Плюсы и минусы донорства органов. Доноры почек. Донорство в России
ольга лукинская
О ДОНОРСТВЕ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ БОЛЬШИНСТВО ЗНАЕТ МАЛО - зато пугающих легенд о них множество: даже взрослые люди готовы пересказывать страшилки о «чёрном рынке», детях, которых «крадут на органы», наконец, возможности расплатиться с кредиторами собственной почкой. Мы попробовали разобраться, как устроено донорство в России и других странах и насколько эти байки соответствуют действительности.
Кровь и костный мозг
Самый частый случай - донорство крови; донором может стать практически любой здоровый совершеннолетний человек. Процедура длится от пятнадцати минут до полутора часов - дольше, если в процессе донации кровь разделяют на компоненты. Например, можно сдать только тромбоциты - клетки, отвечающие за остановку кровотечений. Перед сдачей крови не нужна особая подготовка, процедуру не назовёшь мучительной - но она даёт возможность оказать реальную помощь. И хотя их едва ли достаточно, донорами крови ежегодно становится множество людей - и им даже полагаются определённые льготы . Обычно человек сдаёт около 450 миллилитров - примерно десятую часть объёма в организме. Такая потеря не сопровождается серьёзными рисками, а полное восстановление состава крови занимает около полутора месяцев.
Кровь переливают в первую очередь тем, кто потерял её большой объём, например при тяжёлом кровотечении в результате аварии. В других случаях, когда клетки крови не выполняют своих задач, пациенту требуется пересадка костного мозга - органа, где и образуется кровь. Такое лечение необходимо людям с врождёнными заболеваниями крови или её злокачественными изменениями: лейкозами и лимфомами. Конечно, организм может отторгнуть «чужой» костный мозг, поэтому потенциальные доноры записываются в специальные регистры и им проводят анализ HLA-фенотипа - набора генов, отвечающих за совместимость тканей. Костный мозг, в отличие от крови, не сдаётся регулярно: даже войдя в регистр, человек может не стать донором. Это потребуется только тогда, когда появится пациент, нуждающийся именно в подходящих по HLA-фенотипу клетках.
Донорство органов при жизни
Помимо крови и костного мозга, живой человек может стать донором почки, части кишечника, печени или поджелудочной железы - то есть «парного органа, части органа или ткани, отсутствие которых не влечёт за собой необратимого расстройства здоровья», как сказано в Законе «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Понятно, что это более серьёзные вмешательства - но люди идут на них ради спасения жизни своих близких. В России проводится около 1000 операций по пересадке почки в год - из них лишь пятая часть от живых доноров. По закону, у живого человека могут изъять орган или его часть только при условии его полного согласия на это. Наконец, в России можно стать донором органа исключительно для кровного родственника: для мужа, жены или незнакомого человека пожертвовать почкой не получится. Никаких вознаграждений за это не предусмотрено - а в законе чётко сказано о недопустимости продажи органов и тканей человека.
Хотя в Рунете можно найти несколько сайтов с объявлениями вроде «Стану донором почки за вознаграждение», маловероятно, что это можно осуществить в России - в первую очередь потому, что донор и реципиент по закону должны быть кровными родственниками. На сегодняшний день донорство за деньги осуществляется, например, в Пакистане, Индии, Колумбии, на Филиппинах - и ВОЗ признаёт , что это серьёзная проблема. Клиники и компании, которые занимаются медицинским туризмом, привозят пациентов в Пакистан на пересадку почки - и стоимость этих услуг для американцев может зашкаливать за 100 тысяч долларов; донору из них достанется не больше двух тысяч. Сами пакистанские врачи-трансплантологи подтверждают , что регулирование этого вопроса слабое, а в законе есть явные нестыковки: например, кровными родственниками считаются муж и жена. По словам доктора Нурани, женщины в Пакистане настолько ограничены в правах, что в 95 % случаев родственный донорский орган берётся именно у них: жён, сестёр, дочерей.
Канадский профессор Лей Тёрнер говорит , что «транспланталогический туризм» приводит к плачевным результатам и для реципиентов органов: из-за недостаточно тщательного обследования доноров может оказаться, что почка инфицирована вирусом гепатита или ВИЧ. Возникают проблемы и с восстановительным периодом после операций, и с назначением иммуносупрессоров - препаратов, снижающих риск отторжения новой почки. Часто «туристы» возвращаются на родину без каких-либо выписок или документов, подтверждающих проведённую операцию.
Основная проблема трансплантологии - это нехватка донорских органов; в списке ожидающих всегда намного больше людей. Считается, что для решения этой проблемы нужно проводить образовательные программы и информировать людей о том, как они могут стать донорами органов при жизни и после смерти. В развитых странах донорам компенсируют все медицинские расходы, могут предоставлять страховку на случай осложнений, оплачивают транспорт или потерянную в послеоперационный период часть зарплаты. Безусловно, в таких странах, как Пакистан, важно не только улучшать законы, касающиеся трансплантации, но и работать над искоренением бедности. Как говорит в своей статье тот же трансплантолог Нурани, продажа почки для бедного населения Пакистана - это вторая возможность подзаработать. Первой остаётся продажа собственных детей.
Посмертное донорство
Список органов, которые могут использоваться после смерти, намного шире - он включает даже сердце и глаза. В России, как и во многих странах, действует презумпция согласия на донорство органов, то есть любой умерший человек по умолчанию считается донором. Если родственники пациента или он сам при жизни выразил несогласие - то органы взять нельзя, но врачи не обязаны активно задавать этот вопрос. Это привело к нескольким скандалам , когда семьи погибших узнавали о взятии органов только из посмертных выписок. Как бы ни возмущались родственники, закон в данном случае на стороне медицинского учреждения. Понятно, что потребность в донорских органах высока, и, если спрашивать разрешения родственников, всегда есть вероятность отказа - но, возможно, лучше работать над нормализацией самой идеи донорства.
Уже почти двадцать пять лет мировым лидером по трансплантации является Испания, где в 2015 году на миллион населения приходилось 40 доноров и проводилось 13 трансплантаций органов в сутки - для сравнения, в России всего 3,2 донора на миллион. Чаще всего проводится опять же трансплантация почки - это относительно несложная операция (по сравнению с пересадкой других органов), при которой обычно даже не удаляют «родную» почку, переставшую работать. В Испании тоже действует презумпция согласия, но родственников умерших деликатно спрашивают, не против ли они - этот момент показан в фильме Альмодовара «Всё о моей матери». Статистика говорит сама за себя: если отказы и бывают, то крайне редко - и это связано с хорошей информированностью населения и тем фактом, что донорство практически считается нормой. В каждой больнице есть персонал, обученный соответствующим беседам с семьёй, а также специалисты и оборудование для, собственно, взятия органов.
В России трансплантационных центров мало: в 2014 году пересадка почки проводилась в 36 центрах, печени - в 14, сердца - в 9, и более половины всех операций приходится на Московский регион. Из-за значительных расстояний жителям большей части страны трансплантация практически недоступна . Возникает порочный круг: донорство и пересадка остаются редкостью, люди мало о них знают и не хотят соглашаться на взятие органов у их близких, в результате чего распространённость донорства не повышается. Ситуация вновь упирается в недостаточную осведомлённость пациентов, как и в недостаточное оснащение клиник.
Репродуктивное донорство
Говоря о донорстве, стоит упомянуть и сдачу спермы и яйцеклеток. Стать донором спермы может практически любой молодой и здоровый мужчина (некоторые клиники, правда, высказывают пожелание к «хорошим внешним данным»); при определённой регулярности на этом можно заработать до 20 тысяч рублей в месяц. С яйцеклетками сложнее: сначала нужно пройти курс стимуляционной терапии - это ежедневные инъекции гормонов. Сама процедура занимает около получаса и выполняется через влагалище, то есть без разрезов кожи. В России донор яйцеклетки может совершенно легально получить компенсацию порядка 80 тысяч рублей. При сложностях с наступлением беременности женщина может стать донором яйцеклетки и для самой себя: после оплодотворения «в пробирке» эмбрион подсаживают либо биологической, либо матери.
Донорство - это благородный поступок, который дает положительное воздействие на жизнь многих людей, позволяя им вести более продолжительную и здоровую жизнь. Эта статья расскажет о плюсах и минусах донорства жизненно важных органов и тканей тела.
Появление концепции трансплантации органов пришла как важный прорыв в медицинской области, в 20-м веке. Идея донорства и трансплантации органов проста. Здоровый орган (например, сердце, легкие, почки, печень, поджелудочная железа, кишечник) или ткани (например, кости и костный мозг, вены, роговицы, клапаны сердца, сухожилия и кожа) удаляется из тела донора, живого или мертвого, и пересаживается на получателя. Такая операция дает второй шанс для получателя, чтобы вести здоровый образ жизни.
Люди могут иметь много сомнений по поводу донорства. И человек, возможно, не желает жертвовать органы, по его/ее религиозным убеждениям или его семья может быть против этого. Однако, дело в том, что бескорыстный поступок, такой как этот, хоть и спорный, может склонить чашу весов жизни и смерти в пользу жизни. Поэтому очень важно знать и понимать плюсы и минусы донорства органов, прежде чем решить это сделать.
Плюсы донорства
У людей много заблуждений по поводу донорства органов, которые вытекают из-за недостаточной информированности. Донорство имеет множество преимуществ, и некоторые из них очень явные.
Социальная ответственность
Есть социальная ответственность, чтобы сделать что-то на благо общества взамен того, что он/она получает. Пожертвование органов нуждающимся, и предоставление им возможности продолжать жить это хороший способ, с помощью которого можно помочь обществу. Этот способ также в значительной степени помогает человечеству.
Помогает семьям погибших, преодолеть горе
Когда умирает близкий человек, его семьи пытается сделать все, что может помочь им преодолеть свое горе. Некоторые из них могут прибегнуть к благотворительности от имени умершего, пожертвовать органы умершего и подарить здоровую и продуктивную жизнь нуждающемуся человеку.
Хотя это не утолит боль утраты, сама мысль, что кто-то приобретет способность жить комфортной жизнью с помощью сердца или глаза любимого человека, очень приятно.
Дарит новую надежду жить плодотворной жизнью
Донорство дает новый луч надежды получателям. Получатели – это больные, страдающие дисфункциональными расстройствами органов или тканей. Жертвуя одним здоровым органом, для таких пациентов дает им шанс прожить здоровую жизнь.
Улучшает качество жизни
Пересадка здоровых органов из тела одного человека к другому также помогает в значительной степени улучшить и повысить качество жизни получателя. Это может быть лучшим свидетельством в случае пациентов, которые страдают от нарушений или почечной недостаточностью. Для того, чтобы жить, они должны полностью зависеть от диализа, и внешней искусственной замены для функции почек. Процесс не только трудоемкий и однообразные, но также очень дорогой.
Пересадка почки позволяет пациенту вернуться к своей привычной жизни, в которой он/она не должны зависеть от искусственного лечения, чтобы быть живым.
Экономит деньги
Донорство помогает снизить расходы на больницу получателю. Пересадка может показаться дорогой операцией, но в долгосрочной перспективе это экономит много денег, которые в противном случае были бы потрачены на процедуры, такие как диализ почек, которые требуют больших затрат время от времени. Это происходит потому, что пациент получит здоровый орган от донора, который затем будет выполнять свои функции самостоятельно.
Предоставляет материал для медицинских исследований
Некоторые люди предпочитают пожертвовать свои органы, а иногда и целые их тела больницам, университетам, и другим медицинским научно-исследовательским учреждениям. Медицинские ученые проводят эксперименты на этих органах и тканях для того, чтобы найти лекарства и методы лечения различных сложных заболеваний, таких как диабет, рак, и т. д.
Сегодня донорство органов и трансплантация, стала рутинной в области медицинских наук. Вероятность успеха такой операции очень высока. Количество доноров также увеличивается из года в год, и осведомленность о донорстве органов распространяется среди людей все больше и больше.
Минусы донорства
Донорство органов и трансплантация органов всегда вызывали споры. Люди, которые не верили в возможность пересадки органов, критиковали своих первых пионеров, также много критики идет по этическим соображениям. У донорства действительно есть некоторые недостатки, хотя большинство из них результат заблуждений.
Осложнения во время и после операции
Есть определенные возможности осложнений в ходе и после операции, которая выполняется для извлечения органов из тела живого донора. Некоторые из этих осложнений могут включать чрезмерное кровотечение, нарушение свертываемости крови, и/или инфекции в той области, на которой проводится операция. В то время как врачи могут быть в состоянии контролировать большинство этих осложнений, также были некоторые очень редкие случаи, при которых эти осложнения оказались фатальными для донора.
Подрывает общее состояние здоровья в долгосрочной перспективе
В зависимости от органа, который жертвует живой донор, он/она может столкнуться с определенными неблагоприятными последствиями из-за его отсутствия, в долгосрочной перспективе. Например, если пожертвована одна из почек, это может привести к гипертонии или почечной недостаточности в будущем. Кроме того, доноры легких могут страдать от различных респираторных заболеваний, а доноры печени могут столкнуться с различными проблемами желудочно-кишечного тракта или печени.
Психологическое воздействие на семью донора
Донорство органов может иметь неблагоприятные психологические последствия на семье донора. В случае умершего донора, сама мысль хоронить/кремировать его/ее без жизненно важных органов может быть крайне тревожным и болезненным. Это может дополнительно добавить горе семье. С другой стороны, если даритель еще жив, мысль, что он/она живет без одного из жизненно важных органов может быть очень неприятным для семьи.
Финансовые проблемы
Иногда решение стать живым донором органов для своего близкого человека может создать много финансовых проблем. В случае умершего донора, семья и родственники не должны нести расходы по процедуре донорства. Но, если даритель жив, он/она должен нести расходы на лечение и стоимость операции.
Кроме того, в случае послеоперационных осложнений, донор также может потерять работу, а его производительность может быть снижена.
Религиозные возражения
Этика донорства в значительной степени зависит от религиозной веры, которой донор может следовать. В то время как большинство мировых религий поддерживают донорство, есть некоторые религии, которые категорически против и полностью отвергают эту идею.
Например, японская религия Синто считает донорство как страшное преступление и рассматривает его как акт осквернения мертвого тела. Аналогично Китайская Народная религия против идеи изъятия органов и заявляет, что труп должен быть похоронен со всеми его органами.
Незаконная торговля жизненно важными органами человека
Одним из наиболее важных негативных последствий донорства является незаконная покупка и продажа органов на черном рынке, которая распространяется по всему миру, и включает в себя огромное количество денег.
Большой дисбаланс в соотношении существующих органов по сравнению с количеством нуждающихся пациентов является фактором такой торговли. Из-за больших денег, которые участвуют в торговле, множество людей, таких как заключенные и дети (которых часто похищают для торговли органами) вынуждены сдавать свои жизненно важные органы. Покупка и продажа органов незаконна во многих странах мира.
В ситуациях, когда пожертвованы жизненно важные органы, очень важно, чтобы организм реципиента принимал орган, который был пересажен. Другими словами, органы донора и реципиента должны быть совместимы друг с другом для успешной трансплантации. В тех случаях, когда совместимость не происходит, организм реципиента отторгает орган, который затем должен быть удален. Таким образом, поиск подходящего донора является непростой задачей.
Факты донорства
☛ Любой человек от новорожденного до 65-летнего может пожертвовать органы.
☛ До 95% приемников глазного донорства могут видеть снова.
☛ По данным Министерства здравоохранения и социальных служб, более 90 000 человек вынуждены ждать длительное время для получения нового органа, и в среднем около 10 человек в день умирают, из-за отсутствия органов.
☛ Люди часто переживают, что в случае неотложной медицинской помощи, хирурги не будут делать все, чтобы спасти их жизни, если они зарегистрированы как доноры органов. Это не верно, так как медперсонал для донорства и штатные хирурги - это совершенно разные люди, и они не считают любую жизнь как расходный материал.
☛ В некоторых медицинских центрах делают операции по пересадке органов, даже если группа крови и тип тканей донора и реципиента не совпадают. В таком случае после прохождения медкомиссии, получателю дается особый вид лечения, так что его/ее тело не отвергает новых органов.
В соответствии с законами штатов и федеральным законодательством требуется, чтобы родственники пациентов, чьи органы могут быть потенциально использованы для забора, должны быть поставлены об этом в известность. Факты, которые можно сообщить родственникам, для лучшего понимания ими процесса донорства:
1. каждый и все органы, подходящие для донорства, могут быть указаны индивидуально или, наоборот, исключены для забора
2. забор органов может быть произведен таким образом, что не происходит изменения внешнего вида умершего
3. родственники могут получить информацию об окончательном использовании любого из взятых органов
Критерии для возможности забора органов
Общие критерии, исключающие возможность забора органов:
1. инфекция
A. нелеченная септицемия
B. следующие инфекции и заболевания: СПИД, вирусный гепатит, вирусный энцефалит, синдром Гийена-Барре
C. текущее использование в/в наркотических препаратов
D. активный ТБ
2. злокачественная опухоль (кроме первичной опухоли мозга, расположенной в пределах свода черепа)
3. относительные противопоказания: хроническая леченная артериальная гипертония, гипотония (желательно, чтобы САД >100 и нормальное ЦВД)
4. заболевание органов, предполагаемых для донорства
5. новорожденные анацефалы: по современным общепринятым представлениям ствол мозга у них функционирует (напр., имеются спонтанные дыхательные движения), что делает диагноз смерти мозга не применимым в этой ситуации (более того, только незначительное количество из таких органов может быть использовано с пользой для других людей)
Эти рекомендации постоянно пересматриваются, в частности из-за лучших результатов использования циклоспорина у реципиентов. В общем рекомендуется консультация с консультатом по трансплантации для определения пригодности органов для донорства.
1. смерть мозга у прежде здорового пациента
2. органы:
A. почки: возраст 6 мес - 70 лет. Нормальное АД, мочевина, креатинин и анализ мочи. Отсутствие системной красной волчанки (из-за угрозы волчаночного нефрита)
B. сердце и сердце/легкие: идеальный возраст <35 лет для % и <40 для &(забор возможен в возрасте до 60 лет в зависимости от состояния сердца и потенциального реципиента). Обследование кардиологом для исключения сердечной патологии (кардиомиопатия, поражение клапанов, сниженная фракция выброса, тяжелое атеросклеротическое заболевание сердца, состояние после аорто-коронарного шунтирования). Отсутствие инсулин-зависимого сахарного диабета
C. печень: возраст 1 мес - 60 лет. Нормальные печеночные функции [нормальные или приемлемые показатели АСТ, АЛТ, ЛДГ, билирубина (общего, прямого и непрямого), свертывающих факторов] без указаний на предшествующие заболевания печени
D. поджелудочная железа: возраст <60 лет. Нет указаний на диабет в анамнезе. Нормальные показатели глюкозы и амилазы в плазме крови
3. ткани:
A. роговица: ≥1 года. Ни рак, ни сепсис не исключают возможность забора (противопоказаниями являются столбняк и болезнь Крейтцфелдта-Якоба)
B. кожа: возраст 15-65 лет. Нельзя брать при раке
C. кости: возраст 15-65 лет. Нельзя брать при раке
D. костный мозг: возраст ≤50 лет
E. сердечные клапаны: возраст ≤55 лет
Мероприятия для забора органов после смерти мозга
Примечание: после наступления смерти мозга обычно наблюдается сердечно-сосудистая нестабильность (х 3-5 д), для коррекции которой требуются прессорные препараты. Нарушения водно-электролитного баланса, возникающие в результате потери гипоталамической регуляции, могут быть скомпенсированы. В некоторых случаях поддержание сердечной деятельности в таком умершем организме возможно х месяцев.
1. согласие: должно быть получено от законного представителя пациента. NB: также должно быть получено от судебно-медицинского эксперта в тех случаях, когда он принимает участие в экспертизе (в большинстве штатов это касается смертельных исходов в результате несчастного случая х 24 ч после госпитализации и т.д.)
2. подписанная запись в истории болезни о дате и времени регистрации смерти мозга
3. свяжитесь как можно раньше с координатором по трансплантации
4. по возможности следует прекратить (или уменьшить) дозу вазопрессоров. Контроль гипотонии следует осуществлять путем увеличения ОЦК во всех случаях, когда это только возможно (после наступления смерти мозга прекращается продукция АДГ, что приводит к развитию несахарного диабета с большим кол-вом выделяемой мочи, поэтому оправдано введение большого количества жидкости (обычно >250-500 мл/ч). В большинстве центров предпочитают по возможности не вводить экзогенный АДГ [вазопрессин (Pitressin®)], в связи с тем, что при смерти мозга повышается риск отключения почек
5. начните с кристаллоидов (обычно оправдано введение 5% р-р глюкозы с ¼ ФР + 20 мэкв KCl/л, т.к. он замещает свободную воду); возмещайте соответственно кол-ву выделенной мочи (то же количество + 100 мл/ч для поддержания)
6. используйте коллоиды (СЗП, альбумин и т.д.), если не удается поддерживать АД простым замещением жидкости
7. если АД все равно остается низким (гипотония), используйте вазопрессоры. Начните с небольшой дозы дофамина, повышая ее вплоть до ∼10 µг/кг/мин; если при этой дозировке АД все равно остается низким, добавьте добутамин
8. если после всех выше указанных мероприятий кол-во выделяемой мочи все равно остается >300 мл/ч, начните введение водного р-ра вазопрессина (Pitressin®), аналога АДГ, который считается более предпочтительным, чем DDAVP, для избежания отключения почек
9. в/в тироглобулин способствует изменению анаэробного метаболизма некоторых клеток на аэробный, что может помочь избежать сердечно-сосудистого коллапса
Лабораторная диагностика
Общие первоначальные исследования
1. серология: анализ на сифилис, гепатит, ВИЧ, группа крови, тканевое типирование к антигенам лейкоцитов человека
2. биохимия: электролиты, глюкоза, мочевина, креатинин, кальций, фосфат, печеночные показатели, анализ мочи
3. анализ крови: общий анализ, показатели свертывающей системы
4. микробиология: посевы крови, мочи и мокроты, мазок мокроты по Граму
Донорство почки
1. в дополнение к основным анализам проверяйте креатинин и мочевину ежедневно
2. проверяйте электролиты каждые 12 ч (при необходимости чаще)
Донорство печени
1. в дополнение к основным анализам (см. выше) проверяйте АСТ, АЛТ, ЛДГ, билирубин (общий, прямой и непрямой)
Донорство сердца
1. во всех случаях перед забором требуется эхокардиограмма
Гринберг. Нейрохирургия
Трансплантация солидных органов является общепринятым методом лечения терминальных стадий заболеваний этих органов.
Несоответствие между количеством донорских органов и количеством реципиентов постоянно увеличивается.
Для увеличения количества доноров используются живые родственные доноры и доноры с расширенными критериями подбора.
При предоперационном осмотре пациента следует учитывать, что с момента предыдущего осмотра его состояние могло существенно измениться.
Трансплантация почки
Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности склонны к ускоренному развитию атеросклероза и должны рассматриваться как имеющие высокий риск развития сердечнососудистых осложнений в периоперационном периоде.
Поддержание адекватного перфузионного давления в пересаженной почке важно для начальной функции трансплантата.
Улучшение результатов трансплантации солидных органов на протяжении последних десятилетий заметно и хорошо документировано. Совершенствование периоперационного лечения и ведения пациентов после трансплантации способствовало существенному повышению однолетней и пятилетней выживаемости трансплантата. Эти изменения привели к увеличению числа центров, выполняющих трансплантацию солидных органов, и повышению осведомленности общества. Кроме того, были расширены показания к органной трансплантации. Сопутствующая ВИЧ-инфекция или преклонный возраст в некоторых случаях не являются противопоказаниями. Аналогичным образом, поддерживающая терапия метадоном не исключает возможности включения пациента в лист ожидания.
На конец 2004 г. в США проживало 153 245 человек с нормально функционирующими пересаженными органами. Количество пациентов, находящихся в листах ожидания, неуклонно растет. Чаще других выполняются трансплантации почек и печени, на долю которых приходится более 70% от всех трансплантаций органов.
В 2001 г. только 54% от всех доступных органов от умерших доноров были использованы для трансплантации. Это обстоятельство, а также отношение общества к вопросам донорства и смерти мозга, низкая осведомленность медицинского персонала привели к острому дефициту органов от умерших доноров. Был предпринят ряд мер для увеличения количества доступных органов, в том числе расширение критериев пригодности донора, использование органов от живых родственных и неродственных доноров, в частности, для трансплантации почек и печени. Однако в долгосрочной перспективе эти попытки вряд ли способны существенно повлиять на дефицит органов. С целью увеличения количества доступных для трансплантации органов в 2005 г. Управление службами и ресурсами в здравоохранении инициировало программу «Сотрудничество для прорыва в области органного донорства». Задачей программы, как было указано в заявлении, был поиск и продвижение лучших методов организации органного донорства для их последующего внедрения в больницах и организациях забора органов. В конечном счете, это должно привести к увеличению количества трансплантируемых органов от умерших доноров. В документе подчеркивалась необходимость определить оптимальные вмешательства у доноров после констатации смерти мозга.
Успех программы органной трансплантации основывается на высокоспециализированном командном подходе, включающем в себя взаимодействие между учреждениями, в которых выполняется забор органов, трансплантационными координаторами, медицинскими сестрами и врачами многих специальностей. За исключением трансплантации почки, трансплантация большинства других солидных органов выполняется в специализированных центрах, которые способны обеспечить необходимую медицинскую, логистическую и техническую экспертизу для поддержания успешной программы трансплантации. Все чаще в рамках одной специальности происходит дальнейшая специализация с выделением группы врачей, занимающихся вопросами органной трансплантации. Так, помимо хирургов-трансплантологов, в крупных трансплантационных центрах работают гепатологи-трансплантологи и нефрологи-трансплантологи.
Анестезия при трансплантации почки и поджелудочной железы проводится большинством анестезиологов, в то время как крупные центры имеют специализированную анестезиологическую бригаду трансплантации печени. Небольшие центры из-за малого количества выполняемых трансплантаций или нехватки персонала не могут позволить себе иметь отдельную анестезиологическую бригаду трансплантации печени. В результате врачи, имеющие опыт работы в хирургии печени или в кардиоторакальной хирургии, привлекаются для проведения анестезии в этих сложных и трудных случаях. Новые рекомендации по составу анестезиологической бригады, в том числе и для обеспечения трансплантации солидных органов, в настоящее время находятся на рассмотрении Американского общества анестезиологов и Единой сети распределения донорских органов.
Ведение доноров после констатации смерти мозга
Большинство потенциальных трупных доноров – ранее здоровые или относительно здоровые лица, перенесшие смерть мозга и не имеющие экстракраниальных злокачественных новообразований или неизлечимой инфекции. Менее 5% умерших лиц соответствуют данным критериям, и только 10-20% из них становятся донорами органов. Кроме того, значительное число потенциальных доноров не используется по медицинским противопоказаниям либо вследствие невозможности
получить согласие на пожертвование органов. Исторически органы от доноров старше 60 лет имеют более низкий показатель выживаемости в сравнении с трансплантатами от более молодых доноров, однако при четком соблюдении критериев отбора долгосрочная выживаемость трансплантата достигает таковой от молодых доноров.
В попытке обеспечить потребность в большем количестве трансплантатов используются органы от доноров с расширенными критериями отбора, т.е. рассматриваются доноры, не идеальные с демографической или медицинской точки зрения либо вследствие длительного времени ишемии. Данные об исходах трансплантации всех солидных органов не согласуются с исследованиями, выполненными при трансплантации почки, и показывают схожее или худшее качество трансплантата в послеоперационном периоде.
Тем не менее, различные этические конфликты, окружающие определение понятия смерти мозга в различных социальных и культурных условиях, продолжают препятствовать трансплантологии. В научном сообществе США и Западной Европы было принято соглашение в отношении трактовки понятия смерти мозга. Однако дискуссии, касающиеся как представлений о смерти, так и юридического определения смерти, были и будут. В данном случае культурные различия накладывают свой отпечаток, поскольку понятие и определение смерти в различных сообществах воспринимается по-разному. Многие западные страны уже используют органы от доноров со смертью мозга, и обсуждаемые в рамках дискуссии проблемы отличаются от таковых, например, в Японии или Тайване.
Определение и констатация смерти мозга
Существует унифицированное соглашение по неврологическому обследованию взрослых субъектов со смертью головного мозга, также именуемых донорами после определения неврологической смерти, кроме теста апноэ. Тем не менее, стандарты диагностики смерти мозга довольно сильно отличаются в разных странах. Алгоритм констатации смерти мозга, распространенный Американской академией неврологии в 1995 г, по большей части используется в Северной, Центральной и Южной Америке. Основой для данного алгоритма стали Гарвардские критерии, опубликованные в 1968 г. В Европе алгоритмы констатации смерти мозга также унифицированы, различия касаются только количества врачей, участвующих в консилиуме при констатации смерти мозга.
Для констатации смерти мозга необходимо соблюсти определенные требования. В процессе обследования пациент должен находиться в коме с полным отсутствием движений – как спонтанных, так и в ответ на болевую стимуляцию. Отсутствие активности ствола мозга подтверждается проверкой стволовых рефлексов, а также проведением теста апноэ. Необходимо исключить все обратимые причины церебральной дисфункции. С целью проведения теста апноэ пациента вентилируют 100% кислородом в течение 10 мин, при этом уровень PаCO 2 должен быть в пределах нормальных значений. Затем прекращается искусственная вентиляция, производится инсуффляция увлажненного кислорода через Т-образный переходник. Анализ газового состава артериальной крови выполняется через 7-10 мин после прекращения вентиляции. Уровень PCO 2 в артериальной крови более 60 мм рт. ст. подтверждает отсутствие активности дыхательного центра ствола мозга, что и представляет собой положительный тест апноэ. В процессе проведения данного теста должно наблюдаться отсутствие попыток самостоятельного дыхания. Для подтверждения смерти мозга могут быть использованы такие тесты, как:
транскраниальный допплер;
электроэнцефалография;
метод вызванных слуховых потенциалов.
Интраоперационное ведение доноров
Извлечение донорских органов может осуществляться не только в крупных медицинских центрах. Большинство таких манипуляций производится в муниципальных больницах без академической направленности. Любой анестезиолог может столкнуться с пациентом со смертью мозга, сопровождающейся соответствующими патофизиологическими изменениями. Процесс забора донорских органов, социальные обстоятельства, нестандартная организация работы в операционной являются непривычными для врача-анестезиолога.
Ряд патофизиологических изменений, возникающих при прекращении функционирования головного мозга, неизменно приводит к смерти потенциального донора в течение нескольких дней, если не предпринять соответствующие меры. В то же время несколько дней требуется для идентификации потенциального донора, констатации смерти мозга, получения разрешения и, наконец, для непосредственного извлечения органов. Ключевым моментом в предотвращении повреждения и утраты органов является периоперационная гемодинамическая стабильность донора.
После начального гипердинамического ответа, состоящего из гипертензии с тахикардией или без нее, пациенты со смертью головного мозга, доставляемые в операционную для извлечения органов, демонстрируют гипотензию, снижение сердечного выброса, дисфункцию миокарда и вазодилатацию. Может наблюдаться нарушение оксигенации вследствие неврологического отека легких и несахарного диабета, вызванного снижением уровня циркулирующего антидиуретического гормона. Несахарное мочеизнурение приводит также к гипернатриемии и гипокалиемии. Выраженная гипергликемия, коагулопатия и гипотермия должны быть скорректированы. Агрессивность лечения определяется видом извлекаемых органов, поскольку качество интенсивной терапии непосредственно влияет на их жизнеспособность.
Для достижения вышеперечисленных показателей анестезиологу необходимо использовать стандартный мониторинг, измерять диурез, а также прибегать к инвазивному мониторингу АД и ЦВД.
Коррекция гипотензии должна в первую очередь производиться посредством внутривенного введения жидкости. Комбинированное введение кристаллоидных и коллоидных растворов, а в редких случаях и эритроцитарной массы, позволяет наиболее быстро устранить гипотензию с целью увеличить темп диуреза. При заборе трансплантатов легких и поджелудочной железы коллоиды предпочтительнее кристаллоидов. Важным аспектом представляется взаимодействие анестезиолога и хирургической бригады в отношении восполнения внутрисосудистого объема. Избыточная волемическая нагрузка может приводить к отеку и даже потере донорского органа. Смесь повидон-йода, амфотерицина и физиологического раствора вводится в орогастральный/назогастральный зонд с целью деконтаминации кишечника при заборе поджелудочной железы. В том случае, если фармакологическая гемодинамическая поддержка все же необходима, инотропным препаратом выбора является дофамин. С целью поддержки гемодинамики на завершающих этапах выделения и извлечения органов дополнительно могут использоваться такие препараты, как норэпинефрин, эпинефрин, вазопрессин и добутамин.
Хирургическая техника может варьировать в зависимости от количества извлекаемых донорских органов. Как правило, обеспечивается широкий хирургический доступ, производится канюляция крупных сосудов для перфузии консервирующим раствором, а извлекаемые органы выделяются с сохранением питающих их крупных сосудов. Введение гепарина осуществляется по команде хирургической бригады. В случае забора сердца или легких необходимо извлечь катетеры из центральной вены и легочной артерии до пережатия сосудов. В случае, если предполагается забор легких, искусственная вентиляция продолжается длительное время после пережатия сосудов и начала извлечения других донорских органов. Извлечение органов производится после обкладывания льдом операционного поля с целью холодовой защиты. Последовательность извлечения органов соответствует их толерантности к ишемии, в случае мультиорганного забора сердце извлекается в первую очередь, почки – в последнюю. Ключевым моментом для получения донорских органов надлежащего качества является взаимодействие зачастую различных хирургических бригад между собой и с анестезиологом. В США в настоящее время несколько инициативных групп органного донорства критически пересматривают текущие стандарты ведения доноров, а также занимаются разработкой новых унифицированных алгоритмов. В некоторых западноевропейских странах уже сейчас успешно используются единые алгоритмы ведения доноров.
Вазодилататоры, такие как фентоламин и алпростадил, вводятся во время пережатия сосудов с целью снижения системного сосудистого сопротивления и равномерного распределения консервирующего раствора. Для оптимизации доступа в брюшную и грудную полости используются недеполяризующие миорелаксанты длительного действия. Клинически значимая брадикардия у пациентов со смертью мозга резистентна к атропину, поэтому препараты с прямым хронотропным эффектом, в частности изопротеренол, должны быть наготове. Пациенты со смертью мозга не имеют восприятия боли, поэтому аналгезия не требуется. Однако ингаляционные анестетики и наркотические аналгетики могут способствовать стабилизации гемодинамики. Возможные колебания ЧСС и АД в ответ на хирургическую стимуляцию являются следствием сохранившихся спинальных рефлексов. Хотя подобные изменения легко контролируются вазоактивными препаратами, возможно, анестезиолог предпочтет воздействовать на гемодинамику при помощи ингаляционных анестетиков.
Врача-анестезиолога также могут попросить осуществить забор крови у донора для проведения ряда анализов. Объем крови варьирует в различных клиниках, и для взрослого обычно составляет от 60 до 200 мл.
Донорство органов после прекращения кровообращения
Забор органов после прекращения кровообращения либо, другими словами, у доноров с небьющимся сердцем – одна из последних разработок, внедренная с целью увеличения количества донорских органов. Первоначально данная методика была представлена в 1960-х гг, впоследствии забыта и лишь недавно возрождена вновь. Медицинские центры повторно открыли для себя этот способ получения доноров органов. В течение последнего десятилетия в США наблюдается устойчивый рост частоты использования органов, полученных от доноров после прекращения кровообращения, и сейчас они составляют около 7% трансплантаций почек. В 1993 г. в США было зарегистрировано всего 42 донора с небьющимся сердцем, в 2001 г., а в 2005 г. их насчитывалось уже 56.
Официальными лицами из клиник и центров донорства были разработаны правила, позволяющие родственникам пациентов, которые потенциально могут стать донорами с небьющимся сердцем, рассматривать забор органов как опцию. В сравнении с умершими донорами, кровообращение и оксигенация тканей у которых поддерживается вплоть до извлечения органов, забор у доноров с небьющимся сердцем осуществляется уже после остановки кровообращения. Описанные выше различия неизменно приводят к удлинению периода тепловой ишемии и, как следствие, к ухудшению качества донорского материала. Донорство после прекращения кровообращения подразделяется на контролируемое и неконтролируемое, что определяет продолжительность тепловой ишемии органов. Контролируемое донорство имеет место в том случае, когда полностью экипированная бригада забора органов ожидает остановки кровообращения у постели пациента. Неконтролируемое же случается при непредвиденном прекращении кровообращения у пациента; в случае неэффективности комплекса реанимационных мероприятий рассматривается вопрос о возможном заборе органов.
Препятствием для принятия медицинскими центрами такой формы донорства, помимо длительности периода тепловой ишемии, являются юридические, этические и организационные аспекты этой проблемы. Несмотря на это, данные последних исследований из Швейцарии и США свидетельствуют об относительно благоприятных отсроченных результатах в отношении функции трансплантатов у реципиентов, получивших органы от доноров после прекращения кровообращения. Пока неясно, получит ли данный способ забора органов широкое признание трансплантационного сообщества, и произойдет ли в этом случае значимый прирост пула донорских органов.
Консервация органов
Забор и трансплантация солидных органов неизменно приводит к их повреждению. Выделяют 3 основных периода, во время которых непосредственно происходит повреждение:
хранение извлеченных органов ex vivo во время транспортировки от донора к реципиенту;
фаза имплантации без реперфузии;
реперфузия с реоксигенацией.
В каждом периоде повреждение органа реализуется разными путями. Хранение ex vivo включает быстрое охлаждение и промывание одним из консервирующих растворов после выделения органа. В настоящее время большинство органов хранят при температуре 4°С, продленная перфузия после первичного промывания не производится. В некоторых центрах выполняют продленную перфузию органов, иногда с консервацией в нормотермических условиях.
В мире используются различные растворы для хранения органов в гипотермических условиях: Collins, Euro- Collins, Bretschneider/ Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate, Celsior, Perfadex и University of Wisconsin. Хотя раствор UW, вероятно, применяется наиболее часто, особенно для консервации органов брюшной полости, сейчас все чаще используется более дешевый раствор HTK с хорошими результатами. Большинство растворов модифицируют с помощью добавок, которые, как принято считать, улучшают условия хранения органов. Как состав, так и объем используемых растворов могут значительно варьировать. Консервант UW содержит 120 ммоль/л калия, а HTK только 10 ммоль/л. Данные различия могут иметь клиническое значение, например, вероятность гиперкалиемии более высока после реперфузии органов, хранившихся в растворе UW. Тем не менее, чаще гиперкалиемия наблюдается в случае неадекватного вымывания из органа консервантов коллоидными растворами перед имплантацией. Обычно используют органоспецифические консервирующие растворы, в частности, для хранения легких – раствор Euro-Collins или более современный Perfadex. Сердце чаще хранят в растворе Celsior, но иногда в медицинских центрах имеются свои специфические кардиоплегические растворы. Иногда используются перфторуглероды в качестве компонента двухуровневого метода консервации поджелудочной железы. Составы растворов для консервации донорских органов постоянно изучаются и часто подвергаются изменениям.
Максимальное время холодовой консервации зависит от вида органа и используемого раствора. Почки до трансплантации могут храниться в консервирующем растворе от 24 до 30 ч, хотя такая продолжительность ишемии оказывает влияние на исход. Сердце должно быть трансплантировано в течение нескольких часов после извлечения. В настоящее время некоторый интерес проявлен к изучению продленной аппаратной перфузии органов. Однако широкого признания этот метод пока не получил, и для доказательства его целесообразности необходимы большие рандомизированные исследования.
Трансплантация донорских органов - вокруг этой темы много домыслов, слухов и мифов. В «желтой» прессе иногда появляются ужасающие статьи о похищении людей «на органы», о «подпольных криминальных клиниках», где за бешеные деньги богатым пациентам делают пересадки сердца, печени, почек, и т. д. СМИ формируют общественное мнение, и соответственно отношение к этому направлению медицины у многих настороженное. Однако нельзя забывать, что для некоторых больных трансплантация донорского органа - единственный способ сохранить жизнь. Как на самом деле обстоят дела с трансплантацией в России, с какими проблемами сталкиваются врачи-трансплантологи, что необходимо для развития этой области медицины, рассказывает руководитель отдела трансплантологии СПб НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе доктор медицинских наук Олег Николаевич Резник.
Действительно,одной из самых главных особенностей трансплантации органов является то, что в значительной степени она - заложница общественного мнения. Такого нет ни в одной другой отрасли медицины. Предположим, человек получил серьезную травму, разбился. Хирург, оказывающий ему помощь, заведомо выполняет благородное дело - пытается помочь умирающему, и для этого ему не нужны никакие оправдания. С трансплантацией же дело обстоит совершенно иначе. Она предусматривает некие разрешительные механизмы. Кстати сказать, даже от врачей иногда приходится слышать о том, что трансплантация у нас запрещена. Она не только не запрещена, она регулируется Законом о трансплантации, финансируется в полном объеме региональными и федеральными бюджетами. И хотя регулирующие механизмы полно прописаны в действующем законодательстве, но поскольку само общество становится источником донорских органов, не всегда есть понимание того, что трансплантологи выполняют нужное и ответственное дело. Поэтому так важна высокая степень осведомленности общества о проблемах тяжелобольных людей. Мы часто видим репортажи и передачи об исключительных операциях, выполненных в тех или иных учреждениях, однако смысл трансплантации органов - не в демонстрации достижений хирургии, а в доступности, повторяемости трансплантационной помощи каждому, для кого пересадка - единственный и возможный путь сохранить жизнь. А об этих людях известно мало. Заболеть же может каждый. Поэтому обществу необходимо знать, что трансплантация органов - это такая же система оказания помощи, как, скажем, скорая помощь, система онкологической помощи, и так далее, а не искусство отдельных врачей, а зависит эффективность такой системы только от доступности донорских органов. Если в стране уровень доброжелательности, способность почувствовать и представить чужое горе высоки, то трансплантационные программы идут успешно. А это, в свою очередь, зависит от уровня социально-экономического развития. Поэтому неблагополучное положение дел с трансплантацией в нашей стране служит отражением экономического и социального положения общества.
Недостатку донорских органов есть несколько объяснений. Первое - людям вообще неприятно думать о смерти, и в обществе, отрицающем Бога, мысли эти человек старается от себя гнать. Вторая причина - недоверие к врачам. Не секрет, что мы часто не доверяем работникам полиции, сферы образования, чиновникам. Часто можно слышать сомнения в том, все ли необходимое делают врачи для спасения человека с тяжелой, скажем, травмой головного мозга, несовместимой с жизнью. И третья причина заключается в том, что благополучный, здоровый человек часто не в силах понять страждущего. Но от нашей позиции по отношению к посмертному донорству сегодня зависит, насколько доступна будет лично нам трансплантационная помощь завтра.
Часто, рассуждая о трансплантации, люди используют подмену понятий: «ожидание чьей-то смерти», «жизнь за счет других» и прочее. Те, кто так рассуждает, выступает против трансплантации, просто никогда не заглядывали в глаза больному ребенку, их родственников, к счастью, не коснулась такая беда. Знаете, людям свойствен ложный героизм: «Случись со мной такое, я бы...» Поверьте, это не так. Когда с человеком случается беда, он хочет жить и ищет любые средства спасения. Любые. Однако выход есть: наша прижизненная позиция, по здравому размышлению, должна быть довольно естественна - мы все смертны. Мы можем дать продолжение еще одной или даже нескольким жизням, закончив свой земной путь. Кстати, подобная точка зрения отражена в социальной концепции Русской православной церкви, а также не противоречит исламу.
Проблема трансплантации в том, что наука шагнула намного дальше, чем могут осознать обычные люди. Человек сейчас может гораздо больше, чем в состоянии принять.
- Человек погибает. Надо ли у кого-нибудь спрашивать разрешение на изъятие донорских органов?
В мире существуют два подхода к разрешению на изъятие донорских органов: испрошенное согласие и презумпция согласия. Испрошенное согласие предусматривает, что либо разрешение на изъятие донорских органов дают родственники умершего, либо врачи смотрят в соответствующем регистре прижизненное волеизъявление погибшего. Этот подход действует в США, Франции, Великобритании, Германии и еще в ряде государств. В других странах, например в Бельгии, Нидерландах, России, принята презумпция согласия, это отражено в статье 8-й Закона о трансплантации. При этом действуют так, как если бы при жизни человек был согласен на изъятие органов, то есть врачи имеют право не искать согласия родных. На практике, конечно, если рядом с погибшим есть родственники, мы, несмотря на то, что закон разрешает нам не спрашивать их согласия, говорим с ними, пытаемся их убедить, но в 90% случаев получаем отказ - общество в большинстве своем не готово к донорству. Сейчас готовится изменение законодательства с тем, чтобы каждый мог выразить свою волю при жизни и зарегистрировать ее в регистре.
Это очень интересный вопрос - вопрос об автономии личности. Он сейчас не решен. Лучше всех эту проблему описал Эсхил в трагедии «Антигона»: у Антигоны убивают брата, он лежит у крепостных стен, и его не хоронят, потому что не могут решить, кому принадлежит тело - городу, Антигоне или царю. В современной этической мысли вопрос об автономии личности не решен: кому принадлежит тело умершего, если умершего уже нет. Жене? Вряд ли. Государству? Ни в коем случае. Тело не может рассматриваться как собственность ни государства, ни родственников. Поэтому единственным способом цивилизованного решения этой проблемы является прижизненное волеизъявление. Другое дело, что если такого волеизъявления нет, то нужно действовать в интересах тех, кому тело может помочь. Так построены законодательства во многих странах - в них отражается способность большинства защитить интересы уязвимого меньшинства, то есть безнадежно больных людей, для которых есть средство спасения - трансплантация.
- Олег Николаевич, намного ли мы отстаем от развитых стран в области трансплантации органов? И что необходимо сделать, чтобы изменить ситуацию?
Судите сами. В 2010 году в России зафиксировано 487 случаев посмертного донорства, то есть 3,5 случая на 1 млн населения. В Испании эта цифра составляет 38,5, в США - 25, в странах Евросоюза -14-20, в Петербурге - 10,4.
Такие относительно высокие показатели по Петербургу связаны с тем, что в городе благодаря усилиям Комитета по здравоохранению организована донорская служба, впервые в России создана модель трансплантационной координации. В результате в 4 раза увеличилось число пересадок органов, были выполнены пересадки сердца, легких. Подобное решение необходимо принять на уровне страны.
Сейчас в ряду государств, где делают трансплантации, Россия находится на одном из последних мест. И это связано с тем, что в стране отсутствует четкая система координации эксплантации и пересадки органов. Трансплантация сейчас существует как искусство одиночек. В тех развитых странах, где можно говорить об успехах трансплантации, в частности в Испании, имеются организованные структуры, предполагающие наличие национального бюро, региональных бюро. В каждом госпитале есть лицо, ответственное за координацию работы по донорству. Подобная структура с федеральным финансированием должна быть создана и в России. В ее задачи должно входить упорядочение работ по донорству на территории всей страны, просветительская работа, ведение национальных регистров доноров и листов ожидания. Пока этого нет, происходят такие перекосы: в Москве находится восемь трансплантационных центров и люди со всей страны едут туда, причем не столько за хирургической помощью, сколько за донорским материалом. Необходима транснациональная система донорства, которая должна базироваться на поддержке государства. Сейчас существуют государственные квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь по кардиохирургии, травматологии и другим специальностям, но государственной поддержки работы по донорству нет.
- А в чем заключается работа по донорству? И кто ею должен заниматься?
Если трансплантация выполняется а трансплантационных центрах, то донорство - во всех государственных учреждениях, входящих в систему оказания экстренной помощи. Поэтому работу с донором осуществляют не трансплантологи, а реаниматологи-анестезиологи в стационаре. Стартовой точкой для начала трансплантационных программ является появление признаков того, что мозг умер. Мозг руководит всем в нашем организме. Смерть мозга - это некроз, распад ткани. Пациенту сначала проводится процедура доказательства смерти мозга - есть закон, который прописывает эту процедуру. Она непроста и занимает от 6 до 24 часов. Используется УЗИ, другие методы. Решение принимается коллегиально - врачом, заведующим реанимацией, начальником медицинской части больницы. Далее искусственно поддерживают работу сердца, легких, органов, кровообращение в сосудах, тело согревают, заполняют растворами. После того как диагностирована смерть мозга, наступает самый драматичный момент: врач может или выключить аппарат, или позвать трансплантологов. И ничто не обязывает анестезиолога-реаниматолога, как это принято в большинстве стран мира, снять трубку и позвонить в донорский центр.
Важно, чтобы участие стационара после смерти пациента продолжалось в контексте оказания помощи пациентам, ожидающим пересадки. Нужно после диагностики смерти человека на основе диагноза смерти мозга продолжать искусственно поддерживать жизнь в его органах и системах. Такие способы есть, но они довольно затратны. Суть трансплантации в том, чтобы орган не только был успешно пересажен, но и хорошо функционировал в течение длительного времени. И здесь очень важна работа с донором. Если она проведена плохо, пересадка может быть неудачной и реципиент погибнет на столе.
Сейчас готовится новый закон о трансплантации, и он будет направлен на то, чтобы обязывать стационары проводить работу по донорству. Если стационар не участвует в донорских программах, это означает неоказание помощи тем больным, которые нуждаются в экстренной помощи - пересадке донорских органов. На Западе к больнице применяются санкции, вплоть до отзыва лицензии, если погибший человек, который мог бы стать донором, им не становится. У нас имеется закон, изданы приказы о том, что надо повышать уровень работы по донорству, но не нет системы эффективного исполнения этих нормативных актов, нет финансовых механизмов для компенсации расходов госпиталя для участия в этих программах.
В Санкт-Петербурге распоряжение Комитета по здравоохранению обязывает главврачей стационаров организовать работу по донорству. Существует городской центр донорства, базирующийся в НИИ скорой помощи. Мы функционально связаны с городскими стационарами, оказывающими экстренную травматологическую и неврологическую помощь. У нас есть машина, оборудование, хирурги. Если нас вызывает стационар, мы выезжаем и осуществляем комплекс мероприятий, чтобы получить донорские органы. Эта программа Комитета по здравоохранению позволяет осуществлять пересадки печени, почек и сердца в нашем городе.
- Олег Николаевич, а что Вы можете сказать насчет опасений части наших граждан по поводу «черного рынка» донорских органов?
Один мой коллега очень образно сказал: «Попробуйте собрать «Боинг» где-нибудь на садовом участке, и чтобы об этом никто не знал, и чтобы этот «Боинг» полетел, взяв на борт пассажиров...» Точно так же обстоит дело и с трансплантацией. Частично мы уже говорили, какую сложную работу должны провести анестезиологи-реаниматологи, чтобы пересаженный орган успешно функционировал. Далее наступает очередь трансплантологов. В трансплантации участвуют до 50-60 специалистов. Пациент должен пожизненно принимать лекарства, наблюдаться специалистом ежемесячно. Согласитесь, что такой деятельностью заниматься нелегально довольно трудно.
Трафик органов существует в тех странах, где разрешено прижизненное донорство. Это Малайзия, Индия, Пакистан. У нас в России разрешено только прижизненное родственное донорство. Наличие же открытых законодательств приводит к тому, что богатые пациенты из США, ЮАР, Нидерландов едут в эти государства за органами. Люди жертвуют парным органом - почкой - добровольно. Были случаи, когда человек приходил и предлагал продать и вторую почку. Говорят даже о «финансовом насилии богатых» по отношению к бедным, когда человек-донор действует против своей воли в силу низкого уровня развития и искушения сиюминутно решить свои проблемы.
- А как обстоит дело с пожилыми пациентами, нуждающимися в донорских органах? Им проводят пересадки?
Это тоже проблема. Дело в том, что если почка молодого донора попадает к трансплантологу, то он, конечно, выбирает молодого пациента. Получается, что молодые и пожилые больные негласно соревнуются за трансплантат, и молодой часто выигрывает по вполне понятным причинам. Есть даже термин «скрытая дискриминация пациентов диализа по возрасту». А на диализе у нас свыше трети пациентов старше 60 лет. И вот уже 2 года у нас в Институте существует программа оказания трансплантационной помощи пациентам старшего возраста. На Западе она называется old to old, то есть «от пожилого пожилому». Большинство погибающих людей - немолодого возраста с различными заболеваниями. Но оказывается, с помощью определенных технологий их почки можно использовать для пожилых людей с хорошими результатами.
- А какие органы пересаживают детям? Только от детей?
Сейчас детское донорство запрещено, и вопрос о нем рассматривается в Госдуме. Поэтому детям пересаживают почки взрослых - родственные и от погибших. Даже маленькому ребенку можно трансплантировать почку взрослого. Что касается печени, то единственным видом ее трансплантации является пересадка доли печени от родителей, так как печень имеет свойство регенерироваться. Еще один способ пересадки печени - печень погибшего взрослого делится на две части и маленькая пересаживается ребенку, а большая - взрослому.
- Предположим, трансплантация прошла успешно. Но ведь чужой орган должен отторгаться организмом.
Сейчас созданы такие препараты, которые мягко воздействуют на иммунную систему. В результате организм не распознает чужой орган, а если распознает, то отвечает не всегда агрессивно. Знаете, есть такая формула: трансплантация почки это не выздоровление, это замена более тяжелого заболевания на более легкое. Отдаленные, а поэтому наиболее важные результаты зависят от дисциплинированности человека. Наши пациенты обязаны регулярно ходить к врачу и пожизненно принимать лекарственные средства. Как только он перестанут это делать, то могут испытать криз отторжения.
- Трансплантолог - это в первую очередь хирургическая специальность? Есть ли какие-либо особенности в этой специализации? И где ее проходят?
Сейчас есть определенный дефицит источников знаний о трансплантации. И это понятно. Пока не решен вопрос с системным подходом к донорству, мы не можем ожидать бурного развития трансплантации. Следовательно, не можем рассчитывать на приток свежих молодых сил. Сейчас обучение производится в нескольких местах - в Москве и в Петербурге.
Трансплантация - необъятная часть медицины, и большая часть ее решений сосредоточена не только в хирургии. Хирурги больше сосредоточены на решении технических задач. Но после операции пациент становится предметом опеки со стороны нефролога - если пересажены почки, гепатолога - если печень, эндокринолога и нефролога - если почка и поджелудочная железа. При положительном течении заболевания - это терапевтические больные. Беру на себя смелость утверждать, что терапевты, работающие в трансплантации, - специалисты с очень высоким уровнем образования. Они должны знать очень многое - от фармакологии и иммунологии до клинических проявлений заболевания.
А вообще тайны трансплантации лежат в молекулярной биологии, иммунологии и общественных науках.
И в заключение хочу сказать, что главной задачей сегодняшнего является встраивание донорства в систему здравоохранения страны. Это такой же вид медицинской деятельности, как и все остальные, только он технологически более сложен, так как находится на стыке многих специальностей.
Смысл в том, чтобы те люди, которые нуждаются в донорских органах, могли бы их получить. Если при необходимости пересадки почек человек, находясь на диализе, может ждать и он ищет возвращения качества жизни, какое было у него до болезни, то когда нужна пересадка печени, сердца, поджелудочной железы, легких, выбора у пациента нет. Он обречен погибнуть в течение нескольких месяцев.
Незримо за границей нашего разговора стоят эти люди. Начинать надо с регистра пациентов, нуждающихся в пересадке сердца, легких, печени и других органов - сейчас его нет. С учетом «ненапряженности» донорских программ в создании листа ожидания заложен потенциальный конфликт: нельзя давать надежду человеку, чтобы потом ее отнять. Эти люди могут жить, растить детей, работать, приносить пользу обществу. Для этого есть руки, знания, есть разработанные методики, есть лекарства, но нет донорских органов. А чтобы они появились, нужны две составляющие: достойное отношение общества к проблеме трансплантации и наличие национальной системы донорства.
