Главная > Серотонин > Синдромы поражения плечевого сплетения. Повреждения плечевого сплетения. Диагностика, лечение Какой крупный нерв плечевого сплетения был поврежден


Синдромы поражения плечевого сплетения. Повреждения плечевого сплетения. Диагностика, лечение Какой крупный нерв плечевого сплетения был поврежден




Классификация травмы периферических нервов 1. По характеру повреждения нерва: n Закрытые n Открытые (огнестрельные, неогнестрельные) 2. По форме и степени повреждения нерва n Сотрясение n Ушиб n Сдавление n Тракция n Частичный перерыв нерва n Полный перерыв нерва 3. По локализации повреждения n Шейное сплетение n Плечевое сплетение n Нервы верхних конечностей n Поясничное сплетение n Нервы нижних конечностей 4. Сочетанные и комбинированные поражения n Сочетания с повреждениями сосудов, костей, сухожилий, массивным размозжением мышц. n Комбинация с ожогами, обморожением, химическими поражениями 5. Ятрогенные повреждения вследствие неправильных действий при операциях и различных медицинских процедурах.

Периоды в течении повреждений нервов Острый (первые 3 недели после травмы) истинное нарушение функций нерва еще не ясно. Ранний (от 3 х недель до 2 -3 месяцев) в этом периоде выявляется истинный характер нарушении функции нерва, будь то открытое или закрытое его повреждение, при сотрясении в большинстве случаев возникает полное восстановление функций. Промежуточный (от 2 -3 до 6 месяцев) Выявляются отчетливые признаки восстановления функций нерва (при обратимых изменениях). Поздний (от 6 месяцев до 3 -5 лет). Происходит медленная регенерация нерва. Отдаленный (резидуальный) С 3 -5 лет после травмы. Дальнейшее восстановление функции нерва.

Патогенез Преходящий блок проведения вследствие ишемии (легкие сенсорные нарушения и парез) с относительно быстрым и полным восстановлением. n Нарушение целостности аксона при интактности соединительнотканных оболочек и каркаса нерва, возникающие при его сдавлении: валлеровская дегенерация с чувствительными, двигательными и вегетативно – трофическими нарушениями. Восстановление очень медленное. Прогноз лучше при дистальных поражениях. n Разрушение аксонов и соединительнотканных оболочек. Полный разрыв нерва обычно при проникающих и тракционных поражениях. Клинически – полная утрата сенсорных, двигательных и вегетативно – трофических функций. Особенности повреждения при закрытой травме в зависимости от его формы: n Сотрясение. Морфологические изменения аксонов отсутствуют. Имеются микрокровоизлияния, отек ствола нерва, что служит причиной нарушения его функции в течении 1 -2 недель с полным восстановлением. n Ушиб нерва. сопровождается частичным повреждением осевых цилиндров, разрывом эпиневральных и внутриствольных сосудов с внутриствольными гематомами и последующим развитием рубцов и неврином. Восстановление ф – ии нерва происходит в течение 1 -3 месяцев, и, как правило, неполное. n Сдавление. Происходит вследствие внутриствольного кровоизлияния, отека, воздействия костных фрагментов, инородных тел, вовлечения нерва в рубцово – спаечный процесс. При этом развивается компрессионно – ишемическая невропатия. Восстановление продолжается от нескольких месяцев до года и более. Отсутствие восстановления течение 2 -3 месяцев является критерием полного анатомического перерыва нерва. n Тракция. Часто является вариантом закрытой травмы нерва вследствие медицинского пособия (вправление вывиха головки плеча). Нарушение функции частичное, но восстановление проводимости по нерву происходит в течение нескольких месяцев. n

Шейное сплетение n n n Малый затылочный нерв (С 1 -С 3) клиника: парестезии в наружной затылочной области преимущественно по ночам и после сна. 2. Большой ушной нерв (С 3) парестезии и боли в височно – затылочной области ушной раковине и наружном слуховом проходе. 3. Поперечный нерв шеи (С 2 -С 3) подобные ощущения по наружной поверхности шеи от подбородка до ключицы. 4. Надключичные нервы (передние ветви С 3 – С 4) Делятся на 3 группы (передние средние и задние). Клиника: боли в области мышц шеи, усиливаются при наклоне головы в стороны. 5. мышечные ветви иннервируют межпоперечные мышцы (наклон шеи в стороны), длинную мышцу головы(наклон гоовы вперед) нижние подъязычные мышцы (оттягивают поъязычную кость при глотании), грудинно – ключично – сосцевидную мышцу (наклон головы в сторону сокращения, при двустороннем сокращении запрокидывание головы), трапецевидная мышца (приближает лопатку к позвоночнику) 6. диафрагмальный нерв (С 3 -С 5). Двигательные волокна снабжают диафрагму, чувствительные – плевра, перикард, печень и ее связки, частично брюшину, анастомозирует с чревным стволом и симпатическим сплетением диафрагмы. Причиной нарушения ф – ии одного или обоих диафрагмальных нервов чаще служит патологические процессы в средостении. Клиника поражения: паралич диафрагмы, парадоксальный тип дыхания, судорога диафрагмы – икота, боли в области надплечья, плечевого сустава, шеи и гр. клетки. Причина – инфекции, интоксикации, метастазы.

Плечевое сплетение. 3 первичных пучка (верхний, средний, нижний) n Вторичные пучки: каждый первичный делится на переднюю и заднюю ветвь) n

Ветви надключичной части плечевого сплетения. n n n n 1. Дорсальный нерв лопатки, n. dorsalis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва (С 5), выходит между началом передней и средней лестничных мышц, ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, и затем направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Иннервирует mm. levator scapulae, rhomboideus major et minor. 2. Длинный грудной нерв, n. thoracicus longus, начинается от передних ветвей V-VII шейных нервов (С 5 -С 7), спускается позади плечевого сплетения на боковую поверхность грудной клетки. Иннервирует m. serratus anterior. 3. Подключичный нерв, n. subclavius, начинается от передней ветви n. spinalis С 5, тонкий нерв, проходит сначала по передней лестничной мышце, а затем спереди a. subclavia. Иннервирует m. subclavius. 4. Надлопаточный нерв, n. suprascapular, начинается от верхнего ствола, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-С 7, направляется в надключичную область, а затем через incisura scapulae попадает в надостную ямку. Иннервирует m. supraspinatus, m. infraspinatus и капсулу плечевого сустава. 5. Латеральный и медиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, содержат волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-Th 1 проходят позади ключицы, прободают ключичногрудную фасцию и разветвляются. Медиальный нерв иннервирует m. pectoralis major, латеральный - m. pectoralis minor. 6. Подлопаточный нерв, n. subscapulars, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5- С 8, огибает заднюю лестничную мышцу и в области латерального угла лопатки проникает в подлопаточную ямку. Иннервирует тm. subscapulars, teres major. 7. Грудоспинной нерв, n. thoracodorsal, начинается от заднего пучка, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 7-С 8, спускается вдоль латерального края лопатки. Иннервирует m. latissimus dorsi et m. serratus anterior.

Пучки плечевого сплетения Каждый из трех первичных пучков делится на две ветви: переднюю и заднюю Наружный, образуется передними ветвями С 5 – С 6 – С 7 Мышечно – кожный нерв Задний, формируется задними ветвями трех первичных пучков Лучевой нерв Часть срединного нерва (верхняя ножка от С 7 Подкрыльцовый нерв Внутренний, образуется из передних ветвей нижнего первичного пучка Часть срединного Локтевой нерва (внутренняя нерв ножка от С 8 – D 1) Медиальный кожный нерв предплечья

Причины поражения n n n n Травма (вывих в плечевом суставе, резкие толчкообразные движения) Ранение Сдавление сплетения воспалительной или опухолевидной инфильтрацией (синдром Пенкоста) Компрессионные синдромы (синдром передней лестничной мышцы, сдавления лямками рюкзака, ремнями безопасности, реберно – ключичный синдром Инфекционно – аллергическое поражение (невралгическая плечевая амиотрофия) Следствие лучевой терапии Родовая травма

Нозологические формы поражения плечевого сплетения Родовая травма плечевого сплетения. Типично сочетание брахиоплексопатии с такими повреждениями, как кривошея, поражение лицевого нерва, переломы ключицы и плечевой кости. Чаще всего поражаются С 5 и С 6 корешки, в некоторых случаях- еще и С 7 корешок. Изолированное поражение нижней части плечевого сплетения наблюдается реже. Уровень поражения становится ясным в течении первых 6 недель после рождения. Характерно формирование в верхней конечности "позы просителя ": плечо приведено и ротировано кнутри, в локтевом суставе рука разогнута, предплечье пронировано, а кисть в запястном суставе и пальцы согнуты. 80 -95% младенцев с родовыми травмами плечевого сплетения имеют полное восстановление функций без всякого лечения. Чем раньше начинается процесс восстановления, тем более полным будет, вероятно, восстановление. Младенцы без признаков спонтанного восстановления в течении первых 3 месяцев жизни имеют неблагоприятный прогноз, если не прибегнуть к хирургическому вмешательству. Компрессионно-ишемические (туннельные) брахиоплексопатии. n Синдром Наффцигера (синдром передней лестничной мышцы, или рефлекторная шейная мышечнокомпрессионная ангионевропатия плечевого сплетения и подключичной артерии). Проявляется болями в области шеи, надплечья и локтевой поверхности предплечья и кисти, вначале возникающими в ночное время, а затем и днем. Боли усиливаются при поворотах головы. Развивается слабость кисти, гипотрофия мышц гипотенара, реже тенара, парестезии и гипестезия в ульнарной зоне предплечья и кисти. В надключичной области может обнаруживаться припухлость (псевдоопухоль Ковтуновича) вследствие лимфостаза. Характерны вегетативно-сосудистые расстройства. Передняя лестничная мышца напряжена и болезненна при пальпации. n Синдром средней лестничной мышцы. Развиваются компрессионные невропатии дорсального нерва лопатки и длинного нерва грудной клетки. Поражение n. dorsalis scapulae проявляется болями в области лопатки, слабостью и атрофией ромбовидных мышц и мышцы, поднимающей лопатку. При отведении руки обнаруживается феномен крыловидной лопатки. Поражение n. thoracalis longus сопровождается болями в области шеи и лопатки и слабостью передней зубчатой мышцы, фиксирующей лопатку к грудной клетке при движениях руки в плечевом суставе. Лопатка принимает вид "крыла". При одновременном поражении обоих нервов крыловидность лопатки достигает значительной степени. n Синдром Фолконера-Уэдла (компрессионная ангионевропатия плечевого сплетения и подкрыльцовой артерии, или реберно-ключичный синдром, синдром высокого I ребра). Синдром проявляется парестезиями и болями в подключичной области и плече, отдающими в ладонь и пальцы. Боли усиливаются при отведении и наружной ротации плеча (т. е. при сближении ключицы и I ребра). При глубоком вдохе может снижаться или исчезать пульсация на лучевой артерии, появляться акроцианоз и чувство онемения руки. n

Продолжение n n Синдром Райта-Мендловича (синдром компрессионной ангионевропатии плечевого сплетения, подмышечных артерии и вены или синдром малой грудной мышцы, гиперабдукционный синдром). Характерны боли в груди, иррадиирующие в плечо, предплечье и кисть, гипестезия и акропарестезии чаще в IV-V пальцах. Боли и акропарестезии усиливаются при отведении руки и закладывании ее за голову; этот прием может вызвать также побледнение и припухание пальцев, ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии. Невралгическая амиотрофия Персонейджа-Тернера. В настоящее время эту форму относят к демиелинизирующим поражениям плечевого сплетения. Патогенез точно неизвестен. Заболевание начинается с нарастающей боли в области надплечья, плеча и лопатки, а через несколько дней на фоне стихания боли развивается глубокий парез зубчатой, дельтовидной, окололопаточных, двуглавой и трехглавой мышц плеча с быстрым возникновением амиотрофий. Функция кисти сохранна. Чувствительность не нарушена либо снижается в зоне C 5 -C 6 корешков. Поражение плечевого сплетения при опухолях. Чаще всего наблюдается при раке молочной железы и легких, а также при лимфомах. Источниками инфильтрации либо компрессии могут служить вовлеченные в опухолевый процесс надключичные или подкрыльцовые лимфатические узлы, верхушка легкого. Первым симптомом, на недели или месяцы опережающим развитие других неврологических проявлений, обычно является боль. При поражении нижних отделов сплетения, типичном для рака молочной железы и легких, боль иррадиирует в локтевой сустав, предплечье и IV-V пальцы кисти; опухоли надключичной области чаще дают иррадиацию боли в I или II пальцы кисти. Характерна нейропатическая окраска боли: сочетание ее с онемением, парестезиями, аллодинией, гиперестезией. Наличие тотальной брахиоплексопатии в сочетании с синдромом Горнера указывает на проксимальный уровень поражения, возможный при прорастании опухоли позвоночника через межпозвонковые отверстия в эпидуральное пространство. У больных, получавших лучевую терапию на область верхнего плечевого пояса, необходима дифференциальная диагностика с лучевыми брахиоплексопатиями. Для последних боль редко является ведущим признаком. Синдром Педжета – Шреттера. Чрезмерная ротация плеча и отведение его кнаружи могут приводить к сдавлению подключичной вены возможно между 1 ребром и сухожилием подключичной мышцы. При этом может повреждаться оболочка сосуда с последующим тромбозом вены. Клиническая картина: отек и цианоз в/к, боль.

Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения (паралич (Дюшенна – Эрба) Поражение нервных корешков С 5 и С 6. Поражаются: n подкрыльцовый нерв, n длинный нерв грудной клетки, n передние грудные нервы, n подлопаточный нерв, n тыльный нерв лопатки, n кожно мышечный n часть лучевого нерва. приводит к парезу дельтовидной, двуглавой и плечелучевой мышц. Чувствительные расстройства на коже над дельтовидной мышцей и на наружной поверхности плеча, предплечья и кисти.

Поражение среднего первичного пучка плечевого сплетения (С 7) Затруднение разгибания плеча, кисти и пальцев кисти. Неполное нарушение ф – ии трехглавой мышцы, разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы (иннервация так – же от сегментов С 5 С 6). Сохраняется функция плечелучевой мышцы (иннервация от С 5 и С 6) Дифференцировать с поражением лучевого нерва. При изолированном поражении спинномозгового корешка или первичного пучка плечевого сплетения наряду с расстройством ф – ии лучевого нерва нарушается ф – я латерального корешка срединного нерва (расстройство сгибания и отведения кисти в лучевую сторону, пронация предплечья и противопоставление большого пальца). Нарушается чувствительность на тыле предплечья и наружной поверхности тыла кисти. Снижение рефлекса с трицепса и пястно – лучевой.

Синдром поражения нижнего первичного пучка плечевого сплетения (паралич Дежерин - Клюмпке) С 8 –D 1 Выключается функция локтевого, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, части срединного нерва (медиальный корешок). Возникает паралич кисти. Невозможны или затруднены также разгибание и отведение 1 го пальца, однако функция разгибателей кисти сохраняется. При одновременном нарушении ф – ии соединительных ветвей, которые идут к звезчатому узлу, возникает симптом Горнера (птоз, миоз, энофтальм).

Подключичная область Наружный, образуется передними ветвями С 5 – С 6 – С 7 Мышечно – кожный нерв Часть срединного нерва (верхняя ножка от С 7) Задний, формируется задними ветвями трех первичных пучков Лучевой нерв Подкрыльцовый нерв Внутренний, образуется из передних ветвей нижнего первичного пучка Локтевой нерв Медиальный кожный нерв предплечья Часть срединного нерва (внутренняя ножка от С 8 – D 1)

Ветви подключичной части плечевого сплетения. n n n n 1. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, содержит чувствительные и симпатические нервные волокна от передних ветвей nn. spinales С 8-Th 1. 2. Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, содержит чувствительные и симпатические волокна от передних ветвей nn. spinales С 8-Th 1. 3. Локтевой нерв, n. ulnaris, смешанный, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 7-Тh 1 4. Срединный нерв, n. medianus, смешанный, формируется из двух корешков (от медиального и латерального пучков плечевого сплетения), которые соединяются на передней поверхности подмышечной или плечевой артерий, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 6-Th 1 5. Мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, смешанный, начинается от латерального пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-С 8. 6. Подмышечный нерв, n. axillaris, смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5 -С 8. 7. Лучевой нерв, n. radialis, смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-С 8

Лучевой нерв образуется из заднего пучка плечевого сплетения и является производным вентральных ветвей CV - СVIII спинномозговых нервов. Клинические проявления зависят от уровня поражения: выпадение функции разгибателей кисти, пальцев кисти, отведения большого пальца («сонный паралич»). При поражении поверхностной ветви снижается чувствительность на тыле кисти.

Уровни возможной компрессии лучевого нерва n n n n на уровне верхней трети плеча (плечеподмышечного угла) на уровне средней трети плеча (в спиральном канале) на уровне нижней трети плеча (выше наружного надмыщелка) на уровне локтевого сустава и верхней части предплечья (наиболее часто в канале фасции супинатора, в области аркады Фрозе) на уровне средней или нижней части супинатора на уровне нижней части предплечья и на уровне запястья на уровне анатомической табакерки (например, при болезни де Кервена)

Клиническая картина в зависимости от уровня поражения лучевого нерва Поражение на уровне плечеподмышечного угла (костыльный паралич, сдавление краем операционного стола, имплантированным водителем сердечного ритма, переломы в/3 плеча и т. д.). Симптомы поражения: гипестезия на уровне задней поверхности плеча, на тыле кисти, в меньшей степени слабость разгибателей предплечья, снижение рефлекса с трицепса, свисающая кисть, невозможность супинации предплечья разогнутой в/к. n Поражение в спиральном канале (чаще при переломе плечевой кости в с/3 и н/3). Как правило, не страдает трехглавая мышца плеча, отсутствует гипестезия на плече. Возможны боли и парестезии на тыле кисти при разгибании в локтевом суставе. n На уровне наружной межмышечной перегородки плеча – «сонный паралич» . Имеются двигательные выпадения, не бывает слабости трицепса, снижения рефлекса с него. n На уровне локтевого сустава и верхней части предплечья. При бурсите, синовиите локтевого сустава, переломе проксимальной головки лучевой кости, аневризме сосудов, профессиональное перенапряжение (дирижер). n на уровне средней или нижней части супинатора – поражение заднего межкостного нерва в области аркады Фрозе. Характерны ночные боли в наружных отделах локтевой области, тыле предплечья, слабостьв кисти при нарузке. n на уровне нижней части предплечья и на уровне запястья. Компрессия поверхностной ветви лучевого нерва. Чаще при травмах области запястья (перелом лучевой кости в н/3) – синдром Турнера. Клиника: онемение на тыле кисти, иногда жгучая боль на тыле 1 пальца кисти. n на уровне анатомической табакерки (радиальный туннельный синдром запястья). Чаще как следствие болезни де Кервена (лигаментит 1 канала тыльной связки запястья). Клинические проявления в виде онемения на тыле кисти, иногда жгучие боли. Вариант: парестетическая невралгия Вертенберга (распространение боли на предплечье и плечо). Дифдиагноз с корешковым поражением С 7: помимо слабости разгибателей предплечья и кисти выявляется парез приведения плеча и сгибания кисти. Боль ощущается не только на кисти, но и на тыльной поверхности предплечья, боль провоцируется кашлем, чиханием, поворотом головы. n

Локтевой нерв (n. ulnaris) отходит от медиального пучка плечевого сплетения. Он состоит из волокон передних ветвей восьмого шейного - первого грудного (СVIII-Th. I) спинномозговых нервов. Клиника поражения складывается из двигательных, чувствительных и трофических расстройств. Кисть отклонена в лучевую сторону, 1 палец отведен, затруднено удерживание предметов между 1 и 2 пальцами, мизинец отведен от 4 го пальца, гиперэкстензия в основных и согнутое положение ногтевых фаланг пальцев – когтеобразная кисть. Чувствительность снижена на ульнарной поверхности кисти, 5 и ½ 4 го пальца кисти с ладонной стороны, на 4 – 5 и ½ 3 го пальца кисти с тыла. Вегетативные нарушения: цианоз, истончение и сухость кожи.

Уровни возможной компрессии локтевого нерва Надмыщелково – локтевой желоб n Кубитальный канал(щель локтевого сгибателя запястья) n Костно - фиброзный канал Гюйона n Гороховидно – крючковидный канал. n

Клиническая картина в зависимости от уровня поражения локтевого нерва Кубитальный синдром. Субъективные чувствительные симптомы появляются раньше двигательных. Парестезии и онемение ульнарной поверхности кисти. Позже возникают слабость и гипотрофия мышц кисти. n Локтевой синдром запястья (поражение нерва в канале Гюйона). Характерны парестезии по внутренней поверхности кисти, гипестезия только на ладонной поверхности 5 го пальца кисти. Слабость сгибания и приведеия 5 го пальца кисти, приведеня 1 го пальца. n Гороховидно – крючковидный канал. Слабость мышц, иннервируемых глубокой ветвью локтевого нерва. n

Срединный нерв n n Срединный нерв, n. medianus, смешанный, формируется из двух корешков (от медиального и латерального пучков плечевого сплетения), которые соединяются на передней поверхности подмышечной или плечевой артерий, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 6-Th 1. На предплечье срединный нерв отдает многочисленные мышечные ветви, которыми иннервирует мышцы передней группы предплечья (сгибатели). Наиболее крупной ветвью n. medianus на предплечье является передний межкостный нерв, n. interosseus anterior, располагающийся на передней поверхности передней межкостной перепонки. Он отдает ветви к глубоким мышцам передней поверхности предплечья и к лучезапястному суставу. В нижней трети предплечья от n. medianus начинается ладонная ветвь срединного нерва, n. palmaris n. mediani, которая иннервирует кожу в области лучезапястного сустава, середины ладони и возвышения большого пальца. На ладонную поверхность кисти срединный нерв проходит через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви - мышечные и кожные. Мышечные ветви иннервируют мышцы возвышения большого пальца {m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, поверхностную головку m. flexor pollicis brevis), а также mm. lumbricales I, II. Конечными кожными ветвями являются три общих ладонных пальцевых нерва, nn. digitales palmares communes.

Уровни возможной компрессии срединного нерва n n Наднадмыщелковое кольцо или плечевой канал. Этот канал существует в тех случаях, когда плечевая кость имеет добавочный отросток (наднадмыщелковый апофиз), который располагается на 6 см. выше медиального надмыщелка на середине расстояния между ним и передним краем плеча. Бутоньерка круглого пронатора. Два верхних пучка круглого пронатора образуют кольцо, проходя через него срединный нерв отделяется от расположенной латерально от него плечевой артерии. Аркада поверхностного сгибателя пальцев. Располагается в наиболее выпуклой части косой линии луча, на внутреннем склоне венечного отростка. Запястный канал. Дно и боковые стенки его образуют его стенки, а крышу – поперечная запястная связка. Через канал проходят сухожилия сгибателей пальцев, а между ними и поперечной запястной связкой – срединный нерв.

Клиническая картина поражения срединного нерва в зависимости от уровня поражения. Синдром наднадмыщелкового - локтевого желоба. Боль, парестезии в зоне иннервации, слабость сгибателей кисти и пальцев кисти, противопоставляющих и отводящих большой палец. Провоцирующие пробы: разгибание предплечья и пронация его в сочетании с форсированным сгибанием пальцев. n Синдром круглого пронатора. Боль и парестезии в пальцах кисти, иррадиируют на предплечье. Гипестезия не только в пальцевой зоне иннервации срединного нерва но и на внутренней поверхности половины ладони. n Синдром запястного канала. Боль и парестезии в пальцах кисти. Гипестезия в области ладонной поверхности 1 го пальца кисти, тыльной и ладонной поверхности 2 – 4 пальцев кисти. На ладони чувствительность сохранена, т. к. кожная ветвь к внутренней половине ладони отходит от основного ствола срединного нерва выше запястья. n

Поясничное сплетение Формируется из передних ветвей трех верхних поясничных, а также части волокон D 12 L 4. от сплетения отходят нервы: n Подвздошно – подчревный n Подвздошно – паховый n Бедренно – половой n Латеральный кожный нерв бедра n Запирательный нерв n Бедренный нерв n Анастомозирует с с поясничной частью симпатического ствола n Двигательные волокна иннервируют мышцы брюшной стенки и тазового пояса (сгибание и наклон туловища, сгибание и разгибание н/к в т/б суставе, отведение, прведение и ротация н/к, разгибание в коленном суставе) n Чувствительные волокна иннервируют кожу нижних отделов живота, передней, медиальной и наружной поверхности бедра, мошонки и верхненаружных отделов ягодицы.

Бедренный и запирательный нервы Запирательный нерв (L 2 – L 4). Выходит из таза через запирательный канал. (крыша – запирательный желоб лобковой кости, дно – запирательные мышцы)Боль распространяется из паховой области на внутреннюю часть бедра, усиливается при сдавлении нерва в запирательном канале. Возникает гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра, возникает нарушение приведения бедра. Снижается рефлекс с приводящих мышц бедра. n Бедренный нерв (Nervus femoralis). Образован волокнами LII - LIV нервов. Бедренный нерв - самый толстый нерв поясничного сплетения. Ветви бедренного нерва: 1. Мышечные ветви к большой поясничной мышце, к портняжной, гребенчатой мышцам, четырёхгла вой мышце бедра и к суставной мышце колена. 2. Передние кожные ветви разветвляются в коже передней и переднемедиальной поверхности бедра, достигая коленного сустава. Часть ветвей этой группы образуют соединения с ветвямизапирательного нерва, а часть с латеральным кожным нервом бедра и с бедренной ветвью n. genitofemoralis. 3. Подкожный нерв ноги (лат. Nervus saphenus) - самая длинная ветвь бедренного нерва. n

Поражение отдельных нервов поясничного сплетения n n Подвздошно – подчревный нерв (D 12 – L 1). Боль в нижней части живота, над паховой связкой. Боль усиливается при ходьбе и наклоне туловища вперед. Гипестезия над средней ягодичной мышцей и в паховой области. Поражение чаще при операциях. Подвздошно – паховый нерв (передняя ветвь L 1). Поражение чувствительных и двигательных волокон. Диагностическую ценность представляет поражение чувствительных волокон. Возникают боли в паховой области, распространяются в верхние отделы передневнутренней поверхности бедра и в поясничную область. Характерна пальпаторная болезненность в типичном месте компрессии- точке, расположенной чуть выше и на 1, 5 см кнутри от верхней передней подвздошной ости. Бедренно – половой нерв (волокна L 1 и L 2) бедренная часть нерва иннервируют фасцию бедра и кожу верхней части бедренного треугольника. Половая часть через паховый канал идет у мужчин с семенным канатиком, у женщин с круглой связкой матки. Мужчины – иннервация мошонки, мышцы, поднимающей мошонку, кожа внутренней поверхности бедра, у женщин – иннервация круглой связки матки. Локализация болей и парестезий в зоне иннервации, характерно усиление болей при переразгибании конечности в т/б суставе. Латеральный кожный нерв бедра (L 2 – L 3). Поражения нерва встречаются сравнительно часто. Клиника: онемение, парестезии по передненаружной поверхности бедра. Иногда зуд, нетерпимые боли – парестетическая мералгия (болезнь Рота – Бернгардта). Парестзии усиливаются при стоянии, длительной ходьбе, длительном лежании на спине с выпрямленными ногами. Диф Дз с коксартрозом (нет гипестезии), с поражением L 2 – L 3 (двигательные выпадения).

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образуется частью передних ветвей LIV спинномозговых нервов, передними ветвями LV спинномозговых нервов, и верхними четырьмя крестцовыми SI - Siv спинномозговыми нервами. Передняя ветвь пятого поясничного спинномозгового нерва и присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснично-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis. Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свободной части нижней конечности. Короткие ветви: n Внутрений запирательный нерв n Грушевидный нерв n Нерв квадратной мышцы бедра n Верхний ягодичный нерв n Нижний ягодичный нерв n Половой нерв n Задний кожный нерв бедра (длинная ветвь).

Седалищный нерв n Седалищный нерв, n. ischiadicus (LIV - LV, SI - SIII), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов. Седалищный нерв является их продолжением. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, n. tibialis, и более тонкую латеральную ветвь - общий малоберцовый нерв, n. peroneus (fibularis) communis.

Клиника поражения седалищного нерва в зависимости от уровня поражения. n n Синдром грушевидной мышцы. Боль тупая, мозжащая. Снижение чувствительности ниже коленного сустава на коже голени и стопы (дифференцировать корешковый синдром L 5 – S 1: лампасовидная гипестезия). Поражение на уровне бедра. Нарушение сгибания н/к в коленном суставе, отсутствуют активные движения в стопе и пальцах стопы. Нарушение чувствительности на задненаружной поверхности голени, на тыле стопы, пальцах и подошве. Утрачено мышечно – суставное чувство в голеностопном суставе и м/ф суставах пальцев стопы. Исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы. При неполном поражении каузалгические боли, гиперпатия, вегетативно – трофические расстройства.

Большеберцовый нерв n Большеберцовый нерв, n. tibialis, является продолжением ствола седалищного нерва на голени и по размерам превосходит его латеральную ветвь. Конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы. n При параличе общего ствола развивается паралич мышц и утрачивается возможность сгибания в голеностопном суставе, в суставах дистальных фаланг пальцев стопы. Стопа находится в положении тыльной флексии. При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев парализованными оказываются мелкие мышцы подошвенной части стопы. n n Синдром тарзального канала. Боли в задних отделах голени, в подошвенной части стопы и пальцев, парестезии по подошвенной части стопы и пальцев. Снижение чувствительности на подошве, реже возникает парез мелких мышц стопы. Провоцирует боль перкуссия или сдавление между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Малоберцовый нерв n n n Общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis. При поражении общего малоберцового нерва утрачивается разгибание стопы в голеностопном суставе и пальцев, отведение стопы и пронация ее наружного края. Чувствительность снижена на передненаружной поверхности голени и на тыле стопы, включая 1 й межпальцевой промежуток. Поверхностный малоберцовый нерв. n. peroneus superficialis. Поражение ведет к ослаблению отведения и поднимания наружного края стопы. Стопа отведена кнутри, наружный край ее опущен, но возможно разгибание стопы и пальцев. Снижение чувствительности в области тыла стопы за исключением первого межпальцевого промежутка и наружного края стопы. Глубокий малоберцовый нерв, n. peroneus profundus. Парез разгибания и поднимания внутреннего края стопы. Стопа отвисает и несколько отведена кнаружи. Основные фаланги пальцев стопы согнуты нарушение чувствительности в первом межпальцевом промежутке.

Туннельные синдромы малоберцового нерва Верхний туннельный синдром. Поражение нерва на уровне шейки малоберцовой кости. Иногда при длительном сидении на корточках, запрокидывании нога на ногу. «профессиональный паралич перонеального нерва или синдром Гийена – Сеза -де Блондена – Вальтера» . n Нижний туннельный синдром. Поражение глубокого малоберцового нерва на тыле голеностопного сустава под нижней связкой разгибателей, а так же на тыле стопы в области основания 1 кости плюсны. «передний тарзальный синдром» (поражение заднего большеберцового нерва – медиальный большеберцовый синдром). n

Лечение n Медикаментозная терапия (витамины, антихолинестеразные, вазоактивные). n ЛФК n Массаж n Физиолечение (ведущее – электростимуляция мышц в сочетании с теплолечением).

Повреждения проксимальнее ганглия - преганглионарные, восстановление невозможно. Повреждения дистальнее ганглия - постганглионарные, можно восстановить.

Ключица условно делит сплетение на два уровня: выделяют надключичные повреждения плечевого сплетения (например, мотоциклетная тракционная травма) и подключичные (например, при вывихе плеча).

Причины повреждения

Травма

  • Типично для мотоциклистов и при падении с высоты.
  • Вытяжение плеча при тракции в сторону.
  • Сочетанное повреждение - отрыв корешков, тракционное повреждение спинного мозга.
  • При сильном растяжении повреждается и подключичная артерия (разрывы интимы или артерии).
  • Может быть легко повреждено при вывихе плеча (подмышечный, лучевой, кожно-мышечный нерв).

Колотые раны

  • При удалении подмышечных или надключичных лимфоузлов
  • Перелом ключицы
  • При резекции первого ребра.

Облучение

Плечевое сплетение находится в зоне облучения при лучевой терапии молочной железы и подмышечной впадины.

Клинические данные

Травмы связаны с передачей значительной энергии, поэтому высока вероятность других системных повреждений (грудная клетка, таз, живот, позвоночник).

Кровоизлияние в области плечевого сустава или на лице.

Локализация повреждения

Установке уровня повреждения путем систематического обследования неврологической функции помогает регистрация полученных данных в виде диаграм мы функции плечевого сплетения или функциональной карты. Часто повреждение носит смешанный характер (разрыв и повреждение на протяжении), нейропраксия, аксонотмезис и нейротмезис. Анатомическое распределение может меняться по мере восстановления. Будьте внимательны при неврологическом ухудшении - гематома?

Отрыв корешка С5

  • Утрата функции ромбовидных мышц и длинного грудного нерва.
  • Невозможность отведения и внутренней ротации в плечевом суставе. (С5 дельтовидный и надлопаточный нерв).

Утрата чувствительности по латеральной поверхности плечевого сустава и верхней конечности

Верхний ствол (С5, С6)

  • Сохранение тыльного лопаточного нерва (С5 ромбовидная), длинного грудного нерва (С5, 6, 7 передняя зубчатая мышца)
  • Двигательные расстройства: отведение (подмышечный нерв, надлопаточный нерв), наружная ротация (надлопаточный нерв), сгибание в локтевом суставе (С5, С6 двуглавая мышца через кожно-мышечный нерв, плечелучевая и плечевая мышцы через лучевой нерв); супинация (С6 двуглавая мышца через кожно-мышечный нерв, супинатор через лучевой нерв) пронация.
  • Утрата чувствительности: латеральная поверхность плечевого сустава, плеча, предплечья и первого пальца.

Открыв корешков С7, С8 или повреждение нижнего ствола

  • Редко встречается. Слабость сгибателей пальцев и кисти, отсутствие функции коротких мышц кисти. Когтистая деформация всех пальцев.
  • Утрата чувствительности: локтевая сторона плеча, предплечья и кисти.

Повреждение всего плечевого сплетения

  • Обычно сочетается с повреждением сосудов.
  • Нарушения: отсутствие функции всех мышц и чувствительности.

Пре- или постганглионарное?

Преганглионарное повреждение (отрыв корешка) восстановить невозможно.

Последствия:

  • Жгучая боль в нечувствительной кисти
  • Паралич лопаточных мышц
  • Паралич диафрагмы
  • Синдром Горнера: птоз, миоз (узкий зрачок), энофтальм и ангидроз.
  • Тяжелое повреждение сосудов
  • Сочетается с переломом шейного отдела позвоночника
  • Нарушение функции спинного мозга (например, гиперрефлексия на нижних конечностях).
  • Положительная гистаминовая проба: внутрикожное введение гистамина обычно вызывает тройную реакцию окружающей кожи (центральное расширение капилляров, папулы и воспалительная гиперемия). Если гиперемия сохраняется в нечувствительной зоне кожи, то повреждение проксимальнее ганглия заднего корешка.
  • КТ миелография или МРТ может выявить псевдоменингоцеле, обусловленное отрывом корешка
  • Изучение проводимости нерва: необходима тщательная интерпретация. Проводимость чувствительности от нечувствительного дерматома указывает на преганглионарное повреждение (т. е. нерв дистальнее ганглия не поврежден). Достоверные результаты могут быть получены только через несколько недель, когда валлеровская дегенерация при постганглионарном повреждении блокирует проводимость нерва.

Постганглионарное повреждение

Может восстановиться (нейропраксия или аксонотмезис) или подлежит восстановлению.

Лечение

Приоритеты

  • Реанимация и лечение угрожающих жизни повреждений - первоочередные мероприятия.
  • Восстановление поврежденных сосудов.
  • Стабилизация сочетанных повреждений скелета.
  • Перевод в специализированное учреждение.

Открытые повреждения

Показано экстренное вмешательство

Высокоэнергетическая травма

  • Чаще всего тяжелая (4-й или 5-й степени).
  • В первую неделю операция намного легче, кроме того, результаты после раннего вмешательства лучше.

Низкоэнергетические закрытые повреждения

Более вероятна средняя тяжесть повреждения (1 или 2 степени) с возможностью восстановления. Оправдан период наблюдения. Так как степень повреждения плечевого сплетения может быть различной, вероятно восстановление функции некоторых мышц, но не всех.

Если восстановление идет с ожидаемой скоростью, следует продолжать наблюдение.

Маловероятно, что восстановление, выполненное через 6 месяцев, будет успешным.

Хирургическая стратегия

При сохранении одного нервного корешка (например, С5) выполняется пластика латерального пучка, обеспечивающая сгибание в локтевом суставе, сгибание пальцев и чувствительность по лучевой стороне кисти.

Если два корешка сохранены (например, С5, С6), их соединяют с латеральным и задним пучками.

Может быть выполнена невротизация надлопаточного нерва путем анастомозирования через вставку со спинальным добавочным нервом.

Пластика нервов

Прямое восстановление нерва возможно только при пересечении, тогда как при тракционном повреждении нерва требуется пластика.

Донорские нервы

  • Икроножный нерв
  • Латеральный кожный нерв предплечья
  • Локтевой нерв на сосудистой ножке (если имеется отрыв Т1).

Транспозиция нерва

При отрыве С5 и С6 спинальный добавочный нерв транспонируется на надлопаточный нерв, либо два или три межреберных нерва перемещаются на кожно-мышечный нерв.

Результаты хирургических вмешательств

Расстояние, на которое должен регенерировать нерв при повреждении ниж него ствола/среднего пучка означает, что аксоны не успеют прорасти к двигательным конечным пластинам и чувствительным рецепторам до атрофии мышц и утраты рецепторов.

Более короткое расстояние для регенерации при повреждении верхних корешков или ствола дает благоприятные результаты.

Поэтому следует восстанавливать первично или выполнять позднюю реконструкцию при повреждении С5 и С6, чтобы восстановить отведение плеча, сгибание в локтевом суставе, разгибание запястья, сгибание пальцев и чувствительность по латеральной (лучевой) поверхности кисти.

До появления заметных результатов требуется два или три года.

Три типичных варианта

  • Отрыв или разрыв С5, 6, (7) с сохранением С (7) 8, Т1: наиболее благоприятный исход, так как функция кисти (С8, Т1) сохранена и раннее восстановление или поздняя реконструкция обеспечат приемлемую функцию иннервируемых верхними корешками мышц.
  • Разрыв С5, 6 (7) с отрывом С7, 8, Т1: могут восстановиться движения в плечевом и локтевом суставах при раннем восстановлении или поздней реконструкции, но функция кисти обычно не восстанавливается.
  • Отрыв С5-Т1: плохой исход. Мало донорских аксонов, приемлемых для невротизации верхних уровней, и функция кисти обычно не восстанавливается.

Поздняя реконструкция

Лучшие результаты после очень раннего вмешательства. Если пациент обратился в поздние сроки после травмы или после неудачного вмешательства, показана реконструкция. Восстановление функции длительное и ограниченное, но как говорил Стерлинг Беннель (Sterling Bunnell) «.. .для того, у кого нет ничего и самая малость уже много».

Последовательность

  • Сгибание в локтевом суставе
  • Отведение плеча
  • Захват (чувствительность и движения первого и трехфаланговых пальцев).

Оперативные вмешательства:

Транспозиция сухожилий для обеспечения сгибания в локтевом суставе

  • Большая грудная мышца (транспозиция Clarke)
  • Место прикрепления сгибателей (транспозиция Steindler)
  • Широчайшая мышца спины
  • Трехглавая мышца.

Нерв, иннервирующий эти мышцы должен быть интактным, поэтому их можно использовать только при определенных вариантах повреждения.

Свободная пересадка мышцы

  • 1(ель: восстановить сгибание в локтевом суставе и разгибание запястья, при необратимом изменении мышц из-за длительной денервации.
  • Тонкая мышца, прямая мышца бедра или широчайшая мышца спины с противоположной стороны могут быть пересажены в виде свободного лоскута и иннервированы двумя или тремя межреберными нервами (с или без пластики икроножным нервом с целью удлинения) или может быть выполнена транспозиция по Oberlin.

Транспозиция нерва (невротизация)

  • Межреберные к двуглавой мышце
  • Чувствительные межреберные к латеральному пучку (С5, С7)
  • Противоположный корешок С7, удлиняется трансплантатами ствола нерва.
  • Спинальные добавочные нервы
  • Кровоснабжаемый локтевой нерв

Артродез плечевого сустава

Показания: нестабильный или болезненный плечевой сустав. После неудачной реиннервации надостной мышцы. Идеального положения нет, подбирают индивидуально.

Закрытая травма плечевого сплетения у взрослых чаще всего встречается среди молодых активных мужчин, увлекающихся экстремальными видами спорта или пострадавших в результате высокоскоростной автоаварии. Это тяжелейшее повреждение часто ведет к ограничению физических возможностей, вызывает психологические и социально-экономические проблемы. Нередко при первом осмотре пострадавшего с политравмой повреждение плечевого сплетения не распознается на фоне других жизнеугрожающих повреждений, фиксирующих на себе внимание врача.

Но даже в случаях выявления травмы лечение в прошлом откладывалось на более поздний период в надежде на спонтанное восстановление каких-либо функций. Сегодня такую задержку нельзя признать обоснованной, так как установлено, что она может серьезно ограничить возможности дальнейшего реконструктивного вмешательства.

Каждый хирург, оперирующий в области плечевого сплетения , должен четко знать его анатомо-топографические особенности. Непонимание анатомического строения тех отделов шеи, передней поверхности грудной клетки и подмышечной впадины, где расположено сплетение, может усугубить исходную травму или вызвать любое другое тяжелое повреждение.

Плечевое сплетение в большинстве случаев образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных спинномозговых нервов (С5-С8) и первого грудного нерва (Т1). Спинномозговые нервы берут начало от дорсальных и вентральных корешков, отходящих от спинного мозга. Дорсальные корешки образованы чувствительными нитями, исходящими из спинномозгового узла дорсального корешка, который расположен в межпозвоночном отверстии или тотчас кнаружи от него. Вентральные корешки содержат двигательные нити. Дорсальный и вентральный корешки соединяются один с другим кнаружи от узла дорсального корешка, образуя спинномозговой нерв.

Твердая и паутинная мозговые оболочки простираются от спинного мозга на вентральный и дорсальный корешки на выходе из спинного мозга. Помимо этого на уровне С4-С7 спинномозговые нервы фиксированы к поперечным отросткам позвонков прочными соединительнотканными связками, которые отсутствуют на уровне С8 и Т1, что объясняет большую частоту отрывов двух нижних корешков, принимающих участие в формировании плечевого сплетения.

Передние ветви спинномозговых нервов объединяются в три ствола: верхний (С5 и С6), средний (С7) и нижний (С8 и Т1). Каждый ствол подразделяется на переднюю и заднюю ветви. Тотчас дистальнее ключицы передние разделения верхнего и среднего стволов соединяются в латеральный пучок, а переднее разделение нижнего ствола продолжается в медиальный пучок. Задние ветви всех трех стволов формируют задний пучок, который располагается позади подкрыльцовой артерии.

Для описания травмы плечевого сплетения обычно используют следующие термины: разрыв корешка, отрыв корешка, преганглионарный, постганглионарный, надключичный и подключичный. Термином «надключичное повреждение» определяют поражение спинномозговых нервов, стволов или их разделений. Определение «подключичное повреждение» употребляется для обозначения поражения пучков и их конечных ветвей. Если повреждение сопровождается отрывом корешка от спинного мозга проксимальнее узла заднего корешка, то повреждение классифицируется как «преганглионарное» или отрыв корешка.
«Постганглионарное повреждение » подразумевает поражение структур плечевого сплетения, расположенных после узла заднего корешка. Такого типа поражения часто являются следствием разрыва корешка.

С практической точки важно дифференцировать пре- или постганглионарные повреждения. На сегодняшний день прямое оперативное устранение преганглионарных повреждений неэффективно, поэтому должны рассматриваться другие методы восстановления функций. Напротив, коррекция постганглионарных повреждений возможна за счет имплантации нерва-трансплантата.

Существуют характерные особенности анамнеза и клинической картины, которые помогают отличить преганглионарное повреждение от постганглионарного. Синдром Горнера, включающий птоз, миоз, ангидроз щечной области и энофтальм, предполагает преганглионарный отрыв С8 и Т1 корешков. На преганглионарный отрыв С6 корешка указывает симптом крыловидной лопатки, так как передняя зубчатая мышца иннервируется преимущественно длинным грудным нервом, который начинается от переднего разделения С6 около межпозвоночного отверстия.

Невозможность приведения лопатки к позвоночнику свидетельствует о дисфункции ромбовидных мышц вследствие отрыва С5 корешка и выпадения функции дорсального нерва лопатки. Способность приведения лопатки можно проверить, попросив пациента положить кисти рук на бедра и попытаться свести локти вместе за спиной.

Постганглионарные разрывы происходят в тех местах, где элементы фиксированы окружающими образованиями. Хрестоматийным местом локализации постганглионарного повреждения является точка Эрба, где надлопаточный нерв отходит от верхнего ствола плечевого сплетения. Разрыв С5 спинномозгового нерва обычно происходит на участке расположения вышеописанных соединительнотканных связок, фиксирующих нерв к поперечным отросткам позвонков.

На этом уровне связка особенно прочная, и данная анатомическая особенность создает предпосылки для возможного использования С5 корешка в качестве невротизатора при отрыве других корешков. Другой точкой фиксации надлопаточного нерва является вырезка лопатки, где нерв может повреждаться при травмах, вызывающих смещение лопатки кверху. Травма ключицы может сопровождаться повреждением плечевого сплетения на уровне сравнительно малоподвижных в этом месте разделений. Подкрыльцовый нерв фиксирован как в месте своего отхождения от заднего пучка, так и в месте прохождения через четырехстороннее отверстие, и легко повреждается на любом из этих уровней.

С усовершенствованием вспомогательных методов диагностики появилась возможность выполнения операций в раннем посттравматическом периоде. При правильной интерпретации такие методы исследования как электродиагностика, КТ миелография и, при необходимости, МРТ, увязанные с клиническими данными, определяют необходимость оперативного лечения для приемлемого восстановления функций.

Исследование проводимости нерва и электромиография (ЭМГ) являются основными методами, которые дополняют данные клинического обследования больного с повреждением плечевого сплетения. Любая травма нерва, кроме нейропраксии, инициирует через 48-72 часа развитие валлеровской дегенерации дистального участка аксона с потерей его проводимости. К недостаткам ЭМГ относится то обстоятельство, что только через 4-6 недель после травмы начинают регистрироваться потенциалы фибрилляции, указывающие на денервацию мышц.

Исследование нервной проводимости позволяет идентифицировать уровень повреждения (пре- или постганглионарный), который определяется на основании анализа потенциалов действия чувствительного нерва. Такую возможность предоставляет локализация узла заднего корешка вне спинного мозга. При отрыве корешка регистрируется нормальный потенциал действия, тогда как разрыв нерва дистальнее спинномозгового узла приводит к исчезновению сенсорного потенциала. Эта информация может быть одинаково важна как перед оперативным вмешательством, так и в процессе выполнения операции, когда решается вопрос о пригодности корешка в целях трансплантации. На практике, электродиагностика должна начинаться через 4-6 недель после травмы.

При оценке повреждений плечевого сплетения применяются и такие методы исследования, как КТ и МРТ. Но, если речь идет о травме, то «золотым стандартом» диагностики отрыва корешка остается КТ-миелография. При компрессионных повреждениях или других нетравматических плексопатиях предпочтение отдается МРТ, хотя метод по-прежнему страдает изобилием двигательных артефактов, генерируемых ритмическими колебаниями спинномозговой жидкости, поэтому отрыв корешка выявляется не во всех случаях.

Из этого следует, что, опираясь на данные МРТ , не всегда удается спланировать хирургическую тактику. Ранняя КТ-миелография, приуроченная ко времени проведения первичной электродиагностики, способствует скорейшему проведению операции в промежутке от двух до трех месяцев после травмы, и даже раньше. Если данные предварительных исследований согласуются с клинической симптоматикой, то в дальнейшем электродиагностику можно повторить через шесть недель с целью оценки признаков реиннервации. Это повторное исследование также укладывается в рамки трехмесячного срока, в пределах которого необходимо выполнить оперативное вмешательство в тех случаях, когда оно показано.

Повреждения плечевого сплетения продолжают оставаться тяжелой по своим последствиям травмой. Тем не менее, достигнутые за последние 20 лет успехи существенно оптимизировали прогноз в отношении полноты функциональных исходов. Из оперативных техник применяют невролиз, пластику нерва и невротизацию.

Невролиз представляет собой оперативное освобождение нервов от рубцовых сращений. Как самостоятельное вмешательство редко бывает окончательным способом лечения при травме плечевого сплетения. Чаще всего процедура проводится параллельно с реконструктивной пластикой или невротизацией.

Прежде чем приступить к пластической реконструкции или невротизации , необходимо выбрать наиболее функционально значимые денервированные мышцы. Безусловно, наиболее важно восстановление функции сгибания в локтевом суставе. Другими приоритетными задачами являются реиннервация мышц, принимающих участие в формировании вращательной манжеты плечевого сустава, и стабилизация лопатки. Имеются положительные результаты невротизации лучевого нерва для восстановления функций трехглавой мышцы плеча.
Что же касается срединного и локтевого нервов , то значительное восстановление функций только за счет их оперативной реконструкции остается, возможно, невыполнимой задачей.

Для восстановления функций путем трансплантации нерва необходимы подходящие источники, среди которых С5 и С6 являются наиболее доступными даже при тотальном повреждении плечевого сплетения. Трансплантация из этих источников проводится при нарушении проводимости надлопаточного нерва и заднего разделения верхнего ствола с целью устранения мышечного дисбаланса плечевого сустава, стабилизация которого входит в одну из вышеперечисленных приоритетных задач. При дефиците подходящих начальных нервов восстановление сгибания в локтевом суставе потребует дальнейшего вмешательства посредством перемещения. Классическим вариантом является перемещение межреберного нерва для реиннервации мышечно-кожного нерва.

За счет перемещения межреберного нерва достигались вполне удовлетворительные функциональные результаты. Тем не менее, этот классический подход следует соотносить с возможностями новейших методик. К ним относятся нейропластика в комбинации с более агрессивными методиками невротизации, когда в качестве нервов-невротизаторов используют конечную ветвь спинномозговой части добавочного нерва и диафрагмальный нерв, а также нейропластика в сочетании со свободной трансплантацией функционально сохраненных одной или обеих тонких мышц бедра, реваскуляризированных и реиннервированных с использованием микрохирургической техники.
Эти инвазивные методики позволили успешно восстанавливать простейшую функцию кисти - функцию захвата, ранее считавшуюся невозможной.

Данный обзор был посвящен закрытой травме плечевого сплетения , тем не менее, нельзя не затронуть тему проникающих ранений, частота которых составляет около 10-20% от всех травм сплетения. Повреждения чаще локализуются в подключичной области, и отличаются более избирательной потерей функций. Острые проникающие травмы нередко сочетаются с повреждением сосудов, поэтому в идеале первичное обследование и лечение должны быть доверено специалисту, владеющему вопросами сосудистой и нейрохирургии. При отсутствии последнего конкретную помощь при травме сосудов следует оказывать предельно осторожно во избежание травмирования близлежащих нервов. При первой возможности должна быть проведена ревизия плечевого сплетения специалистом в области повреждений периферических нервов.

Проведен анализ особенностей хронического болевого синдрома у 52 пациентов с последствиями травматического повреждения плечевого сплетения. Выявлена зависимость выраженности болевого синдрома от уровня повреждения. Установлено, что наиболее интенсивный и стойкий хронический болевой синдром характерен для преганглионарного повреждения средних и нижних корешков плечевого сплетения. В раннем периоде после травмы эффективны операции на его стволах (нейрорафия, экзо- и эндоневральный невролиз, аутонейропластика, невротизация), которые помимо восстановления двигательной активности приводят к устранению или значительному уменьшению выраженности хронического болевого синдрома. В случаях интенсивного болевого синдрома, неэффективности операций на стволах плечевого сплетения, а также в поздние сроки после травмы показаны операции на его задних корешках.

При отрыве задних корешков от спинного мозга проводится деструкция их входных зон. Распространение боли на дерматомы руки, иннервируемые как оторванными, так и соседними по отношению к ним сохранными корешками, является основанием для выполнения сочетания деструкции входных зон задних корешков с задней селективной ризотомией. Хронический болевой синдром наряду с двигательными нарушениями в верхней конечности является одним из серьезных последствий травматического повреждения плечевого сплетения (ПС), наблюдается у 70% пострадавших, причем у 20% из них отличается особой выраженностью, причиняет значительные страдания и приводит к ограничению качества жизни пациентов.

Под хронической болью понимают боль, которая развивается после окончания острого периода травмы и продолжается сверх нормального периода заживления. Временным критерием начала хронической боли согласно мнению экспертов Международной ассоциации по изучению боли является 3 месяца после травмы. Патогенез хронической боли при травматическом повреждении ПС до настоящего времени изучен недостаточно, в связи с чем не разработаны единый подход к ее устранению, консервативная терапия и методы оперативного лечения. Медикаментозное лечение с применением препаратов группы карбомазепина, ненаркотическихи наркотических анальгетиков не всегда приносит облегчение больным.

Устранение болевого синдрома с помощью хирургического вмешательства, направленного на пересечение болевого пути (невротомия, хордотомия, периартериальная, пост-, преганглионарная симпатэктомия), недостаточно эффективно и применяется в настоящее время редко. Не нашли широкого распространения в связи с низкой эффективностью и большим количеством осложнений стереотаксические операции – вентролатеральная таламотомия и цингулотомия. Не приносит стойкого, длительного регресса болевого синдрома и стимуляция задних столбов спинного мозга.

Отмечено, что в ряде случаев хронический болевой синдром при последствиях травматического повреждения ПС регрессирует после проведения операций на стволах ПС (невролиз, нейрорафия, аутонейропластика, невротизация). При этом роль данных видов оперативных вмешательств в устранении болевого синдрома недостаточно изучена.

Обосновано применение при выраженном стойком болевом синдроме операций деструкции входных зон задних корешков (ВЗЗК) шейного отдела спинного мозга, формирующих ПС, с использованием термокоагуляции, лазерной и ультразвуковой техники, задней селективной ризотомии, основанных на теории контроля «входных ворот», разрушении желатинозной субстанции и тракта Лиссауэра, а также тонких немиелинизированных волокон задних корешков. Однако эти оперативные вмешательства в последнее время недостаточно широко используются в связи с возможными послеоперационными осложнениями и отсутствием четких показаний и противопоказаний для их применения.

Целью настоящих исследований является изучение особенностей хронического болевого синдрома при последствиях травматического повреждения ПС, эффективности оперативных вмешательств на его структурах в устранении болей, показаний к проведению операций деструкции ВЗЗК и задней селективной ризотомии.

Материал и методы

Хронический болевой синдром отмечался у 52 больных (44 мужчин, 8 женщин) с травматическим повреждением ПС в возрасте от 16 до 58 лет. 15 (28,9%) больных получили травму в автомобильной, 14 (26,9%) – в мотоциклетной аварии. У 6 (11,5%) пострадавших имел место ушиб надплечья в быту, у 5 (9,6%) – затягивание руки в движущийся механизм, у 5 (9,6%) – падение с высоты, у 7 (13,5%) – открытое повреждение ПС режущими, колющими предметами.

Интенсивность хронического болевого синдрома оценивали по степеням выраженности:
0 степень – отсутствие боли в верхней конечности.
I степень (легкая) – боли в конечности неинтенсивные, непродолжительные, не требующие приема обезболивающих средств, не вызывающие нарушения деятельности и сна.
II степень (средняя) – боли в конечности достаточно интенсивные, различные по продолжительности, вызывающие нарушение деятельности, сна, требующие приема ненаркотических анальгетиков, препаратов карбомазепина, антидепрессантов.
III степень (тяжелая) – боли в конечности нестерпимые, жгучие, каузалгического характера, различные по продолжительности, нарушающие деятельность и сон, требующие приема наркотических анальгетиков.

С целью определения характера, распространенности, уровня повреждения ПС больным проводилось клиническое обследование, электронейромиография, тепловизионное обследование, изучение регионарного кровотока в мышцах верхней конечности, шейная миелорадикулография, КТ-миелорадикулография, МРТ корешков ПС. Операции проводились через 7 месяцев – 11 лет после травмы.

У 47 (90,4%) пациентов с болевым синдромом было произведено оперативное вмешательство на структурах ПС (нейрорафия, экзо-, эндоневральный невролиз, аутонейропластика, невротизация). 8 (15,4%) пациентам с тяжелым болевым синдромом III степени (трем из них в связи с рецидивом болей после операций на стволах ПС) проводились операции на задних корешках шейного отдела спинного мозга, формирующих ПС (деструкция ВЗЗК, сочетание деструкции ВЗЗК с задней селективной ризотомией).

Операция деструкции ВЗЗК спинного мозга проводилась под эндотрахельным наркозом в положении больного сидя. Выполнялась гемиляминэктомия в шейном отделе на стороне повреждения ПС, объем которой определялся количеством и уровнем оторванных корешков. С учетом наших анатомо-топографических исследований ПС и его расположения относительно костных структур шейного отдела позвоночника для доступа к корешку С5 выполнялась гемиляминэктомия С IV и резекция верхнего края половины дуги СV позвонков; к корешку С6 – гемиляминэктомия СV и резекция нижнего края половины дужки С IV позвонков; к корешку С7 – гемиляминэктомия СVI и резекция нижнего края половины дужки СV позвонков; к корешку С8 – гемиляминэктомия СVI, резекция верхнего края половины дужки, а в некоторых случаях гемиляминэктомия СVII позвонка; к корешку Th1 – резекция нижнего края половины дужки СVI, гемиляминэктомия СVII и в ряде случаев Th1 позвонков.

В последующем операцию продолжали под увеличением х 5 с использованием микрохирургической техники. После вскрытия твердой мозговой оболочки производили щадящее выделение из грубых рубцовых сращений задних корешков и миелорадикулолиз. При отрыве корешков ПС от спинного мозга важной задачей было выявление задней боковой борозды, где задние корешки входят в спинной мозг. Для определения их локализации выделяли неповрежденные корешки, расположенные выше и ниже, затем, мысленно соединив их линией, определяли точки вхождения оторванных корешков в спинной мозг или же обнаруживали желтые вкрапления (следы старых кровоизлияний), которые располагались в проекции задней боковой борозды.

После определения точек отрыва выполняли деструкцию ВЗЗК, которую производили биполярными микроэлектродами на глубину 2 мм под углом 25° по отношению к задним столбам спинного мозга. Глубина погружения электрода во время проведения коагуляции входных зон задних корешков определялась степенью атрофии половины спинного мозга на стороне повреждения корешков. При выраженной атрофии спинного мозга на уровне поврежденных корешков термокоагуляцию выполняли на глубину 0,5-0,7 мм. При глубоком погружении электрода в случаях с выраженной атрофией в зону гипертермии могут вовлекаться близлежащие пути спинного мозга, что приводит к развитию чувствительных и двигательных расстройств по проводниковому типу.

В случаях наличия выраженного болевого синдрома при преганглионарном повреждении задних корешков спинного мозга, формирующих ПС, и распространении болей не только в дерматомы руки, иннервируемые оторванными, но и близлежащими сохранными корешками спинного мозга, выполнялось сочетание операции деструкции входных зон оторванных с задней селективной ризотомией сохранных корешков. После гемиляминэктомии и рассечения твердой мозговой оболочки выполнялась деструкция ВЗЗК, затем выделяли сохранные корешки с учетом локализации боли в дерматомах. Каждый из выделенных корешков отводили кверху или книзу в зависимости от уровня расположения и производили точечную термодеструкцию вентролатеральной части выделенных корешков на глубину 1 мм под углом 45° относительно задней поверхности спинного мозга.

Учет результатов хирургического лечения хронического болевого синдрома проводился через 3 месяца и более с момента операции.

Результаты

Во всех случаях болевой синдром сочетался с нарушением двигательной функции верхней конечности на стороне повреждения ПС. У 16 (30,8%) пациентов отмечался верхний паралич типа Эрба-Дюшенна , у 6 из них он сочетался с нарушением функции лучевого нерва и/или повреждением корешков С7, С8. У 5 (9,6%) больных имел место нижний паралич типа Дежерина-Клюмпке, у 31 (59,6%) – тотальный паралич с нарушением активных движений в проксимальных и дистальных отделах верхней конечности.

Боли локализовались в надключичной области, плече, предплечье и особенно в кисти, распространялись по ходу поврежденных корешков или нервов ПС, не имели четких границ. У 23 (44,2%) пациентов боли носили периодический характер, причем у 15 из них они отличались значительной продолжительностью до нескольких часов. Постоянный болевой синдром различной интенсивности наблюдался у 29 (55,8%) пациентов, у 12 из них на этом фоне отмечалось периодическое нарастание болевого синдрома каузалгического характера с выраженным вегетативным компонентом.

Повреждение ПС на преганглионарном уровне выявлено у 39 (75,0%) пациентов, причем отрыв корешков верхних отделов ПС (С5, С6) отмечен у 3, в сочетании с С7, С8 – у 6; нижних отделов ПС (С8, Th1, Th2) – у одного; тотальное повреждение ПС (с различными сочетаниями отрывов корешков С5, С6, С7, С8, Th1) – у 29 больных. У 6 (11,5%) больных при проведении миелорадикулографии и/ или КТ-миелорадикулографии, МРТ отрыва корешков от спинного мозга выявлено не было, что указывало на постганглионарный уровень поражения структур ПС. Открытые повреждения ПС имели место у 7 (13,5%) пациентов и локализовались на постганглионарном уровне.

Как видно у 3 (5,8%) больных отмечался болевой синдром I, у 36 (69,2%) – II, у 13 (25,0%) – III степени тяжести. Боли I степени имели место у двух больных с верхним, у одного больного с нижним повреждением ПС. Болевой синдром II степени отмечен у 12 пациентов с верхним параличом Эрба-Дюшенна, причем у 6 из них – при отрыве корешков С7, С8, у 3 – с нижним параличом Дежерина-Клюмпке, у 21 пациента – с тотальным параличом верхней конечности. Болевой синдром III степени тяжести выявлен у двух пациентов с верхним, у одного – с нижним, у 10 – с тотальным параличом верхней конечности.

У 26 (72,2%) и 12 (92,3%) пациентов с болевым синдромом II и III степени, соответственно, отмечено преганглионарное повреждение с отрывом корешков ПС от спинного мозга. Операции на стволах ПС были выполнены 47 (90,4%) больным в сроки до 12 месяцев с момента травмы с целью восстановления функции верхней конечности. У 34 (72,3%) пациентов произведена невротизация структур ПС, у 6 (12,8%) – нейрорафия, у 5 (10,6%) – экзо-, эндоневральный невролиз, у 2 (4,3%) – аутонейропластика.

У всех оперированных отмечено регрессирование хронического болевого синдрома, причем полное исчезновение болей имело место у 34 (72,3%) больных. Боли были полностью устранены у всех трех пациентов с болевым синдромом I степени, у 25 из 36 пациентов с болевым синдромом II степени, у 6 из 8 пациентов с болевым синдромом III степени. У 13 (27,7%) пациентов отмечалось уменьшение болевого синдрома с II и III до I степени. Боли в конечности становились непродолжительными, невыраженными, не требовали приема обезболивающих средств.

Анализ результатов операций на стволах ПС в зависимости от уровня повреждения показал, что при открытых постганглионарных повреждениях у всех 7 пациентов отмечалось полное исчезновение болевого синдрома. У 5 из 6 оперированных с закрытым постганглионарным повреждением ПС боли также полностью регрессировали, у одного пациента болевой синдром уменьшился со II до I степени. В целом при постганглионарном повреждении ПС болевой синдром регрессировал полностью у 12 (92,3%) пациентов. У 34 оперированных с закрытым преганглионарным повреждением ПС отмечалось улучшение состояния, регрессирование болевого синдрома, причем у 22 (64,7%) – имело место полное исчезновение боли. У 12 (35,3%) пациентов выраженность болевого синдрома значительно уменьшилась, хотя сохранялись периодические боли в верхней конечности I степени.

У всех оперированных на стволах ПС с применением методов нейрорафии и аутонейропластики (6 и 2 пациента, соответственно) болевой синдром регрессировал полностью. После невролиза боли полностью прошли у 4 из 5 оперированных, у одного пациента боли значительно уменьшились, но сохранялись I степени. У 22 из 34 оперированных после невротизации структур ПС болевой синдром был устранен, у 12 – выраженные боли уменьшились, но продолжали беспокоить незначительные непостоянные боли в верхней конечности, не требующие приема аналгетиков.

У 3 (8,8%) пациентов с преганглионарным повреждением ПС и болевым синдромом III степени спустя 3,5 мес. (у 2 больных) и 6 лет (у одного больного) после оперативного вмешательства на стволах ПС отмечался рецидив болей в верхней конечности III степени. Указанным больным с рецидивом болевого синдрома III степени в отдаленном периоде после операции на стволах ПС, а также 5 больным с преганглионарным повреждением, обратившимся за помощью в связи с выраженным болевым синдромом в поздние сроки (14, 19, 24, 36 мес. и 11 лет) после травмы, были проведены операции на задних корешках ПС. Среди них у 7 больных имел место тотальный, у одного - верхний паралич Эрба-Дюшенна. Деструкция ВЗЗК произведена 3 больным, сочетание деструкции ВЗЗК с задней селективной ризотомией 5 больным.

После оперативных вмешательств на задних корешках спинного мозга, формирующих ПС, у всех 8 больных наступило значительное улучшение: у 2 и 4 пациентов после деструкции ВЗЗК и сочетания последней с задней селективной ризотомией, соответственно, болевой синдром полностью регрессировал, у одного – после деструкции ВЗЗК и у одного – после сочетания деструкции ВЗЗК с задней селективной ризотомией в послеоперационном периоде отмечалась непостоянная боль в верхней конечности I степени. Осложнений, а также рецидивов болевого синдрома в отдаленном периоде после данных оперативных вмешательств отмечено не было.

Обсуждение

Актуальность проблемы оперативного лечения хронического болевого синдрома в верхней конечности при травматическом повреждении ПС не вызывает сомнения в связи с частотой и выраженностью болей, причиняющих тяжелые страдания пациентам, а также в связи с отсутствием эффективных методов и единой концепции лечения.

На основании проведенных обследований установлена зависимость выраженности болевого синдрома от локализации и уровня повреждения ПС. Болевой синдром более часто встречался при тотальном и нижнем параличах верхней конечности (у 36-69,2% больных). Из 16 пациентов с верхним параличом и болевым синдромом II и III степени у 6 (37,5%) отмечалось сочетание верхнего паралича Эрба-Дюшенна с нарушением функции лучевого нерва и/или отрывом корешков С7, С8. Это подтверждает данные о наибольшей выраженности болевого синдрома при повреждении нижних или одновременно нижних и средних корешков шейного отдела спинного мозга, что, вероятно, обусловлено вовлечением в патологический процесс волокон симпатической цепочки, входящих в их состав. У 75,0% пациентов с болевым синдромом отмечался преганглионарный отрыв корешков ПС, что может свидетельствовать о большей частоте развития боли при данном типе повреждения. При этом 92,3% и 72,2% пациентов с болевым синдромом III и II степени, соответственно, составляли пострадавшие с преганглинарным повреждением ПС, что подтверждает зависимость выраженности болей в верхней конечности от уровня повреждения ПС.

Болевой синдром при открытых повреждениях ПС определяется не только уровнем повреждения, но и степенью вовлечения в рубцовый процесс его структур и наличием невром.

Разработка методов оперативного лечения хронического болевого синдрома при последствиях травматическом повреждении ПС основывается на изучении его патогенетических механизмов, основными среди которых являются: гиперчувствительность поврежденных нейронов задних рогов в результате их сенсорной деафферентации, повреждение спиноталамического и спиноретикулярного трактов; локальная деструкция нейронов входной зоны в результате активизирующих или тормозящих влияний на тракт Лиссауэра.

Одной из наиболее вероятных и приемлемых теорий, объединяющих морфологические и нейрофизиологические составляющие болевого синдрома, является теория контроля «входных ворот», предложенная в 1965 г. канадскими учеными Melzack R., Wall P.D.. Морфологической составляющей «теории ворот» являются нейроны желатинозной субстанции спинного мозга, осуществляющей тормозящее влияние на нейроны задних рогов и проходимость импульса по задним корешкам. Основными положениями теории «входных ворот» являются специфичность рецепторов, физиологические механизмы конвергенции, суммации, торможения или усиления импульсов, влияние нисходящих тормозных волокон. Импульсы, проходящие по тонким немиелинизированным («болевым») периферическим волокнам, открывают «ворота» в нервную систему, чтобы достичь ее центральных отделов. Два механизма могут «закрыть ворота»: импульсы, проходящие по толстым волокнам, проводящим тактильные раздражения, и влияние нисходящих высших отделов нервной системы.

Положительные результаты оперативных вмешательств на структурах ПС (нейрорафии, экзо-, эндоневрального невролиза, аутонейропластики и невротизации) отмечены у всех оперированных, причем полное исчезновение болей имело место у 34 (72,3%), уменьшение болей до I степени – у 13 (27,7%) пациентов. Значительный противоболевой эффект экзо-, эндоневрального невролиза может быть обусловлен декомпрессией структур ПС, а также частичной нейротомией в связи с особенностями внутриствольного строения ПС. Эффективно устраняет болевой синдром иссечение в ходе операций нейрорафии и аутонейропластики невром, образовавшихся на структурах ПС. С позиций теории «входных ворот» положительный противоболевой эффект операций не стволах ПС объясняется также тем, что смена потока афферентных импульсов к задним рогам спинного мозга приводит к изменению функционального состояния нейронов, в результате чего «закрываются ворота» для болевой афферентации с периферии, что обусловливает соответствующие изменения в восприятии характера и интенсивности болей.

Выбор метода оперативного вмешательства на стволах ПС определялся характером (открытое, закрытое), уровнем (преганглионарное, постганглионарное), протяженностью травматического дефекта. Установлено, что данные операции более эффективны при постганглионарных, чем при преганглионарных повреждениях ПС (полное исчезновение болей отмечено у 92,3% и 64,7% оперированных, соответственно).

При закрытых преганглионарных повреждениях с тяжелым болевым синдромом (III степени) при неэффективности вышеперечисленных операций на стволах ПС хороший противоболевой эффект оказали операции на задних корешках ПС (деструкция ВЗЗК и сочетание последней с задней селективной ризотомией). У 6 из 8 оперированных данными методами болевой синдром полностью регрессировал, у 2 пациентов его выраженность уменьшилась до I степени.

Положительный эффект деструкции входных зон оторванных чувствительных корешков, формирующих ПС, определяется воздействием на поврежденные структуры желатинозной субстанции и тракта Лиссауэра, деафферентированные гиперчувствительные нейроны и первичные ноцицептивные афференты. Существует мнение, что деструкция ВЗЗК прекращает эпилептиформные «вспышки возбуждения» в спинальных сегментах, расположенных выше повреждения. Основанием этому послужили экспериментальные исследования, выявившие высокочастотные пароксизмальные разряды из хронически денервированных нервных клеток, а также состояние длительного тонического разряда в клетках желатинозной сустанции после прерывания чувствительного корешка ПС.

Интенсивность воздействия желатинозной субстанции может возрастать или угнетаться в зависимости от характера волокон, по которым распространяется болевой импульс. Одним из основных постулатов «теории ворот» является положение о том, что увеличение возбуждения толстых миелинизированных волокон угнетает проведение боли по тонким немиелинизированным волокнам. Избирательное пересечение при задней селективной ризотомиии тонких немиелинизированных волокон сохранных задних корешков в зоне повреждения обусловливает усиление активности толстых миелинизированных волокон, что приводит к торможению ноцицептивной системы в целом. При преганглионарном повреждении ПС патологическая активность, существующая в задних рогах на уровне оторванных корешков, часто распространяется на близлежащие сегменты спинного мозга, что подтверждалось клиническими проявлениями – наличием боли как в дерматомах руки, иннервируемых оторванными, так и соседними по отношению к ним сохранными корешками. В таких случаях целесообразно проведение комбинированного оперативного вмешательства с выполнением деструкции ВЗЗК и задней селективной ризотомии рядом расположенных сохранных корешков с учетом клинических данных.

Показаниями для проведения операций на задних корешках шейного отдела спинного мозга, формирующих ПС, были выраженные боли III степени, неэффективность оперативных вмешательств на структурах ПС (у 3 больных) и их нецелесообразность (у 5 больных) в связи с большими сроками с момента травмы (от 14 мес. до 11 лет).

Осложнений оперативных вмешательств на задних корешках шейного отдела спинного мозга отмечено не было. Однако по данным ряда авторов у некоторых оперированных могут появляться координаторные нарушения в гомолатеральной ноге и легкий парез в ней, что связывали с воздействием в момент деструкции на дорзальный спиноцеребеллярный путь, лежащий латерально от задней борозды, а также на пирамидный путь, лежащий вентрально вблизи заднего рога, перпендикулярным по отношению задней поверхности спинного мозга электродом. Развитие афферентного пареза в гомолатеральной ноге объясняли также интраоперационным повреждением сосудов, питающих зону вхождения дорзальных спинальных корешков. Совершенствование методик операций (выполнение термокоагуляции под углом 25° по отношению к задним столбам спинного мозга при деструкции ВЗЗК и под углом 45° относительно задней поверхности спинного мозга при задней селективной ризотомии с регулированием глубины погружения электрода) позволило улучшить результаты и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

По данным Шевелева И.Н. (1985), Канделя Э.И. (1987), в редких случаях спустя год и более после операций на задних корешках шейного отдела спинного мозга возможно возобновление болей в руке.

Неэффективность операций деструкции ВЗЗК и задней селективной ризотомии в описанных случаях, вероятно, связана с особенностями хода части немиелинизированных волокон, которые в 30% случаев после выхода из межпозвоночного ганглия (узла заднего корешка) возвращаются обратно к месту совместного хода задних чувствительных и передних двигательных корешков и входят в спинной мозг вместе с двигательными корешками. Согласно результатам наших исследований рецидивов болевого синдрома после проведения операций деструкции ВЗЗК и сочетания последней с задней селективной ризотомией отмечено не было.

Таким образом, хронический болевой синдром при травматическом повреждении ПС может быть различным по выраженности и продолжительности. Выраженность болевого синдрома во многом определяется уровнем повреждения ПС. В хирургическом лечении болевого синдрома применяются операции на стволах ПС (нейрорафия, невролиз, аутонейропластика и невротизация) и его задних корешках (деструкция ВЗЗК и задняя селективная ризотомия). Операции на стволах ПС, помимо восстановления двигательных функций в верхней конечности, у 72,3% оперированных, обеспечивают устранение и у 27,7% – значительное уменьшение боли. В редких случаях (6,4% оперированных) возможен рецидив болевого синдрома в отдаленном периоде после операции. При выраженном болевом синдроме, неэффективности консервативной терапии и оперативных вмешательств на стволах ПС, а также в поздние сроки после травмы, когда в структурах ПС развиваются необратимые дегенеративные изменения, показано выполнение операций деструкции ВЗЗК или сочетания последней с задней селективной ризотомией.

Выводы

1. Хронический болевой синдром при последствиях травматического повреждения ПС варьирует по продолжительности и степени выраженности. Преобладают интенсивные боли постоянного или периодического характера с симпаталгическим компонентом, нарушающие жизнедеятельность, требующие приема ненаркотических и/или наркотических аналгетиков (II и III степени болей).

2. Выявлена зависимость выраженности хронического болевого синдрома от уровня повреждения ПС, установлено, что наиболее интенсивный и стойкий болевой синдром характерен для преганглионарного повреждения его средних и нижних корешков.

3. Лечение хронического болевого синдрома должно проводится с учетом его длительности, интенсивности, а также характера и уровня повреждения структур ПС. Уровень повреждения структур ПС определяется на основании оценки особенностей распределения болей по дерматомам, данных неврологического обследования, результатов шейной миелорадикулогафии, КТ-миелорадикулографии, МРТ корешков ПС.

4. В раннем периоде после травмы операции на стволах ПС (нейрорафия, экзо-, эндоневральный невролиз, аутонейропластика, невротизация) приводят к устранению (72,3%) или значительному уменьшению выраженности (27,7%) хронического болевого синдрома.

5. Оперативные вмешательства на стволах ПС были более эффективны при постганглинарном повреждении ПС. При преганглионарном повреждении у 35,3% больных в послеоперационном периоде сохранялись неинтенсивные боли в верхней конечности, у 8,8% оперированных отмечен рецидив выраженного хронического болевого синдрома спустя 3,5мес. и 6 лет.

6. В случаях выраженного хронического болевого синдрома, неэффективности операций на стволах ПС, а также в поздние сроки после травмы показаны операции на его задних корешках. При отрыве корешков от спинного мозга проводится деструкции ВЗЗК. Распространение боли на дерматомы руки, иннервируемые как оторванными, так и соседними по отношению к ним сохранными корешками, является основанием для выполнения сочетания деструкции ВЗЗК с задней селективной ризотомией.

Поражение плечевого нервного сплетения, проявляющееся болевым синдромом в сочетании с двигательной, сенсорной и вегетативной дисфункцией верхней конечности и плечевого пояса. Клиническая картина варьирует в зависимости от уровня поражения сплетения и его генеза. Диагностика осуществляется неврологом совместно с другими специалистами, она может потребовать проведения электромио- или электронейрографии, УЗИ, рентгенографии, КТ или МРТ плечевого сустава и области сплетения, исследования биохимии крови, уровня С-реактивного белка и РФ. Вылечить плечевой плексит и полностью восстановить функцию сплетения возможно лишь в течение первого года, при условии устранения причины заболевания, проведения адекватной и комплексной терапии и реабилитации.

Общие сведения

Плечевое сплетение сформировано ветвями нижних шейных спинномозговых нервов С5-С8 и первого грудного корешка Th1. Нервы, исходящие из плечевого сплетения, иннервируют кожу и мышцы плечевого пояса и всей верхней конечности. Клиническая неврология различает тотальное поражение сплетения - паралич Керера, поражение только верхней его части (С5–С8) - проксимальный паралич Дюшена-Эрба и поражение только нижней части (С8–Th1) - дистальный паралич Дежерин-Клюмпке.

В зависимости от этиологии плечевой плексит классифицируется как посттравматический, инфекционный, токсический, компрессионно-ишемический, дисметаболический, аутоиммунный. Среди плекситов другой локализации (шейный плексит , пояснично-крестцовый плексит) плечевой плексит является наиболее часто встречающимся. Широкое распространение и полиэтиологичность заболевания обуславливает его актуальность как для неврологов, так и для специалистов в области травматологии- ортопедии , акушерства и гинекологии , ревматологии , токсикологии.

Причины возникновения

Среди факторов, обуславливающих плечевой плексит, наиболее распространены травмы. Повреждение сплетения возможно при переломе ключицы , вывихе плеча (в т. ч. привычном вывихе), растяжении связок или повреждении сухожилий плечевого сустава, ушибе плеча, резаных, колотых или огнестрельных ранениях области плечевого сплетения. Зачастую плечевой плексит возникает на фоне хронической микротравматизации сплетения, например, при работе с вибрирующим инструментом, использовании костылей. В акушерской практике общеизвестен акушерский паралич Дюшена-Эрба, являющийся следствием родовой травмы .

Второе место по распространенности занимает плечевой плексит компрессионно-ишемического генеза, возникающий при сдавлении волокон сплетения. Подобное может произойти при длительном нахождении руки в неудобном положении (во время крепкого сна, у постельных больных), при сдавлении сплетения аневризмой подключичной артерии, опухолью, посттравматической гематомой , увеличенными лимфатическими узлами, добавочным шейным ребром , при раке Панкоста .

Плечевой плексит инфекционной этиологии возможен на фоне туберкулеза , бруцеллеза , герпетической инфекции , цитомегалии , сифилиса , после перенесенного гриппа , ангины . Дисметаболический плечевой плексит может иметь место при сахарном диабете , диспротеинемии, подагре и т. п. обменных заболеваниях. Не исключено ятрогенное повреждение плечевого сплетения при различных оперативных вмешательствах в области его расположения.

Симптомы

Плечевой плексит манифестирует болевым синдромом - плексалгией, носящей стреляющий, ноющий, сверлящий, ломящий характер. Боль локализуется в области ключицы, плеча и распространяется на всю верхнюю конечность. Усиление болевых ощущений наблюдается в ночное время, провоцируется движениями в плечевом суставе и руке. Затем к плексалгии присоединяется и прогрессирует мышечная слабость в верхней конечности.

Для паралича Дюшена-Эрба типичны гипотония и снижение силы в мышцах проксимальных отделов руки, приводящие к затруднению движений в плечевом суставе, отведения и поднятия руки (особенно при необходимости удержания в ней груза), сгибания ее в локтевом суставе. Паралич Дежерин-Клюмпке, напротив, сопровождается слабостью мышц дистальных отделов верхней конечности, что клинически проявляется затруднением выполнения движений кистью или удержания в ней различных предметов. В результате пациент не может удерживать чашку, полноценно использовать столовые приборы, застегнуть пуговицы, открыть ключом дверь и т. п.

Двигательные расстройства сопровождаются снижением или выпадением локтевого и карпорадиального рефлексов. Сенсорные нарушения в виде гипестезии затрагивают латеральный край плеча и предплечья при проксимальном параличе, внутреннюю область плеча, предплечья и кисть - при дистальном параличе. При поражении симпатических волокон, входящих в нижнюю часть плечевого сплетения, одним из проявлений паралича Дежерин-Клюмпке может выступать симптом Горнера (птоз , расширение зрачка и энофтальм).

Кроме двигательных и сенсорных нарушений, плечевой плексит сопровождается трофическими расстройствами, развивающимися вследствие дисфункции периферических вегетативных волокон. Отмечается пастозность и мраморность верхней конечности, повышенная потливость или ангидроз , чрезмерная истонченность и сухость кожи , повышенная ломкость ногтей . Кожа пораженной конечности легко травмируется, раны длительно не заживают.

Зачастую наблюдается частичное поражение плечевого сплетения с возникновением либо проксимального паралича Дюшена-Эрба, либо дистального паралича Дежерин-Клюмпке. Более редко отмечается тотальный плечевой плексит, включающий в себя клинику обоих перечисленных параличей. В исключительных случаях плексит носит двусторонний характер, что более типично для поражений инфекционного, дисметаболического или токсического генеза.

Диагностика

Установить диагноз «плечевой плексит» невролог может по данным анамнеза, жалобам и результатам осмотра, подтвержденным электронейрографическим исследованием, а при его отсутствии - электромиографией . Важно отличать плексит от невралгии плечевого сплетения. Последняя, как правило, манифестирует после переохлаждения , проявляется плексалгией и парестезиями, не сопровождается двигательными нарушениями. Кроме того, плечевой плексит следует дифференцировать с полиневропатией , мононевропатиями нервов руки (невропатией серединного нерва , невропатией локтевого нерва и невропатией лучевого нерва), патологией плечевого сустава (артритом , бурситом , артрозом), плечелопаточным периартритом , радикулитом .

С целью дифференциальной диагностики и установления этиологии плексита при необходимости проводится консультация травматолога , ортопеда , ревматолога , онколога , инфекциониста ; УЗИ плечевого сустава , рентгенография или КТ плечевого сустава , МРТ области плечевого сплетения, рентгенография легких , исследование уровня сахара крови, биохимический анализ крови, определение РФ и С-реактивного белка , пр. обследования.

Лечение

Дифференцированная терапия определяется генезом плексита. По показаниям проводится антибиотикотерапия, противовирусное лечение, иммобилизация травмированного плечевого сустава, удаление гематомы или опухоли, дезинтоксикация, коррекция нарушений обмена. В отдельных случаях (чаще при акушерском параличе) требуется совместное с нейрохирургом решение вопроса о целесообразности хирургического вмешательства - пластики нервных стволов сплетения.

Общим направлением в лечении выступает вазоактивная и метаболическая терапия, обеспечивающая улучшенное питание, а значит и скорейшее восстановление нервных волокон. Пациенты, имеющие плечевой плексит, получают пентоксифиллин, комплексные препараты витаминов группы В, никотиновую к-ту, АТФ. На улучшение трофики пораженного сплетения направлены и некоторые физиопроцедуры - электрофорез , грязелечение , тепловые процедуры , массаж .

Немаловажное значение отводится симптоматической терапии, включающей купирование плексалгии. Пациентам назначают НПВП (диклофенак, метамизол натрия и др.), лечебные блокады с новокаином, ультрафонофорез гидрокортизона, УВЧ , рефлексотерапию . Для поддержки мышц, улучшения кровообращения и профилактики контрактур суставов пораженной руки рекомендован специальный комплекс ЛФК и массаж верхней конечности . В восстановительном периоде проводятся повторные курсы нейрометаболической терапии и массажа, непрерывно осуществляется ЛФК с постепенным наращиванием нагрузки.

Прогноз и профилактика

Своевременное начало лечения, успешное устранение причинного триггера (гематомы, опухоли, травмы, инфекции и пр.), адекватная восстановительная терапия обычно способствуют полному восстановлению функции нервов пораженного сплетения. При запоздалом начале терапии и невозможности полностью устранить влияние причинного фактора плечевой плексит имеет не очень благоприятный в плане выздоровления прогноз. С течением времени в мышцах и тканях происходят необратимые изменения, вызванные их недостаточной иннервацией; формируются мышечные атрофии, контрактуры суставов . Поскольку наиболее часто поражается ведущая рука, пациент теряет не только свои профессиональные возможности, но и способности к самообслуживанию.

К мерам, позволяющим предотвратить плечевой плексит, относят профилактику травматизма, адекватный выбор способа родоразрешения и профессиональное ведение родов , соблюдение операционных техник, своевременное лечение травм, инфекционных и аутоиммунных заболеваний, коррекцию дисметаболических нарушений. Повысить устойчивость нервных тканей к различным неблагоприятным воздействиям помогает соблюдение нормального режима, оздоравливающие физические нагрузки, правильное питание.