Главная > Гормональное > Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение. Пхэс: к чему быть готовым после удаления желчного пузыря? Что это такое


Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение. Пхэс: к чему быть готовым после удаления желчного пузыря? Что это такое




Как правило, пациенты уповают на эффективность рекомендуемых им хирургических операций (особенно плановых). Но у некоторых из них выполненное операционное вмешательство влечет за собой не облегчение, а новые проблемы, которые требуют долговременного консервативного лечения и диетотерапии. Наглядным примером служит постхолецистэктомический синдром.

В данной статье поговорим о том, что это за синдром, как его классифицируют, обсудим лечение и рекомендованную диету.

Что такое постхолецистэктомический синдром?

Мудрая природа предусмотрительно наделила каждый орган нашего организма определенными функциями, поэтому искусственное удаление практически любого органа не проходит совсем уж бесследно. Желчный пузырь накапливает в себе образующуюся в печени желчь, концентрирует ее, а затем уже выбрасывает в желчные протоки по мере необходимости.

Постхолецистэктомическим синдромом принято называть состояние, развившееся вследствие удаления желчного пузыря (холецистэктомии). Оно наблюдается примерно у четверти пациентов, перенесших данную распространенную операцию. У таких больных вместо ожидаемого улучшения появляются новые тревожащие их жалобы, сохраняются или нарастают имевшиеся до операции симптомы.

Классификация

Среди патологических состояний, составляющих суть постхолецистэктомического синдрома, доктора выделяют три группы. Они отличаются по виду причинно-следственных взаимосвязей с проведенным хирургическим вмешательством (холецистэктомией).

К первой группе относят тех пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, чьи заболевания никак не ассоциированы с операцией, поэтому действия хирургов и не устраняют истинную причину недомогания. Эти недуги просто не были вовремя диагностированы из-за:

  • недостаточного обследования;
  • неверной интерпретации жалоб и результатов диагностических процедур;
  • недооценки сопутствующих патологических состояний, которые привели к послеоперационным проблемам.

Виновником развития постхолецистэктомического синдрома у больных из второй группы является само хирургическое удаление пораженного желчного пузыря. Оно либо проведено в недостаточном объеме (например, в протоках остались необнаруженные ), либо выполнено с иными операционными ошибками. Ими могут оказаться:

  • травма общего желчного протока;
  • формирование шовной гранулемы;
  • послеоперационный ;
  • оставленная длинная культя пузырного протока и др.

Зачастую в таких случаях объем оперативных манипуляций не соответствует имеющемуся патологическому процессу. Например, при осложненной желчнокаменной болезни хирурги ограничиваются стандартной холецистэктомией вместо более серьезного и обширного вмешательства.

В основе формирования постхолецистэктомического синдрома у пациентов, относящихся к третьей группе, находятся возникающие моторные расстройства:

  • спазм сфинктера (мышечного клапана, разделяющего желчный и панкреатический протоки с двенадцатиперстной кишкой) Одди;
  • дискинезии оставшихся желчных протоков;
  • двигательные нарушения двенадцатиперстной кишки.

Симптоматика

Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома напрямую связаны с его причинами. Но наиболее часто возникают или усиливаются имевшиеся до хирургических манипуляций:

  • боли, локализующие в правом подреберье или в подложечной области, различной интенсивности (от тупых до приступов классической желчной колики);
  • тяжесть или дискомфорт в правом подреберье;
  • склонность к ;
  • избыточное газообразование.

Лечение

Лечебные мероприятия, направленные на борьбу с постхолецистэктомическим синдромом, должны быть комплексными и индивидуально подобранными (в зависимости от причины состояния). Они могут включать:

  • диетотерапию;
  • медикаментозное лечение;
  • оперативные методы.

Диетотерапия

Даже в случае благоприятного течения послеоперационного периода всем больным после удаления желчного пузыря необходимо лечебное питание. На протяжении 1,5-2 месяцев они должны придерживаться диеты, соответствующей столу №5а (по Певзнеру). Если же у пациентов подозревается или диагностируется постхолецистэктомический синдром, то им больше подходит диета №5щ.

Она несколько отличается по химическому составу, так как содержит от 90 до 100 г белков, меньшую квоту жиров (50 – 60 г) с исключением не только животных тугоплавких жиров, но и растительных масел. Ограничение растительных жиров целесообразно для ослабления желчевыделения. Содержание углеводов снижено до 250 – 300 г за счет отмены сахара и сладких блюд (для профилактики и борьбы и излишним газообразованием). Суточная энергоемкость данной диеты тоже невысокая (2000 – 2100 ккал). Поэтому, в случае низкого веса, пациентам необходимо дополнительное введение белковых продуктов или специальных лечебных энтеральных смесей, продающихся в аптеках (Нутрикон, Дисо, Пептамен, Супро-760 и др.).

Есть рекомендуется каждые 4 часа, такая частота приема разрешенной пищи будет способствовать более равномерной нагрузке на пищеварительную систему и более упорядоченной эвакуации желчи из желудка (почти у 80% прооперированных больных имеется патологический заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, называемый дуоденогастральным рефлюксом).

Из рациона должны быть устранены или существенно уменьшены продукты с высоким количеством (свинина, баранина, жирные молочные продукты, яичный желток и др.), так как операция не изменяет химический состав желчи. Из нее по-прежнему могут образовываться новые камни (особенно в первый год после хирургического вмешательства). Оставшиеся жиры следует распределить равномерно на все приемы пищи и перемешивать их с другой пищей. Эта мера может предотвратить боли и поносы. С целью профилактики излишнего газообразования нужно остерегаться продуктов с грубой клетчаткой (свежие овощи, ягоды, фрукты, отруби и др.).

Разрешенная пища (отварное мясо, термически обработанные фрукты и овощи) должна непременно протираться, нежирную рыбу можно подавать куском или в рубленом виде. Больным рекомендуются овощные пюре, различные суфле, протертые супы и кисели. Пшеничный хлеб слегка подсушивают. Холодные блюда, которые могут спровоцировать спастические процессы (спазмы) и вызвать поносы, исключаются.

Нужно помнить, что в результате операции может меняться индивидуальная переносимость продуктов. Так, появляется негативная реакция на сырое , какао, мороженое, шоколад, острые блюда (маринады и др.), овощи с большим количеством эфирных масел (зеленый лук, редис, чеснок, редька и др.) в виде возникновения болей, диареи, вздутия живота.

Длительность лечебной диеты №5щ определяется индивидуально (до стихания болевых ощущений и явлений диспепсии).

В случае преобладания застоя желчи в оставшихся желчных протоках более оправдано назначение липотропно-жировой диеты №5 л/ж. Она характеризуется более высокой жировой квотой (до 110 г), на долю жиров растительного происхождения должно приходиться 50%. В рацион непременно включают продукты с липотропными свойствами (яичные белки, нежирное мясо, рыба, творог), растительные масла и пшеничные отруби, способствующие утилизации «лишнего» жира в организме. Пища отваривается или запекается, ее протирание необязательно. Масла добавляются в уже готовые блюда.

Медикаментозное лечение

Состав и продолжительность лекарственной терапии зависит от выраженности симптоматики и данных обследования, уточняющих причину постхолецистэктомического синдрома. Медикаментозное лечение может состоять из:

  • спазмолитиков (Но-Шпа, Бускопан, Дюспаталин и др.), устраняющих боль, причиненную спастическими процессами;
  • прокинетиков (Молилиум, Тримедат и др.), ликвидирующих моторные нарушения;
  • полиферментов (Панзинорм Н, Эрмиталь, Мезим-форте и др.), улучшающих переваривание пищи;
  • кишечных антисептиков (Энтерофурил, Интетрикс и др.), бактериофагов, пробиотиков (Энтерол, Пробифор и др.), которые борются с бродильной диспепсией.

Хирургическое вмешательство

Если же постхолецистэктомический синдром обусловлен хирургическими ошибками, то в ряде случаев потребуется повторное оперативное лечение. Оно может заключаться как в радикальной операции с вскрытием брюшной полости и ревизией внутренних органов, так и в менее серьезных эндоскопических манипуляциях (например, при эндоскопической сфинктеротомии рассекается сфинктер Одди).

  • Рецидивирующие (повторяющиеся) приступы сильных или умеренных болей продолжительностью 20 и более минут, повторяющиеся в течение 3 и более месяцев
  • Боли, возникающие при постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС), можно разделить на:
    • желчные - при изолированном нарушении функции сфинктера (кольцевидной мышцы) холедоха (общего желчного протока), которые локализуются (располагаются) в верхней части живота или правом подреберье с распространением в спину и правую лопатку;
    • панкреатические - при преимущественном вовлечении в процесс сфинктера панкреатического протока, возникающие в левом подреберье с распространением в спину и уменьшающиеся при наклоне вперед;
    • сочетанные желчно-панкреатические боли (при нарушении функции общего сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей ток желчи)) - имеют опоясывающий характер (боль возникает в виде пояса вокруг верхнего отдела живота).
  • Боль может:
    • начинаться после приема пищи;
    • появляться в ночные часы;
    • сочетаться с умеренной тошнотой и/или однократной рвотой.
  • Секреторная диарея (частый жидкий стул) - связана со слишком быстрым прохождением желчных кислот (без задержки в желчном пузыре) и ранней стимуляцией кишечных пищеварительных соков.
  • Диспептические (пищеварительные) явления. При их появлении можно сделать вывод о возникновении синдрома избыточного бактериального роста (СИБР - патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника как следствия снижения иммунитета или выполненной операции):
    • метеоризм - повышенное газообразование;
    • урчание в животе;
    • вздутие живота;
    • периодическая диарея.
  • Нарушение нормального всасывания в 12-перстной кишке приводит к синдрому мальабсорбции (нарушению всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике).
    • Диарея - стул становится частым (до 10-15 раз в день), зловонным, кашицеобразным или водянистым.
    • Стеаторея (« жирный» стул): возникает из-за нарушения всасывания в кишечнике жиров; стул становится маслянистым, с блестящим налетом, с трудом смывается со стенок унитаза.
    • Возникновение трещин в уголках рта.
    • Снижение массы тела:
      • 1 степень - вес снижается на 5-8 кг;
      • 2 степень - на 8-10 кг;
      • 3 степень - более 10 кг. В ряде случаев наблюдается выраженная потеря веса вплоть до кахексии (крайней степени истощения).
    • Общая слабость, повышенная утомляемость, сонливость, снижение работоспособности.
    • Гиповитаминоз (дефицит витаминов).

Формы

В настоящее время термином « постхолецистэктомический синдром» принято обозначать только нарушение функции сфинктера (кольцевидной мышцы) Одди, обусловленное нарушением его сократительной функции и препятствующее нормальному оттоку желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку при отсутствии препятствий (например, камней).

Также иногда возможны другие проявления и формы, которые включают в постхолецистэктомический синдром.

  • Истинное новообразование камней в поврежденном желчном протоке.
  • Ложный рецидив (повторное возникновение) камнеобразования, или « забытые» камни желчного протока.
  • Стенозирующий дуоденальный папиллит (рубцово-воспалительное сужение большого дуоденального сосочка, приводящее к развитию желчной, а иногда и панкреатической гипертензии – повышению давления в панкреатобиллиарной (комплекс поджелудочной железы, желчного пузыря и желчных протоков) системе).
  • Активный спаечный процесс (образование рубцовой ткани) в подпеченочном пространстве.
  • Хронический холепанкреатит (воспаление желчных протоков и поджелудочной железы).
  • Гастродуоденальные (образующиеся в желудке и 12-перстной кишке) язвы и дефекты различной глубины.
  • Рубцовые сужения общего желчного протока.
  • Синдром длинной культи (части, оставшейся после операции) пузырного протока (увеличивающаяся в размерах под влиянием желчной гипертензии (повышение давления в желчных протоках) культя пузырного протока, являющаяся местом новообразования камней, причиной болей в правом подреберье).
  • Персистирующий (не исчезающий долгое время) перихоледохальный (вокруг желчного протока) лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

Причины

  • Неполноценное обследование до и во время операции, что приводит к неполному объему хирургической помощи.
  • Утрата нормальной роли желчного пузыря:
    • снижение концентрации (насыщенности) желчи в межпищеварительный период (время между приемами пищи) и выброс ее в 12-перстную кишку во время еды;
    • нарушение выделения желчи в кишечник и расстройства пищеварения (редкий жидкий стул, тошнота, однократная рвота).
  • Уменьшение бактерицидности (препятствия росту патогенных (болезнетворных) бактерий) дуоденального (12-перстного) содержимого, что приводит к микробному обсеменению (размножению бактерий) 12-перстной кишки, ослаблению роста и функционирования нормальной кишечной микрофлоры, расстройству печеночно-кишечной циркуляции и снижению общего объема желчных кислот, необходимых для нормального пищеварения.
  • Дефекты техники выполнения операции:
    • повреждение желчных протоков;
    • неправильное введение и установка дренажей (специальных трубок, позволяющих контролировать отток желчи после операции);
    • оставление длинной культи (части органа, оставшейся после операции) пузырного протока,
    • стеноз (сужение) фатерова соска (участка 12-перстной кишки, откуда желчь поступает в кишечник);
    • оставление камней в желчевыводящих путях.
  • Непроходимость протока фатерова соска - при нераспознанном до операции и не исправленном во время операции нарушении часто приводит к постхолецистэктомическому синдрому.
  • Сопутствующие заболевания, развившиеся до оперативного вмешательства или после него. Основными из них являются:
    • хронический панкреатит - воспаление поджелудочной железы;
    • дискинезия 12-перстной кишки - нарушение функции продвижения пищеварительных масс по 12-перстной кишке;
    • синдром раздраженного кишечника - комплекс функциональных (обусловленных нарушениями функций кишки при отсутствии структурных повреждений ее ткани) кишечных нарушений, который включает в себя боль и/или дискомфорт в животе, облегчающийся после дефекации (опорожнения прямой кишки);
    • дуоденит – воспаление 12-перстной кишки;
    • язвенная болезнь 12-перстной кишки – образование язв и дефектов различной глубины в 12-перстной кишке;
    • гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заброс кислого желудочного содержимого в пищевод с последующим раздражением его стенок;
    • дуодено-гастральная рефлюксная болезнь - заброс щелочного кишечного содержимого в желудок с последующим раздражением его стенок.

Диагностика

  • Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились симптомы (сразу после операции или через некоторое время), когда и в каком объеме выполнялась операция, есть ли жалобы на боль в правом подреберье, желтуха и др.).
  • Анализ анамнеза жизни (когда возникла желчнокаменная болезнь (образование камней в желчном пузыре), какие были ее проявления, как долго пациент получал лечение до операции и др.).
  • Анализ семейного анамнеза (страдает ли кто-то из близких родственников синдромом мальабсорбции (нарушением всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике), болезнью Крона (обширным воспалением всех слоев стенки тонкого кишечника), другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта).
  • Лабораторные исследования.
    • Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых клеток крови, специфических клеток иммунитета) в крови при воспалительных заболеваниях).
    • Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови). Важно провести исследование не позднее 6 часов после болевого приступа и в динамике (в различные промежутки времени – натощак, после еды). Временное увеличение пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) более чем в 2 раза говорит о дисфункции сфинктера Одди (кольцевидная мышца, контролирующая отток желчи).
    • Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы).
    • Анализ кала на яйца глист (круглых червей аскарид, остриц) и простейших (амеб, лямблий).
    • Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, большое количество жира, грубые пищевые волокна).
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить застой желчи в желчных протоках, их расширение и деформацию.
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) диаметра общего желчного протока с использованием жирных завтраков (жареных яиц, бутерброда с маслом, жирного молока), стимулирующих выработку холецистокинина (гормона, участвующего в процессе пищеварения) и увеличивающих выделение желчи. После пробного завтрака измерение диаметра холедоха (общего желчного протока) проводится каждые 15 минут в течение 1 часа. Увеличение его диаметра на 2 мм и более по сравнению с исходным позволяет предположить наличие неполной закупорки холедоха как в результате дисфункции сфинктера Одди, так и из-за повреждения желчных протоков.
  • Для оценки состояния панкреатических протоков используется проба с введением секретина (гормона, участвующего в процессе пищеварения). В норме при ультразвуковом исследовании отмечается расширение панкреатического протока в течение 30 минут с последующим его уменьшением до исходного уровня. Если проток остается расширенным более 30 минут, это свидетельствует о нарушении его проходимости.
  • Манометрическое исследование сфинктера Одди - определение сохранности его функции с помощью специальных инструментов, вводимых непосредственно в сфинктер через желчные протоки. Манометрия сфинктера Одди показана далеко не всем больным. Выбор данного исследования основывается на оценке тяжести клинических проявлений и эффективности консервативной (безоперационной) терапии.
  • Ретроградная холецистопанкреатография (РХПГ): метод, который позволяет с помощью специального видеооборудования (эндоскопа) выявить камни в желчном протоке. Преимущество метода заключается в одновременном удалении камней из протока.
  • Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для более детальной оценки состояния печени, выявления возможной труднодиагностируемой опухоли, повреждения, камней в желчных протоках.
  • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки с помощью специального видеооборудования (эндоскопа), взятие участка слизистой оболочки на исследование (биопсию): выявляют изменения слизистой и стенок желудка и 12-перстной кишке.
  • Возможна также консультация .

Лечение постхолецистэктомического синдрома

  • Диета.
    • Стол №5.
      • Разрешается: компот, некрепкий чай, хлеб пшеничный, обезжиренный творог, супы на овощном отваре, нежирная говядина, кура, каши рассыпчатые, некислые фрукты, листья салата, бобовые культуры.
      • Запрещается: свежая сдоба, сало, щавель, шпинат, жирное мясо, жирная рыба, горчица, перец, мороженое, черный кофе, алкоголь, жареное мясо, полуфабрикаты.
    • Частое дробное питание.
    • Медленное снижение массы тела.
    • Витаминотерапия (витамины группы А, К, Е, D, фолиевая кислота, В12, железо).
    • Добавление в рацион пищевых волокон, содержащихся в продуктах растительного происхождения, или пищевых добавок (например, отрубей, цельнозерновых каш).
    • Ограничение приема продуктов, богатых веществами, не способными усвоиться из-за дефицита необходимых пищеварительных ферментов (биологически активных веществ, расщепляющих пищу на белки, жиры и углеводы) при мальабсорбции (нарушении всасывание питательных веществ и витаминов в кишечнике).
    • Ограничение интенсивных физических и психоэмоциональных нагрузок.
  • Медикаментозное лечение.
    • Препараты нитроглицерина – для контроля функции сфинктера Одди (кольцевидной мышцы, контролирующей отток желчи).
    • Спазмолитические (для снятия спазма) препараты.
    • Прием обезболивающих препаратов (при болевом синдроме).
    • Ферментные препараты, способствующие пищеварению.
    • Антацидные препараты (снижающие кислотность желудочного сока).
    • Антибактериальные препараты для профилактики и лечения бактериальной инфекции, синдрома избыточного бактериального роста (СИБРа - патологического (ненормального) избыточного роста патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника после снижения иммунитета или выполненной операции).
  • Хирургическое лечение - удаление вновь образовавшихся или оставленных в ходе первой операции камней, рубцов.

Осложнения и последствия

  • Послеоперационные осложнения:
    • несостоятельность операционных швов и, как следствие, расхождение краев раны и желчевыводящей системы;
    • инфицирование раны;
    • образование абсцессов (гнойников);
    • послеоперационная пневмония (воспаление легких).
  • Синдром избыточного бактериального роста (СИБР - патологический (ненормальный) избыточный рост патогенной (болезнетворной) микрофлоры кишечника вследствие снижения иммунитета или выполненной операции).
  • Ранее развитие атеросклероза (хронического заболевания артерий, возникающего вследствие нарушения липидного (жирового) обмена и сопровождающегося отложением холестерина (продукта обмена жиров) в стенке сосудов) из-за нарушения обмена жиров (липидов) после операции.
  • Осложнения синдрома мальабсорбции (нарушения всасывания питательных веществ и витаминов в кишечнике). Их возникновение связано с недостатком питательных веществ, витаминов и микроэлементов:
    • анемия - снижение гемоглобина (белка-переносчика кислорода) и эритроцитов (красных кровяных клеток) в крови;
    • снижение массы тела;
    • гиповитаминоз - дефицит витаминов;
    • деформации скелета;
    • развитие импотенции (половое бессилие, неспособность мужчины выполнить полноценный половой акт).

Профилактика постхолецистэктомического синдрома

  • Тщательная обследование перед выполнением операции, внимательное наблюдение за пациентом после операции.
  • Своевременная диагностика и лечение заболеваний, которые могут играть существенную роль для развития постхолецистэктомического синдрома:
    • гастрита (воспаления желудка);
    • панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
    • холецистита (воспаления желчного пузыря);
    • желчнокаменной болезни (появления камней в желчном пузыре);
    • энтероколита (воспаления тонкого и толстого кишечника) и др.
  • Рациональное и сбалансированное питание (употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки (овощи, фрукты, зелень), отказ от жареной, консервированной, слишком горячей и острой пищи) - для профилактики усугубления симптомов заболевания.
  • Прием витаминов и минеральных комплексов.
  • Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя.

Дополнительно

Иногда к постхолецистэктомическому синдрому относят:

  • состояния, которые были и до операции, например, оставленные в протоках камни, кисты протоков, и т.д.;
  • состояния, которые возникли в результате повреждения желчных путей.

Применение хирургических операций спасает миллионы жизней по всему миру. Оперативное вмешательство не всегда имеет положительный результат, некоторые влекут серьёзные последствия, требующие длительного лечения, реабилитации. К проблемам относится постхолецистэктомический синдром.

Постхолецистэктомичекий синдром – последствие холецистэктомии, т.е. удаления желчного пузыря. Желчный пузырь играет важную роль в организме – скапливает желчь, возникающую в результате работы печени, концентрирует ее и выводит через желчные потоки в нужный момент и в необходимом количестве. Его удаление нарушает процесс, желчь поступает напрямую в кишечник, уже в меньшем количестве и концентрации. Для переваривания тяжелой пищи ее может быть недостаточно, что приводит к серьезным нарушениям в пищеварительной системе.

Причины возникновения

ПХЭС может возникать по разным причинам. Одни встречаются чаще, другие намного реже, условно делятся на три группы. Все они возникают, когда нарушается работа сфинктера Одди. Сфинктер Одди – гладкой круговой мышцы двенадцатиперстной кишки, регулирующей поставку желчи. Дисфункция бывает билиарная и панкреатическая.

Не связанные с холецистэктомией

Холецистэктомический синдром не всегда возникает после резекции желчного пузыря. Он может являться результатом поздней диагностики болезни, ошибки при обследовании, когда больной неверно описывает симптомы. Основные причины:

  • некачественное обследование;
  • хронические заболевания ЖКТ (колит, гастрит, панкреатит, гепатит, язвенная болезнь);
  • регулярное расстройство пищеварения (тошнота, рвота, диарея);
  • серьезные нарушения микрофлоры кишечника;
  • другие патологии, препятствующие нормальному выделению желчи.

Послеоперационные причины

Чаще функциональный синдром возникает в послеоперационный период, когда при удалении пузыря в протоках остаются камни, совершаются ошибки в процессе операции.

Классификация врачебных ошибок:

  • образование гранулемы – воспаления в зоне шва;
  • поврежден желчный проток;
  • слишком большая культя пузырного протока;
  • панкреатит, появившийся после операции.

Причины, возникающие как до, так и после операции

Независимо от того, была ли проведена холецистэктомия, могут возникать нарушения моторики органов ЖКТ:

  • синдром раздраженного кишечника;
  • язва 12-перстной кишки;
  • дуодено-гастральный рефлюкс – попадание содержимого 12-перстной кишки в полость желудка;
  • гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание – выброс кислоты из желудка в пищевод;
  • хронический панкреатит.

Симптомы

Клинические проявления синдрома напрямую зависят от причин его проявления. Специалисты часто путают эти симптомы с другими заболеваниями ЖКТ, например, гастритом, поскольку проявления и тех и других похожи между собой.

Отличительные признаки симптомов

Для постановки верного диагноза у больного проверяют наличие характерных проявлений:

  • Сильные боли ночью и сразу после еды.
  • Непродолжительная рвота и тошнота.
  • Продолжительность болей не менее 20 минут.

Разновидности симптомов

После резекции больного чаще всего беспокоят следующие неприятные проявления:

  • Диарея.
  • Избыточное газообразование.
  • Изменение массы тела.
  • Боли и тяжесть в левом подреберье.
  • Тошнота.
  • Горечь во рту.
  • Кожный зуд.
  • Бледность и слабость.

Помимо основных симптомов иногда появляются признаки обострения заболеваний:

  • Воспаление желчных протоков. Сопровождается повышением температуры тела.
  • Застой желчи в печени, переходящий в желтуху.

Если проявляется хотя бы один симптом, нужно немедленно обратиться к специалисту, во избежание осложнений.

Диагностика

Постхолецистэктомический синдром не имеет четкого определения, характеризуется наличием большого количества разных симптомов и причин. Усложняет постановку верного диагноза, выбора способа лечения, требует глубокого исследования проблемы.

Диагностика состоит из нескольких действий:

  • Изучение историй болезни, до и послеоперационных заключений.
  • Осмотр и опрос пациента.
  • Лабораторные исследования крови, мочи, кала и других показателей.
  • Ультразвуковое исследование.
  • Магнитно-резонансная и .
  • Эндоскопия.
  • Манометрия сфинктера Одди.

Лечение

Перед началом лечения необходимо верно определить причины возникновения синдрома. Если допустить ошибку, будет проведена неверная терапия, приводящая к ухудшению состояния больного. Период амбулаторного лечения может достигать 28 дней. Для каждого пациента подбирается индивидуальный комплекс лечебных мероприятий.

Медикаментозное лечение

Количество лекарств и продолжительность лечения определяют исходя из причин проявления болезни. Основные препараты для проведения данного вида терапии:

  • Обезболивающие.
  • Спазмолитики.
  • Полиферменты – для правильного пищеварения.
  • Нитраты, помогающие работе сфинктера Одди.
  • Антисептики.
  • Пробиотики.

Диетотерапия

Пациенты после удаления пузыря должны придерживаться диеты Певзнера №5. Снижает риск возникновения ПХЭС. При проявлении симптома облегчает его течение, ускоряет лечение.

Особенности диеты:

  • Отсутствие жареной пищи.
  • Контроль над температурой блюд.
  • Дробная система питания.

Продукты, разрешенные к употреблению больным с ПХЭС:

  • Супы из овощей, круп, молочные.
  • Хлеб ржаной, пшеничный 1 и 2 сортов, затяжное печенье, выпечка, несдобные кондитерские изделия.
  • Вареное мясо нежирное: куриное, говяжье, мясо индейки, баранина.
  • Блюда из нежирной рыбы вареной или запеченной.
  • Молочные и кисломолочные продукты с минимальным процентом жирности.
  • Каши любые.
  • Практически все овощи.
  • Не сильно сладкие компот, сок, кисель, чай, кофе с добавлением молока.
  • Пряности: укроп, петрушка, корица.
  • Ягоды, фрукты, пастила, мед, мармелад, конфеты без шоколада.

Запрещены к употреблению:

  • Бульоны на основе мяса, рыбы, грибов, холодные супы.
  • Слоеная, сдобная выпечка, хлеб свежий, жареное.
  • Жирное мясо: свиное, гусиное, утиное, мясные полуфабрикаты, консервы.
  • Жирная, консервированная, копченая рыба.
  • Молокосодержащие продукты с высоким процентом жирности.
  • Чеснок, лук, щавель, редька, редис, консервы овощные.
  • Напитки со льдом, какао, крепкий кофе.
  • Перец, имбирь, горчица.
  • Кондитерский крем, мороженое, шоколад.

Меню должно включать достаточное количество белка, жиров, углеводов, много клетчатки и пектина.

Оперативное вмешательство (при необходимости)

Оперативный метод необходим, если постхолецистэктомический синдром возник в результате хирургической ошибки. Он заключается в удалении образовавшихся рубцов и камней, оставленных во время первой операции.

Возможные осложнения

При недостаточном лечении, нарушении диеты возникают следующие последствия:

  • Чрезмерный бактериальный рост на фоне сниженного иммунитета.
  • Артериальные заболевания из-за образования холестериновых бляшек.
  • Снижение массы тела.
  • Авитаминоз.
  • Пониженный гемоглобин.
  • Дисфункция эрекции у мужчин.

Профилактические мероприятия

ПХЭС – группа симптомов, наблюдающихся после удаления желчного пузыря, операции на желчные протоки, этот термин не является самостоятельным заболеванием. Его код по МКБ-10 – К 91.5. Несмотря на это, профилактика синдрома имеет большое значение.

  • Регулярные обследования у гастроэнтеролога.
  • Отказ от алкоголя и табака.
  • Соблюдение диеты.
  • Приём пищи 5-6 раз в день.
  • Приём витаминов.
  • Ведение здорового образа жизни.

Постхолецистэктомический синдром не всегда возникает сразу после операции, порой он дает знать о себе через несколько месяцев и даже лет. Своевременная профилактика не только снижает риск, но и может полностью исключить его возникновение.

Постхолецистэктомический синдром - заболевание, включающее в себя целый комплекс различных клинических проявлений, возникших на фоне операции, суть которой заключалась в иссечении желчного пузыря или в извлечении конкрементов из желчевыводящих протоков.

В качестве пускового механизма выступает нарушение циркуляции желчи после удаления желчного пузыря. Также клиницистами выделяется ряд иных причин, среди которых не последнее место занимает неадекватное осуществление холецистэктомии.

Клиническая картина такого расстройства неспецифична и выражается в возникновении повторяющихся болей в животе и области под правыми рёбрами. Кроме этого, наблюдается расстройство стула, понижение массы тела и слабость организма.

Диагностика направлена на осуществление широкого спектра лабораторно-инструментальных обследований, которым в обязательном порядке должно предшествовать изучение истории болезни для установления факта, перенесённой ранее холецистэктомии.

Лечение полностью диктуется тяжестью протекания недуга, отчего может быть как консервативным, так и хирургическим.

Международная классификация заболеваний десятого пересмотра отводит для подобной патологии отдельный шифр. Код постхолецистэктомического синдрома по МКБ-10 - К91.5.

Этиология

Окончательный патогенез развития такого недуга остаётся до конца не изученным, тем не менее считается, что основной причиной выступает неправильный процесс циркуляции желчи, который возникает на фоне хирургического удаления желчного пузыря или камней, локализованных в желчных проходах. Диагностируется такая патология в 10-30% ситуаций после перенесённой ранее холецистэктомии.

Среди предрасполагающих факторов, которые вызывают постхолецистэктомический синдром принято выделять:

  • неполноценную предоперационную подготовку, делающую невозможной адекватное осуществление холецистэктомии;
  • недостаточную диагностику;
  • неквалифицированное проведение операции - сюда стоит отнести неправильное введение дренажей, травмирование сосудов желчного пузыря или желчевыводящих путей, а также частичное удаление конкрементов;
  • снижение объёмов вырабатываемой желчи и желчных кислот;
  • хронические заболевания органов пищеварительной системы;
  • протекание болезней, которые негативно отражаются на нарушении оттока желчи в кишечник;
  • микробное поражение 12-перстной кишки и иных органов ЖКТ;
  • частичный стеноз или полная обструкция фатерова сосочка ДПК.

Помимо этого, повлиять на возникновение ПХЭС могут патологии, сформировавшиеся как до, так и после проведения операции. К таким заболеваниям стоит отнести:

  • дискинезию сфинктера Одди и ;
  • или ;
  • спаечный процесс, локализованный под печенью;
  • дивертикулы и фистулы;
  • или ;
  • папиллостеноз;
  • образование кисты в общем желчном протоке;
  • инфицирование желчных протоков.

Стоит отметить, что примерно у 5% пациентов причины появления подобного заболевания выяснить не представляется возможным.

Классификация

Термин «постхолецистэктомический синдром» включает в себя целый ряд патологических состояний, а именно:

  • нарушение нормального функционирования сфинктера Одди;
  • истинное образование конкрементов в желчных путях, повреждённых во время холецистэктомии;
  • ложное повторное возникновение камней или их неполноценное удаление;
  • стенозирующее течение дуоденального , т. е. сужение просвета большого дуоденального сосочка;
  • активный спаечный процесс с локализацией в подпеченочном пространстве;
  • хроническое протекание холепанкреатита - это одновременное воспалительное поражение желчевыводящих путей и поджелудочной железы;
  • гастродуоденальные язвы или иные дефекты, нарушающие целостность слизистой желудка или ДПК, имеющие различную глубину;
  • рубцовое сужение общего желчного протока;
  • синдром длинной культи, т. е. части пузырного протока, оставшейся после хирургического вмешательства;
  • персистирующий перихоледохеальный .

Симптоматика

Несмотря на то что постхолецистэктомический синдром обладает большим количеством клинических проявлений, все они являются неспецифичными, отчего не могут с точностью указывать на протекание именно этого недуга, что также усложняет процесс установления правильного диагноза.

Поскольку главным симптомом недуга считается болевой синдром, то клиницистами принято разделять его на несколько типов:

  • желчный - очагом выступают верхние отделы живота или область под правыми рёбрами. Нередко происходит иррадиация болей в зону спины и в правую лопатку;
  • панкреатический - локализуется ближе к левому подреберью и распространяется на спину. Помимо этого, отмечается уменьшение интенсивности симптома при наклоне туловища вперёд;
  • сочетанный - зачастую носит опоясывающий характер.

В независимости от этиологического фактора симптоматическая картина подобной патологии включает в себя:

  • внезапное возникновение сильнейших приступов - в подавляющем большинстве ситуаций продолжаются примерно 20 минут и могут повторяться на протяжении нескольких месяцев. Нередко такой болевой синдром появляется после употребления пищи в ночное время суток;
  • расстройство акта дефекации, что выражается в обильной диарее - позывы могут достигать 15 раз в сутки, фекалии при этом обладают водянистой консистенцией и зловонным запахом;
  • повышенное газообразование;
  • увеличение размеров передней стенки брюшной полости;
  • появление характерного урчания;
  • формирование трещин в уголках ротовой полости;
  • понижение массы тела - может быть лёгким (от 5 до 8 килограмм), умеренным (от 8 до 10 килограмм) и тяжёлым (от 10 килограмм вплоть до крайнего истощения);
  • слабость и быструю утомляемость;
  • постоянную сонливость;
  • понижение работоспособности;
  • приступы тошноты, заканчивающиеся рвотными позывами;
  • лихорадку и озноб;
  • напряжение и чувство тревоги;
  • горький привкус во рту;
  • выделение большого количества пота;
  • развитие ;
  • и отрыжку;
  • желтушность склер, слизистых и кожных покровов - такой симптом постхолецистэктомического синдрома развивается достаточно редко.

В случаях возникновения такого заболевания у детей симптоматика будет полностью соответствовать вышеуказанной.

Диагностика

Назначением и изучением лабораторно-инструментальных обследований, а также осуществлением мероприятий первичной диагностики занимается врач-гастроэнтеролог. Комплексное диагностирование начинается с проведения клиницистом таких манипуляций:

  • изучение истории болезни - для поиска хронических недугов ЖКТ или печени, повышающих шансы на развитие ПХЭС;
  • анализ жизненного и семейного анамнеза;
  • тщательный физикальный осмотр, предполагающий пальпацию и перкуссию передней стенки брюшной полости, оценивание состояния внешнего вида и кожи пациента, а также измерение температурных показателей;
  • детальный опрос больного - для составления полной симптоматической картины и установления степени выраженности клинических признаков.

Лабораторная диагностика заключается в осуществлении:

  • биохимии крови;
  • общеклинического анализа крови и урины;
  • микроскопических изучений каловых масс;
  • анализа фекалий на яйца глистов.

Наибольшей диагностической ценностью обладают следующие инструментальные процедуры:

  • рентгенография и ультрасонография;
  • МСКТ брюшины;
  • КТ и МРТ;
  • сцинтиграфия и гастроскопия;
  • ФГДС и РХПГ;
  • манометрия и сфинктеротомия;

Лечение

Как было указано выше терапия постхолецистэктомического синдрома может носить как консервативный, так и хирургический характер.

Неоперабельное лечение недуга в первую очередь направлено на применение таких медикаментов:

  • препаратов нитроглицерина;
  • спазмолитиков и обезболивающих;
  • антацидов и ферментов;
  • антибактериальных веществ;
  • витаминных комплексов;
  • иммуномодуляторов;
  • адаптогенов.

Основное место в устранении недуга отводится диете при постхолецистэктомическом синдроме, обладающей несколькими правилами:

  • потребление пищи небольшими порциями;
  • количество трапез в сутки может достигать 7 раз;
  • обогащение меню пищевыми волокнами, витаминами и питательными микроэлементами;
  • полный отказ от жареных и острых блюд, сдобы и кондитерских изделий, кулинарного жира и сала, жирных сортов мяса, птицы и рыбы, полуфабрикатов и копчёностей, маринадов и крепкого кофе, мороженого и иных сладостей, а также от спиртных напитков;
  • употребление в пищу большого количества диетических разновидностей мяса и рыбы, бобовых культур и рассыпчатых каш, зелени и некислых ягод, овощей и фруктов, обезжиренной молочной продукции и пшеничного хлеба, некрепкого чая и компотов;
  • приготовление блюд наиболее щадящими способами - варкой и пропариванием, тушением и запеканием, но без использования жира и без получения золотистой корочки;
  • обильный питьевой режим;
  • контроль над температурой еды - она не должна быть сильно горячей или чрезмерно холодной;
  • сведение к минимуму использование соли.

За основу диетотерапии берётся щадящее меню №5.

Не исключается применение в процессе терапии ПХЭС физиотерапевтических процедур, среди которых:


После консультирования с лечащим врачом разрешается использование нетрадиционных методик терапии. Народные средства предполагают приготовление целебных отваров на основе:

  • календулы и сушеницы;
  • валерианы и хмелевых шишек;
  • золототысячника и корня аира;
  • кукурузных рылец и чистотела;
  • птичьего горца и цветков ромашки;
  • зверобоя и корней девясила.

Хирургическое лечение постхолецистэктомического синдрома заключается в иссечении вновь сформировавшихся или не полностью удалённых во время предыдущей операции конкрементов или рубцов, а также в дренировании и восстановлении проходимости желчевыводящих протоков.

Возможные осложнения

Игнорирование клинических признаков или нежелание обратиться за повторной медицинской помощью чревато развитием:

  • синдрома избыточного бактериального роста;
  • истощения или ;
  • деформации скелета;
  • у мужчин;
  • нарушение цикла менструаций у женщин.

Кроме этого, не исключается возможность возникновения таких послеоперационных осложнений:

  • расхождение операционных швов;
  • инфицирование раны;
  • формирование абсцессов;

Профилактика и прогноз

Основными профилактическими мероприятиями, предупреждающими развитие подобного заболевания, принято считать:

  • тщательную диагностику и подготовку пациента перед проведением холецистэктомии;
  • своевременное обнаружение и устранение гастроэнтерологических болезней или патологий печени, которые могут спровоцировать ПХЭС;
  • правильное и сбалансированное питание;
  • полный отказ от вредных привычек;
  • регулярное прохождение полного профилактического осмотра в медицинском учреждении.

Прогноз постхолецистэктомического синдрома напрямую диктуется этиологическим фактором, спровоцировавшим развитие подобного симптомокомплекса. Однако в подавляющем большинстве ситуаций наблюдается благоприятный исход, а развитие осложнений отмечается примерно у каждого 5 пациента.

Cодержание статьи: classList.toggle()">развернуть

Постхолецистэктомический синдром – это совокупность клинических признаков, которые развиваются на фоне резекции (удаления) желчного пузыря. Синдром формируется сразу после иссечения пузыря либо спустя несколько месяцев или лет. У женщин развивается в 2 раза чаще, чем у лиц мужского пола.

Причины

Постхолецистэктомический синдром может возникнуть в результате следующих причин:

Постоперационные патологические состояния делят на 3 группы, которые отличаются по причинно-следственной взаимосвязи с хирургическим вмешательством:

  • Патологии, которые не взаимосвязаны с холецистэктомией – удалением пузыря (недостоверные анализы, недостаточное обследование, сопутствующие заболевания);
  • Непосредственно резекция желчного пузыря (травма желчного протока, послеоперационный панкреатит, шовные гранулемы);
  • Моторные расстройства после иссечения пузыря (дискинезия, спазм сфинктера Одди).

Симптомы

Основными клиническими признаками постхолецистэктомического синдрома являются:


При появлении симптомов заболевания — обратитесь к лечащему врачу для назначения лечения!

Диагностика заболевания

Диагноз постхолецистэктомический синдром ставится на основании жалоб пациента, сборе анамнеза (перенесенная операция, характер питания), при осмотре (болезненный живот, наличие желтухи, понижение веса), по результатам лабораторных обследований.

Диагностические обследования:


Методы лечения

Постхолецистэктомический синдром лечится с помощью препаратов, но может понадобиться и хирургическое вмешательство.

Медикаментозная терапия


Хирургическое лечение

При появлении постхолицистэктомического синдрома могут провести повторное оперативное вмешательство:

  • Иссечение рубцов, удаление конкрементов (паппилосфинктеротомия), которые остались после первой операции;
  • Эндоскопическая сфинктеропластика, иссекают дефекты сфинктера для восстановления проходимости желчных проходов.

Диета

Диета при постхолецистэктомическом синдроме должна быть дробной, минимальными порциями не меньше 5–6 раз в день, обогащена продуктами, которые содержат витамины и микроэлементы.

Ограничивают прием поваренной соли до 8–10 гр. в сутки, суточная калорийность рациона не превышает 2800 ккал, пища при этом в отварном, запеченном или тушеном виде. Нужно выпивать 1,5–2 литра свободной жидкости в день.

Допустимые продукты:

  • Пшеничный подсушенный хлеб;
  • Вегетарианские супы;
  • Крупы, злаки;
  • Вермишель;
  • Нежирное мясо, рыба, птица;
  • Овощи, сладкие фрукты, ягоды;
  • Кисломолочные продукты;
  • Зелень;
  • Сливочное масло, не больше 30 гр. в день;
  • Чай, соки, шиповниковый отвар.

Продукты, которые следует исключать из рациона:

  • Свежеиспеченный хлеб, сдоба;
  • Жирные, острые, маринованные, жареные блюда;
  • Консервы;
  • Колбасные изделия;
  • Полуфабрикаты;
  • Специи, пряности;
  • Бобовые культуры;
  • Щавель, шпинат, овощи, богатые эфирными маслами (чеснок, редис, редька);
  • Грибы;
  • Холодные закуски;
  • Кислые ягоды, фрукты;
  • Кондитерские изделия с кремом, шоколад, мороженое;
  • Кофе, какао;
  • Спиртные и газированные напитки.

Народная медицина

В лечение постхолицистэктомического синдрома применяют следующие рецепты нетрадиционной медицины:


Осложнения

К послеоперационным осложнениям относят:

  • Если игнорировать заболевание — могут возникнуть серьезные осложнения!

    Инфицирование раны ;
  • Расхождение швов;
  • Формирование абсцессов (гнойник);
  • Свищи (патологические ходы с гноем);
  • Постоперационная пневмония (воспаление легких);
  • Атеросклероз (скопление жировых бляшек на стенках сосудов из закупорка);
  • Синдром избыточного бактериального роста (чрезмерный рост патогенной микрофлоры);
  • Мальабсорбция, которая в свою очередь вызывает анемию (малокровие), деформацию скелета, дефицит витаминов (гиповитаминоз), понижение массы тела и расстройство менструального цикла у женщин;
  • Истощение организма.