Противопоказания к реанимации. Сердечно-легочная реанимация Показания к реанимации
РЕАНИМАЦИЯ ПОКАЗАНА ВСЕМ БОЛЬНЫМ, НАХОП ДЯЩИМСЯВСОСТОЯНИИ КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ к проведению реанимационных мероприятий:
1) признаки биологической смерти;
2) формирование смерти головного мозга;
3) терминальные стадии неизлечимых болезней;
4) иноперабельные злокачественные новообразования с метастазированием в том случае, если они послужили непосредП ственной причиной смерти.
«Золотой век» реанимации, когда любые усилия рсанима тологов поощрялись, прошел, а на повестке дня вопрос: когда остановиться, чтобы не продлевать агонию?
Помимо перечисленных противопоказаний, наиболее принП ципиальными момецтами в этом отношении следует считать опП ределение момента смерти человека и критерии отказа от прове? дения реанимационных мероприятий и их прекращения. НеобхоП димо отметить, что точный срок проведения этих мероприятий мировой практикой не установлен, а существующие нормативные Документы, регламентирующие деятельность врача в этой с и ту а
ции (как отечественные, так и зарубежные), также не охватывают все возможные варианты. Например, не определены условия отП каза от применения реанимационных мероприятий или их преП кращения у новорожденных детей и детей до 6 лет, сроки прове? дения реанимации при гипотермии или в условиях действия веП ществ, угнетающих центральную нервную систему и т. д.
Тем не менее, в заключение целесообразно привести ряд положений, которыми следует руководствоваться в практической деятельности.
1. Определение момента смерти человека?есть констатаП ция биологической смерти, т.е. состояния необратимой гибели организма как целого, с тотальной гибелью головного мозга.
2. Биологическая смерть может быть констатирована на основании:
Прекращения сердечной деятельности и дыхания, продол? жающихся более 30 мин;
Прекращения функций головного мозга, включая функции стволовых отделов.
Решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с дока зательствами их необратимости и наличие следующих признаков:
Исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) ар? териях;
Отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращение биоэлектрической активности сердца или наП личие мелковолновых фибриллярных осцилляции по данП ным ЭКГ;
Прекращение дыхания;
Исчезновение всех функций и реакций центральной нервной системы, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептив? ные раздражители, роговичных рефлексов, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Указанные признаки не являются основанием для констаП
тации биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (температуритела 32°С и ниже) или на фоне действия угнетающих центральную нервную систему медикаментов.
Отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допустимы только при констатации биологической смерти или признании этих мер абсолютно бесперспективными, а именно:
1. При развитии указанных выше признаков биологической смерти, но до истечения 30 мин с момента их возникновения в случаях:
Сйаступления состояния биологической смерти на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь меропП риятий, показанных данному больному;
Наличия у больного хронического заболевания в терм и нальной стадии (безнадежность и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов лечебно ОгрофилактичесП кого учреждения, которым устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических.
Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначаемым руководителем учреждения);
Сйаличия несовместимой с жизнью травмы любого типа (устанавливается консилиумом специалистов с занесением решеП ния консилиума в историю болезни).
2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий при отсутствии возможности при? влечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимаП ционного комплекса.
Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 мин их проведения не произошло восстановления сердечной деятельности и не появились признаки восстановления функций ЦНС. В случае появления последних ре? анимация продолжается до восстановления сердечной деятельно? сти и дыхания или до повторного исчезновения этих признаков.
3. При возникновении опасности для здоровья проводящей го оживление лица или ситуации, представляющей угрозу окруП жающим лицам.
4. При проведении полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях:
Невозможности использования аппаратного искусствен? ного кровообращения или искусственного водителя ритма при наступлении «смерти сердца» (полное «электрическое молчание» на ЭКГ в течение 30 мин и более при непрерывной записи). Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий и требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией.
Неэффективности в течение 1ч этих мероприятий по восП становлению функций ЦНС (обязательное условие?отсутствие гипотермии и действия угнетающих ЦНС медикаментов).
В обоих вышеуказанных случаях пункта 4 реанимация пре? кращается, если в течение длительного времени (опять?"аки не определенного мировой практикой) не удается возобновить кро вообращение и поддерживать АД на минимальном уровне, достаП точном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с масси? рующими сердце движениями.
Цетановления после начала реанимационных мероприяП тий факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной стадии или факта продолжительности остановки сердца до начала реанимации свыше 30 мин (при отсутствии гиП потермии и действия угнетающих ЦНС медикаментов).
Возраст больного не может рассматриваться как основание для отказа от реанимации.
Показаниями к реанимации являются все случаи внезапной смерти независимо от вызвавших ее причин. При этом многими подчеркивается, если клиническая смерть обнаружена у неизвестного человека. Почему именно у неизвестного, становится ясным при обсуждении противопоказаний к реанимации
Противопоказания к проведению реанимационных мероприятий:
Противопоказаниями к реанимации, по общепризнанным в настоящее время правилам, считаются все случаи, когда заранее известно, что реанимация у данного человека абсолютно бесполезна и бесперспективна. К таким случаям относятся:
- 1. Наступление смерти вследствие длительного истощающего заболевания, когда у больного уже были использованы все современные методы лечения. Например, при сепсисе, циррозе печени и некоторых инфекционных заболеваниях. Обычно и у таких больных при применении всего комплекса СЛР удается добиться кратковременного (в течение нескольких минут или даже часов) восстановления сердечной деятельности, но это будет уже не продление жизни, а продление процесса умирания или, как говорят теперь многие, продление смерти
- 2. При наступлении смерти у больных с инкурабельными в настоящее время заболеваниями и состояниями - запущенные формы злокачественных новообразований, травмы и пороки развития, несовместимые с жизнью, терминальные стадии нарушений мозгового кровообращения (инсульты). Однако в этих ситуациях желательно, чтобы в случае смерти больного отказ от проведения реанимационных мероприятий был заранее зафиксирован в истории болезни в виде решения консилиума врачей
- 3. Первичную СЛР не следует проводить и она будет абсолютно бесполезна, если точно известно, что с момента смерти прошло более 15-20 мин (при обычных температурных условиях), если у пострадавшего имеются признаки трупного окоченения или даже разложения
Прекращение реанимации возможно на любом этапе ее проведения, но для этого должны быть веские причины, которые не всегда бывают бесспорными и в таких сомнительных случаях реанимационные мероприятия, безусловно, должны быть продолжены
На первых этапах сердечно-легочной реанимации она может быть прекращена:
- - если в течение 30 мин все правильно выполняемые реанимационные мероприятия не приносят эффекта -не появляется самостоятельное дыхание, не восстанавливается кровообращение, зрачки остаются расширенными и не реагируют на свет;
- - если в течение 30 мин наблюдаются повторные остановки сердца,не поддающиеся терапии, и то же время не наблюдается других признаков успешной реанимации
- - восстановление дыхания, сужение зрачков и др
- - если в процессе реанимации было обнаружено, что данному больному она была вообще не показана (см выше)
- - если в течение 45-60 мин, несмотря на частичное восстановление дыхания, у пострадавшего отсутствует пульс и нет никаких признаков восстановления функции мозга (зрачковые и др. рефлексы)
Конечно, во время экстренной реанимации очень трудно и, пожалуй, даже невозможно определить, восстановиться ли у больного деятельность мозга. Но при кажущейся смерти мозга, считает Сафар, реанимация может быть прекращена только в случаях, когда не удается восстановить деятельность сердца
Решение о прекращении интенсивной терапии в постреанимационном периоде принимают при наступлении биологической или социальной смерти.
В настоящее время выделяют три вида смерти - клиническую, биологическую и социальную. О первой из них уже было сказано ранее -- это обратимое состояние, при котором краткое время отсутствуют дыхание, кровообращение и сознание. При биологической смерти наступают некротические изменения, в первую очередь в центральной нервной системе, а затем и в других органах и тканях. Это состояние необратимое. Доказано, пишет в своей монографии П. Сафар, что некроз нейронов головного мозга происходит в пределах одного часа после остановки кровообращения, а затем, в пределах двух часов, погибают ткани сердца, почек, легких и печени Но почему же тогда как короток критический период продолжительности обратимой клинической смерти? Недавно (2001) известный специалист в области изучения мозга академик Н.П. Бехтерева в одном телевизионном интервью сказала, что, по-видимому, это связано с тем,что при остановке кровообращения более пяти минут в тканях накапливается очень большое количество чрезвычайно токсичных продуктов нарушенного метаболизма, которые при восстановлении кровотока вызывают необратимые изменения в клетках центральной нервной системы. Наверное, когда будут разработаны новые эффективные методы» метаболической реанимации», продолжительность критического периода клинической смерти может значительно возрасти.
Под социальной смертью понимают необратимое тяжелое поражение или гибель мозга при сохранившихся полностью или частично функциях других органов и систем - дыхания, кровообращения, выделения. Причем эти функции могут поддерживаться и искусственно. Повторная остановка сердца после гибели мозга наступает обычно через несколько суток, но иногда, при адекватном искусственном поддержании дыхания и кровообращения, этот период может быть и больше месяца.
Диагноз необратимого поражения головного мозга базируется на основании многократных клинических и инструментальных исследований функций центральной нервной системы. Проводится детальное неврологическое обследование для установления полного отсутствия активности коры больших полушарий и ствола головного мозга с интервалом в несколько часов. ризнаком тяжелого повреждения мозга является ранняя и высокая гипертермия (первые 6-12 температура 39-40 град Цельсия).
Большинство исследователей считает, что если невозможно провести качественную запись ЭЭГ, то вполне допустимо определение смерти мозга на основании клинических признаков. И когда установлен этот диагноз, дальнейшая интенсивная терапия может быть прекращена Такое решение должно быть зафиксировано консилиумом. Конечно, это очень серьезное и ответственное решение, которое требует высокой квалификации специалистов, участвующих в консилиуме. При этом возникает еще одна проблема - обсуждение сложившейся трагической ситуации с родственниками больного. Данные литературы и наш многолетний опыт работы свидетельствуют о том, что в большинстве случаев, если родственники постоянно и достоверно были информированы о течении постреанимационного периода, с ними удается найти полное взаимопонимание. Поэтому совершенно справедливо замечает П. Сафар, что » согласия родственников на установление смерти мозга не требуется, но их необходимо подробно информировать о состоянии больного, утешать и оказывать моральную поддержку». Однако в ряде случаев возникает противоположная ситуация, когда сами родственники, информированные о безнадежном состоянии больного, настаивают на прекращении дальнейшего лечения. Фактически, здесь возникает вопрос об эвтаназии, которая в большинстве стран законодательно не разрешена.
Прочитайте:
|
Отсутствие кровообращения в условиях нормотермии свыше 10 мин, а так же при наличии внешних признаков биологической смерти (гипостатические пятна, окоченение мышц);
Травма несовместимая с жизнью;
Врожденные пороки развития несовместимые с жизнью;
Терминальные стадии длительно протекающих неизлечимых заболеваний и при СПИДе;
Заболевания ЦНС с поражением интеллекта.
Необходимо помнить, что из-за трудностей в разграничение обратимых и необратимых состояний реанимационное пособие следует начинать во всех случаях скоропостижной смерти и уже по ходу оживления уточнять эффективность мероприятий и прогноз для больного.
Проведение реанимационных мероприятий должно продолжаться до восстановления самостоятельного кровообращения или появления признаков смерти. Смерть сердца становится очевидной в случае развития стойкой (по крайней мере, в течение 30 мин) электрической асистолии (прямая линия на ЭКГ).
Смерть сердца – полное и необратимое нарушение функции мозга при еще сохраняющемся кровообращении во всем остальном теле. Предпосылки для постановки диагноза смерти мозга.
Отсутствие сознания (запредельная кома)
Отсутствие спонтанного дыхания (даже его попыток)
Не реагирующий на свет, неподвижный, средне - или максимально расширенный зрачок.
Отсутствие рефлексов.
Отсутствие реакции на болевые раздражители в области тройничного нерва.
Смерть сердца, сочетающаяся со смертью мозга, является основанием для прекращения легочно-сердечной реанимации (ЛСР).
5. Легочно-сердечная реанимация.
Оживление организма складывается из ряда последовательных мероприятий, в которых выделяют 3 стадии:
1. Первичная реанимация – основные мероприятия по поддержанию жизнедеятельности организма, которые по своей логической последовательности сформулированы в правиле «АВС».
2. Восстановление витальных функций – мероприятия по восстановлению самостоятельного кровообращения и стабилизации деятельности сердечно-легочной системы, включают введение фармакологических препаратов, инфузию растворов, электрографию и при необходимости электрическую дефибрилляцию.
3. Интенсивная терапия пост реанимационной болезни – пролонгированные мероприятия по сохранению и поддержанию адекватной функции мозга и других жизненоважных органов.
«А» – восстановление и контроль проходимости дыхательных путей
«В» – искусственная вентиляция легких пострадавшего.
«С» – искусственное подержание кровообращения.
1 этап самый важный, чем быстрее он пройден, тем больше шансов на успех. Сначала необходимо придать больному соответствующее положение: уложить на спину, на твердую поверхность; голова, шея и грудная клетка должны находится в одной плоскости. Запрокинуть голову – если нет подозрения на травму шейного отдела позвоночника, если такое имеется – вывести нижнюю челюсть.
Показанием к началу СЛР является остановка кровообращения (при отсутствии противопоказаний). Таким образом, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, то СЛР начинают немедленно, а затем выясняют, показана ли она была.
Противопоказания к СЛР (СЛР не показана):
- -если смерть наступила на фоне применения полного комплекса интенсивной терапии, показанной данному больному и была не внезапной, а связанной с несовершенством медицины при такой патологии
- -у больных с хроническими заболеваниями в терминальной стадии и несовместимыми с жизнью травмами (безнадёжность и бесперспективность должна быть определена консилиумом и зафиксирована в истории болезни)
- -если установлено, что с момента остановки сердца (при нормальной температуре окружающей среды) прошло свыше 25 минут
- -у больных, заранее зафиксировавших отказ от СЛР (принято в некоторых странах).
Методика проведения СЛР, оборудование, ошибки
Основные правила СЛР.
- -больного укладывают на ровную твёрдую основу, с максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями
- -руки массирующего располагаются одна на другой так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось строго по средней линии на два поперечных пальца выше мечевидного отростка
- -смещение грудины к позвоночнику осуществляют плавно на 4-5 см, массой проводящего массаж, без сгибания рук
- -продолжительность каждой компрессии должна быть равна интервалу между ними, частота - 90 в 1 минуту, в паузах руки оставляют на грудине больного
- -для проведения ИВЛ голову больного удерживают в запрокинутом состоянии и выдвигают вперёд его нижнюю челюсть
- -воздух вдувают в рот больному или в воздуховод, зажимая в это время нос пациента, или с помощью мешка Амбу с тугой маской, через каждые 5 массажных движений с частотой 12 раз в 1 минуту (при одном реанимирующем - по два вдувания подряд через каждые 15 массажных движений)
- -по возможности используют 100 % кислород и интубацию трахеи (после интубации трахеи создаётся более высокое внутрилёгочное давление, что улучшает искусственный кровоток, кроме того, в эндотрахеальную трубку можно вводить медикаменты и проводить с её помощью ИВЛ в постреанимационном периоде)
- -по сопротивлению в момент вдоха, экскурсиям грудной клетки и звуку выходящего при выдохе воздуха постоянно контролируют проходимость дыхательных путей
- -при наличии во рту съёмных зубных пртезов или других инородных предметов их извлекают пальцами
- -при регургитации желудочного содержимого используют приём Селлика (прижимают гортань к задней стенке глотки), голову больного на несколько секунд поворачивают на бок, удаляют содержимое из полости рта и глотки с помощью отсоса или тампона
- -каждые 5 минут внутривенно вводят по 1 мг адреналина
- -постоянно контролируют эффективность реанимационных мероприятий, о которой судят по улучшению цвета кожи и слизистых оболочек, сужению зрачков и появлению их реакции на свет, возобновлению или улучшению спонтанного дыхания, появлению пульса на сонной артерии.
Значительно улучшить результаты закрытого массажа сердца можно с помощью метода активной компрессии - декомпрессии, для чего требуется специальное приспособление (кардиопамп). Кардиопамп присасывается к грудине в момент первой компрессии грудной клетки. При подъёме ручки кардиопампа осуществляется активная декомпрессия (искусственная диастола). Глубина компрессии составляет 4-5 см, частота 80-100 в 1 минуту, соотношение фаз 1:1. Усилие, необходимое для полноценной компрессии, составляет 40-50 кг, для декомпрессии - 10-15 кг и контролируется по шкале на ручке устройства. Применение метода компрессии - декомпрессии существенно увеличивает объём как искусственного кровотока, так и вентиляции лёгких, улучшает непосредственные и отдалённые результаты, но требует больших усилий.
Существует также метод вставленной абдоминальной компрессии, когда после сжатия грудной клетки производится сжатие живота, что также улучшает искусственный кровоток.
Следует упомянуть, что описаны случае успешной реанимации при массаже сердца со спины (во время операции пациенты лежали на животе).
Дефибрилляция электрическим разрядом или ударом кулака по грудине поводится при наличии подтверждённой по ЭКГ фибрилляции (или когда можно её предположить по клиническим признакам). При асистолии дефибрилляция бесполезна.
Основные ошибки при проведении СЛР.
- -задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические и лечебные процедуры
- -отсутствие единого руководителя
- - отсутствие постоянного контроля за эффективностью закрытого массажа сердца и ИВЛ
- - ослабление контроля за больным после успешной реанимации
- - нахождение пациента на мягком, пружинящем основании
- - неправильно расположены руки реанимирующего (низко или высоко)
- - реанимирующий опирается на пальцы, сгибает руки в локтевых суставах или отрывает их от грудины
- - допускаются перерывы в проведении массажа более чем на 30 секунд
- - не обеспечена проходимость дыхательных путей
- - не обеспечена герметичность при вдувании воздуха (не зажат нос, плохо прилегает маска
- - недооценка (позднее начало, неудовлетворительное качество) или переоценка значения ИВЛ (начало СЛР с интубации трахеи, санации трахеобронхиального дерева)
- - вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки.
1. Место проведения: кафедра скорой неотложной и анестезиолого-реанимационной помощи (корпус №7 Клинической больницы им. Миротворцева СГМУ).
2. Продолжительность: 3,5 часа. Из них самостоятельная аудиторная работа – 1 час
3. Цель занятия: ознакомить студента с различными видами остановки сердца, методами восстановления сердечной деятельности, осложнениями массажа в качестве основы для последующего овладения практическими навыками проведения реанимационных
мероприятий; продолжительностью реанимации, показаниями и противопоказаниями к ней.
В настоящее время во всем мире общепризнанно, что реанимационные мероприятия, начатые на месте происшествия, выгодны и клинически, и экономически, поскольку сокращают смертность, ускоряют сроки лечения. Во всем мире отмечается тенденция к увеличению числа различных транспортных средств, созданию высокотехнологичных предприятий в различных областях производства, постоянно возникают локальные военные конфликты, что часто приводит к развитию техногенных катастроф, получению травм и ранений, которые могут привести к развитию клинической смерти. Исходя из выше изложенного, становится ясно, что студентам медицинского университета необходимо уметь правильно выполнять реанимационные мероприятия.
В результате занятия
Студент должен знать :
Основы анатомии сердца;
Причины и механизмы нарушения кровообращения при критическом состоянии;
Физиологию непрямого массажа сердца;
Показания и противопоказания к проведению реанимации.
Студент должен уметь :
Проводить непрямой массаж сердца;
Оценивать эффективность непрямого массажа сердца.
Студент должен ознакомиться:
С оснащением для проведения непрямого массажа сердца специализированными реанимационными бригадами (кардиопамп, LUCAS).
РЕАНИМАЦИЯ(лат. REANIMACIO – ОЖИВЛЕНИЕ)
Комплекс терапевтических и хирургических мероприятий построенный по определенному плану, направленный на восстановление и поддержание утраченных организмом функций.
Показания и противопоказания к реанимации
Показаниями к реанимации являются все случаи внезапной смерти независимо от вызвавших ее причин.
Противопоказаниями к реанимации считаются все случаи, когда она бесполезна и бесперспективна:
1. Наступление смерти вследствие длительного истощающего заболевания.
2. При наступлении смерти у больных с инкурабельными в настоящее время
заболеваниями.
3. Первичную СЛР не следует проводить, если с момента смерти прошло более 15-20 мин.
Прекращение реанимации
На первых этапах сердечно-легочной реанимации она может быть прекращена:
Если в течение 30 мин все правильно выполняемые реанимационные мероприятия не приносят эффекта.
Если в течение 30 мин наблюдаются повторные остановки сердца, неподдающиеся терапии и в то же время не наблюдается других признаков успешной реанимации.
Если в процессе реанимации было обнаружено, что данному больному она была вообще не показана.
Если в течение 45-60 мин, несмотря на частичное восстановление дыхания, у пострадавшего отсутствует пульс и нет никаких признаков восстановления функции мозга.
Схема 1.
Клинические признаки и диагностика внезапной остановки кровообращения.
- отсутствия сознания;
- отсутствия дыхания;
- отсутствия пульсации на сонных артериях;
- расширение зрачков без реакции их на свет.
Дополнительными диагностическими признаками
могут быть: изменение цвета кожных покровов (цианоз, акроцианоз), отсутствие артериального давления и тонов сердца.
Отсутствие сознания
диагностируется в случае если никакие раздражители не вызывают реакций.
Отсутствие дыхания
диагностируется, если в течение первых 10-15 сек наблюдения не удается определить видимых и координированных дыхательных движений грудной клетки, шума выдыхаемого воздуха или его движения. Судорожные (агональные) вдохи не обеспечивают эффективную вентиляцию легких и не могут быть расценены как самостоятельное дыхание.
Поддержание кровообращения. Если у пострадавшего отсутствует пульсация на крупных сосудах (сонная или бедренная артерия), не слышно сердцебиение, наряду с ИВЛ необходимо производить непрямой (закрытый) массаж сердца (рис. 27.10 и 27.11).
А Б
Рис. 1. Непрямой массаж сердца: положение рук (А) и проведение массажа сердца (Б)
Рис. 2. Проведение реанимации двумя спасателями
Пострадавший при этом должен лежать горизонтально на твердой поверхности. В области грудины (между средней и нижней частью ее или на 3 поперечных пальцев вверх от мечевидного отростка) скрещенными ладонями и с выпрямленными в локтях руками ритмично с частотой 100 уд/мин надавливают с использованием не только силы рук, но и тяжести тела (плечи должны нависать над грудиной пострадавшего). При этом грудина должна опускаться вниз к позвоночнику у взрослых на 4-5 см, у детей - на 2-3 см. Компрессия грудной клетки должна быть равномерной и по продолжительности равной декомпрессии.
Соотношение компрессий грудной клетки и дыхательных циклов согласно международным рекомендациям составляет 15:2, независимо от того, один или два человека проводят СЛМР. Если помощь оказывает один человек, то после двух дыхательных циклов он также делает 15 компрессий грудной клетки. При наличии двух спасателей, один проводит вдувания, а второй – компрессию грудной клетки. При отсутствии интубации трахеи вдувания и компрессии не следует делать одновременно, так как имеется опасность попадания воздуха в желудок и желудочного содержимого в легкие. Если остановка кровообращения произошла в присутствии спасателя и есть подозрение на фибрилляцию желудочков (желудочковую тахикардию), то предварительно сразу после выявления остановки сердца наносят в нижней трети грудины прекардиальный удар.
Кровообращение поддерживается благодаря компрессии между грудиной и позвоночником не только камер сердца, но и сосудов малого круга, из которых кровь поступает в большой круг кровообращения. Для повышения эффективности массажа сердца используют активную компрессию-декомпрессию с помощью аппарата (типа «Кардиопампа») (рис. 27.12), при этом активная декомпрессия увеличивает приток крови к сердцу. Кроме того, рекомендуют использовать так называемую «вставленную абдоминальную компрессию» (в конце сжатия грудной клетки другой спасатель надавливает в подложечной области в сторону диафрагмы), что увеличивает сердечный выброс. Если появляются признаки восстановления кровообращения, следует прекратить массаж сердца на 5 с и убедиться в адекватности работы сердца.
Рис. 3. Непрямой массаж сердца с помощью «Кардиопампа» (а) и сам аппарат (б)
Показаниями для прямого (открытого) массажа сердца в условиях операционной являются: остановка сердца во время грудных операций при вскрытой грудной клетке, наличие перикардиальной тампонады сердца, массивная ТЭЛА, напряженный пневмоторакс, множественные переломы ребер, грудины и позвоночника.
Признаки эффективности массажа сердца и ИВЛ: АД=60-70 мм рт. ст. (отчетливая пульсация сосудов); сужение зрачков и появление глазных рефлексов; нормализация окраски кожных покровов; восстановление дыхания; восстановление сознания.
Не прерывая СЛМР, как можно раньше необходимо произвести интубацию трахеи с продолжением ИВЛ 100 % кислородом, поставить систему для внутривенных вливаний. Непрерывный массаж сердца без пауз способствует поддержанию давления в сосудах сердца на высоких цифрах. Во время паузы при непрямом массаже сердца значительно падает давление в коронарных сосудах и его восстановление до исходного значения при возобновлении массажа происходит с задержкой.
Ошибки при проведении непрямого массажа сердца:
а) пациент уложен на пружинящую поверхность;
б) руки реаниматора смещены вверх, вниз, либо в сторону от стандартного положения;
в) резкое надавливание на грудину - перелом ребер и даже грудины;
г) нарушается частота движений (80 в 1 мин.), их соотношение с вдуванием воздуха.
7. Контрольные вопросы для подготовки к занятию:
1.Что такое реанимация.
2.Показания к проведению реанимации.
3.Противопоказания к проведению реанимации.
4.Назовите ошибки реанимации
5.Назовите осложнения реанимации
6.Назовите причины остановки сердечной деятельности.
7.Опишите оценку кровообращения.
8.Техника выполнения непрямого массажа сердца.
9.Какие Вы знаете механизмы остановки сердца.
1) осмотр больных в реанимационных отделениях;
2) разбор клинических случаев в учебной комнате;
3) решение ситуационных задач;
4) отработка практических навыков на учебном манекене: комплекс СЛР.
5) выполнение тестовых заданий.
9. Методическое и наглядное обеспечение занятий:
Учебно-методическое пособие: Жданов Г.Г. Реанимация Москва 2005 г.
Учебный манекен фирмы Ambu.
10. Литература:
А)Основная:
1. Бунатян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.З. Анестезилогия и реанимация М. 1984 г.
2. Долина О.А. Анестезиология и реанимация М. 1999 г.
3. Жданов Г.Г., Зильбер А.П. Реанимация и интенсивная терапия М. 2007.г.
Б) Учебно-методические материалы, изданные сотрудниками кафедры:
Практическое занятие №4
Тема: Общие принципы работы с больными в критическом состоянии: основы ухода за больными при постельном режиме. Безопасность больного и персонала. Психологические аспекты работы в реанимационных отделениях
1. Место проведения: кафедра СНиАРП
2. Продолжительность: __часов (из них самостоятельная аудиторная работа ____часов)
3. Цель занятия: изучить основные принципы работы с больными в критическом состоянии.
4. Мотивационная характеристика занятия: уход за тяжёлым больным предполагает обеспечение удобного положения в постели («постельный комфорт»), своевременную смену постельного и нательного белья, профилактику пролежней, обработку пролежней при их наличии, уход за слизистыми оболочками носа, полостью рта, обработку глаз и слуховых проходов и др.
В результате занятия
Студент должен знать : принципы соблюдения режима лечения, понятие о постуральных реакциях кровообращения, дыхания, технику безопасности работы в реанимационных отделениях
Студент должен уметь: оценивать состояние жизненно важных функций организма, проводить перестилание постели у больного в критическом состоянии, соблюдать технику безопасности
Студент должен ознакомиться: критическое состояние как качественно новое состояние, особенности изменения психологии у сотрудников и больных реанимационных отделений
6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:
Лечебно-охранительный и санитарно-гигиенический режимы
Медицинский персонал должен обеспечить контроль и выполнение в стационаре лечебно- охранительного и санитарно-гигиенического режимов. Создание и обеспечение лечебно-охранительного режима входит в обязанности всего медицинского персонала. Он включает в себя следующие элементы.
Обеспечение режима щажения психики больного.
Строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня.
Обеспечение режима рациональной физической (двигательной) активности.
Психологический покой больного обеспечивают путём соблюдения следующих правил.
Создание тишины в отделении: следует разговаривать негромко, не заниматься уборкой помещений во время дневного и ночного отдыха больных, не разрешать больным громко включать радио и телевизор.
Создание спокойного интерьера: пастельные тона окраски стен, мягкая мебель в холлах, цветы.
Соблюдение основных принципов медицинской этики.
Необходимо требовать от больных соблюдения распорядка дня в отделении и не нарушать его самим: нельзя будить больного раньше установленного времени, необходимо вовремя выключать телевизор в холле и следить, чтобы после 10 ч вечера были выключены радиоприёмники и телевизоры в палатах. Режим дня создаёт благоприятные условия для выздоровления больных, так как при его выполнении соблюдается режим питания больных, чётко выполняются лечебные назначения и санитарно-гигиенические мероприятия.
Важным элементом лечебно-охранительного режима выступает рациональное ограничение физической (двигательной) активности больных. В первую очередь это относится к тяжелобольным, страдающим, например, такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь в период обострения (гипертонический криз), инфаркт миокарда, тяжёлая сердечная недостаточность. В подобных случаях неадекватное повышение двигательной активности может привести к нежелательному увеличению функциональной нагрузки на тот или иной орган (сердце, головной мозг, печень).
