Средства, влияющие на систему крови. Средства, влияющие на свертывание крови и фибринолиз Средства влияющие на фибринолиз
Кровь - это жидкая ткань организма, относящаяся к соединительной ткани. По сути, является средой, предоставляющей возможность клеткам организма осуществлять процессы их жизнедеятельности.
Впервые целостное представление о крови как о системе создал отечественный физиолог Георгий Федорович Ланг в 1939 году.
Система крови включает периферическую кровь, органы кроветворения, органы кроверазрушения и депо крови.
Главные функции крови:
1) Транспортная - осуществляет перенос кислорода, энергетического и пластического материала к клеткам, а также удаление от них продуктов метаболизма (углекислый газ и т.д.).
2) Защитная - характеризуется проявлениями клеточного и гуморального иммунитета.
3) Терморегуляторная - кровь является универсальным теплообменником.
4) Регуляторная - транспортирует регулирующие субстанции: гормоны и другие биологически активные соединения.
5) Поддержание гомеостаза - обеспечивает постоянство внутренней среды организма.
Как известно, объем циркулирующей крови составляет 6-8% от массы тела человека (в среднем - 4-6 литров). Кровь состоит из жидкой части - плазмы, и форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов.
Плазма крови состоит на 90-92% из воды, а 8-10% - это сухой остаток, большая часть которого представлена белками. Минеральный состав крови главным образом определяется ионами натрия, калия, кальция и фосфата.
Уменьшение объема плазмы крови (ранения, травмы, обезвоживание и т.д.) приводит к развитию гоповолемии, крайняя степень которой называется гиповолемический шок. Данные состояния требуют немедленной медикаментозной коррекции, т.к. могут привести к гибели пострадавшего.
В некоторых ситуациях (гормональные нарушения, различные диеты, применение лекарственных препаратов и др.) может суще-
ственно меняться ионный состав плазмы. Такие состояния называются гипо- или гипернатриемия, гипо- или гиперкалиемия и т.п.
Эритроциты - красные кровяные тельца. Являются безъядерными клетками. Имеют форму двояковогнутого диска. В норме эритроциты имеют размер 6-8 микрон (нормоцит), а их количество, варьируя в зависимости от пола и массы тела, составляет 4,0-5,Ох 1012/Л. Эритроциты выполняют несколько важных функций, главная из которых - дыхательная. Она заключается в способности эритроцитов транспортировать к клеткам кислород, которая определяется наличием в структуре эритроцитов гемоглобина.
Гемоглобин - кровяной пигмент, относящийся к классу хромопротеидов (т.е. окрашенных белков). Состоит из 4-х гемов (4 пиррольных кольца в комплексе с 2 атомами железа) и глобина (рис. 1).
Отметим, что непосредственный транспорт кислорода осуществляется находящимся в структуре гемоглобина атомом железа, поэтому дыхательная емкость крови напрямую зависит от содержания последнего в организме. Нормальное содержание железа в организме - 2-5 г., две трети которого входит в состав гемоглобина. Железо поступает в организм с пищей (им богаты мясо, гречневая крупа, яблоки и т.д.). Всасывание алиментарного железа происходит в тонком кишечнике, причем всасывается оно только в ионизированном
виде, наиболее активно - в двухвалентном состоянии (Fe2+).
Поэтому для нормальной абсорбции железа необходима Соляная кислота в желудке (переводит железо из молекулярного в ионизированное состояние), а также аскорбиновая кислота (восстанавливает Fe3* в Fe2’). Забегая вперед, отметим, что именно по указанной причине многие препараты железа для энтерального применения содержат в своем составе аскорбиновую кислоту.
В тонком кишечнике двухвалентное железо связывается с пристеночным белком-переносчиком апоферритином, образуя транспортный комплекс - ферритин, в виде которого проходит кишечный барьер (рис. 2). Попав в плазму крови, уже в трехвалентном состоянии железо соединяется с еще одним переносчиком - Р,-глобулином (трансферрином), и виде этого комплекса поступает в ткани. В костном мозге оно идет на построение гемоглобина, который затем включается в синтез эритроцитов.
При недостатке в организме железа (вследствие малого поступления с пищей, нарушения всасывания, кровопотере и т.д.) развивается так называемая гипохромная (жепезодефицитная) анемия. Гипохромной она называется из-за ослабления интенсивности окрашивания эритроцитов, вызванной недостатком хромофора - атомов Fe. Данное заболевание также требует медикаментозной терапии, т.к. на его фоне уменьшается кислородная емкость крови, и как следствие, клетки страдают от гипоксии.
Следует отметить, что важную роль в процессе образования нормальных эритроцитов играет цианокобалмин (витамин В|2) (рис. 3). Цианокобалмин (впрочем, как и все витамины) в организме не синтезируется, а поступает с пищей. В желудке образует комплекс со специфическим белком транскоррином, который чаще называют внутренний фактор Касла. Этот белок строго специфичен для циа- нокобаламина, вырабатывается в обкладочных клетках фундального отдела желудка и выполняет единственную, но очень важную функцию - обеспечивает нормальное всасывание цианокобаламина (последний по данной причине еще называют внешним фактором Касла). В крови цианокобаламин, превращаясь в фермент кобамамид, способствует образованию фолиниевой кислоты из фолиевой кислоты, идущую на синтез пуриновых и пиримидиновых оснований, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот (ДНК) (рис. 4).
Образовавшаяся ДНК стимулирует клеточное деление быстрорегенерирующих тканей (предшественники эритроцитов и клетки желудочно-кишечного тракта), что приводит к формированию нормальных эритроцитов(нормоцитов).
При дефиците в организме цианокобаламина развивается ги- перхромная анемия (пернициозная анемия, анемия Аддисона-Бир- мера). Дефицит витамина В|2 возникает вследствие разных причин (аутоиммунное повреждение обкладочных клеток желудка, резекция желудка, инвазии ленточными червями), общее следствие которых - нехватка внутреннего фактора Касла, приводящее к нарушению всасывания цианокобаламина. В результате развивающегося дефицита витамина блокируется синтез нормальных ДНК эритроцитов (рис. 4), что, в свою очередь, обусловливает нарушение деления клеток-пред- шественников эритроцитов.
Фолиевая кислота
Кобамамид ~
Фолинисвая кислота
Пуриновые и пиримидиновые основания
Клетка-предшественник
Нормальный эритроцит Ґ
Рис. 4. Роль цианокобаламина в образовании эритроцитов
В результате вместо нормоцитов образуются мегалоциты (крупные, недифференцированные клетки больших размеров - более 10 микрон). С одной стороны, эти клетки очень богаты гемоглобином (поэтому анемия называется гиперхромной), но при этом из-за своего крупного размера мегалоциты не могут проникать в ткани из
сосудистого русла. Возникает парадоксальная ситуация - в крови гемоглобина и кислорода предостаточно, но клетки страдают от его жесточайшего дефицита. Особенно чувствительны к этому костный мозг и ткани нервной системы.
Добавим, что важное значение в процессе биосинтеза эритроцитов имеет фолиевая кислота как субстрат для последующей цепи реакций (см. рисунок 4).
Отличительная морфологическая особенность лейкоцитов - наличие ядра, которое различается между видами лейкоцитов по размерам и степени дифференцировки. Выделяют несколько видов лейкоцитов:
1. Гранулоциты - характеризуются наличием в цитоплазме специфической зернистости. К ним относятся:
Базофилы (тучные клетки) в количественном отношении составляют - 1% от общего числа лейкоцитов. Они поддерживают кровоток в мелких сосудах; способствуют росту новых капилляров; обеспечивают миграцию других лейкоцитов в ткани, повышая проницаемость сосудистой стенки; способны к фагоцитозу (вклад в общий фагоцитоз незначителен); участвуют в формировании аллергических реакций немедленного типа, высвобождая при дегрануляции основной гормон аллергии - гистамин.
Эозинофилы (количество - 1-5%) участвуют в аллергических реакциях, защищают организм от гельминтных инвазий, участвуют в фагоцитозе (вклад также незначителен).
Нейтрофилы (количество - 45-75%), являясь микрофагами, осуществляют фагоцитоз. Один нейтрофил в среднем может фагоцитировать до 20 бактерий или поврежденных клеток организма. Однако данная способность проявляется только в слабощелочной среде, поэтому нейтрофилы осуществляют фагоцитоз только в стадию острого воспаления, когда pH еще не сдвинулся в кислую сторону. Кроме того, нейтрофилы секретируют вещества, обладающие бактерицидными свойствами (лизоцим, катионные белки, интерфероны), и вещества, способствующие регенерации тканей (аминогликаны).
2. Агранулоцити не имеют в цитоплазме специфической зернистости.
Лимфоциты (количество - 20-40%) - клетки, обеспечивающие специфический иммунитет. Различают Т- и В-лимфоциты.
Т-пимфоциты - тимус-зависимые клетки, поскольку их диффе- ренцировка происходит под влиянием этой железы. Они обеспечивают клеточный иммунный ответ. Выделяют несколько типов Т-лимфоцитов: Т-киллеры (разрушают чужеродные клетки); Т-хелперы (клетки-помощники, стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов); Т-супрессоры (подавляют иммунный ответ на некоторые антигенные воздействия); Т-клетки иммунной памяти (хранят информацию о всех антигенах, циркулируя в крови более 10 лет).
В-лимфоциты (количество - 2-10%) обеспечивают гуморальный иммунный ответ. Фагоцитируют бактериальные клетки, причем делают это в кислой среде при хронизации воспалительного процесса. Кроме того, усиливают регенерацию тканей и обеспечивают противоопухолевую защиту.
При уменьшении количества лейкоцитов развивается лейкопения, при увеличении - лейкоцитоз.
Лейкопении могут быть первичными, т.е. врожденными, наследственными (нейтропения, синдром Чедиака-Хигаси - моноцитопения в сочетании со снижением фагоцитарной активности), и вторичными, т.е. приобретенными. Более распространены вторичные лейкопении. Они могут возникать из-за нарушения лейкопоэза (алиментарное, токсическое (отравление бензолом), лекарственная (хлорамфеникол), радиация, опухолевые процессы), разрушении лейкоцитов (радиация), перераспределении лейкоцитов (шок и др.), повышенной потере лейкоцитов (ожоги, остеомиелит).
Лейкозы могут быть физиологическими (при приеме пищи) и патологическими (адаптация к патологическим условиям, опухоли).
Описанные состояния подобно другим заболеваниям крови нуждаются в медикаментозной коррекции (см. ниже).
Тромбоциты - безъядерные клетки крови, имеющие двояковыпуклую форму. Размер тромбоцита - 0,5-4 мкм, т.е. это самые мелкие клетки крови. В норме в 1 мм3 плазмы содержится 200-400 тысяч тромбоцитов. Основная функция тромбоцитов - обеспечение сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза (предупреждение и остановка кровотечений при повреждении мелких и средних сосудов).
Просвет сосуда
5. Б Агрегация тромбоцитов, образование тромбоцнтярной пробки при повреждении
Активация фибринолиза. удаление излишних тромбоцитов
5. Г. Реэндотелнзацня
Рис. 5. Общие механизмы сосудистого гемостаза
При повреждении сосудов активируются процессы, направленные на восстановление целостности сосудистой стенки (рис. 5). В первые несколько секунд в очаге деструкции эндотелия происходит агрегация тромбоцитов, в результате которой образуется тромб, «заклеивающий» отверстие, останавливая кровотечение. Затем агрегация тромбоцитов прекращается, а излишняя часть тромбоцнтарной пробки, выпячивающаяся в просвет сосуда и мешающая кровотоку, лизируется ферментами фибринолиза (подробно про фибринолиз см.
ниже). Завершающим этапом описанного каскада становится регенерация тканей сосудистой стенки (реэндотелизация).
Таким образом, агрегация тромбоцитов - важный компонент физиологии системы крови. Однако при некоторых патологиях активность указанного процесса выходит за отведенные ей рамки, в результате чего неблагоприятно изменяются реологические свойства крови - она становится более вязкой, образуются тромбы. Все это может существенно нарушить гемодинамику вплоть до эмболии и летального исхода, поэтому нормализация нарушенной агрегации тромбоцитов - важная составляющая фармакологии системы крови (см. ниже).
Агрегация тромбоцитов находится под контролем ряда биологически активных веществ, главные из которых - тромбоксан Аг и простациклин. относящиеся к классу простагландинов. Тромбоксан А2 - основной физиологический индуктор агрегации тромбоцитов. Механизм его действия можно представить следующим образом (рис. 6).
Тромбоксан А2 стимулирует находящиеся на мембране тромбоцитов специфические тромбоксановые рецепторы, что приводит к активации фермента фосфолипаза С - первичного посредника, связанного с тромбоксановым рецептором. Фосфолипаза С способствует синтезу вторичных посредников: инозитол-3-фосфата (ИФ()
280-
и диацилглицерола (ДАГ), которые увеличивают внутриклеточную концентрацию ионов Са2*. Кальций - ключевой агент агрегации тромбоцитов, т.к. он активируют гликопротеиновые рецепторы (еще один тип мембранных рецепторов тромбоцитов), через которые за счет активации нитей фибрина и происходит склеивание клеток.
В свою очередь, простациклин, стимулируя соответствующие простациклиновые рецепторы, активирует фермент аденилатцикла- зу, которая способствует накоплению в клетке цАМФ (синтезируется из АТФ). Циклический аденозинмонофосфат (цАМФ) - вторичный посредник передачи клеточного сигнала, который понижает концентрацию ионов кальция внутри тромбоцитов. Как следствие - ослабление активности гликопротеиновых рецепторов и уменьшение агрегации тромбоцитов.
Важно отметить, что синтез тромбоксана А2 и простацикли- на имеет некоторые особенности. С одной стороны, и тот, и другой образуются из арахидоновой кислоты по общей схеме синтеза про- стагландинов. Однако тромбоксан А2 образуется непосредственно в тромбоцитах, а данная реакция на последнем этапе катализируется ферментом тромбоксансинтетазой (рис. 7).
Мембранные фосфолипиды
Фосфаіипиза А.
Арахидоновая кислота
Циклооксигеназа
Циклические эндопероксилы (ПГО2/Н2)
При этом простациклин синтезируется в сосудистом эндотелии под воздействием другого фермента - простациклинсинтетазы.
Данные различия положены в основу действия некоторых анти- агрегантных средств (см. ниже).
При повреждении крупных сосудов целостность кровеносной системы поддерживает плазменный (гемокоагуляционный) гемостаз. Его осуществление обеспечивается системой свертывания крови. Основные положения теории свертывания крови сформулировал в 1895 А.А. Шмидт (Тартуский университет, Эстония):
1. Процесс свертывания крови является стадийным.
2. Очередная стадия заканчивается образованием активного фермента, т.е. свертывание крови - процесс ферментативный.
3. Продукт предыдущей стадии является активатором для последующий стадии, т.е. свертывание крови - процесс каскадный.
В процессе свертывания крови принципиально выделяют 3 фазы:
1. Образование протромбиназного комплекса.
2. Образования тромбина.
3. Образование фибрина.
Механизмы свертывания крови достаточно сложны, поэтому выделим лишь основные моменты, необходимые для понимания механизмов действия лекарственных средств.
В интактном организме человека факторы свертывания находятся в неактивном состоянии. Напомним, что факторы свертывания принято обозначать римскими цифрами в порядке хронологии их открытия. Наиболее важны в данном разделе: фактор I (фибриноген) - макромолекулярный протеин крови, в норме имеющий структуру золя, а при инициации процессов свертывания переходящий в состояние геля - фибрин; фактор II (протромбин); фактор III (тромбопластин) - фосфолипид клеточных мембран; фактор IV (ионы Са2*) - катализатор всех процессов активации ферментов.
В печени под действием витамина К синтезируется ряд факторов свертывания, главный из которых - протромбин. Он поступает в кровь, где под влиянием активаторов протромбина, образующихся при повреждении сосудов, преобразуется в тромбин (рис. 8). Последний, в свою очередь, стимулирует образование фибрина из фибриногена. Фибрин - высокомолекулярное соединение белковой природы, имеющее гелеобразную четвертичную структуру, которое «заклеивает» поврежденный участок сосуда, восстанавливая его целостность.
Система свертывания крови сбалансирована системой фибринолиза, призванной поддерживать кровь в жидком состоянии. Главный агент этой системы - протеолитический фермент фибринолизин (плазмин), который обладает способностью расщеплять нити фибри-
Система свертывании крови
Фибринопсптиды (продукты фибринолиза)
Рис. 8. Система свертывания крови и фибринолиза
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Средства, влияющие на систему крови
Средства, влияющие на кроветворение
Стимуляторы эритропоэза
К стимуляторам эритропоэза относят эпоэтины, цианокобаламин, фолиевую кислоту, препараты железа.
Эпоэтин альфа (эпоген, эпрекс) и эпоэтин бета (рекормон) -- рекомбинантные препараты эритропоэтина человека. Стимулируют пролиферацию и дифференцировку красных кровяных клеток.
Применяют при анемиях, связанных с поражением костного мозга, хронической почечной недостаточности. Вводят под кожу или внутривенно.
Цианокобаламин (витамин В12) применяют при пернициозной (злокачественной) анемии, связанной с отсутствием в желудке внутреннего фактора Касла, который способствует всасыванию цианокобаламина. Препарат вводят под кожу, внутримышечно или внутривенно.
Фолиевая кислота (витамин Вс) эффективна при макроцитарной (фолиеводефицитной) анемии.
Препараты железа применяют для лечения гипохромных анемий, т.е. анемий, при которых в эритроцитах снижается содержание гемоглобина. Гипохромные анемии обычно связаны с недостаточным усвоением железа, которое входит в состав гемоглобина. Железо содержится в организме в количестве 2-5 г. Основная его часть входит в состав гемоглобина (2/3). Из жкт всасывается только ионизированное железо, причем лучше всего в виде двухвалентного иона. Всасывание происходит главным образом в тонкой кишке.
Чаще всего применяют комбинированные препараты железа, что улучшает его всасывание. Ферроплекс содержит железа закисного сульфат и кислоту аскорбиновую, ферамид (комплексное соединение железа с никотинамидом). Создан препарат пролонгированного действия - ферроградумет.
Препараты железа могут приводить к развитию запора.
Если всасывание железа из жкт нарушено, используют препараты для парентерального введения, например ферковен, феррум Лек.
Стимуляторы лейкопоэза
При лейкопении и агранулоцитозе используют средства, стимулирующие лейкопоэз. С этой целью используют натрия нуклеинат, пентоксил. Однако они эффективны только при легких формах лейкопений.
Натрия нуклеинат - это натриевая соль нуклеиновой кислоты, получаемая из дрожжей. Применяют для стимуляции образования костным мозгом лейкоцитов. Вводят внутрь и в/м.
Пентоксил относится к синтетическим препаратам. Стимулирует лейкопоэз, ускоряет заживление ран, обладает противовоспалительным действием. Принимают внутрь. Может вызывать диспептические явления.
При лейкопении применяют также факторы роста, регулирующие лейкопоэз. Путем генной инженерии в последнее время удалось создать соответствующие лекарственные препараты.
Молграмостим (лейкомакс) -- рекомбинантный препарат гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Этот фактор образуется в Т-лимфоцитах. Стимулирует пролиферацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов, моноцитов, т.е. клеток, осуществляющих фагоцитоз, стимулирующих иммунные процессы. Применяют при лейкопении, вызываемой противоопухолевыми средствами, а также временной лейкопении после пересадке костного мозга. Возможны побочные эффекты: тошнота, рвота, анорексия, диарея.
Филграстим (нейпоген) -- рекомбинантный препарат гранулоцитарного КСФ. Стимулирует пролиферацию и дифференцировку предшественников гранулоцитов и активность зрелых гранулоцитов. Применяют при лейкопении, связанной с химиотерапией опухолей.
Средства, угнетающие лейкопоэз
Препараты этой группы применяют при лейкозах, лимфогранулематозе (см в теме «Противоопухолевые средства»).
Средства, влияющие на тромбообразование
Образование тромба в артериальных сосудах начинается с агрегации тромбоцитов, которая возникает при повреждении эндотелия сосудов. Из тромбоцитов выделяются тромбоксан А, и АДФ, которые способствуют агрегации (объединению) тромбоцитов.
К агрегации присоединяется процесс свертывания крови -- образование нитей фибрина, которые делают тромб более прочным. В норме чрезмерного тромбообразования не происходит, так как оно лимитируется процессом фибринолиза. В последующем фибринолитическая система обеспечивает постепенное растворение тромба и восстанавливает проходимость сосуда. При нарушении равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами может возникать либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют коррекции путем назначения лекарственных препаратов.
Агрегации тромбоцитов препятствует простациклин (простагландин 12), выделяемый эндотелием. Свертыванию крови препятствуют антитромбин III и гепарин. Образовавшийся тромб может растворяться под действием фибринолизина (плазмина).
Лекарственные средства, влияющие на тромбообразование, делят на:
средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов;
средства, влияющие на свертывание крови;
средства, влияющие на фибринолиз.
Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов
Антиагреганты
Антиагреганты предупреждают начальный этап образования тромба - агрегацию тромбоцитов, и их используют для профилактики тромбоза сосудов мозга, коронарных сосудов. Агрегация тромбоцитов регулируется системой тромбоксан-простациклин. Тромбоксан повышает агрегацию тромбоцитов. Синтезируется в тромбоцитах. Прямо противоположную роль играет простациклин. Он препятствует агрегации тромбоцитов. Синтезируется эндотелием сосудов.
Наиболее распространенным антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая необратимо ингибирует циклооксигеназу в тромбоцитах и эндотелии сосудов и таким образом нарушает образование тромбоксана и простациклина, причем синтез тромбоксана подавляется в большей степени, особенно при использовании препарата в небольших дозах. В результате преобладает антиагрегантный эффект, который сохраняется несколько дней. Заново циклооксигеназу тромбоциты не синтезируют. Она восполняется только в процессе образования новых тромбоцитов (продолжительность жизни тромбоцитов 7-10 дней).
Клопидогрел и тиклопидин препятствуют взаимодействию тромбоцитов с фибриногеном. Назначают внутрь для профилактики инфаркта миокарда, инсульта у больных атеросклерозом.
Дипиридамол (курантил) -- антиагрегант, коронарорасширяющее средство. Препятствует агрегации тромбоцитов. Кроме того, дипиридамол увеличивает уровень аденозина, который обладает антиагрегантными и коронарорасширяющими свойствами.
Средства, влияющие на свертывание крови
Средства, снижающие свертывание крови (антикоагулянты)
Различают:
антикоагулянты прямого действия (действуют на факторы свертывания в крови);
антикоагулянты непрямого действия (нарушают образование протромбина в печени).
К антикоагулянтам прямого действия относят гепарин, низко-молекулярные гепарины, антитромбин III и натрия цитрат.
Гепарин - естественный антикоагулянт, который получают тканей животных; дозируют в ЕД.
Гепарин в комплексе с антитромбином III нарушает превращение протромбина в тромбин и снижает активность тромбина.
Применяют гепарин для профилактики тромбозов и тромбоэмболий, а также для предупреждения свертывания крови при ее консервации. Препарат вводят чаще всего внутривенно; длительность действия 4--6 ч.
Побочные эффекты гепарина: аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм и др.), тромбоцитопения, кровотечения.
Гепарин противопоказан при нарушениях свертывания крови, геморрагических диатезах, язвенной болезни, мочекаменной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, после оперативных вмешательств.
Низкомолекулярные гепарины надропарин (фраксипарин), эноксапарин снижают активность фактора Ха (нарушают превращение протромбина в тромбин) и мало влияют на активность тромбина. Препараты вводят под кожу 1--2 раза в сутки.
При передозировке гепарина и низкомолекулярных гепаринов в качестве их антагониста внутривенно вводят протамина сульфат.
Антикоагулянты непрямого действия: аценокумарол (синкумар), ниндион (фенилин), варфарин действуют как антагонисты витамина К и в связи с этим нарушают образование протромбина в печени. Препараты назначают внутрь; действие развивается через - 24 ч. Применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов, тромбоэмболии, тромбофлебитов.
Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, беременности, нарушениях функции почек, печени.
Средства, влияющие на фибринолиз
Фибринолитические средства
Большой практический интерес представляют фибринолитические средства, способные растворять уже образовавшиеся тромбы. Принцип их действия заключается в том, что они активизируют физиологическую систему фибринолиза. Применяют их обычно для растворения тромбов в коронарных сосудах при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен.
Стрептокиназа -- фибринолитик, выделенный из культуры стрептококка. Способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови. Эффективна при свежих тромбах (до 3 суток). Дозируют в ЕД, вводят в/в капельно. Вызывает аллергические реакции, кровотечения, гипотензию.
Урокиназа -- фермент, образующийся в почках. Аналогична стрептокиназе, но редко вызывает аллергические реакции.
Основные побочные эффекты указанных препаратов -- кровотечения. Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых заболеваниях печени, в течение 10 дней после хирургических операций.
Принципиально новым типом фибринолитиков является алтеплаза (активаза, актилизе) -- рекомбинантный препарат тканевого активатора профибринолизина. Действует только в области тромба (в присутствии фибрина); способствует растворению тромба. Системная активация профибринолизина выражена в значительно меньшей степени. Вводят в/в.
Средства, способствующие остановке кровотечений
Средства, повышающие свертывание крови
Фитоменадион и менадион (викасол) -- синтетические аналог витамина К. Способствуют образованию протромбина. Назначают при кровотечениях, связанных с гипопротромбинемией.
Антигемофильный фактор VIII -- препарат фактора VIII, с недостатком которого связывают гемофилию А. Применяют при гемофилии А; вводят внутривенно.
Этамзилат (дицинон) стимулирует превращение протромбина тромбин, а также увеличивает образование тромбоцитов. Применяют при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях. Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно.
Гемостатическая коллагеновая губка применяется местно при капиллярных кровотечениях (носовые, стоматологические и др.).
Антифибринолитические средства
Применяют при кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом, при передозировке фибринолитиков.
Аминокапроновая кислота и транексамовая кислота препятствуют превращению профибринолизина в фибринолизин. Апротинин (контрикал) ингибирует фибринолизин. Препараты вводят внутривенно.
Кислота ацетилсалициловая (Acidum acetylsalicylicum)
Внутрь 0,25 г.
Таблетки по 0,75; 0,1; 0,25; 0,325 и 0,5 г.
Гепарин (Heparinum)
В/в, в/м и п/к 5000-20000 ЕД.
Флаконы по 5 мл (1 мл - 5000; 10000 и 20000 ЕД).
Неодикумарин (Neodicumarinum)
Внутрь 0,05-0,1 г.
Таблетки по 0,05 и 0,1 г.
Синкумар (Syncumar)
Внутрь 0.001-0.006 г.
Таблетки по 0.002 и 0,004 г.
Варфарин (Warfarin)
Внутрь 0,001-0,01 г.
Таблетки по 0.001 и 0,01 г.
Фенилин (Phenylinum)
Внутрь 0.03 г.
Порошок; таблетки по 0.03 г.
Стрептокиназа (Streptokinase)
В/в (капельно) 250000-500000 ЕД.
Ампулы по 250000 и 500000 ЕД (растворяют перед употреблением)
Алтеплаза (Alteplase)
В/в 0,1 г в течение 2 часов путем инфузии; 0,01 г одномоментно
Лиофилизированный порошок для приготовления р-ра 0,05 г.
Кислота аминокапроновая (Acidum aminocapronicum)
Внутрь 2-3 г; в/в 100 мл 5% р-ра (капельно)
Порошок; флаконы по 100 мл 5% р-ра.
Литература:
лекарственный препарат кровь тромбообразование лейкопоэз
1. Аничков С.В., Беленький М.Л. Учебник фармакологии. - МЕДГИЗ ленинградское объединение, 1955.
2. Крылов Ю.Ф., Бобырев В.М. Фармакология. - М.: ВХНМЦ МЗ РФ, 1999. - 352 с.
3. Кудрин А.Н., Скакун Н.П. Фармакогенетика и лекарства: серия "Медицина". - М.: Знание, 1975
4. Прозоровский В.Б. Рассказы о лекарствах. - М.: Медицина, 1986. - 144 с. - (Науч.-попул. мед. лит.).
Размещено на http://www.allbest.ru/
Подобные документы
Лекарственные средства, влияющие на кроветворение и тромбообразование. Морфологические компоненты системы гемостаза. Гемостатики местного действия. Недостатки стандартного гепарина. Применение антикоагулянтов и аспирина. Фибринолитические средства.
презентация , добавлен 01.05.2014
Лекарственные средства, угнетающие центральную нервную систему, механизм их действия, основные группы. Свойства и типы антидепрессантов. Психотропные лекарственные средства (нейролептики). Стимуляторы ЦНС, характеристика основных группы препаратов.
реферат , добавлен 27.05.2013
Гемопоэтические средства. Плазменные и тромбоцитарные факторы свертывания, как объект лекарственного воздействия. Классификация средств, влияющих на свертывание крови. Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антиагреганты. Активаторы фибринолиза.
презентация , добавлен 05.03.2016
Лекарственные средства и травы, повышающие аппетит. Препараты, снижающие аппетит и их влияние на организм. Противорвотные средства, их сущность и предназначение. Мочегонные и стимулирующие средства. Средства при нарушении секреции поджелудочной железы.
презентация , добавлен 04.06.2011
Механизм свертывания крови. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Виды тромбов. Процесс расщепления фибрина. Лекарственные средства, способствующие свертыванию. Коагуляция крови. Гемостатики разных групп. Лечение и профилактика тромбозов и тромбоэмболий.
презентация , добавлен 29.02.2016
Средства, применяемые при анемиях. Ферменты, в состав которых входит железо. Средства, регулирующие кроветворение. Фармакокинетика препаратов 2-х валентного железа. Взаимодействие с другими препаратами. Нежелательные эффекты, показания к применению.
лекция , добавлен 03.03.2015
Средства, повышающие ритмические сокращения миометрия. Побочные эффекты окситоцина. Остановка послеродовых гипотонических кровотечений. Физиологическая роль витаминов. Препараты простагландинов и средства, повышающие преимущественно тонус миометрия.
реферат , добавлен 28.04.2012
Бензойная и фолиевая кислота и их производные. Пара-аминобензойная кислота, ее физико-химические свойства. Биологическое действие и минимальная суточная норма витамина В10. Лекарственные взаимодействия. Противосудорожные препараты. Действие салицилатов.
курсовая работа , добавлен 13.04.2014
Лекарственные средства, влияющие на регуляцию нервных функций организма; виды нервов. Поверхностная, проводниковая, инфильтрационная анестезии; местные анестетики: вяжущие, адсорбирующие и обволакивающие средства; раздражающие и стимулирующие вещества.
реферат , добавлен 07.04.2012
Регуляция агрегатного состояния крови и коллоидов. Сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и остановка кровотечений. Сосудисто-тромбоцитарный, коагуляционный ферментативный гемостаз. Эффекты эндотелинов и основные свойства рецепторов.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СИСТЕМУ КРОВИ ГЛАВА 26 СРЕДСТВА, РЕГУЛИРУЮЩИЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ
ЛС, регулирующие кроветворение, стимулируют или тормозят образование форменных элементов крови (эритроцитов и лейкоцитов) и/ или стимулируют образование гемоглобина. Выделяют две основные группы средств, регулирующих кроветворение:
Средства, влияющие на эритропоэз;
Средства, влияющие на лейкопоэз.
26.1. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭРИТРОПОЭЗ
Средства, стимулирующие эритропоэз
Эти препараты используют для лечения анемий.
Анемия - состояние, при котором в периферической крови уменьшено количество эритроцитов (ниже 3,7 . 10 12 /л у женщин и 4,0 . 10 12 /л у мужчин) и/или гемоглобина (ниже 110 г/л для любого возраста и пола).
Причины развития анемий.
Массивная острая или хроническая кровопотеря (постгеморрагические анемии).
Повышенное разрушение эритроцитов в периферической крови (гемолитические анемии).
Нарушения кроветворения.
Цветной показатель - один из основных классификационных признаков анемий. Он отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином. В норме цветной показатель равен 0,85-1 (насыщение эритроцитов гемоглобином около 100%). В зависимости от величины этого показателя различают:
гипохромные анемии - дефицит гемоглобина превышает дефицит эритроцитов (цветной показатель значительно меньше 1);
гиперхромные анемии - характерен больший дефицит эритроцитов по сравнению с гемоглобином (цветовой показатель больше 1).
Гипохромные анемии характерны для железодефицитных состояний, а гиперхромные анемии - для недостаточности витамина B 12 или фолиевой кислоты.
Препараты, применяемые при гипохромных (железодефицитных) анемиях
Гипохромная анемия - следствие недостаточного снабжения кроветворных органов железом и снижения синтеза гемоглобина эритробластами костного мозга. Дефицит железа в организме может возникнуть в результате: острой или хронической кровопотери, недостаточного поступления железа с пищей, нарушения всасывания его из ЖКТ, увеличения потребности организма в железе (при беременности, лактации).
Организм здорового человека содержит 2-5 г железа. Большая часть его (2/3) входит в состав гемоглобина, миоглобина и некоторых ферментов; 1/3 находится в депо - костном мозге, селезенке, печени.
Всасывание железа происходит преимущественно в верхних отделах тонкого кишечника. В кишечнике взрослого человека из пищи всасывается порядка 1-1,5 мг железа в сутки, что соответствует физиологическим потребностям. Общая потеря железа составляет около 1 мг в сутки.
С пищей и лекарственными препаратами железо может поступать в виде неионизированного и ионизированного - закисного (Fe 2+) и окисного (Fe 3+) железа. Из ЖКТ всасываются только ионизированные формы железа - преимущественно закисное железо (Fe 2+), транспор- тируемое через клеточные мембраны слизистой оболочки кишечника. Для нормального всасывания необходимы соляная кислота и пепсин желудочного сока, высвобождающие железо из соединений и переводящие его в ионизированную форму, а также аскорбиновая кислота, восстанавливающая трехвалентное железо в двухвалентное. В слизистой оболочке кишечника железо с белком апоферритином образует комплекс - ферритин, обеспечивающий прохождение железа через кишечный барьер в кровь.
В крови железо транспортирует трансферрин, синтезируемый клетками печени белок β-глобулиновой фракции. Он доставляет железо к различным тканям.
Основная часть железа используется для биосинтеза гемоглобина в костном мозге, часть - для синтеза миоглобина и ферментов. Оставшееся железо депонируется в костном мозге, печени, селезенке.
Из организма железо выводится со слущенным эпителием слизистой оболочки ЖКТ (невсосавшаяся часть железа), с желчью, а также почками и потовыми железами. Женщины теряют больше железа, что связано с его потерей во время менструаций, а также потерей с молоком при лактации.
При железодефицитной гипохромной анемии применяют препараты железа.
Препараты железа для энтерального применения
Железа сульфат (FeSO 4 ? 7Н 2 0) - двухвалентное ионизированное железо, хорошо всасываемое из ЖКТ. В чистом виде применяется ред
Средства, влияющие на систему крови. Влияющие на кроветворение 1)средства влияющие на эритропоэз (это одна из разновидностей процесса гемопоэз (кроветворения), в ходе которой образуются красные кровяные клетки (эритроциты). Стимулирующие эритропоэз: Угнетающие эритроэз (Препарат: радиоактивный фосфор. Назначается при эритремии (избыток эритроцитов). Заболевание встречается крайне редко при злокачественных поражениях костного мозга. 2)средства влияющие на лейкопоэз (образование лейкоцитов; обычно протекает в кроветворной ткани костного мозга). Стимулирующие лейкопоэз Угнетающие лейкопоэз Влияющие на свёртываемость
Средства, стимулирующие эритропоэз v Средства, применяемые при гипохромных анемиях При железодефицитных анемиях(Препараты железа, Препараты кобальта) При нежелезодефицитных анемиях v Средства, применяемые при гиперхромных анемиях
Средства, стимулирующие эритропоэз Препараты данной группы используют для лечения анемий. Эритроциты созревают в костном мозге, поступают в кровь, выполняют свои функции, после чего наступает их гибель и замена новыми. Недостаток эритроцитов в крови ведёт к анемии. Причины анемии: недостаток железа. угнетение функции костного мозга интенсивное разрушение эритроцитов массивные кровотечения
Железодефицитная анемия Составляет 80% от всех анемий. Недостаток Fe в организме может возникать в следующих случаях: - недостаточное поступление с пищей (мясо, рыба, листовые овощи, яблоки, цитрусовые, помидоры, бананы) - нарушение всасывания в кишечнике (воспаление слизистой оболочки, молоко, соли Са, фосфаты, тетрациклины, отсутствие белковой пищи) - повышенная потребность (дети в период интенсивного роста # у маленьких и грудных в 3 -5 раз выше, чем у мужчины # беременность, лактация, менструация, доноры, хронические кровотечения).
Средства, применяемые при железодефицитных анемиях ü Препараты 2 -х валентного железа (применяют только внутрь) железа сульфат тардиферон (таблетки ретард), "фероплекс" (с витамином С), "феррогард -С" (с витамином С), актиферрин. Основная масса препаратов железа. Наибольшая биодоступность. Наименьшая токсичность. железа закисного лактат Феррамид (применяют редко, большая токсичность, много побочных реакций) железа глюконат Тотема (4 е место по токсичности) железа фумарат Ферронат (2 е место по токсичности) железа протеин сукцинат Ферлатум (3 е место по токсичности)
Средства, применяемые при железодефицитных анемиях ü Препараты 3 -х валентного железа (применяют внутрь и парентерально) Для парентерального введения Феррум-лек для в/м (только) комплекс железа с мальтозой Мальтофер (Для приема внутрь)
Пероральные средства. Предпочтение отдается 1) пролонгированным препаратам, т. к. они оказывают меньше Пб. Д 2) комбинированным средствам, в состав которых кроме Fе входят а) витамины (вит. С, вит. Гр. В), б) Сu, Мn, СО, Mg, Zn в) органические кислоты и другие органические соединения, улучшающие всасывание Fe. Простые соли Fe вызывают раздражение слизистой оболочки ЖКТ Современные препараты, содержащие Fe в виде органических комплексов, обладают более высокой биодоступностью и не имеют указанных недостатков.
Пероральные средства. Неорганические соли Fе без добавок Актиферрин – капс, капли, сироп Ферро-градумент – табл Тардиферон – табл. Гемофер пролангатум – драже Гемофер – капли
Пероральные средства. Fe в виде органических солей и комплексов Сорбифер дурулес (кислота аскорбиновая) Ферроплекс (кислота аскорбиновая), Драже гино-тардиферон (фолиевая кислота), таблетки ферритаб комб (фолиевая кислота), таблетки Актифферин компазитум (фолиевая кислота) капсулы Ферлатум (Железа протеин сукцинилат) р-р для приема внутрь Феррум Лек (жеват табл, сироп) (железа (III) гидроксид полимальтозат) Содержащие витамины Фенюльс, Феррофольгама, Ферро-витал. содержащие микроэлементы Тотема – Cu, Mn – ампулы, р-р внутрь.
Пероральные средства. ПК: - лечение скрытого дефицита Fe, - лечение железодефицитных анемий, - профилактика дефицита железа при беременности, лактации, обильных менструациях, гипополивитаминозах группы В, длительных кровотечениях, неполноценном питании и др. Минимальный курс лечения 1 месяц, средний курс лечения 2 -3 месяца. Для восполнения полного запаса железа организму может потребоваться 3 -6 месяцев (до нормализации концентрации ферритина в сыворотке, отражающего запасы Fe в организме).
Пероральные средства. Взаимодействие с другими средствами: Ухудшают всасывание Fe антациды, тетрациклины, адсорбенты, соли Са++, гормональные контрацептивы, карбамазепин. Твердая пища, хлеб, сырные, злаки, молочные продукты, яйца, чай. Пб. Д: ЖКТ – запоры, тошнота, рвота, диарея, боли в области эпигастрии, ощущения переполнения, распирания, почернение стула (старые препараты давали изменение эмали зубов, почернение зубов), аллергические реакции.
При тяжелой форме заболевания, при необходимости быстрого восполнения дефицита или нарушении всасывания Fe в ЖКТ используют препараты для парентерального ведения: ФЕРРУМ ЛЕК – амп. (в/м) ВЕНОФЕР – в/в (медленно струйно или капельно) ФЕРКОВЕН (старый препарат). Парентеральные средства вводят в клинике под контролем. Пб. Д: флебиты, загрудинные боли, гипотония, аллергические реакции и др.
Средства, применяемые при гипохромных анемиях Препараты кобальта Коамид (анемия при хронической почечной недостаточности) Средства, применяемые при гипохромных анемиях (без дефицита железа) Стимуляторы эритропоэза – человеческий рекомбинантный эритропоэтин (при анемиях, связанных с хронической почечной недостаточностью, ревматоидным артритом, злокачественными опухолями, СПИДом, при анемиях у недоношенных детей.
Средства, применяемые при гиперхромных анемиях В 12 (цианокобаламин) –Отсутствует в растительной пище. Содержится в мясной и молочной пище. Депо витаминов В 12 – печень (при правильном питании запас в печени В 12 на 5 лет, с/п – 2 мкг, запас 3000 -5000 мкг). Для всасывания В 12 в кровь необходим «внутренний фактор» - гликопротеин, который вырабатывается слизистой оболочкой желудка и обеспечивает всасывание В 12 в тонком кишечнике. Различные заболевания ЖКТ (нарушение функций слизистой), глисты (широкий лентец), вегетарианство и др. → утрата «внутреннего фактора» → дефицит витамина В 12.
Недостаток В 12: а)↓ кроветворения (эритроциты + лейкоциты + тромбоциты); б) неврологические нарушения (нарушается образование миелиновой оболочки нервных волокон) в) атрофические изменения слизистой оболочки ЖКТ (язык) В 12 полученный синтетически, плохо всасывается из ЖКТ. Вводят в/м сначала в больших дозах для восстановления запаса в печени, потом – поддерживающая терапия (один раз в месяц, если нужно. , всю жизнь). Фолиевая кислота улучшает всасывание В 12 Пб. Д: очень редко: аллергические реакции, тахикардия, нервное возбуждение. ПК: а) мегалобластическая анемия, б) заболевания печени и нервной системы. Ф. в. цианокоболамин – амп. по 1 мл,
Средства, применяемые при гиперхромных анемиях Фолиевая кислота (Вс) – выделена из листьев шпината 1941 г. (листовые овощи, печень, яйца, гречневая и овсяная крупы) Запасы Ф. к. в организме не большие (на 3 – 5 месяцев), а потребность высокая (50 – 200 мкг/сутки, беременные 300 -400 мкг/сутки; защита от тератогенных факторов), поэтому плохое питание не всегда может компенсировать расход. Дефицит Ф. к. может быть связан с применением противоопухолевых средств – антиметаболитов. Ф. к. : хорошо всасывается в 12 ти перстной кишке и на 65% связывается с белками. Метаболизирует в печени, выводится почками, частично с калом. Пб. Д: токсичность очень низкая. ПК: а) при мегабластической анемии назначают только вместе с В 12 т. к. одна Ф. к. не устраняет всех симптомов (невралгических) б) при макроцентарной анемии назначают самостоятельно (у новорожденных, при беременности, заболеваниях ЖКТ, лекарственная (противосудорожные средства) в) железодефицитная анемия (улучшает всасывание Fe)
Хорошо всасывается в 12 ти перстной кишке и на 65% связывается с белками. Метаболизирует в печени, выводится почками, частично с калом. Пб. Д: токсичность очень низкая. ПК: а) при мегабластической анемии назначают только вместе с В 12 т. к. одна Ф. к. не устраняет всех симптомов (невралгических) б) при макроцентарной анемии назначают самостоятельно (у новорожденных, при беременности, заболеваниях ЖКТ, лекарственная (противосудорожные средства) в) железодефицитная анемия (улучшает всасывание Fe)
Средства, стимулирующие лейкопоэз. Понижение в крови количества лейкоцитов называется лейкопенией. Причины: - лучевая болезнь - аутоиммунные заболевания - воздействие токсических веществ (ядов) - медикаментозная лейкопения (производные пиразолона, противоэпилептические средства, левомицетин, цитостатики).
Средства, стимулирующие лейкопоэз. В качестве стимуляторов лейкопоэза могут использоваться: А) нестеройдные анаболики Метилурацил и Пентоксил. М. Д. : ускоряют процессы клеточной регенерации, заживление ран, активизирует иммунитет. Могут использоваться при вялозаживающих ранах, переломах, ожогах, язвах. Пентоксил – табл. , обладает иммуностимулирующим действием → нет местных форм. Метилурацил – табл. , мазь, свечи х 4 р/день. Пб. Д: головная боль, головокружение, аллергия (сыпи).
Средства, стимулирующие лейкопоэз. Б) Натрия нуклеоспермат – смесь Nа солей производных нуклеиновых кислот (РНК, ДНК). Более очищен и активен, чем старые препараты. Мех. действия: усиливает выработку эндогенных колониестимулирующих факторов (ускоряет образование гранулоцитов на всех этапах, повышается их количество в периферической крови). Ф. в. : – амп. , фл. (в/м, п/к) ПК: лечение и профилактика лейкопении (снижение количества лейкоцитов в единице объёма крови)при лучевой и химиотерапии. Пб. Д: Т° тела кратковременно (380), местно – гиперемия, болезненность.
Средства, стимулирующие лейкопоэз В) Наиболее перспективны рекомбинантные препараты колониестимулирующих факторов (КСФ). КСФ – тканеспецифические гормоны. Могут вырабатываться клетками костного мозга, эндотелия сосудов, Т-лимфоцитами, макрофагами и др. Они контролируют дифференцировку клеток крови, их деление и созревание.
Средства, стимулирующие лейкопоэз Лекарственные препараты получены с помощью генной инженерии. По строению гликопротеины. Молграмостим (лейкомакс) – флакон по 50 – 500 мкг. КСФ гранулоцитов и моноцитов (макрофагов) Ленограстим (граноцит) КСФ - гранулоцитов Филграстим (нейпоген, нейпомакс) 0, 3 г во фл. (нейтрофиллы) Ф. в. : флаконы с лиофилизированным порошком, в/в. , п/к Пегфилграстим (неуластим) – конъюгат филграстима с полиэтиленгликолем. Обадает пролангированным действием, т. к. замедляется выделение через почки. Раствор для п/к, введение шприцтюбик 0, 6 мл. ПК: угнетение лейкопоэза при химиотерапии, инфекции, пересадке костного мозга, апластической анемии(это группа заболеваний, возникающих в связи с угнетением функции костного мозга, в результате чего он не в состоянии вырабатывать достаточно клеток крови), ВИЧ и др. иммунодефицит. Пб. Д: редко аллергия, печень, «костные боли» .
Средства, угнетающие кроветворение. Противоопухолевые средства: миелосан, хлорбутин, прокарбазин натрия фосфат. Лейкозы – злокачественная опухоль, в крови очень много незрелых форменных элементов. Метотрексат, меркаптопурин, цитарабин. Рубомицин Винбластин Lаспарагиназа Глюкокортикойды
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА СВЕРТЫВАНИЕ КРОВИ Свертываемость крови (гемостаз) - защитная биологическая реакция, в осуществлении которой принимает участие большое количество факторов свертывания, находящихся в плазме крови, форменных элементах и тканях. При кровотечении суживаются сосуды, активируется свертывание крови, образуется тромб, кровотечение останавливается. Чрезмерного тромбообразования не происходит, так как наряду с системой свертывания крови в организме функционирует противосвертывающая система (фибринолиз). При изменении активности тех или иных факторов нарушается динамическое равновесие между ними, что приводит к тяжелым последствиям: при повышении свертываемости крови возникают тромбозы и эмболии, при снижении - кровотечения.
Классификация I. Средства, применяемые для профилактики и лечения тромбозов. 1. Антиагреганты (Агрегация - склеивание Тц между собой). 2. Антикоагулянты (понижают свертываемость) 3. Фибринолитики (лекарственные препараты, разрушающие (растворяющие) свежеобразовавшиеся тромбы.) II. Средства, способствующие остановке кровотечения (повышающие свертывание крови) 1. Коагулянты 2. Антифибритолитики
Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (Антиагреганты) Аспирин - подавляет агрегацию тромбоцитов, угнетает синтез тромбоксана. В качестве антиагреганта (действует в малых дозах как антиагрегант - ¼ табл. утром после завтрака. (Тромбо - асс 50 мг, 100 мг, Аспиринкардио, Тромбопол, Кардиаск) Применяют внутрь для предупреждения тромбообразования при ИБС, после ИМ, при нарушении мозгового кровообращения, тромбофлебитах.
Средства, уменьшающие агрегацию тромбоцитов (Антиагреганты) Дипиридамол (Курантил) Наиболее часто применяют для профилактики тромбозов при атеросклерозе мозговых, коронарных и периферических сосудов. Клопидогрель (Плавикс) табл. 75 мг 1 р/сутки Профилактика тромботических осложнений у пациентов с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом
Средства, понижающие свёртывание крови (Антикоагулянты) Антикоагулянты прямого типа действия Влияют на факторы, находящиеся непосредственно в крови. Эффект развивается очень быстро и проявляется как в организме, так и в пробирке (in vivo, in vitro). Гепарин - естественный фактор свёртывания крови. В организме преимущественно вырабатывается тучными клетками (соединительная ткань) и базофилами. Несёт на себе сильный « - » заряд. За счёт этого он связывается с белками, которые являются факторами свёртывания крови.
Средства, понижающие свёртывание крови (Антикоагулянты) В молекуле Гепарина только 1/3 обладает антикоагулянтными свойствами, остальное – балласт, следовательно, аллергия. Препараты «Фраксипарин» , «Эноксапарин» - низкомолекулярные фракции Г. , которые содержат больше активной части и меньше балласта. - При в/в введении действие наступает сразу и сохраняется до 810 часов; - Капельно, в/м, п/к. Дозируют в ЕД. ПК: - тромбоз коронарных сосудов; - профилактика тромбозов и тромбоэмболитов во время операций (ССС, ортопедия и др.); гемодиализ, искусственное кровообращение; тромбофлебиты поверхностных вен. Пб. Д: - геморрагии (п/к, носовые, желудочные, внутримышечные): - аллергии.
Комплексные препараты с Гепарином: «Гепатромбин» мазь, гель, «Лиотон» - гель; «Гепатромбин Г. » мазь, ректальные суппозитории
Средства, понижающие свёртывание крови (Антикоагулянты) Натрия цитрат ПК: консервирование крови (Только!) (4 -5% р -ры). Введение в организм может привести к нежелательным последствиям (угнетение других Са-зависимых процессов). Герудин (герудотерапия) – фермент слюны пиявок, ингибирует тромбин.
Средства, понижающие свёртывание крови (Антикоагулянты) антикоагулянты непрямого действия Являются антагонистами вит К Кумариновые производные. В природе кумарин в виде сахаров содержится во многих растениях (астре, доннике, зубровке) В выделенном виде – это кристаллы, пахнущие свежим сеном. Его производное (дикумарин) был выделен в 1940 году из гниющего донника и впервые использован для лечения тромбозов. На это открытие фармацевтов натолкнули ветеринары, которые в 20 -е годы прошлого столетия обнаружили, что коровы США и Канады, пасшиеся на лугах, заросших клевером-донником, стали погибать от массивных кровотечений. После этого дикумарин некоторое время использовали в качестве крысиного яда, а в дальнейшем стали применять, как противосвертывающий медицинский препарат. Впоследствии из фармацевтики дикумарин был вытеснен неодикумарином и варфарином. Список препаратов: Варфарин (Варфарекс, Мареван, Варфарин натрия), Неодикумарин (Этилбискумацетат), Аценокумарол (Синкумар).
Самый популярный на сегодня непрямой антикоагулянт - Вафарин Варфарин под разными коммерческими названиями выпускается в таблетках по 2, 5, 3 и 5 мг. Если начать принимать таблетки, то они начнут действовать спустя 36 -72 часа, а максимальное лечебное действие появится к 5 - 7 дню от начала лечения. Если препарат отменить, то нормальное функционирование свертывающей системы крови вернется через 5 дней. Показаниями к назначению варфарина чаще всего становятся все типичные случаи тромбозов и тромбоэмболий. Побочные действия Среди побочных эффектов варфарина отмечают кровоточивость, тошноту и рвоту, понос, боли в животе, кожные реакции (крапивницу, зуд, экзему, некроз, васкулит, нефрит, мочекаменная болезнь, выпадение волос).
Варфарин Есть целый перечень продуктов, которые нужно употреблять с осторожностью или совсем исключить на фоне лечения варфарином, так как они повышают кровоточивость и повышают риски кровотечений. Это чеснок, шалфей и хинин, содержащийся в тониках, папайа, авокадо, лук, капуста кочанная, брокколи и брюссельская, кожица огурца, салат-латук и кресс, киви, мята, шпинат, петрушка, горох, соя, кресс-салат, репа, оливковое масло, горох, кинза, фисташки, цикорий. Алкоголь также увеличивает риски кровотечений. Следует помнить, что самостоятельное начало применения и подбор доз Варфарина строжайше запрещены, в связи с высокими рисками кровотечений и инсультов. Назначать антикоагулянты, а также титровать дозы может только врач, способный грамотно оценить клиническую ситуацию и риски.
Фибринолитики (тромболитики) Активаторы фибринолиза применяют для растворения свежих тромбов и эмболов в качестве средств скорой помощи. Фибринолиз - растворение нитей фибрина. Для стимуляции фибринолиза можно использовать фибринолизин Фибринолизин, имея большую молекулярную массу, не проникает вглубь тромба, действует только на свежие, рыхлые сгустки фибрина до их ретракции и как всякий белок вызывает образование антител, и на него часто возникают аллергические реакции. Фв: лиофилизат для приготовления раствора для инфузий Показания: тромбоэмболия легочной артерии, сосудов мозга, ИМ, острый тромбофлебит.
Фибринолитики Большее значение для клиники имеют активаторы фибринолиза: стрептокиназа (стрептаза) и стрептодеказа ("иммобилизованный" фермент, оказывающий пролонгированное фибринолитическое действие). Стрептокиназа - фермент, выделенный из гемолитического стрептококка, имеет меньшие по сравнению с фибринолизином размеры молекул, лучше диффундирует в кровяной сгусток, способствуя переходу профибринолизина в фибринолизин. Вводят препарат внутривенно. Особенно эффективен при тромбозе вен. Может вызывать аллергические реакции.
Фибринолитики Активным и малотоксичным фибринолитиком является урокиназа - фермент, образующийся в почках и действующий аналогично стрептокиназе. Однако трудность получения и высокая стоимость препарата ограничивает возможность его использования. Алтеплаза (Актилизе) Инфаркт миокарда (в первые 6– 12 ч), острая массивная тромбоэмболия легочной артерии.
Коагулянты Используются для остановки кровотечений из мелких сосудов (капилляры, артериолы). Выделяют препараты прямого и непрямого действия, для местного и резорбтивного применения. По происхождению: а) естественные факторы свертывания крови, б) синтетические, в) растительные средства
Викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К 3. Витамин К участвует в синтезе различных факторов свертывания крови в печени (I, II, VII, IX, X). Получают с пищей (желчь), синтезируется в кишечнике. Действие препарата развивается через 12 -18 часов, максимально через 24 и более часов. ПК: кровотечения, связанные с недостатком протромбина, при гепатите, язвенной болезни, после операций, геморрое, паренхиматозные кровотечения и др. Ф. В. - табл. , амп.
Естественные факторы свертывания крови Фибриноген - получают из плазмы донорской крови, Ф. В. стерильный порошок во флаконах; в/в, капельно. ПК: кровотечения, связанные с недостатком фибриногена в организме, в хирургической практике, акушерстве и гинекологии, травматологии. Есть местные лекарственные формы с фибриногеном (фибринная изогенная пленка, губка).
Естественные факторы свертывания крови Тромбин - получают в виде порошка из плазмы крови. Оказывает мощное и быстрое действие. Системное использование недопустимо, так как вызывает распространенный тромбоз. Применяют только местно! Приготовленным раствором смачивают тампоны, салфетки. Местно для остановки кровотечений можно использовать гемостатическую губку
Средства растительного происхождения Чаще используются в гинекологической практике в форме настоев 10: 200 мл по 1 ст. ложке, в форме настоек и жидких экстрактов по 30 -50 капель; назначают внутрь до еды 3 -4 р/день. Могут использоваться при геморрагических диатезах, геморроидальных, носовых и др. кровотечениях. Листья крапивы Трава тысячелистника Трава водяного перца - жидкий экстракт, Трава горца почечуйного - настой Цветы арники - настойка. Кора калины - экстракт, отвар.
Антифибринолитики При некоторых патологических состояниях, когда противосвертывающая система преобладает над системой свертывания крови (активизирован фибринолиз). Необходимо подавить фибринолиз. Препараты данной группы стабилизируют фибрин и способствуют остановке кровотечений.
Синтетические средства: Аминокапроновая кислота (АКК) Кровотечения при хирургических вмешательствах на органах, богатых активаторами фибринолиза (легкие, щитовидная железа, желудок, шейка матки, предстательная железа). Заболевания внутренних органов с геморрагическим синдромом; преждевременная отслойка плаценты, осложненный аборт. Хорошо всасывается из ЖКТ; внутрь, в/в. Пб. Д; тошнота, диарея, головокружение, сонливость (токсичность низкая). Аминометилбензойная кислота (АМБК) (АМБЕН,). Табл. , амп. Пб. Д: + колебания давления, повышение ЧСС. ПК: локальные и генерализованные фибринолитические кровотечения (операции, травмы, гинекология, урология. ЛОР, стоматология, передозировка стрептокиназы). Транексамовая кислота (транексам) Кровотечения, обусловленные повышением общего и местного фибринолиза (лечение и профилактика): гемофилия, геморрагические осложнения фибринолитической терапии, тромбоцитопеническая пурпура, апластическая анемия, лейкоз, кровотечение во время операции и в послеоперационном периоде, маточное при родах, легочное, носовое, желудочно-кишечное
Животного происхождения Антиферментные препараты (из тканей убойного скота) - контрикал трасилол, гордокс Кровотечения, обусловленные гиперфибринолизом, в т. ч. после операций и травм; перед, во время и после родов; геморрагические осложнения, возникающие при проведении тромболитической терапии, острый панкреатит, профилактика послеоперационного панкреатита и жировой эмболии. М. д. : связывают активный фибринолизин. Образовавшийся комплекс не обладает фибринолитическим действием.
Препараты, применяемые при гемофилии Наследственный дефицит факторов свертывания крови VIII, IX, XI (одного или нескольких). Получают из большого объема плазмы крови. Дорого. Используют по спец. показаниям.
Средства, влияющие на систему крови
Средства, влияющие на кроветворение
Стимуляторы эритропоэза
К стимуляторам эритропоэза относят эпоэтины, цианокобаламин, фолиевую кислоту, препараты железа.
Эпоэтин альфа (эпоген, эпрекс) и эпоэтин бета (рекормон) - рекомбинантные препараты эритропоэтина человека. Стимулируют пролиферацию и дифференцировку красных кровяных клеток.
Применяют при анемиях, связанных с поражением костного мозга, хронической почечной недостаточности. Вводят под кожу или внутривенно.
Цианокобаламин (витамин В12) применяют при пернициозной (злокачественной) анемии, связанной с отсутствием в желудке внутреннего фактора Касла, который способствует всасыванию цианокобаламина. Препарат вводят под кожу, внутримышечно или внутривенно.
Фолиевая кислота (витамин Вс) эффективна при макроцитарной (фолиеводефицитной) анемии.
Препараты железа применяют для лечения гипохромных анемий, т.е. анемий, при которых в эритроцитах снижается содержание гемоглобина. Гипохромные анемии обычно связаны с недостаточным усвоением железа, которое входит в состав гемоглобина. Железо содержится в организме в количестве 2-5 г. Основная его часть входит в состав гемоглобина (2/3). Из жкт всасывается только ионизированное железо, причем лучше всего в виде двухвалентного иона. Всасывание происходит главным образом в тонкой кишке.
Чаще всего применяют комбинированные препараты железа, что улучшает его всасывание. Ферроплекс содержит железа закисного сульфат и кислоту аскорбиновую, ферамид (комплексное соединение железа с никотинамидом). Создан препарат пролонгированного действия - ферроградумет.
Препараты железа могут приводить к развитию запора.
Если всасывание железа из жкт нарушено, используют препараты для парентерального введения, например ферковен, феррум Лек.
Стимуляторы лейкопоэза
При лейкопении и агранулоцитозе используют средства, стимулирующие лейкопоэз. С этой целью используют натрия нуклеинат, пентоксил. Однако они эффективны только при легких формах лейкопений.
Натрия нуклеинат - это натриевая соль нуклеиновой кислоты, получаемая из дрожжей. Применяют для стимуляции образования костным мозгом лейкоцитов. Вводят внутрь и в/м.
Пентоксил относится к синтетическим препаратам. Стимулирует лейкопоэз, ускоряет заживление ран, обладает противовоспалительным действием. Принимают внутрь. Может вызывать диспептические явления.
При лейкопении применяют также факторы роста, регулирующие лейкопоэз. Путем генной инженерии в последнее время удалось создать соответствующие лекарственные препараты.
Молграмостим (лейкомакс) - рекомбинантный препарат гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Этот фактор образуется в Т-лимфоцитах. Стимулирует пролиферацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов, моноцитов, т.е. клеток, осуществляющих фагоцитоз, стимулирующих иммунные процессы. Применяют при лейкопении, вызываемой противоопухолевыми средствами, а также временной лейкопении после пересадке костного мозга. Возможны побочные эффекты: тошнота, рвота, анорексия, диарея.
Филграстим (нейпоген) - рекомбинантный препарат гранулоцитарного КСФ. Стимулирует пролиферацию и дифференцировку предшественников гранулоцитов и активность зрелых гранулоцитов. Применяют при лейкопении, связанной с химиотерапией опухолей.
Средства, угнетающие лейкопоэз
Средства, влияющие на тромбообразование
Образование тромба в артериальных сосудах начинается с агрегации тромбоцитов, которая возникает при повреждении эндотелия сосудов. Из тромбоцитов выделяются тромбоксан А, и АДФ, которые способствуют агрегации (объединению) тромбоцитов.
К агрегации присоединяется процесс свертывания крови - образование нитей фибрина, которые делают тромб более прочным. В норме чрезмерного тромбообразования не происходит, так как оно лимитируется процессом фибринолиза. В последующем фибринолитическая система обеспечивает постепенное растворение тромба и восстанавливает проходимость сосуда. При нарушении равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами может возникать либо повышенная кровоточивость, либо распространенный тромбоз. Оба состояния требуют коррекции путем назначения лекарственных препаратов.
Агрегации тромбоцитов препятствует простациклин (простагландин 12), выделяемый эндотелием. Свертыванию крови препятствуют антитромбин III и гепарин. Образовавшийся тромб может растворяться под действием фибринолизина (плазмина).
Лекарственные средства, влияющие на тромбообразование, делят на:
- средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов;
- средства, влияющие на свертывание крови;
- средства, влияющие на фибринолиз.
Средства, влияющие на агрегацию тромбоцитов
Антиагреганты
Антиагреганты предупреждают начальный этап образования тромба - агрегацию тромбоцитов, и их используют для профилактики тромбоза сосудов мозга, коронарных сосудов. Агрегация тромбоцитов регулируется системой тромбоксан-простациклин. Тромбоксан повышает агрегацию тромбоцитов. Синтезируется в тромбоцитах. Прямо противоположную роль играет простациклин. Он препятствует агрегации тромбоцитов. Синтезируется эндотелием сосудов.
Наиболее распространенным антиагрегантом является ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая необратимо ингибирует циклооксигеназу в тромбоцитах и эндотелии сосудов и таким образом нарушает образование тромбоксана и простациклина, причем синтез тромбоксана подавляется в большей степени, особенно при использовании препарата в небольших дозах. В результате преобладает антиагрегантный эффект, который сохраняется несколько дней. Заново циклооксигеназу тромбоциты не синтезируют. Она восполняется только в процессе образования новых тромбоцитов (продолжительность жизни тромбоцитов 7-10 дней).
Клопидогрел и тиклопидин препятствуют взаимодействию тромбоцитов с фибриногеном. Назначают внутрь для профилактики инфаркта миокарда, инсульта у больных атеросклерозом.
Дипиридамол (курантил) - антиагрегант, коронарорасширяющее средство. Препятствует агрегации тромбоцитов. Кроме того, дипиридамол увеличивает уровень аденозина, который обладает антиагрегантными и коронарорасширяющими свойствами.
Средства, влияющие на свертывание крови
Средства, снижающие свертывание крови (антикоагулянты)
Различают:
- антикоагулянты прямого действия (действуют на факторы свертывания в крови);
- антикоагулянты непрямого действия (нарушают образование протромбина в печени).
К антикоагулянтам прямого действия относят гепарин, низко-молекулярные гепарины, антитромбин III и натрия цитрат.
Гепарин - естественный антикоагулянт, который получают тканей животных; дозируют в ЕД.
Гепарин в комплексе с антитромбином III нарушает превращение протромбина в тромбин и снижает активность тромбина.
Применяют гепарин для профилактики тромбозов и тромбоэмболий, а также для предупреждения свертывания крови при ее консервации. Препарат вводят чаще всего внутривенно; длительность действия 4-6 ч.
Побочные эффекты гепарина: аллергические реакции (крапивница, бронхоспазм и др.), тромбоцитопения, кровотечения.
Гепарин противопоказан при нарушениях свертывания крови, геморрагических диатезах, язвенной болезни, мочекаменной болезни, маточных и геморроидальных кровотечениях, после оперативных вмешательств.
При передозировке гепарина и низкомолекулярных гепаринов в качестве их антагониста внутривенно вводят протамина сульфат.
Антикоагулянты непрямого действия: аценокумарол (синкумар), ниндион (фенилин), варфарин действуют как антагонисты витамина К и в связи с этим нарушают образование протромбина в печени. Препараты назначают внутрь; действие развивается через - 24 ч. Применяют для длительной профилактики и лечения тромбозов, тромбоэмболии, тромбофлебитов.
Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, беременности, нарушениях функции почек, печени.
Средства, влияющие на фибринолиз
Фибринолитические средства
Большой практический интерес представляют фибринолитические средства, способные растворять уже образовавшиеся тромбы. Принцип их действия заключается в том, что они активизируют физиологическую систему фибринолиза. Применяют их обычно для растворения тромбов в коронарных сосудах при инфаркте миокарда, эмболии легочной артерии, тромбозе глубоких вен.
Стрептокиназа - фибринолитик, выделенный из культуры стрептококка. Способствует превращению профибринолизина в фибринолизин в области тромба и в плазме крови. Эффективна при свежих тромбах (до 3 суток). Дозируют в ЕД, вводят в/в капельно. Вызывает аллергические реакции, кровотечения, гипотензию.
Урокиназа - фермент, образующийся в почках. Аналогична стрептокиназе, но редко вызывает аллергические реакции.
Основные побочные эффекты указанных препаратов - кровотечения. Препараты противопоказаны при геморрагических диатезах, язвенной болезни, нарушениях мозгового кровообращения, тяжелых заболеваниях печени, в течение 10 дней после хирургических операций.
Принципиально новым типом фибринолитиков является алтеплаза (активаза, актилизе) - рекомбинантный препарат тканевого активатора профибринолизина. Действует только в области тромба (в присутствии фибрина); способствует растворению тромба. Системная активация профибринолизина выражена в значительно меньшей степени. Вводят в/в.
Средства, способствующие остановке кровотечений
Средства, повышающие свертывание крови
Фитоменадион и менадион (викасол) - синтетические аналог витамина К. Способствуют образованию протромбина. Назначают при кровотечениях, связанных с гипопротромбинемией.
Антигемофильный фактор VIII - препарат фактора VIII, с недостатком которого связывают гемофилию А. Применяют при гемофилии А; вводят внутривенно.
Этамзилат (дицинон) стимулирует превращение протромбина тромбин, а также увеличивает образование тромбоцитов. Применяют при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях. Назначают внутрь, внутримышечно или внутривенно.
Гемостатическая коллагеновая губка применяется местно при капиллярных кровотечениях (носовые, стоматологические и др.).
Антифибринолитические средства
Применяют при кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом, при передозировке фибринолитиков.
Аминокапроновая кислота и транексамовая кислота препятствуют превращению профибринолизина в фибринолизин. Апротинин (контрикал) ингибирует фибринолизин. Препараты вводят внутривенно.
Кислота ацетилсалициловая (Acidum acetylsalicylicum)
Таблетки по 0,75; 0,1; 0,25; 0,325 и 0,5 г.
Гепарин (Heparinum)
В/в, в/м и п/к 5000-20000 ЕД.
Флаконы по 5 мл (1 мл - 5000; 10000 и 20000 ЕД).
Неодикумарин (Neodicumarinum)
Внутрь 0,05-0,1 г.
Таблетки по 0,05 и 0,1 г.
Синкумар (Syncumar)
Внутрь 0.001-0.006 г.
Таблетки по 0.002 и 0,004 г.
Варфарин (Warfarin)
Внутрь 0,001-0,01 г.
Таблетки по 0.001 и 0,01 г.
Фенилин (Phenylinum)
Внутрь 0.03 г.
Порошок; таблетки по 0.03 г.
Стрептокиназа (Streptokinase)
В/в (капельно) 250000-500000 ЕД.
Ампулы по 250000 и 500000 ЕД (растворяют перед употреблением)
Алтеплаза (Alteplase)
Лиофилизированный порошок для приготовления р-ра 0,05 г.
Кислота аминокапроновая (Acidum aminocapronicum)
Внутрь 2-3 г; в/в 100 мл 5% р-ра (капельно)
Порошок; флаконы по 100 мл 5% р-ра.
Литература:
лекарственный препарат кровь тромбообразование лейкопоэз
1. Аничков С.В., Беленький М.Л. Учебник фармакологии. - МЕДГИЗ ленинградское объединение, 1955.
Крылов Ю.Ф., Бобырев В.М. Фармакология. - М.: ВХНМЦ МЗ РФ, 1999. - 352 с.
Кудрин А.Н., Скакун Н.П. Фармакогенетика и лекарства: серия "Медицина". - М.: Знание, 1975
Прозоровский В.Б. Рассказы о лекарствах. - М.: Медицина, 1986. - 144 с. - (Науч.-попул. мед. лит.).
