Определение овуляции. Синдром поликистозных яичников. Контрольное ультразвуковое исследование
анонимно
Здраствуйте, меня зовут Анна, (зашла под чужим ником) . мне бы хотелось узнать кое что. Я на 8 д.ц. ходила на узи(отслеживала рост фолликулов, фолликулометрию) , и вот что мне выдали: М - эхо: эндометрий 5 мм. Левый яичник: 26х20 при дыхании смещается, эхогенность N расположен обычно, 8-9 фолликулов, наибольшие до 8мм,(доминантного фоликула нет я так поняла) Правый яичник: 33х20 смещается, эхогенность N расположен обычно, 7-8 фолликулов, расположены по переферии наибольшие 6мм, (доминантного фолликула тут тоже нет вроде) ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Варикоз (умеренный) вен матки и малого таза Уз кортина мультифолликулярных яичников. Рекомендуют:гирудотерапия. при это цикл месячных у меня бывает как и 28, так и 31.колеблется. 28-31. месячные длятся 3 дня. Гинеколог сказал, что в яичниках кровь густая, и что может в этом цикле Овуляции и не быть. и сказала на следущее узи можно и не приходить (Скажите пожалуйста, можно ли делать такие выводы по одному узи? и есть ли вероятность что Овуляции и не стоит ждать в этом месяце? и вобще даже и в других, и как серьезно это влияет на планирование беременности.. и стоит ли опять записаться на узи, и отслеживать дальнейший рост этих же фолликулов.? или же овуляция может быть но поздней?
Здравствуйте! Безусловно, никаких окончательных выводов по одному никто не делает. Для того, чтобы изучить процесс овуляции у определенной женщины, исследования проводят в течение 2-3-х последовательных менструальных циклов (МЦ), используя разные методы исследования. Фолликулогенез и созревание ооцитов – сложные процессы, зависящие от тесного взаимодействия клеточных и эндокринных механизмов. Теперь о полученных Вами результатах. У женщин детородного возраста нормальные яичники визуализируются как образования овальной формы, имеющие средний уровень эхогенности. В центре ткань яичника акустически однородна, а по периферии представлена несколькими (обычно от 5 до 10) эхогенными структурами, которые представляют собой фолликулярный аппарат – созревающие (граафовы) или атрезирующиеся фолликулы. В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников составляют в среднем 30 мм в длину, 25 мм – в ширину и 15 мм – в толщину. Эхография дает уникальную возможность проследить за физиологическими изменениями, протекающими в яичниках во время менструального цикла, а именно за созреванием фолликула, овуляцией, возникновением, развитием и регрессом желтого тела. В ранней фолликулярной фазе от 10 до 20 примордиальных фолликулов начинают свое развитие. Основная их масса вскоре, еще в стадии преантрального развития, претерпевает атретические изменения (обратное развитие). В середине фолликулярной фазы из когорты растущих под влиянием ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) фолликулов выбирается один – доминантный, который развивается дальше. Остальные фолликулы атрезируются. Ключом этого выбора является степень чувствительности к ФСГ. Фолликул, более чувствительный к ФСГ, характеризуется повышением ароматазной активности, он больше продуцирует эстрогенов и ингибина. При увеличении концентраций эстрогенов и ингибина снижается продукция ФСГ. Большинство фолликулов в условиях дефицита ФСГ не способны развиваться, они подвергаются атрезии. Остается лишь один, который способен преодолеть этот порог низкой концентрации ФСГ, он и является доминантным. В этом процессе играют роль также внутрияичниковые эстрогены и андрогены. Селекция доминантного фолликула – пример того, как выживает сильнейший. Окончательно идентифицировать доминантный фолликул на УЗИ можно в период с 8 по 15 день МЦ, который превышает в это время 15 мм в диаметре. Доминантный фолликул продолжает увеличиваться в среднем на 2-3 мм в день и к моменту овуляции его диаметр достигает 18-24 мм, составляя в среднем 20 мм. Максимальный размер доминантного фолликула является одним, но не единственным из прогностических признаков овуляции. Практически все исследователи описывают появление за 34-36 ч до овуляции внутри доминантного фолликула пристеночно расположенного гиперэхогенного полумесяца размерами 5,1-6,7 мм. Описанное образование выявляется в 40-80% преовуляторных фолликулов, величина которых превышает 17-18 мм, и интерпретируется как яйценосный бугорок. За несколько часов до овуляции может отмечаться появление у фолликула «двойного контура». Однако Dodson наблюдал “двойной контур» фолликула и за несколько дней до овуляции. Еще одним признаком приближающейся овуляции можно считать выявление фрагментарного утолщения внутреннего контура фолликула в период от 6 до 10 ч до овуляции. Тем не менее, несмотря на ряд имеющихся эхографических признаков овуляции, точно предсказать момент ее наступления невозможно, так как все перечисленные признаки свидетельствуют лишь о том, что время овуляции приближается. Собственно овуляция, т.е. разрыв доминантного фолликула и излитие фолликулярной жидкости, происходит в интервале от нескольких секунд до 35 мин. Эхографически овуляция сопровождается либо полным исчезновением доминантного фолликула, либо уменьшением его размера с деформацией структуры стенок и резким изменением структуры внутреннего содержимого – оно превращается из анэхогенного в эхогенное. Достаточно характерным признаком овуляции является появление жидкости в дугласовом пространстве. В течение одного часа после овуляции происходит формирование желтого тела, которое имеет меньшие размеры, чем зрелый фолликул и фрагментарно утолщенные стенки без четкого внутреннего контура. Эхографическое изображение внутреннего строения желтого тела меняется практически ежедневно, отображая физиологические процессы, происходящие в нем: , образование кровяного сгустка, его ретракцию и реабсорбцию жидкой части крови. Этим обусловлена весьма разнообразная картина его внутренней структуры – от практически эхонегативной до эхопозитивной различной степени эхогенности. Если не наступает, возможны несколько вариантов дальнейшего развития желтого тела: - регресс в белое тело; - увеличение в размерах, обычно до 30 мм, и персистенция в течение 4-8 недель в виде кистозного желтого тела (данный вариант рассматривается как физиологический); - формирование кисты желтого тела. Два последних варианта требуют динамического наблюдения в 2-3 последующих МЦ. К сказанному следует добавить, что желтое тело может существенно увеличить размер яичника, изменить его эхоструктуру и кровоток вплоть до имитации эктопической беременности, опухоли или другой патологии. В таких случаях лишь точное знание анамнеза и повторное обследование в первой фазе МЦ помогают избежать диагностических ошибок. Размеры Ваших яичников нормальны, количество фолликулов в них тоже. На 8-10 дни МЦ (средняя фолликулярная фаза МЦ) толщина эндометрия обычно составляет 6-10 мм. У Вас – 5 мм, чуть меньше нормы. Не знаю, почему идет речь о мультифолликулярных яичниках. Термин «мультифолликулярные яичники» используется для описания множественных фолликулярных структур, выявляемых в обычных по размеру или несколько увеличенных яичниках. Ультразвуковая диагностика отсутствия доминантного фолликула основана на серии исследований, позволяющих подтвердить отсутствие развития одного из граафовых пузырьков до стадии доминантного фолликула. В паренхиме яичников при этом может наблюдать несколько фолликулов, размеры которого в течение цикла не меняются, либо незначительно увеличиваются до 8-10 мм. В Вашем случае было проведено всего лишь одно УЗИ на 8-й день МЦ, а не серия исследований. Если МЦ Ваш бывает и 30 дней, то это могло быть нормальным состоянием в этот период. Природой так предусмотрено, что желтое тело функционирует 14 дней, поэтому вторая фаза МЦ должна быть 14 дней, а первая фаза МЦ бывает разной в зависимости от общей длительности МЦ (например, 7 дней при 21-дневном МЦ и 16 при 30-дневном МЦ, 21 день при 35-дневном МЦ). Овуляция может, кроме того происходит на 2 дня раньше или позже предполагаемого срока. Пройдите обследование правильно, тогда можно будет сказать, происходит ли у Вас овуляция. Надо сделать в одном из следующих МЦ – кольпоцитологию (гормональное зеркало), в другом – сдать анализ крови на гормоны в определенные дни МЦ, в третьем – использовать тесты на овуляции, в четвертом – провести ряд последовательных УЗИ в разные фазы МЦ. Только тогда можно будет сказать, происходит ли у Вас овуляция, формируется и правильно ли функционирует желтое тело. Действуйте! Всего Вам доброго!
Фолликул - это компонент яичника, который окружен соединительными тканями и состоит из яйцеклетки. Фолликул содержит ядро ооцита - «зародышевый пузырек». Ооцит находится внутри гликопротеинового слоя, окруженного гранулёзными клетками. Сами гранулезные клетки окружены базальной мембраной, вокруг нее находятся клетки - тека.
Примордиальный фолликул состоит из ооцит, клетки стромы, фолликулярной клетки. Сам фолликул практически незаметен, его размер составляет в среднем 50 мкм. Данный фолликул заложен до рождения. Образуется он благодаря зародышевым клеткам, их еще называют оогонии. Развитию примордиальных фолликул способствует период полового созревания.
Однослойный обычный фолликул состоит из базальной пластики, фолликулярной клетки, образующей прозрачная оболочку, а многослойный первичный фолликул - из прозрачной оболочки, внутренней клетки, гранулезных клеток. В период полового созревания начинает вырабатываться фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Ооцит растет и его окружают нескольким слоем гранулезные клетки.
Полостной (антральный) фолликул состоит из полости, внутреннего слоя Теки, наружного слоя Теки, гранулезных клеток, полости, содержащей фолликулярную жидкость. Гранулезные клетки уже начинают выработку прогестинов. Диаметр антрального фолликула составляет в среднем 500 мкм. Постепенное созревание фолликула с образованиями его слоев дает начало выработке женских половых гормонов, в числе которых эстроген, эстрадиол, андроген. Благодаря таким гормонам данный фолликул превращается во временный орган эндокринной системы.
Зрелый фолликул (граафов пузырек) состоит из наружного слоя теки, внутреннего слоя теки, полости, гранулезных клеток, лучистого венца, яйценосного бугорка. Теперь яйцеклетка расположена над яйценосным бугорком. В 100 раз увеличивается объем фолликулярной жидкости. Диаметр зрелого фолликула варьируется от 15 до 22 мм.
Какого размера должен быть фолликул
Однозначно ответить на данный вопрос нельзя, так как в течение менструального цикла показатели размеров фолликулов меняются. Фолликулы полностью формируются в среднем к пятнадцать годам. Размеры их определяют только с помощью ультрадиагности.
Наиболее точно разберем норму размеров фолликул по дням менструального цикла.
На первой фазе менструального цикла (1 - 7 день или начало месячных) фолликулы не должны превышать в своем диаметре 2 -7 мм.
Вторая фаза менструального цикла (8 - 10 день) характеризуется ростом фолликул, в основном их диаметр достигает 7 -11 мм, но один фолликул может расти быстрее (его принято называть доминантным). Его диаметр достигает 12 - 16 мм. На 11 -15 день менструального цикла в норме доминантный фолликул должен увеличиваться каждый день на 2 - 3 мм, в пик овуляции он должен достигать размеров в диаметре 20 - 25 мм, после этого он лопается и выпускает яйцеклетку. Тем временем другие фолликулы просто пропадают.
Так выглядит картина роста фолликул. Это повторяется ежемесячно до момента наступления беременности. Для более наглядного и понятного определения мы вам предоставляем таблицу, по которой вы сможете понять, нормально ли созревают ваши фолликулы.
Что такое доминантный фолликул
Доминантным фолликулом принято считать фолликул, который готов к успешной овуляции. При естественной овуляции он выделяется своим размером. Как мы говорили ранее, хотя все фолликулы начинают расти, но только один из них (в редких случаях - несколько) вырастает до размеров 22 - 25мм. Именно он считается доминантным.
Генеративная функция в качестве приоритетной. Давайте разберемся, что это.
Есть две составляющие функции яичников.
Генеративная функция отвечает за рост фолликул и созревание яйцеклетки, способной к оплодотворению. Гормональная функция отвечает за стероидогенез, который изменяет слизистую оболочку матки, помогает не отвергать плодное яйцо и регулирует гипоталамо-гипофизарную систему. Принято считать, что генеративная функция в приоритете, так при ее сбое вторая теряет свои способности.
При каком размере фолликул происходит овуляция?
Овуляция - это выход яйцеклетки из лопнувшего зрелого фолликула. При этом размер фолликула во время овуляции становится 15 - 22 мм (в диаметре). Чтобы убедиться, что к моменту наступления овуляции у вас есть полноценный фолликул, вам необходимо ультразвуковое исследование.
Синдром пустого фолликула
В настоящее время описано два вида данного синдрома: истинный и ложный. Различает их уровень ХГЧ. Можно сказать, что благодаря технологии ЭКО, ученые рассмотрели под микроскопом явления, когда фолликул «пуст».
Согласно статистике, у женщин до 40 лет данный синдром встречается в 5 - 8% случаях. Чем женщина становится старше, тем выше количество пустых фолликул. И это становится уже не патологией, а нормой. К сожалению, точно и сразу поставить диагноз с данным синдром нельзя. Для этого понадобится полностью исключить повреждение яичников (аномалию строения), отсутствие реакции яичников на стимуляцию, преждевременную овуляцию, гормональный сбой, дефекты (патологии) развития фолликул, преждевременное старение яичников. Именно поэтому как такого диагноза «пустой фолликул» нет.
Но ученые нашли причины, которые сопутствуют развитию синдрома. А именно: синдром Тернера, неверное время введения гормона ХГЧ, неправильная доза ХГЧ, неверно подобранный протокол ЭКО, неправильная техника забора и промывания материала. Как правило, грамотный репродуктолог, прежде чем поставит данный диагноз, тщательно соберет анамнез.
Синдром поликистозных яичников
Иначе его называют синдромом Штейна-Левенталя. Он характерен нарушением функции яичников, отсутствием (или измененной периодичностью) овуляции. Вследствие данного заболевания в организме женщины не созревают фолликулы. Женщины с таким диагнозом страдают бесплодием, отсутствием менструации. Возможен вариант, когда менструация бывает редко - 1-3 раза в год. Также данное заболевание влияет на нарушение гипоталамо-гипофизарных функций. А это, как мы писали ранее, одна из функций правильной работы яичников.
Лечение тут может протекать двумя методами. Это оперативный и медикаментозный (консервативный). Оперативный метод чаще подразумевает резекцию с удалением наиболее поврежденного участка ткани яичника. Данный метод в 70% случая приводит к восстановлению регулярного менструального цикла. Для консервативного метода лечения в основном используют гормональные препараты (Клостелбегит, Диана-35, Тамоксифен и др), которые тоже помогают отрегулировать менструальный процесс, что приводит к своевременной овуляции и желаемой беременности.
Фолликулометрия: определения, возможности
Под названием фолликулометрией принято понимать наблюдение за репродуктивной системой женщины во время менструального цикла. Данная диагноста позволяет распознать овуляцию (была или нет), определить точно день, наблюдать за динамикой созревания фолликул в течения менструального цикла.
Наблюдение за динамикой эндометрии. Для данной диагностике используют датчик и сканер (привычнее для нас называть это УЗИ). Данная процедура абсолютно идентична процедуре УЗИ органов малого таза.
Фолликулометрию назначают женщинам для определения овуляции, оценки фолликул, для определения дня цикла, для своевременной подготовки к оплодотворения, для определения того, нуждается ли женщина в стимуляции овуляции, для снижения (в некоторых случаях повышения) вероятности многоплодной беременности, определения причин отсутствия регулярного менструального цикла, выявления заболеваний органов малого таза (миом, кист), для контроля лечения.
Данная процедура не требует строгой подготовки. Рекомендуют только во время проведения данных исследований (обычно УЗИ делают не однократно) исключить из рациона продукты, которые повышают вздутию живота (газировку, капусту, черный хлеб). Исследование может проводится двумя способами: трансабдоминально и вагинально.
Значения показателей нормы и патологии развития фолликул
Нормы показатели как по дням, так и во время овуляции, мы описывали выше (см.выше). Давайте немного поговорим о патологии. Главной патологий считается отсутствие роста фолликула.
Причина может быть:
- в гормональном дисбалансе,
- поликистозе яичников,
- нарушении функций гипофиза,
- воспалительных процессах органов малого таза,
- ЗППП,
- новообразованиях,
- сильном стрессе (частых стрессах),
- раке молочной железы,
- анорексии,
- раннем климаксе.
Исходя из практики, медработники выделяют такую группу, как гормональные нарушения в организме женщины. Гормоны подавляют рост и созревание фолликул. Если у женщины очень маленькая масса тела (плюс еще имеются инфекции ЗППП), то организм сам распознает, что не сможет выносить ребенка, и рост фолликул останавливается.
После нормализации веса и лечения ЗППП организм начинает правильный рост фолликул, и тогда восстанавливается менструальный цикл. Во время стрессов организм выделяет гормоны, которые способствуют или выкидышу, или остановке роста фолликул.
После полного эмоционального восстановления организм сам начинает стабилизироваться.
Стимуляция овуляции
Под стимуляцией принято понимать комплекс гормональной терапии, которая помогает достичь оплодотворение. Назначается женщинам с диагнозом бесплодие для проведения ЭКО. Бесплодие обычно ставят, если не наступает беременность в течение года при регулярной половой жизни (без предохранения). Но так же есть противопоказания для проведения стимуляции: нарушение проходимости маточных труб, их отсутствие (кроме процедуры ЭКО), если нет возможности провести полноценное УЗИ, низкий фолликулярный показатель, мужское бесплодие.
Сама стимуляция происходит с помощью двух схем (их принято называть протоколами).
Первый протокол: повышение минимальных доз. Цель данного протокола - созревание одного фолликула, что исключает многоплодную беременность. Он считается щадящим, так как при его использовании практически исключена гиперстимуляция яичников. При стимуляции препаратами по этой схеме размер фолликула обычно достигает 18 - 20 мм. При достижении данного размера вводят гормон ХГЧ, что позволяет наступить овуляции в течении 2-х суток.
Второй протокол: понижение высоких доз. Данный протокол назначают женщинам с низким фолликулярным запасом. Но так же к нему есть требования, которые считаются обязательными показаниями: возраст более 35, перенесенные операции на яичниках, вторичная аменорея, ФСГ выше 12 МЕ/л, объем яичников до 8 куб. При стимуляции данного протокола результат уже виден на 6 - 7 сутки. При данном протоколе высок риск гиперстимуляции яичников.
Контрольное ультразвуковое исследование . Данное исследование проводят обычно трансвагинально. Цель исследования - подтверждение овуляции. Данное УЗИ в норме должно показать, что доминантного фолликула нет, но есть желтое тело. Может наблюдаться немного свободной жидкости позади матки. УЗИ проводится строго через 2 - 3 дня после предполагаемой овуляции, так как, если опоздать, то желтого тела можно не увидеть, и жидкости то же.
- БУГОРОК в Медицинских терминах:
(tuberculum) в дерматологии первичный морфологический элемент кожных сыпей в виде инфильтрата, расположенного в толще дермы и склонного к некрозу и … - ЯЙЦЕНОСНЫЙ
яйцено"сный, яйцено"сная, яйцено"сное, яйцено"сные, яйцено"сного, яйцено"сной, яйцено"сного, яйцено"сных, яйцено"сному, яйцено"сной, яйцено"сному, яйцено"сным, яйцено"сный, яйцено"сную, яйцено"сное, яйцено"сные, яйцено"сного, яйцено"сную, яйцено"сное, яйцено"сных, … - БУГОРОК в Полной акцентуированной парадигме по Зализняку:
бугоро"к, бугорки", бугорка", бугорко"в, бугорку", бугорка"м, бугоро"к, бугорки", бугорко"м, бугорка"ми, бугорке", … - БУГОРОК в словаре Синонимов русского языка:
бугор, бугорочек, возвышение, кочка, пупырышек, пупырь, угорь, холм, холмик, … - БУГОРОК в Новом толково-словообразовательном словаре русского языка Ефремовой:
1. м. разг. 1) Небольшая выпуклость на чем-л. (обычно у человека, животного). 2) Утолщение на кости, к которому прикрепляются мышцы … - БУГОРОК в Словаре русского языка Лопатина:
бугор`ок, … - БУГОРОК в Полном орфографическом словаре русского языка:
бугорок, … - БУГОРОК в Орфографическом словаре:
бугор`ок, … - БУГОРОК в Толковом словаре русского языка Ушакова:
бугорка, м. 1. Маленький бугор. 2. Маленькое округлое возвышение на какой-нибудь поверхности (спец.). Листья покрылись бугорками. 3. Мелкий выступ на … - БУГОРОК в Толковом словаре Ефремовой:
бугорок 1. м. разг. 1) Небольшая выпуклость на чем-л. (обычно у человека, животного). 2) Утолщение на кости, к которому прикрепляются … - БУГОРОК в Новом словаре русского языка Ефремовой:
I м. разг. 1. Небольшая выпуклость на чем-либо (обычно у человека, животного). 2. Утолщение на кости, к которому прикрепляются мышцы … - БУГОРОК в Большом современном толковом словаре русского языка:
I м. разг. 1. Небольшая выпуклость на чем-либо у человека или животного. 2. Утолщение на кости, к которому прикрепляются мышцы; … - МЕЖВЕНОЗНЫЙ БУГОРОК в Медицинских терминах:
возвышение на задней стенке внутренней поверхности правого предсердия между устьями верхней и нижней полых вен; в эмбриональном периоде М. б. … - ЯЙЦЕНОСНЫЙ ХОЛМИК в Медицинских терминах:
(cumulus oophorus, lnh; син. яйценосный бугорок) участок многослойного эпителия в стенке везикулярного яичникового фолликула, содержащий … - ЯЙЦЕВОЙ БУГОРОК в Медицинских терминах:
(син. бугорок оплодотворения) цитоплазматический вырост яйцеклетки в направлении проникающего в нее … - ШАССЕНЬЯКА БУГОРОК в Медицинских терминах:
(ch. м. е. chassaignac) см. Сонный бугорок … - ТРОЙНИЧНЫЙ БУГОРОК в Медицинских терминах:
(tuberculum trigeminale, pna; tuberculum cinereum, bna, jna; син. роландов бугорок) возвышение на дорсальной поверхности продолговатого мозга, расположенное латерально от бугорка … - СОННЫЙ БУГОРОК в Медицинских терминах:
(tuberculum caroticum, pna, bna, jna; син. шассеньяка бугорок) передний выступ поперечного отростка VI шейного позвонка; к С. б. прижимают общую … - САНТОРИНИЕВ БУГОРОК в Медицинских терминах:
(g. d. santorini, 1681-1737, итал. анатом) см. Рожковидный бугорок … - РОСТРАЛЬНЫЙ БУГОРОК в Медицинских терминах:
(tuberculum rostrale, jna) см. Бугорок таламуса передний … - РОЛАНДОВ БУГОРОК в Медицинских терминах:
(l. rolando, 1773-1831, итал. анатом) см. Тройничный бугорок … - РОЖКОВИДНЫЙ БУГОРОК в Медицинских терминах:
(tuberculum corniculatum, pna, bna, jna; син. санториниев бугорок) утолщение задней части черпалонадгортанной складки позади клиновидного бугорка, образующееся за счет расположения … - ЛОУЭРА БУГОРОК в Медицинских терминах:
см. Межвенозный … - ЛОННЫЙ БУГОРОК в Медицинских терминах:
(tuberculum pubicum) см. Лобковый бугорок … - БУГОРОК ТРУПНЫЙ в Медицинских терминах:
(tuberculum cadaverinum; син.: бородавка трупная, бугорок анатомов) туберкулезный бугорок, возникающий на коже пальцев рук вследствие внедрения в нее через мелкие … - ПОЛОВОЙ БУГОРОК в Энциклопедическом словаре Брокгауза и Евфрона.
- ПОЛОВОЙ БУГОРОК в Энциклопедии Брокгауза и Ефрона.
- АНДАДЖА в словаре Yoga Vedanta Dictionary:
несущий яйца; … - АНДАДЖА в Словаре терминов Йоги и веданты:
- несущий яйца; … - СИФИЛИС в Медицинском словаре.
- СИФИЛИС в Медицинском большом словаре.
- ТУБЕРКУЛ- в Медицинских терминах:
(туберкуло-; лат. tuberculum бугорок, уменьшительное от tuber бугор) составная часть сложных слов, означающая: 1) "бугорок", "узелок"; 2) "относящийся к … - ГРААФОВ ПУЗЫРЁК в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
пузырёк (по имени Р. Граафа), многослойный пузыревидный фолликул, развившийся в корковом слое яичника млекопитающих и человека под влиянием …
Тик-так, Тик-так… Жизнь мчится, мелькает калейдоскопом событий, и совершенно незаметен этот тихий звук падающих песчинок времени.
Пару дней назад, пришла ко мне на УЗИ органов малого таза красивая молодая женщина. На нескромный вопрос о возрасте ответила «38», о количестве беременностей «0», о возможных проблемах «у меня проблем нет, пока лечим мужа». На вопрос о планировании ЭКО, ответила «пока нет, думаю, лет до сорока у меня ещё есть время».
- Как же узнать, сколько репродуктивного времени осталось именно у Вас?
- Остались ли ещё годы на моральную и материальную подготовку к предстоящему чуду?
- Продолжать ли проводимое лечение бесплодия, или пора переходить к более решительным методам?
- А может быть уже и вспомогательные репродуктивные технологии бессильны вам помочь?
В 1997 году на X Всемирном конгрессе по ЭКО и методам вспомогательной репродукции прозвучал доклад группы учёных из Таиланда «Использование подсчёта антральных фолликулов для предсказания исходов вспомогательных репродуктивных технологий». С тех пор, этой темой занималось много учёных из разных стран. Большой вклад в исследование проблемы сниженного овариального резерва и вообще функционирования яичника внесли работы Dr. Alain Gougeon.
Что же такое овариальный резерв?
В отличие от мужчин, у которых сперматозоиды постоянно обновляются, у женщин яйцеклетки закладываются ещё внутриутробно и их количество необратимо
снижается на протяжении жизни. В 16-20 недель беременности количество ооцитов 6-7 миллионов. При рождении девочки, в яичниках находится 1-2 миллиона фолликулов, ко времени менархе около 200-400 тысяч, из которых созревают до стадии овуляции 300-400 штук. Каждый менструальный цикл на различных стадиях развития происходит атрезия примерно 1000 фолликулов. Замедлить этот процесс невозможно ни приёмом оральных контрацептивов, ни наступлением беременности, ни кормлением грудью. Но можно ускорить проведением многократных стимуляций овуляции.
Необходимость каким-то образом оценивать количество яйцеклеток у женщин различных возрастных групп, рассматривать репродуктивный возраст женщины, не как число лет со дня ее рождения, а как существующую способность к наступлению беременности, привела к возникновению такого понятия, как овариальный резерв.
Овариальный резерв – это количество яйцеклеток у женщин в данный момент времени, которые могут быть использованы для оплодотворения.
Существует несколько методов оценки овариального резерва. Это и определение уровня ФСГ на 2-3 день менструального цикла, и содержание Антимюллерова гормона, ингибина В, EFORT тест. Но с помощью такого простого, недорогого, безопасного, а главное информативного метода, как УЗИ, мы можем за 5-10 минут посчитать количество антральных фолликулов, имеющих прямое соотношение с количеством примордиальных (первичных) фолликулов, которые ещё остались у женщины. А заодно измерить объём яичников, считается, что объём менее 8 см3 говорит о низком резерве, а более 12 см3 – о высоком. Антральный фолликул – это одна из стадий развития фолликула, когда в нём появляется полость, заполненная жидкостью, и он становится различим с помощью УЗИ. Именно эти фолликулы попадают в практический интерес, так как, начиная с этой стадии введением экзогенных гонадотропинов можно индуцировать рост до доминантного фолликула и получить зрелый ооцит.
Antral Follicle Count (AFC)- подсчёт антральных фолликулов – это ультразвуковой метод оценки овариального резерва, во время которого считаются все фолликулы, имеющие размер от 2 до 10 мм, в каждом яичнике.
Показания для проведения AFC
Подсчёт антральных фолликулов может, во-первых, помочь женщине планировать зачатие ребёнка, во-вторых, помочь лечащему врачу сориентироваться с выбором метода лечения бесплодия для конкретной женщины или семейной пары, в третьих оценить шансы положительного эффекта от проведения ЭКО и подобрать оптимальную дозировку лекарственных препаратов.
Оценка овариального резерва необходима следующим категориям женщин:
- Бесплодие у женщин старше 35 лет
- При повышенном или пограничном уровне ФСГ в крови
- При неудачах экстракорпорального оплодотворения
- При слабом ответе яичников на гормональную стимуляцию
- Для определения эффективности планируемого ЭКО
- Все женщины, имеющие в анамнезе серьезное повреждение яичника из-за операции, инфекции или эндометриоза
- Бесплодие неясного генеза в любом возрасте
- Химиотерапия или лучевое лечение в анамнезе
- Женщины с тяжелым аутоиммунным заболеванием в анамнезе
- Ранняя менопауза в семейном анамнезе
На 2-4 день менструального цикла при ультразвуковом исследовании влагалищным датчиком производится подсчёт антральных фолликулов в каждом яичнике. Особой подготовки к проведению исследования не требуется, рекомендации те же, что и при УЗИ органов малого таза. Вздутые петли кишечника могут затруднить проведение исследования.
Оценка результатов
Если мы видим, что в каждом яичнике определяется 15-20 антральных фолликулов, то можно утверждать, что запас фолликулов у данной конкретной женщины достаточный, чтобы на ближайшие 10-15 лет обеспечить её возможностью наступления беременности. В том случае, когда в каждом яичнике определяется 3-5 антральных фолликулов, не смотря на то, что до менопаузы ещё 7-8 лет, но на возможность наступления беременности в естественных условиях времени уже не осталось.
В заключении AFC может быть написано: «Количество антральных фолликулов нормальное (снижено
) в обоих яичниках» если в каждом яичнике более (менее
) 10 антральных фолликулов.
Так как скорость снижения овариального резерва в каждом яичнике может отличаться, то бывает, к примеру, и такое заключение: «Количество антральных фолликулов снижено в правом яичнике» в случае, когда с правой стороны фолликулов меньше десяти, а с левой больше.
Нормальное количество фолликулов
Сниженное количество фолликулов
В случае решения вопроса о целесообразности проведения ЭКО и получении низких значений AFC, рекомендуется проведение EFORT-теста.
По результатам AFC и EFORT-теста врач делает выводы о том, насколько исчерпан овариальный запас у пациентки и оценивает:
- целесообразность проведения программы ЭКО вместо стандартной процедуры стимуляции яичников
- необходимость проведения ЭКО с использованием донорской яйцеклетки
- необходимость ускорения проведения планируемой процедуры ЭКО.
Есть такой термин «Бедный» овариальный ответ (БОО) - это получение менее 4-х ооцитов при стимуляции овуляции большими дозами гонадотропина в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). По идее, Низкий Овариальный Резерв (НОР) , который мы оценили с помощью AFC, должен повышать вероятность БОО.
Так вот, в 2014 году на 70-й Ежегодной Встрече Американского Общества Репродуктивной Медицины прозвучал доклад группы Американских учёных Kate Devine, M.D., Sunni L. Mumford, Ph.D., Mae Wu и др. Ими было проведено довольно большое исследование 181 536 циклов ЭКО в клиниках США с 2004 по 2011 год.
Было выявлено, что распространённость такого диагноза, как НОР выросла в 2011г по сравнению с 2004г с 19% до 26%. В тоже время, среди тех, кому был выставлен диагноз НОР, количество случаев бедного овариального ответа снизилось с 32% до 30%, а количество новорожденных увеличилось с 15% до 17%. Заключение: Количество диагнозов Низкий Овариальный Резерв увеличивается, но достоверность остаётся низкой, несмотря на наличие таких методов оценки, как AFC и определение уровня Антимюллерова гормона (АМГ). Бедный овариальный ответ влечёт за собой плохие результаты, но у большинства пациентов с диагнозом НОР не возникает БОО. Требуется развитие и использование более точных методов предсказания БОО, с целью минимизировать потрясение пациентов вследствие гипердиагностики.
Так что, как и в случае многих наших (ультразвуковых) заключений, даже самый низкий результат AFC не говорит о том, что успешная беременность невозможна, а лишь о том, что риск отрицательного результата лечения высокий.
«Надежда – мой компас земной, а удача – награда за смелость»
Женский организм периодически перестраивается (естественные циклические изменения) вследствие воздействия гормонов, которые контролируют сложные механизмы, касающиеся его репродуктивной системы (совокупности органов, обеспечивающих процесс оплодотворения). Для наступления беременности должно соблюдаться обязательное условие - рост и нормальное развитие фолликулов яичника, выступающих своего рода «контейнерами» для уже
Трактовка понятия «фолликул»
Это небольших размеров анатомическое образование, которое имеет вид железы или мешочка, наполненного внутриполостным секретом. Фолликулы яичников находятся в их корковом слое. Они - основные резервуары для постепенно созревающей яйцеклетки.
Первоначально фолликулы в количественном измерении достигают в обоих яичниках существенных значений (200 - 500 млн.), каждый из которых, в свою очередь, содержит по одной половой клетке. Однако за все время половой зрелости женщины (30-35 лет) достигают полного созревания лишь 400-500 экземпляров.
Внутренние процессы эволюции фолликулов
Они протекают в их мешочках и характеризуются размножением гранулезных либо зернистых клеток, которые заполняют всю полость.
Затем зернистые клетки вырабатывают жидкость, оттесняющую и раздвигающую их, направляя при этом в сторону периферических частей фолликула (процесс заполнения внутренней полости фолликулярной жидкостью).
Что же касается самого фолликула, он существенно увеличивается и в размере, и в объеме (до диаметра 15-50 мм). А по содержанию - это уже жидкость с солями, белками и иными веществами.
Снаружи он покрывается соединительно-тканой оболочкой. И именно такое состояние фолликула считают зрелым, и называют его граафовым пузырьком (в честь голландского анатома и физиолога Ренье де Граафа, открывшего в 1672 г. данный структурный компонент яичника). Зрелый «пузырек» мешает созреванию своих коллег.
Какого размера должен быть фолликул?
С наступлением половой зрелости (14-15 лет) он полностью завершает свое развитие. Нормальным считается, если в период фолликулярной фазы, когда начинается менструальный цикл, в обоих яичниках созревают несколько фолликулов, из которых лишь один достигает значительных размеров, ввиду чего он признается доминантным. Остальные же экземпляры подвергаются атрезии (обратному развитию). Продуктом их жизнедеятельности которых является эстроген - женский половой гормон, влияющий на оплодотворение, рождение ребенка, а также содержание кальция и обмен веществ.
Доминантный фолликул, размеры которого в среднем увеличиваются на 2-3 мм каждый день, в момент овуляции достигает своего нормального диаметра (18-24 мм).
Генеративная функция в качестве приоритетной
С внутренней стороны зрелый фолликул выстлан многослойным эпителием, именно в нем (в утолщенном участке - яйценосном бугорке) находится зрелая, способная к оплодотворению яйцеклетка. Как уже упоминалось выше, нормальный размер фолликула - 18-24 мм. В самом начале менструального цикла наблюдается его выпячивание (напоминающее бугорок) на поверхности яичника.
Из-за ряда гормональных нарушений данный разрыв может отсутствовать, в связи с чем яйцеклетка не выходит из яичника и процесс овуляции не происходит. Именно этот момент может стать главной причиной бесплодия и дисфункциональных кровотечений матки.
Фолликулометрия: определение, возможности
Это ультразвуковое диагностическое исследование, посредством которого доступно отслеживание процесса развития и роста фолликулов. Чаще всего к нему прибегают женщины, страдающие бесплодием либо нарушением менструального цикла. Рассматриваемая манипуляция позволяет посредством ультразвука отследить динамику овуляции.
В начале менструального цикла становится возможным наблюдение за процессом роста эндометрия, а в более поздний период - за эволюцией фолликула. Так, можно определить точные размеры фолликулов по дням цикла.
Когда требуется фолликулометрия?
Данное диагностическое исследование позволяет:
Значение показателей нормы и патологии развития фолликула
В самом начале его эволюции показатель в статусе «норма» - размер фолликула в диаметре 15 мм. Далее, как уже упоминалось ранее, он увеличивается в день на 2-3 мм.
Многих женщин интересует вопрос: «Какой размер фолликула при овуляции?» В норме считается - около 18-24 мм. Затем появляется желтое тело. При этом в крови обязательно повышен уровень прогестерона.
Единичное УЗИ лишено способности выстроить полноценную картину развития (созревания) фолликула, так как особенно важно проконтролировать каждый отдельный этап.
Основными патологиями, нарушающими созревание фолликулов, являются:
1. Атрезия - инволюция неовулировавшего фолликула. Если быть точным, после образования он развивается до определенного момента, а потом замирает и регрессирует, тем самым овуляция так и не наступает.
2. Персистенция - сохранность вируса, когда он еще функционально активен, в клетках культур ткани либо организма свыше срока, характерного для острой инфекции. В данном случае фолликул образуется и развивается, а разрыв его так и не происходит, в результате чего не увеличивается. Данная форма анатомического образования сохраняется до самого конца цикла.
3. Фолликулярная киста - разновидность функционального образования, локализирующегося в ткани яичника. В этой ситуации неовулировавшийся фолликул так и не разрывается, он продолжает существовать, и в нем чаще всего накапливается жидкость, а впоследствии образуется киста размером свыше 25 мм.
4. Лютеинизация - формирование желтого тела, которое иногда образуется без разрыва фолликула, впоследствии также развивающегося. Данная ситуация возможна, если имело место ранее повышение значения ЛГ либо повреждение структуры яичника.
Размеры фолликулов по дням цикла
С самых первых дней очередного цикла с помощью УЗИ можно заметить, что в яичниках имеется несколько антральных рассматриваемых анатомических образований, которые впоследствии будут расти. Их увеличение обусловлено влиянием специальных гормонов, главенствующими среди которых выступают (ФГС) и эстрадиол. При условии, если их уровень соответствует установленной норме содержания данных веществ в крови, у женщины чаще всего присутствует стабильная овуляция, а ановуляторные циклы наблюдаются не более двух раз за год.
В яичниках, размер которых незначителен, должны присутствовать, согласно показаниям нормы, в обеих половых железах в количестве, не превышающем девяти штук. Как правило, в диаметре они не более 8-9 мм. Впоследствии именно антральные фолликулы под воздействием соответствующих гормонов дадут начало такому важнейшему анатомическому образованию, как доминантный фолликул, размеры которого в диаметре превышают их в 2,5 раза.
В среднем менструальный цикл равен 30 дням. Где-то к десятому дню из всей совокупности антральных фолликулов очерчивается доминантный.
Часто у пациенток возникает вопрос: «Какого размера должен быть фолликул на данном этапе?» На первом сеансе фолликулометрии он по размеру практически не отличается от остальных (12-13 мм). Стоит напомнить, что данное диагностическое ультразвуковое исследование позволяет определить размеры фолликулов по дням цикла.
Также на первом приеме специалист сможет точно сказать, сколько доминантных фолликулов уже образовалось. Чаще всего он единственный (в правом либо левом яичнике). Однако в случае, когда пациентка проходит курс специальной стимуляции овуляции, таких фолликулов может насчитываться несколько, результатом чего становится многоплодная беременность, разумеется, при условии созревания двух и более доминантных анатомических образований.
Второй сеанс проводится по истечении трех дней. В его ходе врач:
- подтверждает присутствие доминантного фолликула;
- определяет размер фолликула по циклам менструации;
- фиксирует (если данное имеет место) обратное развитие фолликула.
Специалист тщательно исследует оба яичника женщины. Если отслеживать размеры фолликулов по дням цикла, то на втором сеансе в диаметре он 17-18 мм. Это уже приблизительно 13 день.
На третьем сеансе (трансвагинальном УЗИ) можно увидеть, что размер фолликула перед овуляцией (пик его величины) принял значение, равное 22-25 мм. Это свидетельствует о скором (в ближайшие несколько часов) его разрыве, в результате чего зрелая яйцеклетка перейдет в брюшную полость, а затем проникнет в фаллопиеву трубу. Приблизительно сутки она восприимчива к оплодотворению, а впоследствии погибнет. Следует что жизнеспособность яйцеклетки в разы меньше, чем у сперматозоидов.
Бывают и такие случаи, когда доминантный фолликул растет с иной скоростью, ввиду чего сеансов данного УЗИ может потребоваться более трех. Если у пациентки неоднократно фиксировалась его регрессия, то, как правило, врач назначает ей ежедневную фолликулометрию (с 9-10 дня цикла). Это позволит выявить начало регрессии, а затем установить причину этого явления.
Итак, стоит еще раз напомнить, что определить размер фолликула по циклам возможно во время проведения диагностического ультразвукового исследования - фолликулометрии. Оно позволит не только проконтролировать протекание созревания доминантного рассматриваемого анатомического образования, но и выявить причины отклонений, тормозящих данный репродуктивный процесс (если таковые имеются).
Стимуляция овуляции
По-другому, ее индукция. Это комплекс различного рода лечебных манипуляций, цель которых - наступление беременности. Она востребована в рамках современной гинекологии в отношении женского бесплодия, обусловленного множеством причин.
Для начала стоит интерпретировать понятие бесплодие - состояние, когда женщина в возрасте до 35 лет не может забеременеть на протяжении 12 месяцев при условии соблюдения активной половой жизни, а также пары (женщина старше 35, а мужчина - 40), у которых беременность не наступает белее полугода.
Показания и противопоказания к стимуляции
Индукция проводится в двух случаях:
- ановуляторного бесплодия;
- бесплодия неясного генеза.
Основными противопоказаниями для данной процедуры выступают:
- нарушения проходимости маточных труб;
- невозможность проведения полноценной диагностики посредством УЗИ;
- мужское бесплодие;
- истощение существующего фолликулярного резерва.
Стимуляция овуляции не осуществляется при длительном лечении проблемы бесплодия (более двух лет).
Схемы проведения процедуры
Они выражены двумя протоколами:
- повышающих минимальных доз;
- понижающих высоких доз.
В первом случае при данной манипуляции сначала вводится препарат «Кломифен» (нестероидный синтетический эстроген), который блокирует рецепторы эстрадиола. Затем препарат отменяют, и тем самым запускают механизм обратной взаимосвязи: повышение синтеза гонадотропных релизинг-гормонов и активный выброс лютеинизирующих и фолликулостимулирующих гормонов. В конечном результате это должно привести к созреванию фолликулов. Так, можно говорить, что средство «Кломифен» - индикатор овуляции.
В ходе данной манипуляции касаемо индукции овуляции происходит созревание только одного фолликула, то есть практически исключатся вероятность как многоплодной беременности, так и сопутствующих осложнений (к примеру, синдром гиперстимуляции яичников).
После того момента, как размер фолликулов при стимуляции по первой схеме достигнет в диаметре 18 мм (при в 8 мм), производится введение триггеров (препаратов, имитирующих выброс ЛГ). Затем, после введения ХГЧ, овуляция наступает приблизительно через двое суток.
Вторая схема проведения манипуляции применима преимущественно к женщинам, у которых низкий и малая вероятность эффекта от небольших доз ФСГ.
Обязательные показания к данной манипуляции:
- женский возраст более 35 лет;
- значение ФСГ свыше 12МЕ/л (на 2-3 день цикла);
- объем яичников до 8 куб. см;
- вторичная аменорея и олигоменорея;
- наличие операций на яичниках, химио- либо радиотерапия.
Видимый результат должен проявиться к шестым суткам. Существенный побочный эффект, влияющий на яичники, при данном овуляции - риск появления синдрома их гиперстимуляции. В случае, когда при очередном УЗИ будут выявлены фолликулы в яичниках, размер которых в диаметре превысит 10 мм, врач расценивает это как сигнал к проведению профилактических процедур данного синдрома.
Контрольное ультразвуковое исследование
Оно необходимо для подтверждения овуляции посредством трансвагинального УЗИ. Это так же важно, как и сам мониторинг. Ранее уже упоминалось, какой размер фолликула перед овуляцией (18-24 мм в диаметре), однако даже при достижении необходимого размера капсула может не прорваться, и созревшая яйцеклетка не выйдет в брюшную полость. Контрольное УЗИ проводят через 2-3 дня после предположительного момента овуляции.
На данном сеансе врач проверит состояние яичников на наличие признаков состоявшейся овуляции:
- доминантный фолликул отсутствует;
- присутствует желтое тело;
- наблюдается немного жидкости в пространстве позади матки.
Важно отметить, что если специалист проведет контрольное УЗИ в более поздний период, он уже не обнаружит ни жидкость, ни желтое тело.
Напоследок будет нелишне еще раз ответить на вопрос: «Какой размер фолликула при овуляции?» Данное доминантное анатомическое образование в момент овуляции созревает до размеров, равных приблизительно 18 - 24 мм в диаметре. Стоит запомнить, что размеры эндометрия и фолликулов меняются в зависимости от дня менструального цикла.
