Главная > Гормональное > Болезнь рандю-ослера. Болезнь рандю-ослера-вебера Геморрагическая телеангиэктазия болезнь рандю ослера


Болезнь рандю-ослера. Болезнь рандю-ослера-вебера Геморрагическая телеангиэктазия болезнь рандю ослера




В статье приведены основные данные о болезни Рандю-Ослера. Когда и как проявляется эта патология, особенности разных форм локализации патологических образований сосудов. Чем опасен этот синдром, и какие методы лечения используют. Можно ли полностью излечиться от заболевания.

Дата публикации статьи: 01.07.2017

Дата обновления статьи: 29.05.2019

Болезнью Рандю-Ослера называют заболевание, которое приводит к нарушению строения сосудистой стенки в процессе развития эмбриона. Проявляется множественными сосудистыми новообразованиями на коже, слизистых и серозных оболочках (телеангиэктазии или ангиомы), формированием патологических связей между артериальной и венозной системой во внутренних органах (мальформации).

Проявление телеангиэктазии на лице

Заболевание носит наследственный характер, то есть связано с нарушениями в строении генов и передается ребенку от родителей. Редко встречаются спонтанные или спорадические случаи болезни, возникшие на фоне мутации (патологического изменения) генов в процессе развития эмбриона.

По-другому синдром называют:

  1. Наследственная или семейная геморрагическая телеангиэктазия.
  2. Генерализованный ангиоматоз.
  3. Геморрагический семейный ангиоматоз.

Диагностируют у одного человека на 50 тыс. населения. Несмотря на генетический характер заболевания, оно передается не во всех случаях и может протекать с разной степенью тяжести даже в пределах одной семьи.

При наследственной телеангиэктазии происходит нарушение строения стенки мелких капилляров в виде недоразвития двух из трех оболочек. Патологический очаг представлен только внутренней выстилкой, или интимой, мышечный и серозный слой полностью отсутствуют. Такой истонченный участок стенки под действием давления крови выбухает, формируя ангиому.

Интима, которой представлена стенка образования, – очень хрупкая структура, она легко травмируется, что ведет к кровотечению. Отсутствие в зоне травматизации сосуда основных оболочек не дает ему сократиться и «склеить» дефект. В результате развивается длительное и обильное кровотечение, приводящее к снижению количества гемоглобина в крови заболевшего (анемии).

При развитии таких дефектов в сосудах внутренних органов (печень, головной мозг, легкие) между участками с истонченной стенкой формируются патологические связи, или шунты, по которым происходит сброс венозной крови в артериальную или наоборот. Это приводит к недостаточному кровоснабжению участков органа и нарушает его функцию.

Генерализованный ангиоматоз – опасное заболевание, которое может привести к гибели заболевшего в результате:

  • обильного кровотечения;
  • острого нарушения кровотока в головном мозге;
  • дыхательной или сердечной недостаточности.

Учитывая, что причиной патологии является генетический дефект, излечиться от заболевания невозможно. Процесс формирования патологических деформаций сосудов продолжается в течение всей жизни. Пациенты регулярно нуждаются в медицинской помощи, требуют ограничительных мероприятий в обычной жизни и на работе. Тяжесть проявлений и продолжительность жизни зависят от объема поражения сосудистого русла, особенно внутренних органов.

Наблюдают и лечат пациентов с такой патологией врачи многих специализаций, что связано с обширностью поражения организма. Заболевшие часто бывают у гематологов, сосудистых и общих хирургов, отоларингологов, терапевтов. Могут требовать помощи торакальных и нейрохирургов.

Классификация

В зависимости от стадии деформации стенки сосуда выделяют основные типы телеангиэктазий.

Тип Описание
Ранний Изменения проявляются в виде мелких, разной формы пятен розоватого цвета

Промежуточный Пятна превращаются в образования с множественными извитыми лучами, похожими на лапки паука

Поздний На месте плоского паукообразного образования развивается плотный узел до 0,5–0,7 см яркого красного цвета, возвышающийся над поверхностью на 1–3 см.

Симптомы болезни

Несмотря на генетическую основу, заболевание обычно проявляет себя в промежутке между шестью и десятью годами жизни ребенка, когда возникают первые сосудистые звездочки на коже и слизистых. Синдром активно прогрессирует в период полового созревания с 12–14 до 18–20 лет. К этому возрасту у пациентов на коже и слизистых можно увидеть все три типа телеангиэктазий.

Патологическое изменение сосудов продолжается на протяжении всей жизни. И если в 16 лет проявления болезни есть у 71 % пациентов, то к 40 годам более 90 % заболевших регулярно обращаются за помощью.

Симптоматика зависит от интенсивности поражения сосудистой системы. Всех пациентов беспокоят кровотечения из сосудистых образований, но их продолжительность и тяжесть различны: от незначительного дискомфорта до крайней степени анемии, требующей длительного стационарного лечения. Независимо от этого, ограничительный режим рекомендован всем заболевшим.

Особенность болезни Рандю-Ослера – обширность поражения сосудистой системы всего организма. Встречаемость изменений по системам и органам представлена в таблице.

Кожа и слизистые оболочки

Первыми проявлениями болезни всегда являются телеангиэктазы на слизистых оболочках. Частота поражения органов по ее уменьшению:

  • ротовая полость;
  • внутренняя поверхность век;
  • желудок и кишечник.

Основная жалоба пациентов: повторные кровотечения, в 80–90 % носовые. Частота эпизодов может колебаться от одного раза в сутки до одного в месяц. Интенсивность кровотечения также носит индивидуальный характер: умеренное, с которым возможно справиться в домашних условиях, или тяжелое, требующее обращения в больницу.

Кровотечение из ангиом на веке проявляется кровавыми слезами.

Кожные телеангиэктазы локализуются преимущественно на лице (губах, крыльях носа), значительно реже – на теле и под ногтями. Их отличие от других сосудистых образований (петехий): при надавливании бледнеют, а после прекращения давления быстро восстанавливают свой цвет.

Кожные изменения присоединяются в течение года после первого эпизода кровотечения.

Желудочно-кишечный тракт и печень

Проявления поражения желудочно-кишечного тракта есть у 10–40 % заболевших. Они возникают в более поздние сроки, чем носовые кровотечения, и длительно протекают без каких-либо симптомов.

Легкие

Большая часть пациентов с небольшим шунтированием крови в сосудистой системе легких никаких жалоб не предъявляет. При более обширном поражении проявления болезни включают:

  1. Нарастающее затруднение дыхания при физическом напряжении.
  2. Периодические приступы кашля с кровавой мокротой и синюшностью лица.
  3. Могут быть приступы удушья при смене положения тела (ухудшение – лежа);

У симптомных заболевших постепенно развивается .

Центральная нервная система

Патологические сосудистые шунты в головном мозге (мальформации) встречаются у 10 % пациентов с наследственной геморрагической телеангиэктазией, из них у 33 % поражение носит множественный характер.

Жалобы при таком расположении образований могут включать:

  • мигренеподобные боли;
  • периодические судороги;
  • выпадение чувствительности или движений на отдельных участках тела;
  • нарушения зрения, слуха, речи.

Диагностика

Болезнь Рандю-Ослера относится к заболеваниям, которые устанавливаются по данным клинических проявлений. Дополнительные методы исследования назначают в спорных случаях и с целью выявления поражения внутренних органов.

Классические критерии диагноза генерализованного ангиоматоза:

  • множественные эпизоды носовых кровотечений;
  • телеангиэктазии на коже и видимых слизистых;
  • мальформации и ангиомы внутренних органов (даже без кровотечений);
  • установленный диагноз у родственников первой линии (отец, мать, братья и сестры).

Совпадение по трем и более пунктам говорит о наличии болезни Рандю-Ослера. Если пациент соответствует только двум критериям – это подозрение на синдром. Один признак – болезни нет.

Дополнительные исследования при подозрении на семейный ангиоматоз (или если диагноз установлен только клинически) обязательно включают ряд процедур.

Эндоскопическое обследование


Общий вид всех эндоскопических исследований

Лучевые обследования

Лабораторная диагностика

Лечение

Заболевание связано с нарушениями в структуре генов, отвечающих за правильное развитие стенки сосудов, поэтому вылечиться от болезни Рандю-Ослера невозможно. Проводят только терапию возникших проявлений патологического процесса.

  1. Исключить применение противовоспалительных средств, таких как Аспирин, Кетопрофен, Нимесулид и пр.
  2. Не употреблять острую пищу и маринады.
  3. Исключить алкогольную продукцию в любой форме.
  4. Нормализовать режим труда и отдыха.
  5. Не работать в ночное время.
  6. Избегать стрессовых ситуаций.
  7. Не допускать физического перенапряжения.
  8. Контролировать уровень давления.
  9. Избегать любых травм носа и телеангиэктазов.

Остановка кровотечения

Терапевтические методы:

  • тугая перевязка, тампонада носа: передняя и (или) задняя;
  • местное применение лекарственных препаратов, которые останавливают кровотечение: Аминокапроновая кислота, Перекись водорода, Гемостатическая и Коллагеновая губки;
  • внутривенное введение средств, улучшающих свертывание крови: Транексамовая кислота, Дицинон, Этамзилат, Аминокапроновая кислота;
  • инфузии компонентов крови: свежезамороженная плазма, криопреципитат, факторы свертывания.

Хирургические методы:

  • прижигание кровоточащего сосуда электричеством, лазером, жидким азотом;
  • отслоение слизистой оболочки;
  • перевязывание мелких и крупных сосудов, включая ветви сонной артерии;
  • иссечение телеангиэктазов на коже и слизистых оболочках;
  • открытые операции на органах для полного удаления внутренних мальформаций;
  • малоинвазивные эндоваскулярные операции с эмболизацией (полным перекрытием просвета) сосудов в ангиомах.

Проведение эндоваскулярной операции

Коррекция нарушений после кровотечения

  1. Переливание компонентов крови для нормализации уровня гемоглобина.
  2. Введение железосодержащих лекарственных препаратов (внутримышечно или через рот в зависимости от тяжести анемии).

Прогноз

Заболевание у всех пациентов протекает в разной степени тяжести, что обусловлено степенью изменения генов, поэтому нет никаких точных цифр и сроков жизни для заболевших.

Излечения от наследственной геморрагической телеангиэктазии нет, процесс образования патологических ангиом на сосудах продолжается в течение всей жизни. Внутренние органы обычно поражаются после слизистых оболочек и кожного покрова. Опасными для жизни пациентов являются обильные кровотечения из мальформаций в печени и головном мозге. Редко встречаются фатальные эпизоды носовых и желудочно-кишечных кровотечений.

Все пациенты требуют ограничительного режима и пожизненного наблюдения с контролем показателей красной крови.

Болезнь Рандю-Ослера (Рандю-Ослера-Вебера) - генетически обусловленная патология, характеризующаяся неполноценным развитием эндотелия кровеносных сосудов различной локализации и проявляющаяся клиникой геморрагического диатеза. Ангиомы и телеангиэктазии - сосудистые аномалии, которые располагаются на слизистой оболочке ротовой и носовой полости, внутренних органов, губах, коже. Патология относится к нейрокожным синдромам - факоматозам.

Патологический процесс имеет невоспалительную природу. Мелкие сосуды трансформируются в множественные телеангиэктазии, которые проявляются сосудистыми звездочками или сеточками и имеют склонность к повреждению и кровоточивости. У больных возникают спонтанные носовые или желудочные кровотечения, приводящие к развитию хронической анемии.

Патология была впервые описана в конце XIX – начале XX века врачами из разных стран: Канады, Франции, Англии. Благодаря У. Ослеру, А.Ж.Л.М. Рандю и Ф.П. Веберу ангиопатия получила название болезнь Рандю-Ослера-Вебера. Данная патология встречается редко: у одного из 5000 человек. Болезнь развивается одинаково часто как среди мужчин, так и среди женщин, независимо от возраста и происхождения.

телеангиэктазии

Наследственные заболевания опасны тем, что они плохо поддаются лечению. Проводят только симптоматическую терапию, поскольку воздействовать на измененный ген невозможно. Болезнь Рандю-Ослера поражает сосудистую систему и сводится к постоянным кровотечениям из мелких сосудов. Стенки капилляров истончаются, они становятся хрупкими, просвет их расширяется, образуются артериально-венулярные анастомозы. У больных на коже и слизистых появляются телеангиэктазии и ангиомы.

Причины

Болезнь Рандю-Ослера - заболевание, причина которого до конца не выяснена. Главным фактором опасности является наследственность. Генная мутация – основной этиопатогенетический фактор патологии. Гены, кодирующие синтез основных структурных элементов эндотелия сосудистой стенки, отвечают за процесс формирования тканей. Мутация этих генов приводит к появлению дефектов эндотелия, его разрушению, растяжению капилляров и кровоточивости. Вокруг сосудов скапливаются лейкоциты и гистиоциты, нарушаются функции тромбоцитов, активизируется фибринолиз. Венулы резко истончаются и расширяются. В результате снижается давление крови и скорость кровотока. Артериовенозные аневризмы из-за легкой ранимости приводят к кровотечениям. Наследственное поражение сосудов передается по аутосомно-доминантному принципу.

Неблагоприятные факторы, способствующие развитию патологии у лиц с наследственной предрасположенностью: медицинские препараты, принятые в первый триместр беременности, а также инфекционные заболевания беременной женщины. Под воздействием этих факторов внутриутробно у плода изменяется структура сосудов.

Способствовать появлению и усилению кровотечений могут следующие обстоятельства:

  • Механические травмы,
  • Высокое артериальное давление,
  • Авитаминозы, вегетарианство,
  • Риниты, синуситы, ринофарингиты,
  • Стрессы,
  • Перенапряжение,
  • Алкоголизм,
  • Лечение дезагрегантами (напр. аспирином),
  • Неполноценный сон, работа по ночам,
  • Радиационное и рентгеновское воздействие.

Морфологические элементы заболевания: телеангиэктазии, аневризмы. Обострения патологии совпадают с гормональным сбоем в организме в пубертатный период, при беременности, после родов. Их провоцируют острые инфекции, профпатологии, дисфункции ЦНС.

Клиническая картина

Расширение капилляров клинически проявляется появлением на коже и слизистых сосудистых звездочек или сеточек. Телеангиэктазия – основной морфологический субстрат синдрома Рандю-Ослера. Заболевание трудно не заметить. Сначала на месте будущей телеангиэктазии появляется маленькое пятно неправильной формы, которое постепенно превращается в ярко-красный узелок, возвышающийся над поверхностью кожи и резко выделяющийся на фоне здорового кожного покрова. Наиболее типичными местами локализации ангиэктазий на теле больного являются губы, рот, нос, голова, пальцы рук, ногтевое ложе, слизистая глотки, гортани, трахеи, бронхов, пищевода, желудка, кишечника, почек и мочевыводящих путей.

Клинические проявления болезни Рандю-Ослера

Клинические проявления болезни Рандю-Ослера:

  1. Кровоточащие .
  2. – кровоточащие пятна на коже и слизистых оболочках красного или синеватого цвета, возникающие в результате сосудистой патологии.
  3. Повышенный риск носовых и желудочно-кишечных кровотечений.
  4. Анемия, возникающая в результате частых и сильных кровотечений.

Болезнь Рандю – Ослера проявляется признаками геморрагического синдрома и анемии. У больных возникают внутренние и наружные кровотечения, кровь появляется в кале, мокроте, моче. Носовые кровотечения бывают настолько обильными, что нередко приводят к анемизации больных и даже летальному исходу. Выявить кровотечения из внутренних органов и установить его источник поможет эндоскопия.

Артериовенозные аневризмы, локализованные в легких, проявляются одышкой, полиглобулией, синюшностью кожи, инъекцией склер, кровохарканьем, гипоксемическим эритроцитозом.

В запущенных случаях болезнь Рандю-Ослера может привести к развитию тяжелых осложнений:

  • Гипертонии,
  • Отечного синдрома,
  • Миокардиодистрофии,
  • ТЭЛА,
  • Гепатомегалии и циррозу печени,
  • Слепоте,
  • Железодефицитной анемии и анемической коме,
  • Параличам.

Диагностика

Диагностика болезни Рандю - Ослера начинается с осмотра больного. При наличии на теле видимых телеангиэктазий поставить правильный диагноз несложно. Пробы щипка или жгута дают возможность судить о подкожных кровоизлияниях. Эндоскопические исследования способствуют правильной диагностике.

В общем анализе крови у больных выявляют гипохромную анемию, в общем анализе мочи – микро- или макрогематурия при поражении сосудов в области мочевыводящих путей. На коагулограмме существенные нарушения отсутствуют.

Дополнительными диагностическими методами являются: УЗИ внутренних органов, рентгенография легких, эндоскопия, КТ и МРТ.

Лечение

Лечение болезни Рандю-Ослера симптоматическое. Оно заключается в использовании лекарственных средств, методов местного воздействия на источник кровотечения, оперативного вмешательства. Больных лечат в амбулаторных условиях, а при значительной кровопотере - в терапевтическом или гематологическом стационаре.

Консервативная терапия направлена на остановку кровотечения. Больным назначают медикаменты, препятствующие рассасыванию кровяного сгустка и останавливающие кровотечение. Другие препараты при данной патологии малоэффективны.

  1. Кровоточащие очаги прижигают и обрабатывают кровоостанавливающими средствами, внутрь назначают гемостатические препараты – «Викасол», «Дицинон», «Аминокапроновая кислота», «Этамзилат», а также медикаменты, положительно влияющие на сосудистую стенку, эпителизирующие и регенерирующие средства – витамин C, витамин E, «Дексапантенол».
  2. Гемостатическое средство общего действия – «Адроксон». Инъекции препарата дают определенный эффект.
  3. Гормональная терапия проводится с целью повышения уровня эстрогенов в крови. Женщинам назначают «Этинилэстрадиол», мужчинам – «Метилтестостерон».
  4. Гемокомпонентная терапия – переливание крови донора, свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы, введении криопреципитата.
  5. Препараты железа – «Актиферрин», «Ферромед», «Ферроплекс», «Феррум Лек».

криотерапия

Болезнь Рандю-Ослера нередко требует проведения оперативного вмешательства. Во время операции удаляют поврежденную часть сосуда или заменяют ее протезом. Криокоагуляция дает хороший результат при носовых кровотечениях. Жидким азотом замораживают участок пораженного сосуда. Криоаппликатором разрушают телеангиэктазии, а затем распыляют жидкий азот в полости носа для устранения сухости и предупреждения коркообразования. Криотерапия проводится в течение года. Химическая деструкция, термокоагуляция, лазерная коррекция, баротерапия - методы физического воздействия, дающие временный результат. Перевязка сосудов применяется при развитии профузных кровотечений по жизненным показаниям.

Среди рецептов народной медицины, дополняющих основное лечение, наиболее распространенными и эффективными являются настои и сборы лекарственных трав, стимулирующие метаболизм клеток крови, повышающие свертываемость крови и улучшающие процессы регенерации. Больным назначают сбор из травы тысячелистника, крапивы, спорыша, земляники лесной. Сырье смешивают, заливают кипятком и нагревают на водяной бане полчаса, затем настаивают час и принимают по полстакана после еды трижды в сутки. Сбор применяют курсом в течение двух месяцев без перерывов.

Профилактика

Профилактические мероприятия при болезни Рандю – Ослера:

  • Консультация генетика при планировании беременности семьям, в анамнезе которых имеются случаи подобных заболеваний,
  • Устранение провоцирующих факторов,
  • Поддержание защитных сил организма на оптимальном уровне,
  • Длительные пешие прогулки на свежем воздухе,
  • Закаливание организма, контрастный душ,
  • Регулярный контроль пульса и давления,
  • Предупреждение запоров,
  • Оптимизация труда и отдыха,
  • Борьба с вредными привычками,
  • Правильное питание.

Своевременная и адекватная терапия позволяет спасти здоровье и жизнь пациенту. Прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный, но встречаются формы с неконтролируемыми кровотечениями.

Л.В. Соколова, Ю.Л. Мизерницкий, Л.А. Полищук, В.С. Котов, Я.Ю. Волкова

ФГУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий

Болезнь Ослера-Рандю-Вебера нередко описывают под разными названиями – наследственная геморрагическая телеангиэктазия, семейная геморрагическая телеангиэктазия, генерализованный ангиоматоз, геморрагический семейный ангиоматоз, наследственная кровоточивость. Это наследственное заболевание, характеризующееся трансформацией мелких сосудов в множественные телеангиэктазии, располагающиеся на коже, слизистых и серозных оболочках, артериовенозные шунты во внутренних органах и аневризмы, что проявляется кровоточивостью .
Первое описание болезни принадлежит H.G. Satton (1864), которое было позднее дополнено французским врачом Н.J.L.М. Rendu (1844-1902); английским врачом F.P. Weber (1863-1962) и канадским врачом W. Osler (1849-1919) .
Популяционная частота в разных странах колеблется от 1: 3500 до 1: 100 000, в России составляет – 1: 50 000. Заболевание встречается во всех расовых и этнических группах с одинаковой частотой у мужчин и женщин .
Болезнь Ослера-Рандю-Вебера наследуется по аутосомно-доминантному типу . За развитие болезни отвечают два гена. Первый ген, ответственный за эндоглин (ENG), располагается на хромосоме 9q33-q34 и контролирует выработку человеческого, двухмерного, встроенного, мембранного гликопротеина, который экспрессируется на эндотелиальных клетках сосудов (известно, по меньшей мере, 29 мутаций данного гена). Второй ген, ответственный за активиноподобный рецептор для фермента киназы1 (ALK1), расположен на хромосоме 12q13 и относится к группе трансформирующих факторов роста b (известно, по меньшей мере, 17 мутаций данного гена) . Мутация этих генов, участвующих в восстановлении тканей и ангиогенезе, приводит к развитию дефектов соединений и дегенерации эндотелиальных клеток, слабости периваскулярной соединительной ткани, что является причиной дилатации капилляров и посткапиллярных венул и патологической васкуляризации, проявляющейся телеангиэктазиями и артериовенозными шунтами. Потеря мышечного слоя и нарушение эластического слоя сосудов может приводить к образованию аневризм. При гистологическом исследовании обнаруживают неправильной формы синусообразные расширения сосудов, истончённые стенки которых образованы эндотелиальными клетками и рыхлой соединительной тканью .
Болезнь клинически проявляется чаще в возрасте после 20 лет, но первые признаки могут появляться и в первые годы жизни. Телеангиэктазии обычно локализуются на слизистой оболочке носа, губ, десен, языка, щёк, желудочно-кишечного, респираторного и мочевого тракта, на коже волосистой части головы, лица, конечностей, туловища, а также на конъюнктиве и под ногтями. Кожа при этом имеет цвет от ярко-красного до темно-фиолетового . Телеангиэктазии также могут располагаться во внутренних органах (лёгкие, печень, почки, головной мозг) . Типичная телеангиэктазия имеет размер менее 5 мм и при надавливании бледнеет. Артериовенозные шунты могут приводить к сбросу крови слева направо или справа налево, а если они достаточно крупные, то могут стать причиной артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Поражение сосудов лёгких может приводить как к тромбоэмболии, так и к септической эмболии сосудов головного мозга. При поражении печени, вследствие сброса крови из печёночных артерий через артериовенозные шунты в бассейн портальной вены, формируется портальная гипертензия и возможно развитие цирроза печени .
Главным симптомом болезни являются частые, спонтанные, усиливающиеся с возрастом кровотечения из патологически измененных сосудов. Чаще встречаются носовые кровотечения (90 %), так как телеангиэктазии, располагающиеся на слизистой оболочке носа, более склонны к кровотечению, чем кожные. Реже отмечаются кровотечения из желудочно-кишечного тракта, лёгких, почек, мочевыводящих путей, кровоизлияния в мозг, оболочки мозга, сетчатку .
Считают, что диагноз наследственной геморрагической телеангиэктазии может быть установлен клинически на основании любых трёх из нижеприведенных критериев, предложенных в 1999 г. Куразао :

Множественные телеангиэктазии на характерных участках (губы, ротовая полость, нос, ушные раковины);
повторяющиеся, спонтанные кровотечения;
висцеральные поражения – телеангиэктазии в желудочно-кишечном, респираторном трактах (с кровотечениями или без), артериовенозные шунты в лёгких, печени, головном мозге и позвонках;
семейный характер заболевания.

Под нашим наблюдением в клинике пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии находился мальчик Степан Ж., 10 лет, с жалобами на одышку и кровохарканье. При поступлении в клинику пульмонологии состояние больного расценивалось как тяжёлое, была выражена одышка в покое до 30 в минуту. Отмечался дефицит массы тела (25 кг при росте 137 см, что соответствовало 10-50 перцентили), деформация пальцев рук в виде «барабанных палочек», ногтей – в виде «часовых стекол». Кашель отсутствовал. В лёгких хрипы не выслушивались. Обращали на себя внимание множественные телеангиэктазии на коже рук, тела, слизистой оболочки рта. При осмотре специалистами (ЛОР, окулист) были обнаружены телеангиэктазии на глазном дне, слизистой оболочке носа.
Из анамнеза известно, что мальчик от I беременности, протекавшей с токсикозом в I половине, срочных родов. Родился с массой 3600 г, длиной 52 см. С рождения отставал в физическом развитии, масса тела к возрасту 1 года составляла 7,5 кг. Наследственность не отягощена. До 3 лет отмечались редкие респираторные заболевания, сопровождавшиеся иногда носовыми кровотечениями, снижением гемоглобина крови до 85-90 г/л.
Мать считает ребёнка больным с 7 лет, когда впервые на фоне респираторной инфекции появилась одышка и кровохарканье. Мальчик был госпитализирован в областную больницу по месту жительства для уточнения диагноза. В результате проведённого обследования диагностирован синдром внепечёночной портальной гипертензии с кровотечением из вен пищевода. Больному была проведена операция по наложению мезентерико-кавального анастомоза (были соединены между собой верхнебрызжеечная и нижняя полая вены). Однако в послеоперационном периоде состояние больного не улучшилось. Сохранялись одышка, особенно при физической нагрузке, слабость, утомляемость, при эндоскопическом исследовании определялось варикозное расширение вен пищевода 2-3 степени.
В возрасте 8 лет мальчик перенёс абсцесс левой височной доли. Находился в отделении нейрохирургии по месту жительства, абсцесс был дренирован, проводилась антибактериальная терапия. В дальнейшем состояние ребёнка продолжало ухудшаться, одышка усилилась, отмечалось значительное снижение массы тела. Повторно госпитализирован в областную больницу в возрасте 9 лет. Был заподозрен идиопатический фиброз лёгких, и мальчик был направлен в Московский НИИ педиатрии и детской хирургии для подтверждения диагноза и определения тактики дальнейшего лечения.
При обследовании в клинике института в общем анализе крови изменений выявлено не было. Уровень гемоглобина в крови составлял 15,6 г/л. Показатели коагулограммы, уровней сывороточных иммуноглобулинов также были в пределах должных величин. Результаты исследования функции внешнего дыхания свидетельствовали о лёгких нарушениях вентиляции периферических бронхов.
Ребёнку произведена рентгенография грудной клетки, а также компьютерная томография, при которых на фоне умеренно выраженного общего вздутия лёгочной ткани отмечалось усиление лёгочного рисунка за счёт сосудистого компонента. Сцинтиграфическое исследование лёгких выявило диффузное нарушение лёгочного кровотока. При обследовании сердечно-сосудистой системы (ЭКГ и ЭХО-КГ) патологических изменений не обнаружено.
При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости размеры печени были в пределах возрастной нормы, однако обращало на себя внимание повышение индекса первого сегмента, что указывает на увеличение левой доли печени, по-видимому носящее компенсаторный характер. Эхогенность парехимы печени была не изменена, эхоструктура её неоднородная за счёт участков повышенной и пониженной эхогенности различной формы и величины.
При исследовании сосудов печени в области проекции воротной вены определялись множественные гипоэхогенные трубчатые структуры (рис. 1), используя методику цветового допплеровского картирования был доказан сосудистый характер этих структур. Общая печёночная артерия была расширена до 3-4 мм. Направление кровотока по печёночной артерии не изменено. Однако скоростные и резистивные характеристики были снижены.
В области шейки желчного пузыря (рис. 2), ворот печени, поджелудочной железы и кардиального отдела желудка определялись множественные портосистемные коллатерали. Их диаметр в области кардиального отдела желудка достигал 4 мм, что было подтверждено при эзофагогастроскопии, выявившей варикозно-расширенные вены пищевода.
Поскольку из анамнеза было известно, что ребёнку был наложен венозный мезентерико-кавальный анастамоз, нами было проведено продольное сканирование над нижней полой веной в параумбиликальной области. При этом определялся венозный анастомоз между нижней полой и верхней брыжеечной венами, внутренний диаметр которого составлял 14 мм. Проходимость анастомоза была подтверждена также с помощью методики цветового допплеровского картирования. Характер и направление кровотока были правильными – из верхней брыжеечной в нижнюю полую вену. Скорость кровотока составляла 33 см/с, что свидетельствовало о состоятельности анастомоза.
Итак, при комплексном ультразвуковом исследовании (с использованием методики цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии) были выявлены:

Диффузные изменения паренхимы печени;
кавернозная трансформация воротной вены;
наличие портосистемных коллатералей;
портальная гипертензия;
состояние после спленэктомии, наложения венозного мезентерико-кавального анастомоза.

Таким образом, у данного пациента были чётко выражены 3 критерия болезни Ослера-Рандю-Вебера: множественные телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках; повторяющиеся спонтанные кровотечения – носовые, лёгочные и из варикозно-расширенных вен пищевода; висцеральные поражения, а именно: поражения лёгких, желудочно-кишечного тракта, портальная гипертензия. Кроме того, у него имело место характерное для этого заболевания осложнение в виде абсцесса левой височной доли. На основании данных анамнеза больному был установлен диагноз: болезнь Ослера-Рандю-Вебера.

Литература
1. Палеев Н.Р. Болезни органов дыхания. М.: 2000; 549-561.
2. Страхов С.Н., Розинова Н.Н., Соколова Л.В. и др. Болезнь Ослера-Рандю-Вебера с поражением лёгких у детей. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1994; 39: 4: 31-33.
3. Morphet JA. Osler-Weber-Rendu syndrome. // CMAJ. Nov 7, 2006;175: 10: 1243.
4. Azuma H. Genetic and molecular pathogenesis of hereditary hemorrhagic telangiectasia. // J Med Invest. Aug 2000; 47: 3-4: 81-90.
5. McDonald MT, Papenberg KA, Ghosh S. A disease locus for hereditary haemorrhagic telangiectasia maps to chromosome 9q33-34. //Nat Genet. Feb 1994; 6: 2:197-204.
6. Byard RW, Schliebs J, Koszyca BA. Osler-Weber-Rendu syndrome-pathological manifestations and autopsy considerations. //J Forensic Sci. May 2001;46: 3: 698-701.
7. Goodenberger DM. Visceral manifestations of hereditary hemorrhagic telangiectasia. //Trans Am Clin Climatol Assoc. 2004; 115: 185-199.
8. Manson D, Traubici J, Mei-Zahav M, et al. Pulmonary nodular opacities in children with hereditary hemorrhagic telangiectasia. // Pediatr Radiol. Jan 5, 2007.
9. Jakobi P, Weiner Z, Best L, Itskovitz-Eldor J. Hereditary hemorrhagic telangiectasia with pulmonary arteriovenous malformations. //Obstet Gynecol. May 2001; 97: 5 Pt 2: 813-814.
10. Maher CO, Piepgras DG, Brown RD, et al. Cerebrovascular manifestations in 321 cases of hereditary hemorrhagic telangiectasia. //Stroke. Apr 2001; 32: 4: 877-882.
11. Pau H, Carney AS, Murty GE. Hereditary haemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome): otorhinolaryngological manifestations. // Clin Otolaryngol. Apr 2001; 26: 2: 93-98.
12. Soong HK, Pollock DA. Hereditary hemorrhagic telangiectasia diagnosed by the ophthalmologist. //Cornea. Nov 2000;19: 6: 849-850.

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера, клинический случай.

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера - это заболевание с клинической картиной геморрагического диатеза. Синоним «наследственная геморрагическая телеангиэктазия» (НТГ) в полной мере отражает сущность заболевания, для которого наиболее характерной считается триада признаков: телеангиэктазии на коже, слизистых оболочках и во внутренних органах; склонность к кровотечениям; аутосомно-доминантный тип наследования . Заболевание манифестирует с телеангиэктазий на коже и артериовенозных мальформаций. Они могут поражать носоглотку, ЦНС, легкие, печень, селезенку, мочевыделительную систему и желудочно-кишечный тракт.

Историческая справка

В 1864 году Саттон описал заболевание, проявляющееся носовыми кровотечениями и поражением сосудистой системы, которое в дальнейшем получило названия болезнь Рандю-Ослера-Вебера и наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Английский врач Бенджамин Гай Бабингтон заметил наследственный характер данного заболевания в своей статье «Наследственное носовое кровотечение» в 1865 году.

Французский врач Рандю первым подчеркнул бледность кожных покровов и множественные ангиомы у больных с наследственной геморрагической телеангиэктазией и дифференцировал эту болезнь с гемофилией. и Фредерик Вебер опубликовали подробное описание данного синдрома, который впоследствии получил их имена.

С развитием гастроинтестинальной эндоскопии Реншоу описал «яркие красные просяные пятна размером с булавочную иголку» на слизистой, характерные для наследственной геморрагической телеангиэктазии.

Генетические аспекты

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера отличается аутосомно-доминантным типом наследования. Если один из родителей является носителем патологии, то теоретически каждый ребенок в семье имеет 50% вероятности приобрести патологический ген. Согласно родословным, представленный тип наследования подтвержден в 87% случаев. В тех редчайших случаях, когда оба родителя страдают рассматриваемой патологией, можно с полной уверенностью говорить о 100% вероятности иметь в поколении ребенка с очень тяжелым течением заболевания.

К настоящему времени описаны четыре генетические формы данного заболевания. При первом варианте (НГТ1) имеется мутация гена эндоглина. Отмечено, что этот ген располагается на длинном плече хромосомы 9 (9q33-q34,1). Второй вариант (НГТ2) вызван мутацией гена АЛК1 (activin-receptorlike kinase I), который располагается на хромосоме 12 вблизи от центромеры (12q11-q19). При обоих типах НГТ мутация приводит к болезни путем гаптотипической недостаточности. Как эндоглин, так и AЛK1 представляет собой клеточный поверхностный рецептор, участвующий в сигнальных механизмах, опосредованных трансформируемым фактором роста. Мутации генов эндоглина и AЛК1 приводят к снижению концентрации рецепторов на поверхности эндотелия сосудов.

Недавно доказано существование третьего варианта (НГТ3), связанного с геном, расположенным на хромосоме 5. Четвертый вариант – редкая форма, сходная с ювенильным полипозом, видимо, вызывается мутацией в гене SHAD4.

Патогенез

В патогенезе заболевания ведущую роль играют анатомические и функциональные изменения сосудов. Анатомическая сущность болезни заключается в поражении кровеносных сосудов различного калибра с дегенерацией и гипоплазией мышечного и эластического слоев. В результате развивается очаговое истончение стенок, затем расширение просвета микрососудов. Кровоточивость объясняется чрезвычайно легкой ранимостью сосудистой стенки в месте ангиэктазии, а также повышением фибринолитической активности крови.

Сосудистые мальформации при НГТ (рис.1) состоят из прямых артериовенозных соединений через тонкостенные аневризмы и варьируют от небольших телеангиэктазий до огромных АВМ, располагающихся во внутренних органах.

На ранней стадии патологического процесса развивается локальная дилатация, вовлекающая все слои стенки посткапиллярной венулы. Затем это растяжение распространяется на артериолу, что в итоге приводит к формированию прямого их соединения без образования промежуточной капиллярной сети. Результатом этого процесса является снижение давления крови и скорости ее тока. При болезни Рандю–Ослера–Вебера наблюдается ангиоматозный тип кровоточивости с вторичным нарушением адгезивно-агрегационных функций тромбоцитов.

Нельзя исключить роль активации внутрисосудистого фибринолиза в зоне телеангиэктазий. В тяжелых случаях при заболевании отмечены признаки болезни фон Виллебранда, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

https://pandia.ru/text/78/059/images/image002_108.gif" width="183" height="230 src=">Вовлечение" href="/text/category/vovlechenie/" rel="bookmark">вовлечение дыхательной системы и печени (артериовенозные мальформации) (30%);

4. желудочно-кишечные кровотечения (15%) ;

5. поражения ЦНС .

Известны случаи дебюта заболевания с приступом кровавой рвоты, повторной макрогематурии. В литературе имеется единственное сообщение о начале болезни Рандю - Ослера - Вебера плачем «кровавыми слезами».

Однажды начавшись, кровотечения склонны к рецидивированию, причем интенсивность и длительность кровотечений индивидуальны (однократная кровопотеря составляет от нескольких капель до 500 мл и более). Переливание крови необходимо 10-30% больных.

Телеангиоэтазии обычно появляются через год после первого носового кровотечения.

По частоте развития кровотечений из внутренних органов при НТГ на первом месте стоят желудочно-кишечные кровотечения, затем легочные и почечные. Кровоизлияния в головной и спинной мозг наблюдаются у 2–3 % больных. Риск желудочно-кишечных кровотечений увеличивается у больных после 50 лет. Безболезненные кровотечения из гастроинтестинального тракта наблюдаются у 10-40% пациентов. Боль в животе может сопровождать тромбозы артериовенозных мальформаций в ЖКТ.

Легочные артериовенозные мальформации клинически могут проявляться цианозом, гипоксемией, одышкой, усиливающейся при физической нагрузке, могут наблюдаться кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, вторичная полицитемией. Возможно отсутствие симптомов. При исследовании больного с АВАЛ при аускультации сердца обычно не выявляется патологии, а электрокардиографические данные указывают на блокаду правой ножки пучка Гиса и реже – на перегрузку правых отделов сердца. В некоторых случаях над зоной сосудистой аномалии можно прослушать систолодиастолический шум, постоянный или непостоянный, интенсивность которого меняется во время дыхательных движений. Рентгенография легких обычно является начальным ведущим методом диагностики АВАЛ, однако отмечено, что не всегда, особенно при микроангиошунтировании, этот метод позволяет выявить сосудистую аномалию. Чаще всего рентгенологически регистрируются одиночные пульсирующие тени в легочных полях округлой, овальной или неправильной формы с четкими контурами. Для диагностики АВМ применяют также контрастную эхокардиографию.

Наиболее информативным методом обследования служит ангиопульмонография (АПГ), которая должна осуществляться при подозрении на множественные аневризмы, когда они имеют мелкофокусный вид образований небольших размеров от нескольких миллиметров до 1–2 см в диаметре.

По мере прогрессирования заболевания вследствие повторных кровотечений развивается хроническая железодефицитная анемия . В отдельных случаях формируются четкие клинические проявления дефицита железа в организме (сухость кожи, ломкость ногтей, волос).

В ответ на повторные геморрагии и развитие анемии можно отметить изменения сердечной деятельности. Имеются электрокардиографические признаки миокардиодистрофии. Эхокардиография у каждого пятого больного выявляет картину пролапса створок митрального клапана, что, видимо, отражает суть мезенхимальной патологии, характерной для данного заболевания; имеются признаки снижения показателей сократительной функции миокарда. При длительной постгеморрагической анемии развиваются признаки сердечной недостаточности, отечный синдром.

Диагноз НГТ ставится клинически на основании критерий Кюрасао, установленных в июне 1999 года. Они включают:

Носовые кровотечения (спонтанные, повторные);

Телеангиэктазии (множественные);

Висцеральные поражения (желудочно-кишечные с кровотечениями и без них), легочные артериовенозные аневризмы (ABA), спинальные ABA, сосудистые аномалии печени;

Аутосомно-доминантный тип;

Семейный характер.

При этом диагноз наследственной геморрагической телеангиэктазии является достоверным, если имеется, по крайней мере, три критерия; вероятным или возможным, если имеется два критерия; сомнительным, если имеется один критерий (Curacao, 1999).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика настоящего заболевания в общей клинической практике осуществляется с болезнями, сопровождающимися кровотечениями наследственного генеза (тромбоцитопатиями, болезнью Виллебранда и др.), а также с болезнями, при которых отмечаются телеангиэктазии (цирроз печени (таблица 1) и др.). Среди больных с носовыми кровотечениями НГТ имеет малый удельный вес - 0,5%, а среди острых желудочно-кишечных геморрагий – 0,1%. При висцеральном расположении сосудистых аномалий (в печени, легких) дифференциальный диагноз проводится с опухолями и туберкулезом.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика с циррозом печени

Болезнь Рандю-Ослера

Цирроз печени

Наследственная природа заболевания

Геморрагии из телеангиэктазий

Форма телеангиэктазий

Часто точечные

Часто паукообразные

Цвет телеангиэктазий

Красно-пурпурный

Ярко-красный

Размер телеангиэктазий

До нескольких см в диаметре

Количество телеангиэктазий

Десятки, сотни

Локализация телеангиэктазий

По всей поверхности туловища, на слизистых оболочках

На лице, грудной клетке, редко – ниже диафрагмы

Сочетания с АВАЛ

Функциональные нарушения печени

Лечение

Одна третья случаев заболевания протекает в легкой форме, она третья – средней степени тяжести и одна третья – в тяжелой форме. При легкой форме лечение не требуется. Патогенетическая терапия болезни не разработана. В периоды кровотечений используют средства местной и общей гемостатической терапии - орошения тромбином с 5% раствором аминокапроновой кислоты, тампонада полости носа масляными тампонами, отслойка, слизистой оболочки в области кровотечения, прижигания. Более эффективна криотерапия. Иногда прибегают к хирургическому лечению (иссечение ангиом, пластика перегородки носа, перевязка и эмболизация артерий). Используют баротерапию, прижигания с помощью лазера. Все эти мероприятия часто дают лишь временный эффект. Введения викасола не показаны. При сопутствующем дефиците фактора Виллебранда показаны трансфузии свежезамороженной плазмы, введения криопреципитата. При анемизации - гемотрансфузии, введение препаратов железа.

Прогноз в большинстве случаев относительно благоприятный, но встречаются формы с неконтролируемыми кровотечениями.

Профилактика . Избегать травматизации слизистых оболочек в местах расположения ангиом, смазывание слизистой оболочки носа ланолином (с тромбином) или нейтральными маслами.

Клинический случай

Больной С., 83 лет был госпитализирован в 26 отделение ГКБ №4 с жалобами на слабость, носовое кровотечение. Ухудшение с 4.10.2011, когда возникло носовое кровотечение, не прекращающееся до 6.10.11. Утром 6.10.2011 отмечал рвоту типа «кофейной гущи». Бригадой СМП был доставлен в ГКБ №4 с диагнозом носовое кровотечение, ЖКК? Был осмотрен хирургом - данных за острую хирургическую патологию не было.

Анамнез заболевания. В 1972 году впервые установлен диагноз болезни Рандю-Ослера-Вебера, по поводу которого пациент в течение длительного времени наблюдался гематологами больницы им. Боткина. В клинической картине преобладают частые рецидивирующие носовые кровотечения, по поводу которых требуется переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы. В течение последних 15 лет выявляется эрозивно-геморрагический гастрит. В течение 2009 года 6 госпитализаций с явлениями носовых кровотечений. Амбулаторно принимал препараты железы, на фоне которых появились боли в эпигастрии. Первая госпитализация в ГКБ №4 20.12.2009, в связи с рецидивирующим носовым кровотечением, рвотой «вишневой » кровью. Был госпитализирован в ОРИТ, по данным ЭГДС - диффузный эрозивный гастрит, бульбит. Семейный анамнез . Дочь и внучка больного страдают обильными частыми маточными кровотечениями.

Локальный статус. При осмотре слизистой языка (рис.2), на кожных покровах дистальных фалангах пальцев рук определяются множественные телеангиэктазии. (рис. 3).

Сопутствующие состояния :

· в 1952 г.-холецистэктомия по поводу гангренозного холецистита, после чего пациенту был установлен диагноз (со слов) постхолецистэктомического синдрома.

· В течение последних 20 лет повышения АД до 200/100 мм рт. ст. С того же времени перебои в работе сердца. При обследовании в сентябре 2009 года выявлена пароксизмальная форма мерцательной аритмии на фоне атеросклеротического стеноза АК. На данный момент – мерцательная аритмия, постоянная форма.

· Длительное время явления сердечной недостаточности. Принимает дигоксин, фуросемид, верошпирон.

· При обследовании в сентябре 2009 года при УЗИ щитовидной железы выявлено: в правой доле гетерогенный узел 36х54 мм с ровными контурами и гипоэхогенным ободком, в левой доле гипоэхогенные узлы 12 и 13 мм в диаметре.

Соматический статус . Пониженного питания. В легких жесткое дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон, ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца звучные, аритмичные систолический шум во всех точках аускультации. ЧСС - 80 в мин, АД - 120/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный; печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены. Отеки до средней трети голеней и стоп.

Дополнительные исследования . В клиническом анализе крови обращало на себя внимание снижение Hb до 47 г/л, эритроцитов 2,9х1012/л. По рентгену органов грудной клетки – левосторонняя нижнедолевая пневмония, левосторонний гидроторакс, признаки легочной гипертензии.

По УЗИ брюшной полости, почек – диффузные изменения печени, поджелудочной железы, расширение воротной и селезеночной вен. Кисты почек. На ЭГДС – диффузный эрозивный гастрит, бульбит.

При нахождении в больнице пациент упал в связи с головокружением, на рентгене костей – чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением.

По данным Эхо-КГ сердца: Гипертрофия миокарда левого желудочка. Митральная и трикуспидальная недостаточность 2ст., аортальный стеноз 1ст. Легочная гипертензия 2ст.

Коагулограмма при поступлении: АЧТВ 59,9 МНО 1,84 ПТИ 61,8%

Лечение:

Произведено переливание 4 порций эритроцитарной массы и 4 порций свежезамороженной плазмы. На фоне проведенных переливаний отмечалось улучшение состояния больного, подъем Hb от 47 г/л при поступлении до 75 г/л.

Также проводилось лечение сопутствующих состояний:

· Носовые кровотечения – гемостатическая терапия, передняя тампонада носа;

· Сердечная недостаточность – мочегонная, гипотензивная, противоаритмическая терапия.

· Пневмония – антибактериальная терапия.

Обсуждение. Учитывая жалобы пациента, анамнез, данные осмотра, данные лабораторных методов обследования у нашего пациента имели место:

Болезнь Рандю-Ослера-Вебера – достоверно доказанная, согласно критериям Кюрасао, с наличием носовых кровотечений, телеангиэктазий, семейного характера.

Осложнения: Хроническая анемия смешанного генеза (постгеморрагическая и железодефицитная), тяжелой степени тяжести.

Сопутствующие состояния: Гипертоническая болезнь 2 ст, риск 4. Комбинированный атеросклеротический митрально-аортальный порок сердца: стеноз и недостаточность. Постоянная форма мерцательной аритмии. Левосторонний гидроторакс. НК 2Б. Внегоспитальная левосторонняя нижнедолевая пневмония. Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости со смещением. Хронический эрозивный гастрит, бульбит, ремиссия. Многоузловой зоб, эутиреоз. Состояние после давней холецистэктомии. Фиброз печени. Портальная гипертензия. Кисты почек.

Обращает на себя внимание наличие большого количества тяжелых патологий у нашего пациента и преклонный возраст. Из анамнеза следует, что больной живет с доставерным диагнозом наследственной геморрагической телеангиоэктазии уже 39 лет. В связи с этим, можно сделать вывод о благоприятном течении заболевания при наличии адекватной симптоматической терапии.

Список литературы

1. , О. Л.И. и.с., 2002.

2. Guttmacher AE, M. D., White RI Jr. . Hereditary hemorrhagic telangiectasia. N Engl J Med., Oct 5 1995. 333 (14): p. 918-924.

3. HG., S., Epistaxis as an indication of impaired nutrition, and of degeneration of the vascular system. Med Mirror. , 1864: p. 769-81

4. BG., B., Hereditary epistaxis. . Lancet. , 1865: p. 362-363.

5. M., R., Epistaxis repetees chez un sujet porteur de petits angiomes cutanes et muquex. . Bull Mem Soc Med Hop Paris, 1896. 13 : p. 731.

6. W., O., On a family form of recurring epistaxis associated with multiple telangiectases of the skin and mucous membranes.

. Bull Johns Hopkins Hosp., 1901. 12 : p. 333-337.

7. FP., W., Multiple hereditary developmental angiomata (telangiectases) of the skin and mucous membranes associated with recurring haemorrhages. Lancet., 1907. ii : p. 160-162.

8. JA., S., Angiomatous conditions of the gastro-intestinal tract. Br J Surg. Mar 1953. 40 (163): p. 409-21.

9. Grover S, G. R., Verma R, Sahni H, Muralidhar R, Sinha P. , Osler-Weber-Rendu syndrome: a case report with familial clustering. Indian J Dermatol Venereol Leprol., Jan-Feb 2009. 75 (1): p. 100-101.

10. , Т. Н.В., Наследственнная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь Рандю -Ослера -Вебера ). Болезни сердца и сосудов, 2009. 4 (3): p. 65-70.

11. Braverman IM, K. A., Jacobson BS. , Ultrastructure and three-dimensional organization of the telangiectases of hereditary hemorrhagic telangiectasia. . J Invest Dermatol., Oct 1990. 95 (4): p. 422-427.

12. В.Б. Золотаревский и соавт., Г. Д.Б. и.с., 2001.

13. Begbie ME, W. G., Shovlin CL. , Hereditary haemorrhagic telangiectasia (Osler-Weber-Rendu syndrome): a view from the 21st century. Postgrad Med J., Jan 2003. 79 (927): p. 18-24.

14. Fulbright RK, C. J., Putman CM, et al. , MR of hereditary hemorrhagic telangiectasia: prevalence and spectrum of cerebrovascular malformations. . AJNR Am J Neuroradiol., Mar 1998. 19 (3): p. 477-484.

15. Jakobi P, W. Z., Best L, Itskovitz-Eldor J. , Hereditary hemorrhagic telangiectasia with pulmonary arteriovenous malformations. . Obstet Gynecol., May 2001. 97 (5 Pt 2): p. 813-814.

16. Shovlin CL, G. A., Buscarini E, et al., Diagnostic criteria for hereditary hemorrhagic telangiectasia (Rendu-Osler-Weber syndrome). Am J Med Genet, Mar 6 2000. 91 (1): p. 66-67.

Болезнь Рандю-Вебера-Ослера относится к наследственным заболеваниям и характеризуется главным образом кровотечениями из множественных телеангиэктазий, которые, кроме желудочно-кишечного тракта, могут появляться на коже головы, верхней половине туловища, слизистой оболочке носа, рта, бронхов, мочевого пузыря. В литературе это заболевание известно и под названиями наследственная геморрагическая телеангиэктазия, наследственная геморрагическая ангиома. Заболевание относится к наследственной аномалии сосудов и передается по аутосомно-доминантному типу, не связанному с полом. У некоторых больных не удается установить наследственной отягощенности. В этих случаях следует думать о ремиссивном типе наследования.

Обострения заболевания часто совпадают с гормональной перестройкой организма в период полового созревания, беременности, родов, инволюции, а также провоцируются инфекционными заболеваниями, профессиональными интоксикациями, поражением нервной системы. Желудочно-кишечные кровотечения при этом заболевании наблюдаются у 13-20 % больных, а изолированные желудочные кровотечения встречаются значительно реже. А. Б. Сухомлинов и Л. А. Сухомлинова из 20 больных с болезнью Рандю-Вебера-Ослера желудочное кровотечение наблюдали у 2. По данным Н. Н. Петровой , на 1000 желудочных кровотечений болезнь Рандю-Вебера-Ослера имела место у 1 больного, а по другим данным , из 1168 больных с острым гастродуоденальным кровотечением - у 5.

Болезнь одинаково встречается у лиц обоего пола, нередко проявляется в детстве в виде носовых кровотечений, сочетается с врожденными пороками сердца и артериовенозными аневризмами. Различают назальную, глоточную, кожную, висцеральную и смешанную формы заболевания Рандю-Вебера-Ослера. У детей эта болезнь редко проявляется желудочными кровотечениями. Повторные желудочные кровотечения при болезни Рандю-Вебера-Ослера нередко трактуют как осложнение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, рака желудка и портальной гипертензии, при этом рентгенологическое исследование, как правило, в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке патологии не обнаруживает. J. Weingart и соавт. сообщили о больном, у которого 48 раз возникали желудочные кровотечения. После эндоскопической электрокоагуляции кровоточащих телеангиэктазий в первые 3 мес дважды повторялись кровотечения, а потом прекратились и больше не возобновлялись. Болезнь Рандю-Вебера-Ослера как причину желудочного кровотечения можно предполагать при отсутствии язвенного анамнеза, болевого синдрома и диспепсии. Диагностика облегчается при наличии на коже телеангиэктазий.

При обследовании больных с болезнью Рандю-Вебера-Ослера часто выявляется увеличенная печень. При рентгенологическом исследовании в антральном отделе желудка определяются множественные дефекты наполнения, свободно перемещающиеся при компрессии и напоминающие остатки пищи. При смещении этих дефектов наполнения под ними обнаруживаются нормальные складки слизистой оболочки. Такие же дефекты наполнения видны в луковице двенадцатиперстной кишки. Установлено, что указанные дефекты наполнения создаются за счет плотных сгустков крови.

В диагностике желудочных кровотечений при болезни Рандю-Вебера-Ослера большое значение имеет эндоскопическое исследование. Обнаружение на слизистой оболочке телеангиэктазий почти решает вопрос диагностики. Некоторые авторы в неясных случаях предлагают использовать исследование сосудов склер с помощью щелевой лампы. При наследственной геморрагической телеангиэктазий капилляры склер приобретают неправильную форму с веретенообразными и цилиндрическими расширениями. Кровоток в них замедлен, наблюдаются агрегация и маятникообразные движения эритроцитов. Иногда прибегают к биопсии кожи, сосуды которой в таких случаях представлены одним эндотелием, капилляры верхних отделов дермы резко расширены, просвет венул в нижней части сужен, число адвентициальных клеток увеличено.

Для этих больных характерна пониженная кислотность желудочного сока. Несмотря на использование всех перечисленных методов исследования, правильный диагноз болезни Рандю-Вебера-Ослера поставить бывает часто трудно.

В. С. Помелов и Б. А. Наумов сообщили о больном 44 лет, который поступил на лечение по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Мать и два дяди больного страдали болезнью Рандю-Вебера-Ослера. В прошлом больной 4 раза госпитализировался по поводу желудочных кровотечений, и во время одного такого кровотечения производилась гастротомия, однако источник кровотечения не был обнаружен. Предполагая, что у больного имеется рефлюкс-эзофагит, осложненный кровотечением, произведена фундопликация по Ниссену, после которой кровотечение повторилось. Во время рецидива кровотечения при гастроскопии на задней стенке тела желудка обнаружена одиночная телеангиэктазия ярко-красного цвета и 8 телеангиэктазий в луковице двенадцатиперстной кишки. Консервативная терапия эффекта не дала, больному произведена субтотальная резекция желудка. При гистологическом исследовании препарата диагноз болезни Рандю-Вебера-Ослера подтвердился. При наблюдении за больным желудочные кровотечения не повторялись, но периодически наблюдались носовые кровотечения.

Дифференциальная диагностика желудочных кровотечений при болезни Рандю-Вебера-Ослера иногда бывает очень трудной. Первая группа заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию, относится к геморрагическим диатезам. Вторая группа включает в себя заболевания с приобретенными телеангиэктазиями (склеродермия, сифилис и др.). Третью группу составляют наиболее распространенные заболевания, осложняющиеся кровотечением: язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивный гастрит, портальная гипертен-зия.

При морфологическом исследовании препаратов желудка, удаленных по поводу болезни Рандю-Вебера-Ослера, слизистая оболочка антрального отдела имеет шагреневый вид, встречаются множественные мелкие телеангиэктазии. Слизистая оболочка на многих участках отсутствует, отмечаются ее перестройка по кишечному типу, разлитые кровоизлияния и очаги ангиоматоза. Стенка сосудов лишена мышечного и эластического слоев.

Лечебная тактика при болезни Рандю-Вебера-Ослера остается неясной. Одни авторы придерживаются консервативной терапии, другие применяют эндоскопическую коагуляцию пораженных участков слизистой оболочки. Однако при массивном и упорном кровотечении показано хирургическое лечение в виде резекции желудка .

Прогноз при болезни Рандю-Вебера-Ослера чаще всего неблагоприятный, выздоровление наблюдается в редких случаях.

A. Kypыгинa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo

Болезнь Рандю-Вебера-Ослера и другие материалы по гастроэнтерологии.