Главная > Окситоцин > Группа нитратов в кардиологии. Роль нитратов в современной терапии ишемической болезни сердца. Взаимодействие с другими лекарствами


Группа нитратов в кардиологии. Роль нитратов в современной терапии ишемической болезни сердца. Взаимодействие с другими лекарствами




Несмотря на большой опыт применения нитратов в клинической практике, назначение этих средств до сих пор целесообразно при сердечной патологии. Современные национальные рекомендации отражают важность использования и его аналогов при стенокардии и других формах ишемической болезни сердца. Существует большое разнообразие средств в пределах описываемой группы медикаментов.

Нитроглицерин является самым распространенным лекарственным препаратом, применяемым для купирования сердечного приступа

Речь идет не о химических добавках в пищевые продукты. Нитратами среди медиков называют лекарственные препараты, которые используются для лечения различных форм .

С течением времени они утратили свои позиции в плане высокого прогностического значения. Но до сих пор едва ли получится найти альтернативу Нитроглицерину или его аналогам для купирования приступа на догоспитальном этапе или при лечении постоянно повторяющихся болевых эпизодов.

По классификации описываемая группа препаратов отнесена к антиангинальным. Этот термин означает, что лекарственные препараты (нитраты) направлены на то, чтобы купировать стенокардические боли (грудную жабу).

На сегодня существует множество форм, не только в виде таблеток, но и в форме спрея, пластинок.

Классификация нитратов

Со временем Нитроглицерин перестал быть единственным представителем в представленной группе антиангинальных лекарственных средств. Появилось множество аналогов, а также медикаментов со сходной структурой, но в более удобной форме. Все это вызвало необходимость создания классификации нитратов.

Выделяют несколько подгрупп. Классификационным критерием считается основное действующее вещество. В лечении ишемической болезни сердца, а в частности , используют 4 из 5 подгрупп.

Препараты на основе Нитроглицерина

К лекарственным средствам из группы на основе нитроглицерина относят:

  • собственно таблетированный Нитроглицерин, выпускаемый в стеклянных флакончиках
  • спрей Нитролингвал для сублингвального применения

Это короткодействующие нитраты.

Для лечения проявлений ишемии применяют внутривенные аналоги Нитроглицерина. К ним относят Нитропол. Выпускаются также флаконы с Нитростатом и Перлинганитом.

Особым спросом пользуются пролонгированные представители данной подгруппы. Популярны такие средства, как Нитро в форме мазей, Нитронг, Тринитролонг, а также Сустак.

Средства с изосорбида моно- и динитратом

Помимо препаратов на основе Нитроглицерина существуют средства с мононитратом изосорбида, например, Эфокс

Неплохой альтернативой нитроглицерину и его аналогам считают моно- и динитрат изосорбида. Среди препаратов на основе этих действующих веществ также выпускаются короткодействующие и средства для длительного применения.

Выгодное преимущество — меньшее количество побочных эффектов и отсутствие необходимости асимметричного назначения, соблюдения так называемого «безнитратного» промежутка.

Короткодействующие средства этих подгрупп — выгодная альтернатива нитратам первой подгруппы. Они в меньшей мере становятся причиной головной боли и . Широко используются:

  • Оликард
  • Изодинит
  • Эфокс

Для указанных средств существуют аналоги с увеличенным периодом действия.

В условиях профильных кардиологических отделений популярностью пользуется инъекционная форма динитрата изосорбида. Но его использование также требует мониторинга гемодинамических параметров.

Механизм действия

При использовании нитратов облегчается работа сердца за счет снижения притока крови

Исходя из названия понятно, что в основе описываемых препаратов лежит действие нитрогруппы — NO 3 . В условиях кровотока она превращается в оксид азота — вещество, являющееся мощным вазодилататором.

Иными словами, использование нитратов первоначально приводит к расширению просвета сосудов, улучшая кровоток.

Оксид азота связывается с рецепторным аппаратом эндотелиальной выстилки вен и артерий. При этом активируется гуанилатциклаза — специфический внутриклеточный фермент.

Его работа приводит через целый каскад сложных биохимических превращений к уменьшению содержания кальция внутри гладкомышечной клетки. Итог — расслабление мышечного волокна.

В результате уменьшения тонуса вен в них депонируется больше крови, а значит, снижается ее приток к сердцу. Тем самым при назначении нитратов достигается ограничение преднагрузки. В меньшей мере снижается и постнагрузка — ведь расширяются не только венозные стволы, но и артерии с артериолами.

Когда приток крови к камерам сердца становится меньше, работать в таком режиме становится гораздо легче. Потребность в кислороде уменьшается. А это и есть то, чего добиваются при лечении нитратами стенокардии и других ее форм.

Сердечный кровоток также под действием нитратов улучшается. Питание ишемизированных участков миокарда вновь становится близким к полноценному. Увеличивается количество коллатеральных (окольных) путей кровоснабжения, что немаловажно в условиях хронической ишемии.

Особенности применения нитратов с разной длительностью действия

Чтобы избежать боли в сердце при предстоящей нагрузке можно за час принять препарат из группы изосорбидов

Режим дозирования препаратов зависит от того, какая цель преследуется доктором:

  • Для купирования острой загрудинной боли достаточно принять таблетку нитроглицерина или дозу нитроспрея под язык. При неэффективности с интервалом в пять минут нужно проделать то же самой дважды и вызывать скорую помощь.
  • Если пациент хочет обезопасить себя от возможных дискомфортных ощущений за грудиной при предстоящей нагрузке или на фоне ожидаемой стрессовой ситуации. Но тогда принимать Нитроглицерин нецелесообразно из-за небольшой продолжительности действия и быстроты наступления эффекта. Лучший выход – за час до предстоящего события принять препарат из группы изосорбидов. Это позволит избежать боли и других неприятных сердечных эквивалентов.

При втором функциональном классе препаратами выбора считаются также пролонгированные препараты – доноры оксида азота.

Достаточно обеспечить действие препарата на 12 часов. Остальное время – безнитратный промежуток, соблюдение которого важно для профилактики привыкания.

Толерантность и синдром отмены

Необходимо соблюдать безнитратный промежуток, чтобы снизить вероятность привыкания к препарату

Как никаким другим средствам нитратам свойственно развитие привыкания. Особенно четко это видно при постоянном назначении препаратов. У одних пациентов толерантность формируется уже на 3 день лечения, а у других на 2 неделе.

Сначала больные отмечают выраженное клиническое улучшение: увеличение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение состояния в целом, подъем настроения, возможность переносить большие, чем привычно, нагрузки и преодолевать большие расстояния.

Но потом пациенту перестает помогать препарат, что становится поводом для самостоятельного прекращения его приема.

В этом случае возникает второй феномен — синдром отмены. Он заключается в резком ухудшении состояния. Пациенты отмечают, что на фоне отмены нитрата состояние становится хуже даже чем то, что было до начала терапии.

Снизить вероятность формирования привыкания к препаратам можно, если соблюдать так называемый безнитратный промежуток.

Речь идет о создании временного интервала, когда действие нитратов будет сведено к минимуму. Соблюсти это правило несложно. Главное, обращать внимание на продолжительность действия препарата. Асимметричность назначения нитратов — залог профилактики развития привыкания.

Еще один возможный способ предотвратить привыкание — назначить препараты, являющиеся донорами сульфгидрильных групп. Это, например, Каптоприл.

Подробнее о применении нитратов смотрите в этом видео:

Место нитратов в лечении ишемической болезни сердца

При выраженной одышке на фоне быстрой ходьбы оправдано применение нитратов

Лечение стенокардии — задача комплексная. Используются два принципа:

  1. Улучшение прогноза заболевания
  2. Улучшение качества жизни

Нитраты применяются для реализации второй цели, так как успешно уменьшают выраженность клинической симптоматики.

Их назначение оправданно при появлении болевого синдрома за грудиной или в случае с эквивалентами этих болей — выраженной на фоне нагрузки или быстрой ходьбы.

Используется индивидуализированный подход к назначению описываемой группы препаратов. Сначала оценивают функциональный класс стенокардии. При 1 и 2 функциональном классе целесообразен ситуационный прием нитратов. Профилактически можно использовать перед высокой нагрузкой.

Когда диагностирован 3 функциональный класс, можно осуществлять асимметричный прием, но при этом важно соблюдать безнитратный промежуток. Лучше, если он будет равен хотя бы 4-6 часам.

Наконец, появление стенокардических болей в состоянии покоя — повод для назначения на постоянной основе. Уже не обязательно соблюдать безнитратный промежуток. Речь идет о 4 функциональном классе стабильной стенокардии.

Отдельно следует сказать о нестабильных вариантах ишемической болезни сердца. Это прогрессирующая стенокардия и . На догоспитальном этапе нитроглицерин и его аналоги назначаются перорально. При неэффективности переходят на внутривенно-капельное и очень медленное введение.

Побочные эффекты и противопоказания

При применении нитратов сильно распространено такое побочное явление, как головная боль

Основное нежелательное явление, возникающее при назначении Нитроглицерина, Нитросорбида и других представителей этой группы – головная боль. Некоторые пациенты отмечают выраженные неприятные ощущения в затылочной или теменной области.

Основная причина возникающего дискомфорта – снижение тонуса вен, в том числе венул головы и черепа. Депонируется большее, чем обычно, количество крови. Это вызывает так называемый гипертензионный синдром.

Второй механизм развития боли – снижение . Возникает выраженная гипотония, но уже на артериолярном уровне. Предотвратить развитие описываемого нежелательного явления можно только, если назначать нитраты при артериальном давлении выше 120/80 мм.рт.ст.

Бороться с гипотензией следует сначала немедикаментозно. Достаточно порекомендовать пациенту занять горизонтальное положение с поднятыми вверх ногами. При неэффективности предпринятых мер используют инотропные препараты.

Нитраты нельзя использовать при ряде сердечных заболеваний. Так, среди противопоказаний такая патология, как .

Особенно опасно назначение нитратов при наличии обструкции выносящего тракта левого желудочка. Применение Нитроглицерина в этой клинической ситуации чревато усугублением симптоматики, появлением одышки и обморочных состояний.

Пациентам с патологией клапанов описываемые лекарственные средства также не показаны. У больных с аортальным , к примеру, появляются сильные боли в загрудинной области и нарушения ритма. С осторожностью нитраты рекомендуют и при сужении левого атриовентрикулярного отверстия.

Лекарственное взаимодействие с другими препаратами

Совместное применение нитратов и препаратов групп силденафила повышает риск развития шокового состояния

Благоприятным сочетанием является совместное назначение нитратов и или блокаторов медленных каналов кальция. Возникает потенцирование антиангинального эффекта.

Кардиологи по всему миру считают это рациональной комбинацией. Главное, чтобы совместно не назначались адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

Из нерациональных комбинаций считается одновременное назначение с препаратами группы силденафила. Эти средства используются при лечении легочной гипертензии и эректильной дисфункции (импотенции).

Совместное применение повышает риски развития шокового состояния и усугублению ишемии, возникающей как парадоксальная реакция.

Следует мониторировать показатели гемодинамики при совместном лечении антиаритмическими препаратами и средствами, являющимися донорами оксида азота. Большое внимание необходимо уделить совместному назначению Хинидина или Новокаинамида с нитратами.

При лечении нитратами очень важно консультироваться с доктором. Самостоятельный прием возможен только после его рекомендаций. Ведь существуют опасные побочные эффекты, а также противопоказания. Применение лекарств в этих случаях только усугубит состояние.

Без препаратов из группы органических нитратов сложно представить терапию . Эти лекарства применяются для профилактики и снятия болевого синдрома за грудиной при стенокардии и инфаркте.

К нитратам относят три препарата:нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбид-5-мононитрат. Иногда в эту же группу включают молсидомин. Хотя по структуре он и не является нитратом, механизм его действия также опосредуется через оксид азота и расширение сосудов.

По длительности действия эти лекарства делят на:

  • короткодействующие (до 1 часа);
  • умеренно пролонгированные (действуют 1-6 часов);
  • значительно пролонгированные (от 6 до 24 часов).

В зависимости от путей поступления лекарства в организм различают формы нитратов:

  • вводимые в полость рта (оральные): таблетки, аэрозоли, пластинки;
  • принимаемые внутрь (пероральные): таблетки и капсулы;
  • инъекционные: растворы для длительного медленного внутривенного введения.

В аптеках можно найти такие препараты нитратов:

  • нитроглицерин: Нитро и Нитро Поль Инфуз (для в/в инфузий), Нитроглицерин, Нитрогранулонг, Нитрокор, Нитролонг, Нитроминт, Нитронг Форте, Нитроспрей, Нитроспринт, Перлинганит, Сустак Форте, пленки Тринитролонг;
  • изосорбида динитрат: Динисорб, Изакардин, Изокет, Кардикет, Нитросорбид;
  • изосорбида-5-мононитрат: Монизол, Моно Мак, Моно Ром Ретард, Монолонг, Моносан, Моночникве и Моночинкве ретард, Оликард 60 Ретард, Пектрол, Эфокс 20, Эфокс Лонг.

Названия с указаниями «лонг», «форте», «ретард» относятся к препаратам продленного действия.

Молсидомин продается под названиями Корватон, Сиднофарм и Диласидом.


Механизм действия


Нитраты расширяют венечные артерии, улучшая приток крови к клеткам миокарда

Нитраты вызывают расширение артерий сердца. Это увеличивает приток крови к миокарду и снабжение его кислородом. В результате боль или дискомфорт за грудиной проходят.

Кроме того, нитраты расширяют вены во всем организме. При этом они начинают вмещать больше крови. Это снижает количество крови, возвращающееся к сердцу, тем самым уменьшая нагрузку на него.

Такой эффект обусловлен высвобождением из этих соединений оксида азота, прямо расслабляющего сосудистую стенку.

Еще одно свойство этих лекарств – способность снижать склеивание (агрегацию) тромбоцитов и улучшение текучести крови. В результате такого комплексного действия сердце гораздо лучше переносит нагрузку, а ишемия миокарда возникает при более значительном усилии.

В среднем антиангинальное (противоболевое) действие нитратов сильнее, чем препаратов других групп. Однако у разных больных эффективность и длительность такого влияния существенно различаются. Так, одна и та же дозировка препарата у одного пациента действует в течение 8 часов, а у другого – лишь одного часа. Поэтому важен постепенный медленный подбор необходимой больному дозировки и режима приема лекарства.

Особенности применения нитратов с разной длительностью действия

Для профилактики синдрома отмены желательно использовать пролонгированные формы, прием которых можно назначать 1 раз в день.

Учитывая высокую эффективность этой группы лекарств, а с другой стороны – феномены привыкания и отмены, нитраты при ИБС назначают только тем больным, которые не могут без них обойтись.

Нитраты при ИБС


Нитраты быстро и эффективно устраняют приступы стенокардии

При стабильной каждый больной легко предсказывает, сможет ли он перенести какую-то нагрузку, или она вызовет боль. Поэтому при I-II функциональных классах стенокардии нитраты назначаются только перед нагрузкой для предотвращения приступа. При этом используется обычный нитросорбид, назначать продленные формы нет необходимости.

При частых приступах, соответствующих III-IV функциональным классам, лучше назначить продленный изосорбида динитрат (например, Кардикет-ретард) 2 раза в день.

При ночных симптомах показано назначение изосорбида-5-мононитрата в дозе 40-60 мг 1-2 раза в день.

При или назначается длительная медленная внутривенная инфузия нитроглицерина. При этом необходимо каждый час контролировать уровень АД, и при его снижении до 110 мм рт. ст. и ниже уменьшать скорость введения или на время приостанавливать инфузию.

Активность нитратов усиливается при их одновременном применении с антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем), .;

  • , вызванный ядовитыми газами или другими отравляющими веществами;
  • повышенное внутричерепное давление (геморрагический инсульт, травма мозга);
  • закрытоугольная глаукома, сопровождающаяся высоким внутриглазным давлением;
  • индивидуальная непереносимость.

    • Нитраты при – медикаментозные средства, обладающие способностью расширять сосуды. Они купируют приступ стенокардии и понижают нагрузку, оказываемую на сердечную мышцу. Натраты могут оказывать как кратковременное, так и долгосрочное действие.

    Принцип действия препаратов

    Нитраты, или нитровазодилататоры, – группа лекарственных средств, которые рекомендуют для подавления болевого синдрома при стенокардии, а также . Впервые они были использованы в 1879 году. На начальных этапах применения нитратов специалисты обнаружили, что эффект от их применения краткосрочный, поэтому работали над тем, чтобы средство давало долгосрочный эффект.

    Принцип действия препаратов на основе нитратов состоит в расслаблении гладких мышц сосудов и расширении коронарных сосудов, благодаря чему к миокарду поступает достаточное количество артериальной крови и кислорода. Все это позволяет снизить гемодинамическую нагрузку на сердце.

    Показаниями для назначения этих средств являются:

    • стенокардические приступы;
    • ишемия миокарда;
    • повышение артериального давления;
    • острая и хроническая сердечная недостаточность.

    Терапевтический эффект нитратосодержащих препаратов заключаются в следующем:

    • расширение коронарных сосудов, на фоне чего происходит усиление кровотока по коллатералям, а также улучшения питания участков ишемии миокарда;
    • расширение артерий: этот эффект позволит снизить нагрузку, оказываемую на сердце, за счет снижения периферического сопротивления;
    • расширение вен: в результате происходит уменьшение венозного оттока, снижается нагрузка на стенки желудочков сердечной мышцы, улучшается коронарный кровоток.

    Нитраты беспрепятственно проникают как через слизистые оболочки, так и через кожу. Именно этим фактором обусловлено разнообразие лекарственных форм этих препаратов.

    Нитраты используются как для купирования, так и для профилактики приступов стенокардии:

    • В первом случае применяются быстродействующие формы (таблетки, которые кладут под язык, либо аэрозоли). При использовании аэрозолей эффект наступает быстрее, чем при закладывании таблетки.
    • Профилактика приступов при стабильном течении стенокардии осуществляется с помощью средств продолжительного действия.

    Когда в организм поступает препарат с содержанием нитратов, от их молекул отделяется специфическая группа, активизирующая выработку и накопление вещества, которое способствует расслаблению гладких мышц стенок коронарных сосудов. Также нитраты действуют на головной мозг, блокируя звенья коронаросуживающих рефлексов, ослабляя контроль над сердцем и сосудами.

    Еще одно важное свойство нитратосодержащих препаратов заключается в препятствовании склеиванию тромбоцитов и улучшении текучести крови, благодаря чему сердце лучше переносит нагрузки.

    Противоболевое действие таких лекарственных средств гораздо сильнее, чем у медикаментов других групп.

    Для средств-нитратов характерно явление индивидуальной вариабельности эффекта . Речь идет о том, что для каждого больного эффективная дозировка препарата разная и колеблется в пределах от 5 до 100 мг. То же можно сказать и о продолжительности действия медикамента после приема стандартной дозы: у разных больных она колеблется от 1 до 8 часов. Именно поэтому при назначении нитратов используется индивидуальный подход к каждому больному.

    При регулярном приеме лекарственных средств с содержанием нитратов больные, страдающие стабильной стенокардией, лучше переносят физическую активность.

    При использовании нитратов необходимо помнить, что распечатанные таблетки теряют свои свойства при контакте с воздухом. Хранить их после вскрытия упаковки можно не более одного месяца.

    Привыкание организма к нитратам и синдром отмены

    При приеме препаратов описанной группы поддерживается одинаковый уровень нитратов в организме, из-за чего коронарные артерии прекращают реагировать на них. В результате желаемого эффекта не удается добиться.

    Чтобы не допустить подобного, назначают такой режим приема препаратов, при котором в определенный промежуток времени нитраты отсутствуют в крови. Для этого корректируют режим приема препаратов: их используют 2-3 раза в день вместо четырех.

    Больным следует учитывать, что при резком отказе от приема нитратов возможен синдром отмены, который выражается в резком ухудшении состояния.

    Назначение препаратов в зависимости от функционального класса стенокардии

    У больных со стенокардией 1-2 функционального класса прием нитратов должен осуществляться прерывисто, перед ситуациями, которые могут вызвать приступ. Это несложно, так как при указанных видах патологии приступы возникают предсказуемо, в определенное время и суток и при конкретных видах физических нагрузок.

    При первом и втором классах стенокардии показаны нитратосодержащие средства короткого и умеренно продолжительного действия.

    Больным, у которых стенокардия протекает более тяжело, прием нитратов назначают таким образом, чтобы обеспечить эффект на протяжении всех суток. Связано это с тем, что при таких формах патологии приступы возникают даже в состоянии покоя. Чтобы достичь этой цели, назначают либо средства обычной продолжительности 3-4 раза в день, либо препараты длительного действия 1-2 раза в день.

    Совместимость с другими лекарственными средствами

    Совместимые препараты

    Для больных, которые страдают от стабильной стенокардии третьего или четвертого функционального класса, особенно при наличии в анамнезе инфаркта миокарда, прием нитратов комбинируют с бета-адреноблокаторами. Последние оказывают кардиопротективный эффект. При сочетании нитратов и бета-блокаторов значительно снижается выраженность побочных эффектов.

    Хорошо сочетаются нитраты с антагонистами кальция, которые уменьшают частоту сердечных сокращений. При таком способе приема возрастает эффект снижения нагрузки на сердце, ослабляется выраженность побочных эффектов.

    Нитраты хорошо комбинируются с диуретиками. Мочегонные препараты снижают риск привыкания организма к лекарственным средствам и могут назначаться для борьбы с этим явлением.

    Отмечено, что действие нитратов усиливается при одновременном приеме ингибиторов АПФ (Рамиприл, Эналаприл).

    Несовместимые препараты

    Не рекомендовано сочетать нитраты и дигидропиридиновые антагонисты кальция (Амлодипин, Нифедипин), поскольку последние также обладают выраженным сосудорасширяющим действием. При совместном применении терапевтический эффект существенно ослабевает. Кроме того, возрастает риск развития побочных действий.

    Препараты группы нитратов не совместимы с Виагрой.

    Способность этих средств снижать давление усиливается, если они сочетаются с алкоголем, сосудорасширяющими средствами, наркотическими анальгетиками.

    Формы и виды нитратов

    • таблетки и гранулы, которые следует класть под язык;
    • таблетки для перорального приема;
    • раствор для введения внутривенно;
    • аэрозоли для впрыскивания под язык;
    • пластинки или таблетки буккальные (закладываемые за щеку);
    • мази, диски и пластыри для трансдермального использования.

    Все препараты, содержащие нитраты и предназначенные для закладывания под язык, характеризуются коротким действием и используются для купирования стенокардических приступов. Другие формы лекарственных препаратов с содержанием нитратов предназначаются для предотвращения приступов.

    В зависимости от продолжительности эффекта, различают такие виды нитратов:

    • короткой продолжительности (до часа);
    • умеренно продолжительного действия (до 6 часов);
    • значительно продолжительного действия (от 6 до 24 часов).

    Нитраты, особенно те, которые относятся к группе короткодействующих нитроглицериновых препаратов, рекомендовано принимать в положении сидя, особенно на начальных этапах лечения. Такая необходимость связана с вероятностью развития головокружения.

    Названия препаратов, в которых присутствуют частицы «лонг», «ретард» или «форте», указывают на то, что они относятся к группе средств продолжительного действия.

    Группы нитратов

    Основные группы средств, содержащих нитраты, представлены в аптеках:

    • нитроглицерином (Нитроглицерин, Нитролонг, Сустак Форте): такие лекарственные средства назначают в целях подавления приступа, их пролонгированные формы подходят для профилактики, а также для лечения в постинфарктный период;
    • изосорбида динитратами (Изокет, Динисорб): лекарственные средства этой группы переносятся пациентами несколько легче по сравнению с нитратами и используются как для купирования, так и для профилактики приступов;
    • изосорбида-5-мононитратами (Эфокс Лонг, Монизол), особенностью которых является хорошая переносимость практически всеми группами больных.

    Назначаемые при стенокардии нитратосодержащие препараты

    Средство в таблетках для закладывания за язык. Препарат необходим для подавления уже произошедшего стенокардического приступа.

    Эффект от использования этого препарата возникает достаточно быстро – через 1-3 минуты. В случае, если одна таблетка не оказала необходимого действия, допускается повторить прием, но только через 5 минут после предыдущего.

    Эффект сохраняется примерно 30 минут после применения таблетки Нитроглицерин. Лекарственное средство обладает рядом побочных действий, а его длительный прием вызывает привыкание.

    Препарат является периферическим вазодилататором. Его основные формы: концентрат для приготовления растворов, предназначенных для введения внутривенно, а также спрей.

    Введение раствора проводится в условиях стационара. Использование спрея подразумевает его впрыскивание в полость рта. Аэрозоль нельзя использовать внутрь, поэтому следует задержать дыхание при впрыскивании.

    Разовая доза составит 3 впрыскивания. Интервал между каждым применением аэрозоля – 5-10 минут. Всего допустимо принимать 3 дозы спрея Изокет.

    Раствор Изокет применяют при нестабильной стенокардии, спрей – для быстрого подавления и профилактики стенокардических приступов. При применении препарата необходимо воздержаться от управления транспортными средствами либо делать это с предельной осторожностью.

    Таблетки обладают длительным действием, поэтому использовать их рекомендуется для профилактики стенокардических приступов. Выпускают препарат в дозировке 40 и 60 мг.

    Начальная доза – 40 мг в сутки. Принимают препарат утром, после еды. Но если приступы происходят ночью, тогда следует выпить таблетку вечером, а не утром. Возможное увеличение дозы – 60 мг 1 раз в день или по 40 мг 2 раза в день (интервал между приёмами должен составлять 12 часов).

    Нитродерм ТТС

    Швейцарский пластырь от компании Novartis (Новартис) накладывают на кожные покровы грудной клетки, шеи, запястья. Основное действующее вещество – нитроглицерин.

    Продолжительность действия патча “Нитродерм” – сутки. Рекомендуется оставлять пластырь для действия на 10 часов, затем делать перерыв на 14 часов, поскольку Нитродерм быстро вызывает привыкание. Выпускается пластырь с дозировкой 5, 10 и 15 мг.

    Повторно на один и тот же участок кожи можно накладывать пластырь только через несколько дней.

    Средство доступно в виде таблеток. Подходит для долгосрочного лечения стенокардии и других проявлений сердечной недостаточности.

    Прием средства Моночинкве начинают с минимальной дозы, которая составляет 5-10 мг. Принимать таблетки нужно 2 раза в день с интервалом в 7 часов. Дозировка может быть увеличена по назначению лечащим врачом до 10 мг в сутки, кратность приемов остается прежней – 2 раза в сутки.

    Препарат выпускают в виде капсул и таблеток пролонгированного действия.

    Принимать препарат следует за час до приема пищи или через два часа после него. Начальная доза препарата составит 10-20 мг, кратность приемов – дважды в день. Увеличение дозы возможно только на 3-4 день терапии до 20-40 мг 2 раза в сутки. Нельзя принимать более 80 мг/сутки.

    Также возможен вариант приема средства один раз в сутки. В этом случае разовая доза составит 40-60 мг.

    Эффект препарата обусловлен действием линсидомина – активного метаболита молсидомина. Действие таблеток наблюдается примерно через 20-30 минут и продолжается до 6 часов.

    Молсидомин используется для снятия приступов стенокардии, а также профилактики их появления. Если с помощью Молсидомина лечат стенокардию, то начальная доза составляет 1 мг. Количество приемов не должно превышать четырех раз. По мере увеличения дозировки уменьшается количество приемов.

    С аналогичным основным веществом в продаже имеются препараты Корватон и Сиднофарм.

    Средство доступно в таких лекарственных формах: концентрат для приготовления раствора для инфузий и спрей подъязычный. Подходит и для профилактики, и для купирования приступа. Аналог – Изо-мик.

    Спрей распыляют под язык, при этом не вдыхая пары. Для этого следует поднести распылитель максимально близко к слизистой рта под языком, задержать дыхание и произвести разбрызгивание раствора (возможно появление жжения). После этого можно дышать через нос. Если необходимо купировать приступ, то рекомендуется повторить описанную выше процедуру 2-3 раза с интервалом в 30 секунд.

    Концентрат чаще всего разводят, например, с 0,9% раствором натрия хлорида или 5-30% раствором глюкозы. Вводят препарат внутривенно, медленно (начальная доза – 1-2 мг/ч, средняя – 7,5 мг/ч, максимальная – до 10 мг/ч).

    Начало терапии таким препаратом начинают с дозировки 10-20 мг. Кратность приемов – от 1 до 3 раз в сутки. На третий или четвертый день терапии возможно увеличение дозировки. Максимальная суточная дозировка – 80 мг.

    Особенностью этого препарата является то, что при продолжительном приеме не развивается привыкание к активному компоненту препарата – молсидомину. Благодаря этому существует возможность применения Сиднофарма при непереносимости больным нитроглицерина и других нитратов.

    Этот препарат выпускают в форме таблеток. Максимальная доза средства, допустимая для приема в течение суток, составит 12 мг.

    Болгарское лекарственное средство доступно в виде порошка и жидкости для приготовления раствора, который впоследствии вводят инъекционным путем.

    Раствор готовят непосредственно перед его применением, обязательно разбавляя содержимое ампулы раствором декстрозы. Вводится раствор внутривенно, капельно. Дозировка и продолжительность лечения определяются специалистом в больничных условиях при строгом контролировании артериального давления.

    Форма выпуска этого вазодилататора – тонкие пленки, которые клеят на десну. Активное вещество – нитроглицерин. Действие этого средства направлено в большей степени на венозные сосуды.

    Как только больной чувствует начало приступа, ему следует наклеить пленку в зоне верхней десны и прижать на несколько секунд, оставить до растворения. Для усиления эффекта нужно 2-3 раза провести по пленке языком. Вначале следует использовать пленки с дозировкой активного вещества в 1 или 2 мг.

    Средство обладает пролонгированным действием. Пленки способны купировать стенокардический приступ через 1-1,5 минуты. Продолжительность эффекта – от 3 до 5 часов. Тринитролонг имеет противопоказания и может стать причиной побочных реакций.

    Препарат выпускают в форме дозированного спрея, который используется подъязычно. На одну емкость – 200 лекарственных доз. Средство купирует стенокардический приступ, а также используется в целях предотвращения его развития.

    Чтобы снять приступ, нужно распылить одну-две дозы спрея под язык. При необходимости повторное распыление осуществить только через 30 секунд. Максимальная суточная доза Нитроспрея составляет 16 доз.

    В целях профилактики распылять средство нужно за 5-10 минут до предполагаемой физической нагрузки, уровень которой вызывает у больного боль в груди, одышку и другие симптомы стенокардии.

    Корватон выпускают в виде обычных таблеток, а также таблеток продолжительного действия. Применяется препарат как при стабильной, так и при нестабильной стенокардии.

    Если используются обычные табелетки, то показан прием 2-3 штук в течение суток. Действие таблеток начинается через 20 минут после их приема, максимальный эффект наступает через 30-60 минут. Продолжительность эффекта – от 3 до 6 часов.

    При приеме таблеток Корватон пролонгированного действия дозировка не должна превышать 1-2 таблеток в сутки.

    Лекарственное средство выпускается в форме таблеток. Препарат действует комплексно и обеспечивает продолжительный эффект, который возникает через 20-30 минут после приема.

    В начале терапии назначают прием средства Кардикет дважды в сутки в дозировке 20 мг либо один раз в дозировке 40 мг. Если лечебного эффекта не наблюдается, дозировку повышают до 60-120 мг.

    Длительность курса определяется лечащим врачом. Принимать таблетки можно вне зависимости от приемов пищи.

    Лекарственное средство выпускают в виде таблеток, подъязычного аэрозоля, капсул пролонгированного действия, дозированного спрея.

    Если Нитросорбид используют в форме таблеток, то принимать их нужно 4-5 раз в сутки, через 2 часа после приема пищи или за час до него. Если улучшений не наблюдается, с пятого дня терапии дозировку повышают.

    Если используется спрей, то впрыскивать его нужно от 1 до 3 раз в день.

    Классы стенокардии и особенности приема нитратов

    Принципы терапии зависят от того, какой функциональный класс стенокардии был выявлен у больного:

    • В случае первого класса патологии препарат рекомендуется принимать перед предполагаемой нагрузкой. В зависимости от вида принимаемых нитратов, это нужно сделать или за час, или за 5 минут до активности.
    • Второй класс стенокардии также требует приема препарата перед нагрузками. Если приступы повторяются часто, показан прием продленных форм.
    • При стенокардии третьего класса принимают препараты длительного действия (до 12 часов).
    • При патологии четвертого класса принимают формы препаратов с длительностью до 16 часов.

    После того, как больной почувствует боль в загрудинной области, ему следует принять сидячее положение и положить под язык таблетку. Если приступ начинается в момент, когда пациент находится в лежачем положении, ему необходимо присесть: так быстрее пройдет приступ.

    Методы оценки эффективности нитратов

    При лечении страдающих от стенокардии больных нитратами проводятся мероприятия по объективной оценке эффективности используемых лекарственных средств. К ним следует отнести такие процедуры, как:

    • стресс-ЭКГ;
    • фармакодинамические исследования с тредмилом;
    • радиоизотопные исследования перфузии миокарда.

    Лечение нитратами рассматривают как результативное при условии, что количество стенокардических приступов уменьшилось как минимум в 2 раза. Такое сравнение целесообразно, если пациент занимается физической активностью более-менее постоянного уровня. Если это не так, то возможна либо недооценка, либо переоценка эффективности препарата.

    Еще одним косвенным признаком для оценки эффективности нитратов является показатель артериального давления: доказано, что дозы, которые позволяют добиться нужного результата, способствуют понижению систолического артериального давления на 15-20 мм.рт.ст.

    Что касается прогноза пациентов, страдающих от ишемической болезни сердца и принимающих нитраты, то достоверных данных по этому поводу нет. Связано это с невозможностью их длительного и непрерывного приема из-за развития привыкания.

    Противопоказания

    Противопоказаниями к использованию нитратосодержащих препаратов любой лекарственной формы являются:

    • тяжелый аортальный клапанный стеноз;
    • индивидуальная непереносимость активных веществ препаратов;
    • любые формы коллапса либо шока;
    • тяжелая почечная или печеночная недостаточность;
    • инфаркт миокарда со снижением уровня кровяного давления;
    • констриктивный перикардит;
    • тяжелые формы анемий;
    • глаукома с повышенным внутриглазным давлением;
    • травмы мозга;
    • тиреотоксикоз;
    • возраст до 18 лет;
    • отек легких, спровоцированный проникновением в организм отравляющих веществ;
    • сердечная тампонада.

    С особой осторожностью нитратосодержащие препараты назначают пациентам, у которых наблюдаются выраженные проявления атеросклероза сосудов головного мозга.

    Применение препаратов указанной группы при беременности или периоде лактации может быть назначено только по строгим показаниям.

    Побочные эффекты

    К нежелательным эффектам от приема средств-нитратов можно отнести следующие:

    • цефалгии;
    • отечность лица;
    • резкое снижение артериального давления;
    • обмороки;
    • повышение внутриглазного давления;
    • привыкание к препарату;
    • головокружение;
    • кожные аллергические реакции;
    • тошнота, рвота;
    • изжога;
    • сухость во рту;
    • сонливость;
    • незначительное жжение языка;
    • диарея;
    • ощущение жара;
    • нечеткость зрения и другие зрительные расстройства;
    • усиление приступов стенокардии (в редких случаях);
    • боли в загрудинной области.

    Наиболее частый побочный эффект от приема препаратов с содержанием нитратов – головные боли, особенно в первые дни терапии. Через 2-5 дней выраженность цефалгии уменьшается либо этот нежелательный эффект исчезает вообще.

    К опасным побочным эффектам от приема нитратов, которые также называют парадоксальными, относят усиленный приступ стенокардии, ишемию миокарда вплоть до инфаркта и внезапного летального исхода.

    Факторами, которые повышают риск возникновения побочных эффектов, являются:

    • параллельный прием лекарственных препаратов, которые обладают выраженными гипотензивными свойствами;
    • употребление алкогольных напитков в период терапии;
    • прием диуретических средств в ходе лечения нитратами;
    • пребывание в условиях повышенной температуры (посещение сауны, бани, прием душа с горячей водой).

    Чтобы избежать такого побочного эффекта, как привыкание организма к нитратам, специалисты используют один из способов:

    • увеличение привычной дозы препарата;
    • прерывистый прием нитратов в течение 24 часов, что обеспечивает свободный от поступления средства в кровь период (он должен длиться около 10-12 часов);
    • чередование приемов нитратов и средств-антагонистов кальция в течение суток.

    Нитраты – лекарственные средства, которые назначают при стенокардии. В зависимости от действия, они предназначаются либо для купирования болевого синдрома, либо в целях его предупреждения. Средства используются только по назначению лечащего врача.

    Современное терапевтическое лечение ишемической болезни сердца включает целый комплекс мероприятий: диетическое питание, снижение избыточной массы, отказ от курения, лечебную физкультуру и медикаментозную терапию. Существенный прогресс в лечении стенокардии достигнут с внедрением в клиническую практику препаратов, активно влияющих на основные звенья ее патогенеза: нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, антиагреганты и отработкой методики их применения. Именно с ними связывают возможность добиться улучшения прогноза при ишемической болезни сердца.

    Нитраты

    Эфиры азотной кислоты (нитраты) - одна из самых старых и наиболее широко применяемых при стенокардии групп лекарственных веществ.

    Основным механизмом их анти-ангинального действия является расширение вен, ведущее к снижению венозного возврата, уменьшению давления в желудочках и снижению потребности миокарда в кислороде.

    Важное клиническое значение имеют достижения в исследовании патофизиологии коронарной болезни.

    До середины 60-х годов эндотелий считали просто механическим барьером с низкой метаболической активностью. Позже было продемонстрировано, что эндотелий представляет высоко активный клеточный слой с множественными метаболическими функциями, играющий важную роль в регуляции сосудистого тонуса, функции тромбоцитов, коагуляции, а также пролиферации и миграции сосудистых гладкомышечных клеток. Нарушения функциональных свойств эндотелия могут вести к серьезным изменениям в локальном контроле сосудистого тонуса и коагуляции крови, которые являются важными составляющими патогенеза коронарной болезни.

    Сердечно-сосудистая система находится в непрерывном состоянии вазодилатации, поддерживая локальный кровоток. Вазодилатация осуществляется за счет продукции эндотелиального расслабляющего фактора (ЭРФ), идентифицированного как оксид азота (NO). ЭРФ формируется спонтанно и после стимуляции рецепторов на эндотелиальных клетках. Наличие NO также смягчает влияние вазоконстрикторных веществ различной природы.

    В артериях здоровых людей агрегация тромбоцитов вызывает эндотелий-зависимую релаксацию. Эта релаксация является следствием действия выделяющихся из тромбоцитов АДФ и АТФ на рецепторы эндотелиальных клеток, связанных с формированием NO, обеспечивающим вазодилатацию (т.е. увеличение местного тока крови), а также ингибирование тромбоцитов в участках их активации. NO является мощным ингибитором адгезии и агрегации тромбоцитов. Это предотвращает сосудистый спазм и формирование тромба и, очевидно, играет важную защитную роль. Простациклин и NO потенцируют антиагрегантное действие на тромбоциты.

    NO (ЭРФ), высвобождаемый эндотелиальными клетками, - химически нестабильное соединение с периодом полужизни в несколько секунд. Оно проникает внутрь сосудистой гладкой мышцы посредством диффузии и в тромбоциты, которые находятся в тесном контакте с эндотелием, поскольку они циркулируют на периферии потока крови в просвете кровеносных сосудов. В просвете сосуда NO быстро инактивируется растворенным кислородом и бисупероксидными анионами. Когда NO достигает эритроцитов и диффундирует в них, он также инактивируется гемоглобином.

    Эти эффекты предотвращают действие NO на расстоянии от места его высвобождения и объясняют, почему он в первую очередь является важным регулятором локального сосудистого тонуса и функции тромбоцитов. Следовательно, нарушение или отсутствие продукции NO вследствие дисфункции эндотелия не может быть компенсировано высвобождением NO из здоровых эндотелиальных клеток пограничной области.

    В атеросклеротически измененных коронарных артериях повреждение эндотелийзависимых механизмов расширения может увеличить вазоконстрикторые реакции, уменьшить локальный ток крови и вести к преактивации циркулирующих тромбоцитов.

    Идентифицировано множество факторов сердечно-сосудистого риска, которые нарушают функцию эндотелия, снижая образование NO и усиливая его разрушение. Среди них гипертензия, гиперлипидемия, диабет и другие менее изученные факторы.

    Поэтому долговременная программа лечения стенокардии не может быть сведена только к антиангинальной терапии в узком смысле слова. Необходимо воздействие на факторы сердечнососудистого риска. С новых позиций может быть рассмотрена роль нитропрепаратов в лечении стенокардии.

    Нитрооксид (NO) является активным компонентом группы лекарств, известных как нитровазо-дилататоры. В 1987 г было доказано, что нитраты деградируют до NO в результате внутриклеточного метаболизма. Некоторые из них спонтанно высвобождают NO из своей молекулы, тогда как органические нитраты (глицерил тринитрат, изосорбид динитрат, изосорбид мононитрат) требуют наличия соединений, содержащих сульфгидрильные (SH) группы (цистеина) внутри клеток для того, чтобы высвобождать и генерировать NO.

    Результатом взаимодействия всех этих субстанций является активация гуанилатциклазного механизма нитрооксидом. Со стадии прогрессивного выделения NO эффекты нитратов и ЭРФ идентичны.

    В отличие от ЭРФ нитратам не требуется интактный эндотелий для того, чтобы стать эффективными. Они способны восстановить желаемую сосудистую дилатацию и подавить тенденцию к тромбоцитарной агрегации, несмотря на наличие атеросклероза. Их эффекты соответствуют действию ЭРФ в организме. В противоположность ЭРФ органические нитраты практически не оказывают влияния на очень маленькие сосуды (диаметр меньше 100 мк), но действуют отчетливо на сосуды диаметром более 200 мк. Наиболее вероятно, это отличие обусловлено неспособностью мелких сосудов метаболизировать органические нитраты в нитро оксид (хотя они способны сами формировать NO из L-аргинина в их эндотелии). Нитраты не вызывают эффекта обкрадывания, увеличивают благоприятное перераспределение кровотока к ишемизированным участкам.

    Купирование ангинозного приступа

    Обычно осуществляется с помощью быстродействующих форм нитратов, назначаемых под язык или в ингаляциях.

    Для сублингвального приема используется нитроглицерин (0,5-1 мг) или изосорбида динитрат (5-10 мг). Если антиангинальный эффект 1-й дозы недостаточный, прием препарата повторяют каждые 5 минут.

    Хорошим купирующим эффектом обладают аэрозольные формы нитратов (нитроглицерина или изосорбида динитрата). Например, изокет-аэрозоль - одно нажатие

    на распылитель высвобождает 1,25 мг изосорбида динитрата. Раствор разбрызгивается в полости рта. Антиангинальный эффект наступает быстрее, чем при приеме таблеток под язык. Для купирования приступа производят 1-3 ингаляции с интервалом в 30 сек. Если в течение 5 минут эффект не достигнут, ингаляции следует повторить. Препараты изосорбида динитрата, как принимаемые под язык так и ингаляционные формы, в отличие от нитроглицерина оказывают пролонгированное (до 1,5 ч) действие, поэтому их можно использовать и для профилактики приступов стенокардии.

    Профилактика приступов стенокардии

    В отличие от лечения нестабильной стенокардии, когда должна достигаться максимальная эффективность препарата на непродолжительное время, для обратного развития или стабилизации быстро прогрессирующего процесса при стабильной стенокардии необходимо поддерживать приемлемый уровень жизнедеятельности пациента на протяжение как можно более длительного времени. Поэтому при назначении терапии врач должен думать не только об улучшении переносимости нагрузок, но и о том, как избежать развития привыкания к принимаемым препаратам.

    При стабильном течении ишемической болезни сердца терапию нитратами целесообразно проводить, ориентируясь на переносимость физических нагрузок. При I функциональном классе стенокардии нитраты можно назначать прерывисто, перед значительными физическими нагрузками. С этой целью используют таблетки нитроглицерина для приема под язык (учитывая, что продолжительность их действия составляет в среднем 15 минут) либо, если предстоящая нагрузка достаточно продолжительна, используют более длительно действующие препараты -нитросорбид 5-10 мг для сублингвального приема или изокет-аэрозоль. Считается, что больные со стенокардией II функционального класса, как правило, также не нуждаются в регулярном приеме нитратов. Обычно им достаточно принимать эти препараты лишь перед повышенной физической или эмоциональной активностью, вызывающей появление приступов стенокардии. Это справедливо для пациентов с относительно невысоким уровнем физической активности:

    администраторы, инженерно-технические работники и т. д. Лицам, работа которых связана со значительными физическими нагрузками (строители, слесари и пр.), требуется регулярный прием перед началом работы нитропрепаратов с пролонгированным действием. Обязательным условием прерывистого назначения нитратов является знание фармакодинамики избранного препарата (начало действия, средняя его продолжительность, время достижения максимального эффекта). Больных следует предупреждать, что если продолжительность нагрузки больше, чем продолжительность предполагаемого действия препарата, нужно заблаговременно принять препарат повторно. Для прерывистого назначения нитратов у таких больных целесообразно использовать лекарственные формы короткой и средней продолжительности действия (нитроглицерин, нитросорбид, буккальные пластинки нитроглицерина, изокетаэрозоль, кардикет-20). Неоправданно поголовное назначение лекарственных форм длительного действия.

    Больным стенокардией III и IV функционального класса, как правило, необходим многократный прием нитратов короткого действия в течение дня. Им целесообразно рекомендовать лекарственные формы длительного действия с целью ограничения кратности приема. Прерывистый прием нитратов таким больным можно рекомендовать лишь при значительном снижении физической активности.

    Нитраты пролонгированного действия

    Среди лекарственных форм, применяемых местно и внутрь, наибольшее распространение получили нитроглицерин и изосорбида динитрат. Нитраты, принятые внутрь, полностью адсорбируются в кишечнике и поступают по системе воротной вены в печень, где сразу начинается их метаболическое превращение и выведение. В наибольшей степени "эффект первого прохождения" сказывается на кинетике нитроглицерина (НГ): он практически полностью метаболизируется на ди- и мононитраты, в системный кровоток попадает лишь около 1% тринитроглицерина. Низкая биодоступность НГ и небольшая продолжительность жизни метаболитов, обладающих сосудорасширяющим действием, ограничивают эффективность его лекарственных форм, принимаемых внутрь. Поэтому с целью профилактики ангинозных приступов нитроглицерин применяется в клинике, главным образом, в виде форм, наносимых на кожу и слизистые (мази, пленки или пластыри).

    Нитроглицериновая мазь 2%. При нанесении мази на кожу туловища и конечностей обеспечивается пролонгированное (3-6 часов) антиангинальное действие. Дозирование осуществляется по длине выдавливаемого мазевого валика с помощью прилагаемой линейки. Недостатком данной лекарственной формы является то, что индивидуальная скорость абсорбции нитроглицерина с поверхности кожи имеет большую вариабельность, т.к. зависит от ее состояния: целостности, степени гидратации, структуры и состава липидов рогового слоя, а также величины кожного кровотока.

    Эти недостатки удалось устранить при создании нитропластыря "депонит". Депонит - трансдермальная система, обеспечивающая продолжительное поступление НГ с определенной скоростью в кровоток, минуя печеночный барьер. Пластырь наклеивается на чистые участки кожи без выраженного волосяного покрова. Используется у пациентов, не нуждающихся в высоких дозах нитратов. В отличие от мазей депонит обеспечивает равномерное дозированное, практически не зависящее от свойств кожи, поступление НГ в кровоток. Это было достигнуто значительным замедлением скорости высвобождения лекарства из системы. Депонит высвобождает меньше НГ, чем плохо проницаемая кожа может абсорбировать. Таким образом, кожа всегда абсорбирует столько НГ, сколько пластырь его высвобождает. Дозирование вводимого НГ осуществляется за счет размера поверхности наклеиваемого пластыря. Выпускается препарат в двух дозировках: депонит 5 и депонит 10, высвобождающие в течение суток соответственно 5 и 10 мг НГ. Максимальный эффект развивается через 2-3 часа. Депонит достоверно повышает толерантность к нагрузке. Продолжительность отчетливого антиангинального действия - 7-8 часов с последующим постепенным на протяжении суток убыванием активности. Депонит рассчитан на 24-часовое использование и наносится на кожу обычно 1 раз в сутки. Если в ночное время и рано утром приступы стенокардии отсутствуют, целесообразно вечером пластырь удалять.

    Биодоступность изосорбида ди-нитрата (ИСДН) при приеме внутрь в десятки раз выше, чем у нитроглицерина. Мононитраты, возникающие в результате метаболизма ИСДН, обладают более длительным периодом полужизни. Период полураспада изосорбида-2-мононитрата около 2 часов и изосорбида-5-мононитрат имеет период полураспада около 5 часов. Все три нитрата оказывают выраженный антиангинальный эффект, что обусловило наиболее широкое применение их для приема внутрь, а также большое разнообразие лекарственных форм.

    Препараты ИСДН (изокет, кардикет и др.):

    Кардикет. Традиционной является таблетированная форма, содержащая в одной таблетке 20, 40 и 60 мг препарата (кардикет 20, кардикет 40 и кардикет 60).

    Начальную дозу кардикета выбирают исходя из выраженности гемодинамических расстройств и тяжести стенокардического синдрома. У больных с нормальной функцией левого желудочка, без признаков застойной сердечной недостаточности лечение обычно начинают с приема кардикета 20.

    Хорошо известно, что больные по-разному реагируют на равные дозы одного и того же препарата. Тем не менее, препараты обычно назначают шаблонно, по 1 таблетке 3 раза в день без учета индивидуальной чувствительности.

    Реакция показателей гемодина-мики на введение нитратов зависит от величины давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ): у пациентов с нормальными его значениями рано появляется тенденция к снижению систолического АД и ударного выброса, периферическое сопротивление не меняется или несколько возрастает, тогда как у больных с ДНЛЖ более 15 мм рт.ст снижение АД отмечается позже и при более высоких дозах препарата, уменьшается периферическое сопротивление, ударный выброс возрастает.

    Это объясняется тем, что депонирование крови в венозной системе у пациентов без застойной сердечной недостаточности приводит к уменьшению наполнения ЛЖ, вследствие чего уменьшается ударный выброс и снижается АД. В качестве компенсаторной реакции повышается тонус периферических артерий и увеличивается частота сердечных сокращений. Это свидетельство того, что далее наращивать дозу нитратов уже не следует. У пациентов же с застойной сердечной недостаточностью депонирование крови вначале устраняет переполнение легких и избыточный приток к левому желудочку, оставляя его достаточным для обеспечения нормального ударного выброса (УВ). Сохраняющийся нормальный УВ создает условия для проявления расширяющего действия нитратов на артериальные сосуды, которое нарастает с увеличением вводимой дозы. Снижение периферического сопротивления в большом круге способствует росту УВ.

    Понимание этих механизмов важно для правильного дозирования нитратов. Так, например, после введения мочегонных и получения обильного диуреза венозный возврат к сердцу уменьшается и введение даже малых доз нитратов может привести к тахикардии, падению минутного объема и гипотензии, тогда как пациенты с лево-жепудочковой недостаточностью и высоким давлением наполнения ЛЖ хорошо переносят нитраты, у них, как правило, урежается частота сердечных сокращений и возрастает УВ, АД начинает снижаться лишь при введении довольно высоких доз.

    Чтобы определить эффективную дозу нитратов у конкретного больного, рекомендуется, измерив исходное систолическое АД, дать препарат и повторить измерение через 1-2 часа, когда обычно развивается максимальное действие препарата. После приема достаточной дозы нитрата систолическое АД снижается на 10-15 мм рт.ст. Дальнейшее увеличение дозы не дает прироста анти-ангинального эффекта. Если снижения не произошло и отсутствуют побочные эффекты, для усиления анти-ангинального действия разовую дозу следует увеличить. Если же выраженность достигнутого анти-ангинального эффекта удовлетворяет врача и больного, то не обязательно продолжать наращивание дозы даже если снижения АД не произошло.

    Признаки левожелудочковой недостаточности (одышка при приступах, признаки перегрузки левого предсердия и желудочка на ЭКГ) исчезают более быстро и более стабильно при приеме кардикета 60. Венозная система максимально расширяется уже после приема 20 мг кардикета. Расширение артерий начинается при относительно небольших дозах нитратов и нарастает по мере увеличения дозировки. При высоких концентрациях препарата (прием кардикета 40 и кардикета 60) расширяются артериолы, вызывая выраженное снижение системной и местной сосудистой резистентности. Важное значение зависящих от дозировки сосудистых реакций очевидно при лечении сердечной недостаточности, когда уменьшение постнагрузки играет особенно важную роль. У пациентов с сердечной недостаточностью на фоне приема кардикета 40 и 60 (160-240 мг/сут) происходит уменьшение объема и возрастание скорости циркуляции крови в малом круге кровообращения, увеличивается жизненная емкость легких, уменьшается мертвое пространство.

    Кратность приема препарата определяется длительностью его действия и продолжительностью временного интервала, на протяжении которого необходимо обеспечить повышение толерантности к нагрузке. С увеличением дозы кардикета отмечается нарастание как выраженности, так и длительности антиангинального действия. Антиангинальное действие после однократного приема кардикета 20 отчетливо выражено на протяжение 5 часов. Продолжительность антиангинального действия кардикета 40 составляет в среднем 6,5, а кардикета 60-8 часов. Исходя из потребности, кратность приема кардикета может составлять от 1 до 5 приемов в сутки. Суточная доза при необходимости может достигать 200-240 мг.

    Кардикет 120, представляет собой отличную от кардикета 20, 40 и 60 лекарственную форму и не должен рассматриваться как наращивание разовой дозы принимаемого ИСДН. Это микрогранулированная форма ИСДН в желатиновой капсуле. Принципиальное отличие препарата в том, что он содержит две фракции: быстро растворимую, обеспечивающую уже через 20 минут достижение терапевтической концентрации в крови, и поддерживающую, замедленное высвобождение которой пролонгирует его действие. Двухфазное высвобождение ИСДН из этой лекарственной формы обеспечивает стабильную концентрацию препарата в крови и антиангинальное действие на протяжении 14-15 часов, постепенно исчезающее к концу суток. По антиангинальному эффекту эквивалентен 3-4 приемам в течение дня кардикета 20. Препарат очень удобен и хорошо переносится. Кардикет-120 принимают 1 раз в сутки.

    ИСДН выпускается и в форме мази (изокет мазь) для нанесения на кожу. Флаконы снабжены дозаторами, выделяющими при каждом нажатии 0,5 г мази, содержащей 50 мг ИСДН. Лечение начинают с нанесения на кожу 1 г мази, при необходимости постепенно повышая дозу. Чем больше площадь поверхности на которую нанесена мазь, тем быстрее и сильнее проявляется действие препарата. На всасываемость лекарства влияет состояние кожи и кожного кровотока. Продолжительность действия - до 12 часов.

    Широкое распространение для лечения больных стабильной стенокардией получают мононитраты - препараты основного метаболита ИСДН (изосорбида-5-мононитрата).

    Его преимуществами являются высокая (близкая к 100%) биодоступность и то, что сам мононитрат обладает продолжительным анти-ангинальным действием.

    Типичными их представителями являются "эфокс 20" и "эфокс лонг".

    Эфокс 20 - монофазный препарат изосорбида-5-мононитрата. Пролонгированный эффект обеспечивается свойствами самого действующего вещества. Предназначен для профилактики приступов стенокардии.Терапевтическая концентрация достигается через 30 минут. Продолжительность антиангинального действия до 8 часов. Применяют обычно 1-2 , реже 3 раза в день.

    Эфокс лонг - препарат двухфазного действия. Содержит 50 мг изосорбида-5-мононитрата. 30% действующего вещества находится в форме, дающей быстрый (в течение 15-20 минут) подъем концентрации препарата в плазме до терапевтического уровня. 70% дозы, постепенно высвобождаясь из депо, поддерживает равномерное поступление препарата в кровоток, обеспечивая защитное действие в течение всей активной части дня (12 часов). Препарат предназначен для однократного ежедневного приема на протяжении длительного периода времени (годы).

    Привыкание (толерантность) к нитропрепаратам

    Под толерантностью понимают такое явление, когда препарат, первоначально дававший хороший антиангинальный эффект, постепенно теряет эффективность и для достижения прежнего результата необходимо повысить дозу лекарственного средства. От развития толерантности следует отличать изменения в состоянии больного, требующие усиления антиангинальной терапии (увеличение работы сердца вследствие повышения АД и/или учащения сердечного ритма, например при возрастании эмоциональной напряженности или расширении двигательного режима при улучшении самочувствия на фоне проводимой терапии; или ухудшение коронарного кровотока, например, вследствие повышения вязкости крови при развитии гиперфибриногенемии, увеличении агрегационной активности тромбоцитов и т.д.), с которыми приходится иметь дело значительно чаще, чем с привыканием к нитропрепаратам.

    Развитие толерантности к нитратам при их регулярном применении не является неизбежным. Чтобы избежать развития толерантности, не следует без необходимости длительно (недели) поддерживать постоянную концентрацию их в крови. Желательно, чтобы концентрация нитратов в крови периодически значительно снижалась и в течение суток создавались периоды, свободные от действия препарата. Поэтому рекомендуется, по возможности, использовать прерывистое назначение нитропрепаратов, исходя из потребности конкретного больного.

    Толерантность может быть как избирательной (к нитроглицерину или изосорбида динитрату), так и перекрестной (ко всем органическим нитратам).

    Причины развития толерантности к органическим нитратам еще не полностью изучены. Считается, что в ряде случаев она обусловлена истощением SH-групп, необходимых для отщепления у органических нитратов оксида азота (NO).

    В таких случаях может оказаться полезным использование молсидомина. Сам молсидомин не обладает фармакологической активностью, он является пролекарством. Около 40% всосавшегося в желудочно-кишечном тракте препарата подвергается биотрансформации в печени в SIN-1 (3-морфосиднонимин), который превращается в SIN-1А, содержащий свободную NO группу. Проникая в гладкомышечную клетку, SIN-1 А самопроизвольно без промежуточных реакций отщепляет окись азота. Истощение запасов SH-групп не влияет на эффективность молсидомина. Разовая доза молсидомина в 4 мг приблизительно соответствует по ан-тиангинальной активности 20 мг изосорбида динитрата. Продолжительность его действия около 4 часов. Таблетки ретард, содержащие 8 мг молсидомина, обладают более продолжительным (до 8 часов) эффектом. Следует иметь в виду, что эффективная разовая доза может значительно варьировать у разных больных. Наиболее часто применяющаяся разовая доза 2 мг эффективна только у 1/3 больных стабильной стенокардией. У 40-50% больных для достижения антиангинального эффекта необходимо назначение 4 мг препарата, у 20% -6-8 мг. Продолжительность действия разовой дозы может также значительно варьироваться.

    Существуют и другие механизмы развития толерантности к нитровазодилататорам (изменение нейро-гормонального статуса, задержка жидкости в организме). Эти механизмы могут способствовать развитию толерантности и при регулярном приеме молсидомина.

    Бета-адреноблокаторы

    Блокаторы бета-адренорецепторов - одна из основных групп лекарственных средств для лечения стенокардии напряжения. Основным механизмом антиангинального действия бета-адреноблокаторов является снижение энергетических затрат сердца. Блокада бета-адренорецепторов миокарда, урежая частоту сердечных сокращений и снижая систолическое давление, уменьшает выполняемую сердцем работу, особенно во время нагрузки, благодаря чему сокращается потребность миокарда в кислороде. Таким образом устраняется дисбаланс между потребностью в кислороде, определяемой величиной выполняемой миокардом работы, и возможностью его доставки к ишемизированной зоне, ограничиваемой сужением просвета коронарных артерий. Кроме того, за счет удлинения диастолы возрастает время коронарной перфузии, улучшая кровоснабжение субэндо-кардиальных слоев миокарда.

    В зависимости от совокупности химических и физико-химических свойств препараты этой группы различаются по особенностям действия. В клинической практике препараты с бета-адреноблокирующим эффектом подразделяются главным образом по избирательно сти действия и наличию симпатомиметической активности.

    Неселективные, ингибирующие как бета1-, так и бета2-адренорецепторы:

    а) не имеющие симпатикомиметической активности (пропранолол, соталол, тимолол);

    б) имеющие симпатикомиметическую активность (окспренолол,пиндолол)

    Кардиоселективные, ингибирующие бета1-адренорецепторы:

    а) не имеющие симпатомиметической активности (атенолол, метопролол, талинолол);

    б) имеющие симпатомиметическую активность (ацебутолол).

    Неселективные бета-адреноблокаторы

    Пропранолол (анаприлин,обзидан). Из всех бета-адреноблокаторов наиболее изучено антиангинальное действие пропранолола, являющегося эталоном, с которым сравнивается эффективность всех лекарственных средств этой группы. Пропранолол оказывает выраженное антиангинальное действие, улучшает переносимость физических и эмоциональных нагрузок, снижает частоту развития инфаркта миокарда и смертность!

    Помимо уменьшения потребности миокарда в кислороде, механизма характерного для всех препаратов с бета-адреноблокирующим действием, при приеме пропранолола в неишемизированных зонах миокарда в результате снижения потребности в кислороде, а также вследствие блокады бета2-адренорецепторов наступает умеренная вазоконстрикция, что способствует перераспределению кровотока от неишемизированных к ишемизированным зонам миокарда. Кроме того, Пропранолол уменьшает сродство гемоглобина к кислороду, что приводит фактически к увеличению снабжения кислородом почти на 40%. Очень важное его свойство - антифибрилляторная эффективность.

    Пропранолол быстро всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в плазме наблюдается через 1-1,5 часа после приема. У большинства пациентов максимальный антиангинальный эффект выявляется через 3 часа после приема 40 мг препарата и существенно снижается к 6-му часу. С увеличением дозы продолжительность антиангинального эффекта возрастает. Каждому больному дозу пропранолола необходимо подбирать индивидуально, ориентируясь на клинический эффект, частоту сердечных сокращений и уровень АД. По химической структуре эти препараты имеют элементы сходства с адреностимуляторами (катехоламинами). Однако, связываясь с бета-адренорецепторами, они оказывают не стимулирующее, а блокирующее (антагонистическое) действие. Согласно современным представлениям, имеющие структурное сходство катехоламины и их антагонисты (адреноблокаторы) конкурируют между собой за связывание с рецепторами. Создание избыточной концентрации одного из них ведет к вытеснению конкурента из реакции с рецепторной биохимической системой.

    Отработка дозы бета-адреноблокаторов должна осуществляться в амбулаторных условиях. Начальная доза пропранолола обычно небольшая - 20 мг на прием. Это особенно важно для пожилых больных, т.к. у них клиренс препарата снижен. Через 2-3 дня дозу повышают до 40 мг на прием, а при отсутствии эффекта - до 80 мг на прием. Следует учитывать, что при активизации больного доза, подобранная для пациента в состоянии физического и психического покоя, нередко оказывается недостаточной. Поскольку при увеличении уровня физических и эмоциональных нагрузок возрастает выраженность активизации симпатической нервной системы, а следовательно, и содержание ее медиаторов (главным образом норадреналина), необходимая для достижения антиангинального эффекта доза бета-адреноблокаторов будет в значительной мере зависеть от физической активности пациента, характера и частоты стрессов. Критерием адекватности бета-адреноблокады становится ограничение прироста ЧСС на выполняемую нагрузку, и дозу препарата приходится корректировать соответственно ее уровню. Поэтому на каждой ступени расширения режима необходим контроль ЧСС и АД. С помощью подбора дозы бета-адреноблокатора следует стараться не допускать увеличения двойного произведения (ЧСС х систолическое АД) во время нагрузки до критического уровня, при котором возникает ангинозный приступ или депрессия сегмента ST. Наиболее частой причиной малой эффективности пропранолола является недостаточность его дозировок.

    Надолол (коргард) - неселективный бета-адреноблокатор пролонгированного действия. По продолжительности антиангинального действия более чем в 3 раза превосходит пропранолол. Лечение надололом обычно начинают с приема 40 мг препарата 1 раз в сутки. Учитывая кумулирование бета-адреноблокирующего действия, дозу препарата повышают при необходимости через 5-7 дней (время достижения максимального эффекта). Попытки более быстрого увеличения дозы могут привести к развитию брадикардии и артериальной гипотензии. Суточная доза надолола колеблется от 40 до 240 мг. Преимущество лечения надололом состоит в возможности поддержания стабильной концентрации препарата в крови при однократном приеме в сутки.

    Пиндолол (вискен) - неселективный бета-адреноблокатор с внутренней симпатомиметической активностью, т.е. проявляет одновременно некоторое стимулирующее (агонистическое) действие на рецепторы. Пиндолол и другие бета-адреноблокаторы с частичной симпатомиметической активностью обладают меньшими кардио-депрессивными свойствами и не оказывают существенного угнетающего действия на частоту сердечных сокращений в покое, поэтому им отдают предпочтение при исходной тенденции к брадикардии. Лечение начинают с приема 5 мг препарата 3 раза в день, постепенно наращивая дозу, с учетом динамики ЧСС и АД, как и при лечении пропранололом.

    Кардиоселективные бета-адреноблокаторы

    Атенолол. Относится к длительно действующим селективным бета-адреноблокаторам. Продолжительность антиангинального действия около 12 ч (от 6 до 24 ч). Применяется в дозе по 50,100, реже 200 мг 1-2 раза в сутки.

    Метопролол. По действию близок к атенололу. Суточная доза обычно составляет 100-200 мг и делится на 2-3 приема.

    Талинолол (корданум)обладает теми же фармакологическими свойствами, что и другие препараты этой группы. В обычных дозах (50-100 мг 3 раза в сутки) эффективность корданума значительно уступает пропранололу. Для достижения бета-блокирующего эффекта, аналогичного действию 40 мг пропранолола, корданум необходимо назначать в разовой дозе не менее 200 мг. При этом кардиоселективность препарата теряется.

    Антиангинальный эффект селективных бета-адреноблакторов зависит не только от соотношения двух подтипов бета-адренорецепторов, но и от уровня активности симпатической нервной системы и концентрации циркулирующего адреналина.

    Положительное действие при лечении стенокардии основывается на блокаде бета1-адренорецепторов. Бета1-адренорецепторы находятся в окончаниях симпатической нервной системы и реагируют прежде всего на норадреналин. Во время физического напряжения главный агонист симпатической нервной системы - норадреналин. Поскольку и селективный и неселективный бета-блокаторы блокируют бета1-адренорецепторы и поскольку бета2-адренорецепторы в основном активируются адреналином, увеличение которого в подобных случаях незначительно, то антиангинальное действие селективных и неселективных бета-блокаторов будет сходным.

    Однако в периоды психического и метаболического стресса адреналин является главным агонистом симпатической нервной системы и действует в основном на бета2-адренорецепторы.

    Поэтому селективные бета-адреноблокаторы у больных стенокардией с повышенным уровнем циркулирующего адреналина могут быть менее эффективны, чем неселективные.

    Следует учитывать, что кардиоселективность не является абсолютной. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы начинают действовать на бета-рецепторы в меньших дозах, чем необходимо для влияния на бета2-рецепторы. По мере увеличения дозы у них появляется способность блокировать и бета2-ад-ренорецепторы. Таким образом, кардиоселективность является лишь относительной и ослабевает с увеличением дозы бета-адреноблокаторов.

    Противопоказания к применению бета-адреноблокаторов

    Данные препараты нельзя применять при выраженной брадикардии (менее 50 уд/мин), артериальной гипотонии (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.), нарушениях атриовентрикулярной проводимости (сегмент P-Q более 0,24 с), лево-желудочковой или застойной сердечной недостаточности, бронхоспазме.

    Бронхиальная астма является абсолютным противопоказанием к применению как селективных, так и неселективных бета-адреноблокаторов. Запрет применения этой группы препаратов нередко распространяют и на хронические обструктивные бронхиты. Однако, следует учитывать, что в основе обструкции может лежать не спазм, а отек стенок бронхов и бронхиол, рубцовая их деформация, нарушение эвакуации бронхиального содержимого, ведущее к стенозированию или закупориванию просвета дыхательных путей. В таких случаях применение бета-адреноблокаторов обычно не оказывает существенного отрицательного влияния на бронхиальную проходимость. При отсутствии признаков бронхоспазма во время осмотра (и в анамнезе) и наличии показаний к терапии бета-адреноблокаторами они могут быть назначены, но требуется контроль за состоянием бронхиальной проходимости (тщательная аускультация легких при обычном дыхании и при форсированном выдохе, исследование функции внешнего дыхания в динамике).

    Обычно в перечне противопоказаний к применению этой группы препаратов указывают перемежающуюся хромоту при атеросклеротическом поражении артерий нижних конечностей. Однако, этот запрет скорее обусловлен недостаточным знанием сосудистых эффектов бета-адреноблокаторов.

    Бета-Адреноблокаторы оказывают двухфазное действие на тонус сосудов: непосредственно после первого введения препарата развивается рефлекторное повышение периферического сосудистого сопротивления в ответ на уменьшение сердечного выброса, однако при продолжающемся его приеме на блюдается постепенное снижение их тонуса.

    Артериолы и венулы скелетной мускулатуры имеют в основном бета2-адренорецепторы. Вазодилатация, индуцируемая их стимуляцией, имеет относительно небольшое значение, т.к. тонус сосудов скелетной мускулатуры в гораздо большей степени зависит от альфа-адренорецепторов, обеспечивающих констрикторное влияние. Поэтому бета2-адреноблокаторы,если не происходит значительного снижения АД, не оказывают существенного влияния на течение перемежающейся хромоты и могут успешно применяться у подавляющего большинства пациентов с сопутствующим атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

    Применение бета-адреноблокаторов сопряжено с риском развития осложнений при заболеваниях с ангиоспастическим механизмом (например болезнь Рейно), особенно на фоне альфа-стимуляции, а также при нарушенном кровоснабжении кожи. Микроциркуляция в коже в большой степени зависит от бета1-адренорецепторов, локализованных в прекапиллярных сфинктерах. Этим можно объяснить редкие случаи возникновения некрозов кожи, осложняющих лечение как селективными, так и неселективными бета-адреноблокаторами.

    Синдром отмены бета-адреноблокаторов

    Резкое прекращение лечения ведет к развитию гиперсимпатикотонии и может сопровождаться нарастанием тяжести стенокардии, развитием инфаркта миокарда, фибрилляции желудочков. Риск развития осложнений тем больше, чем тяжелее форма стенокардии и чем эффективнее подавлялись симптомы заболевания бета-адреноблокадой. Поэтому резкое прекращение лечения бета-адреноблокаторами больным ИБС противопоказано. Если лечение бета-адреноблокаторами должно быть прекращено, отмена осуществляется путем постепенного уменьшения дозы в течение 10-14 дней в условиях ограничения физической активности и под строгим наблюдением с тем, чтобы возобновить лечение при любом проявлении ухудшения в течении заболевания.

    Антагонисты кальция

    Антагонисты кальция (АК) являются одной из трех основных групп лекарственных средств (наряду с нитратами и бета-адреноблокаторами), которые применяются для лечения больных стабильной стенокардией напряжения. АК устраняют или уменьшают несоответствие между повышенной потребностью миокарда в кислороде и ограниченными возможностями его доставки с кровью по стенозированным коронарным артериям.

    Вход кальция в клетку ведет к активизации миофибриллярной АТФ-азы, превращающей энергию химических фосфатергических связей в механическую работу. Следовательно, величина поступления кальция определяет интенсивность потребление миокардом кислорода. Кальциевые антагонисты, ограничивая ток кальция, снижают кальций зависимое расщепление АТФ, что в свою очередь уменьшает потребность миокарда в кислороде, Вместе с тем снижается и сила сокращения миокарда.

    Кальциевые антагонисты увеличивают коронарный кровоток за счет вазодилатации, предотвращают коронарный спазм.

    Антагонисты кальция оказывают на периферические сосуды расширяющее действие, что приводит к существенному снижению системного периферического сопротивления.

    Различные АК оказывают неодинаковое влияние на факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде, что следует учитывать при выборе препарата в каждом конкретном случае.

    Верапамил (изоптин, финоптин) - основной антагонист кальция, применяемый для лечения стенокардии напряжения. Препарат снижает потребность миокарда в кислороде и увеличивает коронарный кровоток. Подобно бета-адреноблокаторам, верапамил существенно уменьшает сократимость миокарда и может вызывать появление симптомов сердечной недостаточности, а также угнетает функцию синусо-вого узла и замедляет атриовентрикулярную проводимость.

    Верапамил хорошо всасывается при приеме внутрь. Пик концентрации в крови достигается через 1-3 ч после приема. Отмечаются значительные индивидуальные различия в фармакокинетике препарата. Постоянная терапевтическая концентрация в крови достигается обычно после 4 дней приема. При этом средний уровень верапамила в крови бывает в 2 раза выше, чем после однократного приема. Это является клинически значимым, так как позволяет уменьшить частоту приемов лекарства.

    Дозы, учитывая возможные колебания фармакокинетики, подбирают индивидуально. Терапию обычно начинают с приема 80 мг препарата 3 раза в день. При необходимости через 3-5 дней разовую дозу можно увеличить до 120-160 мг. При лечении стабильной стенокардии средняя суточная доза составляет 240 мг, а у некоторых больных может достигать 480 мг.

    Толерантности при применении верапамила (в отличие от органических нитратов и нифедипина) не развивается. Наоборот, антиишемический эффект при его регулярном приеме возрастает.

    Из побочных действий наблюдаются головная боль, сонливость, запоры. Необходимо следить за продолжительностью интервала Q-T, так как его избыточное удлинение связано с повышением риска развития желудочковых аритмий.

    Нифедипин (адалат, коринфар и др.)обладает значительно более выраженным сосудорасширяющим и меньшим отрицательным инотропным действием по сравнению с верапамилом. Нифедипин не оказывает существенного влияния на синусовый и атриовентрикулярный узлы, а также на проведение импульса. В результате снижение артериального давления может вызывать рефлекторное увеличение симпатической активности. Вследствие коронародилатации возможно развитие синдрома обкрадывания.

    После приема внутрь эффективный уровень препарата в крови достигается через 45-60 мин, при сублингвальном приеме - в течение 20 мин. Средняя продолжительность действия около 4 часов.

    При приеме обычных таблеток и капсул нифедипина наблюдаются резкие перепады концентрации препарата в крови. Эти свойства удобны для лечения гипертонического криза или приступа вазоспастической стенокардии и нежелательны при лечении стенокардии напряжения. При длительном регулярном приеме (2-3 месяца) отмечается развитие толерантности к действию препарата.

    Более медленное и плавное нарастание концентрации препарата в крови и длительное поддержание ее на терапевтическом уровне обеспечивают лекарственные формы нифедипина пролонгированного действия.

    При этом значительно реже наблюдаются такие побочные действия, как тахикардия, аритмогенное действие, артериальная гипотония и др.

    При стенокардии напряжения нифедипин применяется главным образом у пациентов с артериальной гипертензией, в комбинации с бета-адреноблокаторами для усиления гипотензивного эффекта. Короткодействующие формы нифедипина назначают внутрь по 10 мг 3-4 раза в сутки. Разовые дозы препарата 20 мг и выше, вызывающие тахикардию, перепады АД, могут утяжелить течение стенокардии напряжения и увеличить риск смерти.

    Дилтиазем. По основным фармакологическим свойствам занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом. Дилтиазем угнетает функцию синусового узла и атриовентриклярную проводимость меньше, чем верапамил, в меньшей степени подавляет сократительную функцию миокарда. По сравнению с нифедипином оказывает менее выраженное сосудорасширяющее действие.

    Суточная доза дилтиазема ISO-270 мг у некоторых больных может быть увеличена до 360 мг. Максимальная концентрация препарата в крови после приема внутрь наступает через 1-2 ч.

    Дилтиазем лучше переносится, чем верапамил, но он значительно менее эффективен при лечении стенокардии напряжения.

    Влияние на систему гемостаза

    В патогенезе атеросклероза и ИБС существенная роль отводится нарушениям гемостаза, среди которых центральное место занимает активация тромбоцитов. На этом основании нередко предпринимаются попытки улучшить течение стенокардии путем воздействия на систему гемостаза.

    При стабильной стенокардии антикоагулянты как прямого (гепарин), так и непрямого действия (антагонисты витамина К) не показаны, так как отсутствуют доказательства их эффективности как средств, урежающих приступы стенокардии и предупреждающих инфаркт миокарда.

    Если они применяются у больных стенокардией по другим показаниям (тромбоэмболические заболевания), следует иметь в виду, что колебания свертываемости крови в процессе лечения антикоагулянтами и при их отмене могут привести к прогрессированию стенокардии вплоть до развития инфаркта миокарда. Встречающееся до сих пор, применение антикоагулянтов короткими курсами с целью "коррекции уровня протромбина" не обосновано и опасно!

    Широко распространено назначение ацетилсалициловой кислоты в качестве средства, подавляющего агрегацию тромбоцитов, как пациентам, страдающим стенокардией для профилактики инфаркта миокарда, так и лицам без ИБС для профилактики ее развития. Однако эффективность подавления агрегации тромбоцитов была показана только в отношении пациентов с нестабильной стенокардией, в патогенезе которой важней

    шее значение имеет внутрикоронарное тромбообразование. Благоприятное влияние широкого применения антиагрегантов на течение стабильной стенокардии до сих пор не доказано. Более того, имеются данные, указывающие, что при длительном (до 6 лет) ежедневном приеме аспирина повышается риск развития рака почек и ишемической болезни сердца. Таким образом, при стабильной стенокардии воздействие на систему гемостаза большинству больных не показано. Назначение антиагрегантов (тиклид 500 мг/сут, ацетилсалициловая кислота в увеличиваемых каждые 3 дня дозах: 250, 500, 1000 мг/сут) целесообразно в случаях недостаточного антиангинального эффекта терапии нитратами и бета-адреноблокаторами, антагонистами кальция при III-IV ФК стенокардии. Если в течение 2 недель не достигается улучшения в течении стенокардии, нет оснований настаивать на продолжении их приема.

    Психофармакологические воздействия

    Состояние нервной системы может оказывать значительное влияние на выраженность стенокардии не только вследствие снижения порога болевой чувствительности и повышенной мнительности. Психо-эмоциональная напряженность сопровождается повышением уровня циркулирующих катехоламинов, а следовательно, увеличением потребности миокарда в кислороде. У ряда больных это проявляется стенокардией "эмоциональных нагрузок", у других создает симпатикотонический фон, способствующий возникновению приступов стенокардии при физическом напряжении. Терапия этих больных не должна основываться только на наращивании дозы бета-адреноблокаторов, выступающих в качестве "зонтика" для рецепторов. Следует попытаться уменьшить активацию симпатико-адреналовой системы за счет снижения психоэмоциональной напряженности. Адекватная психотропная терапия может существенно повысить эффективность антиангинальных средств и уменьшить их дозы.

    Физические тренировки

    Гемодинамическую реакцию на нагрузку во многом определяет физическое состояние больного. У тренированных людей меньше прирост частоты пульса и АД в ответ на заданную физическую нагрузку. В результате повышения тренированности больные могут выполнять большую нагрузку до того момента, как будет достигнуто максимальный уровень потребления кислорода и возникнет приступ стенокардии. В противоположность этому, детренированность ведет к уменьшению переносимости нагрузок.

    Больные должны быть обучены методам контроля за своим состоянием при самостоятельном выполнении нагрузок. Если при выполнении физической нагрузки появляются тяжесть за грудиной, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, слабость или головокружение, то нагрузку следует уменьшить или прекратить. При первых проявлениях приступа стенокардии необходимо принять нитроглицерин.

    Хирургическое лечение

    В случаях резкого ограничения физической активности (111-IV ФК стенокардии), сохраняющегося несмотря на адекватную антиангинальную терапию, и при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, показано направление на коронарографию для решения вопроса о возможности выполнения аорто-коронарного шунтирования.

    В.П. ЛУПАНОВ , д.м.н., профессор, НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса Минздрава России

    В статье рассматривается фармакология нитратов и их место в комплексной терапии ишемической болезни сердца. Показаны механизмы действия органических нитратов, особенно короткодействующего дозированного спрея изосорбида динитрата (ИД). Анализируются показания и противопоказания к его применению при различных формах ИБС.

    Первыми лекарственными средствами для лечения стенокардии являются нитраты -- препараты из группы нитровазодилататоров. В 1879 г. доктор W. Murrell опубликовал в английском журнале «Lancet» результаты применения 1%-ного спиртового раствора нитроглицерина для купирования приступов стенокардии и для их предупреждения перед физической нагрузкой . До момента появления b-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов (антагонистов кальция) нитраты были единственными представителями антиангинальных средств в арсенале кардиолога. Несмотря на появление в последнее время других эффективных препаратов, нитраты по-прежнему занимают прочные позиции в лечении больных с различными клиническими формами ИБС .

    Быстродействующие нитраты до сих пор являются непревзойденным средством купирования приступов стенокардии. Они способны обеспечить непродолжительный, но достаточно выраженный и надежный эффект . Преимуществом нитратов короткого действия является способность не только предотвращать, но и купировать уже развившийся приступ стенокардии. В последнее время созданы нитраты в виде аэрозолей, содержащие либо нитроглицерин, либо изосорбида динитрат (Изокет-спрей). Преимуществом аэрозолей нитратов является точность дозирования, хорошая сохранность лекарственного средства, удобство применения.

    Современная классификация нитратов основана на их фармакологической структуре (органические нитраты, сиднонимины), продолжительности действия (короткого действия, умеренной продолжительности, длительно действующие). Нитраты выпускаются в различных фармакологических формах (для внутривенного, перорального, трансдермального, трансбуккального применения), что значительно расширяет возможности их использования как при стабильном течении сердечно-сосудистых заболеваний, так и при экстренных состояниях.

    В настоящее время применяют три препарата этой группы: нитроглицерин (НГ), изосорбида динитрат (ИД) и изосорбид-5-мононитрат (ИСМ), являющийся естественным метаболитом ИД.

    Классификация органических нитратов :

    I. Органические нитраты короткого действия для купирования приступов стенокардии:

    А. Группа нитроглицерина: сублингвальные -- таблетки НГ; раствор нитроглицерина спиртовой; капли Вотчала (содержат в своем составе нитроглицерин и ментол); спрей -- Нитроспрей и др.
    Б. Группа изосорбида динитрата: Изокет спрей и др.
    II. Органические нитраты короткого действия:
    А. Группа изосорбида динитрата: таблетки для сублингвального применения: Изо Мак 5 мг и др.; таблетки для приема per os: Нитросорбид, Изодинит и др.
    Б. Группа изосорбида-5-мононитрата: Моно Мак; Эфокс и др.

    Механизм действия и фармакологические эффекты

    В антиангинальном эффекте нитратов при ИБС играет роль прежде всего мощное дилатирующее действие на коронарные сосуды и гемодинамические изменения, которые возникают в связи с расслаблением всей системы периферических сосудов, в т. ч. и дилатация емкостных вен. Все это приводит к уменьшению конечного систолического и дистолического давления в левом желудочке (ЛЖ); уменьшается и периферическое сосудистое сопротивление, что снижает постнагрузку ЛЖ и давление его наполнения, а также улучшает коронарный кровоток в субэндокардиальных отделах миокарда, наиболее чувствительных к ишемии. Нитраты вызывают вазодилатацию артериол и вен, что составляет основу для симптоматического улучшения стенокардии напряжения за счет воздействия активного компонента этих препаратов - оксида азота (NO) -- и путем уменьшения преднагрузки .

    По продолжительности действия нитраты делят на препараты (таблетки, аэрозоли) короткого действия (до 1 ч); обычные таблетки умеренного пролонгированного действия (от 1 до 6 ч) и специальные таблетки, капсулы, а также пластыри с нитроглицерином значительного пролонгированного действия (от 6 до 16 ч).

    Фармакокинетика

    По пути поступления в организм различают нитраты, всасывающиеся через слизистую оболочку рта или в желудочно-кишечном тракте, для накожного и внутривенного применения (табл. 1 ). По лекарственным формам: таблетки, капсулы, спреи, мази, пластыри, растворы и др. Низкая системная биодоступность НГ при приеме внутрь и в то же время хорошая всасываемость через кожу и слизистые оболочки капсул НГ объясняют, почему в последние годы все реже используют депо- (или ретард-) таблетки или капсулы НГ.

    Таблица 1. Фармакокинетические параметры трех основных органических нитратов
    Показатель Нитроглицерин Изосорбида динитрат Изосорбида-5-мононитрат
    Системная биодоступность,%
    при приеме под язык
    при приеме внутрь
    при накожном применении

    30-80
    0--10
    75

    30--10
    20--30
    10-30

    Низкая
    100
    Низкая
    Период полужизни в плазме крови 2--4 мин
    		40--90 мин 4--5 ч
    Плазменный клиренс 50--70 л/мин
    		4 л/мин 0,11 л/мин
    Активные метаболиты
    		1,2- и 1,3- глицерола динитраты Изосорбида 5- и 2- мононитраты Нет
    Способы элиминации
    		Денитрация + образование глюкуронидов Денитрация (80%) + образование глюкуронидов (20%)

    Показания к назначению и дозировка

    Клиническая эффективность нитратов при стенокардии напряжения в значительной степени зависит от того, какой препарат, в какой дозе и лекарственной форме используется, а также от схемы его назначения . Существуют органические нитраты для любой клинической ситуации. Разнообразие лекарственных форм нитратов дает возможность в каждом конкретном случае подобрать индивидуальную схему лечения. Это, с одной стороны, позволяет максимально использовать терапевтические свойства нитратов, а с другой -- свести к минимуму риск побочных эффектов.

    В таблице 2 показаны основные формы органических нитратов и рекомендуемые дозы.

    Таблица 2. Лекарственные формы органических нитратов и рекомендуемые дозы
    Препарат, лекарственная форма Разовые дозы Кратность приема Начало/продолжительность действия
    Нитроглицерин (сублингвальные таблетки, капсулы)
    		0,3--0,6 мг
    		1--3 раза в течение 15 мин 1,5--2 мин/10--30 мин
    Нитроглицерин (аэрозоль, под язык)
    		0,4 мг (одна ингаляция)
    		По потребности
    		2 мин/20--30 мин
    Изосорбида динитрат (сублингвальные таблетки) 2,5--10 мг По потребности
    		5--10 мин/1--2 ч
    Изосорбида динитрат (аэрозоль, Изокет-спрей) 1,25 мг (одна ингаляция) По потребности 0,25--1,0 мин/1--2 ч
    Нитроглицерин пролонгированный (внутрь) таблетки 6,4 мг
    		3 раза в день 2--5 мин/3--5 ч
    Нитроглицерин
    (буккальные пластины на десну)     		1, 2, 3 и 5 мг
    		2 или 3 раза в день 2--5 мин/3--5 ч
    Изосорбида динитрат
    (внутрь)     		10--40 мг 2 или 3 раза в день 15 мин/4--6 ч
    Изосорбида динитрат пролонгированный (внутрь) 40--120 мг
    		Один раз в день
    		Приблизительно 60 мин/10--12 ч
    Изосорбида-5-мононитрат (внутрь)
    		20 мг
    		Дважды в день 30 мин/5--7 ч
    Изосорбида -5-мононитрат пролонги-рованный (внутрь) 50--100 мг
    		Один раз в день Приблизительно 60 мин/10--16 ч
    Нитроглицерин в форме мази 2%, накожно
    		0,5-2,0 дюйма (1 дюйм = 2,54 см) Дважды в день 15 мин/8 ч
    Накожный пластырь с нитроглицерином 0,2-0,8 мг/ч (10 мг/сут)
    		1 раз в день
    		30 мин/8--24 ч (необходим 12-часовой интервал)

    Для правильной терапии нитратами необходимо знать точный диагноз, документировать наличие ишемии миокарда и стенокардии как ее проявления, установить особенности ее возникновения .

    Нитраты короткого действия для купирования приступов стенокардии напряжения . Основным представителем этой группы органических нитратов является нитроглицерин . Препарат оказывает миотропное спазмолитическое действие и непосредственно расслабляет мышцы коронарных сосудов. Определенную роль в этом играет центральное тормозящее влияние на симпатический тонус. Антиангинальный эффект НГ обусловлен также перестройкой гемодинамики, связанной с общим действием на сосуды, расслаблением гладких мышц периферических сосудов, особенно с расширением вен. Под влиянием НГ уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в правом предсердии, системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сопротивление сосудов. Происходит также разгрузка миокарда, снижается его напряжение, связанное с сопротивлением выбросу крови, уменьшаются потребность миокарда в кислороде и энергетические затраты. Наряду с ослаблением ишемии, постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. Именно способность НГ купировать приступы стенокардии и предупреждать их появление делает его необходимой частью терапии больных ИБС .

    Изосорбида динитрат (5 мг сублингвально) помогает прервать приступ стенокардии примерно на 1 ч в связи с тем, что динитрат должен подвергнуться трансформации в мононитрат в печени, чтобы проявить свое антиангинальное действие (примерно через 3--4 мин., что больше, чем при приеме НГ). После перорального приема гемодинамические и антиангинальные эффекты сохраняются на протяжении нескольких часов, что обеспечивает более длительную защиту от стенокардии, чем после приема НГ сублингвально.

    Изосорбида динитрат в виде спрея (Изокет-спрей) для разбрызгивания на слизистую полости рта, на внутреннюю поверхность щеки с успехом применяется для купирования приступов стенокардии перед физической или эмоциональной нагрузкой, обычно вызывающей стенокардию . Для этого нужно впрыснуть аэрозоль в рот и задержать дыхание. Препарат выпускается в стеклянных флаконах объемом 15 мл, содержит 300 доз по 1,25 мг ИД. Если после первого впрыскивания сохраняется болевой приступ, то можно повторить впрыскивание с интервавлом 30 с один или два раза на фоне задержки дыхания. Если сохраняется болевой приступ, типичный для приступа стенокардии, то можно повторить впрыскивание аэрозоля с интервалом через 30 с еще один или два раза на фоне задержки дыхания.

    Дозированный спрей изосорбида динитрата (Изокет) . Одна доза раствора препарата содержит 1,25 мг ИСДН. После распыления на слизистую оболочку полости рта эффект появляется через 1--3 мин и продолжается 90--120 мин. Способ применения: поднести Изокет-спрей вплотную ко рту, держа флакончик вертикально. Сделать глубокий вдох, выдохнуть. Далее -- вспрыснуть 1 дозу (нажать на распылитель) в рот (при этом может появиться легкое жжение языка). После принятия 1 дозы закрыть рот и в течение 30 с дышать через нос. При каждом нажатии на распылитель равное количество раствора распылятся в виде мельчайших капель. Препарат легко проникает сквозь слизистую оболочку рта и в считанные секунды попадает в кровоток. Изокет-спрей не содержит фреона, безвреден для окружающей среды. Еще одним его преимуществом является прозрачность флакончика, позволяющая вовремя заметить необходимость замены.

    Показания к применению спрея изосорбида динитрата: купирование приступов стенокардии, профилактика приступов стенокардии, острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность.

    Для купирования приступа стенокардии или перед физической или эмоциональной нагрузкой, которая может вызвать приступ, нужно вспрыснуть в рот 1--3 раза с интервалом 30 с между вспрыскиваниями на фоне задержки дыхания. Разовую дозу из 3 вспрыскиваний для купирования приступа можно увеличить только по настоятельной рекомендации врача.

    Фармакодинамика нитратов представлена в таблице 3 .

    Таблица 3. Нитраты и нитратоподобные препараты при стабильной стенокардии
    Действующее вещество Длительность действия
    		Препарат Обычная дозировка
    Нитроглицерин (глицерилтринитрат)
    		Короткодействующие Нитроспрей
    Нитроминт
    Нитрокор     		0,3--1,5 мг под язык при приступах стенокардии 1,25--3,75 мг под язык
    Длительно действующие Нитронг-форте 6,5--13 мг 2--4 р/сут
    Изосорбида динитрат Короткодействующие Кардикет-спрей 1--3 вспрыскивания в рот (доза 1,25 ИД)
    Кардикет 20
    Изо Мак 20 Нитросорбид     		20--80 мг/сут
    Длительно действующие Кардикет 40, 60,120
    Изо Мак ретард
    		40--120 мг/сут
    Изосорбида мононитрат Умеренной продолжительности Моночинкве
    Мононит
    Моносан     		40-120 мг/сут
    Длительно действующие
    		Моночинкве ретард
    Оликард ретард
    Эфокс лонг
    Моно Мак Депо
    Пектрол
    		40--240 мг/сут
    Молсидомин Умеренной продолжительности Корватон, Сиднофарм
    Диласидом     		4--12 мг/сут
    2--4 мг 2--3 р/сут
    Длительно действующие Диласидом ретард 8 мг 1--2 р/сут.

    Изокет-спрей у больных стенокардией можно принимать профилактически в тех случаях, когда есть основания ожидать приступ стенокардии, например при физической активности после еды, эмоциональном стрессе, сексуальной активности, в случае выхода на улицу в холодную погоду, при стенокардии, возникающей при больших и средних нагрузках.

    Под толерантностью (или привыканием) понимают уменьшение продолжительности и выраженности эффекта нитратов при регулярном их применении или потребность в применении все большей и большей дозы для достижения того же эффекта при сохранении достаточно высокой концентрации в крови. Причиной появления толерантности к нитратам считают: уменьшение образования оксида азота (NO), ускорение его инактивации из-за повышения активности фосфодиэстераз и повышение образования эндотелина-1, оказывающего сосудосуживающее действие . Классическая гипотеза связана с внутриклеточным снижением концентрации сульфгидридных (SH-групп), необходимых для реализации эффектов NO.

    Толерантность к нитратам зависит от назначенной дозы и продолжительности лечения, она снижает эффективность лечения и распространяется не только на антиангинальный и гемодинамический эффекты, но также на антиагрегационное действие. Толерантность (привыкание) как одну из потенциальных проблем можно предотвратить путем изменения дозирования и времени приема, а также путем использования препаратов с медленным высвобождением. Привыкание – явление обратимое. Если нитрат выводится из организма, то чувствительность к нему быстро восстанавливается. Оказалось также, что если нитраты продленного действия назначаются не постоянно, а таким образом, чтобы в течение суток создавался период (7--10 ч), когда препарата нет в организме, то привыкание к ним не развивается или развивается в меньшей степени, чем в тех случаях, когда их принимают непрерывно.

    Многим пациентам действие нитратов необходимо лишь в течение очень ограниченного периода (это касается больных стенокардией напряжения 1-го или 2-го функционального классов), когда они дают себе повышенные нагрузки (например, идут на работу или с работы). Именно для таких больных удобна аэрозольная форма нитратов.

    Больные I функционального класса (ФК). Приступы стенокардии напряжения возникают редко и только при значительных нагрузках, как правило, не нуждаются в постоянном приеме антиангинальных средств. Нитраты назначают только прерывисто в лекарственных формах короткого действия, обеспечивающих быстрый и выраженный эффект: таблетки, капсулы, аэрозоли НТ и ИД. Такие формы следует принимать за 5--10 мин до предполагаемой физической нагрузки, вызывающей обычно приступ стенокардии.

    Больным стабильной стенокардией напряжения II ФК (с нечастыми приступами стенокардии и редкими эпизодами ишемии миокарда в дневное время) возможно прерывистое назначение нитратов перед ситуациями, способными вызвать появление приступа стенокардии. Наряду с формами короткого эффекта, можно использовать формы умеренно пролонгированного действия.

    Больным с более тяжелым течением стенокардии III--IV ФК (с частыми приступами стенокардии и эпизодами безболевой ишемии миокарда в дневное, а также в ночное время) нитраты следует назначать регулярно; у таких больных надо стремиться поддерживать эффект в течение дня. Для этого удобны нитраты продолжительного действия, дающие эффект длительностью 10--12 ч.

    При стенокардии IV ФК (когда приступы стенокардии могут возникать и в ночное время) нитраты следует назначать таким образом, чтобы обеспечить эффект в течение всех суток. Для этого удобнее назначать нитраты пролонгированного действия 2 р/сут утром и вечером. Т. к. приступы стенокардии могут возникать и в ночное время, нитраты следует назначать так, чтобы обеспечить их круглосуточный эффект, и, как правило, в комбинации с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь с b-блокаторами.

    Влияние нитратов на качество жизни. Качество жизни -- интегральный показатель, включающий физическое, социальное и психоэмоциональное благополучие больного и отражающий его физические, социальные, когнитивные и сексуальные способности. Ближайшей задачей при улучшении качества жизни является устранение болевого синдрома, изменение двигательной активности, психоэмоционального статуса и др.; долгосрочной задачей -- повышение выживаемости и снижение частоты госпитализаций. У многих больных стабильной стенокардией из-за периодически возникающих приступов, ведущих к значительным ограничениям в повседневной жизни, качество жизни снижено за счет нехватки энергии, недостаточного сна, снижения физической активности, наличия психических расстройств. Влияние нитратов на прогноз у больных ИБС точно не установлено.

    У больных стенокардией после перенесенного ИМ нитраты чаще всего используют в сочетании с ингибиторами АПФ, предупреждающими развитие толерантности.

    Нитраты применяются при различных формах ИБС:

    Нестабильная стенокардия (НС) . Применение нитратов при НС считается общепризнанным методом лечения. Внутривенная инфузия НГ в большинстве случаев эффективно купирует и предупреждает появление стенокардии покоя.
    При остром инфаркте миокарда или острой левожелудочковой недостаточности Изокет-спрей принимают только под контролем АД, ЧСС и наблюдением врача. В начале 1--3 дозы с интервалов 30 с, при отсутствии эффекта в течение 10 мин -- еще дополнительную дозу (только под контролем врача).
    Внутривенная инфузия ИД (изокет 0,1%) более эффективна при НС, чем прием пероральных препаратов.

    Применение нитратов при инфаркте миокарда показано при сохраняющихся признаках ишемии миокарда, а также при сердечной недостаточности застойного типа.

    Однако нитраты не следует назначать при систолическом АД < 90 мм рт. ст. или при его снижении более 30 мм рт. ст. от исходного, выраженной брадикардии (ЧСС < 50 уд/мин) или тахикардии (ЧСС >100--110 уд/мин).

    При назначении препаратов с гемодинамическим механизмом действия, в частности нитратов, у пожилых больных следует соблюдать следующие правила: начинать лечение с более низких доз, тщательно контролировать нежелательные эффекты и всегда рассматривать возможность замены препарата при его плохой переносимости и недостаточной эффективности.

    Противопоказания к применению нитратов

    Их можно разделить на абсолютные: повышенная чувствительность к нитратам, выраженная артериальная гипотония, гиповолемия, левожелудочковая недостаточность с низким конечно-диастолическим давлением в ЛЖ, констриктивный перикардит, геморрагический инсульт (до 6 мес.); и относительные: ортостатическая артериальная гипотония, гипертрофическая кардиомиопатия с обструкцией путей оттока, выраженный стеноз устья аорты или левого атриовентрикулярного отверстия, повышение внутричерепного давления, энцефалопатия, закрытоугольная глаукома с высоким внутриглазным давлением, анемия.

    Побочные эффекты нитратов

    Побочные эффекты, затрудняющие использование нитратов (головная боль, сердцебиение, головокружение), вызванные рефлекторной синусовой тахикардией, встречаются и при приеме короткодействующих нитратов. Артериальная гипотония является наиболее серьезным, а головная боль -- наиболее частым побочным эффектом нитратов.

    Головные боли могут сниматься аспирином, однако они же могут привести к потере приверженности к лечению и даже к отказу от приема нитратов.

    Во время терапии нитратами принятие алкоголя может провоцировать или усилить гипотонию.

    У части больных может отмечаться неэффективность лечения нитратами в связи с резистентностью к действию оксида азота или непереносимостью нитратов.

    Потенциальным осложнением при приеме пролонгированных нитратов является ухудшение эндотелиальной дисфункции, в связи с чем распространенная практика обязательного назначения пролонгированных нитратов в качестве препаратов первой линии у пациентов со стенокардией напряжения нуждается в пересмотре .

    Лекарственные взаимодействия нитратов. В основном они носят фармакодинамический характер, заключаются в усилении вазодилатации, вызванной антагонистами кальция (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.), ингибиторами АПФ.

    Сапроптерин -- кофактор синтеза оксида азота. Рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном применении сапроптерин-содержащих лекарственных препаратов со всеми вазодилатирующими средствами, действие которых связано с оксидом азота (NO), включая донаторы NO -- нитроглицерин, ИДН, ИМН и др.

    Следует отметить, что при одновременном приеме нитратов с селективными ингибиторами фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5) (силденафил, варденафил, тадалафил и др.), назначаемых в связи с эректильной дисфункцией или для лечения легочной гипертензии, может возникнуть неконтролируемая артериальная гипотензия и появление ишемии миокарда вследствие резкого уменьшения кровотока в стенозированных коронарных артериях. Силденафил уменьшает АД приблизительно на 8,4/5,5 мм рт. ст. и намного больше при совместном приеме с нитратами. В случае неумышленного назначения комбинации ингибитора ФДЭ-5 и нитрата для скорой помощи могут потребоваться агонисты a-адренергических рецепторов или даже норадреналин. Нитраты нельзя назначать с блокаторами a1-адренорецепторов (празозин). У мужчин с заболеваниями предстательной железы, принимающих тамсулозин (блокатор a1А- и a1В-адренорецепторов), нитраты назначить можно. С осторожностью нитраты следует назначать пациентам с высокой степенью митральной регургитации.

    Заключение

    Наличие выраженного антиангинального и антиишемического действия позволяет с успехом использовать Изокет-спрей нитрат короткого действия для профилактики и купирования приступов стенокардии у больных стабильной ИБС. При применении Изокет-спрея значительно увеличивается переносимость больными физической нагрузки, уменьшается количество приступов стенокардии, улучшается качество жизни.

    Наличие приступов стенокардии при отсутствии противопоказаний является показанием к назначению нитратов. К сожалению, применяемые для лечения стенокардии нитраты не способны полностью излечивать заболевание, однако они изменяют физиологическую ситуацию в миокарде и существенно облегчают работу больного сердца.

    Изокет-спрей с успехом используется для лечения различных форм ИБС. Он оказывает выраженное антиангинальное действие, если назначается в адекватной дозе, и улучшает качество жизни пациентов, у которых стенокардия существенно ограничивает физическую активность.

    Нитраты в виде аэрозолей могут использоваться в качестве основных антиангинальных средств у больных с нетяжелым течением стенокардии (I--II ФК). Применение Изокет-спрея в форме аэрозоля позволяет ускорить начало действия активного вещества и сократить время купирования приступа по сравнению с таблетками для сублингвального приема.

    Нитраты обладают способностью лишь предупреждать и купировать приступы стенокардии и не влияют на течение самой ИБС (влияние нитратов на прогноз больных ИБС не доказано). Поэтому пациентам с ИБС, помимо нитратов, необходим прием ряда других препаратов: b-блокаторов, статинов, аспирина, ингибиторов ИБС.

    Литература

    1. Murrell W. Nitro-glycerine as a remedy for angina pectoris. Lancet, 1879; 1: 80-81.
    2. Thadani U, Lipicky RJ. Short and long-acting oral nitrates for stable angina pectoris. Cardiovasc Drugs Ther, 1994, 8(4): 611-623.
    3. Abrams J. How to use nitrates. Cardiovasc Drugs Ther, 2002, 16(6): 511-514.
    4. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Дифференцированное применение нитратов при ишемической болезни сердца в зависимости от формы и тяжести заболевания. Кардиология, 2006, 1: 74-82.
    5. Kimch A, Amsterdam E et al. Increased exercise tolerance after nitroglycerin oral sprey: a new and after therapeutic modality in angina pectoris. Circulation, 1983, 67: 124-127.
    6. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М., Ушакова А.В. Сравнительная эффективность, безопасность, кардиогемодинамические эффекты аэрозоля изосорбида динитрата и сублингвальных таблеток нитроглицерина. Тер. архив, 1998, 3: 69-72.
    7. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. М., ООО «Медицинское информационное агентство», 2005: 198-203.
    8. Крыжановский С.А., Вититнова М.Б. Лекарственные средства для лечения коронарной болезни сердца (фундаментальная, клиническая и доказательная фармакология). Лекция 2, часть 1. Органические нитраты и их место в фармакотерапии коронарной болезни сердца. Терапевт, 2011, 3: 38-54.
    9. Munzel T, Steven S, Daiber A. Organic nitrates: update on mechanisms underlying vasodilation, tolerance and endothelial dysfunction. Vascul Pharmacol, 2014, 63(3): 105-113.
    10. Лупанов В.П. Нитраты. Руководство по кардиологии в четырех томах. Под ред. акад. Чазова Е.И. Изд. «Практика», 2014, 4: 688-703.
    11. Мазур Н.А. Роль нитратов в лечении кардиологических больных в соответствии с принципами доказательной медицины и рекомендации по их практическому применению. Кардиология, 2005, 8: 92-96.
    12. Silber S. Nitrates: why and how should they be used today? Current status of the clinicаl usefulness of nitroglycеrin, isosorbide dinitrate, isosorbide -5-mononitrate. Eur J Clin Pharmacol, 1990, 38(1): 35-51.
    13. Тhadani U. Challenges with nitrate therapy and nitrate tolerance: prevalence, prevention, and clinical relevance journal. Amer J Cardiovasc Drugs, 2014, 14 (4): 287-301.
    14. Лупанов В.П. Нитраты. В кн:. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей. Compendium Под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.А. Карпова. 2-е изд. испр. и доп. М.: Литтерра, 2015, глава 10: 106-122.