Главная > Гормональное > Неотложная помощь при перфорации матки. Распространенные причины перфорации матки, методы лечения. Перфорация матки: как осложнение после чистки


Неотложная помощь при перфорации матки. Распространенные причины перфорации матки, методы лечения. Перфорация матки: как осложнение после чистки




Свернуть

При проведении таких операций внутри матки, как чистка или аборт, может возникнуть опасное осложнение – перфорация матки. Это механическое нарушение целостности стенки матки в результате применения хирургических инструментов. Визуальными симптомами этого осложнения являются признаки внутреннего кровотечения и острая боль внизу живота. Пострадавшая становится очень бледной, у нее кружится голова, появляется слабость и уменьшается пульс. Из влагалища выделяется кровянистая слизь. В дальнейшем может подняться температура.

Диагноз подтверждается на основе УЗИ-обследования, лапароскопии и результатов анализов. В тяжелых случаях могут быть травмированы и соседние с маткой органы. Легкие формы лечатся медикаментозно, а при тяжелых — необходимо проводить хирургическую операцию. Если есть возможность, рану зашивают, но может потребоваться удаление матки. Отсутствие лечения приводит к летальному исходу от кровопотери или к бесплодию.

Что такое перфорация матки?

Прободение матки – это механическое повреждение маточной оболочки во время хирургических процедур, проводимых внутри матки. Чаще всего это результат халатного отношения хирурга к своему пациенту или неопытность медицинского персонала. Так или иначе, но в возникновении такой травмы виноваты медики.

Процент таких осложнений довольно высок — у одной из ста пациенток, перенесших аборт или другую операцию на матке. Объясняется это тем, что операции делаются вслепую, без вскрытия органа, жесткими инструментами. Риск повышается при проведении процедур без наркоза.

Виды

Есть несколько видов перфорации:

  • Неполная – когда травма стенки находится внутри органа, а наружная оболочка остается целой. Такие травмы лечат медикаментозно.
  • Полная – когда матка проткнута насквозь через всю толщину оболочки. Такая травма может привести к перитониту ввиду того, что кровь попадает в брюшную полость. Кроме того, полная перфорация делится на две группы. Может быть неосложненной – когда травмирована только матка, а другие органы не задеты. При этом наблюдается и осложненная патология – когда вместе с маткой протыкаются и соседние органы (мочевой пузырь, маточные трубы, яичники, кишечник и другие).

Любой вид перфорации опасен для женского организма. В первую очередь это чревато кровотечениями, которые тяжело останавливаются. В результате, кроме кровопотери может развиться перитонит, малокровие, инфекция. Это приводит в лучшем случае к потере матки и бесплодию, в худшем – летальный исход.

Причины возникновения

Почти в 100% случаев травмирование происходит по вине медиков, нарушивших правила проведения процедур внутри матки. Оно возникает при таких операциях, как:

  • Прерывание беременности.
  • Выскабливание. Оно делается после выкидыша, перед абортом для диагностики, при удалении миомы и другие.
  • При введении гистероскопа – диагностического прибора, позволяющего обнаружить патологии.
  • При помещении внутрь матки спирали.

Есть мнение, что если матка здорова, то ее эластичность делает невозможным ее травмирование. При наличии заболеваний стенки матки ослабляются и становятся тоньше. Тогда любое вмешательство извне становится опасным.

Рискованно проводить манипуляции на матке при:

  • остром и хроническом воспалении маточной оболочки;
  • миомах или других новообразованиях в полости матки;
  • хирургических рубцах после кесарева или других вмешательств;
  • частых прерываниях беременности и чистках;
  • постоперационном периоде не раньше полугода после операции;
  • аборте на позднем сроке беременности;
  • возрастных изменениях в половой системе из-за климакса;
  • раковых поражениях эндометрия.

Степень травмирования также зависит от применяемых инструментов. Самым безопасным считается маточный зонд. Им если и наносятся травмы, то к сильным кровотечениям это не приводит. Применение расширителя Гегара может травмировать нижний отдел матки, образуя большую дыру или надрыв, что приводит к сильному кровотечению, остановить которое можно только хирургически.

Но самыми опасными инструментами являются абортцанг и кюретка. Их введение в полость матки нередко приводит к прободению не только самой матки, но и ближних органов. Примерно 80% всех травм производится этими инструментами. Рана приходится на дно или стенку матки, и она довольно большая. Это приводит к обильному кровотечению, и если пациентке не оказать помощь вовремя, она может умереть.

Чаще всего перфорация происходит при проведении аборта. Имеет большое значение то, где и как он проводится. Если в стационаре, риск уменьшается, так как там есть все условия для этого. Очень опасны аборты на дому, которые проводятся в спешке, без надлежащих санитарных норм и при плохой анестезии. Боль при абортах приводит к беспокойству пациентки, что значительно повышает риск травм. Большой срок беременности также влечет за собой опасные последствия. Перфорация матки при выскабливании полости матки – тоже довольно частое явление.

Симптомы и признаки

Симптомы перфорации зависят от степени травмирования и его местоположения. При неполном прободении пациентка может ничего не чувствовать, так как симптомы могут полностью отсутствовать. В этом случае организм справляется сам, и выздоровление наступает без последствий.

Тревогу необходимо поднимать в том случае, если у женщины после процедуры возникают острые боли внизу живота. В норме выделений из влагалища не должно быть, но если они есть, кровянистые и обильные – это должно насторожить, поэтому необходимо срочно обратиться к врачу. Промедление может стоить пациентке жизни.

Если через несколько часов у пациентки не проходит головокружение и слабость, это говорит о наличии внутреннего кровотечения. В течение следующих часов у женщины снизится АД, сердцебиение усилится, а кожные покровы станут очень бледными. Брюшная стенка при этом напрягается, что свидетельствует о накоплении крови в брюшной полости. Если температура повышается, это свидетельствует о том, что в брюшной полости начался воспалительный процесс, связанный с разложением крови.

Таким образом, можно выделить следующие симптомы маточной перфорации:

  • острая боль внизу живота;
  • сильные выделения из половых органов;
  • бледность кожных покровов;
  • пониженное АД;
  • субфебрильная температура;
  • головокружение;
  • учащенный пульс.

Опоздание с постановкой диагноза ведет к сложнейшим последствиям. Кроме кровотечений возможны осложнения в результате повреждений других органов. Ранения мочевого пузыря и кишечника могут нарушить нормальную работу этих органов, а их прободение может привести к сепсису из-за попадания содержимого в брюшную полость. Травмы яичников, маточных труб и зева матки приводят к развитию внематочной беременности, выкидышам и к бесплодию. Нередко перфорация может быть настолько серьезной, что необходимо удаление матки.

Диагностика перфорации

Диагностировать прободение матки можно сразу во время проведения операции. Опытный хирург заметит, если почувствует, что инструмент уходит за пределы стенок матки. Если отверстие слишком большое, то в полость матки может попасть петля кишечника или яичник, которые могут извлекаться из органа в процессе операции.

Внутриматочный контрацептив также может быть причиной перфорации. В этом случае при осмотре у гинеколога обнаруживается отсутствие нитей контрацептива в области шейки матки. Хотя иногда они есть, но вынуть спираль не представляется возможным из-за сильной боли. Это свидетельствует о том, что она вросла в полости матки в результате травмы.

Но если операция проводится с применением гистероскопа, хирург должен насторожиться, когда внутриматочное давление ослабнет, а отток жидкости, которая вводится в полость матки, прекратится. В это время на экране могут отображаться другие внутренние органы. Это свидетельствует о том, что конец инструмента провалился за стенку матки и находится в брюшной полости. В этом случае, хирург должен сразу же остановиться и проверить его местонахождение. При обнаружении прободения немедленно принять меры.

После проведения любых манипуляций на матке необходимо оставить пациентку на несколько часов под присмотром врача. Нужно внимательно следить за ее общим состоянием и в случае отклонений от нормы немедленно принимать меры. При подозрении на прободение направить больную на УЗИ.

Лечение

В дальнейшем результат лечения зависит от времени обращения к доктору и правильно поставленного диагноза. Чем раньше был обнаружен дефект, тем больше шансов вылечить пациентку. Также лечение зависит от степени тяжести полученной травмы. Если она легкая, то больной назначается постельный режим. Запрещаются любые физические нагрузки, на низ живота ставится лед. Выписывают кровоостанавливающие препараты и антибиотики. Ведется периодическое обследование на УЗИ.

В более сложных случаях проводится тщательное обследование ОМТ и ОБП. Если дефект небольшой, рану ушивают. При больших разрывах возможно полное удаление матки или ее надвлагалищной части без шейки. Назначаются антибиотики и капельное вливание крови, чтобы восполнить ее потерю.

При своевременной диагностике жизнь женщины можно спасти, но дальнейшая беременность может принести ей массу проблем, от невозможности забеременеть, до выкидыша и разрыва матки.

Профилактика осложнений

Наличие осложнений у пациентки напрямую зависит от своевременности диагностики. Чем раньше поставлен диагноз, тем больше шансов обойтись без серьезных последствий. Также все зависит от опытности и добросовестности хирурга, проводящего операцию. Поэтому, для профилактики осложнений необходимо обращаться к хорошим врачам и выполнять все их указания.

Таким образом, главное условие успешного результата от терапии при перфорации матки является своевременная и правильная диагностика. Следует помнить, что смертность от таких травм очень высокая и в случае необходимости не следует обращаться к сомнительным докторам, а идти к опытным квалифицированным специалистам, имеющим лицензию.

←Предыдущая статья Следующая статья →

Во время искусственного аборта при выскабливании бере­менной матки произошла перфорация ее стенки с выпадением сальника. Что следует предпринять? Консервативное лечение может применяться при прободе­ниях матки, если прободное отверстие небольшое, внутреннее кровотечение отсутствует, нет признаков инфекции и повреж­дения внутренних органов или их выпадения через перфора­ционное отверстие. Обычно это наблюдается при прободении матки зондом, расширителем и, иногда, малой кюреткой, а также при условии, что вслед за прободением были сразу прекращены все манипуляции (рис. 79). Благоприятным обстоя­тельством является полное опорожнение матки перед пробо­дением. Задержка в матке частей плодного яйца приводит к кровотечению, мешает сокращению матки и закрытию перфо­рационного отверстия.

Рис. 79. Прободение матки в области дна при выскабливании (а); прободение задней стенки матки острой кюреткой (б).

При подозрении на прободение матки операция немедленно приостанавливается, инструменты осторожно удаляются и боль­ная укладывается в положении Фовлера. Ей назначается пол­ный покой, холод на низ живота, пенициллин и сокращающие матку средства (питуитрин, эрготин и др.). За больной прово­дится строжайшее наблюдение, чтобы не просмотреть начи­нающееся кровотечение или симптомы развития перитонита, требующие оперативного вмешательства. При отсутствии уча­щения пульса, повышения температуры и отрицательном симп­томе Щеткина - Блюмберга в гипогастральной области можно продолжать консервативное лечение.

Прогноз в этих случаях обычно благоприятный. Образовав­шаяся рана матки малых размеров, кровотечение незначитель­ное. Если и образуется в дутласовом кармане небольшое скоп­ление крови в виде заматочной кровяной опухоли, то последняя быстро рассасывается. Сильные сокращения маточной муску­латуры способствуют закрытию перфорационного отверстия, что препятствует проникновению инфекции из матки в брюшную полость. Если в перфорационном канале ущемляется сальник, это сопровождается образованием спаек.

При наличии прободения матки расширителем Гегара во время расширения шеечного канала (рис. 80, а), особенно не проникающего, можно ограничиться консервативными мероприя­тиями. К оперативному вмешательству приходится прибегать в исключительных случаях, если в результате травмы шейки по­вреждаются веточки маточной артерии и наблюдается крово­течение или образование гематомы (рис. 80, б). Труднее ре­шать вопрос, если при неполной перфорации шейки было начато выскабливание. В подобных случаях кровотечение из мат­ки при наличии в последней частей плодного яйца может заставить решиться на продолжение выскабливания, которое в таких случаях следует производить весьма осторожно. При введении кюретки, учитывая расположение перфорацион­ного отверстия в шейке, следует миновать это опасное место.

Рис. 80. Прободение шейки матки расширителем Гегара (а); прободение шей­ки матки. Гематома широкой связки (б).

Если оператор не уловил момент, в который произошло прободение матки, и продолжал выскабливание или вводил абортцанг, корнцанг или большую кюретку в матку (рис. 81), то через прободное отверстие мог попасть инструментом в брюшную полость, нанеся повреждения внутренним органам, В этом случае консервативный метод лечения чрезвычайно рискован и не должен применяться. Большое перфорацион­ное отверстие обычно сопровождается кровотечением, при за­живлении" образуется широкий рубец, который при последующей беременности таит в себе угрозу разрыва матки. Попадание инфекции в брюшную полость или повреждение внутренних органов (кишки) может вызвать общий перитонит, развитие которого предупреждает операция, произведенная вслед за про­бодением матки. Поэтому в подобных случаях и особенно при выпадении через перфорационное отверстие кишки или сальни­ка показано немедленное чревосечение.

Рис. 81. Прободение матки абортцангом, которым захвачена петля кишки.

Больных с перфорациями матки, произведенными «чужой рукой», необходимо также оперировать. Это поможет спасти от тяжелых осложнений и даже от смерти не одну больную и вполне оправдывает наше вмешательство, даже если иногда ока­жется лишь небольшое перфорационное отверстие без других осложнений.

Распознавание неосложненных перфораций матки в ряде случаев представляет значительные затруднения.

На прободение матки обычно указывает то, что инструмент неожиданно «проваливается», уходит в полость матки на боль­шую глубину, чем ее длина, и не встречает сопротивления со стороны стенок матки. В редких случаях глубокое, проникно­вение инструмента наблюдается и без прободения при вне­запном атоническом состоянии матки и резком увеличении ее полости, что распознается при пальпации матки.

И. Л. Брауде (1959) указывает на то, что подозрение на прободение матки возникает, если во время выскабливания кю­ретка перестает удалять части плодного яйца, а кровотечение продолжается или усиливается. Такое положение в начале опера­ции, когда еще плодное яйцо находится в матке, весьма подо­зрительно. Если же кровотечение продолжается в конце опе­рации, и кюреткой не удаляются части плодного яйца, крово­течение продолжается, то либо опорожнение матки не закон­чено, либо кюретка экскурсирует в брюшной полости или в клетчатке таза, что сопровождается острой болью, явлениями шока и подтверждает диагноз прободения.

Приводимый И. Б. Брауде симптом следует учитывать с осторожностью, так как в начале выскабливания неопытный врач может не сразу найти место прикрепления плодного яйца, и начавшееся кровотечение вызовет у него необоснованную трспогу.

В конце операции кровотечение может зависеть от атониче­ского состояния матки при полном ее опорожнении от плодного яйца. Только в совокупности с другими признаками описанные И. Л. Брауде симптомы помогают поставить диагноз перфорации матки.

При сомнениях в прободении матки, если возможность ин­фекции исключена, применяют пробное зондирование, которое, однако, при малой величине перфорационного отверстия может его и не обнаружить. Не исключена возможность и новой пер­форации матки при настойчивом стремлении отыскать подозре­ваемое прободное отверстие. Пробное зондирование противопо­казано при инфицировании полости матки.

Исходя из сказанного, ценность пробного зондирования не велика. При перфорации зондом, расширителем или малой кю­реткой отверстие мало, осложнения обычно отсутствуют и так как большинство этих больных лечат консервативно, то проб­ное, зондирование лишь может ухудшить положение. При ос­ложненных перфорациях диагноз чаще всего не вызывает осо­бых затруднений, а поскольку в этих случаях применяется чре­восечение, то предварительное зондирование бесцельно.

И. Л. Брауде (1959) в тех случаях, когда имеется подозре­ние на перфорацию матки, а консервативное лечение представляет опасность, рекомендует производить вместо пробного чревосечения заднюю кольпотомию, позволяющую разрешить воп­рос о прободении и зашить прободное отверстие.

Несомненно, задняя кольпотомия имеет преимущества перед чревосечением, особенно в инфицированных случаях. Однако в акушерско-гинекологической практике чаще применяют чре­восечение, техника которого более знакома широкой массе врачей. Кроме того, при чревосечении осмотр матки и других органов брюшной полости и вмешательства на них при повреж­дениях осуществляются проще и лучше, чем при кольпотомии.

Рис. 82. Множественные прободения матки при выскаб­ливании.

При осложненных прободениях матки (рис. 82), которые сопровождаются выпадением внутренних органов (сальника, кишки (рис. 83) и др.), сильным кровотечением или шоком, диагноз не труден. При обильном кровотечении можно бывает обнаружить свободную жидкость в брюшной полости или бы­стро увеличивающуюся гематому в широкой связке.

Рис. 83. Прободение матки с отрывом тонкой кишки от брыжейки.

Явления шока - бледность кожных покровов, холодный пот, падение пульса и артериального давления - появляются вслед за прободением и чувством сильной боли, связанной обычно с раздражением тазовой брюшины при повреждениях, наносимых инструментами, или с натя­жением брыжейки кишечника при извлечении петли кишки. Явления шока, если манипуляции инструмен­тами в брюшной полости прекраща­ются, уменьшаются и, будучи слабо выраженными, могут остаться незаме­ченными или объясняются болевыми раздражениями при аборте и кровопотерей.

Неосложненная перфорация мат­ки может пройти для больной неза­меченной - этого нельзя не учитывать. На совершившуюся перфорацию мо­жет указывать извлечение из матки кусочков жировой ткани, свидетельст­вующих о повреждении сальника, бры­жейки или жировых привесков толстой кишки.

Трудно бывает диагностировать прободение матки, если уже развились явления воспаления брюшины и анам­нез не дает ясных указаний на воз­можность перфорации. При тяжелом состоянии больной и перитоните, выз­ванном прободением матки или другим процессом, показано с целью лечения чревосечение, при котором уточняется и диагноз.

В тех же случаях, когда воспаление захватывает не всю брюшину, правильная диагностика играет очень важную роль. При обычном воспалительном процессе в пределах малого та­за наиболее разумным является консервативное лечение, а к операции прибегают лишь при образовании экссудата, да и то не у всех больных.

При воспалении же, вызванном перфорацией матки, наилуч­шие результаты дает оперативное лечение.

При дифференциальной диагностике помогает анамнез. Ес­ли до выскабливания матки не было воспалительного процес­са, перитонеальные явления появились непосредственно вслед за выскабливанием и быстро развиваются, то это говорит за перфорацию. Однако такое развитие заболевания наблюдает­ся не всегда при перфорации, явления могут нарастать медлен­но или же бурное развитие происходит после выскабливания, во время которого произошел прорыв в брюшную полость пиосальпинкса.

При неясности в диагнозе (воспаление или перфорация матки, вызвавшая пернтонеальные явления), когда состояние больной не внушает серьезных опасений и прободение являет­ся сомнительным, приходится занимать выжидательную по­зицию. При этом применяется консервативное лечение (покой, холод на живот, антибиотики и т. п.) и строгое наблюдение в условиях, допускающих проведение операции при нарастании перитонеальных явлений.

С подобным положением нам пришлось неоднократно стал­киваться при абортах, вызванных введением в матку различных жидкостей (мыльный раствор и т. п.). Такие больные поступали с начавшимся или неполным абортом и перитонеальными явлениями, которые при консервативном лечении умень­шались или исчезали в течение 6-12 ч.

Прободение, матки при аборте в условиях больницы происхо­дит при внутриматочном применении инструментов. Перфорация матки может быть произведена любым инструментом и даже просто пальцем. X. И. Барский (1932), А. С. Маджугинский (1933), Е. А. Чернуха (1964), и др. указывают, что чаще всего повреждения матки при аборте наносятся кю­реткой, более редко абортными щипцами и наименьшее число перфораций произведены расширителями. Особенно опасно применение дилататоров с острыми концами, маленьких кюре­ток и корнцанга, которые ни при каких условиях не должны применять с целью удаления из матки частей плодного яйца. Абортцангом следует пользоваться лишь для удаления частей плодного яйца, уже раздробленного и отделенного от стенки матки. При сроках беременности до 10 нед обычно введение в полость матки абортцанга излишне, его следует применять для удаления частей плодного яйца, низведенных кюреткой в шеечный канал. Из различных модификаций абортцангов луч­шими являются щипцы Р. В. Кипарского и Зенгера с круглы­ми тупыми концами.

Кюретки малых размеров следует применять лишь после того, как большая часть плодного, яйца удалена, матка сокра­тилась и стенки ее стали плотными, а до этого используют тупо­конечные кюретки больших размеров, которыми плодное яйцо разрушают и отделяют от стенок матки.

Прободение матки более возможно при сроках беременности в 12 нед и больше, когда стенка матки сильно растянута и истончена, а полость ее велика и в ней трудно ориентировать­ся при выскабливании. Изменения маточной стенки, возникающие, при инфантилизме, пороках развития, воспалительных заболе­ваниях и новообразованиях, приводят к чрезмерной хрупкости, дряблости и истончению ее. При этих условиях прободение матки происходит особенно легко. Введение в полость матки корнцанга, имеющего острый конец, применение малой острой кюретки в начале выскабливания при несократившейся матке, а также неосведомленность о положении матки у данной беремен­ной и неправильная техника операции в результате неопытности или спешки (торопливости) оператора - вот причины, способ­ствующие возникновению перфорации матки.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Перфорация матки – опасное осложнение некоторых гинекологических манипуляций, которое подразумевает повреждение в стенке матки, проникающее насквозь. Причиной является несоблюдение врачом техники оперативного вмешательства внутри полости матки при следующих манипуляциях:

  • искусственный аборт;
  • выскабливание полости матки;
  • во время введения внутриматочных средств контрацепции.

Перфорация матки при выскабливании особо опасна тем, что процедура выполняется кюреткой, которая имеет острые края. В связи, с чем нередко повреждаются и внутренние органы. При этом последствия перфорации матки могут быть фатальными.

Факторы риска и симптомы

К возникновению перфорации матки приводит не только ошибка медицинского работника. Немаловажную роль играет состояние здоровья и особенности анатомического строения внутренних половых органов. К примеру, далее перечислены факторы риска, которые предрасполагают к перфорации матки:

  • резкая ретрофлексия матки;
  • воспалительный процесс в матке;
  • наличие после ранее перенесенных операций;
  • проведение гистероскопии при плохом визуальном обзоре;
  • пожилой возраст – меняется структура тканей, наблюдается потеря их эластичности;
  • частые или недавние оперативные вмешательства на матке (до 6 месяцев).

Определить признаки перфорации матки не всегда просто, так как зачастую манипуляции в полости матки проводят под наркозом. И врач может догадаться про возникшее осложнение только по внешнему виду пациентки и по своим субъективным ощущениям. Но все же к основным симптомам перфорации матки можно отнести:

Перфорация матки – лечение

Лечение перфорации матки происходит только хирургическим путем через лапароскопический или лапаротомический доступ. Во время операции сшивают края раны, производят ревизию брюшной полости для выявления возможных повреждений и промывают брюшную полость. При своевременной диагностике и лечении состояние здоровья не страдает, отсутствуют негативные последствия.

Какую же операцию предпочтительнее применять при про­бодениях матки при аборте, если решено оперировать? Влагалищные операции - передняя или задняя кольпотомия с осмотром матки и зашиванием прободного отверстия приме­нимы, если нет предположения о возможности ранения других органов брюшной полости. Эти операции легче переносятся больной, менее опасны при наличии инфекции, позволяют хо­рошо дренировать брюшную полость через заднее кольпотомное отверстие. Однако техника этих операций, особенно осмотр матки и устранение повреждений, требуют определенного на­выка в проведении влагалищных операций.

Предпочтение следует все же отдать чревосечению , техника которого более доступна широкой массе врачей. Чревосечение позволяет произвести более тщательный осмотр всех органов брюшной полости, а при подозрении на их повреждение, а так­же при гематомах в широкой связке, лапаротомия является, ме­тодом выбора.

Вскрыв брюшную полость, производят тщательный осмотр матки и, восстановив ее нарушенную целость, приступают к осмотру сальника и кишечных петель. При подозрении на сквоз­ное повреждение кишечника лучше сначала осмотреть кишечник и восстановить целость кишечных, петель, выведя повреж­денную петлю из брюшной полости и обложив ее салфет­ками.

В большинстве случаев перфорационное отверстие стенки матки зашивают. Если края отверстия рваные, то их предвари­тельно иссекают ножницами и зашивают в два этажа уз­ловатыми кетгутовыми швами. После этого ушитое прободное отверстие, расположенное на передней стенке, прикрывают брюшиной пузырно-маточного углубления которая во время беременности рыхло соединена с мочевым пузырем и весьма подвижна. С этой же целью (если прободное отверстие рас­положено в верхней части тела матки) можно использовать передний листок широкой связки или круглые связки. При рас­положении перфорационного отверстия на задней стенке (если его ушивание было трудным, швы прорезывались) для его изо­ляции от брюшной полости можно воспользоваться куском ре­зецированного сальника. Последний несколькими швами под­шивается к стенке матки, прикрывая как заплаткой участок, где расположено ушитое прободное отверстие. Под брюшину в область зашитого прободного отверстия вводят разовую до­зу раствора антибиотика, избранного для данной больной. И. И. Яковлев рекомендует вводить антибиотик в стенку матки по протяжению шва.

Если предполагается прободное отверстие зашить, то полость матки предварительно должна быть опорожнена от остатков плодного яйца. В большинстве случаев выскабливание матки производят со стороны брюшной полости через перфорацион­ное отверстие, при. необходимости несколько увеличив послед­нее небольшим разрезом. В тех же случаях, когда перфораци­онное отверстие ведет в подбрюшинное пространство или раз­меры его очень малы, опорожнение матки можно произвести через влагалище. Выскабливание выполняет один из ассистен­тов, а оператор со стороны брюшной полости контролирует его действия, удерживая матку рукой и обложив ее марлевыми салфетками. Выскабливание матки после ее зашивания и закрытия брюшной полости не следует применять - оно опасно, так как можно нарушить целость швов и произвести повторно прободение маточной стенки. Выбирать метод опорожнения матки следует с учетом возраста женщины и ее будущей дето­родной функции, не применяя в соответствующих случаях спе­циальные разрезы маточной стенки или добавочное рассечение небольшого прободного отверстия. Опорожнение матки в по­добных случаях целесообразнее произвести, применив выскаб­ливание через влагалище при контроле со стороны брюшной полости.

При наличии гематомы в подбрюшинном пространстве, ча­ще всего между листками широкой связки, одни акушеры пред­почитают удалять матку, другие придерживаются противопо­ложного мнения. По нашему мнению, удаление матки при небольших гематомах является необоснованным, а при обшир­ных кровоизлияниях этот вопрос следует решать индивидуаль­но. Если после удаления крови удается хорошо осуществить гемостаз, нет признаков выраженной. инфекции и обширных повреждений маточной стенки, - удалять матку нет основа­ний.

При прободениях матки, осложненных образованием гема­томы, производится чревосечение. Вскрыв брюшную полость и определив расположение гематомы в подбрюшинном пространстве, рассекают над ней брюшину, в разрез вводят пластинча­тые, зеркала и разводят края раны. Чаще всего над гематомой рассекают передний листок широкой связки, проводят разрез между трубой и круглой связкой в направлении от матки к стенке таза. При надобности такой разрез можно увеличить, проводя его снаружи от воронкотазовой связки. И. Л. Брауде рекомендует предварительно перевязать воронкотазовую связку, пожертвовав придатками одной стороны, а затем рассечь передний листок широкой связки вплоть до мочевого пузыря. В этом возникает необходимость при обширных гематомах, дохлдящих до почечной области. Если гематома располагается в пузырно-маточном углублении, то рассекают брюшину пере­водной складки между маткой и мочевым пузырем, увеличивая разрез в сторону широких связок.

После рассечения брюшинного листка марлевыми шариками, захваченными в зажим, удаляют сгустки крови, захваты­вают и перевязывают кровоточащие сосуды. Обкалывание кро­воточащих мест необходимо производить осторожно, следя за тем, чтобы не поранить мочеточник. С этой целью лучше всего после удаления гематомы проследить ход мочеточника и маточных сосудов, а затем перевязать последние, если они повреж­дены. При невозможности остановить кровотечение в пропитанной кровью параметральной клетчатке приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от подчревной или же перевязывать последнюю. У двух больных при обширных гематомах, возникших в результате прободения мат­ки и ранения маточной артерии, нам удалось остановить силь­ное кровотечение только перевязкой подчревной артерии, так как попытки отыскать поврежденную маточную артерию ока­зывались безуспешными, а кровотечение при этом принимало профузный характер. Подчревную артерию осторожно, чтобы не повредить вены, выделяют из клетчатки на протяжении 3- 4 см, начиная от бифуркации общей подвздошной артерии и идя постепенно книзу. После этого тупой иглой Дешана подводят под артерию толстую шелковую лигатуру и со­суд перевязывают, но ни в коем, случае не перерезают(!).

Больным, у которых прободение матки осложнено инфек­цией, имеются обширные разрушения стенки матки или ране­ния маточных сосудов с образованием большой гематомы, а также проникающие ранения кишечника, мочевого пузыря, ап­пендикса, показано удаление матки. Придатки матки, если они не повреждены, необходимо оставлять. Особенно бережно сле­дует относиться к сохранению яичников.

Обычно при осложненном прободении матки производят экстирпацию матки, что предупреждает от повторных поступ­лений инфекции из матки и создает наилучшие условия для. дренирования подбрюшинных пространств. Экстирпацию матки производят и при отсутствии признаков инфекции, если име­ются обширные разрывы шейки с образованием больших гематом в параметриях. При локализации таких же повреж­дений в области тела матки достаточно произвести надвлагалищную ампутацию матки. При экстирпации или ампута­ции матки отпадает необходимость удалять остатки плодного яйца.

Экстирпацию перфорированной матки производят, как пра­вило, при наличии злокачественных новообразований (рак, хорионэпителиома, деструирующий пузырный занос). При пробо­дении матки, осложненном перитонитом, больная может быть в таком тяжелом состоянии, что не перенесет экстирпацию мат­ки, тогда лучше ограничиться лишь вскрытием брюшной по­лости и дренировать ее через задний свод и брюшную рану, обеспечив отток гноя и создав условия для применения перитонеального диализа с антибиотиками (см. главу «Перито­нит»).

При каждом прободении матки, особенно если имеется ос­ложненная перфорация, необходимо произвести тщательный осмотр органов брюшной полости, чтобы обнаружить повреж­дения кишечника, его брыжейки или сальника. Весь тонкий кишечник, петля за петлей, пропускают между пальцами и ос­матривают вместе с брыжейкой. После этого производят осмотр слепой кишки с аппендиксом, сигмы и видимой со стороны брюшной полости части прямой кишки. Затем осматривают сальник, повреждение которого может сопровождаться крово­течением.

Если кишечная петля разорвана на значительном протяже­нии или оторвана от брыжейки, приходится применять резек­цию поврежденного участка. При извлечении поврежденной кишки через перфорационное отверстие во влагалище и если она подлежит резекции, ее не следует извлекать ни до, ни после резекции, чтобы не загрязнить брюшную полость.

Д. О. Отт (1929) рекомендует не вправлять извлеченную во влагалище и поврежденную кишку, чтобы не загрязнить брюшную полость и не разыскивать потом между петлями ки­шечника этот поврежденный участок. Bumm (1905) советует резецированную часть кишки оставлять в матке и извлекать ее затем через влагалище.

Небольшие проникающие повреждения кишечника ушивают узловатыми шелковыми, швами с помощью круглой (кишечной) иглы. Швы следует накладывать в поперечном направлении по отношению к кишечной трубке, чтобы не вызвать сужения про­света последней. При повреждении только серозного покрова или серозно-мышечного слоя кишки раневые поверхности также следует ушить с помощью узловатых шелковых швов. Кровоточащие сосуды сальника или брыжейки нужно осто­рожно обколоть и перевязать. При этом следует осторожно проводить иглу, минуя сосуды, так как ранение последних, особенно в брыжейке, вызывает быстро нарастающую гема­тому.

При обследовании брюшной полости нужно обращать вни­мание и на удаление частей плодного яйца, которою при пер­форации могли туда попасть.

Перед закрытием брюшной полости в нее и в параметральную клетчатку вводят антибиотики и зашивают брюшную рану. При перитоните дренируют брюшную полость через влагалище и разрезы брюшной стенки. Для дренажа следует пользоваться толстыми резиновыми трубками, через которые в после­операционном периоде лучше осуществляется оттек воспали­тельного экссудата и можно вводить в брюшную полость анти­биотики.

В послеоперационном периоде больным с перфорацией мат­ки назначают переливание крови, сердечные средства, антибио­тики. При перитонеальных явлениях очень хороший эффект оказывает введение капельным методом больших количеств кровезамещающих жидкостей (до 2 и более литров) с добав­лением 250-500 мл крови.

Таким образом, в каждом отдельным случае при операции индивидуально решается вопрос оставить или удалить перфо­рированную матку, учитывая возраст женщины, наличие у нее детей, обширность повреждения матки, наличие гематомы, по­вреждений других внутренних органов и признаков инфекции.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Перфорация матки возникает в результате выполнения внутриматочных манипуляций. Ятрогенное заболевание характеризуется образованием дефекта в матке. Перфорацией называют сквозную деформацию полости репродуктивного органа женщины. Если не поставлен диагноз и лечение не начато вовремя, заболевание может привести к потенциально смертельным патологиям, таким как сепсис или кровотечение.

Основные причины заболевания

Перфорация стенки матки практически во всех случаях является патологией, к появлению которой приводит нарушение техники выполнения гинекологических манипуляций. Женщины с внутриматочной спиралью имеют повышенный риск развития данного состояния. Основные манипуляции, приводящие к перфорации:

  • проведение медицинского аборта с использованием кюретажа;
  • выскабливание по поводу замершей беременности;
  • проведение гистероскопического исследования для обнаружения разных серьезных заболеваний;
  • перфорация матки может произойти по причине гистерорезектоскопии, данное малоинвазивное вмешательство используют при миоме, полипах, спайках в малом тазу.

Еще одним фактором риска является цервикальный стеноз. Кроме того, прободение матки может произойти из-за проведения рассечения синехий или во время резекции полипов и миом. Условия, которые ослабляют стенки матки, такие как беременность или менопауза, делают женщину более восприимчивой к образованию патологии.

Клинические проявления ятрогенной патологии

Перфорация матки образуется не только по причине гинекологических манипуляций, ее появление зависит от общего состояния здоровья женского организма и расположения репродуктивных органов. Ятрогенное заболевание не протекает бессимптомно, признаки перфорации матки зависят от ее характера и локализации. Симптомы патологии:

  • пациентку беспокоят сильные резкие боли внизу живота;
  • возможно появление кровотечение или обильных кровянистых выделений из половых путей;
  • температура тела повышается;
  • вздутие живота;
  • развитие пельвиоперитонита;
  • слабость и общее недомогание.

При перфорации может возникнуть головокружение и головная боль. Данные симптомы появляются из-за обильного кровотечения. Кожа становится бледной, сердцебиение учащается, падает артериальное давление, брюшные стенки напрягаются.

Позднее диагностирование заболевания приводит к ранению кишечника, возможно травмирование мочевого пузыря и образование гематом. Отсутствие своевременного лечения может спровоцировать сепсис. Кроме того, перфорация стенок матки может поспособствовать цервикальной недостаточности, возможно и прерывание беременности.

Диагностика заболевания

Гинекологический осмотр может выявить вагинальное кровотечение, мягкую стенку матки, что свидетельствует об отсутствии сопротивления маточной стенки. Перед проведением физического обследования врач собирает анамнез, чаще всего все процедуры и заболевания по гинекологической части есть в медицинской карточке пациента. Однако когда женщина обращается в частную клинику, в карточку не записывают сведения о проведенных манипуляциях и полученных результатах, поэтому доктор обязан опросить женщину. Чтобы поставить диагноз, лечащий врач направляет пациентку на прохождение инструментальных тестов:

  • эхография;
  • лапароскопия;
  • гистероскопия.

Визуализационные исследования позволяют обнаружить прямые или косвенные свидетельства перфорации. Иногда проводят трансвагинальную ультразвуковую диагностику органов малого таза. С помощью этого метода врач увидит свободную жидкость, указывающую на один из признаков перфорации матки.


Лечение и прогноз

Перфорация матки требует экстренной госпитализации. Лечение ятрогенного заболевания, как правило, основывается на хирургическом вмешательстве и последующем восстановлении. Терапия основана на причине и степени перфорации. Способы оперативного вмешательства в зависимости от течения болезни:

  1. Если перфорирован кишечник, проводится хирургическая резекция, при которой хирург использует специальный прием для соединения полых органов под названием «анастомоз».
  2. Если перфорация матки возникла по причине использования внутриматочной спирали, ВМС следует удалить с помощью лапароскопа.
  3. Выраженное кровотечение и обширное повреждение репродуктивного органа приводит к ампутации матки.

После оперативного вмешательства пациентке назначают:

  • антибактериальную терапию (Тетрациклин, Амоксициллин, Ампициллин);
  • спазмолитические средства (Папаверин или Нош-па);
  • чтобы восстановить сократительную функцию матки, назначают препарат Окситоцин.


Помните, что лекарственные средства нельзя принимать без врачебной консультации. Самостоятельное применение медикаментов может привести к возникновению нежелательных побочных эффектов.