Малые припадки у детей, страдающих эпилепсией. Table of contents for Малые эпилептические припадки Чем отличается большой судорожный припадок от малого
Одним из наиболее выразительных проявлений эпилепсии является большой развернутый судорожный припадок (grand mal). В развитии припадка можно выделить несколько фаз:
а) тоническая фаза . Припадок начинается с внезапной потери сознания, падения и резкой тонической судороги (сильнейшего повышения мышечного тонуса). Иногда во время падения больной издает страшный «нечеловеческий» крик, который связан с судорогой мышц голосовой щели. Голова запрокидывается назад, руки часто прижимаются к груди и сгибаются в локтях, пальцы сжимаются в кулак, ноги могут быть либо прижаты к животу в согнутом состоянии, либо разведены в стороны. Резчайшее сокращение мышц при разведении ног может привести к перелому шейки бедра, а при выгибании позвоночника - к перелому отдельных позвонков. Сначала больной бледнеет, а затем появляется синюшность, так как дыхание приостанавливается в связи с судорогой дыхательной мускулатуры. Больной может прикусить внутреннюю поверхность щеки или кончик языка. На короткое время может приостановиться сердечная деятельность. Сознание полностью утрачивается (кома), даже сильные раздражители не вызывают ответной реакции, рефлексы отсутствуют. При падении больной может получить тяжелые травмы. Продолжительность тонической фазы обычно не более 30 секунд;
б) за тонической фазой следует клоническая фаза , выражающаяся в ритмических и симметричных подергиваниях, которые начинаются с век и пальцев, затем нарастают и распространяются на конечности, туловище, шею, голову, а затем затухают. Голова быстро поворачивается в стороны, глаза вращаются, язык периодически высовывается, а нижняя челюсть совершает жевательные движения. Сокращение мимических мышц лица обусловливает появление различных гримас. Изо рта выделяется пенистая розоватая жидкость, так как к слюне примешивается кровь из прикушенного языка. Во время клонической фазы бывает непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Клоническая фаза продолжается 1-3 минуты. Постепенно интенсивность подергиваний уменьшается, восстанавливается дыхание, уменьшается синюшность. Клонические подергивания не настолько интенсивны, чтобы вызвать значительные перемещения больного, и обычно он остается там, где упал;
в) выход из комы или фаза помраченного сознания проявляется по-разному. Больной лежит без сознания, совершенно нечувствительный к внешним раздражениям, отсутствуют зрачковые, сухожильные, роговичные рефлексы. Отмечаются резкое расслабление мускулатуры и потливость, а также нарушения дыхания. В одних случаях через состояние оглушения больной переходит в ясное сознание, ощущает разбитость, истощенность, крайний дискомфорт. В других случаях больные испытывают облегчение, даже эйфорию. Нередко после припадка больной, полностью не приходя в себя, погружается в длительный сон. Иногда окончание припадка переходит в сумеречное расстройство сознания с выраженным возбуждением, психотическими проявлениями. Поэтому до полного выхода из послеприпадочного состояния больного окружающие должны сохранять бдительность и осторожность.
Больные не помнят о своем припадке (амнезия) и только по прикушенному языку, синякам, следам мочи на белье, плохому общему самочувствию и так далее догадываются о произошедшем.
Нередко перед припадками отмечаются продромальные (предшествующие) явления, которые продолжаются от нескольких минут до суток и более. Проявления их самые разнообразные: утомление, головная боль, раздражительность, аффективные расстройства (от депрессии до гипоманиакальных состояний). Также предшественники могут иметь вид разнообразных, неприятных телесных болей и ощущений. Иногда появляется предчувствие надвигающейся угрозы.
Состояние, непосредственно предшествующее эпилептическому припадку, называется аурой (от греч. - дуновение). Под аурой понимают кратковременное помрачение сознания, при котором возникают самые разнообразные психопатологические явления, двигательные и телесные нарушения. То, что происходит во время ауры, остается в памяти больного, в то время как происходящее вокруг не воспринимается и не запоминается. Иногда больные непосредственно перед припадком, как отмечал П. И. Ковалевский, «ощущают по телу как бы восхождение ветерка. По последнему ощущению - ветерка (aura) и самый период предвестников принято называть аура, хотя бы больной и не ощущал этой галлюцинации осязания» /117, с. 101/. Аура может и не отмечаться перед припадком. Обычно преобладают ауры тягостного, неприятного содержания. Однако отмечаются и ауры возвышенного, мистически-экстатического содержания.
Ф. М. Достоевский в романе «Идиот» описывает ауру, отмечавшуюся у князя Мышкина: «Ощущения жизни, самосознания почти удесятерялись в эти мгновения, продолжавшиеся, как молнии. Ум, сердце озарялись необыкновенным светом: все волнения и все сомнения его как бы умиротворялись разом, разрешались в какое-то высшее спокойствие, полное ясной, гармоничной радости и надежды, полное разума и окончательной причины. Но эти моменты, эти проблески были еще только предчувствием той окончательной секунды (никогда не более секунды), с которой начинался сам припадок».
Помощь при большом эпилептическом припадке . Припадок в редких случаях можно оборвать в самом начале, особенно при наличии ауры в конечностях. В этих случаях нужно перетянуть (полотенцем, ремнем) руку или ногу выше места ощущения ауры. Иногда приносит пользу растирание места ауры, сильный удар по этому месту, резкий окрик.
Во время припадка применяются некоторые меры предосторожности. Больного кладут на спину, голову поворачивают лицом в сторону. Во избежание аспирации рвотных масс подкладывают под голову подушку, расстегивают ворот, пояс, между зубами вставляют пробку, платок, ложку, палочку или шпатель, завернутые в мягкую ткань (возможен прикус языка!). Припадок кончается сам по себе. Не надо мешать также и сну, следующему за припадком /118, с. 673/. Вспомните эпизод из фильма «Клеопатра», где подобная помощь оказывается Ю. Цезарю.
Эпилептический статус (состояние). При эпилептическом статусе припадки следуют серией, один за другим. Больной не успевает приходить в сознание. Это состояние может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Оно является опасным для жизни. Деятельность организма резко нарушается. В данном состоянии необходима экстренная помощь специалиста.
Дифференциальный диагноз эпилептического и истерического припадка
Г. Е. Сухарева выделяла следующие семь отличий:
1. Начало припадка при истерии реактивное; при эпилепсии обычно без видимых причин.
2. Судороги при эпилепсии характеризуются закономерной сменой тонической и клонической фаз. При истерическом же припадке отмечается большое количество размашистых, иногда некоординированных движений, среди которых много выразительных.
3. В то время как истерический припадок отличается большой экстенсивностью движений, эпилептический приступ разыгрывается на небольшом пространстве.
4. Сильные ушибы, пена у рта, прикусы языка, непроизвольное мочеиспускание наблюдаются при эпилептическом припадке и редко бывают при истерическом.
5. Зрачковая арефлексия при истерическом припадке всегда отсутствует.
6. В конце эпилептического припадка наблюдается сон либо двигательное возбуждение, олигофазия (обеднение речевого запаса); при истерическом припадке эти явления отсутствуют.
7. Длительность истерического припадка больше, глубина же расстройства сознания значительно меньше.
Однако встречаются некоторые исключения. Так, иногда истерический припадок может возникнуть без видимой внешней причины, а реактивное начало припадка после психической травмы может быть и при эпилепсии, особенно у детей /119, с. 165-166/.
Своеобразные ауры, наличие припадков во сне и при полном одиночестве, иногда наличие после припадка патологических рефлексов, парезов (частичных параличей), речевых нарушений и т. д.- все это отличает эпилептический припадок от истерического.
К тому же припадки при эпилепсии лишены нарочитой наигранности, от которой не свободно почти никакое проявление истерического невроза (С. Н. Давиденков).
Его развитию нередко предшествуют: общее недомогание, головные боли, подавленное настроение, продолжающиеся несколько часов или суток. Сам припадок часто начинается с особых предвестников - ауры - внезапно возникающей тошноты, безотчетного страха или чувства восторга, обонятельных или зрительных галлюцинаций, ощущения изменения пропорций тела, проливного пота и т. д. Во время ауры больной не воспринимает окружающее, но содержание ауры сохраняется в его памяти. Обычно у каждого больного возникает один и тот же присущий только ему вид ауры. Иногда припадок ограничивается только этим расстройством. Гораздо чаще вслед за аурой развивается судорожная фаза припадка (см. ), сопровождаемая утратой сознания. Из-за тонического сокращения всех мышц больной валится, как подкошенный, издавая пронзительный вой, крик или стон. При падении возможны различные телесные повреждения. Тонические сокращения продолжаются и после падения. Руки и ноги вытягиваются, поднимаются несколько вверх, челюсти сжимаются, зубы стискиваются. Прекращается дыхание. Лицо сперва бледнеет, но через мгновение синеет. Нередко отмечается непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Тонические длятся 15-60 сек. Затем появляются прерывистые сокращения мышц конечностей, шеи, туловища - клонические судороги, частота которых в течение 2-3 мин. постепенно убывает, после чего возникает мышечное расслабление. Во время клонической фазы отмечается хриплое дыхание, изо рта выделяется , часто окрашенная кровью из-за прикусывания языка или слизистой оболочки щек во время тонической фазы. постепенно исчезает. Иногда больной сразу же после припадка засыпает; в других случаях сознание постепенно проясняется. О самом припадке воспоминание не сохраняется, хотя следующие за разбитость, головные боли и боли в различных частях тела позволяют больному догадаться, что с ним произошло. Большие эпилептические припадки могут ограничиваться лишь тонической или невыраженной тонической и клонической фазой (абортивные эпилептические припадки, эпилептиформные припадки).
Малый эпилептический припадок (petit mal) - внезапная потеря сознания, сопровождающаяся лишь клоническими судорогами отдельных мышц. Припадку может предшествовать аура. В связи с отсутствием тонической судороги больные, несмотря на потерю сознания, не падают. Во время припадка больной замолкает, лицо бледнеет, взгляд останавливается. Припадок длится мгновения - несколько минут. Воспоминание о нем отсутствует.
Абсанс (отключение, отсутствие) - мгновенное, длящееся секунды, расстройство сознания без судорожного компонента - больной внезапно замолкает, лицо застывает, а затем он продолжает прерванное занятие.
Припадки Джексона (частичные эпилептические припадки) характеризуются тоническими или клоническими судорогами одной половины тела, начинающимися с пальцев рук или ног, судорожным повертыванием глазных яблок, головы и туловища в одну сторону. Сознание утрачивается лишь на высоте припадка в тех случаях, когда судороги захватывают все группы мышц и переходят на другую половину тела. Припадки Джексона обычно наблюдаются при Симптоматической эпилепсии, если очаг поражения локализуется в височной доле или в близлежащих областях.
Кожевниковская эпилепсия проявляется постоянными или с незначительными перерывами клоническими судорогами мышечных групп, периодически усиливающимися и заканчивающимися большим эпилептическим припадком.
Основные клинические проявления эпилепсии подразделяют на: 1. большие эпилептические припадки; 2. малые эпилептические припадки; 3. частичные эпилептические припадки; 4. психические нарушения.
Большой эпилептический припадок
В большом эпилептическом припадке различают четыре стадии: ауру, тонические судороги, клонические судороги и сон.Аура (по-гречески aura - "дуновение, ветерок") - это предвестник эпилептического припадка. Она непосредственно предшествует потере сознания, но встречается не во всех случаях эпилепсии.
Аура может проявляться различными симптомами: сокращением каких-либо мышц лица или конечностей или повторением одних и тех же движений: жест, бег, движение по кругу.
Припадкам могут предшествовать и различные парестезии (ощущение онемения, ползания мурашек, жжения), а также зрительные, слуховые, обонятельные и вкусовые ощущения.
Психические нарушения проявляются галлюцинациями, нередко устрашающего характера, бредом - "предприпадочное помешательство", беспричинным резким изменением настроения - тяжелым угнетением, озлобленностью, чувством внутреннего опустошения или же, напротив, блаженства.
Аура отличается постоянством. Она всегда одна и та же у конкретного больного. Аура кратковременна, длится всего несколько секунд и лишь редко дольше, потери сознания при этом не наблюдается.
Аура возникает благодаря раздражению того или иного участка мозга - эпилептогенной зоны. Она указывает на расположение болезненного процесса, вызывающего припадок при симптоматической эпилепсии, и на очаг, с которого начинается припадок при генуинной эпилепсии.
В след за аурой больной теряет сознание, появляются тонические судороги, выражающиеся в резком мышечном напряжении. При этом больной иногда кричит - "начальный крик эпилептика".
Дыхание останавливается, лицо вначале бледнеет, затем краснеет, становится багровым и, наконец, синюшным. Голова судорожно повернута в сторону или запрокинута. Глаза повернуты в сторону или вверх. Зрачки расширены и не реагируют на свет.
Вздуты шейные вены, крепко сжаты челюсти, в уголках рта появляется пена, образованная слюной и слизью, часто кровавая из-за прикуса языка.
Пальцы рук обычно сжаты в кулак, ноги развернуты в тазобедренных и коленных суставах. Грудная клетка на выдохе, мышцы живота напряжены. Часто происходит непроизвольное мочеиспускание, а иногда даже и дефекация. 
Тоническая фаза припадка может длиться от нескольких до 30 секунд. В конце ее возникает дрожание, сменяющееся судорогами, называемыми клоническими (от латинского слова clonus - "растрясти").
Шея больного с силой сгибается и разгибается, голова поворачивается в сторону, мышцы лица сокращаются. Больной бьется головой и туловищем о землю, его руки иногда резко сгибаются и разгибаются.
Наконец появляется дыхание, сперва храпящее. Синюшность лица проходит. Пульс учащается. Отмечается обильное потовыделение. Эта фаза припадка продолжается от 30 секунд и дольше. Затем у большинства больных наступает сон продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов.
Проснувшись, больной чувствует себя так, как будто бы долго и тяжело физически трудился: он ощущает общую слабость, разбитость, ноющие боли во всем теле. Больной ничего не помнит о перенесенном припадке и может судить о нем только по рассказам свидетелей, резкой общей слабости и другим признакам.
Некоторые больные не засыпают сразу после судорожного припадка, а определенное время находятся в состоянии так называемого "амбулаторного автоматизма" (от латинского ambulare - "бродить"). Они что-то бессознательно говорят, автоматически совершают какие-то действия, о которых потом ничего не могут вспомнить. Иногда у них бывают галлюцинации.
У некоторых больных после припадка отмечаются парезы (слабость в конечностях), чаще в одной руке или ноге, изменения речи и другие временные неврологические нарушения. Больных часто беспокоит головная боль.
Парциальные припадки (частичные)
В 1863 году крупный английский невролог Джон Джексон описал частичную эпилепсию, которая впоследствии была названа его именем. Заболевание проявляется судорогами в определенных группах мышц. При этом больной не теряет сознание, не прикусывает язык и не упускает мочу. Иногда приступы выражаются в парестезиях или болях в различных участках тела.В 1894 году выдающийся отечественный невролог А.Я. Кожевников впервые описал частичную постоянную эпилепсию. Она проявляется постоянными судорогами в определенных группах мышц, обычно в одной конечности, чаще в руке. Главным ее отличием от других видов эпилепсии является постоянство судорог.
Малый эпилептический припадок
Малый эпилептический припадок протекает с кратковременной потерей сознания. При этом больной не теряет равновесия и не падает, а сохраняет то положение, в котором он находился перед приступом.Лицо у него бледнеет, зрачки расширены и не реагируют на свет, взгляд устремлен вдаль. Нередко отмечаются подергивания в мышцах лица, быстро проходящие судороги в руках и ногах, насильственный поворот головы.
Продолжительность любого припадка составляет до 30 секунд, в течение которых больной замолкает, прекращает работу. Когда припадок проходит, больной может продолжить прерванный разговор или занятие. 
Малый эпилептический припадок называют абсансом (по-французски absence - "отсутствие"). Действительно, при этом больной как бы отсутствует. Нередко такие припадки проходят незаметно для окружающих.
Эти приступы часто бывают у детей, причем родителям, разумеется, трудно оценить состояние ребенка. Они могут говорить, что ребенок стал "задумчивым". Нередко припадок сопровождается аурой, и дети, зная о его приближении, бегут ко взрослым или к кровати.
Иногда абсансы бывают сложными, то есть сочетаются с другими нарушениями: ретропульсией (пятясь назад, больной не может остановиться и в результате падает), пропульсией (склонность к падению вперед), клоническими судорогами и др.
Острые психические расстройства могут наблюдаться и вне судорожных припадков. Они также начинаются внезапно и продолжаются в течение многих часов и даже дней. Больные могут действовать, но их сознание изменено, а поступки не соответствуют личности.
В межприступный период больные производят впечатление здоровых, и лишь при обследовании специалистом-неврологом обнаруживаются те или иные нарушения.
Эпилептический статус
Эпилептический статус - тяжелейшее состояние, которое может возникнуть у больного эпилепсией. При этом наблюдаются многочисленные судорожные припадки, следующие один за другим, так что больной не успевает прийти в сознание. Температура тела нередко повышается до 38 градусов и выше.Эпилептический статус может закончиться смертельным исходом из-за нарушения дыхания и сердечной деятельности.
Эпилептический характер
Своеобразие психики больного эпилепсией настолько ярко выраженное, что говорят об эпилептическом характере, несмотря на то что эти особенности встречаются не у всех больных.Страдающие эпилепсией бывают вязкими, прилипчивыми. Их отличает обстоятельность, конкретность, аккуратность, педантичность, отсутствие гибкости в поведении, упрямство, настойчивость, эгоизм, мелочность, черствость, взрывчатость в сочетании с внешней любезностью и предупредительностью.
Методы диагностики эпилепсии
Если у больного появились приступы потери сознания, независимо от того, сопровождаются они судорогами или нет, обязательно проводят электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ).При наличии эпилептического очага на ЭЭГ появляется патологическая активность в виде остроконечных волн (пиков). Однако эпилептический очаг на ЭЭГ обнаруживается не у всех больных эпилепсией.
Поэтому при исследовании применяют фармакологические провокаторы судорожной активности мозга, а также функциональные пробы: световую, звуковую, гипервентиляцию (усиленное дыхание).
В последние десятилетия в медицинскую практику введены новые методы, которые произвели настоящую революцию в диагностике заболеваний мозга: рентгенорадиологические, магнитно-резонансные, электрофизиологические, ультразвуковые, биохимические и др.
Эпилепсия - это расстройство головного мозга с наличием повторных и спонтанных приступов любого типа. Существуют различные типы эпилепсии, но все они имеют повторяющиеся приступы, вызванные неконтролируемым электрическим разрядом от нервных клеток в коре головного мозга. Эта часть мозга контролирует высшие психические функции человека, общее движение, функции внутренних органов в брюшной полости, функции восприятия и поведенческие реакции.
Структура мозга включает: ствол, состоящий из спинного мозга, продолговатого мозга, моста и среднего мозга; мозжечок; головной мозг (он состоит из двух половин, или двух полушарий); промежуточный мозг.
Судороги являются симптомом эпилепсии. Это эпизоды нарушенных функций мозга, которые вызывают изменения в нервно-мышечной функции, внимании или поведении. Они обусловлены аномальными электрическими сигналами в головном мозге.
Разовый приступ может быть связан с определенной медицинской проблемой (например, опухолью головного мозга или с выходом из алкогольной зависимости). Если приступы после этого не повторялись, и основная проблема была исправлена, то человек не будет страдать эпилепсией.
Первый приступ, который не может быть объяснен какой-либо медицинской проблемой, имеет около 25% вероятности вновь возвратиться. После возникновения второго приступа возникает около 70% вероятности будущих случаев эпилепсии.
Типы эпилепсии
Эпилепсия, как правило, подразделяется на две основные категории, в зависимости от типа приступов:
- Частичные (или координационные, локализованные, фокусные) судороги. Это припадки, которые встречаются чаще, чем генерализованные судороги, и рождаются в одном или нескольких конкретных местах в головном мозге. В некоторых случаях парциальные припадки могут распространяться на широкие области мозга. Они могут развиться от конкретных травм, но в большинстве случаев их точное происхождение неизвестно (оно идиопатическое – вызвано неустановленной причиной или возникло самопроизвольно, самостоятельно, независимо от других поражений. Говорят об идиопатической эпилепсии в случаях, когда в основе картины болезни не лежат грубо анатомические изменения в головном мозге, как и нет оснований связать болезнь с раздражениями со стороны периферических нервов, в противоположность симптоматической эпилепсии, развивающейся в результате разнообразных повреждений и расстройств нервной системы и чаще всего болезней головного мозга - травмы черепа, водянки мозга, воспалений мозговых оболочек и самого головного мозга и т. п.);
- Обобщенные припадки. Эти приступы обычно происходят в обоих полушариях головного мозга. Многие формы таких припадков имеют генетическую основу. Существует правильные, нормальные неврологические функции между эпизодами. Частичные судороги, в свою очередь, подразделяются на «простые» или «комплексные частичные» («сложные частичные»).
- Простые частичные судороги. Человек с простой частичной («джексоновской») формой эпилепсии не теряет сознание, но у него могут возникнуть путаница мыслей, подергивания, покалывания или нечеткие умственные и эмоциональные картины событий. Такие события могут включать «дежавю», легкие галлюцинации, экстремальные ответы на запах и вкус. После приступа пациент, как правило, имеет временную слабость в определенных мышцах. Эти припадки обычно длятся около 90 секунд;
- Сложные частичные судороги.
Более половины судорог у взрослых - сложные частичные. Около 80% из этих судорог начинаются в височной доле – это часть мозга, расположенная близко к уху. Нарушения здесь могут привести к потере контроля над собой, непроизвольному или неконтролируемому поведению или даже к потере сознания. Пациенты могут при этом иметь неподвижный и отсутствующий взгляд. Эмоции могут быть преувеличены, а некоторые пациенты могут показаться пьяными. Через несколько секунд пациент может начать выполнять повторяющиеся движения – например, жевание или причмокивание. Эпизоды обычно длятся не более двух минут. Они могут возникать нечасто или часто (каждый день). Сложной частичной судороге может следовать пульсирующая головная боль.
В некоторых случаях простые или сложные парциальные припадки развиваются в так называемые вторично-генерализованные припадки. Прогрессирование может быть настолько быстрым, что начальный парциальный приступ можно даже не заметить.
Генерализованные припадки
Генерализованные (обобщенные) припадки вызваны нарушениями нервных клеток, происходящими в более распространенных областях мозга, чем частичные судороги. Таким образом, они имеют более серьезные последствия для пациента. Все они еще подразделяются на тонико-клонические (или большие эпилептические), отсутствующие (малые эпилептические), миоклонические или атонические припадки.
- Тонико-клонические (большие эпилептические) судороги.
Первый этап большого эпилептического припадка называется «тонической фазой» - в ней мышцы внезапно сокращаются, в результате чего пациент падает и лежит неподвижно в течение приблизительно 10-30 секунд. У некоторых людей бывает предчувствие перед большим эпилептическим приступом. Большинство, однако, теряет сознание без предупреждения от организма. В горле или гортани может быть высокий музыкальный звук (стридор), когда пациент вдыхает. Спазмы длятся примерно от 30 секунд до 1 минуты. Тогда приступ входит во вторую фазу, которая называется «клонической». Мышцы начинают то расслабляться, то напрягаться. После этого этапа пациент может потерять контроль над кишечником или мочевым пузырем. Приступ обычно длится в общей сложности 2-3 минуты, после чего пациент некоторое время остается без сознания, а затем пробуждается с путаницей мыслей и крайней усталостью. Сильная пульсирующая головная боль, похожая на мигрень, может также следовать тонико-клонической фазе.
- Отсутствующие (малые эпилептические) судороги (Пети ТЗА). Отсутствующие или малые эпилептические припадки - краткие потери сознания, которые происходят в течение 3-30 секунд. Физическая активность и потеря внимания могут приостановиться лишь на мгновение. Такие припадки могут остаться незамеченными другими. Маленькие дети могут просто смотреть или ходить рассеянно. Малые эпилептические припадки можно спутать с простыми или сложными частичными судорогами или даже с синдромом дефицита внимания (СДВ или СДВГ - дополнение к диагнозу для всех тупых и заторможенных подростков, стойкий и хронический неврологический синдром, для которого не найдено способа излечения; неврологическо-поведенческое расстройство развития, начинающееся в детском возрасте. Проявляется такими симптомами: трудности концентрации внимания, гиперактивность, плохо управляемая импульсивность). При малых эпилептических припадках, однако, человек может испытывать приступы часто, по 50-100 раз в день.
- Миоклонические судороги . Миоклонические приступы представляют собой серию кратких отрывистых сокращений определенных групп мышц - например, лица или туловища.
- Атонические (акинетические) судороги. Человек, у которого может возникнуть атонический (акинетический) приступ, теряет тонус мышц. Иногда это может повлиять только на одну часть тела - так что, например, челюсти ослабевают, и голова спадает на грудь. В других случаях все тело может потерять тонус мышц, и человек может внезапно упасть. Краткие атонические эпизоды известны как «приступы капли».
- Простые тонические или клонические судороги. Судороги могут быть также простыми тоническими или клоническими. При тонических судорогах мышцы сокращаются, и состояние сознания меняется в течение примерно 10 секунд, но приступы не переходят на клоническую фазу или подергивания. Клонические припадки происходят очень редко - в основном, у детей раннего возраста, которые испытывают спазмы мышц, но это - не тоническое напряжение.
Синдромы эпилепсии
Эпилепсия также сгруппирована в соответствии с набором общих характеристик, в том числе:
Возраст пациента;
- тип судорог;
- поведение при приступе;
- результаты ЭЭГ;
- причина известна или не известна (идиопатическая).
Некоторые унаследованные синдромы эпилепсии перечислены ниже; они не представляют все виды эпилепсии.
- Височная эпилепсия.
Височная эпилепсия является одной из форм частичной (фокусной) эпилепсии, хотя при ней могут возникать и обобщенные тонико-клонические припадки.
- Эпилепсия лобной доли. Эпилепсия лобной доли характеризуется внезапными насильственными приступами. Судороги могут также вызвать потерю мышечной функции, в том числе - способность говорить. Аутосомно-доминантная форма ночной лобной эпилепсии - редкая наследственная форма (судороги происходят во время сна).
- «Западный» синдром (инфантильные спазмы). «Западный» синдром, также называемый «инфантильные спазмы» - это расстройство, которое включает в себя спазмы и задержку развития у детей в течение первого года от рождения (как правило, у детей в возрасте 4-8 месяцев).
- Доброкачественные семейные неонатальные судороги (ДСНС). Доброкачественные семейные неонатальные судороги являются редкой наследственной формой генерализованных приступов, которые происходят в младенчестве. ДСНС, по-видимому, обусловлены генетическими дефектами, которые влияют на каналы в нервных клетках, несущих калий.
- Импульсивные малые эпилептические припадки (ИМЭ или импульсивная малая эпилепсия). ИМЭ характеризуется генерализованными приступами - как правило, тонико-клоническими, отмеченными отрывистыми движениями (это так называемые миоклонические судороги), а иногда отсутствующими судорогами. Это обычно происходит у детей и молодых людей (возраст - 8-20 лет).
- Синдром Леннокса-Гасто (СЛГ, миоклонически-астатическая эпилепсия) - комбинация, включающая атипичные абсансы, тонические судороги, атонические или астатические судороги, задержку умственного развития и медленные спайки и волны на ЭЭГ с началом заболевания в возрасте 1-5 лет. Синдром может развиться в результате многих неврологических детских заболеваний, сопровождающихся плохо контролируемыми судорогами. С возрастом форма начала и тип судорог часто меняется. В большинстве случаев приступы падения сменяются на парциальные, сложные парциальные или вторично-генерализованные припадки. Обычно - умственная отсталость до степени тяжелой деменции, психоорганические нарушения, на 80% - тяжелые когнитивные и личностные нарушения органического типа и т.д. Синдром Леннокса-Гасто является тяжелой формой эпилепсии, особенно у детей раннего возраста, что вызывает у них многочисленные приступы и некоторое отставание в развитии. Он обычно включает отсутствующие, тонизирующие и частичные судороги.
- Миоклоническая-астатическая эпилепсия (МАЭ).
МАЭ представляет собой сочетание миоклонических приступов и астазию (снижение или потерю мышечной координации), что часто приводит к невозможности сидеть или стоять без посторонней помощи.
- Прогрессивная миоклоническая эпилепсия.
Прогрессивная миоклоническая эпилепсия является редким наследственным заболеванием и, как правило, приходится на детей в возрасте 6-15 лет. Она обычно включает тонико-клонические припадки и заметную чувствительность к световым вспышкам.
- Синдром Ландау-Клеффнера. Синдром Ландау-Клеффнера является редким эпилептическим состоянием, которое обычно поражает детей в возрасте 3-7 лет. Это приводит к потере способности общаться с помощью речи или письменно (афазия).
Эпилептический статус
Эпилептический статус (ЭС) является серьезным, потенциально опасным для жизни состоянием, требующим неотложной медицинской помощи. Он может привести к постоянному повреждению или смерти мозга, если приступ не лечить эффективно.
ЭС выглядит как повторяющиеся судороги, которые длятся более 30 минут и прерываются только на короткие периоды частичным освобождением. Хотя любой тип приступа может быть устойчивым или рецидивирующим, самая серьезная форма эпилептического статуса является обобщенным судорожным или тонико-клоническим типом. В некоторых случаях эпилептический статус присваивается с первого приступа.
Триггер (источник, раздражитель) ЭС часто неизвестен, но может включать:
Непринятие антиэпилептических лекарств;
- резкий вывод некоторых противоэпилептических препаратов - в частности, барбитуратов и бензодиазепинов;
- высокая температура тела;
- отравление;
- электролитный дисбаланс (дисбаланс кальция, натрия и калия);
- остановка сердца;
- низкий уровень сахара в крови у людей с диабетом;
- инфекции центральной нервной системы (ЦНС);
- опухоль головного мозга;
- принятие алкоголя.
Неэпилептические судороги
Приступ может быть связан с временными условиями, перечисленными ниже. Если приступы не повторялись после того, как была исправлена основная проблема, человек эпилепсией не страдает.
Состояния, связанные с неэпилептическими судорогами, включают:
Опухоли головного мозга у детей и взрослых;
- другие структурные поражения головного мозга (например, кровоизлияние в мозг);
- травма головного мозга, инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА);
- прекращение употребления алкоголя после сильного запоя много дней;
- болезни, которые вызывают ухудшение состояния мозга;
- проблемы, которые присутствуют до рождения человека (врожденные пороки головного мозга);
- травмы мозга, которые происходят во время родов или во время рождения;
- низкий уровень сахара в крови, низкий уровень натрия в крови или дисбаланс кальция или магния;
- почечная или печеночная недостаточность;
- инфекции (абсцесс головного мозга, менингит, энцефалит, нейросифилис или ВИЧ/СПИД);
- использование кокаина, амфетаминов (стимуляторов ЦНС, производных фенилэтиламина) или некоторых других рекреационных наркотиков;
- лекарства - такие, как Теофиллин, Меперидин, трициклические антидепрессанты, фенотиазины, Лидокаин, хинолоны (группа синтетических антибактериальных препаратов, включающая фторхинолоны, оказывают бактерицидное действие), пенициллины (антимикробные препараты класса?-лактамных антибиотиков), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС - фармакотерапевтическая группа антидепрессантов третьего поколения, предназначенных для лечения тревожных расстройств и депрессии), изониазид (лекарственное средство, противотуберкулезный препарат), антигистаминные препараты (группа лекарственных средств, осуществляющих блокаду рецепторов гистамина в организме), Циклоспорин (сильный иммунодепрессант, селективно действующий на Т-лимфоциты), интерфероны (общее название для ряда белков со сходными свойствами, выделяемых клетками организма в ответ на вторжение вируса; благодаря интерферонам клетки становятся невосприимчивыми по отношению к вирусу) и литий;
- прекращение приема определенных лекарственных средств - таких, как барбитураты (группа лекарственных средств, производных барбитуровой кислоты, оказывающих угнетающее влияние на ЦНС), бензодиазепины (группа психоактивных веществ с седативным, снотворным, миорелаксирующим, анксиолитическим и противосудорожным эффектами; действие связано с воздействием на рецепторы) и некоторые антидепрессанты после приема их в течение определенного периода;
- длительное воздействие определенных видов химических веществ (например, таких, как свинец, угарный газ);
- синдром Дауна (трисомия по хромосоме 21, одна из форм геномной патологии, при которой чаще всего кариотип представлен 47 хромосомами вместо нормальных 46) и другие дефекты развития;
- фенилкетонурия (ФКУ - тяжелое наследственное генетическое заболевание обмена веществ, характеризуется в основном поражением нервной системы, может вызвать судороги у младенцев);
- лихорадочные приступы судорог у детей, вызванных высокой температурой. Большинство лихорадочных припадков бывает у маленьких детей в возрасте от 9 месяцев до 5 лет. Простые фебрильные судороги (конвульсивные припадки при температуре тела выше 38°С) длятся менее 15 минут и только в случаях, когда температура держится 24 часа. Это, как правило, изолированное событие, а не признак основной эпилепсии. Однако сложные фебрильные судороги, которые длятся дольше 15 минут и чаще одного раза в 24 часа, могут быть признаком основных неврологических проблем или эпилепсии.
Причины эпилепсии
Эпилептические припадки вызваны нарушениями в мозге, которые активируют группу нервных клеток в коре головного мозга (серого вещества), с одновременным выделением резких и чрезвычайных разрядов электрической энергии. Сила приступа отчасти зависит от расположения в мозге, где эта электрическая гиперактивность происходит. Эффекты варьируются от коротких минутных, незначительных спазмов – до потери сознания. В большинстве случаев причина эпилепсии - идиопатическая.
- Ионные каналы. Натрий, калий, кальций действуют в мозге в качестве ионов. Они производят электрические разряды, которые должны регулярно вспыхивать - для того, чтобы от одной нервной клетки в головном мозге в другую мог проходить постоянный ток. Если ионные каналы повреждены, происходит химический дисбаланс. Это может привести к нервным сигналам осечки, приводящим к эпилептическим припадкам. Нарушения ионных каналов, как считается, отвечает за отсутствующие и многие другие генерализованные приступы.
- Медиаторы.
Отклонения могут возникнуть в нейротрансмиттерах - химических веществах, которые действуют как «посыльные» между нервными клетками. Три нейротрансмиттера представляют особый интерес:
- гамма-аминомасляная кислота (ГАМК - важнейший тормозной нейромедиатор ЦНС, ноотропное лекарственное средство) – она помогает сохранить нервные клетки от чрезмерного обжигания;
- серотонин в эпилепсии. Серотонин - химическое вещество в мозге, которое имеет важное значение для правильного и связанного поведения (например, еды, отдыха и сна). Дисбаланс в серотонине связан с депрессией;
- ацетилхолин - является нейромедиатором ЦНС, имеет важное значение для обучения и памяти, осуществляет нервно-мышечную передачу.
- Генетические факторы. Некоторые типы эпилепсии имеют условия, при которых важным фактором является генетика. Обобщенные типы приступов эпилепсии, скорее всего, более связаны с генетическими факторами, чем с частными приступами эпилепсии.
- Травмы головы. Травмы головы могут привести к эпилепсии у взрослых и детей, с высоким риском тяжелой черепно-мозговой травмы. Первый приступ, связанный с травмой, может произойти годы спустя, но так бывает очень редко. Люди с умеренными травмами головы, связанными с потерей сознания менее чем на 30 минут, имеют незначительную опасность, которая длится до 5 лет после травмы.
- Недостаток кислорода. Детский церебральный паралич (ДЦП) и другие расстройства, вызванные недостатком кислорода в мозге во время родов, может вызывать судороги у новорожденных и грудных детей.
Факторы риска эпилепсии
- Возраст. Эпилепсия затрагивает все возрастные группы. Заболеваемость наиболее высока у детей в возрасте до 2 лет и старше и у взрослых старше 65 лет. У младенцев и детей ясельного возраста пренатальные факторы (факторы риска развития) и проблемы с обеспечением рождения связаны с риском эпилепсии. У детей возраста 10 и более лет и молодых людей обобщенные приступы являются более распространенными. У детей старшего возраста распространены парциальные припадки;
- Пол. Мужчины имеют немного более высокий риск развития эпилепсии, чем женщины;
- Наследственность. У людей, которые имеют семейную историю эпилепсии, повышенный риск развития этого заболевания.
Диагностика эпилепсии
Диагноз «эпилепсия» часто ставится во время посещения врачом больного при его экстренном приступе. Если человек обращается за медицинской помощью из-за подозрения приступа, врач попросит историю его болезни, в том числе - приступов.
- Электроэнцефалография (ЭЭГ).
Наиболее важным диагностическим инструментом для обнаружения эпилепсии является ЭЭГ, которая фиксирует и измеряет мозговые волны. Долгосрочный мониторинг может потребоваться, когда пациенты не реагируют на лекарства. ЭЭГ не является абсолютно надежным методом. Повторные ЭЭГ часто необходимы, чтобы подтвердить диагноз, особенно при некоторых частичных судорогах.
- Видеоэлектроэнцефалография (видеоЭЭГ). Для этого теста пациенты поступают в специальное отделение больницы, где они контролируются на ЭЭГ и также наблюдаются с помощью видеокамеры. Пациентам, особенно с трудно лечимой эпилепсией, возможно, потребуется пройти видеомониторинг ЭЭГ при различных причинах, включая судороги или добавления лекарств перед хирургической операцией на что-либо, а также при подозрении неэпилептических припадков.
- Компьютерная томография (КТ). КТ обычно - первоначальное испытание со сканированием мозга для большинства взрослых и детей с первыми припадками. Это достаточно чувствительный метод визуализации и годен для большинства целей. У детей: даже если в результате проверки все в норме, врач должен быть уверен, что нет других проблем. КТ-сканирование гораздо более чувствительный метод, чем рентген, он дает высокое видеоразрешение при обзоре костных структур и мягких тканей.
- Магнитно-резонансная томография (МРТ). Врачи настоятельно рекомендуют МРТ для детей с первыми судорогами, которые младше 1 года или имеют припадки, связанные с любыми необъяснимыми значительными умственными или моторными проблемами. МРТ может помочь определить, можно ли лечить заболевание с помощью хирургии, и МРТ может быть использовано в качестве руководства для хирургов.
- Другие методы современной диагностики. Некоторые исследовательские центры используют другие типы методов визуализации. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) может помочь найти повреждения или шрамы в мозге, где возникают частичные припадки. Эти результаты могут помочь определить, какие пациенты с тяжелой эпилепсией являются хорошими кандидатами для хирургии. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) также может быть использована, чтобы решить, должна ли операция выполняться и какая часть мозга должна быть удалена. Оба этих метода визуализации делаются только вместе с МРТ головного мозга.
- Исключение заболеваний со схожими симптомами.
В диагностике эпилепсии очень важно исключить условия, вызывающие симптомы, похожие на эпилепсию, такие как:
- обморок (потеря сознания) - краткий промежуток прояснения сознания, в течение которого поток крови к мозгу временно уменьшается. Обморок часто неправильно диагностируется как приступ эпилепсии. Однако пациенты с обмороком не имеют ритмических сжатий и расслаблений мышц тела;
- мигрень (головные боли, часто с аурой - ощущением или переживанием, регулярно предшествующим эпилептическому приступу или являющимся самостоятельным приступом) - их иногда можно спутать с судорогами. При эпилептическом припадке, предшествующем ауре, больные часто видят несколько ярко окрашенных, круглых пятен, в то время как страдающие мигренью склонны видеть черные, белые, бесцветные или зигзагообразные мерцающие узоры. Обычно боль при мигрени увеличивается постепенно, охватывая одну сторону головы;
- паника. У некоторых больных частичные припадки могут напоминать паническое расстройство. Симптомы панического расстройства (приступов паники) включают: учащенное сердцебиение, потливость, дрожь, ощущение удушья, боли в груди, тошноту, слабость, озноб, страх потери контроля над собой, страх смерти;
- нарколепсия (расстройство сна) - вызывает внезапную потерю мышечного тонуса и чрезмерной дневной сонливости, и ее можно спутать с эпилепсией.
Лабораторные тесты:
Биохимический анализ крови
-
уровень сахара в кровиCBC
-
общий анализ крови
- тесты на функции почек
- функциональные пробы печени
-
спинномозговая пункция
-
аанлизы для выявления инфекционных заболеваний.
Первая помощь при эпилепсии
Что делать, если у кого-то рядом приступ? Вы не можете остановить приступ, но можете помочь больному предотвратить серьезную травму. Сохраняйте спокойствие и не паникуйте сами, и выполните следующие действия:
Протрите лишнюю слюну во рту больного, чтобы предотвратить обструкцию дыхательных путей. Не кладите ничего в рот больного. Это не правда, что люди, имеющие приступы, могут проглотить язык. Можно лишь взять носовой платок положить в рот больному, чтобы предотвратить травму, в частности прикусывание языка.
- мягко поверните больного на бок. Не пытайтесь его удерживать, чтобы предотвратить тряску тела;
- положите голову больного на ровную и мягкую поверхность, чтобы защитить его от ударов о пол и поддержать его шею;
- уберите все острые предметы с пути, чтобы больной избежал травм.
Не оставляйте больного одного. Кто-то должен позвонить в «скорую». Больной должны быть принят в отделение «скорой помощи», когда у него:
Приступ происходит впервые;
- любой приступ длится 2-3 минуты;
- больной был ранен;
- больная беременна;
- больной страдает от диабета;
- у больного нет близких, которые могли бы о нем позаботиться.
Не всегда больному с хронической эпилепсией нужно ехать в больницу после приступа. Госпитализация не нужна больному, у которого припадки не являются серьезными или постоянно повторяющимися, и у которого не имеются факторы риска осложнений. Однако все больные или их попечители после возникновения приступа обязательно должны связаться со своими врачами.
Лечение эпилепсии
- Начало лечения медицинскими наркотиками.
Лечение с помощью ПЭП обычно начинается или рассматривается для следующих пациентов:
- детей и взрослых, у которых были две или три судороги (либо был длительный период между припадками, либо - приступ был спровоцирован травмой или другими серьезными причинами, и врач может не сразу назначить ПЭП). У детей редко бывает риск рецидива после одного неспровоцированного приступа. Риск после второго приступа также низкий, даже когда приступ более длительный;
- детей и взрослых после одного приступа, если тесты (ЭЭГ или МРТ) выявили любые травмы головного мозга, или если врачи обнаружили у больного конкретные неврологические нарушения, или если приступы эпилепсии имеют особый риск рецидива - например, в случае миоклонической эпилепсии.
Существует дискуссия о том, нужно ли тщательно лечить каждого взрослого пациента с помощью ПЭП после одного первоначального приступа. Некоторые врачи не рекомендуют лечение взрослых пациентов после однократного приступа, если у тех после неврологического обследования, ЭЭГ и изучения их воображения – все в норме.
ПЭП включают многие виды лекарств, но все действуют как противосудорожные препараты. Многие новые ПЭП лучше переносятся, чем старые, стандартные, хотя они все могут иметь неприятные побочные эффекты. Новые ПЭП часто вызывают меньше седации (расслабления) и требуют меньше мониторинга, чем старые препараты. Новые ПЭП, как правило, используются в качестве дополнений к стандартным препаратам, которые хорошо не контролируют приступы, и они часто назначаются в виде отдельных препаратов.
Конкретные варианты обычно зависят от конкретного состояния пациента и конкретных побочных эффектов. Все ПЭП могут увеличить риск суицидальных мыслей и поведения (склонностей). Исследования показали, что самый высокий риск суицида может произойти сразу через неделю после начала лечения медицинскими наркотиками и может продолжаться в течение не менее 24 недель. Пациенты, которые принимают эти препараты, должны быть проверены на наличие признаков депрессии, нарушений психики, изменения в поведении или суицидального поведения. У всех ПЭП немало побочных эффектов, у некоторых – в том числе и весьма серьезных.
Перечислим наиболее часто применяемые ПЭП:
Противосудорожные средства: Вальпроат натрия (Депакон), Вальпроевая кислота (Депакен), Дивалпроэкс натрия (Депакот);
Карбамазепин (Тегретол, Экуэтро, Карбатрол) - используются при многих видах эпилепсии; Фенитоин (Дилантин) - эффективен для взрослых, имеющих большие эпилептические припадки, частичные припадки, ЭС, травмы головы, высокий риск судорог;
Барбитураты: Фенобарбитал (Люминал, Фенобарбитол), Примидон (Мизолин) - могут быть использованы для предотвращения больших эпилептических (тонико-клонических) судорог или частичных судорог; Этосуксимид (Заронтин), Метсуксимид (Селонтин) и аналогичные им препараты - могут быть пригодны в качестве дополнительного лечения резистентной эпилепсии у детей;
Ламотриджин (Ламиктал, Ламотригин), Габапентин (Неуронтин) - утверждены для детей в возрасте 2 лет и старше и у взрослых в качестве дополнения (вспомогательной терапии) при частичных судорогах и генерализованных приступах, связанных с синдромом Леннокса-Гасто, а также одобрены как дополнительная терапия для лечения первичных генерализованных тонико-клонических (больших эпилептических) припадков;
Прегабалин (Лирика) - дополнительная терапия для лечения начала частичных судорог у взрослых, страдающих эпилепсией;
Топирамат (Топамакс) - похож на Фенитоин и Карбамазепин, используется для лечения широкого спектра припадков у взрослых и детей, утвержден в качестве дополнительной терапии для пациентов 2 лет и старше с обобщенными тонико-клоническими судорогами, в начале частичных судорог или судорог, связанных с синдромом Леннокса-Гасто;
Окскарбазепин (Трилептал) - похож на Фенитоин и Карбамазепин, но в целом имеет меньше побочных эффектов, утвержден в качестве дополнительной терапии при частичных судорогах для взрослых и детей в возрасте 4 лет и старше;
Зонисамид (Зонегран) утвержден в качестве дополнительной терапии для взрослых с частичными судорогами;
Леветирацетам (Кеппра) - утверждается при внутривенных формах и как дополнительная терапия для лечения многих видов припадков у детей и взрослых;
Тиагабин (Габитрил) имеет свойства, аналогичные Фенитоину и Карбамазепину;
Эзогабин (Потига) - для лечения при частичных судорогах у взрослых;
Фелбамат (Фелбатол) - эффективный противосудорожный препарат;
Вигабатрин (Сабрил) имеет серьезные побочные эффекты и его, как правило, назначают в определенных случаях в малых дозах для пациентов с синдромом Леннокса-Гасто.
ПЭП взаимодействуют со многими другими препаратами, и могут привести к особым проблемам у пожилых пациентов, которые используют несколько препаратов при других проблемах со здоровьем. Пожилые пациенты должны знать функции своих печени и почек прежде, чем им будут назначены противосудорожные лекарства. Также очень важно, чтобы у женщин во время беременности ПЭП контролировались.
Большинство пациентов, хорошо реагирующих на лекарства, могут прекратить прием ПЭП в течение 5-10 лет. Факты подтверждают, что лекарства детям должны даваться, по крайней мере, еще 2 года после последнего приступа, особенно если ребенок имеет частичные припадки и аномальные ЭЭГ. Пока нет точного ответа, нужно ли детям, свободным от генерализованных приступов, принимать ПЭП еще более 2 лет – или можно уже прекратить прием.
Лечение эпилепсии во время беременности
Фолиевая кислота рекомендуется для всех беременных женщин. Женщинам с эпилепсией следует поговорить со своим врачом о принятии фолиевой кислоты, по крайней мере, за 3 месяца до зачатия, а также во время беременности.
- Женщины с эпилепсией не сталкиваются с увеличенным риском преждевременных родов или трудностями и осложнениями при родах (включая кесарево сечение). Тем не менее, курящие женщины с эпилепсией могут столкнуться с повышенным риском преждевременных родов.
- Дети, рожденные от матерей, которые во время беременности используют ПЭП, могут подвергаться повышенному риску быть маленькими для их возраста.
Женщины должны обсудить со своими врачами риски ПЭП, а также возможность внесения каких-либо изменений в лечение их лекарствами, с точки зрения дозировок или предписаний. Существуют риски.
Лечение эпилепсии во время грудного вскармливания
Если женщины кормят грудью, то они должны знать, что некоторые виды ПЭП чаще, чем другие, попадают в грудное молоко. Следующие ПЭП, скорее всего, проходят в грудное молоко в клинически значимых количествах: Примидон, Леветирацетам, и, возможно, Габапентин, Ламотриджин и Топирамат. Валпроат точно проходит в грудное молоко, но неясно, влияет ли он на грудного младенца. Мать должна следить за признаками вялости или сильной сонливости у ее младенца, которые могут быть вызваны ее лекарствами. Необходимо говорить об этом с врачом.
Хирургическое лечение эпилепсии
Хирургические методы для удаления поврежденной ткани мозга могут не подходить для некоторых пациентов с эпилепсией. Цель хирурга - удалить только поврежденную ткань, чтобы предотвратить приступы и избежать удаления здоровой ткани мозга. Цель состоит в том, чтобы устранить или хотя бы уменьшить судорожную активность, при этом не вызывая никаких функциональных недостатков – таких, как ухудшение речи или познавательных способностей.
Хирургические методы и предоперационное планирование для достижения этих целей значительно улучшилось за последние десятилетия в связи с достижениями в области визуализации и мониторинга, новых хирургических методов и лучшего понимания мозга и эпилепсии.
Ряд испытаний с использованием изображений и ЭЭГ поможет определить, нужна ли операция:
МРТ - может идентифицировать ненормальность в ткани головного мозга, которая вызывает плохо контролируемые приступы;
- мониторинг амбулаторного ЭЭГ - предполагает участие в повседневной жизни;
- видео-ЭЭГ-мониторинг - включает в себя поступления в специальный блок в больнице и наблюдения за припадками.
Все эти тесты проводятся, чтобы помочь найти точные ткани мозга, в которых происходят эпилептические припадки.
Расширенные методы визуализации могут иногда дать ценную дополнительную информацию. Они включают функциональную МРТ, ПЭТ или ОФЭКТ.
Если тесты отображения показывают, что более одной области мозга поражены, то могут потребоваться более инвазивные мониторинга мозга, хотя новые тесты - очень точные инструменты. Если такие испытания определят место приступов в мозге, операция возможна. Врач также изучит результаты тестов, чтобы не повредить области мозга, необходимые для выполнения жизненно важных функций.
- Передняя височная лобэктомия.
Наиболее распространенной хирургической процедурой для эпилепсии является передняя височная лобэктомия, которая выполняется, когда приступ начинается в области височной доли (хирургия не столь успешна в эпилепсии, если она идет из лобной доли мозга). Передняя височная лобэктомия включает удаление передней части височной доли и небольшие порции гиппокампа (он содержится в височной доле и является частью мозга, которая участвует в обработке памяти), она является частью лимбической системы, которая контролирует эмоции.
Кандидатам на эту операцию, как правило, не помогли ПЭП. Височная хирургия успешно уменьшает или устраняет приступы у 60-80% больных в течение 1-2 лет после операции. Однако пациентам по-прежнему необходимо принимать лекарства после операции, даже если приступы очень редки.
- Лесионэктомия (от lesion – поражение, повреждение; участок ткани со структурой и функцией, нарушенными в результате какого-либо заболевания или ранения) - процедура, которая выполняется для удаления поражений в головном мозге. Мозговые поражения, повреждения или аномальные ткани могут быть вызваны:
Кавернозными ангиомами (аномальными скоплениями кровеносных сосудов);
- низкосортными опухолями головного мозга;
- кортикальной дисплазией (это тип врожденного дефекта, при котором нормальная миграция нервных клеток изменяется).
Лесионэктомия может не подходить для пациентов, у которых эпилепсия была идентифицирована как связанная с определенным поражением и чьи приступы не очень хорошо лечатся лекарствами.
Стимуляция блуждающего нерва (СБН) при эпилепсии
Электрическая стимуляция областей в мозге, которые влияют на возникновение и развитие эпилепсии, может помочь многим пациентам с эпилепсией, в том числе электрическая стимуляция блуждающего нерва. В настоящее время при тяжелой эпилепсии, когда не помогают ПЭП, назначается СБН. Два блуждающих нерва - самые длинные нервы в организме. Они работают на каждой стороне шеи, а затем вниз, от пищевода до желудочно-кишечного тракта. Они влияют на глотание, речь и многие другие функции организма. Они также необходимы для подключения к частям мозга, которые участвуют в судорожных припадках.
Кандидаты на СБН:
Пациенты старше 12 лет;
- пациенты с частичными судорогами, которые не отвечают на лечение;
- не подходящие кандидаты для хирургии.
Накапливаются доказательства, однако, которые показывают, что СБН может быть эффективной и безопасной для многих пациентов всех возрастов и для эпилепсии многих видов. Исследования сообщают, что данная процедура у многих пациентов уменьшает судороги в течение 4 месяцев до 50% и даже более.
Осложнения. СБН не устраняет приступы у большинства пациентов, которые после нее еще и могут стать несколько агрессивными. СБН может вызвать ряд осложнений.
Экспериментальные методы лечения эпилепсии
- Глубокая стимуляция мозга. Исследуемая нейростимуляция (генерация импульсов) – это глубокая стимуляция мозга (ГСМ), нацеленная на таламус (часть мозга, которая больше других производит эпилептические припадки). Первые результаты показали некоторую пользу. Исследователи также изучают другие имплантированные в мозг нервные стимуляционные устройства - такие, как быстродействующий нейростимулятор, который обнаруживает приступы и останавливает их через электрическую стимуляцию мозга. Еще один исследуемый подход - стимуляция тройничных нервов - стимулирует нервы, участвующие в подавлении судорог.
- Стереотаксическая радиохирургия. Сфокусированные пучки излучения способны уничтожить поражения в глубине мозга без необходимости открытой хирургии. Иногда при опухолях головного мозга, а также - височной эпилепсии из-за кавернозных пороков развития используется стереотаксическая радиохирургия. Она может быть использована, когда для пациентов открытый хирургический подход невозможен.
Изменения в образе жизни при эпилепсии
Судороги не могут быть предотвращены путем изменения образа жизни в одиночку, но люди могут изменить модель своего поведения, улучшить свою жизнь и иметь ощущение контроля.
В большинстве случаев нет никакой известной и явной причины эпилептических припадков, но конкретные события или условия могут их вызвать, и эти события следует избегать.
- Плохой сон. Недостаточный или фрагментарный сон может вызывать приступы у многих людей, склонных к эпилепсии. Использование режима сна или другие методы для его улучшения - могут быть полезными.
- Пищевые аллергии. Пищевые аллергии могут провоцировать приступы у детей, которые также имеют головные боли, мигрени, гиперактивное поведение или боли в животе. Родители должны проконсультироваться с аллергологом, если они подозревают продукты или пищевые добавки, которые могут играть роль в таких случаях.
- Алкоголь и курение. Алкоголя и курения следует избегать людям с эпилептическими приступами.
- Видеоигры и ТВ. Больные эпилепсией должны избегать воздействия всяческих мигалок или стробоскопов. Видеоигры, как известно, также могут вызвать приступы у людей с существующей эпилепсией, но, видимо, только тогда, когда они уже чувствительны к мигалкам. Судороги зарегистрированы у людей, которые смотрят мультфильмы с быстро меняющимися цветами и быстрыми вспышками.
- Методы релаксации. Методы релаксации включают: глубокое дыхание, техники медитации и т.д. Нет убедительных доказательств, что благодаря ним всегда уменьшаются судороги (хотя это может быть у некоторых людей), но они могут быть полезны в снижении тревоги у некоторых больных эпилепсией.
- Упражнения. Также при многих видах эпилепсии важны спортивные упражнения, хотя и это для ряда больных иногда может быть проблематичным. Упражнения могут помочь предотвратить увеличение веса. Тем не менее, больные эпилепсией должны обсудить этот вопрос со своим врачом.
- Диетические меры. Все пациенты должны поддерживать здоровую диету, в том числе – с большим количеством цельных зерен, свежих овощей и фруктов. Кроме того, молочные продукты могут быть важны для поддержания уровня кальция.
- Эмоциональная и психологическая поддержка. Многим пациентам с эпилепсией и родителям, чьи дети страдают эпилепсией, может помочь поддержка профессиональных психологов. Эти услуги для такой категории людей, как правило, бесплатны и доступны в большинстве стран и городов.
Прогноз эпилепсии
Пациенты, у которых эпилепсия хорошо контролируется, - как правило, имеют нормальную продолжительность жизни. Тем не менее, долгосрочная выживаемость ниже среднего, если лекарства или операция не в состоянии остановить приступы. Врач должен пояснить пациенту, есть ли у него конкретные факторы риска эпилепсии, и то, какие защитные меры могут быть приняты. Лучшей профилактической мерой является принятие назначенных препаратов. Необходимо поговорить с врачом, если имеются вопросы о побочных эффектах лечения или дозировках. Не рекомендуется вносить какие бы то ни было изменения в свой режим, предварительно не поговорив об этом с врачом.
Влияние эпилепсии на детей
Долгосрочные общие эффекты.
Долгосрочные эффекты припадков широко варьируются, в зависимости от причин приступов. Долгосрочная перспектива для детей с идиопатической эпилепсией является очень благоприятной.
Дети, у которых эпилепсия является результатом особых условий (например, травмы головы или неврологического расстройства) имеют более низкие показатели выживаемости, но это чаще всего - из-за основного заболевания, а не из-за эпилепсии.
- Влияние на память и обучение. Последствия влияния судорог на память и обучение меняются в широких пределах и зависят от многих факторов. В целом, чем раньше ребенок имеет судороги и более обширные пострадавшие области мозга, тем хуже результат. Дети, страдающие припадками, которые не очень хорошо контролируются, имеют более высокий риск интеллектуального спада.
- Социальные и поведенческие последствия. Проблемы с обучением и речью, а также эмоциональные и поведенческие расстройства могут произойти у некоторых детей. Пока остается неясным, эти проблемы вызваны эпилепсией и лекарствами против приступов - или являются просто частью судорожных расстройств.
Влияние эпилепсии на взрослых
- Психологическое здоровье. Люди с эпилепсией имеют более высокий риск самоубийств, особенно в первые 6 месяцев после постановки диагноза. Риск самоубийства является самым высоким среди людей, которые имеют эпилепсию и сопровождающее ее психиатрическое заболевание - например, депрессии, тревожные расстройства, шизофрению или хроническое употребление алкоголя. Все противоэпилептические препараты (далее везде ПЭП) могут увеличить риск суицидальных мыслей и поведения.
- Общее состояние здоровья. Общее состояние здоровья пациентов с эпилепсией часто описывается как «плохое» по сравнению с теми, кто ею не страдает. Эпилептики также сообщают о больших: болях, депрессиях, беспокойствах и проблемах со сном. Их общее состояние здоровья сопоставимо с состоянием людей с другими хроническими заболеваниями, включая артрит, проблемы с сердцем, диабет и рак. Лечение может вызвать значительные осложнения - такие, как остеопороз и изменения веса.
- Влияние на сексуальное здоровье. Воздействие на половые функции. Некоторые пациенты, страдающие эпилепсией, имеют сексуальные дисфункции, в том числе эректильную. Эти проблемы могут быть вызваны эмоциональными факторами, лекарствами или изменением уровня гормонов.
- Влияние на репродуктивное здоровье. Гормональные колебания у женщины могут повлиять на ход ее приступов. Эстроген, по-видимому, повышает судорожную активность, а прогестерон ее снижает. Противосудорожные препараты могут снизить эффективность оральных контрацептивов.
- Беременность. Эпилепсия может представлять угрозу как для беременной женщины, так и для ее плода. Некоторые виды ПЭП не следует принимать в течение первого триместра, поскольку они могут вызвать врожденные дефекты. Женщины с эпилепсией, которые думают забеременеть, должны поговорить со своими врачами и заранее планировать изменения в их лечении лекарствами. Они должны узнать о рисках, связанных с эпилепсией и беременностью, и мерах предосторожности, которые необходимо предпринять, чтобы эти риски уменьшить.
К числу судорожных пароксизмов относятся большие и малые судорожные припадки.
Эпилептические припадки - это изменения в функционировании нервов, возникающие в результате аномальной электрической активности мозга. При нормальном функционировании мозга электрические разряды передаются от одного нейрона к другому по путям, которые формируют определенные схемы мыслей и поведения.
Припадки начинаются в результате внезапных повторяющихся, синхронизированных выбросов из многих нейронов, в результате чего может появиться резкая перемена в сознании, восприятии и контроле мышц. Разнообразные типы припадков могут быть объединены в две большие группы: большие эпилептические припадки и локальные (фокальные) эпилептические припадки. При больших эпилептических припадках аномальная электрическая активность может происходить в любом месте мозга, в то время как при локальных припадках аномальная активность ограничена одной областью мозга.
Возможно, наиболее распространенным типом эпилептических припадков является большой эпилептический припадок: внезапная потеря сознания, сопровождающаяся сильными конвульсиями всего тела в течение нескольких минут. Пациент совершенно не помнит произошедшего и после этого обычно смущается и остается в сонном состоянии в течение некоторого времени.
Большой судорожный припадок начинается с молниеносной потери сознания, тонической судороги мышц и падения тела. Дыхание приостанавливается. Наступает резкий цианоз. Тоническая фаза продолжается несколько секунд. Затем наступают клонические судороги с ритмичным подергиванием всего тела. Во время клонической фазы непроизвольно выделяются моча и кал, повышается секреция слюнных желез, во рту сбивается пена. Через 1—2 мин клонические судороги прекращаются. Дыхание постепенно восстанавливается. Больной остается в коматозном состоянии с полной арефлексией, зрачки на свет не реагируют (в отличие от истерического припадка). Постепенно кома переходит в оглушенность, рефлексы восстанавливаются, и наступает сон, продолжающийся несколько часов. После припадка и сна больной ощущает разбитость, астенические расстройства. Нередко развитию большого припадка предшествует аура—помрачение сознания, сопровождающееся вегетативными, реже двигательными нарушениями, массивными сенестопатиями, зрительными галлюцинациями.
Малый эпилептический припадок является другим примером припадков и характеризуется неосознанным взглядом, остановившимися глазами и потерей понимания действительности, но не конвульсиями мышц. Подобно первому случаю, больные обычно не помнят о случившемся. При отсутствии лечения человек может испытывать сотни малых эпилептических припадков ежедневно, каждый из которых длится несколько секунд.
Малый судорожный припадок характеризуется внезапной потерей сознания, наличием рудиментарных (либо тонических, либо клонических) судорог и сопровождается в ряде случаев падением.
Локальные (или фокальные) припадки могут вызывать отдельные ограниченные движения, например, жевания, облизывания губ или глотания, или просто странные ощущения, типа недолгого покалывания или онемения. Болезни, вызывающие повторяющиеся припадки, известны как эпилепсия; припадки могут также происходить как одноразовое явление, например, при высокой температуре у детей. Эпилепсия имеет место приблизительно у 1-2 процентов населения. Обычно припадки длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Очень длительные большие эпилептические припадки или часто повторяющиеся припадки требуют неотложного лечения.
Бессудорожные пароксизмы (эквиваленты) протекают с помрачением сознания, с отрешенностью больного от окружающего, с наличием ярких зрительных галлюцинаций, бреда, аффектов страха, но с сохранением автоматизированных действий или резким психомоторным возбуждением, опасным иногда для окружающих. Помрачение сознания заканчивается внезапно, часто критическим сном.
Бессудорожные пароксизмы без помрачения сознания чаще всего проявляются дисфорией: у больных внезапно развивается злобнотоскливое настроение с агрессивными тенденциями, в ряде случаев с подозрительностью, иногда с влечением к алкоголю, к поджогам. Заканчивается внезапно. К бессудорожным пароксизмам относятся транзиторно возникающая афазия, нарколепсия (внезапная непреодолимая сонливость), катеплексия; последняя возникает в связи с аффективными переживаниями — у больных внезапно снижается тонус мышц, и больные падают. Тонус мышц восстанавливается также внезапно через несколько мгновений. Пароксизмы могут возникать с разной частотой и через различные промежутки времени.
Эпилептические изменения психики характеризуются тугоподвижностью, вязкостью, медлительностью психических процессов. Мышление у больных обстоятельное, тугоподвижное (больные не могут отделить главное от второстепенного, с трудом переключаются с одной темы на другую).
Их движения медлительные, тяжеловесные. При рано начавшейся эпилепсии наряду с описанными явлениями имеются черты инфантилизма (детскости).
Течение эпилепсии: болезнь начинается в детстве или в молодом возрасте, но известны случаи и так называемой поздней эпилепсии. В отдельных случаях эпилепсия протекает почти без пароксизмальных расстройств (один— два припадка в течение всей болезни) и выражается в прогрессирующих изменениях психики по эпилептическому типу, в нарастании эпилептического слабоумия (эта форма называется психической эпилепсией).
Симптомы
. Предупреждающие симптомы (известные как аура), наблюдаемые до припадка: ощущение странных запахов, звуков, видение необычных предметов или необычные ощущения; "дежа вю"; тошнота. Каждый человек обычно имеет свою ауру, хотя ощущения сильно меняются у разных людей. . Малый эпилептический припадок: потеря понимания и слабая ответная реакция; неподвижный взгляд; подергивание руки или головы. . Большой эпилептический припадок: потеря сознания; спазм мышц, сопровождаемая подергиванием; потеря контроля над мочевым пузырем, работой кишечника. Наиболее сильным большим припадкам не предшествует аура. После припадка: никаких воспоминаний о случившемся; спутанность сознания; сонливость; головная боль. . Фокальный эпилептический припадок: не поддающееся контролю подергивание с одной стороны, например, руки, которое может распространиться к близлежащим мышцам или по всему телу. В течение фокального припадка пациент может оставаться в сознании. . Припадок височной доли: потеря понимания происходящего; внезапное странное поведение, например, смех или сердитое состояние без очевидной причины; чмокание губами, жевательные движения или желание теребить одежду. Этим припадкам может предшествовать аура длительностью несколько секунд. . Лихорадящий припадок: быстрое повышение или понижение температуры тела; потеря сознания; конвульсии мышц, характерные для большого эпилептического припадка. Лихорадящий припадок обычно наблюдается в виде единичного случая, который не повторяется.Причины
. Внезапная резкая синхронная активность нейронов в мозгу, причина которой не устанавливается приблизительно в половине всех случаев. . Повреждение мозга в результате предшествующей травмы головы, например, автомобильной аварии, при занятии спортом или падении. . Отказ от алкоголя, наркотиков или антиконвульсивных препаратов. . Мозговая опухоль или инсульт. . Инфекция мозга или окружающих его тканей. . Высокая температура обычно вызывает припадки у детей в возрасте до пяти лет (лихорадящий припадок). . Врожденное повреждение мозга из-за болезни, травмы или инфекции в течение беременности, при которых затрагивается развитие нервной системы плода. . Дисбаланс химических веществ типа низкого содержания сахара, кальция или натрия в крови или сильного дефицита витаминов. . Болезни, которые поражают центральную нервную систему, например, паралич мозга и рассеянный склероз. . Бессонница или физическое напряжение.Диагностика
. История болезни и физическое обследование. . Электроэнцефалограмма, во время которой к голове пациента прикладывают электроды, чтобы измерить электрическую активность мозга. В течение определенного времени может быть сделан ряд энцефалограмм, чтобы получить полную картину мозговой деятельности. . Могут потребоваться рентген черепа; компьютерная томография, позитрон-эмиссионная томография, однопротонная эмиссионная компьютерная томография или магнитно-резонансное обследование мозга. . Важно точно определить тип припадков, чтобы подобрать соответствующие лекарства.Лечение
Основой терапии является применение антисудорожных средств с учетом характера и частоты пароксизмов. При больших судорожных припадках показана смесь Серейского или паглюфероль. В некоторых случаях назначают фенобарбитал по 0,05— 0,1 г 1—3 раза в день или бензонал по 0,1 г (0,2 г) 3 раза в день (менее токсичен, чем фенобарбитал), а также хлоракон по 0,25 г (0,5 г) 3—4 раза в день.
Необходимо длительное и систематическое применение антисудорожных средств. Внезапная отмена препаратов может вызвать резкое учащение припадков и эпилептический статус — частые судорожные припадки, в интервалах между которыми больной находится в сумеречном или коматозном состоянии. Этот статус может длиться от нескольких часов до нескольких дней; представляет угрозу для жизни больного вследствие нарушения дыхания и кровообращения. Больной нуждается в индивидуальном медицинском надзоре, так как выход из статуса нередко сопровождается сумеречным состоянием сознания, во время которого больной может совершить опасные действия.
Помимо антисудорожной терапии, больные эпилепсией нуждаются в диетотерапии; рекомендуется молочно-растительная пища, ограничение количества жидкости, поваренной соли. Больные должны воздерживаться от употребления алкоголя. Запрещается работа на транспорте, у движущихся механизмов, в горячих цехах, у печей, на высоте.
Не пытайтесь удерживать человека, когда у него происходит припадок. Если человек падает, попытайтесь придержать его, чтобы он не упал резко. Отодвиньте предметы, чтобы предотвратить случайную травму, и затем отойдите в сторону. Не пробуйте вставить свои пальцы в рот человека во время припадка; вопреки распространенному мнению, человек не глотает язык во время припадка, а попытка держать рот больного открытым может нанести вред ему или вам. После того как мышечные спазмы прекратились, поверните человека на бок, чтобы он не захлебнулся жидкостью или рвотой. Когда человек придет в сознание, успокойте его. Человек должен поспать некоторое время после припадка. Лечение необходимо в случае припадков, вызванных высокой температурой у детей.
Могут быть прописаны антиконвульсивные средства, например, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, валпроат, габапентин, тиагабин, топирамат, ламотригин, этосуксимид, клоназепам и примидон.
Операция на мозге может быть выполнена в серьезных случаях, чтобы удалить опухоли, рубцовую ткань или аномальные сосуды, а также чтобы прервать пути неправильной электрической активности.
Хотя полное выздоровление невозможно, эпилепсию обычно можно контролировать с помощью различных антиконвульсивных средств. Дети, страдающие малыми эпилептическими припадками, часто выздоравливают с возрастом, в поздней юности или в молодом взрослом возрасте. При других типах припадков прием антиконвульсивных лекарств может быть прекращен после того, как пациент прожил без припадков от двух до пяти лет. Операция на мозге является альтернативой в случае, если припадки сильные или не поддаются лечению. После операции приступы могут пройти полностью или почти полностью, и умственная деятельность часто улучшается.
Профилактика
. Нет никакого известного способа предотвратить эпилепсию, но в большинстве случаев ее приступы можно контролировать с помощью лекарств. . Обратитесь к врачу, если у вас или вашего ребенка впервые случился припадок. . Внимание! Вызовите «скорую помощь», если припадок длится более пяти минут или если у человека начался новый припадок до того, как он пришел в сознание.При наследственной предрасположенности дети должны находиться под наблюдением невролога. Им проводятся специальные исследования и оформляется мед. отвод от некоторых прививок. Также необходимо правильное ведение родов и профилактика родовых травм.
Еще не так давно, в начале XX века, в народе верили в сверхъестественное происхождение эпилепсии. Эту болезнь называли «падучая» и связывали с вселением в человека духов, способных и помочь, и навредить, предсказать будущее и открыть тайны прошлого...
Конечно, современный медицинский взгляд на эпилепсию очень отличается от того, что господствовал 100 лет назад. Но и сейчас с эпилепсией связано немало загадок.
Работа мозга необычайно сложна. Несмотря на то, что ученые годами изучают человеческий мозг, многое остается непознанным, в том числе неизвестны точные причины эпилепсии.
Клетки мозга посылают друг другу электрические сигналы, контролируя двигательные, чувствительные и мыслительные функции. У некоторых людей этот процесс может внезапно нарушаться, сопровождаться припадками (пароксизмами), которые могут носить характер судорог, галлюцинаций, потери сознания, нарушения дыхания, автоматических действий. Приступ не сопровождается болью.
Ученые связывают эпилепсию с повреждениями или заболеваниями мозга: черепно-мозговой травмой, менингитом или энцефалитом. Возможна и врожденная аномалия мозга. Нередко причину заболевания так и не удается установить точно.
Профилактика приступов, значительно снижающая их частоту, заключается в диете с низким содержанием соли и жидкостей и полном отказе от употребления алкогольных напитков. Кроме того, сократить число приступов помогает ограничение времени, проводимого на солнце (ни в коем случае нельзя допускать перегрева), избегание мест со слишком сильным звуковым воздействием и слишком быстрой сменой зрительных впечатлений, как бывает на дискотеке, где громкий звук сопровождается вспышками света. Эпилептикам нежелательно смотреть в окно в поезде или автобусе, так как слишком быстрая смена видимых объектов чрезмерно утомляет глаза и мозг, раздражает нервную систему и может вызвать припадок падучей болезни.
