Стоматолог не признает своей вины. Распространенные ошибки протезирования зубов. Споры со стоматологией, какие бывают споры со стоматологией
ОБ ОШИБКАХ ПРИ УДАЛЕНИИ ЗУБОВ КАК ВОЗМОЖНЫХ ПРИЧИНАХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Возникающие во время или после удаления зуба осложнения нередко приводят к развитию тяжелых гнойно-воспалительных процессов. Особенно участились эти осложнения в последние годы в связи с усилившейся вирулентностью стафилококков. Вот почему удаление зубов теперь, как никогда раньше, должно производиться по строгим показаниям и только стоматологом, владеющим техникой удаления зубов. Еще лучше, если эту операцию будет выполнять всегда специалист - хирург-стоматолог. Удаление даже одного зуба приводит к изменениям не только в области этого зуба, но также соседних зубов (их смещению, а также смещению антагонистов). С другой стороны, зубы с патологическими изменениями в окружающих тканях, с периодическими обострениями периапикального воспалительного процесса являются источником инфицирования. Все это врач должен учитывать при обследовании больных.
Поскольку удаление зуба в хирургической практике стоматологических отделений поликлиник является самой распространенной операцией, правильной методикой и техникой ее производства должны в совершенстве владеть все стоматологи и в первую очередь - хирурги-стоматологи.
К сожалению, нередко травматичность и значительная продолжительность процесса удаления зуба зависят не столько от топографо-анатомических отклонений или патологических изменений в зубах, корнях и окружающих тканях, сколько от того, что врач недостаточно владеет методикой и техникой данной операции. Обычно при неправильном наложении щипцов или при грубой работе во время люксационных или ротационных движений наблюдается перелом коронки или корня зуба. Конечно, это осложнение может возникнуть и при правильной методике и технике удаления, например в случае, когда удаляют зуб с сильно разрушенной коронкой или резко искривленными корнями, при значительном гиперцементозе, неправильном положении зуба или частичном его прорезывании, а также наличии плотных костных стенок лунки и тонких корней или при толстых перемычках между корнями. В этих случаях даже опытный врач не может гарантировать успех операции, определить трудности, которые могут возникнуть в процессе удаления зуба. Тем не менее наблюдения свидетельствуют о сравнительно большом количестве осложнений в результате врачебных ошибок, погрешностей в методике и технике удаления зубов.
С целью предупреждения ошибок и осложнений перед операцией необходимо тщательно осмотреть зуб или корень, подлежащие удалению, область операционного поля, составить план действий. Если имеются опасения, что в процессе удаления зуба могут возникнуть трудности, рекомендуется сделать рентгенограмму для выяснения особенностей расположения корней, состояния периапикальных тканей и т. д. Не следует пытаться удалить щипцами зуб с сильно разрушенными коронками и прочно укрепленными в альвеоле корнями. Опыт показывает, что в таких случаях удаление зуба будет значительно менее травматичным и длительным, если непосредственно после обезболивания произвести альвеолотомию (атипичное удаление зуба).
После типичного удаления периодонтитного зуба, согласно данным Е. Сабо, у 70 % больных в циркулирующей крови можно обнаружить бактерии; эта бактериемия через несколько часов прекращается. Однако продолжительное вывихивание щипцами больших коренных зубов, пораженных гранулематозным периодонтитом, перелом корня и последующее удаление его (элеватором или методом выдалбливания) уже через несколько часов могут привести к лихорадке, температура может подняться до 39 °С и выше и держаться 3-4 дня. Это говорит о значительной бактериемии и токсемии.
Еще более травматичное и продолжительное выдалбливание корней может осложниться периоститом и альвеолитом со значительным нарушением общего состояния на 12-14 дней.
В связи с этим мы настойчиво рекомендуем как можно меньше прибегать к долоту (во время атипичного удаления корней), а с самого начала атипичной операции образовать и отслоить слизисто-надкостничный лоскут, обнажить кортикальную поверхность альвеолярного отростка, снести часть его при помощи копьевидных, шаровидных и фиссурных боров, после чего завершить удаление глубокого фрактурированного корня с помощью прямого или изогнутого элеватора. Кроме того, в ряде случаев не следует даже начинать удаление корня или всего зуба типичным приемом. Например, атипичному удалению подлежат: верхушки корней, глубоко расположенные на дне лунки, особенно если верхняя часть лунки заполнена костной тканью: не полностью прорезавшиеся зубы, зажатые между коронками смежных зубов настолько, что наложение щипцов технически невыполнимо; все ретинированные зубы; зубы, залегающие в фолликуллярных кистах; нижние зубы мудрости при неправильном их расположении или недостатке места в челюсти, когда коронка их закрыта костью лунки или краем ветви челюсти.
Больной Р., 32 лет, 16.11.67 направлен в нашу поликлинику для окончательного удаления корня нижнего правого премоляра. Анамнез: 15.11.67 при попытке удалить зуб коронка сломалась. Врач многократно накладывал щипцы на оставшийся корень, но безрезультатно. Операция продолжалась 45 мин. Обессиленный больной не смог сразу приехать к нам. Ночью у него появились резкие нестихающие боли. На следующий день самочувствие ухудшилось, острые боли в области раны не прекращались, появилась отечность нижней губы. При осмотре: температура 37,4 °С, пульс удовлетворительного наполнения, ритмичный. Нижняя губа справа и угол рта отечны. Рваная рана десны с несколько вывороченными краями с вестибулярной стороны в области 5 | зуба. В этом месте слизистая резко гиперемирована, отечна. Наружная стенка альвеолы оголена, покрыта налетом. В глубине лунки определяется корень.
Под мандибулярной и ментальной анестезией произведено атипичное завершение удаления корня 5 | зуба. При этом наружная пластинка альвеолы в области 5 | зуба оказалась толстой, склерозированной, а корень тонким, искривленным, с утолщением в области верхушки. После удаления наружной стенки лунки и отделения тонким фиссурным бором корня от боковых стенок альвеолы он легко извлечен острым концом желобоватого долота.
Надо полагать, что у описанного больного развитие воспалительного процесса в области операционного поля с реакцией организма на травму явилось результатом применения неправильной методики (многократное накладывание щипцов привело к излишней травме костных и мягких тканей). Небезынтересно в связи с этим вспомнить высказывание Н. Н. Петрова: «В методике своих активных мероприятий хирург должен стремиться к максимальной нежности при обязательной планомерности своих действий и неуклонной решительности в доведении действительно нужных мер до разумного конца».
Производство альвеолотомии при атипичных удалениях зубов избавляет от длительных и травматичных методов «экстракций», от бесцельных многократных накладываний щипцов, грубой работы элеваторами, неизбежно связанной с повреждением опорных соседних зубов, и позволяет в большинстве случаев благополучно закончить операцию. Следует подчеркнуть, что в поликлинической практике мы прибегаем к альвеолотомии лишь в случаях, когда невозможно применять щипцы или элеваторы или когда эти инструменты уже были применены безуспешно. На протяжении многих лет мы производили альвеолотомию с помощью долота и молотка, а в последние годы для этих целей обязательно используем бормашины (лишь иногда мы сочетаем применение бормашины и долота). М. А. Фролов в случаях, когда возникает необходимость атипичного удаления зуба или корня, срезает наружную костную пластинку альвеолы бором или фрезой, затем вводит в периодонтальное пространство острый бор и прерывистыми движениями рассекает периодонт вокруг корня до тех пор, пока корень не отделится от стенок лунки, после чего он обычно легко выводится из нее. При удалении же корней многокорневых зубов он фиссурным бором разъединяет межкорневые спайки или удаляет костную перегородку.
Р. М. Джашитян, учитывая, что применение долота или кусачек при альвеолотомии слишком травматично, для снятия неровностей и выступов на альвеолярном отростке использует только боры или фрезы.
Как и большинство авторов, мы во многих случаях при атипичных удалениях зубов и корней применяем метод выпиливания, который состоит в обезболивании, разрезе и отслаивании слизисто-надкостничного лоскута. Затем на вестибулярной стенке альвеолы, как рекомендует Г. А. Васильев, копьевидным бором делаем несколько сквозных отверстий по границе подлежащего удалению участка кости лунки и соединяем их между собой фиссурным бором. Очерченная пластинка кости легко удаляется острым краем желобовидного долота, и обнажается корень. В костной ткани между корнем и стенкой лунки тонким фиссурным бором создается желобок, в который вводится щечка элеватора или край желобовидного долота, и легкими движениями выводится корень из лунки. Костные выступы и острые края мы также удаляем фрезой ровными движениями с перерывом, чтобы не вызывать перегрева кости. После соответствующей обработки лунки лоскут укладываем на место и накладываем давящий тампон. При наличии же большого лоскута, когда одновременно удаляются несколько зубов или корней, расположенных рядом, рану зашивают кетгутом или полиамидной нитью, обеспечивая таким образом формирование альвеолярного гребня для последующего зубопротезирования.
Невольно возникает вопрос: в чем же преимущество того или иного метода и каковы показания к их применению? Следует подчеркнуть, что метод «выпиливания» корней нашел множество сторонников именно потому, что больные переносят его значительно легче, чем выдалбливание долотом и молотком. Следует, однако, отметить, что психическая и физическая травма является во многих случаях и следствием грубой работы врача, погрешностей в методике раздельного или сочетанного применения как бормашины, так и долота и молотка. Так, например, применение деревянного молотка, удары которого значительно мягче и бесшумнее, чем металлического, а также отрывистые удары по хорошо заточенному долоту вместо размашистых ударов по тупому долоту, послойное снятие тонкой стружки кости альвеолы вместо толстой и т. д. в значительной степени уменьшают травму, и больные переносят применение долота сравнительно легко. Однако следует учитывать, что «бор, уступая долоту в ряде технических качеств, имеет перед долотом одно безусловное преимущество - меньше травмирует больного». Это является ценным преимуществом и в смысле профилактики сотрясения мозга, сохранения в памяти больного на очень многие годы воспоминания об испытанной «экзекуции» в кресле врача-стоматолога. К сожалению, эти тягостные воспоминания надолго или даже навсегда отбивают у больных желание не только удалить оставшиеся разрушенные зубы, но даже лечить те, которые возможно. С этим необходимо считаться. Однако следует помнить, что, приступая к выпиливанию корней, врач должен иметь в запасе и острое долото, и костные кусачки, чтобы в случае необходимости в некоторых местах костной раны применить их в качестве дополнительных инструментов, помогая бормашине убрать основные костные препятствия на пути к корням удаляемого зуба.
Описание ситуации –
Больная Ж., 28 лет, обратилась в стоматологическую клинику с жалобами на отек верхней губы и сглаженность носогубной складки справа. При осмотре и ренгенологическом исследовании установлено, что 11 зуб лечен по поводу осложненного кариеса, канал запломбирован до физиологического сужения. В периодонте 11 зуба в области верхушки корня зуба очаг деструкции костной ткани челюсти с нечеткими границами.
Учитывая всю совокупность жалоб, клинических симптомов и данные рентгенологического исследования, врач-стоматолог-терапевт, к которому больная первично обратилась, направил ее в хирургический кабинет для оказания неотложной стоматологической помощи, которая, по его мнению, должна была заключаться в обезболивании, разрезе слизистой оболочки полости рта и надкостницы челюсти, дренаже раны.
При этом врач-стоматолог-терапевт подчеркнул, что зуб будет сохранен и его следует перелечить после стихания острых явлений. Результаты обследования больной и рекомендации были зафиксированы в Медицинской карте стоматологического больного. Врач-стоматолог-хирург изменил тактику лечения, не информировав об этом больную. Он обезболил и удалил зуб. Больная узнала об этом, только вернувшись домой и убрав тампон, закрывающий лунку удаленного зуба.
Ошибки стоматологической клиники –
1) Деонтологическая ошибка - врач-стоматолог-терапевт не должен был гарантировать пациентке, что зуб будет сохранен, так как, по сути, это являлось вмешательством в компетенцию другого специалиста. Врач-стоматолог-терапевт не предупредил пациентку о том, что окончательный вариант лечения должен будет согласовать с ней врач-стоматолог-хирург.
Соблюдение элементарной профессиональной и правовой грамотности сотрудниками клиники. Врач-стоматолог-терапевт должен был лишь рекомендовать консультацию врача-стоматолога-хирурга, предоставив ему право согласования с пациенткой окончательного варианта лечения. При этом он должен был информировать пациентку о возможных вариантах лечения, вариантах последствий каждого из возможных способов и методов лечения, а также их преимуществах и недостатках. Кроме того, он должен был информировать пациентку о том, что окончательное решение о методе лечения принимает именно она, основываясь на всем объеме предоставленной ей информации.
2) Правовая ошибка – врач-стоматолог-хирург не имел права производить манипуляцию, не получив на это добровольного информированного согласия пациентки.
Врач-стоматолог-хирург мог начать манипуляцию только после того, как удостоверился, что пациентка в доступной для нее форме получила подробную информацию об объеме выбранного лечения, вариантах лечения и его последствиях и на основании этих сведений предоставила ему право на совершении этой манипуляции.
Результат –
Больная обратилась с жалобой к главному врачу клиники, в которой подчеркнула, что врач-стоматолог-хирург не согласовал с ней план лечения и не информировал о последствиях хирургического вмешательства, потребовала возместить причиненный ей моральный вред. После отказа главного врача клиники в удовлетворении предъявляемых требований, больная обратилась с исковым заявлением в суд.
Суд признал требования пациентки обоснованными в полном объеме и обязал компенсировать причиненный пациентке моральный вред в сумме 46 000 рублей, возложив все судебные издержки на клинику. Одновременно суд обязал клинику компенсировать в полном объеме расходы пациентки, связанные с протезированием удаленного зуба.
Последняя редакция статьи: 02.10.2017
27/05/2009
Российская стоматология последние 15 лет развивалась очень динамично. Современные клиники сейчас укомплектованы такой техникой и таким набором лекарств, что американские врачи начинают завидовать российским коллегам. Но есть и обратная сторона медали - учебный процесс в медицинских вузах не поспевает за прогрессом, а это ведет к тому, что молодые врачи начинают допускать ошибки.
О том, какие просчеты случаются в стоматологии и насколько сложно исправлять чужие ошибки, «Город 812» побеседовал с главным врачом «Клиники Доброго Стоматолога» Эмилем АГАДЖАНЯНОМ.
- Говорят, самая распространенная ошибка стоматолога - удаление не того зуба.
Да, такое случается практически с каждым хирургом-стоматологом. И у меня было, когда я еще был студентом. Дело в том, что на рентгеновский снимок зуба принято прикреплять канцелярскую скрепку, если зуб находится с правой стороны. А если слева - то ее не цепляют. В моем случае были два одинаковых зуба с каждой стороны, скрепки на снимке не было, рентгенолог забыл поставить скрепку, а ортопед не заметил и направил не тот зуб на удаление, я и удалил то, что было написано в карточке и было на снимке. Другое дело - когда путают не зубы, а пациентов. Например, в одной клинике пациенту однажды поставили 8 (!) золотых штампованных коронок, предназначавшихся другому пациенту. Правда, тогда, 20 лет назад, жаловаться на врачей было не принято. Это сейчас наступил пациентский терроризм. Некоторые, например, грозятся подать в суд уже за то, что на стене не висит текст закона о защите прав потребителей
- Наверное, врачей надо учить, как правильно обращаться с такими пациентами?
Мне кажется, что было бы больше пользы, если бы врачей учили медицине, а не искусству продавать услуги. Некоторые клиники пытаются обучать врачей самым разным вещам, например, нейролингвистическому программированию. Обучают, как надо разговаривать с пациентом, в какой момент называть цену. В некоторых клиниках очень приветствуется гипердиагностика, когда находятся несуществующие болезни и с успехом лечатся. И врач вынужден играть по этим правилам. В общем, из медицины пытаются сделать просто выгодный бизнес.
- А как нужно выращивать врачебные кадры?
Сначала студент 3 - 4-го курса ассистирует у врача, потом, став интерном, сам работает у кресла, но лечит только своих родственников. Врач ему ассистирует, но зарплата при этом идет врачу. Потом ему дают собственного ассистента, и только после этого, если не допущено никаких просчетов, через несколько месяцев, кандидату разрешают принимать людей с улицы. А во многих клиниках выпускнику сразу дают кресло и требуют сдавать план в кассу.
Знаю, есть пациенты, которые остались недовольны такой ситуацией: врач начал лечить зуб, в середине процесса заявил, что зуб надо удалять и без протезирования не обойтись. В итоге лечение обходится пациенту очень дорого, и он считает, что его обманули.
Это можно считать ошибкой, если до начала лечения врач мог рассмотреть на снимке истинное состояние зуба, но он почему-то этого не сделал. В случае перелечивания зубов, в которых лечили пульпит много лет назад резорцин-формалиновым методом, пациент обязательно должен письменно подтвердить, что предупрежден о том, что зуб лечится без гарантии, альтернативное лечение - удаление.
- Часто ли стоматологам приходится исправлять ошибки коллег?
Да, нам приходится часто лечить таких пациентов. Но я сразу предупреждаю, что мы ничего не комментируем, мы только лечим, а подготовкой жалоб в суд занимаются совсем другие эксперты. Однажды я видел ортопантомограмму, на которой легко можно было насчитать 20 ошибок! Например, одна коронка отстояла от уступа зуба на 9 миллиметров, а это почти высота самого зуба. Я сутки думал, как объяснить пациенту, что придется удалять все до одного зубы, чтобы не задеть этим предыдущего врача.
- Может ли в ошибке врача присутствовать вина самого пациента?
Да, всякое бывает. Возьмем, например, операцию по отбеливанию. Для ослабленных зубов она иногда может быть опасна - ведь это, по сути, выжигание пигмента внутри тканей зуба концентрированной перекисью водорода (иногда карбамида). Врачи убеждают пациента не делать этого, тот настаивает, хочет иметь «голливудскую улыбку», а доктору, конечно, хочется заработать, и он назначает курс. Или, например, делает отбеливание всей челюсти, несмотря на то что посередине имеется коронка. Коронка керамическая, она не отбелится и останется желтоватой в ряду белых зубов.
А сколько пациентов, желающих исправить прикус, идут к тем ортодонтам, которые обещают им, что все сделают за полгода! На самом деле в подавляющем большинстве случаев курс занимает минимум год-полтора, иногда и три года.
- Это ошибка врача?
Это не ошибка, а просто нечестность. Иногда стоматологи «исправляют» несуществующие ошибки коллег. Скажем, у нас была пациентка, которой удаляли зуб, через неделю она обратилась в другую клинику с жалобами на боли. Ей поставили диагноз «незавершенное удаление зуба», вычистили и без того чистую лунку. Заплатив деньги и этой клинике тоже, женщина ругала нашего хирурга на интернет-форумах.
Я попросил у пациентки предоставить снимок из той клинки и копию выписки из карты и вывесил все это на стоматологическом форуме www.stom.ru Более десяти врачей из разных городов и стран однозначно написали, что зуб удален чисто, диагноз необоснованный, а коллега из соседней клиники просто заработал денег. После этого я отправил ссылку на эти комментарии пациентке.
Это правда, что в России до сих пор нет четких стандартов лечения зубов, поэтому и закон о защите прав потребителей не может применяться в стоматологии так, как положено в цивилизованных странах?
Стандартов действительно нет. Стоматологическая ассоциация Петербурга уже более десяти лет обращается с письмами в Минздравсоцразвития, предлагает самостоятельно разработать систему этих стандартов либо поучаствовать в разработке. А воз и ныне там - наверное, потому, что после их принятия большую часть провинциальных кабинетов и районных поликлиник придется закрыть. В итоге врач, приступая к лечению, может сам выбирать, оставлять ли ему в живых тот или иной зуб, или депульпировать, или вообще удалить. И зачастую поступает, как ему проще или выгоднее.
Ошибки и осложнения в стоматологии
Около половины времени работы врача стоматолога занимает переделка ранее леченных зубов. Ошибки в терапевтической стоматологии связаны, в основном, с некачественным , дефектными реставрациями, неправильным составлением плана лечения.
Выбор метода лечения этап от которого в дальнейшем, во многом, зависит судьба зуба. Часто врачи идут на поводу у пациентов и лечат зубы исходя из видения проблемы пациентом. Современная стоматология шагнула далеко в перед за последнее десятилетие.
Новейшие материалы позволяют лечить зубы более надежно и создавать долговечные, красивые реставрации. Но ни одна технология, ни один даже самый современный материал не может изменить законы физики. Где тонко там и рвется. Одно из часто встречаемых осложнений в практике врача стоматолога это отлом стенки зуба. В 90% случаев эта ситуация связана с превышением врачом показаний для постановки пломбы. Тонкие стенки сильно разрушенного зуба не могут долго выносить жевательную нагрузку, которая передается на них от огромной композитной реставрации. Часто стенка зуба отламывается с частью корня и в этой ситуации зуб уже ни чего не спасет.
.jpg)
Зуб, разрушенный кариесом под коронкой Зуб, из которого выпала пломба
(вид после снятия коронки)
Причина таких осложнений - неправильный выбор метода лечения. Общее правило такое: если зуб разрушен не сильно (до 30%) можно восстановить его пломбой, если разрушение зуба составляет от 30 до 60% такой зуб нужно восстанавливать , изготавливаемой в зуботехнической лаборатории. При более серьезных разрушениях необходимо покрытие зуба коронкой.
Качество пломбы сильно зависит от квалификации врача, используемых материалов, правильности и тщательности проведения всех этапов постановки пломбы. При пломбировании жевательных зубов очень важно применение специальных композитных материалов способных выдерживать большие жевательные нагрузки. От правильного восстановления контактных пунктов зубов зависит будет ли забиваться между зубами пища и образуется ли рядом с пломбой вторичный кариес. Плохая полировка пломбы, изготовленной из самого хорошего и дорогого материала в дальнейшем неизбежно приведет к быстрому выходу пломбы из строя. Для передних зубов также применяются специализированные материалы, обладающие высокими эстетическими свойствами, отличной полируемостью. Цвет и прозрачность зубов индивидуальны у каждого, поэтому наборы материалов, для передних зубов, состоят из большого количества композитов разных оттенков. Пломбировочный материал наносится послойно и имитирует дентин, эмаль и режущий край здорового зуба. От работы врача зависит половина успеха работы. Другая половина – от пациента. За пломбой нужен тщательный уход. Чтобы продлить срок службы пломбы не нужно забывать о регулярной и правильной гигиене полости рта. При удалении пораженного кариесом дентина зуба может произойти случайное вскрытие полости зуба, в которой находятся сосуды и нервы. В таком случае у врача есть выбор, либо депульпировать (удалить нерв из зуба), либо постараться закрыть вскрытую полость и оставить зуб живым.
« » называется эндодонтическое лечение зуба. Прибегать к эндодонтии чаще всего приходится в тех случаях когда инфекция из кариозной полости попадает в полость зуба (где находится «нерв»). Нерв воспаляется и вызывает острую боль, бывает, что .Задачей эндодонтического лечения в таком случае является удаление пораженного нерва, механическая и медикаментозная каналов. После обработки корневых каналов производится их пломбировка. Канал должен быть запломбирован плотно, по всей длине, точно до самой верхушки корня. От тщательности проведения этих этапов зависит будет ли воспаление развиваться дальше или его удастся вылечить. Эндодонтическое лечение представляет большую сложность. На каждом этапе возможны ошибки, любая из них может привести к развитию воспаления и в некоторых случаях к образованию кист на корнях зубов. Во время работы с каналами и при подготовке зуба к протезированию, при чрезмерном расширении каналов возможна перфорация корня зуба. Перфорация практически всегда приводит к удалению зуба. Корневые каналы часто бывают сильно изогнуты и если не учитывать анатомическую индивидуальность каждого канала это может привести к отлому в канале инструмента. Сломать инструмент гораздо проще чем его потом извлечь. Часто удалить сломанный инструмент невозможно.
Рис 1 Рис 2
Рис 1: Обломившийся штифт, которым был восстановлен зуб
Рис 2: Отломок инструмента, застрявший в корневом канале
Это лишь часть самых частых осложнений встречающихся во врачебной практике врача стоматолога. Ошибки допускают абсолютно все врачи. Важно как часто это происходит и к каким последствиям эти ошибки приводят. Одни ломают инструменты в каналах каждый день, другие один раз в год или даже несколько лет. Одни составляют план лечения исходя из своей собственной выгоды, другие, выбирают варианты лечения основываясь на здравом смысле и пекутся о здоровье пациента. Медицина это лотерея, но шанс вытащить счастливый билет вырастем многократно если подойти к решению вопроса " " ответственно. Воспользуйтесь списком рекомендованных клиник и бесплатными On-line консультациями, чтобы определиться с выбором клиники или врача.
