Пальпация как первичный метод диагностики заболеваний яичников. Самостоятельное гинекологическое обследование. Осмотр на гинекологическом кресле
В процессе гинекологического обследования врач-гинеколог путем осмотра и пальпации (ощупывания) проверит наружные и внутренние половые органы женщины. Это делается в следующем порядке: пациентку укладывают, осматривают наружные половые органы, затем внутрь вводится зеркало (инструмент для обследования влагалища и шейки матки), после этого врач вводит во влагалище один или два пальца, одновременно другой рукой надавливая на брюшную полость, чтобы прощупать матку и яичники, затем пальпация осуществляется обеими руками. В особых случаях применяют и другие методы: берут мазок из влагалища, производят исследования с помощью кольпоскопа, проверяют грудь на наличие узлов, проводят исследование ультразвуком и маммографию.
Методы гинекологического обследования
Начинается гинекологическое обследование с того, что пациентку укладывают на гинекологическое кресло. Большинство женщин при осмотре половых органов испытывает напряжение из-за страха, боли или стеснения. При правильном положении тела автоматически сгибается поясничная часть позвоночника, расслабляются мышцы живота и исчезает напряжение мышц.
Осмотр наружных половых органов
Прежде всего, врач осмотрит наружные половые органы. Уже во время этого этапа обследования врач может обнаружить болезненные изменения, например, воспаление или выпадение матки.
Осмотр при помощи влагалищного зеркала
Во влагалище вводят металлическое влагалищное зеркало. Поворачивая его в разные стороны, можно увидеть все части влагалища и влагалищную часть маточной шейки. Во время профилактического осмотра или при возникновении каких-нибудь подозрений берется мазок из влагалища. Взятие мазка не причиняет боли пациентке. С помощью микроскопа определяют воспаление и изменение клеток. Используя этот метол исследования, достоверность диагностирования рака шейки матки 90-98%. При подозрении на наличие изменений в матке используют кольпоскоп - лупу, увеличивающую в 10-15 раз, с сильным источником света. С помощью кольпоскопа можно обнаружить изменения наружных слоев клеток и системы капилляров.
Пальпация влагалища
Врач указательным пальцем, а позже обеими руками, пальпирует (ощупывает) влагалище. Указательным пальцем он ощупывает стенки влагалища, тазовое дно, свод влагалища и маточный зев. Так при осмотре исследуется эластичность ткани (ее способность к растяжению), пытаются обнаружить возможные изменения и скопление жидкости, следят за появлением боли при пальпации. Позже врач обеими руками ощупывает влагалище и яичники. Ладонь одной руки он прижимает к передней брюшной стенке, а указательным пальцем другой руки через влагалище надавливает по направлению к прижатой ладони.
Пальпация через прямую кишку
Врач вводит палец в прямую кишку для того, чтобы обнаружить болезненные изменения в стенках прямой кишки, задней поверхности матки и в некоторых частях малого таза.
Обследование под наркозом (полной анестезией)
Под наркозом можно провести основательное обследование пациентки. Такое обследование чаще всего проводится, если планируется одновременное выполнение определенных процедур, например, соскоба или пункции.
Обследование ультразвуком
Ультразвуковое обследование после общего осмотра выполняется для уточнения диагноза, например, при подозрении на кисту или миому (незлокачественную опухоль), а также в период беременности.
Пальпация груди
Осмотр груди женщин с 30 лет и старше является профилактикой рака. В других случаях это обследование выполняется только при наличии определенных симптомов.
Маммография молочных желез
Маммография молочных желез - это исследование ткани груди рентгеновскими лучами. Гинекологи рекомендуют женщинам старше 35 лет ежегодно делать маммографию. Во время исследования женщина получает слабую дозу облучения, опасность не возникает даже при его повторении.
Самостоятельное гинекологическое обследование
Простейшее гинекологическое обследование женщина должна проводить и дома. Женщина должна наблюдать за менструальным циклом, осматривать наружные половые органы и ощупывать грудь. 80% всех случаев заболеваний груди были обнаружены самими женщинами. Как женщине себя осмотреть, должен обучить гинеколог.
Настя сидела в ожидании приёма врача в институтском медпункте. Хотя привело её сюда вовсе не плохое самочувствие, а отчаянное желание не получить «двойку» за семинар. Последние несколько дней были очень насыщены событиями, она веселилась, гуляла по ночам, ходила на дискотеку, почти не спала. И каждый день откладывала подготовку к занятию. И вот утром,она поняла, что это самое занятие, на подготовку к которому преподаватель дал почти две недели, состоится сегодня. А прогулять без уважительной причины у этого преподавателя невозможно. Только наличие справки от врача из институтского медпункта, можно было отсрочить своё наказание. Вот девушка и решила. «Запись о моём посещении будет….а мне в сущности то осталось просто собрать материал из разрозненных кусочков в единое целое».
Еще по пути из студенческого общежития до медпункта (выйти из здания общежития, обойти его и зайти с другой стороны), девушка придумала вполне правдоподобную версию своего визита. По правде говоря, она болела очень редко, к врачам практически не ходила. Это был первый визит третьекурсницы в институтский медпункт. «Как хорошо, что у врача сегодня утренний приём и очень кстати, что совсем нет очереди», -подумала девушка и тут же над дверью загорелась лампочка «Входите».
Девушка зашла в кабинет и удивлением обнаружила, что он неплохо оснащен. Есть ширма для раздевания. А врач очень симпатичный мужчина лет 35.
-Здравствуйте! Проходите, присаживайтесь, -пригласил он.
Настя прошла и села на стул.
-Здравствуйте!- ответила она
-Климова Анастасия, факультет иностранных языков? – уточнил доктор
-Да верно.
-Живёте в студенческом общежитии? В каком корпусе?
-Во втором корпусе.
- Ваш город проживания?
- Дромовск. Да это не очень далеко, но добираться очень неудобно. Дорога туда- обратно очень выматывает.
-Ну, судя по карточке, вы очень редкий гость здесь, - проговорил врач, смотря в её карту
-Да я здесь сегодня в первый раз. Я практически не болею. По врачам хожу еще реже, - улыбнулась Настя.
-А вообще то в целях профилактики, нужно посещать терапевта каждые три месяца, -проговорил врач, - но ладно, что привело вас сегодня сюда?
-Ну…я несколько дней ощущаю совершенно дикую усталость, хотя причин для этого совсем нет. А живу в своём привычном ритме, спать ложусь как всегда, но часто утром не слышу будильника даже. Всё время хочу спать, не могу собраться с мыслями, иногда меня вроде бы знобит, а температуры нет….Голова болит. Аппетит пропал…..Да я бы может и не пришла бы просто поспала, но только скоро аттестационная неделя, мне готовить несколько докладов к семинарам. Вот и решила.
-Вы правильно сделали, что пришли. Симптомы, которые вы назвали могут быть началом довольно серьёзной грипповой простуды. Поэтому для исключения рисков осмотр необходим. Пройдите пожалуйста за ширму и разденьтесь до пояса полностью.
-В смысле? – не поняла Настя, к тому, что её будут осматривать она была не готова. Мало того, что она была уверена, что медпункте враче работает какая-нибудь бабулька, которая максимум измерит ей давление. А тут молодой мужчина, плюс придуманные причины -симптомы какой-то неведомой грипповой простуды.
-Бюстгальтер тоже надо будет снять. Для осмотра очень важно свободное дыхание, не стянутое ничем. Да и тоны сердца прослушать по- другому просто невозможно.
-Хорошо, - Настя пошла за ширму раздеваться. Никакого стеснения или смущения просьба врача у неё не вызвала. «Вряд ли он только меня просит снять лифчик. А даже если это и так, пусть смотрит мне не жалко». Насте было чем гордиться. Она была очень высокая и стройная. К тому же очень симпатичная. Но главным её достоинством, была грудь шестого размера. Даже когда она надевала свободные мешковатые свитера, не заметить её было невозможно. Сегодня же на ней были джинсы, водолазка и милая приталенная жилетка. Сложив водолазку, жилетку и лифчик на стул за ширмой она вышла к врачу.
Я готова, - произнесла она, подойдя к столу
-Пожалуйста еще расстегните джинсы и немного приспустите их на бедра так чтобы пупок был свободен полностью, - попросил врач и Настя легко выполнила его просьбу.
Врач встал рядом с ней и сначала стал медленно пальцами ощупывать ей шею, ямочку на шее, ключицы, на нескольку секунд положил ладонь между грудей девушки, а потом по очереди под обе груди, Ощупал её бока, нажал на пупок. Потом попросил вытянуть руки вперед и закрыть глаза, а после этого дотянуться до носа по очереди большими пальцами каждой руки. Потом попросил поставить руки на пояс и максимально втянуть живот. Когда это выполнила, врач двумя пальцами «прощупал» её по линии от ямочки на шее до пупка и обратно. После этого разрешил расслабиться. Руки девушка оставались на поясе, а он снова повторил ту же процедуру. Затем попросил повернуться спиной. Стал ощупывать шею со спины. Ощупал лопатки, прошелся по позвоночнику. На все эти манипуляции у врача ушло около пяти минут. А Настя с легким ужасом осознала, что ей приятны прикосновения врача. Но особенно ей были приятно, когда ладонь врача на несколько секунд замерла между грудей. А еще легкие случайные касания груди.
- А сейчас я буду вас «слушать», повернитесь пожалуйста, буду слушать тоны вашего сердца, - врач ставил в уши оливы фонендоскопа, -дышите пожалуйста максимально спокойно. Фонендоскоп медленно-медленно передвигался из одной точки в другую иногда замирая на некоторое время в одной точке, иногда по несколько раз возвращаясь. По началу диск фонендоскопа был очень холодный, но постепенно согрелся. «Я никогда не думала, что процедура прослушивания такая приятная», - улыбалась Настя, выполняя просьбы врача то дышать нормально, то на несколько секунд задержать дыхание. Не меньшее удовольствие доставляли ей и прикосновения врача к её телу. Девушку возбуждали эти прикосновения. Вот доктор легонько приподнял грудь, чтобы удобнее поставить фонендоскоп, а вот диск фонендоскопа замер почти у соска.
-Поднимите пожалуйста руки максимально вверх, - попросил доктор и продолжил «прослушку». И снова легкое приподнимание, легкое касание соска,- а теперь повернитесь спиной и дышите так часто как только можете, - приказал врач, а Настя подумала, что он очень вовремя это сделал, потому, что она чуть не закричала от возбуждения, - поставьте руки на пояс и дышите максимально спокойно попросил он через несколько минут. «На спине» фонендоскоп тоже перемещался очень медленно, а девушке хотелось, чтобы это было еще медленнее. В какой-то момент доктор положил ей руку на левую грудь, слегка сжав сосок между указательным и средним пальцем. Девушка ойкнула от неожиданности, а вообще ей было очень приятно. «Извините, это случайно, я не хотел причинить вам неудобства», - проговорил врач, продолжая выслушивать её, расположив руку чуть под левой грудью. «Ничего страшного»- сказала девушка, а про себя подумала, что «зря, я ойкнула, он теперь будет более осторожным».
Врач еще несколько минут «слушал» ей, прося дышать нормально. После попросил повернуться правым боком, затем левым. Опять повернуться спиной. Потом попросил её наклониться и простучал по спине соединением пальцев.
Ну вот, хорошо, а теперь присаживайтесь, померяем ваше давление, а потом температуру, - сказал врач надевая ей на руку манжету обычного аппарата для измерения давления и протягивая ей электронный градусник. Электронный градусник показал 36, 5 «Странно, мне казалось у меня температура уже ближе к пятидесяти» - подумала Настя, на секунду посмотрев на часы, она обнаруживала, что «слушали» ей в течение двадцати минут.
-А теперь снимите пожалуйста обувь и ложитесь на кушетку, -Настя сняла туфли и легла
Врач, которого звали, кстати Максим Петрович долго «выстукивал» её живот, а потом ощупывал. Положив ладонь на пупок девушки, он попросил ей глубоко вдохнуть и выдохнуть. Потом снова ощупал шею и ключицы. Провел пальцами от ямочки на шее до пупка и обратно несколько раз. Потом снова вcтавил в уши оливы фонендоскопа и стал слушать ей сердце, а потом и живот. Диск снова успел стать холодным. Дальше он выслушивал её, а она лежала сначала на левом, а потом на правом боку.
- А теперь я вас попрошу лечь на спину максимально выпрямиться, положить руки по»швам» и сделать вот такую вещь: делайте очень глубокий вдох, втягивайте живот на сколько сможете, задерживайте дыхание, считайте про себя до пяти и делайте выход, снова до пяти считайте и повторяйте все сначала и так шестьдесят пять раз. Не трудитесь о счете, я скажу, когда достаточно.
Оказалось, что такая с виду простая процедура при выполнении очень даже тяжела, к тридцатому разу девушке уже было очень трудно. И она облегченно вздохнула, когда Максим Петрович сказал «достаточно». После этой процедуры, врач снова очень долго слушал её сердце, живот, потом простукивал и ощупывал.
Сейчас я сниму электрокардиограмму, - сказал врач, доставая из ящика «мобильную лабораторию», установив положенные датчики на теле девушки, он попросил её немного расслабиться и дышать ровно. А сам внимательно следил за показаниями приборов. Завершив с кардиограммой он сказал:
А теперь будет исследование на возможность повышения температуры, - и из другого ящика появился другой прибор, -сейчас будет немного неприятно, - предупредил доктор, закрепляя на сосках небольшие проводки с датчиками, датчик побольше закрепился на пупке, несколько на ключицах, под грудями и в ложбинке между грудей, под мышками. На больших пальцах рук. Он нажал на кнопочку, сам в руки взял небольшую присоску и стал медленно двигаться по свободным от датчиков местах на теле. Как только доктор снял все датчики и убрал приборы, он сказал:
-Осмотр окончен, можете вставать и одеваться, - Настя вздохнула с сожалением, даже несмотря на то, что последнее исследование доставило ей чувство легко дискомфорта. Одевалась Настя медленно и всё надеялась, что доктор вдруг вспомнит, что что-то не проверил. Но врач не звал. И вот она одетая снова сидит на стуле перед врачом.
Спешу успокоить Вас, причина вашего самочувствия только в накопившейся усталости. Вам надо отдохнуть и выспаться. И как бы вы не готовили, что соблюдаете режим, в ближайшие несколько дней постарайтесь ложиться спать не позднее одиннадцати часов. Но чтобы до конца исключить все риски я должен осмотреть вас еще раз через несколько дней. Назначаю вам осмотр на послезавтра, и даю на это время «больничный». Идите и отдыхайте.
Спасибо, доктор, - проговорила Настя и вышла из кабинета. Она провела в кабинете врача почти полтора часа.
Теперь она с нетерпеньем ждала назначенного ей повторного осмотра. И радовалась, что есть время закончить работу.
На вопрос А вам при очередном осмотре в консультации врач давит на живот чтобы нащупать дно матки? заданный автором Отпроситься
лучший ответ это Конечно, как же иначе размер определить? Ребёнку ничего не будет.
Мария Ахобекова
Мастер
(1934)
При осмотре в консультации врач определяет высоту дна матки с точностью до сантиметра. Это вполне можно сделать "вручную". А каждый раз узи делать вредно!
Ответ от Ираидка
[гуру]
На живот никогда не давит, только по краям, по бокам и сверху, смотрит на сколько матка выросла
Ответ от Правосознание
[гуру]
Смотрит увеличение матки и положение ребёнка. Это не должно быть больно
Ответ от Semeli
[гуру]
Ничего страшного в этом нет, хотя конечно смотря с какой интенсивностью "давить"))) Это называется первый акушерский прием (всего четыре) , когда руки акушер кладет на живот в проекции дна матки во-первых для того, чтобы определить высоту стояния дна матки (расстояние от лобка до дна матки) - соответствует ли сроку беременности, также позволяет приблизительно после 34 недель определить размеры и вес плода - высота стояния дна матки, умноженная на объем живота. А во-вторых на больших сроках определяется часть плода, находящаяся в дне - головка при тазовом или ягодички, ножки при головном, но это сложнее прощупать.Во время влагалищного исследования немного нажимают на живот в проекциидна матки, чтобы ее немного опустить и достать пальцами шейку матки, если она очень далеко и влагалище длинное, чтобы посмотреть, в каком состоянии находится шейка матки.А врачам уж в этом плане Вы напрасно не доверяете, поскольку специально конечно приносить вред вам и вашему ребенку никому, я думаю, не хочется.
Ответ от Европейский
[эксперт]
никак...
Ответ от Наташа огнева
[гуру]
Мне не давят- только слегка нажимают чтобы измерить высоту стояния дна матки
Ответ от Kiss_ка
[гуру]
ощупывает, слегка надавливая - определяет дно матки и положение дитя. один раз было больно, сказала об этом, врач сказала - не пугай меня -)) а вообще я доверяю своему врачу. верю что не навредит. ребенок хорошо защищен внутри, такими легкими ощупываниями, надеюсь, ему не навредят.
Ответ от @ня
[гуру]
Мой тут недавно чтоб расположение ребенка прям через живот за голову рукой схватил и еще в разные стороны поболтал, не переживайте
Ответ от Анастасия
[гуру]
меня врач и разу не осматривал во время беременности и нкакое дно не проверял. как вы думаете, это помешало мне прекрасно выносить и родить?
Ответ от Оксана
[гуру]
Она не давит, а тихонечко нажимает. Никаких ощущений, Ю кроме того, что у врача руки холодные. А Вам зачем давят? Раздавить малыша хотят?))))
Ответ от ПїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ пїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅпїЅ
[новичек]
размер матки он не определит и см ребёнка тоже так что скажите своему врачу, что у вас после приёма неприятные ощущения и он сразу перестанет, а размер и длину может определить только узи. В большом сроки они должны только слушать биение и измерять живот, следить за грудью даже на кресло после 3 месяцев лазить на кресло вредно.
Ответ от Iris
[гуру]
не переживайте. ребенок надежно защищен. ведь между рукой врача и вашим малышом мышцы живота, жировая прослойка, матка и самое главное жидкость! ребеночек в ней в безопасности.
Зачастую многие гинекологические заболевания протекают бессимптомно. Поэтому мануальное исследование на обычном осмотре у врача-гинеколога может неожиданно выявить те или иные патологии органов малого таза. Пальпация яичников определяет в нормальном ли состоянии орган, соответствуют его размеры норме, в том числе и возрастной, не вызывает ли осмотр болевых ощущений.
В предменструальном возрасте у девочек яичники вообще не должны прощупываться. Если они обнаруживаются при мануальном исследовании на ощупь, следует предположить какую-то патологию. В детородном возрасте у женщин яичник может пальпироваться не всегда, например, если брюшная стенка толстая или напряжена. В норме железы имеют размеры 3x2x2 см, они подвижны и чувствительны, некоторое увеличение обнаруживается при овуляции и беременности.
Наблюдается разница в размерах – с правой стороны яичники всегда несколько больше, чем с левой. При приеме пациенткой оральных контрацептивов яичники практически не прощупываются и такой явной асимметрии нет. В период постменопаузы, когда функции яичников постепенно снижаются, следует обратить внимание на их увеличение, на пальпируемые припухлости и неровности желез. Это свидетельство серьезной патологии или даже рака яичников.
Клинические симптомы выявляемые при помощи пальпации
Чаще всего болезни органов малого таза выявляют уже в хронической стадии, потому что начало их протекает бессимптомно. Поэтому рядовой осмотр у врача гинеколога не бывает лишним даже тогда, когда женщина ощущает себя здоровой. Незначительное увеличение внутренних половых органов в размерах пациентка не почувствует, а это может оказаться ранним симптомом заболевания. Как раз пальпация, будучи самым простым методом исследования, может выявить болезнь в самом начале и дать возможность скорейшего лечения.
При первичном мануальном осмотре врач может нащупать увеличение яичников. Это может свидетельствовать о таких заболеваниях:
- воспалительный процесс, вызванный различными бактериями и, как следствие, образование спаек;
- кисты и новообразования яичников различного вида и характера;
- рак яичников.
Простая пальпация, до недавнего времени − единственный способ диагностики, позволявший выявить серьезную патологию, протекающую бессимптомно, и даже спасти жизнь женщине. В климактерическом периоде у женщин увеличении яичников и общей массы придатков априори считалось угрожающим симптомом. Когда не было возможностей провести ультразвуковое исследование, рекомендовалось удалять эти органы. Потому что такая патология в старшем возрасте – это большой риск развития онкологического заболевания. Сейчас для подтверждения или опровержения диагноза назначаются дополнительные диагностические исследования и анализы. Но, тем не менее, кисты и новообразования впервые обнаруживаются у женщин чаще всего во время обычного гинекологического осмотра.
Пальпация органов малого таза может выявить, помимо увеличения размеров железы:
- неровности, припухлости на яичниках и кисты, когда они уже достаточно крупных размеров;
- наличие жидкости в брюшной полости;
- нехарактерную асимметрию желез;
- невозможность при пальпации прощупать яичник отдельно от матки из-за запущенного спаечного процесса в придатках и увеличения его в размерах.
Все симптомы могут свидетельствовать о наличии тех или иных патологий или новообразований в органах малого таза. Для полной картины следует собрать другие жалобы пациентки на самочувствие. Женщина может жаловаться на боли внизу живота, общую слабость, нарушение менструального цикла, ощущение вздутия и увеличения в размерах брюшной полости, тошноту и прочее.
Заблуждения и страхи
Зачастую, занятость, напряженный жизненный ритм современной женщины не дает ей времени на заботу о себе и своем здоровье. Иногда пациентки сами себе ставят диагнозы и занимаются лечением. Что приводит к тому, что болезнь становится хронической или неизлечимой.
Самостоятельно себя осмотреть и прощупать у себя кисту или какую-то патологию на яичниках невозможно. Это в состоянии сделать только квалифицированный врач-гинеколог. При подозрении на опухоли яичников не стоит боятся операции. Некоторые виды кист поддаются консервативному медикаментозному лечению. Но если рекомендовано хирургическое вмешательство, нельзя медлить. Потому что речь может идти о сохранении жизни. Современная хирургия позволяет сделать операцию малотравматичной и щадящей. Удаление яичников в наше время не лишает женщину репродуктивной функции. Есть возможность зачать и выносить ребенка при помощи экстракорпорального оплодотворения.
Обратите внимание: Главное, не пренебрегать элементарными осмотрами у гинеколога, вести здоровый образ жизни и выполнять рекомендации врачей. Ранняя диагностика заболевания дает шанс полного излечения и сохранения всех функций организма.
Общее гинекологическое обследование
После получения анамнестических данных переходят к объективному исследованию для определения общего состояния больной и ее гинекологического статуса.
В стоячем положении больной определяют особенности ее сложения. Измеряют рост и вес, определяют развитие мышечной системы, скелета, жирового слоя, состояние кожи. К положительным признакам следует причислить хорошее развитие мышечной системы, особенно мышц брюшного пресса, хороший тургор тканей, упругость (а не пастозность) подкожного жирового слоя, правильную (в виде прямой) линию смыкания бедер. Щелевидная вдавленность на уровне пупка указывает на расхождение прямых мышц живота. Отмечают (если они имеются) дефекты строения скелета, особенно позвоночника (кифозы, сколиозы, лордозы); отмечают также деформации черепа и грудной клетки - утолщение реберных хрящей; выясняют, нет ли искривления конечностей - признаки перенесенного рахита . Обращают внимание на рубцы, грыжи, наличие отеков, кожных сыпей, варикозных расширений вен, на общие свойства кожи (гладкая или морщинистая), сухость ее, пигментацию.
После осмотра исследующий врач переходит к изучению состояния внутренних органов: перкутирует и аускультирует сердце и легкие, определяя их границы, пальпирует и перкутирует печень, селезенку, почки. Не следует забывать также о ротовой полости, состоянии зубов, десен, миндалин. Тут же измеряются температура и артериальное кровяное давление. Обычными приемами изучают состояние нервной системы, а также - в процессе исследования и из разговора с больной - ее психику. Весьма важным является определение состояния эндокринной системы. Необходимо осмотреть щитовидную и грудные железы.
Специальное гинекологическое исследование
Физические методы обследования . Прежде чем приступить к гинекологическому исследованию, нужно создать для него необходимые обстановку и условия. Для специального осмотра желательно иметь гинекологическое кресло, но, по совету Д. О. Отта, можно пользоваться деревянным столом и двумя табуретами, расположенными у одного из концов стола. Женщина укладывается на край стола с согнутыми в коленях ногами. При этом применяются известные из акушерства ногодержатели Отта или стандартные ногодержатели, прикрепляющиеся к деревянному столу или имеющиеся при гинекологическом кресле. При необходимости исследования в домашних условиях, ногодержатели свертываются из обыкновенных простынь.
Положение больной на столе может быть двояким. Первым положением (позицией) называют такое, когда женщина лежит горизонтально на спине, ноги ее согнуты только в коленных суставах и покоятся на ногодержателях или табуретах. При втором положении (позиции) женщина приводит бедра и согнутые колени к животу; их можно укрепить ногодержателями Отта. При таком положении укорачивается влагалище, и шейка матки становится доступнее для исследования. Во время исследования больная должна свободно дышать и не напрягаться.
Применяется иногда боковое положение больной, причем вышележащая нога сгибается в коленном суставе и немного приводится к животу. Такое положение удобно для осмотра анального отверстия и промежности.
При исследовании мочеполовых свищей иногда пользуются коленно-локтевым или коленно-грудным, положением, при котором женщина стоит на коленях и опирается на локти. В этом положении брюшные внутренности отходят от диафрагмы, и в брюшной полости создается отрицательное давление. Иногда приходится укладывать исследуемую женщину в положение по Тренделенбургу (головой книзу). Такое положение применяется преимущественно при операциях.
Для гинекологического исследования необходима подготовка рук врача и подготовка больной. При этом исследовании больная должна быть гарантирована от внесения инфекции в половые пути, что возможно при массовых осмотрах женщин. Лучше всего производить исследование в резиновых перчатках. После всякого исследования врач моет руки в перчатках водою с мылом и обрабатывает их куском ваты, смоченной дезинфицирующим раствором. Перед гинекологическим исследованием больная должна опорожнить мочевой пузырь или, если это необходимо, мочу выпускают катетером. Катетеры - металлические, резиновые или стеклянные - необходимо простерилизовать кипячением вместе с прочими инструментами, нужными для исследования. Наружные половые органы женщины перед гинекологическим исследованием должны быть подмыты струей теплой воды из кружки Эсмарха, а при гнойных выделениях необходимо спринцевание влагалища слабым (1:10000) раствором марганцовокислого калия.
Пальпация живота . К этому методу исследования гинеколог прибегает очень часто. Пальпация производится несколькими приемами. Ее можно проводить при положении женщины на спине, на боку или стоя. Пальпировать необходимо теплыми руками, причем начинать пальпацию следует не с того места, где больная ощущает боли, а с отдаленного, следя за мимикой больной. Пальпация может производиться двумя руками или одной.
Первый прием - пальпация двумя руками, ладони которых укладываются симметрично на живот. Медленными, осторожными движениями ладони погружаются вглубь и перемещаются в различных направлениях. При пальпации изучается толщина брюшной стенки, болезненность, напряжение или расхождение прямых мышц, наличие в глубине брюшной полости опухолей. При глубокой пальпации можно ощутить пульсирующую аорту.
Для изучения ограниченного участка живота можно пальпировать одной рукой. Пальпация ведется систематически, причем начинают с области эпигастрия и кончают гипогастрием, прощупывают подложечную, пупочную и надлобковую области; пальпируют край печени, селезенку. Необходимо помнить, что внутренние женские половые органы прощупываются только в увеличенном состоянии.
Ощупывание почек, забрюшинных опухолей производится двумя руками, из которых одна помещается под поясницей.
Наличие асцитической жидкости диагностируется следующим приемом. Обе руки плашмя укладываются на боковые стенки живота, причем одна рука производит толчкообразное движение; при этом вторая рука ощущает эти толчки (флюктуация). При пальпации живота можно обнаружить в известных точках болезненность, характерную для воспалительных процессов органов брюшной полости. Такие болевые точки могут быть найдены в области желчного пузыря и червеобразного отростка (точка Мак-Бурнея и др.). При определении напряжения брюшной стенки необходимо помнить о легком напряжении ее (субдефанс) при внематочной беременности (симптом Брауде). Е некоторых случаях, если результаты обычной пальпации неясны, применяются приемы Пагенштехера (двуручная пальпация по методу толкательных движений), приемы Образцова-Стражеско (перкуторная пальпация) и другие.
Перкуссия живота . Перкуссия живота применяется для определения контуров опухоли или отдельных органов брюшной полости. Все опухоли и осумкованные гноескопления дают притупление; кишечник, желудок - тимпанический звук. При наличии свободной жидкости в брюшной полости (в том числе крови при внематочной беременности) в середине живота может прослушиваться тимпанический звук, а в отлогих местах - притупление; при перемене положения больной границы притупления изменяются. Мочевой пузырь при переполнении также дает тупой звук, поэтому необходимо опорожнять пузырь перед каждым исследованием. Перкуссию лучше всего производить в пяти направлениях, начиная от пупка, как это было рекомендовано Г. Г. Гентером.
Перкуссия может иногда способствовать дифференциальному диагнозу между воспалительными опухолями. С этой целью Г. Г. Гентер предложил перкутировать spina ilii ant. super. При параметритах, тесно прилегающих к тазовой стенке, прослушивается тупой звук; при сактосальпинксах (мешотчатое воспаление трубы с гнойным, серозным или кровянистым содержимым) сохраняется тимпанический звук. При опухолях или эксудатах в тазу с обширными кишечными сращениями может наблюдаться несоответствие между перкуторной границей и пальпаторной; последняя будет располагаться выше.
Если опухоли и эксудаты исходят из малого таза, то притупление, определяемое ниже пупка, переходит непосредственно в область малого таза.
Аускультация живота . Аускультация живота в гинекологии производится гораздо реже, чем в акушерстве. Она применяется, например, для дифференциального диагноза между беременностью больших сроков и крупной опухолью, исходящей из таза: отсутствие сердцебиения плода говорит против беременности. Аускультация применяется также для определения наличия или отсутствия перистальтики кишечника, например, при непроходимости его. При продувании труб, применяемом для диагностики бесплодия, аускультация живота позволяет улавливать свистящий шум от проникающего из трубы в брюшную полость воздуха (если трубы проходимы). Аускультацией можно также уловить шум трения брюшины при сочетании туберкулеза женских половых органов с туберкулезным перитонитом. Наконец, при крупных фибромиомах матки аускультация живота определяет нежный шум вследствие наличия в опухоли расширенных сосудов.
Осмотр живота и наружных гениталий . Больная лежит в первом положении на столе или в гинекологическом кресле. Сначала производится наружный осмотр живота. Обращается внимание на его конфигурацию, величину, кожные покровы с их патологическими особенностями: рубцы, свищевые отверстия, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен, пигментация, состояние пупка, выпячивания от находящихся в глубине опухолей, волосистость живота, отечность брюшной стенки и т. д.
При осмотре наружных гениталий определяется степень их развития, выясняется, нет ли черт инфантильности (узкая половая щель, выпячивание малых губ и клитора); у подростков отмечают форму волосистости лобковой области. Если волосистость заканчивается над лобком горизонтально, то это характерно для женского типа, если волосистость поднимается по белой линии по направлению к пупку, то она относится к мужскому типу и встречается при инфантильности и у интерсексов. Далее осматривают большие и малые губы (величина, отеки, язвы, опухоли, варикозные разрастания, кондиломы). Осматривая половую щель, обращают внимание на степень смыкания последней, на разрывы и рубцы промежности. Слегка разведя половую щель, осматривают гимен и преддверие влагалища: клитор, наружное отверстие уретры и парауретральные ходы, область выводных протоков бартолиниевых желез. У рожавших, заставляя больную потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения влагалищных стенок.
Измерение живота . Измерение. живота в гинекологии производится редко. Оно может понадобиться при больших опухолях для наблюдения за их ростом, при асците - для наблюдения за увеличением или уменьшением последнего. Измерение окружности живота производится сантиметровой лентой на уровне пупка или на уровне наибольшей ширины опухоли.
Бимануальное исследование . Бимануальное влагалищное, комбинированное или внутреннее исследование производится введенными во влагалище пальцами одной руки, причем другой рукой фиксируют через брюшную стенку матку с придатками. Перед бимануальным исследованием необходимо опорожнить мочевой пузырь и прямую кишку. Исследование производится на гинекологическом столе или кресле в первом или во втором положении женщины; чаще всего исследование производится во втором положении. Второе положение, безусловно, необходимо для исследования матки, состояния придатков. Бимануальное исследование чаще производят правой рукой, при этом левая рука является наружной. Д. О. Отт рекомендовал вводить во влагалище левую руку, а пальпировать снаружи - правой. Но лучше всего научиться исследовать в одинаковой степени как правой, так и левой рукой. Исследование производится одним или двумя пальцами (одним - у нерожавших и у девушек с растянутым гименом). Положение пальцев руки исследующего: указательный и средний пальцы вытянуты, безымянный и мизинец прижаты к ладони, большой палец оттянут кзади. Пальпирующими являются указательный и средний пальцы, на кончиках которых, по выражению некоторых авторов, помещается «глаз» гинеколога.
Приступая к исследованию, врач надевает резиновые перчатки, помытые и продезинфицированные, становится между бедер лежащей женщины, слегка сгибаясь над ней и опираясь правой ногой о скамеечку или перекладину стола. Раздвинув большим и указательным пальцами левой руки малые и большие губы, врач вводит во влагалище пальцы правой руки, несколько отжимая книзу промежность. Необходимо избегать соприкосновения большого пальца с областью клитора и уретры, являющимися наиболее чувствительными зонами. Пальцы при введении во влагалище должны скользить по задней стенке его.
Бимануальное исследование должно производиться по определенному плану.
1. Осматривают наружные гениталии, при этом обращают внимание на область уретры и скеновских ходов с одновременным легким массажем уретры; осматривают выводной проток бартолиниевой железы (делается попытка выдавить из него секрет), ладьевидную ямку и промежность.
2. Введя пальцы во влагалище, определяют длину и ширину его, степень влажности, складчатость слизистой, наличие перегородки (при раздвоении его), опухоли, рубцы и инфильтраты. Через переднюю стенку обычно прощупывается тяж, толщиной в мизинец - уретра, особенно резко выступающая при инфильтрации ее стенок (хронический пара-уретрит).
При обследовании влагалищных сводов определяют глубину их; особенно глубоким является задний свод, в котором накапливается сперма во время полового сношения. Определяется смещаемость слизистой сводов, наличие опухолей, выпячиваний, болезненность или отсутствие ее при надавливании, особенно через задний свод, наличие (или отсутствие) опухолей или эксудата в дугласовом пространстве.
3. После исследования влагалища пальцами ощупывают влагалищную часть шейки матки. Определяют ее величину, форму (коническая, цилиндрическая, цилиндро-коническая), форму наружного маточного зева: у нерожавших зев круглый, у рожавших - в виде поперечной щели. Отмечают наличие на шейке матки разрывов и рубцов после родов, наличие или отсутствие ovula Nabothi, опухолей, выворота (эктропион), эрозий. Отмечается также положение шейки (смещения к лону, к крестцовой впадине, боковые); патологическое положение шейки встречается нередко при смещениях матки.
4. При исследовании матки двумя пальцами правой руки фиксируют влагалищную часть ее, приподнимая матку кпереди и кверху и приближая дно ее навстречу пальцам левой наружной руки. Одновременно пальцами наружной руки осторожно надавливают на брюшную стенку, стремясь прощупать заднюю поверхность тела матки. Таким образом, матка располагается между двух рук. При исследовании матки необходимо определить величину, форму, положение, консистенцию, чувствительность и подвижность ее.
Длина матки, составляющая в норме 7-10 см вместе с шейкой, у рожавшей женщины больше, чем у нерожавшей. Дно матки не выходит за пределы входа в малый таз. В физиологических условиях уменьшение матки наблюдается в климактерическом периоде и в менопаузе, а также при инфантильности и атрофии. Увеличение матки наблюдается при ее опухолях. Матка взрослых женщин имеет грушевидную форму, сплющена в направлении спереди назад.
В нормальных условиях матка находится в определенном положении, которое отчасти изменяется при перемене положения туловища (из лежачего в стоячее и наоборот), при напряжениях, при переполнении мочевого пузыря, прямой кишки и т. п. Между шейкой и телом матки имеется угол, открытый кпереди. Тело матки также согнуто под углом, обращенным кпереди, а кроме того, вся матка наклонена кпереди.
Определив величину матки, необходимо отметить консистенцию ее (мягкая при беременности, плотная при фибромиомах матки). Важно также определить чувствительность матки. Нормальная матка не чувствительна к давлению; в патологических же случаях (эндометрит , опухоли яичников) болезненность может появиться. Болезненность может наблюдаться также при движении матки во время бимануального исследования, что может зависеть от воспаления придатков матки или воспалительных сращений вокруг нее.
Наконец, определяют степень подвижности матки. В норме, особенно у рожавших, она достаточно подвижна. При опущении или выпадении матки подвижность ее будет чрезмерной. Ограниченная подвижность наблюдается при эксудатах в полости таза, инфильтратах околоматочной клетчатки, сращениях с опухолями соседних с маткой органов или при опухолях в ней самой.
После исследования матки переходят к ощупыванию придатков ее - труб и яичников, связочного аппарата матки, а также околоматочной клетчатки и брюшины. При здоровых придатках трубы прощупываются редко - у 1/5, яичники - только у 1/3 женщин. Для исследования придатков и параметрия пальцы внутренней руки располагаются в одном из боковых сводов, наружная же рука размещается на уровне дна матки, но правее или левее средней линии. Исследующий стремится свести обе руки для того, чтобы прощупать придатки или инфильтрат сходящимися пальцами. Необходимо отметить форму, величину, консистенцию, болезненность и подвижность труб, яичников, опухоли или инфильтрата. При воспалительных процессах придатков раздельно прощупать яичник и трубу иногда не удается; определяется лишь опухоль, описываемая, как конгломерат. Эксудаты в малом тазу, а также кровь при внематочной беременности накапливаются почти всегда в дугласовом пространстве, оттесняя матку кпереди и выпячивая заднюю влагалищную стенку или свод.
Необходимо помнить, что переполнение мочевого пузыря, прямой или сигмовидной кишки может симулировать опухоль матки или придатков. В полости таза могут располагаться также экстрагенитальные опухоли.
После придатков исследуют доступные связки матки. Прощупать можно круглые связки, идущие от ребра матки по направлению к внутреннему отверстию пахового канала, и крестцово-маточные связки, идущие от задней поверхности матки (на уровне внутреннего зева) кзади. При воспалительных процессах крестцово-маточные связки могут быть утолщены вследствие инфильтрации; при некоторых формах недоразвития матки или аномалий ее положения они могут быть укороченными.
Околоматочная клетчатка, брюшина малого таза и периметрии пальпируются только при наличии в них инфильтратов (воспалительных или раковых) или периметритических (брюшинных) спаек и тяжей, а также свежих или оплотневающих эксудатов. Ограниченная подвижность матки также является одним из признаков развития инфильтратов параметриев или периметритических сращений и эксудатов адгезивного или эксудативного периметрита).
Ректальное исследование . В тех случаях, когда влагалищное исследование является недостаточным из-за опухолей или эксудата в дугласовом пространстве, инфильтратов в параметриях, спаек задней поверхности матки, а также у девственниц, влагалищное исследование дополняется бимануальным ректальным.
Ректальное исследование считается обязательным при раке шейки матки , так как с его помощью также легче обнаружить инфильтраты в параметриях.
В некоторых случаях (для изучения особенностей ректо-вагинальной перегородки) производят комбинированное ректо-вагинальное исследование, при котором указательный палец вводится во влагалище, а средний - в прямую кишку; наружная рука пальпирует тазовые органы через брюшную стенку. В редких случаях для изучения пузырно-маточного пространства в передний свод влагалища вводится большой палец, а в прямую кишку - указательный. Ректальное исследование производится после клизмы, обязательно в резиновой перчатке. Указательный палец смазывается вазелином или слегка намыливается. Пользоваться напальчниками негигиенично.
