• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине

Залог успеха лечения новорожденных с пороками раз­вития лежит в правильном ведении послеоперационного пе­риода.

Больных после операций по поводу небольших грыж пу­почного канатика, открытого урухуса и желточного протока, спинномозговых грыж, небольших опухолей рта и других опе­раций, не связанных с тяжелой травмой, помещают в палату новорожденных, где проводится соответствующая терапия и квалифицированное наблюдение.

Дети, подвергшиеся тяжелым полостным операциям, по­ступают, как правило, в отделение реанимации, где прово-Т.НТСЯ интенсивная борьба с целым рядом синдромов. К ним относятся:

1) болевой синдром,

2) гипотермия,

3) парез кишечника,

4) хирургическая инфекция и эвентрация кишечника,

5) ДВС-синдром,

6) дыхательная недостаточность,

7) сердечно-сосудистая недостаточность. ^_ ___

Болевой синдром. На первое место в послеоперационном периоде выступает борьба с болью, так как боль приводит к целому ряду нарушении: периферическому спазму сосу­дов, тахикардии, гиповентиляцнп легких.

Для борьбы с болью применяют аналгетики и жаропони­жающие: анальгин 50% по 0,1 мл через 4 часа внутримышеч­но, амидопирин 4% в составе литических смесей с димедро­лом, пипольфеном или супрастином и, наконец, продленную перидуральную анестезию, которая является основным мощ­ным фактором борьбы с болью.

Кроме обезболивающего эффекта перидуральная анесте­зия вызывает симпатический нервный блок, уменьшает часто­ту пульса и дыхания, увеличивает дыхательный обмен, аль­веолярную вентиляцию и потребление кислорода, снижает температуру тела при гипертермии, снимает парез кишечни­ка, улучшает микроциркуляцию в кишечной стенке.

Температурный гомеостаз - одно из важнейших условий успешного выхаживания в послеоперационном периоде ново­рожденных с пороками развития. Несмотря на принимаемые меры, не всегда удается предотвратить гипотермию во время проведения операции. Охлаждению ребенка в это время спо­собствуют длительное пребывание по влажными простыня­ми, подача неувлажненного кислорода с пониженной темпе­ратурой, иногда введение в вену недостаточно подогретых растворов, извлечение в операционную рану органов брюш­ной полости и т. д. «Холодовое ранение» проявляется разви­тием склеремы, гиповентнляцпей или апноэ, повышенной кро­воточивостью с синдромом «ДВС». При переводе новорож-

денного в реанимационное отделение, а иногда и на опера­ционном столе его согревают грелками, электрическими лам­пами, горчичниками, теплыми пеленками. В реанимацион­ном отделении его помещают в кювез, температура в кото­ром для больных с ректальной температурой 32-35° уста­навливается в пределах 35-37°. При правильном выборе па­раметров микроклимата ребенок поддерживает температуру тела в интервале 36-37°. При этом разница между кожей и ректальной температурой не превышает 1°. Если у больно­го удерживается нормальная температура тела при темпе­ратуре окружающей среды, равной 25-26°, то его удаляют из кювеза. Обычно для доношенного новорожденного срок пребывания в кювезе после операции составляет 5-7 дней.

Гипертермический синдром встречается у новорожденных часто и является грозным осложнением послеоперационного периода, если не проводить своевременного лечения.

С целью своевременной профилактики гипертермин начи­нают измерение температуры с момента премедикации и про­должают во время операции и в последующие дни каждые 30 минут. При повышении температуры до 38° кювез выключа­ют, если этого недостаточно, вводят литическую смесь: аналь­гин 50%-0,1 мл, димедрол 1% - 0,1 мл, амидопирин 4% - 2 мл внутримышечно. Обычно этого бывает достаточно для снижения температуры на 1 градус.

Мы не наблюдали у новорожденных стойкой гипертермии. По-видимому, в связи с несовершенством центра терморегуля­ции новорожденные быстро перегреваются и легко подверже­ны переохлаждению.

Парез кишечника встречается, как правило, после всех вмешательств на брюшной полости, а также при пневмониях у новорожденных. Профилактикой является периодическое (каждые 4 часа) промывание желудка теплым физраствором с добавлением новокаина; введение газоотводной трубки; введение гипертонического раствора глюкозы, прозерина (то­лько после появления перистальтики).

Сердечно-сосудистая недостаточность. Основной причиной сердечно-сосудистой недостаточности является дефицит объ­ема циркулирующей крови в результате обезвоживания или невосполненной потери. Поэтому профилактикой этого ослож­нения является прежде всего восполнение кровопотери и пра­вильный расчет парентерального питания. Для профилактики острой сердечно-сосудистой недостаточности применяются

корглюкои по 0,1 мл 2 раза в сутки и глгокозо-штсулиново-калиевая смесь А. Лабори.

Хирургическая инфекция. Борьба с инфекцией складыва­ется из назначения антибиотиков и проведения правильного расчета парентерального питания, достаточного введения бел­ковых препаратов. И, главное, строгое соблюдение всех пра­вил асептики и антисептики, существующих в отделениях но­ворожденных.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС -синдром). Под острым диссеминированным свертыванием подразумевается острое поражение системы микроциркуля-нни, возникающее вследствие чрезмерной активации тромбо-пластинообразованпя с потреблением тромбоцитов, факторов свертывания, патологическим фибринолизом с исходом в тромбозы и кровотечения.

Профилактика ДВС-синдрома состоит в ранней нор­мализации периферического кровотока еще в стадии компен­сации. Поэтому в послеоперационном периоде необходимо постоянно контролировать состояние микроциркуляции как по клиническим данным, так и по данным коагулограммы. Для предупреждения ДВС-синдрома используют сосудо-расшиояющне средства и дезагреганты. в частности куран-тнл. Препарат можно вводить в виде 0,5% раствора по 0,1 - 0.3 мл внутривенно или внутримышечно. Важным обстояте­льством для предупреждения ДВС является ликвидация де­гидратации и гемоконцентрации. Антиагрегатное действие оказывает реополиглюкин, который может быть применен в общем комплексе инфузнонной терапии.

Чаще всего встречается первая стадия ДВС-синдрома - пгперкоагуляцня. В этой стадии дети должны получать гепа-рин из расчета 100 ед/кг веса в сутки на фоне переливания реополиглюкина, вазоплегиков.

Вторая стадия ДВС-синдрома - коагулопатня потребле­ния требует иной терапии. В связи с дефицитом плазменных факторов свертывания лечение начинается с переливания а"тигемофнльной плазмы, реополиглюкина, затем назначает­ся гепарпн из расчета 200 ед/кг веса в сутки. Лечение про­водится под контролем электрокоагулограммы или опреде­ления времени свертывания по ЛИ-Уайту. При появлении активации фибринолиза назначается контрикал.

Самой тяжелой является III степень ДВС-синдрома, ког­да развивается тяжелое фибринолитическое кровотечение.

При развившемся фибрпнолнзе терапия начинается с введе­ния больших доз антмгемофильной плазмы, после этого наз­начают контрикал, дезагреганты (реонолиглюкин, курантил), только после уменьшения кровотечения подключается тера­пия гепарином (со 100 ед/кг веса в сутки, с постепенным уве­личением дозы на 400 ед. на кг веса в сутки). При развитии выраженной анемии применяются прямые переливания кро­ви.

Дыхательная недостаточность. Для предотвращения ды­хательной недостаточности всем детям после операции наз­начается увлажненный кислород в кювезе 2,5 л в 1 минуту. Периодические приступы асфиксии ликвидируются вспомога­тельным дыхательным аппаратом «Вита-1». Самым тяжелым и прогностически неблагоприятным осложнением является длительное послеоперационное апноэ, развивающееся в сле­дующих случаях:

1) Гипоксия во время наркоза. Гипоксия во время нарко­за или в момент интубации даже длительностью 1-2 мину­ты грозит возникновением стопкой дыхательной недостаточ­ности. Более длительная гипоксия может вызвать неврологи­ческую симптоматику: расширенные, не реагирующие на свет зрачки, отсутствие роговичных и корнеальных рефлексов, симптомы повышения внутричерепного давления, что требу­ет энергичной терапии. Мероприятия должны быть направ­лены на лечение развивающегося отека мозга: диагностиче­ская и лечебная спинномозговая пункция, умеренная гипо­термия, назначение глюкокортикоидов, дегидратационнаяте­рапия.

2) Другой частой причиной подленного апноэ является остаточное действие мышечных релаксантов. Поэтому в на­стоящее время применение релаксантов у данной категории оольных строго ограничено.

3) Причиной апноэ может явиться остаточный пневмото­ракс или гемоторакс, терапия которого заключается в своев­ременной пункции плевральной полости.

4) В позднем послеоперационном периоде причиной нара­стающей дыхательной недостаточности может быть развива­ющаяся пневмония. Прогноз в этих случаях зависит от тяже­сти порока и оперативного вмешательства, доношеиностп ре­бенка и наличия сопутствующего заболевания.

5) Причиной внезапного апноэ может быть быстрое пе­реливание жидкости, особенно плазмы и крови, в централь­ные вены.

6) Длительное апноэ может вызвать также и невоспол-ненная кровопотеря.

7) Причиной продленного апноэ может быть охлаждение больного.

8) Аспирация может явиться причиной внезапной оста­новки дыхания и при отсутствии своевременных реанимаци­онных мероприятий привести к смерти.

Девочка Л. поступила в детское хирургическое отделение к концу первых суток жизни с диагнозом непроходимости ки­шечника. На операции обнаружена атрезия двенадцатипер­стной кишки и произведена дуоденостомия. Состояние ребен­ка к 7-му дню улучшилось. Появился самостоятельный стул, прекратилась рвота, анастомоз функционировал хорошо. На 8-е сутки внезапно после кормления возникла рвота моло­ком - произошла аспирация рвотных масс и остановка ды­хания. Реанимация эффекта не дала.

При возникновении аспирации требуется немедленная ин­тубация трахеи, отсасывание аспирированных масс.

9) И, наконец, острый ларинготрахеит, развивающийся к концу первых, началу вторых суток, приводит также к ды­хательной недостаточности. Это осложнение возникает при травматической или продолжительной интубации малоэлас­тичными трубками. Постепенное нарастание дыхательной не­достаточности после ннтубационного наркоза, сопровождаю­щееся испираторной одышкой с участием вспомогательной мускулатуры, должно навести на мысль о начинающемся отеке гортани. Терапия складывается из назначения аэрозо­лен, антигистаминных препаратов, гидрокортизона, смазы-, вання голосовых связок гормональными мазями. Обычно эту манипуляцию проделывают следующим образом: смазывают конец интубационной трубки гормональной мазью (оксикорт, лококортен, гидрокортизон) и производят прямую ларинго­скопию, во время которой интубационной трубкой смазыва­ют связки и подсвязочное пространство путем интубации.

Назначение антибиотиков, щелочного аэрозоля (0,1-0,2 мл 0,1% раствора адреналина в 0,5% содовом растворе) гид­рокортизона в большинстве случаев дает положительный эф­фект. При отсутствии эффекта от консервативных мероприя­тий приходится прибегать к продленной назо-трахеальной ин­тубации трубкой из термопластического материала.

Широкое распространение в лечении послеоперационной недостаточности дыхания получили методы кислородотерапии.

Они делятся на три группы: повышение Концентраций кислорода при нормальном атмосферном давлении, дыхание под постоянным положительным давлением, гиперборическая оксигенация. Применение в послеоперационном периоде кю-веза позволяет повысить концентрацию кислорода во вдыхае­мом воздухе до 80%. Это в значительной степени позволяет предотвратить токсическое влияние кислорода, значительно снизить потерн воды за счет перспирации. Повреждение ле­гочной ткани удается уменьшить, если с первого дня назна­чать кислород в сочетании с витамином Е.

Спонтанное дыхание под постоянным положительным дав­лением сводится к созданию в дыхательных путях постоян­ного избыточного давления в пределах 4-12 см. води. ст. Это давление способствует расправлению микроателектазов, увеличению функциональной остаточной емкости легких, нор­мализации соотношения вентиляция - кровоток, уменьшению отека и экссудации в альвеолы, увеличению содержания сур-фактанта. В результате ликвидируется функциональный шунт и улучшается диффузия в легких. СДППД особенно показано при аспирационных пневмониях и в раннем после­операционном периоде для адаптации новорожденных к спонтанному дыханию после продолжительной вентиляции легких во время наркоза.

Положительное давление на выдохе достигается примене­нием носовых катетеров по типу «усов», мешка Мартина-Буе­ра, системы Грегори. Применение двух последних методов более предпочтительно. Система Грегори используется при интубации трахеи. Поэтому она чаще всего применяется не­посредственно после окончания оперативного вмешательства.

Оксигенотерапию при СДППД начинают с 80-100% кис­лорода при давлении 8 см води. ст. При неэффективности возможно повышение давления на выдохе до 12-15 см води, ст. Если в течение 20-30 мин. признаки гипоксии уменьша­ются, то первоначально переходят к снижению концентрации кислорода. Когда она достигает безопасного уровня (30%), постепенно величину давления доводят до 4 см води. ст. Та­ким способом подбирают минимальные величины параметров СДППД, при которых нет клинических и лабораторных при--. а ков дыхательной недостаточности.

Большинство осложнений связано со вторичным повыше­нием давления в центральных венах, увеличением отека моз­га, кровоизлияниями. Еще одним следствием повышения веноз-

ного давления при СДхЩД является декомпенсация гипо-волемии. Профилактикой является нормализация ОЦК. до начала проведения СДППД.

Неэффективность перечисленных методов лечения дыха­тельной недостаточности, а также отсутствие спонтанного ды-.чания после операции служат показанием к проведению дли­тельной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Наиболее приемлема для проведения ИВЛ у новорожденных система ^йра. Она проста в обращении и требует следующих пара­метров ИВЛ: давление на вдохе 18-20 мм рт. ст., частота дыхания 30-40 в 1 мин., соотношение вдоха и выдоха 1:2, минутный газоток должен быть не менее учетверенной ми­нутной вентиляции легких больного. Основными константами при проведении ИВЛ являются давление на вдохе и времен­ные соотношения вдоха и выдоха. Частоту дыхания регу­лируют изменением газотока.

Осложнения длительной ИВЛ связаны с продолжитель­ным пребыванием в трахее интубационной трубки. Специфи­ческой опасностью является снижение венозного притока к сердцу и застой в малом круге кровообращения.

Парентеральное питание

Одной из основных и трудных задач послеоперационного периода является поддерживающая жидкостная терапия, ко­торая должна удовлетворить минимальные суточные потреб­ности ребенка в воде, электролитах, белках, калориях и ви­таминах.

Для проведения длительного парентерального питания ис­пользуют центральные вены: подключичную, яремную, ниж­нюю полую.

Объем жидкости, необходимой на сутки для предотвра­щения дегидратации, зависит от веса, возраста ребенка, ха­рактера заболевания.

Наиболее распространен расчет физиологической суточ­ной потребности по номограмме Э. К- Цыбулькнна, которая учитывает возраст новорожденного с точностью до суток. Коррекция расчетного количества жидкости производится только для компенсации патологических потерь из желудоч­но-кишечного тракта (в объеме один к одному) при врож­денной кишечной непроходимости и при парезе кишечника II и III степени, соответственно 20 и 40 мл/кг веса в сутки.

Страница 7 из 103

Послеоперационный период у детей имеет некоторые особенности. Если взрослый, проснувшись после операции, сознательно относится к своему состоянию, то ребенок, не понимая своего положения, может причинить себе вред. Поэтому в послеоперационном периоде необходим тщательный индивидуальный уход за ребенком в течение первых дней после операции. Современные взгляды требуют максимально активного ведения послеоперационного периода. Со стороны персонала должно быть обеспечено постоянное наблюдение и безукоризненный уход за оперированными детьми. В зависимости от характера оперативного вмешательства больному придается нужное положение в постели (на спине, с приподнятой конечностью и т. п.).

Только в случае невозможности обеспечить индивидуальный уход и при полной несознательности ребенка приходится прибегать к его фиксации.
Этого достигают, привязывая к кровати конечности больного при помощи манжеток, сделанных из ваты и мягкого бинта. Туловище на первое время также приходится фиксировать мягким поясом (рис. 1). Конечно, фиксация в постели отнюдь не должна быть грубой, и положение конечностей время от времени нужно менять. В первые часы после операции под наркозом удобнее всего ребенка держать на спине без подушки, подкладывая ее позднее. В дальнейшем нет необходимости удерживать ребенка на спине, его нужно освободить от манжеток и пояса и, если нет специальных противопоказаний, можно разрешить ему поворачиваться на бок и сгибать ноги. Фиксация рук необходима у детей младшего возраста, которые могут сорвать повязку, повредить швы операционной раны и инфицировать ее. Фиксация обычно бывает нужна только первые 1-2 дня после операции.
Предохранение раны от смачивания мочой и загрязнения калом лучше всего достигается наложением на нее наклейки или небольшой повязки. Если у маленьких детей рана расположена близко к мочеиспускательному отверстию (например, после операции паховой грыжи), удобно делать наклейку из тонкого целлофана, подложив внутрь полоску марли. Целлофан стерилизуют, как и марлю, в автоклаве. Наклейку укрепляют клеолом. Случайное смачивание повязки мочой обычно не отражается на течении раны, так как у детей моча стерильна. При внимательном наблюдении повязку легко сохранять в чистоте.
Как только проходит действие наркоза, больному, если он чувствует себя хорошо и нет рвоты, можно дать пить. Если вода не вызывает рвоты, следует начинать кормление. Грудным детям дают грудное молоко или питательную смесь, которой их кормили до операции, а старшим детям в первые сутки после операции - жидкую пищу. На 2-й день, если нет противопоказаний со стороны органов брюшной полости, дают бульон, кисель, кашу и молоко. Опасаясь метеоризма, у взрослых после операции обычно исключают из питания молоко. Дети, которые привыкли питаться им, переносят молоко хорошо, и нет оснований запрещать его. В последующие дни больной получает обычный для каждого возраста стол. При вмешательствах на желудочно-кишечном тракте, на легких, диафрагме проводят более строгую диету.
Швы снимают через 7 суток после операции. На лице, если нет натяжения краев раны, швы следует снимать через 5-6 суток, чтобы избежать образования грубого рубца.
При гладком заживлении раны через 10-12 дней после операции ребенка разрешается купать.
Следует остановиться на мерах борьбы с болью в послеоперационном периоде и с шоком. При болях после операции мы всегда широко применяли наркотики. В настоящее время, исходя из учения И. П. Павлова о роли охранительного торможения клеток головного мозга от всякого рода вредных раздражений, мы считаем, что борьбе с болью необходимо уделять особое внимание. При резких болях следует в первые 2-3 дня после больших и тяжелых операций систематически вводить оперированным детям подкожно 1% раствор пантопона по 0,1 мл на каждый год жизни, но не более 1 мл на одну инъекцию. При необходимости введение пантопона можно производить 2-3 раза в сутки. В последующие дни после операции у тяжелых и беспокойных нервных больных рекомендуется прибегать к медикаментозному прерывистому сну, применяя снотворные (бром, люминал, барбамил, нембутал и т. п.). Однако надо помнить, что медикаментозный сон не должен применяться более 5-7 дней, после чего необходимо переходить к условнорефлекторному, физиологическому сну. При шоке применение наркотиков и снотворных показано еще более настоятельно. Кроме того, необходимо использовать все другие средства борьбы с шоком: согревание больного, переливание крови, плазмы, обильное введение жидкости, новокаиновые блокады. Количество переливаемой крови, плазмы и физиологического раствора определяется возрастом больного и тяжестью шока. Тяжелобольным, перенесшим большие операции, следует в послеоперационном периоде производить длительное капельное внутривенное вливание крови, физиологического раствора и раствора глюкозы. В этих случаях пользуются венесекцией, которую производят во время операции. При наличии показаний через систему для внутривенного вливания вводят и противошоковые средства: 0,25% раствор новокаина внутривенно детям в возрасте до 1 года в количестве 2-3 мл; начиная с 2 лет, раствор вводят из расчета 1,5 мл на год жизни больного. Например, ребенку 4 лет вводят в вену 6 мл. Детям старшего возраста не следует одновременно вводить более 15-20 мл раствора новокаина. Эти мероприятия проводятся повторно до полного выведения больного из шокового состояния.
Необходимо обеспечить больному правильную дачу кислорода, который он получает по назначению врача. Кислород вводится из баллона через катетер в нос. Кислород должен быть увлажненным, для чего его пропускают через сосуд с водой.
Говоря о всех этих мероприятиях, мы должны напомнить, что для правильного ведения послеоперационного периода необходима организация всего режима хирургического отделения или послеоперационной, палаты. Работу надо организовать так, чтобы все принципы режима отделения, основанные на учении И. П. Павлова, были соблюдены: тишина, устранение всякого рода вредных раздражителей, чистый воздух, заботливый уход за больным.
Особо надо охранять сон, так как известно, что больной ребенок недостаточно спит. С этой целью следует использовать все моменты для создания условнорефлекторного сна. Это позволяет скорее отказаться от применения наркотиков и медикаментов и способствует улучшению течения послеоперационного периода.
Послеоперационные осложнения, встречающиеся у взрослых, у детей наблюдаются значительно реже. Так, послеоперационные пневмонии и бронхиты у детей бывают реже, чем у взрослых. По-видимому, это объясняется большей дыхательной экскурсией и более глубоким дыханием у детей, а также лучшими условиями кровообращения в малом круге, так как сердце у ребенка тоже работает лучше.
У грудных детей осложнения со стороны дыхательных путей встречаются при ряде тяжелых операций, особенно при истощении и неотложных операциях по поводу заболеваний, нарушающих обмен (ущемленная грыжа, пилоростеноз и т. п.).
Задержка мочи у детей наблюдается как исключение. Взрослые часто не могут мочиться лежа; дети, для которых это положение привычно, не страдают задержкой мочеиспускания. В редких случаях это наблюдается только у более старших детей. При этом не следует торопиться с катетеризацией, так как перемена положения или грелка на область мочевого пузыря обычно устраняет задержку мочи.
Парез кишечника и задержка газов наблюдается чаще, чем нарушения мочеиспускания, но все же значительно реже, чем у взрослых. При метеоризме и плохой перистальтике применяется газоотводная трубка. Если это мероприятие не дает эффекта, следует поставить небольшую клизму (25-50 мл) из гипертонического 10% раствора поваренной соли; это хорошо возбуждает перистальтику и способствует отхождению газов. При упорном парезе кишечника назначается небольшая сифонная клизма из теплой воды. В отдельных случаях тяжелого пареза кишечника показана поясничная блокада по Вишневскому.
При парезе желудка в послеоперационном периоде у взрослых получил широкое распространение постоянный зонд. Дети тяжело переносят постоянное пребывание зонда в желудке, особенно если одновременно они получают через другую ноздрю кислород. Мы предпочитаем опорожнять желудок, вводя зонд через нос несколько раз в день по мере необходимости. При нарушении сердечной деятельности под кожу вводят сердечные средства: камфару (10% раствор 1 мл), кофеин (10% раствор 0,5-1 мл), кардиазол (10% раствор 0,5-1 мл).
Необходимо еще отметить осложнение, которое наблюдается у маленьких, главным образом грудных, детей после асептических операций и которое не имеет точного объяснения. Оно получило название послеоперационного перегревания, или гипертермии, и выражается в том, что в первые сутки после операции, чаще вечером, температура у больного поднимается до 39-40°; иногда у грудных детей она достигает еще более высоких цифр (41°) и тогда через 4-6 часов наступает смерть. В благоприятных случаях температура держится 2-3 дня, после чего падает до нормальных цифр. Рана при этом осложнении обычно заживает первичным натяжением. От метода обезболивания это осложнение не зависит, так как оно наблюдалось после операций, сделанных как под наркозом, так и под местной анестезией. Это осложнение, впервые описанное Омбреданом, наблюдается редко; возможно, оно объясняется проникновением микробов в организм ребенка через рану, в которой местно инфекционный процесс не развивается. Более правильно объяснение этой гипертермии надо, видимо, искать в расстройстве регуляции со стороны головного мозга.
Учитывая особенности теплорегуляции у детей, зависящие от несовершенства функции теплорегулирующих центров головного мозга (области гипоталамуса и серого бугра), подчиненных высшему центру регуляции - коре головного мозга; можно думать, что причиной гипертермии у этих страдающих гипотрофией детей является нарушение нервной регуляции теплообмена в связи с недостатком воды в организме. Подобное кратковременное нарушение теплорегуляции на почве обезвоживания постоянно наблюдается у новорожденных.
Для лечения гипертермии Омбреданом рекомендуются повторные холодные (комнатной температуры) клизмы (до 1 л). Жидкость при этом вводят баллоном по 100-150 мл; после введения воду выпускают и вводят новую порцию. Через 2 часа такие клизмы можно повторять; этим достигается понижение температуры тела на 1,5-2°. В нашей клинике, кроме того, применяются следующие лечебные мероприятия по борьбе с гипертермией. При повышении температуры выше 38,5° внутримышечно вводят 1% раствор пирамидона из расчета 0,5 мл на 1 кг веса тела, но не более 25 мл. Температура измеряется через каждые полчаса. При отсутствии эффекта делают повторную инъекцию пирамидона в той же дозировке через 2 часа после первой и применяют пузыри со льдом на бедренные сосуды; внутривенно вводят охлажденный 20% раствор глюкозы сообразно возрасту. При особенно высокой гипертермии у тяжелобольных в последнее время в клинике применяются нейроплегические средства (промазин, дипразин).
В послеоперационном периоде необходимо заботиться об обильном введении жидкости в организм ребенка. Это следует делать не только после кровопотере но и всем тяжелобольным с явлениями общего токсикоза и потерей жидкости, например при упорной рвоте или отказе от питья. Жидкость вводят внутривенно, подкожно и в прямую кишку при помощи капельных клизм. Для этого пользуются теплым физиологическим раствором, который вводят по 40-60 капель в минуту. При помощи клизм легко удается ввести в течение суток 1 л и более жидкости; кроме того, физиологический раствор можно вводить и под кожу, внутривенно или капельным способом внутрикостно. При наличии тонких, плохо выраженных вен последний способ у тяжелобольных иногда бывает единственно возможным. При показаниях в послеоперационном периоде назначают пенициллин и сульфаниламидные препараты.
Сульфаниламидные препараты дают per os детям до 2 лет 0,2 г, а старше - из расчета 0,15-0,1 .на 1 кг веса е сутки. Суточная доза дается больному в 3-4 приема. За последнее время сульфаниламиды назначаются значительно ре же, их заменяют антибиотиками или применяют одновременно с ними. Из антибиотиков чаще других пользуются пенициллином. Дозировка последнего, по данным разных авторов, сильно колеблется. Доза определяется тяжестью заболевания и возрастом ребенка. Мы различаем, кроме того, лечебное и профилактическое применение пенициллина.
Пенициллин, как правило, применяется внутримышечно. Растворяют пенициллин в 0,5% растворе новокаина из расчета 25 000 ЕД в 1 мл. В сутки делают две инъекции (в особо тяжелых случаях - три инъекции).
Примерные расчеты дозировок пенициллина, которыми мы пользуемся при хирургических заболеваниях детей, даны в следующей схеме.
Суточная доза пенициллина

Группа заболевании
Первая группа (удовлетворительное состояние) Профилактическое введение до и после, операции. .
Вторая группа (состояние средней тяжести) Воспалительные процессы: флегмона, карбункул, острый остеомиелит (локальная форма), аппендицит, лимфаденит, периостит
Третья группа (тяжелое состояние) Острое септическое состояние: остеомиелит, перитонит, гнойный артрит, гнойный плеврит, менингит и т. п.

При улучшении состояния (падение температуры, исчезновение общих токсических явлений и стихание местного процесса), что бывает через 4-5 дней, дозировка соответственно снижается до половинной дозы.
Для местного применения пенициллина употребляются следующие дозировки:
В брюшную полость одномоментно вводится 200 000-500 000 ЕД » плевральную полость » » 100 000-200 000 »
» полость сустава » » 100 000-150 000 »
Примечание. Детям до полугода суточная доза пенициллина, кроме того, исчисляется из расчета 25000 ЕД на 1 кг веса ребенка.

Выхаживание больных после операции - очень важ­ный и ответственный этап в хирургическом лечении. Да­же после блестяще проведенной операции неправильный или небрежный уход может свести на нет все усилия хирурга, вызвать тяжелые осложнения и даже гибель больного. Особенно сложен уход за больными в дет­ских хирургических стационарах. Чем младше ребенок, тем сложнее уход за ним.

Послеоперационный период начинается с того мо­мента, когда хирург завязал последний шов и наложил па рану повязку. Некоторое время ребенок еще нахо­дится в операционной, а затем его доставляют в палату и укладывают в постель.

Послеоперационный период делится на:

" ранний (3-5 дней),

" поздний (2-3 недели до выписки больного) и

" отдаленный (месяц и более)

Общие задачи послеоперационного периода : восстановление функций организма, предупреждение осложнений, своевременное их распознавание и лечение, ускорение процессов регенерации и реабилитация больного

От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургического лечения. Особенности послеоперационного периода у детей обусловлены анатомо-физиологическими особенностями растущего орга­низма. Эти особенности наиболее выражены у новорожденных и в ран­нем детском возрасте, хотя в различ­ной степени они сохраняются в те­чение всего периода формирования организма. В целях обеспечения оптимальных условий для ведения послеоперационного периода детей после особенно сложных операций и длительного наркоза на 2-3 дня помещают в реанимационное отделение, Затем в зависимости от состояния, ребенка переводят в профильное отделение.

Транспортировка больного из операционной . Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осуществляется в сопровождении врача-анестезиолога или медицинской сестры. Необходимо следить, чтобы при перекладывании больного не сместился дренаж, не отклеилась наложенная повязка, не сломалась гипсовая повязка. В процессе транспортировке нельзя ни на минуту отходить от больного!!!

Общие вопросы по уходу за ребенком после опера­ции . Несмотря на различия, обусловленные состоянием послеоперационных больных, спецификой хирургиче­ских вмешательств и пр., существуют определенные об­щие принципы в работе сестры любого послеоперацион­ного отделения.

В уходе за послеоперационным больным, тем более детского возраста, нет мелочей. Здесь важно все: тща­тельное выполнение назначений врача, регулярное из­мерение температуры тела, артериального давления, частоты пульса, дыхания; регистрация количества вы­питой и выделенной жидкости, частоты и характера стула. Необходимо внимательно следить за состоянием послеоперационной раны, проверять повязку или на­клейку, фиксировать малейшие отклонения в состоянии больного, вести специальную карту тяжелобольного и регулярно докладывать лечащему врачу. При возникно­вении осложнений, таких как кровотечение, остановка сердца, дыхания, требуется срочно оказать необходи­мую доврачебную помощь.

Медицинский персонал детских хирургических отде­лений должен знать, что дети хуже, чем взрослые, пере­носят боль, необходимость терпеть вынужденное поло­жение в постели, болезненные манипуляции и т. д. У детей, особенно младшего возраста, нет еще осозна­ния необходимости этих временных неудобств. Поэтому приходится принимать специальные меры, чтобы ребе­нок после операции не причинил вреда своему здоро­вью. Одной из таких мер является фиксация больного в постели непосредственно после операции (рис. 8.1). Фиксация осуществляется привязыванием конечностей больного к постели при помощи мягких манжеток, из­готовленных из бинтов и ваты. При необходимости ре­бенка дополнительно фиксируют за туловище широким мягким поясом. Фиксация ни в коем случае не должна быть грубой, тугой, иначе она может вызвать дополни­тельную боль, застой венозной крови. Между кожей и манжеткой должен свободно проходить палец.

Рис. 8.1 Фиксация ребенка в постели после операции.

Длительность фиксации зависит от возраста ребен­ка, его состояния после операции, вида обезболивания.

За редким исключением, все оперативные вмешательст­ва в детском возрасте проводят под общим обезболива­нием. При пробуждении от наркоза дети бывают осо­бенно возбуждены, активны; в то же время нарастает боль в области послеоперационной раны. Сознание больного еще затемнено. В таком состоянии ребенок может сорвать наклейку или повязку, повредить швы. Поэтому фиксацию у детей старшего возраста снимают только после полного пробуждения в том случае, если ребенок спокоен. У маленьких детей фиксацию остав­ляют на более длительный срок и снимают с разреше­ния лечащего врача.

В первые часы после операции у больных нередко возникает рвота как реакция на наркоз . Ребенок обыч­но пугается, начинает метаться, плакать, захлебывать­ся. Это ведет к аспирации рвотных масс, что в свою очередь может вызвать аспирационную пневмонию и даже асфиксию (удушье). Поэтому надо очень внима­тельно наблюдать за послеоперационным больным. При первых же позывах к рвоте следует повернуть голову больного набок, подставить лоток, а после извержения рвотных масс тщательно протереть полость рта сте­рильной марлевой салфеткой, приготовленной зара­нее. Так как рвота может быть неоднократной, наблю­дение за больным необходимо вести до полного пробуж­дения его от наркоза и прекращения рвоты.

После операции больные испытывают сильную жаж­ду . Пить ребенку можно только с разрешения врача в указанном им количестве. В тех случаях, когда прием жидкости через рот противопоказан, назначают внутри­венное вливание растворов капельным путем.

В ближайшем послеоперационном периоде у детей большое значение имеет борьба с болью . Если ребе­нок жалуется на боль в области операционной раны или другом месте, следует немедленно сообщить об этом врачу. В некоторых случаях назначают однократ­но успокаивающие средства (люминал, промедол в возрастных дозировках). После больших травматичных операций эти средства назначают для регулярного вве­дения в течение нескольких суток.

Важное значение в послеоперационном периоде име­ет общий гигиенический уход за больным ребенком. Следует помогать больному мыть руки, умываться, при­нимать пищу таким образом, чтобы не запачкать или не промочить область послеоперационной раны. Лежачим больным и детям раннего возраста все гигиениче­ские мероприятия проводит медицинская сестра с по­мощью младшего медицинского персонала. Необходимо регулярно проводить обтирания тела, подмывания, грудным детям менять пеленки, чтобы предупредить появление опрелостей и пролежней на коже.

Помимо общих требований к уходу за ребенком пос­ле операции, существуют особенности, характерные для различных видов оперативных вмешательств.

Уход за больными в отделении абдоминальной хи­рургии. После операции на органах брюшной полости уход зависит от тяжести и объема вмешательства.

Больные, оперированные по поводу паховой грыжи, крипторхизма, водянки яичка и т. п., обычно уже на следующий день могут вставать с постели, посещать туалет, получать тот же стол, что и до операции.

После аппендэктомии и других операций, затраги­вающих кишечник, назначают более строгий постель­ный режим и специальную щадящую диету на 3-4 суток.

Грудных детей после операции по поводу пилоростеноза разрешают кормить вскоре после пробуждения от наркоза. Кормят сцеженным грудным молоком, сначала каждые 2 ч с перерывом на ночь, со вторых суток по­степенно увеличивают порцию, а с четвертых переходят на обычный режим кормления.

Особого внимания и ухода требуют больные после тяжелых полостных операций (кишечная непроходи­мость с резекцией части кишки, болезнь Гиршпрунга, резекция опухоли желудка или кишечника и т.д.). В та­ких случаях больному придают полусидячее положение, иногда разрешают осторожно поворачиваться на бок. Кормление и прием воды через рот в первые 2-3 сут исключают, назначают парентеральное питание. Желу­дочный зонд, введенный через нос, оставляют, каждые 2 ч его промывают физиологическим раствором для со­хранения его проходимости. Если через зонд выделяет­ся слизь или жидкость, фиксируют время выделения, ее количество, характер и сообщают об этом врачу. С разрешения врача можно поить больного через зонд небольшими порциями воды.

Кормление через рот назначает врач, причем очень важно тщательно выполнять все его рекомендации и не допускать «подкармливания» ребенка навещающими его родственниками. Даже однократный прием твердой, жирной или острой пищи может вызвать осложнения в ослабленном болезнью и операцией организме ре­бенка.

Нередко после операций на органах брюшной поло­сти наблюдается повышенное газообразование и взду­тие кишечника газами (метеоризм ). Метеоризм вызы­вает боли, перерастяжение кишечных стенок, затруд­няет дыхание. В целях борьбы с метеоризмом и профи­лактики его назначают вдыхание кислорода (оксигенотерапия), применяют газоотводную трубку или дела­ют гипертоническую клизму. Следует позаботиться о том, чтобы повязка или фиксация через туловище не была слишком тугой.

Медицинская сестра, ухаживающая за больным пос­ле абдоминальной операции, должна знать, что уже в ближайшем послеоперационном периоде возможны раз­личные осложнения . Наиболее частое из них - спаеч­ная кишечная непроходимость . Ребенок жалуется на боли в животе, у него бывает многократная рвота, ча­ще с зеленью; ярко выражен метеоризм. При этом отхождение газов и стул отсутствуют. При появлении этих признаков необходимо срочно доложить лечащему или дежурному врачу об изменении в состоянии боль­ного, так как спаечная кишечная непроходимость тре­бует экстренного лечения.

Особого ухода требуют дети после операции на про­межности. Обычно такому больному придают в посте­ли положение с приподнятыми и разведенными в сто­роны ногами, которые фиксируют специальной гипсовой шиной-распоркой или бинтами к перекладинам, при­крепленным к кровати сверху. На перекладины наки­дывают одеяло, создавая таким образом каркас. Внутри каркаса помещают электрические лампочки, назначе­ние которых - подсушивать область швов и согревать больного. В таком положении ребенок находится в среднем 8-10 дней, до снятия швов, затем его перево­дят в обычное положение.

Важно вести постоянное наблюдение за состоянием и правильным функционированием дренажей (полосок резины, марли, трубок и катетеров), которые вставля­ют в рану, задний проход, мочеиспускательный канал. Медицинский персонал должен следить, чтобы ребенок случайно не выдернул дренаж, отмечать и регистриро­вать характер и количество выделяемой жидкости. Самостоятельно, без участия врача, не следует менять или удалять дренаж.

Со второго дня после операции ребенок получает ту же диету, что и до операции. Для стимулирования ра­боты кишечника и более полного отхождения каловых масс ребенку дают через рот жидкое вазелиновое мас­ло по 1 десертной ложке 3-4 раза в день.

Необходим ежедневный тщательный туалет про­межности (рис. 8.2). После мочеиспускания или дефе­кации ребенка следует подмыть слабым раствором перманганата калия, осторожно подсушить кожу промеж­ности марлевой салфеткой. Если вокруг раны появились признаки воспаления (покраснение кожи, отек), нуж­но немедленно сообщить об этом врачу, который назна­чит противовоспалительное лечение. Несоблюдение этих правил приводит к тяжелым осложнениям, вплоть до несостоятельности швов, возникновения гнойных процессов.

Рис. 8.2 Обработка послеоперационной раны промежности.

а - предметы, необходимые для проведения процедуры;

б - промывание и обработка раны промежности.

С разрешения врача время от времени меняют по­ложение ног больного, ненадолго освобождая их от фиксирующих повязок.

Уход за больными, страдающими недержанием кала и мочи , должен быть индивидуальным. Необходимо учитывать особенности ухода в зависимости от вида па­тологических изменений. Можно выделить три группы больных с недержанием кала:

1) больных с естествен­ным заднепроходным отверстием, имеющим самостоя­тельный стул, но в промежутках между нормальным стулом с отходящими самопроизвольно небольшими порциями кала;

2) больных с естественным заднепро­ходным отверстием, не имеющих самостоятельного сту­ла; с постоянно отходящими небольшими порциями ка­ла;

3) больных с противоестественным заднепроходным отверстием.

К первой группе больных обычно относятся девоч­ки с ректовестибулярными или ректовагинальными сви­щами. Как правило, они сами просятся на горшок. В тех случаях, когда свищ узкий, кал на промежность попадает в небольшом количестве. Но при широком свище промежность и половая щель бывают постоянно загрязнены. Создается опасность развития восходящей инфекции мочевыводящих путей (цистит, пиелонефрит), поэтому необходим тщательный туалет промежности и половых органов. Девочку подмывают слабым раство­ром перманганата калия не только после акта дефека­ции, но и несколько раз в день между стулом. При хо­рошем уходе воспалительные явления отсутствуют или слабо выражены, но при плохом - отмечается раздра­жение, опрелость промежности, неприятный запах. Воз­никает мучительный зуд, который сильно беспокоит ре­бенка.

У больных второй группы отсутствует позыв на де­фекацию, кал постоянно непроизвольно выделяется че­рез заднепроходное отверстие. Таким больным по наз­начению врача ставят очистительную клизму 2-3 ра­за в день. Такое механическое очищение кишечника уменьшает на некоторое время самопроизвольное выде­ление кала. Клизмы лучше ставить утром, после завт­рака, и перед сном. Днем ребенок ходит в памперсах, в которые собираются каловые массы. Их периоди­чески меняют, проводя при этом тщательный туалет промежности. После подмывания кожу нужно смазать каким-либо нейтральным жиром (например, вазелино­вым или растительным маслом). Это необходимо для предупреждения раздражения кожи каловыми массами. Утром и вечером, перед сном, больным этой группы проводят гигиенические ванны. Дети старшего возраста приучаются сами себя обслуживать и хорошо с этим справляются. Но маленькие дети требуют пристального внимания. Им по нескольку раз в день приходится ме­нять не только пеленки, но и штанишки. При хорошем уходе от больного не исходит неприятного запаха, ко­жа промежности бывает без опрелостей и признаков воспаления.

Рис. 8.3 Обработка калового свища.

а - промывание кожи вокруг свища

б - смазывание кожи пастой Лассара

в - обработка закончена, наложен калоприемник

Особые трудности возникают при уходе за больны­ми с противоестественным заднепроходным отверстием (рис. 8.3). Его создают в правой или левой половине живота. Кишку подшивают к отверстию в брюшной стенке, по этому искусственно созданному «заднему проходу» и отходят каловые массы. Очень важно пра­вильно ухаживать за кожей вокруг калового свища во избежание мацерации. Промыв кожу раствором перманганата калия и просушив ватным тампоном, необ­ходимо смазать ее густым слоем пасты Лассара или цинковой мазью. Выделения из кишки удобнее всего собирать в специальные калоприемники или пластико­вые мешочки, которые подвязывают к передней брюш­ной стенке. Можно прикрыть свищ сложенной пелен­кой, которую фиксируют сверху другой пеленкой. Не­сколько раз в день калоприемник освобождают от со­держимого, моют и устанавливают на место или меня­ют пеленки. При этом важно уловить режим опорож­нения кишечника, так как выделение каловых масс про­исходит периодически, большими порциями, чаще пос­ле приема пищи.

Медицинской сестре, осуществляющей уход за больным с недержанием кала или мочи, помимо про­фессиональных навыков, совершенно необходимы осо­бый такт, чуткость по отношению к ребенку. Дети, особенно старшего возраста, остро переживают свою не­полноценность, непохожесть на других больных и очень чувствительны к любому замечанию по поводу их не­дуга. Поэтому абсолютно недопустимо показать ребен­ку, насколько труден и неприятен уход за ним; долг медицинского персонала - всячески поддерживать, ободрять таких больных, вселять в них уверенность в скором выздоровление.

Особенности ухода за больными в отделении гной­ной хирургии . Нагноительные заболевания детского воз­раста весьма разнообразны, ими страдают дети всех возрастов. У новорожденных чаще всего наблюдаются некротическая флегмона, мастит, омфалит, сепсис; у детей более старшего возраста - фурункулез, различ­ные абсцессы, остеомиелит, гнойный аппендицит, пери­тонит и т. д. Общим для данной группы заболеваний является то, что в организме больного присутствуют и бурно размножаются патогенные гноеродные микробы. Пораженный орган (очаг инфекции) поставляет пато­генные микробы в кровь больного, кровотоком они разносятся по всему организму, вызывая либо новые очаги инфекции, либо сепсис (общее заражение). Кро­ме того, от носителя инфекции микробы передаются во внешнюю среду контактным, воздушным, капельным или имплантационным (через ткани организма) путем.

В связи с изложенным выше, в отделениях гнойной хирургии предъявляются особенно строгие правила санэпидрежима (отделения имеют отдельные операционные, пе­ревязочные, санузел, бельевую комнату, пищеблок, ме­дицинский персонал не имеет права посещать другие отделения стационара без предва­рительной санбработки и смены одежды, не реже 1 раза в квартал проходит обследование на ба­циллоносительство и при выявлении такового получает необходимое лечение).

Основой работы медицинской сестры в отделении гнойной хирургии можно назвать строгое соблю­дение требований санэпидрежима. Сестра контролирует работу младшего медицинского персонала по уборке помеще­ний (влажная уборка, вынос и сжигание мусора, ис­пользованных перевязочных материалов и т. д.). Пренебрежение правилами асептики и антисептики в гнойном хирургическом отделении может вызвать рас­пространение гнойной инфекции в другие отделения стационара, заражение самого медицинского персонала, внесение вторичной инфекции в организм больного (внутрибольничная инфекция).

Важной особенностью работы в отделении гнойной хирургии является широкое применение дренажей для оттока гноя из полостей или ран. В большинстве случаев во время перевязки осуществляют промывание че­рез дренаж растворами антисептиков и антибиотиков. Иногда налаживают постоянное промывание при помо­щи двухпросветной силиконовой трубки, устанавлива­емой во время операции. При необходимости ее подсо­единяют к капельнице (рис. 8.4).

Рис. 8.4. Двухпросветная силиконовая трубка для постоянного промывания гнойных полостей и ран.

а - введение дезинфицирующего раствора;

б - выведение промывной жидкости.

Уход за больными в торакальном отделении . После хирургических вмешательств на органах грудной клетки большое внимание уделяется профилактике различных послеоперационных осложнений.

Наиболее тяжелыми и травматичными являются опе­рации по удалению всего легкого (пульмонэктомия) или его части (лобэктомия). В ближайшем послеоперационном пери­оде большое значение имеет борьба с болью в области операционной раны. Боль заставляет ребенка щадить себя, сдерживать движения, кашель, что ведет к скап­ливанию мокроты в бронхах оперированного легкого. А это в свою очередь вызывает такие грозные ослож­нения, как ателектаз (спадение участка легкого), пос­леоперационная пневмония. Поэтому нужно очень внимательно относиться к жалобам ребенка на боли, не­медленно докладывать о них врачу и срочно выполнять назначенные им обезболивающие процедуры. С целью профилактики осложнений больного побуждают дви­гаться в кровати, регулярно откашливаться, с ним про­водят занятия лечебной физкультурой.

После частичной резекции легкого осуществляется дренирование плевральной полости с активной аспира­цией . Для этого к короткой стеклянной трубочке пас­сивной аспирации присоединяют трубку от водоструй­ного насоса. В системе создают постоянное отрицатель­ное давление, которое контролируют манометром. В за­висимости от возраста ребенка поддерживается давле­ние от 10-15 до 40 см вод. ст. Кроме водоструйных, широко используют различные модели электроотсосов, создающих дозированное разрежение в плевральной полости. Целью метода дренирования является: а) эва­куация геморрагической жидкости, гноя и воздуха из плевральной полости; б) расправление оперированного легкого и устра­нение смещения средостения.

Необходимо тщательно следить за функционирова­нием дренажной системы, регистрировать количество и характер выделенной жидкости, контролировать отхождение воздуха из плевральной полости. При нару­шении герметичности дренажей аспирация бывает не­достаточно активной. Накапливание в плевре воздуха и жидкости вызывает коллапс (спадение легкого) и как следствие дыхательную недостаточность. Заметив ка­кие-либо неполадки в дренажной системе или измене­ния в состоянии больного, следует немедленно сообщить об этом врачу. Через 2-3 дня после операции, когда воздух и жидкость уже не выделяются, дренажную систему снимают.

При попадании инфекции в плевральную полость возникает тяжелое нагноительное заболевание - эмпи­ема плевры . Если воспалительный процесс отграничен, для удаления гноя и воздуха из плевральной полости производят пункцию плевральной полости. При об­ширных процессах, когда пункциями не удается эвакуировать гнойное отделяемое, устанавливают дренажную систему: через прокол в межреберье в плевральную полость вводят силиконовую дренажную трубку с отверстиями, фиксируют её к коже 1-2 шелковыми швами и полосками лейкопластыря; другой конец опускают в емкость для сбора экс­судата обязательно с уровнем жидкости. Через дренажную трубку производят не только эвакуацию, но и промывание полости антисептическими растворами (фурацилин, антибиотики).

Торакальным больным, у которых развиваются рез­кий отек гортани, дыхательная недостаточность, делают экстренную трахеостомию . Для облегчения доступа воздуха в легкие рассекают хрящи трахеи, в отверстие вводят специальную трахеостомическую трубку. Уход за больными с трахеостомой требует особого внимания и тщательного соблюдения асептики. Кожу вокруг трахеостомы следует дважды в день смазывать йодной настойкой или другим дезинфицирующим раствором, после чего прикрывать ее стерильной повязкой. Трахео­стомическую трубку заменяют ежедневно, в условиях «чистой» перевязочной. Больной с трахеостомой не мо­жет эффективно откашливаться, поэтому необходим ежедневный туалет трахеобронхиального дерева для предупреждения скопления гнойного отделяемого, сли­зи, мокроты и т. д. Отсасывание производят через сте­рильный катетер, подсоединенный к электроотсосу. Для более полного очищения трахеи непосредственно перед отсасыванием заливают через трахеостому раствор питьевой соды (5-20 мл).

Самое тяжелое осложнение у больных с трахеосто­мой- острая дыхательная недостаточность . Она вызы­вается тем, что внутренняя трахеостомическая трубка закупоривается густым отделяемым из гноя и гнойных корок. Состояние ребенка резко ухудшается: он начи­нает задыхаться, его кожные покровы синеют, возника­ет двигательное возбуждение. Необходимо знать, что такой больной не может реагировать криком на ухуд­шение состояния, и что в этой ситуации смерть от уду­шья может наступить через несколько минут. Экстрен­ная помощь больному заключается в немедленном уда­лении внутренней трубки, отсасывании через внешнюю трубку содержимого трахеи. Когда состояние ребенка улучшится, внутреннюю трубку следует промыть сте­рильным физиологическим раствором и снова вставить во внешнюю трубку.

Возможны и другие осложнения: инфицирование трахеостомического отверстия, выпадение трубки из трахеи, раздражение трахеи длительно находящейся в ней трубкой, вплоть до кровотечений. При правильно осуществляемом уходе медицинская сестра вовремя от­мечает признаки надвигающегося осложнения и тут же ставит в известность врача. Очень важно помнить, что любое осложнение замедляет выздоровление ребенка.

Тяжелую группу больных в торакальном отделении составляют дети с химическими ожогами пищевода . При проглатывании едких обжигающих веществ (наша­тырный спирт, уксусная эссенция, щелочи, кислоты) на­рушается целостность слизистой оболочки и мышечной стенки пищевода. В результате этой травмы развива­ется рубцовое сужение пищевода, вплоть до его полной непроходимости. Поскольку такой больной не может питаться через рот, ему делают операцию - гастросто-мию. Суть ее - в создании искусственного доступа в желудок через отверстие (гастростому) в передней брюшной стенке и стенке желудка. В гастростому вво­дят резиновую трубку, которую фиксируют швами к стенке желудка (рис. 8.5). Ребенка кормят через гастро­стому, причем ему назначают высококалорийную легко­усвояемую пищу полужидкой консистенции.

Рис. 8.5. Кормление ребенка через гастростому.

Медицинская сестра осуществляет питание больного и уход за гастростомой. Сложности ухода заключаются в том, что кожа вокруг гастростомы легко подвергает­ся мацерации. После каждого кормления необходимо проводить туалет в области гастростомы (рис. 8.6). Ко­жу протирают ватным или марлевым тампоном, смочен­ным раствором перманганата калия (0,1-0,5%), и тща­тельно подсушивают марлевой салфеткой. Затем ее смазывают пастой Лассара или другой индифферентной мазью и накладывают чистую повязку

Рис. 8.6. Уход за гастростомой.

а - предметы, необходимые для обработки кожи вокруг гастростомы,

б - туалет кожи в области гастростомы;

в - фиксация гастростомической трубки и наложение марлевых салфеток.

При частичном сужении пищевода через гастростому проводится бужирование. Эта манипуляция направле­на на сохранение просвета в пищеводе, предупреждение полного рубцевания. Буж (тонкий катетер соответству­ющего диаметра или нитка) через рот проводится по пищеводу в желудок. Частота бужирования зависит от степени ожога пищевода и интенсивности рубцового су­жения.

Уход за больными в урологическом отделении . Сложность ухода за урологическими больными заключается прежде всего в том, что после оперативного вме­шательства на почках, мочеточниках, мочевом пузыре отток мочи осуществляется по дренажам . У одного больного их может быть несколько, иногда до 4-5. Дренажи бывают функциональными, по ним не­посредственно выделяется моча из оперированного ор­гана, и страховочными. Страховочные дренажи проводятся в забрюшинное пространство для удаления тканевой жидкости или мочи, просочившейся в ре­зультате выпадения функционального дренажа или че­рез швы.

Дренажи фиксируют швами к коже передней брюш­ной стенки, боковой стенки. В некоторых случаях при­меняется дополнительная фиксация лейкопластырем. Дренажи обязательно маркируют, чтобы было понятно их назначение и из какого органа выделяется по ним моча. Соответствующую маркировку имеют стеклянные мерные банки или бутылки, куда (через удлинитель­ную резиновую трубку) собирается выделенная боль­ным моча. Каждый дренаж подводится к отдельной банке.

В обязанности медицинской сестры входит постоян­ный контроль за дренажами, их фиксацией, проходимо­стью. Следует помнить, что при выпадении дренажа мо­ча начинает поступать в окружающие ткани, накапли­вается в них, образуются так называемые затеки, ко­торые быстро вызывают воспалительный процесс. Ино­гда такие осложнения требуют повторной операции. Следовательно, при малейшем ослаблении швов, крепя­щих дренаж, нужно сразу же фиксировать его допол­нительно лейкопластырем и сообщить об этом врачу. Дренажи должны быть хорошо проходимы. Во избежа­ние закупорки их гноем, сгустками крови, слизью дре­нажи регулярно, 3-4 раза в сутки, промывают раство­ром фурацилина (1:5000).

В случаях закупорки дренажа (отток мочи из него прекратился) его промывают небольшим количеством антисептического раствора - если дренаж подведен к почкам, то 4-5 мл, если к мочевому пузы­рю, то 40-50 мл. Введя антисептический раствор в на­ружный конец дренажа, шприц отсоединяют, наклоня­ют конец дренажа вниз и контролируют отток раст­вора. При необходимости можно осторожно отсосать введенную жидкость шприцем. В тех случаях, когда эти мероприятия не помогают устранить закупорку дренажа, следует срочно вызвать врача для замены дре­нажа.

У больных постоянно измеряют диурез в после­операционном периоде. При этом строго учитывают ко­личество жидкости как выпитой ребенком, так и вве­денной парентерально. Также скрупулезно подсчитыва­ют количество выделенной мочи, как общее, так и из каждого дренажа отдельно. Отмечается также интен­сивность просачивания мочи в повязки.

Перед операциями по поводу гипоспадии, эписпадии, посттравматических сужений уретры больным проводят цистостомию , т. е. создают искусственную уретру. В стенке мочевого пузыря делают отверстие, через ко­торое вводят специальную резиновую или силиконовую трубку с расширением (кисетом) на верхнем конце. Сначала трубку плотно подшивают к стенке мочевого пузыря, а затем - к передней брюшной стенке. На­ружный конец цистостомической трубки опускают в мо­чеприемник, который укрепляют на теле больного по­вязкой или лейкопластырем. Уход за больными с цистостомой заключается в опорожнении мочеприемника 4-5 раз в сутки, обработке кожи вокруг цистостомы и промывании цистостомической трубки (рис. 8.7). Про­мывание трубки проводится ежедневно регулярно, 4- 5 раз в сутки, раствором фурацилина.

Рис. 8.7. Промывание мочевого пузыря через цистостому.

а - введение фурацилина в мочевой пузырь по катетеру;

б - выведение фурацилина из мочевого пузыря.

Следует подчеркнуть, что все манипуляции произ­водятся с соблюдением правил асептики во избежание занесения инфекции через цистостому или дренажи.

Необходимо постоянно вести наблюдение за харак­тером выделяемоймочи . В первые сутки после опера­ции в моче могут быть незначительные кровянистые примеси. Но если кровь выделяется в виде сгустков или в значительном количестве, следует незамедлительно информировать об этом врача.

Недержание мочи . Моча раздражает кожу, способ­ствует появлению сплошных эрозий, не говоря о ее рез­ком неприятном запахе. Раньше при недержании мочи ее со­бирали в марлевые салфетки-прокладки, теперь, благодаря памперсам, уход за такими больными значительно облегчился. Кроме того, существуют специальные мочеприемники для девочек и мальчиков. Мочеприемник опорожняют 4-5 раз в день, промывают раствором перманганата калия или соля­ной кислотой для растворения плотного осадка, изда­ющего резкий неприятный запах.

Медицинская сестра контролирует соблюдение соот­ветствующей диеты , исключает потребление не входя­щих в нее продуктов. Обычно детям наз­начают специальный «почечный» стол с ограничением потребления солей, белка, но с увеличением количест­ва овощей, фруктов, соков.

Уход за больными в ортопедо-травматологическом отделении . В ортопедо-травматологическом отделении находятся на излечении дети с заболеваниями или травматическими повреждениями опорно-двигательной системы

Сложность ухода за такими больными заключается в специфике лечения - наложение гипсовых повязок, лонгет, применение скелетного вытяжения, различных видов аппаратов специальной конструкции. Кроме того, травмы ограничивают подвижность больного, требуют строгого постельного режима, что также создает трудности в уходе. При длительном ношении гипсовой повязки на коже могут возникнуть раздражение и даже пролежни. Задача медицинской сестры - проводить регулярный уход за кожей, осторожно протирать конечность марлевым или ватным тампоном, зажатым в корнцанге и смоченным камфорным спиртом или другим спиртовым асеп­тическим раствором.

У больных с переломами костей бедра или голени применяют обычно метод лечения, называемый вытяжением . Вытяжение служит для репозиции (сопоставления) и фиксации перелома. У детей младшего возраста (до 5 лет) применяется накожное лейкопластырное вытяжение , а детям старше 5 лет показано скелетное вытяжение . При этом методе через кость проводят специальную металлическую спицу, к ней крепят скобу со шнуром, пропущенным через блоки, и груз. В настоящее время чаще всего применяют скелетное вытяжение на функциональной шине Бёлера (рис. 8.8). Вытяжение будет эффективным только при правильной укладке больного (на деревянном щите, с приподнятым ножным концом кровати), если оно осуществляется строго по оси сегмента конечности. При смещении тяги наблюдается деформация конечности в области перелома. В этом случае сестра должна отрегулировать грузы, переместив шнур на другой блок или добавив груз. Проверить, не упирается ли груз в пол или перекладину кровати, правильно ли лежит больной.

Рис. 8.8 Методика скелетного вытяжения при переломе бедренной кости на функциональной шине Бёлера.

Еще одно частое осложнение при скелетном вытяжении - смещение скобы вместе со спицей. Смещение может быть ротационным (вокруг оси) и боковым (в сторону). В этом случае сестра должна поставить в известность врача, так как может возникнуть необходимость замены скелетного вытяжения. Медицинская сестра должна очень внимательно контролировать правильность вытяжения, положения больного в кровати.

Большое значение в уходе за больными со скелетным вытяжением имеет профилактика инфицирования мягких тканей и кости в месте проведения через них спицы. Необходим ежедневный тщательный туалет больного, обработка мест введения спицы йодной настойкой, растворами фурацилина, перманганата калия, бриллиантового зеленого и наложение стерильной повязки.

Большинство детей в ортопедо-травматологическом отделении находятся на строгом постельном режиме . Это больные со сложными переломами конечностей, переломами таза, позвоночника, черепно-мозговой травмой, после операций по поводу врожденного вывиха бедра, сколиоза, косолапости и др. Огромное значение для таких больных имеет правильный гигиенический уход, а также профилактика пролежней. Каждый день проводится туалет кожи там, где нет повязок. Для этого конец полотенца надо смочить в чуть теплом камфорном спирте, слегка отжать и протереть последовательно шею, за ушами, спину, переднюю поверхность грудной стенки, живот, ягодицы, ноги. Затем кожу подсушивают другим концом полотенца в том же порядке. Особое внимание следует уделять тем участкам кожи, которые постоянно соприкасаются с постелью. Необходимо также ежедневно перестилать постель у лежачих больных. Складки постельного белья должны быть аккуратно расправлены. Если на постель попали крошки, остатки пищи, их надо немедленно убрать.

При плохом уходе за кожей и значительном ослаблении организма на участках кожи, подвергающихся давлению тела, возникают пролежни - поверхностные, а иногда и глубокие, омертвения кожного покрова. Чаще всего пролежни появляются в области крестца, лопаток, локтей, пяток, затылка. Первым признаком пролежней является побледнение кожи в этих местах, затем развивается покраснение, отечность, начинается отслаивание эпидермиса. В тяжелых, запущенных случаях наступает некроз кожи, а затем и мягких тканей.

Кроме указанных выше гигиенических процедур и перестилания постели больного, для профилактики пролежней необходимо несколько раз в день изменять положение тела больного, насколько это позволяет его состояние; больным, длительное время лежащим в постели на спине, подкладывают надувной резиновый круг или судно так, чтобы крестец находился над его отверстием; дополнительно протирают области повышенного риска антисептическими спиртовыми растворами.

В настоящее время в детской травматологии и ортопедии широко применяются компрессионно-дистракционные аппараты различных конструкций (напр. аппарат Илизарова). Уход за такими больными сравнительно несложен, так как уже на 3-4-й день после наложения аппарата они начинают ходить, однако здесь имеются свои особенности. Место проведения спиц через кость регулярно обрабатывается так же, как и при скелетном вытяжении, для профилактики попадания инфекции. С этой же целью конечность вместе с аппаратом помещают в специальный чехол или заворачивают в стерильную пеленку. Поскольку дистракция или компрессия на аппарате осуществляется дробно в течение суток, медицинская сестра регулирует ее соответственно назначению врача. Если больной жалуется на боль в месте проведения спиц, следует обратить на это серьезное внимание, так как это первый симптом начавшегося воспаления либо смещения спиц.

В период реабилитации и перехода к активному режиму, после снятия повязок, скелетного вытяжения и т. д. больным обычно назначают физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебную физкультуру, ванны и т. д. Сестра должна помогать ребенку постепенно переходить к активному образу жизни, дозировать физические нагрузки на травмированный или оперированный орган. В некоторых случаях ребенка учат пользоваться костылями.

Уход за больными в отделении реанимации и интен­сивной терапии. Реанимация (оживление) и интенсив­ная терапия (лечение детей с нарушением жизненно важных функций организма) занимает важное место в любой области медицины. На современном этапе эти дисциплины достигли такого уровня развития, что поз­воляют спасать жизнь больным, еще 15-20 лет назад обреченным на гибель. Поэтому изучению принципов реаниматологии и интенсивной терапии уделяется боль­шое внимание в медицинских вузах. Студенты второго курса должны овладеть знаниями и навыками, необхо­димыми для работы в отделениях реанимации и ин­тенсивной терапии детских хирургических стационаров, на уровне среднего медицинского персонала. Эти зна­ния и навыки послужат фундаментом для более глубо­кого изучения данных дисциплин на старших курсах института, помогут молодому врачу в его практической деятельности.

Контингент больных в отделении реанимации и ин­тенсивной терапии очень сложен, это самые тяжелые больные хирургического стационара. Можно назвать три группы больных, требующих лечения и ухода в этом отделении.

1. Больные после сложных и травматических опера­ций, которым требуется проведение интенсивной тера­пии.

2. Больные с послеоперационными осложнениями, создающими угрозу жизни (предагональное, агональное состояние), а также больные с тяжелыми травматическими повреждениями в критическом состоянии.

3. Больные, требующие интенсивной предоперационной подготовки - восполнения водно-электролитного обмена, коррекции метаболических нарушений и пр.

Отделение реанимации и интенсивной терапии име­ет специальное помещение - реанимационный зал, где проводят мероприятия по оживлению; палаты для больных с чистыми и гнойными за­болеваниями (отдельно!), палаты для новорожденных; изолятор для больных с при­соединившимися инфекционными заболеваниями. К каждой койке подводится централизованная по­дача кислорода, и вакуум-аспиратор. Выде­ляется также комплекс хозяйственных помещений: спе­циальные бельевые комнаты, помещения для медицин­ского персонала.

Оснащение и оборудование отделения реанимации и интенсивной терапии должно обеспечивать возможность экстренной диагностики , для чего имеется конт­рольно-диагностическая аппаратура: электрокардиог­раф, электроэнцефалограф, пульсоксиметр, передвижной рентгенов­ский аппарат. Для проведения различных биохимиче­ских исследований в лаборатории отделения необходи­мы следующие приборы: рН-метр, пламенный фотометр, фотоэлектроколориметр, спектрофотометр.

Для обеспечения лечебных мероприятий в отделе­нии должны быть аппараты ИВЛ, респираторы для детей старшего возраста млад­шего возраста; дефибрилляторы, электроотсосы, аппараты ис­кусственного кашля, бронхоскопы, кардиостимуляторы, ингаляторы и другие приборы. Отделение должно быть оснащено стерильными наборами для интубации трахеи, вене- и артериосекций, трахеостомии, торакотомии, перидуральной и спинномозговой пункции и др. Очень полезно иметь ка­меру для проведения гипербарической оксигенации, ап­парат «искусственная почка», гнотобиологическую ка­меру.

Для обеспечения непрерывного динамического наб­людения за больными отделение оснащается специаль­ными мониторами, которые позволяют осуществлять постоянный ви­зуальный контроль и регистрацию ЭКГ, пульса, дыха­ния, артериального и венозного давления, ЭЭГ, темпе­ратуры тела и других показателей. При изменении заданных параметров аппаратура подает звуковой сигнал для персонала.

Лечение и уход за больными в отделении реанима­ции и интенсивной терапии основывается на следующих принципах :

а) общий уход;

б) контроль за основными жизненно важными функциями организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы, печени, почек и т. д.);

в) борьба с болью;

г) профилактика легочных осложнений;

д) профилактика флебитов;

е) профилактика нагноительных осложнений;

ж) проведение адекватной терапии.

Обязанности медицинской сестры отделения реани­мации и интенсивной терапии очень многообразны и сложны. Она должна хорошо ориентироваться в совре­менной медицинской аппаратуре, применяемой в отде­лении, уметь включать и выключать приборы, контро­лировать их работу, проводить многообразные медицин­ские манипуляции, оказывать квалифицированную по­мощь врачу в его работе. Важнейшая обязанность сест­ры- контроль за состоянием больных. Медицинская сестра должна знать признаки приближающихся гроз­ных осложнений, таких как нарушение дыхания, сер­дечной деятельности, отек мозга, владеть навыками ре­анимационных приемов - искусственное дыхание, не­прямой массаж сердца.

Общий уход за больными также требует много вни­мания и аккуратности. Часто больной даже не может самостоятельно повернуться в постели, попросить о по­мощи и целиком зависит от медицинского персонала. Большое значение придается профилактике пролежней, так как больные длительное время находятся на по­стельном режиме, нередко в одном положении.

Важно следить за физиологическими отправлениями больного ребенка. Если больной в сознании и может попроситься, следует немедленно подать ему подкладное резиновое судно, удобно уложить больного. В неко­торых случаях ребенок чувствует позывы к мочеиспус­канию или дефекации, но не может совершить отправ­ление достаточно быстро. Ни в коем случае нельзя раз­дражаться, показывать свое недовольство больному, наоборот, только такт и терпение могут помочь ему снять чувство неловкости, психоэмоциональное напря­жение. Иногда приходится активно помогать больно­му- ставить очистительную клизму, вводить катетер в мочевой пузырь.

Для профилактики нагноительных осложнений в от­делении очень строго соблюдается санитарно-эпидемио­логический режим, неукоснительно выполняются требо­вания асептики и антисептики. Особое значение прида­ется чистоте рук медицинского персонала. Нельзя под­ходить к больному, не обработав предварительно руки спиртом, другим дезинфицирующим ра­створом. Предметы ухода за больным должны быть индивидуальными, регулярно стерилизоваться и хра­ниться на специальном столике или тумбочке в его боксе.

Сложной проблемой является питание реанимацион­ных больных . Больным после операций на пищеводе, желудке, кишечнике, даже если позволяет их состояние, в первые дни противопоказано питание через рот. В этих случаях питание осуществляется через зонд, гастростому или парентерально. Больные в бессозна­тельном состоянии с сохранившейся функцией желу­дочно-кишечного тракта получают питание, как прави­ло, через зонд. Иногда применяется сочетание паренте­рального питания с другими видами для более полной коррекции энергетического баланса. Применяются так­же питательные клизмы. Медицинская сестра, ухажи­вающая за больным, должна владеть всеми способами введения питания в организм ребенка и скрупулезно вы­полнять назначения врача.

Важное место в лечении реанимационных больных занимает инфузионная терапия . Как правило, она бы­вает длительной, в связи с этим ее проведение имеет свои особенности. Постановка капельницы в перифери­ческую вену довольно быстро (иногда в течение суток) приводит к развитию флебита. Кроме того, ограничиваются движения больного, он не может даже повернуть­ся на бок, что крайне нежелательно. Поэтому для дли­тельных капельных вливаний необходимо использовать центральные вены: подключичную, бедренную, яремную. Катетер, введенный в вену, должен быть надежно за­фиксирован (швами к коже или лейкопластырем). Се­стра периодически проверяет надежность фиксации ка­тетера и также место подсоединения его к капельной системе. Плохо закрепленный катетер может мигриро­вать в полость вены или выпасть из нее при движениях больного. Отсоединение его от системы чревато крово­течением или эмболией. Следует принимать меры для профилактики инфицирования вены в месте введения катетера. Зона проведения катетера через сосуд долж­на быть закрыта стерильной повязкой. Каждую инъек­цию в катетер проводят с неукоснительным соблюдени­ем асептики. Появление малейших признаков местного воспаления (болезненность, гиперемия, отечность) слу­жит показанием к извлечению катетера и проведению местной антибактериальной терапии.

Для профилактики тромбоза сосудов следует строго соблюдать назначенную врачом скорость введения жид­кости, процент растворителя при приготовлении раство­ров перед введением. Осуществляется регулярный конт­роль обратного тока крови с помощью шприца, профи­лактически применяются антикоагулянты.

Одним из частых осложнений у больных в отделении реанимации является угнетение дыхательной функции и развитие острой дыхательной недостаточности . Это осложнение может развиваться при самых различных заболеваниях: двусторонней тяжелой пневмонии, сер­дечно-сосудистых патологических изменениях, тяжелых токсикозах, отеке или опухоли головного мозга, нару­шениях центральной нервной системы и др. В тех слу­чаях, когда расстройства дыхания носят стойкий харак­тер, и их не удается устранить с помощью ручных дыхательных мешков (типа АРД-1, Амбу и т. п.), требу­ется длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). В этих целях используются различные аппара­ты, регулирующиеся по объему, давлению и частоте вдуваний воздуха в дыхательные пути больного. Под­ключение ребенка к аппарату ИВЛ осуществляется с помощью интубационной трубки или трахеостомической канюли. Положе­ние трубки проверяет врач, проводя аускультацию и контрольный рентгеновский снимок.

Основа ухода за больными на ИВЛ - не только ви­зуальный, общий, но и непрерывный мониторный конт­роль таких показателей, как частота сердечных сокра­щений, частота дыхания, дыхательный объем, концент­рация кислорода в дыхательной смеси, ее температура и влажность. Периодически проводится аспирация мок­роты из трахеи и бронхов. Больного отключают от ап­парата, вводят в интубационную трубку 1-2 мл изото­нического раствора хлорида натрия, а затем через сте­рильный катетер производится отсос содержимого трахеобронхиального дерева. Вся процедура не должна длиться более 8-10 с. Медицинская сестра активно по­могает врачу при проведении аспирации. Для профи­лактики ателектазов и пневмонии ребенка каждые 3- 4 ч поворачивают с боку на бок, делают массаж груд­ной клетки, укладывают в дренажное положение. На всех этапах ИВЛ строго соблюдаются правила асепти­ки и антисептики.

Медицинская сестра, ухаживающая за больным на ИВЛ, должна быть готова оказать экстренную помощь в случае внезапного отключения аппарата. Чаще всего это происходит при отключении электроэнергии или вы­ходе из строя предохранителей. Сестра должна отклю­чить аппарат, продолжить ИВЛ при помощи аппарата АРД-1, срочно вызвать врача.

В отделении реанимации и интенсивной терапии большое значение придается четкому ведению медицин­ской документации, в частности индивидуальных лис­тов наблюдений . Сестра аккуратно выполняет назначен­ные врачом процедуры и сразу же записывает время проведения. Ведется почасовая фиксация основных фи­зиологических показателей больного: частота пульса, дыхания, температура тела, АД и др. Отмечаются ма­лейшие отклонения в состоянии ребенка - наличие и характер рвоты, изменение окраски кожных покровов, потеря сознания, появление двигательного возбуждения, бреда и т. д., обязательно указывается точное время появления симптомов осложнения. На каждые сутки заводится новый лист, а предыдущий вклеивают в исто­рию болезни ребенка.

Контрольные вопросы

1. Каковы общие принципы ухода за больными после операции?

2. Как фиксируют больного в постели?

3. В чем заключается помощь при посленаркозной рвоте?

4. Каков питьевой режим больного после операции?

5. Что нужно делать при жалобах ребенка на боли?

6. Почему важна борьба с болью после операции?

7. Каков режим питания больных после операций на кишечнике?

8. Как осуществляется уход за больными с кишечными свищами?

10. Уход за больными с недержанием кала: а) при естествен­ном анальном отверстии; б) с противоестественным анальным от­верстием?

11. Уход за больными с недержанием мочи.

12. Каковы методы аспирации воздуха и жидкости из плевральной полости?

13. Как осуществляется уход за трахеостомой?

14. Какова помощь больному при нарушении дыхания через трахеостому?

15. Как проводится уход за гастростомой и кормление через гастростому?

16. Какие дренажи и для чего ставят больным после операций на органах мочевыделительной системы?

17. Как осуществляется уход за дренажами у больных с урологическими заболеваниями?

18. Как осуществляется уход за цистостомой?

19. Какие виды вытяжения применяются у детей: младшего возраста? Старше 4-5 лет?

20. Уход за больными, находящимися на лейкопластырном и скелетном вытяжении?

31. Какова структура отделения реанимации и интенсивной терапии?

32. Какой диагностической и лечебной аппаратурой оснащены отделения реанимации и интенсивной терапии?

33. Уход за больными, находящимися на ИВЛ

34. Каковы правила ведения индивидуального листа наблюде­ний в отделении реанимации и интенсивной терапии?

35. Ведение индивидуального листа наблюдения в отделении реанимации

УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ.

Послеоперационный период начинается с того мо­мента, когда хирург завязал последний шов и при­крыл рану. Некоторое время ребенок находится в опе­рационной, а затем его переводят в палату, уклады­вают в свежую постель.

Общие вопросы. Если взрослый человек созна­тельно относится к своему состоянию после перене­сенной операции, сравнительно спокойно переносит приданное ему в постели положение, небольшую боль и т. п., то маленький ребенок, не понимая серьезности состояния, подчас бывает излишне активен и возбуж­ден, часто меняет положение в постели и этим может причинить вред своему здоровью. Поэтому приходится прибегатькфиксации больного, которую осу­ществляют путем привязывания к кровати конечно­стей с помощью манжеток, сделанных из бинтов и ваты или фланели. Очень беспокойных детей допол­нительно фиксируют за туловище широким мягким поясом. Фиксация не должна быть грубой. Слишком тугое затягивание конечностей манжетками может вызывать боль и венозный застой. В пространство между манжеткой и кожей должны свободно входить пальцы. Время от времени положение конечностей меняют. Длительность фиксации зависит от возраста ребенка и вида обезболивания. После операции под местной анестезией фиксируют только грудных и де­тей ясельного возраста на 2-3 ч. Однако в большин­стве случаев оперативное вмешательство у детей вы­полняют под наркозом. В таких случаях независимо от возраста фиксацию осуществляют до полного про­буждения: в период пробуждения ребенок особенно возбужден, сознание его затемнено, и в таком состоя­нии он может сорвать наклейку, повредить швы, вы­валиться из кровати. Через 4-6 ч после операции, когда ребенок полностью пробуждается, спокойного больного (обычно это дети старшего возраста) можно освободить от манжеток и пояса и разрешить при от­сутствии противопоказаний поворачиваться на бок и сгибать ноги. У маленьких детей фиксация рук необ­ходима на более продолжительное время во избежа­ние повреждения и инфицирования швов.

В период пробуждения часто возникает рвота. В этот момент очень важно не допустить попадания рвотных масс в дыхательные пути, что является опасным из-за возможности развития пневмонии и даже асфиксии (удушья). Как только сестра замечает позывы к рвоте, она немедленно поворачивает голову ребенка набок, а после выбрасывания рвотных масс тщательно протирает полость рта заранее приготовленной чистой пеленкой. Индивидуальное наблюдение в таких случаях необходимо до полного пробуждения и прекращения рвоты.

В период пробуждения и в последующие часы ре­бенок испытывает сильную жажду и настойчиво про­сит пить. При этом сестра руководствуется указания­ми врача и не допускает лишнего приема воды, которая может вызвать повторную рвоту. Если нет особых противопоказаний, о которых врач обязательно инфор­мирует сестру, после небольших операций (аппендэктомия, грыжесечение, удаление опухолей кожи и т. п.), как только проходит действие наркоза и при отсут­ствии рвоты, больному можно дать пить простую кипяченую воду или подслащенный чай с лимоном. Вначале дают пить не более 2-3 чайных ложек жид­кости через каждые 20-30 мин, затем дозу увеличи­вают. Если вода не вызывает рвоты, начинают корм­ление, характер которого зависит от оперативного вмешательства.

У оперированных детей высока потребность в воде, поэтому после больших операций производят внутри­венное вливание растворов капельным путем. Сестра следит за правильным функционированием и исправ­ностью системы, неукоснительно соблюдает заданный режим (частоту капель), строго контролируя количе­ство вводимой жидкости и ее состав.

У детей после сложных вмешательств повышена потребность в кислороде, поэтому с первых минут на­хождения больного в палате он должен быть обеспе­чен им. Существуют разные способы подачи кислоро­да, а также специальные кислородные палатки. Се­стра должна хорошо разбираться во всех системах и уметь быстро наладить их.

В ближайшем послеоперационном периоде у де­тей большое значение имеет борьба с болью. Если ребенок беспокоен и жалуется на боль в области опе­рационной раны или другом месте, сестра немедленно сообщает об этом врачу. В некоторых случаях назна­чают однократно обезболивающие или успокаивающие средства (промедол, сибазон в возрастных дозировках). После больших и тяжелых операций обычно назначают их системати­чески 4-6 раз в сутки в течение 2-3 дней.

Послеоперационные швы обычно закрывают на­клейкой, иногда повязкой или специальными пастами. В процессе ухода за больным сестра следит за чистотой области швов. На шее и верхней части туло­вища их предохраняют от загрязнения рвотными массами, оберегают от попадания пищи; при вмеша­тельствах на нижней части живота и спины швы пре­дохраняют от загрязнения мочой и калом.

При уходе за маленьким ребенком обязательно надо учитывать, что такой больной, во-первых, само­стоятельно не просится на горшок; во-вторых, число мочеиспусканий за сутки у него увеличено по сравне­нию со взрослыми; стул также более частый. Поэтому совершенно необходим многократный контроль в те­чение суток за естественными отправлениями, много­кратная смена пеленок и туалет промежности. В ряде случаев после операции может наблюдаться задерж­ка стула и мочи. При отсутствии стула ставят очисти­тельную клизму в конце 2-х или на 3-е сутки после операции, а при вздутии живота применяют газоот­водную трубку на 15-20 мин (по согласованию с вра­чом). При задержке мочи сестра обязательно ставит об этом в известность врача, так как при этом необ­ходимо принятие более срочных мер.

Уход за больными - самая трудная и ответ­ственная задача. В целях обеспечения наиболее под­ходящих условий их содержания и работы персонала в крупных больницах и клиниках создаются специаль­ные отделения, называемые отделениями реанимации и интенсивной терапии. При отсутствии отделения реанимации в детских хи­рургических отделениях выделены послеоперационные палаты, в которых концентрируются больные, нужда­ющиеся в повышенном внимании. Одной из главных задач медицинской сестры является неотступное наблюдение за больным, умение увидеть признаки надвигающихся грозных осложнений и оказать необходимую доврачеб­ную помощь. Сестра ведет специальную карту тяже­лобольного, в которой каждые 1-2 ч регистрирует температуру тела, частоту пульса и дыхательных дви­жений, величину артериального давления, количество выделенной мочи, объем выпитой и парентерально введенной жидкости; в этой же карте сестра отмечает выполнение назначений врача.

Успех хирургического вмешательства возможен лишь при пунктуальном соблюдении медицинской се­строй письменных назначений и устных указаний вра­ча, касающихся мельчайших деталей ухода за боль­ным с учетом выполненной операции.

После операции на органах брюшной полости уход зависит от тяжести и объема вмеша­тельства. При паховой грыже, водянке, крипторхизме и т. п. на следующий день после операции ребенок получает тот же стол, что и до операции. При аппен­диците и других болезнях, когда операция связана с вмешательством на кишечнике, придерживаются бо­лее строгой диеты. После операции по поводу пилоростеноза у грудных детей кормление на­чинают через 6 ч сцеженным грудным молоком каж­дые 2 ч с ночным перерывом (в течение первых су­ток). В последующие 2-3 дня количество грудного молока увеличивают на 15-20 мл каждое кормление. С 4-х суток детей переводят на обычное вскармлива­ние грудью.

При сложных оперативных вмешательствах (на­пример, по поводу непроходимости кишок, болезни Гиршпрунга и др.), особенно связанных с резекцией (удалением) части кишки, послеоперационный уход требует повышенного внимания. Больному придают полусидячее положение, но время от времени раз­решают поворачиваться на бок. В первые 2-3 сут исключают кормление через рот, а часто и прием воды. Больной получает парентеральное питание - внутри­венно, реже подкожно или ректально. У таких боль­ных часто оставляют желудочный зонд, введенный через нос. Сестра следит за характером выделений по зонду, регистрирует количество выделенной жидкости. Каждые 2 ч зонд промывают небольшим количеством физиологического раствора во избежание закупорки. Желудочный зонд держат в течение 48-72 ч, пока по нему не прекратится выделение слизи зеленого цвета. При функционирующем зонде можно давать пить небольшими порциями. О начале кормления че­рез рот врач предупреждает сестру и обычно назна­чает схему, как при аппендиците.

Нередко после операций на органах брюшной по­лости наблюдается вздутие кишечника газами (ме­теоризм). Значительный метеоризм сопровождается болями, затруднением дыхания. В целях борьбы с ме­теоризмом и профилактически полезно вдыхание кис­лорода (оксигенотерапия); по согласованию с врачом применяют газоотводную трубку или же ставят гипертоническую клизму. Сестра следит также, чтобы по­вязка, которую иногда накладывают на живот, не была тугой.

После операции на промежности чаще всего ребенку придают положение с приподнятыми и разведенными ногами, которые фиксируют специ­альной гипсовой шиной-распоркой или же мягкими бинтами за перекладины, прикрепленные сверху к кровати; одеяло накидывают поверх перекладин, и таким образом создается каркас. Внутри каркаса по­мещают одну или несколько электрических лампочек, назначение которых - подсушивать область швов и до некоторой степени согревать больного. В таком поло­жении ребенок находится в среднем 8-10 дней, за­тем его переводят в обычное положение.

Особенно важно наблюдать за состоянием и пра­вильным функционированием дренажей (полосок ре­зины, марли, трубок и катетеров), которые вставляют в рану, задний проход, в мочеиспускательный канал. Сестра следит, чтобы ребенок случайно не выдернул дренаж, регистрирует характер и количество выделяе­мой жидкости. Самостоятельно, без участия врача, сестра не должна менять и удалять дренаж.

Со 2-го дня после операции ребенок получает ту же диету, что и до операции. Для улучшения усло­вий отхождения каловых масс ребенку дают через рот жидкое вазелиновое масло по 1 десертной ложке 3-4 раза в день. После акта дефекации сестра осторожно производит туалет промежности слабым раствором перманганата калия, затем осушивает кожу марлевой салфеткой. Время от времени меняют по­ложение ног, а при отсутствии особых противопока­заний на некоторое время освобождают ноги от фик­сирующих повязок.

Операция под общим наркозом у человека любого возраста вызывает беспокойство. Взрослые люди выходят из наркоза по-разному – кто-то отходит от процедуры легко, а кто-то плохо, очень долго восстанавливаясь. Дети, помимо общего нарушения самочувствия, не осознают происходящего и не могут адекватно оценивать ситуацию, поэтому операция под общим наркозом может стать большим стрессом. Родители беспокоятся о том, какие последствия повлечет за собой анестезия, как это отразится на самочувствии и поведении ребенка и какой потребуется уход за детьми после просыпания.

Восстанавительный период после операции под общим наркозом

Немного о наркозе

Современные препараты для наркоза практически не оказывают негативного влияния на ребенка и быстро выводятся из организма, что обеспечивает легкий период восстановления после общего обезболивания. Для наркоза детям в большинстве случаев применяются ингаляционные способы введения анестетика – они всасываются в кровь в минимальной концентрации и выводятся органами дыхания в неизмененном виде.

Помощь малышу после выхода из наркоза

Выход из наркоза происходит под строгим контролем врача-анестезиолога и начинается сразу после прекращения введения анестетика. Специалист внимательно следит за жизненными показателями ребенка, оценивая эффективность дыхательных движений, уровень артериального давления и число сердечных сокращений. Удостоверившись, что состояние пациента стабильно, его переводят в общую палату. Желательно, чтобы в палате ребенка ждали родители – неприятное состояние после наркоза, как правило, пугает детей, и присутствие близкого человека поможет успокоиться. В первые часы после просыпания малыш вялый, заторможенный, его речь может быть невнятная.

Девочка в палате после операции

При применении современных препаратов период их выведения длится не более 2 часов. На этом этапе могут беспокоить такие неприятные симптомы, как тошнота, рвота, головокружение, боль в области оперативного вмешательства, повышенная температура. Каждый из этих симптомов можно облегчить, приняв определенные меры.

• Тошнота и рвота – частый побочный эффект общего обезболивания. Замечено, что вероятность возникновения рвоты связана с кровопотерей – при обширных кровотечениях пациента рвет в очень редких случаях. При тошноте ребенку не рекомендуется кушать первые 6-10 часов после операции, жидкость можно принимать в небольших количествах, чтобы не спровоцировать новый приступ рвоты. Как правило, облегчение наступает через несколько часов после выхода из наркоза. В том случае, когда состояние ребенка значительно ухудшилось и рвота не приносит облегчения, можно попросить медсестру сделать укол противорвотного препарата.
• Головокружение и слабость – естественная реакция организма на наркоз в первые часы после пробуждения. Для восстановления требуется некоторое время, и будет лучше, если ребенок поспит несколько часов. В том случае, если по тем или иным причинам сон невозможен, можно отвлечь малыша мультиками, любимой игрушкой, интересной книгой или сказкой.
• Дрожь – это следствие нарушения терморегуляции. Рекомендуется заранее побеспокоиться о теплом одеяле, которое поможет ребенку согреться.
• Повышение температуры – как правило, наблюдается в первые сутки после операции. Такая реакция организма считается нормальной в том случае, когда значения не превышают субфебрильных цифр. Повышенная температура через несколько дней после операции наталкивает на мысль о развитии осложнений и требует проведения дополнительного обследования.

Медсестра измеряет девочке температуру после операции

Самое большое влияние общая анестезия оказывает на малышей до года. У грудных детей выработан четкий режим питания и сна, который сбивается после наркоза – дети могут путать день и ночь, бодрствуя в ночные часы. В этом случае поможет только терпение – через несколько дней или недель малыш самостоятельно вернется к привычному для него режиму.

В редких случаях родители наблюдают, что их ребенок «впал в детство», то есть начал совершать поступки, не характерные для его возраста. Можно не переживать по этому поводу, скорее всего это временное явление и пройдет самостоятельно.

Некоторые дети после операции с применением общего обезболивания плохо спят, капризничают, отказываются от еды. Помочь ребенку заснуть могут некоторые ритуалы, которые следует выполнять каждый день перед сном. Это может быть стакан теплого молока, интересные сказки или расслабляющий массаж. Следует ограничить просмотр телевизора – частая смена картинок провоцирует возбуждение нервной системы, даже самые привычные безобидные мультфильмы могут усиливать нарушения сна.

Питание ребенка после наркоза

Если малыш себя хорошо чувствует, хорошо спит, его не беспокоят повышенная температура, тошнота или рвота, то врачи советуют как можно скорее возвращаться к обычной жизни. Ранняя активация пациента способствует быстрому восстановлению и профилактике развития послеоперационных осложнений. Через 5-6 часов врачи могут разрешить вашему ребенку кушать. Пища должна быть легкая – это может быть овощной суп, кисель с сухариками или тостами, каши на воде. Грудные дети получают материнскую грудь или молочные смеси.

В отсутствие рвоты быстро восстановиться поможет обильное питье. Больше всего подходит чистая негазированная вода, компоты, морсы, чаи. Соки и сладкие газированные напитки не рекомендованы для частого питья, так как содержат большое количество сахара.

Правильная психологическая подготовка, присутствие близких людей и соблюдение всех рекомендаций врача поможет ребенку легче пережить послеоперационный период. Детский организм обладает способностью к быстрому восстановлению, и уже через несколько дней малыш будет чувствовать себя гораздо лучше, чем в первые сутки после операции.

• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор
• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины

• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине