• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине

Введение

Глава 1. Обзор литературы по теме исследования

1.1 Сахарный диабет I типа

1.2 Классификация сахарного диабета

1.3 Этиология сахарного диабета

1.4 Патогенез сахарного диабета

1.5 Стадии развития сахарного диабета первого типа

1.6 Симптомы сахарного диабета

1.7 Лечение сахарного диабета

1.8 Неотложные состояния при сахарном диабете

1.9 Осложнения сахарного диабета и их профилактика

Глава 2. Практическая часть

2.1 Место исследования

2.2 Объект исследования

2.3Методы исследования

2.4 Результаты исследования

2.5 Опыт работы «Школы диабета» в ГБУ РМЭ ДРКБ

Заключение

Литература

Приложения

Введение

Сахарный диабет (СД) - одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. Широкая распространенность, ранняя инвалидизация пациентов, высокая смертность явились основанием для экспертов ВОЗ расценивать сахарный диабет как эпидемию особого неинфекционного заболевания, а борьбу с ним считать приоритетом национальных систем здравоохранения.

В последние годы во всех высокоразвитых странах отмечается выраженный рост заболеваемости сахарным диабетом. Финансовые затраты на лечение больных сахарным диабетом и его осложнений достигают астрономических цифр.

Сахарный диабет I типа (инсулинозависимый) является одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний в детском возрасте. Среди больных дети составляют 4-5%.

Почти каждая страна имеет национальную программу борьбы с диабетом. В 1996 году в соответствии с Указом Президента РФ «О мерах государственной поддержки лиц, больных сахарным диабетом» принята Федеральная программа «Сахарный диабет», включающая, в частности, организацию диабетологической службы, лекарственное обеспечение больных, профилактику диабета. В 2002 году Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» была принята вновь.

Актуальность : проблема сахарного диабета предопределена значительной распространенностью заболевания, а также тем, что он является базой для развития сложных сопутствующих заболеваний и осложнений, ранней инвалидности и смертности.

Цель : изучить особенности сестринского ухода за пациентами с сахарным диабетом.

Задачи:

1. Изучить источники информации о этиологии, патогенезе, клинических формах, методах лечения, профилактической реабилитации, осложнениях и неотложных состояниях больных сахарным диабетом.

2. Выявить основные проблемы у пациентов с сахарным диабетом.

3. Показать необходимость обучения больных с сахарным диабетом в школе сахарного диабета.

4. Разработать профилактические беседы об основных приемах диетотерапии, самоконтроле, психологической адаптации и физической нагрузке.

5. Опробировать данные беседы среди пациентов.

6. Разработать памятки для повышения знаний об уходе за кожными покровами, пользы физической нагрузки.

7. Познакомиться с опытом работы школы сахарного диабета ГБУ РМЭ ДРКБ.

Глава 1. Обзор литературы по теме исследования

1.1 Сахарный диабет I типа

Сахарный диабет I типа (ИЗСД) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся абсолютным или относительным дефицитом инсулина вследствие повреждения ?-клеток поджелудочной железы. В развитии этого процесса имеют значение генетическая предрасположенность, а также факторы внешней среды.

Ведущими факторами, способствующими развитию ИЗСД у детей, являются:

• вирусные инфекции (энтеровирусы, вирус краснухи, паротита, вирус коксаки В, вирус гриппа);
• внутриутробные инфекции (цитомегаловирус);
• отсутствие или уменьшение сроков естественного вскармливания;
• различные виды стресса;
• наличие в пище токсичных агентов.

При диабете I типа (инсулинозависимом) единственным способом лечения является регулярное введение инсулина извне в сочетании со строгой диетой и режимом питания.

Диабет I типа возникает в возрасте до 25-30 лет, но может проявиться в любом возрасте: и в младенчестве, и в сорок, и в 70 лет.

Диагноз «сахарный диабет» ставят по двум основным показателям: уровню содержания сахара в крови и в моче.

В норме глюкоза задерживается при фильтрации в почках, и сахар в моче не определяется, так как почечный фильтр задерживает всю глюкозу. А при уровне сахара в крови более 8,8-9,9 ммоль/л почечный фильтр начинает пропускать сахар в мочу. Ее наличие в моче можно определить с помощью специальных тест-полосок. Минимальный уровень содержания сахара в крови, при котором он начинает обнаруживаться в моче, называется почечным порогом.

Увеличение содержания глюкозы в крови (гипергликемия) до 9-10 ммоль/л ведет к выделению ее с мочой (глюкозурия). Выделяясь с мочой, глюкоза увлекает с собой большое количество воды и минеральных солей. В результате недостатка в организме инсулина и невозможности попадания глюкозы внутрь клеток последние, находясь в состоянии энергетического голодания, в качестве источника энергии начинают использовать жиры организма. Продукты расщепления жиров - кетоновые тела, и в частности ацетон, накапливаясь в крови и в моче, приводят к развитию кетоацидоза.

Сахарный диабет - это хроническое заболевание, а чувствовать себя всю жизнь больным невозможно. Поэтому при обучении необходимо отказаться от таких слов, как «болезнь», «больной». Вместо этого нужно акцентировать, что сахарный диабет - это не заболевание, а образ жизни.

Особенность ведения больных сахарным диабетом заключается в том, что главная роль в достижении результатов лечения отводится самому пациенту. Поэтому он должен быть хорошо осведомлен обо всех аспектах собственного заболевания, чтобы корректировать схему лечения в зависимости от конкретной ситуации. Больным во многом приходится брать на себя ответственность за состояние своего здоровья, а это возможно лишь в том случае, если они соответствующим образом обучены.

На плечи родителей ложится огромная ответственность за состояние здоровья больного ребенка, поскольку от их грамотности в вопросах СД, от правильности ведения ребенка зависит не только состояние здоровья и самочувствие в настоящее время, но и весь жизненный прогноз.

В настоящее время сахарный диабет уже не является заболеванием, которое бы лишало пациентов возможности нормально жить, работать и заниматься спортом. При соблюдении диеты и правильном режиме, при современных возможностях лечения жизнь больного мало, чем отличается от жизни здоровых людей. Обучение пациентов на современном этапе развития диабетологии является необходимой составляющей и залогом успешного лечения больных сахарным диабетом наряду с медикаментозной терапией.

Современная концепция ведения больных диабетом трактует данное заболевание как определенный образ жизни. Согласно задачам, поставленным в настоящее время, наличие эффективной системы диабетологической помощи предусматривает достижение таких целей, как:

• полная или почти полная нормализация обменных процессов для устранения острых и хронических осложнений сахарного диабета;
• повышение качества жизни больного.

Решение этих задач требует больших усилий от работников первичного звена здравоохранения. Внимание к обучению как действенному средству улучшения качества сестринской помощи больным растет во всех регионах России.

1.2 Классификация сахарного диабета

I. Клинические формы:

1. Первичный: генетический, эссенциальный (с ожирением <#"justify">II. По степени тяжести:

1. лёгкая;

2. средняя;

3. тяжёлое течение.. Типы сахарного диабета (характер течения):

1 тип - инсулинозависимый (лабильный со склонностью к ацидозу и гипогликемии
1. компенсация;

2. субкомпенсация;

1.3 Этиология сахарного диабета

СД-1 является заболеванием с наследственной предрасположенностью, но ее вклад в развитие заболевания невелик (определяет его развитие примерно на 1/3)- Конкордантность у однояйцевых близнецов по СД-1 составляет всего 36 %. Вероятность развития СД-1 у ребенка при больной матери составляет 1-2 %, отце - 3-6 %, брате или сестре - 6 %. Одни или несколько гуморальных маркеров аутоиммунного поражения ?-клеток, к которым относятся антитела к островкам ПЖЖ, антитела к глутамат-декарбоксилазе (GAD65) и антитела к тирозин-фосфатазе (IA-2 и IA-2?), обнаруживаются у 85-90 % пациентов. Тем не менее основное значение в деструкции ?-клеток придается факторам клеточного иммунитета. СД-1 ассоциирован с такими гаплотипами HLA, как DQA и DQB, при этом одни аллели HLA-DR/DQ могут быть предрасполагающими к развитию заболевания, тогда как другие - протективными. С повышенной частотой СД-1 сочетается с другими аутоиммунными эндокринными (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона) и неэндокринными заболеваниями, такими как алопеция, витилиго, болезнь Крона, ревматические заболевания.

1.4 Патогенез сахарного диабета

СД-1 манифестирует при разрушении аутоиммунным процессом 80-90 % ?-клеток. Скорость и интенсивность этого процесса может существенно варьировать. Наиболее часто при типичном течении заболевания у детей и молодых людей этот процесс протекает достаточно быстро с последующей бурной манифестацией заболевания, при которой от появления первых клинических симптомов до развития кетоацидоза (вплоть до кетоацидотической комы) может пройти всего несколько недель.

В других, значительно более редких случаях, как правило, у взрослых старше 40 лет, заболевание может протекать латентно (латентный аутоиммунный диабет взрослых - LADA), при этом в дебюте заболевания таким пациентам нередко устанавливается диагноз СД-2, и на протяжении нескольких лет компенсация СД может достигаться назначением препаратов сульфонилмочевины. Но в дальнейшем, обычно спустя 3 года, появляются признаки абсолютного дефицита инсулина (похудение, кетонурия, выраженная гипергликемия, несмотря на прием таблетированных сахароснижающих препаратов).

В основе патогенеза СД-1, как указывалось, лежит абсолютный дефицит инсулина. Невозможность поступления глюкозы в инсулинзависимые ткани (жировая и мышечная) приводит к энергетической недостаточности в результате чего интенсифицируется липолиз и протеолиз, с которыми связана потеря массы тела. Повышение уровня гликемии вызывает гиперосмолярность, что сопровождается осмотическим диурезом и выраженным обезвоживанием. В условиях дефицита инсулина и энергетической недостаточности растормаживается продукция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста), которая, несмотря на нарастающую гликемию, обусловливает стимуляцию глюконеогенеза. Усиление липолиза в жировой ткани приводит к значительному увеличению концентрации свободных жирных кислот. При дефиците инсулина липосинтетическая способность печени оказывается подавленной, и свободные жирные кислоты начинают включаться в кетогенез. Накопление кетоновых тел приводит к развитию диабетического кетоза, а в дальнейшем - кетоацидоза. При прогрессирующем нарастании обезвоживания и ацидоза развивается коматозное состояние, которое при отсутствии инсулинотерапии и регидратации неизбежно заканчивается смертью.

1.5 Стадии развития сахарного диабета первого типа

1. Генетическая предрасположенность к диабету, ассоциированная с системой HLA.

2. Гипотетический пусковой момент. Повреждение ?-клеток различными диабетогенными факторами и триггирование иммунных процессов. У больных уже определяются антитела к островковым клеткам в небольшом титре, но секреция инсулина ещё не страдает.

3. Активный аутоиммунный инсулит. Титр антител высок, уменьшается количество ?-клеток, снижается секреция инсулина.

4. Снижение стимулированной глюкозой секреции инсулина. В стрессовых ситуациях у больного можно выявить преходящее нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) и нарушение содержания глюкозы плазмы натощак (НГПН).

5. Клиническая манифестация диабета, в том числе с возможным эпизодом «медового месяца». Секреция инсулина резко снижена, так как погибло более 90% ?-клеток.

6. Полная деструкция ?-клеток, полное прекращение секреции инсулина.

1.6 Симптомы сахарного диабета

• высокий уровень сахара в крови;
• частое мочеиспускание;
• головокружения;
• чувство неутолимой жажды;
• потеря массы тела, не обусловленная изменением питания;
• слабость, быстрая утомляемость;
• нарушения зрения, чаще в виде «белой пелены» перед глазами;
• онемение и покалывание в конечностях;
• ощущение тяжести в ногах и судороги икроножных мышц;
• медленное заживление ран и долгое выздоровление при инфекционных заболеваниях.

1.7 Лечение сахарного диабета

Самоконтроль и виды самоконтроля

Самоконтролем при сахарном диабете принято называть самостоятельные частые определения больным содержания сахара в крови и моче, ведение суточного и недельного дневника самоконтроля. В последние годы создано множество высококачественных средств экспресс-определения сахара крови или мочи (тест-полосок и глюкометров). Именно в процессе самоконтроля приходит правильное понимание своего заболевания, и вырабатываются навыки по управлению диабетом.

Существуют две возможности - самостоятельное определение сахара крови и сахара мочи. Сахар мочи определяют по визуальным тест-полоскам без помощи приборов, просто сравнивая окрашивание смоченной мочой полоски с цветовой шкалой, имеющейся на упаковке. Чем интенсивнее окрашивание, тем выше содержание сахара в моче. Мочу нужно исследовать 2-3 раза в неделю дважды в день.

Для определения сахара крови имеются два вида средств: так называемые визуальные тест-полоски, работающие так же, как полоски для мочи (сравнение окрашивания с цветовой шкалой), и компактные приборы - глюкометры, выдающие результат измерения уровня сахара в виде цифры на экране-дисплее. Сахар крови необходимо измерять:

• ежедневно перед сном;
• перед едой, физической нагрузкой.

Кроме того, каждые 10 дней необходимо контролировать сахар крови в течение целых суток (4-7 раз в день).

Глюкометр работает также с использованием тест-полосок, причем каждому прибору соответствует только «своя» полоска. Поэтому, приобретая прибор, нужно, прежде всего, позаботиться о дальнейшем обеспечении подходящими тест-полосками.

Наиболее типичные ошибки при работе с тестовыми полосками :

• Обильно протирают палец спиртом: его примесь может повлиять на ре-зультат анализа. Достаточно, предварительно вымыть руки теплой водой и насухо вытереть, специальные антисептики использовать не нужно.
• Делают прокол не на боковой поверхности дистальной фаланги пальца, а на ее подушечке.
• Формируют недостаточно большую каплю крови. Размер крови при визуальной работе с тестовыми полосками и при работе с некоторыми глюкометрами может быть разным.
• Размазывают кровь по тест-полю или «докапывают» вторую каплю. При этом нельзя точно отметить исходное время отсчета, вследствие чего результат измерения может быть ошибочным.
• При работе с визуальными тестовыми полосками и глюкометрами первого поколения не соблюдают время выдержки крови на тестовой полоске. Необходимо точно следовать звуковым сигналам глюкометра или иметь часы с секундной стрелкой.
• Недостаточно аккуратно стирают кровь с тест-поля. Оставшаяся на тест- поле кровь или вата при использовании прибора снижает точность измерении и загрязняет светочувствительное окошко глюкометра.
• Пациента необходимо обучить самостоятельно, производить забор крови, пользоваться визуальными тест-полосками, глюкометром.

При плохой компенсации диабета у человека может образовываться слишком много кетоновых тел, что может привести к тяжелому осложнению диабета - кетоацидозу. Несмотря на медленное развитие кетоацидоза, нужно стремиться снизить уровень сахара в крови, если по результатам тестов крови или мочи он окажется повышенным. В сомнительных ситуациях нужно определить, есть или нет в моче ацетон с помощью специальных таблеток или полосок.

Цели самоконтроля

Смысл самоконтроля не только в периодической проверке уровня сахара крови, но и в правильной оценке результатов, в планировании определенных действий, если цели по показателям сахара не достигнуты.

Каждому больному диабетом необходимо овладеть знаниями в области своего заболевания. Грамотный пациент всегда может проанализировать причины ухудшения показателей сахара: возможно, этому предшествовали серьезные погрешности в питании и как результат прибавка веса? Может быть, имеется простудное заболевание, повысилась температура тела?

Однако важны не только знания, но и умения. Суметь принять в любой ситуации верное решение и начать правильно действовать - это уже результат не только высокою уровня знаний о диабете, но и способности управлять своим заболеванием, добиваясь при этом хороших результатов. Вернуться к правильному питанию, избавиться от излишков веса и достичь улучшения показателей самоконтроля означает по-настоящему контролировать диабет. В ряде же случаев верным решением будет немедленное обращение к врачу и отказ от самостоятельных попыток справиться с ситуацией.

Обсудив, главную цель самоконтроля, мы можем теперь сформулировать его отдельные задачи:

• оценка влияния питания и физической активности на показатели сахара крови;
• оценка состояния компенсации диабета;
• управление новыми ситуациями в течении заболевания;
• выявление проблем, требующих обращения к врачу и изменения лечения.

Программа самоконтроля

Программа самоконтроля всегда индивидуальна и должна учитывать возможности и образ жизни семьи ребенка. Однако ряд общих рекомендаций можно предложить всем пациентам.

1. Результаты самоконтроля всегда лучше записывать (с указанием даты и времени), для обсуждения с врачом использовать более подробные записи.

Собственно режим самоконтроля должен приближаться к следующей схеме:

• определять содержание сахара в крови натощак и через 1-2 часа после еды 2-3 раза в неделю при условии, что показатели соответствуют целевым уровням; удовлетворительным результатом считается отсутствие сахара в моче;
• определять содержание сахара в крови 1-4 раза в день, если компенсация диабета неудовлетворительная (параллельно - анализ ситуации, при необходимости консультация с врачом). Такой же режим самоконтроля нужен даже при удовлетворительных показателях сахара, если проводится инсулинотерапия;
• определять содержание сахара в крови 4-8 раз в день в периоды сопутствующих заболеваний, существенных перемен в образе жизни;
• периодически обсуждать технику (лучше с демонстрацией) самоконтроля и его режим, а также соотносить его результаты с показателем гликированного гемоглобина.

Дневник самоконтроля

Результаты самоконтроля больной заносит в дневник, создавая, таким образом, основу для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. Определяя сахар постоянно в разное время в течение суток, имеющий необходимые навыки пациент и его родители сами могут менять дозы инсулина или корректировать питание, добиваясь приемлемых значений сахара, позволяющих предотвратить в будущем развитие тяжелых осложнений.

Многие больные диабетом ведут дневники, куда вносят все, относящееся к заболеванию. Так, очень важно периодически оценивать свой вес. Эти сведения стоит каждый раз фиксировать в дневнике, тогда налицо будет хорошая либо плохая динамика такого важного показателя.

Далее необходимо обсудить, такие часто встречающиеся у больных диабе-том проблемы, как повышенное артериальное давление, повышенный уровень холестерина крови. Пациентам необходим контроль этих параметров, целесообразно и их отмечать в дневниках.

В настоящее время одним из критериев компенсации сахарного диабета является нормальный уровень артериального давления (АД). Повышение АД особенно опасно для таких пациентов, т.к. у них АГ развивается в 2-3 раза чаще среднего. Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета приводит к взаимному отягощениюобоих заболеваний.

Поэтому фельдшер (медсестра) должен объяснить пациенту необходимость регулярного и самостоятельного контроля АД, обучить правильной методике измерения давления и убедить больного вовремя обратиться к врачу-специалисту.

В больницах и поликлиниках сейчас исследуют содержание так называемого гликированною гемоглобина (НЬА1с); этот тест позволяет уточнить, каким был сахар крови в течение последних 6 недель.

Показатель гликированного гемоглобина (НЬА1с) свидетельствует о том, насколько хорошо пациент управляет своим заболеванием.

О чем говорит показатель гликированного гемологлобина (НЬА1 с)

Менее 6 % - диабета у пациента нет или он великолепно адаптировался к жизни с болезнью.

7,5 % - пациент хорошо (удовлетворительно) приспособился к жизни с диабетом.

7,5 -9 % - пациент неудовлетворительно (плохо) приспособился к жизни с диабетом.

Более 9 % - пациент очень плохо адаптировался к жизни с диабетом.

Учитывая, что сахарный диабет является хроническим заболеванием, которое требует длительного амбулаторного наблюдения за больными, его эффективная терапия на современном уровне предусматривает обязательное проведение самоконтроля. Однако необходимо помнить, что сам по себе самоконтроль не влияет на уровень компенсации, если прошедший обучение больной не использует его результаты в качестве отправной точки для адекватной адаптации дозы инсулина.

Основные принципы диетотерапии

Питание пациентов с I типом сахарного диабета включает в себя постоянный контроль поступления углеводов (хлебные единицы).

Пищевые продукты содержат три основные группы питательных веществ: белки, жиры и углеводы. В пище содержатся также витамины, минеральные соли и вода. Самый главный компонент из всех перечисленных - это углеводы, поскольку только они непосредственно после приема пищи повышают уровень сахара в крови. Все остальные компоненты пищи не влияют на уровень сахара после еды.

Существует такое понятие, как калорийность. Калория - это количество энергии, которое образуется в клетке организма при «сгорании» в ней того или иного вещества. Необходимо усвоить, что никакой прямой связи между калорийностью пищи и повышением уровня сахара в крови нет. Уровень сахара в крови повышают только продукты, содержащие углеводы. Значит, учитывать в рационе мы будем только эти продукты.

Для удобства подсчета усвояемых углеводов пользуются таким понятием, как хлебная единица (ХЕ). Принято считать, что на одну ХЕ приходится 10- 12 г усвояемых углеводов и ХЕ не должна выражать какое-то строго определенное число, а служит для удобства подсчета углеводов, употребленных в пищу, что в конечном итоге позволяет подбирать адекватную дозу инсулина. Зная систему ХЕ, можно отказаться от утомительного взвешивания продуктов питания. ХЕ позволяет подсчитать количество углеводов на глаз, непосредственно перед приемом пищи. Это снимает множество практических и психологических проблем.

• За один прием пищи, на одну инъекцию короткого инсулина, рекомендуется съедать не более 7 ХЕ (в зависимости от возраста). Под словами «один прием пищи» мы подразумеваем завтрак (первый и второй вместе), обед или ужин.
• Между двумя приемами пищи можно съедать одну ХЕ, не подкалывая инсулин (при условии, что сахар в крови в норме и постоянно контролируется).
• Одна ХЕ требует на свое усвоение приблизительно 1,5-4 единицы инсулина. Потребность в инсулине на ХЕ может быть установлена только при помощи дневника самоконтроля.

Система ХЕ имеет свои недостатки: подбирать диету только по ХЕ нефизиологично, поскольку в рационе питания должны присутствовать все жизненно важные компоненты пищи: и углеводы, и белки, и жиры, и витамины, и микроэлементы. Рекомендуется распределять суточную калорийность пищи следующим образом: 60% углеводов, 30% белков и 10% жиров. Но не надо специально подсчитывать количество белков, жиров и калорий. Просто употреблять как можно меньше масла и жирного мяса и как можно больше овощей и фруктов.

Вот несколько простых правил, которым необходимо следовать:

• Пищу нужно принимать небольшими порциями и часто (4-6 раз в день) (обязательны второй завтрак, полдник, второй ужин).
• Придерживаться установленного режима питания - стараться не пропускать приема пищи.
• Не переедать - съедать столько, сколько рекомендуется врачом или медсестрой.
• Использовать хлеб из муки грубого помола или с отрубями.
• Овощи употреблять в пищу ежедневно.
• Избегать употребления жиров, сахара.

При инсулинозависимом сахарном диабете (СД I типа) поступление углеводов в кровь должно быть равномерным в течение суток и в объеме, соответствующем инсулинемии, т.е. дозе введенного инсулина.

Медикаментозная терапия

Лечение сахарного диабета проводится на протяжении всей жизни под наблюдением эндокринолога.

Пациенты должны знать , что инсулин - это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой и снижающий уровень сахара в крови. Существуют виды препаратов инсулина, которые различаются по происхождению, длительности действия. Пациенты должны знать действия инсулинов короткого, пролонгированного, комбинированного действия; торговые названия наиболее часто встречающихся на российском рынке препаратов инсулина с акцентом на взаимозаменяемость препаратов с одинаковой продолжительностью действия. Пациенты учатся визуально отличать «короткий» инсулин от «длинного», годный к употреблению от испорченного; правила хранения инсулина; наиболее распространенные системы введения инсулина: шприц - ручки, инсулиновые помпы.

Инсулинотерапия

В настоящее время проводится интенсифицированная инсулинотерапия, при которой 2 раза в сутки вводится инсулин длительного действия, а инсулин короткого действия вводится перед каждым приемом пищи с точным расчетом на поступающие с ней углеводы.

Показания к инсулинотерапии:

Абсолютные: сахарный диабет I типа, прекоматозные и коматозные состояния.

Относительные: сахарный диабет II типа, некорригируемый оральными препаратами, при развитии кетоацидоза, тяжелые травмы, хирургические вмешательства, инфекционные заболевания, тяжелые соматические заболевания, истощение, микрососудистые осложнения диабета, жировой гепатоз, диабетическая нейропатия.

Пациент должен овладеть навыками правильного введения инсулина, чтобы в полной мере воспользоваться всеми преимуществами современных инсулиновых препаратов и устройств для их введения.

Все дети и подростки, страдающие сахарным диабетом I типа должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-ручками).

Создание шприц-ручек для введения инсулина позволило значительно облегчить введение препарата. Благодаря тому, что данные шприц-ручки - это полностью автономные системы, необходимости в наборе инсулина из флакона нет. Например, в шприц-ручке НовоПен 3 сменный картридж, называемый Пенфилл, содержит количество инсулина, которого хватает на несколько дней.

Сверхтонкие, покрытые силиконом иглы делают инъекцию инсулина практически безболезненной.

Шприц-ручки можно хранить при комнатной температуре в течение всего времени их использования.

Особенности введения инсулина

• Инсулин короткого действия должен вводиться за 30 мин до приема пищи (при необходимости - за 40 мин).
• Инсулин ультракороткого действия (хумалог или новорапид) вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости - во время или сразу после еды.
• Инъекции инсулина короткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности действия - подкожно в области бедер или ягодиц.
• Рекомендуется ежедневная смена мест введения инсулина в пределах одной области в целях предупреждения развития липодистрофий.

Правила введения препарата

Прежде чем начать. Первое, о чем следует позаботиться, - это чистота рук и места инъекции. Достаточно просто вымыть руки с мылом и ежедневно принимать душ. Пациенты дополнительно обрабатывают место инъекции кожными антисептическими растворами. После обработки место предполагаемой инъекции должно просохнуть.

Инсулин, который используется в настоящее время, следует хранить при комнатной температуре.

Выбирая место инъекции, необходимо помнить в первую очередь о двух задачах:

1. Как обеспечить необходимую скорость всасывания инсулина в кровь (из разных областей тела инсулин всасывается с разной скоростью).

2. Как избежать слишком частых инъекций в одно и то же место.

Скорость всасывания . Всасываемость инсулина зависит:

• от места его введения: при введении в живот препарат начинает действовать через 10-15 минут, в плечо - через 15-20 минут, в бедро - через 30 минут. Рекомендуется делать инъекции инсулина короткого действия в область живота, а инсулина длительного действия - в бедра или ягодицы;
• от физической нагрузки: если пациент ввел инсулин и осуществляет физическую нагрузку, препарат попадет в кровь гораздо быстрее;
• от температуры тела: если пациент замерз, инсулин будет усваиваться медленнее, если только что принял горячую ванну, то быстрее;
• от лечебных и оздоровительных процедур, улучшающих микроциркуляцию крови в местах инъекций: массаж, баня, сауна, физиопроцедуры способствуют ускорению всасывания инсулина;

Распределение мест инъекций. Следует позаботиться о том, чтобы сделать инъекцию на достаточном удалении от предыдущей. Чередование мест инъекций позволит избежать образования уплотнений под кожей (инфильтратов).

Наиболее удобными участками кожи являются наружная поверхность плеча, подлопаточная область, передненаружная поверхность бедра, боковая поверхность брюшной стенки. В этих местах кожа хорошо захватывается в складку и отсутствует опасность повреждения сосудов, нервов и надкостницы.

Подготовка к инъекции

Прежде чем сделать инъекцию инсулина продленного действия, нужно хорошо перемешать. Для этого шприц-ручку с заправленным картриджем переворачивают вверх-вниз не менее 10 раз. После перемешивания инсулин должен стать равномерно белым и мутным. Инсулин короткого действия (прозрачный раствор) перемешивать перед инъекцией не нужно.

Места и техника инъекции инсулина

Инсулин обычно вводят подкожно за исключением особых ситуаций, когда его вводят внутримышечно или внутривенно (обычно в больнице). Если в месте инъекции подкожный жировой слой слишком тонкий или игла слишком длинная, при введении возможно попадание инсулина в мышцу. Введение инсулина в мышцу не представляет опасности, однако инсулин при этом всасывается в кровь быстрее, чем при подкожной инъекции.

1.8 Неотложные состояния при сахарном диабете

В процессе занятия приводятся значения нормального уровня сахара в крови натощак и перед едой (3,3-5,5 ммоль/л), а также через 2 ч после еды (<7,8 ммоль/л); вводятся понятия «гипогликемия» и «гипергликемия»; объясняется, чем опасны эти состояния (развитие ком, поздних осложнений). Тогда становится понятна цель лечения - поддержание нормальных или близких к таковым значений уровня сахара в крови. Пациентов просят перечислить все симптомы, появляющиеся при высоком уровне сахара в крови; обучающий поправляет и дополняет пациента, подчеркивая, что в основе симптомов лежит именно гипергликемия.

Гипергликемическое состояние (диабетический кетоацидоз) развивается при: лечении неадекватно малыми дозами инсулина, избыточном употреблении углеводов, жиров, голодании, инфекциях и интоксикациях.

Симптоматика развивается постепенно, в течение часов и дней. Нарастают слабость, головная боль, снижается аппетит, усиливаются сухость во рту, жажда, появляются тошнота, рвота, разлитые боли в животе, судорожные подергивания отдельных мышечных групп. Кожа сухая, бледная. Гипотония глазных яблок. Запах ацетона изо рта. Тахикардия. Гипотония. Язык сухой. Живот умеренно вздут, болезненен во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В крови: лейкоцитоз, гипергликемия. Гликозурия, кетонурия.

Если лечение своевременно не начато, симптоматика меняется. Рвота становится многократной, не облегчает состояния больного. Боли в животе усиливаются до острых, симптомы раздражения брюшины положительные или сомнительные (псевдоперитонит). Нарастают слабость, вялость, сонливость, больные становятся безучастными, сознание спутанное. Сопор, кома. Кожа очень бледная, сухая. Глаза запавшие, черты лица заострены, тургор кожи резко снижен. Тоны сердца глухие. Пульс мягкий, частый. Гипотония. Язык сухой, покрыт коричневым налетом. Живот вздут, иногда напряжен. Могут быть явления перитонизма.

Гипергликемия до 15-35-50 ммоль/л. В моче - гликозурия до 3-10%, кетонурия.

Больного сахарным диабетом необходимо информировать о симптомах кетоацидоза: при усилении жажды, появлении сухости во рту и положительной реакции мочи на ацетон он должен исключить из рациона жирную пищу, пить большое количество ощелачивающих жидкостей (минеральную воду). При появлении симптомов кетоацидоза следует как можно быстрее обратиться к врачу для коррекции дальнейшего лечения.

Неотложная помощь при гипергликемическом состоянии (диабетическом кетоацидозе):

• пациента уложить;
• успокоить;
• провести глюкометрию;
• вызвать врача.

Гипогликемическое состояние - избыток инсулина в организме, связанный с недостаточным поступлением углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Многие пациенты с диабетом, которые используют инсулин, периодически испытывают некоторые формы гипогликемических реакций, когда сахар крови становится слишком низким. Это может случиться в любое время. Достаточно часто это происходит перед приемом пищи или после физической нагрузки и может даже возникнуть через 10 часов после такой нагрузки.

Причины гипогликемии :

• передозировка инсулина;
• введение обычной дозы инсулина при недостатке углеводов в питании;
• жировой гепатоз у больных сахарным диабетом;
• физические перегрузки;
• прием алкоголя;
• психические травмы;
• нарушение функции печени и почек

Симптомы. Поведение больных неадекватное (агрессивность, крик, плач, смех), шаткая походка, резкая общая и мышечная слабость, сердцебиение, чувство голода, потливость, парестезии, запаха ацетона нет, речевые, зрительные, поведенческие нарушения, амнезия, нарушение координации движений. Больной бледен, кожа влажная. Тахикардия, артериальное давление лабильное. Сухожильные рефлексы оживлены. Возможны мышечные подергивания. При гипогликемической коме больной бледен, покрыт профузным потом. Сухожильные рефлексы повышены. Судорожный синдром. Уровень гликемии, как правило, ниже 3,0 ммоль/л. Агликозурия.

Неотложная помощь . Пациент должен всегда иметь при себе таблетки глюкозы или кусочки сахара. При первом возникновении ранних симптомов начать прием легкоусвояемых (простых) углеводов в количестве 1-2 ХЕ: сахар (4-5 кусков, лучше растворить в чае); мед или варенье (1-1,5 стол, ложки); 100 мл сладкого фруктового сока или лимонада (пепси-колы, фанты); 4-5 больших таблеток глюкозы; 2 шоколадные конфеты. Если гипогликемия вызвана инсулином продленного действия, то дополнительно 1-2 ХЕ медленноусвояемых углеводов (кусок хлеба, 2 столовые ложки каши и т.д.).

При ухудшении состояния вызвать врача. До приезда врача потерявшего сознание пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания больному нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).

1.9 Осложнения сахарного диабета и их профилактика

Сахарный диабет занимает первое место по частоте осложнений. К диабетической микроангиопатии относятся:

• диабетическая нефропатия;
• диабетическая ретинопатия.

К диабетическим макроангиопатиям относятся:

• ишемическая болезнь сердца;
• цереброваскулярные заболевания;
• периферические ангиопатии.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДН) - это специфическое поражение почек при сахарном диабете, характеризующееся развитием склероза почечных клубочков (гломерулосклероза), ведущим к нарушению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности.

При сахарном диабете типа I распространенность ДН в детском возрасте 5-20%. Наиболее ранние клинико-лабораторные признаки ДН появляются через 5-10 лет от дебюта заболевания.

Опасность этого осложнения состоит в том, что, развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И только уже на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным.

Клинические симптомы ДН:

стойкое повышение АД;

белок в моче;

нарушение выделительной функции почек.

Поэтому так важно:

информировать пациента о потенциальных почечных осложнениях диабета;

информировать о связи между гипертензией и заболеванием почек;

убедить в необходимости регулярного измерения АД ежедневно, подчеркнуть важность лечения гипертензии, ограничения соли и белка в питании, стимулировать меры по снижению веса, отказу от курения у подростков;

объяснить взаимосвязь между слабым контролем уровня глюкозы и развитием болезней почек при диабете;

обучить пациента обращению за медпомощью при появлении симптомов инфекции со стороны мочевыделительной системы;

обучить пациента оценивать потенциальную нефротоксичность принимаемых лекарственных препаратов;

обсуждать необходимость регулярного проведения исследования мочи.

При отсутствии протеинурии необходимо исследовать наличие микроальбуминурии:

у больных сахарным диабетом I типа не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания и не реже 1 раза в год с момента установления диагноза сахарного диабета в возрасте до 12 лег;

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия - микроангиопатия сосудов сетчатки при сахарном диабете. Симптомы: снижение остроты зрения, расплывчатость, нечеткость изображения, плавающие пятна, искажение прямых линий.

Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа более 10 лет, ДР выявляется у 50%, свыше 15 лет - у 75-90% обследованных. И хотя сосудистые осложнения развиваются главным образом у взрослых, они не минуют детей и подростков.

Важен регулярный, плановый контроль состояния глаз у больных сахарным диабетом. Частота проведения осмотров:

первый осмотр целесообразно проводить не позже чем через 1,5-2 года с момента установления диагноза сахарного диабета;

при отсутствии диабетической ретинопатии - не реже одного раза в 1-2 года;

при наличии признаков диабетический ретинопатии - не менее 1 раза в год, а в случае необходимости и чаще.

Синдром диабетической стопы. Правила ухода за ногами

Синдром диабетической стопы - патологическое состояние стопы при сахарном диабете, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся трофическими язвами, кожно-суставными изменениями и гнойно-некротическими процессами.

Выделяют три основные формы синдрома диабетической стопы:

а) нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерны наличие длительного анамнеза диабета, отсутствие защитной чувствительности, других видов периферической чувствительности, а также болевого синдрома;

б) ишемическая гангренозная стопа с выраженным болевым синдромом, резким уменьшением магистрального кровотока и сохраненной чувствительностью;

в) смешанная форма (нейроишемическая), когда уменьшение магистрального кровотока сопровождается снижением всех видов периферической чувствительности.

Синдром диабетической стопы (СДС) - одно из самых серьезных осложнений сахарного диабета, не зависящее от возраста и пола больного, типа диабета и его длительности, встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. По данным ряда авторов, от 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом. Повышается риск травматизации нижних конечностей, и замедляются процессы заживления любых полученных повреждений. Это связано с диабетической полинейропатией, которой свойственны нарушение чувствительности нижних конечностей, деформация стоп, формирование зон избыточного давления на стопе и снижение защитных свойств кожи, нарушение периферического кровообращения и иммунитета.

Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке больным опасности. Самостоятельного заживления не происходит, если компенсация диабета неудовлетворительная, и в тяжелых, запущенных случаях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного процесса - флегмоны. При худшем варианте развития событий и отсутствии лечения может возникать омертвление тканей - гангрена.

Профилактика поражений нижних конечностей при сахарном диабете включает несколько основных этапов:

1. Выявление лиц, имеющих повышенный риск развития СДС.

2. Обучение больных правильному уходу за ногами.

Основная задача медсестры (фельдшера) в помощи больным с СДС - это мобилизация больного к самостоятельному уходу за собой и поэтапному решению проблем, связанных с болезнью. Специальные мероприятия по профилактике СДС включают:

• осмотр стоп;
• уход за стопами, подбор обуви.

• осмотр стоп должен проводиться ежедневно.
• подошвенную поверхность необходимо осматривать с помощью зеркала.
• тщательно ощупывать стопы с целью выявления деформаций, отеков, мозолей, участков гиперкератоза, мокнущих участков, а также с целью определения чувствительности стоп и температуры кожи.

Не парить ноги, горячая вода способствует развитию сухости. Тепловые физиотерапевтические процедуры больным СДС противопоказаны из-за высокого риска термического ожога;

Не ходить босиком;

Нельзя применять спирт, йод, марганцовку и зеленку, которые дубят кожу и замедляют заживление.

Пациента следует обучить гимнастике для ног. Несложные упражнения, которые можно выполнять и сидя, при систематическом применении значительно улучшают кровообращение нижних конечностей и уменьшают риск развития фатальных осложнений.

• совместно с пациентом необходимо осмотреть его обувь и выявить возможные травмирующие факторы: сбившиеся стельки, выступающие швы, узкие места, высокие каблуки и т.д.;

Носить с обувью хлопчатобумажные носки со слабой резинкой.

Правильное обучение больного и грамотный, внимательный уход среднего медицинского персонала позволяют снизить число ампутаций при СДС в 2 раза.

3. Третьим важным моментом в профилактике СДС является регулярное медицинское наблюдение состояния больного и его нижних конечностей. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита больного сахарным диабетом к врачу, но не реже 1 раза в 6 мес.

Основой лечения всех вариантов синдрома диабетической стопы, как и всех других осложнений сахарного диабета, является достижение компенсации углеводного обмена. В подавляющем большинстве случаев необходима коррекция инсулинотерапии.

Все пациенты с сахарным диабетом при диабетической периферической полинейропатии, нарушении периферического кровотока, снижении чувствительности в области нижних конечностей, снижении зрения, наличии язвенных дефектов в анамнезе находятся в группе риска по развитию синдрома диабетической стопы. Им необходимо регулярно, не менее 2-3 раз в год, посещать кабинет «Диабетическая стопа», частоту посещения определяет лечащий врач. К любым изменениям и поражениям стоп у больных сахарным диабетом следует относиться очень серьезно.

Необходимо соблюдать особую осторожность, назначая физические упражнения больным с уже имеющимися осложнениями, такими как пролиферативная ретинопатия, нефропатия и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Начинать лучше с небольших физических нагрузок и постепенно увеличивать их. Упражнения должны быть аэробными (движение с незначительным сопротивлением, например, быстрая ходьба, езда на велосипеде), а не изометрическими (тяжелая атлетика).

Нет необходимости в интенсивных занятиях спортом, например, бегом, важны регулярные умеренные увеличения физической активности.

Лучше предложить больному индивидуальный график занятий, занятия с друзьями, родственниками или в группе для поддержания мотивации. Больному необходима удобная обувь, например кроссовки для бега трусцой.

При любых неприятных явлениях (боли в сердце, ногах и т.д.) применение физической нагрузки должно быть прекращено. Пациентам объяснить, что при уровне сахара в крови более 14 ммоль/л физическая нагрузка противопоказана, т.е. необходимо мотивировать пациента на проведение самоконтроля перед физической нагрузкой.

Больных инсулинозависимым СД необходимо обучить тому, что им требуется дополнительный прием углеводов до, во время и после интенсивных физических нагрузок, а также у них следует развивать способность сбалансированно сочетать занятия спортом, диету и инсулинотерапию.

Все это требует систематического контроля глюкозы крови. Следует помнить, что у некоторых пациентов гипогликемия может развиться через несколько часов после активной физической нагрузки.

Больной всегда должен иметь при себе сахар (или другие легкоусвояемые углеводы, например, леденцы, карамель).

Если ребенок занимается спортом, то свободно может продолжать это при условии, что диабет находится под хорошим контроле.

Глава 2. Практическая часть

2.1 Место исследования

Исследование проводилось на базе Государственного Бюджетного Учреждения Республики Марий ЭЛ « Детская республиканская клиническая больница».

ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница» - специализированное лечебное учреждение в Республике Марий Эл, которое обеспечивает оказание амбулаторной, консультативной, лечебно - диагностической помощи детям при различных заболеваниях. Также ДРКБ является отличной базой прохождения производственной практики для студентов медицинских университетов и медицинского колледжа. Больница оснащена современным медицинским оборудованием и аппаратурой, благодаря этому обеспечивается высокий уровень комплексной диагностики.

Структура детской республиканской клинической больницы

1. Консультативная поликлиника

Аллергологический кабинет

Гинекологический кабинет

Урологический кабинет

Офтальмологический кабинет

Оториноларингологический кабинет

Хирургические кабинеты

Педиатрические кабинеты

Кабинет логопеда-дефектолога и сурдолога.

2. Стационар - 10 лечебных отделений на 397 коек

Отделение анестезиологии-реанимации на 9 коек

4 хирургических отделений (хирургическое отделение на 35 коек, отделение гнойной хирургии на 30 коек, травматолого-ортопедическое отделение на 45 коек, отоларингологическое отделение на 40 коек)

6 педиатрического профиля (пульмонологическое отделение на 40 коек, кардиоревматологическое отделение на 40 коек, гастроэнтерологическое отделение на 40 коек, неврологическое отделение на 60 коек)

3. отделение реабилитации на 30 коек

4. детское психиатрическое отделение на 35 коек

5. приемно-диагностическое отделение

6. операционный блок

7. лечебно-диагностические и другие подразделения

Отделение функциональной диагностики

Отделение восстановительного лечения

Клинико-диагностическая лаборатория

Рентгенологическое отделение

Отделение профилактики внутрибольничных инфекций с ЦСО

Аптека готовых лекарственных форм

Кабинет трансфузионной терапии

Оперативно-информационный отдел

Пищеблок

Организационно-методический отдел с кабинетом медицинской статистики и группой АСУ

Центр восстановительного лечения школьников при центре образования №18

Мы проводили исследование в кардиоревматологическом отделении, которое расположено на третьем этаже главного корпуса детской республиканской клинической больницы. Данное отделение рассчитано на 50 койко-мест.

В отделение пациенты получают лечение по следующим направлениям:

кардиология

ревматология

эндокринология

В структуру отделения входят:

Кабинет заведующего отделением

Ординаторская

Кабинет старшей медицинской сестры

Сестринский пост

Кабинет сестры-хозяйки

Ванная комната

Душевая

Горшечная

Комната уборочного инвентаря

Санитарные узлы для мальчиков и для девочек

Сестринская

Игровая комната

Столовая

Буфет

Учебная комната

2.2 Объект исследования

В данном исследовании принимали участие 10 пациентов с сахарным диабетом, лежавшие в кардиоревматологическом отделении. Среди опрошенных пациентов возрастные границы были определены в рамках от 9 до 17 лет. Но каждый хотел получить больше знаний о своем заболевании.

2.3 Методы исследования

Для данной исследовательской работы использовались следующие методы:

• Теоретический анализ специальной литературы по уходу за пациентами с сахарным диабетом
• Анкетирование
• Тестирование
• Метод математической обработки результатов
• эмпирический - наблюдение, дополнительные методы исследования:
• организационный (сравнительный, комплексный) метод;
• субъективный метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
• объективные методы обследования пациента (физикальные, инструментальные, лабораторные);
• биографические (анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации);
• психодиагностический (беседа).

Чтобы понять значимость сахарного диабета рассмотрим таблицу, в которой приведены данные о количестве больных сахарным диабетом 1, 2 типа и детей с впервые выявленным сахарным диабетом.

Таблица 2.1 Статистика заболевания сахарным диабетом за 2012-2013 года

Тип заболевания2012 год2013 годСД 1 типа109120СД 2 типа11Впервые выявленный СД1620

Согласно диаграмме 2.1, мы видим, что количество детей с сахарным диабетом 1 типа увеличилось на 11 человек, что составляет 10%.

Диаграмма 2.1. Прирост детей с сахарным диабетом 1 типа

Диаграмма 2.2. Впервые выявленный сахарный диабет

Таким образом на диаграмме 2.2 наглядно показано, что прирост детей с впервые выявленным сахарным диабетом составляет 4 человека, что соответствует 25%.

Рассмотрев диаграммы можно сказать, что сахарный диабет является прогрессирующим заболеванием, поэтому на базе ГБУ РМЭ ДРКБ в кардиоревматологическом отделении отведено несколько палат для лечения пациентов с сахарным диабетом.

В качестве основы для оценки знаний о сахарном диабете было использовано составленное нами тестовое задание (приложение 1).

2.4 Результаты исследования

Изучив источники, мы создали беседы-лекции: профилактика синдрома диабетической стопы (уход за ногами, подбор обуви); физическая нагрузка при сахарном диабете (приложение 2,3 и 4); буклеты. Но для начала мы провели исследование в виде анкетирования. Хотим отметить, что пациенты с сахарным диабетом, проходящие лечение в кардиоревматологическом отделении проходят обучение в школе сахарного диабета.

2.5 Опыт работы «школы диабета» в ГБУ РМЭ «Детская республиканская клиническая больница»

Для обучения детей, больных ИЗСД, и членов их семей с начала 2002 года в кардиоревматологическом отделении ГУ РМЭ «Детская республиканская больница» г. Йошкар-Олы начала работу «Школа диабета».

Медицинские сестры отделения регулярно повышают свой профессиональный уровень на семинарских занятиях по «сахарному диабету», проводимых эндокринологом отделения Н.В. Макеевой. Каждая медицинская сестра обучена диетотерапии (подсчету углеводов по хлебным единицам (ХЕ)), способам самоконтроля, профилактике ранних и поздних осложнений.

Проводя занятия, медицинские сестры оценивают потребность пациента в информации и в соответствии с этим строят его обучение, оценивая прогресс в состоянии больного, помогая придерживаться выбранного лечения.

Одна из основных целей обучения - помочь пациенту управлять своим лечением, предотвратить или отсрочить развитие возможных осложнений.

Значимая роль в лечении пациентов с СД и профилактике поздних осложнений заболевания отводится медицинской сестре, осуществляющей уход и обучение пациентов.

Медицинские сестры определяют уровень глюкозы в крови, как по визуальным тест-полоскам, так и с помощью глюкометра в течение 5 секунд, что в экстренных случаях позволяет не прибегать к услугам лаборанта и быстро оказать необходимую помощь пациенту с признаками гипогликемии. Также самостоятельно производят контроль глюкозы и кетоновых тел в моче с помощью тест-полосок, ведут учет вводимых доз инсулина, следят за изменением в течение суток. В зависимости от показателей глюкозы крови, в отсутствии врача (ночное время и выходные дни), медицинские сестры корректируют дозу вводимого инсулина, что предотвращает развитие гипо- и гипергликемических состояний. Питание пациентов проводится четко, согласно назначенным врачом ХЕ, под строгим контролем медицинской сестры.

Все выше перечисленные данные о пациентах заносятся в сестринский лист динамического наблюдения, который был разработан в 2002 году совместно с зав. отделением Л.Г. Нуриевой и врачом-эндокринологом Н.В. Макеевой. Это улучшает качество лечебного процесса, создает терапевтическое сотрудничество между врачом, медицинской сестрой и пациентом.

Для проведения занятий оборудована учебная комната. Стол и стулья стоят так, чтобы слушатели сидели лицом к обучающему, чтобы была видна доска, на которой врач или медицинская сестра записывает тему занятия, важные термины и показатели. Класс оснащен учебными пособиями, плакатами, стендами, имеются проектор и экран для проведения занятий на слайдах, есть возможность показа видеоматериалов. Главное - нужно сделать все возможное, чтобы пациент чувствовал себя свободно и был уверен, что может справиться с болезнью.

Занятия проводятся врачом и медицинской сестрой по заранее спланированному курсу обучения. Ведутся групповые и индивидуальные занятия.

Врач-эндокринолог Н.В. Макеева рассказывает:

• о заболевании и причинах развития ИЗСД;
• об особенностях питания при СД и индивидуальный расчет ежедневного рациона с использованием понятия «хлебная единица»;
• о неотложных состояниях - гипо- и гипергликемия (причины, симптомы, лечение, профилактика (коррекция доз));
• о коррекции доз вводимого инсулина во время интеркуррентных заболеваний;
• о физической нагрузке.

Медсестры проводят занятия по темам:

• средства самоконтроля
• введение инсулина с использованием шприц-ручек
• правила хранения инсулина
• техника и кратность инъекций, места введения
• профилактика осложнений
• первая помощь при неотложных состояниях (гипо- и гипергликемии) в домашних условиях.

Дети учатся самостоятельно измерять глюкозу в крови с помощью глюкометра, уровень глюкозы и кетоновых тел в моче с помощью визуальных тест-полосок.

Индивидуальному обучению предпочтение отдается при впервые выявленном ИЗСД, т.к. здесь наиболее важна психологическая адаптация, более подробный курс обучения.

Групповое обучение проходят дети и подростки, долго болеющие ИЗСД, а также члены их семей. Одним из преимуществ обучения в группе является создание благоприятной атмосферы, улучшающей восприятие материала. Пациенты и родители имеют возможность общаться друг с другом, обмениваться опытом, болезнь начинает восприниматься в другом ракурсе, уменьшается чувство одиночества. На данном этапе медсестрами и врачом-эндокринологом доносится информация о «новинках» в лечении, повторение и закрепление практических навыков самоконтроля. По этой же программе обучаются те пациенты, которые 2-4 месяца назад прошли индивидуальное обучение и психологически готовы к восприятию информации о сахарном диабете в полном объеме.

Очень важное значение имеет обучение пациентов предупреждению осложнений. Одно из занятий, проводимых медсестрами, посвящено профилактике, раннему выявлению и своевременному лечению осложнений (Например, «Синдром диабетической стопы. Правила ухода за ногами»).

В отделении разработаны памятки для пациентов и родителей. При соблюдении правил, указанных в памятках, можно избежать грозных осложнений, возникающих при СД и жить с хроническим заболеванием без восприятия самого себя как хронически больного.

По окончании курса обучения медсестры проводят беседу с родителями и детьми, оценивая усвоение знаний и навыков с помощью решения ситуационных задач, тестового контроля. Также проводится анкетирование пациента и членов его семьи для оценки качества обучения в «Школе диабета». Все это служит для оценки эффективности проведенных занятий и степени усвоения материала.

Опыт показывает, что в результате функционирования «Школы диабета» снизилось количество осложнений, а также среднее пребывание больного на койке, что доказывает экономическую эффективность данного внедрения.

Девиз данной школы: «Диабет - не болезнь, а образ жизни»

Однако однократного обучения больных недостаточно для поддержания длительной компенсации. Необходимо повторное обучение в школах диабета, настойчивая работа с семьями больных детей. Т.е. расширение сети «Школ диабета» в системе амбулаторной службы приведет к улучшению поддержания стабильного уровня хорошей компенсации ИЗСД.

Таким образом, система преемственности - взаимосвязи стационарного и амбулаторного обучения самоконтролю заболевания при максимально полном обеспечении больных средствами самоконтроля заболевания (СКЗ) являются основными факторами повышения эффективности медикаментозной терапии.

Изучая опыт работы школы мы провели анкетирование среди пациентов прошедших обучение в школе. При анализе выяснили, что 25% имеют стаж заболевания 1 год, еще 25% стаж заболевания 2 года, остальные 50% имеют стаж более 3 лет (диаграмма 3).

Диаграмма 2.3. Стаж заболевания сахарным диабетом.

Таким образом мы выяснили, что половина опрошенных пациентов имеют стаж заболевания более 3х лет, четверть пациентов болеют 1 и 2 года соответственно.

Среди опрошенных пациентов мы выяснили, что у 100% дома имеются глюкометры для измерения уровня сахара в крови (диаграмма 2.4).

Диаграмма 2.4. Наличие глюкометра.

На вопрос как часто вы получаете стационарное специализированное лечение в Детской республиканской клинической больнице в Кардиоревматологическом отделении 75% опрошенных ответил, что лечение в стационаре получают 2 раза в год, оставшиеся 25% ответили что получают лечение 1 раз в год (диаграмма 2.5).

Диаграмма 2.5. Стационарное специализированное лечение.

Таким образом мы видим на данной диаграмме, что лишь ¼ часть пациентов получает стационарное специализированное лечение 1 раз в год, а остальная часть пациентов проходят стационарное лечение 2 раза в год. Это говорит о том, что большая часть пациентов уделяют должное внимание своему заболеванию.

В кардиоревматологическом отделение имеется школа сахарного диабета и наш следующий вопрос звучал так: прошли ли вы обучение в школе сахарного диабета? Все 100% проходивших анкетирование ответили, что проходили обучение в школе сахарного диабет (диаграмма 2.6).

Диаграмма 2.6. Обучение в школе сахарного диабета.

Также мы узнали, что после обучения в школе сахарного диабета все опрашиваемые пациенты (100%) имели представление о своем заболевание (диаграмма 2.7).

Диаграмма 2.7. Помощь от обучения в школе сахарного диабета.

Из двух выше предоставленных графиков, мы наглядно видим, что все пациенты с сахарным диабетом, проходящие лечение в кардиоревматологическом отделении прошли обучение в школе сахарного диабета, благодаря чему, имеют представление о своем заболевании.

Мы предложили пациентам список тем, заданием было выбрать наиболее интересующую их тему. 25% пациентов заинтересовались профилактикой неотложных состояний (гипо- и гипергликемическая кома); еще 25% - расчет ХЕ; 20% были заинтересованы профилактикой диабетической стопы; оставшиеся 30% оказалось интересным новые технологии в обнаружение и лечение сахарного диабета (диаграмма 2.8).

Диаграмма 2.8. Наиболее интересующие темы.

Таким образом, мы узнали, что для пациентов в первую очередь важно было узнать о новых технологиях обнаружения и лечения СД. Второе место разделили такие темы, как профилактика неотложных состояний и расчет ХЕ. На третье место пациенты отнесли профилактику диабетической стопы, предположительно из-за того, что в силу своего возраста они еще не осознают всю важность этой темы.

Проводя исследования в кардиоревматологическом отделении организацию сестринского ухода за пациентом больным сахарным диабетом мы рассмотрели на конкретном пациенте.

Анамнез жизни: пациент А, 2003 года рождения, от третьей беременности, протекавшей на фоне ОРЗ в 1 триместре, анемии в 3 триместре, роды первые на сроке 39 недель, родился массой 3944 гр, длиной тела 59 см, оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Ранний анамнез без особенностей, рос и развивался по возрасту. На диспансерном учете у других специалистов, кроме эндокринолога не состоит.

Анамнез заболевания: болен сахарным диабетом1-го типа с мая 2008 года, течение заболевания лабильное, с частыми гипо- и гипергликемиями, но без острых осложнений. В дебюте заболевания поступил в состоянии диабетического кетоацидоза 2 степени. Ежегодно госпитализируется в КРО, ранее сосудистых осложнений сахарного диабета не выявлялось, в мае 2013 года отмечались отклонения на ЭМГ, но при контроле от декабря от 2013 года - без паталогий. В настоящее время получает инсулинотерапию: Лантус 13 Ед перед ужином, Новорапид перед едой 3-3-3 Ед. Госпитализируется в плановом порядке.

Перенесенные заболевания: ОРВИ- 1 раз в год, эпидемический паротит- февраль 2007 г., анемия.

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анамнез: не отягощен

Объективно: общее состояние при осмотре средней тяжести, пропорционального телосложения, удовлетворительного питания, рост 147 см, вес 36, ИМТ 29,7 кг/м2. Деформация костно-мышечной системы не определяется, кожные покровы, видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Подкожно-жировая клетчатка с уплотнением в местах инъекций (менее выражено на плечах, более выражено на животе, обоих бедрах). Отеков нет. Лимфатические узлы мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные, АД 110/60, ЧСС 78 в минуту. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул, диурез в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный. Пульс на артериях стоп удовлетворительных качеств. Вибрационная чувствительность ног 7-8 баллов. Щитовидная железа не увеличена, эутиреоз. НПО по мужскому типу, Tanner II. Видимой онкопатологии не обнаружено.

Врачом было назначено лечение:

режим: общий

Стол № 9 + дополнительное питание: молоко 200,0; мясо 50,0;

Питание: завтрак - 4 ХЕ

обед - 5 ХЕ

ужин - 5 ХЕ

второй ужин - 2 ХЕ

План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, КЭК, тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот, общий белок, холестерин, В-липиды, амилаза. Гликемическая кривая, ЭКГ, проба Зимницкого с определением глюкозы в каждой порции, суточная моча на белок, МАУ, УЗИ почек и мочевыводящей системы, ЖКТ; гликозилированный гемобглобин, стимулированная ЭМГ.

Консультация специалистов: окулист, невропатолог.

Лечение: Лантус 13 ЕД в 17:30

Новорапид 3-4-3 ЕД

Электрофорез с лидазой на места инъекций в области живота и бедер №7

Массаж мест инъекций №7

В результате обследования, наблюдения, расспроса мы выявили следующие проблемы:

Проблемы пациента:

Настоящие: недостаток знаний о диетотерапии, сухость во рту, жажда, сухость кожных покровов, повышенный аппетит

Потенциальные: гипо- и гипергликемическая комы

Приоритетные проблемы: недостаток знаний о диетотерапии, сухость кожных покровов, повышенный аппетит

1. Проблема: недостаток знаний о диетотерапии

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания об особенностях диеты №9.

Долгосрочная цель: пациент будет соблюдать данную диету после выписки из стационара.

1. провести с пациентом беседу об особенностях диеты №9 (Диета с умеренно сниженной калорийностью за счет легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Белки соответствуют физиологической норме. Исключены сахар и сладости. Умеренно ограничено содержание натрия хлорида, холестерина, экстрактивных веществ. Увеличено содержание липотронных веществ, витаминов, пищевых волокон (творог, нежирная рыба, морепродукты, овощи, фрукты, крупа из цельного зерна, хлеб из муки грубого помола). Предпочтительны вареные и запеченные изделия, реже - жареные и тушеные. Для сладких блюд и напитков - ксилит или сорбит, которые учитывают в калорийности диеты. Температура блюд обычная.)

2. провести беседу с родственниками пациента о содержании продуктовых передач с целью соблюдения назначенной диеты и контролировать продуктовые передачи

3. производить регистрацию контроля сахара в крови до приема пищи

Протокол сестринской деятельности:

1. выполнение назначений врача:

Лантус 13 ЕД в 17:30

Новорапид 3-4-3 ЕД

Массаж мест инъекций №7

3. пациент принимает жидкость в достаточном количестве

4. произведен контроль продуктовой передачи

5. произведено проветривание палаты

6. Проблема: сухость кожных покровов

Краткосрочная цель: пациент продемонстрирует знания об уходе за кожей.

Долгосрочная цель: пациент будет соблюдать правила ухода за кожей после выписки из стационара.

1. провести беседу с пациентом об особенностях ухода за кожей, полостью рта, промежностью с целю профилактики кожных заболеваний.

2. своевременно и правильно выполнять назначения врача-педиатра

3. обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания по 30 минут 3 раза в день

Протокол сестринского наблюдения:

1.выполнение назначений врача:

Лантус 13 ЕД в 17:30

Новорапид 3-4-3 ЕД

Электрофорез с лидазой на места инъекций в области живота и бедер №7

Массаж мест инъекций №7

2.пациент соблюдает назначенную ему диету

3.произведен контроль передач

4.пациент принимает жидкость в достаточном количественной

5.пациент ухаживает за своей кожей согласно правилам

6.произведено проветривание помещения

7.уровень сахара в крови зарегистрирован в «Журнале учета уровня глюкозы и вводимого инсулина больным СД»

Заключение

Правильно организованный сестринский уход играет особую роль и имеет положительный эффект при организации лечебного процесса. При изучении особенностей сестринского ухода, мы изучили различные источники информации, познакомились со структурой ДРКБ, кардиоревматологическим отделением, с опытом работы школы сахарного диабета. Провели анализ статистических данных по заболеванию сахарного диабета за последние два года. Для выявления осведомленности о своем заболевании, основных потребностей и проблем пациентов с сахарным диабетом мы провели анкетирование среди пациентов находившихся в отделении данный момент и прошедших школу диабета. Практически всех интересовали новые технологии диагностики и лечения сахарного диабета, основные принципы питания, профилактика осложнений. Поэтому мы разработали профилактические беседы:

Профилактика синдрома диабетической стопы. Уход за ногами;

Профилактика синдрома диабетической стопы. Подбор обуви;

Физическая нагрузка при сахарном диабете и буклеты:

Что такое сахарный диабет;

Питание при инсулинозависимом диабете).

Основные проблемы пациента с сахарным диабетом мы разобрали на конкретном клиническом примере с постановкой целей, планом и протоколом сестринской деятельности.

Таким образом, поставленные цели и задачи были достигнуты.

Литература

1. Дедов И.И., Балаболкин М.И. Сахарный диабет: патогенез, классификация, диагностика, лечение. - М., Медицина, 2003.

2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» - методические рекомендации. - М., 2003.

3. Чуваков Г.И. Повышение эффективности обучения больных сахарным диабетом I типа самоконтролю заболевания/ вопросы качества жизни больных сахарным диабетом. - С-Пб., 2001. -121 с.

4. Педиатрия: Учебник/ Н.В. Ежова, Е.М. Русакова, Г.И. Кащеева -5-е изд. - Мн.: Выш. Шк., 2003.- 560 с., л.

Приложение №1

Тест. Об изучении осведомленности пациентов о своем заболевании

1. Для предупреждения гипогликемии при короткой физической нагрузке нужно съесть продукты с повышенным содержанием:

a) красителей

b) соли
c) углеводов
d) кислоты

2. Где нужно хранить запас инсулина:

a) под подушкой

b) в морозильнике
c) в кармане
d) в холодильнике

3. Дозу какого инсулина следует увеличить, если гипергликемия развилас после завтрака:

a) короткого- перед завтраком

b) пролонгированного (перед сном)
c) всех инсулинов на 1 ЕД
d) все варианты верны

4. Если после инъекции инсулина пропустить прием пищи, наступит:

a) гипогликемия

b) эйфория
c) гипергликемия
d) диарея

5. При какой температуре нужно хранить открытый (используемый) инсулин:

a) +30

b) -15
c) при комнатной
d) все выше перечисленное

5. Заниматься спортом при сахарном диабете можно при условии измерения сахара крови:
a) во время тренировки
b) до тренировки
c) после тренировки
d) все варианты верны

6. Что нужно регулярно контролировать при сахарном диабете:

a)ноги

b) глаза
c) почки
d) все варианты верны

7. Какой уровень сахара крови (ммоль/л) должен быть после еды:

a) 5,0- 10,0

b) 7,3- 9,5
c) 5,3- 7,5
d) 1,3- 3,5

8. в каком количестве можно есть продукты, которые не повышают уровень сахара крови;

a) нельзя есть

b) по расчету
c) меньше обычного
d) в обычном

9. Количество ХЕ в готовом продукте рассчитывается по количеству углеводов на 100 г. Где можно найти необходимую информацию:

a) в интернете

b) на упаковке
c) в каталоге
d) в справочнике

Приложение №2

Профилактика синдрома диабетической стопы. Уход за ногами.

Ежедневно мыть ноги теплой водой с мылом;

Не парить ноги, горячая вода способствует развитию сухости. Тепловые физиотерапевтические процедуры противопоказаны из-за высокого риска термического ожога;

Не ходить босиком;

Стопы и межпальцевые промежутки промокать мягким полотенцем.

кожу стоп после промокания смазать нежирным кремом.

ногти на ногах подстригать прямо, не закругляя концы. Использование щипцов и других острых инструментов не рекомендуется.

-«грубую» кожу в области пяток и мозоли необходимо регулярно удалять с помощью пемзы или специальной косметической пилки для сухой обработки.

При возникновении опрелостей, пузырей, потертостей срочно обратиться к медицинскому персоналу, не прибегая к самолечению;

соблюдать правила обработки ран и технику перевязки. При порезах, ссадинах, потертостях в области стоп рану следует промыть раствором антисептика (наиболее приемлемы и доступны 0,05%-й р-р хлоргексидина и 25%-й р-р диоксидина), затем наложить на рану стерильную салфетку, зафиксировать повязку бинтом или нетканым пластырем.

Нельзя применять спирт, йод, марганцовку и зеленку, которые дубят кожу и замедляют заживление.

Гимнастика ног очень важна. Несложные упражнения, которые можно выполнять и сидя, при систематическом применении значительно улучшают кровообращение нижних конечностей и уменьшают риск развития фатальных осложнений.

Приложение 3

Профилактика синдрома диабетической стопы. Подбор обуви.

-необходимо осмотреть обувь и выявить возможные травмирующие факторы: сбившиеся стельки, выступающие швы, узкие места, высокие каблуки и т.д.;

-обувь желательно подбирать вечером, т.к. стопа к вечеру отекает и уплощается;

-обувь должна быть из мягкой натуральной кожи;

Перед каждым одеванием обуви проверить рукой, нет ли внутри обуви инородных предметов;

Носить с обувью хлопчатобумажные носки со слабой резинкой. Грамотный и внимательный уход позволяет снизить вероятность ампутаций при синдроме диабетической стопы в 2 раза.

Важным моментом в профилактике СДС является регулярное медицинское наблюдение за состоянием нижних конечностей. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита к врачу, но не реже 1 раза в 6 мес.

Основой лечения всех вариантов синдрома диабетической стопы, как и всех других осложнений сахарного диабета, является достижение компенсации углеводного обмена.

К любым изменениям и поражениям стоп сахарным диабетом следует относиться очень серьезно, не пропускать визиты к врачу, не пропускать введение инсулина, соблюдение диеты, соблюдать правила ухода за кожей ног, выполнения гимнастики!

Приложение 4

Физическая нагрузка увеличивает чувствительность тканей организма к инсулину и, стало быть, способствует снижению уровня сахара в крови. Физической нагрузкой может считаться и работа по дому, и прогулка пешком, и бег трусцой. Предпочтение следует отдавать регулярным и дозированным физическим упражнениям: внезапная и интенсивная нагрузка может вызвать проблемы с поддержанием нормальных цифр сахара.

Физические упражнения повышают чувствительность к инсулину и снижают уровень гликемии, что может приводить к развитию гипогликемии.

Риск гипогликемии повышается в течение физической нагрузки и в ближайшие 12-40 часов после длительных и тяжелых физических нагрузок.

При легких и умеренных физических нагрузках продолжительностью не более 1 часа требуется дополнительный прием углеводов до и после занятий спортом (15 г легкоусвояемых углеводов на каждые 40 мин занятий спортом).

При умеренных физических нагрузках продолжительностью более 1 часа и интенсивном спорте необходимо снижение дозы инсулина, действующего во время и в течение 6-12 часов после физической нагрузки, на 20-50%.

Уровень глюкозы в крови нужно измерять до, во время и после физической нагрузки.

При декомпенсированном сахарном диабете, особенно в состоянии кетоза, физические нагрузки противопоказаны.

Начинать с небольших физических нагрузок и постепенно увеличивать. Упражнения должны быть аэробными (движение с незначительным сопротивлением, например, быстрая ходьба, езда на велосипеде), а не изометрическими (тяжелая атлетика).

Выбор физических упражнений должен соответствовать возрасту, способностям и интересам. Нет необходимости в интенсивных занятиях спортом, например бегом, важны регулярные умеренные увеличения физической активности.

Нужно определять частоту пульса во время занятий, она должна составлять приблизительно 180 минус возраст и не должна превышать 75% от максимальной для этого возраста.

Должен быть индивидуальный график занятий, занятия с друзьями, родственниками или в группе для поддержания мотивации. Необходима удобная обувь, например кроссовки для бега трусцой.

При любых неприятных явлениях (боли в сердце, ногах и т.д.) физической нагрузки прекратить. При уровне сахара в крови более 14 ммоль/л физическая нагрузка противопоказана, т.е. необходимо проведение самоконтроля перед физической нагрузкой.

Если программа физических упражнений приводит к развитию гипогликемии у ребенка принемающего препараты сульфонилмочевины, необходимо уменьшить дозу.

Если инсулинозависимый СД необходим дополнительный прием углеводов до, во время и после интенсивных физических нагрузок, а также следует развить способность сбалансированно сочетать занятия спортом, диету и инсулинотерапию.

Все это требует систематического контроля глюкозы крови. Следует помнить, что иногда гипогликемия может развиться через несколько часов после активной физической нагрузки. Ребенок всегда должен иметь при себе сахар (или другие легкоусвояемые углеводы, например, леденцы, карамель).

Если ребенок занимается спортом, то свободно может продолжать это при условии, что диабет находится под хорошим контролем.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

Содержание:
Введение.
Глава I. Клинические описания сахарного диабета как одного из самых распространенных заболеваний в мире.

Общие сведения о сахарном диабете.

1.2. Углеводный обмен и его регуляция.
1.3. Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999).
Глава II. Принципы лечения сахарного диабета.
2.1. Клиническая картина сахарного диабета типа 1- 2.
2.2. Патогенез сахарного диабета типа 1- 2.
2.3. Диагностика нарушений углеводного обмена.
2.4. Характеристика лечебных мероприятий при сахарном диабете типа 1 и 2.

Введение.
Сахарный диабет является актуальной медико-социальной проблемой современности, которая по распространенности и заболеваемости имеет все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых стран мира. Актуальность проблемы обусловлена масштабностью распространения сахарного диабета. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 200 миллионов больных, но реальное число заболевших примерно 2 раза выше (не учтены лица легкой формы, не требующей медикаментозного лечения). При этом заболеваемость ежегодно увеличивается во всех странах на 5-7%, а каждые 12-15 лет удваиваются. Россия в этом плане не является исключением, только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза.
Следовательно, катастрофический рост числа заболевших, принимает характер неинфекционной эпидемии.
Проблеме борьбы с сахарным диабетом должное внимание уделяется Министерствами здравоохранения всех стран. Во многих странах мира, включая Россию, разработаны соответствующие программы, предусматривающие раннее выявление сахарного диабета, лечение и профилактику сосудистых осложнений, которые и являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности, наблюдаемой при этом заболевании.
Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи по компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, а его нарушение и вызывает развитие сосудистых осложнений.
Хорошо известно, что проблема успешно может быть решена только тогда, когда все известно о причинах, стадиях и механизмах ее появления и развития.
Сахарный диабет характеризуется устойчивым повышением уровнем глюкозы в крови. Может возникнуть в любом возрасте и продолжатся всю жизнь. Отчетливо прослеживается наследственная предрасположенность, однако реализация этого риска зависит от действия множество факторов среды, которых лидирует ожирение и гиподинамия. Различают СД 1 типа инсулин зависимый сахарный диабет и СД 2 типа инсулин независимый сахарный диабет. Катастрофический рост заболеваемости связан с СД 2 типа, для которого составляет более 85% всех случаев.
Сахарный диабет известен человечеству с античных времен. Название «диабет было введено в медицинскую практику Аретеусом Каппадокийским во II веке нашей эры, хотя описание симптомов этой болезни обнаружено в папирусах Эберса (Египет) в XV веке до нашей эры. Оно происходит от греческого «diabaio », что означающего «прохожу сквозь». В V веке нашей эры врачеватели Сусрута и Чарука описали полных и худых больных диабетом и также отмечали сладкий вкус мочи у больных диабетом.
Авинценна в V веке нашей эры также детально описал феномен диабета в своих «Канонах медицины» и обратил внимание на гангрену при диабете.
В XVII веке Томас Виллис (T.Willis, Англия) внес в характеристику диабета еще одну важнейшую деталь. Он определил, что больных имеет сладкий вкус, так как содержит сахар. После этого название диабета было сформировано окончательно, и он стал называться сахарным диабетом.
В XVIII веке Маттеус Добсон и Томас Коуки (Англия) определили. Что в сыворотке крови больных СД содержится сахар, и связали это с поражением поджелудочной железы. В конце 19 века Клод Бернар (Франция) сделал предложение, что глюкоза в организме запасается в виде печеночного гликогена.
В 1889 г. Оскар Минковски и Йозеф фон Меринг (Германия) обнаружили, что удаление поджелудочной железы у собаки приводит в развитию диабета.
В конце XIX века Пауль Лангерганс, немецкий студент, выделил скопление клеток в поджелудочной железе, секретирующее вещество, снижающее глюкозу крови. В дальнейшем эти скопления назвали «островками Лангерганса».
В начале XX века Жан де Мейер – врач из Бельгии, дал этому веществу, которое предположительно снижало сахар в крови, название «инсулин» (от латинского insula - остров). Интересно, что название «инсулин» было принято еще до его выделения и клинического применения.
Фредерик Г. Бантинг, работая хирургом и читая лекции по физиологии в Университете г. Торонто, убедил профессора физиологии этого же университета Дж.Дж. Р. Маклауда начать серию работ по выделению инсулина. Ими помочь в качестве ассистента был взят студент Чарльз Бест.
30 июля 1921 г. Ч.Бест и Ф.Г.Бантинг впервые ввели внутривенно собаке с экспериментальным диабетом экстракт поджелудочной железы и получили снижение глюкозы в крови. Позднее, в конце 1921г., Дж.Б. Коллип изобрел метод экстрагирования, позволяющий получать очищенный препарат из поджелудочной железы коров, пригодный для клинического использования. 11 января 1922 г. это экстракт впервые ввели 14-летнему Леонарду Томпсону с 2-летним СД в Центральном госпитале Торонто, добившись в течение 10 дней исчезновение глюкозурии. За открытия инсулина и его практическое применение Ф.Г.Бантинг и Дж.Дж. Р. Маклауд были удостоены Нобелевской премии в области медицины за 1923 г., которую они разделили с Ч. Бестом и Дж. Б. Коллипом. [Бокарев 7стр]
Прогресс клинической медицины во второй половине XX века позволил значительно лучше понять причины развития сахарного диабета и его осложнений, а также существенно облегчить страдания больных, чего еще четверть века назад невозможно было даже вообразить. Начало многим нововведениям было положено в исследовательских центрах Великобритании.
Целью работы - является изучение этиологии, патогенетических механизмов развития глубоких изменений обмена веществ в организме на фоне сахарного диабета. Предметом изучения послужат так же различные классификации этого заболевания, современные методы диагностических исследований и лечения.

Глава 1. Клинические описания сахарного диабета как одного из самых распространенных заболеваний в мире.
1.1.Общие сведения о сахарном диабете.
Сахарный диабет [Е10- Е14] – это гетерогенный синдром, включающий взаимосвязанные биохимические, сосудистые и неврологические нарушения. Под этим названием объединяют метаболические заболевания, обусловленная дефектами секреции или действия инсулина либо обеими причинами. В обеих случаях из-за отсутствия эффекта инсулина нарушается обмен углеводов, жиров и белков. Хроническая гипергликемия приводит сначала к функциональным нарушениям, а затем и к органическим поражением ряда органов, в том числе почек, глаз, нервов, сердца и сосудов.
По патогенезу большинство сахарного диабета можно разделить на две большие категории. В основе сахарного диабета 1 лежит абсолютный дефицит инсулина, вызванным аутоиммунным разрушением?-клеток островков поджелудочной железы. Сахарный диабет 2 типа обусловлен комбинацией двух причин: резистентностью мышц и печени к инсулину и недостаточной секрецией инсулина. [Э. питерс 17 стр ]
Гипергликемия – не только неотъемлемый признак сахарного диабета и показатель, на котором основа его диагностика. Это главное нарушения, против котором основана его диагностика. Это главное нарушение, против которого направлено лечение. Однако не менее важна и профилактика сердечно – сосудистых осложнений. Они включают поражения как крупных, так и мелких сосудов (макро - микроангиопатию). Макроангиопатия приводит к инсульту, инфаркту миокарда и атеросклерозу перифирических артерий. Конечно, эти заболевание поражают и людей, не страдающих сахарным диабетом, но у последних они развиваются раньше и протекают и протекают тяжелее. Микроангиопатия проявляется диабетической ретинопатией и нефропатией. Еще одно осложнение сахарного диабета – нейропатия – включает многообразные повреждения периферической и автономной нервной системы. Чаще всего эти повреждения обусловлены метаболическими нарушениями и гораздо реже – микроангиопатией.
Сахарный диабет типа 1.
Самый частый вариант этого типа сахарного диабета – аутоиммунный. Раннее такой вариант болезни называли инсулинозависимым или ювенильным сахарным диабетом. Его причина – опосредованное Т- лимфоцитами аутоиммунное разрушение?-клеток поджелудочной железы. Скорость разрушения может быть разной, но у детей обычно идет быстрее, чем у взрослых. Заболеваемость сахарным диабетом типа 1 наиболее высока среди детей и подростков. Примерно в 75% случаев болезнь начинается у лиц до 30 лет, но может возникнуть и более в зрелом возрасте даже между 60 и80 годами. Нередко первым проявлением сахарного диабета типа 1 служит кетоацедоз; такое начало болезни характерно для детей и подростков. У других больных наблюдается умеренная гипергликемия натощак, которая может перейти в тяжелую гипергликемию и кетоацедоз на фоне инфекции или стресса. У некоторых больных, особенно у взрослых, остаточная секреция инсулина сохраняется долгие годы. Когда секреторная способность?-клеток у таких больных истощается, они становятся подвержены кетоацедозу и не могут обходиться без инсулинотерапии. Обычно больные сахарным диабетом типа 1 худые, но иногда болезнь поражает и людей с избыточным весом. У 85-90% больных с впервые выявленным сахарным диабетом типа 1 диагностированным по гипергликемии натощак, обнаруживаются маркеры аутоиммунного разрушение?-клеток – антитела к островковым клеткам, инсулину глутоматдекарбоксилазе, тирозинфосфотазе. Предрасположенность к аутоиммунной реакции против?- клеток определяется разными генами HLA (антигены главного комплекса гистосовместимости человека- human leukocyte antigens). Путем типирования этих генов можно оценить риск сахарного диабета типа 1. Однако аутоиммунная реакция может начаться и в отсутствие предрасполагающих генов, под влиянием факторов окружающей среды. Эти факторы изучены плохо. Больные сахарным диабетом подвержены и другим аутоиммунным заболеваниям, таким как диффузный токсический зоб, хронический лимфоцитарный тиреоидит, болезнь Аддисона.
Иногда встречаются идиопатический сахарный диабет типа 1. В Японии при детальном обследовании 56 больных сахарным диабетом типа 1 выявили подгруппу из 11 больных, которых отсутствовали аутоантитела к глутаматдекорбоксилазе, островковым клеткам и инсулину. У этих больных уровень С - пептида был ниже, гипергликемия была выражена сильнее, а кетоацедоз встречался чаще и был тяжелее, чем у остальных больных. Кроме того, во всех 11 случаях уровеньHbA 1c (гликозилированный геиоглобин А 1c ) был менее 8,5%. Авторы заключили, что существует молниеносная форма идиопатического сахарного диабета типа 1, имеющая не аутоиммунное, а предположительно вирусное происхождение. Последнее предположение было основано на том, что у 3 из 11 больных при биопсии поджелудочной железы не выявили инсулита, но выявили массивную лимфоцитарную инфильтрацию экзокринной ткани железы. Некоторые специалисты относят к идиопатическому сахарному диабету типа 1 особый вариант сахарного диабета, встречающийся в США в основном среди негров. Далеко не у всех таких больных имеется абсолютный дефицит инсулина, и не все они подвержены кетоацедозу. Первым проявлением заболевания может быть кетоацедоз; а дальнейшем потребность в инсулите то ослабевает, то вновь усиливается. Преобладающим нарушением у таких больных является скорее недостаточность секреции инсулина, чем инсулинорезистентность. Этот вариант болезни передается по наследству и характеризуется отсутствием маркеров аутоиммунной реакции и предполагающих аллелей HLA.
Примерно у больных с диагнозом сахарного диабета типа 2 выявляются аутоантитела к островковым клеткам глутоматдекарсилазе. Этот вариант болезни называют латентным аутоиммунным диабетом взрослых (LADA; latent Autoimmune Diabetes in Adults); он упоминается в новых рекомендациях ВОЗ по диагностике и классификации сахарного диабета. Это медленно прогрессирующая форма сахарного диабета типа1, которой свойственны признаки как сахарного диабета типа1, так сахарного диабета типа 2. При этой форме болезни секреция поначалу сохранена. Но со временем истощается; имеется умеренная инсулинорезистентность, какпри сахарном диабете типа 2; стимулированная секреторная активность?- клеток нарушена гораздо сильнее, чем при сахарном диабете типа 2.
Сахарный диабет типа 2.
У сахарного диабета типа 2 (который ранее называли инсулинозависимый сахарным диабетом или сахарным диабетом взрослых) имеется инсулинорезистентность в сочетании с относительной (а не абсолютной, как при сахарном диабете типа 1) недостаточностью секрецию инсулина. Поначалу, а иногда и в течение всей жизни больным не требуется инсулин для поддержания приемлемого уровня глюкозы. Нет сомнений, что сахарный диабет типа 2 – гетерогенный синдром, который может быть обусловлен самими различными причинами. Весьма вероятно, что в будущем, когда будут расшифрованы механизмы патогенеза отдельных форм болезни и соответствующие генетические дефекты, мы сможем более четко дифференцироватьи и иначе классифицировать эти формы и тогда уменьшится сахарного диабета типа 2. Этиология сахарного диабета типа 2 пока не выяснена, но уже точно известно, что это заболевание не вызвано аутоиммунным разрушением?- клеток и иными причинами.
От 80-90-% больных сахарным диабетом типа 2 страдают ожирением, а оно само по себе увеличивает инсулинорезистентность. Даже если ожирения нет по формальным критериям (количеству жировой ткани и индексу массы тела), у больного может быть избыток жировой ткани в обдаминальной области, что также повышает инсулинорезистентность. Кетоацедоз у больных сахарным диабетом типа 2 развивается редко и почти всегда на фоне стресса или сопутствующего заболевания, например инфекции. Сахарный диабет типа 2 часто остается нераспознанным в течение многих лет, поскольку гипергликемия не настолько выражена, что проявились классические симптомы сахарного диабета. По некоторым оценкам, между появлением гипергликемии и постановкой диагноза сахарного диабета типа 2 проходит 9-12 лет. И за это время, к сожалению, нередко успевают развиться микро- и макроангиопатия и нейропатия. Именно поэтому примерно у 20% больных сахарным диабетом типа 2 на момент постановки диагноза уже имеется одно или несколько микроангиопатических и нейропатических осложнений.
При сахарном диабете типа 2 уровень инсулина находится в пределах нормы или даже повышен. Но на самом деле уровень инсулина не соответствует гипергликемии, поскольку функция?- клеток нарушена. Поэтому инсулина недостаточно для преодоления инсулинорезистентности.
Хотя инсулинорезистентность удается снизить путем похудания и пероральных сахаропонижающих средств (метформина и производных тиазолидиндиона) , генетическая предрасположенность к инсулинорезистентности сохраняется. Поскольку инсулина больных сахарным диабетом типа 2 много, усиленного кетогенеза у них нет и кетоацедоз маловероятен даже без лечение.
Риск сахарного диабета типа 2 повышается при ожирении, старении и сидячем образе жизни. Подсчитано, что на каждые 20% прибавки веса от возрастной нормы приходится двукратное повышение риска. Риск удваивается и каждые 10 лет после сорокалетнего возраста, причем это корреляция не зависит от веса. Распространенность болезни среди людей среди людей в возрасте между 65 и 75 годами составляет 20%, а между 80 и 90 годами, вероятно, еще выше. Частота сахарного диабета типа 2 в разных этнических группах не одинаково: в США среди белых она составляет 6%, среди негров и азиатов - 10%, среди латиноамериканцев – 15%, а в некоторых индейских племенах достигает 20 и даже 50%. У женщин, перенесших диабет беременных, сахарный диабет типа 2 развивается гораздо чаще (в 25-50% случаев), чем у женщин с нормальным обменом глюкозы во время беременности. Сахарный диабет типа 2 часто имеет семейный характер, что говорит о выраженной наследственной предрасположенности к этому заболеванию (и в этом существенное отличие сахарного диабета типа 2 от сахарного диабета типа 1). Генетика сахарного диабета типа 2 сложна и плохо изучено, что отчасти связана с многообразием клинических вариантов этого типа болезни.
Другие типы сахарного диабета.
Генетические нарушения функции?- клеток.
Сахарный диабет с митохондриальной наследованиям ДНК и потому наследуется только по материнской линии. Одна из таких мутаций заключается в замене аденина на гуанин в положении 3243 гена лейциновой тРНК и приводит к снижению активности цитохром-С-оксидазы в?- клетках, в результате чего нарушается их реакция на глюкозу. Клинически это проявляется глухотой и сахарным диабетом. Мутация 3243 обнаруживается и у многих с синдромом MELAS (Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis, Stroke-like episodes), включающим митохондриальную энцефаломиопатию, лактацитоз и инсультоподобные эпизоды. Однако сахарный диабет не входит в этот синдром, что говорит о возможности разной экспрессии одной же мутации.
Синдром Вольфрама (другое название – синдром DIDMOAD; Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness) наследуется аутосомно-рецессивно и включает сахарный диабет, обусловленный дефицитом инсулина; при аутопсии в таких случаях?- клетки не обнаруживаются. Другие компоненты синдрома: несахарный диабет, гипогонадизм, атрофия зрительных нервов, нейросенсорная тугоухость.
При юношеском инсулиннезависимом сахарном диабете (MODY; Maturity- Onset Diabetes of the Young) гипергликемия обычно проявляется до 25 лет. Известно 6 вариантов юношеского инсулиннезависимого сахарного диабета (MODY1- MODY6), обусловленных разными мутациами. Все варианты наследуются аутосомно-доминантно, и при всех нарушена секреция инсулина, а не его действие. Чаще всего встречается MODY2, обусловленный мутацией гена гексокиназы на коротком плече 7-й хромосомы. Гексокиназа превращает глюкозу в глюкозо-6-фосфат, при метаболизме которого в?- клетках активируется синтез инсулина. За счет этого гексокиназа в?- клетках служит датчиком изменения концентрации глюкозы в плазме. Из-за дефекта гексокиназы при MODY2 для стимуляции секреции инсулина требуются повышенные концентрации глюкозы. Два других распространенных варианта болезни MODY1 и MODY3 – вызваны, соответственно, мутациями генов транскрипционных факторов HNF-4? на длинном плече 20-й хромосомы и HNF-1? на длинном плече 12-й хромосомы.
Генетические нарушения действия инсулина.
Многие нетипичные случаи сахарного диабета обусловлены генетическими дефектами действия инсулина. Метаболические нарушения, вызванными мутациями гена рецептора инсулина наблюдается черный акантоз, у женщин вирилизация и кисты яичников. Ранее этот синдром называли синдромом инсулинорезистентности и черного акантоза типа А. У детей встречаются лепреконизм (синдром Донохью) и синдром Рабсона-Менденхолла, вызванные мутациями гена рецептора инсулина, приводящими к нарушении функции рецепторов и чрезвычайно тяжелой инсулинорезистентности. Больных лепреконизмом распознают по характерным чертам лица, больных с синдром Рабсона-Менденхолла – по аномалиям зубов и ногтей и гиперплазии шишковидного тела. Эти другие синдромы могут быть обусловлены дефектами: 1) синтеза рецептора инсулина; 2) переноса рецептора к плазматической мембране; 3) связывания инсулина с рецептором; 4) передачи сигнала от рецептора внутрь клетки; 5) эндоцитоза, рециклирования и дегратации рецепторов.
При генерализированной липодистрофии и семейной сегментарной липодистрофии инсулинорезистентность наблюдается в отсутствии дефектов гена рецептора инсулина. Считается, что эти синдромы обусловлены пострецепторными нарушениями передачи сигнала инсулина.
Заболевание экзокринного отдела поджелудочной железы.
К сахарному диабету может привести любое обширное поражения ткани поджелудочной железы, например при панкреатите, панкреатэктомии, тяжелой травме. В малоразвитых тропических странах распространена уникальная комбинация панкреатита и сахарного диабета – хронический склерозирующий панкреатит. Это заболевание чаще всего молодых людей. Страдающих с истощением, и характеризуется болью в животе, иррадиирующей в спину, кальцификатами в поджелудочной железе при рентгенографии и нередко недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы. До недавнего времени хронический склерозирующий панкреатит считали разновидностью сахарного диабета, вызванного голоданием, но из современной классификации эту форму сахарного диабета исключили. Наследственные заболевания поджелудочной железы включает муковисцидоз и гематохроматоз («бронзовый диабет»). Единственное исключение. Когда сахарный диабет развивается при ограниченном поражении поджелудочной железы – это аденокарцинома, которая обычно занимает лишь не большую часть железы.
Эндокринные болезни.
Сахарный диабет может быть вызван некоторыми гормонально-активными опухолями. Избыточная секреция глюкокортикоидов (синдром Кушинга), СТГ(акромегалия), кетахоламинов (феохромоцитома) блокирует действие инсулина. При тиреотоксикозе действие инсулина действие инсулина подавляется незначительно, но сильно ускоряется метаболизм глюкозы. Однако сахарный диабет при тиреотоксикозе возникает лишь в тех случаях, когда исходно нарушена секреторная активность?- клеток. Катехоламины блокируют не только действие инсулина, но его секрецию. Секреция инсулина подавляется и при соматостатиноме и альдостероме (за счет гипокалииэмии). Глюкагонома вызывает легкий сахарный диабет за счет усиление продукции глюкозы в печени. После извлечения основного заболевания сахарный диабет, как правило. Проходит, но может и сохраняться (например, после излечения синдрома Кушинга и акромегалии).
Лекарственные средства и токсические вещества.
Эти вещества могут подавлять секрецию инсулина либо усиливает инсулинорезистентность. Секрецию инсулина подавляют пентамидинпри в\в введении (но не при ингаляции), фенитоин, интерферон? (вероятно, за счет индукции аутоиммунной реакции), диазоксид, стрептозоцин, тиазиды (за счет гипокалиемии), азокраситель аллоксан родентицит Вакор. Инсулинорезистентность вызывает никотиновая кислота, глюкокортикоиды, ?-адреностимуляторы, тиреоидные гормоны и эстрогены. Тиреоидные гормоны и эстрогены могут вызвать сахарный диабет только у людей с нарушенным секреторным резервом?-клеток; без лечения этими препаратами сахарный диабет у таких людей не проявляется.
Инфекции.
Четкого представления о роли вирусов в патогенезе сахарного диабета еще не сложилось. Теоретически существуют две возможности: вирус непосредственно инфицирует и разрушает?-клетки либо запускает или усиливает аутоиммунную реакцию. При патоморфологическом исследовании ткани поджелудочной железы нескольких больных, умерших от сахарного диабета, были обнаружены признаки вирусного поражения?-клеток. Однако при целенаправленных поисках в этом направлении такие признаки выявились лишь в очень редких случаях. Скорее всего вирусы, перечисленные в этиологической классификации каким-то образом участвуют в аутоиммунной реакции, тем более что у большинства больных с подозрением на вирусную природу сахарного диабета обнаруживаются антитела к антигенам?-клеток.
Редкие формы сахарного диабета, вызванные иммунологическими нарушениями.
Синдромом мышечной скованности – аутоиммунное заболевание с поражениям ЦНС, которая характеризуется нарастающей ригидностью скелетных мышц и болезненными мышечными спазмами; нередко вызываются высокие титры аутоантител к глутоматдекарсилазе; примерно у трети больных возникает сахарный диабет, требующий лечения инсулином.
Аутоантитела к рецепторам инсулина конкурируют с гормоном за связывания с рецептором и таким образом блокирует эффект инсулина и вызывает сахарный диабет. Как и при других вариантах тяжелой инсулинорезистентности, больных с аутоантителами к рецепторам инсулина нередко наблюдается черный акантоз. В таких случаях говорят о синдроме инсулинорезистентности и черного акантоза типа В.
Иногда аутоантитела к рецепторам инсулина изредка обнаруживает и при других аутоиммунных заболеваниях – СКВ (системная красная волчанка), хроническом лимфоцитарном тиреоидите, системной склеродермии, первичном билиарном циррозе печени, аутоиммунном тромбоцитопеническом пурпуре, а также при лимфогранулематозе. Во всех этих случаях, такие аутоантитела вызывают гипоглекемию.
Наследственные синдромы, включающие сахарный диабет. Повышенный риск сахарного диабета характерен для многих наследственных синдромов, например синдром Дауна, Клайнфельтера, Тернера. Хромосомные аномалии и другие генетические дефекты при этих и других наследственных синдромах хорошо известны, но механизмы патогенеза сахарного диабета не изучнены.
Диабет беременных (гестационный сахарный диабет).
Подход к диагнозу диабет беременных отличается от подхода диабета вообще. Поскольку даже минимальные нарушения толерантности к глюкозе у беременных риск порогов развития, гипоксии и внутриутробной гибели плода, а также риск неонатальных осложнений и вызвать прежде временные роды) , ранее было принято обследовать всех беременных на сахарный диабет. Однако со времен этот подход изменился: ввиду явной нерентабельности из обследования исключили женщин с низким риском диабета беременных. К группе низкого риска относят женщин моложе 25 лет, без избыточного веса, не имеющих ближайших родственников, больных сахарным диабетом, и не относящихся к этническим группам с высокой распространенностью сахарного диабета (в США латиноамериканки, негритянки, индианки, азиатки). Беременные из группы низкого риска обычно не нуждаются в обследовании на сахарный диабет, за исключением тех случаев, когда повышен риск акушерских осложнений.
Очень важное внимание следует уделять новорожденным в первые 2-3 дня жизни из-за опасности развития гипогликемических состояний.
Степень тяжести сахарного диабета можно определить по степени микро- и макро сосудистых поражений по таблице:
Сосудистые поражения при сахарном диабете различной степени тяжести.

1.2. Углеводный обмен и его регуляция.
Содержание глюкозы у здорового человека поддерживается всегда на определенном уровне, колебания которого очень невелики. Это определяется тем, что глюкоза является компонентом, который необходим для обеспечения энергетических потребностей клеток организма. В особом положении находятся клетки мозга, которые для нормального протекания внутриклеточных процессов и своего существования могут получать глюкозу только непосредственно из плазмы крови.
В кровь глюкоза поступает из нескольких источников. Она может быть следствием всасывания продуктов питания и может выделяться из клеток самого организма. Углеводы пищи представлены в виде крахмала, гликогена и дисахаридов (сахарозы, лактозы, мальтозы). Они уже ротовой полости начинают подвергаться расщеплению. Это происходит под действием амилаз. Различают несколько типов этих ферментов. Одна амилаза, называемая?-амилазой, или эндоамилазой, расщепляет в полисахаридах внутренние глюкозидные связи. Другая, ?- амилаза, отщепляет от крахмала дисахарид мальтозу. Иные амилазы способны отщеплять глюкозные остатки от полисахаридной цепочки и т. п. Таким образом, уже в ротовой полости происходит образование небольших количеств декстринов и мальтозы. Это же процесс продолжается и в желудке благодаря действию амилаз ротовой полости, функционирующих только внутри конгломератов пищи, так как кислая среда, существующая в самом желудке, нейтрализует их действие. Лишь в кишечнике продолжается дальнейшее расщепление углеводов до моносахаридов под действием ферментов амило- 1,6 гликозидазы, мальтозы, сахарозы, лактозы и амилаз. Образующиеся при этом глюкоза, фруктоза и галактоза всасываются ворсинками кишечной стенки и попадают в кровь.
Предполагают, что в кровоток попадает почти 85% углеводов, содержавшихся в пище. По капиллярам кишечных ворсинок почти все всосавшиеся углеводы через систему воротной вены приносятся в печень. Однако около 10% моносахаридов минуют печень и попадают в циркулирующую кровь через лимфатические структуры.
Скорость всасывания отдельных углеводов различна. Быстрее всего в организм проникают галактоза и глюкоза, почти вдвое медленнее – фруктоза. Иные моносахариды всасываются значительно медленнее и в незначительных количествах. Так как для нас из моносахаридов в основном глюкоза, то в дальнейшем сосредоточимся на ее превращениях.
Всосавшаяся глюкоза из крови может сразу же захватываться нуждающимися в энергии клетками. Но большая ее часть откладывается в клетках в виде энергетического запаса – гликогена. Фосфорилируясь глюкокиназой в печени и гексокиназой в скелетных мышцах, глюкоза превращается в гликоген. Конечные этапы гликогеногенеза осуществляются с помощью ферментов гликогенсинтетазы и гликоген - ветвящего фермента.
Основная масса гликогена находится в клетках печени, но он также депонируется в клетках мышечной ткани, почек и других органов и тканей. Когда всасывание пищи завершено, уровень глюкозы в крови поддерживается за счет поступления глюкозы из клеток самого организма. Большая часть глюкозы поступает в кровоток в результате постоянного расщепления депонированного гликогена. Главным его поставщиком является печень, в которой гликоген постоянно распадается на молекулы глюкозы.
Скорость распада гликогена определяется потребностями организма. Подсчитано, что в обычных условиях распад гликогена обеспечивает ежеминутное поступление в кровоток от 1,9 до 2,1 мг глюкозы на каждый килограмм массы тела.
Распад гликогена – гликогенолиз, осуществляется в виде постепенного отщепления от гликогена молекул глюкозы в виде глюкозо -1- фосфата. Превращаясь под действием фосфоглюкомутазы в глюкозо -6- фосфат, он подвергается анаэробному окислению в цикле Эмбдена- Мейергофа и, минуя стадии пировиноградной и молочной кислот, переходит в ацетил- коэнзим А.
Последний уже в ходе аэробного окисления в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса) подвергается окислению до воды и углекислого газа. При этом в ходе распада одной молекулы глюкозы образуется большое количество энергии, содержащееся в 38 молекулах АТФ. Здесь необходимо упомянуть, что образование глюкозы в организме может происходить также из жиров, главным образом из глицеринового компонента, а также из аминокислот. Синтез глюкозы из белковых аминокислот и жиров назвали глюконеогенезом. Он происходит в тех случаях, когда распада гликогена недостаточно для поддержания того уровня глюкозы крови, который способен удовлетворить потребности организма. Подобные случаи бывают в периоды длительного голодания, при продолжительном выполнении тяжелой физической работы или же при продолжительном снижении необходимого поступления углеводов с пищей. Глюконеогенез осуществляется главным образом в печени, но также происходит в почках и в клетках слизистой оболочки кишечника. Глюкоза может образовываться из многих аминокислот, но чаще всего и быстрее всего она образуется из аланина, аспарагиновой и глютаминовой кислот. При интенсивной работе мышц в них образуется молочная кислота, которая также превращается в глюкозу. Наконец, необходимо упомянуть гексозомонофосфатный путь окисление глюкозы, который носит название пентозного цикла. Его количественное участие в обмене глюкозы не превышает нескольких процентов, но значение этого пути окисление глюкозы очень велико. Кроме синтеза пентоз здесь происходит накопление кофермента дегидрогеназ NADPH 2, необходимого для синтеза нуклеиновых кислот, жирных кислот, холестерина и активирования фолиевой кислоты.
Главным регулятором поступление в кровь того количества глюкозы необходимого для организма являются инсулин и глюкагон. Кроме них на содержание сахара в крови определенное влияние оказывает также адреналин, кортизон и гормон роста.
Инсулин образуется в поджелудочной железе, в?- клетках ее островкого аппарата. Островки Лангерганса занимает от 2 до 3% объема железы, а?- клетки составляют до 85% клеток этих образований.
Большой вклад в понимание инсулин внесли британские ученые. В 1955г. Фредерик Сангер, дважды лауреат Нобелевской премии, расшифровал его структурную формулу определил аминокислотную последовательность молекулы инсулина в двух цепях, соединенных дисульфидными мостиками, и межвидовые различия в молекуле инсулина, а в 1969 г. Дороти Ходжкин уточнила строение инсулина.
Сегодня мы знаем, что инсулин – это полипептид, состоящий из 51 аминокислоты, которые расположены в двух цепях. Цепь А насчитывает 21 аминокислотный остаток, в цепи В их 30. Полипептидные цепи соединяются друг с другом помощью дисульфидных мостиков.
Образуя инсулин только в секреторных гранулах? – клеток в виде более крупной молекулы – проинсулина, от которой для этого отщепляется пептид, содержащий 33 аминокислоты. Этот осколок молекулы получил название С-пептида.
У здоровых лиц наблюдают две фазы выхода инсулина из? – клеток. Первая, или ранняя, фаза характеризуется высвобождением инсулина в течение инсулина в течение нескольких минут после внутривенного введение глюкозы и отражает высвобождение инсулина, хранившегося в? – клетках. Вторая, поздняя, фаза секреции инсулина характеризуется выходом в кровь вновь синтезируемого инсулина. Выход инсулина в кровь регулируется содержанием в ней инсулина.
При повышении уровнем глюкозы определенного порога включается в действие система аденилатциклазы, а образующийся при этом циклический аденозинмонофосфат (ц АМФ) дает сигнал для секреции инсулина. Этот механизм определяет уровень базовой секреции инсулина и обеспечивает поддержание концентрации глюкозы в крови в пределах 4,4- 5,3 ммоль/л. Инсулин приостанавливает распад гликогена и способствует его синтезу, а также тормозит выход свободной глюкозы в кровь.
Взаимодействуя с рецепторами клеток, инсулин стимулирует подход к клеточным мембранам специфических белков – переносчиков глюкозы, которые трансформируют ее в клетку. Инсулин активирует фосфолирование глюкокиназы в печени и гексокиназы в мышечной и жировой тканях, а также процессы гексозомонофосфатного цикла и анаэробного гликолиза.
Инсулин влияет не только на углеводный обмен, но и на обмен жиров и белков в организме. Утилизация жиров обеспечивает человеку 40-50% энергии. Инсулин стимулирует синтез жирных кислот и триглицеридов в печени и жировой ткани, тормозит липолиз, препятствуя липолитическому действию катехоламинов, гормона роста, глюкокортикоидов, тироксина, АКТГ, ТТГ, меланоцитостимулирующего гормона.
Инсулин подавляет синтез кетоновых тел, способствуя метаболизму ацетоуксусной и?- оксимасляной кислот. Влияя на белковый обмен, инсулин ускоряет проникновения аминокислот через клеточные мембраны и их включения в структуры протеинов. Он также обладает антикатаболическим действием. Таким образом, инсулин повышает потребление и окисление глюкозы клетками организма, главным образом – мышечными и адипоцитами, стимулирует синтез белков, липидов и гликогена. Все это приводит к снижению глюкозы в крови до его нормального уровня. После того, как уровень глюкозы крови становится ниже доступного предела. Активизируется выработка глюкагона, адреналина, кортизона и гормона роста, которые повышают гликемию.
Гликоген это полипептид также образуется в островках Лангерганса поджелудочной железы, но уже в?- клетках. Он имеет одноцепочечную структуру, состоящую из 29 аминокислот. Синтез и выделение глюкагона в кровь, так же как и инсулина, определяется уровнем сахара в крови по механизму обратной связи. При этом уровень глюкозы повышается как за счет гликогенолиза, распада гликогена до глюкозы, так и в результате торможение его синтеза. Глюкагон также способствует образовании глюкозы из аминокислот, усиливая механизмы глюконеогенеза, и из жиров. Активируя липолиз, глюкагон усиливает и кетогенез.
Адреналин – гормон, вырабатываемый мозговым отделом надпочечников. Его влияние на углеводный обмен довольно велико. Адреналин способен быстро повышать уровень сахара крови за счет ускорение распада гликогена в печени и мышцах. Одновременно происходит замедление скорости проникновения глюкозы в клетки некоторое снижение интенсивности ее окисление. Адреналин увеличивает скорость липолиза в жировой ткани, повышая в крови уровень жирных кислот.
Гормон роста (соматотропный гормон или соматотропином) вырабатывается в ацидофильных клетках передней доли гипофиза. Представляет собой одноцепочечную белковую молекулу, состоящую из 191 аминокислоты. Соматотропин активно влияет на обменные процессы в организме; усиливает синтез гликогена, а также синтез белков и нуклеиновых кислот в тканях, регулируя скорость протекания обменных процессов.
Глюкокортекоиды –гомоны коры надпочечников, имеющие стероидную структуру циклопентанпергидрофенантренов ым кольцом, которые оказывают влияние на углеводный обмен. Основными глюкокортекоидами считаются кортикостерон, гидрокортизон и кортизон. Их влияние не ограничивается только углеводным обменом, но захватывает и обмен белков, жиров и нуклеиновых кислот. Избыток глюкокортекоидов в организме приводит к гипергликемии. Повышение уровни глюкозы в крови при этом объясняется снижением синтеза гликогена в мышцах, затруднением проникновение глюкозы в клетки за счет снижения проницаемости клеточных мембран, замедлением окисление глюкозы в тканях и усилением процессов глюконеогенеза, главным образом за счет образования глюкозы из безазотистых остатков аминокислот. Кроме этого, снижение усвоение глюкозы определяется также усилением распад жиров, вызываемым действием глюкокортикоидов.
Основными регуляторами уровня глюкозы в крови человека глюкозы в крови человека в нормальных условиях являются инсулин, глюкагон и адреналин, а также сама глюкоза. Превышение глюкозы крови до определенного уровня дает сигнал для выброса в кровь того количества инсулина, которое нормализует гликемию путем приостановление распада гликогена, повышение усвоение глюкозы клетками организма и прекращение глюконеогенезе из аминокислот, глицерина и молочной кислоты. Снижение количества глюкозы в крови ниже определенного уровня включает усиление выработки глюкагона и выброс адреналина, которые через усиление выработки глюкагенолиза в печени и мышечной ткани (адреналин) приводит к выходу глюкозы в кровь и этим удовлетворяют потребности тканей. Глюкокортикоиды и гормон роста обычно осуществляют свое свое воздействие на углеводный обмен на тканевом уровне. На уровне глюкозы крови это становится заметным только при выраженном избытке их продукции, проявляющимся в ходе развития определенной эндокринной патологии (болезни Иценко-Кушинга, лекарственного гиперкортикозолизма, акромегалии и др.)
1.3. Этиологическая классификация сахарного диабета (ВОЗ, 1999).

Сахарный диабет типа 1 - разрушение? - клеток, обычно приводящее к абсолютному дефициту инсулина (больному любым типом сахарного диабета на определенной стадии заболевания может потребоваться инсулинотерапия, поэтому применение инсулина как таковое не дает отнести больного к тому или иному типу заболевание).

А . Аутоиммунный;

В . Идиопатический.

II. Сахарный диабет типа 2 – инсулинорезистентность с относительным дефицитом инсулина.

Другие специфические типы сахарного диабета:

А. Генетические нарушения функции? – клеток.

1. Сахарный диабет с митохондриальным наследованиям.

2. Синдром Вольфрама (синдром DIDMOAD; Diabetes Mellitus, Optic Atrophy, Deafness – несахарный диабет, сахарный диабет, атрофия зрительных нервов, глухота).

3. Юношеский диабет взрослого типа (MODY; Maturity- Onset Diabetes of the Young): а) Мутация гена HNF4А на длинном плече 20-й хромосомы (MODY1).

б) Мутация гена гексокиназы на коротком плече 7-й хромосомы (MODY2).

в) Мутация гена HNF1А на длинном плече 12-й хромосомы (MODY3).

Б. Генетические нарушения действия инсулина.

1. Синдром инсулинорезистентности и черного акантоза типа А.

2. Лепроконизм.

3. Синдром Рабсона- Менденхолла.

4. Генерализованная липодистрофия и семейная сегментарная липодистрофия.

В. Заболевание экзокринного отдела поджелудочной железы.

1. Панкреатит (в том числе хронический склерозирующий панкреатит).

2. Панкреатэктомия.

3. Тяжелая травма.

4. Новообразования.

5.Муковисцидоз.

6. Гемохроматоз.

Г. Эндокринные болезни.

1. Синдром Кушинга.

2. Акромегалия.

3. Феохромоцитома.

4. Глюкагонома.

5. Альдестерома.

6. Тиреотоксикоз.

7. Соматостатинома.

Д. Лекарственные средства и токсические вещества.

1. Никотиновая кислота.

2. Глюкокортикоиды

3. Тиреоидные гормоны

4. Бета-адреностимуляторы

5. Тиазиды

6. Фенитоин

7. Пентамидин (при в/ в введении)

8. Диазоксид

9. Вакор

10. Интерферон?

Е. Инфекции

1. Вирус краснухи

2.Цитамегаловирус

3.Вирусы Коксаки

4. Вирус эпидемического паротита

5. Аденовирусы

Ж. Редкие формы сахарного диабета, вызванные иммунологическими нарушениями.

1. Аутоантитела к рецепторам инсулина

2. Синдром мышечной скованности.

З. Наследственные синдромы, включающие сахарный диабет.

1. Синдром Дауна.

2. Синдром Клайнфельтера

3. Синдром Тернера

4. Синдром Прадера – Вилли

5. Атрофическая миотония.

6. Синдром Лоренса – Муна – Бидля

7. Атаксия Фридрейха

8. Болезнь Гентингтона

9. Порфирии

10. Другие синдромы

IV. Диабет беременных.

Новая классификация допускает, что больному любым типом сахарного диабета на определенной стадии болезни может потребоваться инсулинотерапия. Поэтому применение инсулина как такого еще не дает основания утверждать, что перед вами больной именно сахарным диабетом типа 1.

Глава II. Принципы лечения сахарного диабета.
2.1 . Клиническая картина сахарного диабета типа 1- 2.
Умение различить сахарный диабет типа 1 и сахарный диабет типа 2 необходимо для правильного лечения. Так как своего инсулина у больных сахарным диабетом типа 1 очень мало или нет совсем, им требуется инсулинотерапия. У больных сахарным диабетом типа 2 нет такой абсолютной зависимости от инсулина (без него у них не развивается кетоацедоз), но и этим больным тоже может потребоваться инсулинотерапия, если с помощью диеты и пероральных сахаропонижающих средств не удается справиться с гипергликемией. Примерно 40% больных сахарным диабетом типа 2 необходима инсулинотерапия или инсулинотерапия в сочетании с пероральными сахаропонижающими средствами, 40% - требуется какое-то одно или несколько пероральных сахаропонижающих средств, а остальным 20% - достаточно диеты.
При латентном аутоиммунном диабете взрослых болезнь сначала протекает как сахарный диабет типа 2, и на этом этапе могут быть эффективны пероральные сахаропонижающие средства, но в последствии такие больные все равно начинают нуждаться в инсулинотерапии, поскольку?- клеток у них остается все меньше и меньше. Другие различия между сахарным диабетом типа 1 и типа 2 перечислены в таблице.
Клинические и лабораторные признаки двух основных типов сахарного диабета.

Признак	сахарный диабет типа 1	сахарный диабет типа 2
Возрастная группа	Обычно у детей и подростков, иногда у взрослых.	Обычно у взрослых изредка у детей и подростков (в США- среди негров, индейцев и латиноамериканцев).
Предрасполагающие и пусковые факторы	Нарушения иммунитета, воздействия внешней среды (например, инфекции, стрессовые ситуации), наследственная предрасположенность.	Пожилой возраст, ожирение, наследственная предрасположенность
Собственный инсулин	Очень мало или отсутствует	Имеется
Секреторная реакция?-клеток на глюкозу	Слабая или отсутствует	Относительно недостаточная (если учитывать избыточный вес и гипергликемию).
Секреторная реакция?-клеток на пищу	Слабая или отсутствует	Относительно недостаточная (если у здорового человека создать такую же гипергликемию, как у больного сахарным диабетом типа 2, то прирост уровня инсулина после приема пищи у здорового будет больше).
Инсулинорезистентность	Появляется только при декомпенсации заболевания	Присутствует (независимо от ожирения и степени компенсации заболевания).
Реакция на продолжительное голодание	Гипергликемия, кетоацедоз	Уровень глюкозы снижается вплоть до нормы.
Реакция на сопутствующие заболевания или стресс	Кетоацедоз	Гипергликемия без кетоацедоза
Избыточный вес	Обычно отсутствует	Обычно имеется (примерно у 80% больных)
Чувствительность к экзогенному инсулину	Обычно сохранена	Относительно снижена

Еще недавно сахарный диабет типа 1 называли ювенильным, но потом от этого эпитета отказались, так как это болезнь поражает и взрослых. С другой стороны, выявляют все больше случаев сахарного диабета типа 2 у детей и подростков (в США преимущественно среди негров, индейцев и латиноамериканцев). У детей с сахарным диабетом типа 1 клиническая картина (полиурия, полидипсия, утомляемость и быстрое потеря веса) обычно разворачивается быстро, и, если болезнь не распознана вовремя, возникает кетоацедоз. У взрослых сахарный диабет типа 1, как правило, развивается медленнее.
2.2. Патогенез сахарного диабета.
Патогенез сахарного диабета типа 1.
Процесс деструкции? –клеток при сахарном диабете типа 1 можно разделить на 5 стадий и представить в виде графика зависимости количества? –клеток от длительности заболевания. В патогенезе сахарного диабета типа 1 участвуют генетические факторы, иммунная система и факторы внешней среды (например, вирусы). Генетический риск сахарного диабета типа 1 определяется главным образом генами локуса HLA, расположенными на короткой плече 6-й хромосомы. Они кодируют поверхностные антигены ядросодержащих клеток. Антигены HLA участвуют во многих иммунных реакциях, например в реакциях, например в реакции отторжения трансплантата. Разных людей имеются разные антигены HLA и, соответственно, разные гены, которые их кодируют. Девяносто пять процентов белых больных сахарным диабетом типа 1 несут антигены HLA –DR3 или HLA –DR4, тогда как у здоровых людей эти антигены встречаются лишь в 50% случаев. Это означает. Что гены, кодирующие HLA –DR3 и HLA –DR4, также преобладают среди больных сахарным диабетом типа 1. Отсюда следует, что эти гены детерминируют предрасположенность к сахарному диабету типа 1и могут служить маркерами риска этого заболевания.
Локус HLA у людей – это гомолог главного комплекса гистосовместимости, который имеется у всех животных. Он содержит гены, которые не только отвечают за экспрессию трансплантационных (поверхностных) антигенов, но и оказывают сильное влияние на иммунитет. Есть веские доказательства активации иммунитета на начальной стадии сахарного диабета типа 1. По данным аутопсий, у больных сахарным диабетом типа 1, умерших вскоре после проявление заболевание, в островках Лангерганса наблюдается лимфоцитарная инфильтрация. Ранних после установления диагноза у 80% больных выявляются аутоантитела к островковым клеткам; со временем титр этих антител снижается. Выявляются и антитела к другим антигенам?-клеток, в частности – аутоантитела к инсулину. Антитела к инсулину нередко встречаются у больных с впервые выявленным сахарным диабетом типа 1, эти антитела направлены против собственного гормона. В последнее время особое значение придают аутоантителам к глутомат-декарбоксилазе (GAD,glutamic acid decarboxylase; фермент?-клеток с молекулярной массой 65 кДа) и аутоантителам к фосфотирозинфосфотазе (IA-2 istet antigen-2; фермент?-клеток с молекулярной массой 40 кДа). Обнаружены и другие виды антител, например, к антигену IA-2? (белок?-клеток с молекулярной массой 37 кДа, сходный фосфотирозинфосфотазой), гликопидам, карбоксипептидазе Н. некоторые аутоантитела присутствуют в крови задолго до клинического проявления сахарного диабета типа 1. Чем выше титры аутоантител и чем выше их видов больше вероятность болезни и ближе ее клинического проявление.
В доклиническом периоде сахарного диабета типа 1, даже если титры аутоантител уже сильно повышены, при ПТТГ на всех сроках уровни глюкозы могут оставаться нормальными; уровни инсулина тоже нормальные или слегка снижены. Однако при в/в тесте толерантность к глюкозе выявляются нарушение секреции инсулина, которые выражены тем сильнее, чем ближе момент проявление болезни. У здоровых людей через 1-3 мин. Струйного в/в введения глюкозы происходит резкий выброс инсулина. Эта быстрая фаз секреторной реакции?-клеток на глюкозу нарушается в доциклическом периоде сахарного диабета типа 1: количество инсулина, выброщенного за первые 3 мин. после введение глюкозы, обычно бывает ниже 5-го процентиля нормы (даже результаты ПТТГ нормальные). У людей с нарушенной быстрой фазы секреции сахарный диабет типа 1 может проявиться очень скоро – через нескольких месяцев или даже недель. При ранних сроках после клинического проявления болезни остаточная секреция инсулина сохраняется. Об этом свидетельствует присутствие С пептида, который образуется при процессинге проинсулина, хранится в секреторных гранулах?-клеток и выбрасывается в кровь в месте с инсулином в эквимолярном количестве. Через несколько лет секреторная способность?-клеток истощается и С –пептид в крови уже неопределяется либо обнаруживается в следовых количествах.
Ведутся споры о том, могут ли воздействия внешней среды служить пусковым фактором патогенеза сахарного диабета типа 1. Определенную роль играть вирусные инфекции, однако доказательство того, что вирусы непосредственно вызывают болезнь гораздо слабее, чем доказательства существования генетической предрасположенности и участие иммунной системы. С другой стороны, есть основание предполагать. Что некоторые энтеровирусы, чаще всего Коксаки В4, могут провоцировать разрушение?-клеток, которые через месяцы или годы может приводить к проявлении болезни. Патогенный эффект вирусов может быть обусловлен сходством антигенных детерминант вирусов и?-клеток. Действительно, один из фрагментов молекулы глутоматдекарбоксилазы по структуре очень схож с одним из белков вируса Коксаки В4. Однако чтобы не вызвало аутоиммунную реакцию, будь то вирус, токсин или случайный сбой в иммунной системе, она чаще всего начинается на фоне генетической предрасположенности.
Патогенез сахарного диабета типа 2.
Сахарный диабет типа 2, или иначе инсулинонезависимый сахарный диабет. Раньше называли диабетом взрослых или диабетом, проявляющимся в зрелом возрасте. Однако мы уже говорили, что у взрослых случается сахарный диабет типа 1, а у детей сахарный диабет типа 2 (изредка приводящий кетоацедозу). В США случаи сахарного диабета типа 2 у детей особенно часты среди негров, индейцев и латиноамериканцев. но все же сахарный диабет типа 2 в большинстве случаев начинается после 40 лет. Возраст и ожирение считаются взаимосвязанными факторами риска сахарного диабета типа 2. Приблизительно 75% случаев его выявляют при диспансеризации и обследования по поводу других заболеваний. Только 25% больных сахарным диабетом типа 2 обращаются с симптомами гипергликемии. В патогенезе сахарного диабета типа 2 играют роль и относительный дефицит инсулина, и нарушения его действия. Секреция инсулина в ответ на прием глюкозы внутрь и ее в/в введение снижена, хотя уровень инсулина после еды нормальный или уменьшен слегка. Тем не менее инсулина не хватает для поддержания нормогликемии после еды, а это как раз и есть относительный дефицит инсулина. С другом стороны гипергликемии и нормальных концентраций инсулина говорит об инсулинорезистентности. С помощью сложных исследовательских было доказано, что больных сахарным диабетом типа 2 снижен эффект инсулина в органах - мишенях (печени и в мышцах). При изучении действия инсулина в больших группах здоровых добровольцев выяснилось, что индивидуальное чувствительность к инсулину весьма изменчива. У некоторых здоровых людей обнаружили такую же инсулинорезистентность, как и у больных сахарным диабетом типа 2, однако уровни инсулина у здоровых людей с инсулинорезистентностию было гораздо выше, чем уровни гораздо выше, чем у больных сахарного диабета типа 2.
Сегодня наиболее популярна следующая концепция патогенеза. Инсулинорезистентность как расценивается фактор риска болезни. Если у человека инсулинорезистентностью секреторных резерв?-клеток велик, то за счет секреции инсулина поддерживается нормогликемией. Если секреторный резерв?-клеток недостаточен для поддержание нормогликемии, но даже на фоне гиперинсуминемии развивается нарушении толерантности к глюкозе. По началу гиперинсулинемия сохраняется но по мере истощение?-клетокуровни глюкозы возрастают до «диабетических» значений, а уровни инсулина падают до нормы или еще ниже. Предполагают, что у людей. Которые проходят все описания стадии (гиперинсулинемия+ нормогликемия – гиперинсулинемия + нарушение толерантности к глюкозе - сахарный диабет), постепенное истощение?-клеток запрограммировано генетически. Напротив, у людей с инсулинорезистентностью, но без программированного истощения?-клеток за счет гиперинсулинемии всю жизнь сохраняется нормальный обмен глюкозы; самое большее толерантности к глюкозе. В пользу этой концепции свидетельствуют некоторые особенности 2 групп людей с риском сахарного диабета типа 2, а именно людей с ожирением и пожилых. Для тех и других характерны не только инсулинорезистентность и гиперинсулинемия, но и нарушение толерантности к глюкозе. Если секреторная активность?-клеток у таких людей становится недостаточной для преодоления инсулинорезистентности, у них развивается сахарный диабет типа 2. Этим объясняется те факты, что среди больных сахарным диабетом типа 2 у 80% имеется ожирение и распространенность сахарный диабет типа 2 среди лиц старше 65 лет достигает15-20%.
Критический этап в механизме действие инсулина – его связывание рецепторами плазматической мембраны. Это служит сигналом для выпуска каскада внутриклеточных реакций, благодаря которым реализуется бессчетное множество эффектов инсулина. Связывание инсулина с рецепторами у больных сахарным диабетом типа 2 не нарушено. Следовательно инсулинорезистентность должна быть обусловлена пострецепторными дефектами. Во многих исследованиях у больных сахарным диабетом типа 2 были выявлены дефекты транспорта и фосфорилирование глюкозы. Регуляция транспорта глюкозы – важнейшая функция инсулина. У млекопитающих обнаружено и клонировано несколько генов, кодирующих белки – переносчики глюкозы (glucose transporters, GLUT). Четыре таких белка (GLUT1 – GLUT4) транспортируют глюкозу в клетки путем облегченной диффузии. Главным переносчиком глюкозы служит GLUT4. Изменение экспрессии GLUT4- поверхности клеток мишеней- инсулина под влиянием этого гормона играют важную роль регуляции поступления глюкозы в клетки и ее концентрации в крови.
В отличии от больного сахарным диабетом типа 1, больные сахарным диабетом типа 2 могут снизить гипергликемию с помощью строгой диеты, не прибегая к инсулинотерапии или пероральным сахаропонижающим средствам. Особенно это легко это удается больным ожирением. При сахарном диабете типа 2 гипергликемия возникает при стрессе и сопутствующих заболеваниях, почти никогда не приводит к кетоацедозу. Если больных сахарным диабетом типа 2 переводят на инсулинотерапию. То больным без ожирения обычно требуется небольшие, а больным с ожирением – большие дозы инсулина. При сахарном диабете типа 2 всегда удается добиться хотя бы некоторого улучшение с помощью одной диеты либо диеты в сочетании с производными сульфанилмочевины или метформином. Все клинические различия между сахарным диабетом типа 1 и типа 2 обусловлены коренными различиями патогенеза и метаболических нарушений.
Сахарный диабет типа 1 распространен гораздо меньше, чем сахарный диабет типа 2: на долю сахарного диабета типа 1 приходится всего 5-10% всех случаев болезни. Как правило, сахарный диабет типа 1 начинается в детском или подростковом возрасте. Однако в этом же возрасте может начинаться и сахарный диабет типа 2, и таких случаев в последнее время становится еще больше. Но все же сахарный диабет типа 2 обычно проявляется во взрослом возрасте, чаще всего после 40 лет, и у большинства больных имеются ожирение и инсулинорезистентность. У взрослых больных с нормальным весом может быть как сахарный диабет типа 1, так и сахарный диабет типа 2.

2.3. Диагностика нарушений углеводного обмена.
Гипергликемии наиболее часто встречаются нарушения углеводного обмена, характеризующим повышением уровня глюкозы крови- гипергликемии.
При первые выявленном повышении глюкозы в крови нужно прежде всего определится, в какую категорию нарушений углеводного обмена имеется три основные категории гипергликемии, представлены на таблице
Диагностика критерии сахарного диабета и у других нарушений углеводного обмена.
Здоровые
и т.д.................

КУРСОВАЯ РАБОТА

Тема: «Анализ заболеваемости сахарным диабетом в г. Набережные Челны и значение самоконтроля в профилактике развития осложнений»

ВВЕДЕНИЕ. 3

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.. 6

2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ. 16

2.1 Методы и материалы.. 16

2.2 Результаты и их обсуждение. 16

2.2.1 Метод математической статистики. 16

2.2.2 Анкетный метод. 25

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 38

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.. 40

Сахарный диабет сегодня - одна из ведущих медико-социальных проблем. Миллионы людей во всех странах мира страдают этим заболеванием. Несмотря на интенсивные исследования, сахарный диабет остается хроническим заболеванием, требующим постоянного контроля с целью предупреждения осложнений и преждевременной инвалидизации. Поэтому обучение пациентов с сахарным диабетом методам самоконтроля, управлению своей болезнью в тесной кооперации с лечащим врачом имеет большое значение. Только в сочетании с диетой, физической активностью и обучением, препараты могут привести к компенсации диабета и предупреждению поздних осложнений.

Современный образ жизни принес свои отрицательные плоды. Чем больше комфорта в окружающем мире, тем меньше естественная физическая активность. Снижение интенсивности естественной физической нагрузки привело к появлению "болезней цивилизации" - стенокардия, язвенная болезнь, атеросклероз, ожирение, и т.д. В одном ряду с этими болезнями стоит и сахарный диабет. Количество пациентов с сахарным диабетом наиболее развито в промышленно-развитых странах, т.е. существует прямая связь между возникновением сахарного диабета и снижением уровня физической активности.

Сахарный диабет представляет собой одну из глобальных проблем современности. Он стоит на тринадцатом месте в рейтинге самых распространенных причин смерти после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и стойко держит первое место среди причин развития слепоты и почечной недостаточности. Занимая 60-70% в структуре эндокринных заболеваний, сахарный диабет является самой распространенной эндокринной патологией. Более 70 миллионов человек в мире страдают сахарным диабетом, примерно такое же количество не выявлено. По данным эпидемиологических исследований ежегодный прирост составляет 5-9% от общего числа заболевших, причем каждые 15 лет это число удваивается (по данным сайта www.dialand.ru).

Официально в нашей стране зарегистрировано 2,3 млн. человек с сахарным диабетом. В Татарстане их насчитывается 67 тысяч, 8 тысяч проживает в Набережных Челнах.

Согласно последним данным, в различных регионах нашей страны распространенность сахарного диабета в популяции составляет 2-5%, а нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) - примерно 8-10%. Значительное преобладание лиц с НТГ и низкая эффективность профилактических мероприятий, к сожалению, и в дальнейшем гарантируют рост заболеваемости сахарным диабетом среди населения. С ростом заболеваемости во всем мире увеличиваются и государственные затраты, связанные с обследованием, лечением и реабилитацией больных сахарным диабетом, имеющих сердечно-сосудистые, почечные, офтальмологические, неврологические и другие нарушения, а также с регулярным обеспечением больных сахароснижающими препаратами, шприцами, диагностическими средствами. Очевидно, что как моральный, так и материальный ущерб, причиняемый сахарным диабетом обществу, является довольно значительным. Необходимость постоянного самоконтроля, соблюдения строгих диетических и режимных ограничений, трудность адаптации больного в обществе. Все вышесказанное позволяет выделить сахарный диабет как важную медико-социальную проблему, решение которой требует мобилизации усилий не только органов здравоохранения, но и других заинтересованных государственных и общественных организаций (по данным сайта www.rating.rbc.ru).

Цель работы: провести анализ заболеваемости сахарным диабетом в г. Набережные Челны и изучить уровень самоконтроля у пациентов с сахарным диабетом.

1. Провести обзор литературы по данной проблеме.

2. Разработать анкету для проведения исследования.

3. Произвести выборку историй болезни пациентов с сахарным диабетом за 2005- 2007 годы

Методы исследования:

2. Анкетный метод.

Объект исследования: пациенты с сахарным диабетом, находящиеся на лечении в городской больнице №2 г. Набережные Челны.

Предмет исследования: уровень самоконтроля у больных сахарным диабетом.

Гипотеза исследования: чем выше самоконтроль больных сахарным диабетом, тем ниже вероятность развития осложнений.

Глава 1 данной работы содержит обзор литературных источников по изучаемой проблеме и состоит из трех параграфов: общая характеристика сахарного диабета, осложнения сахарного диабета, самоконтроль.

Глава 2 данной работы содержит описание методов исследований, результатов исследования и их анализа, выводы по полученным результатам, практические рекомендации.

. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Есть заболевания, которые эффективно «лечат». Существуют способы, технологии, возвращающие здоровье. И человек снова благополучен. Сахарный же диабет остаётся грозным заболеванием. Его «лечение» становится образом жизни. Не прекращается поиск способов борьбы с этим заболеванием. Имеющиеся объяснения причин заболевания сахарным диабетом не раскрывают его загадку, способы «лечения» дают лишь компенсацию, «излечение» не наступает, болезнь остаётся. В своей книге «Диабет» Ю.А. Захаров и В.Ф. Корсун высказали мысль о том, что лучше работать и искать, чем заниматься доказательством неизлечимости сахарного диабета. С этим трудно не согласиться. Позволим себе предложить свой взгляд на это заболевание, т.е. по-другому осмыслить имеющиеся научные данные и практический опыт для решения проблемы сахарного диабета.

О диабете известно, что это заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина и характеризующееся грубым нарушением обмена углеводов с гипергликемией и глюкозурией, а также другими нарушениями обмена веществ. Сахарный диабет - многостороннее явление. Есть первичный диабет I и II типов. I тип – инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД). II тип – инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД). Мы знаем, что первичный диабет неизлечим. Есть вторичный диабет, не обусловленный заболеванием поджелудочной железы, а связанный с иными и довольно многочисленными болезнями. В этом случае имеет место повышение содержания глюкозы в крови. Вторичный диабет излечим, если излечимо то заболевание, которое привело к повышению уровня глюкозы в крови. При вторичном диабете уровень сахара в крови снижают теми же средствами, что и при первичном – с помощью экзогенного инсулина, таблеток и диет. Встречается также повышение сахара в крови у женщин в период беременности, но обычно это происходит после родов.

Прошло более трех тысяч лет с тех пор, когда была открыта болезнь, которую сейчас называют сахарный диабет. Такое понятие как диабет впервые появилось благодаря Деметрию из Апамеи и Малой Азии. В переводе с греческого слово «диабет» означает «истечение» и, следовательно, выражение «сахарный диабет» буквально значит «теряющий сахар». Еще до нашей эры известный врач Аретаиус писал: «Диабет-загадочная болезнь». Это высказывание актуально и сегодня, потому что причина диабета и, особенно, его поздних осложнений, остается во многом неразгаданной. К сожалению, до сих пор эти причины возникновения сахарного диабета не ясны и относительно них остаётся лишь строить гипотезы. В своей гипотезе полигенного наследования Д. Фостер (1987 г.) предполагает, что причиной развития ИЗСД являются два мутантных гена (или две группы генов), которые рецессивным путем передают по наследству предрасположенность к аутоиммунному поражению инсулярного аппарата или повышенную чувствительность β - клеток к вирусным антигенам либо ослабленный противовирусный иммунитет. Ещё одним фактором, провоцирующим развитие ИЗСД, является вирусная инфекция. Наиболее часто появлению клиники ИЗСД предшествуют следующие вирусные инфекции: краснуха, вирус Коксаки В, вирус гепатита В, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза; цитомегаловирус; вирус гриппа и др. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждена в экспериментальных исследованиях М. И. Балаболкиным (1994 г.). Предположение о возможной связи между употреблением коровьего молока в детстве и развитием ИЗСД выдвинули доктор Ханс-Майкл Дош, профессор педиатрии и иммунологии в университете Торонто, и его коллеги (1988 г.). По их мнению, белок коровьего молока заставляет организм запускать иммунную реакцию, в результате которой разрушаются его собственные β - клетки, вырабатывающие инсулин, что в результате и приводит к диабету.

Риск развития ИНСД возрастает от 2 до 6 раз при наличии диабета у родителей или ближайших родственников. Причем, следует отметить, что генетические детерминанты при ИНСД носят еще более важный характер, чем при ИЗСД. Подтверждением генетической основы ИНСД служит факт, что у однояйцевых близнецов ИНСД развивается почти всегда (95-100%) у обоих. В то же время генетический дефект, определяющий развитие ИНСД, до конца не расшифрован. В последние годы особый интерес вызывает гипотеза "дефицитного" фенотипа, предложенная Халесом и Баркером. Суть этой гипотезы заключается в том, что недостаточное питание в период внутриутробного развития или ранний постнатальный период является одной из основных причин замедленного развития эндокринной функции поджелудочной железы и предрасположенности к ИНСД. По мнению одного из ведущих экспертов в области патогенеза ИНСД Р. А. де Фронзо, инсулиннезависимый сахарный диабет возникает в результате «истощения» поджелудочной железы и как следствие нарушения баланса между чувствительностью к инсулину и инсулиновой секрецией. Причина "истощения" поджелудочной железы до конца не изучена, так же как причина потери первой фазы в секреции инсулина при ИНСД. Кроме того, многие ученые отмечают взаимосвязь ИНСД и ожирения. Риск развития ИНСД увеличивается в два раза при ожирении 1 степени, в 5 раз при средней степени ожирения и более чем в 10 раз при ожирении III степени. Причем, абдоминальное распределение жира более тесно связано с развитием метаболических нарушении (включая гиперинсулинемию, гипертензию, гипертриглицеридемию, резистентность к инсулину и сахарный диабет II типа), чем периферическое или распределение жира в типичных частях тела. На наличие взаимосвязи между гиперинсулинемией и гиперандрогенией указывали еще в 1921 году Achard and Thieris . Они описали гиперандрогению у женщины, страдавшей ожирением и сахарным диабетом 2-го типа и назвали это состояние “диабет бородатых женщин”. Таким образом, имеются противоречивые оценки и взгляды на природу болезни, на причины её образования. Понимание причины определяет способ лечения, способ возвращения здоровья.

Диагноз сахарный диабет звучит как выстрел. Перенести первый шок непросто, но еще сложнее жизнь потом: ограничения, постоянные походы в поликлинику, сочувствие окружающих... Но самое страшное не это, а то, что большинство диабетиков даже не подозревают о своей болезни. На 2,5 млн людей, страдающих сахарным диабетом, поставленных на учет врачами, приходится как минимум 5 млн тех, кто о своей болезни даже не подозревает.

А в чем же опасность сахарного диабета? Эндокринная система отвечает практически за весь организм. По значимости для жизнедеятельности ее можно поставить в один ряд с головным и спинным мозгом человека. Так что если возникает сбой в работе эндокринной системы – в организме начинаются серьезные изменения. Именно сахарный диабет опасен, прежде всего, своими осложнениями. Поражаются в основном – почки, нижние конечности и глаза. При заболевании первого типа сахарного диабета серьезные осложнения на почках (почечная недостаточность), а при втором типе растет вероятность инсультов и инфарктов. Самым сложным последствием сахарного диабета 1 типа может быть полная инсулинозависимость, у человека развиваются кетоацидоз, кома и смерть. К сахарному диабету 2 типа относятся нарушения углеводного обмена. Поздние осложнения сахарного диабета – самые сложные, из-за которых как раз и особо опасно это заболевание. Поражаются многие органы и системы организма. В первую очередь мелкие сосуды и нервы. Стенки сосудов становятся ломкими, менее эластичными, поэтому возникают частые травмы, мелкие местные кровоизлияния. Так что, учитывая, что сосуды и нервы есть в любом органе человека, то при сахарном диабете нарушается - страдает весь организм. К примеру, поражение мелких сосудов может появиться в почках - диабетическая нефропатия в настоящее время является ведущей причиной высокой инвалидизации и смертности лиц с сахарным диабетом. Частота развития диабетической нефропатии колеблется от 40 до 50% у пациентов с ИЗСД и от 15 до 30% у пациентов с ИНСД. Поэтому нужно очень внимательно относиться к своим почкам – постоянно контролировать их состояние. При сахарном диабете снижается чувствительность кожи к внешним воздействиям. Это опасно тем, что мелкие травмы человек оставляет незамеченными, а они могут инфицироваться и привести к гангрене или незаживающим язвам. Чувствительность так же снижается из-за поражения нервной системы. Это выражается в том, что пациент не чувствует изменения температуры тела, боли. Так же при сахарном диабете быстро развивается атеросклероз. Что как раз и приводит к инфаркту миокарда. Самые сложные изменения происходят в глазах. Диабетическая ретинопатия является одной из основных причин слепоты среди населения развитых стран мира. Слепота у пациентов с сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в общей популяции (ВОЗ, 1987 г.). Инвалидность по зрению отмечается более чем у 10% пациентов с сахарным диабетом. Патологические изменения на глазном дне в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания. Наиболее тяжелой формой поражения является пролиферативная диабетическая ретинопатия. Часто у лиц с сахарным диабетом возникают и другие поражения глаз: блефарит, нарушения рефракции и аккомодации, катаракта, глаукома (Казьмин В.Д. Сахарный диабет: Как избежать осложнений и продлить жизнь. Ростов - на - Дону: Феникс, 2000 г.).

Можно ли с диабетом прожить полноценную жизнь? Можно, если очень хорошо за собой следить. То, что это жизнь более трудная, чем у обычного человека - безусловно. Это жизнь с преодолением. Так считает Валентина Александровна Петрекова, директор Института детской эндокринологии РАМН, профессор, председатель общественной организации «Российская диабетическая Ассоциация». У сахарного диабета есть одна особенность: если им не заниматься - не лечиться вообще или принимать лекарства нерегулярно - то он может стать очень тяжелым заболеванием. Но если следить за тем, чтобы уровень глюкозы в крови всегда оставался в пределах нормы, то об этом заболевании почти можно забыть. То есть эта болезнь заставляет человека быть дисциплинированным – следить за тем, чтобы глюкоза крови оставалась «в узде».

По мнению А. Г. Пхакадзе, врача-эндокринолога, "самоконтроль сахарного диабета - одно из главных орудий в борьбе с диабетом". Самоконтроль в широком смысле слова - это учет пациентом с сахарным диабетом субъективных ощущений, уровня сахара в крови, сахара в моче и других показателей, а также режима питания и физической активности с целью принятия самостоятельных решений.

Под режимом питания понимается диета, которая должна быть составлена для каждого пациента индивидуально, в зависимости от веса тела, возраста, физической активности, и с учетом того, нужно ли ему похудеть или поправиться. Главной целью диеты для диабетиков является поддержание уровня сахара, жиров и холестерина в крови в таких пределах, которые соответствуют уровню здорового человека. Диета должна быть разнообразной и содержать достаточное количество необходимых питательных веществ - белков, минеральных солей и витаминов. Одновременно она должна обеспечить такое количество энергии, чтобы вес тела пациента приближался к идеальному и длительное время поддерживался на этом уровне. Правильный состав диеты для диабетиков = 55-60% углеводов + 25-20% жиров + 15-20% белков Углеводы (сахариды) должны быть в максимальной степени представлены сложными углеводами (крахмалы), пища должна содержать достаточное количество клетчатки (волокон), которая препятствует быстрому всасыванию углеводов и быстрому подъему гликемии после еды. Простые углеводы (глюкоза) всасываются моментально и вызывают повышение уровня сахара в. крови. Для контроля адекватности диетотерапии рекомендуется использовать систему подсчета "углеводных единиц", применение которой позволяет строго контролировать количество получаемых пациентом углеводов и облегчит самоконтроль.

Распределение жира в рационе должно быть следующим:

1/3 - насыщенные жиры (жиры животного происхождения)

1/3 - простые ненасыщенные жирные кислоты (растительные масла)

1/3 - полиненасыщенные жирные кислоты (растительные масла, рыба).

Количество холестерина в пище необходимо регулировать в зависимости от его уровня в крови, диета не должна привести к повышению уровня холестерина выше критического.

Белки должны составить 15-20%, но их общая дневная доза не может превышать 1 г в пересчете на 1 кг веса тела. Для подростков и беременных женщин необходимая доза белков повышается до 1,5 г на 1 кг веса в день. Диеты с высоким содержанием белка могут привести к поражению почек (Поскрёбышева Г. И., Панфилова Т. П. Питание при сахарном диабете. М.: Олма-Пресс, 2003 г.).

Физические упражнения при диабете применялись в Индии за 600 лет до н.э. Однако в XVII и XVIII столетиях в медицине господствовало мнение, что больным сахарным диабетом физическая нагрузка противопоказана, а в период ухудшения течения диабета (декомпенсация) рекомендовался постельный режим. Более 100 лет назад благодаря работам М. Bouchardt и A. Trousseau было пересмотрено отношение к физической нагрузке, и она была включена в терапевтический комплекс. При физической нагрузке увеличивается поглощение глюкозы работающей мышцей почти в 20 раз по сравнению с периодом относительного покоя. Есть несколько объяснений этому феномену. Так, М.S. Goldstein считал, что при сокращении мышцы в ней образуется фактор мышечной активности, стимулирующий поглощение глюкозы. В период физической нагрузки увеличивается поглощение инсулина мышцами предплечья, что, по мнению G. Dietze и М. Wicklmayer, может быть следствием влияния брадикинина. Повышение поглощения инсулина и глюкозы работающей мышцей, как считал Р. Felig, обусловлено увеличением местного кровообращения или улучшением инсулинорецепторного взаимодействия. Некоторые исследователи предполагали, что стимуляция поглощения глюкозы работающей мышцей связана с тканевой гипоксией.

Как показали исследования А.В. Jenkis физические нагрузки положительно влияют на метаболизм, гормональную регуляцию и систему циркуляции. Под их влиянием повышается связывание инсулина рецепторами эритроцитов, а тренированным лицам требуется меньше инсулина для нормализации содержания глюкозы в крови. Ученые отметили, что люди, которые часто делают наклоны (по роду своей деятельности) - имеют более здоровые почки. Если у человека хорошо развит брюшной пресс, то у него лучше работают кишечник, печень и другие органы брюшной полости. Во время зарядки надо делать упражнения на каждый сустав, даже самый мелкий, тогда все сосуды тела будут в хорошем состоянии. Это важно вдвойне, поскольку известно, что большинство осложнений при сахарном диабете возникают именно из-за поражения сосудов.

Контроль уровня глюкозы в крови является основным условием профилактики и лечения диабетических осложнений. Определяя сахар постоянно в разное время в течение суток, обученный пациент сам может менять дозы инсулина или корректировать свое питание, добиваясь приемлемых значений сахара крови, позволяющих предотвратить в будущем развитие тяжелых осложнений и сделать диабет "образом жизни". Определение уровня сахара крови один раз в две недели - месяц и только натощак является абсолютно неприемлемым, такой самоконтроль никак нельзя назвать достаточным: определения слишком редкие, к тому же полностью выпадает информация об уровне сахара крови в течение дня. При сахарном диабете 1 типа проводить измерение сахара в крови необходимо ежедневно: как минимум перед основными приемами пищи (или перед каждой инъекцией, что во многих случаях совпадает), также на ночь. Таким образом, минимальное число измерений - 3 - 4 раза в сутки. После того, как достигнута цель нормализации уровня сахара крови перед едой, целесообразно периодически измерять его через 1,5 - 2 часа после еды. Уровень сахара крови измеряют для того, чтобы оценить действие предшествующей инъекции инсулина и решить, какой должна быть следующая доза. Также периодически необходимо измерять сахар крови в ночное время, чтобы не пропустить гипогликемию. Более частый самоконтроль может понадобиться в определенных обстоятельствах: сопутствующее заболевание, занятия спортом, путешествия и т.д. (Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2003 г.).

Существуют два типа средств самоконтроля сахара крови. Первые представляют собой специальные тест-полоски, на которые наносится кровь. Для определения сахара крови можно оценивать показания тест-полосок как визуально (глазами, путем сравнения со шкалой-эталоном), так и вставляя их в портативные приборы – глюкометры- второй тип устройств. Часть их так же, как человеческий глаз, определяют изменение окраски тест-зоны, возникающее в результате реакции глюкозы крови со специальными веществами, нанесенными на полоску. В других приборах, так называемых сенсорных устройствах используется электрохимический метод, когда прибор измеряет ток, появляющийся при той же реакции глюкозы крови со специальными веществами, нанесенными на полоску.

Результаты самоконтроля пациент заносит в специальный дневник, который служит основой для самостоятельного лечения и его последующего обсуждения с врачом. При каждом посещении эндокринолога следует показывать дневник самоконтроля и обсуждать возникающие проблемы (Уоткинс Питер Дж., Сахарный диабет. М.: Бином, 2006г.).

Если диагноз "сахарный диабет" установлен, необходимо сразу приступать к лечению и контролю заболевания, так как лечение и контроль диабета являются неразрывным комплексом мер, направленных на поддержание организма в нормальном состоянии. Если человек стремится, несмотря на диабет, хорошо себя чувствовать, вести максимально полноценную жизнь, сохранять работоспособность и предотвратить развитие осложнений, связанных с диабетом, ему необходимо постоянно добиваться хорошего состояния обмена веществ и поддерживать уровень глюкозы в крови близким к норме. Постоянно хорошее состояние обмена веществ достигается ежедневной оценкой его важнейших показателей. Ежедневный самоконтроль определяет, что следует предпринять, чтобы добиться лучшей компенсации диабета, а также позволяет самостоятельно решать многие проблемы, возникающие в повседневной жизни и обусловленные болезнью. Самоконтроль необходимо проводить всем людям как с сахарным диабетом 1-го типа, так и с сахарным диабетом 2-го типа.

Под компенсацией сахарного диабета мы будем подразумевать тот уровень сахара крови, при котором риск развития осложнений болезни наименее велик. Следует подчеркнуть, что сахарный диабет - уникальное заболевание, поскольку его лечение после соответствующего обучения во многом возлагается на плечи самого пациента. Роль врача в этом случае сводится к роли консультанта по всем вопросам относительно диабета и учителя, постепенно обучающего человека жить с диабетом.

2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

В данной работе мы использовали 2 метода исследования:

1. Метод математической статистики (выкопировка сведений из историй болезней пациентов с сахарным диабетом).

Цель метода: выяснить распространенность сахарного диабета, особенности и длительность течения болезни, сопутствующие заболевания и прочие анамнестические данные.

2. Анкетный метод

Цель метода: выявить зависимость развития осложнений от уровня самоконтроля (соблюдение диеты, занятия ЛФК, контроль глюкозы в крови, уровень осведомлённости о своём заболевании).

2.2.1 Метод математической статистики

Мы выбрали все истории болезни пациентов с сахарным диабетом за 2005-2007 годы и в выборку взяли каждую третью (механический отбор). За 2005 год исследовали 219 историй болезни, за 2006 год - 221 историй, за 2007 год -224 истории.

Расчет экстенсивных показателей

Экстенсивный показатель = Часть явления х 100

целое явление

1. Распределение пациентов по типу сахарного диабета

За 2005 год Ι типа 102 человека (47%) и ΙΙ типа 117 человек (53%), за 2006 год Ι типа 95 человек (43%) и ΙΙ типа 126 человек (57%), за 2007 год Ι типа 87 человека (39%) и ΙΙ типа 137 человек (61%).

Рис. 2.1. Распределение пациентов по типу сахарного диабета

Среди госпитализированных пациентов с сахарным диабетом II типа больше, чем пациентов с сахарным диабетом I типа, что свидетельствует об особенностях современного образа жизни: снижение уровня физической активности, нерациональное питание, негативное влияние окружающей среды.

2. Распределение пациентов с сахарным диабетом по полу

За 2005 год исследовали 219 человек из них: 96 мужчин (44%) и 123 женщины (56%), за 2006 год – 221 человека: 93 мужчины (42%) и 128 женщин (58%), за 2007 год -224 человека: 97 мужчин (43%) и 127 женщин (57%).

Рис. 2.2. Распределение пациентов по полу

Среди пациентов с сахарным диабетом незначительно преобладают женщины, это связано с тем, что женщины имеют дополнительные факторы риска развития сахарного диабета, такие как прием оральных контрацептивов, синдром «бородатых женщин» при гиперандрогенемии, гестационный диабет в анамнезе. На это указывали многочисленные авторы, например, еще в 1921 году Achard and Thieris.

3. Распределение пациентов по возрасту

За 2005 год количество пролечённых пациентов в возрасте 18 – 30 составило 30 человек (14%), 31-40 – 10 человек (5%), 41–50 – 40 человек (18%), 51-60 – 67 человек (30%), 61-70 – 40 человек (18%), старше 70 лет – 32 человека (15%).

За 2006 год количество пролечённых пациентов в возрасте 18 – 30 составило 34 человека (15%), 31-40 – 13 человек (6%), 41–50 – 30 человек (14%), 51-60 – 78 человек (35%), 61-70 – 37 человек (17%), старше 70 лет – 29 человека (13%).

За 2007 год количество пролечённых пациентов в возрасте 18 – 30 составило 27 человека (12%), 31-40 – 15 человек (7%), 41–50 – 33 человек (15%), 51-60 – 83 человек (37%), 61-70 – 36 человек (16%), старше 70 лет – 30 человек (13%).

Рис. 2.3. Распределение пациентов по возрасту

Большинство госпитализированных пациентов с сахарным диабетом находятся в возрастной группе 51-60 лет. Это объясняется тем, что на 2,5 млн людей, страдающих сахарным диабетом, поставленных на учет врачами, приходится как минимум 5 млн тех, кто о своей болезни даже не подозревает. Диагноз выставляется только после развития осложнений, которые начинают проявляться примерно через 10-15 лет от начала заболевания, т. е. как раз в возрасте 51-60 лет.

4. Распределение пациентов по сезону

За 2005 год количество пролечённых пациентов весной 103 человека (47%), летом 79 человек (36%) , осенью 15 человек (7%), зимой 22 человека (10%).

За 2006 год количество пролечённых пациентов весной 62 человека (28%), летом 53 человека (24%), осенью 51 человек (23%), зимой 55 человек (25%).

За 2007 год количество пролечённых пациентов весной 87 человека (39%), летом 67 человека (30%), осенью 34 человек (15%), зимой 36 человек (16%).

Рис. 2.4. Распределение пациентов по сезону

Наибольшее число госпитализаций отмечается весной, т. к. в этот период наблюдается снижение защитных сил организма, гипо-, авитаминозы, влияющих на развитие обострений; а наименьшее число – осенью, потому что в этот период в рационе преобладает растительная пища, содержащая достаточное количество клетчатки (волокон), которая препятствует быстрому всасыванию углеводов и быстрому подъему гликемии после еды.

Расчет интенсивных показателей

Интенсивный показатель= абсолютный размер явления х основание (единица с нулями) абсолютный размер среды, продуцирующей явление.

Таблица 2.1.

Распространенность осложнений среди пациентов с сахарным диабетом

Рис. 2.5. Осложнения у пациентов с сахарным диабетом

Самыми распространенными осложнениями у пациентов с сахарным диабетом являются нейропатия и ретинопатия. Это говорит о том, что нервная система и органы зрения наиболее чувствительны к негативному воздействию сахарного диабета.

Таблица 2.2.

Наличие сопутствующих заболеваний у пациентов с сахарным диабетом

Сопутствующие заболевания	Год
	Показатели
	2005		2006		2007
	абсолютный	интенсивный	абсолютный	интенсивный	абсолютный	интенсивный
АГ	61	28%	64	29%	65	29%
Пиелонефрит	28	13%	29	13%	35	16%
Энцефалопатия	9	4%	12	5%	12	5%
Гепатоз	7	3%	10	4%	10	4%
Остеохондроз	7	3%	7	3%	5	2%
Панкреатит	4	2%	7	3%	8	3%
Анемия	4	2%	4	2%	3	1%
ЖКБ	10	5%	15	7%	12	5%
ОНМК	7	3%	10	4%	15	7%

Рис. 2.6. Сопутствующие заболевания у пациентов с сахарным диабетом

Основные сопутствующие заболевания - артериальная гипертензия и пиелонефрит, так как эти заболевания имеют сходный механизм развития.

Расчет показателей наглядности

Показатель наглядности = Такое же явление (из ряда сравниваемых) х100

Таблица 2.3.

Распределение пациентов с сахарным диабетом по годам

Рис. 2.7. Показатель наглядности

Количество госпитализированных пациентов с сахарным диабетом с годами увеличивается. По данным эпидемиологических исследований ежегодный прирост в мире составляет 5-9% от общего числа больных (по данным сайта www.dialand.ru). В нашем городе эти показатели значительно ниже.

Динамический ряд

Таблица 2.4

Динамика количества инвалидов среди пациентов с сахарным диабетом

Годы	Количество инвалидов		Абсолютный прирост (убыль)	Темп прироста (убыли)	Значение 1% прироста (убыли)	Темп роста (убыли)
2005	I группа	4
	II группа	37
	III группа	25
2006	I группа	3	-1	-25%	0,04	75%
	II группа	42	5	14%	0,37	113,50%
	III группа	29	4	16%	0,25	116%
2007	I группа	5	2	67%	0,03	166,70%
	II группа	52	10	24%	0,42	123,80%
	III группа	35	6	21%	0,29	120,70%

С 2005 по 2007 год число инвалидов среди пациентов с сахарным диабетом увеличилось на 39%, причём чаще всего встречается II группа инвалидности. Часто начальные проявления сахарного диабета остаются незамеченными, что ведет к развитию тяжелых осложнений, которые и являются причинами инвалидизации пациентов с сахарным диабетом.

Расчет средних величин

Таблица 2.5.

Длительность пребывания пациентов с сахарным диабетом в городской больнице №2

2005		2	3	4	8	10	13	14	15	16	17	18	19	20	21
	Частота (P)	3	3	6	6	3	6	3	32	25	28	41	34	19	10	n=219
	VP	6	9	24	48	30	78	42	480	400	476	738	646	380	210	SVP=3567
																М=16,3
2006	Длительность пребывания, дни (V)	2	3	4	5	8	10	12	14	15	16	17	18	19	20
	Частота (P)	3	3	3	5	5	6	8	24	27	27	32	27	30	21	n=221
	VP	6	9	12	25	40	60	96	336	405	432	544	486	570	420	SVP=3441
	Средняя длительность пребывания в стационаре															М=15,6
2007	Длительность пребывания, дни (V)	3	4	5	8	10	11	12	15	16	17	18	19	20	21
	Частота (P)	4	9	13	10	6	4	13	15	10	17	30	41	28	24	n=224
	VP	12	36	65	80	60	44	156	225	160	289	540	779	560	504	SVP=3510
	Средняя длительность пребывания в стационаре															М=15,7

Средняя длительность пребывания в стационаре в 2005 году - 16,3 дня, в 2006 году – 15,6 дня и в 2007 году - 15,7 дня. При этом колебания составляли от 2 до 21 дня.

2.2.2 Анкетный метод

Проанализировав анкету, мы выявили уровень самоконтроля у респондентов. Анкетирование проводилось у 100 человек, из которых пациенты, имеющие нормальную массу тела 36%, выше нормы – 62%, ниже нормы – 2%.

Рис. 2.9. Зависимость частоты обострений от массы тела

Чем выше масса тела у пациентов с сахарным диабетом, тем чаще у них возникают обострения. Эту взаимосвязь отмечают многие ученые. Риск развития ИНСД увеличивается в два раза при ожирении 1 степени, в 5 раз при средней степени ожирения и более чем в 10 раз при ожирении III степени.

На 3-й вопрос: «Был ли в вашей семье у кого-нибудь сахарный диабет» - 60% респондентов ответили, что был; 20% - не было и 20% -не знают.

Рис. 2.10. Наличие наследственности у пациентов с сахарным диабетом

У большинства респондентов в анамнезе имеется наследственность, что совпадает с гипотезой полигенного наследования Д. Фостер (1987 г.) и гипотезой генетические детерминанты при ИНСД. Причем риск развития сахарного диабета возрастает от 2 до 6 раз при наличии диабета у родителей или ближайших родственников.

На 4-й вопрос: «Сколько раз в год у вас бывают обострения» -14% ответили, что 1 раз в месяц; 28% - 1 раз в 3 месяц; 26% - 1 раз в 6 месяцев и 32% - 1 раз в год.

На 5-й вопрос: «Как часто вы делаете физические упражнения» 40% ответили, что1 раз в день; 28% - 1 раз в неделю; 6% - 1 раз в месяц; 26% - не делают.

Рис. 2.11. Зависимость частоты обострений от регулярности физических упражнений

Чем чаще респонденты выполняют физические упражнения, тем реже у них возникают обострения. Физические нагрузки положительно влияют на метаболизм, гормональную регуляцию и систему циркуляции. Эта зависимость была открыта более 100 лет назад благодаря исследованиям М. Bouchardt и A. Trousseau и подтверждается в многочисленных работах современных ученых.

На 6-й вопрос: «Как изменилось ваше состояние с тех пор, как вы начали заниматься ЛФК» -64% респондентов отметили улучшение самочувствия; 1% - ухудшение и у 35% - состояние не изменилось.

Рис. 2.12. Влияние ЛФК на самочувствие пациентов с сахарным диабетом

Большинство респондентов отметили положительное влияние ЛФК на свое самочувствие.

На 7-й вопрос: «Придерживаетесь и вы диеты № 9» -51% ответил, что строго; 40% - не строго и 9% -не соблюдают диету.

Рис. 2.13. Зависимость частоты обострений от соблюдения диеты

Из диаграммы видно, что строгое соблюдение диеты №9 снижает частоту развития обострений, т. к. основным методом лечения пациентов с сахарным диабетом является диетотерапия.

На 8-й вопрос: «Как изменилось ваше состояние с тех пор, как вы начали соблюдать диету №9» -75% респондентов отметили улучшение самочувствия; у 25% - состояние не изменилось; случаев ухудшения состояния не наблюдалось.

Рис. 2.14. Влияние диеты на самочувствие пациентов с сахарным диабетом

Большинство респондентов отметили положительное влияние диеты №9 на свое самочувствие.

На 9-й вопрос: «Как часто вы контролируете уровень сахара в крови» 32% ответили, что 1 раз в день; 21% - 1 раз в неделю; 45% - 1 раз в месяц; 2% - не контролируют.

Рис. 2.15. Зависимость частоты обострений от контроля уровня сахара в крови

При диабете содержание сахара в крови должно быть близко к нормальным показателям. Выявлено, что регулярный контроль уровня сахара в крови снижает частоту развития обострений. Это является основным условием профилактики и лечения диабетических осложнений.

На 10-й вопрос: «Пользуетесь ли вы глюкометром» -60% респондентов ответили, что «да»; 40% - «нет».

Рис. 2.16. Наличие глюкометра у пациентов с сахарным диабетом

Для регулярного измерения уровня сахара в крови необходим глюкометр, но он имеется лишь у 60% опрошенных. Это может стать дополнительным фактором риска развития осложнений у пациентов с сахарным диабетом.

На 11-й вопрос: «Откуда вы получаете информацию о своей болезни» мы наблюдаем, что 56% от медицинского работника; 25% - из книг/ журналов; 10% - от друзей/ знакомых и 9% - из телепередач.

Рис. 2.17. Получение информации о своей болезни

Так как большинство респондентов получают информацию о своей болезни от медицинского работника, то необходимо уделять достаточно внимания санпросвет работе среди населения.

На 12-й вопрос: «Посещаете ли вы диабетическую школу» -34% респондентов ответили, что «да»; 66% - «нет».

Рис. 2.18. Посещение диабетической школы

Опрос выявил низкую посещаемость диабетических школ, что может быть обусловлено недостаточным количеством и плохой информированностью населения об их пользе.

1. Количество госпитализированных с 2005 по 2007 год увеличилось на 2%, при этом количество госпитализированных пациентов с сахарным диабетом II типа увеличилось на 17%, а количество госпитализированных пациентов с сахарным диабетом I типа уменьшилось на 15%, что свидетельствует об особенностях современного образа жизни: снижение уровня физической активности, нерациональное питание, негативное влияние окружающей среды.

2. Среди пациентов с сахарным диабетом незначительно преобладают женщины (42%-44% мужчин и 56%-58% женщин), это связано с тем, что женщины имеют дополнительные факторы риска развития сахарного диабета, такие как прием оральных контрацептивов, синдром «бородатых женщин» при гиперандрогенемии, гестационный диабет в анамнезе. На это указывали многочисленные авторы, например, еще в 1921 году Achard and Thieris.

3. Большинство госпитализированных пациентов с сахарным диабетом находятся в возрастной группе 51-60 лет, и с годами эта тенденция увеличивается: в 2005 году 30%, в 2006 году 35% и в 2007 году 37%. Это объясняется тем, что на 2,5 млн людей, страдающих сахарным диабетом, поставленных на учет врачами, приходится как минимум 5 млн тех, кто о своей болезни даже не подозревает. Диагноз выставляется только после развития осложнений, которые начинают проявляться примерно через 10-15 лет от начала заболевания, т. е. как раз в возрасте 51-60 лет.

4. Наибольшее число госпитализаций отмечается весной, т. к. в этот период наблюдается снижение защитных сил организма, гипо-, авитаминозы, влияющих на развитие обострений; а наименьшее число – осенью, потому что в этот период в рационе преобладает растительная пища, содержащая достаточное количество клетчатки (волокон), которая препятствует быстрому всасыванию углеводов и быстрому подъему гликемии после еды.

5. Самыми распространенными осложнениями являются нейропатия (в 2005 году 47%, в 2006 году 46% и в 2007 году 48%) и ретинопатия (в 2005 году 46%, в 2006 году 45% и в 2007 году 46%). Это говорит о том, что нервная система и органы зрения наиболее чувствительны к негативному воздействию сахарного диабета.

6. Основные сопутствующие заболевания - артериальная гипертензия (в 2005 году 28%, в 2006 году 29% и в 2007 году 29%) и пиелонефрит (в 2005 году 13%, в 2006 году 13% и в 2007 году 16%).

7. С 2005 по 2007 год число инвалидов среди пациентов с сахарным диабетом увеличилось на 39%, причём чаще всего встречается II группа инвалидности (в 2005 году 56%, в 2006 году 57% и в 2007 году 57%). Часто начальные проявления сахарного диабета остаются незамеченными, что ведет к развитию тяжелых осложнений, которые в свою очередь и являются причинами инвалидизации пациентов с сахарным диабетом.

8. Средняя длительность пребывания в стационаре в 2005 году - 16,3 дня, в 2006 году – 15,6 дня и в 2007 году - 15,7 дня. При этом колебания составляли от 2 до 21 дня.

9. Количество респондентов, имеющих нормальную массу тела составило 36%, выше нормы – 62%, ниже нормы – 2%, кроме того, чем выше масса тела у пациентов с сахарным диабетом, тем чаще у них возникают обострения. Эту взаимосвязь отмечают многие ученые. Риск развития ИНСД увеличивается в два раза при ожирении 1 степени, в 5 раз при средней степени ожирения и более чем в 10 раз при ожирении III степени.

10. У 60% респондентов в анамнезе имеется наследственность, что совпадает с гипотезой полигенного наследования Д. Фостер (1987 г.) и гипотезой генетические детерминанты при ИНСД. Причем риск развития сахарного диабета возрастает от 2 до 6 раз при наличии диабета у родителей или ближайших родственников

11. 40% респондентов выполняют физические упражнения 1 раз в день; 28% - 1 раз в неделю; 6% - 1 раз в месяц; 26% - не делают, из них улучшение самочувствия от занятий ЛФК отметили 64%. Существует зависимость: чем чаще выполняются физические упражнения, тем реже возникают обострения. Физические нагрузки положительно влияют на метаболизм, гормональную регуляцию и систему циркуляции. Эта зависимость была открыта более 100 лет назад благодаря исследованиям М. Bouchardt и A. Trousseau и подтверждается в многочисленных работах современных ученых.

12. Диету №9 строго соблюдают 51% респондентов; 40% - не строго и 9% -не соблюдают, из них улучшение самочувствия от контроля питания отметили 75%. Установлено, что строгое соблюдение диеты №9 снижает частоту развития обострений, т. к. основным методом лечения пациентов с сахарным диабетом является диетотерапия.

13. 32% респондентов измеряют уровень сахара в крови 1 раз в день; 21% - 1 раз в неделю; 45% - 1 раз в месяц; 2% - ранее не измеряли. Выявлено, что регулярный контроль уровня сахара в крови снижает частоту развития обострений. Для регулярного измерения уровня сахара в крови необходим глюкометр, но он имеется лишь у 60% опрошенных.

14. Информацию о своей болезни 56% респондентов получают от медицинского работника; 25% - из книг/ журналов; 10% - от друзей/ знакомых и 9% - из телепередач. Как видно, большинство респондентов получают информацию о своей болезни от медицинского работника, следовательно необходимо уделять достаточно внимания санпросвет работе среди населения.

15. Связующим звеном между медицинским работником и пациентом с сахарным диабетом является диабетическая школа, однако её посещают всего 34% респондентов. Это обусловлено недостаточным количеством и плохой информированностью населения об их пользе.

2.4 Рекомендации

1. По диете

i есть следует в одно и то же время в течение дня, не менее 4-х раз в день, равномерно распределяя приемы пищи;

i нельзя пропускать основные приемы пищи;

i необходимо делать инъекции инсулина, принимать сахароснижающие таблетки примерно в одно и то же время каждый день;

i если вы делаете инъекции инсулина, а время приема пищи откладывается больше, чем на 1 час, нужно что-нибудь перекусить: 1 кусок хлеба, фрукт, стакан сока, молока, затем как можно скорее поесть;

i пища должна быть богата клетчаткой (волокнами): хлеб грубого помола, зерновые хлопья, крекеры, фасоль, горох, чечевица, бобовые, рис, овес, гречка, ячмень, фрукты, овощи;

i забыть о продуктах с высоким содержанием сахара: торты, пирожные, мороженое, варенье, повидло, джем, желе, шоколад, сироп, сладкие напитки, соки;

i употреблять как можно меньше жирных продуктов: колбасы, жирное мясо, жареные блюда, животное и растительное масло, маргарин, сало, сливки, сметана, майонез;

i избегать употребления повышенного количества соли;

i стараться, чтобы рацион включал здоровую пищу (избегать консервов, жареной, острой, копченой пищи);

i исключить алкоголь;

i овощи должны быть в рационе ежедневно;

i выпивать достаточное количество жидкости;

i взвешивайтесь каждую неделю, если вы хотите похудеть с помощью диеты, старайтесь использовать каждый раз одни и те же весы; попытайтесь худеть на 0,5 кг в неделю; если вы вдруг набрали вес, сделайте отметку о возможных причинах;

2. По физической нагрузке

Физические нагрузки необходимы всем, в том числе и пациентам с ограниченными физическими возможностями - для улучшения кровообращения всех органов и тканей, уменьшения неврологических расстройств.

i Введите в свой распорядок дня дополнительные упражнения без утомительных затрат времени и сил, изменив часть повседневных привычек: поднимайтесь по ступенькам пешком, а не на лифте; будучи за рулем, припаркуйте машину за несколько улиц от места назначения и пройдите оставшуюся часть пути пешком; не сидите на месте, ожидая транспорт, вместо этого не спеша прогуливайтесь; играйте более активно со своими детьми или внуками; выводите свою собаку на более длительную и энергичную прогулку.

i Если у вас проблемы с сердцем или суставами, сильно выражено ожирение или вы никогда ранее регулярно не занимались физическими упражнениями - обязательно посоветуйтесь с врачом перед началом тренировок.

i Выберете для регулярных занятий какой-нибудь комплекс упражнений (или вид спорта), который бы вам нравился и подходил к вашему образу жизни, состоянию здоровья и тренированности.

i Придерживайтесь определенной частоты физических занятий в течение недели (наиболее оптимальное их количество 4-5 раз). Соразмерьте выполнение упражнений со своим жизненным ритмом, нагрузками на работе. Помните, что лучшее время для двигательной активности - через 1-2 часа после любого приема пищи.

i Соблюдайте принцип постепенности. Начните с коротких (5-10 минут) занятий. Постепенно увеличивайте их продолжительность. Лицам с сахарным диабетом первого типа следует знать, что продолжительность их занятий не должна превышать 30-40 минут. А людям с диабетом второго типа, не получающим инсулин, длительные нагрузки неопасны. Гипогликемии у них не случится, поэтому при хорошем самочувствии и отсутствии какой-либо другой патологии им можно заниматься и 40, и 60 минут, причем в интенсивном режиме. Пациентам с ожирением следует помнить о том, что в первые 30-40 минут занятий мышцы усваивают сахар, содержащийся в крови, после чего все активнее начинают использовать жир.

i Перед занятиями проверьте уровень содержания сахара в крови. Если он находится в диапазоне от 6,0 до 14,0 ммоль/л, можете приступать к занятиям. При уровне сахара от 5,0 до 5,5 ммоль/л - тоже, но предварительно съешьте углеводосодержащую пищу, соответствующую 1-2 хлебным единицам. А при уровне содержания сахара ниже 5,5 ммоль/л лучше не рисковать, иначе у вас может развиться гипогликемия .

i Придерживайтесь режима нагрузок: разминка - 5-7 минут, затем основной комплекс упражнений и 5-7 минут - заминка. Таким образом вы избежите травм мышц и связок, а также обеспечите постепенное включение в работу и выход из нее сердца и легких.

i Во время занятий и после них пейте больше жидкости.

i Выберите для тренировок удобную обувь, чтобы исключить или свести к минимуму возможность возникновения мозолей, потертостей. Прежде чем приступить к выполнению физических упражнений, не забудьте проверить кожу на стопах: если вы найдете какие-либо повреждения, воздержитесь от занятий.

3. По контролю уровня сахара в крови

i Тем, кто на инсулине, особенно в молодом возрасте, рекомендуется проводить его ежедневно несколько раз в день (перед основными приемами пищи, перед сном, иногда после еды).

i Тем, кто на диете и сахароснижающих таблетках в пожилом возрасте может быть достаточно нескольких определений в неделю в разное время суток.

i При проведении самоконтроля сахара крови следует стремиться к цифрам, близким к нормальным: натощак и перед приемами пищи - не более 5,5 ммоль/л; через 1,5-2 часа после еды - не более 8 ммоль/л.

i При каждом посещении эндокринолога вам следует показывать ему дневник самоконтроля и обсуждать возникающие проблемы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Суммируя всё вышеизложенное можно сделать следующий вывод: самоконтроль - основа успешного лечения и профилактика осложнений сахарного диабета. Система самоконтроля включает знание особенностей клинических проявлений и лечения заболевания, контроль за показателями сахара крови и мочи, диетой, массой тела. Развитие системы самоконтроля является на сегодняшний день одним из важных элементов в лечении сахарного диабета. Успешное лечение диабета подразумевает, что врач и пациент вместе работают над улучшением обмена веществ. Чтобы пациент с сахарным диабетом мог успешно справляться со своим заболеванием, он должен знать как можно больше о причинах, признаках, осложнениях и лечении заболевания.

В заключение необходимо указать на некоторые аспекты организации помощи пациентам с сахарным диабетом, так как для достижения существенных успехов в лечении необходимо сократить пропасть между работой научных коллективов и реальным положением дел в практическом здравоохранении. В этой связи наряду с перспективными научно-клиническими стратегиями следует разрабатывать и внедрять в практику абсолютно необходимые для наших пациентов программы.

Приоритетные направления государственной политики в области эндокринологии должны быть направлены на:

i Создание диабетических школ, осуществляющих обучение пациентов.

i Организация патронажной службы для престарелых с сахарным диабетом, помощи потерявшим зрение, вследствие осложнений диабета, социально незащищенным.

i Создание телефонной горячей линии для информационной поддержки пациентам с сахарным диабетом.

i Организация системы подготовки медицинских сестер, студентов медицинских училищ и вузов основам обучения пациентов с сахарным диабетом саморегуляции диабета.

i Государственное обеспечение пациентов с сахарным диабетом средствами самоконтроля, лекарственными средствами.

i Контроль над соблюдением закона «Об основах медико-социальной защиты граждан, больных сахарным диабетом».

Только общими усилиями можно добиться повышения уровня оказания помощи пациентам с сахарным диабетом и качества их жизни. Многое уже сделано, но еще больше предстоит сделать.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Астамирова Х. С., Ахманов М. С. Большая Энциклопедия Диабетика. М.: Эксмо, 2004 г.

2. Балаболкин М.И. Сахарный диабет. М.: Медицина, 1994 г.

3. Громнацкий Н.И., Диабетология. М.: ВУНМЦ, 2005 г.

4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2003 г.

5. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.: Эксмо, 2004 г.

6. Жданова О. И. Сахарный диабет без иллюзий и осложнений. Санкт-Петербург: БХВ – Петербург, 2005 г.

7. Зефирова Г.С. Сахарный диабет. Санкт-Петербург: Питер Пресс, 1996 г.

8. Казьмин В.Д. Сахарный диабет: Как избежать осложнений и продлить жизнь. Ростов - на - Дону: Феникс, 2000 г.

9. Остапова В. В., Сахарный диабет. М.: Медицина, 1994 г.

10. Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в медицине. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003 г

11. Поскрёбышева Г. И., Панфилова Т. П. Питание при сахарном диабете. М.: Олма-Пресс, 2003 г.

12. Уоткинс Питер Дж., Сахарный диабет. М.: Бином, 2006г.

13. Раков А. Л. Диабет не болезнь, а образ жизни. Новая аптека, 2006 г., №6.

14. www.dialand.ru

15. www.rating.rbc.ru

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

1) Рост___________

2) Вес _________

3) Был ли в вашей семье у кого-нибудь сахарный диабет?

в) не знаю/ не помню

4) Сколько раз в год у вас бывают обострения?

а) 1 раз в месяц

б) 1 раз в 3 месяца

в) 1 раз в 6 месяцев

г) 1 раз в год

5) Как часто вы делаете физические упражнения?

а) 1 раз в день

б) 1 раз в неделю

в) 1 раз в месяц

г) не делаю

6) Как изменилось ваше состояние с тех пор, как вы начали заниматься ЛФК?

а) улучшилось

б) ухудшилось

в) не изменилось

7) Придерживаетесь и вы диеты № 9?

а) строго

б) не строго

в) не придерживаюсь

8) Как изменилось ваше состояние с тех пор, как вы начали соблюдать диету?

а) улучшилось

б) ухудшилось

в) не изменилось

9) Как часто вы контролируете уровень сахара в крови?

а) не менее 1 раза в день

б) не менее 1 раз в неделю

в) не менее 1 раз в месяц

г) не контролирую

10) Пользуетесь ли вы глюкометром?

11) Откуда вы получаете информацию о своей болезни?

а) из книг/ журналов

б) из телепередач

в) от друзей/ знакомых

г) от медицинских работников

12) Посещаете ли вы диабетическую школу?

Спасибо за участие!

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

ЗАМЕНА УГЛЕВОДСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПО ХЛЕБНЫМ ЕДИНИЦАМ

Хлеб и хлебобулочные изделия		1 ХЕ =
1 ст. ложка	Белый хлеб Ржаной хлеб Крекеры (сухое печенье) Соленые палочки Панировочные сухари
Молоко и жидкие молочные продукты		1 ХЕ =
Макаронные изделия		1 ХЕ =
1 - 2 ст. ложки в зависимости от формы изделия*	Вермишель, лапша, рожки, макароны	15 г
* - имеется в виду несваренные. В вареном виде 1 ХЕ содержится в 2-4 ст. ложках продукта (50 г) в зависимости от формы изделия.
Крупы, мука		1 ХЕ =
1 ст. ложка 1/2 початка 2 ст. ложки 1 ст. ложка 1 ст. ложка 1 ст. ложка 1 ст. ложка 1 ст. ложка 1 ст. ложка	Гречневая* Кукуруза Кукурузные хлопья Перловая*
*- имеется в виду 1 ст. ложка сырой крупы. В вареном виде 1 ХЕ содержится в 2 ст. ложках продукта (50 г). Итак, 2 ст. ложки с горкой любой каши = 1 ХЕ.
Картофель		1 ХЕ =
1 штука величиной с крупное куриное яйцо 2 ст. ложки 2 ст. ложки	Картофель Картофельное пюре Жареный картофель Сухой картофель
Фрукты и ягоды (с косточками и кожурой)		1 ХЕ =
1 штука, крупная 1 кусок (поперечный срез) 1 штука, средний 1/2 штуки, среднего 7 ст. ложек 1 штука, большой 1/2 штуки, крупного 1 штука, средняя 8 ст. ложек 1 штука, крупная 10 штук, средних 6 ст. ложек 8 ст. ложек 1 штука, небольшое 2-3 штуки, средних 1 штука, крупный 4 штуки, средние 7 ст. ложек 1 штука, средняя 7 ст. ложек 1 штука, среднее	Абрикосы Апельсин Брусника Виноград Грейпфрут Клубника Крыжовник Мандарины Смородина
6-8 ст. ложек ягод, таких как малина, смородина и т.д. в среднем соответствует 1 чайной чашке этих ягод. Около 100 мл натурального сока (без добавления сахара) содержит примерно 1ХЕ.
Другие продукты		1 ХЕ =
1 штука, средняя 1 ст. ложка 2-2,5 куска	Мороженое Сахарный песок Сахар кусковой

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Отрывной лист для пациента

Предупреждение поражений стоп для пациентов без ангио- и нейропатии

ЗАПОМНИТЕ:

i Поражения стоп, госпитализации по поводу инфекций и сосудистых поражений предотвартимы.

i Каждый год регулярно проходите профилактические осмотры, чтобы обнаружить возможные поражения стоп на ранней стадии.

i Тщательно относитесь к лечению диабета.

i Бросьте курить!

ВАМ СЛЕДУЕТ:

i Осматривать свои ноги каждый день. Если это вызывает затруднения, воспользуйтесь зеркалом или попросите кого-нибудь.

i Обращайте внимание на огрубение кожи, мозоли, трещины кожи, инфекционные поражения, изменения цвета, изъязвления.

i Содержите ноги сухими и чистыми. Если кожа очень сухая, используйте нейтральные кремы, если влажная - присыпки.

i Ежедневно меняйте носки, чулки или колготы.

i Носите мягкую, удобную, соответствующую Вашему размеру ноги обувь.

i Ногти следует срезать, а не подпиливать.

i Избегайте крайних (как очень холодных так и очень горячих) температур, мойте ноги теплой водой.

i Не ходите босиком.

i Не пользуйтесь острыми инструментами во время ухода за ногами.

i Не пользуйтесь сильными вяжущими препаратами и мозольными жидкостями.

i Напомните врачу, что у Вас диабет.

ПРИ МАЛЕЙШЕМ СОМНЕНИИ ПРОКОНСУЛЬТИРУЙТЕСЬ С ВРАЧОМ.

Фамилия врача _______________________________________________

Телефон _____________________________________________________

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Комплекс физических упражнений для пациентов с сахарным диабетом

1. И.П. стоя, ноги на ширина плеч. Вращение головой по часовой стрелке и против часовой стрелки - 10 раз.

2. И.П. стоя, ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища. Вращение в плечевых суставах 10 раз вперед и 10 раз назад

3. И.П. то же. Вращение рук с максимальной амплитудой по 10 раз.

4. И.П. то же. Вращение предплечий в локтевых суставах по 10 раз.

5. И.П. стоя, ноги на ширине плеч, руки вытянуть вперед. Вращение кистей влучезапястных суставах по 10 раз.

6. И.П. то же. Сжимание и разжимание пальцев по 10-15 раз.

7. И.П. стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Повороты в плечах вправо и влево по 10 раз.

8. И.П. то же. Наклоны туловища вперед, вправо и влево по 10 раз. Это упражнение очень важно для почек.

9. И.П. то же. Вращение тазом по часовой стрелке и против часовой стрелки по 10 раз.

10. И.П. стоя, ноги шире плеч, руки на коленях. Вращение в коленных суставах по 10 раз в каждую сторону.

11. И.П. стоя, ноги на ширине плеч. Подъемы на носках 15-20 раз.

12. И.П. лежа на спине. Подьем ног до вертикального положения и опускание их 10 раз.

13. И.П. то же. „Велосипед".

14. И.П. стоя, ноги расставить максимально широко. Поочередные приседания то на одну, то на другую ногу по 5-6 раз.

15. И.П. стоя, ноги вместе. Приседания 10 раз.

16. И.П. упор лежа. Отжимания 10 раз.

Можно использовать подставку под руки различной величины, или отжиматься в положении стоя от стола или от стены.

17. И.П. стоя, ноги вмете. Ходьба на месте.

18. И.П. то же. Дыхательные упражнения.

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Затраты энергии при разных видах деятельности

Вид деятельности - ккал/час

1. Покой или легкая физическая нагрузка

i Лежание в кровати, сон - 80

i Сидение - 100

i Рыбная ловля - 130

i Стояние - 140

i Обычная домашняя работа - 180

i Езда на велосипеде (9 км/час) - 210

i Медленная ходьба (4 км/час) - 210

i Легкая работа в саду - 220

i Гольф - 250

i Косьба травы косилкой - 250

i Косьба травы косой - 270

i Гребля (4 км/час) - 300

i Плавание (0,5 км/час) - 300

i Быстрая ходьба (б км/час) - 300

i Танцы- 300

i Бадминтон - 350

i Волейбол - 350

i Катание на роликовых коньках - 350

i Прыжки на батуте - 400

i Копание лопатой - 400

i Катание на коньках - 400

i Рубка и пилка дров - 400

i Теннис - 420

i Быстрый танец - 490

i Катание на лыжах (спуск) - 600

i Гандбол - 600

i Футбол - 600

i Бег на длинную дистанцию (16 км/час) – 900

Главная > Методические указания

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ У ДЕТЕЙ

Актуальность темы. Сахарный диабет занимает первое место среди эндокринных заболеваний детского возраста. Это заболевание отличается длительным течением с развитием различных осложнений, которые приводят к инвалидизации и сокращению жизни больного. Своевременная диагностика и лечение сахарного диабета определяют более легкое течение заболевания, уменьшение числа осложнений, возможность ведения полноценного образа жизни. Знание этиологических факторов способствует правильному проведению профилактики данного заболевания у детей. Цели обучения . Общая цель. Уметь проводить внутрисиндромную дифференциальную диагностику сахарного диабета у детей, определять тактику ведения детей с сахарным диабетом.

Конкретные цели
Уметь
1. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования выделить и проанализировать ведущий синдром сахарного диабета у детей.
2. Составить схему диагностического алгоритма сахарного диабета у детей.
3. Провести дифференциальный диагноз сахарного диабета у детей на основании диагностического алгоритма.
4. Определить тактику ведения детей с сахарным диабетом.

Задания для проверки исходного уровня.

Задание 1.

Ребенок, 10 лет, поступил в клинику с жалобами на частые мочеиспускание, исхудание, слабость. Два месяца тому назад мальчик перенес эпидемический паротит, после чего появились указанные жалобы. За этот период дважды лечился у хирурга и дерматолога по поводу фурункулеза. Семейный и аллергологический анамнезы без особенностей. Врач заподозрил наличие у ребенка сахарного диабета. Что из данных анамнеза могло повлечь развитие заболевания? А. Перенесенный эпидемический паротит. В. Повторные курсы лечения у хирурга. С. Повторные курсы лечения у дерматолога. D. Перенесенный эпидемический паротит, повторные курсы лечения у хирурга. Е. Перенесенный эпидемический паротит, повторные курсы лечения у дерматолога.

Задание 2.

Отец мальчика 6 лет жалуется педиатру на низкую массу тела и низкий рост ребенка, "заеды" в уголках рта, наличие гнойничковых заболеваний на коже, частые мочеиспускания. Объективно: румянец на щеках, сухость слизистых оболочек и кожи, снижение тургора тканей и гнойничковые поражения кожи. Какое из исследований будет наиболее целесообразным в этом случае?

УЗИ надпочечников. Общий анализ мочи. Анализ крови на сахар. УЗИ органов ЖКТ. Определение содержания в крови общего Т3 и Т4.

Задание 3.

Девочка 9 лет жалуется на сильную жажду, сухость в роте, которые появились после тяжелой ГРВИ. При лабораторном исследовании обнаружено повышение уровня сахара в крови до 10 ммоль/л. Заболевание какой эндокринной железы имеет место у ребенка?

Поджелудочной. Щитовидной. Половых. Надпочечников. Эпифиза.

Задание 4.

Больному сахарным диабетом I типа введен инсулин. Спустя некоторое время у него появились общая слабость, раздражительность, усиление потовыделения. Какой основной механизм развития проявлений возникшей гипогликемии?

Усиление кетогенеза. Усиление гликогенолиза. Углеводное голодание головного мозга. Усиление липогенеза. Уменьшение глюконеогенеза.

Эталоны правильных ответов.

Задание 1. А. Задание 2. С. Задание 3. А. Задание 4. С.

Источники информации

Дополнительная литература.

Теоретические вопросы.

Сахарный диабет у детей. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения, критерии компенсации сахарного диабета у детей.

Особенности течения сахарного диабета в раннем и подростковом возрасте.

Режим инсулинотерапии сахарного диабета у детей. Препараты инсулина.

Особенности диеты при компенсированном и некомпенсированном сахарном диабете у детей.

Граф логической структуры темы: «Сахарный диабет у детей» .

(См. приложение 1).

Источники информации.

Майданник В.Г. Педиатрия.-Харьков: Фолио, 2002.-С.900-914, 920-939. Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С. 511-520.

Дополнительная литература.

Дитячі хвороби /За ред. В.М. Сідельникова, В.В. Бережного.- К.:Здоров’я, 1999.- С. 616-621, 622-626. Медицина дитинства / Алексеєнко Л.І., Андрейчин М.А., Андрущук А.А. та ін.; За ред. П.С. Мощича.- К.: Здоров’я 1998.-Т.3.- С. 383-388, 397-402.

Шабалов Н.П. Детские болезни: В двух томах. Т.2.– С.Пб.: Издательство «Питер», 2002. – С.357-372, 375-377.

,

характеризу ющихся полиурией и полидипсией.

(См. приложение 2).

Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний ,

протекающих с глюкозурией.

(См. приложение 3).

обучения.

Задание 1.

У ребенка 6 лет на протяжении двух месяцев отмечается жажда, полиурия, повышенный аппетит, снижение массы тела на 3 кг. За последнюю неделю присоединился ночной энурез. При обследовании обнаружена гипергликемия - 14 ммоль/л. Установлен диагноз сахарный диабет тип I. Какой генез данного заболевания? A. Бактериальный. B. Вирусный. C. Аутоиммунный. D. Нейрогенный. E. Вирусно-бактериальный.

Задание 2.

Девочка 10 лет жалуется на жажду, частые мочеиспускания, исхудания. Считает себя больной в течение месяца. Объективно: патология внутренних органов не обнаружена. Какое лабораторное обследование необходимо провести?

Тест толерантности к глюкозе. Анализ мочи на сахар. Анализ мочи на ацетон. Анализ крови на сахар натощак. Глюкозуричний профиль.

Задание 3. Больному 7 лет. Жалуется на периодическое появление фурункулов на коже. Фурункулы периодически беспокоят в течение месяца. 6 месяцев назад перенес тяжелую форму гриппа. Объективно: внутренние органы без патологии. Содержание сахара в крови 6,6 ммоль/л, ТТГ натощак 6,16 ммоль/л, через 30 мин. после еды - 7,7 ммоль/л, через 60 мин. - 12,1 ммоль/л, через 90 мин. - 10,54 ммоль/л. через 120 мин. - 7,7 ммоль/л. Укажите наиболее вероятный диагноз.

Сахарный диабет. Нарушение толерантности к глюкозе. Болезнь Иценко-Кушинга. Транзиторная глюкозурия. Гнойничковая инфекция кожи.

Задание 4.

Ребенку 6 лет. Мать отмечает, что за последние 2 недели ребенок постоянно несколько раз за ночь ходит в туалет, много пьет воды, исхудал, периодически жалуется на боль в животе. При осмоте кожа бледная, сухая, шелушение на подошвах, на щеках румянец. Губы и язык ярко-красные, сухие. Внутренние органы без особенностей. Запах ацетона из рта. Гликемия – 12 ммоль/л. Установлен диагноз сахарный диабет. Какая терапия является самой необходимой в ближайшее время? A. Диетотерапия. B. Простой инсулин. C. Бигуаниды. D. Инсулин длительного действия. E. Инсулин среднего действия.

Эталоны правильных ответов.

Задание 1. С. Задание 2. D. Задание 3. А. Задание 4. В.

.

Приложение 3.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ У ДЕТЕЙ

Актуальность темы. Значительный рост заболеваемости сахарным диабетом, ранняя инвалидизация и высокая смертность больных требуют от каждого врача глубоких знаний данной патологии. Сахарный диабет у детей имеет общие закономерности с этим заболеванием у взрослых, но существуют и его особенности, понимание которых значительно повысит эффективность диагностики, лечения и профилактики осложнений у больных детей. Цел и обучения. Общая цель. Уметь проводить внутрисиндромную дифференциальную диагностику неотложных состояний при сахарном диабете у детей, определять тактику ведения детей с неотложными состояниями при сахарном диабете.

Конкретные цели	Исходный уровень знаний-умений
Уметь
1. На основании жалоб, анамнеза, данных объективного обследования выделить и проанализировать ведущий синдром неотложных состояний при сахарном диабете у детей.	1.1 Выбрать из данных анамнеза сведения о факторах, которые способствовали развитию эндокринных заболеваний у детей (каф. пропедевтической педиатрии).1.2. Выявить наиболее информативные признаки эндокринных заболеваний у детей при объективном исследовании и интерпретировать их (каф. пропедевтической педиатрии).
2. Составить схему диагностического алгоритма неотложных состояний при сахарном диабете у детей.	2. Определить необходимый объем и последовательность дополнительных методов исследования (лабораторных и инструментальных), интерпретировать их результаты (каф. пропедевтической педиатрии).
3. Провести дифференциальный диагноз неотложных состояний при сахарном диабете у детей на основании диагностического алгоритма.	3. Трактовать ведущие синдромы при эндокринных заболеваниях у детей (каф. пропедевтической педиатрии).
4. Определить тактику ведения детей с неотложными состояниями при сахарном диабете.	4. Назначать средства патогенетической, симптоматической терапии и интерпретировать механизмы действия основных групп препаратов, которые применяются при эндокринных заболеваниях у детей (каф. фармакологии).

Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений.

Задания для проверки исходного уровня.

Задание 1.

Ребенок, 10 лет, болеет сахарным диабетом, в состоянии комы доставлен в больницу. Дыхание шумное, частое, глубокие вдохи чередуются с усиленными выдохами при участии экспираторных мышц. Какая форма нарушения дыхания наблюдается у ребенка?

Тахипноэ. Дыхание Биота. Дыхание Куссмауля. Стенотическое дыхания. Дыхание Чейна-Стокса.

Задание 2.

Больной сахарным диабетом после инъекции инсулина потерял сознание. Какой результат дал биохимический анализ крови на содержание глюкозы у этого больного?

2,5 ммоль/л. 3,3 ммоль/л. 5,5 ммоль/л. 8,0 ммоль/л. 10,0 ммоль/л.

Задание 3.

Подростка доставили в медицинское учреждение в коматозном состоянии. Со слов сопровождающих удалось выяснить, что больной потерял сознание на завершающем этапе марафонской дистанции. Какой вид комы диагностирован?

Печеночная. Ацидотическая. Гипотиреоидная. Гипогликемическая. Гипергликемическая.

Задание 4.

Больной сахарным диабетом утром натощак получил назначенную дозу инсулина пролонгированного действия. Пропустил очередной прием пищи и вскоре почувствовал признаки гипогликемии. Применения глюкозы состояние не облегчило. Какой препарат необходимо ввести для купирования данного состояния?

Адреналин. Триамцинолон. Норадреналин. Преднизолон. Гидрокортизон.

Эталоны правильных ответов.

Задание 1. С. Задание 2. А. Задание 3. D. Задание 4. А.

Источники информации .

Педіатрія: Навч. посібник / О.В. Тяжка, О.П. Вінницька, Т.І. Лутай та ін.; За ред. проф. О.В. Тяжкої.- К.: Медицина, 2005.- С.111-118.

Дополнительная литература.

Методика непосредственного исследования ребёнка. – Донецьк, 1998. - С. 3–17, 40–41. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія.- К., 1999.-С.197-204, 440-447.

Теоретические вопросы.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома у детей. Причины, клиника, диагностика, неотложная помощь.

Гипогликемическая кома у детей. Причины возникновения, клиника, диагностика, неотложная помощь.

Дифференциальная диагностика гипергликемической и гипогликемической ком у детей.

Граф логической структуры темы

« Неотложные состояния при сахарном диабете у детей.

Диабетический кетоацидоз».

(См. приложение 1).

Источники информации.

Майданник В.Г. Педиатрия.-Харьков: Фолио, 2002.-С.914-920. Шабалов Н.П. Детские болезни: В двух томах. Т.2.– С.Пб.: Издательство «Питер», 2002. – С.372-375.

Дополнительная литература.

Дитячі хвороби /За ред. В.М. Сідельникова, В.В. Бережного.- К.:Здоров’я, 1999.- С. 621-622. Медицина дитинства / Алексеєнко Л.І., Андрейчин М.А., Андрущук А.А. та ін.; За ред. П.С. Мощича.- К.: Здоров’я 1998.-Т.3.- С. 388-397.

Москаленко В.Ф., Волосовець О.П., Яворівський О.П., Булах І.Є., Остапик Л.І., Палієнко І.А., Мруга М.Р. (ред.) Крок 2. Загальна лікарська підготовка. Частина 2. Педіатрія, акушерство та гінекологія, гігієна. -Київ: Nova Knyha Publ.,2005.-С.12-125, 168-163.

Ориентированная основа действия (ООД).

Дифференциально диагностический алгоритм заболеваний, которые сопровождаются гипергликемией .

(См. приложение 2).

Набор заданий для проверки достижения конкретных целей обучения.

Задание 1.

Мальчик 11 лет, болеет сахарным диабетом. Доставлен в реанимационное отделение в обморочном состоянии. Со слов матери утром ребенку вместо 10 ЕД инсулина было введено 18 ЕД, после чего у мальчика появились тремор, слабость, потливость, беспокойство, и через 20 минут он потерял сознание. При осмотре – ребенок в обморочном состоянии. Кожа бледная, холодная, влажная, повышенное потоотделение. Мышечный тонус повышен, ригидность затылочных мышц. Дыхание поверхностное, 36 в минуту. Живот мягкий. Диурез сохранен. Какие факторы привели к развитию подобного состояния?

Злоупотребление в еде жирами. Злоупотребление в еде углеводами. Введение избыточных доз инсулина. Недостаточный прием углеводов с едой. Злоупотребление продуктами, которые содержат пуриновые основания.

Задание 2.

У мальчика 10 лет установлен диагноз сахарный диабет. При осмотре отмечается запах ацетона из рта. В анализе крови уровень глюкозы 20,5 ммоль/л, сахар в моче – 20 г/л, ацетон в моче (+++). Чем можно объяснить появление запаха ацетона в выдыхаемом воздухе и ацетона в моче у этого ребенка?

Ослаблением процессов гликолиза.

Нарушениями кислотно-щелочного баланса.

Нарушениями водно-электролитного баланса.

Нарушениями процессов фосфорилирования глюкозы.

Усиленным распадом кетогенных аминокислот и липидов.

Задание 3.

Подросток, 15 лет, который болеет сахарным диабетом, госпитализирован в обморочном состоянии, которое возникло после значительной физической нагрузки. Дыхание поверхностное, артериальное давление – 80/40 мм рт. ст., уровень глюкозы в крови – 1,8 ммоль/л. Какой вид комы развился у ребенка?

Лактатацидемическая. Гиперкетонемическая. Гипогликемическая. Гиперосмолярная. Гипоосмолярная.

Задание 4.

Девочка, 8 лет, болеет сахарным диабетом. После утренней инъекции инсулина не позавтракала, через час потеряла сознание. Кожные покровы влажные. Повышенные тонус мышц и глазных яблок, сухожильные рефлексы. Тахикардия. Артериальное давление 125/90 мм рт.ст. В моче сахара и ацетона нет. Какой препарат необходимо применить в первую очередь?

Инсулин. Преднизолон. Натрия оксибутират. 5 % раствор глюкозы внутривенно капельно. 20 % раствор глюкозы внутривенно струйно.

Эталоны правильных ответов.

Задание 1. С. Задание 2. Е. Задание 3. С. Задание 4. E.

Короткие методические указания к работе на практическом занятии .

В начале занятия преподаватель определяет исходный уровень знаний студентов с помощью тестовых заданий. После этого студенты проводят курацию больных, самостоятельно собирают анамнез, выполняют обследование больных, работают с медицинской документацией, ситуационными заданиями. В этот период преподаватель проверяет тестовые задания, контролирует ход курации. Потом в учебной комнате преподаватель дает оценку выполненным заданиям, обращает внимание на допущенные ошибки. Студент докладывает данные анамнеза, составляет индивидуальную схему диагностического поиска, докладывает полученные данные объективного обследования с учетом деонтологических особенностей взаимоотношений врача и больного ребенка. Преподаватель обращает внимание на дифференциальный диагноз заболевания. Куратор докладывает тактику лечения больного и основные реабилитационные мероприятия. К обсуждению привлекаются другие студенты. После этого проводится анализ и коррекция самостоятельной работы студентов. Преподаватель оценивает практическую работу студентов. После этого преподаватель проводит тестовый контроль знаний студентов.

Транскрипт

1 ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Калининской Алефтины Александровны на диссертационную работу Джиоевой Ирины Акимовны на тему «Клинические и медико-социальные аспекты сахарного диабета в республике Северная Осетия - Алания», представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям внутренние болезни и общественное здоровье и здравоохранение. Актуальность исследования. Сахарный диабет (СД) без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины как заболевание, связанное с высоким уровнем человеческих и экономических утрат. По определению экспертов ВОЗ, «сахарный диабет - проблема всех возрастов и народов», что обусловлено его широкой географической распространенностью, исключительно быстрым ростом заболеваемости, высокой смертностью от его осложнений, которые, раз возникнув, постепенно прогрессируют, существенно снижая качество жизни и сокращая ее продолжительность. В последние годы практически во всех странах мира отмечается неуклонный рост заболеваемости и распространенности сахарного диабета, что позволило зарубежным авторам квалифицировать эти процессы как новую эпидемию XXI века. Согласно оценке экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, если в настоящий момент в мире насчитывается 180 млн. больных сахарным диабетом, что составляет 2-3% от всего населения планеты, то к 2025 году их количество достигнет 330 млн. человек. Не менее остро стоит эта проблема и в России, где также отмечается рост патологии. При этом более 70% больных находятся в состоянии хронической декомпенсации сахарного диабета, независимо от его типа. Вместе с тем, несмотря на создание в России Государственного регистра больных сахарным диабетом, охватывающего 73 региона, отсутствует достоверная оценка ситуации с диабетом в нашей стране и 1

2 наблюдается недоучёт заболеваемости и инвалидности, в результате чего, по оценкам экспертов, истинная распространённость сахарного диабета и его осложнений в 3-4 раза превышает регистрируемую. Инвалидность вследствие сахарного диабета в детском возрасте - весьма значимая проблема, которая меняет весь жизненный уклад больного, требует больших физических и эмоциональных усилий, экономических затрат как больного, так и работников здравоохранения и общества в целом. Совершенствование терапевтической помощи больным СД должно строиться на основе преемственности между первичной медико-санитарной службой и консультативными, реабилитационными, восстановительными центрами, санаторной службой, центрами (отделениями) профилактики. Необходимо повышение уровня медицинской и профессиональной информированности населения в отношении эндокринной патологии, дисметаболических расстройств и факторов рисков. Потребность в медицинской помощи больным с сахарным диабетом изучена недостаточно, при этом эффективная организация этого вида медицинской помощи невозможна без научно обоснованного анализа клинической результативности лечения больных с сахарным диабетом. Недостаточность финансирования отрасли обуславливает необходимость разработки и внедрения эффективных и рациональных моделей организации медицинской помощи больным с сахарным диабетом. Все вышесказанное определяет актуальность диссертационного исследования Джиоевой И.А. Цель исследования: научное обоснование региональных особенностей сахарного диабета для повышения эффективности терапевтической помощи, мониторинга метаболического контроля и совершенствования диабетологической помощи в РСО-Алания. Задачи полностью раскрывают поставленную цель диссертационной работы Джиоевой И.А. 2

3 Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертации. Научные положения, сформулированные диссертантом, выводы и практические рекомендации основаны на использовании современных методологических подходов. Анализ положений, выносимых на защиту, показал, что они отражают ключевые моменты научного исследования. Выводы, сформулированные на основании выполненной научной работы, логически вытекают из результатов исследования, отражают все поставленные задачи исследовательской работы. Научная новизна результатов исследования заключается в том, что автором впервые: - проведен комплексный анализ динамики заболеваемости и инвалидности взрослого населения РСО-Алания сахарным диабетом, позволивший выявить региональные особенности и тенденции его распространенности; - дана оценка клинической результативности лечения больных сахарным диабетом 2 типа при различных схемах комплексной терапии сахароснижающими препаратами, в том числе с включением галвуса; - в результате проведенного исследования получены новые сведения о целесообразности определения гликированного гемоглобина, как эффективного метода метаболического контроля; - с учетом эпидемиологических особенностей сахарного диабета определена потребность взрослого населения РСО-Алания в диабетологической помощи; - проведено социологическое исследование по изучению удовлетворенности больных сахарным диабетом качеством оказания медицинской помощи; - разработаны практические рекомендации по совершенствованию медицинской помощи больным сахарным диабетом в РСО-Алания. 3

4 Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 139 отечественных и 72 работы иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 диаграммами, 2 схемами. Во введении обоснована актуальность темы, определены цели и задачи, изложена научная новизна и научно-практическая значимость исследования, представлены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе представлен аналитический обзор литературы по материалам официальных источников, отечественных и зарубежных авторов, дан анализ состояния проблемы. Во второй главе представлены материал и методы исследования. В соответствии с поставленными целью и задачами в исследовании была использована комплексная методика с применением клинических и лабораторных исследований, сравнительно-аналитического, социологического (анкетирование), статистического методов. Объектом исследования явилась система оказания диабетологической помощи в РСО-Алания, единицей наблюдения - больной СД. Базовым учреждением явился республиканский эндокринологический диспансер (РЭД). Основными изучаемыми явлениями стали клиническая эффективность лечения больных СД, заболеваемость СД по данным обращаемости населения за медицинской помощью, инвалидность населения вследствие СД, показатели деятельности РЭД, госпитализированная заболеваемость, обеспеченность специализированными диабетологическими койками, удовлетворенность больных СД медицинской помощью. В процессе исследования автором проведён анализ статистической отчетности Министерства здравоохранения РСО-Алания за гг. Изучены общая и первичная заболеваемость СД в РСО-Алания в сравнении с 4

5 РФ. Изучены и проанализированы сведения о медико-социальной экспертизе лиц в возрасте 18 лет и старше, материалы Госкомстата по РСО-Алания и РФ. С целью изучения эффективности лечения больных СД проведено выборочное ретроспективное клиническое исследование в условиях РЭД. Проанализированы сведения из 530 карт амбулаторного больного (Ф. 025/у). Репрезентативность выборки обоснована. Потребность в койках для больных СД рассчитывалась по общеизвестной формуле (Мерков А.М., Поляков Л.Е., 1974). С целью изучения удовлетворенности больных СД организацией и качеством медицинской помощи, а также определения отношения к болезни проведено социологическое исследование по специально разработанной анкете. Анкета содержала 21 вопрос. Статистическому анализу подверглось 405 анкет. Репрезентативность выборки обоснована. Фармако-экономическая оценка сахароснижающей терапии проводилась путем вычисления стоимостных показателей различных групп препаратов. В ходе работы был проведен расчет интенсивных, экстенсивных величин, анализ динамических рядов заболеваемости с вычислением абсолютного прироста, темпов роста и прироста показателей, корреляционных связей (Пирсона и Спирмена). Анализ количественных показателей, изменяющихся в динамике, осуществлялся при помощи критерия Стьюдента для связанных совокупностей. Статистически значимыми считались отличия при р<0,05 (95%-й уровень значимости) и при р<0,01 (99%-й уровень значимости). Обработка полученных данных проводилась с использованием программы «Statistica for Windows» v.6.0, StatSoft Inc. (США), а также пакета прикладных программ SPSS (vers.18). В третьей главе представлены результаты проведенного исследования по изучению клинических аспектов деятельности СД, а также особенностей и 5

6 тенденций заболеваемости и инвалидности по СД в РСО-Алания за гг. Автором проанализирована обеспеченность кадрами врачейэндокринологов в РСО-Алания. Показатель обеспеченности составил 0,7 на 10 тыс. населения (РФ - 0,46). Норматив Минздрава - 0,5. Дефицит эндокринологов отмечен только в двух сельских районах. В РСО-Алания в период гг. отмечается рост уровня общей и впервые выявленной заболеваемости сахарным диабетом. Темп прироста общей заболеваемости за 9 лет составил 57,8 %, первичной - 20,0%. Особенно высокие уровни заболеваемости сахарным диабетом отмечается в четырех сельских районах. В г. Владикавказе заболеваемость сахарным диабетом выросла на 66,9%. Уровень инвалидности по поводу СД в РСО-Алания превышает данные по РФ в 1,9 раза и имеет тенденцию к росту. Основная часть инвалидов приходится на среднюю и старшую возрастные категории. Более 50% инвалидов составляют лица трудоспособного возраста с преобладанием II группы инвалидности. При этом показатели первичной инвалидности в городских поселениях превышают аналогичные показатели в сельской местности в 3,2 раза, что свидетельствует о более низкой доступности медико-социальных услуг жителям села. В соответствии с задачами исследования проведен анализ клинической и фармако-экономической оценки лечения больных СД 2 типа. Целесообразным является назначение двухкомпонентной сахароснижающей терапии больным СД 2 типа в комбинации галвуса и метформина, положительно влияющей на основные метаболические нарушения при сахарном диабете и позволяющей достичь компенсации углеводного обмена на 63,6%. Гиполипидемический эффект терапии проявляется достоверным снижением ОХ, ТГ, ХС-ЛПНП. 6

7 Определение гликированного гемоглобина (HbAlc) в крови с соблюдением кратности его проведения является необходимым условием оценки и коррекции уровня гликемии. Клиническая значимость определения гликированного гемоглобина заключается в использовании его в качестве маркера тяжести течения заболевания и контроля эффективности лечения СД 2 типа. Во втором разделе третьей главы автором проведен анализ госпитализированной заболеваемости по поводу СД и рассчитана потребность в диабетологической помощи населению РСО-Алания, дана социологическая оценка удовлетворенности больных СД медицинской помощью. Базой исследования явился круглосуточный стационар РЭД, рассчитанный на 80 коек, из них 60 коек (75%) для больных СД. При РЭД функционирует дневной стационар на 10 коек для больных СД. В условиях организации ДС средняя занятость койки эндокринологического отделения составила дней (норматив дней). Средняя длительность пребывания больного на эндокринологической койке сократилась на 1,2 дня и составила 12,5 дней. В процессе исследования автором рассчитано необходимое число коек эндокринологического профиля. Расчеты показали, что для обеспечения специализированной больничной помощью человек взрослого населения республики необходимо иметь 84 для больных СД, что на 24 койки меньше фактических. Одним из основных направлений удовлетворения населения в стационарной помощи является расширение стационарозамещающих технологий. С целью изучения удовлетворенности больных СД организацией и качеством медицинской помощи, а также для определения приверженности пациентов к охране своего здоровья автором было проведено социологическое исследование по специально разработанной анкете. 7

8 В ходе исследования автором прослежена связь частоты декомпенсации с контролем гликемии. Контроль гликемии при ухудшении самочувствия проводят 49,5% респондентов, проводят ежедневно 35,3% и только 6,6 % проводят контроль перед каждым приемом пищи. При этом 8,6% респондентов совсем не проводят контроля гликемии. Результаты исследования показали, что около 40% респондентов не удовлетворены амбулаторно-поликлинической и 50,6% стационарной помощью. Основными причинами неудовлетворённости являлись низкий уровень обследования (48%), чрезмерная загруженность врачей (24%), отсутствие необходимых специалистов (32,6%), низкая эффективность профилактической работы в поликлинике. При этом 79,7 % респондентов указали на отсутствие в стационарах необходимых медикаментов. В РСО-Алания с 2002 г. разрабатываются республиканские целевые программы «Сахарный диабет». Однако реализация Программы не позволила снизить показатели заболеваемости сахарным диабетом, его осложнений и инвалидизации больных. Автором разработан комплекс мероприятий по совершенствованию диабетической службы в РСО-Алания. При участии автора разработаны и апробированы организационные формы работы многопрофильных и многосекторальных бригад, ответственных за развитие региональной программы «Сахарный диабет». В состав бригады входят эндокринолог, специалист по обучению в «Школе для больных сахарным диабетом», хирург-ангиолог (специалист по диабетической стопе), окулист (специалиста по диабетической ретинопатии). При участии автора разработана программа обучения и созданы «Школы для больных сахарным диабетом» на базе РЭД, а также в учебноконсультативном Центре «Диабет». 8

9 Повышению уровня квалифицированного обслуживания и лечения больных сахарным диабетом будет способствовать организация республиканского хирургического центра по профилактике и лечению поздних осложнений сахарного диабета. Научно-практическая значимость исследования. Показатели потребности в медицинской помощи больным сахарным диабетом, полученные в результате исследования, могут быть использованы при планировании объемов диабетологической помощи в РСО-Алания. Социологический инструментарий изучения мнения пациентов о качестве диабетологической помощи может использоваться руководителями лечебных учреждений для регулярного мониторинга качества и доступности медицинской помощи больным сахарным диабетом. На основе данных о заболеваемости сахарным диабетом и его осложнениях, а также результатов социологических исследований по удовлетворенности больных сахарным диабетом медицинской помощью выделны целевые задачи по совершенствованию диабетологической помощи в РСО-Алания, включающие организацию многопрофильных и многосекторальных бригад врачей, ответственных за развитие региональной целевой программы «Сахарный Диабет», организацию республиканских центров по лечению диабетической микро- и макроангиопатий нижних конечностей и диабетической ретинопатии, проведение медико-социальной работы с привлечением Республиканского Центра «Диабет - новые возможности» и «Школы диабета». По результатам исследования изданы информационные письма Минздрава РСО-Алания. Материалы исследования использованы в работе лечебно-профилактических учреждений и учебном процессе в медицинском вузе. Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения исследования и практические рекомендации внедрены в 9

10 клиническую практику республиканского эндокринологического диспансера, работу эндокринологических кабинетов поликлиник РСО-Алания. По результатам исследования разработано и внедрено в РСО-Алания Информационное письмо «Комплексное лечение больных сахарным диабетом с использованием современных сахароснижающих комбинированных схем лечения», утверждённое Министерством здравоохранения РСО-Алания. Результаты исследования используются в учебном процессе на до- и последипломном уровне подготовки на кафедрах терапевтического профиля и кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО СОГМА. Основные результаты исследования получили отражение в 15 научных публикациях, из них 4 - в изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 7 международных симпозиумах, конгрессах и научных конференциях. Соответствие паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют паспортам специальностей внутренние болезни, общественное здоровье и здравоохранение. Выводы валидны, логично вытекают из существа работы и соответствуют положениям, выносимым на защиту. Цель исследования достигнута, задачи решены. Автореферат и опубликованные статьи отражают содержание диссертационной работы и раскрывают ее основные положения. Замечания. Третья глава диссертации велика по объёму, изложена на 45 стр. Целесообразно разделить эту главу на две, выделив анализ деятельности ДС. В работе также имеются незначительные редакционные замечания, которые не носят принципиального характера и не снижают достоинства работы. 10

11 Вопросы к автору. 1.Каковы штаты, режим и объёмы работы дневного стационара на базе республиканского эндокринологического диспансера? 2. Рассчитывали ли Вы экономический эффект от организации дневного стационара? ЗАКЛЮЧЕНИЕ Диссертация Джиоевой Ирины Акимовны на тему «Клинические и медико-социальные аспекты сахарного диабета в республике Северная Осетия - Алания» является законченной научно-исследовательской работой, содержащей новое решение актуальной задачи - научно обоснованы региональные особенности сахарного диабета для повышения эффективности терапевтической помощи, мониторинга метаболического контроля и совершенствования диабетологической помощи в РСО-Алания. Диссертационная работа полностью отвечает квалификационным требованием п. 9 Положения «О порядке присуждения ученых степеней», утвержденного Постановлением Правительства РФ 842 от, предъявляемым к кандидатским диссертациям, а её автор Джиоева Ирина Акимовна заслуживает присуждения ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям внутренние болезни и общественное здоровье и здравоохранение. Руководитель отделения Организации лечебно-профилактической помощи ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Россия, Москва, ул. Добролюбова, 11 Телефон/факс: +7 (495) , доктор медицинских наук, профессор Алефтина Александровна Калининская Подпись профессора А.А. Калининской заверяю: Анастасия Викторовна Гажева

УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной работе ГБОУ ВПО Московский государственный югический университет Минздрава России Вольская Е.А. 2015 г. ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ о научно-практической значимости кандидатской

Отзыв Официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Беляковой Натальи Александровны на диссертационную работу Абулула Марии на тему «Влияние генетических полиморфизмов в генах CYP2C9 и SLC22Al(OCTl)

ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук, доцента Ереминой Натальи Вячеславовны на диссертацию Дамбеговой В.В. «Влияние стоматологического здоровья на качество жизни лиц пожилого и старческого

Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Акатовой Евгении Владимировны на диссертационную работу Щербаковой Ольги Николаевны «Ранняя диагностика нарушений углеводного обмена у

ОТЗЫВ Официального оппонента доктора медицинских наук, профессора, профессора кафедры стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова» Минздрава

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по ЩНМЖОУ ВПО ВолгГМУМинздрава России, доктвр медицинских йеаук, профессор М.Е.Стаценко «4» е р f"& jp c t и>с$ ^ 2016 г. ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ Государственного бюджетного образовательного

«УТВЕРЖДАЮ» Директор ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» д.м.н., профессор лаевич 2014 г. О% V ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ f.ov ГБУЗ МО «Московский

Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Фроловой Ольги Григорьевны на диссертационную работу Гараевой Амины Султановны на тему «Научное обоснование мероприятий по совершенствованию

«УТВЕРЖДАЮ» Директор ФГБУ «Центральный НИИ Организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Федерации шских наук, профессор, В.И. Стародубов ез>оч 2018 г. ведущей организации

КОНЦЕПЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ Гродно 2018 г. Динамика первичной и общей заболеваемости основными заболеваниями эндокринной системы Эндокринная патология

Министерство здравоохранения Российской Федерации государственное бюджетное образовательное учреждение «ТЮМЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» (ГБОУ ВНО ТюмГМА Минздрава России) Одесская ул. д.

«УТВЕРЖ ДАЮ» «гницпм» ава России профессор.а. Бойцов 2014г. ОТЗЫВ ведущего учреждения - Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный научно-исследовательский центр профилактической

«УТВЕРЖДАЮ» ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ о научно-практической значимости диссертационной работы Гараевой Амины Султановны на тему: «Научное обоснование мероприятий по совершенствованию охраны репродуктивного

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА заведующей кафедрой физиотерапии и медицинской реабилитации ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», доктора медицинских наук,

Размещён на сайте ДГМУ в сети Интернет 14.09.2016г.. U 1 эьш на автореферат диссертации Султановой Розы Султановны на тему «Хирургические аспекты профилактики рецидива абдоминального эхинококкоза», представленную

УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной работе ГБОУ ВПО «М осковский государственный медико-стоматологический им. А.И. Евдокимова» М инздрава России С. Е.А. Вольская» ^ ^ g ^ ^ 2 0 1 4 г. ОТЗЫВ ведущей организации

Отзыв официального оппонента профессора Белкова Сергея Александровича на диссертационную работу Ионичевской Ирины Игоревны на тему: «Медицинская реабилитация больных хронической обструктивной болезнью

М И Н И С ТЕРС ТВО ОБО РО НЫ РО ССИЙСКО Й ФЕДЕРАЦИИ (М И Н О Б О Р О Н Ы РОССИИ) ВОЕННО- МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ УТВЕРЖДАЮ Заместитель начальника Воен но-мед I ни нс кой академ пи имени С.М. Кирова по учебной

Государственное бюд жетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральский государственный Медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации» (ГБОУ

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА на диссертационную работу Ефимовой Марии Юрьевны на тему «Когнитивная реабилитация при нейрохирургической патологии головного мозга», представленную на соискании ученой степени

Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой клинической микологии и дерматовенерологии факультета повышения квалификации медицинских работников Федерального

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА заведующей кафедрой реабилитологии ФП и ДПО ФГБОУ ВО «Санкт- Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», доктора медицинских наук, профессора СУСЛОВОЙ

Отзыв официального оппонента профессора АЛЕКСАНИНА С.С. на диссертационную работу Гармаш Ольги Александровны на тему: «Экстренная консультативная медицинская помощь в Российской Федерации», представленную

«УТВЕРЖДАЮ» Ректор Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения

«УТВЕРЖДАЮ» имени Директ «Национальный "общественного здоровья 1 " Ж п.,т демик РАН, профессор абриев "20 /6 г. ОТЗЫВ ведущей организации о научно-практической значимости диссертационной работы Кавериной

«УТВЕРЖДАЮ» Заместитель директора по научной работе ФГБУ «Национальный медицинский отзыв ведущей организации о научно-практической ценности диссертации Новиковой Светланы Григорьевны на тему «Оценка статикодинамических

«УТВЕРЖДАЮ» Заместитель директора ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии Минзд]? дахоссии>> по научной работе аук, профессор И.П.Бобровницкий «г: V вольных с метаболическим

Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора, Аршинова Андрея Владимировича на диссертационную работу Меснянкиной Анны Александровны «Динамика субпопуляций В- лимфоцитов у пациентов

ФЕДЕРАЛЬНОЕГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «НАЦИОНАЛЬНЬIЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ИМЕНИ В.А. АЛМАЗОВА» МИНИСТЕРСТВАЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ «УТВЕРЖДАЮ» Заместитель генерального

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицинских наук, доцента Михаила Викторовича Воробьева на диссертационную работу Бездетно Георгия Игоревича на тему: «Совершенствование организационных форм оказания

Отзыв официального оппонента о работе Ивлева Виталия Викторовича «Диагностическая и прогностическая значимость нарушений углеводного обмена в оценке лечения острого деструктивного панкреатита», представленной

Отзыв официального оппонента на докторскую диссертацию Боговин Ларисы Викторовны «Мотивация к лечению и кооперативность в достижении контроля бронхиальной астмы», представленную на соискание ученой степени

О Т З Ы В официального оппонента доктора медицинских наук, доцента Ерёминой Натальи Вячеславовны на диссертацию Дзгоевой Дианы Казбековны «Озонотерапия в комплексном лечении кандидоза СОПР в аспекте улучшения

«УТВЕРЖДАЮ» Ректор Института усовершенствования врачей федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медикохирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской

Отзыв официального оппонента на диссертационную работу Хоконовой Тамары Муратовны на тему «Особенности центральной гемодинамики и качество жизни больных с артериальной гипертонией на фоне сочетанной терапии»,

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА на диссертационную работу Дудинцевой Натальи Викторовны «Научное обоснование мониторинга профессиональных заболеваний медицинских работников», представленную на соискание ученой

1 ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицинских наук Богородской Елены Михайловны о диссертации Подымовой Анжелики Сергеевны на тему «Научное обоснование совершенствования региональной системы противодействия

ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицинских наук Проценко Светланы Анатольевны на диссертационную работу Моисеенко Владислава Евгеньевича на тему: «Обоснование периоперационной регионарной химиотерапии

Размещено на сайте ДГМУ в сети Интернет 09.06.2017г. ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицйнских наук, Заслуженного врача Российской Федерации, профессора кафедры госпитальной терапии 2 лечебного

Отзыв официального оппонента заслуженного врача РФ, д.м.н., профессора АЛ. Чернышева на диссертацию И.Ю. Семенченко на тему: «Изучение влияния различных диетических рационов на показатели цитокинового

«Утверждаю» Директор Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра терапии и цинской реабилитации черства здравоохранения ики Узбекистан, офессор:ор Aj Аляви А.Л. 2015г

ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук, профессора, кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего

Отзыв официального оппонента - доктора медицинских наук, профессора Фомина Игоря Владимировича на диссертационную работу Гребенниковой Анны Алексеевны на тему «Оценка способности к самопомощи у пациентов

«УТВЕРЖДАЮ» Ректор государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской

Отзыв ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицинских наук, профессора Яворского Александра Николаевича на диссертационную работу Половневой Лилии Владимировны на тему: «Оптимизация фармакотерапии папилломавирусной

Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Емельянова Сергея Ивановича на диссертацию Гусева Александра Витальевича на тему «Результаты формирования гонкокишечных резервуаров у

Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Чудных Сергея Михайловича на диссертационную работу Мирзояна Айка Тиграновича на тему «Оптимизация техники лапароскопической аппендэктомию>,

Отзыв официального оппонента на диссертацию Константинова Ильи Михайловича «Динамика функционального состояния сердца у больных с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной

Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Бакулева А.Л. на диссертационную работу Махаковой Юлии Буяндылгеровны «Лечение больных розацеа широкополосным импульсным светом с диапазоном

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научной работе Саратовский ГМУ юшушш Минздрава России [.н. Ю.В. Черненков 2017 ОТЗЫВ ведущей организации о научно-практической ценности диссертации Плиевой Светланы Леонидовны

Отзыв официального оппонента - доктора медицинских наук, профессора Сидякиной Ирины Владимировны на диссертационную работу Энеевой Малики Ахматовны на тему «Эффективность применения усиленной наружной

«УТВЕРЖДАЮ» Ректор ГБОУ ВПО ОрГМУ Минздрава России д.м.н., профессор В.М.Боев 2015 года ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования

ОТЗЫВ на диссертационную работу Хасановой Д.М. «Клинические проявления и показатели катехоламинового обмена в диагностике начальных стадий болезни Паркинсона», представленную на соискание ученой степени

Отзыв доктора медицинских наук, профессора Агасарова Льва Георгиевича на автореферат диссертационной работы Ипатова Андрея Александровича «Эффективность иглорефлексотерапии в комплексном лечении запора

1 Отзыв официального оппонента на диссертацию Шарифулина Равиля Махарамовича «Результаты хирургического лечения аортальных пороков в сочетании с расширением восходящей аорты у взрослых пациентов», представленную

РЕЦЕНЗИЯ на диссертационную работу Ожикеновой Айман Касымбековны «Комплексное исследование медико-экономической эффективности использования стационарозамещающих технологии», представленной на соискание

ОТЗЫВ ОФИЦИ А ЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицинских наук, профессора Затейщикона Дмитрия Александровича на диссертационную работу Мелехова Александра Всеволодовича «Ведение больных с сердечно-сосудистыми

О т з ы в официального оппонента на диссертацию Кабочкина Андрея Александровича на тему «Медико-социальное исследование здоровья беременных, рожениц и родильниц в крупном промышленном центре», представленную

УТВЕРЖДАЮ Ректор государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства

Ведущей организации - отзьm ФГ АОУ ВО «Российский университет дружбы народов» о значимости диссертационной работы Мирзояна Айка Тиграновича «Оптимизация техники лапароскопической аппендэктомии», представленной

Отзыв официального оппонента Генриха К.Р. на диссертацию Олюшиной Екатерины Анатольевны «Гигиеническая оценка пищевого статуса школьников в системе «здоровье - среда обитания», представленную на соискание

Министерство здравоохранения Российской Ф едерации Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «УТВЕРЖ ДАЮ» РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Проректор

СПб НЦЭПР им. Г «УТВЕРЖДАЮ» Генеральный директор ФГБУ;та Минтруда России М О Й Ж ш и х наук профессор ПЛп. V t& Jv % О 3*/4/S /«лгуйь й. та.в. Шведовченко 2015 года ОТЗЫВ ведущей организации о научно-практической

УТВЕРЖДАЮ Ректор государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицине! :ий ОТЗЫВ ведущей организации государственного бюджетного

Отзыв официального оппонента, заведующего кафедрой неврологии и нейрохирургии института последипломного образования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования

Аттестационное дело дата защиты 26.06.2014 г., протокол 25 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 212.203.35 при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального

«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научно-исследовательской работе ФГ АОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России ОТЗЬШ ВЕДУЩЕЙОРГАНИЗАЦИИ о научно-практической значимости диссертации Мироновой Татьяны

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (МИНОБОРОНЫ РОССИИ) ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6, 1S УТВЕРЖДАЮ Заместитель начальника Военно-медицинской академии

Отзыв официального оппонента, заведующего кафедрой неврологии и нейрохирургии Института после дипломного обра зования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования

• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор
• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины

• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине