Главная > Препараты > III. Миорелаксанты. Побочные эффекты миорелаксантов. Основные названия препаратов и их дозы


III. Миорелаксанты. Побочные эффекты миорелаксантов. Основные названия препаратов и их дозы




Миорелаксанты являются химическими соединениями, обладающими н-холинолитическими свойствами и избирательно блокирующими передачу в нервно-мышечном синапсе, что ведет к расслаблению поперечно-полосатой мускулатуры.

Наличие одного или двух четвертичных атомов азота у всех блокаторов нейро-мышечной передачи делает эти препараты плохо растворимыми в липидах, что предотвращает их попадание в ЦНС.

Все блокаторы нервно-мышечной передачи высокополярны и неактивны при пероральном приеме. Их вводят только внутривенно.

Миорелаксанты могут быть классифицированы по химической структуре (табл. 5.1) и по механизму действия (табл. 5.2).

Характерным свойством дериватов изохинолина является способность провоцировать гистаминолиберацию с соответствующими клиническими проявлениями в виде крапивницы, снижения артериального давления, бронхоспазма. Кроме того, производные изохинолина в значительной степени подвергаются в организме биотрансформации. Напротив, дериваты стероидов не высвобождают гистамин и в большинстве своем мало метаболизируются, преимущественно выделяясь из организма почками и/или печенью. Для производных стероидов характерна зависимость длительности действия от введенной дозы. Для современных производных изохинолина более свойственно дозонезависимое прекращение действия препарата.

Таблица 5.1

Классификация миорелаксантов по химической структуре

Таблица 5.2

Классификация миорелаксантов по механизму и длительности действия

Механизм действия. Чтобы понять разницу в механизме действия миорелаксантов, необходимо четко представлять структуру нервно-мышечного синапса и механизм передачи импульсов в нем (рис.5.1).

На подходе к мышечному волокну аксон теряет миелиновую оболочку и разветвляется на множество конечных веточек (терминалей). Поверхность каждой такой веточки, непосредственно прилежащая к мышце, называется пресинаптической мембраной. Вместе с так называемой концевой пластинкой (участком мышечного волокна в месте контакта с нервным окончанием) она образует нейро-мышечный синапс.

Терминаль нерва содержит большое количество митохондрий и везикул с медиатором ацетилхолином. Между пре- и постсинаптическими мембранами находится пространство, заполненное гелем, которое называется синаптической щелью.

Мембрана концевой пластинки (постсинаптическая мембрана) образует множественные складки. На постсинаптической мембране находятся н-холинорецепторы. Постсинаптическая мембрана в покое поляризована. Разница потенциалов наружной и внутренней поверхности мембраны (потенциал покоя) составляет 90 мВ.

Рис.5.1. Строение нейро-мышечного синапса

Процесс нервно-мышечной передачи выглядит следующим образом. Приходящее по аксону возбуждение в виде потенциала действия активирует кальциевые каналы, способствуя вхождению кальция внутрь нервного волокна. Повышение концентрации кальция внутри терминали нерва приводит к слиянию везикулярных мембран с мембраной нервного окончания и выбросу ацетилхолина из везикул в синаптическую щель. Далее ацетилхолин связывается с холинорецепторами постсинаптической мембраны, что приводит к открытию ионных каналов и переходу по градиенту концентрации Na+ и Ca2+ внутрь клетки и выходу К+ из клетки. Быстрое перемещение Na+ внутрь клетки вызывает деполяризацию мембраны (за счет уменьшения отрицательного заряда внутренней поверхности мембраны), а возникший потенциал концевой пластинки при определенном количестве связанных с ацетилхолином рецепторов достигает такой величины, что распространяется на соседние участки мышечного волокна в виде потенциала действия, приводя к сокращению мышцы.

Ацетилхолин же быстро гидролизуется специфическим ферментом ацетилхолинэстеразой на холин и уксусную кислоту. Молекулы фермента фиксированы в концевой пластинке в непосредственной близости от холинорецепторов.

Освобожденная от ацетилхолина концевая пластинка переходит в свое прежнее состояние. Каналы закрываются, электролиты возвращаются к своим прежним уровням за счет активного транспорта. Мышца расслабляется. После кратковременного рефрактерного периода, во время которого восстанавливается потенциал покоя, мембрана вновь становится готова реагировать на поступление в синаптическую щель очередной порции ацетилхолина, а мышца - реагировать на приходящий потенциал действия сокращением.

Недеполяризующие релаксанты действуют как конкурентные антагонисты ацетилхолина. Они экранируют н-холинорецепторы от взаимодействия с медиатором. Причем полагают, что одна молекула недеполяризующего миорелаксанта может перекрывать собой несколько рецепторов. Кроме того, недеполяризующие миорелаксанты могут блокировать пресинаптические каналы, затрудняя транспорт ацетилхолина из нервных окончаний в синаптическую щель. Важным следствием конкурентности их действия является способность ингибиторов холинэстеразы уменьшать или даже полностью прекращать блокаду за счет накопления медиатора в синаптических щелях.

Конкуренция за рецепторы между недеполяризующими релаксантами и ацетилхолином проявляется и в том, что все вещества, прямо или косвенно тормозящие высвобождение ацетилхолина (ионы магния, новокаин, аминогликозиды и др.), а также углубление общей анестезии, приводящее к уменьшению потока импульсов, усиливают блок, в то время как стимуляторы ЦНС, а также неадекватность анестезии – уменьшают его.

Деполяризующие миорелаксанты действуют в 2 этапа. На первом этапе - деполяризующем, проявляется действие сукцинилхолина, аналогичное ацетилхолину, сопровождающееся деполяризацией концевой пластинки. При этом клинически наблюдаются миофасцикуляции (судороги, особенно заметные в дистальных участках конечностей).

Для поддержания мышечного сокращения необходимо продолжающееся поступление потенциалов концевой пластинки с формированием серии потенциалов действия на миоците. Для формирования очередного потенциала концевой пластинки она должна сначала реполяризоваться, а затем вновь деполяризоваться. Поскольку сукцинилхолин не гидролизуется в синапсе быстро, рецепторы остаются блокированными, повторные импульсы с концевой пластинки не поступают, мышечное волокно реполяризуется, развивается миорелаксация (второй этап). Этому же способствует и проникновение препарата непосредственно в ионные каналы. Применение антихолинэстеразных препаратов и повышение тем самым уровня ацетилхолина в синапсе не только не способствует восстановлению нервно-мышечной проводимости, но может привести к удлинению релаксации.

Иногда, спустя 15-30 мин после окончания типичного деполяризующего блока, наблюдается так называемая 2-я фаза блока, проявляющаяся появлением мышечной слабости, вплоть до выраженной. Эта фаза может длиться несколько часов. Блок при этом имеет характеристики недеполяризующего, существенно уменьшаясь при применении антихолинэстеразных препаратов. Данное явление не получило пока достаточно убедительного объяснения. Согласно существующей гипотезе, на мембране миоцита вокруг концевой пластинки возникает невозбудимая зона, что препятствует распространению возбуждения даже при поступлении импульсов с холинорецепторов.

Влияние миорелаксантов на основные функциональные системы организма. Современные недеполяризующие миорелаксанты практически не влияют на функции основных систем организма, за исключением кровообращения.

Вследствие гистаминолиберации, присущей производным изохинолина (особенно тракриум и мивакрон), возможно снижение артериального давления при их быстром введении. Именно поэтому мивакрон рекомендуют вводить очень медленно или даже разделять его первую болюсную дозу на две части. Кроме того, более старым недеполяризующим релаксантам, таким как, например, тубарин, свойственно ганглиоблокирующее действие, также проявляющееся артериальной гипотензией.

Ряд недеполяризующих миорелаксантов обладает ваголитическими свойствами. Так, павулон обычно вызывает умеренные тахикардию и артериальную гипертензию, благодаря чему этот препарат считается наиболее безопасным при травматическом шоке. Эсмерон также может вызвать тахикардию, особенно при скрытой или явной гиповолемии.

Отдельно следует рассмотреть деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин, поскольку его побочные действия отличаются разноплановостью и выраженностью проявлений, что обусловлено неселективностью стимулирующего действия данного препарата на н- и м-холинорецепторы.

Сукцинилхолин может приводить к заметному изменению частоты сердечных сокращений и повышению или понижению артериального давления. Это обусловлено тем, что в малых дозах он имеет отрицательные хроно- и инотропные эффекты, в больших – положительные. При повторном введении способен привести к выраженной брадикардии вплоть до асистолии. Поэтому премедикация атропином обязательна, если предполагается использовать для интубации трахеи сукцинилхолин.

Сукцинилхолин может приводить к выраженной гиперкалиемии, что особенно часто наблюдается у пациентов с заболеваниями и травмами нервной системы, почечной недостаточностью, ожогами, перитонитом.

Сукцинилхолин повышает внутриглазное (не рекомендуется его использование при офтальмологических операциях, особенно сопровождающихся вскрытием передней камеры глаза), внутричерепное (нежелательно его применение при внутричерепной гипертензии любого происхождения и при черепно-мозговой травме) и внутрижелудочное давление (повышенная вероятность рвоты или регургитации).

Сукцинилхолин может привести к бронхоспазму и повышенной саливации.

После применения сукцинилхолина у большинства больных наблюдаются мышечные боли, что связывают прежде всего с повреждением мышц при миофасцикуляциях. Это объективно подтверждается миоглобинурией после использования препарата.

Применение основных миорелаксантов. Сукцинилхолин (дитилин, миорелаксин, листенон) – единственный деполяризующий миорелаксант, находящий широкое применение. Несмотря на выраженность побочных эффектов его используют, когда необходима быстрая интубация трахеи (например, у неподготовленного пациента с потенциально полным желудком при неотложной операции) или когда анестезиолог не уверен в успешности предстоящей интубации трахеи (здесь играет роль уникально короткая продолжительность миорелаксации при использовании дитилина). Хотя и в этих двух случаях многие анестезиологи избегают введения деполяризующих релаксантов.

Для интубации трахеи используют дозу 1 – 2 мг/кг. При этом интубация возможна через 1 мин. Длительность миорелаксации при однократном введении не превышает 10 мин.

Для поддержания миоплегии применяют повторные болюсные введения по 1 мг/кг.

Для предупреждения отрицательных эффектов дитилина, связанных с фибриллярным сокращением мышц, следует осуществлять «прекураризацию», т. е. до инъекции дитилина ввести внутривенно 1/4 расчетной дозы недеполяризующего миорелаксанта. При этом, учитывая антагонистическое взаимодействие недеполяризующих и деполяризующих релаксантов, дозу дитилина для интубации трахеи следует увеличить в 1,5 – 2 раза (2 – 3 мг/кг).

Дитилин в организме подвергается двойному гидролизу с помощью псевдохолинэстеразы плазмы крови сначала до сукцинилмонохолина, а затем до холина и янтарной кислоты. Если больной имеет генетический дефект псевдохолинэстеразы (это наблюдается с частотой 1:8000 – 1:9000), дитилиновый блок может длиться до 2 ч и более. В этом случае для прекращения действия дитилина показана трансфузия свежезамороженной плазмы или даже свежестабилизированной крови. Замедление инактивации дитилина и удлинение блока могут также наблюдаться при отравлении антихолинэстеразными препаратами, при массивной кровопотере, гиперкапнии, нарушении кровообращения в мышцах.

Павулон позволяет интубировать трахею через 4 мин после введения в дозе 0,08 – 0,12 мг/кг. При этом продолжительность блока составляет 50 – 90 мин. Повторно вводится по 0,02 мг/кг с продолжительностью действия от 25 до 60 мин.

Препарат подвергается деацетилированию в печени, кроме того, основная часть препарата выводится почками. Почечная, печеночная недостаточность, цирроз печени, нарушение оттока желчи удлиняют действие препарата (вплоть до двукратного).

Ардуан используется в первоначальной дозе 0,04 – 0,08 мг/кг. При этом удовлетворительные условия для интубации трахеи возникают через 4 мин, а блок длится 45 – 70 мин. Повторно вводится по 0,01 - 0,02 мг/кг через 30 – 60 мин.

Метаболизм незначителен. Элиминация определяется экскрецией через почки (70%) и с желчью (20%), поэтому его действие удлиняется при почечной недостаточности.

Норкурон – один из наиболее широко применяемых в мире недеполяризующих миорелаксантов. Это связано с его хорошей управляемостью и практическим отсутствием побочных эффектов. Препарат рассматривается как оптимальный с позиций соотношения стоимость/эффективность для операций средней продолжительности и длительных.

Для интубации трахеи вводят в дозе 0,1 мг/кг. Хорошие условия для интубации трахеи возникают при этом через 2 мин, а эффективный блок продолжается 20 – 40 мин. Препарат обладает выраженной зависимостью длительности действия от дозы. Однократного введения 0,15 – 0,2 мг/кг достаточно для обеспечения большинства операций продолжительностью около 1 ч. Если ввести 0,4 – 0,5 мг/кг, то длительность релаксации составит 100 – 110 мин, но интубировать трахею можно будет уже через 60 – 80 с.

Повторно вводится болюсно по 0,01 – 0,03 мг/кг каждые 15 – 30 мин или инфузионно со скоростью 1 – 2 мкг/кг/мин.

Элиминация из организма происходит, главным образом, с желчью. При печеночной недостаточности блок будет более длительным.

Эсмерон – препарат, считающийся максимально близким по своим свойствам к идеальному. Обладает управляемым, средним по продолжительности действием, позволяет обеспечивать быструю (в пределах 1 мин) интубацию трахеи, оставаясь в то же время классическим недеполяризующим миорелаксантом.

Для интубации трахеи используется доза 0,6 мг/кг. Хорошие условия для интубации создаются через 60 – 90 с. Продолжительность эффективной блокады при этом составляет 30 – 40 мин. Увеличение дозы до 0,9 мг/кг создает хорошие условия для интубации гарантированно в пределах 60 с, миорелаксация же удлиняется до 40 – 50 мин.

Повторно вводится по 0,15 мг/кг каждые 15 – 25 мин или 10 – 12 мкг/кг/мин путем инфузии.

Выводится из организма, как и норкурон, желчью.

Мивакрон подобно сукцинилхолину подвергается гидролизу с помощью псевдохолинэстеразы. Хотя при наличии даже минимально восстановленного мышечного тонуса эффективны в плане декураризации антихолинэстеразные препараты. При печеночной недостаточности снижается концентрация псевдохолинэстеразы, увеличивая тем самым продолжительность действия мивакрона.

Для проведения интубации трахеи необходима доза 0,25 мг/кг, разделенная на 2 части (0,15 и 0,10 мг/кг), вводимые с интервалом 30 с, что позволяет избежать гистаминолиберации. Интубация трахеи возможна через 2 мин. Действие препарата в этом случае продолжается 15 – 20 мин. В дальнейшем рекомендуется поддерживать миорелаксацию инфузией со скоростью 4 – 10 мкг/кг/мин или дробным введением по 0,1 мг/кг каждые 10 – 15 мин.

Мивакрон в целом считается препаратом выбора при коротких операциях, особенно в стационаре одного дня, кроме того, он снижает внутриглазное давление, поэтому рекомендуется для офтальмологических операций.

Тракриум. Несомненным достоинством препарата является его способность подвергаться спонтанному разрушению в организме за счет двух процессов – гидролиза эфирной связи (катализируется неспецифическими эстеразами без участия ацетилхолин- и псевдохолинэстеразы), и элиминации Хоффмана (спонтанное неферментативное разрушение при физиологических значениях рН и температуры тела). С мочой и желчью выводится не более 10% препарата.

Для интубации трахеи необходима доза 0,5 мг/кг. Эффективный блок развивается через 1,5 – 2,5 мин. Продолжительность блока при этом составляет 20-30 мин. Поддерживающая доза – 0,1 мг/кг каждые 10-20 мин, может применяться инфузия 5-9 мкг/кг/мин.

Высвобождение гистамина при быстром введении препарата может быть ощутимым и проявляться гипотензией и/или бронхоспазмом. Кроме того, продукт метаболизма тракриума лауданозин может вызывать возбуждение и судороги, поскольку является токсичным для ЦНС.

Необходимо помнить, что гипотермия и ацидоз, затрудняя элиминацию Хоффмана, удлиняют действие препарата.

В целом, тракриум считается особенно показанным при почечной недостаточности.

Нимбекс. Этот препарат является изомером тракриума. Он также подвергается элиминации Хоффмана, однако, в отличие от тракриума, не разрушается неспецифическими эстеразами. Печеночная и почечная недостаточность не влияют на метаболизм нимбекса.

Доза для интубации составляет 0,15 мг/кг. Интубировать можно через 2 – 3 мин после введения препарата. Продолжительность блока составляет 40 – 60 мин. Для поддержания релаксации используются инфузия со скоростью 1-2 мкг/кг/мин или повторные болюсные дозы 0,03 мг/кг. Повторные болюсные дозы обеспечивают клинически эффективную миоплегию в течение 20 – 25 мин.

В отличие от тракриума препарат значительно меньше повышает уровень гистамина в плазме и, соответственно, значительно реже вызывает побочные эффекты.

Токсичность лауданозина, образующегося при элиминации Хоффмана, и чувствительность к температуре и рН аналогичны таковым у тракриума. Как и тракриум, нимбекс наиболее показан при наличии у больного почечной недостаточности.

Выбор миорелаксанта в конкретной ситуации определяется предполагаемой длительностью операции и состоянием больного. При кратковременных (до 30 мин) вмешательствах наиболее оправдано применение мивакрона, при операциях средней продолжительности (от 30 мин до 1,5 ч) целесообразнее всего использовать норкурон или эсмерон. У больных с сопутствующей печеночно-почечной недостаточностью наиболее оправданы тракриум и нимбекс. Если требуется длительная миорелаксация (например, для проведения длительной ИВЛ) наиболее выгодно применение ардуана или павулона, учитывая их небольшую стоимость.

Декураризация и методика ее проведения. Зачастую возникает необходимость ускорить восстановление нейромышечной проводимости по окончании общей анестезии. Искусственное прекращение действия недеполяризующих миорелаксантов называется декураризацией.

Для декураризации используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (прозерин и др.), приводящие к накоплению в синапсе ацетилхолина, его конкуренции с недеполяризующим релаксантом и облегчению нейромышечной проводимости.

Механизм действия ингибиторов ацетилхолинэстеразы сводится к следующему. Препарат связывается с активным центром фермента, блокирует его, не давая возможность реагировать с ацетилхолином. Причем сам антихолинэстеразный препарат при этом подвергается гидролизу, как и ацетилхолин. Только если при взаимодействии ацетилхолина с ацетилхолинэстеразой гидролиз завершается за 150 мкс, то для гидролиза прозерина требуется более 30 мин.

Учитывая развивающийся при введении антихолинэстеразных препаратов выраженный м-холиномиметический эффект (брадикардия, саливация, бронхорея, ларингоспазм), необходимо предварять их введение инъекцией атропина (порядка 0,01 мг/кг).

Прозерин вводится в дозе 40-80 мкг/кг (но не более 5 мг) под контролем частоты сердечных сокращений. При необходимости повторяют инъекцию атропина. При недостаточном эффекте допускается повторное введение анихолинэстеразных препаратов (суммарная доза не должна превышать 5 мг). Эффект развивается через 5-10 мин после инъекции.

О восстановлении достаточного мышечною тонуса свидетельствует способность больного по просьбе изменять частоту и глубину дыхания, удерживать в вертикальном положении выпрямленную руку, поднимать голову oт поверхности стола и удерживать ее.

Осложнения, связанные с применением миорелаксантов. При применении миорелаксантов возможен ряд осложнений, степень опасности которых для жизни больных различна. К ним относятся нарушения функции сердечно-сосудистой системы и дыхания, пролонгированное действие миорелаксанта, рекураризация, синдром злокачественной гипертермии и др.

Пролонгированное действие миорелаксантов и апноэ. Пролонгированное действие миорелаксантов может проявляться угнетением дыхания вплоть до апноэ. Продленная миорелаксация может быть следствием многих причин. В частности, гиповолемия и нарушение микроциркуляции удлиняют действие как деполяризующих, так и недеполяризующих миорелаксантов вследствие нарушения кровообращения в тканях и связывания миорелаксантов с неспецифическими рецепторами, а также замедления инактивации в тканях и выведения их из организма почками. Расстройства электролитного обмена, особенно гипокалиемия и гипермагниемия, удлиняют действие недеполяризующих миорелаксантов. Ацидоз удлиняет эффекты как деполяризующих (замедление щелочного гидролиза), так и недеполяризующих (замедление выведения почками) релаксантов. Возможно суммирование остаточного действия недеполяризующих миорелаксантов с курареподобным эффектом некоторых антибиотиков (аминогликозиды). Пролонгированный эффект дитилина и его аналогов может быть обусловлен второй фазой его действия, дефицитом псевдохолинэстеразы. Следует иметь в виду, что апноэ после применения миорелаксантов может быть следствием искусственной гипервентиляции легких. Меры профилактики и лечения этих осложнений сводятся к устранению причин, обусловливающих их появление.

Рекураризация. Она проявляется тем, что непосредственно после пробуждения больного восстанавливаются мышечный тонус и эффективное дыхание, а затем через некоторое время опять появляются миорелаксация и угнетение самостоятельного дыхания вплоть до полной его остановки. Различают рекураризацию истинную, которая возникает после проведенной декураризации, и ложную, развивающуюся повторно у больного, которому декураризацию не проводили. В возникновении истинной рекураризации может иметь значение ослабление с течением времени эффекта прозерина, когда миорелаксант не успел еще разрушиться в организме или выделиться. После восстановления активности холинэстеразы снижается повышенная на фоне действия прозерина концентрация ацетилхолина, поэтому из-за конкурентного взаимодействия с ним недеполяризующего миорелаксанта вновь блокируется передача в синапсах. Причиной ложной рекураризации может быть снижение двигательной активности больного после доставки его в палату, где он успокаивается и засыпает. В это время могут угнетаться дыхание, возникать гиперкапния, которая потенцирует эффект остаточной миорелаксации. Профилактикой рекураризации служит постоянное наблюдение за больным, особенно в течение первых 2-х часов после экстубации, и, при необходимости, повторное проведение декураризации. При явных признаках дыхательной недостаточности показан перевод больного на искусственную или вспомогательную вентиляцию легких.

Синдром злокачественной гипертермии. Злокачественная гипертермия – самое опасное осложнение, встречаемое при использовании сукцинилхолина. Оно проявляется в виде гиперметаболического ответа на пусковое воздействие некоторых лекарственных средств или стресса.

Это осложнение встречается достаточно редко (по разным данным, порядка 1:100000 анестезий). Однако в некоторых регионах (например, Канада) бывает значительно чаще (до 1:1500) в связи с генетической природой синдрома. Наиболее часто встречается у лиц от 3 до 30 лет. У мужчин распространен более часто, учитывая их большую мышечную массу. Летальность превышает 70%, однако она может быть значительно снижена при своевременной диагностике. Специфическое лечение дантроленом с 1979 г. позволило повысить выживаемость до 90%.

Синдром может развиться как во время вводной анестезии, так и спустя несколько часов после ее окончания. Самые частые триггеры – сукцинилхолин и фторотан, хотя ими могут быть и другие препараты (калипсол, лидокаин и проч.). Выраженность злокачественной гипертермии может усиливаться при использовании адреналина, сердечных гликозидов, препаратов кальция, дериватов теофиллина. Она может возникать и без применения каких-либо лекарств, в ответ на эмоциональную реакцию (предполагается участие эндогенного норадреналина).

Злокачественная гипертермия – функциональные нарушения обмена кальция при патологических отклонениях в физиологии мышц (дисфункция саркоплазматического ретикулума), хотя повреждаются при этом и другие структуры, связанные с кальцием (миокард, нервы, тромбоциты, лимфоциты и др.).

Клинические признаки злокачественной гипертермии во время общей анестезии: тахикардия, тахипноэ, нестабильность АД, нарушения ритма сердца, цианоз, влажность кожи, повышение температуры тела на 2? в час или свыше 42?С, фасцикуляции, генерализованная ригидность, спазм жевательной мускулатуры, изменение окраски мочи, потемнение крови в ране. Инструментальные и лабораторные признаки: гипоксемия, гиперкапния, метаболический или смешанный ацидоз, гиперкалиемия, миоглобинемия, миоглобинурия, повышения КФК.

Терапия синдрома злокачественной гипертермии. Прекратить операцию (по возможности), прекратить введение газообразных анестетиков, гипервентиляция 100% кислородом, дантролен 2,5 мг/кг в/в с последующей инфузией до общей дозы 10 мг/кг, физическое охлаждение больного, купирование нарушений ритма, коррекция ацидоза (гидрокарбонат натрия 1-2 ммоль/л первоначально, далее под контролем анализов крови), поддержание диуреза выше 2 мл/кг/ч, купирование гиперкалиемии (глюкоза с инсулином).

К миорелаксантам относят препараты, которые предназначены для расслабления мышц. Их важным свойством является способность полностью предотвращать рефлекторную активность мускулатуры. До сегодняшнего дня миорелаксанты использовались исключительно в анестезиологии, так как они способствовали снятию мышечного тонуса во время операций .

Классификация миорелаксантов

Миорелаксанты делятся на деполяризующие и недеполяризующие (их отличия довольно сложны и требуют определенных знаний в области медицины). По времени действия мышечные релаксанты делятся соответственно на вещества ультракороткого действия (до 7ми минут действия), короткого действия (не более 20 минут), среднего по времени действия (40 минут) и, анконец, длительного действия (более 40 минут).


К деполяризующим мышечным релаксантам относятся препараты суксаметония - листенон, дитилин, сукцинилхолин. Они же являются миорелаксантами ультракороткого действия и отличаются друг от друга лишь входящей в состав солью.

К недеполяризующим миорелаксантам короткого действия относят мивакуриум. Недеполяризующими миорелаксантами средней продолжительности являются атракуриум, векурониум, рокурониум, цисатракуриум. Представителями недеполяризующих миорелаксантов длительного действия являются пипекуроний, панкурониум, тубокурарин.

Механизм действия деполяризующих миорелаксантов

Структура деполяризующих миорелаксантов сходна с молекулой ацетилхолина. При взаимодействии с Н-холинорецепторами препараты суксаметония вызывают потенциал действия мышечной клетки. Таким образом, подобно ацетилхолину деполяризующие миорелаксанты вызывают деполяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако ацетилхолинэстераза на препараты суксаметония не действует, вследствие чего их концентрация в синаптической щели возрастает. Это приводит к длительной деполяризации концевой пластины и к миорелаксации.

Разрушение деполяризующих миорелаксантов происходит холинэстеразой плазмы.

Препараты суксаметония

При введении препаратов суксаметония полная нервно-мышечная блокада возникает в течение 30-40 секунд, что позволяет применять их для проведения интубации трахеи. Длительность нейро-мышечного блока - от 4 до 6 минут. Это время может увеличиться при количественной или качественной недостаточности плазменной холинэстеразы. Частота встречаемости недостаточности - 1:3000.

Иногда деполяризующие релаксанты могут вызвать вторую фазу блока - недеполяризующий блок. Тогда действие препаратов суксаметония приобретает непрогнозируемый эффект и длительность.

Побочные эффекты препаратов суксаметония

При использовании препаратов суксаметония следует иметь ввиду их высокий гистаминный эффект.

Побочное действие деполяризующих миорелаксантов на сердечно-сосудистую систему выражается в нарушениях ритма, колебаниях артериального давления и ЧСС. Причём препараты суксаметония чаще вызывают брадикардию.

Другим побочным эффектом, присущим всем деполяризующим миорелаксантам, являются фасцикуляции, по присутствии которых судят о начале действия препарата. Если появление фасцикуляций нежелательно, то перед введением суксаметония нужно провести прекурарезацию. Так называется метод введения недеполяризующего миорелаксанта (к примеру, 1 мг аркурона) за 5 минут до введения суксаметония для профилактики побочных действия последнего.

Грозным побочным эффектом при применении препаратов суксаметония является гиперкалиемия. Если исходный уровень калия в норме, то этот побочный эффект не имеет клинического значения. При состояниях, сопровождающихся повышением уровня калия в крови (ожогах, обширных травмах, миопатии, столбняке, острой кишечной непроходимости) применение деполяризующих миорелаксантов может представлять угрозу для жизни.

Нередким побочным эффектом препаратов суксаметония являются мышечные боли в послеоперационном периоде.

Повышение давления в полости желудка, вызываемое мышечными релаксантами из группы деполяризующих препаратов, не увеличивает риск возникновения желудочного рефлюкса и лёгочной аспирации.

Сукцинилхолин повышает внутриглазное давление, что может ограничить его применение в офтальмологических операциях в отсутствии проведённой прекураризации.

Ультракороткие миорелаксанты увеличивают мозговой кровоток и внутричерепное давление, что также можно предотвратить прекураризацией.

Деполяризующие миорелаксанты могут вызывать злокачественную гипертермию.

Опасно введение суксаметония при миотонии - это может спровоцировать генерализованные сокращения (миоклонус).

Типичным представителем мышечных релаксантов, наиболее широко используемых в странах СНГ, является дитилин.

Дитилин выпускается в ампулах по 2 мл в виде 2% раствора. При внутривенном введении эффект развивается через 60 секунд и продолжается 5-10 минут, при внутримышечном - расслабление мускулатуры развивается через 2-4 минуты и длится 5-10 минут.

Дитилин с успехом применяется для интубации трахеи, при проведении бронхо- и эзофагоскопии, для кратковременных операций.

Механизм действия недополяризующих миорелаксантов

Молекулы недеполяризующих миорелаксантов конкурируют с молекулой ацецилхолина за право связаться с рецептором. При связывания миорелаксанта с рецептором последний теряет чувствительность к ацетилхолину, постсинаптическая мембрана находится в состоянии поляризации и деполяризации не происходит. Таким образом, недеполяризующие мышечные релаксанты по отношению к холиновым рецепторам можно назвать конкурентными антагонистами.

Недеполяризующие миорелаксанты не разрушаются ни ацетилхолинэстеразой, ни холинэстеразой крови.

Мивакуриум - мышечный релаксант, действующий до 20 минут. Его применение ограничено ввиду относительно частого побочного эффекта - высвобождения гистамина. Кроме того, зависимость его метаболизма от псевдохолинэстеразы не позволяет провести полную декураризацию антихолинэстеразными препаратами.

Появившись на рынке, мивакуриум не оправдал ожиданий производителей, хотя к его применению при определённых условиях всё же приходиться прибегать.

Атракуриум (тракриум) - мышечный релаксант средней продолжительности действия. Выпускается в ампулах по 2,5 и 5 мл. В 1 мл - 10 мг активного вещества.

Тракриум применяется как компонент общей анестезии при интубации трахеи. Особенно полезно его действие при хирургических вмешательствах и для облегчения проведения ИВЛ.

У взрослых тракриум применяют из расчёта 0,3-0,6 мг/кг. При необходимости дополнительного введения миорелаксанта доза должна быть рассчитана в количестве 0,1-0,2 мг/кг.

Детям в возрасте от двух лет атракурий назначается в тех же дозировках, что и взрослым. У детей младше двух лет миорелаксант применяют в расчёте 0,3-0,4 мг/ кг на фоне галотанового наркоза.

Восстановление проводимости после нервно-мышечной блокады, вызванной атракурием, происходит примерно через 35 минут.

Побочными эффектами применения тракриума могут быть:

  • преходящее снижение артериального давления;
  • гиперемия кожи;
  • бронхоспазм;
  • очень редко - анафилактические реакции.

Верокурониум - недеполяризующий миорелаксант стероидной структуры. Верокурониум мало влияет на высвобождение гистамина и отличается кардиостабильностью.

Цисатракуриум (нимбекс) , являющийся стереоизомером атракурия, превосходит его по силе в три раза, хотя время наступления эффекта и его длительность примерно такая же, как и у атракурия.

Цисатракурий выпускается в виде ампул по 2,5 и 5 мл по 2 и 5 мг.

Как и для всех миорелаксантов, показаниями к применению цисатракурия служат интубация трахеи, поддержание расслабления мускулатуры, проведение ИВЛ.

Применяется нимбекс для интубации трахеи в дозе 0,15 мг/кг, поддерживающая доза- 0,1 мг/кг.

Рокурониум (эсмерон) - недеполяризующий миорелаксант средней продолжительности действия, положительной чертой которого является быстрота наступления эффекта. Кроме того, минимальное высвобождение гистамина и незначительный кардиоваскулярный эффект сделали рокуроний очень популярным препаратом в анестезиологии.

Эсмерон выпускается во флаконах по 5 мл, 10 мл и 25 мл. В 1 мл содержится 10 мг рокурония бромида.

Доза рокурония для интубации трахеи - 0,3-0,6 мг/кг, поддерживающая доза- 0,15 мг/кг.

Пипекуроний (ардуан, аркурон) относится к недеполяризующим миорелаксантам длительного действия.

Ардуан выпускается в ампулах по 2 мл (1 мл содержит 4 мг пипекурония бромида).

У взрослых пипекуроний применяется из расчёта 0,07-0,08 мг/кг, у детей - 0,08-0,09 мг/кг. Эффект препарата длится в течение 50-70 минут.

Из побочных явлений пипекурония следует отметить брадикардию, гипотонию, редко - анафилактические реакции.

Панкуриной (павулон) - выпускается в ампулах для внутривенного введения по 2 мл (1 мл содержит 2 мг панкурония бромида).

У взрослых и детей от четырёх недель панкуроний применяется в дозе 0,08-0,1 мг/кг. Препарат вызывает хорошую миорелаксацию для проведения интубации трахеи через 90-120 секунд.

Побочные действия со стороны сердечно-сосудистой системы, вызываемые панкуронием - незначительное повышение ЧСС и АД.

Тубокурарин выпускается в виде 1% раствора в ампулах по 1,5 мл.

В настоящее время тубокурарин практически не применяется из-за вызываемой им артериальной гипотонии и тахикардии, что является следствием повышенного высвобождения гистамина.

Начало действия тубокурарина через 60-90 секунд. Для интубации используют дозировку 0,5-0,6 мг/кг.

Идеальный миорелаксант

Ни один из используемых в настоящее время миорелаксантов не соответствует критериям идеального миорелаксанта. Как известно, различают три вида релаксантов: имеющие быстрое начало и короткую продолжительность действия; промежуточного действия или длительного действия, препараты не должны иметь побочных эффектов и должны быть недеполяризующими.
Начало работы миорелаксанта зависит от силы и качества соединений, т.е. эффект от менее мощных миорелаксантов нступает быстрее. Также были выявлены и другие требования к идеальному миорелаксанту: антидеполяризующий механизм действия, быстрое развитие эффекта, отсутствие кумулирования, побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы, высвобождения гистамина, быстрая и полная обратимость эффекта при использовании антихолинэстеразных препаратов, быстрая элиминация из организма вне зависимости от состояния функции почек и/или печени или биотрансформация в неактивные метаболиты. Миорелаксанты, судя по всему, ответственны за 50% всех нежелательных реакций во время анестезии. Наиболее частыми побочными эффектами являются тахикардия, сердечно-сосудистый коллапс, крапивница и спазм бронхов. Такие реакции наиболее часто развиваются при использовании сукцинилхолина (суксаметония), реже — при использовании миорелаксантов бензилизохинолинового ряда и совсем редко — при применении стероидных миорелаксантов. Согласно результатам кожных проб, использование стероидных миорелаксантов практически не сопровождается выбросом гистамина. Наименьшая частота нежелательных эффектов отмечается при использовании пипекурония и векурония. Рокуроний может приводить к возникновению боли в месте введения и небольшим повышениям артериального давления и частоты сердечных сокращений. По сообщениям из Франции, Норвегии и Новой Зеландии, но не из других стран, при применении рокурония чаще развивались анафилактоидные реакции, чем при введении других миорелаксантов. Аллергические реакции развиваются при наличии в миорелаксантах замещённой аммониевой группы, ответственной за развитие аллергических реакций. Было доказано, что данный эффект отмечается при параллельном использовании лекарственных средств, содержащих фолкодин. Исследования показали, что фолкодин сенсибилизирует иммунную систему. Препарат свободно доступен во многих странах, чем можно объяснить более высокую частоту анафилактоидных реакций на мышечные релаксанты, особенно на рокуроний.


Комментарии

Ольга 17 Августа 2011 Надеюсь, пользователи интернета, прочитавшие эту статью, расскажут и предостерегут от мошенников своим пожилых близких, ведь сумма, которую требуют за установку "льготного фильтра" равна сумме пенсии, а приходят мошенники как раз в числах, когда пенсия уже должна быть получена и хранится в бабушкиной шкатулке, кроме того, если денег не хватает, наглые продавцы предлагают занять недостающую сумму у соседей или родственников. А бабушки - люди ответственные и добропорядочные, они сами голодать будут, но долг за ненужный фильтр выплатят... вася 18 Апреля 2012 оприделитесь с местонахождем на карте Алексей 17 Августа 2011 лучшеб они как раньше книжки продавали по офисам:(Алексей 24 Августа 2011 если у вас возникли проблемы с использованием програмы, пожалуйста, оставляйте свои комментарии тут или пишите на почту автору милованов евгений иванович 26 Августа 2011 Спасибо,программа хорошая.Если возможно внести изменения - продолжении листка нетрудоспособности другим пользователемне можем убрать код заболевания,дату выдачи,пол.Если было бы возможным сделать просто здесь чистые поля,было бы замечательно.Milovanov_ei vsw.ru EVK 27 Августа 2011 Для врачей и ЛПУ: на сайте http://medical-soft.narod.ru выложена программа SickList для заполнения листов нетрудоспособности по приказу МЗСР РФ №347-н от 26.04.2011 г.
В настоящее время программа успешно используется в следующих ЛПУ:
- ГП №135, г. Москва
- ГБ N13, г. Нижний Новгород
- ГКБ №4, г. Пермь
- ООО «Первый травмпункт », г. Пермь
- ЗАО МЦ "Талисман", г. Пермь
- "Философия красоты и здоровья" (Москва, Пермский филиал)
- МУЗ "ЧРБ №2", г. Чехов, Московская обл.
- ГУЗ КОКБ, г. Калининград
- Чер. ЦРБ, г. Череповец
- МУЗ " Сысольская ЦРБ", Республика Коми
- ООО "Центр реабилитации", г. Обнинск, Калужская область,
- ГКБ №29, Кемеровская область, г. Новокузнецк
- Поликлиника КОАО "Азот", г. Кемерово
- МУЗ ЦРБ Саратовского района
- Поликлиника № 2 МУЗ "Коломенская ЦРБ"
Есть информация о внедрении еще
примерно в 30 организациях, в т.ч.
в Москве и С.-Петербурге. Лена 1 Сентября 2011 Прикольно! Только прочитала статью, как...в дверь позвонили и деду предложили фильтр! Аня 7 Сентября 2011 Я тоже в свое время столкнулась с угрями,что я только не делала,куда не обращалась...я думала что ничего мне не поможет,вроде лучше становится,а через время опять все лицо страшное,я уже никому не верила.Как-то мне в руки попал журнал "Своя линия" и там статья про угри и как можно от них избавиться.Не знаю что меня толкнула,но я опять обратилась к врачу,который комментировал ответы в том журнале. Пару чисток,несколько пилингов и три раза лечения лазером,с домашней косметикой у меня и так все впорядке,и вы бы меня видели. Я сейчас не могу поверить,что у меня была такая проблема.Похоже все реально,главное попасть в нужные руки. Кирилл 8 Сентября 2011 Замечательный врач! Профессионал своего дела! Таких людей мало! Все выполняет очень качественно и безболезненно! Это самый лучший врач, которого я встречал! Андрей 28 Сентября 2011 Очень хороший специалист, рекомендую. Красавица к тому же... Артём 1 Октября 2011 Ну не знаю...Моя тётка тоже себе поставила фильтр от них. Говорит, что довольна. Я воду попробовал. На вкус значительно лучше, чем из-под крана. А в магазе я видел пятиступечатые фильтры по 9 тыр. Так что, вроде не жулики. Всё работает, вода идёт приличная и на том спасибо.. Сергей Иванович 8 Октября 2011 Зря на них наговаривают, система отличная, и с документами у них все в полном порядке, жена проверяла она у меня юрист по образованию,и я хочу сказать спасибо этим ребятам, что бы ты ходил по магазинам искал этот фильтр, а здесь тебе принесли, установили, да еще и любые неполадки устраняют, у меня эта система стоит больше 7мес. фильтра поменяли все отлично,вы бы видели какое состояние было у фильтров, все коричневые в слизи, ужас одним словом,а те кто не ставит они просто не ходят думать о себе, и о своих детях, я зато теперь могу смело налить своему ребенку воды из-под крана, ни за что не боясь! Светлана 19 Октября 2011 Самая отвратительная больница, какую я только знаю!!! Такое хамское и потребительское отношение к женщинам - просто диву даешься, как такое еще может быть в наше время! Приехала на скорой с кровотечением ложиться на сохранение беременности. Меня убеждали что нельзя сохранить беременность, что уже идет выкидыш, сейчас мы вас почистим и все будет хорошо! Представляете! Попросила сделать УЗИ, на Узи показало что ребенок жив, бьется сердце и можно сохранить ребенка. Не далась на чистку, им пришлось положить меня на сохранение. Лечили Викасолом и папаверином. ВСЕ!!! Ни витаминов, ни капельниц, НИЧЕГО! Ну да ладно, слава Богу, сбежала оттуда через 3 дня, лечилась дома. Лечение назначила мой врач-гинеколог, капельницы тоже дома делали... Еще неизвестно, чем бы все закончилось, останься я там еще на недельку... А сейчас все хорошо, в августе родила девочку, здоровую, крепкую... Сейчас звонит мне моя сестра. Ей в конс. вчера сказали что она беременна, срок 3 недели. Сегодня открылось кровотечение со сгустками и т.д. Сделала УЗИ, сказали бегом бежать в больницу на чистку. Дежурная КАК ВСЕГДА Автозаводская... Так ведь ее не приняли!!! С кровотечением! Больница дежурная!!! Суки просто! И еще разговаривают так по хамски... Я найду на вас управу, сейчас же позвоню куда надо. А коммент оставляю для других - чтоб обходили это логово... Elenna 25 Октября 2011 провела детство там. понравилось.
Хотя уколы до жути не любила как и массаж. Елена 25 Октября 2011 да уж, на эту больницу много кто зуб точит! Удачи Светлана в Ваших делах. У самой такое же мнение об этой больнице. Елена 25 Октября 2011 кто как работает. вернее продвигает товар. У меня аквафор стоял (кувшинчик), так вода тоже из него на порядок лучше воды из под крана!
Дело в навязывании своего продукта, как я поняла. Теперь от Цептера бегут как от огня. как раз из-за излишней навязчивости. Мила 25 Октября 2011 мне там очень нравиться, квалифицированные специалисты, и стараются ничего не втюхать, а именно подобрать! Из минусов отмечу. очереди. Достаточно популярный центр. И за линзы и растворы без бешеной наценки спасибо большое! Миша 25 Октября 2011 по свей работе сталкивался с дистрибьюторами разных производителей электронных сигарет. И есть фиговые - типа pons, а есть хорошие - типа rich. К сожалению в Ижевске продаются самые дешевые, то есть самые фиговые. Но! от электронных сигарет запаха никакого! И их плюс, что нет смол, которые как раз являются канцерогенами! Бросить курить. с их помощью тяжко. а не мешать другим и уменьшить значительно вред от сигарет - получиться! Даня 25 Октября 2011 вот, жулики! разворовали!!! Елена 28 Января 2012 В декабре были у нас,собирали собрание,задело меня тогда качество нашей воды я из Казани,но тогда не поставили сын сказал что не нужно!А вот недавно зашла в магазин с гейзером там у них тоже 5 ступеней как и здесь цена 9700,вот теперь даже незнай,нужно было поставить ведь они так и стоят,тут прям на дому продают да без магазиных накруток!Нужно смотреть что б все документы были в порядке прежде чем покупать. нет имя 28 Января 2012 тут для ся сам решаешь либо хочешь либо нет!Тя же не силком его заставляют ставить.договор вон еще есть,сначало поставят а потом чемто недовольны сначало думать надо когда деньги отдаешь.бред Екатерина 29 Января 2012 Теперь и в Чебоксарах, Чувашская Республика....Люди, будьте бдительны! Ника 26 Января 2012 Работаю в сельской местности.Нашим выплачивают компенсацию примерно 100 - 300 рублей.Это за что?А от нашего начальника райздрава ничего не дождешь.И вообще - как долго можно терпеть таких хамов и невежд(начальников)из - за которых кадры в прямом смысле "текут"?! Аксинья 28 Ноября 2011 Была один раз: предварительно узнав можно ли сделать ЭКГ, сказали подойти на следующий день к 16:00, в итоге прихожу, а мне говорят нет, не кому сделать или ждите еще час, пока врач не придет. В итоге подождала я этот час, сделали, попросила без описания, как оказалось цена с описанием и без одинаковая, хотя на кануне говорили, что без описания дешевле.
Вывод: девушки на ресепшене не понравились, кислые выражения лиц. Такое ощущение, что они мне одолжение делают. Вадяй 28 Ноября 2011 Недавно побывал у вас на приеме, впечатления очень хорошие, приветливый персонал, на приеме доктор всё грамотно объяснил, сразу сделали УЗИ, сдал анализы
на приеме был на Пушкинской, анализы и УЗИ на Советской...всем огромное спасибо!!!
Алексей Михалычу отдельный привет!!!

Клиническое применение препаратов для нейромышечной блокады было впервые описано в 1942 г.

Существуют препараты двух различных типов: деполяризующие и недеполяризующие.

Деполяризующие миорелаксанты

Из деполяризующих миорелаксантов широко используется суксаметоний. Попадая в организм, он фиксируется на постсинаптической мембране нейромышечного соединения, вызывая ее деполяризацию, что проявляется мышечным сокращением (фасцикуляцией). Пока суксаметоний сцеплен с мембраной, вслед за сокращением наступает расслабление мышцы. Распад суксаметония осуществляется плазменной псевдохолинэстеразой. Главным преимуществом суксаметония является его быстрый гидролиз (ti/2=2, 6 мин). Это обеспечивает быстрое восстановление мышечного тонуса у большинства больных.

Проблемы

1. Нежелательные эффекты:

А)анафилактоидные реакции

Б) гиперкалиемия- при введении суксаметония уровень калия в сыворотке крови обычно возрастает на 0, 5-1 ммоль/л; это особенно выражено у больных с ожогами, острой денервацией при спинальной травме, у больных с парезами и гемиплегией, а также у пациентов с обширной травмой, уремией, рассеянным склерозом, острой инфекционной полиневропатией (синдром Гийена-Барре);

В) миалгия - ее частота, по имеющимся данным, варьирует; однако миалгии можно избежать, используя прекураризацию недеполяризующими препаратами;

Г) повышение внутриглазного давления может привести к истечению стекловидного тела при травме глаза;

Д) повышение давления в желудке - его возникновению способствует спазм кардиопищеводного сфинктера (повышенное барьерное давление);
е) нарушения сердечного ритма (преимущественно брадикардия);
ж) гиперсаливация;
з) злокачественная гипертермия;
и) тризм жевательной мускулатуры;
к) усиление мышечного напряжения при миотонии.

2. Различная продолжительность действия,
а. Наличие генетически атипичной псевдохолинэстеразы (1:3000) может способствовать возникновению продолжительного апноэ. Приобретенное состояние пониженной активности плазменной холинэстеразы связывают с заболеванием печени, а также с поздними сроками беременности и ранним послеродовым периодом.
б. При использовании больших доз может возникнуть двойной блок (II фаза нейромышечного блока).
в. Ингибирование плазменной холинэстеразы такими препаратами, как метоклопрамид, глазные капли с пилокарпином, фосфорорганические соединения, неостигмин, пиридостигмин, такрин, циклофосфамид, хлорамбуцил и фенелзин, увеличивает продолжительность действия суксаметония.
г. После предварительного лечения недеполяризующими миорелаксантами снижаются интенсивность и продолжительность нейромышечного блока, вызываемого суксаметонием.
д. У новорожденных отмечается пониженная чувствительность к суксаметонию (это связано с отношением массы тела к площади поверхности тела).

Для первой фазы блока характерна стойкая реакция на однократный судорожный стимул и тетаническую стимуляцию, а также отсутствие посттетанического напряжения и ответа на четырехразрядную стимуляцию; нейромышечный блок может быть потенцирован антихолинэстеразными препаратами.

Вторая фаза является следствием пролонгированного действия либо повторного использования миорелаксантов; она характеризуется угасанием ответной реакции на тетаническую или четырехразрядную стимуляцию (Т4/Т1 < 0, 5) и появлением посттетанического сокращения. Развитие второй фазы блока при анестезии фторотаном более вероятно, чем при использовании комбинации опиоидов с закисью азота. Восстановление нейромышечной проводимости Устранение нейромышечного блока зависит от плазменной холинэстеразы. У пациентов с атипичной холинэстеразой наблюдается пролонгирование нейромышечного блока, и после операции они требуют перевода в ОИТ для седатации и продолжения ИВЛ до полного исчезновения нейромышечного блока. Вторая фаза блока может возникнуть при использовании даже 2-5 мг/кг суксаметония. Терапия подобных состояний включает переливание донорской крови, использование очищенной человеческой холинэстеразы или применение антихолинэстеразных препаратов (2, 5 мг неостигмина или 5 мг эдрофониума) после предварительного введения атропина. Не следует начинать подобную терапию слишком рано, так как при этом отмечается ингибирование плазменной холинэстеразы; Т1 (единичная стимуляция) может оставаться значительно ниже нормы, тогда как ТЧ/Т1 может восстанавливаться. Использование свежезамороженной плазмы может ускорить устранение первой и второй фазы нейромышечного блока, однако это сопряжено с возможными осложнениями трансфузии и недостаточно эффективно. Наилучшим способом является продолжение ИВЛ до полного спонтанного восстановления нейромышечной передачи. У всех больных с атипичной реакцией на суксаметоний проводятся тесты для определения ингибирования плазменной холинэстеразы. При тестировании используется дибукаин (аномальная холинэстераза поражается меньше всего). Выделяют три группы: гомозиготные (нормальные гены - дибукаиновое число - ДН > 70), гетерозиготные (один нормальный и один аномальный ген ДН 40-60) и гомозиготные с двумя патологическими генами (ДН < 30). С помощью подобного теста, но с использованием фтора вместо дибукаина, обнаруживается резистентный к фтору фермент. Таким образом, определяются гены, ответственные за нормальный фермент, фермент, резистентный к дибукаину, и фермент, резистентный к фтору, а также молчащие гены (гомозиготные, не имеющие плазменной холинэстеразы). Эти четыре гена могут моделировать десять генотипов. Состояние больных с атипичной реакцией на суксаметоний следует обсудить на совете; им должны быть предложены сигнальные браслеты. Родственникам таких пациентов также предлагается описанное выше тестирование.

Недеполяризующие миорелаксанты

Эти препараты занимают рецепторные места без деполяризации постсинаптической мембраны и, следовательно, не вызывают фасцикуляций, фибрилляций и выброса калия. Между ними и ацетилхолином возникает конкуренция за связь с рецепторами. Клинический выбор миорелаксанта осуществляется на основании определения необходимой продолжительности нейромышечной блокады с учетом имеющихся побочных эффектов.

Проблемы

1. Побочные эффекты:

А) выброс гистамина;

Б) влияние на сердечно-сосудистую систему;
нежелательные побочные эффекты - гипотензия (кураре, алкуроний, атракуриум, мивакуриум, доксакуриум), гипертензия (панкуроний), тахикардия (панкуроний, галламин), брадикардия (векуроний, атракуриум);

В) дыхание - вследствие выброса гистамина может развиться бронхоспазм;

Г) переход через плацентарный барьер (галламин).

2. Вариабельность продолжительности действия. а) больные миастенией очень чувствительны к недеполяризующим миорелаксантам;

Б) пролонгирование нейромышечной блокады может наблюдаться и у пациентов с миастеническим синдромом, миопатией, полиомиелитом, почечной недостаточностью или дистрофией печени, а также в старческом возрасте;

В) нейромышечный блок может потенцироваться вследствие гипотермии, гипокалиемии, дыхательного ацидоза, гипермагниемии и гипокальциемии;

Г) уменьшение силы и продолжительности действия наблюдается при использовании неостигмина, эдрофониума, азатиоприна и теофиллина;

Д) нейромышечный блок пролонгируется при использовании ингаляционных анестетиков и местных анестетиков (новокаин, лидокаин), аминогликозидов и антибиотиков (этот блок устраняется с помощью кальция), тетрациклинов (устраняется с помощью кальция, неостигмина), полимиксинов и колистина (они снижают выработку ацетилхолина, что сопровождается повышением чувствительности к миорелаксантам), ганглиоблокаторов, антиаритмических препаратов (новокаинамид, хинидин, лидокаин, пропранолол, фенитоин) и дантролена.

Атракуриум благодаря особенностям метаболизма разрушается по типу гоффманновской элиминации и гидролиза эфира. Он не накапливается при почечной недостаточности, однако его основной метаболит лауданозин способен возбуждать ЦНС и угнетать сердечно-сосудистую систему. В эксперименте на кроликах было показано, что лауданозин способен вызывать судорожную активность. Его влияние на организм человека пока не установлено.

Мониторинг нейромышечного блока

Для возникновения нейромышечной блокады характерны снижение судорожной реакции, угасание реакции на тетаническую, четырехразрядную и посттетаническую стимуляцию. Различные группы мышц обладают различной чувствительностью к нейромышечной блокаде; например, интенсивность блока в мышцах диафрагмы меньше, чем в мышце, приводящей большой палец кисти, зато блок в них возникает быстрее. Посттетаническая регистрация целесообразна при мониторинге глубокой нейромышечной блокады. Определяется число посттетанических судорожных ответов на тетаническую стимуляцию в 50 Гц в течение 5 с. Если их количество равно 6, то первая ответная реакция на четырехразрядную стимуляцию появится менее чем через 10 мин, а если 2 - то через 15 мин и более.

Восстановление нейромышечной передачи

Механизм действия антихолинэстеразных препаратов и время восстановления нейромышечной передачи являются сейчас предметом споров. Продолжительность действия эдрофониума, нео-стигмина и пиридостигмина практически одинакова, однако эффект появляется быстрее при использовании эдрофониума. Неостигмин в дозе 0, 05 мг/кг остается препаратом выбора при восстановлении нейромышечной передачи. Особенности такого восстановления с помощью эдрофониума (0, 5 мг/кг) и неостигмина зависят от применявшихся перед этим миорелаксантов. В отношении атракуриума эдрофониум восстанавливает нейромышечную передачу так же быстро, как неостигмин, но менее надежно. С нео-стигмином лучше использовать препараты, обладающие антимускариновым эффектом, а с эдрофониумом - атропин.

Соотношение Т4/Т1, равное 0, 7 и более, указывает на восстановление способности больного адекватно моделировать дыхательный объем, жизненную емкость легких и давление на вдохе не менее 20-25 см вод.ст. Аналогичные результаты были получены при стойкой реакции на тетаническую стимуляцию в 50 Гц. Способность пациента в течение 5 с удерживать голову приподнятой, высовывать язык и широко открывать глаза остается полезным дополнительным индикатором адекватного восстановления нейромышечной передачи. Наличие посттетанического ответа указывает на остаточный блок.

Миорелаксанты используются при анестезии для блокады нейромышечной передачи и обеспечивают расслабление скелетной мускулатуры. Введение этих препаратов позволяет анестезиологу выполнить интубацию трахеи, облегчает вентиляцию и обеспечивает оптимальные условия для хирургического вмешательства, например, при лапаротомии.

Основной механизм действия миорелаксантов - предотвращение взаимодействия ацетилхолина с постсинаптическими (никотиновыми) рецепторами на мотонейронах и мышечной мембране.

Периферические мышечные релаксанты, применяемые в анестезиологии, делятся на деполяризующие и недеполяризующие.

Деполяризующие миорелаксанты

Суксаметоний является единственным представителем группы деполяризующих МР, использующимся в современной клинической практике.

Структурно он представляет собой две соединенных вместе молекулы ацетилхолина (АХ) и действует как агонист никотиновых рецепторов. Суксаметоний связывается с рецептором, что имитирует эффект АХ и ведет к деполяризации мембраны. Процесс деполяризации сопровождается мышечным сокращением, которое быстро развивается и клинически проявляется в виде фасцикуляций (мышечных подергиваний).

После деполяризации мембраны, для того чтобы она могла повториться, должен произойти сброс мембранного потенциала. До наступления следующей деполяризации скелетная мышца остается в состоянии вялой релаксации.

При введении внутривенно в дозе 1,0–1,5 мг/кг суксаметоний уже спустя 60 секунд вызывает глубокий нейромышечный блок, что превышает скорость наступления эффекта любого из других доступных МР. Как правило, нейромышечный блок разрешается спонтанно приблизительно через 10 минут.

Препарат претерпевает быстрый гидролиз при участии псевдохолинэстеразы плазмы с образованием сукцинилмонохолина и холина. Для предупреждения спонтанного гидролиза препарат должен храниться при температуре 4 °C.

Суксаметоний может быть введен внутримышечно в дозе 3–5 мг/кг, при этом по сравнению с внутривенным введением его эффект развивается значительно позднее. Внутримышечный путь введения обычно используется только у младенцев, когда венозный путь введения недоступен.

Среди всех миорелаксантов суксаметоний отличается наиболее быстрым наступлением эффекта и наибольшей его предсказуемостью. Кроме того, эффект препарата носит весьма кратковременный характер: восстановление начинается приблизительно с 4-й минуты и завершается к 10-й.

Такие характеристики делают суксаметоний препаратом выбора при необходимости быстро выполнить интубацию трахеи, например, в экстренных ситуациях, или в случаях, когда на фоне риска аспирации требуется быстрая последовательная индукция. Препарат также будет показан при необходимости в быстром восстановлении нейромышечной функции.

Суксаметоний может оказывать следующие побочные эффекты :

  • Брадикардия – развивается вследствие стимуляции мускариновых рецепторов синоатриального узла сердца. Брадикардия более характерна для детей и чаще развивается после повторного введения препарата или его использования в высоких дозах.
  • Повышение внутриглазного давления . При использовании суксаметония у пациентов с проникающим ранением глаза существует теоретическая опасность вытекания стекловидного тела.
  • Мышечные боли – встречаются довольно часто, особенно у молодых, физически развитых людей, при ранней активизации после вмешательства. Ни один из методов профилактики не позволяет полностью предупредить мышечные боли. Существуют различные приемы, направленные на снижение частоты этого осложнения, например, прекураризация. Прекураризация заключается в назначении малой дозы недеполяризующего миорелаксанта, по меньшей мере, за три минуты до введения суксаметония.
  • Гиперкалиемия . Введение суксаметониума сопровождается повышением плазменной концентрации калия на величину около 0,5 ммоль/л. При наличии у пациента исходной гиперкалиемии дальнейшее увеличение концентрации калия может сопровождаться риском аритмии и остановки кровообращения.
  • Повышение давления в желудке. При введении суксаметониума возникает повышение давления в просвете желудка. Вместе с тем одновременное повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера будет противостоять изгнанию желудочного содержимого и регургитации.
  • Анафилаксия. Более 50% случаев анафилактических реакций, связанных с использованием миорелаксантов, возникают в результате введения суксаметония.
  • Феномен второй фазы блока может развиться вследствие введения суксаметониума в высокой дозе или в результате повторных введений препарата, когда нервно-мышечный блок начинает напоминать недеполяризующий. Характеризуется продленной блокадой.
  • Продленный блок вследствие сниженной активности холинэстеразы плазмы. Продленный блок может быть связан с наследственными или приобретенными причинами. Наследственные причины продленной блокады в ответ на суксаметониум связаны с образованием атипичной плазменной холинэстеразы.

Приобретенные причины включают сниженное образование фермента, что может быть следствием заболеваний печени, карциноматоза, беременности, голодания, сердечной и почечной недостаточности, а также ожоговой болезни. Использование ряда препаратов, таких как эфирные местные анестетики, метотрексат, ремифентанил и эсмолол, ведет к снижению активности холинэстеразы плазмы.

  • Злокачественная гипертермия . Суксаметониум является триггером этого крайне опасного состояния, в связи с чем его использование абсолютно противопоказано у пациентов группы риска.

Недеполяризующие миорелаксанты

Недеполяризующие миорелаксанты действуют как конкурентные антагонисты АХ на уровне постсинаптических никотиновых рецепторов. Они связываются с рецептором и препятствуют деполяризации мембраны в ответ на стимуляцию АХ. Связывание антагонистов и рецепторов носит обратимый характер. Нейромышечная блокада начинает развиваться, когда заблокировано 70–80% рецепторов, тогда как для формирования полного блока должно быть занято 90% рецепторов.

Считается, что недеполяризующие МР также ингибируют пресинаптические рецепторы нейромышечного соединения, препятствуя дальнейшей мобилизацией АХ.

Недеполяризующие МР не подвержены метаболизму на уровне нейромышечного соединения, поэтому разрешение блока связано с дилюционным убыванием их концентрации, то есть вымыванием с рецепторов. Эти препараты высоко ионизированы и водорастворимы, в связи с чем их объем распределения приближается к объему плазмы и внеклеточной жидкости.

Миорелаксанты недеполяризующего действия отличаются друг от друга различной длительностью нейромышечного блока, что позволяет разделить их на три группы:

  • Миорелаксанты длительного действия (тубокурарин, панкуроний, алькуроний). Общим для препаратов этой группы является относительно медленное развитие максимального нейромышечного блока (от 3 до 6 мин) после введения миорелаксанта в дозе, достаточной для интубации. Восстановление нейромышечного ответа до 25 % от нормы при их применении наблюдается через 80–120 мин.

Как правило, недеполяризующие миорелаксанты этой группы требуют последующего введения препаратов, ускоряющих реверсию нейромышечного блока. Все препараты этой группы подвергаются крайне незначительным метаболическим превращениям или не метаболизируются вовсе и экскретируются главным образом через почки в неизмененном виде.

  • Миорелаксанты среднего действия (векуроний, рокуроний, атракурий, цисатракурий). Начало нейромышечного блока после введения препаратов этой группы в интубационной дозе - наступает через 2–2,5 мин. Длительность клинического эффекта - 30–60 мин, а 95 % восстановление ответа на стимуляцию наступает через 45–90 мин.

У векурония и рокурония средняя продолжительность действия обусловлена наличием двух альтернативных путей элиминации из организма (печень и почки); у атракурия и цисатракурия эта особенность обусловлена тем, что при температуре 37 °С происходит спонтанное разрушение молекулы препарата с уменьшением эффекта релаксации.

  • Миорелаксанты короткого действия (мивакурий и рапакуроний). Эффект после введения мивакурия наступает примерно через 2 мин, а начало действия рапакурония - через 1 мин. Длительность клинического действия у мивакурия составляет 12–20 мин, а 95 % восстановление судорожного ответа наблюдается на 25–35 минуте.

Рокуроний отличается наиболее быстрым наступлением эффекта среди всех клинически доступных недеполяризующих МР. Длительность действия рокурония лимитируется поглощением препарата печенью и элиминацией с желчью.

Интубация трахеи возможна через 60–90 с при введении в дозе 0,5–0,6 мг/кг, что позволяет считать его альтернативой СХ при необходимости срочной интубации трахеи. Длительность нейромышечного блока при этом составляет 30 мин, при увеличении дозы длительность блока возрастает до 50–70 мин.

Для поддержания интраоперационной миорелаксации препарат вводят болюсно в дозе 0,15 мг/кг. Инфузионная доза варьирует от 5 до 12 мкг/(кг×мин). Длительность действия рокурония у больных в преклонном возрасте значительно увеличивается.

При введении в дозе до 1,2 мг/кг рокуроний оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему как у здоровых пациентов, так и у больных с кардиоваскулярной патологией. Указанная доза не приводит к увеличению уровня гистамина в плазме. Имеющиеся указания на то, что он вызывает учащение сердечного ритма, могут быть связаны либо с болезненностью инъекции рокурония, либо с его слабым ваголитическим эффектом.

В целом рокуроний практически не оказывает негативного влияния на сердечно-сосудистую систему в дозах до 0,6 мг/кг, а в более высоких дозировках (0,9–1,2 мг/кг) приводит к увеличению ЧСС на 10–25 % от исходного уровня вследствие своих ваголитических свойств.

Главный путь элиминации рокурония - метаболические превращения в печени. Около 10 % препарата выводится через почки. У больных с печеночной недостаточностью (чаще всего при циррозе печени) объем распределения рокурония возрастает и его клиренс может снижаться. Длительность действия рокурония при печеночной патологии увеличивается, поэтому дозировать рокуроний у таких пациентов следует осторожно, с применением тщательного мониторинга нейромышечного блока.

При почечной недостаточности плазменный клиренс рокурония также снижен, а объем распределения увеличен, однако длительность действия препарата при однократном или повторном его введении в этом случае существенно не изменяется. У пожилых пациентов длительность действия рокурония увеличена.

Для реверсии нейромышечного блока, вызванного рокуронием используется препарат Sugammadex (BRIDION), который является специфическим химическим антагонистом мышечных релаксантов недеполяризующего типа действия аминостероидной структуры (рокуроний, векуроний. Он селективно связывается с миорелаксантами аминостероидного ряда, что приводит к восстановлению нервно-мышечной передачи. На миорелаксанты бензилизохинолинового ряда (атракурий, цисатракурий) и деполяризующие миорелаксанты он практически не влияет.

Отмечается возможность полной реверсии блока - даже при глубокой мышечной релаксации - в течение 90 с, последующая возможность повторной интубации трахеи в течение 60 с и отсутствие побочных реакций. Рекомендуемые дозы для немедленного устранения блока - 16 мг/кг, для реверсии глубокого нервно-мышечного блока - 4 мг/кг, неглубокого блока - 2 мг/кг.

Мышечные релаксанты - это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру.

Из этой статьи вы узнаете классификацию мышечных релаксантов, а также о том, как действуют мышечные релаксанты в анестезиологии.

Действие мышечных релаксантов

Как используют мышечные релаксанты препараты?

Прежде всего, они используются для эндотрахеальной интубации. Очень важным эффектом мышечных релаксантов является предотвращение рефлекторной активности всей произвольной мускулатуры. Во время анестезии без применения миорелаксантов мышцы сохраняют достаточный тонус, который может затруднять действия хирурга. Кроме того, использование мышечных релаксантов позволяет анестезиологу проводить наркоз, применяя меньшие дозы анестетиков, что, естественно снижает риск анестезии.

Очень важно, что эти препараты, вызывая полную нейромышечную блокаду, резко уменьшают патологическую импульсацию, идущую от мышц в центральную нервную систему. Следовательно, миорелаксация помогает, наряду с другими компонентами общей анестезии, добиться эффективной защиты больного от операционного стресса.

Кроме того, мышечные релаксанты применяют для предотвращения спазмов мускулатуры при таких заболеваниях, как столбняк, бешенство, эпилептический статус и некупирующиеся судороги любой этиологии.

Классификация мышечных релаксантов

Хорошо известно, что все мышечные релаксанты разделяются на две большие группы в зависимости от механизма их действия: деполяризующие и недеполяризующие (конкурентные). Для того чтобы представить себе механизм их действия, необходимо кратко рассмотреть физиологию нейромышечной передачи.

Физиология нейромышечной передачи

Каждая веточка двигательного нерва заканчивается нервномышечным синапсом. Он представляет собой две мембраны: мембрана нервного окончания (пресинаптическая) и мембрана мышечного волокна (постсинаптическая или моторная концевая пластинка). Между мембранами имеется синаптическая щель размером около 500 ангстрем, заполненная жидкостью с консистенцией геля. Передача импульса с нерва на мышечное волокно осуществляется за счет выделения ацетилхолина, который синтезируется и хранится в пресинаптическом окончании.

В состоянии покоя моторная концевая пластинка находится в поляризованном состоянии - отрицательный электрический заряд на внутренней, а положительный - на наружной поверхности мембраны.

При раздражении двигательного нерва выделяется ацетилхолин, который проходит через пресинаптическую мембрану и вливается в синаптическую щель. Там он взаимодействует с холинергическими рецепторами моторной концевой пластинки.

При соединении ацетилхолина с рецепторами наблюдается резкое изменение проницаемости постсинаптической мембраны, прежде всего для ионов натрия и калия. Результатом этого является деполяризация моторной концевой пластины и возникновение на ней локального потенциала, за которым следует сокращение мышечного волокна.

Ацетилхолин в течение миллисекунд после связывания с холинэргическими рецепторами прекращает свое действие под влиянием холинэстеразы, которая разлагает его на холин и уксусную кислоту. В результате этого постсинаптическая мембрана реполяризуется, а мышечное волокно расслабляется.

Деполяризующие и недеполяризующие миорелаксанты

Механизм действия недеполяризующих мышечных релаксантов заключается в том, что они имеют сродство к ацетилхолиновым рецепторам и конкурируют с ацетилхолином за возможность связывания с ними, препятствуя доступу медиатора к рецепторам. В результате воздействия конкурентных нейромышечных блокаторов постсинаптическая мембрана оказывается в состоянии стойкой поляризации и теряет способность к деполяризации. Соответственно, мышечное волокно теряет способность к сокращению.

Нейромышечную блокаду вызванную недеполяризующими миорелаксантами можно прекратить с помощью введения антихолинэстеразных препаратов (прозерин, неостигмин, галантамин). Они способны блокировать холинэстеразу и, тем самым, предотвращать разрушение ацетилхолина. При этом конкуренция за рецепторы постсинаптической мембраны сдвигается в сторону естественного медиатора и нервномышечная проводимость восстанавливается.

Миопарализующий эффект деполяризующих миорелаксантов связан с тем, что они действуют на постсинаптическую мембрану подобно ацетилхолину, деполяризуя ее и вызывая стимуляцию мышечного волокна. Однако, вследствие того, что они не удаляются немедленно с рецептора и блокируют доступ к нему ацетилхолина, деполяризация оказывается относительно длительной и недостаточной для сохранения мышцы в сокращенном состоянии. Поэтому последняя расслабляется.

Естественно, что использование антихолинэстеразных препаратов в качестве антидотов деполяризующих миорелаксантов будет неэффективным, так как накапливающийся при этом ацетилхолин будет только усиливать деполяризацию концевой мембраны и, следовательно, усиливать, а не уменьшать, степень нейромышечной блокады.

Вторая фаза действия релаксантов

Интересно, что во всех случаях даже однократного введения деполяризующих миорелаксантов, не говоря уже о введении повторных доз, на постсинаптической мембране обнаруживаются изменения той или иной степени выраженности, заключающиеся в том, что деполяризующая блокада сопровождается блокадой недеполяризующего типа. Это так называемая вторая фаза действия (более ранний термин - "двойной блок") данного типа мышечных релаксантов. Механизм второй фазы действия до сих пор неизвестен. Очевидно, что вторая фаза действия может в последующем устраняться антихолинэстеразными препаратами и усиливаться недеполяризующими мышечными релаксантами.