Пункция внутренней яремной вены. Катетеризация внутренней яремной вены. Возможны ли осложнения во время катетеризации вен
Катетеризация вен применяется для удобства проведения курса инфузионной терапии или при частом взятии крови на анализ. Подбор катетера и вены должны быть индивидуальными. При манипуляции на центральных сосудах пользуются заведением канюли через проводник (по Сельдингеру). Для хорошей работы катетера и профилактики осложнений за ним требуется ежедневный уход.
📌 Читайте в этой статье
Преимущества и недостатки метода
Внутривенные инъекции остаются главным методом лечения пациентов в условиях стационара. Очень редко ограничиваются 2 — 3 введениями. Поэтому установка катетера имеет ряд преимуществ как для медперсонала, так и для больного:
- быстрый и надежный метод;
- прост в выполнении;
- экономит время, требующееся на ежедневную венепункцию;
- не травмирует пациента необходимостью чувствовать болезненность при каждом уколе;
- дает возможность двигаться, так как игла не меняет положение в вене;
- при правильной методике можно обойтись без замены более 4 дней.
К отрицательным последствиям катетеризации относится повышенный риск воспаления венозной стенки и образования тромбов, травмирования иглой с формированием инфильтрата тканей вводимым раствором, образование гематомы. Такие недостатки встречаются примерно с равной частотой при инъекциях традиционным способом.
Показания для проведения катетеризации вены
Необходимость проведения внутривенных вмешательств с установкой катетера может возникать в таких случаях:
- не рекомендуется внутренний прием препарата (например, инсулин разрушается желудочным соком);
- нужно быстрое поступление в кровь (острые и неотложные состояния) или высокая скорость;
- требуется точное дозирование (для понижения давления, сахара крови);
- назначен длительный курс интенсивной терапии;
- препарат по инструкции вводится струйным способом;
- спавшиеся периферические вены;
- для мониторинга основных показателей гомеостаза (глюкоза, почечные и печеночные пробы, электролитный и газовый состав, общий анализ) проводится забор крови;
- вводятся препараты крови, плазмозаменители или физиологические растворы для регидратации;
- в период операции на сердце с я или ;
- проводится изменение уровня центрального венозного давления;
- при .
Проведение катетеризации
Противопоказания
Препятствием к катетеризации одной из вен может быть локальный воспалительный процесс на коже или флебит. Но так как имеется возможность для выбора другой вены на симметричном участке или в другой анатомической области, то это противопоказание относительное.
Нельзя устанавливать катетер при травме или оперативном доступе в зоне введения, нарушении свертывающей системы крови.
Как подобрать катетер
Из всех устройств преимуществом обладают катетеры, которые сделаны из полиуретана или тефлона. Такие материалы снижают риск тромбоза сосудов, не раздражают внутреннюю оболочку вены, они более гибкие и пластичные, чем полиэтиленовые. При удачной постановке и достаточном уходе сроки использования большие. Их стоимость выше, но она окупается за счет исключения осложнений и их последующего лечения.
Нужно учитывать и индивидуальные особенности пациента, которому будет проводиться катетеризация:
- размер вены (ориентир на самую крупную);
- скорость инфузии и химический состав раствора;
- время, на которое рассчитана установка.
Оптимальным вариантом будет самый маленький размер из возможных, который сможет обеспечить достаточный уровень введения.
Критерии выбора вены
Вначале выбирают вены, которые расположены дальше от центра тела, на ощупь они должны быть упругими и эластичными, не иметь изгибов и соответствовать длине катетера . Чаще всего это боковые и срединные на руке, промежуточные локтевые или в области предплечья. Если по каким-либо причинам их нельзя использовать, то катетеризируют вены кисти.
Области, которые стоит избегать
Нежелательно устанавливать катетер в венозные сосуды, имеющие следующие характеристики:
- с плотной, жесткой стенкой;
- в непосредственной близости к артериям;
- на ногах;
- если ранее был катетер или проводилась химиотерапия;
- в зоне перелома, травм, операций;
- если вена видна, но не прощупывается.
Техника проведения по Сельдингеру
Для катетеризации может быть выбран способ введения через проводник. Для этого в вену вводится игла, в ее просвет продвигают интродьюсер (проводник). Игла медленно удаляется, а по проводнику проходит катетер, который фиксируется на коже.
Техника проведения катетеризации
В центральную
Не все сосуды венозной системы можно использовать подобным образом из-за ветвей или клапанного аппарата. Метод по Сельдингеру подходит только для центральных вен – подключичной и яремной, реже назначается катетеризация бедренной.
В яремную
Пациент располагается на кушетке, лежа на спине, голову поворачивает в противоположную сторону от введения катетера. Место проекции вены обкалывается . Это область между сухожилиями мышцы, которая идет к грудине и ключице, сосцевидному отростку. После этого вводится игла, интродьюсер, а по нему катетер.
Проводится катетеризация сердца для подтверждения серьезных патологий. Может быть выполнено обследование правых отделов, полостей. Его также проводят при легочной гипертензии.
Преимущества и недостатки.
Большинство исследователей
указывают на низкую частоту успешной установки катетера в
центральную позицию. Единственным противопоказанием яв-
ляется локальное инфицирование места введения катетера. Мо-
гут возникнуть трудности при фиксации катетера, введенного че-
рез вены шеи.
Предпочтительная сторона.
Катетеризацию можно выпол-
нять с любой стороны.
Положение больного
(рис. 7.1.а). Головной конец стола опу-
щен на 25°. Голова больного повернута в сторону, противопо-
ложную месту пункции, руки вытянуты вдоль туловища.
Положение оперирующего
(см. рис. 7.1.а). Стоя за головой
больного.
Инструменты. Набор для введения катетера через канюлю.
Анатомические ориентиры
(рис. 7.1.6). Наружная яремная
вена и грудиноключично-сосцевидная мышца. (Наружную ярем-
ную вену не всегда можно увидеть или пропальпировать -
в этих случаях следует отказаться от попытки катетеризации.)
Подготовка.
Пункцию выполняют в асептических условиях,
применяя при необходимости местную анестезию.
Предосторожности и рекомендации.
Если больной под нарко-
зом, для расширения вены на короткое время легкие оставляют
в состоянии вдоха, а если пациент в сознании, его просят выпол-
нить прием Вальсальвы. Для расширения вены ее прижимают в
нижней части пальцем, создавая препятствие оттоку крови.
Место пункции
(см. рис. 7.1.6). Над местом, где вена лучше
видна. Во избежание пневмоторакса пункцию выполняют высо-
ко над ключицей.
Направление введения иглы и методика катетеризации
(рис. 7.1.в, г, д). Иглу присоединяют к шприцу, заполненному
изотоническим раствором хлорида натрия. Конец иглы устанав-
ливают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой кау-
дально (А). Шприц с иглой поворачивают так, чтобы они были
направлены вдоль оси вены (из положения А в положение Б).
Шприц немного приподнимают над кожей. Иглу вводят, созда-
 |
 |
 |
 |
| Рис 71 Авторская методика катете- ризации. |
вая в
шприце небольшое разрежение. После попадания в
вену
иглу из канюли удаляют и вводят центральный венозный кате-
тер Катетер надежно фиксируют. Если ощущается сопротивле-
ние введению катетера, производят инъекцию изотонического
раствора во время его введения, катетер вращают вокруг
своей оси или надавливают на кожу над ключицей. Если провес-
ти катетер в центральную вену не удается, его оставляют в том
положении, которого удалось достичь, потому что чаще всего
этого достаточно для измерения центрального венозного давле-
ния и взятия крови на анализ во время наркоза.
Частота успешных катетеризации.
У 50 больных провести ка-
тетер в центральную позицию удалось в 72 % случаев.
Осложнения. Отсутствовали.
Яремные вены относятся к системе верхней полой вены и отвечают за отток крови от головы и шеи. Другое их название – югулярные. Это три парных сосуда: внутренняя, внешняя, передняя.
Немного анатомии
Основной объем крови отводится из головы и шеи через самую крупную из яремных – внутреннюю. Ее стволы достигают в диаметре 11-21 мм. Начинается она у черепного югулярного отверстия, затем расширяется, образуя сигмовидный синус, и спускается вниз к месту, где соединяется ключица с грудиной. На нижнем конце, перед тем как соединиться с подключичной веной, образует еще одно утолщение, выше которого, в области шеи, находятся клапаны (один или два).
У внутренней яремной вены есть внутричерепные и внечерепные притоки. Внутричерепные – это синусы твердой оболочки мозга с впадающими в них венами мозга, глазниц, органов слуха, костей черепа. Внечерепные вены – это сосуды лица и наружной поверхности черепа, которые впадают во внутреннюю яремную по ходу ее пролегания. Внечерепные и внутричерепные вены соединены между собой связками, которые проходят через специальные черепные отверстия.
Внутренняя яремная вена – основная магистраль, отводящая от головы кровь, насыщенную углекислым газом. Эту вену, ввиду удобного ее расположения, в медицинской практике используют для постановки катетеров , чтобы ввести лекарственные препараты.
Вторая по значимости – наружная. Она проходит под подкожной клетчаткой по передней стороне шеи и собирает кровь с наружных частей шеи и головы. Находится близко к поверхности и легко прощупывается, особенно заметна при пении, кашле, крике.
Самая мелкая из яремных вен – передняя югулярная, образованная поверхностными сосудами подбородка. Она идет по шее вниз, сливаясь с наружной веной под мышцей, соединяющей сосцевидный отросток, грудину и ключицу.
Функции яремных вен
Эти сосуды выполняют очень важные функции в организме человека:
- Обеспечивают обратный ток крови после насыщения ее углекислым газом, продуктами обмена и токсинами от тканей шеи и головы.
- Отвечают за нормальную циркуляцию крови в церебральных отделах.
Катетеризация
Для венозного доступа в медицинской практике обычно используется правая внутренняя яремная вена или правая подключичная. При проведении процедуры на левой стороне есть риск повреждения грудного лимфатического протока, поэтому удобнее проводить манипуляции справа. Кроме того, по левой яремной магистрали осуществляется кровоотток от доминирующей части головного мозга.
По мнению медиков, предпочтительнее пункция и катетеризация именно внутренней яремной, чем подключичных вен, из-за меньшего числа осложнений, таких как кровотечения, тромбозы, пневмоторакс.
Основные показания процедуры:
- Невозможность или неэффективность введения лекарств в периферические сосуды.
- Предстоящая длительная и интенсивная инфузионная терапия.
- Необходимость диагностики и контрольных исследований.
- Проведение дезинтоксикации методом плазмофереза, гемодиализа, гемоабсорбции.
Катетеризация внутренней яремной вены противопоказана, если:
- в анамнезе есть хирургические операции в области шеи;
- нарушена свертываемость крови;
- есть гнойники, раны, инфицированные ожоги.
К внутренней яремной вене есть несколько точек доступа: центральный, задний и передний. Самый распространенный и удобный из них – центральный.
Техника пункции вены центральным доступом следующая:
- Больного укладывают на спину, голову поворачивают налево, руки вдоль туловища, стол со стороны головы опускают на 15 °.
- Определяют положение правой сонной артерии . Внутренняя яремная вена располагается ближе к поверхности параллельно сонной.
- Место пункции обрабатывают антисептиком и ограничивают стерильными салфетками, в кожу и подкожную клетчатку вводят лидокаин (1 %) и начинают поиск расположения вены внутримышечной поисковой иглой.
- Определяют ход сонной артерии левой рукой и вводят иглу латеральнее сонной артерии на 1 см под углом 45 °. Медленно продвигают иглу, пока не появится кровь. Вводят не глубже, чем на 3-4 см.
- Если удалось найти вену, поисковую иглу удаляют и вводят иглу из набора, запомнив путь, или сначала вводят иглу из набора в направлении, найденном поисковой иглой, затем удаляют последнюю.
Установка катетера обычно происходит по Сельдингеру. Техника введения следующая:
- Нужно убедиться, что кровь свободно попадает в шприц, и отсоединить его, оставив иглу.
- В иглу вводят проводник примерно на половину его длины и удаляют иглу.
- Кожу надсекают скальпелем и вводят дилататор по проводнику. Дилататор берут рукой ближе к телу, чтобы он не перегибался и не травмировал ткани. Дилататор полностью не вводят, лишь создают тоннель в подкожной клетчатке без проникновения в вену.
- Удаляют дилататор, вводят катетер и извлекают проводник. Делают пробу на аллергическую реакцию на лекарственный препарат.
- По свободному току крови можно понять, что катетер находится в просвете сосуда.
Патологии яремных вен
К основным заболеваниям этих вен относятся патологии, характерные для всех крупных сосудов:
- флебит (воспаление);
- тромбоз (образование кровяных сгустков внутри сосудов, препятствующих кровотоку;
- эктазия (расширение).
Флебит
Это воспалительное заболеваний стенок вен. В случае с яремными венами выделяют три типа флебитов:
- Перифлебит – воспаление тканей подкожной клетчатки, окружающей сосуд. Основной симптом – отеки в области яремного желоба без нарушения циркуляции крови.
- Флебит – воспаление венозной стенки, сопровождающееся плотным отеком, при этом проходимость сосуда сохраняется.
- Тромбофлебит – воспаление стенки вены с образованием тромба внутри сосуда. Сопровождается болезненным плотным отеком, горячей кожей вокруг него, циркуляция крови нарушена.
Причин флебитов яремной вены может быть несколько:
- раны, ушибы и другие травмы;
- нарушение стерильности при постановке катетеров и при инъекциях;
- попадание лекарственных препаратов в ткани вокруг сосуда (часто случается при введении хлористого кальция помимо вены);
- попадание инфекции с соседних тканей, которые поражены вредными микроорганизмами.
При неосложненных флебитах (без нагноения) назначают местное лечение в виде компрессов и мазей (гепариновой, камфарной, ихтиоловой).
Гепариновую мазь испольтзуют при флебитах для профилактики образования тромбов
Гнойный флебит требует иного подхода. В этом случае показаны:
- противовоспалительные препараты (Диклофенак, Ибупрофен);
- лекарства, укрепляющие стенки сосудов (Флебодиа, Детралекс);
- средства, препятствующие тромбообразованию (Курантил, Трентал).
Если терапевтические методы не приносят результата, производится иссечение пораженного участка вены хирургическим путем.
Флебэктазия
Так в медицине называют расширение яремной вены. Как правило, в начале болезни какие-либо симптомы отсутствуют. Заболевание может протекать годами, никак себя не проявляя. Клиническая картина разворачивается следующим образом:
- Первые проявления – это безболезненное увеличение вены на шее. Внизу образуется припухлость, по форме напоминающая веретено, вверху появляется выбухание синеватого цвета в виде мешочка.
- На следующей стадии появляется ощущение давления при крике, резких движениях головой, наклонах.
- Затем в шее возникает боль, дыхание затруднено, а голос становится осипшим.
Эктазия может развиться в любом возрасте, и основные причины следующие:
- Ушибы головы и шеи, сотрясения мозга, черепно-мозговые травмы.
- Сидячая работа без перерывов на протяжении длительного времени.
- Переломы ребер, травмы позвоночника и спины.
- Нарушение работы клапанного аппарата, который не может регулировать движения и крови, в результате чего она скапливается и растягивает сосудистые стенки.
- Гипертония, ишемическая болезнь, заболевания миокарда, пороки сердца, сердечная недостаточность.
- Длительная неподвижность из-за патологий позвоночника или мышечных тканей.
- Лейкемия.
- Опухоли (доброкачественные или злокачественные) внутренних органов.
- Эндокринные нарушения.
Чаще всего яремные вены расширены сразу по нескольким причинам.
Лечение эктазии зависит от общего состояния больного, степени тяжести заболевания и от того, насколько сосуд расширен и как это влияет на окружающие его ткани. Если нормальной работе организма ничего не угрожает, пациент будет находиться под наблюдением и какого-либо специального лечения не потребуется.
Если расширенная яремная вена негативно влияет на здоровье, потребуется хирургическое лечение. Проводится операция по удалению патологически расширенного участка, а здоровые участки соединяются в один сосуд.
Что касается осложнений, то есть вероятность разрыва сосуда и кровотечения, что чаще всего заканчивается смертью. Хотя разрывы при эктазии случаются редко, не стоит пускать заболевание на самотек. Необходимо постоянно наблюдаться у врача, чтобы в случае прогрессирования болезни он смог своевременно назначить хирургическую операцию.
Тромбоз яремных вен
При тромбозах внутри сосуда формируется кровяной сгусток, который препятствует току крови. Тромбоз яремных вен бывает врожденным, приобретенным и смешанным.
К наследственным факторам риска относятся:
- особое строение вен;
- дефицит антитромбина-3;
- нарушение свертывания крови;
- нехватка протеинов C, S.
К приобретенным:
- хирургическое вмешательство и состояние после операции;
- опухоль;
- пожилой возраст;
- послеродовый период;
- длительное обездвижение во время длительной поездки, перелета;
- химиотерапия;
- антифосфолипидный синдром;
- травмы, в результате которых вена подверглась компрессии;
- внутривенное введение наркотических средств;
- гипсовая повязка;
- катеризация вен;
- острый инфаркт, инсульт;
- климактерический период;
- красная волчанка;
- курение;
- язва желудка, сепсис;
- гормонотерапия;
- тромбоцитоз;
- резкое обезвоживание;
- эндокринные болезни;
- прием гормональных средств контрацепции.
Из смешанных можно назвать повышение в крови некоторых факторов свертывания, фибриногена и гомоцистеина.
Симптомы тромбоза:
- сильная боль в области шеи и ключицы во время поворота головы, которая может отдавать в руку;
- отек, покраснение или посинение в районе тромба;
- выраженность венозного рисунка;
- отек зрительного нерва и ухудшение зрения;
- сепсис;
- слабость в руках и ногах;
- гангрена конечностей;
- эмболия легочной артерии.
При тромбозе яремной вены назначают медикаменты и антикоагуляцонное лечение, в редких случаях проводят хирургическую операцию.
Так выглядит вздутие яремных вен у пациентов
Из препаратов показаны:
- противовоспалительные;
- обезболивающие;
- флеботоники;
- антикоагулянты (Кардиомагнил, Тромбо АСС, Варфарин, введение гепарина под кожу при острых формах).
Кроме этого, назначают диету с низким содержанием холестерина.
В некоторых случаях может потребоваться тромбэктомия (удаление тромба с иссечением тканей) и тромболизис, при котором происходит рассасывание тромбов.
Врожденные пороки яремной вены
К врожденным заболеваниям относятся гипоплазия (недоразвитие) и аневризма яремной вены.
Симптоматика гипоплазии зависит от степени тяжести болезни. Если отклонения от нормы незначительные, она компенсируется за счет того, что вторая вена из пары берет на себя функции дефектной магистрали, тогда развитие ребенка и его дальнейшая жизнь протекают нормально. При значительных отклонениях в развитии яремной вены ребенок может испытывать сильные головные боли, у него часто случается рвота, он отстает в развитии из-за плохого оттока крови от головы . В этом случае требуется хирургическое вмешательство.
Врожденная аневризма яремных вен, как правило, диагностируется в 2 года. Такое заболевание встречается довольно редко. Основной его симптом – шарообразное выпячивание на сосудистой стенке при спазме мышц. При врожденной аневризме требуется хирургическое лечение.
Заключение
В современных условиях патологии яремных вен достаточно легко диагностируются с помощью современных методов, таких как УЗИ сосудов, КТ, МРТ, тромбоэластография, лабораторные тесты протромбинового времени. Главное, внимательно относиться к любым изменениям в организме и вовремя обращаться к врачу.
Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Внутренняя яремная вена располагается под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и покрыта шейной фасцией. Вену можно пунктировать из трех точек, но наиболее удобен нижний центральный доступ. Манипуляцию проводит врач с соблюдением всех правил асептики. Врач обрабатывает руки, надевает маску, стерильные перчатки. Кожу в месте пункции широко обрабатывают спиртовым раствором йода, операционное поле обкладывают стерильным полотенцем. Положение больного горизонтальное. Больного укладывают в горизонтальном положении, голову поворачивают в противоположную сторону. Определяют треугольник между медиальной (грудинной) и латеральной (ключичной) ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы у места их прикрепления к грудине. Терминальная часть внутренней яремной вены лежит позади медиального края латеральной (ключичной) ножки кивательной мышцы. Пункцию производят у места пересечения медиального края латеральной ножки мышцы с верхним краем ключицы под углом 30-45° к коже. Иглу вводят параллельно сагиттальной плоскости. У больных с короткой толстой шеей во избежание пункции сонной артерии иглу лучше вводить на 5-10° латеральное сагиттальной плоскости. Иглу вводят на 3-3,5 см, нередко удается ощутить момент прокола вены. По методу Сельдингера проводят катетер на глубину 10-12 см.
Инструментарий и принадлежности
набор катетеров из пластика одноразового применения длиной 18- 20 см с наружным диаметром от 1 до 1,8 мм. Катетер должен иметь канюлю и заглушку;
набор проводников из капроновой лески длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера;
иглы для пункции подключичной вены длиной 12-15 см с внутренним диаметром, равным наружному диаметру катетера, и острием, заточенным под углом 35°, клиновидной формы и отогнутым к основанию среза иглы на 10-15°. Такая форма иглы позволяет легко прокалывать кожу, связки, вену и защищает просвет вены от попадания жировой ткани. На канюле иглы должна быть насечка, позволяющая определить во время пункции расположение острия иглы и ее среза. Игла должна иметь канюлю для герметического соединения со шприцем;
шприц емкостью 10 мл;
иглы инъекционные для подкожных и внутримышечных инъекций;
остроконечный скальпель, ножницы, иглодержатель, пинцет, иглы хирургические, шелк, лейкопластырь. Весь материал и инструментарий должен быть стерильным.
Появление крови в шприце свидетельствует о том, что игла попала в просвет внутренней яремной вены. Отделяют шприц от иглы и проводят катетеризацию вены по методу Сельдингера. Для этого через просвет иглы в вену вводят проводник. Если он не проходит в вену, то нужно изменить положение иглы. Недопустимо насильственное введение проводника. Иглу удаляют, проводник остается в вене. Затем по проводнику мягкими вращательными движениями вводят полиэтиленовый катетер на 10-15 см. Проводник извлекают. Проверяют правильность нахождения катетера, подсоединив к нему шприц и осторожно потягивая поршень. При правильном положении катетера кровь свободно входит в шприц. Катетер заполняют раствором гепарина - из расчета 1000 ЕД на 5 мл изотонического раствора хлорида натрия. Канюлю катетера закрывают заглушкой. Катетер оставляют в вене и фиксируют швом к коже.
Осложнения катетеризации верхней полой вены: воздушная эмболия, гемоторакс , гидроторакс, пневмоторакс , повреждение грудного лимфатического протока, гематомы вследствие пункции артерий, тромбозы, тромбофлебиты, сепсис. Следует заметить, что частота наиболее грозных осложнений (гемо-, гидро- и пневмоторакс ) значительно меньше при катетеризации внутренней яремной вены. Главное преимущество катетеризации внутренней яремной вены - меньший риск пункции плевры. За венозными катетерами требуется тщательный уход: абсолютная стерильность, соблюдение правил асептики. После прекращения инфузии 500 ЕД гепарина растворяют в 50 мл изотонического раствора хлорида натрия и 5-10 мл этой смеси заполняют катетер, после чего закрывают его резиновой пробкой.
38957 0
1. Показания:
a. Мониторинг ЦВД.
b. Парентеральное питание.
c. Длительная инфузия лекарственных средств.
d. Введение инотропных агентов.
e. Гемодиализ.
f. Затруднения при пункции периферических вен.
2. Противопоказания:
a. Хирургическое вмешательство на шее в анамнезе (со стороны предполагаемой катетеризации).
b. Нелеченный сепсис.
c. Венозный тромбоз
3. Анестезия:
1% лидокаин
4. Оснащение:
a. Антисептик для обработки кожи.
b. Стерильные перчатки и салфетки.
c. Иглы 22 и 25 калибра.
d. Шприцы 5 мл (2).
e. Подходящие катетеры и расширитель.
f. Система для переливания (заправленная).
g. Игла для катетеризации 18 калибра (длиной 5-8 см), п. 0.035 J-образный проводник.
i. Стерильные бинты, j. Скальпель
к. Шовный материал (шелк 2-0).
5. Положение:
Лежа на спине в положении Тренделенбурга. Поверните голову пациента на 45° в противоположную сторону (рис. 2.5).
Рис. 2.5
6. Техника — центральный доступ:
а. Определите вершину треугольника, образованного ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (ГКСМ). Также нащупайте наружную яремную вену и сонную артерию (рис. 2.6).
Рис. 2.6
b. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите стерильным материалом.
c. Введите анестетик иглой 25 калибра в кожу и подкожную клетчатку в точке на вершине треугольника. Всегда подтягивайте иглу к себе перед введением анестетика, потому что вена может располагаться очень поверхностно.
d. Нащупайте другой рукой пульс на сонной артерии и осторожно отодвиньте ее в медиальную сторону.
e. Наденьте на шприц иглу 22 калибра. Введите иглу в точку на вершине треугольника под углом 45-60° к поверхности кожи, направляя конец иглы к соску на той же стороне.
F. Если в шприце не появилась кровь после продвижения иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, постоянно поддерживая разрежение в шприце. Если кровь не появляется, не меняя точки прокола, измените направление иглы на 1-3 см латеральнее. Если и в этом положении кровь не появляется, направьте иглу на 1 см медиальнее. Следите за пульсом на сонной артерии. Если кровь все еще не появляется, уточните ориентиры, а после трех неудачных попыток перейдите к заднему доступу.
g. Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите манипуляцию и см. раздел I.B.8 ниже.
H. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотечения прижмите это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве ориентира.
i. Введите иглу для пункции 18 калибра тем же самым способом, как описано в (е) и (f), и под тем же самым углом (рис. 2.7).
Рис. 2.7
j. Если получен хороший обратный ток крови, отсоедините шприц и прижмите отверстие канюли иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.
к. Введите J-образный проводник через иглу по направлению к сердцу, удерживая ее в том же самом положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
l. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, уточните положение иглы аспирацией крови в шприц, и если получен хороший ток крови, вновь введите проводник.
M. Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.
n. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.
о. Введите центральный венозный катетер по проводнику (постоянно удерживая проводник) на длину приблизительно 9 см справа и 12 см слева.
р. Извлеките проводник, аспирируйте кровь для подтверждения внутривенного положения катетера, наладьте инфузию стерильного изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на кожу стерильную повязку.
q. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с помощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.
7. Техника — задний доступ:
a. Определите латеральный край ГКСМ и точку, где его пересекает наружная яремная вена (приблизительно на 4-5 см выше ключицы) (рис. 2.8).
Рис. 2.8
b. Обработайте кожу шеи антисептическим раствором и обложите ее стерильным материалом.
с. Анестезируйте кожу и подкожную клетчатку иглой 25 калибра на 0.5 см выше пересечения ГКСМ и наружной яремной вены. Всегда Всегда подтягивайте иглу к себе перед введением анестетика, так как вена может располагаться очень поверхностно.
d. Введите иглу 22 калибра в точку А и медленно продвиньте ее вперед и ниже по направлению к яремной вырезке грудины, постоянно поддерживая разрежение в шприце (рис. 2.9).
Рис. 2.9
e. Если нет обратного тока крови после продвижения иглы на 3 см, медленно извлеките иглу, аспирируя шприцем. Если крови нет, вновь пунктируйте в том же самом месте, изменяя направление иглы от яремной вырезки грудины слегка в сторону пункции. Если опять не будет получена кровь, уточните топографические точки и после трех неудачных попыток перейдите на противоположную сторону.
Обязательно проведите рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения пневмоторакса до перехода на другую сторону.
F. Если неожиданно появились воздух или артериальная кровь, немедленно прекратите выполнение манипуляции и см. раздел I.B.8 ниже.
g. Если в шприце появилась венозная кровь, запомните положение иглы и угол, под которым она вошла в вену, и извлеките иглу. Для уменьшения кровотечения прижмите это место пальцем. Игла может быть также оставлена в качестве опознавательного знака.
h. Введите пункционную иглу 18 калибра тем же самым способом, как описано в (d) и (е), и под тем же самым углом.
i. Если получен хороший обратный ток крови, отсоедините шприц и прижмите отверстие иглы пальцем для предупреждения воздушной эмболии.
J. Введите J-образный проводник через пункционную иглу по направлению к сердцу (медиально), удерживая ее в том же положении (методика Сельдингера). Проводник должен проходить с минимальным сопротивлением.
к. Если встретилось сопротивление, извлеките проводник, проверьте местоположение иглы аспирацией крови в шприц, и если получен хороший ток крови, вновь введите проводник.
l. Как только проводник прошел, извлеките иглу, постоянно контролируя положение проводника.
m. Расширьте пункционное отверстие стерильным скальпелем.
n. Введите центральный венозный катетер по проводнику (удерживая проводник) на длину приблизительно 9 см справа и 12 см слева.
О. Извлеките проводник, аспирируйте кровь по катетеру, чтобы подтвердить его внутривенное положение, после чего наладьте инфузию изотонического раствора. Фиксируйте катетер к коже шелковыми швами. Наложите на кожу стерильную повязку, р. Установите скорость внутривенной инфузии 20 мл/ч и выполните рентгенографию грудной клетки с помощью портативного аппарата для подтверждения положения катетера в верхней полой вене и исключения пневмоторакса.
8. Осложнения и их устранение:
a. Прокол сонной артерии
. Немедленно извлеките иглу и прижмите это место пальцем.
. Если пальцевое прижатие неэффективно, может появиться необходимость в хирургическом вмешательстве.
B. Воздушная эмболия
. Попытайтесь извлечь воздух аспирацией через катетер.
. При нестабильной гемодинамике (остановка сердца) начните реанимацию и решите вопрос о торакатомии.
. При стабильной гемодинамике поверните пациента на левый бок и в положение Тренделенбурга для того, чтобы "запереть" воздух в правом желудочке. Рентгенографическое исследование грудной клетки в этой позиции позволит определить воздух при его скоплении в значительном количестве и может быть использовано для динамического контроля.
. Воздух постепенно исчезнет.
C. Пневмоторакс
. Если подозревается напряженный пневмоторакс, введите иглу 16 калибра во второе межреберье по среднеключичной линии для декомпрессии.
. Если пневмоторакс < 10%, ингаляция 100% кислорода и рентгенологический контроль каждые 4 ч.
. Если пневмоторакс > 10 %, дренируйте плевральную полость.
D. Неправильное положение катетера:
. В правом предсердии (ГШ) или правом желудочке (ПЖ), упирается в стенку вены — подтяните катетер, пока он не достигнет верхней полой вены.
. В подключичной вене — зафиксируйте катетер, перемещение не требуется.
E. Синдром Горнера
. Пункция каротидного клубочка может привести к временному развитию синдрома Горнера, который обычно проходит самостоятельно.
F. Нарушения ритма сердца
. Предсердные или желудочковые аритмии связаны с раздражением ПП и ПЖ проводником или катетером и обычно прекращаются после перемещения катетера в верхнюю полую вену.
. Продолжающиеся аритмии требуют медикаментозного лечения.
Чен Г., Сола Х.Е., Лиллемо К.Д
