Физиологические реакции на боль. Патофизиология боли Боль как ощущение
46528 0
Боль - важная адаптационная реакция организма, имеющая значение сигнала тревоги.
Однако, когда боль становится хронической, она теряет свое физиологическое значение и может считаться патологией.
Боль является интегративной функцией организма, мобилизирующей различные функциональные системы для защиты от воздействия повреждающего фактора. Она проявляется вегетосоматическими реакциями и характеризуется определенными психоэмоциональными изменениями.
Термин "боль" имеет несколько определений:
- это своеобразное психофизиологическое состояние, возникающее в результате воздействия сверхсильных или разрушительных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме;
- в более узком смысле боль (dolor) - это субъективное тягостное ощущение, возникающее в результате воздействия указанных сверхсильных раздражителей;
- боль - физиологический феномен, информирующий нас о вредных воздействиях, повреждающих или представляющих потенциальную опасность для организма.
Таким образом, боль - как предупредительная, так и защитная реакция.
Международная Ассоциация по изучению боли дает следующее определение боли (Merskey, Bogduk, 1994):
Боль - неприятное ощущение и эмоциональное переживание, ассоциированное с действительным и потенциальным повреждением тканей или состояние, описываемое словами такого поражения.
Феномен боли не ограничивается исключительно органическими или функциональными нарушениями в месте ее локализации, боль также влияет на деятельность организма как индивидуума. На протяжении многих лет исследователи описывали неисчисляемое количество неблагоприятных физиологических и психологических последствий не облегченной боли.
Физиологические последствия не излеченной боли любой локализации могут включать всё, начиная от ухудшения функции желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы и заканчивая усилением метаболических процессов, увеличением роста опухолей и метастазов, снижением иммунитета и удлинением сроков заживления, бессонницей, увеличением свертываемости крови, потерей аппетита и снижением трудоспособности.
Психологические последствия боли могут проявляться в виде гнева, раздражительности, чувства страха и тревоги, негодования, упадка духа, уныния, депрессии, уединения, потери интереса к жизни, снижения способности к выполнению семейных обязанностей, снижения сексуальной активности, что приводит к семейным конфликтам и даже к просьбе об эвтаназии.
Психологические и эмоциональные эффекты часто оказывают влияние на субъективную реакцию пациента, преувеличение или преуменьшение значимости боли.
Кроме того, определенную роль на выраженность психологических последствий боли может играть степень самоконтроля боли и заболевания пациентом, степень психосоциальной изоляции, качество социальной поддержки и, наконец, знание пациентом причин возникновения боли и ее последствий.
Врачу практически всегда приходится иметь дело с развившимися проявлениями боли-эмоциями и болевым поведением. Это означает, что эффективность диагностики и лечения определяется не только умением выявлять этиопатогенетические механизмы соматического состояния, проявляющегося или сопровождающегося болью, но и умением увидеть за этими проявлениями проблемы ограничения привычной жизни пациента.
Изучению причин возникновения и патогенеза боли и болевых синдромов посвящено значительное количество работ, в том числе и монографий.
Как научное явление боль изучают уже более ста лет.
Различают физиологическую и патологическую боль.
Физиологическая боль возникает в момент восприятия ощущений болевыми рецепторами, она характеризуется небольшой продолжительностью и находится в прямой зависимости от силы и длительности повреждающего фактора. Поведенческая реакция при этом прерывает связь с источником повреждения.
Патологическая боль может возникать как в рецепторах, так и в нервных волокнах; она связана с длительным заживлением и является более разрушающей из-за потенциальной угрозы нарушения нормального психологического и социального существования индивидуума; поведенческая реакция при этом - появление тревоги, депрессии, угнетенности, что усугубляет соматическую патологию. Примеры патологической боли: боль в очаге воспаления, невропатическая боль, деафферентационная боль, центральная боль.
Каждый вид патологической боли имеет клинические особенности, которые позволяют распознать ее причины, механизмы и локализацию.
Типы боли
Выделяют два типа боли.Первый тип - острая боль, вызванная повреждением ткани, которая уменьшается по мере ее заживления. Острая боль имеет внезапное начало, короткую продолжительность, четкую локализацию, появляется при воздействии интенсивного механического, термического или химического фактора. Она может быть вызвана инфекцией, повреждением или хирургическим вмешательством, продолжается в течение нескольких часов или дней и часто сопровождается такими признаками как учащенное сердцебиение, потливость, бледность и бессонница.
Острой болью (или ноцицептивной) называют боль, которая связана с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирует после заживления.
Второй тип - хроническая боль развивается в результате повреждения или воспаления ткани или нервного волокна, она сохраняется или повторяется в течение месяцев или даже лет после заживления, не несет защитной функции и становится причиной страдания пациента, она не сопровождается признаками, характерными для острой боли.
Невыносимая хроническая боль оказывает отрицательное влияние на психологическую, социальную и духовную жизнь человека.
При непрерывной стимуляции болевых рецепторов порог их чувствительности со временем снижается, и неболевые импульсы тоже начинают вызывать болевые ощущения. Развитие хронической боли исследователи связывают с неизлеченной острой болью, подчеркивая необходимость адекватного ее лечения.
Неизлеченная боль в последствии приводит не только к материальной нагрузке на пациента и его семью, но и влечет за собой огромные расходы общества и системы здравоохранения, включая более длительные сроки госпитализации, снижение трудоспособности, многократное посещение амбулаторных клиник (поликлиник) и пунктов неотложной помощи. Хроническая боль является наиболее частой общераспространенной причиной длительной частичной или полной нетрудоспособности.
Существует несколько классификаций боли, одну из них см. в табл. 1.
Таблица 1. Патофизиологическая классификация хронической боли
|
1. Артропатии (ревматоидный артрит, остеоартрит, подагра, посттравматическая артропатия, механический шейный и спинной синдромы) Невропатическая боль 1. Постгерпетическая невралгия Смешанной или недетерминированной патофизиологии 1. Хронические повторяющиеся головные боли (при повышении артериального давления, мигрень, смешанные головные боли) |
Классификация боли
Предложена патогенетическая классификация боли (Лиманский, 1986), где она разделена на соматическую, висцеральную, нейропатическую и смешанную.Соматическая боль возникает при повреждении или стимуляции кожи тела, а также при повреждении более глубоких структур - мышц, суставов и костей. Костные метастазы и хирургические вмешательства являются обычными причинами соматической боли у пациентов, страдающих опухолями. Соматическая боль, как правило, постоянна и довольно четко ограничена; она описывается как боль пульсирующая, грызущая и т.д.
Висцеральная боль
Висцеральная боль обусловлена растяжением, сжатием, воспалением или другими раздражениями внутренних органов.Она описывается как глубокая, сжимающая, генерализованная и может иррадиировать в кожу. Висцеральная боль, как правило, постоянна, пациенту трудно установить ее локализацию. Нейропатическая (или деафферентационная) боль появляется при повреждении или раздражении нервов.
Она может быть постоянной или неустойчивой, иногда стреляющей и обычно описывается как острая, колющая, режущая, жгучая или как неприятное ощущение. Вообще, нейропатическая боль наиболее серьезная по сравнению с другими видами боли, она труднее поддается лечению.
Клинически боль
Клинически боль можно классифицировать следующим образом: ноцигенная, нейрогенная, психогенная.Эта классификация может быть полезной для первоначальной терапии, однако, в дальнейшем подобное деление невозможно из-за тесного сочетания этих болей.
Ноцигенная боль
Ноцигенная боль возникает при раздражении кожных ноцицепторов, ноцицепторов глубоких тканей или внутренних органов. Появляющиеся при этом импульсы следуют по классическим анатомическим путям, достигая высших отделов нервной системы, отображаются сознанием и формируют ощущение боли.Боль при повреждении внутренних органов является следствием быстрого сокращения, спазма или растяжения гладких мышц, поскольку сами гладкие мышцы нечувствительны к жару, холоду или рассечению.
Боль от внутренних органов, имеющих симпатическую иннервацию, может ощущаться в определенных зонах на поверхности тела (зоны Захарьина-Геда) - это отраженная боль. Наиболее известные примеры такой боли - боль в правом плече и правой стороне шеи при поражении желчного пузыря, боль в нижней части спины при заболевании мочевого пузыря и, наконец, боль в левой руке и левой половине грудной клетки при заболеваниях сердца. Нейроанатомическая основа этого феномена не совсем понятна.
Возможное объяснение состоит в том, что сегментарная иннервация внутренних органов та же, что и отдаленных областей поверхности тела, однако это не объясняет причины отражения боли от органа к поверхности тела.
Ноцигенный тип боли терапевтически чувствителен к морфину и другим наркотическим анальгетикам.
Нейрогенная боль
Этот тип боли может быть определен, как боль вследствие повреждения периферической или центральной нервной системы и не объясняется раздражением ноцицепторов.Нейрогенная боль имеет много клинических форм.
К ним можно отнести некоторые поражения периферической нервной системы, такие как постгерпетическая невралгия, диабетическая нейропатия, неполное повреждение периферического нерва, особенно срединного и локтевого (рефлекторная симпатическая дистрофия), отрыв ветвей плечевого сплетения.
Нейрогенная боль вследствие поражения центральной нервной системы обычно бывает обусловлена цереброваскулярной катастрофой - это известно под классическим названием "таламического синдрома", хотя исследования (Bowsher et al., 1984) показывают, что в большинстве случаев очаги поражения расположены в иных областях, чем таламус.
Многие боли являются смешанными и клинически проявляются ноцигенными и нейрогенными элементами. Например, опухоли вызывают и повреждение тканей и компрессию нервов; при диабете ноцигенная боль возникает вследствие поражения периферических сосудов, а нейрогенная - вследствие нейропатии; при грыжах межпозвонкового диска, компрессирующих нервный корешок, болевой синдром включает жгучий и стреляющий нейрогенный элемент.
Психогенная боль
Утверждение, что боль может быть исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным. Широко известно, что личность пациента формирует болевое ощущение.Оно усилено у истерических личностей, и более точно отражает реальность у пациентов неистероидного типа. Известно, что люди различных этнических групп отличаются по восприятию послеоперационной боли.
Пациенты европейского происхождения отмечают менее интенсивную боль, чем американские негры или латиноамериканцы. У них также отмечается низкая интенсивность боли по сравнению с азиатами, хотя эти отличия не очень значительны (Faucett et al., 1994). Некоторые люди более устойчивы к развитию нейрогенной боли. Поскольку эта тенденция имеет вышеупомянутые этнические и культуральные особенности, она кажется врожденной. Поэтому так заманчивы перспективы исследований, направленных на поиск локализации и выделение "гена боли" (Rappaport, 1996).
Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности.
Боль часто ведет к появлению тревоги и напряжения, которые сами увеличивают восприятие боли. Это поясняет важность психотерапии в контроле над болью. Биологическая обратная связь, релаксационный тренинг, поведенческая терапия и гипноз, применяемые в качестве психологического вмешательства, оказываются полезными в некоторых упорных, рефрактерных к лечению случаях (Bonica, 1990, Wall, Melzack, 1994, Hart, Alden, 1994).
Лечение бывает эффективным, если учитывает психологическую и др. системы (окружающую среду, психофизиологию, поведенческую реакцию), которые потенциально влияют на болевое восприятие (Cameron, 1982).
Обсуждение психологического фактора хронической боли ведется на основе теории психоанализа, с бихевиористских, когнитивных и психофизиологических позиций (Gamsa, 1994).
Г.И. Лысенко, В.И. Ткаченко
Существует пять видов реакции на боль – сенсорная, двигательная, аффективная и вегетативная. Участие каждой из этой реакций в оценке и выражении боли зависит от источника боли, её природы.
Более того, оценка одной из реакций влияет на другую. Кратко опишем все реакции:
- Сенсорная реакция – проявляется в возбуждении кожных нервных рецепторов, например при контакте с горячими веществами. Рецепторы передают импульсы несущие информацию в мозг о расположении источника боли, начале и окончании взаимодействия с источником (прикоснулись – отдернули руку), интенсивности боли. Последнее позволяет определить и температуру горячего вещества. Это всё мы принимаем как ощущение, через сенсорное восприятие.
- Двигательная реакция – проявляется в хорошо знакомом нам отдергивании от горячего, ещё до того как мы осознаем наличие боли. Это неосознанная реакция организма проявляется как рефлекс защиты.
- Аффективная или эмоциональная реакция. Все ощущения передаваемые в мозг через органы чувств (зрение, слух, осязание, вкус и обоняние) могут быть как приятными, так и неприятными. Это справедливо для всего кроме боли. Суть боли в исключительно неприятном воздействии, портящим самочувствие и мешающем жить.
- Вегетативная реакция. Наличие боли в том или ином участке тела обеспечивает не только передачу импульса в мозг, но и особую реакцию организма. Так, при контакте кожи с горячей водой расширяются сосуды и, соответственно, увеличивается кровоток и проявляется покраснение. Вегетативная реакция на боль проявляется в изменении давления, сердцебиения, расширении зрачков, учащенном дыхании и др. действиях. Всё это автономные действия нервной системы, не контролируемые мозгом. Эта реакция может быть достаточно сильной, выражаться в виде тошноты, выделения пота, падения давления и др. неприятных симптомов.
- Психомоторные реакции. В эту категорию входят все проявления поведенческого характера, которые возникают вследствие её оценки головным мозгом. Здесь многое зависит от индивидуального восприятия человека.
Компоненты боли
Как правило, все вышеперечисленные реакции взаимосвязаны и возникают вместе, хотя и в разной степени. Однако каждая из них проходит по отдельному центральному пути и поэтому они могут возникать отдельно друг от друга. Так, например, во сне человек может непроизвольно отдернуть руку без сознательного ощущения боли.
Боль, вызванная не только извне, внешними причинами, но и раздражениями, идущими из внутренних органов при тех или иных заболеваниях, порождает как моментально возникающие, кратковременные, так и более длительные функциональные нарушения.
Установление этих реакций и определение их характера на болевые раздражения могут служить диагностическим признаком заболевания, вызывающего этот болевой синдром.
Болевое раздражение оказывает сильное влияние на высшую нервную систему и поведение животного. В лаборатории И.П. Павлова в процессе.экспериментирования неоднократно наблюдалось падение, а иногда полное исчезновение условных рефлексов в тех случаях, когда у животного выявлялось выраженное болевое раздражение.
Торможение условных рефлексов под влиянием болевого раздражения в дальнейшем подтвердилось.
Возбудимость центральной нервной системы под влиянием болевых раздражений падает. Болевые раздражения оказывают заметное влияние на деятельность органов чувств. Отмечалось, что даже кратковременное болевое раздражение повышает чувствительность темповой адаптации глаза (С.М. Дионесов).
Реакция на болевое раздражение имеет три формы (И.И. Русецкий): реакция на боль малой интенсивности - тахикардия, лабильность процессов расширения и сужения просвета сосудов, поверхностное дыхание; реакция на боль средней интенсивности - выраженное симпатическое возбуждение; реакция на сильную боль - (шоковый тип) с явлениями угнетения центров вегетативной нервной системы. Вахромеев и Соколова на основании своих опытов пришли к заключению, что болевое раздражение возбуждает и симпатическую, и парасимпатическую нервную систему, причем в каждом конкретном случае эффект появляется соответственно более мобильному отделу в данный момент.
Боли вызывают в организме самые разнообразные изменения. В крови и тканевой жидкости накапливаются чрезвычайно активные химические вещества, которые током крови разносятся по всему организму и воздействуют как непосредственно, так и рефлекторно на синокаротидную зону. Химические вещества, накапливающиеся при болевом раздражении в нервных окончаниях кожи и в клетках центральной нервной системы, переходят в кровь, тканевую жидкость и железы внутренней секреции, возбуждая или угнетая их. В первую очередь реагируют надпочечники, придаток мозга, щитовидная и поджелудочная железа.
Болевое раздражение оказывает заметное влияние на деятельность органов кровообращения. В свое время для того, чтобы определить, не симулируется ли боль, предложено было пользоваться счетом пульса. Однако болевое раздражение не всегда ускоряет деятельность сердца; сильная боль ее угнетает.
Боль вообще и боль в области сердца в частности отражается на сердечно-сосудистой системе, вызывая ускорение или замедление пульса, вплоть до полной остановки сердца; слабая боль приводит к учащению ритма, а сильная -- к замедлению. При этом изменяется и артериальное давление как в сторону повышения, так и понижения.
При определенной силе и частоте раздражения афферентных нервов повышается венозное и спинномозговое давление.
По Тинелю, болевое раздражение обычно вызывает сосудорасширяющий эффект на конечности, подвергающейся раздражению, и сосудосуживающий -- на противоположной. В специальных опытах показано уменьшение кровообращения в некоторых внутренних органах под влиянием боли. Изменения в сердечно-сосудистой системе объясняются сложными и многочисленными рефлексами, осуществляющимися на различных уровнях и в различных звеньях периферической и центральной нервной системы. Поэтому понятно, что болевое раздражение не только вызывает расстройства в области сердечно-сосудистой системы, но также отражается на функциях многих органов и систем, включая обмен веществ. Так, хорошо известно наступление при болевом раздражении. гиперкинетической реакции, выражающейся в судорожном сокращении отдельных мышц груди. Одним из эффектов болевого раздражения является мидриаз. Отмечено, что степень расширения зрачков увеличивается по мере усиления болевого раздражения.
Многочисленные исследования показали также, что под влиянием боли угнетается секреторная и нарушается (часто усиливается) моторная функция органов пищеварения; нарушается также потоотделение, изменяется сопротивление кожи гальваническому току, расстраивается водный и жировой обмен, появляется гипергликемия, :
Болевое раздражение, по мнению Кеннона, мобилизует сахар из углеводного депо -- печени. При этом для возникновения гипергликемии имеет большое значение усиленное отделение адреналина.
Боль – это сложный рефлекторный процесс, возникающий в организме человека в ответ на раздражение болевых рецепторов и проявляющийся нарушением психических /поведенческих/ реакций организма, нарушением физиологических и биохимических процессов, происходящих в организме.
Болевой синдром в хирургии.
Хирургическая операция, травма, воспаление сопровождаются болью. Так что же такое боль?
Боль – один из самых распространенных симптомов заболеваний и одна из основных причин обращения за медицинской помощью. Особое значение играет боль в хирургической практике, т. к. она является постоянным симптомом хирургической патологии и хирургических вмешательств.
Боль – это нечто большее, чем просто чувство, вызванное специфическим раздражителем, единственным экспертом силы болевых ощущений является человек, испытывающий ее, медицинские работники могут судить об этом по косвенным признакам. Существует много определений боли, проанализировав их можно дать такое определение боли.
Схематически болевой рефлекс можно представить следующим образом.
Раздражение болевого рецептора в коже и органах.
Передача импульса в Передача импульса в
передние рога ретикулярную формацию
спинного мозга. коры головного мозга
Формирование Нейровегетативные Нейроэндокринные Нарушение психических реакции. реакции / выброс обмена
реакций на адреналина/. веществ
увеличение спазм п/п потливость одышка местная ацидоз потребности мускулатуры воспалительная
в О 2 реакция
нарушения
гемодинамики централизация кровообращения
Гипертония
гипотония
Раздражение болевых рецепторов ведет к преобразованию патологического воздействия в электрический импульс, который передается по чувствительным волокнам в задние рога спинного мозга, где через промежуточный нейрон происходит переключение его на передние рога и по двигательным волокнам он передается на поперечно-полосатую мускулатуру – происходит ее неосознанное сокращение / Вы укололи палец – происходит отдергивание руки /, другая часть импульса идет к ретикулярной формации и зрительному бугру, импульсы от которых изменяют возбудимость коры головного мозга, что, в свою очередь, приводит к формированию ощущения боли, психических реакций/крик, плач/, нейровегетативных реакций/ местное воспаление, спазм мускулатуры, повышение потоотделения, десинхронизация работы сфинктеров, изменение дыхания и кровообращения/, которые могут стать причиной усиления боли – «вегетативная буря», а также формированию нейроэндокринных реакций /выброс адреналина/ и нарушениям обмена веществ, проявляющимся в задержке в организме воды и ионов натрия, распаде белка, накоплении недоокисленных продуктов распада, т.е. – ацидозу. Все эти реакции вызывают изменения кровообращения за счет спазма артериол, что, в свою очередь, ведет к гипоксии и нарушению теплоотдачи.
Боль является защитным физиологическим механизмом, результатом воздействия стрессора. В нормальном состоянии и у пациентов с повреждением центральной и периферической нервной системы можно судить о наличие боли по физиологическим и поведенческим реакциям.
В самом начале реакция на боль проявляется стимуляцией симпатической нервной системы и является защитным механизмом, затем по мере дальнейшего действия боли стимулируется парасимпатическая нервная система.
Стимуляция симпатической нервной системы проявляется следующими физиологическими реакциями, представленными в таблице.
| Физиологические реакции организма на боль | Физиологический смысл этих реакций |
| 1 .Расширение бронхиол и учащение дыхания. 2. Учащение сердечных сокращений. 3. Бледность, повышение АД. 4. Повышение уровня сахара крови. 5. Гипергидроз. 1. Увеличение напряжения мышц. 2. Расширение зрачка. 8. Снижение секреции желудочно-кишечного тракта. | Обеспечение повышенной потребности в кислороде. Обеспечение увеличения транспорта кислорода. Централизация кровообращения и обеспечение миокарда и головного мозга достаточным количеством кислорода. Обеспечение дополнительной энергией. Терморегуляция во время стресса. Подготовка мышц к действию. Увеличение поля и остроты зрения. Высвобождение энергии для немедленных действий. |
Стимуляция парасимпатической нервной системы проявляется следующими физиологическими реакциями, представленными в таблице.
