Аутоиммунный гепатит рекомендации. Клинические рекомендации аутоиммунный гепатит. Обязательные инструментальные методы исследования

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

______________________________________________________

Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита

Москва - 2013

Рекомендации подготовлены сотрудниками кафедры и клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова» академиком РАМН, профессором, д.м.н. В.Т. Ивашкиным, ведущим научным сотрудником, д.м.н. А.О. Буеверовым, профессором, д.м.н. М.В. Маевской и доцентом кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», д.м.н. Д.И. Абдулганиевой

Введение

Скрининг

Диагностика

Клинические, лабораторные и гистологические критерии

Серологическая оценка

Классификация

Показания к лечению

Абсолютные

Относительные

Лечение не показано

Схемы лечения

Базисная терапия

Альтернативная терапия

Трансплантация печени

Естественное течение и прогноз

Литература

Введение

Аутоиммунный гепатит (АИГ) – хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител. Современные представления о патогенезе АИГ предусматривают взаимодействие факторов окружающей среды, нарушения механизмов иммунной толерантности и генетической предрасположенности. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих некровоспалительных и фибротических изменений в печени.

АИГ рассматривается как относительно редкая болезнь: его распространенность в Европе и США составляет 3-17 случаев на 100 000 населения, а ежегодная заболеваемость – 0,1-1,9 случаев на 100 000. Таким образом, в РФ количество этих пациентов, по приблизительным подсчетам, составляет 10-20 тыс. Это сопоставимо с распространенностью других аутоиммунных заболеваний – первичного билиарного цирроза, системной красной волчанки, миастении гравис и др. По данным европейской и североамериканской статистики, больные АИГ составляют до 20% всех больных хроническим гепатитом. «Криптогенный» цирроз, развившийся через несколько лет после дебюта «гепатита неуточненной этиологии», при целенаправленном обследовании во многих случаях демонстрирует определенные признаки АИГ.

Скрининг

Скрининговое обследование на АИГ не проводится ввиду относительной редкости заболевания и отсутствия надежных скрининговых маркеров. Вместе с тем АИГ следует включать в круг дифференциального диагноза в случаях любого гепатита неуточненной этиологии, а также известной этиологии при атипичном течении, принимая во внимание возможность развития перекрестных синдромов. Следует учитывать, что женщины болеют чаще мужчин (3-4: 1).

Диагностика

Диагностические критерии АИГ и система оценки были разработаны Международной группой по изучению АИГ (IAIGH) в 1993 и пересмотрены в 1999 (таблица 1) .

Пересмотренная международная система оценки была создана специально для проведения клинических исследований, чтобы их можно было сравнивать между собой (таблица 2) ; также она может быть применима в диагностически неясных случаях, когда описательных критериев, приведенных в таблице 1, недостаточно (Уровень В).

В оценочную систему включен ответ на иммуносупрессивную терапию, и этот показатель можно интерпретировать как до, так и после лечения. Если сумма балов до лечения составила 10 и выше, после лечения – 12 и выше, то можно говорить о «вероятном» АИГ. Суммарный показатель до лечения 10 баллов имеет чувствительность 100%, специфичность 73% и диагностическую точность 67%. Суммарный показатель до лечения 15 баллов свидетельствует об «определенном» АИГ: чувствительность 95%, специфичность 97%, диагностическая точность – 94%.

В 2008 г. были предложены упрощенные диагностические критерии АИГ, включающие наличие аутоантител, повышение сывороточного IgG, гистологические признаки и отсутствие маркеров вирусных гепатитов (таблица 3) . Следует принимать во внимание, что с одной стороны, выбранные показатели характеризуются довольно высокой чувствительностью и специфичностью, с другой – «укороченный перечень» повышает вероятность диагностической ошибки, как например, в случае алкогольного или лекарственного гепатита (Уровень С).

Печень и желчный пузырь являются отделом пищеварительной системы человека и выполняют ряд жизненно важных функций. При поражении одного из органов нарушаются процессы ферментативной обработки пищи, формируются различные патологии, существенно снижающие качество жизни пациента.

Анатомия

Желчный пузырь представляет собой небольшой мешочек, состоящий из эпителия, гладкомышечных клеток и соединительной ткани. Та желчь, которая не тратится в процессе пищеварения, накапливается в данном органе, а далее по мере необходимости выбрасывается в полость двенадцатиперстной кишки.

Печень является самой крупной железой, ее масса достигает полутора килограммов. Расположена в области правого подреберья. Состоит из двух долей, отделенных друг от друга крупной соединительнотканной связкой. Обладает несколькими поверхностями: диафрагмальная (гладкая, ровная), висцеральная (бугристая). Именно со стороны последней видны ворота органа, состоящие из артерии, воротной вены, общего печеночного протока, и желчный пузырь, залегающий в одноименной ямке.

Сверху железа покрыта фиброзной оболочкой, к которой идут все нервные окончания. При активном воспалении, увеличении органа в размерах эта капсула растягивается, пациент ощущает острую, ноющую или тянущую боль.

Гистологически ткань печени состоит из клеток - гепатоцитов. Они объединяются в своеобразные группы или пластинки - дольки. Через микроскоп можно увидеть своеобразный рисунок: в центре располагается центральная вена, от нее в виде тяжей или балок располагаются гепатоциты, а между ними проходят кровеносные и желчные капилляры.

Мелкие сосуды, отвечающие за течение секрета (желчи), по своему ходу объединяются и образуют более крупные внутрипеченочные протоки: правый и левый. Далее формируется общий печеночный проток. Соединяясь с пузырным протоком, общий проток выходит в двенадцатиперстную кишку.

Знания анатомии при диагностике и лечении патологий печени, желчного пузыря необходимы, так как все проводимые операции базируются именно на этих сведениях. Любая ошибка в ходе хирургического вмешательства может стоить жизни пациенту.

Функции органов

Печень представляет собой некую химическую лабораторию, отвечающую за многие биохимические процессы в организме. Ее основными функциями являются:

Синтез. В клетках органа происходит синтез и накопление желчи, необходимой для расщепления жиров и активации некоторых ферментов в полости двенадцатиперстной кишки. Кроме того здесь же образуются некоторые гормоны, холестерин, гликоген, фосфолипиды и прочие соединения.
Обезвреживание. Орган принимает активное участие при очищении организма от токсических метаболитов, избытка половых гормонов, некоторых витаминов, микроэлементов, лекарственных средств и ядов, поступивших извне.
Накопление и выработка. При недостаточном питании или заболеваниях, выматывающих организм, железа выделяет в кровеносное русло сложные углеводы с целью дальнейшего расщепления и образования энергии, железо, медь, кобальт, аскорбиновую кислоту, кальцитонин и другие биологически активные вещества.
Кроветворение. При росте, развитии плода и пока несформированном красном костном мозге печень выполняет кроветворную функцию, то есть пополняет кровь эритроцитами, тромбоцитами, лейкоцитами.
Терморегуляция. Гепатоциты играют некоторую роль в химической терморегуляции. Они контролируют баланс между анаболизмом и катаболизмом, регулируют объем полученной и затраченной энергии в процессе жизнедеятельности человека.

Желчный пузырь необходим организму лишь для накопления выделяемого секрета. По этой причине операция по резекции, удалению данного органа не имеет особых осложнений и не приводит к инвалидизации пациента.

Классификация патологий

Согласно международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ 10) патологии печени зашифрованы под номерами К70-К77, желчного пузыря и желчевыводящих путей - К80-К83. Делятся они на следующие рубрики:

О некоторых заболеваниях стоит поговорить подробнее, так как их распространенность в течение нескольких десятков лет увеличилась, а возраст пациентов, страдающих от них, снизился на десять — двадцать лет.

Желтухи

Желтуха – синдром, обусловленный увеличением концентрации прямого или непрямого билирубина в крови, что сопровождается окрашиванием слизистых оболочек и кожных покровов в желтый оттенок. Бывает трех типов:

гемолитическая (надпеченочная);
паренхиматозная (печеночная);
механическая (подпеченочная).

Причиной развития надпеченочной желтухи является активный распад эритроцитов на фоне возникновения наследственных нарушений, резус – конфликта между мамой и новорожденным ребенком, развития малярии, синдрома системной воспалительной реакции. Клиническая картина включает увеличение размеров селезенки и печени, окрашивание кожных покровов в лимонно-желтый цвет, общее недомогание. Моча, кал приобретают более темный насыщенный оттенок. При малярии симптоматика дополняется лихорадкой, чрезмерным потоотделением, ознобом.

Паренхиматозная желтуха говорит о структурных изменениях железы. Является следствием таких заболеваний, как гепатит, цирроз, лептоспироз, рак, гепатоз, инфекционный мононуклеоз. Пациент приобретает оранжево-желтый цвет слизистых оболочек и кожных покровов, клиника включает боль в правом подреберье, увеличение селезенки, появление сосудистых звездочек на теле, асцит, расширение вен пищевода и передней брюшной стенки.

Механическая желтуха обусловлена закупоркой протоков конкрементами или новообразованием. Причиной развития могут стать метаболические расстройства в организме, застойные явления в желчном пузыре. Симптомы без присоединения воспаления отсутствуют. При холецистите на фоне ЖКБ пациент жалуется на острую боль в правом подреберье, тошноту, возможна рвота желчью. Клиника дополняется подъемом температуры, ухудшением общего состояния организма. Цвет кожных покровов - зеленовато – желтый.

Любое из описанных состояний требует экстренной госпитализации и квалифицированной медицинской помощи.

Дискинезия желчных путей

Дискинезия желчных путей представляет собой нарушение сократимости гладкомышечного слоя желчных протоков и пузыря, изменение работы сфинктера Одди, приводящее к снижению выведения секрета в просвет двенадцатиперстной кишки. Согласно статистике чаще подвержены патологии лица женского пола в возрасте от двадцати до пятидесяти лет. Мужчины болеют в несколько раз реже. Бывает двух форм: гипокинетическая и гиперкинетическая.

Причиной дискинезии могут стать:

неправильное, несбалансированное питание, повышенное потребление жирной, острой пищи;
сопутствующие патологии органов желудочно-кишечного тракта преимущественно воспалительного течения (гастродуоденит, эрозивный гастрит, панкреатит и так далее);
гормональный дисбаланс (тиреотоксикоз, повышенная выработка адреналина);
расстройство функциональной активности нервной системы на фоне стрессов;
аллергическая реакция.

Заболевание имеет хроническое течение, при обострении симптоматика включает отрыжку, тошноту, рвоту желчью или желудочным содержимым, специфический горький привкус во рту, метеоризм, снижение аппетита. Отмечается болевой синдром тупого, распирающего характера, расстройство стула. Редко появляется желтушность кожных покровов, увеличение печени, селезенки.

Среди осложнений дискинезии наиболее вероятен холецистит, холангит, хронический панкреатит и атопический дерматит.

Холангит

Холангит - воспаление желчных протоков. Возникает чаще всего у людей пожилого или среднего возраста, то есть в пятьдесят – шестьдесят лет. В зависимости от структурных изменений тканей делится на несколько типов:

катаральный;
гнойный;
некротический;
фибринозный или дифтеритический.

Причиной патологии обычно становится бактериальная инфекция, а именно стафилококки, стрептококки, кишечная или синегнойная палочка, микобактерии. Иногда в качестве этиологического фактора может выступать аутоиммунный процесс, когда организм против собственных здоровых клеток вырабатывает антитела. В таком случае сопутствующими заболеваниями холангита может стать системная красная волчанка, васкулит, ревматоидный артрит.

Первое время у пациента можно обнаружить так называемую триаду Шарко: лихорадку, болевой синдром и желтушность кожных покровов. Воспаление протекает остро, больной жалуется на общую слабость, недомогание, головные боли, снижение аппетита, то есть типичные признаки интоксикации организма. Кроме того, возможно появление зуда, усиливающегося в ночное время, результатом становятся расчесы в виде обычных царапин или неглубоких ран, покрытых корочкой.

При тяжелом течении отличительной особенностью становится пентада Рейнолдса: лихорадка, боль в правом подреберье, желтуха, нарушение сознания и токсический шок, о котором говорит снижение артериального давления.

Расстройства работы пищеварительного при активном росте и развитии червей обусловлены выделением токсических продуктов их жизнедеятельности и потреблением запасов питательных веществ макроорганизма, то есть человека.

Симптомы изначально выражены слабо, возможно ощущение слабости, недомогания, но не более того. Со временем формируется клиническая картина, включающая зуд кожных покровов, расстройство стула, снижение аппетита, потерю массы тела, подъем температуры.

Иногда прием противогельминтных средств не оказывает должного лечения и требуется хирургическое вмешательство.

Одной из самых тяжелых патологий органов пищеварительной системы является гепатит - воспаление клеток печени. Именно она без должного лечения способна перерастать в циррозы, функциональную недостаточность органов и заканчиваться летальным исходом.

Причинами подобного состояния становятся вирусы (А, В, С, D), аутоиммунные расстройства, алкоголизм, как внешний токсический фактор. Способствует развитию заболевания слабый иммунитет, неправильное питание и пожилой возраст.

Инфекция попадает в организм несколькими способами: парентерально, то есть через кровь, при половом контакте, вертикально через плаценту от матери к ребенку, контактно-бытовым путем. Воспаление появляется не сразу, инкубационный период составляет от двух недель до двух — трех месяцев, все зависит от вида и штамма возбудителя.

Признаками поражения печеночных клеток становится тупая, ноющая или острая боль в правом подреберье, подъем температуры до субфебрильных цифр, слабость, повышенная утомляемость организма при привычных физических или умственных нагрузках. Далее появляется зуд, тошнота, на последних стадиях видно желтушность слизистых оболочек и кожных покров.

Воспаление железы способно охватывать дополнительно желчный пузырь и протоки, в таком случае формируется смешанная патология - гепатохолангит.

На видео подробно рассказано про виды гепатита, возможные варианты заражения и меры предосторожности.

Все описанные выше заболевания должны в обязательном порядке подвергаться своевременной диагностике и лечению, в противном случае пациент может лишиться не только желчного пузыря, но и части печени, остаться до конца жизни глубоко больным человеком с множественными ограничениями.

3 разновидности аутоиммунного гепатита

Аутоиммунный гепатит представляет собой редкое прогрессирующее заболевание печени, которое носит воспалительно-некротическую форму. Гепатит данного вида характеризуется присутствием в кровяной сыворотке определённых антител и отличается высоким количеством иммуноглобулина. Заболевание провоцирует разрушение органа своей же иммунной системой. Развитие такого гепатита фиксируется в 10-20% из всех случаев болезней печени, а также чаще встречается у женского пола в возрасте от 20 до 30 лет и от 55 до 60 лет.

Главной причиной появления аутоиммунного гепатита, код которого МКБ К76, является ответная реакция организма на иммунную аутоагрессию к своим же клеткам.

Учёными до сих пор не выявлены провоцирующие обстоятельства развития болезни, однако медики считают, что вызвать заболевание способны следующие факторы:

вирусы гепатита группы А, В, С;
вирус кори;
вирус Эпштейна-Барр;
вирус герпеса;
носительство у человека структурных генных вариантов (мутирующего гена);
ретровирус в виде вируса иммунодефицита человека;

лекарственные медикаменты (препарат «Интерферон», «Изониазид», «Метилдоп», «Миноциклин», «Нитрофурантоин», «Оксифенизатин», «Пропилтиоурацил», «Диклофенак»);
интерферон;
антиген сальмонеллезный;
заражение ветряной оспой;
развитие кандидоза;
дрожжевой грибок;
инфекционный агент;
повреждение печёночной ткани бактериальными токсинами;
наследственная предрасположенность;
чрезмерное регулярное употребление крепких алкогольных напитков.

Важно отметить то, что болезнь может проявиться у взрослого (обычно у женщин), а также заболеть может и ребёнок в возрасте до одного года.

Аутоиммунный гепатит, как правило, появляется в сопровождении с другими попутными заболеваниями. Например, с иритом, инсулинозависимым сахарным диабетом, болезнью Грейвса, местным миозитом, плевритом, нейропатией, артритом, язвенным колитом, синовитом, а также с синдромами Шегрена и Кушинга.

Медицинская статистика свидетельствует о том, что аутоиммунный гепатит, как правило, проявляется неожиданно и его симптоматика практически не отличается от клинических признаков вирусного или токсического гепатита острой формы.

Основными симптомами являются:

Недомогание.
Сонливость и быстрая утомляемость организма.
Повышение температуры тела.
Спонтанный приступ учащённого сердцебиения.
Полная или частичная потеря аппетита.
Тёмный оттенок мочи (напоминает цвет нефильтрованного пива).
Бесцветный фекалий.
Проявление желтушности кожных покровов и глазных белков.
Болезненное ощущение и тяжесть в области органа печени.
Вегетативные расстройства.
Ощущение подташнивания и рвотные действия.
Проявление зуда.
Отёчность конечностей.
Резкое снижение массы тела больного.

Ревматизм.
Увеличение размеров узлов лимфы.
Накопление в брюшной полости лишней жидкости, что приводит к развитию асцита.
Увеличение размеров органа печени и селезёнки.
У женщин наблюдается аменорея (отсутствие менструальных выделений в течение нескольких циклов).
У мужчин может наблюдаться рост грудной железы.
Наблюдается повышенный рост волос на теле.
Появление угревой сыпи и сосудистых звёздочек на руках, лице, шее.
Полиартрит суставов и боли в мышцах.

Стоит отметить, что боль и желтушность носят периодический характер и в моменты обострения заболевания усиливаются в проявлении.

На сегодняшний день известно три разновидности аутоиммунного заболевания печени, которые классифицируют в зависимости от обнаруженных антител в составе крови:

Аутоиммунный гепатит 1 типа. В крови больного обнаруживаются SMA-антитела к ядерному антигену и гладкой мускулатуре.
Аутоиммунный гепатит 2 типа. В анализах пациента находятся LKM-1-антитела к почечным и печёночным микросомам.
Аутоиммунный гепатит 3 типа. Кровь заражённого человека содержит SLA-антитела к растворимому антигену печени.

Как правило, антитела оказывают для организма человека защитную функцию от вирусов и бактерий, однако в случае наличия данного гепатита они служат бомбой замедленного действия.

Первый тип обычно выявляется у детей и подростков в возрасте 10-20 лет и у взрослых после 50 лет. Почти у половины заражённых людей, которые игнорируют лечение заболевания, фиксируется разложение печени в течение 2-3 лет.

Те пациенты, которые следуют всем рекомендациям специалистов и проходят иммуносупрессивное лечение, наблюдают постоянную ремиссию при прекращении употребления лекарственных медикаментов, тем самым повышая шансы на выживаемость и скорое восстановление.

Обычно первый тип проявляется в сочетании с неспецифическим язвенным колитом, аутоиммунным тиреоидитом, целиакией и ревматоидным артритом.

Второй тип гепатита фиксируется в медицине редко, всего в 10-15% из всех случаев аутоиммунного заболевания печени. К сожалению, пациентами являются обычно дети в возрасте от 2 до 14 лет. Этот тип сопровождается стремительным развитием цирроза органа, а также интенсивной биохимической активностью.

Тяжёлая форма выступает с острой почечной недостаточностью. Медикаментозное лечение требует регулярности, так как завершение терапии провоцирует рецидив (возврат болезни). Также важно отметить то, что при втором типе вероятность тандема с сопутствующими болезнями возрастает в несколько раз.

Третий тип данного заболевания до конца учёными не изучен и, по некоторым данным, считается разновидностью SMA-типа. Главной отличительной чертой, которая не позволяет третий тип однозначно назвать первым типом, является наличие SLA-антител к печёночному антигену.

Для того чтобы диагностировать аутоиммунный гепатит, врач обязан провести пациенту полное обследование. При осмотре больного специалист изучает кожный покров, состояние полости рта на предмет кровоточивости дёсен, а также ощупывает область печени и селезёнки.

Любой квалифицированный специалист обязан тщательно изучить амбулаторную карту больного, узнать о наличии известных ему заболеваний у родственников и у него самого, о посещении салонов красоты, тату-салонов, стоматологического кабинета, а также о проведении любых подкожных инъекций и о приёме лекарственных медикаментов.

Прежде необходимо провести исследование, чтобы исключить регулярное чрезмерное употребление наркотических средств, крепких алкогольных напитков и переливание крови в течение последних одного-двух лет, а также следующие заболевания печени, протоков жёлчи и жёлчного пузыря:

болезнь Вильсона;
гепатит группы В;
гепатит группы С;
токсический гепатит;
первичный билиарный цирроз печени;
гемохроматоз;

первичный холангит (склерозирующий);
недостаточность альфа1-антитрипсина.

Диагностика болезни предусматривает необходимость сдачи следующих анализов в лабораторию:

клинический анализ крови (выявляется снижение тромбоцитов);
биохимическое исследование состава крови (выявляется количество билирубина и аминотрансфераз);
общий анализ крови на эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, гемоглобин;
общий анализ мочи и кала;
анализ на свёртываемость крови;
липидограмма (уровень холестерина в крови);
анализ на определение количества гамма-глобулина (сывороточного), который при наличии заболевания увеличивается в два раза;
анализ на наличие в составе крови антител антинуклеарных, SMA, LKM-1, SLA;
анализ на установление количества показателей аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза, которые при диагностировании данного гепатита увеличиваются.

Данный вид гепатита поддаётся терапии (в крайних случаях, когда форма заболевания тяжёлая или запущенная, требуется пересадка органа). Главным методом терапии аутоиммунного заболевания печени является иммуносупрессивное лечение глюкокортикостероидами и цитостатиками. Благодаря лекарственным препаратам на их основе в 80% случаях может идти речь об улучшении состояния больного. Стоит отметить и то, что терапия не даёт гарантий по исключению вероятности развития цирроза.

Лекарственная терапия представляет собой назначение следующих медикаментов:

«Преднизолон». Препарат представляет собой лекарственное средство на основе искусственных гормонов, которое обладает сильным противовоспалительным действием, благодаря чему уменьшается агрессивность иммуноглобулина в крови у больного.
«Преднизон». Противовоспалительный медикамент оказывает противоаллергический эффект на организм человека, а также снижает уровень белка в плазме. Лекарство имеет противопоказания, поэтому необходимо ознакомиться с листком-вкладышем для детального изучения побочных действий.
«Микофенолата мофетил». Лекарственное средство обладает ярким действием против образования антител. Употребление детьми в качестве терапии противопоказано.
«Азатиоприн». Иммуносупрессивное лекарственное средство цитостатического действия.
«Будесонит». Иммунодепрессивный медикамент с мощным противовоспалительным действием.

Лечение данными лекарственными средствами назначается специалистом только при наличии явных болезненных признаков аутоиммунного гепатита и цирроза. В случае когда на протяжении 4-5 лет лечения не наблюдается видимых улучшений, то поднимается вопрос о трансплантации органа.

Помимо вышеперечисленных лекарств, к лечению подключают урсодезоксихолевую и алендроновую кислоты, а также витамин Д2.

Совместно с лекарственной терапией врач назначает соблюдение строгой диеты, чтобы увеличить шансы на лёгкое течение болезни, скорейшее выздоровление и закрепление достигнутого результата.

В качестве лечения применяют и немедикаментозные методы:

Соблюдение строгой диеты. Как правило, назначается «Стол №5» по Певзнеру.
Полное исключение из рациона алкоголя и наркотических средств.
Отслеживание использования медикаментозных средств у людей склонных к гепатотоксичности печени.
Минимизирование употребления солёной и жирной пищи, также соблюдение нормы белков в рационе питания.
При наличии лишней массы тела необходимо вести подсчёт калорийности блюд.

Профилактика заболевания заключается в соблюдении следующих мер:

ведение активного и здорового образа жизни;
исключение вредных привычек;
регулярное посещение врача и сдача стандартных анализов;
физические нагрузки в виде пеших прогулок и утренней зарядки;
соблюдение сбалансированного рационального питания;
лечение любых воспалительных процессов.

Если же речь идёт о вторичной профилактике, то пациенту рекомендуется:

регулярно проходить обследование у своего лечащего врача;
вести контроль количества антител и иммуноглобулина;
соблюдать строгую диету, ограничивая поступление соли и жира в организм;
не злоупотреблять физическими нагрузками;
соблюдать психоэмоциональное равновесие;
исключить проведения любой вакцинации;
консультироваться с врачом о применении лекарственных препаратов.

К таким продуктам относят мёд, цельное молоко, белок куриного яйца, орехи любых сортов, шоколад и цитрусовые. Рацион должен включать большое количество овощей, каш, отварной говядины, тушёной телятины, нежирных кисломолочных продуктов, рыбу с низким содержанием жира, а также обильное питьё в виде воды, компотов, морсов.

Данное заболевание не носит опасного характера для окружающих, так как не передаётся. Из этого следует, что лечение может проходить как дома, так и в стационаре.

Вероятные осложнения и прогноз при наличии аутоиммунного заболевания печени

К основным возможным осложнениям данной болезни можно отнести:

Развитие асцита.
Прогрессирование цирроза печени.
Кровотечение из вен желудочно-кишечного тракта.
Острая печёночная недостаточность.
Развитие печёночной энцефалопатии.
Наступление печёночной комы.

Прогнозом при игнорировании лечения является скорое развитие гепатита, отчего прогрессирует разложение органа и, как следствие, в 50% случаях пациент погибает в течение 5 лет, крайне редко человек проживает до 10 лет (такие случаи встречаются в 10%). При своевременной терапии и соблюдении всех рекомендаций лечащего врача, шансы на выживаемость увеличиваются в разы – за 3 года лечения ремиссия случается у 85-90% больных. Однако стоит учесть, что при несоблюдении вторичной профилактики болезнь возвращается к 30% людей. Лекарственная терапия, здоровый образ жизни и правильное питание по медицинской статистике способны продлить жизнь перенёсшему пациенту аутоиммунный гепатит на 20 лет.

Не стоит забывать о том, что на прогноз выживаемости оказывает влияние тип аутоиммунного гепатита, его форма и сопутствующие заболевания. Первый тип имеет положительный результат в лечении у 80% больных. Второй тип имеет менее оптимистичные результаты, однако, при правильно подобранном лечении и соблюдении рационального питания вероятность развития тяжёлых патологий значительно сокращается.

Что такое аутоимунный гепатит: причины и клинические рекомендации для лечения

Аутоиммунный гепатит представляет собой прогрессирующее воспалительное заболевание печени, этиология которого точно неизвестна. Эта болезнь печени отличается появлением в крови особых антител и гипергаммаглобулинемией. При проведении гистологического исследования печени при этом заболевании выявляются ступенчатые очаги некроза и пограничный гепатит. Аутоиммунный гепатит является достаточно опасным заболеванием, так как быстро прогрессирует и затрагивает все большие участки печени. Причем уже в короткий промежуток времени это патологическое состояние может спровоцировать появление портальной гипертензии, цирроза печени и даже печеночной недостаточности, которая без пересадки органа приводит к гибели больного. Точные причины развития такого состояния, как хронический аутоиммунный гепатит, еще не установлены.

Характерные признаки аутоиммунного гепатита
Диагностика недуга
Терапия болезни

Характерные признаки аутоиммунного гепатита

Аутоиммунные заболевания печени диагностируются преимущественно у женщин. Согласно статистическим данным, в 71% случаев это состояние выявляется именно у женщин. Следует учитывать, что аутоиммунный гепатит может развиваться практически в любом возрасте. Были выявлены случаи развития этой болезни печени у детей в возрасте 9 месяцев, а также у людей, перешагнувших 77-летний возрастной рубеж. Симптомы могут проявляться в разной степени интенсивности при разных формах течения болезни. В ряде случаев симптомы проявляются крайне остро. Особенно часто наблюдается острое течение у больных, имеющих сопутствующие аутоиммунные заболевания, в том числе тиреоидит, неспецифический язвенный колит, синовит и другие характерные состояния. При остром течении этого аутоиммунного заболевания печени могут наблюдаться следующие симптомы:

тяжесть в области подреберья;
боли в области подреберья;
нарушения дефекации;
постоянное чувство усталости;
мышечная слабость;
пожелтение склер глаз.

В то же время острое течение болезни и наблюдается всего в 15% случаев. В большинстве случаев аутоиммунный гепатит не провоцирует выраженного холестаза, поэтому больные, как правило, не жалуются на какие-либо симптомы и не испытывают проблем с кожей, в том числе, не ощущают зуда и не имеют гиперпигментации.

Бессимптомное течение является крайне опасным, так как это заболевание уже выявляется, когда развивается аутоиммунный цирроз печени.

Диагностика недуга

В настоящее время аутоиммунный гепатит является диагнозом - исключением, так как сразу заподозрить его наличие врач может только в том случае, если у человека имеются другие серьезные заболевания такого же характера развития. Существуют 2 основных подтипа гепатита этой природы. Большинство взрослых страдают 1 типом такого гепатита, причем у этой возрастной категории лишь в 15-17% выявляются сопутствующие заболевания. Аутоиммунный гепатит у детей, как правило, относится ко 2 типу, причем в 40% случаев он развивается на фоне других заболеваний, имеющих аутоиммунную природу. Диагностика этого заболевания требует проведения таких исследований, как:

анализ крови на специфичные антитела;
анализ крови на антигены;
биопсия печени;
анализы на выявление вирусных маркеров;
холангиография;
УЗИ печени.

Помимо всего прочего, диагностика предполагает внимательное изучение анамнеза. Одним из самых информативных способов выявления гепатита является гистологическое исследование тканей пораженной печени, благодаря которому могут быть выявлены характерные ступенчатые очаги некроза, редко наблюдаемые при других заболеваниях печени. Во время биопсии может быть выявлен аутоиммунный цирроз печени.

Диагностика требует предварительного исключения таких заболеваний, как болезнь Вильсона, первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, холангит, хронический гепатит С, лекарственный гепатит, гемохроматоз, недостаточность альфа -антитрипсина, неалкогольный стеатогепатит.

Терапия болезни

Лечение аутоиммунного гепатита представляет значительную сложность и далеко не во всех случаях удается добиться продолжительной ремиссии. В данном случае для устранения воспаления в тканях печени требуется моно- или комбинированная терапия, включающая прием таких препаратов, как:

Преднизон;
Азатиоприн;
Витаминные комплексы.

В большинстве случаев требуется использование комбинированной схемы приема препаратов, так как это позволяет снизить риск развития побочных эффектов Применение кортикостероидной терапии является необходимой мерой, когда было доказано прогрессирование заболевания. Особенным показанием к лечению кортикостероидами является утрата трудоспособности и проявление большого количества некротических очагов в печени. Даже на стадии развития аутоиммунного цирроза печени терапия кортикостероидами нередко позволяет добиться ремиссии у ряда пациентов. Помимо всего прочего, больным требуется особая диета при аутоиммунном гепатите. Она предполагает полный отказ от алкоголя, жирной и жареной пищи, а также продуктов, которые негативно сказываются на состоянии печени.

Примерно у 9% больных даже при соблюдении всех рекомендаций не наблюдается улучшения состояния и продолжается стабильное прогрессирование болезни. В действительности прогноз по лечению и восстановлению функции печени во многом зависит от того, насколько интенсивно развивается воспалительное поражение. Как правило, при наличии 10-кратного превышения аспартатаминотрасферазы и 5-кратном превышении уровня АСТ, что нередко сочетается с гипергаммаглобулинемией, 3-летняя выживаемость больных составляет около 50%.

У больных, у которых обнаруживается более низкая биохимическая активность, прогноз, как правило, благоприятнее, так как удается добиться более длительной ремиссии. У более 80% больных наблюдается 15-летняя выживаемость, в то время как риск развития циррозных изменений печени составляет около 50%. Различные осложнения течения болезни могут значительно ухудшить прогноз выживаемости больного.

Для поддержания здоровья больным требуется направленная медикаментозная терапия в период рецидивов, а также соблюдение диеты и ведение здорового образа жизни.

Другие болезни печени (K76)

Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

Введение

Аутоиммунный гепатит (АИГ) - хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, и протекающее со значительной гипергаммаглобулинемией и появлением в сыворотке широкого спектра аутоантител. Современные представления о патогенезе АИГ предусматривают взаимодействие факторов окружающей среды, нарушения механизмов иммунной толерантности и генетической предрасположенности. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих некровоспалительных и фибротических изменений в печени.

АИГ рассматривается как относительно редкая болезнь: его распространенность в Европе и США составляет 3-17 случаев на 100 000 населения, а ежегодная заболеваемость - 0,1-1,9 случаев на 100 000. Таким образом, в РФ количество этих пациентов, по приблизительным подсчетам, составляет 10-20 тыс. Это сопоставимо с распространенностью других аутоиммунных заболеваний - первичного билиарного цирроза, системной красной волчанки, миастении гравис и др. По данным европейской и североамериканской статистики, больные АИГ составляют до 20% всех больных хроническим гепатитом. «Криптогенный» цирроз, развившийся через несколько лет после дебюта «гепатита неуточненной этиологии», при целенаправленном обследовании во многих случаях демонстрирует определенные признаки АИГ.

Классификация

На основании профиля серологических маркеров различают 2 типа АИГ. Выделение 3-го типа АИГ большинством специалистов не поддерживается, так как его серологический маркер (анти-SLA) встречается как при АИГ 1-го типа, так и при АИГ 2-го типа.

При АИГ 1-го типа встречаются АNА и SMA или оба вида аутоантител; 80% всех случаев АИГ относятся к 1-му типу. 70% пациентов - женщины, пик заболеваемости приходится на возраст от 16 до 30 лет. 50% пациентов старше 30 лет, 23% старше 60 лет. Часто (15-34% случаев) встречаются ассоциации с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как аутоиммунный тиреодит, ревматоидный артрит, целиакия, язвенный колит и другие. На момент установления диагноза цирротическая стадия болезни констатируется у 24%.

АИГ 2-го типа характеризуется положительными анти-LKM-1 и/или анти-LC1 и/или анти-LC3 аутоантителами. Подавляющее большинство (80-96%) больных АИГ 2-го типа - дети. Данный тип характеризуется высокой частотой сопутствующих иммуноопосредованных заболеваний, нередко острым дебютом и быстрым прогрессированием до стадии цирроза.

Диагностика

Скрининг

Диагностика

Диагностические критерии АИГ и система оценки были разработаны Международной группой по изучению АИГ (IAIGH) в 1993 и пересмотрены в 1999 (таблица 1).

Таблица 1. Диагностические критерии АИГ (IAIGH, 1999)

Критерии	Определенные	Возможные
Гистологическая картина печени	Перипортальный гепатит с умеренной и выраженной активностью с лобулярным гепатитом или без него, либо с наличием центропортальных мостовидных некрозов, но без поражения желчных протоков, четко определяемых гранулем или других заметных изменений, предполагающих другую этиологию	Аналогично «определенным»
Биохимические сдвиги	Повышение активностисывороточных аминотрансфераз сыворотки, особенно (но не исключительно) при незначительном повышении ЩФ. Нормальное содержание в сыворотке α1-антитрипсина, меди и церулоплазмина	Аналогично «определенным», но могут быть включены больные с измененным содержанием меди или церулоплазмина если соответствующими исследованиями исключена болезнь Вильсона
Сывороточные иммуноглобулины	Общие глобулины, или γ-глобулины, или IgG более чем в 1,5 раза выше нормального уровня	Любое повышение уровня общих глобулинов, или γ-глобулинов, или IgG
Сывороточные аутоантитела	Серопозитивность по ANA, SMA или анти-LKM-1 в титре более 1:80. Низкие титры (особенно по анти-LKM-1) могут быть у детей. Серонегативность по AMA	Аналогично «определенным», но титр более 1:40. Могут быть включены пациенты серонегативные по этим антителам, но позитивные по другим специфическим антителам
Вирусные маркеры	Серонегативность по маркерам вирусов гепатитов А, В и С	Аналогично «определенным»
Другие этиологические факторы	Потребление алкоголя менее 25 г/сут. В анамнезе нет недавнего приема гепатотоксичных препаратов	Потребление алкоголя менее 50 г/сут, нет сведений о недавнем применении гепатотоксических лекарств. Могут быть включены пациенты, которые употребляли большее количество алкоголя и потенциально гепатотоксические препараты, если доказано повреждение печени после отказа от алкоголя и отмены лекарств

Пересмотренная международная система оценки была создана специально для проведения клинических исследований, чтобы их можно было сравнивать между собой (таблица 2); также она может быть применима в диагностически неясных случаях, когда описательных критериев, приведенных в таблице 1, недостаточно (Уровень В).

Таблица 2. Международная система оценки для диагностики АИГ (IAIGH, 1999)

Пол	Женский	+2
Соотношение ЩФ:АСТ (или АЛТ)	<1,5
Уровень γ-глобулинов или IgG выше нормы	>2,0 1,5-2,0 1,0-1,5 <1,0
Титр ANA, SMA или анти-LKM-1	>1:80 1:80 1:40 <1:40
AMA	Положительные	-4
Маркеры вирусных гепатитов	Положительные Отрицательные
Прием гепатотоксических препаратов	Да Нет
Употребление алкоголя	< 25 г/день > 60 г/день
HLA	DR3 или DR4	+1
Другие аутоиммунные заболевания	Тиреодит, язвенный колит и др.	+2
Другие маркеры	Анти-SLA, антиактиновые, анти-LC1, pANCA	+2
Гистологическая картина	Межуточный (перипортальный) гепатит Лимфоплазмацитарная инфильтрация со значительным количеством плазматических клеток «Розетки» Ничего из перечисленного Повреждение желчных протоков Другие признаки
Ответ на лечение	Полный Рецидив
Сумма баллов, определяющая диагноз До лечения Определенный Вероятный После лечения Определенный Вероятный

В оценочную систему включен ответ на иммуносупрессивную терапию, и этот показатель можно интерпретировать как до, так и после лечения. Если сумма балов до лечения составила 10 и выше, после лечения - 12 и выше, то можно говорить о «вероятном» АИГ. Суммарный показатель до лечения 10 баллов имеет чувствительность 100%, специфичность 73% и диагностическую точность 67%. Суммарный показатель до лечения 15 баллов свидетельствует об «определенном» АИГ: чувствительность 95%, специфичность 97%, диагностическая точность - 94%.

В 2008 г. были предложены упрощенные диагностические критерии АИГ, включающие наличие аутоантител, повышение сывороточного IgG, гистологические признаки и отсутствие маркеров вирусных гепатитов (таблица 3). Следует принимать во внимание, что с одной стороны, выбранные показатели характеризуются довольно высокой чувствительностью и специфичностью, с другой - «укороченный перечень» повышает вероятность диагностической ошибки, как например, в случае алкогольного или лекарственного гепатита (Уровень С).

Таблица 3. Упрощенные диагностические критерии АИГ

Критерии	Значения	Баллы
ANA или ASMA	≥ 1:40	1
ANA или ASMA	≥ 1:80	2
или LKM-1	≥ 1:40	2
или SLA	+	2
IgG	выше нормы >1,1 нормы	1 2
Гистологическая картина	вероятный АИГ типичный АИГ атипичный АИГ	1 2 0
Маркеры вирусных гепатитов	-	2

Определенный АИГ ≥7 баллов
Вероятный АИГ ≥6 баллов

Клинические, лабораторные и гистологические критерии

Для установления диагноза АИГ необходимо наличие определенных клинических и лабораторных признаков, а также исключение других причин, которые могут вызывать развитие хронического гепатита или цирроза печени. Необходимо уточнить количество потребляемого алкоголя и применение гепатотоксичных препаратов. При оценке лабораторных показателей следует обратить внимание на изменения в показателях АЛТ, АСТ, ЩФ, уровня альбумина, γ-глобулинов, IgG и билирубина. АИГ может протекать бессимптомно в 34-45% случае. Как правило, эти пациенты - мужчины, уровень АЛТ у них значительно ниже в момент дебюта заболевания, чем у пациентов с клиническими проявлениями. Гистологические изменения, включая частоту перехода в цирроз, одинаковы как у бессимптомных больных, так и у пациентов с клиническими проявлениями. Учитывая тот факт, что у 70% бессимптомных пациентов в дебюте по мере прогрессирования болезни развиваются клинические проявления, эта группа должна находиться под тщательным наблюдением.

Рекомендуется проведение биопсии печения в дебюте болезни всем больным как для постановки диагноза, так и для принятия решения о проведения терапии. В случае острого дебюта отсутствие гистологических данных не должно быть препятствием для начала терапии. Основным гистологическим признаком АИГ является межуточный (перипортальный, interface) гепатит, к типичным признакам также относят лимфоплазмацитарную инфильтрацию. Необходимо отметить, что специфических гистологических признаков АИГ не существует, и отсутствие плазмацитарной инфильтрации не исключает диагноз. В инфильтрате могут присутствовать эозинофилы; наблюдаются ступенчатые, мостовидные, мультилобулярные некрозы. Портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки, гранулемы встречаются редко. Иногда встречаются центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения. При всех формах заболевания присутствует выраженный в той или иной степени фиброз.

У части больных имеются гистологические признаки как АИГ, так и других заболеваний, таких как ПБЦ, ПСХ или аутоиммунный холангит. Определенные гистологические данные, такие как дуктопения или деструктивный холангит могут указывать на наличие синдромов «аутоиммунного перекреста». Признаки стеатоза или перегрузки железом могут свидетельствовать об альтернативном или дополнительном диагнозе: неалкогольном стеатогепатите, болезнь Вильсона, хроническом гепатите С, лекарственном поражении печени, наследственном гемахроматозе.

Серологическая оценка

Антинуклеарные аутоантитела (АNА), антигладкомышечные аутоантитела (SMA), антитела к микросомам печени и почек 1 типа (анти-LKM-1) и антитела к печеночно-цитозолному антигену (анти-LC1) являются основными серологическими маркерами диагностики АИГ. У 96% взрослых пациентов с АИГ определяются ANA, SMA или оба маркера, у 4% имеются анти-LKM-1 или анти-LC1. Обычно при наличии анти-LKM-1 аутоантител ANA и SMA отрицательные.

Аутоантитела неспецифичны для АИГ, и их образование зависит от особенностей течения болезни. Низкий титр аутоантител не исключает диагноз АИГ, также как только их высокий титр при отсутствии других признаков не подтверждает этот диагноз. У серонегативных пациентов выработка аутоантител может манифестировать позднее, по мере прогрессирования заболевания. У взрослых титр аутоантител слабо коррелирует с активностью, характером течения болезни и ответом на проводимую терапию.

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Показания к лечению

Абсолютные

Три РКИ продемонстрировали, что у пациентов с активностью АСТ выше нормы в 10 раз или у пациентов с повышением АСТ более чем в 5 раз в сочетании с повышением уровня γ-глобулинов в 2 раза в отсутствие адекватного лечения смертность достигает 60% в течение 6 мес. Наличие в дебюте гистологических признаков в виде мостовидных некрозов или мультилобулярных некрозов приводит к прогрессированию в цирроз у 82% нелеченых пациентов и ассоцированы с 45%-ной смертностью в течение 5 лет. Данные лабораторные и гистологические признаки активности болезни в дебюте служат абсолютным показанием для лечения глюкокортикостероидами (ГКС). Системные проявления АИГ, такие как выраженная слабость и артралгия, также являются абсолютным показанием к лечению, вне зависимости от других показателей (Уровень А).

Относительные

Естественное течение АИГ у пациентов со слабовыраженными симптомами и с незначительными лабораторными и гистологическими изменениями неизвестно. Проспективные РКИ у этой категории больных не проводились, поэтому показания к лечению четко не определены и рассматриваются в каждом случае отдельно (Уровень С). У бессимптомных больных с неактивным циррозом продемонстрирована хорошая выживаемость без иммуносупрессоров. Также у пациентов с неактивным гепатитом без цирроза печени 10-летняя выживаемость без лечения составила 80%. Не существует рекомендаций, по которым можно было бы определить эту группу пациентов с «безопасной» болезнью, которым не нужна терапия. В группе бессимптомных пациентов с низкой активностью заболевания возможна спонтанная ремиссия, однако она отмечается гораздо реже (12% и 63%, соответственно), и развивается более медленно по сравнению с пациентами, получающими лечение. Более того, у бессимптомных пациентов с низкой активностью заболевания, не получающих иммуносупрессивную терапию, 10-летняя выживаемость ниже чем у аналогичных пациентов на фоне лечения (67% и 98%, соответственно). При рассмотрении вопроса о проведении терапии необходимо принимать во внимание побочные эффекты, связанные с приемом имуносупрессоров. Таким образом, учитывая, что у бессимптомных больных с легким течением АИГ может наблюдаться прогрессирование заболевания, назначение иммуносупрессоров обосновано. В первую очередь это относится к молодым пациентам, которые хорошо переносят лечение. Более сдержанная тактика целесообразна в отношении больных с неактивным циррозом, постменопаузальной остеопенией, выраженной эмоциональной лабильностью или психическими расстройствами, плохо контролируемой артериальной гипертензией, декомпенсированным диабетом.

Лечение не показано

Иммуносупрессивная терапия эффективна только у больных с клиническими, лабораторными или гистологическими признаками активного воспаления в печени. У пациентов с неактивным циррозом эффект от терапии сомнителен (Уровень С). При этом у них имеется повышенный риск развития побочных эффектов: гипоальбуминемия и портосистемное шунтирование крови могут повлиять на связывание преднизолона с белками крови и распределение свободного преднизолона. У пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом, остеопенией, психическими расстройствами или выраженным остеопорозом надо тщательно обосновать необходимость назначения ГКС. Азатиоприн не следует назначать больным с выраженной цитопенией (лейкоциты ниже 2,5×109/л, тромбоциты ниже 50×109/л) или с известной непереносимостью препарата (таблица 4).

Таблица 4. Показания к проведению иммуносупрессивной терапии

Абсолютные	Относительные	Лечение не показано (динамическое наблюдение)
Сывороточная АСТ ≥10 норм	Умеренно выраженные симптомы (астенизация, артралгия, желтуха)	Бессимптомное течение с нормальными или субнормальными показателями сывороточной АСТ и уровня γ-глобулинов
Сывороточная АСТ ≥5 норм и γ-глобулины ≥ 2 норм	Сывороточная АЛТ и γ-глобулины меньше чем в абсолютных показаниях	Компрессионные переломы, психоз, декомпенсированный диабет, неконтролируемая артериальная гипертензия, непереносимость азатиоприна
Мостовидные или мультилобулярные некрозы	Перипортальный гепатит	Неактивный цирроз или портальный гепатит
Выраженные симптомы	Остеопения, эмоциональная лабильность, гипертензия, диабет или цитопения (лейкоциты ≤ 2,5×109/л, тромбоциты ≤ 50×109/л)	Выраженная цитопения (лейкоциты < 2,5×109/л, тромбоциты < 50×109/л)

Схемы лечения

Базисная терапия

Препаратами выбора служат преднизолон или метилпреднизолон ; применение последнего может быть сопряжено с меньшими побочными эффектами ввиду практически отсутствующей минералокортикоидной активности. С целью повышения эффективности иммуносупрессии и уменьшения дозы и, соответственно, побочного действия кортикостероидов к терапии нередко добавляется азатиоприн , представляющий собой производное 6-меркаптопурина и обладающий антипролиферативной активностью (таблица 5). В случае недостаточной эффективности стандартных схем иммуносупрессии возможно повышение дозы азатиоприна до 150 мг в сутки, что не сопровождается существенным увеличением частоты побочных эффектов.

Таблица 5. Схемы лечения аутоиммунного гепатита

Преднизолон, суточная доза	Преднизолон и азатиоприн, суточная доза
Преднизолон:	Преднизолон:
60 мг - 1-я нед	30 мг - 1-я нед
40 мг - 2-я нед	20 мг - 2-я нед
30 мг - 3-я нед
20 мг - 4-я нед
Затем снижение дозы на 2,5-5 мг/нед до поддерживающей 2,5-10 мг	Азатиоприн - 50 мг постоянно после 1-й нед
Относительные противопоказания: постменпауза остеопороз диабет артериальная гипертензия кушингоид	Противопоказания: беременность цитопения злокачественная опухоль непереносимость азатиоприна

Обе схемы лечения продемонстрировали одинаковую эффективность: 5- и 10-летняя выживаемость больных на фоне адекватной иммуносупрессии составляет 94% и 90% соответственно (Уровень В). Однако полное исчезновение биохимических, серологических и гистологических признаков заболевания, позволяющее ставить вопрос об отмене препаратов, наблюдается лишь у 31%. Морфологическая ремиссия АИГ запаздывает на 3-6 мес по отношению к биохимической, поэтому перед отменой иммуносупрессоров обязательно выполнение биопсии печени для констатации исчезновения гистологических признаков активности АИГ.

Результаты стандартной иммуносупрессии могут быть представлены 4 вариантами: ремиссией, рецидивом, резистентностью и стабилизацией.

Ремиссия представляет собой полную нормализацию всех параметров, отражающих активность гепатита, включая гистологические. В связи с невозможностью с патогенетической позиции достижения полного выздоровления от АИГ, данный исход является оптимальным вне зависимости от режима терапии и ассоциирован с наилучшим отдаленным прогнозом. Через 24 мес лечения ремиссия констатируется у 65-75% больных.

Неполная ремиссия , иногда обозначаемая как «стабилизация», подразумевает остановку прогрессирования болезни без достижения полной ремиссии. Хотя у 90% таких больных удается достигнуть ремиссии в течении 3 лет стандартной терапии, такой вариант ответа должен служить основанием для возможного пересмотра лечебной тактики, а также поиска дополнительных причин поражения печени, в том числе таких как перекрестные аутоиммунные синдромы.

Рецидив констатируется по повышению активности аминотрансфераз, с клинической симптоматикой либо без нее, во время лечения, в период снижения доз иммуносупрессоров или на фоне полной отмены препаратов. По обобщенным литературным, а также нашим собственным данным, рецидив наблюдается у 50% пациентов в течение 6 мес после прекращения терапии и у 80% через 3 года. Он ассоциирован с формированием цирроза у 38% больных и развитием печеночной недостаточности у 14%. Рецидив нередко требует возвращения к инициирующим дозам преднизолона и азатиоприна, либо, по крайней мере, их повышения по сравнению с исходными.

Резистентность характеризуется прогрессированием клинических, биохимических и гистологических проявлений болезни на фоне адекватной иммуносупрессивной терапии. Данный вариант наблюдается у 10% больных и требует тщательной ревизии первоначального диагноза, предусматривающей исключение других причин острого или хронического гепатита. Если диагноз АИГ подтверждается, такой пациент рассматривается в качестве кандидата на альтернативные методы терапии, либо, в случае неуклонного прогрессирования, на трансплантацию печени.

Альтернативная терапия

Будесонид . Синтетический ГКС, характеризующийся активным печеночным метаболизмом, высокой аффинностью к глюкокортикоидным рецепторам и низкой частотой системных побочных эффектов. При пероральном приеме препарат на 90% задерживается печенью, где в высоких концентрациях воздействует на патогенные лимфоциты. Исследования продемонстрировали неоднозначные результаты относительно частоты достижения ремиссии АИГ. Формирование портосистемных шунтов увеличивает системную концентрацию препарата. По-видимому, основное преимущество будесонида перед преднизолоном заключается в возможности длительной поддерживающей терапии у больных на доцирротической стадии с рано проявляющимся побочным действием системных стероидов (Уровень С).

Микофенолат мофетила . Конкурентный ингибитор инозин-монофосфат-дегидрогеназы, необходимой для синтеза пуриновых нуклеотидов. Действие микофенолата ограничено активированными Т- и В-лимфоцитами, что обусловливает ограничение нежелательной системной иммуносупрессии. Ретроспективный анализ 37 пациентов, не ответивших или не переносивших лечение азатиоприном, установил, что ответ на микофенолат наблюдался лишь у половины, а в случае отсутствия эффекта от азатиоприна терапия микофенолатом не привела к желаемому результату в 75% случаев. Дозировка - 2 г/сут (Уровень С).

Циклоспорин А . Липофильный циклический 11-аминокислотный пептид, продуцируемый Tolipocladium inflatum. Механизм его действия определяется влиянием на Са2+-зависимую передачу внутриклеточного сигнала и следующим за этим подавлением Т-клеточного звена иммунного ответа посредством репрессии гена, кодирующего интерлейкин-2. В ряде исследований продемонстрирована индукция стойкой ремиссии АИГ на фоне лечения циклоспорином как у детей, так и взрослых. Дозировка - 2,5-5 мг/кг/сут. Широкое применение циклоспорина в качестве препарата первой линии ограничено серьезными нежелательными явлениями, такими как артериальная гипертензия, нефропатия, гиперлипидемия, инфекционные осложнения и др (Уровень С).

Такролимус . Макролидное лактоновое соединение, имеющее аналогичный циклоспорину механизм действия, но более выраженный и опосредованный связыванием с другим иммунофиллином. Пилотные исследования продемонстрировали возможность достижения биохимической ремиссии на фоне длительного применения такролимуса, в том числе у стероидорезистентных больных АИГ. Дозировка - 0,05-0,1 мг/кг/сут Из нежелательных явлений чаще всего отмечается умеренное повышение креатитнина и азота мочевины (Уровень С).

Циклофосфамид . Назначается вместе с преднизолоном в дозе 1-1,5 мг/кг/сут, как правило, у пациентов с непереносимостью азатиоприна. У некоторых больных возможен альтернирующий прием (50 мг через день). Длительное лечение нежелательно ввиду риска гематологических побочных эффектов (Уровень С).

Другие альтернативные стратегии лечения АИГ включают назначение метотрексата, 6-тиогуанина, инфликсимаба (анти-TNFα) и ритуксимаба (анти-CD20), однако клинических данных на сегодняшний день недостаточно для оценки профиля эффективности и безопасности.

Возможность отмены иммуносупрессоров рассматривается у пациентов не ранее чем через 6 мес после достижения полной клинической, биохимической и иммунологической ремиссии. Перед отменой целесообразно выполнение биопсии печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений. Учитывая высокую частоту рецидива заболевания, обязательно динамическое наблюдение за пациентом с исследованием биохимических показателей (АЛТ, АСТ) 1 раз в 3 мес, иммунологических (γ-глобулинов, IgG) - 1 раз в 6 мес.

Трансплантация печени

Приблизительно у 10% больных АИГ трансплантация печени является единственным способом ликвидации непосредственной угрозы жизни. Обычно основанием для включения в лист ожидания служит появление признаков декомпенсации цирроза или кровотечение из варикозномрасширенных вен пищевода. Однако явная резистентность к проводимой терапии и неуклонное прогрессирование заболевания позволяют рассматривать в качестве кандидатов на пересадку печени больных на доцирротической стадии. В этих случаях показания определяются как множественными рецидивами на фоне применения стандартных и альтернативных схем медикаментозной иммуносупрессии, так и выраженными побочными эффектами стероидной и цитостатической терапии: остеопорозом, артериальной гипертензией, изъязвлениями пищеварительного тракта, диабетом, лейкопенией. В качестве признаков угрожающей печеночной недостаточности рассматриваются нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.

Прогноз трансплантации благоприятный: 5-летняя выживаемость превышает 90%. Вместе с тем следует учитывать возможность рецидива, частота которого составляет в среднем 10-35%. Риск рецидива выше у HLA DR3-позитивных больных, при наличии анти-LKM-1, дискордантности донора и реципиента по HLA, ранней отмене кортикостероидов, применении такролимуса в посттрансплантационном периоде. Он также возрастает по мере увеличения срока после трансплантации. С другой стороны, фульминантная печеночная недостаточность в дебюте болезни снижает вероятность ее повторной манифестации. Рецидив АИГ сопряжен с существенным риском гибели трансплантата. В то же время посттрансплантационная иммуносупрессия, в первую очередь ГКС, не только предотвращают отторжение, но и позволяют купировать рецидив.

Прогноз

Естественное течение и прогноз

Данные по естественному течению заболевания без лечения получены преимущественно из исследований, опубликованных до широкого применения иммуносупрессоров при лечении АИГ и до открытия вируса гепатита С. Из этих исследований следовало, что до 40% пациентов с тяжелым течением заболевания без лечения умирали в течение 6 мес от момента установления диагноза. У выживших с высокой частотой развивался цирроз с прогрессированием печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

Нелеченый АИГ имеет плохой прогноз: 5-летняя выживаемость составляет 50%, 10-летняя - 10%. В среднем у 30% взрослых пациентов на момент установления диагноза имеются гистологические признаки цирроза. Цирроз формируется через 5 лет только у 17% больных с перипортальным гепатитом по данным первой биопсии, но при наличии мостовидных или мультилобулярных некрозов такой исход вероятен у 82%. Цирротическая трансформация в случае адекватного лечения, по-видимому, не снижает 10-летнюю выживаемость, что определяет обоснованность агрессивной терапевтической тактики у этих пациентов (Уровень С). Применение современных схем иммуносупрессии позволяет эффективно контролировать течение заболевания. Так, по данным 1990-х гг., 20-летняя выживаемость больных АИГ на фоне терапии превышает 80%.

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации
1. Долмагамбетова Е.С., Буеверов А.О., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Клиническая картина и особенности течения аутоиммунного гепатита с разными вариантами дебюта // Клин. перспект. гастроэнтерол. гепатол. – 2011. – №1. – С. 3–12. Ивашкин К.В., Широкова Е.Н., Ивашкин В.Т. Аутоиммунный гепатит – современное состояние вопроса // РМВ. – 2012. – №2. – С. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Аутоиммунные заболевания печени в практике клинициста. 2011. – ООО «Издательский дом «М-Вести»: 112 с. Лопаткина Т.Н. Аутоиммунный гепатит и его вариантные формы: новый взгляд и новые возможности лечения // Клин. гепатол. – 2010. – №3. – С. 32–40. Al-Chalabi T., Boccato S., Portmann B.C. et al. Autoimmune hepatitis (AIH) in the elderly: a systematic retrospective analysis of a large group of consecutive patients with definite AIH followed at a tertiary referral centre // J. Hepatol. – 2006. – Vol. 45. – P. 575–583. Al-Chalabi T., Portmann B.C., Bernal W. et al. Autoimmune hepatitis overlap syndromes: an evaluation of treatment response, long-term outcome and survival // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2008. – Vol. 28. – P. 209–220. Al-Chalabi T., Underhill J.A., Portmann B.C. et al. Impact of gender on the long-term outcome and survival of patients with autoimmune hepatitis // J. Hepatol. – 2008. – Vol. 48. – P. 140– 147. Ballot E., Johanet C. Antibodies to soluble liver antigen: an additional marker in type 1 autoimmune hepatitis // J. Hepatol. – 2000. – Vol. 33. – P. 208–215. Bittencourt P.L., Farias A.Q., Porta G. et al. Frequency of concurrent autoimmune disorders in patients with autoimmune hepatitis: effect of age, gender, and genetic background // J. Clin. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 42. – P. 300–305. Boberg K.M., Aadland E., Jahnsen J.et al. Incidence and prevalence of primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, and autoimmune hepatitis in a Norwegian population // Scand. J. Gastroenterol. – 1998. – Vol. 33. – P. 99– 103. Bogdanos D.P., Invernizzi P., Mackay I.R., Vergani D. Autoimmune liver serology: current diagnostic and clinical challenges // World J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14. – P. 3374–3387. Czaja A.J. Clinical features, differential diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis in the elderly // Drugs Aging. – 2008. – Vol. 25. – P. 219–239. Czaja A.J. Performance parameters of the diagnostic scoring systems for autoimmune hepatitis // Hepatology. – 2008. – Vol. 48. – P. 1540–1548. Czaja A.J. Acute and acute severe (fulminant) autoimmune hepatitis // Dig. Dis. Sci. – 2013. – Vol. 58. – P. 897– 914. Czaja A.J., Carpenter H.A. Distinctive clinical phenotype and treatment outcome of type 1 autoimmune hepatitis in the elderly // Hepatology. – 2006. – Vol. 43. – P. 532– 538. Czaja A.J., Carpenter H.A. Optimizing diagnosis from the medical liver biopsy // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. – Vol. 5. – P. 898–907. Czaja A.J., Shums Z., Norman G.L. Frequency and significance of antibodies to soluble liver antigen/liver pancreas in variant autoimmune hepatitis // Autoimmunity. – 2002 – Vol. 35. –P. 475–483. Czaja A.J., Shums Z., Norman GL. Nonstandard antibodies as prognostic markers in autoimmune hepatitis // Autoimmunity. – 2004. – Vol. 37. – P. 195–201. Feld J.J., Dinh H., Arenovich T. et al. Autoimmune hepatitis: effect of symptoms and cirrhosis on natural history and outcome // Hepatology. – 2005. – Vol. 42. – P. 53–62. Floreani A., Niro G., Rosa Rizzotto E. et al. Type I autoimmune hepatitis: clinical course and outcome in an Italian multicentre study // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006. – Vol. 24. – P. 1051–1057. Gassert D.J., Garcia H., Tanaka K., Reinus J.F. Corticosteroid-responsive cryptogenic chronic hepatitis: evidence for seronegative autoimmune hepatitis // Dig. Dis. Sci. – 2007. – Vol. 52. – P. 2433–2437. Heathcote J. Variant syndromes of autoimmune hepatitis // Clin. Liver Dis. – 2002. – Vol. 6. – P. 669–684. Hennes E.M., Zeniya M., Czaja A.J. et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis // Hepatology. – 2008. – Vol. 48. – P. 169–176. Iwai M., Jo M., Ishii M. et al. Comparison of clinical features and liver histology in acute and chronic autoimmune hepatitis // Hepatol. Res. – 2008. – Vol. 38. – P. 784–789. Johnson P.J., McFarlane I.G. Meeting report: International autoimmune hepatitis group // Hepatology. – 1993. – Vol.18. – P. 998–1005. Kessler W.R., Cummings O.W., Eckert G. et al. Fulminant hepatic failure as the initial presentation of acute autoimmune hepatitis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. – 2004. – Vol. 2. – P. 625–631. Kochar R., Fallon M. Diagnostic criteria for autoimmune hepatitis: what is the gold standard? // Hepatology. – 2010. – Vol. 51. – P. 350–351. Kogan J., Safadi R., Ashur Y. et al. Prognosis of symptomatic versus asymptomatic autoimmune hepatitis: a study of 68 patients // J. Clin. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 35. – P. 75–81. Ma Y., Bogdanos B.P., Williams R. et al. Anti-SLA antibody is a marker of severity of liver damage in patients with autoimmune liver disease // J. Hepatol. – 2001. – Vol. 34 (Suppl.1). – P. 212. Mackay I.R. Autoimmune hepatitis: what must be said // Exp. Mol. Pathol. –2012. –Vol. 93. –P. 350– 353. Manns M.P., Czaja A.J., Gorham J.D. et al. AASLD practice guidelines. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis // Hepatology. – 2010. – Vol. 51. – P. 2193– 2213. Misdraji J., Thiim M., Graeme-Cook F.M. Autoimmune hepatitis with centrilobular necrosis // Am. J. Surg. Pathol. – 2004. – Vol. 28. – P. 471–478. Miyake Y., Iwasaki Y., Terada R. et al. Clinical features of Japanese type 1 autoimmune hepatitis patients with zone III necrosis // Hepatol. Res. – 2007. – Vol. 37. – P. 801–805. Miyake T., Miyaoka H., Abe M. et al. Clinical characteristics of autoimmune hepatitis in older aged patients // Hepatol. Res. – 2006. – Vol. 36. – P. 139–142. Nguyen G.C., Thuluvath P.J. Racial disparity in liver disease: Biological, cultural, or socioeconomic factors // Hepatology. – 2008. – Vol. 47. – P. 1058– 1066. Okano N., Yamamoto K., Sakaguchi K. et al. Clinicopathological features of acute-onset autoimmune hepatitis // Hepatol. Res. – 2003. – Vol. 25. – P. 263–270. Potthoff A., Deterding K., Trautwein C. et al. Steroid treatment for severe acute cryptogenic hepatitis // Gastroenterol. – 2007. – Vol. 45. – P. 15–19. Rust C., Beuers U. Overlap syndromes among autoimmune liver diseases // World J. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 14. – P. 3368–3373. Schramm C., Kanzler S., zum Buschenfelde K.H. et al. Autoimmune hepatitis in the elderly // Am. J. Gastroenterol. – 2001. – Vol. 96. – P. 1587– 1591. Seo S., Toutounjian R., Conrad A. et al. Favorable outcomes of autoimmune hepatitis in a community clinic setting // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2008. – Vol. 23. – P. 1410–1414. Singh R., Nair S., Farr G. et al. Acute autoimmune hepatitis presenting with centrizonal liver disease: case report and review of the literature // Am. J. Gastroenterol. – 2002. – Vol. 97. – P. 2670–2673. Tanaka A. Acute presentation of autoimmune hepatitis: How to find and manage still remains unsolved // Hepatol. Res. – 2013. – Vol. 43. – P. 577– 579. Verma S., Torbenson M., Thuluvath P.J. The impact of ethnicity on the natural history of autoimmune hepatitis // Hepatology. – 2007. – Vol. 46. – 1828–1835. Werner M., Prytz H., Ohlsson B. et al. Epidemiology and the initial presentation of autoimmune hepatitis in Sweden: a nationwide study // Scand. J. Gastroenterol. 2008. – Vol. 43. – P. 1232– 1240. Zen Y., Notsumata K., Tanaka N., Nakanuma Y. Hepatic centrilobular zonal necrosis with positive antinuclear antibody: a unique subtype or early disease of autoimmune hepatitis? // Hum. Pathol. – 2007. – Vol. 38. – P. 1669–1675.
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Основными проявлениями аутоиммунного гепатита (АГ) классически считается желтуха (75-80%), гепатомегалия, спленомегалия и внепеченочные системные проявления. АГ может манифестировать с внепеченочных проявлений , а в дальнейшем они могут доминировать в клинической картине (артралгии, полисерозиты, узловатая эритема, геморрагический синдром, цитопения, сахарный диабет, гломерулонефрит, язвенный колит и др.). Эти симптомы могут предшествовать появлению желтухи за несколько месяцев. В 30% случаев заболевание начинается внезапно по типу острого гепатита, который не разрешается спустя несколько месяцев от начала заболевания и прогрессирует.

Клиническая картина хронического лекарственного гепатита характеризуется преобладанием в ней того клинического синдрома (астено-вегетативный, болевой, геморрагический, холестаза), ведущая роль которого определяется специфическим воздействием лекарственного препарата на печень. Так, в клинической картине лекарственного гепатита, развившегося на прием анаболиков, антитиреоидных гормонов, пероральных контрацептивов, доминирует холестаз. Реакция печени на прием ряда анестетиков (фторотан), гипотензивных (метилдофа) и др. напоминает хронический активный гепатит.

ПБЦ и ПСХ. Основными клиническими проявлениями заболеваний является синдром холестаза (желтуха, кожный зуд, пигментация кожи, следу расчесов, темная, пенистая как пиво моча). Часто первым симптомом задолго до желтухи является кожный зуд.
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Лабораторная диагностика

Этиотропная диагностика:

Решающее значение в диагностике хронических вирусных гепатитов играют маркеры вирусной инфекции .

Задачами диагностики HBV является: доказательство наличия инфекции (HBsAg « +» - инфекция присутствует), фазы процесса – репликация или интеграция – определяется методом ПЦР (ДНК HBV «+» репликация, ДНК HBV нет - интеграция), разновидность вируса – «дикий» (HBeAg «+» в фазу репликации) или рге-core мутант (HBeAg «-» в фазу репликации), или Pre-S/S-мутант (отсутствие HBsAg при наличие ДНК HBV), активность виремии (количественная ПЦР) и активность поражения печени (синдром цитолиза). Таким образом, главным маркером фазы репликации является наличие в сыворотке крови ДНК HBV.

При HDV инфекции в сыворотке крови присутствуют маркеры 2 вирусов (HDV и HBV, например, HBsAg + и РНК HДV +). Основными маркерами, подтверждающими наличие вируса Д является антитела к HДV, подтверждающими репликацию - РНК-HDV. Следует отметить, что более чем у 18% больных HBV имеется инфицированность и HДV. Поэтому всем пациентам с HBV необходимо проводить исследование крови на наличие вируса Д (РНК HДV методом ПЦР).

Маркерами хронического вирусного гепатита С являются антитела к HCV, а фазы реактивации – РНК HСV. При диагностике HСV необходимо определить степень виремии (количественная ПЦР) и генотип вируса С.

Диагностика аутоиммунного гепатита включает определение антиядерных (ANA) антител, антител к гладкой мускулатуре (SMA), митохондриям (AMA), а также микросомальных антител к почкам и печени (LKM) и антител к растворимому печеночному антигену (SLA). Однако, как показали исследования последних лет, эти маркеры не являются специфическими, они часто обнаруживаются при коллагеновых болезнях , ХГВ, ХГС и ХГД. Следует отметить, что вообще ни один из клинических, морфологических признаков не является характерным для аутоиммунного гепатита и только отсутствие аутоантител исключает этот диагноз.

Для постановки диагноза аутоиммунного гепатита следует исключить наличие вирусных гепатитов, болезни Вильсона, лекарственного гепатита и первичного билиарного цирроза печени.

Диагностика Болезни Вильсона – Коновалова
Диагноз предполагают по снижению уровня сывороточного церулоплазмина (
Исследование экскреции меди с суточной мочой (> 100 мкг за 24 часа) и

биоптатов печени – накопление меди в гепатоцитах, определяемое специальной окраской. Всем молодым пациентам с хроническим активным гепатитом (и отрицательными результатами вирусных маркеров), а также детям в возрасте 3 – 4 лет при необъяснимом повышении трансаминаз и нервно-психических симптомах необходимо исследование на болезнь Вильсона (уровень целуроплазмина и исследование роговицы щелевой лампой). Специальное генетическое исследование: члены семьи больного должны быть обследованы на болезнь Вильсона.

ПБЦ. Диагноз подтверждается наличием в крови антимитохондриальных антител (АМА).

Лабораторные синдромы

Маркеры фазы репликации свидетельствуют только об активности процесса в печени. Степень тяжести оценивают по данным морфологического исследования и синдрома цитолиза.

Синдром цитолиза проявляется увеличением аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). Для хронических форм гепатита диагностическое значение имеет увеличение АЛТ. Считается, что увеличение АЛТ в 1,5-2 раза, по некоторым данным, до 5 раз (исследование ферментов на биохимическом анализаторе), соответствует минимальной активности процесса, в 3-4 раза (5-10 раз) - умеренно выраженной, более 5 раз (более 10 раз) - выраженной. У 10% больных, особенно ХГС, выраженные изменения в печени не проявляются увеличением АЛТ. Поэтому оценка степени активности должна проводиться комплексно с учетом морфологических данных.
Синдром холемии и холестаза . Проявляется увеличением в сыворотке крови билирубина за счет прямой фракции, холестерина, -липопротеидов, щелочной фосфатазы, -глютаминтранспептидазы.
Сидром мезенхимально-воспалительный. Повышение СОЭ, лейкоцитов (в пределах 8-10 на 10 в 9 степени\л), тимоловой пробы, иммуноглобулинов G (повышение при хроническом процессе) и M (маркер острой фазу инфекции), А (повышен при алкогольном поражении печени), ЦИК.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности.

Для характеристики функционального состояния печени определяют уровень билирубина, альбумина, мочевины, факторов свертывающей системы крови, протромбиновое время, индекс, фибриноген, исследуют осадочные пробы печени (тимоловая).

К обязательным исследованиям относится :

Общий анализ крови (концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, ретикулоцитов, цветной показатель, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов, СОЭ (тромбоцитопения выступает одним из проявлений гиперспленизма, повышенное СОЭ – проявление мезенхимально-воспалительного синдрома, количество лимфоцитов в крови отражают степень истощения пациента),

группа крови, резус-фактор,
общий анализ мочи,
копрограмма.

Дополнительные исследования:

Концентрация железа, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина, концентрация ферритина (исключение гемохроматоза);
определение клубочковой фильтрации (при подозрении на гепаторенальный синдром);
концентрация гормонов щитовидной железы – ТТГ, свободные Т-3, Т-4, АМА (для выявления аутоиммунных поражений печени чаще при С-вирусной инфекции и планировании комбинированной противовирусной терапии);
содержание криоглобулинов (для выявления криоглобулинемии при ХГС);
исследование альфа-фетопротеина (исключение гепатоцеллюлярной карциномы, его повышение более 500 нг\мл с высокой степенью достоверности свидетельствует о наличии данного диагноза).

Инструментальные методы исследования

Обязательные инструментальные методы исследования:

УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, система воротной вены, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки (повышение эгогенности сигнала указывает на наличие жировой дистрофии или фиброаз , показатель неспецифичный, Увеличение длиника селезенки более 12,5 см, расширение воротной вены более 1,4 см в диаметре, асцит свидетельствуют о наличии портальной гипертензии и возможно цирроза печени);
ФЭГДС (наличие варикозно-расширенных вен нижней трети пищевода свидетельство портальной гипертензии и цирроза печени);
Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата (определение индекса гистологической активности и индекса фиброза, результаты классифицируются по Кноделю и Метавиру соответственно). Хотя установление диагноза возможно и без данного исследования, оно безусловно, целесообразно в большинстве случаев ХВГ для оценки степени активности, фиброза и планирования специфической противовирусной терапии.

Количественная оценка фиброза в системе Metavir :

F0 - норма;
F1 - портальный фиброз;
F2 - небольшое количество фиброзных септ;
F3 - много септ;
F4 - цирроз.

Дополнительные методы исследования:

КТ органов брюшной полости (при затруднении в установлении диагноза или необходимости дифференциального диагноза с объемными процессами).

Примеры клинических диагнозов

Хронический гепатит С, генотип 1в, реактивация, минимальной активности, F1 поMetavir
Хронический гепатит В, репликация, умеренно выраженный, HBeAg «-», ИГА - 7-8 баллов по Кнодель

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

При ХВГ госпитализация показана при обострении заболевания или развития осложнений (развитие прогрессирующей печеночной недостаточности).

Блюда и продукты	Разрешаются	Не разрешаются
Жиры	Легко эмульгируемые масла - сливочное, растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное).	Тугоплавкие - сало, смалец, комбижир, маргарин
Супы	Вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, молочные, фруктовые	На мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи
Мясо	Нежирных сортов (говядина, телятина, кролик) в виде паровых котлет , фрикаделей, кнелей, суфле. Колбасы - диетическая, докторская. Сосиски говяжьи.	Жирных сортов - свинина, окороки, жирные колбасы, свиные фрикадельки, сосиски. Мясные консервы.
Птица	Курица нежирная, цыплята - отварные, без кожи.	Курица жирная, гусь, утка, индейка.
Рыба	Нежирных сортов - треска, судак, сазан, навага, щука и др.	Жирных видов - осетровые, сом и др. Рыбные консервы.
Молочные продукты	Творог свежий, лучше обезжиренный, домашнего приготовления. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко. Молоко. Сметана только для заправки блюд. Сыры неострые.	Сливки, жирные подливы, сыры острые.
Яйца	Преимущественно для изготовления блюд, белковый омлет, отдельно (всмятку) - не более 1 шт в сутки	Крутые и сырые яйца. Яичница-глазунья.
Каша и макаронные изделия	Гречневая, овсяная, рисовая, манная и др., жидкие. Лапша, вермишель, макароны.
Овощи и зелень	Свежие в сыром виде (морковь, капуста, огурцы, помидоры), в отварном виде (картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки), в запеченном виде (на пару). Лук только после отваривания.	Квашеные и соленые. Маринады. Бобовые - горох, фасоль, чечевица. Щавель. Богатые эфирными маслами чеснок, редька, редис.
Фрукты	Сладкие спелые. Фруктовые блюда, кисели, муссы, желе, подливы. Курага, чернослив, изюм (без косточек).
Сласти	Мед, варенье, пастила, мармелад. Печень из несдобного теста.	Шоколад, конфеты, торты, пирожные, мороженое.
Закуски	Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь (изредка).	Острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонез). Копчености, грибы.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия хронических вирусных гепатитов. Единственными препаратами с доказанным эффектом при вирусных ХГ являются интерфероны, которые представляют собой группу низкомолекулярных пептидов, вырабатываемых клетками под влиянием различных стимулов , обладающих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегуляторной активностью. В настоящее время в терапии ХВГ в основном используют Пегилированные интерфероны (ПегИнтрон, Пегасис), которые получены присоединением к молекуле инрферона инертной молекулы полиэтиленгликоля. Такое соединений способствовало увеличению действия препарата до 7 дней и значительному повышению эффективности. К преимуществам пегелированных интерферонов относят:

Введение 1 раз в неделю
Замедление клиренса
Большая эффективность по сравнению со стандартными интерферонами
Клиренс происходит разными путями, что позволяет использовать пегинтроны у больных с циррозами печени и у больных с нарушенной функцией почек

Регресс фиброза у 60%больных
Устойчивый ответ

Показанием для назначения интерферонотерапии является активная фаза хронических гепатитов В, С, Д. Концентрация вируса В и С, при которой рекомендуется начинать проведение противовирусной терапии – 10 в 4 степени копий в 1 мл.
Противопоказаниями для назначения интерферонов являются:

1. Уже имеющиеся или перенесенные тяжелые заболевания сердца.

2. Тяжелые поражения печени, почек, миелоидного ростка кроветворения.

3. Структурные расстройства или нарушения функции ЦНС.

4. Декомпенсация цирроза печени или гепатита.

5. Больные, получавшие иммунодепрессанты, за исключением кратковременного лечения стероидами.
6. аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит и др.), болезнь Коновалова-Уильсона

Побочные эффекты: гриппоподобный синдром, нарастание активности аминотрансфераз (это рассматривается как признак благоприятного ответа на терапию), лейкопения, анемия. Реже - нефрит, угнетение гемопоэза, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, психические расстройства.

Снижение концентрации HCV RNA через 12 недель от начала лечения получило название быстрого вирусологического ответа , критерием которого считается исчезновение HCV РНК из сыворотки крови или снижение её концентрации по крайней мере на 2 log (в 100 раз) от исходной. Быстрый вирусологический ответ является наиболее чувствительным прогностическим фактором достижения устойчивого вирусологического ответа и открывает возможности модификации проводимого лечения

Исходя из этих данных, представляется целесообразным оценка быстрого вирусологического ответа (БВО) на 12 неделе лечения: в случае достижения БВО комбинированная терапия должна быть продолжена. В случае отсутствия достижения БВО на 12 неделе лечение должно быть прекращено или модифицировано (например, повторная оценка БВО на 24 неделе лечения и продолжение терапии до 72 недель включительно в случае исчезновения HCV РНК из сыворотки крови).

Одним из наиболее значимых побочных эффектов ребетолола является гемолиз. Как правило, выраженность гемолиза умеренная и изменения быстро исчезают при снижении дозы или прекращении лечения. Настоящее время показано, что наиболее эффективной терапией H В V является монотерапия ПегИнтроном 1,5 мкг/кг в течение 48 недель.

Дополнение монотерапии ПегИнтроном другими противовирусными препаратами не приводит к увеличению эффективности. Ламивудин, который до настоящего времени широко использовался в лечение H В V , сейчас применяется только у пациентов, включенных в карту ожидания пересадки печени. В настоящее время в терапии H В V с успехом используются противовирусные препараты – телбивудин (Сибиво по 600 мг\сут в течение 1 года), энтековир (Бараклюд по 0,5 мг\сут. В течение года, если не было предшествующего лечения ламивудином, если на прием ламивудина развилась резистентность – доза препарата увеличивается до 1,0\сут) и др.

Следует учитывать ряд факторов, снижающих эффективность терапии, и проводить коррекцию холестаза урсофальком (600-700 мг/cут). Коррекцию высокого уровня железа в сыворотке осуществляют повторными кровопусканиями.

Патогенетическая терапия

1. Дезинтоксикационная терапия - в/в капельные инфузии 5% раствора глюкозы с витамином С по 500-1000 мл в сутки. Полиионные буферные растворы («Трисоль», «Ацесоль», «Квартасоль»), которые корригируют нарушения кислотно-основного состояния и электролитный баланс.

2. Витамины. Показание к назначению - преимущественно тяжелые формы ХВГ , при которых могут развиваться эндогенные механизмы нарушения регуляции витаминов. Предпочтение отдается поливитаминным препаратам - «Юникап», «Поливит», «Центрум», «Видайлен-М», «Ви-Минерал» и другим. Назначение витамина В12 и жирорастворимых витаминов А и Е ограничено холестатическими формами ХВГ, причем следует отдавать предпочтение таблетированным формам препаратов.

Медико-социальная экспертиза при хроническом гепатите

Хронический гепатит (ХГ) — полиэтиологический диффузный процесс в печени, продолжающийся без улучшения не менее 6 мес., характеризующийся дистрофией, некрозами и регенерацией печеночных клеток в активную фазу заболевания, воспалением в портальных трактах, пролиферацией купферовских и других соединительно-тканных элементов печени.

Цирроз печени (ЦП) — прогрессирующее диффузное полиэтиологическое заболевание печени, являющееся конечной стадией развития неблагоприятно протекающих форм ХГ, следствием затруднения оттока желчи или крови из печени, генетически обусловленных метаболических дефектов и характеризующееся некрозами гепатоцитов и узелковой регенерацией сохранившейся паренхимы, резко выраженной фиброзирующей реакцией,
перестройкой структуры паренхимы и сосудистого аппарата печени. ЦП отличается от предшествующих стадий ХГ критическим уменьшением массы функционирующих печеночных клеток и нарушениями в различных сферах обмена, а также развитием синдрома портальной гипертензии.

Эпидемиология.
Хронический вирусный гепатит (ХВГ) развивается у 10% больных, перенесших острый гепатит В. Распределение больных ХВГ по этиологии: ХВГ В — 23,6%; ХВГ С — 20,4%; ХВГ (микст В,С,Д) — 55,7%; не верифицированный ХВГ — 3,3%. При этом в структуре ХВГ В 70% приходится на персистирующий (ХПГ) и 30% — активный (ХАГ); ХВГ С 40-60% составляет ХАГ и 10-20% ЦП; ХВГ дельта (Д) в 50% случаев проявляегся морфологической картиной ХАГ и 40% — ЦП. В структуре первичной инвалидности при болезнях органов пищеварения на ХГ и ЦП приходится 46,2-52,5%, при этом инвалидами I группы признаются 5-9%, II группы — 60-65%, III группы — 30-33% освидетельствованных.

Этиология и патогенез . Реактивные и очаговые гепатиты, при которых отмечаются воспалительные процессы в мезенхиме, либо очаговое (гранулематозное) воспаление, являются вторичными, возникающими при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей, хронических инфекциях (туберкулез, бруцеллез, лямблиоз и т.п.), некоторых системных заболеваниях (саркоидоз, васкулиты), и их течение определяется эволюцией основного заболевания.

Диффузные воспалительные заболевания печени с вовлечением в патологический процесс паренхиматозной ткани, портальных трактов являются самостоятельными и в их происхождении играют роль:
1. Воздействие гепатотропных вирусов В,С,Д (67-80% всех ХГ); описаны вирус гепатита Е, флавивирусы GB-A, GB-B, GB-C;2.Алкогольное поражение печени наблюдается чаще у мужчин; длительность злоупотребления алкоголем вариабельна и зависит от индивидуальной чувствительности печени к этанолу;
3.Лекарственные соединения, вызывающие при определенных условиях токсико-аллергическое поражение печени: туберкулостатические средства, антидепрессанты, антибиотики, гормональные и нестероидные противовоспалительные препараты, наркотики, цитостатики;
4.Промышленные гепатотоксические агенты: хлорированные углеводороды и нафталины, бензол, соли тяжелых металлов;
5.Аутоиммунный гепатит, преимущественно у молодых женщин с определенной генетической предрасположенностью;
6.Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона-Коновалова), дефицит a-ингибитора протеаз.
7.Сочетание различных причин.
8.Этиология не установлена (криптогенный).

Вирус проникает в организм парентеральным путем при различных лечебных и диагностических манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, половым и перинатальным путем, а также через ссадины, порезы, при нанесении татуировки, попадании инфицированной слюны на поврежденную кожу. В гепатоцитах вирус повреждает клеточный цитоплазматический аппарат и встраивается в геном. В процессе репликации вируса и гибели печеночных клеток возникают антигены — вирусные, печеночно-специфический липопротеин, вирусиндуцированные неоантигены на поверхности инфицированных гепатоцитов, к которым образуются антитела. Таким образом формируется иммунный процесс, в котором определенную роль играют также циркулирующие иммунные комплексы.

Под влиянием этанола возникает жировая дистрофия печени, появляются некрозы, ингибируются процессы регенерации, повышается коллагеногенез, возникает алкогольный гиалин (тельца Мэллори), к которому сенсибилизируются Т лимфоциты и запускаются иммунопатологические реакции. Лекарственные и токсические гепатиты связаны с индивидуальной иммунной реакцией на медикаменты и их метаболиты, а также прямым токсическим воздействием на печеночную паренхиму.
В основе аутоиммунного гепатита лежат первичные нарушения иммунной системы.
В патогенезе ЦП (цирротическая стадия ХГ), наряду с прогрессированием иммуновоспалительных, дистрофических, некробиотических процессов и избыточным фиброзированием, следует учитывать образование очагов регенерации функционально неполноценных печеночных клеток, нарушения сосудистой системы печени — формирование внутрипеченочного блока и портального сброса крови,
обусловливающего поступление токсических веществ в системный кровоток и развитие энцефалопатии.
Свойственная ЦП портальная гипертензия развивается вследствие повышениягидростатического давления в бассейне воротной вены, снижения онкотического давления крови и вторичного гиперальдостеронизма.

Классификация ХГ. (Лос-Анджелес, 1994 г.).

По этиологическому и патогенетическому критериям: хронические вирусные гепатиты В, С, Д; неопределенный хронический вирусный гепатит; криптогенный хронический гепатит; аутоиммунный (не связанный с вирусами, неясной этиологии) трех типов — тип I анти SMA (антитела к гладкой мускулатуре), анти ANA (антиядерные антитела, наиболее характерен для ХВГ С), тип II анти LKM (антитела к печеночно-клеточечным микросомам), тип III анти SLA — позитивные (антитела к растворимому печеночному антигену); лекарственный, при котором часто обнаруживаются антитела I, II и III типа.

По степени активности : минимальная, слабо выраженная, умеренно выраженная,выраженная.
По стадиям: 0 — без фиброза; 1 — слабо выраженного перипортального фиброза: II-умеренного фиброза с портопортальными септами; III — выраженного фиброза с портоцентральными септами; IV — цирроза печени.

Для ХВГ выделяют фазы репликации и интеграции; для других ХГ—соответственно, фазы обострения (активная) и ремиссии (неактивная). Данная классификация в практике МСЭ должна быть дополнена оценкой степени нарушения функции печени (легкая, средняя, тяжелая), и для цирроза — характеристикой морфологического типа (мелко- и крупно-узловой, билиарный, смешанный), стадии портальной гипертензии, осложнения(кровотечения,перитонит,тромбоз воротной вены, гепаторенальный синдром, гиперспленизм, рак печени и т.п.).

Клиника ХГ.
1. ХВГ. Общими для вирусных гепатитов синдромами являются: астеновегетативный и интоксикационный — повышение температуры тела, колебания настроения, слабость, утомляемость; болевой — с локализацией болей в области печени, усиливающихся после физической нагрузки или погрешностей в диете; диспеитический — тошнота, снижение аппетита, рвота; холестатический — желтушность кожи и слизистых, кожный зуд; печеночно-клеточной недостаточности — сонливость, кровоточивость, неврологические расстройства.
Отмечается увеличенная плотная, болезненная печень, нерезко увеличенная селезенка; сосудистые «звездочки», ладонная эритема, признаки системности поражения — лимфоаденопатия, миозит, артрит, миокардит, фиброзирующий альвеолит, гломерулонефрит, нитопения, поражение центральной нервной системы вследствие васкулита и т.п. Изменяются показатели биохимических исследований крови:АлАТ, АсАТ, билирубина, белковых фракций, протромбинового индекса, щелочной фосфатазы, иммуноглобулинов и т.п.

2.Хронический алкогольный гепатит. В классификации 1994 г. не упоминается. Однако, многолетний прием этанола в дозе 40 г в сутки вызывает жировой гепатоз, большие дозы (80 г и более) увеличивает риск алкогольного гепатита и цирроза. У больных часто находят маркеры гепатотропных вирусов. В клинической картине — диспептический, болевой, холестатический, астеновегетативный синдромы; проявления гипогонадизма, полинейропатия,
алкогольная дистрофия миокарда, гипоавитаминозы, другие проявления алкогольной болезни.

3.Аутоиммунный хронический гепатит — одна из наиболее тяжелых форм ХГ. Наряду с выраженными печеночными проявлениями, отмечаются лихорадка, интоксикационный синдром, полиартралгия, миалгия,лимфоаденопатия, нарушения эндокринной системы, поражение сердца, легких, кишечника, что свидетельствует о системности поражения.

4.Лекарственные и токсические гепатиты. Наиболее часто лекарственные гепатиты вызывают туберкулостатические и психотропные средства, иммунодепрессанты и цитостатики, антибиотики и сульфаниламидные препараты,
гормональные средства. Токсическое поражение печени (некрозы) может быть дозозависимым, облигатным и факультативным, связанным с повышенной чувствительностью к препарату. Из промышленных токсических агентов гепатотропным действием обладают хлорированные углеводороды и нафталины, бензол и его гомологи, металлы и металлоиды. Клинические проявления ХГ в подобных случаях, наряду с умеренным болевым, астеновсгетативным, диспептическим и интоксикационным синдромом, отличаются развитием холестатического синдрома, а также различной степени выраженности проявлениями лекарственной болезни либо хронического отравления промышленными токсическими веществами. При лекарственных ХГ формируются иммунологические нарушения, соответствующие таковым при аутоиммунном ХГ.

ХГ I стадии (персистирующий) отличается инфильтрацией портальных трактов гистиоцитами и лимфоцитами, отсутствием либо минимальным фиброзом; дистрофией гепатоцитов; ступенчатыми некрозами в перипортальных зонах печеночных долек в активную фазу заболевания, незначительной очаговой пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Обострения редкие, периоды ремиссии длительные, иногда многолетние. В 10% случаев наступает прогрессирование процесса.

ХГ II и III стадий (активный) морфологически характеризуется нарушением целостности пограничной пластинки, распространением («вламыванием») инфильтрата из портальных полей в печеночные дольки, мостовидными и
мультилобулярными некрозами и регенерацией печеночных клеток, пролиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Отличаетсярецидивирующим течением с умеренной либо выраженной активностью, полисиндромностью поражений, переходом в ЦП в 20-25% случаев.

ХГ IV стадии (цирроз печени) харакгеризуется развитием паренхиматозных узлов регенерации (ложных печеночных долек), которые окружены фиброзной тканью; изменениями внутрипеченочного кровотока вследствие перестройки сосудистого бассейна. Отмечаются гистологические признаки ХГ II-III ст. По морфологическому признаку различаются микронодулярный, с узлами регенерации диаметром 1-3 мм (не более 1 см), макронодулярный — с диаметром узлов-регенератов более 1 см;билиарный, смешанный (микро-макронодулярный).

Выделяют 3 стадии

ЦП I— начальная стадия : сочетание различных синдромов ХГ, клинически умеренно выраженных, лабораторные и биохимические исследования крови без существенных отклонений. Печень увеличена за счет обеих долей, либо только левой, спленомегалия, расширена воротная вена. По Чайлду-Пью — стадия А: билирубин сыворотки крови менее 2 мг%, альбумин сыворотки крови более 3,5 г%, протромбиновый индекс 60-80%, состояние питания удовлетворительное, нет печеночной энцефалопатии и асцита.

II— развернутая стадия : клинические проявления в рамках различных синдромов, телеангиэктазии, кровотечения из десен, носа; увеличенная плотная печень, спленомегалия, варикозно расширенные вены нижней трети пишевода и желудка, расширение воротной вены, проявления гиперспленизма. По Чайлду-Пью — стадия В: билирубин сыворотки крови 2-3 мг%, альбумин сыворотки крови 2,8-3,4 г%; протромбиновый индекс 40-59%, состояние питания среднее, энцефалопатия 1 -XI ст., асцит — небольшой, транзиторный.

III- стадия: тяжелое состояние с резко выраженной клинической симптоматологией, тяжелый геморрагический синдром, прогрессирующее уменьшение в размерах печени, спленомегалия; варикозное расширение вен пищевода, желудка, воротной вены, проявления гиперспленизма, резко измененные показатели лабораторных исследований. По Чайлду-Пью — стадия С: билирубин сыворотки крови более 3 мг%, альбумин сыворотки крови менее 2,8 г%, протромбиновый индекс менее 40%, состояние питания — пониженное, энцефалопатия III-IV ст., асцит — большой, торпидный.

Билиарный ЦП (первичный и вторичный) встречается редко.
Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) является хроническим аутоиммунным поражением печени, возникающим вследствие воспаления внутрипеченочных желчных ходов; вторичный билиарный ЦП — следствие длительной обструкции внепеченочных желчных протоков. Клинические проявления обеих форм во многом совпадают.
БЦП отличается опережающим развитием синдрома желчной гипертензии и холестаза (кожный зуд, расчесы, ксантелазмы, желтуха и т.п.), затем присоединяется печеночно-клеточная недостаточность и портальная гипертензия. БЦП, как и ЦП другой этиологии является стадийным процессом. Системные проявления (васкулит, поражения почек, нейропатия, недостаточность эндокринных желез, тромбоцитопения и т.п.) наблюдаются чаще при первичном БЦП.

Методы диагностики. Лабораторные — оцениваются биохимические синдромы: цитолиза — повышение в крови индикаторных (AcAT, АлАТ, ЛДГ5) и специфических печеночных (альдолаза, сорбитдегидроге-наза) ферментов; воспаления — гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, снижение сулемового титра, повышение тимоловой пробы, уровня иммуноглобулинов, появление антител к ДНК, гладкой мускулатуре, антиядерных и т.п.; холестаза — повышение активности щелочной фосфагазы, у — ГТП, билирубина, липопротеинов, холестерина.
Соответственно I, II, III ст. активности процесса отмечаются увеличение по сравнению с нормой показателей: АлАТ в 2, 3-5, и более 5 раз; билирубина до 100, 100-200, более 200 мкмоль/л; у-глобулинов до 21%; 22-27%, более 27%; тимоловой пробы до 10; 11-20; свыше 20 сд; щелочной фосфатазы до 15, 15-30, более 30 ед; у - ГТП 81-100, 100-300, более 300 ед; антитела к гладкой мускулатуре и печеночным клеткам +, ++, +++.Ведущий из перечисленных биохимических синдромов и степень его тяжести может находить отражение в диагнозе ХГ.

Вирусологические — обнаружение маркеров гепатотропных вирусов. О фазе интеграции вируса в геном печеночных клеток свидетельствует обнаружение в крови HBsAg, антител к коровому антигену HBcAg во фракции JgG, фаза репликации характеризуется наличием антител к коровому антигену (HBcAg) во фракции JgM. ХВГ С подтверждается выявлением антител к вирусу С (HCVAg), определением РНК вируса методом полиме-разной цепной реакции.

Инструментальные — УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, сцинтиграфия; пункционная и прицельная лапароскопическая биопсия печени и гистологичсскос исследование биоптата.

Степень печеночно-клеточной недостаточности.
Нарушения функций печениклинически проявляются астеновегетативными, диспептическими, эндокринными расстройствами, невритами, энцефалопатией, анемией и т.п.
Биохимический синдром печеночно-клеточной недостаточности I, II, III ст. проявляется, соответственно, снижением общего белка до 60 г/л; 50 г/л; менее 50г/л; альбуминов 45-49%, 45-44%, менее 40%; альбу-мино-гаммаглобулинового коэффициента 2,5, 2,4-2,0, менее 2,0; протром-бинового индекса 60-70%, 50-59%, менее 50%; фибриногена плазмы 1,5 г/л, 1,0 г/л, менее 1,0 г/л; обнаружением уробилинурии +, ++, +++.

Стадии портальной гипертензии при ЦП .
I ст.- умеренно выраженных клинических проявлений - тяжесть и боли в правом подреберье, верхней половине живота, диспептические жалобы, метеоризм, гепато- и спленомегалия; давление в бассейне воротной вены повышается до 200-300 мм вод. ст.
II ст. — варикозно расширенные вены пищевода, желудка, прямой кишки, переднебоковых отделов брюшной стенки («голова Медузы»), небольшой асцит, редкие необильные пищеводные (желудочные) кровотечения; давление в бассейне воротной вены 350-450 мм вод. ст.
III ст. — выраженный, плохо поддающийся терапии асцит, массивные повторяющиеся кровотечения из варикозно расширенных вен чаще всего пищевода и желудка; давление в бассейне воротной вены превышает 500 мм вод. ст.

Течение . ХВГ в I ст. длительное время (до 10 лет и более) отличается малосимптомным течением, проявляясь в основном астеновегетативным и диспептическим синдромом, редкими обострениями без заметного прогрессирования. Во 11, III ст. — процесс проявляется печеночными и внепеченочными синдромами, приобретает рецидивирующее течение.

Хронический алкогольный гепатит в I ст. отличается увеличением печени, диспептическим и болевым синдромом, во II-III ст. протекает на фоне полиневритов, миопатии, дистрофии миокарда, характеризуется желтухой, В12-дефицитной анемией, гипогонадизмом. Присоединение вирусной инфекции (вирус гепатита В, С) — способствует более тяжелому поражению печени, быстрому прогрессированию и переходу процесса в цир-ротичсскую стадию.
Течение хронического лекарственного гепатита и токсических гепатитов зависит от продолжения контакта с причинными факторами. Отмена лекарственных соединений, прекращение воздействия гепатогропных ядов может приостановить прогрессирование, в противном случае возможно присоединение аутоиммунных механизмов и развитие тяжелого поражения печени вплоть до цирроза.

ХГ в стадии ЦП — необратимый процесс, однако в начале клинические и лабораторные проявления, а также морфологические признаки активности выражены умеренно, заболевание протекает латентно; портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность нарастает медленно, не приводя к ограничениям жизнедеятельности у 40-50% больных. Медленно прогрессирующий характер течения встречается у 30-32% больных и отличается морфологическими и биохимическими признаками активности при умеренных клинических симптомах заболевания. Развернутая картина печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии формируется в течение 10 лет и более от начала заболевания. В 20-30% случаев ЦП характеризуется непрерывно быстрым или прерывисто-рецидивирующим течением с нарастанием печеночно-клеточной недостаточности, портальной гипертензии, энцефалопатии и других осложнений.
Продолжительность жизни больных составляет около 5 лет.

Осложнения : острая печеночная недостаточность, цитопенический синдром(гиперспленизм), BJ2 -дефицитная анемия; развитие гепатоцеллюлярной карциномы; отечно-асцитический синдром, кровотечения из расширенных вен пищевода и кардии желудка; асцит-перитонит, тромбоз воротной вены, гепаторенальный синдром; «большая» печеночная недостаточность — нарастание печеночной энцефалопатии, желтухи, геморрагического синдрома, снижение в крови прокоагулянтов, альбумина, фибриногена, холинэстеразы.

Прогноз. ХВГ I ст. — протекает доброкачественно, прогноз благоприятный. ХВГ II, III ст. — возможна стабилизация процесса и длительная ремиссия, в том числе — спонтанная, у 30% больных наступает переход в стадию ЦП, у 10-15% на фоне ЦП развивается рак печени. Хронический алкогольный гепатит — при отказе от алкоголя наступает клиническая стабилизация и уменьшение морфологических изменений в печени. Лекарственные и токсические гепатиты стабилизируются и подвергаются обратному развитию при прекращении контакта с соответствующими препаратами и токсическими агентами. Однако присоединение аутоиммунных механизмов способствует прогрессированию алкогольного гепатита даже в условиях абстиненции, а также лекарственных и токсических гепатитов после прекращения воздействий соответствующих стимулов. Аутоиммунный ХГ отличается нестойкими и непродолжительными ремиссиями, формированием тяжелой печеночной недостаточности, сравнительно быстрым развитием ЦП; продолжительность жизни больных с момента установления диагноза составляет в среднем 5 лет. В стадии ЦП заболевание в 30% случаев длительное время протекает латентно. При активом течении причиной смерти может стать печеночная кома, массивные пищеводно-желудочные кровотечения, развитие карциномы, инфекционно-септических осложнений.

Дифференциальный диагноз : ХГ необходимо дифференцировать с острым вирусным гепатитом, наследственными гепатозами (болезнь Жильбера, синдром Дабина-Джонсона), реактивным гепатитом. ХГ с переходом в ЦП следует отличать от застойной сердечной недостаточности с развитием фиброза печени; мeтастатического поражения либо первичного рака печени; многокамерного эхинококкоза печени, констриктивного перикардита, процессов, обусловливающих надпеченочный и подпеченочный блок.

Примеры формулировки диагноза.

1.Хронический вирусный гепатит В, фаза репликации вируса, II степень активности с ведущим цитолитическим синдромом, III стадии, печеночно-клеточной недостаточностью средней степени.
2.Хронический вирусный гепатит С, фаза репликации вируса, II степень активности, с переходом в цирроз печени, микро-макронодулярный, с нарушением функции печени средней степени, портальной гипертензией III ст. (стадия В по Чайлду-Пью), синдромом гиперспленизма.

Принципы лечения.
Хронический вирусный гепатит.
Базисная терапия: стол 5, витамины С, В5, В6, В12, Е; эубиотики с целью устранения дисбактериоза, ферменты поджелудочной железы; гепатопротекторы — рибоксин, гсптрал, эссенциале и т.п.; лекарственные травы с противовирусным (чистотел, календула), желчегонным и спазмолитическим (мята, спорыш) действием, ФТЛ, психотерапия. Синдромальная терапия. Цитолитический синдром — введение плазмы, альбумина, экстракорпоральная детоксикация; холестатический синдром — назначение абсорбентов желчных кислот (холестирамин), адсорбентов (полифепан, карболен), препаратов ненасыщенных жирных кислот (хенофальк); аутоиммунный синдром — иммунодепрессанты, кортикостероиды, плазмосорбция. Противовирусная и иммуномодулирующая терапия — в фазе репликации вируса СЛ-интерферон 3-5 млн ME в/"м или п/"к один раз в сутки, 3 раза в неделю в течение 6 мес.; ингибиторы обратной транскриптазы (ретровир,ламивудин) и протеазы (криксиван) в течение 3-12 мес.

Алкогольный ХГ: отказ от алкоголя, диета, эссенциале, силимарин.

Лекарственный ХГ: отмена препарата, вызвавшего гепатит, эссенциале, силимарин, витамины, при аутоиммунных расстройствах — кортикостероиды.

Аутоиммунный ХГ: кортикостероиды и цитостатики в лечебных (2-3 мес.), затем поддерживающих (6-24 мес.) дозах.

Цирроз печени: диета, отказ от алкоголя; (b-адреноблокаторы, нитраты и антагонисты кальция для уменьшения портальной гипертензии, Гепатопротекторы; при выраженных системных иммунных проявлениях — глюкокортикоиды; в асцитической стадии — верошпирон, петлевые диуретики, парацентез с последующим введением альбумина или декстрана либо реинфузией асцитической жидкости. Хирургические методы: наложение сосудистых анастомозов, эмболизация печеночной артерии. Билиарный цирроз печени — диета, растительные жиры, гсптрал; устранение холестаза (холестирамин, билигнин, плазмаферез). При прогрессировании ЦП или системных проявлениях — цитостатики.

Трудоспособными в доступных видах и условиях легкого физического труда, а также умственного труда с умеренным нервно-психическим напряжением, признаются больные ХГ I, реже II ст. при стабильном или медленно прогрессирующем течении с редкими (1-2 раза в год) и непродолжительными (2-3 нед.) обострениями, функционально компенсированном или с легкими нарушениями функций печени, без системных проявлений, при отсутствии признаков активности процесса, и ХГ IV ст. (циррозом печени стадия А по Чайлду-Пью) стабильного течения с такой же частотой и продолжительностью обострений и состоянием функций печени, с портальной гипертензией I ст. без проявлений гиперспленизма. Необходимые ограничения могут быть определены решением КЭК лечебно-профилактических учреждений, В подобных случаях больные сохраняют
физическую независимость, мобильность, способность заниматься обычной бытовой деятельностью, экономическую самостоятельность и интег-рированность в общество.

Временная утрата трудоспособности возникает в активную фазу заболевания, при развитии осложнений. Длительность зависит от стадии, степени активности, выраженности нарушений функций печени, портальной гипертензии, системных проявлений, эффективности лечения. В среднем, при ХВГ (В, С, Д) с умеренной активностью 15-28 дн., высокой активностью 30-45 дн. (до 2-3 мес.), при обострении в начальной стадии ЦП 35-40 дн.; развернутой — 60 дн. и более.

Противопоказанные виды и условия труда : работа, связанная с тяжелым физическим напряжением, высоким заданным темпом, вынужденным положением тела, вибрацией, вождением транспортных средств, травматизацией подложечной области; воздействием токсических агентов — солей тяжелых металлов, хлорированных углеводородов и нафталинов, бензола и его гомологов; высоких или низких температур. При этом учитывается стадия ХГ, характер течения, степень нарушения функций печени, стадия портальной гипертензии, системные проявления и т.п.

Показания для направления больных в бюро МСЭ : прогрессирующий характер течения заболевания; выраженные нарушения функций печени и портальняя гипертензия, обусловливающие ограничение жизнедеятельности; нуждаемость больных в рациональном трудоустройстве.

Необходимый минимум обследования при направлении больных в бюро МСЭ.
Клинический анализ крови, анализ мочи на уробилин и желчные пигменты; биохимические исследования крови: АсАТ, АлАТ, ЛДГ, билирубин, щелочная фосфатаза, у — ГТП, холестерин, общий белок и фракции, фибриноген,
протромбиновый индекс, сахар, креатинин; УЗИ органов брюшной полости, сканирование печени и селезенки: биопсия печени (по показаниям).

Критерии инвалидности: стадия, характер течения, частота обострений, степень активности, качество и длительность ремиссий, степень нарушения функции печени, тяжесть внепеченочных (системных) поражений, тяжесть портальной гипертензии и гиперспленизма, степень ограничения жизнедеятельности — способности к самообслуживанию, передвижению, профессиональной трудовой деятельности; социальные факторы.

III группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности I ст., больным ХГ II стадии медленно прогрессирующего течения с обострениями, продолжающимися 4-6 нед., наступающими 2-3 раза в год, активностью процесса 1 ст., нарушением функций печени легкой, реже средней степени, и больным ХГ IV ст. (циррозом печени, стадия А по Чайлду-Пью) с такой же частотой и продолжительностью обострений, степенью активности и тяжестью нарушений функции печени, с портальной гипертензией II ст., нерезко выраженным синдромом гиперспленизма без геморрагических проявлений,
работающим в противопоказанных видах и условиях труда и в связи с этим нуждающимся в переводе на работу по другой, доступной профессии, либо существенном уменьшении объема производственной деятельности.

II группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности II ст., больным ХГ II и III стадии прерывисто-рецидивирующего течения с частыми (до 4-5 раз в год) продолжительными (6-8 нед.) обострениями, активностью II ст., нарушением функций печени средней или тяжелой степени, выраженными внепеченочными (системными) проявлениями, а также больным ХГ IV ст. (циррозом печени стадии В по Чайлду-Пью) с такой же частотой и продолжительностью обострений, степенью активности и тяжестью нарушений функций печени, с портальной гипертензией III ст., выраженными проявлениями
синдрома гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). В отдельных случаях может быть рекомендован труд в специально созданных условиях (на дому).

I группа инвалидности определяется в связи с ограничением способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности III ст., больным ХГ III стадии быстро прогрессирующего, непрерывно рецидивирующего течения, с активностью III ст., развитием тяжелой печеночной недостаточности, системных поражений с тяжелым нарушением функций поджелудочной железы, почек, других органов, истощением, а также больным ХГ IV ст. (циррозом печени стадии С по Чайлду-Пью), с активностью II-III ст., тяжелой недостаточностью функций печени, портальной гипертензией IV ст., интоксикацией и энцефалопатией.

Причина инвалидности : наиболее частой является «общее заболевание»; при соответствующих анамнестических данных документально подтвержденных, может быть установлена «инвалидность с детства». У медицинского персонала, работающего в центрах гемодиализа, приготовления препаратов крови; отделениях для лечения больных вирусным гепатитом; лиц, работающих в контакте с гепатотропными токсическими агентами, при наличии соответствующих заключений, бюро МСЭ устанавливает причину «профессиональное заболевание». В случае заражения и последующего заболевания острым вирусным гепатитом хирургов, акушеров-гинекологов, урологов и других специалистов, получивших случайную травму в процессе оперативного лечения больных — носителей вируса гепатита, что подтверждено актом о несчастном случае на производстве по форме Н-1, причиной временной нетрудоспособности, а в случае перехода в ХГ, обусловивший утрату трудоспособности и другие ограничения жизнедеятельности — причиной инвалидности будет «трудовое увечье». Причиной инвалидности может быть «заболевание, полученное в период военной службы».

Профилактика и реабилитация . Совершенствование системы эпидемиологического надзора, вакцинация, регистрация всех форм вирусного гепатита, эффективное поэтапное лечение больных, направленное на стабилизацию процесса, выравнивание нарушенных функций печени, портальную декомпрессию, диспансеризация; контроль за донорами, применением лекарственных препаратов; соблюдение санитарно-гигиенических условий на производствах, применяющих гепатотоксические агенты, борьба с алкоголизмом и наркоманией. Подготовка больных и инвалидов к расширению возможностей бытовой деятельности, труду в доступных видах и условиях производства, обучение и переобучение проводится с учетом реабилитационного потенциала и прогноза.

Категории

Выбор редакции

Аутоиммунный гепатит рекомендации. Клинические рекомендации аутоиммунный гепатит. Обязательные инструментальные методы исследования

Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита

Анатомия

Функции органов

Классификация патологий

Желтухи

Дискинезия желчных путей

Холангит

3 разновидности аутоиммунного гепатита

Вероятные осложнения и прогноз при наличии аутоиммунного заболевания печени

Что такое аутоимунный гепатит: причины и клинические рекомендации для лечения

Характерные признаки аутоиммунного гепатита

Диагностика недуга

Терапия болезни

Общая информация

Краткое описание

Классификация

Диагностика

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Прогноз

Информация

Источники и литература

Поиск

Подписка

Популярные записи

Последние записи