Самая высокая протеинурия наблюдается при. Протеинурия: определение и классификация. Нормы суточной протеинурии

Обусловлена распадом клеточных элементов при длительном стоянии мочи; в этой ситуации патологической считают протеинурию, превышающую 0,3 г/сут.

Осадочные белковые пробы дают ложноположительные результаты при наличии в моче йодсодержащих контрастных веществ, большого количества антибиотиков (пенициллинов или цефалоспоринов), метаболитов сульфаниламидов.

В ранних стадиях развития большинства нефропатий в мочу проникают преимущественно низкомолекулярные плазменные белки (альбумин, церулоплазмин, трансферрин и др.). Однако возможно обнаружение и высокомолекулярных протеинов (альфа2-макроглобулина, у-глобулина), более типичных для выраженного поражения почек с «большой» протеинурией.

К селективной относят протеинурию, представленную белками с низкой молекулярной массой не более 65 000 кДа, главным образом альбумином. Неселективная протеинурия характеризуется повышением клиренса средне- и высокомолекулярных белков: в составе белков мочи преобладают а 2 -макроглобулин, бета-липопротеиды, у-глобулин. Кроме плазменных белков в моче определяют белки почечного происхождения - уропротеин Тамма-Хорсфолла, секретируемый эпителием извитых канальцев.

Клубочковая (гломерулярная) протеинурия обусловлена увеличением фильтрации плазменных белков через клубочковые капилляры. Это зависит от структурного и функционального состояния стенки клубочковых капилляров, свойств белковых молекул, давления и скорости кровотока, определяющих СКФ. Клубочковая протеинурия - обязательный признак большинства заболеваний почек.

Стенку клубочковых капилляров составляют эндотелиальные клетки (с округлыми отверстиями между ними), трехслойная базальная мембрана - гидратированный гель, а также эпителиальные клетки (подоциты) со сплетением ножковых отростков. Благодаря сложному строению клубочковая капиллярная стенка может «просеивать» плазменные молекулы из капилляров в пространство капсулы клубочка, причём эта функция «молекулярного сита» в значительной степени зависит от давления и скорости кровотока в капиллярах.

В патологических условиях размеры «пор» увеличиваются, отложения иммунных комплексов вызывают локальные изменения капиллярной стенки, повышают её проницаемость для макромолекул. Помимо размеров клубочковых «пор», важны и электростатические факторы. Клубочковая базальная мембрана заряжена отрицательно; отрицательный заряд несут на себе и ножковые отростки подоцитов. В нормальных условиях отрицательный заряд клубочкового фильтра отталкивает анионы - отрицательно заряженные молекулы (в том числе молекулы альбумина). Изменение заряда способствует фильтрации альбумина. Предполагают, что слияние ножковых отростков - морфологический эквивалент изменения заряда.

Канальцевая (тубулярная) протеинурия обусловлена неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Протеинурия редко превышает 2 г/сут, экскретируемые белки представлены альбумином, а также фракциями с ещё более низкой молекулярной массой (лизоцим, бета 2 -микроглобулин, рибонуклеаза, свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов), отсутствующими у здоровых лиц и при клубочковой протеинурии в связи со 100% реабсорбцией эпителием извитых канальцев. Характерный признак канальцевой протеинурии - преобладание бета 2 -микроглобулина над альбумином, а также отсутствие высокомолекулярных белков. Канальцевую протеинурию наблюдают при поражении почечных канальцев и интерстиция: при тубулоинтерстициальном нефрите, пиелонефрите, калийпенической почке, остром канальцевом некрозе, хроническом отторжении почечного трансплантата. Канальцевая протеинурия характерна также для многих врождённых и приобретённых тубулопатий, в частности синдрома Фанкони .

Протеинурия «переполнения» развивается при повышении концентрации низкомолекулярных белков (лёгких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина) в плазме крови. При этом данные белки фильтруются неизменёнными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при множественной миеломе (протеинурии Бенс-Джонса) и других плазмоклеточных дискразиях, а также миоглобинурии.

Выделяетсят так называемая функциональная протеинурия. Механизмы развития и клиническое значение большинства её вариантов не известны.

Ортостатическая протеинурия возникает при длительном стоянии или ходьбе («proteinuria en marche») с быстрым исчезновением в горизонтальном положении. При этом величина экскреции белков с мочой не превышает 1 г/сут. Ортостатическая протеинурия является клубочковой и неселективной и, по данным длительных проспективных исследований, всегда доброкачественна. При изолированном её характере отсутствуют другие признаки поражения почек (изменения в мочевом осадке, повышение артериального давления). Чаще наблюдается в юношеском возрасте (13-20 лет), у половины людей исчезает через 5-10 лет от момента возникновения. Характерно отсутствие белка в анализах мочи, взятых сразу после пребывания больного в горизонтальном положении (в том числе утром до подъёма с постели).
Протеинурия напряжения, обнаруживаемая после интенсивных физических нагрузок не менее чем у 20% здоровых лиц, в том числе у спортсменов, по-видимому, также доброкачественна. По механизму возникновения её считают канальцевой, обусловленной перераспределением внутрипочечного кровотока и относительной ишемией проксимальных канальцев.
При лихорадке с температурой тела 39-41 °С, особенно у детей и лиц пожилого и старческого возраста, обнаруживают так называемую лихорадочную протеинурию. Она является клубочковой, механизмы её развития не известны. Возникновение протеинурии у больного с лихорадкой иногда указывает на присоединение поражения почек; в пользу этого свидетельствуют одновременно возникающие изменения мочевого осадка (лейкоцитурия, гематурия), большие, особенно нефротические величины экскреции белков с мочой, а также артериальная гипертензия.

Протеинурия, превышающая 3 г/сут, - ключевой признак нефротического синдрома .

Протеинурия и прогрессирование хронических нефропатий

Значение протеинурии как маркёра прогрессирования поражений почек во многом обусловлено механизмами токсического действия отдельных компонентов белкового ультрафильтрата на эпителиоциты проксимальных канальцев и другие структуры почечного тубулоинтерстиция.

Компоненты белкового ультрафильтрата, оказывающие нефротоксическое действие

Белок	Механизм действия
Альбумин	Увеличение экспрессии провоспалительных хемокинов (моноцитарного хемоаттрактантного протеина типа 1, RANTES*) Токсическое действие на эпителиоциты проксимальных канальцев (перегрузка и разрыв лизосом с высвобождением цитотоксических ферментов) Индукция синтеза молекул вазоконстрикции, усугубляющих гипоксию тубулоинтерстициальных структур Активация апоптоза эпителиоцитов проксимальных канальцев
Трансферрин	Индукция синтеза компонентов комплемента эпителиоцитами проксимальных канальцев Увеличение экспрессии провоспалительных хемокинов Образование реактивных кислородных радикалов
Компоненты комплемента	Формирование цитотоксического МАК** (С5b-С9)

* RANTES (Regulated upon activation, normal T-lymphocyte expressed and secreted) - активируемая субстация, экспрессируемая и секретируемая нормальными Т-лимфоцитами.
** МАК - мембраноатакующий комплекс.

Многие мезангиоциты и гладкомышечные клетки сосудов претерпевают аналогичные изменения, означающие приобретение основных свойств макрофага. В почечный тубулоинтерстиций активно мигрируют моноциты из крови, также превращающиеся в макрофаги. Белки плазмы индуцируют процессы тубулоинтерстициального воспаления и фиброза, называемые протеинурическим ремоделированием тубулоинтерстиция.

Протеинурия - это такое состояние организма, при котором усиливается нахождение общего белка в моче. Сам медицинский термин образовался от двух слов: protein, что переводится как белок, и urina (моча). Следовательно, в таком состоянии в моче человека находят два протеина - альбумин и глобулин (иммуноглобулин). Альбумин является наиболее часто встречающимся в урине протеином, что обуславливает название альбуминурии, которые было присвоено термину протеинурия вплоть до 1997 года.

Что такое синдром протеинурии?

Синдром протеинурии - состояние организма человека, при котором происходит выделение белка в моче более, чем 150 мг/сут. По данным международных исследований синдром протеинурии определяется у 17% пациентов, обратившихся с жалобами на мочеполовую систему.

Различают следующие формы протеинурии:

Физиологическая протеинурия возникает при таких временных состояниях, как марафонский бег, игровые виды и длительные походы, поздние сроки беременности, переохлаждение.
Ортостатическая (лордостатическая, постуральная) протеинурия носит изолированный характер, встречается у 5-7% детей в возрасте от 5 до 15 лет. Проявляется как скудный осадок в моче, а прибавление к моче уксусной кислоты способствует осаждению особого белка, отсутствующего при нефрите и нефрозе. При наличии сопутствующих хронических заболеваний с прогрессирующими очагами (тонзиллит, ангина) в первую очередь необходима санация очагов, так как ортостатическая протеинурия в данном случае может стать первым проявлением поражения почек. При отсутствии сопутствующих заболеваний лечение не требуется. Ребенку показаны длительные прогулки на свежем воздухе и особый подход и осторожность к физическим нагрузкам. Также ортостатическая протеинурия возникает при ходьбе или длительном состоянии и исчезает при смене положения.
Алименарная заключается в чрезмерном нахождении белка в моче из-за переедания белковой пищи.
Эмоциональная протеинурия возникает при подготовке к экзаменам, стрессах, большой умственной нагрузки.
Причинами центрогенной протеинурии являются сильные сотрясения мозга и эпилепсия.
Пальпаторная протеинурия может возникнуть из-за длительного ощупывания почек и низа живота.
Застойная или сердечная протеинурия в основном проявляется при заболеваниях сердца и исчезает при излечении первопричины.
Лихорадочная протеинурия появляется у пациентов с температурой тела 39-41 С. Особенно характерная для лиц пожилого, старческого возраста и детей, обычно указывает на поражение почек.
Протеинурия напряжения или рабочая (маршевая) протеинурия возникает практически у 20% здоровых людей после тяжелых физических нагрузок. Механизм возникновения канальцевый, из-за перераспределения внутрипочечного кровотока и относительной ишемией проксимальных канальцев.

Физиологическая протеинурия не превышает обычно 1 г/сут, редко бывает по продолжительности больше недели. Превышение 3 г/сут при протеинурии является ключевым признаком нефритического синдрома.

Патологическая протеинурия в зависимости от этиологии бывает надпочечная, почечная, постпочечная, а также внепочечного происхождения (ложная). Она является основным симптомом воспалительных, урологических и дистрофических заболеваний мочевыводящих путей и почек.
Надпочечная (преренальная) протеинурия формируется при нарушении фильтрации почек (поражение фильтра) и при гемолизе внутри сосудов (выделение гемоглобина).
При почечной (ренальной) протеинурии белок проникает в мочу непосредственно из крови через поврежденные участки эндотелия почечных клубочков. Формируется непосредственно при повышении фильтрации клубочков (гормональная форма) и при синдроме Фанкони (недостаточная реабсорбция, тубулярная форма). К почечной протеинурии также относится и физиологическая протеинурия, рассмотренная выше. Причинами почечной протеинурии также могут быть расстройства почечной гемодинамики, гипоксия и трофические изменения в эндотелии клубочков, токсические, а также и лекарственные влияния на стенки клубочковых капилляров.
Почечная клубочковая протеинурия возникает при гломерулонефритах и нефропатиях, которые связаны с обменными или сосудистыми заболеваниями. Наблюдается как при остром , так и при хроническом гломерулонефрите , тромбозе почечных вен, застое почке, гипертонической болезни, амилоидозе.
Почечная канальцевая протеинурия возникает из-за невозможности реабсорбации плазменных низкомолекулярных белков, отфильтрованных в нормальных клубочках. Отличительных признаком является отсутствие в моче высокомолекулярных белков, преобладание над альбумином α2- микроглобулина.
Постпочечный аналог проявляется при наличии бактерий в моче и при повышенной секреции белка мочевыводящими путями.
Внепочечная протеинурия называется еще ложной протеинурией, так как наличие белка в моче не зависит от его элиминации в почках. Он может примешиваться вследствие гнойных и катаральных процессов в почечных лоханках, предстательной железе (постренальная), мочевом пузыре, мочеточниках, мочеиспускательном канале.
Бенс-Джонса протеинурия или парапротеинурия встречается при различных парапротеинемиях (например, миеломная болезнь). В данном состоянии в моче определяется только одна фракция белка, повышено образование плазменных низкомолекулярных белков над отфильтрованными нормальными клубочками, которые реабсорбированы канальцами.
Протеинурия с мукопротеинами связана с наибольшим по сравнению с другими протеинами количеством белка Гамма-Хорсфалла.

Стоит отметить и следующие состояния, при которых в моче появляется лишний белок:

Миоглобинурия - состояние, при котором в моче превышение миоглобина в 30 мг %. Миоглобинурия рассматривается как одно из состояний ложной гемоглобинурии, существенным признаком является появление в моче миоглобулина и развитие в тяжелых случаях почечной недостаточности.
Гемоглобинурия является одной из форм гемолитической анемии (гемоглобинемии), симптомом такой патологии, как внутрисосудистое повреждение эритроцитов. Проявляется как массовое выделение сложного железосодержащего белка гемоглобина в околососудистую среду и мочу. Может возникнуть вследствие внешних факторов (чрезмерная физическая нагрузка, травмы, переохлаждение, интоксикация), так и внутренних (острая инфекция, пневмония, грипп). В здоровом состоянии может содержаться до 5% гемоглобина в плазме крови. Стоит отметить врожденную гемоглобинурию, когда содержание гемоглобина достигает 25% - бета-талассемия, серповидно-клеточная анемия.

С помощью электрофореза при исследованию мочи может быть определено происхождение белков, выделенной с мочой:

Селективная протеинурия выражена выделением с мочой альбумина и низкомолекулярных белков, которые либо указывают на минимальные повреждения клубочков (нефротический синдром), либо проходят через неповрежденные клубочки из почек в мочу. Значительная протеинурия обычно является селективной.
При неселективной протеинурии в моче могут быть обнаружены все виды плазменных белков. Такая протеинурия не может быть значительной, возникает за счет увеличения пор почечных клубочков, через которые происходит фильтрация. Характрная для более глубокого поражения почечного аппарата.

При диагностировании выделяют следующие степени протеинурии:

Умеренная протеинурия , при которой происходит выделение порядка 0,5-3 г/сут, сопутствует практически всем упомянутым выше заболеваниям.
Высокая наблюдается при превышении нормы протеинурии в 3 г/сут.

Наиболее популярные вопросы относительно природы происхождения протеинурии

Какова связь изолированной протеинурии и хромосомной патологии?
Для наследственной нефропатии, которые обусловлены хромосомной патологией, характерен ряд определенных признаков, среди которых выделяют развитие «изолированного мочевого синдрома», под которым расценивают одну из форм латентного гломерулонефрита, если есть протеинурия и гематурия , или латентный пиелонефрит при наличии лейкоцитурии.
Как проявляется клинический синдром, сопровождающийся ренальной протеинурией?
Основным клиническим синдромом, характеризующим ренальную протеинурию является патология почек.
Селективность протеинурии определяют для оценки какого состояния?
Само понятие селективная протеинурия характеризует способность почечных клубочков пропускать молекулы белка определенного размера.
Почему возникает протеинурия при пиелонефрите?
Протеинурия при гломерулонефрите возникает из-за поражения почечного фильтра, она является постоянной, уровень ее умеренный.

Причины протеинурии и ее диагностика, анализ мочи на протеинурию

Причины протеинурии достаточно разнообразны. На первом месте в появлении белка в моче стоят заболевания почек, среди которых выделяют липоидный нефроз, идиопатический гломерулонефрит и пиелонефрит как первичные поражения почечного аппарата.

Появлению лишнего белка в моче способствуют и такие заболевания, как простатит , уретрит , наличие карциномы почки, наличие патологий почек, которые формируются на фоне серьезных системных заболеваний (артериальная гипертензия , сахарный диабет , злокачественные болезни почек, легких, органов пищеварения, серповидно-клеточная анемия и амилоидоз).

Кроме общего анализа мочи проводят подробные и внимательный клинический осмотр пациента и сбор анамнестических данных. Для более точной постановки диагноза обращаются к методами лабораторной диагностики.

Основной анализ для определения протеинурии - это общий анализ мочи, который помогает выявить повышение белка в моче. Анализ мочи на протеинурию также помогает определить наличие большого количества эритроцитов и выявить гематурию.

С помощью общего анализа крови определяют основные признаки воспаления: лейкоцитоз, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), концентрацию белка С.
Биохимический анализ крови помогает определить концентрацию мочевины и креатинина крови. В некоторых случаях делают дополнительное определение антител антистрептолиза О для выявления бактериальной (стрептококковой) природы гломерулонефрита.
Биопсия почек - определяет морфологический тип гломерулонефрита.

Стоит отметить

Такие инструментальные методы диагностики как УЗИ применяются для определения размеров почки, что не имеет первостепенное значение при диагностировании синдрома протеинурии.

Лечение протеинурии напрямую зависит от формы ее проявления. В некоторых случаях протеинурия проходит самостоятельно, иногда терапия может включать только профилактические методы и методы народной медицины.

При более тяжелых формах проявления требуется медикаментозное лечение антибиотика, при серьезных поражения почек и других систем - наблюдение и сестринский уход в стационаре, медикаментозная антибиотикотерапия, гемодиализ и пересадка почки.

Что такое суточная протеинурия

Существует несколько способов определения суточного количество белка в моче. Наиболее широко применяют метод Брандберга-Вобертса-Стольникова. Методика определения следующая: в пробирку наливают 5-10 мл перемешанной суточной порции мочи, к которой осторожно по стенкам добавляют раствор азотной кислоты с обязательной долей в 30%. ППри наличии белка в размере 0,033% через 2-3 минуты появляется это четкое, но ярко отмеченное белое кольцо. В отсутствии кольца проба отрицательна. Далее умножают 0,033 на степень и определяют содержание мочи в граммах.

По формуле K=(x*V)/1000 , где K - количество белка в суточной форме в граммах, x - количество белка в 1 литре мочи в граммах, V - количество мочи, выделенное за сутки в мл получаем необходимую величину.

Как сдавать суточную протеинурию?

За день концентрация мочи в организме человека изменяется, поэтому результаты анализов в утреннее время и к вечеру будут разниться. Для того чтобы сдать анализы на суточную протеинурию необходимо каждые 24 часа сдавать пробу мочи при нормальном потреблении жидкости (1,5-2 литра за сутки).

Нужно зафиксировать время взятия первой пробы мочи, но не включать ее в общий объем сбора, все последующие мочеиспускания можно собирать в одну емкость (подойдет трехлитровая бутыль). Последним сбором мочи для определения суточной протеинурии считается порция, взятая утром следующего дня.

Особенности протеинурии при беременности

Каждая беременная женщина знает, что перед визитом к своему лечащему врачу необходимо сдать общий анализ мочи. Данное исследование помогает оценить функциональные особенности почек и уровень белка в моче.

Лечение протеинурии во время беременности на прямую зависит от формы ее проявления.

Наиболее популярные вопросы на форумах относительно выявления протеинурии при беременности:

Как влияет протеинурия на тест на беременность?
Явной связи между протеинурией и тестом не обнаружено, так как для выявления беременности в данном методе используются показатели ХГЧ.
Чем лечить протеинурию у беременных?
Если протеинурия выявлена как сопутствующий синдром при пиелонефрите, то женщине назначаются противовоспалительные средства и диуретики.

В норме в моче здоровых людей белок, имеющийся в минимальных количествах - в виде следов (не более 0,033 г/л.), которые с помощью качественных методов обнаружить невозможно. Более высокое содержание белка в моче оценивается как протеинурия.

Протеинурия - появление белка в моче в количествах, при которых качественные реакции на белок становятся положительными.

В зависимости от содержания белка в моче различают:

слабо выраженную протеинурию - до 1 г/л;
умеренно выраженную протеинурию - 2-4 г/л;
значительную протеинурию - более 4 г/л.

Протеинурии возникают при фильтрации белка из крови в почки или присоединения белка к мочи в мочевых путях. В зависимости от причины различают следующие виды протеинурии:

Почечные (ренальные):

функциональные;
органические.

Внепочечные (экстраренальные).

Почечные (ренальные) протеинурии возникают в результате увеличения проницаемости почечного фильтра вследствие поражения (органические) и без поражения (функциональные) почек.

Функциональные протеинурии возникают вследствие увеличения проницаемости почечного фильтра в ответ на сильное внешнее раздражение или замедление прохождения крови в сосудистых клубочках.

Среди них выделяют:

Физиологическую протеинурию новорожденных - случается - довольно часто в первые 4-10 дней после рождения и обусловлена наличием еще неокрепшего функционально почечного фильтра у новорожденного, а также, вероятно, родовой травмой;
Алиментарную протеинурию - возникает после употребления белковой пищи (яичный белок);
Ортостатическую протеинурию - чаще наблюдается у подростков, истощенных людей, астеников с лордозом нижне-грудного отдела позвоночника. Белок в моче может появиться в значительных количествах при длительном стоянии, выраженном искривлении позвоночника (лордоз), а также в случае резкого изменения положения тела из лежачего в стоячее;
Лихорадочную протеинурию - возникает при повышенной температуре тела до 39-40 °С при инфекционных заболеваниях. Возбудитель инфекции и повышена температура раздражают почечный фильтр, приводя к увеличению ее проницаемости;
Протеинурию, вызванную нервными (эмоциональная) и физическими (маршевая) перегрузками организма;
Протеинурию беременных;
Застойную протеинурию - наблюдается у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при асцитах, опухолях живота (до 10 г / л). При замедлении движения крови в сосудистых клубочках нефрона развивается гипоксия клубочков, что приводит к увеличению проницаемости почечного фильтра. Длительный застой крови может вызвать органическое поражение почек и привести к возникновению органической протеинурии.

Итак, причиной функциональных почечных протеинурий является увеличение проницаемости почечного фильтра (в частности стенки сосудов клубочка), поражения почечного фильтра не происходит. Поэтому функциональные протеинурии, как правило: слабо выражены (до 1 г/л); представлены низкомолекулярными белками (альбуминами), кратковременные (исчезают после окончания действия раздражителя на почечный фильтр).

Органические протеинурии возникают вследствие увеличения проницаемости почечного фильтра в результате поражения паренхимы почек. Этот вид ренальной протеинурии наблюдается при острых и хронических нефритах, нефрозах, нефросклерозе, инфекционных и токсических поражениях почек, а также у лиц с врожденной анатомической аномалией почек, например, в случае поликистоза, когда анатомические изменения являются причиной значительных органических повреждений почечной ткани.

Выраженность протеинурии не всегда свидетельствует о тяжести поражения паренхимы почек. Иногда острый гломерулонефрит с высокой протеинурией может быстро закончиться выздоровлением, а хронический гломерулонефрит с малым содержанием белка в моче может длиться долго и даже вызывать смерть. Уменьшение протеинурии в случае острого гломерулонефрита в основном является хорошим признаком, а при хронических формах такое уменьшение очень часто сопровождается ухудшением состояния больного, так как может быть обусловлено функциональной недостаточностью почек с уменьшением их фильтрационной способности, в связи с гибелью большого количества почечных клубочков. Умеренно выраженная протеинурия регистрируется при остром и хроническом гломерулонефритах, системной красной волчанке, амилоидозе почек. Значительная протеинурия характерна для нефротического синдрома.

Острый и хронический гломерулонефрит . Протеинурия возникает в результате поражения почечного фильтра. При гломерулонефрите антитела поражают почечный фильтр, что приводит к повышению его фильтрационной способности, но поскольку канальцевая реабсорбция не нарушена, большая часть профильтрованного белка реабсорбируется в кровь во время прохождения мочи через систему канальцев. Таким образом, при гломерулонефрите протеинурия явление постоянной, уровень ее умеренный (до 5 г/л).

Нефротический синдром. Протеинурия возникает вследствие нарушения канальцевой реабсорбции профильтрованного белка в результате поражения почечных канальцев. Поэтому при нефротическом синдроме протеинурия явление постоянное, уровень протеинурии значительный (10-30 г/л). Она представлена альбуминами и глобулинами.

Итак, в основе патогенеза органической почечной протеинурии лежит увеличение проницаемости почечного фильтра вследствие органического поражения паренхимы почек. Поэтому органические протеинурии, как правило умеренно или резко выраженные; долговременные; сочетаются с другими патологическими изменениями в моче (гематурия, цилиндрурия, дисфолиациения эпителия почечных канальцев).

Внепочечные (экстраренальные) протеинурии обусловлены примесями белка (воспалительный экссудат, разрушенные клетки), что выделяется через мочевые пути и половые органы. Встречается при циститах, уретритах, простатитах, вульвовагинитах, мочекаменной болезни и опухолях мочевых путей. Количество белка при внепочечных протеинуриях незначительное (до 1 г/л.).

Внепочечная протеинурия, как правило, сочетается с другими патологическими изменениями в моче (лейкоцитурией или пиурией и бактериурией).

Высокая концентрация белка обуславливает появление пенистой мочи. При многих заболеваниях почек протеинурия сопровождает другие нарушения состава мочи (например, гематурию).

Патогенез протеинурии

Хотя клубочковая базальная мембрана является высокоселективным барьером для крупных молекул (например, большинства белков плазмы, включая альбумин), небольшое количество белка проходит через базальные мембраны капилляров в первичную мочу. Некоторое количество этого отфильтрованного белка распадается и реабсорбируется проксимальными трубучками, но некоторое экскретируется в мочу. Верхней границей нормального уровня экскреции белка с мочой считается 150 мг/сут, что может быть измерено при суточном сборе мочи или оценено по соотношению содержания белок/ креатинин в случайной порции (значение менее 0,3 считается патологическим); для альбумина этот показатель составляет около 30 мг/сут. Экскрецию альбумина 30-300 мг/сут расценивают как микроальбуминурию, более высокие значения считают макроальбуминурией. По механизму протеинурию можно подразделить на:

клубочковую, я тубулярную,
перегрузочную,
функциональную.

Клубочковая протеинурия вызывается гломерулярной патологией, которая обычно сопровождается повышенной проницаемостью клубочков, эта проницаемость позволяет повышенному количеству белков плазмы (иногда очень большому количеству) проникать в первичную мочу.

Тубулярная протеинурия обуславливается тубулоинтерстициальными заболеваниями почек, при которых нарушается реабсорбция белка в проксимальных канальцах, что вызывает протеинурию (в основном мелкомолекулярными белками, такими как легкоцепочечные иммуноглобулины, нежели альбуминами). Исходные расстройства часто сопровождаются другими нарушениями канальцевой функции (например, потерей НС05, глюкозурией, аминацидурией) и иногда гломерулярной патологией (которая тоже вносит свой вклад в развитие протеинурии).

Перегрузочная протеинурия наблюдается в тех случаях, когда избыточное количество мелкомолекулярных белков плазмы (например легкоцепочечных иммуноглобулинов, секретируемых при множественной миеломе) превосходит способность проксимальных канальцев к реабсорбции.

Функциональная протеинурия наблюдается, когда с увеличенным притоком крови (например, вследствие физической нагрузки, лихорадки, сердечной недостаточности с высоким выбросом) в почки доставляется повышенное количество белка, что приводит к увеличению его концентрации в моче. Функциональная протеинурия исчезает, когда почечный кровоток возвращается в нормальное состояние.

Ортостатическая протеинурия является доброкачественным заболеванием (наиболее распространенным среди детей и подростков), при котором протеинурия наблюдается в основном, когда больной расположен в вертикальном положении. Большее количество белка в моче наблюдается в дневное время (когда люди больше времени находятся в горизонтальном положении), чем во время сна. Прогноз при ней очень хороший и она не требует специального лечения.

Последствия . Протеинурия вследствие заболеваний почек обычно постоянна (т.е. сохраняется при повторных исследованиях) и, будучи в нефротическом диапазоне, может приводить к существенной потере белка). Присутствие белка в моче токсично для почек и вызывает их повреждение.

Патофизиологическая классификация протеинурии

По источнику мочевого белка и определению имеющейся патологии по данному источнику, по патогенезу протеинурию делят на три группы.

Секреторная протеинурия возникает из-за фильтрации через нормальные клубочки аномально большого количества белков с низкой молекулярной массой, что превышает реабсорбирующие возможности канальцев. Это бывает при моноклональной гаммаглобулинопатии (множественная миелома), внутрисосудистом гемолизе (гемоглобинурия) и рабдомиолизе (миоглобинурия). Секреторную протеинурию можно выявить при проведении электрофореза мочи по наличию аномальных пиков или «выступов». Например, «выступы», появляющиеся в у-области (или реже в α 2 - или β-области), указывают на моноклональную гаммапатию. Дальнейшее исследование проводят с помощью иммуноэлектрофореза.

Канальцевая протеинурия встречается при острых и хронических поражениях тубулоинтерстициальной области. Потеря белка обычно составляет менее 2 г в сут и происходит из трёх источников. Первый: повреждённые канальцы не могут повторно полностью реабсорбировать белки маленького молекулярного веса, профильтровавшиеся через клубочек, такие как β 2 МГ и амилаза. Второй: повреждённые канальцы выделяют в мочу компоненты щёточной каёмки и клеточные ферменты, такие как n-ацетиглюкозамин и лизоцим. И наконец, при тубулоинтерстициальном поражении клетки канальцев восходящей части петли Генле и дистальный нефрон секре-тируют в мочу большее количество белка Тамма-Хорсфолла. Для дифференциальной диагностики клубочковой и канальцевой протеинурий можно использовать электрофорез и иммуноэлектрофорез. Значительное преобладание альбумина над глобулинами указывает на клубочковую протеинурию. В этом случае также может помочь количественное сравнение уровня альбумина ир2МГ в моче с помощью иммуноэлектрофореза или других иммунологических методов (иммунопреципитации, иммунодиффузии и радиоиммунного анализа). Соотношение альбумина иβ2МГ 10:1 указывает на канальцевую протеинурию, при клубочковой протеинурии такое соотношение будет превышать 1000:1. В норме соотношение альбумина и β 2 МГ колеблется от 50:1 до 200:1.

Клубочковая протеинурия возникает при поражении клубочков, в ультрафильтрате частично повышается клиренс сывороточных белков. При некоторых формах гломерулонефрита это ведёт к изменению размера пор стенок клубочковых капилляров, что позволяет проходить через них молекулам большого молекулярного веса и даже клеткам (как при быстропрогрессирующем гломерулонефрите). При других формах происходит изменение избирательного заряда стенок капилляров клубочков, что приводит к усилению фильтрации отрицательно заряженного альбумина (нефропатия с минимальными изменениями). Некоторые поражения клубочков характеризуются изменением размера и избирательности заряда (диабетическая нефропатия). Мезангиальные поражения также приводят к протеинурии, возможно, из-за изменения функций нормального мезангиального клиренса.

Клубочковая протеинурия представлена преимущественно альбумином, и когда его потери велики (т.е. больше 3,0-3,5 г в день или более 2 г/м 2 в день) говорят о нефротическом синдроме. Нефротический синдром состоит из пяти составляющих: нефротической протеинурии, гипоальбуминемии, гиперлипидемии, липидурии и отёков. За исключением гломерулопатии с минимальными изменениями увеличение риска развития почечной недостаточности связано с тяжёлой протеинурией при поражениях клубочков.

Другие типы протеинурий . Две формы протеинурий не вписываются в классификацию, приведённую выше. Это доброкачественная ортостатическая протеинурия у высоких подростков в положении стоя. Белок находят в моче, собранной после отдыха и утром после пробуждения, но в пробах, собранных сразу после ночного сна и вставания с постели, белка нет. При этом в осадке мочи не должно быть патологических изменений и протеинурия не должна превышать 1 г в день. У половины таких пациентов протеинурия исчезает в течение Шлет, однако у небольшого количества в дальнейшем развивается явное заболевание почек. Наконец, функциональная транзиторная протеинурия бывает связана с другими причинами: сердечной недостаточностью, лихорадкой или тяжёлой физической работой. Протеинурия у бегунов после преодоления марафонской дистанции может быть больше 5 г/л.

Классификация протеинурии

Первый и самый важный шаг для проведения дифференциальной диагностики протеинурии - это определение, к какому разделу по классификации она принадлежит.

Секреторная протеинурия

Секреторную протеинурию предполагают при несоответствии между небольшой протеинурией, определённой с помощью тестовых полосок, и непропорционально большим количеством белка в моче, собранной в течение 24 ч. Это чаще всего бывает при повышенной экскреции моноклональных лёгких цепей, что можно подтвердить при иммуноэлектрофорезе. При обнаружении в моче моноклонального иммуноглобулина следует провести обследование на множественную миелому, амилоидоз или лимфопролиферативные заболевания. Гемоглобинурия и миоглобинурия также могут вызвать секреторную протеинурию. Однако эти состояния легко диагностировать, поскольку при этом тест на содержание крови в моче интенсивно положителен, тогда как при микроскопическом исследовании мочи эритроцитов не обнаруживают или обнаруживают их очень мало. При таких результатах исследований нужно искать гемолиз или рабдомиолиз.

Канальцевая протеинурия

Тубулоинтерстициальное поражение может вызвать широкий спектр состояний. Обследование при канальцевой протеинурии следует начинать с тщательного сбора анамнеза у других членов семьи (для исключения поликистоза почек), получения сведений о приёме лекарств по назначению или без назначения врача (нефропатия после приёма анальгетиков), частоте ИМП (рефлюкс), болях в пояснице, выходе камней из почек, кожных высыпаниях, артралгиях, артрите (гиперчувствительность к лекарственным препаратам, коллагеново-сосудистые заболевания), сухости рта и глаз (синдром Шёгрена), профессиональном или случайном воздействии потенциальных ядов и проявлениях системных заболеваний. Физические проявления, подтверждающие заболевания при дифференциальной диагностике могут включать выраженное увеличение почек (поликистоз), кольцевидную кератопатию (гиперкальциемию, гиперпаратиреоз), кожные высыпания (системная красная волчанка, гиперчувствительность к лекарственным препаратам), артрит (подагра, волчанка), образование свинцовой каймы на слизистой оболочке полости рта (отравление свинцом). Лабораторное обследование включает выполнение развёрнутого анализа крови с микроскопией мазка, определение уровня креатинина, АМК, глюкозы, кальция, фосфора мочевой кислоты, калия в сыворотке крови. Бактериологическое исследование мочи даёт дополнительную информацию к данным анамнеза, физического осмотра, общего анализа мочи и количественного исследования мочи (т.е. используется для дифференциальной диагностики). Положительные или отрицательные результаты этих обследований могут указать на необходимость дальнейших исследований: УЗИ почек (поликистоз, камни в почках и обструкция), электрофорез мочи, сыворотки или гемоглобина (моноклональная гаммопатия, серповидно-клеточная анемия), бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам (пиелонефрит, туберкулёз почек), уровень ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке (саркоидоз), экскреторная урография (губчатая почка), определение уровня свинца в сыворотке (отравление свинцом). У некоторых тубулоинтерстициальных расстройств есть характерные гистологические признаки (губчатая почка, амилоидоз, миелома почек, гипокалиемия), однако гистологические различия большинства тубулоинтерстициальных расстройств трудноразличимы. Поэтому для диагностики тубулоинтерстициальных заболеваний почек редко используют биопсию. Лечение зависит от причины заболевания.

Клубочковая протеинурия

При клубочковой протеинурии появляется непропорционально большое количество альбумина. Умеренная транзиторная протеинурия, особенно при острых заболеваниях с полным выздоровлением, практически не имеет отдалённых последствий. Однако тяжёлая и длительная протеинурия предполагает более серьёзное заболевание. Для первичной диагностики и назначения лечения требуется консультация нефролога, поскольку список заболеваний для дифференциальной диагностики обширен и многие из расстройств редки.

Пациенты с постоянной тяжёлой протеинурией нуждаются в тщательном диагностическом обследовании. У этой группы лиц клубочковую протеинурию определяют как ненефротическую (<3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела) или нефротическую (>3,5 г вдень на 1,73 м 2 поверхности тела). Это несколько произвольное деление обусловлено двумя основными наблюдениями. Во-первых, у пациентов с протеинурией ненефротического происхождения прогноз в отношении функций почек лучше, чем у пациентов с более тяжёлой протеинурией. Поэтому с агрессивных методов лечения начинать не стоит. После установления основных причин при сборе анамнеза, физическом осмотре и серологических исследованиях лечение включает средства, влияющие на функции почек, такие как ингибиторы АПФ, отдельно или в сочетании с БАР, с последующим определением функций почек и степени протеинурии, что может быть показано отдельным пациентам перед проведением биопсии почек и использованием потенциально опасных иммуносупрессивных терапевтических режимов. Во-вторых, течение и прогноз заболевания пациентов с тяжёлой протеинурией определяется не только результатами определения функций почек, но также и патофизиологическими последствиями тяжёлой протеинурии (нефротический синдром).

Диагноз нефротического синдрома устанавливают при потере белка более 3,5 г на 1,73 м2 поверхности тела вдень, гипоальбуминемии, гиперлипидемии, липидурии и отёков. Тяжёлая протеинурия вызывает усиление канальцевой реабсорбции и метаболизма белков, попадающих в клубоч-ковый ультрафильтрат, что способствует гипопротеинемии. Задержка натрия и воды с возникновением отёков у одних пациентов возникает вторично как результат гипопротеинемии, у других первично вследствие поражения клубочков. Гипопротеинемия и снижение онкотического давления плазмы может стимулировать синтез аполипопротеина в печени, что приводит к гиперлипидемии и липидурии. Установлено, что при многолетних нефротических расстройствах (мембранозная нефропатия) гиперлипидемия может привести к ускоренному развитию атеросклероза. Тяжёлая протеинурия также предрасполагает к гиперкоагуляции, у некоторых пациентов описаны временные потери антитромбина III, протеина S и протеина С. У некоторых пациентов с нефротическим синдромом потеря белков с мочой может привести к тонким аномалиям, таким как потеря иммуноглобулинов и комплемента (предрасполагает к инфекциям), тиреосвязывающего глобулина (снижение общего тироксина, нормального тиреотропного гормона) и витамина D (гиповитаминоз, гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз). Улиц с тяжёлой протеинурией в зависимости от потери белка, приёма пищи и генетической предрасположенности возникают различные осложнения нефротического синдрома.

Причины протеинурии

Причины можно классифицировать по механизму. Наиболее частыми причинами протеинурии является гломерулярная патология, обычно клинически проявляющаяся нефротическим синдромом.

Наиболее частыми причинами у взрослых являются:

Фокальный сегментарный гломерулосклероз.
Мембранозный гломерулонефрит.
Диабетическая нефропатия.

Наиболее частыми причинами у детей являются:

Болезнь минимальных изменений (у маленьких детей).
Фокальный сегментарный гломерулосклероз (у детей старшего возраста).

Причины клубочковой протеинурии

Первичное поражении: Минимальные изменения, мезангиально-пролиферативный (IgА, IgM), фокальный и сегментарный гломерулосклероз, мембранозный, мембранопролиферативный, быстропрогрессирующий
Наследственные: Синдром Альпорта, болезнь Фабри, наследственный онихоартроз
Инфекции: Бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и гельминтные, включая бактериальный эндокардит, постстрептококковый гломерулонефрит, висцеральные абсцессы, вторичный сифилис, гепатит В и С, вирус иммунодефицита человека, малярия
Метаболические: Сахарный диабет
Иммунологические: Системная красная волчанка, смешанный коллагеноз, синдром Шёгрена, болезнь Шёнляйна-Геноха, гранулематоз Вегенера, микроузловой полиартрит, синдром Гудпасчера, криоглобулинемия
Лекарственные препараты: Пеницилламин, препараты, содержащие золото или ртуть, литий, НПВП, ингибиторы АПФ, героин
Опухоли: Множественная миелома; карцинома лёгких, толстой кишки или молочной железы; лимфома; лейкемия
Другие причины: Сероповидно-клеточная анемия, аллергии, иммунизация, цирроз, иммуноанафилактическая гломерулопатия, амилоидоз, рефлюксная нефропатия, врождённый нефротический синдром

Причины канальцевой протеинурии

Врождённые: Поликистоз почек, губчатая почка
Инфекции: Пиелонефрит, туберкулёз
Метаболические: Сахарный диабет, гиперурикемия, урикозурия, гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипокалиемия, оксалурия, цистиноз
Иммунологические: Синдром Шёгрена, отторжение почечного трансплантата, лекарственная аллергия, саркоидоз
Токсические: Передозировка анальгетиков, радиационный нефрит, интоксикация литием, тяжёлыми металлами (свинцом, кадмием, ртутью), балканский нефрит, отравление циклоспорином, цисплатином, аминогликозидами
Анатомические: Обструкция, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, губчатая почка
Смешанные: Множественная миелома, амилоидоз, серповидно-клеточная анемия, губчатая почка

Обследование протеинурии

Сама протеинурия обычно определяется только при анализе мочи или использовании погружных экспресс-тестов. Сбор анамнеза и физикальный осмотр иногда дают ценную информацию о возможной этиологии.

Анамнез и физикальное обследование

При исследовании органов и систем нужно обращать на симптомы, указывающие на причину протеинурии, в т.ч. красную или бурую окраску почки (гломерулонефрит) или боли в костях (миелома).

Пациентов спрашивают о существующих заболеваниях, которые могут вызвать протеинурию, включая недавно перенесенные тяжелые заболевания (особенно сопровождавшиеся лихорадкой), интенсивную физическую активность, известные заболевания почек, диабет, беременность, серповидно-клеточную анемию, СКВ и злокачественные опухоли (особенно миелому и сходные заболевания).

Физикальное обследование имеет ограниченную ценность, но необходимо оценивать основные показатели функционирования организма на предмет выявления артериальной гипертензии, которая указывает на гломерулонефрит. При осмотре следует определять такие признаки периферических отеков и асцита, которые свидетельствуют о перегрузке жидкостью и возможно гломерулярной патологии.

Лабораторная диагностика

При погружных тестах в основном определяется наличие альбумина. При преципитационных методиках, таких как нагревание и использование тест-полосок с сульфосалициловой кислотой, определяют наличие всех белков. Таким образом, инцидентально обнаруженная изолированная протеинурия обычно является альбуминурией. Погружные тесты относительно нечувствительны для диагностики микроальбуминурии, поэтому положительный погружной тест обычно указывает на явную протеинурию. Также при использовании погружных тестов маловероятно определение экскреции мелкомолекулярных белков, характерно для канальцевой или перегрузочой протеинурии.

У пациентов с положительным результатом погружного теста (на наличие белка или другого патологического компонента) следует проводить обычное микроскопическое исследование (анализ) мочи. Патологические результаты анализа мочи (например, цилиндры и измененные эритроциты, указывающие на гломерулонефрит; глюкоза и/или кетоновые тела, указывающие на сахарный диабет) или заболевания, которые можно заподозрить на основании данных анамнеза и результатов физикального осмотра (например, периферические отеки, указывающие на гломерулярную патологию) требуют дальнейшего обследования.

Если другие показатели анализа мочи соответствуют норме, дальнейшие исследования могу быть отложены до повторного определения наличия белка в моче. Если протеинурия не выявляется при повторном исследовании, особенно у больных, у которых незадолго до исследования имели место интенсивная физическая нагрузка, лихорадка или декомпенсация сердечной недостаточности, вероятен ее функциональный характер. Сохраняющаяся протеинурия является признаком гломерулярной патологии и требует дополнительного обследования и направления больного к нефрологу. Дополнительное обследование включает OAK, измерение уровней сывороточных электролитов, азота мочевины, креатинина и глюкозы; определения СКФ; оценки количества выделяемого белка (путем суточного сбора или определения соотношения белок/креатинин в случайной порции); оценки размера почек (при ультразвуковом исследовании или КТ).У большинства больных с клубочковой патологией уровень протеинурии находится в нефротическом диапазоне.

Для определения причины гломерулярного поражения обычно выполняются другие исследования, включая исследования липидного профиля, уровня компонентов комплемента и криоглуболинов, серологические исследования на гепатит В и С, исследования уровня антиядерных антител и электрофорез белков мочи и сыворотки. Если эти неинвазивные тесты остаются диагностически неинформативными (как это часто бывает), требуется биопсия почки. Идиопатическая протеинурия и почечная недостаточность, особенно у пожилых пациентов, могут быть обусловлены миелодиспластическими нарушениями (например, множественной миеломой) или амилоидозом.

У больных моложе 30 лет следует иметь в виду возможную ортостатическую природу протеинурии. Для диагностики требуется сбор двух образцов мочи, один из которых производят с 7 утра до 11 вечера (дневной образец) и другие от 11 вечера до 7 утра (ночной образец). Диагноз подтверждается, если уровень мочевого белка превосходит нормальные значения в дневном образце (или если соотношение белок/креатинин составляет более 0,3) и остается нормальным в ночном образце.

Биохимическое исследование

Хотя это неспецифично для поражения клубочков, аномальное выделение белка с мочой - кардинальное проявление болезни фактически у всех пациентов с гломерулонефритом. Лихорадка, физическая работа, гипергликемия и тяжёлая АГ могут кратковременно увеличить протеинурию.

Для более точного качественного и количественного анализа протеинурии обычно нужно провести исследование суточной мочи. Это делают так: первую утреннюю порцию мочи выливают, затем тщательно собирают всю мочу в течение суток. Последняя суточная порция также входит в анализ. Если во время сбора моча хранится в холодильнике, то добавление консервантов не требуется. Если это невозможно, то в сосуд для сбора мочи нужно добавить уксусную кислоту.

В моче, собранной в течение 24 ч, следует определить суточное содержание креатинина. У женщин со стабильным состоянием функций почек суточное выделение креатинина должно составлять приблизительно 15-20 мг на килограмм идеального веса тела, у мужчин эта цифра должна составлять 18-25 мг/кг. Точные количественные способы определения белка в моче методом преципитации: реакция осаждения с сульфосалициловой кислотой, микрометод Кьельдаля, реактив Эсбаха (сочетание пикриновой и лимонной кислот) и биуретовая проба. Результат выражают в граммах на 24 ч или в виде соотношения содержания протеина к экскреции креатинина.

У пациентов с тяжёлой протеинурией (для оценки эффективности лечения) взамен повторения метода 24-часового сбора мочи лучше определять соотношение концентрации протеина в концентрации креатинина. В норме у взрослых суточная экскреция белка колеблется от 30 до 130 мг. У детей и подростков экскреция может быть в 2 раза больше. В норме соотношение протеин/креатинин в случайной выборке ниже 0,2. Значение выше 3 указывает на протеинурию нефротического генеза.

Качественная оценка состава белка мочи - ценное дополнение к количественному исследованию. С помощью электрофореза белок мочи разделяют по молекулярному весу на 5 пиков: альбумин, α 1 , α 2 , β и γ-глобулины. В норме белок мочи состоит из белка, профильтрованного из плазмы крови (50%), и белков, секретируемых в мочу клетками мочевыводящих путей (50%). Из фильтрованных белков большую часть составляет альбумин- приблизительно 15% общего белка мочи. А также иммуноглобулины (5%), лёгкие цепи (5%), β 2 -микроглобулин ((32МГ <0,2%) и другие белки плазмы (25%). Из секретируемых белков - белок Тамма-Хорсфолла попадает в мочу после синтеза его клетками почечных канальцев восходящей части петли Генле. Это единственный белок, находящийся в большом количестве в нормальной моче - 50% общего количества мочевого белка.

Элекрофорез и иммуноэлектрофорез - ценные методы, используемые для определения происхождения белков мочи. Метод иммунофиксации более чувствителен, чем оба предыдущих. Исследование мочи на содержание белка Бен-Джонса, выпадающего в осадок при 45-55 "С и повторно растворяющегося при нагревании до более высокой температуры, - менее чувствительный метод, чем электрофорез и иммуноэлектрофорез для выявления секреторной протеинурии.

Дифференциальная диагностика тяжёлых протеинурий

Если протеинурия - результат поражения клубочков, следует искать патологию, лежащую в его основе. Анамнез должен отражать следующие важные детали: наличие диабета, глухоты у других членов семьи (синдром Альпорта и другие семейные нефропатии); этническую принадлежность (IgA-нефропатия часто бывает у выходцев из Азии и редко - у афроамериканцев); лихорадки; склонность к путешествиям; приём лекарств; переливания крови; приём наркотиков; сексуальную ориентацию и партнёров (для выявления ВИЧ, гепатита, сифилиса); наличие артрита; артралгии; высыпаний на щеках и коже; язвочек во рту; алопеции (системная красная волчанка и другие иммунные и аллергические расстройства); кровохарканье (синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера); синусит; стерильный отит (гранулематоз Вегенера); парестезии; ангиокератомы; дисгидроз; локальный неврологический дефицит (болезнь Фабри); потеря веса; кашель; новообразования в молочных железах (рак и вторичная мембранозная нефропатия), аллергию, ИМП у детей и подростков (фокальный склероз из-за рефлюксной нефропатии), эпизоды выраженной или постоянной микрогематурии (IgA-нефропатия, болезнь тонких базальных мембран). Физический осмотр должен быть направлен на поиск системного заболевания и обнаружение нефротического синдрома или его осложнений. Минимальный перечень обследования для взрослых: рентгенография грудной клетки, развёрнутый анализ крови, электрофорез белков сыворотки крови и мочи, биохимические анализы крови, включая оценку функций почек и печени, определение сывороточного альбумина, общего белка, общего холестерина и липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, глюкозы и кальция. Для лиц старше 40 лет: гваяковая проба на наличие крови в кале у мужчин и женщин и маммография у женщин. Лицам старше 50 лет следует выполнить скрининговую колоноскопию, если ранее этого не было сделано. Дополнительные серологические исследования проводят в зависимости от наличия или отсутствия гематурии и результатов вышеперечисленных исследований. Возможные дополнительные исследования включают: определение антинук-леарных антител и антител к двуцепочечной ДНК (системная красная волчанка), антинейтрофильных цитоплазматических антител, антипротеиновых и антимиелопероксидазных антител (гранулематоз Вегенера и другие васкулиты), СЗ, С4 (могут быть снижены при эндокардите, постстрептококковом гломерулонефрите, волчанке, мембранопролиферативном гломерулонефрите - МПГН, криоглобулинемии), антигиалуронидазы и анти-ДНКазы В, О-антистрептолизина (постстрептококковый гломерулонефрит), антител к тонким базальным мембранам (синдром Гудпасчера), ревматоидного фактора (эндокардит, криоглобулинемия, ревматоидный артрит), сывороточных криоглобулинов, АПФ (саркоидоз), гликолизированного гемоглобина; серологическую реакцию на сифилис; определение антител и антигена к гепатиту В; рекомбинантный иммуноблоттинг и вирусную нагрузку при гепатите С и иммуноадсорбентный анализ с иммобилизированными ферментами/вестернблоттинг на наличие ВИЧ. Эти исследования не следует назначать обязательно всем пациентам с клубочковой протеинурией, принимая во внимание их стоимость. Ключом к выбору соответствующих исследований, упомянутых и не упомянутых в этом списке, должен стать тщательный анализ результатов данных анамнеза и физического осмотра.

При отсутствии какой-либо причины для клубочковой про-теинурии после проведения полного обследования ставят вопрос о биопсии почек. Кроме того, биопсия почек показана в случаях выявления вторичной причины, когда гистологическое исследование поможет провести лечение (например, при системной красной волчанке).

Лечение протеинурии

Лечение направлено на причину возникновения протеинурии.

Лечение тяжёлой протеинурии проводят по многим направлениям. По данным исследований, НПВП уменьшают протеинурию у некоторых пациентов наряду с небольшим уменьшением СКФ. Такое лечение помогает только небольшой части пациентов, общее снижение протеинурии у большей части больных крайне незначительное. Для уменьшения протеинурии также назначают ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина, эти препараты доказали свою эффективность при лечении пациентов с диабетической нефропатией и идиопатическим нефротическим синдромом. Комбинация этих препаратов может дополнительно уменьшить протеинурию. С начала приёма ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов к ангиотензину может пройти много месяцев, прежде чем произойдёт максимальное уменьшение протеинурии при приёме фиксированной дозы; этот феномен предполагает наличие дополнительного механизма действия кроме гемодинамических изменений. Уменьшения протеинурии можно также достичь с помощью снижения среднего АД ниже 92 мм рт.ст., независимо от группы применяемых антигипертензивных средств. Наконец, в качестве дальнейших мер по уменьшению протеинурии было предложено уменьшать количество белка в пище до 0,6-0,8 г/кг в сут, что позволяет снизить нагрузку на почки. В последние годы врачи реже назначают диету с ограничением белка, что связано с эффективностью БАР, противоречивыми данными об эффективности низкобелковой диеты и вопросами пищевой безопасности пациентов с тяжёлой протеинурией (более 10 г/сут). Однако пациентам с тяжёлой протеинурией следует советовать придерживаться диеты с суточным содержанием белка, близким к норме (0,8 г белка на килограмм веса).

Сегодня я расскажу про нефротический синдром , который бывает при сахарном диабете.

Если говорить упрощенно, нефротический синдром - это состояние, вызванное большой потерей белка с мочой (более 3.5 г/сутки или более 3 г/л).

Строение нефрона

Напомню строение почек. Основная структурная единица почек - нефрон . В каждой почке находится по 1.5-2 млн нефронов. Нефрон состоит из почечного тельца и почечного канальца . Почечное тельце является начальной частью нефрона и состоит из почечного клубочка и покрывающей его капсулы Шумлянского-Боумена . В почечном клубочке происходит фильтрация крови и образование первичной мочи (около 180 л в сутки), которая напоминает по составу плазму крови. В норме в первичной моче очень мало белка, так как белковые молекулы из-за своего значительного объема почти не могут проникать через почечный фильтр. В почечных канальцах, длина которых составляет 3.5-5 см, происходит обратное всасывание (реабсорбция) многих веществ, воды, всей глюкозы и белка. В итоге из 180 л первичной мочи здоровый человек выделяет лишь 1.5-2 литра вторичной (окончательной) мочи.

Почка состоит из коркового и мозгового вещества .
Показано строение нефрона .

Итак, в норме белка во вторичной моче практически нету . Белок появляется в моче, если выполняется хотя бы одно из условий:

поврежден фильтр в почечных клубочках (патологически высокая проницаемость). В итоге в мочу попадает больше белка, чем положено.
нарушена (снижена) всасывательная способность эпителия почечных канальцев. В результате белок не может реабсорбироваться и остается в моче.

Что такое протеинурия

Наличие белка в моче называется протеинурией . В норме через почечные клубочки в первичную мочу попадают лишь незначительные количества белка, которые в почечных канальцах реабсорбируются (всасываются).

Количество белка в моче

Выделение до 30-60 мг белка с мочой в сутки - норма . В лабораторной практике к норме относят концентрацию белка в моче до 0,033 г/л.
От 60-70 до 300 мг в сутки - микроальбуминурия . Альбуминов в крови больше всего, а размер молекул относительно небольшой, поэтому этим белкам легче проникнуть в мочу. Ранее я подробно писал о составе белков сыворотки крови . Для определения микроальбуминурии есть ряд тестовых полосок, которые дают показатели из расчета на 1 литр.
Незначительная (минимальная) протеинурия - от 300 мг до 1 г в сутки.
Умеренная протеинурия - от 1 г до 3-3.5 г в сутки.
Массивная протеинурия - более 3.5 г белка в сутки. При массивной протеинурии развивается нефротический синдром.

Фракции белков крови (после электрофореза).

Виды протеинурии

Протеинурия бывает физиологической и патологической.

Виды физиологической (функциональной) протеинурии (обычно она не выше 1 г/л):

после охлаждения (погружение рук до локтя в холодную воду на 2-5 минут), грязевых ванн, обширного смазывания кожи йодом;
алиментарная : после употребления обильной белковой пищи,
центрогенная : после приступа судорог и сотрясения мозга,
эмоциональная : при стрессе, например, во время сдачи экзамена ,
рабочая (маршевая, протеинурия напряжения) : после физической нагрузки. Обычно не превышает 1 г/л. Исчезает через несколько часов. Нужно быть настороже, т.к. может свидетельствовать о проблемах с почками.
ортостатическая (постуральная) : у здоровых молодых людей до 22 лет астенического телосложения в вертикальном положении тела свыше 30 минут. В положении лежа протеинурия проходит, поэтому у таких людей в утренней порции мочи белок не выявляется.
лихорадочная : белок в моче обнаруживается при повышенной температуре тела и исчезает при ее нормализации.

Патологическая протеинурия является одним из важнейших симптомов поражения почек.

Бывает почечного происхождения (ренальная) и непочечная (встречается редко и не превышает 1 г/л). Непочечная протеинурия бывает:

преренальная («перед почками»): например, при разрушении тканей в крови накапливается много белковых продуктов, с которыми почки не справляются.
постренальная («после почек»): выделение белкового экссудата при воспалении мочевыводящих путей.

Из истории

Более полувека назад нефротический синдром называли словом «нефроз». Если вы помните из греческой и латинской медицинской терминологии , суффикс «-оз » в названии заболевания подчеркивает невоспалительные, дегенеративные изменения . Действительно, под обычным (световым) микроскопом в почках врачи того времени находили дегенерацию, дистрофию клеток почечных канальцев. И лишь после изобретения электронного микроскопа ученые смогли выяснить, что в развитии нефротического синдрома главным является поражение почечных клубочков , а канальцы поражаются позже - вторично.

Патогенез (развитие патологического процесса)

Сейчас общепризнана иммунологическая концепция развития нефротического синдрома. Согласно ей, болезнь вызывают многочисленные иммунные комплексы , откладывающиеся на базальных мембранах капилляров почечных клубочков. Иммунными комплексами называют соединения «антиген-антитело ». Осаждение циркулирующих в крови иммунных комплексов или их образование «на месте» вызывает воспаление и активацию иммунной системы , из-за чего почечный фильтр повреждается и начинает в большом количестве пропускать в первичную мочу белковые молекулы. Сперва почечный фильтр пропускает в мочу только мелкие белковые молекулы (альбумины), такая протеинурия называется селективной и свидетельствует о начальном повреждении почечного фильтра. Но со временем через клубочки в мочу попадают даже крупные белки сыворотки крови, а протеинурия становится низкоселективной и даже неселективной . Лечить неселективную протеинурию намного сложнее, так она свидетельствует о сильном повреждении почечного фильтра.

Обычно также имеется зависимость между выраженностью и селективностью протеинурии: чем больше белка в моче, тем ниже селективность (меньше 1 г/л - только альбумины).

Как часто встречается нефротический синдром?

75% (!) случаев нефротического синдрома вызваны острым и хроническим гломерулонефритом . В других случаях почки могут повреждаться вторично. Чтобы понять, какие заболевания могут стать причиной нефротического синдрома, надо осмыслить, в каких случаях образуется много антител:

хронические инфекции : туберкулез, сифилис, малярия, инфекционный эндокардит и др.
аутоиммунные заболевания : системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит;
аллергические заболевания ;
опухоли из лимфатической ткани : миеломная болезнь (образование большого количества неполноценных антител), лимфогранулематоз (поражение лимфоузлов).

Также нефротический синдром могут вызвать:

сахарный диабет (за счет поражения капилляров почечных клубочков - это проявление диабетической микроангиопатии),
прием некоторых лекарств (препараты ртути, золота, D-пеницилламин и др.),
амилоидоз почек (это нарушение белкового обмена, сопровождающееся образованием и отложением в тканях специфического белково-полисахаридного комплекса - амилоида ),
нефропатия беременных и т. д.

Чаще всего нефротическим синдромом заболевают дети в возрасте 2-5 лет (в этом возрасте иммунная система ребенка активно знакомится с инфекциями) и взрослые в 20-40 лет (а это характерный возраст начала многих аутоиммунных и ревматических заболеваний).

Определение понятия «нефротический синдром»

Нефротический синдром (согласно Википедии) - состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией (выше 3,5 г/сутки и выше 50 мг кг/сут), гипопротеинемией и гипоальбуминемией (менее 20 г/л), гиперлипидемией (холестерин выше 6,5 ммоль/л).

Определение выглядит сложновато, но ничего сложного там нет. Главная особенность нефротического синдрома - выделение большого количества белка с мочой (т.е. массивная протеинурия ), не менее 3.5 г в сутки. Норма потребления белка равна 1-1.5 г/кг в сутки, т.е. человек массой 60 кг должен потреблять 60-90 г белка в сутки. При нефротическом синдроме происходит большая потеря белка с мочой (до 5-15 г в сутки ), из-за чего содержание белка в крови снижается (гипопротеинемия ). Основную часть белков крови составляют альбумины (в норме их 35-55 г/л) , поэтому гипопротеинемия обычно сочетается с гипоальбуминемией (менее 20 г/л) . При уровне альбуминов менее 30 г/л вода из кровеносных сосудов выходит в ткани, вызывая обширные (генерализованные) отеки. Я подробнее писал о белках крови и механизме похожих отеков в теме можно ли опухнуть от голода? Из-за нарушения обмена липидов у пациентов регистрируется повышенный уровень холестерина (выше 6,5 ммоль/л , иногда может достигать 20-30 ммоль/л при норме 4.2-5 ммоль/л).

Клинические проявления нефротического синдрома

Независимо от причины, нефротический синдром всегда выглядит однотипно :

массивная протеинурия (до 80-90% белков, выделяемых с мочой, являются альбуминами),
гипопротеинемия (в норме 60-80 г/л, снижается до 60 г/л, изредка даже до 30-40 г/л),
диспротеинемия (нарушение правильных пропорций белков сыворотки крови), чаще всего снижается уровень альбуминов и?-глобулинов и резко возрастает уровень? 2 , ?-глобулинов, ?-липопротеидов, однако эти пропорции зависят от заболевания, вызвавшего нефротический синдром.
гиперлипидемия и гиперхолестеринемия (в крови увеличивается содержание холестерина и триглицеридов, сыворотка крови приобретает молочно-белый, «хилёзный» цвет).

Слева - хилезная (молочно-белая) сыворотка крови .
Справа - в норме. Снизу на обоих рисунках - осевшие эритроциты.

Отеки наблюдаются почти у всех, но выражены по-разному. Больные имеют характерный вид: бледные, с одутловатым лицом и опухшими веками . Вначале отеки заметны в области век, лица, поясничной области, ног и половых органов, а затем распространяются на всю подкожную клетчатку. Кожа бледная, холодная наощупь, сухая , может шелушиться. Определить отек просто: нужно надавить пальцем на кожу и отпустить . У здорового человека никаких углублений не останется, а при отеках образуется ямка , которая исчезнет только через несколько минут. Начальная стадия отека подкожной клетчатки называется пастозность (от итал. pastoso - тестообразный), это промежуточное состояние между нормой и отеком.

При массивных отеках на коже ног могут образовываться трещины, через которые сочится отечная жидкость. Трещины являются входными воротами для инфекции. Отечная жидкость может накапливаться в полостях тела и получать собственные названия: жидкость в брюшной полости - , в грудной полости - гидроторакс , в полости перикарда - гидроперикард . Обширный отек подкожной клетчатки называется анасарка .

Слева - .
Справа - она же после лечения.

При нефротическом синдроме снижен обмен веществ , что связано с уменьшением функции щитовидной железы. Температура также может быть снижена.

Больные малоподвижны и бледны . Частота сердечных сокращений и АД в пределах нормы или снижены. Поскольку в почках вырабатывается эритропоэтин, стимулирующий образование эритроцитов, может развиться анемия с тахикардией. В нижних отделах легких могут выявляться признаки застоя: ослабление дыхания и влажные мелкопузырчатые хрипы. Застойные явления в легких могут привести к застойной пневмонии .

Асцит - жидкость в брюшной полости.

Язык часто обложен, живот увеличен (асцит). У некоторых больных нефротическим синдромом бывает так называемая нефротическая диарея с потерей большого количества белка, что связано с повышенной проницаемостью слизистой кишечника.

Результаты анализов

МОЧА: суточный диурез снижен, обычно мочи меньше 1 л в сутки , нередко всего 400-600 мл. Относительная плотность мочи в норме (чаще 1010-1020) или повышена, так в ней много белка и других осмотически активных веществ. 3.3 г/л белка в моче повышают ее относительную плотность на 0.001.

В моче определяются гиалиновые цилиндры , которые представляют собой сгустки белка. В почечных канальцах они сворачиваются и приобретают цилиндрическую форму, т. е. форму просвета канальца. Чем больше белка в моче, тем больше гиалиновых цилиндров в общем анализе мочи. Однако в щелочной моче гиалиновые цилиндры отсутствуют, они образуются лишь в кислой среде. Гематурия (эритроциты в моче) для нефротического синдрома не характерна.

Нужно знать, что в будущем при ухудшении функции почек неизбежно развивается ХПН - . При ХПН количество мочи увеличивается, ее плотность снижается, что может быть ошибочно воспринято как «улучшение». Однако хорошего здесь мало: почки перестают работать и уже не могут даже концентрировать мочу.

КРОВЬ. Наиболее постоянный признак - увеличение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), достигающая 60-85 мм/ч при норме 1-10 у мужчин и 2-15 мм/ч у женщин. Из других изменений чаще всего встречается гиперкоагуляция (повышенная свертываемость) крови.

Течение заболевания

У 50% больных бывает персистирующий вариант : течение болезни вялое и медленное, но в тоже время упорно прогрессирующее. Лечение малоэффективно, и через 8-10 лет развивается ХПН.
У 20% пациентов нефротический синдром протекает волнообразно, с чередований периодов обострений и ремиссий . Без лечения ремиссии встречаются редко.
У части больных наблюдается быстро прогрессирующий вариант течения нефротического синдрома, при котором ХПН развивается всего за 1-3 года.

Осложнения

Осложнения при нефротическом синдроме вызваны как особенностями заболевания, так и лекарственными препаратами (например, при аутоиммунных и ревматических заболеваниях используются препараты, подавляющие иммунную систему, что повышает риск инфекций). К осложнениям нефротического синдрома относят:

инфекции (пневмонии , фурункулез и т.д.)
тромбозы и тромбоэмболии (помните про повышенную свертываемость крови у таких больных?)
пневмококковый перитонит (воспаление брюшной полости, вызыванное пневмококком). Встречается редко, но раньше без антибиотиков такие больные умирали.
нефротический криз также встречается крайне редко. В животе внезапно возникают боли без четкой локализации, повышается температура, а на коже появляются покраснения, похожие на рожистое воспаление. Резко падает артериальное давление. Все вместе напоминает картину анафилактического (аллергического) шока . Ученые полагают, что в крови и отечной жидкости накапливаются высокоактивные вещества, расширяющие сосуды и увеличивающие их проницаемость для сыворотки крови.

О лечении

Всех больных госпитализируют для установления точного диагноза и причины нефротического синдрома. Всем назначается постельный режим, диета с ограничением соли и жидкости (соль способствует отекам). Питание при нефротическом синдроме должно соответствовать диете 7в (по Певзнеру). В зависимости от причины нефротического синдрома могут назначаться иммунодепрессанты: глюкокортикостероиды и цитостатики . Иногда используются экстракорпоральные (extra - сверх, corpus и corporis - тело) методы очистки крови - плазмаферез и гемосорбция .

Прогноз

Полное и стойкое выздоровление наблюдается редко , чаще у детей при некоторых формах нефротического синдрома. Обычно же со временем функция почек нарушается, в крови нарастает содержание азотистых (белковых) продуктов обмена, возникает артериальная гипертензия, развивается полная картина хронической почечной недостаточности (ХПН) .

При подготовке статьи использован материал «Практического руководства по нефрологии » под ред. профессора А. С. Чижа, Мн., 2001.

Категории

Выбор редакции