почечная недостаточность и кровотечения.

Осложнения хронического лимфолейкоза

В терминальной стадии заболевания наблюдается инфильтрация слухового нерва, приводящая к нарушениям слуха и постоянному шуму в ушах, а также поражение мозговых оболочек и нервов.

В некоторых случаях хронический лимфолейкоз переходит в другую форму - синдром Рихтера. Для заболевания характерно быстрое прогрессирование и образование патологических очагов вне лимфатической системы.

Диагностика хронического лимфолейкоза

В 50% случаев заболевание обнаруживается случайно при сдаче анализа крови. После чего пациента направляют на консультацию гематолога и специализированное обследование.

По мере развития заболевания становится информативен анализ мазка крови, в котором визуализируются так называемые «раздавленные лейкоциты», или тени Боткина-Гумпрехта (тельца Боткина-Гумпрехта).

Также проводятся биопсия лимфатических узлов с последующей цитологией полученного материала, и иммунотипирование лимфоцитов. Обнаружение патологических антигенов CD5, CD19 и CD23 считается достоверным признаком заболевания.

Степень увеличения печени и селезенки на УЗИ помогает доктору определить стадию развития хронического лимфолейкоза.

Лечение хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз - системное заболевание, в связи с чем лучевая терапия в его лечении не применяется. Лекарственная терапия включает в себя использование нескольких групп препаратов.

Гормоны кортикостероиды

Кортикостероиды угнетают развитие лимфоцитов, поэтому могут быть задействованы в комплексной терапии хронического лимфолейкоза. Но в настоящее время они применяются редко, что обусловлено большим количеством серьезных осложнений, ставящих под сомнение целесообразность их использования.

Алкилирующие препараты

Среди алкилирующих средств наибольшей популярностью в лечении хронического лимфолейкоза пользуется Циклофосфамид. Он показал хорошую эффективность, однако также может провоцировать серьезные осложнения. Применение препарата нередко приводит к резкому снижению уровня эритроцитов и тромбоцитов, что чревато тяжелыми анемиями и кровотечениями.

Препараты алкалоидов барвинка

Основным препаратом из этой группы является Винкристин, блокирующий деление раковых клеток. Препарат оказывает ряд побочных действий, таких как невралгии, головные боли, повышение артериального давления, галлюцинации, нарушения сна и потеря чувствительности. В тяжелых случаях наблюдаются судороги или паралич мышц.

Антрациклины

Антрациклины представляют собой препараты с двойным механизмом действия. С одной стороны, они разрушают ДНК раковых клеток, вызывая их гибель. С другой стороны, образуют свободные радикалы, которые делают тоже самое. Такое активное воздействие, как правило, помогает добиться хороших результатов.

Однако применение препаратов данной группы нередко вызывает осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде нарушения ритма, недостаточности и даже инфаркта миокарда.

Аналоги пуринов

Аналоги пуринов - антиметаболиты, которые, встраиваясь в обменные процессы, нарушают их нормальное течение.

В случае с раковыми заболеваниями они блокируют образование ДНК в клетках опухоли, следовательно, тормозят процессы роста и размножения.

Важнейшее преимущество данной группы препаратов - относительно легкая переносимость. Лечение, как правило, дает хороший эффект, при этом пациент не страдает от серьезных побочных эффектов.

Моноклональные антитела

Препараты, относящиеся к группе «моноклональные антитела», считаются на данный момент наиболее эффективными средствами для лечения хронического лимфолейкоза.

Механизм их действия заключается в том, что при связывании антигена и антитела клетка получает сигнал к смерти и погибает.

Единственную опасность представляют побочные эффекты, наиболее тяжелым из которых становится снижение иммунитета. Это создает высокий риск возникновения инфекций, вплоть до генерализованных форм в виде сепсиса. Такое лечение должно осуществляться только в специализированных клиниках, где оборудованы стерильные палаты и риск инфицирования минимален. В подобных условиях пациенту рекомендуется находиться не только непосредственно во время терапии, но и в течение двух месяцев после ее завершения.

Гематолог

Высшее образование:

Гематолог

Самарский государственный медицинский университет (СамГМУ, КМИ)

Уровень образования - Специалист
1993-1999

Дополнительное образование:

«Гематология»

Российская Медицинская Академия Последипломного Образования


Лимфолейкоз считается одним из самых злокачественных раков крови. Патологически измененные клетки крови разносятся с кровотоком по всем органам. Но самым страшным итогом лимфолейкоза является гибель больного даже от незначительной инфекции. Ведь злокачественными клетками становятся лимфоциты – главные защитники организма от чужеродных и зараженных клеток. Начальные стадии лимфолейкоза не манифестируются специфическими симптомами. В этот период его можно выявить только с помощью клинического (общего) анализа крови.

Что происходит с кровью при лимфолейкозе?

При лимфолейкозе опухолью поражается кроветворная ткань костного мозга. Начинается неконтролируемое деление злокачественных клеток, которые быстро поражают органы иммунной системы, проникают в здоровые органы и ткани. Патологические процессы вызывают изменение состава крови. В первую очередь меняются показатели части белой крови – лимфоцитов. Любое отклонение количества лимфоцитов от референсных (усредненных) значений нормы в общем развернутом анализе крови должно стать поводом к дальнейшим исследованиям для уточнения диагноза.

Лейкоцитарная формула

Основной показатель – это повышенное содержание лимфоцитов или лимфоцитоз. При диагностике лимфолейкоза имеет значение превышение возрастной нормы (абсолютный лимфоцитоз). Для взрослых она составляет 20 – 40% от всех видов лейкоцитов, в абсолютных цифрах – 1,2 – 3,5 х 10 9 /л. Если относительное значение поднимается выше 50%, значит, речь может идти о лимфолейкозе, и необходимы другие специфические обследования.

Возможен и другой вариант развития событий. Человек обращается за медицинской помощью, подозревая у себя острое респираторное заболевание (симптомы очень похожи). Врач назначает общий анализ крови и обнаруживает не абсолютный лимфоцитоз, а относительный. Картина исследования элементов крови лейкоцитарной группы выглядит следующим образом: в единице объема крови общее количество лейкоцитов остается в норме, но лимфоцитов среди них больше за счет уменьшения другого вида лейкоцитов – нейтрофилов. В этой ситуации врач должен обязательно назначить исследование лейкоцитарной формулы для определения количества лимфоцитов в абсолютных цифрах.

Картина крови при остром лимфолейкозе

При остром лимфолейкозе показатели в анализе крови отличаются от хронической формы болезни. У 10% больных показатели остаются в норме, что затрудняет начальную диагностику заболевания. У остальных 90% наблюдаются следующие изменения:

  • лейкоциты могут быть в норме, повышены или понижены;
  • повышенное количество лимфоцитов вытесняет другие виды лейкоцитов;
  • присутствие в крови незрелых лимфоцитов, чего в норме быть не должно;
  • понижение показателей эритроцитов и гемоглобина, что говорит об анемии;
  • снижение количества тромбоцитов;
  • увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Если происходит снижение количества эритроцитов и тромбоцитов, это говорит о поздних стадиях острого лимфолейкоза. Анемия и тромбоцитопения появляются в результате вытеснения из красного костного мозга всех ростков кроветворения кроме лимфоцитарного. Сами лимфоциты не успевают созревать и выходят в периферическую кровь в виде лимфобластов или молодых незрелых клеток. Для определения лейкоцитарной формулы проводится анализ мазка крови. Она наносится на лабораторное стекло, затем окрашивается специальными красителями. Анализ проводится визуально под микроскопом путем подсчета количества лейкоцитов разных видов. Устанавливается не только их соотношение, но и наличие молодых и бластных клеток. При остром лейкозе в крови присутствуют и молодые клетки, и зрелые лимфоциты.

Еще один показатель, который свидетельствует о тяжести течения болезни – это уровень ЛДГ – фермента лактатдегидрогеназы. В норме у лиц мужского пола после 13 лет он составляет 11,4 мккат/л, у женщин – 7,27. Повышенное содержание фермента в крови является диагностическим маркером. ЛДГ повышается при повреждениях органов. В частности изоферменты (разновидности) ЛДГ-3 и ЛДГ-4 содержатся в тканях селезенки. В случае развития в ней злокачественных клеток лимфоцитов уровень фермента повышается. Чем выше его показатель в крови, тем тяжелее протекает заболевание. Для проведения анализа кровь забирается из вены.

Показатели крови при хроническом лимфолейкозе

Хронический лимфолейкоз разворачивается годами. На начальных стадиях изменения в крови незначительные. Больной находится под наблюдением врача, но лечение не проводится до тех пор, пока лимфолейкоз не перейдет в развернутую стадию и показатели крови не достигнут следующих величин:

  • резко повышается количество лимфоцитов – до 80 – 98%, в абсолютных цифрах – до 100 х 10 9 /л;
  • в крови присутствуют зрелые лимфоциты, молодые и бластные формы занимают не более 5 – 10%;
  • обнаруживаются остатки ядер разрушенных лимфоцитов – так называемые тени Боткина-Гумпрехта;
  • происходит снижение количества эритроцитов и тромбоцитов;
  • в крови появляются ректикулоциты – незрелые эритроциты.

Уменьшение количества эритроцитов (нормохромная анемия) и тромбоцитов связана с аутоиммунными процессами, когда происходит образование антител к кроветворной ткани костного мозга, молодым и зрелым элементам крови – эритроцитам и тромбоцитам.

Происходит почти полное замещение кроветворной ткани лимфоцитами. При этом сами лимфоциты, являясь морфологически зрелыми клетками, утрачивают свою функциональность, то есть они не в состоянии выстраивать иммунную защиту. Терминальная стадия манифестируется появлением в крови большого количества лимфобластов – до 60 – 70%.

На поздних стадиях хронического лимфолейкоза изменяются некоторые показатели и в биохимическом анализе крови. В ней наблюдается снижение общего белка и гаммаглобулина. Если болезнь затрагивает печень, то повышаются показатели АЛТ – это фермент, по которому можно судить о повреждениях гепатоцитов – клеток печени. Норма АЛТ для мужчин – 41 ед./л, для женщин – 31 ед./л.

В каком случае нужно срочно сделать анализ крови?

Лимфолейкозы чаще всего маскируются под острые респираторные заболевания. Поэтому постановка диагноза часто происходит с опозданием, когда врач увидит результаты анализа крови пациента. В лучшем случае обычный человек делает его не чаще 1 раза в год, а то и реже, предпочитая переносить недомогание на ногах. Общий анализ крови стоит сделать, если чувствуется:

  • непреходящая слабость;
  • потеря аппетита и веса;
  • бледность и потливость, особенно ночная или при малейших физических нагрузках;
  • беспричинные подъемы температуры.

Более серьезными признаками неблагополучия являются боли в костях и позвоночнике, увеличенные подкожные лимфоузлы, диспепсические явления, появление кровоподтеков на коже. Эти симптомы могут сопровождать и другие патологии, но лучше сразу исключить самый страшный диагноз.

Забор анализов – клинического и биохимического проводится утром натощак. Перед сдачей крови нельзя пить воду, есть и курить, это делает результаты недостоверными. Анализы можно сдать по направлению участкового терапевта в любой районной поликлинике. Без направления можно обратиться в частную клинику или лабораторию и пройти платную процедуру.

Не стоит самостоятельно расшифровывать анализ. Это должен сделать квалифицированный врач, который по совокупным признакам поставит правильный диагноз.

неврологические осложнения

Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) является одним из самых распространенных видов заболеваний системы крови взрослого населения, который характеризуется пролиферацией и увеличением в периферической крови количества зрелых лимфоцитов (в основном В-популяции) на фоне инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки и других органов. Наиболее часто он встречается у пожилых людей, средний возраст начала заболевания - 65 лет, лишь в 10 - 15% случаев манифестация клинической картины отмечается ранее 50 лет (однако в настоящее время прослеживается тенденция к более частому выявлению ХЛЛ у молодых пациентов). Среди заболевших соотношение числа мужчин и женщин составляет 2:1. Как было указано выше, ХЛЛ - самый частый вид лейкозов у взрослых. Частота его в Европейских странах составляет 4: 100 000 в год и непосредственно связана с возрастом. У лиц старше 80 лет она составляет >30: 100 000 в год.

Течение заболевания очень вариабельно: большинство пациентов после установления диагноза имеют нормальную продолжительность жизни при адекватной терапии, но у части пациентов отмечается агрессивное течение заболевания с быстрым неблагоприятным исходом. Средний период выживаемости пациентов - 6 лет, но он зависит от стадии заболевания на момент манифестации.

Согласно классификации K. Rai (1987), выделяют следующие стадии ХЛЛ:


    0 - лимфоцитоз в крови более 15×109 /л, в костном мозге - более 40% (средняя продолжительность жизни соответствует популяционной);
    I - лимфоцитоз сочетается с увеличением лимфоузлов (медиана выжива- емости - 9 лет);
    II - лимфоцитоз + спленомегалия и (или) увеличение печени (медиана выживаемости - 6 лет);
    II - лимфоцитоз и анемия, гемоглобин менее 110 г/л (медиана выживаемости - менее 3 лет);
    IV - лимфоцитоз + тромбоцитопения ниже 100 х 109 /л (медиана выживаемости – около 18 месяцев).
ХЛЛ может приводить к поражению как периферической, так и центральной нервной системы. При этом неврологические симптомы могут быть манифестацией ХЛЛ (при инфильтрации головного мозга и/или мозговых оболочек). Неврологические осложнения ХЛЛ можно разделить на три группы:

    [1 ] - повреждение нервной системы вследствие прямой лейкемической инфильтрации оболочек и/или паренхимы мозга;
    [2 ] - осложнения, которые связаны с проведением лечения (стероидная миопатия, винкристин-вызванная полинейропатия, острые нарушения мозгового кровообращения (L-аспарагиназа), энцефалопатия (радиационная, токсико-метаболическая, метотрексат-ассоциированная);
    [3 ] - инфекционные осложнения как проявление нарушения работы иммунной системы (Herpes zoster, Aspergillus ассоциированный менингит).

читайте также статью: Нейролейкемия: неврологические аспекты острого лейкоза (на сайт)

В отличие от других лимфопролиферативных заболеваний, поражение нервной системы при ХЛЛ диагностируется достаточно редко и регистрируется примерно в 1% случаев. Но существуют основания полагать, что данная патология встречается чаще. Во-первых, повреждения нервной системы очень часто недооцениваются, поскольку их проявления неспецифичны, и специалистам бывает трудно отличить повреждение нервной системы при лейкозе от других неврологических состояний. Во-вторых, чаще всего повреждение нервной системы при ХЛЛ бессимптомно и обнаруживается лишь при аутопсии.

ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХЛЛ

Менингоэнцефалит (МЭ) при ХЛЛ у мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Средний возраст манифестации - 64 года, при этом продолжительность лимфолейкоза на этот момент составляет от 0 до 15 лет (в среднем 4,5 года). Проявления МЭ при ХЛЛ достаточно разнообразны и неспецифичны: головные боли, нарушения памяти, повреждение черепных нервов (поражение зрительного нерва отмечается в четверти случаев), зрительные нарушения, двигательные расстройства. Возможно развитие параплегии, вызванной полной компрессией спинного мозга. В литературе описаны случаи поражения гипофиза при ХЛЛ, клиническими проявлениями при этом были битемпоральная гемианопсия вследствие компрессии зрительного перекреста, надпочечниковая недостаточность, пангипопитуитаризм (гипертиреоз, гиперпролактинемия, гиперкортизолемия). Несмотря на кажущуюся редкость инфильтрации гипофиза моноклональными лейкоцитами, этот участок головного мозга по сравнению с другими фактически является наиболее часто пораженным при ХЛЛ (по данным аутопсии).

ХЛЛ и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ). При ХЛЛ описаны случаи обнаружения ПМЛ – прогрессирующего демиелинизирующего заболевания с агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом, вызванное JC-вирусом. Агрессивная химиотерапия, проводимая при лечении ХЛЛ, усиливает иммуносупрессию и является дополнительным триггером активации JC-вируса. В связи с этим в последние годы прослеживается увеличение случаев развития прогрессирующей мультифокальной энцефалопатии при ХЛЛ. С 1990 г. 90% случаев возникновения ПМЛ у пациентов с ХЛЛ наблюдаются среди паци- ентов, получавших аналоги пурина. Было выявлено 3 значительных фактора риска развития ПМЛ: возраст старше 55 лет, мужской пол, количество CD4 клеток ≤ 200 клеток/µL. Средняя продолжительность жизни пациентов с ХЛЛ при наличии ПМЛ, по разным данным, варьирует от 3 до 4,3 месяца.

подробнее о ПМЛв статье: Вирус JC и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (на сайт)

Вторичные злокачественные опухоли головного мозга при ХЛЛ . По данным многих исследований, частота развития вторичных новообразований у больных ХЛЛ намного выше, чем в популяции. При исследовании 9456 пациентов с ХЛЛ в 840 случаях были выявлены вторичные новообразования, среди которых преобладали опухоли головного мозга, преимущественно у мужчин. Стоит отметить, что у трети пациентов развитию вторичных новообразований предшествовала спонтанная ремиссия ХЛЛ в течение нескольких месяцев и даже лет. Повышение частоты и агрессивности течения заболевания наблюдалось у пациентов, получавших лечение аналогами нуклеозида. Поскольку ХЛЛ в большинстве случаев - это заболевание с длительным течением и возможными долгими ремиссиями, клиницистам не стоит забывать о вероятности развития у таких пациентов вторичных новообразований головного мозга, которые следует лечить так же, как и у пациентов без ХЛЛ.

ХЛЛ и кровотечение в ЦНС . В литературе описаны геморрагические осложнения ХЛЛ, связанные с тромбоцитопенией вследствие нарушения развития тромбоцитов в костном мозге либо с разрушением тромбоцитов в периферической крови аутоантителами к тромбоцитам (иммунная тромбоцитопения). Иммунная тромбоцитопения является осложнением при лечении алемтузумабом, что может привести к фатальным кровотечениям, несмотря на отмену препарата. Также наиболее частыми причинами развития интракраниального кровотечения при ХЛЛ выступают синдром ДВС, диссеминированный аспергиллез или мукоромикоз, инфильтрация сосудов лейкоцитами, осложнения лечения L-аспарагиназой. В целом, возникновение интракраниальных кровотечений у пациентов с ХЛЛ имеет неблагоприятный прогноз.

читайте также статью: Аспергиллез головного мозга (на сайт)

Инфекции нервной системы при ХЛЛ . Оппортунистические инфекции служат одной из основных причин смертности у пациентов с ХЛЛ. Установлено, что у 80% пациентов с ХЛЛ развиваются инфекционные осложнения в течение заболевания, у 60% они приводят к летальному исходу. Что касается нервной системы, то наиболее частой инфекцией нервной системы при ХЛЛ является менингоэнцефалит (МЭ), вызванный вирусом Herpes Zoster. Помимо МЭ, у пациентов возможны невралгия тройничного нерва и диссеминированное поражение нервной системы, проявлявшееся головной болью, изменением сознания и летаргией. Противовирусная терапия ацикловиром дает хорошие результаты. Описан подострый энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса типа 1 (Herpessimplex virus).

читайте также статью: Опоясывающий лишай - информация для невролога (на сайт)

Церебральный токсоплазмоз при ХЛЛ проявляется множественными очагами некроза, чаще в глубоких центральных ядрах, в задней черепной ямке или в лобных долях; при нейровизуализации отмечаются кольцеобразные гиперинтенсивные участки. Возможно сочетание нескольких инфекций (токсоплазмоз, JC-вирус, Herpes Zoster, цитомегаловирус), что выступает показателем тяжести иммуносупрессии. Признаком цитомегаловирусной инфекции при ХЛЛ является поражение сетчатки.

читайте также статью: Токсоплазмоз (на сайт)

Как одно из наиболее тяжелых грибковых инфекционных осложнения при ХЛЛ описан МЭ, вызванный Cryptococcus neoformans. При этом у пациентов с ХЛЛ часто встречается резистентность к противогрибковой терапии флуконазолом. К неблагоприятным факторам, предрасполагающим к неэффективности терапии, относят лечение стероидами, лейкоцитоз, нарушение сознания, высокое давление при люмбальной пункции, при анализе цереброспинальной жидкости низкий уровень глюкозы, лейкоциты <20/мл3 , положительный посев, обнаружение в крови Cryptococcus neoformans, возраст старше 60 лет. При ХЛЛ описаны случаи церебрального аспергиллеза, пневмококкового менингита, МЭ, вызванного Listeria, Borrelia burgdorferi.

читайте также статью: Неврологические аспекты Лайм-боррелиоза (на сайт)

Неврологические осложнения лечения ХЛЛ . Практически все препараты для лечения ХЛЛ в большей или меньшей степени нейротоксичны. Нейротоксичность может проявляться на всех уровнях нервной системы. Периферическая нейротоксичность представлена периферическими вегетативными нарушениями (запоры, холинергический синдром, синдром Рейно), дистальной и краниальной нейропатией различного характера. Центральная нейротоксичность может сопровождаться двигательными расстройствами (пирамидными, мозжечковыми, экстрапирамидными), нарушениями уровня сознания (сонливость, обмороки), вегетативными и психо-вегетативными нарушениями (вегетативные кризы и лабильность, тревога, депрессия, астения), головными болями и расстройством памяти.

читайте также статью: Психовегетативный синдром (на сайт)

Хлорамбуцил, наиболее часто применяющийся у лиц пожилого возраста, у которых имеются противопоказания к более современным препаратам, часто вызывает миоклонии и эпилептические приступы даже в терапевтических дозах. При приеме аналога пурина флударабина повышен риск развития ПМЛ. Факторами риска развития нейротоксичности при приеме аналогов пурина являются возраст старше 60 лет и превышение рекомендованных доз (в среднем 25 мг/ м2 /сутки в течение 5 дней). При высоких дозах флударабина (>50 мг/м2 /сутки в течение 5 дней) развивается тяжелое необратимое повреждение центральной нервной системы, приводящее к смерти. Типичны диффузное поражение белого вещества с клиническими признаками энцефалопатии (головная боль, эпилептические приступы, нарушения зрения вплоть до слепоты, когнитивные расстройства и нарушения сознания). Неврологические осложнения, связанные с приемом ритуксимаба (моноклональные антитела), достаточно редкие и проявляются в виде ПМЛ, обратимой задней энцефалопатии, гипераммониевой энцефалопатии. Развитие умеренных и более тяжелых проявлений нейротоксичности служит показанием к отмене препарата.

читайте также статью: Синдром обратимой задней лейкоэнцефалопатии (на сайт)

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХЛЛ

Поражение периферической нервной системы при ХЛЛ, хотя и встречается редко, но достаточно разнообразно и включает парезы черепных нервов, акустическую нейропатию, офтальмоплегии, нейропатию бедренного нерва и другие периферические нейропатии. Возникновение различных нейропатий связано с инфильтрацией лейкоцитами периферических нервов, корешков, сплетений с вовлечением оболочек или без этого. Что касается периферических нейропатий у пациентов с ХЛЛ, то очень сложно бывает установить истинную причину их возникновения. Более вероятно, что в их развитии играют роль несколько различных этиологических и патогенетических механизмов - неопластические, паранеопластические, воспалительные, ятрогенные или даже случайные. На вероятность развития невропатий у пациентов с лейкозами влияют возраст пациентов, обусловливающий изменение фармакокинетики химиопрепаратов, сопутствующие заболевания, предшествующее поражение периферических нервов за счет сахарного диабета, хронической интоксикации алкоголем и др. Нарушение в работе иммунной системы даже на ранних стадиях ХЛЛ приводит к развитию хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, некротизирующего васкулита, синдрома Гийена-Барре и к другим воспалительным нервно-мышечным заболеваниям. Описаны случаи возникновения у пациентов с ХЛЛ синдрома Миллера-Фишера и острой пандизавтономии. Возможно одновременное развитие миастении и ХЛЛ.

читайте также статью: Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия и статью: Острая пандизавтономия (на сайт)

ДРУГИЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХЛЛ

Неврологические осложнения, вызванные метаболическими нарушениями при ХЛЛ . В нескольких исследованиях у пациентов с ХЛЛ был выявлен дефицит различных витаминов (тиамин, фолиевая кислота, кобаламин, токоферол, витамин D), что связано с повышенным потреблением питательных веществ опухолевыми клетками. Данные нарушения могут быть и незаметными у пациентов, но могут привести к неврологическому дефициту. Среди наиболее частых нарушений водно-электролитного баланса при ХЛЛ встречаются гиперкальцемия и гипонатриемия. Гиперкальцемия может возникнуть при прогрессировании заболевания. Неврологические симптомы, связанные с повышением концентрации кальция в крови, включают в себя изменение психического статуса, вялость, депрессию, головную боль, спутанность сознания, кому. Случаи гипонатриемии (в некоторых случаях связанные с нарушением секреции антидиуретического гормона в результате инфильтрации гипофиза и мозговых оболочек лейкоцитами) проявляются головной болью, спутанностью сознания, эпилепсией, в итоге комой.

читайте также статью: Судороги, обусловленные водно-электролитным дисбалансом (на сайт)

Неврологические проявления паранеопластического синдрома при ХЛЛ . Паранеопластические неврологические синдромы достаточно редки, встречаются менее чем у 1% онкологических пациентов и могут вовлекать в процесс любую часть центральной и периферической нервной системы, нервно-мышечные синапсы и мышцы.

подробнее в статье: Паранеопластический неврологический синдром (на сайт)

ДИАГНОСТИКА

Для диагностики неврологических осложнений ХЛЛ используются три основных параметра: [1 ] клиническая симптоматика и неврологические синдромы; [2 ] нейро-визуализация (КТ и МРТ); [3 ] анализ спинномозговой жидкости. Клинические проявления достаточно разнообразны и неспецифичны, а могут и вовсе отсутствовать. Нейровизуализация при ХЛЛ имеет низкую чувствительность приинфильтрации лейкоцитами нервной системы, а также низкую специфичность, возможна ошибочная диагностика менингеомы. Окончательный диагноз обычно ставится при исследовании спинномозговой жидкости («золотой стандарт») с проведением иммуно-фенотипирования и цито-морфологического анализа, а при необходимости и ПЦР-диагностики. При анализе ликвора стоит учитывать и тот факт, что в связи с нарушением гуморального и клеточного иммунитета, лимфоцитоз в спинномозговой жидкости может быть связан с развитием оппортунистических инфекций.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

Для лечения ХЛЛ разработаны различные схемы химиотерапии. Оптимальная система лечения неврологических осложнений ХЛЛ до сих пор окончательно не утверждена. Общепринята схема с применением химиотерапии (одинарной или тройной) дважды в неделю в течение 4 недель, затем один раз в неделю до общего максимального количества в 12 циклов, возможно сочетание с радиотерапией. В связи с тем, что далеко не все препараты проходят гематоэнцефалический барьер, основными препаратами для лечения неврологических проявлений ХЛЛ являются метотрексат, цитарабин, стероиды и флударабин, при этом положительный эффект достигается введением высоких доз внутривенно или интратекально.

использованы материалы статьи «Неврологические осложнения хронического лимфолейкоза у взрослых» ДР. Терегулова, Б.А. Бакиров, Д.Э. Байков, Л.Р. Ахмадеева; Городская клиническая больница №5, 450005, г.Уфа; Клиника Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа; Башкирский государственный медицинский университет, кафедра неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, г. Уфа (журнал «Неврологический вестник» №3, 2015)


© Laesus De Liro


Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Хронический лимфоидный лейкоз представляет собой группу заболеваний, характеризующихся увеличением в крови количества лимфоидных клеток. Эти заболевания классифицируют на основании морфологических особенностей, иммунофенотипических признаков, цитогенетических и молекулярно-онкологических отклонений. Некоторые лимфомы проявляются увеличением количества лимфоидных клеток в крови и инфильтрацией ими костного мозга.

На долю В-клеточного хронического лимфолейкоза приходится 30-40% всех лейкозов, диагностируемых в странах Европы и Северной Америки. Заболеваемость В-клеточным хроническим лимфолейкозом составляет 2,5 случая на 100 000 населения, мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Медиана возраста, в котором диагностируют заболевание, равна 65-70 годам, возраст 79% больных к моменту постановки диагноза превышает 60 лет. Четкая связь возникновения В-клеточного хронического лимфолейкоза с какими-либо факторами окружающей среды не выявлена. В этиологии заболевания, возможно, играют роль генетические факторы. Так, японцы, как проживающие в Японии, так и эмигрировавшие в другие страны, болеют В-клеточным хроническим лимфолейкозом реже. Описаны также семейные случаи заболевания.

Отношение мужчин и женщин -2:1; средний возраст проявления болезни - 65-70 лет. Накапливается масса неиммунокомпетентных клеток, страдают функции иммунитета и гематопоэз в костном мозге.

Стадии хронического лимфолейкоза

Клиническая стадия А (60% больных)

  • Отсутствие анемии и тромбоцитопении; увеличение менее трёх групп лимфатических узлов

Клиническая стадия В (30% больных)

  • Отсутствие анемии и тромбоцитопении;

Клиническая стадия С (10% больных)

  • Анемия и/или тромбоцитопении

Причины хронического лимфолейкоза

Неконтролируемый рост клона лейкозных клеток - результат того, что они не реагируют на сигналы к апоптозу. Эти клетки экспрессируют белок Bcl-2, подавляющий апоптоз.

Постепенное накопление малых лимфоцитов в лимфатических узлах, селезенке, костном мозге и крови приводит к прогрессирующему увеличению размеров лимфатических узлов, инфильтрации селезенки и костного мозга. Результаты последних исследований в этой области позволили выделить два подтипа В-клеточного хронического лимфолейкоза. Оба подтипа развиваются из В-лимфоцитов, активированных антигенами и перестроивших свои иммуноглобулиновые гены. Однако для одного подтипа лейкозных клеток характерны дополнительные приобретенные мутации в иммуноглобулиновых генах, происходящие по мере созревания аффинности (гипермутация), в то время как в другом подтипе такие мутации не происходят.

К другим патоморфологическим особенностям В-клеточного хронического лимфолейкоза относят такие, как:

  • идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
  • гипогаммаглобулинемия;
  • нарушение функций Т-лимфоцитов.

Симптомы и признаки хронического лимфолейкоза

Часто заболевание начинается незаметно и долгое время не проявляется какими-либо симптомами.

В дальнейшем увеличиваются лимфоузлы на шее, в подмышечных и паховых областях. Лимфатические узлы не болезненны и не доставляют больным беспокойства, однако продолжают увеличиваться, образуя конгломераты. Одновременно происходит также и увеличение селезенки. Иногда гиперплазия лимфатического аппарата начинается с полости глотки, преимущественно часто увеличиваются лимфатические узлы брюшной полости, средостения.

Беспокоит тяжесть в животе. Происходит снижение массы тела.

Отмечается повышенная чувствительность больных к инфекции. Она обусловлена нарушениями иммунологического статуса больных, снижением синтеза антител, лейкемической инфильтрацией органов. Наиболее часты пневмонии, бронхиты, плевриты, ангины, абсцессы, флегмоны, опоясывающий герпес, инфекции мочевыводящих путей.

Начало заболевания очень незаметное. Диагноз устанавливают случайно при выполнении обычного анализа крови у 70% больных. Заболевание может проявляться анемией, инфекциями, безболезненной лимфаденопатией и общими симптомами, такими как ночная потливость или снижение массы тела. Однако чаще все симптомы появляются позже при прогрессировании болезни.

Клинические проявления разнообразны, но в целом хронический лимфолейкоз развивается исподволь. В настоящее время его часто диагностируют в ранней стадии, нередко на основании анализа крови, выполненного по другим причинам. Заболевание проявляется безболезненной лимфаденопатией, анемией или инфекциями, например опоясывающим герпесом. Общие симптомы возникают у больных с развернутой стадией лимфолейкоза и включают повышенную утомляемость, проливные поты по ночам, похудание. Для этой стадии характерна недостаточность функций костного мозга в виде выраженной в различной степени анемии, тромботопении и нейтропении.

Лимфаденопатия носит симметричный характер, часто бывает генерализованной. Спленомегалию к моменту постановки диагноза выявляют у 66% больных, гепатомеалию реже.

Поражение других органов при первом обращении к врачу выявляют редко.

Диагностика хронического лимфолейкоза

С диагностической целью выполняют следующие исследования.

  • Клинический анализ крови.
  • Исследование мазка крови.
  • Пункционная и трепанобиопсия костного мозга.
  • Иммунофенотипирование лимфоцитов.
  • Цитогенетическое исследование при кариотипировании и флюоресцентная гибридизация in situ с использованием зондов к наиболее часто поражаемым локусам.

В Национальном онкологическом институте разработали диагностические критерии хронического лимфолейкоза. Повышается количество лимфоцитов, а в мазке крови появляются малые лимфоциты и многочисленные тени разрушенных лимфоцитов, связанные с техническими погрешностями приготовления мазка Иммунофенотипирование поверхностных антигенов играет важную роль для исключения реактивного увеличения количества лимфоцитов (обычно Т-лимфоцитоза) лимфоцитоза, обусловленного другими лимфоидными опухолями. Для хронического лимфолейкоза характерна экспрессия лимфоцитами антигенов и слабая экспрессия поверхностных IgМ. К характерным цитогенети отклонениям, имеющим прогностическое значение, относят делецию длинно хромосомы 11 и короткого плеча хромосомы 17.

Диагноз основывают на выявлении в периферической крови зрелого лимфоцитоза (>5х109/л) с характерной морфологией и поверхностными клеточными маркёрами. Иммунное фенотипирование показывает, что лимфоцитоз обусловлен моноклональными В-клетками с поверхностными В-клеточными антигенами CD19 и CD23 и другими иммуноглобулиновыми лёгкими цепями каппа или лямбда и, что характерно, Т-клеточным антигеном CD5.

Другие ценные исследования при ХЛЛ - число ретикулоцитов и прямая проба Кумбса, так как вполне вероятна гемолитическая анемия. Для оценки степени иммуносуппрессии, характерной для этой болезни и прогрессирующей, определяют уровни иммуноглобулинов сыворотки. Для диагностики ХЛЛ необходимости в исследовании пунктата костного мозга и трепанобиопсии нет, но они могут быть полезны в трудных случаях для прогноза и мониторинга эффективности лечения. Стадия болезни - главный прогностический фактор. О плохом прогнозе свидетельствуют недавно открытые маркеры, такие как экспрессия CD38, мутации IgVH генов и цитогенетические поломки в хромосомах 11 и 17.

Дифференциальный диагноз

При наличии увеличения лимфатических узлов прежде всего необходимо проводить дифференциальный диагноз с лимфомами - опухолями лимфатических узлов.

Лимфогранулематоз, или лимфома Ходжкина, характеризуется злокачественным новообразованием лимфатической ткани и выявляется обнаружением в гистологическом препарате лимфатического узла многоядерных клеток Березовского-Штернберга или крупных одноядерных клеток Ходжкина.

С увеличением лимфатических узлов протекает ряд инфекционных заболеваний: инфекционный мононуклеоз, туберкулез, ВИЧ-инфекция, инфекционный паротит, туляремия, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз и др. Наряду с лихорадкой выявляют типичные для каждого инфекционного заболевания симптомы.

Лимфаденит связан с местным гнойным процессом, носит локализованный характер.

Лечение хронического лимфолейкоза

Лечение не увеличивает продолжительность жизни больных с ранней стадией хронического лимфолейкоза, когда он проявляется в основном лимфоцитозом и неосложненной лимфаденопатией. Системная терапия показана при появлении клинических симптомов и в стадии развернутых проявлений.

Ниже перечислены показания к лечению больных хроническим лимфолейкозом согласно рекомендациям, разработанным Британской комиссией по стандартам в гематологии.

  • Общие симптомы, связанные с лимфолейкозом [похудание более 10% за 6 мес, повышенная утомляемость или низкая функциональная активность (2 балла), лихорадка без явных признаков инфекции, ночной гипергидроз].
  • Лимфаденопатия и гепатоспленомегалия с клиническими проявлениями.
  • Прогрессирующая анемия.
  • Прогрессирующая тромбоцитопения.
  • Прогрессирующий лимфоцитоз (более 300x109/л) или быстрое увеличение количества лимфоцитов (короткий период удвоения количества лимфоцитов).
  • Аутоиммунное заболевание, рефрактерное к преднизолону.
  • Рецидивирующая инфекция с гипогаммаглобулинемией или без нее.

Специфического лечения не требуется для большинства пациентов клинической стадии А, если не наступает прогрессия. Жизненный прогноз у пожилых пациентов обычно нормальный. Пациентам необходимо давать точную информацию о ХЛЛ и убедить в «доброкачественной» природе заболевания, так как диагноз лейкоза - неизбежная причина беспокойства.

Больным, которые нуждаются в лечении, в качестве средства выбора дают внутрь алкилирующий препарат хлорамбуцил. Он приводит к уменьшению общей массы лимфоцитов и даёт симптоматическое улучшение большинству пациентов. Средняя выживаемость больных - 5-6 лет. Эффективен также пуриновый аналог флударабин, хотя и увеличивает риск инфекций. Недостаточность костного мозга и аутоиммунные цитопении могут ответить на лечение кортикостероидами.

По мере прогрессирования болезни возрастает необходимость в поддерживающем лечении, например, трансфузии при симптоматической анемии или тромбоцитопении, быстрое лечение инфекций и для некоторых пациентов с гипогаммаглобулинемией - заместительная терапия иммуноглобулином. Лучевое лечение используют для лимфатических узлов, вызывающих дискомфорт или местную обструкцию, и для симптоматической спленомегалии. Спленэктомия может потребоваться для улучшения низких показателей крови из-за аутоиммунной деструкции или гиперспленизма и для ликвидации массивной спленомегалии.

Терапия первой линии

Наиболее часто применяют алкилирующий препарат хлорамбуцил или аналог нуклеозидов флударабин. Оба препарата можно назначать внутрь. Обычно они оказывают частичный эффект: уменьшение лимфоцитоза, повышение содержания гемоглобина и количества тромбоцитов в крови, уменьшение размеров лимфатических узлов и спленомегалии, уменьшение степени выраженности общих симптомов. По данным рандомизированных исследований, флударабин оказывал более полный эффект, сохранявшийся более длительное время, чем химиотерапия по схеме САР (циклофосфамид, доксорубицин, преднизолон) или хлорамбуцил. Однако статистически достоверной разницы в выживаемости больных, получавших флударабин в качестве терапии первой линии и другие препараты, не выявлено. Существуют данные, свидетельствующие о высокой эффективности (более 90%) флударабина в сочетании с циклофосфамидом (FC) и ритуксимабом (FCR). Недавно в Соединенном Королевстве завершилось исследование CLL4, посвященное сравнительному анализу эффективности лечения флударабином, флударабином и циклофосфамидом и хлорамбуцилом.

Терапию хлорамбуцилом обычно продолжают 6-12 мес, пока не улучшатся показатели крови и состояние больного, и прекращают, как только нормализуется 1ичество лимфоцитов. Флударабин назначают шестью курсами. Он обладает выраженным иммуносупрессивным свойством, особенно снижая количество лимфоцитов CD4, поэтому у больных повышается риск оппортунистических инфекций, -эких как герпетическая и пневмоцистная, сохраняющийся в течение многих месяцев после лечения. В связи с этим больным с профилактической целью назначают септрин и ацикловир в течение 6-12 мес. Алкилирующие препараты и флударабин могут вызвать аутоиммунный гемолиз, поэтому их следует с осторожностью применять у больных, у которых прямая антиглобулиновая реакция положительна. В «давно завершенном исследовании CLL4 хлорамбуцил вызывал гемолиз чаще, чем флударабин, хотя гемолиз, вызываемый последним, протекал тяжелее.

Глюкокортикоиды

Преднизолон в виде монотерапии вызывает уменьшение лимфоцитарной инфильтрации костного мозга и существенно уменьшает цитопению и другие клинические проявления. Терапию преднизолоном длительностью 1-2 нед целесообразно назначить в начале лечения больным с выраженной панцитопенией и лишь затем приступить к химиотерапии. Его следует назначать также при аутоиммунном гемолизе и тромбоцитопении.

Терапия второй линии и последующее лечение

При возникновении рецидива после первичной ремиссии, достигнутой хлорамбуцилом, можно вновь назначить хлорамбуцил, если ремиссия была длительной. Больным, рефрактерным к малым дозам хлорамбуцила или с непродолжительной первичной ремиссией, назначают флударабин. Полихимиотерапия по схеме CVP или CHOP становится альтернативой в тех случаях, когда терапия флударабином невозможна. Больным, у которых через год и более после лечения флударабином появляются признаки прогрессирования хронического лимфолейкоза, вновь можно назначить монотерапию флударабином.

Если признаки прогрессирования хронического лимфолейкоза появляются до истечения года после лечения флударабином, назначают сочетанную терапию флударабином и цикпофосфамидом.

У больных, рефрактерных к флударабину или у которых в дальнейшем появилась резистентность к этому препарату, прогноз неблагоприятный.

Алемтузумаб

Алемтузумаб представляет собой химерное анти-С052 антитело, которое экспрессируется широким спектром лимфоцитов, включая лейкозные. Препарат был испытан на 341 больном, рефрактерном к флударабину, в пяти рандомизированных обследованиях. Общая эффективность его составила 39% (полная ремиссия отмечена в 9,4% случаев, частичная - в 40%), отмечено увеличение медианы выживаемости по хавнению с известной выживаемостью больных с резистентностью к флударабину. Алемтузумаб - лицензионный препарат для лечения больных хроническим лимфо-1еикозом, которым флударабин не помогает. Терапия длится 12 нед и более, эффективна в отношении нарушенных показателей крови и в меньшей мере способствует уменьшению проявлений лимфаденопатии. Алемтузумаб оказывает выраженное иммуносупрессивное действие и повышает риск вирусных инфекций, в частности реактивации цитомегаловируса.

Трансплантация стволовых клеток

Традиционную аллотрансплантацию стволовых клеток при хроническом лимфолейкозе выполняют редко, так как она сопряжена с высокой летальностью (40-70%) от осложнений, связанных в значительной степени с пожилым возрастом больных и серьезными сопутствующими изменениями, связанными с проведенными ранее курса ми химиотерапии. Тем не менее, учитывая возможную реакцию «трансплантат против опухоли», в настоящее время изучают возможность применения аллотрансплантации стволовых клеток после подготовки больного химиотерапией по щадящей схеме.

Длительность ремиссии при хроническом лимфолейкозе зависит от ее полноты, поэтому следует достичь отсутствия минимальной резидуальной болезни при исследовании с помощью молекулярных методов или флоуцитометрии. Этого можно добиться с помощью высокодозной химиотерапии и аутотрансплантации стволовых клеток. Больные, подходящие по своим показателям, могут быть включены в проводимое в настоящее время в Соединенном Королевстве исследование CLL5 для изучения эффективности ранней и отсроченной аутотрансплантации стволовых клеток после первой ремиссии хронического лимфолейкоза.

Лучевая терапия

При сдавлении жизненно важных органов увеличенными лимфатическими узлами эффективна фокальная лучевая терапия. Облучение селезенки приносит облегчение больным со спленомегалией, сопровождающейся болью, хотя а тех случаях, когда селезенка достигает значительных размеров и состояние больного позволяет, ее лучше удалить.

Спленэктомия

Спленэктомия эффективна при значительной спленомегалии. сопровождающейся выраженной анемией или тромбоцитопенией, связанными с гиперспленизмом, и при аутоиммунной гемолитической анемии, рефрактерной к преднизолону и цитотоксическим препаратам.

Перед тем как выполнить спленэктомию, больному вводят вакцину против пневмококковой. менингококковой и гемофильной инфекций. После спленэктомии необходима пожизненная пенициллинопрофилактика для предупреждения инфекций, которые у детей сопровождаются высокой летальностью.

При относительно небольшом размере селезенки ее можно удалить лапароскопически, что связано с меньшим риском осложнений, но при выраженной спленэктомии необходима традиционная операция.

Прогноз при хроническом лимфолейкозе

Радикальная химиотерапия приводит к достижению полной ремиссии в 20-45% случаев, с высокой 5-летней выживаемостью, однако токсичность данной терапии в 10% случаев может вызывать летальный исход.

Больные хроническим лимфолейкозом. лимфоциты которых содержат гипермутированные гены иммуноглобулинов, могут жить долго: медиана выживаемости у них достигает 25 лет. Но у больных с немутировавшими генами иммуноглобулинов медиана выживаемости составляет лишь 8 лет Экспрессия некоторых антигенов, включая CD38 и ZAP-70, сопряжена с менее благоприятным прогнозом. Экспрессия ZAP-70 коррелирует с количеством мутаций в генах иммуноглобулинов, поэтому этот антиген может служить в качестве маркера, имеющего прогностическое значение. Генетические отклонения, включающие делецию длинного плеча хромосомы 11 и короткого плеча хромосомы 17 , а также резистентность к флударабину сопряжены с неблагоприятным прогнозом.

Общая средняя выживаемость для больных ХЛЛ около 6 лет. У большинства пациентов клинической стадии А жизненная перспектива нормальная, однако на стадии С средняя выживаемость - 2-3 года.

Перспективы

Становится все более очевидным, что эффективность лечения хронического лимфолейкоза зависит от длительности ремиссии. Результаты высокодозной химиотерапии и лечения алемгузумабом показали важность достижения полной ремиссии и отсутствия минимальной резидуальной болезни при исследовании с помощью чувствительных молекулярных методов или флоуцитометрии. Дальнейшие меры, направленные на достижение полной ремиссии и повышение эффективности терапии, таковы:

  • сочетание высокодозной химиотерапии с назначением алемтузумаба;
  • сочетанное назначение антител, например алемтузумаба и ритуксимаба;
  • поддерживающая терапия антителами и химиопрепаратами;
  • аллогенная трансплантация стволовых клеток при новых схемах подготовки больного;
  • лечение, направленное на преодоление приобретенной блокады апоптоза, например с помощью флавопиридола.

«Лейкоз» — это заболевание крови, при котором среди нормальных клеток, из которых состоит кровь, зарождаются клетки с патологическим строением генов. Данные клетки имеют способность очень быстро размножаться и вытеснять здоровые клетки. Постепенно они скапливаются в тканях или органах человека и тем самым мешают их корректной работе, а затем и полностью разрушают их.

Хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ) или хронический лимфолейкоз относится к злокачественным заболеваниям крови. Хронический лимфолейкоз в мбк 10 находится под кодом С91.1. При данном заболевании происходит поражение лейкоцитов, костного мозга, периферической крови при вовлечении лимфоидных органов.

Лимфолейкоз

Данное заболевание известно ещё и под другим названием – . Характеризуется оно наличием в крови, лимфотических узлах и лимфе, а также в костном мозге, селезёнке и печени так называемых атипичных В – лимфоцитов в патологически больших количествах. Злокачественные клетки появившись начинают очень быстро размножаться — методом деления.

При лимфолейкозе происходит поражение лимфоцитарного ряда, в результате которого образуются клетки схожие по строению с нормальными лимфоцитами, но, не достигнув полного развития, они перестают выполнять свою главную функцию по иммунной защите организма. Таким образом, всё больше размножаясь, они вытесняют «нормальные» лейкоциты и организм утрачивает способность к сопротивлению инфекциям. Если в норме содержание лейкоцитов не превышает 37%, то на последней стадии заболевания этот показатель может достигать 98%.

Причины возникновения заболевания

Данное заболевание несколько выбивается из общего ряда лейкозов по ряду причин возникновения.

  1. На появление этой патологии совершенно никакого влияния не оказывают внешние негативные факторы – канцерогены, ионизирующее излучение, образ жизни и питание.
  2. Риск заболевания может незначительно увеличиться при контакте с инсектицидами и агентом «оринж». Наиболее часто эта патология встречается у людей, относящихся к европеоидной расе. Такой тип болезни диагностируется у каждого третьего человека с онкологическим поражением крови в США и в Европе. У других рас ХЛЛ диагностируется крайне редко. Причины такой расовой избирательности сегодня ещё не известны.
  3. Кроме того, хронический лимфолейкоз обычно поражает людей уже перешагнувших возрастной в рубеж в 70 лет. Больные, у которых первые признаки болезни начали проявляться несколько раньше 40 лет, составляют не более 10% пациентов с данным диагнозом, хотя врачи зарегистрировали постепенное омоложение данной патологии.
  4. Чаще всего ХЛЛ поражает мужчин. Женщины сталкиваются с данным заболеванием в 2 раза реже.
  5. Одним из самых важных факторов в развитии этого заболевания является принцип наследственности. Если рассмотреть зависимость возникновения ХЛЛ с этой стороны, то необходимо отметить, что наследственный момент встречается в 8 раз чаще, чем просто возникшая болезнь у человека, не имеющего родственников с данным заболеванием.


Как проявляется заболевание

ХЛЛ протекает очень длительное время совершенно без симптомов и проявляется уже на поздних стадиях. На раннем этапе развития болезнь обнаруживают, чаще всего случайно, при взятии крови на общий анализ, хотя и здесь показатель лимфоцитов практически не отличается от нормы. Больные обычно жалуются на быструю утомляемость, непонятную потерю веса, потливость, «скачущую» температуру.

По мере прогрессирования заболевания у больных хроническим лимфолейкозом начинают проявляться следующие симптомы:

  • Патологическое состояние лимфатических узлов. Лимфаузлы сильно увеличены и могут достигать 5 см. При пальпации они явно уплотнены, но совершенно безболезненны. Увеличение глубоких лимфатических узлов можно заметить при ультразвуковом обследовании.
  • . У больного сильно бледнеют кожные покровы, появляется слабость и головокружения. Очень снижается выносливость и работоспособность.
  • Тромбоцитопения. Происходит критическое уменьшение тромбоцитов, которое влечёт за собою существенное снижение свёртываемости крови. Кожные покровы могут иметь высыпания геморрагического типа – экимозы или петехии.
  • Гранулоцитопения. Внешне данная патология никак не проявляется, но у больного могут развиваться различные инфекционные заболевания.
  • Снижение иммунитета. Больной становится подвержен любым заболеваниям инфекционной и бактериальной природы. Организм практически теряет любую способность самостоятельно бороться и болезни протекают в тяжёлой форме с осложнениями. Человека постоянно преследуют – циститы, уретриты, простудные и вирусные болезни.
  • Аутоиммунные нарушения. Именно данные процессы приводят к возникновению острой анемии и тромбоцитопении. Эти состояния характеризуются резким повышением температуры и билирубина в крови, что приводит к возникновению сильных кровотечений.
  • Увеличение селезёнки и печени. Данные симптомы проявляются уже на более поздних этапах заболевания. Больной начинает ощущать чувство тяжести и сильного дискомфорта.


В случае самого плохого исхода при хроническом лимфоцитарном лейкозе, больные чаще всего погибают от осложнений, казалось бы, простых болезней.

Классификация хронического лимфолейкоза

Учитывая все имеющиеся признаки данной болезни, в современной медицине принято выделять следующие типы ХЛЛ.

  • Доброкачественный тип хронического лейкоза. Этот тип заболевания отличается очень медленным, иногда достигающим несколько десятилетий, периодом развития. У больного практически отсутствуют признаки болезни. Человек ведёт совершенно обычный образ жизни без потери трудоспособности. Постепенные изменения наблюдаются только в анализах – . Дополнительные исследования лимфатических узлов или спинного мозга, посредством взятия пункций, таким пациентам чаще всего не проводят.
  • Классический тип. В данном случае болезнь появляется и развивается совершенно аналогично предыдущему варианту, но скорость увеличения количества лейкоцитов выше в разы. Здесь изменения будут набирать обороты с каждой неделей. У больного отмечается рост лимфоузлов, которые по консистенции будут напоминать тесто.
  • Опухолевый тип. Такой тип течения болезни характеризуется сильным увеличением лимфоузлов, которые будут довольно плотными при ощупывании. Сильного увеличения количества лейкоцитов в данном случае не будет. Характерным признаком можно считать увеличение в размерах миндалин. Они могут практически смыкаться. Кроме того, селезёнка тоже несколько увеличивается, в редких случаях может наблюдаться легкая интоксикация.
  • Костномозговой тип. У больного диагностируется очень быстро развивающаяся панцитопения. Здесь нет увеличения селезёнки и печени.
  • Прелимфоцитарный. Основными отличиями этого типа будут морфологические отличия лейкоцитов. Эта форма очень быстро прогрессирует. У таких больных сильно увеличивается селезёнка, а — незначительные.
  • С парапротеинемией. В этом случае к обычной клинической картине добавляется G или M гаммапатия моноклональная.
  • Волосатоклеточный тип. Своё название этот тип получил благодаря лимфоцитам со специфической цитоплазмой, напоминающей волоски. Болезнь может протекать как очень стремительно, так и очень длительное время не проявлять никаких симптомов.
  • Т – клеточный. Этот тип заболевания встречается очень редко, но развивается он крайне стремительно. Происходит сильная инфильтрация кожных покровов и дермы больного.


Стадии заболевания

На сегодняшний день разработана система разграничения заболевания по стадиям. Стадии хронического лимфолейкоза обычно принято разделять на три основные группы.

  • Стадия А (начальная) – характеризует начало заболевания, при котором у пациента довольно часто увеличение лимфоузлов не происходит, гораздо реже увеличены одна или две группы лимфатических узлов. На этой стадии полностью отсутствуют признаки анемии или тромбоцитопении.
  • Стадия В (развернутая) – при отсутствии анемии и тромбоцитопении у больного можно обнаружить поражение не менее трех групп лимфатических узлов и их патология быстро прогрессирует. Проявляются постоянно рецидивирующие заболевания инфекционного характера. На этой стадии уже требуется активное лечение.
  • Стадия С (терминальная) — уже имеет анемию или тромбоцитопению. Хроническая форма переходит в злокачественную.

Всегда рядом с буквенным обозначением стадии заболевания можно увидеть римские цифры. Именно эти обозначения указывают на наличие определенного симптома.

0 – начальная стадия со сроком выживаемости около 10 лет.

I - лимфоденопатия, выживаемость снижается примерно до 7 лет.

II - увеличение селезёнки или печени, средняя группа риска с продолжительностью жизни примерно 7 лет.

III - анемия в различной степени, дополняет все ранее имеющиеся симптомы. Срок жизни после перехода в эту стадию уменьшается до 1, 5 лет.

IV – тромбоцитопения. Больной попадает в высочайшую группу риска с периодом выживаемости, не превышающим более 1,5 лет.

Современные методы диагностики

Данное заболевание обычно выявляется совершенно случайно при проведении общего анализа крови. Изучая лейкоцитарную группу крови пациента, врач обращает внимание на патологические отклонения показателей. Для того чтобы точно подтвердить или опровергнуть возникшие подозрения, врачи назначают пациенту ряд дополнительных обследований.

  • Пункция костного мозга. При проведении данного анализа определяется, имеется ли замещение лимфопролиферативной тканью красного мозга. На начальной стадии при данной патологии в костном мозге будет содержаться менее 50% лейкоцитов, а затем этот показатель может превысить 90%.
  • Цитогенитическое обследование позволит выявить наличие и определить характеристики злокачественных образований.
  • Биопсия увеличенного лимфоузла и его гистологические исследования.
  • Иммунофенотипирование – предоставляет маркёры, свойственные данной болезни.
  • Биохимическое исследование крови. Это исследование позволяет определить наличие отклонений в иммунной системе больного.


Медикаментозная терапия

Хронический лимфолейкоз относится к заболеваниям, которые не поддаются полному излечению. Но если диагноз будет поставлен на ранней стадии и врач правильно подберет терапию, то больной человек может прожить довольно долго, и качество его жизни будет ухудшаться крайне медленно.

На начальном этапе заболевания больные не нуждаются в специальном медикаментозном лечении. Такие люди очень долгое время могут чувствовать себя совершенно нормально и вести обычный образ жизни. Самым главным здесь является регулярное наблюдение у гематолога и прием специализированных препаратов начинается только когда даёт о себе знать значительный рост количества лейкоцитов – как минимум превышение установленной нормы вдвое.

В случае быстрого прогрессирования хронического лимфоцитарного лейкоза больному назначается комплексное лечение, основой которого является химиотерапия. Наиболее хорошие результаты даёт сочетание таких препаратов, как ритуксимаб, циклофосфамид, и флударбин.

Часто химиотерапия дополняется использованием гормональных препаратов в довольно больших дозах.

Если у пациента наблюдается сильное или селезёнки, а также при возникновении инфильтрации органов медики практически всегда прибегают к применению лучевой терапии.

При отсутствии положительных результатов от консервативных методов лечения больному могут сделать пересадку костного мозга или удалить селезёнку.

Лечение ХЛЛ осложняется ещё и тем фактом, что заболевшие — это все люди пожилого возраста. Для них многие процедуры довольно тяжелы и врачи постоянно ищут альтернативные способы замедления прогрессирования болезни.

Народные способы

К сожалению рецептов, которые имеют научно подтверждённый результат для лечения хронического лимфолейкоза народными средствами – нет. Но вот средства способные оказать поддержку организму пожилого человека на этом этапе жизни довольно разнообразны.

Все больные, имеющие онкологическое заболевание, нуждаются в постоянном укреплении иммунитета. С этой целью очень важно употреблять отвары и настойки, содержащие аскорбиновую кислоту и витамин В. К таким растениям относятся – шиповник, боярышник, облепиха, рябина и т. д. Из данных растений очень желательно делать всевозможные «витаминные» чаи. Например, можно взять по 25-30 гр. ягод рябины и шиповника на пол литра кипятка, настоять данную смесь в течение суток и принимать по 50 мл. ежедневно за полчаса перед едой.


Ежедневный рацион больных ХЛЛ

Иммунитет пожилых людей снижается сам по себе, но если ещё и имеется хронический лейкоцитоз, то проблема, естественно, усугубляется. Учитывая тот факт, что болезнь развивается очень медленно и на первых порах не имеет никаких внешних проявлений, таким больным не назначают медикаментозное лечение. Здоровье в такой ситуации нужно будет поддерживать естественными методами.

Больные должны соблюдать рациональный режим чередования активности и отдыха.

Важное значение будет уделяться и полноценному питанию при лимфолейкозе. В рационе таких людей обязательно должны быть продукты с максимально высоким содержанием витаминов В и С. Поэтому на столе должны быть различные ягоды – виноград, земляника, ежевика, крыжовник, вишня, клюква и т. д. Из фруктов предпочтительнее всего – груша, абрикос, апельсин. Очень полезны будут такие овощи как – картофель, тыква, капуста, кабачки, чеснок и т. д. Больным показано употребление животных белков, а вот жиры нужно будет ограничить.

Что ожидать заболевшим

Как уже отмечалось ранее, лимфолейкоз хронический имеет тенденцию к очень медленному прогрессированию при доброкачественном варианте заболевания. В том случае если болезнь обнаруживается вовремя и врач назначает эффективную терапию, то у больного отмечается значительное улучшение состояния и такой пациент живет достаточно долго – иногда несколько десятилетий.

Прогнозирование выживаемости при ХЛЛ довольно оптимистичное, только 15% всех зарегистрированных случаев хронического лимфолейкоза получают стремительное развитие, в результате которого смертельный исход наступает примерно через год. Во всех остальных случаях больной проживёт 7-10 лет.

Профилактика

Развитие хронического лимфолейкоза не связанно ни с какими негативными внешними факторами. Все имеющиеся исследования не нашли провоцирующих факторов, которые однозначно повлекли бы за собой возникновение или резкое прогрессирование болезни. Единственная известная медицине причина возникновения ХЛЛ — это наследственный фактор. Таким образом, самое главное, что может сделать человек пожилого возраста, — это регулярно проходить медицинское обследование, чтобы поймать заболевание на начальном этапе и постараться его максимально затормозить.