Главная > Гормональная контрацепция > Уход за эндотрахеальной трубкой. Уход за трахеостомой в реанимации. Когда человеку накладывают трахеостому


Уход за эндотрахеальной трубкой. Уход за трахеостомой в реанимации. Когда человеку накладывают трахеостому




  • 1. Удаление секрета из просвета интубационной и трахеостомической трубки и нижних отделов трахеи.
  • 2. Получение материала дня бактериологического анализа.

Показания:

  • 1. Булькающие звуки в трубке.
  • 2. Появление пузырей в тубусе трубки.
  • 3. Нарастание явлений гипоксии и гиперкапнии у больного.
  • 4. Повышение давления в контуре аппарата ИВЛ на вдохе при контроле вентиляции по объему.
  • 5. Снижение объема вентиляции при ИВЛ, контролируемой по давлению.
  • 6. Выявление патологической микрофлоры.

Правила проведения трахеобронхиальной аспирации:

  • 1. При выполнении данной процедуры пациент должен находится на спине.
  • 2. Эту процедуру должны выполнять два человека.
  • 3. Манипуляция осуществляется при строгом соблюдении асептики.
  • 4. Включать разряжение только после того, как конец катетера подведен к месту отсасывания, иначе травмируется слизистая.
  • 5. Отсасывание не должно быть более 10-15 сек.

Обоснования

Оснащение

1. Вакуумный аспиратор с регулировкой степени раздражения

Для проведения вакуумной аспирации
  • 2. Набор стерильных катетеров:
    • а) диаметр катетера должен быть меньше, чем половина диаметра трубки;
    • б) отверстия должны быть на конце катетера и с боку.

Профилактика инфицирования ТБД

  • а) предупреждение возникновения ателектазов;
  • б) для более эффективной аспирации секрета.

3. Монитор

Осуществлять контроль ЧСС и сатурации

4. Шприц для распускания раздувной манжеты

Профилактика пролежней трахеи

5. Стерильные перчатки

Предотвратить кросконтаминацию через руки персонала

6. Стерильный физиологический раствор натрия хлорида

Для разжижения мокроты и облегчения ее удаления

7. Стерильные пробирки со средой

Для взятия материала на бакпосев

I. Проведение процедуры

1. Объяснить пациенту смысл манипуляции

Снизить эмоциональные и физические страдания больного и по возможности добиться сотрудничества

2. Провести перкуссионный массаж грудной клетки

С целью улучшения отхождения мокроты

3. Провести преоксигенацию 100% кислородом в течение 2 минут

Профилактика гипоксии

4. Распустить манжетку интубационной трубки

Профилактика пролежней трахеи

5. Провести гигиеническую обработку рук, надеть стерильные перчатки

Профилактика кросконтаминации

II. Выполнение процедуры

1. Ввести стерильный катетер в тубус трубки так, чтобы его конец не выходил за срез трубки больше, чем на 1-2 см

Удалить секрет из нижних отделов трахеи. Более глубокое введение может травмировать слизистую трахеи и позволить санировать только один бронх.

2. Включить вакуумный аспиратор с разрежением не более 100 мм. вд. ст.

Профилактика бронхотравм

3. Провести прерывистое удаление мокроты, извлекая и поворачивая катетер вокруг своей оси. Аспирацию проводить не более 15 сек.

Для более эффективного удаления мокроты. Профилактика гипоксии.

4. Ввести физиологический раствор натрия хлорида в объеме 5 мл до аспирации, которую проводят через 5 дыхательных циклов

Для разжижения мокроты и более тщательного ее удаления.

5. Повторное выполнение процедуры провести через 10-15 дыхательных циклов аппарата ИВЛ со 100% кислородом и после восстановления ЧСС и сатурации

В случае развития нарушения ритма сердца и резкого падения сатурации в ходе манипуляции - аспирацию прекратить.

6. При необходимости забрать секрет из ТБД для бакисследования в стерильную пробирку со средой. Материал берется до начала антибактериальной терапии, затем в плановом порядке 2 раза в неделю.

Для получения исходного результата и своевременного начала антибактериальной терапии с учетом чувствительности.

7. Надуть манжетку интубационной трубки, чтобы давление в ней было не более 25 см. вд. ст.

С целью профилактики аспирации и пролежней трахеи.

8. Провести удаление секрета из полости рта, ротоглотки и носовых путей.

Предотвратить затекание содержимого ротовой полости в дыхательные пути.

III. Окончание процедуры

1. Провести контроль показателей мониторинга и повторную аускультацию.

Убедиться в эффективности процедуры и восстановлении ЧСС и сатурации.

2. Промыть шланг аспиратора. Дезинфицировать.

Механическая очистка. Профилактика ВБИ.

3. Утилизовать использованные катетеры и перчатки после соответствующей дезинфекции

Профилактика возникновения и распространения ВБИ.

4. Занести сведения о проведенной процедуре в карту наблюдения.

Контроль за регулярностью проведения манипуляции, своевременное выявление осложнений.

Любое заболевание и любая травма могут при тяжелом их течении привести к коме. Но наиболее часто кома возникает при первичном поражении головного мозга в результате тяжелой гипоксии, черепно-мозговой травмы, кровоизлияния в мозг, воспаления мозговых оболочек и ткани мозга, при отравлениях и тяжелых нарушениях обмена.

В зависимости от тяжести поражения мозга кома подразделяется на несколько стадий: легкую, средней тяжести и тяжелую. Для определения глубины угнетения сознания используется шкала Глазго.

Шкала комы Глазго

Характер реакции

Открывание глаз

Самостоятельное

По приказанию

Отсутствует

Лучший словесный ответ

Полностью правильный

Затрудненный, замедленный

Неправильный

Невнятный

Отсутствует

Лучшая двигательная реакция

Полностью нормальная

Указывает место боли

Отдергивание в ответ на боль

Сгибание в ответ на боль

Разгибание в ответ на боль

Отсутствует

Определенная сумма баллов позволяет оценить уровень угнетения сознания:

  • 15 б - ясное сознание;
  • 14-13 б - оглушение;
  • 9-12 б - сопор;
  • 4-8 б - кома;
  • 3 б - смерть мозга.

Интенсивная терапия включает в себя реанимационные мероприятия. Их главная цель предупредить усиление и уменьшить существующую гипоксию мозга, для этого необходимо:

  • · восстановить свободную проходимость дыхательных путей
  • · нормализовать кровообращение
  • · даже при внешнем отсутствии признаков нарушения дыхания и кровообращения иметь наготове все для проведения ИВЛ и массажа сердца.

Сестринский процесс

Проблемы пациента

Характер сестринских вмешательств

Дыхательная недостаточность
  • · оксигенотерапия
  • · использование воздуховода
  • · контроль показаний пульсоксиметра
  • · проведение ИВЛ совместно с врачом

Риск образования пролежней

· профилактика развития пролежней согласно отраслевому стандарту №123 «Протокол ведения больных. Пролежни»

Утрата физической активности

· обеспечить пациенту уход за глазами, ушными раковинами, полостью носа и рта, согласно алгоритмам сестринской деятельности

Наличие трахеостомы

· осуществлять уход за трахеостомой согласно отраслевому стандарту «Уход за трахеостомой в условиях лечебного учреждения»

Проблемы, связанные с кишечником
  • · контроль за опорожнением кишечника
  • · постановка очистительной клизмы по назначению врача

Проблемы, связанные с питанием
  • · зондовое кормление 6 раз в сутки
  • · проведение парентерального питания

Проблемы, связанные с мочеиспусканием
  • · использование памперсов
  • · наличие постоянного мочевого катетера и уход за ним
  • · контроль за диурезом

Сердечнососудистая недостаточность
  • · снятие ЭКГ
  • · постоянный кардиомониторинг

Отделение реанимации также оснащено современными средствами ухода за тяжелыми больными, весь медицинский персонал специально подготовлен для осуществления ухода и реанимационных мероприятий в любом необходимом объеме. Большое значение имеют гигиенические мероприятия. Послеоперационным больным нужно ежедневно осуществлять гигиеническую обработку кожных покровов, смену постельного белья, проводить гигиену полости рта, глаз, носовых ходов во избежание присоединения вторичной инфекции. Следует большое внимание уделить профилактике осложнений, в частности профилактике пролежней: в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни».

Основные принципы ухода заключаются в следующем:

  • 1. Правильное размещение пациента на кровати. Обязательное наличие противопролежневого матраца, а так же дополнительных валиков и подушек для комфортного положения пациента и во избежание пролежней в наиболее уязвимых участках тела.
  • 2. Наличие поперечной простыни на кровати. Важно не тащить пациента, а приподнимать над поверхностью кровати на простыне во избежание трения и сдвига тканей.
  • 3. Постельное белье должно быть хлопчатобумажным, пропускающим воздух. Простыни не должны иметь складок и швов, их следует заправлять под матрас так, чтобы при малейшем движении пациента они не собирались в складки.
  • 4. После каждого кормления необходимо осматривать кровать на наличие крошек.
  • 5. Следует изменять положение тела пациента каждые два часа, независимо от того, какой у пациента матрас. Вечером нужно заранее обговорить с пациентом, какое положение он будет принимать в ночные часы. Наличие у пациента дренажей, промывочных систем, капельниц и т.д. не дает оснований не поворачивать пациента.
  • 6. При каждом перемещении нужно осматривать участки риска возникновения пролежней.
  • 7. Ни в коем случае не делать массаж на гиперемированных участках кожи, тем более в области костных выступов.
  • 8. При проведении гигиенических процедур нужно пользоваться жидким или мягким мылом, махровым полотенцем или мягкой губкой. Кожу следует тщательно высушивать промокательными движениями. Если кожа слишком сухая и есть риск растрескивания, - пользоваться увлажняющим или питательным кремом.
  • 9. Некоторые пациенты могут страдать непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. В таких случаях следует незамедлительно производить гигиенический уход и смену постельного белья.
  • 10. Суточный рацион должен быть достаточно калорийным. В нем должен обязательно присутствовать белок, витамин «С», достаточное количество жидкости, если нет противопоказаний.
  • 11. При поступлении в стационар начинается общение медсестры, как с пациентом, так и с его близкими и родственниками. Медсестра проводит обучение пациента и родственников технике перемещения, проведению гигиенических процедур, рассказывает об основных факторах риска возникновения пролежней и показывает области, в которых они чаще всего появляются. Обучая пациента и родственников, медсестра находит себе помощников.

Огромная роль в практике работы медицинской сестры отделения реанимации принадлежит - электрокардиографии . Медицинские сестры должны знать правила использования электрокардиографа, в совершенстве владеть техникой съемки ЭКГ и быть знакомыми с нормальными и патологическими их вариантами.

В электрокардиографе имеется шланг отведений, а на концах проводов - различного цвета разъемы. К электродам, накладываемым на различные участки тела, присоединяются штыри штепселей: к правой руке - красный, к левой руке - желтый, к левой ноге - зеленый, к правой ноге - коричневый или черный. Затем при соответствующем положении ручки переключателя отведений записываются отведения от конечностей: стандартный I, II, III, усиленные однополюсные отведения aVR, aVL, aVF.

Для записи грудных однополюсных отведений V 1 ; V 2 ; V 3 ; V 4 ; V 5 ; V 6 электрод с грушей-присоской устанавливается последовательно на грудной клетке в следующих 6 позициях:

V 1 - у правого края грудины в четвертом межреберье;

V 2 - у левого края грудины в четвертом межреберье;

V 3 - на середине линии, соединяющей точки 2-й и 4-й позиций;

V 4 - на срединно-ключичной линии в пятом межреберье;

V 5 - на левой передней подмышечной линии на уровне 4-й позиции;

V 6 - на левой средней подмышечной линии на том же уровне.

Рис.

Нормальная ЭКГ представляет собой кривую, состоящую из 6 зубцов: P, Q, R, S, T, U.


Рис.


Рис.

Помимо ЭКГ, в настоящее время разработаны и используются способы непрерывного мониторного наблюдения и за другими параметрами, характеризующие деятельность сердечно-сосудистой системы. Мониторное наблюдение с использованием сигналов тревоги позволяет немедленно обнаружить даже кратковременные нарушения ритма и другие отклонения функции сердечно-сосудистой системы, что дает возможность немедленно производить необходимые терапевтические мероприятия. В отделении анестезиологии-реанимации №2 используется кардиомониторы Life Scope и Inno Care - T MONITOR IMM - 5. INNOMED.

Рис.

За последние годы широкое применение получила небулазерная терапия для лечения обострений бронхиальной астмы. Применение небулайзеров имеет ряд преимуществ:

  • · возможность введения высокой дозы лекарственных средств;
  • · отсутствие необходимой координации вдоха с ингаляцией;
  • · удобство применения;
  • · отсутствие побочных реакций со стороны сердечнососудистой системы.

В отделение реанимации поступают пациенты с нарушением обмена веществ - сахарным диабетом.

Сахарный диабет - это заболевание, основным симптомом которого является повышение уровня сахара в крови. Правильнее говорить о диабете, как о группе заболеваний. Классификация Всемирной организации здравоохранения выделяет несколько его видов. Большинство больных диабетом имеют сахарный диабет 1 или 2 типа.

Типы сахарного диабета. Сахарный диабет 1 типа развивается в молодом возрасте, начало его всегда сопровождается выраженными симптомами гипергликемии: больной худеет, чувствует слабость, жажду, выделяет большое количество мочи. Характерным является наличие ацетона в моче, возможен также запах ацетона в выдыхаемом воздухе. Если вовремя не обратиться к врачу и не начать лечение инсулином, состояние ухудшается и может развиться диабетическая кома.

Причиной сахарного диабета 1 типа является прекращение выработки инсулина поджелудочной железой. Происходит это на фоне особой генетической предрасположенности, которая при воздействии внешних факторов приводит к изменению состояния иммунной системы организма и в дальнейшем к развитию диабета.

Сахарный диабет 2 типа встречается значительно чаще. Это заболевание характерно для более зрелого возраста: он выявляется, как правило, после 40 лет. Около 90% больных сахарным диабетом 2 типа имеют избыточный вес. Для этого типа диабета характерна высокая распространенность среди родственников. Начинается заболевание, в отличие от диабета 1 типа, постепенно, часто совершенно незаметно для больного. Поэтому человек может достаточно долго болеть, но не знать об этом. Повышенный уровень сахара крови может быть выявлен случайно, при обследовании по какому-либо другому поводу. В то же время бывают и случаи с яркими проявлениями гипергликемии, напоминающие 1 тип, однако ацетон при диабете 2-типа практически не появляется. Диабетическая кома также довольно редкое явление. Она все же может развиться, если к диабету 2 типа присоединяется какое-то другое и очень тяжелое заболевание: воспаление легких, серьезная травма, нагноительные процессы, инфаркт и т.п.

Интересно, что при сахарном диабете 2 типа поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин, причем часто даже в больших количествах, чем в норме. Главным дефектом при этом типе диабета является то, что клетки плохо чувствуют инсулин и плохо открываются в ответ на взаимодействие с ним, поэтому сахар из крови не может в полном объеме проникнуть внутрь. Уровень его в крови остается повышенным.

Сахарный диабет 1 и 2 типа, несмотря на главную их общую черту, лечат по-разному. С первого же дня установления диагноза диабета 1 типа больному необходимо лечение инсулином, т.е. восполнение его недостатка в организме. Инсулин вводят в виде подкожных инъекций. Лечение пожизненное и инъекции осуществляются самим больным.

При сахарном диабете 2 типа основная цель лечения - улучшить чувствительность клеток к инсулину. Причины плохой чувствительности к инсулину изучены пока не полностью. Однако давно известно, что самым мощным фактором формирования инсулинорезистентности является избыточный вес, т.е. излишнее накопление жира в организме. Многочисленные научные исследования и многолетние наблюдения за больными показывают, что снижение веса у большинства больных позволяет достичь значительного улучшения показателей сахара крови и предотвратить осложнения диабета.

Нормы сахара крови . У здорового человека сахар крови в течение суток колеблется в следующих пределах: натощак он составляет 3,3-5,5 ммоль/л, а после приема пищи, как правило, не превышает 7,8 ммоль/л.

Данные единицы измерения преимущественно используются в нашей стране. Раньше в России, а в некоторых других странах и сейчас, сахар крови измеряют в мг% или, то же самое, в mg/dl. Пересчитать ммоль/л в мг% и наоборот можно, используя коэффициент 18, например: 5,5 х 18 = 99, 140: 18 = 7,8.

Рис.

Симптомы повышенного уровня сахара крови. К признакам высокого сахара крови относятся следующие:

  • · жажда;
  • · учащение мочеиспускания и увеличение количества выделяемой мочи;
  • · слабость, утомляемость;
  • · плохое заживление повреждений кожи;
  • · снижение массы тела;
  • · зуд кожи или слизистых оболочек.

Не всегда перечисленные признаки встречаются все вместе, больной может отмечать всего один или два из них. В то же время, иногда появляются некоторые дополнительные симптомы, например, гнойничковые высыпания на коже. Часто бывает, что симптомы гипергликемии беспокоят больного лишь на начальном этапе заболевания, а потом организм как бы «привыкает» жить на фоне повышенного сахара и эти ощущения исчезают.

Опыт показывает, что многие больные не отмечают плохого самочувствия даже при уровне сахара крови 14-16 ммоль/л. Резкое повышение уровня сахара по сравнению с «привычным», пусть уже повышенным, тоже может вызвать появление перечисленных признаков.

Диабетическая кома. Существует возможность ухудшения течения сахарного диабета. Однако такое тяжелое состояние, как диабетическая кома, никогда не развивается без какой-либо определенной причины. Эти причины могут быть разные, например, прекращение лечения инсулином, или присоединение к диабету какого-либо другого тяжелого заболевания. Уровень сахара крови при этом может повышаться очень сильно, а на этом фоне в организме в больших количествах появляется особое вещество - ацетон. Результатом такого процесса при отсутствии лечения может явиться тяжелое состояние с потерей сознания - диабетическая кома. Кома опасна для жизни, но она никогда не развивается внезапно и незаметно, и поэтому ее вполне возможно предупредить. Вот почему больной диабетом должен быть внимателен к своему состоянию, уметь правильно его контролировать и вовремя принимать необходимые меры.

Симптомы пониженного уровня сахара крови. Типичными симптомами являются:

  • · резко наступившая выраженная слабость;
  • · пот;
  • · дрожь;
  • · беспокойство, неспособность сосредоточиться;
  • · учащенное сердцебиение;
  • · голод.

Так же, как и в случае высокого сахара крови, не все симптомы обязательно развиваются вместе. Кроме того, у некоторых больных при гипогликемии могут регулярно появляться какие-либо особые характерные ощущения, например, онемение или покалывание в области носа, языка или верхней губы и др. Больные обычно их хорошо знают и в период таких ощущений спешат определить сахар крови и принять необходимые меры для лечения гипогликемии. Больной в состоянии гипогликемии может сильно побледнеть, о чем часто знают его близкие. Возможны также резкие перемены в настроении: внезапно наступает состояние неадекватной веселости, или, наоборот, раздражительности и даже агрессивности. Наконец, гипогликемия может субъективно вообще никак себя не проявлять, и пониженный показатель обнаруживается лишь при измерении уровня сахара крови.

Обратная ситуация - ощущения гипогликемии при нормальных значениях сахара крови, о которых часто говорят больные, уровень сахара крови у которых обычно более высокий. Такая ситуация свидетельствует о том, что организм адаптировался к повышенному сахару и его снижение до нормального уровня воспринимается, как гипогликемия. Этот своеобразный обман ощущений не означает, что нужно продолжать жить на высоких уровнях сахара; наоборот, надо постепенно добиваться их снижения и тогда организм снова привыкнет к нормальному состоянию. Больные часто говорят, что хорошо «чувствуют» свой сахар, но эти ощущения очень часто обманчивы. Причем сказанное относится как к гипер-, так и к гипогликемии.

Гипогликемическая кома. Если сахар крови «упадет» до очень низких показателей, это может привести к серьезному влиянию на центральную нервную систему. Может даже развиться своеобразное оцепенение, когда больной не в состоянии самостоятельно действовать. Возможна и полная потеря сознания. Гипогликемию с потерей сознания и нарушением жизненно важных функций называют гипогликемической комой. Кома очень опасна, поэтому даже к легким ощущениям гипогликемии надо относиться серьезно и немедленно предпринимать действия по ее лечению.

Сестринский процесс при сахарном диабете

Проблемы пациента

Характер сестринских

вмешательств

Психологический дискомфорт, эмоциональная нестабильность
  • · обеспечить психологический и физический покой;
  • · контроль за соблюдением предписанного режима пациентом;
  • · обеспечить помощь в удовлетворении основных жизненных потребностей.

Жажда, повышенный аппетит
  • · полноценный физиологический состав основных животных жиров и увеличение в рационе содержания растительных жиров и липотропных продуктов;
  • · следить за содержанием сахара в крови.

Сухость кожи, кожный зуд
  • · следить за гигиеной кожи ног;
  • · проводить профилактику инфицирования ран;
  • · своевременно выявлять травмы и воспаления стоп.

Уход за зондом

Регулярное промывание зонда для питания является надежным методом предотвращения обструкции смесью. Вязкие смеси, которые содержат волокна, или высоко калорийные смеси чаще приводят к обструкции зонда. Небольшой внутренний диаметр и большая длина назоэнтеральных зондов и еюностомических зондов делают их более подверженными закупорке, чем гастростомных зондов. Длительное питание следует прерывать по крайней мере каждые 4-6 часов, чтобы промыть трубку. Если используются высоко калорийные смеси, зонд следует промывать водой перед каждым кормлением. 30–50 мл жидкости достаточно. Чтобы избежать разрыва зонда от чрезмерного давления, вызванного шприцами меньшего объема, следует использовать 50-мл шприц. Использование зонда для введении препаратов запрещается. Капсулы и таблетки, покрытые оболочкой и длительно растворяющиеся, не следует дробить и давать через зонд, так как это меняет бионакопление. Они могут слипаться и приклеиваться к стенке зонда для питания, блокировать движение смеси. Жидкие препараты также не всегда гарантируют гладкое продвижение. Необходимо оценить другой метод введения препаратов. Если препараты должны даваться через энтеральный зонд для питания, их следует давать отдельно от назначения смеси и с последующей промывкой зонда теплой водой после назначения препарата, чтобы избежать взаимодействия между препаратами. Проволочный направитель не должен использовться для устранения окклюзии, так как он может вызвать перфорацию стенки зонда и в результате перфорацию ЖКТ.

Специальный уход необходим за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких (Искусственная вентиляция лёгких) через интубационную трубку или через трахеостому. При этом производят тщательный и систематический туалет трахеобронхиального дерева (иногда каждые 15-20 мин на протяжении нескольких суток), без которого возможно нарушение бронхиальной проходимости и развитие асфиксии. Процедуру удаления секрета из трахеи и бронхов проводят в стерильных перчатках или после обработки рук дезинфицирующим раствором. Применяют стерильный (лучше одноразового пользования) специальный угловой или прямой катетер, соединенный через тройник с вакуумным отсосом, при этом одно колено тройника оставляют открытым. Повернув голову больного влево или вправо, необходимо во время вдоха больного быстрым движением ввести катетер в интубационную или трахеостомичеосую трубку и продвинуть его через трахею и бронхи соответственно в правое или левое легкое до упора. После этого следует закрыть пальцем отверстие тройника, обеспечивая т.о. действие вакуумного отсоса, и, вращая катетер пальцами, медленно извлечь его. Катетер промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или заменяют его, процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для достаточно полного удаления секрета и восстановления проходимости дыхательных путей. Эффективность процедуры повышается, если одновременно вторая реестра проводит вибрационный массаж грудной клетки больного.

Иногда для предотвращения движения трубки используется шейный воротник. Положение трубки должно подтверждаться после каждого перемещения пациента, а также после любого необъяснимого изменения в клиническом состоянии пациента. Постоянная пульсоксигемометрия и непрерывная капнография часто используются для контроля правильности размещения трубки.

Уход за пациентом с трахеостомой осуществляется в условиях стационара после переведения больного из реанимационного отделения. Чаще всего трахеостома налагается на проводящие воздух пути при необходимости в искусственной вентиляции легких.

Показания к проведению процедуры

Выполнение трахеостомии в наиболее подходящих стационарных условиях предполагает подбор оптимального способа препарирования трахеи и тщательный гомеостаз. Зачастую для проведения операции используют эндотрахеальный наркоз или местно применяют раствор новокаина.

Необходимость в проведении операции по трахеостомии дыхательных путей возникает:

  • в случае продолжительной искусственной вентиляции легких;
  • при наличии бульбарных нарушений;
  • при отсутствии возможности для обеспечения свободной проходимости проводящих воздух путей другим способом;
  • при низкой эффективности туалета дыхательных путей;

Техника выполнения трахеостомии

Операция по трахеостомии дыхательных путей требует наличия нескольких типов скальпелей - для рассечения внешних слоев кожи и разреза трахеи. Также во время процедуры применяются: раздвижные крючки, расширители кожи и мышц, зажимы, стерильные тампоны и салфетки.

Больной укладывается в положение на спину с запрокинутой головой. Кожа на поверхности трахеи обеззараживается спиртом, йода и тщательно протирается стерильными салфетками.

Во время процедуры применятся вертикальный разрез начиная от до верхнего края грудины. Далее в горизонтальном направлении рассекается фасция, после чего при помощи вышеупомянутого набора мединструментов происходит раздвижение мышц и высвобождение трахеи. Рассекается трахея проколом скальпеля и удалением небольшого лоскута ткани, достаточного для размещения дыхательной трубки.

Свободные края трахеи в местах отсечения лоскута подшиваются к коже, что способствует смене трахеостомических трубок. Несмотря на достаточно сложную технику выполнения трахеотомии, процедура существенно облегчается при предварительном интубировании пациента.

Выбор трубки

Надежный, тщательный уход за трахеостомой в реанимации нуждается в подборе подходящей трубки, выбор которой зависит от ряда обстоятельств. В настоящее время широкое распространение приобрели металлические двойные трубки с манжеткой. Также возможно применение пластиковых трубок, давление в которых стабилизируется при помощи специальных баллонов.

Правильный подбор качественной трубки обеспечивает простой уход за трахеостомой в реанимации без причинения лишних неудобств пациенту. При подборе неподходящей трубки нередко возникают осложнения в виде закупорки просвета густой, засохшей слизью. Поэтому ее выбор следует доверить специалисту.

Обслуживание трахеотомических трубок

В случае применения металлических канюлей требуется извлечение внутренней трубки как минимум несколько раз в сутки для прочистки и обработки антисептическими препаратами. Вместе с тем наружные части канюль меняются крайне редко, не чаще раза в неделю.

Манжета канюли для трахеотомии не должна постоянно находиться в раздутом состоянии. Из нее периодически удаляют лишний воздух и держат спавшейся около 10 минут, после чего возвращают на место. Прежде чем приступать к профилактическому извлечению манжеты, необходимо тщательно удалить постороннее скопившееся содержимое из ротоглотки.

Особенности ухода за стомой

Периодический уход за трахеостомой осуществляется при помощи стерильных марлевых и ватных тампонов. Окружающие ткани очищаются полукруглыми движениями по направлению наружу. Далее ткани оцениваются на наличие осложнений и инфекционных поражений.

Уход за трахеостомой требует замены фиксаторов в случае их чрезмерного увлажнения или скопления серьезных загрязнений. Проводить процедуру замены следует при наличии посторонней помощи. Один человек удерживает трубку в стабильном положении, а его помощник производит замену держателей трубки.

В первые дни после операции желательно осуществлять уход за трахеостомой и перистомальной зоной с периодичностью в 6-8 часов. В то же время можно регулярно производить замену по мере возникновения такой необходимости. Средства, инструменты и препараты для ухода должны всегда находиться под рукой.

Уход за трахеостомой: алгоритм

Впервые замену трубки производят по истечении нескольких суток после проведения операции. Причем процедура должна выполняться опытным специалистом, так как этого времени недостаточно для формирования плотной стомы.

  • пациент укладывается на спину и откидывает голову;
  • выполняется полное очищение трахеобронхиального отверстия;
  • для удаления мокрот у пациента искусственно вызывают кашель;
  • в полость трубки внедряется гибкий катетер, после чего извлекается трахеостомическая канюля;
  • производится замена трубки, удаляется проводник;
  • новая трубка закрепляется и фиксируется в стабильном положении;

Подключение пациентов с трахеостомой к аппарату искусственной вентиляции легких

Нередко уход за больным с трахеостомой требует подключения дыхательных путей к Подключают аппарат посредством ранее установленной канюли при наличии вспомогательных соединений.

С целью стабильного подсоединения больного к аппарату ИВЛ стандартная канюля может заменяться специально сконструированной трубкой или обычной интубационной конструкцией с надувной манжетой. Непосредственно сам аппарат для искусственной вентиляции присоединяется к окончанию трубки стандартными, предусмотренными устройствами.

Возможные осложнения

Уход за трахеостомой зачастую заставляет бороться с определенными осложнениями, которые могут проявляться как сразу же по завершении операции, так и намного позже, даже при стабильном состоянии больного.

Наиболее распространенным осложнением является возникновение кровотечения, особенно если трахеостомия выполняется при помощи подручных средств в срочном порядке, непосредственно у постели больного. Устранить обильное пульсирующее кровотечение можно путем сжатия артерии манжетой. Однако во избежание чрезмерной потери крови пациенту должна быть предоставлена неотложная помощь специалиста.

Правила ухода за трахеостомой требуют периодического осмотра пациента с целью обнаружения довольно тяжелого осложнения в виде Причиной возникновения последней может стать неправильная установка трахеотомической трубки.

Другое достаточно распространенное осложнение - обструкция дыхательных путей, может происходить спонтанно, в любой период реабилитации пациента. Чаще всего причиной появления симптомов обструкции становится образование плотной пробки, сформированной из густой слизи. Если трахеотомия производилась с использованием внутренней канюли, то устранить проблему можно с помощью ее очистки. Облегчить состояние пациента при обструкции также позволяет выполнение вакуумной аспирации проводящих путей.

Специальный уход необходим за больными, которым осуществляется искусственная вентиляция легких (Искусственная вентиляция лёгких) через интубационную трубку или через трахеостому. При этом производят тщательный и систематический туалет трахеобронхиального дерева (иногда каждые 15-20 мин на протяжении нескольких суток), без которого возможно нарушение бронхиальной проходимости и развитие асфиксии. Процедуру удаления секрета из трахеи и бронхов проводят в стерильных перчатках или после обработки рук дезинфицирующим раствором. Применяют стерильный (лучше одноразового пользования) специальный угловой или прямой катетер, соединенный через тройник с вакуумным отсосом, при этом одно колено тройника оставляют открытым. Повернув голову больного влево или вправо, необходимо во время вдоха больного быстрым движением ввести катетер в интубационную или трахеостомичеосую трубку и продвинуть его через трахею и бронхи соответственно в правое или левое легкое до упора. После этого следует закрыть пальцем отверстие тройника, обеспечивая т.о. действие вакуумного отсоса, и, вращая катетер пальцами, медленно извлечь его. Катетер промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или заменяют его, процедуру повторяют столько раз, сколько необходимо для достаточно полного удаления секрета и восстановления проходимости дыхательных путей. Эффективность процедуры повышается, если одновременно вторая реестра проводит вибрационный массаж грудной клетки больного.

Иногда для предотвращения движения трубки используется шейный воротник. Положение трубки должно подтверждаться после каждого перемещения пациента, а также после любого необъяснимого изменения в клиническом состоянии пациента. Постоянная пульсоксигемометрия и непрерывная капнография часто используются для контроля правильности размещения трубки.

Уход за трахеостомой

Трахеостома - это искусственно сформированный свищ трахеи, выведенный в наружную область шеи, для дыхания, минуя носоглотку. В трахеостому вставляется трахеостомическая канюля, которая состоит из двух частей: наружной и внутренней трубок. Эти трубки одинаковой длины, внутренняя фиксируется к наружной с помощью специальной защелки-фиксатора. В современных трахеостомических канюлях пластиковые трубки соединены в одно целое. В нижнем конце наружной трубки предусмотрена специальная манжета, которая раздувается воздухом после фиксации трубки в трахее и препятствует прохождению слюны и слизи в трахею. Фиксация трубки к шее осуществляется с помощью специальных завязок или полосок бинта. Концы бинта с двух сторон продеваются через специальные "ушки" трубки и завязываются на "бантик" сзади на шее.



Чтобы избежать раздражения кожи на шее, вокруг трубки на кожу накладывают стерильные салфетки, разрезанные до середины Y-образным разрезом. В домашних условиях повседневный уход за трахеостомой осуществляется больным самостоятельно или с помощью ухаживающего за ним помощника.

Для правильного ухода за трахеостомой необходимо сохранять проходимость трахеи и канюли, что предусматривает:

· извлечение трахеостомической канюли из трахеостомы - для этого развязывают фиксирующие завязки, сдувают шприцем манжетку и извлекают канюлю;

· очищение внутреннего прохода канюли от слизи и корок с помощью марлевого тампона и кипяченой воды. Такую манипуляцию повторяют дважды в сутки после извлечения трубки из трахеи;

· введение канюли в трахеостому после того, как канюля была очищена. Ее вставляют ввинчивающим движением. Причем в начале движения трахеостомической канюле придают такое положение, что ее "ушки" лежат по оси трахеи, а по мере продвижения совершают поворот на 90°;

· очищение трахеи и верхних отделов бронхов от застоявшейся мокроты, которая под действием сухого воздуха быстро превращается в корки. Для этого больной должен самостоятельно или с Вашей помощью закапать в канюлю теплый содовый раствор (1 чайная ложка на стакан теплой кипяченой воды), можно в сочетании с ферментным препаратом (хемотрипсин). Эти вещества разжижают мокроту и слизь. После закапывания надо попросить больного откашляться.

Такую процедуру в указанной последовательности необходимо повторять не менее двух раз в сутки, а иногда, если больной плохо дышит, и несколько раз в день. Следует помнить, что несоблюдение этого правила может привести к грозному осложнению - асфиксии. Засохшая мокрота при сильном кашлевом толчке может оторваться от стенок канюли и проскочить в трахею и бронхи, вызвав закупорку дыхательных путей.



Для ухода за кожей вокруг трахеостомы следует:

· очистить кожу вокруг трахеостомы с помощью салфеток и теплой кипяченой воды или фурацилина (1 таблетка на 1 стакан кипяченой воды). Для этой цели можно использовать также слабо-розовый раствор марганцевокислого калия;

· подсушить кожу с помощью салфеток;

· нанести на чистую кожу либо цинковую пасту, либо пасту Лассара, либо мазь "Стомагезив". Можно обработать кожу тальком или сухим танином;

· избыток мази или пасты удалить с помощью салфетки;

· под ушки трахеостомической канюли завести стерильные салфетки с Y-образным разрезом. После чего закрепить фиксирующие завязки на шее.

7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1) В чем заключается значение клинического мониторинга?

2) Перечислите и охарактеризуйте простейшие методы диагностики?

3) Как осуществляется уход за дренажами?

4) Как осуществляется уход за назогастральным зондом?

5) Как осуществляется уход за интубационной трубкой?

6) Как осуществляется уход за трахеостомой?

7) Как оценивается темп диуреза?

1) осмотр больных в реанимационных отделениях;

2) разбор клинических случаев в учебной комнате;

3) решение ситуационных задач;

4) выполнение тестовых заданий.

ТЕСТЫ

  1. Какие свойства пульса характеризуют уровень артериального давления у детей?

1) частота

2. Дефицит пульса наблюдается:

1) при низком артериальном давлении

2) когда частота пульса меньше частоты сердечных сокращений

3) при редких сердечных сокращениях

4) при гипертонии

3. Пульсовое давление отражает:

1) разницу между систолическим и диастолическим давлением

2) одновременно величину артериального давления и частоту пульса

3) уровень давления в манжете, при котором начинают появляться пульсовые волны на лучевой артерии

4. Какое нарушение диуреза у детей носит название олигурии?

4) учащение мочеиспусканий

5. Какое нарушение диуреза у детей носит название никтурии?

1) диурез менее 500 мл в сутки

2) суточный диурез более 2 литров

3) преобладание ночного диуреза над дневным

4) учащение мочеиспусканий

6. Какое состояние может привести к повышению температуры тела у детей?

1) мышечное усилие

3) инфекционное заболевание

4) грудное кормление

7. Какие показатели отражены в температурном листе?

1) графическое изображение температурной кривой

2) графическое изображение температурной кривой, кривых пульса, частоты дыхания, артериальное давление, масса тела, диурез, данные лабораторных исследований

3) графическое изображение температурной кривой, кривых пульса, частоты дыхания, диурез, данные лабораторных исследований

4) цифровые значения температуры тела за сутки

8. Что такое асцит?

1) отек подкожной клетчатки

9. Что такое анасарка?

1) отек подкожной клетчатки

2) скопление избытка транссудата в брюшной полости

3) накопление транссудата в грудной полости

4) скопление транссудата в полости перикарда

10. Кожу вокруг дренажей у детей обрабатывают:

1) раствором бриллиантового зеленого

2) спиртом

3) наносят пасту Лассара

4) антибактериальной мазью

9. Методическое и наглядное обеспечение занятия:

Дренажные трубки

Интубационная трубка

Трахеостома

Назогастральный зонд


10. Литература:

А) Основная:

7) Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии. Современные аспекты: учеб. пособие. - 2-е издание, перераб. и доп. / под ред. проф. А. И. Левшанкова. - СПб.

8) Ослопов, Богоявленская - Общий уход за больными в терапевтической клинике

Б) Дополнительная:

3) Учебник по Основам общего ухода за больными. А.Л. Гребенев

В) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры


Практическое занятие № 8

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Проблема стерильности интубационных трубок при повторном использовании - результаты пилотного клинико-микробиологического исследования

Е.А.Гадлин*, М.Л.Ромашова*, Фоменко В.Н.**
* Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова,
** Городской Центр санэпиднадзора, Самара

Улучшение результатов лечения больных в критических состояниях (КС), повышение выживаемости пациентов, обусловленные внедрением новых медицинских технологий и прежде всего, прогрессивных методов искусственной вентиляции легких (ИВЛ), в тоже время породили новые формы госпитальных инфекций в т.ч. связанных с поражением легких.

Одна из актуальных проблем современной интенсивной терапии (ИТ) - нозокомиальные пневмонии (НКП), развивающиеся в период проведения респираторной поддержки (так называемые вентилятор-ассоциированные пневмонии - ВАП), у пациентов находящихся в критических состояниях различного генеза.

К факторам риска развития ВАП, кроме особенностей пациента, основной патологии, методов ИВЛ, относятся и особенности ведения больных в ОРИТ, способствующие возникновению инфекционных осложнений: длительная интубация трахеи или нахождение трахеостомической канюли, наличие назогастральных либо назоинтестинальных зондов, методы санации трахеобронхиального дерева.

В исследованиях многочисленных авторов дан анализ всего спектра причин возникновения ВАП, но мало внимания уделено такому источнику инфекционных осложнений, как медицинский персонал. В своей работе мы хотели обратить внимание на такой путь возникновения госпитальной инфекции (ГИ), как повторное использование эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль. Эта проблема мало отражена в доступной литературе.

В связи с этим ЦЕЛЬЮ исследования было:

  1. убедиться в степени устойчивости материалов эндотрахеальных и трахеостомических трубок, длительно находящихся в просвете дыхательных путей пациентов, к проникновению нозокомиальной микрофлоры;
  2. оценить надежность методик обработки и обеззараживания трубок, применяемых при их повторной стерилизации.

УСЛОВИЯ выполнения работы:

нахождение трубок и канюль в просвете дыхательных путей не менее 4 суток;
  • уход за трубками и канюлями стандартный (учитывая условия в просвете: высокая влажность и температура, наличие конденсата, частые инвазии cанационным катетером);
  • стандартная антибактериальная терапия у пациентов;
  • наличие желудочного зонда;

    • ЭТАПЫ исследования:
    Исследование начиналось в момент принятия решения о плановой замене эндотрахеальной/ трахеостомической трубки или смене эндотрахеальной трубки на трахеостомическую.

    Перед удалением эндотрахеальной/трахеостомической трубки выполнялись:

    1) посев со слизистой ротоглотки пациента (верхние дыхательные пути).
    2) посев с внутренней поверхности трубки на микрофлору;

    После экстубации:

    3) трубка помещалась на 12 часов в накопитель с моющим комплексом и 6% раствором перекиси водорода;

    4) по окончании 12 часового интервала трубка тщательно промывалась в проточной воде с механической обработкой внутренней поверхности щеткой;

    5) дезинфекция: экспозиция в растворе « Деохлор» в течении 1часа;

    6) стерилизация: 6% раствором перекиси водорода в течении 6 часов;

    7) промывание стерильным изотоническим раствором NaCI

    8) экспозиция в камере для хранения стерильных изделий “Панимед-1“, обеспечивающей постоянную готовность к работе за счет воздействия бактерицидных УФ ламп в течение 12 часов;

    9) через 12 часов трубка вынимается из камеры, с соблюдением стерильности производится измельчение дистального отдела трубки. Измельченный материал помещается в питательную среду (тиогликолевую) и направляется на микробиологическое исследование;

    10) микробиологическое исследование и идентификация культуры микрофлоры.

    При проведении исследований строго соблюдались требования приказов Министерства Здравоохранения Российской Федерации №408 от 12.07.1989 г и №720 от 31.07.1978 г “О мерах по борьбе с внутрибольничными инфекциями”, а так же требования отраслевого стандарта 42-21-2-85.

    РЕЗУЛЬТАТЫ работы:

    Исследование проведено у 32 пациентов (21 мужчина и 11 женщин), в возрасте от 1,5 до 80 лет, находившихся в отделении реанимации на пролонгированной ИВЛ. Длительность ИВЛ составила от 6 до 27 суток. По виду основной патологии больные распределились следующим образом:

    • тяжелая черепно-мозговая травма – 16 пациентов;
    • распространенный перитонит различного генеза – 7 пациентов;
    • острое нарушение мозгового кровообращения – 3 пациента;
    • тяжелая политравма – 2 пациента;
    • восходящая полинейропатия – 1 пациент;
    • гнойный менингоэнцефалит – 1 пациент;
    • гнойная септическая пневмония – 1 пациент;
    • желудочное кровотечение – 1 пациент

    Анализ микробиологической картины исследований у 32 больных показал следующее: на этапах микробиологического исследования выделено суммарно 37 различных штаммов микроорганизмов.

    Из ротоглотки и верхних дыхательных путей пациентов положительные результаты получены у 31 пациента, причем у 23 больных (74,2% случаев) в виде микробных ассоциаций, насчитывавших от 2 до 4 культур; всего выделено 28 штаммов микроорганизмов. Наиболее часто встречающиеся возбудители в посевах из ротоглотки:
    Staphylococcus aureus - у 16 из 31 больного (51,6%)
    Candida albicans - у 7 из 31 больного (22,6%)
    Ochrobactrum anthropi - у 4 из 31 больного (12,9%)
    Pseudomonas aeruginosa - у 3 из 31 больного (9,6%)
    Escherichia coli - у 3 из 31 больного (9,6%)

    Из просвета эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль идентифицировано 22 штамма возбудителей у 25 больных, причем у 12 пациентов (48%) - в виде микробных ассоциаций. Выявлено 18 эпизодов совпадения микроорганизмов, выделенных из ротоглотки, и выделенных из просвета эндотрахеальных трубок и трахеостомических канюль. Наиболее часто встречающиеся возбудители в посевах из просвета трубок:
    Staphylococcus aureus - у 12 из 25 больных (48%)
    Burkholderia cepacia - у 3 из 25 больных (12%)
    Serratia marcescens - у 3 из 25 больных (12%)
    Pseudomonas aeruginosa - у 2 из 25 больных (8%)
    Ochrobactrum anthropi - у 2 из 25 больных (8%)

    Микробиологическое исследование материала измельченных эндотрахеальных и трахеостомических трубок, прошедших предшествующую стерилизацию выявило рост микробной флоры в 6 случаях, что соответствует 19 % от общего числа исследованных интубационных трубок, причем в одном случае обнаружена ассоциация из 3 патогенных микроорганизмов. Всего выделено 7 возбудителей:
    Staphylococcus kloosi, Burkholderia cepacia, Candida albicans, Candida krusei, Enterobacter cloacae, Stenotrophomona maltophilia, Micrococcus spp, причем последний выявлен в двух случаях у различных пациентов.

    Кроме того, необходимо отметить, что за время проведения работы микробиологический пейзаж в ОРИТ претерпел существенную трансформацию. К окончанию исследования начали выделяться штаммы культур которые на первом этапе не выделялись, причем идентифицировано 10 новых микроорганизмов, высевавшихся как из ротоглотки, так и из интубационных трубок. В то же время, немалая часть возбудителей, активно идентифицировавшаяся в начале исследования, к концу работы из исследуемых материалов практически не выделялась.

    ВЫВОДЫ:

    1. Результаты нашего исследования подтвердили, что при длительном нахождении эндотрахеальной/трахеостомической трубки в дыхательных путях пациентов с тяжелой патологией, создаются благоприятные условия, приводящие к неизбежной колонизации внутреннего просвета трубки патогенной микрофлорой.
    2. Стандартная методика обеззараживания повторно используемых одноразовых трубок не дает ожидаемого эффекта и в 19% случаев дает рост возбудителей, эндемичных для данного отделения.
    3. Микрофлора, высеваемая из дыхательных путей пациента, эндотрахеальных трубок, трахеостомических канюль, в большинстве случаев (66,7%) неидентична микрофлоре выделенной с материалов после их обработки, что свидетельствует также о возможности загрязнения трубок и канюль в процессе их хранения.
    4. Микробиологический пейзаж отделения реанимации отличается динамизмом и требует постоянного мониторирования.