Главная > Гормональное > Паллиативная химиотерапия при лечении пациентов с рефрактерными и рецидивными формами неходжкинских лимфом и лимфомы ходжкина. Периферические Т-клеточные лимфомы


Паллиативная химиотерапия при лечении пациентов с рефрактерными и рецидивными формами неходжкинских лимфом и лимфомы ходжкина. Периферические Т-клеточные лимфомы





Описание:

Лимфома - группа гематологических заболеваний лимфатической ткани, характеризующихся увеличением лимфатических узлов и/или поражением различных внутренних органов, в которых происходит бесконтрольное накопление «опухолевых» лимфоцитов. Первые симптомы лимфом - увеличение размеров лимфатических узлов разных групп (шейных, подмышечных или паховых).

Для лимфом характерно наличие первичного опухолевого очага, подобно солидным опухолям. Однако лимфомы способны не только к метастазированию (как солидные опухоли), но и к диссеминации по всему организму одновременно с формированием состояния, напоминающего лимфоидный .

Выделяют лимфому Ходжкина (лимфогранулематоз) и неходжкинские лимфомы (англ. Non-Hodgkinlymphoma).


Симптомы:

Как правило, первым симптомом лимфомы является значительное увеличение размеров лимфатических узлов на шее, в подмышечных впадинах или в паху. При этом, в отличие от инфекционных заболеваний, увеличенные лимфатические узлы безболезненны, их размеры не уменьшаются со временем и при лечении антибиотиками. Иногда, вследствие давления со стороны увеличенных печени, селезенки и лимфатических узлов, возникает чувство переполнения в животе, затруднения дыхания, распирающие боли в нижней части спины, ощущение давления в лице или на шее

Другими симптомами, встречающимися при лимфоме, являются:

      * Слабость
      * Повышение температуры тела
      * Потливость
      * Потеря веса
      * Нарушения пищеварения

Виды лимфом

Термином неходжкинские лимфомы обозначают довольно большую группу лимфом, которые не являются болезнью Ходжкина (лимфогранулематозом). Решение о принадлежности лимфомы к группе неходжкинских лимфом или к болезни Ходжкина принимается после гистологического исследования образца биопсированной ткани. Если при микроскопическом исследовании находят специфические для болезни Ходжкина клетки Березовского-Штернберга-Рида, то ставят диагноз болезни Ходжкина. Если эти специфические клетки не находят, то лимфому относят к группе неходжкинских.

Неходжкинские лимфомы имеют много подвидов, которые отличаются по гистологической картине, клиническим проявлениям и подходам к их лечению. Одни виды лимфом имеют медленное и благоприятное течение, порой длительное время не требуют специального лечения. Такие лимфомы называют индолентными. Ряд других лимфом, напротив, характеризуются быстрым прогрессированием, большим количеством симптомов и требуют немедленного начала лечения. Такие лимфомы называют агрессивными. Встречаются лимфомы с промежуточными характеристиками. Чаще всего аномальный рост лимфоцитов начинается в лимфатических узлах, при этом развивается классический вариант лимфомы, сопровождающийся увеличением лимфатических узлов. Однако встречаются лимфомы, при которых лимфатические узлы не увеличиваются, т.к. заболевание первично возникает не в лимфатическом узле, а в различных органах: селезенке, желудке, кишке, легких, головном мозге. Такие лимфомы называют экстранодальными.

Долгое время во многих странах существовали различные классификации, включающие разные названия и термины для обозначения одного и того же вида неходжкинских лимфом, что создавало большие трудности, как для врачей, так и для пациентов. В 2001 международное сообщество выработало единые подходы к классификации лимфом, и была принята единая, так называемая классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которой сегодня пользуются в большинстве стран мира.

Мы представляем классификацию ВОЗ в полном объеме. При желании каждый может ознакомиться с ней настолько, насколько считает для себя необходимым.

Стадии лимфомы

Определение стадии лимфомы помогает понять степень распространенности заболевания. Это важная информация для принятия правильного решения в отношении программы лечения. Подходы к лечению начальных (местных) стадий и распространенных стадий лимфом обычно отличаются. При избрании программы лечения учитывают не только стадию, но и многие другие факторы: вид лимфомы, результаты дополнительных исследований (цитогенетических, иммунологических, молекулярных др.), состояние больного, его возраст, сопутствующие заболевании и т.д. Тем не менее, информация о стадии заболевания чрезвычайно важна для разработки эффективной программы лечения.

В соответствии с общепринятой международной классификацией (ее называют классификацией Анн-Арбор по названию города в США, где она была принята) выделяют 4 стадии заболевания: I-ю, II-ю, III-ю и IV-ю. К номеру стадии обычно добавляют буквы А или Б. С помощью этих букв указывают на наличие или отсутствие 3-х важных симптомов, которые могут встречаться у больных лимфомой: лихорадки, выраженной ночной потливости и снижение веса. Если используют букву А - это означает, что вышеуказанные симптомы отсутствуют, если используют букву Б - это говорит о наличии у больного вышеуказанных симптомов.

В классификации выделено четыре стадии заболевания, которые могут быть условно обозначены как местные (локальные, ограниченные) - I-я и II-я стадии и распространенные - III-я и IV-я стадии.

      * I-я стадия - допускается вовлечение в лимфомный процесс одной области лимфатических узлов
      * II-я стадия - допускается вовлечение в процесс двух и более областей лимфатических узлов с одной стороны диафрагмы (диафрагма - это мышечный листок, который разделяет грудную клетку и брюшную полость).
      * III-я стадия - допускается поражение лимфатических узлов с обеих сторон диафрагмы.
      * IV-я стадия - заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: сердце, печень, почки, кишку, костный мозг и др.


Причины возникновения:

Этиология лимфом остается неизвестной. Среди этиологических факторов традиционно рассматриваются такие, общие для всех неопластических заболеваний, факторы как ионизирующая радиация, химические канцерогены, неблагоприятные условия окружающей среды. Дополнительно следует остановиться на роли вирусов, поскольку в ряде случаев развития лимфом прослеживается выраженная взаимосвязь между воздействием вируса и опухолевым ростом. Так было продемонстрировано, что у детей больных эндемической африканской лимфомой Беркитта в 95% случаев имеет место инфицирование вирусом Эпштейн--Барр.


Лечение:

Для лечения назначают:


Выбор программы лечения зависит от вида лимфомы и состояния больного.

      * Индолентные лимфомы в отдельных случаях могут не требовать лечения, достаточным является наблюдение врача (гематолога или онколога). Однако появление первых признаков прогрессирования заболевания: увеличения лимфатических узлов, усиления слабости, повышения температуры тела и др. являются сигналом для начала лечения. При местно распространенных стадиях часто используют радиотерапию - облучение пораженных опухолью лимфатических узлов. При генерализованных стадиях предпочтение отдают химиотерапии. Спектр возможных препаратов для лечения индолентных лимфом достаточно велик: хлорбутин, флударабин, циклофосфан, винкристин, ритуксимаб и др. Индолентные лимфомы относятся к заболеваниям, полное излечение которых сегодня представляется маловероятным. Основной целью лечения индолентных лимфом считают увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больного.
      * Агрессивные лимфомы, как правило, требуют немедленного начала лечения. Одной из наиболее распространенных программ химиотерапии является программа CHOP в сочетании с применением моноклонального антитела Ритуксимаб.
      * Высоко агрессивные лимфомы лечатся по программам химиотерапии для острых лимфобластных лейкозов или сходных с ними. Целью лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является излечение. Однако, это возможно не во всех случаях.
      * Одной из эффективных программ лечения агрессивных и высокоагрессивных лимфом является высокодозная химиотерапия с трансплантацией кроветворных стволовых клеток.

Выбор метода лечения - это этап принятия очень важного решения, которое должно основываться на точных данных, касающихся диагноза заболевания, с учетом индивидуальных особенностей больного. Обсуждение вопросов лечения с больным и, по его желанию, с его близкими является неотъемлемым элементом утверждения общей программы лечения.

Из лимфоцитов и макрофагов. Оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, противошоковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие.

Подавляет высвобождение гипофизом адренокортикотропного гормона (АКТГ) и бета-липотропина, но не снижает содержание циркулирующего бета-эндорфина. Угнетает секрецию тиреотропного гормона (ТТГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Повышает возбудимость центральной нервной системы (ЦНС), снижает количество лимфоцитов и эозинофилов, увеличивает - эритроцитов (стимулирует выработку эритропоэтинов).

Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами, образует комплекс, проникающий в ядро клетки, стимулирует синтез мРНК, которая индуцирует образование белков, в т.ч. липокортина, которые опосредуют клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет высвобождение арахидоновой кислоты и подавляет синтез эндоперекисей, Pg, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и др.

Белковый обмен: уменьшает количество белка в плазме (за счет глобулинов) с повышением коэффициента альбумин/глобулин, повышает синтез альбуминов в печени и почках; усиливает катаболизм белка в мышечной ткани.

Липидный обмен: повышает синтез высших жирных кислот и триглицеридов (ТГ), перераспределяет жир (накопление жира преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота), приводит к развитию гиперхолестеринемии.

Углеводный обмен: увеличивает абсорбцию углеводов из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ); повышает активность глюкозо-6-фосфатазы, приводящей к повышению поступления глюкозы из печени в кровь; повышает активность
фосфоэнолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз, приводящих к активации глюконеогенеза.

Водно-электролитный обмен: задерживает Na+ и воду в организме, стимулирует выведение К+ (МКС активность), снижает абсорбцию Са2+ из ЖКТ, "вымывает" Са2+ из костей, повышает выведение Са2+ почками.

Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортина и уменьшением количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных).

Противоаллергический эффект развивается в результате подавления синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и др. биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, подавления развития лимфоидной и соединительной ткани, снижения количества Т- и В-лимфоцитов, тучных клеток, снижения чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии, угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа организма.

При хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) действие основывается главным образом на торможении воспалительных процессов, угнетении развития или предупреждении отека слизистых оболочек, торможении эозинофильной инфильтрации подслизистого слоя эпителия бронхов, отложении в слизистой оболочке бронхов циркулирующих иммунных комплексов, а также торможении эрозирования и десквамации слизистой оболочки. Повышает чувствительность бета-адренорецепторов бронхов мелкого и среднего калибра к эндогенным катехоламинам и экзогенным симпатомиметикам, снижает вязкость слизи за счет угнетения или сокращения ее продукции.

Противошоковое и антитоксическое действие связано с повышением АД (за счет увеличения концентрации циркулирующих катехоламинов и восстановления чувствительности к ним адренорецепторов, а также вазоконстрикции), снижением проницаемости сосудистой стенки, мембранопротекторными свойствами, активацией ферментов печени, участвующих в метаболизме эндо - и ксенобиотиков.

Иммунодепрессивный эффект обусловлен торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина1, интерлейкина2; интерферона гамма) из лимфоцитов и макрофагов.

Подавляет синтез и секрецию АКТГ, и вторично - синтез эндогенных ГКС. Тормозит соединительнотканные реакции в ходе воспалительного процесса и снижает возможность образования рубцовой ткани.

Особенность действия - значительное ингибирование функции гипофиза и практически полное отсутствие МКС активности. Дозы 1-1.5 мг/сут угнетают кору надпочечников; биологический T 1/2 - 32-72 ч (продолжительность угнетения системы гипоталамус-гипофиз-корковый слой надпочечников).

По силе глюкокортикостероидной активности 0.5 мг дексаметазона соответствуют примерно 3.5 мг преднизона (или преднизолона), 15 мг гидрокортизона или 17.5 мг кортизона.

Фармакокинетика

Дексаметазон быстро и практически полностью всасывается после приёма внутрь. Биодоступность таблеток дексаметазона составляет примерно 80%. C max в плазме крови и максимальный эффект после приёма внутрь достигаются через 1-2 ч; после приёма однократной дозы эффект сохраняется в течение примерно 2.75 дней.

В плазме крови примерно 77% дексаметазона связывается с белками, преимущественно с альбумином. Незначительное количество дексаметазона связывается с неальбуминовыми белками. Дексаметазон - жирорастворимое вещество, которое может проникать во вне- и внутриклеточные пространства. В ЦНС (гипоталамус, гипофиз) его эффекты обусловлены связыванием с мембранными рецепторами. В периферических тканях он связывается с цитоплазматическими рецепторами. Его распад происходит в месте его действия, т.е. в клетке. Метаболизируется преимущественно в печени до образования неактивных метаболитов. Выводится почками.

Дозировка

Дозы устанавливаются индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера заболевания, ожидаемой продолжительности лечения, переносимости препарата и реакции пациента на проводимую терапию.

Обычная поддерживающая доза - от 0.5 мг до 3 мг/сут.

Минимально эффективная суточная доза – 0.5-1 мг.

Максимальная суточная доза - 10-15 мг.

Суточную дозу можно разделить на 2-4 приёма.

После достижения терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшают (обычно на 0.5 мг каждые 3 дня до достижения поддерживающей дозы).

При длительном применении высоких доз внутрь, препарат рекомендуется принимать во время еды, а в промежутках между приёмами пищи необходим приём антацидов. Продолжительность применения дексаметазона зависит от характера патологического процесса и эффективности лечения и составляет от нескольких дней до нескольких месяцев и более. Лечение прекращают постепенно (в конце назначают несколько инъекций кортикотропина).

— при бронхиальной астме , ревматоидном артрите, язвенном колите - 1.5-3 мг/сут.;

— при системной красной волчанке - 2-4.5 мг/сут.;

— при онкогематологических заболеваниях - 7.5-10 мг.

Для лечения острых аллергических заболеваний целесообразно комбинировать парентеральное и пероральное применение: 1 день - 4-8 мг парентерально; 2 день - внутрь, 4 мг 3 раза в день; 3, 4 день - внутрь, 4 мг 2 раза в день; 5, 6 день - 4 мг/сут., внутрь; 7 день - отмена препарата.

Дозирование у детей

Детям (в зависимости от возраста) назначают 2.5-10 мг/м 2 площади поверхности тела/сут., разделив суточную дозу на 3-4 приема.

Диагностические пробы при гиперфункции коры надпочечников

Короткий 1-мг дексаметазоновый тест: 1 мг дексаметазона внутрь в 11.00.; забор крови для определения кортизола сыворотки в 8.00 на следующий день.

Специальный 2-дневный тест с 2 мг дексаметазона: 2 мг дексаметазона внутрь каждые 6 ч в течение 2 дней; собирается суточная моча для определения концентарции 17-гидроксикортикостероидов.

Передозировка

Однократное применение большого количества таблеток не приводит к клинически значимой интоксикации.

Симптомы: возможно усиление дозозависимых побочных эффектов. В этом случае дозу препарата следует уменьшить.

Лечение: поддерживающее и симптоматическое.

Специфического антидота не существует.

Гемодиализ неэффективен.

Лекарственное взаимодействие

Одновременное применение дексаметазона и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) повышает риск развития и формирования язв желудочно-кишечного тракта.

Действие дексаметазона уменьшается при одновременном применении индукторов изофермента CYPЗА4 (например, фенитоина , фенобарбитона, карбамазепина, примидона, рифабутина, рифампицина) или препаратов, повышающих метаболический клиренс глюкокортикоидов (эфедрин и аминоглютетимид); в таких случаях необходимо увеличить дозу дексаметазона.

Взаимодействие между дексаметазоном и вышеперечисленными препаратами может искажать результаты дексаметазоновых супрессионных проб. Если пробы с дексаметазоном должны проводиться во время терапии одним из перечисленных препаратов, это взаимодействие должно учитываться при интерпретации результатов проб.

Одновременное применение дексаметазона и ингибиторов изофермента CYPЗА4 (например, кетоконазол , макролидные антибиотики) может привести к увеличению концентрации дексаметазона в крови.

Одновременное применение препаратов, которые метаболизируются CYPЗА4 (например, индинавир, эритромицин) может увеличивать их клиренс, что может сопровождаться снижением их сывороточных концентраций.

Дексаметазон уменьшает эффективность гипогликемических лекарственных средств, гипотензивных средств, празиквантеля и натрийуретиков (необходимо увеличить дозу этих препаратов); повышает активность гепарина, албендазола и калийсберегающих диуретиков (при необходимости дозу этих препаратов уменьшают).

Дексаметазон может изменять действие кумариновых антикоагулянтов, поэтому во время терапии рекомендуется более частый контроль протромбинового времени. Антациды уменьшают всасывание дексаметазона в желудке. Курение не влияет на фармакокинетику дексаметазона.

При одновременном применении пероральных контрацептивов может увеличиваться T 1/2 глюкокортикостероидов, с соответствующим усилением их биологических эффектов и повышением частоты неблагоприятных побочных эффектов.

Противопоказано одновременное применение ритодрина и дексаметазона в период родовой деятельности, поскольку это может привести к гибели матери из-за отёка лёгких. Совместное применение дексаметазона и талидомида может вызывать токсический эпидермальный некролиз.

Потенциальные, терапевтически выгодные взаимодействия: одновременное применение дексаметазона и метоклопрамида, дифенгидрамина, прохлорперазина или антагонистов 5-НТ 3 рецепторов (серотониновые или 5-гидрокситриптаминовые рецепторы 3 типа), таких как ондансетрон или гранисетрон, эффективен при профилактике тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией (цисплатином, циклофосфамидом, метотрексатом, фторурацилом).

Беременность и лактация

Во время беременности (особенно в первом триместре) препарат Дексаметазон может быть применен только тогда, когда ожидаемый лечебный эффект превышает потенциальный риск для плода. При длительной терапии дексаметазоном в период беременности не исключена возможность нарушения роста плода. В случае применения препарата Дексаметазон в последнем триместре беременности существует опасность возникновения атрофии коры надпочечников у плода, что может потребовать проведения заместительной терапии у новорожденного.

Если женщина в период беременности получала глюкортикостероиды, в процессе родов рекомендуется дополнительное применение глюкокортикостероидов. Если родовая деятельность затягивается или планируется кесарево сечение, в перипартальный период рекомендуется внутривенно вводить по 100 мг гидрокортизона каждые 8 ч. В случае необходимости терапии препаратом Дексаметазон грудное вскармливание следует прекратить.

Побочные действия

Классификация частоты развития побочных эффектов (ВОЗ): очень часто >1/10, часто от > 1/100 до < 1/10, нечасто от > 1/1000 до < 1/100, редко от >1/10000 до < 1/1000, очень редко от < 1/10000, включая отдельные сообщения.

Со стороны иммунной системы: нечасто - реакции повышенной чувствительности, уменьшение иммунного ответа и повышение восприимчивости к инфекциям.

часто - транзиторная надпочечниковая недостаточность, замедление роста у детей и подростков, недостаточность и атрофия надпочечников (уменьшение ответной реакции на стресс), синдром Иценко-Кушинга, нарушение менструального цикла, гирсуитизм, переход латентного сахарного диабета в клинически манифестный, повышение потребности в инсулине или пероральных гипогликемических лекарственных средствах у пациентов с сахарным диабетом, задержка натрия и воды, усиление потери калия; очень редко - гипокалиемический алкалоз, отрицательный азотный баланс вследствие катаболизма белков.

Нарушения метаболизма и питания: часто - снижение толерантности к углеводам, повышение аппетита и прибавка веса, ожирение; нечасто - гипертриглицеридемия.

Со стороны нервной системы: часто - психические расстройства; нечасто - отёк сосочков зрительного нерва и повышение внутричерепного давления (псевдоопухоль головного мозга) после отмены терапии, головокружение, головная боль; очень редко - судороги, эйфория, бессонница, раздражительность, гиперкинезия, депрессия; редко - психозы.

Со стороны пищеварительной системы: нечасто - пептические язвы, острый панкреатит, тошнота, икота, язвы желудка или 12-перстной кишки; очень редко - эзофагит, перфорация язвы и кровотечения желудочно-кишечного тракта (гематомезис, мелена), панкреатит, перфорации желчного пузыря и кишечника (особенно у пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями толстого кишечника).

Со стороны органов чувств: нечасто - задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления, склонность к развитию вторичных бактериальных, грибковых или вирусных инфекций глаз, трофические изменения роговицы, экзофтальм.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - артериальная гипертензия, гипертоническая энцефалопатия; очень редко - полифокальные желудочковые экстрасистолы, преходящая брадикардия, сердечная недостаточность, разрыв миокарда после недавно перенесённого острого инфаркта.

Со стороны кожных покровов: часто - эритема, истончение и хрупкость кожи, замедленное заживление ран, стрии, петехии и экхимозы, повышенная потливость, стероидные угри, подавление кожной реакции при проведении аллергологических тестов; очень редко - ангиневротический отёк, аллергический дерматит, крапивница.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: часто - атрофия мышц, остеопороз, мышечная слабость, стероидная миопатия (мышечная слабость вследствие катаболизма мышечной ткани); нечасто - асептический некроз костей; очень редко - компрессионные переломы позвонков, разрывы сухожилий (особенно при совместном применении некоторых хинолонов), повреждение суставных хрящей и некрозы костей (связаны с частыми внутрисуставными инъекциями).

Со стороны системы кроветворения: редко - тромбоэмболические осложнения, уменьшение количества моноцитов и/или лимфоцитов, лейкоцитоз, эозинофилия (как и у других глюкокортикостероидов), тромбоцитопения и нетромбоцитопеническая пурпура.

Аллергические реакции: редко - кожная сыпь, зуд, ангионевротический отёк, бронхоспазм, анафилактический шок.

Со стороны мочеполовой системы: редко - импотенция.

Признаки и симптомы синдрома отмены глюкокортикостероидов

Если у пациента, длительно принимающего глюкокортикостероиды, быстро уменьшить дозу препарата, может развиться признаки надпочечниковой недостаточности, артериальная гипотензия, смерть.

В некоторых случаях симптомы отмены могут быть аналогичны симптомам и признакам обострения или рецидива заболевания, по поводу которого пациент получает лечение. При развитии тяжёлых нежелательных явлений лечение препаратом Дексаметазон должно быть прекращено.

Условия и сроки хранения

Препарат хранить при температуре не выше 25°С, в оригинальной упаковке. Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности - 5 лет. Не использовать препарат после истечения срока годности.

Показания

Со стороны эндокринной системы: заместительная терапия первичной и вторичной (гипофизарной) надпочечниковой недостаточности, врождённая гиперплазия надпочечников, подострый тиреоидит и тяжёлые формы послелучевого тиреоидита. Ревматические заболевания:ревматоидный артрит (включая ювенильный хронический артрит) и внесуставные поражения при ревматоидном артрите (лёгкие, сердце, глаза, кожный васкулит).

Системные заболевания соединительной ткани, васкулиты и амилоидоз(в составе комбинированной терапии): системная красная волчанка (лечение полисерозитов и поражений внутренних органов), синдром Шегрена (лечение поражений лёгких, почек и головного мозга), системный склероз (лечение миозитов, перикардита и альвеолита), полимиозиты, дерматомиозиты, системные васкулиты, амилоидоз (заместительная терапия при надпочечниковой недостаточности), склеродермия.

Заболевания кожи: пемфигоид, буллёзный дерматит, герпетиформный дерматит, эксфолиативный дерматит, экссудативная эритема (тяжёлые формы), узелковая эритема, себорейный дерматит (тяжёлые формы), псориаз (тяжёлые формы), лишай, фунгоидные микозы, отёк Квинке, бронхиальная астма, контактный дерматит, атопический дерматит, сывороточная болезнь, аллергический ринит, лекарственная болезнь (повышенная чувствительность к лекарственным препаратам), крапивница после переливания крови, системные иммунные заболевания (саркоидоз, височный артериит).

Заболевания глаз: пролиферативные изменения в орбите (эндокринная офтальмопатия, псевдоопухоли), симпатическая офтальмия, иммуносупрессивная терапия при трансплантации роговицы.

язвенный колит (тяжёлые обострения), болезнь Крона (тяжёлые обострения), хронический аутоиммунный гепатит, реакция отторжения после трансплантации печени.

Заболевания крови: врождённая или приобретённая острая чистая апластическая анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, вторичные тромбоцитопении у взрослых, эритробластопения, острый лимфобластный лейкоз (индукционная терапия), миелодиспластический синдром, ангиоиммунобластная злокачественная Т-клеточная лимфома (в комбинации с цитостатиками), пластоцитома (в комбинации с цитостатиками), анемия после миелофиброза с миелоидной метаплазией или лимфоплазмацитоидной иммуноцитомы, системный гистиоцитоз (системный процесс).

Заболевания почек: первичный и вторичный гломерулонефрит (синдром Гудпасчера), поражения почек при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, синдром Шегрена), системные васкулиты (обычно в сочетании с циклофосфамидом), гломерулонефрит при узелковом полиартериите, синдром Чарга-Штраусса, гранулёматоз Вегенера пурпура Шонляйна-Геноха, смешанная криоглобулинемия, поражения почек при артериите Такаясу, интерстициальный нефрит, иммуносупрессивная терапия после трансплантации почек, индуцирование диуреза или уменьшение протеинемии при идиопатическом нефротическом синдроме (без уремии) и при поражении почек на фоне системной красной волчанки.

Злокачественные заболевания: паллиативная терапия лейкемии и лимфомы у взрослых, острая лейкемия у детей, гиперкальциемия при злокачественных новообразованиях.

Другие показания: туберкулёзный менингит с субарахноидальной блокадой (в сочетании с адекватной противотуберкулёзной терапией), трихиноз с неврологическими или миокардиальными проявлениями.

Противопоказания

Для кратковременного применения по «жизненным» показаниям единственным противопоказанием является повышенная чувствительность к активному веществу или вспомогательным компонентам препарата.

Препарат Дексаметазон противопоказан пациентам с галактоземией, дефицитом лактазы и синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции, в связи с тем, что в состав препарата входит лактоза.

Заболевания желудочно-кишечного тракта: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эзофагит, гастрит, острая или латентная пептическая язва, недавно созданный анастомоз кишечника, язвенный колит с угрозой перфорации или абсцедирования, дивертикулит.

Заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. недавно перенесенный инфаркт миокарда (у больных с острым и подострым инфарктом миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и вследствие этого - разрыв сердечной мышцы), декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия.

Эндокринные заболевания: сахарный диабет (в т.ч. нарушение толерантности к углеводам), тиреотоксикоз, гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга.

Тяжелая хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, нефроуролитиаз; гипоальбуминемия и состояния, предрасполагающие к ее возникновению; системный остеопороз, миастения gravis, острый психоз, ожирение (III-IV ст.), полиомиелит (за исключением формы бульбарного энцефалита), открытоугольная и закрытоугольная глаукома, период лактации.

Особые указания

У пациентов, нуждающихся в длительной терапии дексаметазоном, после прекращения терапии может развиться синдром «отмены» (также без отчётливых признаков надпочечниковой недостаточности): лихорадка, выделения из носа, гиперемия конъюнктивы, головная боль, головокружение, сонливость и раздражительность, боль в мышцах и суставах, рвота, снижение веса, слабость, судороги. Поэтому дексаметазон необходимо отменять путём постепенного снижения дозы. Быстрая отмена препарата может быть фатальной.

У пациентов, получавших длительную терапию дексаметазоном и подвергшихся стрессу после его отмены, необходимо возобновить применение дексаметазона, в связи с тем, что индуцированная надпочечниковая недостаточность может сохраняться в течение нескольких месяцев после отмены препарата.

Терапия дексаметазоном может маскировать признаки существующих или новых инфекций и признаки перфорации кишечника у пациентов с язвенным колитом. Дексаметазон может усугублять течение системных грибковых инфекций, латентного амёбиаза или туберкулёза лёгких.

Пациентам с острым туберкулёзом лёгких дексаметазон можно назначать (вместе с противотуберкулёзными препаратами) только в случае фульминантного или тяжёлого диссеминированного процесса. Пациенты с неактивным туберкулёзом лёгких, получающие терапию дексаметазоном, или пациенты с положительными туберкулиновыми пробами должны параллельно получать противотуберкулёзную химиопрофилактику.

Особое внимание и тщательное медицинское наблюдение необходимо пациентам с остеопорозом, артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, туберкулёзом, глаукомой, печёночной или почечной недостаточностью, сахарным диабетом, активными пептическими язвами, свежими кишечными анастомозами, язвенным колитом и эпилепсией. С осторожностью препарат назначается в первые недели после острого инфаркта миокарда, пациентам с тромбоэмболиями, с миастенией, глаукомой, гипотиреозом, психозом или психоневрозами, а также пациентам старше 65 лет.

Во время терапии дексаметазоном возможна декомпенсация сахарного диабета или переход латентного в клинически манифестный сахарный диабет.

При длительном лечении необходим контроль уровня калия в сыворотке крови.

Во время терапии дексаметазоном противопоказаны вакцинации живыми вакцинами.

Иммунизация убитыми вирусными или бактериальными вакцинами не даёт ожидаемого роста титра специфических антител и поэтому не оказывает необходимого защитного действия. Дексаметазон обычно не назначается за 8 недель до вакцинации и в течение 2 недель после вакцинации.

Пациенты, принимающие высокие дозы дексаметазона в течение длительного времени, должны избегать контакта с больными корью; при возникновении случайного контакта рекомендуется профилактическое лечение иммуноглобулином.

Необходимо соблюдать осторожность при лечении пациентов, недавно перенесших хирургическое вмешательство или перелом костей, поскольку дексаметазон может замедлять заживление ран и переломов.

Действие глюкокортикостероидов усиливается у пациентов с циррозом печени или гипотиреозом.

Дексаметазон применяется у детей и подростков только по строгим показаниям. В ходе лечения необходим строгий контроль роста и развития ребёнка или подростка.

Специальная информация о некоторых компонентах препарата

В состав препарата Дексаметазон входит лактоза, в связи с чем, применение его у пациентов с галактоземией, дефицитом лактазы и синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции противопоказано.

Влияние на способность управления автотранспортом и другими сложными механизмами

Дексаметазон не оказывает влияния на способность управления автотранспортом и работу с техническими устройствами, требующими концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Условия отпуска из аптек

Therapeutic Options in Relapsed or Refractory Diffuse Large B-cell Lymphoma: Part 1. Current Treatment Approaches

Francisco J. Hernandez-Ilizaliturri, MD, Assistant Professor, Lymphoma/Myeloma Service
Myron S. Czuczman, MD, Chief, Lymphoma/Myeloma Service, Departments of Medicine and Immunology, Roswell Park Cancer Institute Buffalo, New York
Опубликовано: ONCOLOGY. Vol.23 No.6

Добавление ритуксимаба к системной химиотерапии повысило эффективность, беспрогрессивную и полную выживаемость пациентов с недавно диагностированной диффузной В-крупноклеточной лимфомой (DLBCL). Использование ритуксимаба изменяет биологию и клиническое поведение DLBCL у пациентов с рецидивирующей/рефрактерной формой. Основываясь на ретроспективных исследованиях, становится очевидно, что группа пациентов с резистентными или рецидивирующими лимфомами после терапии ритуксимабом и химиотерапии представляет собой особую группу с более высокой степенью сопротивления химиотерапии по сравнению с пациентами DLBCL, получающими одну только химиотерапию. Основой терапии «чувствительных» пациентов с вновь рецидивирующей/рефрактерной болезнью продолжает быть химиотерапия спасения с или без ритуксимаба, сопровождаемого высокодозной химиотерапией высокой дозы и аутологичной трансплантацией стволовой клетки. Пациенты, которым высокодозная химиотерапия противопоказана, могут извлечь выгоду из растущего числа режимов, объединяющих новые препараты с многообещающей активностью и управляемой токсичностью. Авансы в биотехнологии привели к развитию биомаркеров, используемых для классификации или стратификации риска у пациентов с DLBCL. Этот обзор, состоящий из двух частей, суммирует варианты терапии для пациентов с вновь рецидивирующей/рефрактерной DLBCL.

Согласно опубликованной статистике, в 2008 г. были диагностированы приблизительно 66 120 новых случаев неходжкинской лимфомы (НХЛ), и 19 160 пациентов с лимфомой умерли от своей болезни, несмотря на доступные в настоящее время методы лечения . Диффузная В-крупноклеточная лимфома (DLBCL), самый распространенный тип НХЛ, имеет агрессивное клиническое течение и может быть далее разделена на подгруппы с различными биологическими особенностями и прогнозами .

Таргетные методы лечения, такие как моноклональные антитела (ритуксимаб), были выработаны в ответ на потребность в новых схемах лечения с лучшей эффективностью и более терпимой токсичностью, чем связанные с ранее доступной «только химиотерапией». Объединение ритуксимаба (R) со стандартными дозами циклофосфамида, доксорубицина, винкристина и преднизолона (R-СНОР) позволило достичь более высокой эффективности, беспрогрессивной и общей выживаемости по сравнению со стандартной химиотерапией (СНОР) у пациентов с DLBCL. Многочисленные рандомизированные клинические испытания, оценивая эффективность добавления ритуксимаба к стандартному СНОР и СНОР-подобным курсам, продемонстрировали, что химиоиммунотерапия R-СНОР приводит к частоте полного ответа (CR) между 75% и 88%, и 5-летней выживаемости между 50% и 80% .

В то время как клиническая выгода добавления ритуксимаба к СНОР и СНОР подобным курсам при первичной терапии DLBCL является несомненной, необходимо переоценить ранее принятые биомаркеры ответа (то есть, выражение Bcl-2, Международный Прогностический Индекс и т.д.) и ответить на вопрос: как лечить тех пациентов, которые не в состоянии ответить или рецидивируют после инициальной химиоиммунотерапии? Другими словами, R-СНОР не только улучшил выживаемость у пациентов с DLBCL, но также изменил биологию и ответ на последующую терапию для пациентов с резистентной/рецидивирующей DLBCL. Есть всевозрастающая потребность далее характеризовать механизмы, которыми DLBCL развивает сопротивление к ритуксимабу и цитостатикам, для попытки лучше проектировать стратегии преодоления резистентности.

Пациенты с резистентной DLBCL представляют гетерогенную группу с различными молекулярными особенностями. У тех, которые имели первично-резистентную форму, мы были не в состоянии значительно улучшить результат лечения, несмотря на введение ритуксимаба в схемы терапии спасения или начальной терапии. Различия в клиническом поведении и терапевтическом ответе пациентов с GBC и non-GBC DLBCL в значительной степени неизвестны. Эта статья суммирует старые и новые подходы в лечении пациентов с рецидивирующей/рефрактерной DLBCL.

Высокодозная химиотерапия с поддержанием аутологичными стволовыми клетками

Роль высокодозной химиотерапии (HDC) с поддержанием аутологичными стволовыми клетками (ASCS) в лечении рецидивирующей/рефрактерной DLBCL была подтверждена III фазой международного рандомизированного клинического исследования PARMA . В этом протоколе пациентам с рецидивирующей/рефрактерной DLBCL было проведено по два цикла химиотерапии спасения с последующей рандомизацией на цитарабин/платино-содержащие курсы или их комбинацию с ASCS. Результаты этого исследования продемонстрировали, что пятилетние свободная и общая выживаемость в группе с трансплантацией составляли 46% и 53%, по сравнению с 12% и 32%, соответственно, при проведении только химиотерапии.

Основываясь на этих результатах, химиотерапия спасения, сопровождаемая HDC-ASCS, была принята как стандарт лечения для пациентов с DLBCL. Последующая работа сосредоточилась на определении прогностических факторов - кто из пациентов наиболее вероятно извлечет выгоду из HDC-ASCS .

Д-р Alejandro Martin сообщил (по результатам исследования GEL/TAMO) о выводах ретроспективного анализа влияния ритуксимаба на эффективность лечения в комбинации с ESHAP (этопозид, метилпреднизолон, цитарабин, цисплатин) у пациентов с DLBCL как терапии спасения . Было изучено 163 пациента с рецидивирующей/рефрактерной DLBCL, которые получили R-ESHAP как терапию второй линии, 94 из которых ранее получали ритуксимаб в первой линии (R+) против 69, кто получил одну только химиотерапию (R-).

При одномерном анализе эффективность была выше среди пациентов, которые не были ранее пролечены ритуксимабом, но это наблюдение не подтверждалось при многомерном анализе. R-ESHAP произвел полный ответ в 67%, и 37% ранее получали R-СНОР, против 81% и 56% для пациентов, ранее имевших СНОР (P=.045, P=.015 соответственно). Кроме того, и частота выживаемости без прогрессирования в течение 3 лет были значительно выше для пациентов в группе R– (57% и 64%), по сравнению с теми в R+ группе (38% и 17%; P<.0001 и P=.0005 соответственно). Тот же самый процент пациентов в обеих группах подвергся последующей HDC-ASCS. В мультивариантном анализе предшествующее использование ритуксимаба, как находили, было предвещающим индикатором худших показателей общей и беспрогрессивной выживаемости .

Результаты этого ретроспективного исследования предлагают, чтобы у пациентов DLBCL, которые рецидивируют или не дают ответа на терапию ритуксимабом/химиотерапию, была «более стойкая к терапии» ризидуальная болезнь. Это наблюдение подчеркивает потребность в дальнейшем изучении и определении клеточных и молекулярных механизмов, за счет которых развивается резистентность.

С другой стороны, сомнительно, может ли ритуксимаб увеличить противоопухолевую активность системной химиотерапии в терапии спасения или до какой степени использование HDC-ASCS улучшает результаты лечения у пациентов, получавших R-CHOP. Две группы исследователей показали улучшение эффективности, добавляя ритуксимаб к таким режимам спасения как, чтобы спасти режимы, такие как ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид) или DHAP (дексаметазон, «высокие» дозы цитарабина, цисплатинвысокая доза cytarabine, цисплатин) . Однако большинство пациентов, включенных в эти испытания, не были ранее пролечены ритуксимабом на начальном этапе.

Исследование GELA сообщает об анализе длительно живущих 202 пациентов с рецидивирующей/рефрактерной DLBCL после R-CHOP или СНОР. Все 202 пациента подверглись химиотерапии спасения; 31 получили ритуксимаб-содержащие режимы (22 ранее лечились СНОР и 9 с R-СНОР). Пациенты продемонстрировали 2-летнюю полную выживаемость 58%, в противоположность 24%, получавшим только химиотерапию (P=.00067). Хотя числа были маленькими, интересно заметить, что выгода добавления ритуксимаба к режиму спасения была статистически существенной только для тех, кто получал СНОР на начальном этапе лечения. Учитывая чрезвычайно незначительное количество пациентов в группе ритуксимаб-содержащей терапии спасения, ранее получавшей R-СНОР (n=9 пациентов), никакие определенные выводы не могут быть сделаны.

Выбору химиотерапии спасения после неудачи схемы R-СНОР посвящено мультицентровое исследование III фазы, Совместное Испытание по рецидивирующей Агрессивной Лимфоме (CORAL). Кроме того, это исследование нацелено на определение роли, если таковая вообще имеется, поддерживающей терапии ритуксимабом после HDC-ASCS. В этом исследовании пациенты с рецидивирующей/рефрактерной DLBCL после индукции R-СНОР рандомизируются, чтобы получить три цикла R-ICE или R-DHAP, а затем высокодозную химиотерапию в режиме BEAM и ASCS. Впоследствии пациенты рандомизированы на поддерживающую терапию ритуксимабом или наблюдение. Исследование зарегистрирует в общей сложности 400 пациентов, которые будут стратифицированы:

  1. Предшествующая терапия ритуксимабом.
  2. Время до рецидива (то есть в течение 12 месяцев или спустя 12 месяцев после начальной терапии).
  3. Первично-резистентная болезнь.

Недавно исследователи сообщили о временном анализе относительно 200 пациентов, которые продемонстрировали, что факторы, затрагивающие 2-летнюю без событийную выживаемость, включали IPI 0 или 1 против выше (56% против 39% соответственно; P=.0084); рецидивирование спустя <12 месяцев после завершения терапии первой линии (36% против 68% соответственно; P<.001); и предшествующее использование ритуксимаба (34% против 66% соответственно; P<.001) . Предварительные результаты исследования CORAL утверждают прогнозирующую ценность IPI для рецидива, время до его наступления и влияние ретуксимаба на образование «стойкого фенотипа» к терапии стандартными режимами спасения. Заключительные результаты этого исследования с нетерпением ожидаются, чтобы определить более эффективный режим спасения и потенциальную роль ритуксимаба в поддержке после HDC-ASCS при рецидивирующей/рефрактерной DLBCL.

Терапия спасения

Цель режимов спасения состоит в том, чтобы достигнуть максимальной опухолевой циторедукции перед проведением HDC-ASCS . Единственное предполагаемое рандомизированное испытание фазы III – продолжающееся исследование CORAL . В то время как результаты этого международного исследования будут служить справочником по отбору лучших двух режимов спасения, оптимальная терапия второй линии для рецидивирующей/рефрактерной DLBCL потребует дополнительного исследования. Вообще, в настоящее время, выбирая оптимальный режим спасения для индивидуальных пациентов, мы считаем режимы связанными с более высокой частотой CR, низкой гематологической и негематологической токсичностью и дающими ограниченное повреждение стволовых клеток, а также рабочий статус пациента и коморбидность.

В зависимости от используемых агентов, химиотерапия спасения может быть разделена на две группы: платин-содержащие схемы и не содержащие платину. Вообще, основанные на платине режимы спасения приводят к более высокой эффективности, но предполагают более высокую гематологическую и негематологическую токсичности, чем не содержащие платину режимы. Основанные на платине режимы предпочтительны у пациентов, которые являются кандидатами на HDC-ASCS, а не использующие платину используются чаще у больных с рецидивами после трансплантации, пожилых пациентов, которые не являются кандидатами для HDC-ASCS из-за возраста и/или коморбидного статуса.

Основанные на платине режимы при рецидиве DLBCL

Антиопухолевые эффекты цисплатина, карбоплатина и оксиплатина при В-клеточных лимфомах были продемонстрированы в преклинических и клинических исследованиях. Цисплатин был экстенсивно изучен в комбинации с высокой дозой цитарабина или гемцитабина на основе режимов, таких как DHAP, ESHAP, GDP (гемцитабин, дексаметазон, цисплатин) с или без ритуксимаба у пациентов с рецидивирующей/ рефрактерной лимфомах . Кроме того, карбоплатин был объединен с ифосфамидом и этопозидом (ICE) с или без ритуксимаба .

Вообще, основанные на платине режимы дают возможность получения ответа в пределах от 43% до 82% и частоту CR 16-61%. Успешная мобилизация стволовых клеток периферической крови была зарегистрирована у большинства пациентов, являющихся кандидатами на аутологичную трансплантацию. Однако эти режимы спасения связаны с существенной гематологической токсичностью (3-4 степени) и негематологической токсичностью (1-2 степени). Нейтропения 3-4 степени происходит в 50-70% случаев, тромбоцитопения 3-4 степени наблюдается от 30% до 90%, и от 40% до 70% пациентов требуют, по крайней мере, однократной трансфузии эритроцитарной массы. О госпитализации в период нейтропенической лихорадки сообщали 10-20% . Кроме того, негематологическая токсичность, отмеченная с цисплатиновыми, включает почечную дисфункцию, сердечную токсичность (только ифосфамид-содержащий режимы), нейротоксичность (ифосфамид-содержащий режимы) и мозжечковую токсичность (высокие дозы цитарабина, <5% случаев). Недавно несколько исследований оценили возможность замены цисплатина/карбоплатина на оксалиплатин, учитывая его более благоприятный профиль токсичности. Однако до настоящего времени никакие существенные изменения в противоопухолевом эффекте или профиле токсичности доступных в настоящее время режимов спасения не были продемонстрированы этой стратегией .

«Не платин-содержащие» режимы спасения

Ранее четыре не содержащих платины режима использовалось, прежде всего, в схеме спасения в качестве кондиционирования перед высокодозной химиотерапией и ASCS. Антиопухолевая активность режимов, таких как MINE (метилпреднизолон, ифосфамид, митоксантрон, этопозид), IVAD (ифосфамид, этопозид, цитарабин, дексаметазон), IEV (ифосфамид, эпирубицин, этопозид) и Mini-BEAM (бусульфан, этопозид, цитарабин, мелфалан), была сопоставима наблюдаемым основанным на платине режимам . Эффективность при рецидивирующей/рефрактерной DLBCL любого из этих четырех режимов у не получавших ранее ритуксимаб изменялась от 64% до 75%, с профилями безопасности, подобными таковыми при содержащих платину режимах .

Использование этих режимов со временем снижалось по нескольким причинам, включая: ограничение использования антрациклинов для пациентов, которые ранее получали CHOP/R-CHOP из-за кардиотоксичности; отказ от мелфалана, чтобы «защитить» стволовые клетки; уменьшение негематологической токсичности при использовании ифосфамида.

Обычно используются не содержащие платины режимы, прежде всего основанные на гемцитабине. Эти режимы хорошо переносятся пожилыми пациентами. О 3-4 степени нейтропении и тромбоцитопении сообщали только у 20% и 10-25% пациентов соответственно .

Другая стратегия, используемая другими исследователями, состоит в том, чтобы изменить список ранее используемых агентов. Хороший пример этого подхода – развитие инфузионного EPOCH (этопозид, преднизон, винкристин, циклофосфамид, доксорубицин) режима, с или без ритуксимаба. Wilson и другие продемонстрировали, что EPOCH был очень эффективен (74% OR, с 24%-ным CR) при вновь рецидивирующей/рефрактерной агрессивной НХЛ, с приемлемым профилем токсичности. Уровень сердечной токсичности был чрезвычайно низок (3%) несмотря на то, что у 94% пациентов было предшествующее лечение с антрациклином . О подобной противоопухолевой активности сообщили Jermann с соавторами, использовавшие схему R- EPOCH .

Ритуксимаб в терапии спасения

Роль ритуксимаба в комбинации с системной химиотерапией в терапии спасения не была определена так четко, как для инициального лечения пациентов с DLBCL. Клиницисты предположили, что добавление ритуксимаба может привести к лучшему контролю за болезнью, чем одна только химиотерапия у пациентов с рецидивирующей/рефрактерной DLBCL, не увеличивая токсичность. Две группы исследователей недавно обратились к этому вопросу: одна команда проверяла эффективность ритуксимаба в комбинации с ICE (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, MSKCC), а другая оценивала комбинацию ритуксимаба плюс DHAP-VIM (этопозид, ифосфамид, метотрексат) (Нидерландско-Бельгийская Совместная Группа, HOVON) .

Исследование HOVON было проспективным рандомизированным исследованием III фазы, тогда как исследование MSKCC сравнило результаты R-ICE при терапии спасения с историческими результатами при ICE. Результаты этих исследований продемонстрировали, что дополнение ритуксимаба, кажется, улучшает различные результаты лечения, не увеличивая существующую токсичность. Кроме того, у использования ритуксимаба в комбинации с химиотерапией спасения не было негативного воздействия на сбор стволовых клеток периферической крови. Важно отметить, что большинство пациентов, зарегистрированных в MSKCC и HOVON, первоначально получали схему СНОР или СНОР и, возможно, имели различную чувствительность опухоли к R + режимам спасения.

Недавно изданные группой GEL/TAMO данные позволяют предположить, что R-ESHAP, кажется, более выгоден для ритуксимаб-нативной рецидивирующей/резистентной DLBCL. Это ретроспективное исследование, сравнивающее эффекты терапии до эры ритуксимаба и ответов на R-ESHAP, предположило, что рецидивирующие пациенты более резистентны к лечению . Мы с нетерпением ожидаем результатов исследования результатов CORAL для определения роли ритуксимаба в терапии спасения .

Подготовил А.В. Колганов

Литература:

  1. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 58:71-96, 2008.
  2. Alizadeh AA, Eisen MB, Davis RE, et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling. Nature 403:503-511, 2000.
  3. Coiffier B, Lepage E,. Briere J, et al. CHOP chemotherapy plus ритуксимаба compared with CHOP alone in elderly patients with diffuse large-B-cell lymphoma. N Engl J Med 346:235-242, 2002.
  4. Pfreundschuh M, Trümper L, Osterborg A, et al. CHOP-like chemotherapy plus ритуксимаба versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: A randomized controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. Lancet Oncol 7:379-391, 2006.
  5. Philip T, Guglielmi C, Hagenbeek A, et al. Autologous bone marrow transplantation as compared with salvage chemotherapy in relapses of chemotherapy-sensitive non-Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 333:1540-1545, 1995.

Первичная лимфома центральной нервной системы (лимфома ЦНС) редкая опухоль, составляющая 1% от всех злокачественных . По определению, данный термин подразумевает что, на момент установки диагноза отсутствует системное поражение, что отличает первичную лимфому ЦНС от поражения центральной нервной системы при системной (вторичная лимфома ЦНС).

Првичная лимфома обладает характерными признаками визуализации. При КТ лимфома представляет собой нативно гиперденсивное и усиливающееся после введения контраста образование, расположенное супратенториальное. При МРТ лимфома гипоинтенсивна на T1 ВИ, изо- гиперинтенсивна на T2 ВИ, обладает выраженным гомогенным повышением МР сигнала после введения контраста и характеризуется ограничением диффузии. Обычно не проявляется сочетанного вазогенного отека. Важно отметить что у лиц со сиженным иммунитетом имеет более гетерогенные проявления.

Эпидемиология

Обычно первичная лимфома центральной нервной системы диагностируется у пациентов старше 50 лет, с непродолжительным анамнезом . Чаще встречается у мужчин 2:1 .

К предрасполагающим факторам и состояниям относят:

  • ВИЧ / СПИД: встречается примерно у 2-6% пациентов
  • инфекция вызваная вирусом Эпштейн-Барра
  • трансплантация
  • недостаточность IgA
  • синдром Вискотта-Олдрича

Первичная лимфома ЦНС встречается примерно в 1% случаев эктранодальных лимфом, и составляет примерно ~1% от числа всех интракраниальных опухолей. Рост встречаемость в последнее время связан с ростом количества пациентов с иммунодефицитом.

Клиническая картина

Клиническая картина при первичной лимфоме центральной нервной системы не специфична и имеет общие черты с клиникой при опухолях ЦНС иной природы; симптомы и признаки повышения внутричерепного давления, фокальный неврологический дефицит, судороги. Важным фактором при лимфоме, является временный, но выраженный ответ на использование глюкокортикоидов (напр., дексаметазон и преднизолон), которые обычно вводят пациентам с масс-эффектом при опухолях и отеке головного мозга. Через несколько дней после введения стероидов лимфома ЦНС резко уменьшается в объеме за счет комбинированного действия гормона в качестве цитотоксического агента (уменьшение популяции опухолевых В-клеток) и противовоспалительного средства (снижение проницаемости капилляров) .

Патология

Первичная лимфома центральной нервной системы представляет собой единичное (или множественные) образование, может иметь четкие границ или визуализироваться в виде инфильтративной опухоли поражающей кору, белое вещество или глубокие ядра серого вещества (что встречается чаще при поражениях низкой степени злокачественности ). Может встречаться некроз опухоли, особенно у пациентов с иммунодефицитом.

Формирование опухолевых клеток при интра-аксиальном поражении центральной нервной системы до конца не понятно, поскольку ЦНС не имеет лимфатической системы. Подавляющее большинство (>90%) первичных лимфом ЦНС имеет В-клеточную природу (маркеры CD20 и CD79a): диффузная В-клеточная лимфома и высокой степени злокачественности В-клеточная лимфома подобная лимфоме Беркитта . Опухолевые клетки обычно аккумулируются вокруг кровеносных сосудов. Отмечена высокая взаимосвязь между лимфомой и вирусом Эпштейн-Барра у пациентов с иммунодефицитом.

Опухоли низкой степени злокачественности чаще имеют T-клеточную природу .

Исследование церебро-спиннальной жидкости обычно выявляет повышение белка и снижение глюкозы. Положительная цитология встречается редко (примерно в ~25% случаев). Положительный ПЦР тест спинно-мозговой жидкости на наличие ДНК вируса Эпштейн-Барра полезен в диагностике лимфом у пациентов с ВИЧ / СПИД.

Диагностика

Наиболее полезными паттернами визуализации у лиц с нормальным иммунитетом при КТ является нативная гиперденсивность и контрастное усиление опухоли, при МРТ - гипоинтенсивный МР сигнал на Т1 ВИ, изо- гиперинтенсивный МР сигнал на Т2 ВИ, выраженное повышение интенсивности сигнала после введения парамагнетика, ограничение диффузии, субэпендимальное распространение и пересечение мозолистого тела. К сожалению данный паттерн присутствует не всегда.

Первичная лимфома ЦНС локализуется супратенториально (75-85%) , представляет собой единичное или множественное образование (-я) (11-50% ) которе обычно имеет контакт с подпаутинным пространством или эпендимой. Инвазия противоположного полушария через мозолистое тело встречается не часто. Контрастное усиление при КТ и МРТ обычно гомогенное. Даже в случае крупных размеров масс-эффект выражен незначительно и не соответствует размерам опухоли, ограничиваясь зоной вазогенного отека.

Разграничение низкой и высокой степени злокачественности проводится по :

  • глубине локализации и поражении спинного мозга
  • отсутствию или не равномерно выраженному умеренному контрастному усилению

Распространение по мозговым оболочкам и в желудочковую систему даже при высокой степени злокачественности встречается редко в ~5% (диапазон от 1-7%) случаев .

Компьютерная томография

  • в большинстве случаев гиперденсивной плотности (70%)
  • выраженное контрастное усиление
  • кровоизлияние встречается довольно редко
  • у пациентов с ВИЧ / СПИД часто встречается множественное поражение

Магнитно-резонансная томография

Основные сигнальные характеристики:

  • T1 : обычно гипоинтенсивный МР сигнал по отношению к белому веществу
  • T1 с контрастным усилением
    • интенсивное гомогенное повышение МР сигнала, характерное для опухолей высокой злокачественности степени (в отличии от опухолей низкой степени злокачественности, которые не изменяют интенсивность сигнала или характеризуются слабым изменением интенсивности сигнала)
    • периферическое кольцевидное повышение интенсивности МР сигнала, часто наблюдается у пациентов с ВИЧ/СПИД
  • T2 : гетерогенный МР сигнал
      • изоинтенсивный в 33% случаев
      • гипоинтенсивный в 20% случаев
    • гиперинтенсивный в 15-47% случаев, более часто при наличии некроза опухоли
  • ДВИ / ИДК
    • ограничение диффузии с сниженными по отношению к неизмененной паренхиме значениями ИДК, обычно в диапазоне между 400 и 600 x 10-6 мм2/с (ниже чем при глиомах высокой степени злокачественности и метастазах )
    • в ряде исследований была высказана гипотеза, что чем ниже значения ИДК у опухоли, тем хуже ответ и выше вероятность рецидива
    • ИДК полезен в оценке ответа опухоли на химиотерапию, повышение значений ИДК выше значений от неизмененной паренхимы указывает на полный ответ
  • МР спектроскопия
    • высокий пик холина
    • обратное отношение холин/креатинин
    • выраженное снижение N-ацетил-аспартата
    • может встречаться пик лактата
  • МР перфузия
    • увеличение rCBV если и присутствует, то невыраженно (или менее выраженно, чем при глиоме высокой степени злокачественности, васкуляризация которой является характерной чертой )

Сцинтиграфия

  • Таллий 201
    • Повышенное поглощение
  • ПЭТ с C11 метионином
    • Повышенное поглащение

Лечение и прогноз

Дифференциальный диагноз

  • вторичная лимфома цнс: не возможно разграничить только методами визуализации, однако обычно имеет место лептоменингеальный характер поражения (примерно в ~2/3 случаев)
  • токсоплазмоз головного мозга
    • не характерно субэпендимальное распространение
    • более часто поражения локализуются в базальных ядрах и на границе серого и белого вещества
    • лимфома ЦНС характеризуется повышенным поглащением таллия
  • /
    • некроз центральной части опухоли встречается более часто
    • признаки кровоизлияния в опухоль встречаются более часто
  • абсцесс головного мозга
    • периферическое контрастное усиление, при лимфоме более широким кольцом
    • ограничение диффузии в центральных отделах опухоли
  • нейросаркоидоз

Литература

  1. A.Prof Frank Gaillard et al. Primary CNS lymphoma. Radiographia
  2. Jahnke K, Schilling A, Heidenreich J et-al. Radiologic morphology of low-grade primary central nervous system lymphoma in immunocompetent patients. AJNR Am J Neuroradiol. 26 (10): 2446-54.
  3. Schwaighofer BW, Hesselink JR, Press GA et-al. Primary intracranial CNS lymphoma: MR manifestations. AJNR Am J Neuroradiol. 10 (4): 725-9.
  4. Jack CR, Reese DF, Scheithauer BW. Radiographic findings in 32 cases of primary CNS lymphoma. AJR Am J Roentgenol. 1986;146 (2): 271-6.
  5. Kiewe P, Loddenkemper C, Anagnostopoulos I et-al. High-dose methotrexate is beneficial in parenchymal brain masses of uncertain origin suspicious for primary CNS lymphoma. Neuro-oncology. 2007;9 (2): 96-102.
  6. Ayuso-Peralta L, Ortí-Pareja M, Zurdo-Hernández M et-al. Cerebral lymphoma presenting as a leukoencephalopathy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 2001;71 (2): 243-6.
  7. Slone HW, Blake JJ, Shah R et-al. CT and MRI findings of intracranial lymphoma. AJR Am J Roentgenol. 2005;184 (5): 1679-85.
  8. Zacharia TT, Law M, Naidich TP et-al. Central nervous system lymphoma characterization by diffusion-weighted imaging and MR spectroscopy. J Neuroimaging. 2008;18 (4): 411-7.
  9. Haldorsen IS, Kråkenes J, Krossnes BK et-al. CT and MR imaging features of primary central nervous system lymphoma in Norway, 1989-2003. AJNR Am J Neuroradiol. 2009;30 (4): 744-51.
  10. Johnson BA, Fram EK, Johnson PC et-al. The variable MR appearance of primary lymphoma of the central nervous system: comparison with histopathologic features. AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18 (3): 563-72.
  11. Corti M, Villafañe F, Trione N et-al. Primary central nervous system lymphomas in AIDS patients. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2004;22 (6): 332-6.
  12. Haldorsen IS, Espeland A, Larsson EM. Central nervous system lymphoma: characteristic findings on traditional and advanced imaging. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32 (6): 984-92.
  13. Ferreri AJ. How I treat primary CNS lymphoma. Blood. 2011;118 (3): 510-22.
  14. Huang WY, Wen JB, Wu G et-al. Diffusion-Weighted Imaging for Predicting and Monitoring Primary Central Nervous System Lymphoma Treatment Response. AJNR Am J Neuroradiol.

Есть два основных типа лимфом: лимфома Ходжкина (ЛХ) и неходжкинская лимфома (НХЛ). Только 1 из 5 всех диагностированных лимфом (20%) является лимфомой Ходжкина. Лимфома Ходжкина – это рак лимфатической системы. Его также называют болезнью Ходжкина. Найти разницу между лимфомой Ходжкина и НХЛ можно лишь изучив клетки под микроскопом.

У больных с диагнозом Лимфомы Ходжкина при исследовании лимфатических узлов выявляются аномальные клетки, называемые клетками Рида-Штернберга. Эти клетки, как правило, не появляются у других лимфом, поэтому их называют неходжкинскими лимфомами. Лимфомы, при которых не образуются клетки Рида-Штернберга, классифицируются как «неходжкинские лимфомы». Это различие очень важно, потому что методы лечения лимфомы Ходжкина и неходжкинской лифомы могут сильно отличаться. Считается, что клетки Рида-Штернберга представляют собой особый тип белых кровяных клеток — В-клеток, которые становятся злокачественными. B-клетки обычно вырабатывают антитела для борьбы с инфекцией. Лимфома Ходжкина — хорошо изученное заболевание, которое успешно диагностируется и лечится в израильских клиниках. Лимфома Ходжкина относится к раковым заболеваниям, успех в лечении которых достиг существенных высот.

Так, устойчивая пятилетняя ремиссия после лечения наблюдается у 85-90% пациентов , рецидивы лимфомы Ходжкна бывают редко. Даже на поздних стадиях болезни пациенты имеют хорошие шансы. Многие из применяемых для лечения лимфомы Ходжкина препаратов разработаны в местных исследовательских центрах. На начальной стадии симптомы лимфомы Ходжкина проявляются в увеличении лимфатических узлов, которое не сопровождается болью. В 70%-80% случаев лимфомы Ходжкина процесс начинается в шейно-надключичных лимфатических узлах. Острая стадия лимфомы Ходжкина характеризуется лихорадкой, ночным потоотделением, резким похуданием и кожным зудом. Лимфома Ходжкина — системное заболевание, постепенно поражающее все системы и ткани организма и сопровождающееся анемией (малокровием).

Методы лечения

Пациентам с лимфомой Ходжкина обычно проводят химиотерапию. Изредка назначают лучевую терапию. Если нет распространения лимфомы Ходжкина за пределы первоначального очага, в ходе операции удаляют пострадавшие узлы, а затем проводят лучевую терапию. Подбор методов лечения лимфомы Ходжкина основан на индивидуальных особенностях пациента: его возрасте, общем состоянии, наследственной предрасположенности, факторах риска. На поздних стадиях лимфомы Ходжкина прибегают к комбинированной химио-лучевой терапии. Это наиболее перспективный и эффективный метод лечения, позволяющий получить длительные, 10-20-летние, ремиссии более чем у 95 % больных, что практически равноценно полному излечению. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) характеризуется наличием гигантских мутировавших клеток, которые называются клетками Рид-Штернберга. В основном лимфома Ходжкина развивается у подростков, начиная с 15 лет и взрослых в возрасте до 35 лет. Изредка лимфома Ходжкина проявляется у детей младше десяти лет. Лимфома Ходжкина чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Кроме того, заболевание нередко дает рецидив после 55 лет.

Факторы риска развития лимфомы

Основная причина заболевания не ясна, но ученые полагают, что лимфома Ходжкина обусловлена следующими факторами:

  • Инфекциями (в 40% случаев — вирусом Эпштейна-Барра или мононуклеозом).
  • Генетической и наследственной предрасположенностью.
  • Поражениями иммунной системы, ВИЧ/СПИД.
  • Воздействием канцерогенов: пестицидов, гербицидов.

Диагностика лимфомы Ходжкина

Для подтверждения диагноза «лимфома Ходжкина» проводят гистологический анализ лимфатических узлов путем биопсии. Также исследуют точный размер и положения лимфомы Ходжкина, наличие метастазов с помощью рентгенографии легких, анализов крови, КТ, МРТ и ПЭТ, проб костного мозга. Кроме этого, обязательным обследованиям относят полное исследование крови, биопсию костного мозга, миелограмму (изучение состава клеток костного мозга), рентгенограмму грудной клетки в двух проекциях.

Лечение лимфомы Ходжкина

Основные виды лечения лимфомы Ходжкина — химиотерапия и лучевая терапия. Ваш врач будет планировать лечение, основываясь на результатах тестов. Очень важно определить стадию развития рака. При планировании лечения врачи также принимают во внимание другие факторы, в том числе:

  • ваш возраст
  • общее состояние здоровья
  • конкретный тип лимфомы Ходжкина
  • расположение лимфомы Ходжкина
  • размер пораженных лимфатических узлов, вероятность появления лимфомы в других органах
  • проявление таких симптомов, как высокая температура, ночная потливость и потеря веса
  • результаты анализа крови

Врач проинформирует вас об особенностях вашего лечения Люди с ранней стадией лимфомы Ходжкина , как правило, проходят курс химиотерапии перед лучевой терапией. Если болезнь находится на поздней стадии , химиотерапия является основным лечением, но вам также могут прописать лучевую терапию. Если лимфома Ходжкина не реагирует на стандартный курс химиотерапии, либо появляется снова, может быть назначена высокодозная химиотерапия с поддержкой стволовыми клетками. Если стандартная химиотерапия не приносит результатов, то может быть проведена высокодозной химиотерапии с пересадкой стволовых клеток. Поздние побочные эффекты Иногда лечение лимфомы Ходжкина может вызвать серьезные долгосрочные побочные эффекты. Прием некоторых химиотерапевтических препаратов может привести к необратимому бесплодию. Химиотерапия и лучевая терапия могут привести к появлению другого вида рака в более позднем возрасте. Важно, чтобы вы обсудили все интересующие вас вопросы с врачом. Планирование лечения В большинстве больниц команда специалистов предложит вам наиболее подходящий курс лечения. Это многопрофильная группа (MDT) будет включать в себя:

  • гематолога (врача, который специализируется в области заболеваний крови)
  • онкологов (специалистов по химиотерапии и лучевой терапии)
  • радиолога (врач, который помогает при анализе рентгеновских снимков).

В нее также могут входить такие специалисты, как:

  • медсестра
  • патолог (врач, который специализируется в области диагностики заболеваний, изучая клетки под микроскопом)
  • диетолог
  • физиотерапевт
  • врач-физиотерапевт
  • психолог

Вместе они помогут выбрать наилучший курс лечения. Если два метода лечения одинаково эффективны для вашего типа и стадии лимфомы, врач попросит вас сделать выбор. Иногда очень трудно принять это решение. Убедитесь, что у вас достаточно информации о различных параметрах, и вы знаете о возможных побочных эффектах. Задавайте вопросы обо всем, что вас беспокоит. Обсудите преимущества и недостатки каждого варианта с врачом или медсестрой. Вы также можете поговорить с нашими специалистами поддержки больных раком.

Ваше согласие на лечение

Перед началом лечения ваш врач объяснит его цели. Он попросит вас подписать специальную форму. Таким образом, вы даете разрешение персоналу больницы на проведение лечения. Лечение не может осуществляться без вашего согласия, и прежде, чем вы подпишете форму, вам должны предоставить полную информацию о:

  • типе и продолжительности лечения
  • преимуществах и недостатках лечения
  • любых значительных рисках и побочных эффектах
  • любых других доступных методах лечения

Если вы чего-то не понимаете, попросите сотрудников больницы объяснить еще раз. Некоторые методы лечения рака являются сложными, и нет ничего необычного в том, что некоторым пациентам необходимо повторить объяснения. Хорошо, если во время беседы со специалистом рядом находятся друзья или родственники, чтобы помочь вам все запомнить. Так же перед встречей с врачом полезно иметь при себе заранее подготовленный список вопросов. Иногда людям кажется, что персонал больницы слишком занят, чтобы отвечать на их вопросы, но очень важно знать, как лечение может повлиять на Вас. Сотрудники должны выделить время и ответить на ваши вопросы. Вы всегда можете потребовать больше времени, если вы чувствуете, что Вы не можете принять решение сразу, когда вам только объяснили ваше лечение. Вы также можете отказаться от лечения.

Персонал больницы проконсультирует вас о возможных последствиях такого решения. Важно, чтобы вы сообщили об этом врачу или медсестре, чтобы они сделали соответствующую пометку в истории болезни. Вы не обязаны сообщать причины отказа. Однако это может помочь сотрудникам понять ваши опасения и дать самый лучший совет. Преимущества и недостатки лечения Многие люди испытывают страх при мысли о лечения рака, в частности, из-за возможных побочных эффектов. Тем не менее, их возникновение обычно можно контролировать при помощи лекарств. Показания к лечению могут быть различными и его преимущества различаться в каждой конкретной ситуации. Множество людей с лимфомой Ходжкина вылечиваются. У небольшого числа людей лимфома появляется вновь после первичного лечения – но и в этом случае она излечима. В других случаях, если лимфома вернулась после первичного лечения, дальнейшее лечение может только помочь контролировать заболевание, привести к смягчению симптомов и улучшению качества жизни. Для некоторых людей в этой ситуации лечение не будет иметь никакого положительного влияния на рак, и вместо преимуществ лечения, они могут получить только побочные эффекты.

Как сделать правильный выбор

Если вам предложили лечение, направленное на излечение лимфомы, принять решение не так трудно. Однако, если полное выздоровление невозможно, и целью лечения является контроль за лимфомой в течение определенного периода времени, сделать выбор гораздо сложнее. Принятие решений о лечении в этих обстоятельствах всегда затруднительно. Поэтому будет полезно как можно подробнее обсудить с врачом, хотите ли вы проводить лечение или нет. Если вы отказываетесь, вам может быть предоставлено поддерживающее (паллиативное) лечение лекарствами, чтобы контролировать любые симптомы болезни.

Второе мнение

Члены мультидисциплинарной команды (MDT) использует национальные рекомендации при выборе наиболее подходящего курса лечения. Но даже в этом случае, вы можете получить второе медицинское мнение — мнение другого специалиста. Если вы чувствуете, что это будет полезным, вы можете попросить вашего врача направить вас к другому специалисту. Получение второго мнения может задержать начало вашего лечения, поэтому вы и ваш врач должны быть уверены, это даст вам полезную информацию. Если вы решили получить дополнительную консультацию у другого специалиста, будет полезно взять на прием вашего родственника или друга, а также иметь при себе заранее подготовленный список вопросов. Лучевая терапия при лечении лимфомы Ходжкина Лучевая терапия лечит рак при помощи излучения высокой энергии, которое разрушает раковые клетки, но является абсолютно безопасным для здоровых клеток. Лучевая терапия лечит только те области тела, на которые она направлена. Ее обычно прописывают после курса химиотерапии на ранних этапах заболевания, как часть общего лечения. На более продвинутом этапе заболевания его можно использовать после химиотерапии для лечения областей (как правило, лимфатические узлы), где еще может быть рак. Последовательность лечения у детей немного отличается. На ранних и поздних этапах заболевания лучевая терапия может применяться после химиотерапии или операции по удалению лимфатических узлов, даже если лимфомы полностью исчезли. Это дается для того, чтобы снизить риск возникновения новой лимфомы. Этот тип лечения известен как адъювантная терапия. Лечение проводится в отделении лучевой терапии больницы. Как правило, оно включает в себя ежедневные сеансы с понедельника по пятницу и перерыв на выходные. Длительность лечения зависит от типа и стадии лимфомы.

Планирование лечения

Чтобы убедиться, что лучевая терапия является максимально эффективной, курс должен быть тщательно спланирован. Во время вашего первого визита в отделение лучевой терапии, вас попросят лечь под специальный аппарат, который использует рентгеновские лучи. Планирование является важной частью лучевой терапии и может занять несколько визитов. Онколог (врач, специализирующийся в области лучевой терапии) планирует лечение. Рентгенолог предложит вам сделать на коже маленькие перманентные отметки (татуировки). Это необходимо, чтобы определить зону облучения. Дайте рентгенологу знать, если вы не хотите делать перманентные отметки, чтобы он мог обсудить другие варианты маркировки кожи. В начале курса вам расскажут, как ухаживать за кожей в области лечения.

Сеансы радиотерапии

Во время сеанса лучевой терапии пациент не испытывает боли и каких-либо других ощущений. Облучение проходит в специально оборудованном помещении. Медицинская сестра помогает больному занять удобное положение. Во время процедуры пациент находится в палате один. Врач наблюдает за происходящим из соседнего кабинета через специальное стекло или с помощью видеокамер. Лучевая терапия безболезненна и занимает несколько минут. Стероидная терапия при лимфоме Ходжкина Стероиды, такие как преднизолон или дексаметазон, это препараты, которые часто применяются совместно с химиотерапией для лечения лимфомы Ходжкина. Они также помогают улучшить самочувствие и уменьшить тошноту. Побочные эффекты Во время лечения лимфомы Ходжкина, стероиды, как правило, применяют только в течение нескольких месяцев, поэтому обычно они имеют мало побочных эффектов. Возможные побочные эффекты:

  • повышенный аппетит
  • повышенная энергия и высокая активность
  • бессонница

По возможности, лучше принимать стероиды в начале дня, что бы избежать бессонницы. Прием стероидов в течение длительного времени является нетипичным во время лечения лимфомы Ходжкина. В противном случае возможно появление таких побочных эффектов, как:

  • отечность век, рук, пальцев рук и ног
  • расстройство желудка
  • повышенное кровяное давление
  • увеличение веса
  • повышенный риск получения инфекции

У вас также может увеличиться уровень сахара в крови. Если это случится, ваш врач назначит препараты, которые необходимо принимать ежедневно, чтобы понизить уровень сахара. Возможно, вам придется проходить простой ежедневный тест, чтобы проверить уровень сахара в моче. Важно помнить, что эти побочные эффекты носят временный характер и постепенно исчезают по мере уменьшения дозы стероидов.

Химиотерапия при лимфоме Ходжкина

Химиотерапия предполагает использование противораковых (цитотоксических) препаратов для уничтожения клеток лимфомы. Препарат обнаруживает раковые клетки в любой части тела через кровеносную систему и нарушает их рост.

Как применяется химиотерапия

Препараты для химиотерапии представлены в виде таблеток или капсул, или в виде инъекций в вену на руке (внутривенно). Врачи обычно используют сочетание нескольких препаратов, которые пациент принимает в течение нескольких дней с последующим перерывом в несколько недель. Это называется циклом лечения. Он позволяет вашему телу оправиться от каких-либо побочных эффектов до начала следующего приема препаратов. Курс лечения обычно длится 2-6 месяцев, в зависимости от стадии лимфомы. В течение этого времени вы будете проходить регулярные осмотры. Как правило, лечение проходит в амбулаторных условиях, но иногда вам, возможно, придется остаться в больнице на несколько дней. Комбинации препаратов, наиболее часто используемых для лечения лимфомы Ходжкина: ABVD включает в себя препараты доксорубицин (также известный как адриамицин), блеомицин, винбластин и дакарбазин (DTIC) ChlVPP представляет собой сочетание препаратов хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин и преднизолон (стероидов) BEACOPP — более интенсивный курс химиотерапии, в который входят препараты блеомицин, этопозид, доксорубицин, циклофосфамид, винкристин (Oncovin ®), прокарбазин и преднизолон (стероид). Stanford V — вид химиотерапии, применяемый в различных ситуациях. Он включает в себя препараты мустин, винбластин, винкристин, блеомицин, доксорубицин, этопозид и стероиды. Stanford V часто проводится совместно с курсом лучевой терапии OEPA, COPP и COPDAC – курсы химиотерапии для детей и молодых людей, где в различной комбинации используются следующие препараты: винкристин, прокарбазин, доксорубицин, этопозид, дакарбазин, циклофосфамид и преднизолон. Наши специалисты поддержки больных раком могут выслать вам бюллетень о лимфоме Ходжкина у детей. Во время лечения также могут быть использованы другие лекарств или комбинации препаратов.

Центральная линия (Центральный катетер)

Некоторые люди предпочитают вводить препараты через центральную линию. Она представляет собой длинную, полую трубку из силиконовой резины, которую вводят в верхнюю полую вену на груди. Центральная линия также известна как внутривенный катетер или линия Хикмана. Его также называют тунельный катетор, или вы можете услышать такое название как Hickman или Groshong катеторы.

Центральную линию вводят под местным или общим наркозом

Преимущество центрального катетера в том, что химиотерапия и другие препараты могут проводится через трубку и также образцы крови могут быть взяты через нее. Это избавляет от боли или дискомфорта повторных инъекций. Катетер остается на месте на протяжении всего лечения и ваши медсестры покажу вам, как ухаживать за ним. После окончания лечения катетер вынимается. В случае необходимости под местной анестезией.

Линия PICC

Линия PICC (периферически установленный центральный катетер) почти ничем не отличается от центральной линии, но вводится в вену через вену на руке, а не на груди. Устанавливается в амбулаторных условиях под местной анестезией. Линия PICC находится в вашем теле на протяжении всего лечения и используется для введения препаратов или забора крови. После окончания лечения, линия PICC легко удаляется. Линию PICC вводят через вену до тех пор, пока трубка не дойдет до вашего сердца

Имплантируемые порты

Некоторые трубы заканчиваются маленькими «портами», которые находятся прямо под кожей грудной клетки: они известны как имплантируемые порты. Порт может быть использован для химиотерапии и других препаратов, а также для взятия образцов крови. Имплантация порта происходит под местным или общим наркозом. Имплантируемый порт вводят под кожу грудной клетки После окончания лечения порт удаляют. Это безболезненная процедура, возможно использование местной анестезии.

Высокодозное лечение с поддержкой стволовыми клетками при лимфоме Ходжкина

Некоторым пациентам прописывают высокие дозы химиотерапии, иногда в сочетании с лучевой терапией. Это делается в случае, если ваши врачи считают, что это увеличит шансы излечения от лимфомы. Вам могут прописать высокие дозы химиотерапии, если стандартный курс не дал желаемых результатов. Этот курс также может быть использован, если лимфома возвратилась после стандартной химиотерапии. Ваш врач обсудит с вами необходимость применения высоких доз химиотерапии. Высокие дозы химиотерапии уничтожают ту часть костного мозга, где вырабатываются клетки крови. Это означает, что перед применением высоких доз стволовые клетки (основные клетки крови, из которых развиваются другие клетки) должны быть извлечены из вашего организма. Эта процедура называется сбором стволовых клеток. Перед сбором стволовых клеток врачи, как правило, назначают химиотерапию с последующими инъекциями вещества — фактора роста. Вместе они стимулируют костный мозг для создания новых стволовых клеток. Затем стволовые клетки собирают с помощью иглы, которую вводят через руку. Далее кровь пропускают через специальную машину — аккумуляторный сепаратор. Стволовые клетки отделяются от остальных клеток в крови, которая течет обратно в ваш организм через другую иглу. Кроме того, стволовые клетки могут быть собраны из вашего костного мозга. Процедура проводится под общим наркозом. Стволовые клетки замораживают и хранят до окончания лечения. После окончания высокодозной химиотерапии стволовые клетки размораживают и вводят в организм через капельницу для поддержки иммунной системы. Стволовые клетки возвращаются в костный мозг, где начинают вырабатывать клетки крови. Это может занять несколько недель. Так как в это время иммунная система будет ослаблена, вам, скорее всего, придется остаться в больнице. В большинстве случаев ваши собственные стволовые клетки собирают, а затем возвращают после высокодозной химиотерапии. Этот процесс называется аутологичная трансплантация. Некоторым пациентам пересаживают стволовые клетки от другого человека (донора). Это называется аллогенной трансплантацией. Так как трансплантация стволовых клеток — сложная процедура, существует определенный риск. Поэтому эта операция, как правило, осуществляется в специализированных центрах лечения рака. Это значит, что, возможно, вам придется проходить лечение вдали от дома. Если вы прошли высокодозное лечение с поддержкой стволовыми клетками, и вам необходима трансфузия крови или тромбоцитов, вы должны получить кровь или тромбоциты, которые были обработаны при помощи излучения (облучения). Это снижает риск того, что донорская кровь среагируют против ваших клеток крови. Поэтому людям, которые проходят такое лечение, следует носить специальный браслет, называемый «MedicAlert». Это необходимо, чтобы сотрудники больницы знали об этом в случае возникновения чрезвычайной ситуации.