Прощупывание живота. Физикальное исследование при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Проведение процедуры у детей
Пальпация является последним этапом полноценного объективного обследования живота. Перед ее началом следует попросить пациента энергично покашлять. Как правило, пациенты с развивающимся перитонитом могут кашлять лишь поверхностно, придерживая руками живот. Можно как бы случайно ударить (не очень сильно) ногой кровать или каталку, на которой лежит пациент, что приводит к резкому усилению болей в животе в результате передачи вибрационного импульса. Таким образом, можно без особого труда поставить диагноз перитонита, даже не дотрагиваясь до живота пациента рукой. Кроме того, часто на эти уловки попадаются симулянты, которые жалуются на боли в животе при непосредственной пальпации, но могут энергично кашлять и никак не реагировать на удар по кровати или каталке. Кроме того, для выявления симптомов раздражения брюшины можно попытаться потрясти пациента, ухватившись за гребни подвздошной кости, или попросить его (ее) попрыгать на одной ноге.
Пальпацию живота начинают с того, что просят пациента указать область, где боли возникли впервые и где локализуются в момент осмотра. Необходимо внимательно смотреть на то, каким образом пациент это делает. Если он точно указывает место наибольшей болезненности одним или двумя пальцами, то это свидетельствует в пользу местного раздражения брюшины. При наличии диффузных болей в животе пациент обычно либо помещает ладонь над беспокоящей его областью, либо совершает циркулярные движения ладонью по всему животу. Это позволяет врачу заподозрить раздражение висцеральной брюшины (так называемые висцеральные боли).
Пальпацию живота необходимо выполнять теплыми руками, всей ладонью, а не только кончиками пальцев. Начинать пальпацию живота необходимо на максимальном удалении от области наибольшей болезненности, чтобы не вызывать болей в самом начале исследования. Многие пациенты, особенно дети, проявляют беспокойство и не позволяют тщательно провести пальпацию живота, если это вызывает выраженные боли.
Прежде всего, необходимо выполнить нежную (поверхностную) пальпацию, постепенно перемещая руки к области наибольшей болезненности. Руки врача должны двигаться мягко, последовательно и методично. Пальцы должны совершать как можно меньше движений. Нельзя пальпировать живот беспорядочно, "перепрыгивая" с одной области на другую, поскольку боли в животе и болезненность при пальпации могут распространяться более чем на одну область живота. Давление рук на брюшную стенку пациента необходимо медленно увеличивать до тех пор, пока не появится болезненность или не возникнет защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. При адекватном обследовании пациентов с острыми болями в животе необязательно при пальпации вызывать сильные боли. Давление на переднюю брюшную стенку необходимо увеличивать лишь до тех пор, пока пациент не скажет, что ему больно, или врач не почувствует повышения тонуса мышц передней брюшной стенки.
Во время пальпации следует установить, имеется ли напряжение мышц передней брюшной стенки, и если имеется, то напряжена ли вся передняя брюшная стенка или какая-то ее часть. Кроме того, врач должен определить, является ли это защитное напряжение мышц передней брюшной стенки произвольным или непроизвольным. Произвольное сокращение мышц уменьшается на вдохе, поэтому во время пальпации живота врач должен попросить пациента сделать глубокий вдох, а затем выдох. Если при этом напряжение мышц передней брюшной стенки сохраняется, то оно расценивается как непроизвольное, что является признаком перитонита. Если пациент боится щекотки или сознательно сокращает мышцы передней брюшной стенки, то можно попросить его согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах, что в какой-то степени приводит к расслаблению прямых мышц живота и облегчает пальпацию. В случае напряжения не всей передней брюшной стенки необходимо установить области сокращения мышц. Пальпацию живота необходимо выполнять обеими руками, что позволяет обнаружить даже незначительные различия мышечного тонуса в разных отделах брюшной стенки (вверху, внизу, справа и слева). Пациенты сознательно не могут сокращать мышцы передней брюшной стенки только с одной стороны, поэтому одностороннее защитное напряжение брюшной стенки является признаком воспалительного процесса в животе.
Более глубокую пальпацию с целью обнаружения опухолевидных образований в животе и выявления более глубоко локализованной боли необходимо проводить в самом конце исследования и только у тех пациентов, у которых при поверхностной пальпации не выявлено признаков перитонита. Во время глубокой пальпации живота можно обнаружить гепатоспленомегалию, аневризму брюшного отдела аорты или опухолевидные образования в животе. Врач всегда должен помнить о существующих в норме образованиях, которые при пальпации живота можно ошибочно принять за патологические новообразования (рис. 18).
Боли, возникающие при пальпации живота, могут быть двух типов: непосредственная, локальная болезненность, когда пациент чувствует боль в месте пальпации, и непрямая, или отраженная, болезненность, когда болевые ощущения возникают в каком-либо другом месте. Например, у пациентов с острым аппендицитом боли могут появляться в точке Мак-Бернея (McBurney) при пальпации живота в левой подвздошной ямке. Этот симптом носит название симптома Ровзинга (Rovsing) и является характерным признаком раздражения брюшины. Сравнительная пальпация живота при расслабленной и напряженной передней брюшной стенке может быть проведена, если попросить пациента приподнять голову от подушки: при этом мышцы передней брюшной стенки сокращаются. Если источник болей расположен в толще передней брюшной стенки или в париетальной брюшине, то при напряжении мышц передней брюшной стенки боли обычно усиливаются. Если источник болей расположен в забрюшинном пространстве или в брюшной полости, но в патологический процесс не вовлечена ни париетальная брюшина передней брюшной стенки, ни сама брюшная стенка, то при напряжении мышц передней брюшной стенки интенсивность болей обычно не изменяется.
Классическим симптомом раздражения париетальной брюшины является значительное усиление болей при глубокой пальпации живота в тот момент, когда врач резко отнимает руку от брюшной стенки пациента. Как уже было отмечено, этот классический, проверенный временем симптом все же является грубым. Некоторые авторы считают его даже варварским, нередко приводящим к гипердиагностике перитонита, особенно у детей. В настоящее время для выявления местного раздражения брюшины и воспалительного процесса в брюшной полости чаще используют более осторожные приемы, которые описаны ранее.
При некоторых патологических состояниях, чаще всего она встречается у пациентов с острым аппендицитом отмечается гиперестезия кожи брюшной стенки. Если кожу ущипнуть или уколоть булавкой, то возникает выраженная болезненная реакция. Гиперестезия кожи передней брюшной стенки является важным клиническим симптомом, но его одного совершенно недостаточно для того, чтобы поставить диагноз острого аппендицита или любого другого заболевания органов брюшной полости. Боли при этом могут напоминать таковые при кожных заболеваниях.
Частью объективного обследования живота является поколачивание по поясничной области или бокам живота для выявления болезненности в этих областях. Нередко пиелонефрит или мочекаменная болезнь проявляются болями в животе. Однако у таких пациентов при детальном обследовании максимальная болезненность выявляется в области реберно-позвоночных углов.
В неясных клинических ситуациях иногда недостаточно осмотра, проведенного только одним врачом. Однако для оценки динамики заболевания очень важно, чтобы повторную пальпацию живота выполнял один и тот же врач с использованием одних и тех же приемов.
Другие симптомы при болях в животе
Псоас-симптом (симптом поясничной мышцы). Пациента, лежащего на спине, врач просит поднять выпрямленную ногу, одновременно создавая сопротивление своей рукой (рис. 20). В этом случае при воспалительном процессе, захватывающем большую поясничную мышцу или развивающемся в непосредственной близости от нее (например, у пациентов с острым аппендицитом), а также если патологический процесс первично поражает пояс-нично-крестцовый отдел позвоночника (например, у пациентов с межпозвоночной грыжей), то возникают боли.
Симптом запирательной мышцы. Пациенту, лежащему на спине, ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом 90° и затем вращают кнутри. При воспалительном процессе в области внутренней запирательной мышцы (m. obturatorius interims) (в частности, при абсцессах таза, остром аппендиците, остром сальпингите) появляются боли.
СИМПТОМ Мерфи (Murphy). В области ниже правого реберного утла врач ладонью оказывает умеренное давление на подреберную область. Пациента просят сделать глубокий вдох. Симптом Мерфи является положительным в том случае, когда при смещении печени и желчного пузыря книзу возникают боли. При этом пациент даже задерживает дыхание на середине вдоха. Этот симптом считается классическим у пациентов с острым холециститом, но может встречаться также при гепатите, объемных поражениях печени и плеврите.
Симптом Кера (Kehr) представляет собой возникновение болей в верхних отделах плеча с обеих сторон при пальпации живота в верхних квадрантах. Классически этот симптом проявляется с левой стороны у пациентов с повреждением селезенки. Патофизиология симптома Кера и характерное отражение болей связаны с особенностями иннервации диафрагмы, которая осуществляется за счет Civ. Этот симптом может возникать и с правой стороны. Развитие симптома Кера вызывается раздражением диафрагмы, по какой бы причине оно ни возникало. Этот симптом может наблюдаться также в положении Тренделенбурга (Trendelenburg).
Л.Найхус, Дж.Вителло, Р.Конден
"Пальпация живота при болях" и другие статьи из раздела
Боль в животе может сигнализировать об очень серьезных нарушениях работы органов, находящихся в брюшной полости, развивающихся заболеваниях, воспалительных процессах. От аппендицита до онкологии. Потому не нужно пренебрежительно относиться к своему здоровью и при первых же подобных симптомах необходимо незамедлительно обратиться в больницу или же вызвать врача. Рассмотрим, что такое пальпация живота и зачем ее нужно делать.
Для чего делается пальпация
Если вы ощущаете назойливую боль в области живота, которая не проходит достаточно длительное время, немедленно обратитесь за помощью к доктору. Чем скорее врач осмотрит Ваш живот, тем вероятнее вовремя избежать негативных последствий.
На приеме у доктора Вас попросят обнажить живот. Врач должен видеть все его отделы. Первое, на что он обратит внимание – симметрию его половин, наличие каких-либо выступов (грыж) и видимой перистальтики (сокращений стенок внутренних органов).
Заключается эта процедура в диагностике органов, находящихся в брюшной полости, самой полости и брюшины путем прощупывания руками через кожу.Путем пальпации врач диагностирует область, состояние которой отклонено от нормы, определяя дальнейшие действия в направлении лечения пациента. Посредством данной процедуры осмотра доктор может четко выявить причину и источник боли в животе.
Одна из главных причин запора и поноса - употребление различных лекарств . Для улучшения работы кишечника после приема препаратов, нужно каждый день пить простое средство ...
Виды диагностики
В соответствии с жалобами пациента врач проводит первичный осмотр живота. Выявляет какие-либо особенности, явные отклонения от нормы. После этого переходит к самой пальпации. Характер и последовательность действий доктора могут различаться, в зависимости от того, какие данные доктор собирается выявить. Выделяют два вида этой процедуры: поверхностную и глубокую пальпации.
Эти виды являются своего рода этапами пальпации – они оба применяются к пациенту при его осмотре, причем поверхностная осуществляется перед глубокой.
Поверхностная
Суть поверхностной пальпации заключается в сборе следующих данных.
- Врач определяет степень напряженности брюшной стенки.
- Проводится анализ брюшины на наличие отечности, которую необходимо отличать от увеличения жировой прослойки (ожирения) или же от напряжения (по причине вздутия живота, асцита).
- Выявляется наличие и степень развития лимфатических узлов, метастаз, опухолей в брюшной стенке.
Поверхностная пальпация помогает определить локализацию и интенсивность болевых ощущений, их характер.
Проводится поверхностная пальпация живота легким нажатием кончиков пальцев на кожу, плавна переводя прикосновения от одной области к другой. Если нет никаких явных патологий, пальцы врача не встречают никакого сопротивления. Реакция брюшной стенки на поверхностную пальпацию может выражаться в виде резистентности (сопротивлении) или же мышечного напряжения.
Резистентность представляет собой некое сопротивление, оказываемое на пальцы врача, проводящего осмотр. Свидетельствует она о наличии патологических изменений или воспалительных процессов в органах, находящихся в брюшной полости.
Мышечное напряжение же свидетельствует о том, что помимо самих органов эти изменения и процессы протекают и в данной области брюшной стенки.
Различие между этими реакциями достаточно непросто определить на ощупь. Заключается оно в том, что резистентность возникает лишь при прикосновении, в то время, как мышечное напряжение присутствует перманентно.
Поверхностная пальпация помогает выявить характер и локализацию патологий. Для более тщательного осмотра «больного места» (или же, если поверхностная пальпация не позволила определить явные отклонения от нормы) проводящий осмотр врач переходит к глубокой пальпации.
Видео:
Глубокая
Глубокая пальпация отличается от поверхностной прежде всего интенсивностью нажатия руками врача на кожу живота пациента. Осуществляется как бы отделение руками внутренних органов друг от друга через брюшину. Основными задачами, которые стоят перед доктором при проведении глубокой пальпации, являются:
- выявление местоположения внутренних органов относительно друг друга
- определение объема, формы, характера поверхности, степени болезненности органов, наличие и характер их содержимого (если органы — полые)
- проверка органов на наличие в них опухолей, определение характера и нюансов этих опухолей.
Степень проникновения пальцев рук доктора вглубь брюшины во многом зависит от уровня расслабленности брюшной стенки.
Диагностика органов во время глубокой пальпации проводится строго в определенном порядке по методу Образцова-Стражеско.
Сначала прощупывается сигмовидная кишка, после — слепая. Следом диагностируется подвздошная кишка, после чего — аппендикс. Затем врач переходит к пальпации поперечной ободочной кишки, желудка, печени, поджелудочной железы, селезенки и заканчивает почками. Органы довольно сильно прижимаются к задней брюшной стенке.
Видео
Алгоритм действий при проведении пальпации
Пальпация проводится натощак, после того, как пациент опорожнил кишечник. Лежа на спине, на кушетке необходимо постараться максимально расслабить мышцы живота. Иногда это бывает достаточно трудной задачей, потому врач может сознательно отвлекать больного разговором, усыпляя его «бдительность». Сам же доктор садится на стуле с правой стороны от пациента (причем стул должен стоять вровень с высотой кушетки).
Немаловажно то, что руки врача должны быть теплыми, так как в противном случае прикосновения холодными пальцами вызовут автоматическое напряжение мышц живота.
Приемы при пальпации могут различаться положением и углом наклона рук доктора, интенсивностью и характером движений. Все это зависит от результатов, которые врач ставит целью получить.
Поверхностная пальпация осуществляется нежными и почти неощутимыми прикосновениями кончиков пальцев врача к коже живота больного. Чуть изогнутой правой рукой врач проводит обследование всех областей живота против часовой стрелки, начиная с паховой и заканчивая. Затем проводится осмотр средней части живота сверху вниз. Пальпацию не начинают с участков, в которых ощущается боль.
Глубокая пальпация производится сведенными вместе пальцами, отделяя каждый орган от близлежащих в порядке, определенном Стражеско.
Проведение осмотра живота
Осмотр живота может быть как профилактическим (плановый медицинский осмотр), так и внеплановым в случае наличия жалоб пациента.
Процедура осмотра живота взрослого человека несколько отличается от осмотра живота ребенка. Связанно это с тем, что органы, расположенные в брюшной полости ребенка меньше, более тесно прилегают друг к другу, более восприимчивы к внешним раздражителям.
У взрослого
Проведение осмотра брюшной полости взрослого человека проводится в точности так, как описано выше. Сначала врач визуально оценивает видимые отклонения от нормы, затем преступает к поверхностной пальпации.
Следующий шаг – глубока пальпация, позволяющая более детально оценить состояние органов, находящихся в брюшной полости (и самой полости).
Стоит отметить, что у людей с развитой мускулатурой проведение пальпации может быть очень проблематичным. Иногда эта процедура может попросту не иметь смысла.
У детей
Анатомия брюшной полости ребенка немного отличается расположением и размерами внутренних органов. Печень у детей выходит за пределы правого подреберья, что упрощает процедуру ее диагностики. Поджелудочная железа же расположена несколько глубже, нежели у взрослых. Желчный пузырь не пальпируется вообще.
Нужно учитывать и психологические особенности ребенка. Дети не всегда могут признаться, болит ли у них что-то, а иногда могут и преувеличить. Потому, врач в этом случае должен быть более скрупулезным и в большей степени полагаться на собственный опыт и знания.
Что если при пальпации болит живот?
Суть пальпации заключается в диагностике органов брюшной полости и самой полости с целью выявления патологических изменений. Возникновение болей при пальпации как раз таки и свидетельствует о наличии воспалительных процессов, протекающих в органах или брюшиене.
Характер и интенсивность болевых ощущений в животе у пациента при пальпации дают врачу представление о тех самых изменениях. Часто бывает так, что боль может возникнуть только при нажатии на определенный участок живота, в то время, как сама по себе она не ощущается.
Наличие боли при давлении на живот возле пупка в районе кишечника может свидетельствовать о хроническом запоре. Боли могут возникать вследствие неправильно проведенной пальпации, когда врач слишком грубо осуществляет прощупывание.
Норма
Первое, на что обращает внимание врач при осмотре – внешний вид всех отделов живота и соответствие норме. В норме левая и правая половины должны быть симметричны, пупок — немного втянут. Подреберные дуги незначительно выражены.
Равномерное увеличение размеров живота может говорить об ожирении. У беременных женщин увеличенный живот сочетается с появлением коричневой полосы в средней его части от лобка к пупку.
Асимметрия живота свидетельствует о явном увеличении какого-либо органа, наличии опухоли, кисты. Если же живот втянут, то у пациента возможен , менингит или столбняк.
Заключение
Необходимо тщательно следить за состоянием своего здоровья, не прибегая к помощи врача в самый последний момент. Иногда может быть довольно поздно. Своевременная и регулярная пальпация органов брюшной полости позволит Вам быть уверенным в том, что с Вами все в порядке. Предупредить заболевание заранее и не дать ему развиться всегда лучше, чем лечить его в запущенной форме, пытаясь запрыгнуть в последний вагон.
Методы физикального исследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта - осмотр, пальпация живота, перкуссия, аускультация.
Осмотр больного
Осмотр больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ ) позволяет выявить исхудание, бледность, шершавость и понижение тургора кожных покровов при злокачественных опухолях желудка и кишечника. Но у большинства больных с заболеваниями желудка какие-либо видимые проявления отсутствуют. При осмотре полости рта у больных с острыми и хроническими заболеваниями желудка и кишечника выявляют белый или коричневый налет на языке. При заболеваниях, сопровождающихся атрофией слизистой оболочки желудка и кишечника, слизистая языка становится гладкой, лишенной сосочков ("лакированный язык"). Эти симптомы неспецифические, но они отражают патологию желудка и кишечника.
Осмотр живота начинают в положении больного лежа на спине. Определяют форму и величину живота, дыхательные движения брюшной стенки и наличие перистальтики желудка и кишечника. У здоровых он или несколько втянут (у астеников) или слегка выпячен (у гиперстеников). Выраженное втяжение бывает у больных с острым перитонитом. Значительное симметричное увеличение живота может быть при , вздутии живота (метеоризм) и скоплении свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Ожирение и асцит различаютcя по некоторым признакам. При асците кожа на животе тонкая, блестящая, без складок, пупок выступает над поверхностью живота. При ожирении кожа на животе дряблая, со складками, пупок втянут. Асимметричное увеличение живота возникает при резком увеличении печени или селезенки.
Дыхательные движения брюшной стенки хорошо определяются при осмотре живота. Патологическим является полное их отсутствие, что свидетельствует чаще всего о разлитом перитоните, но может быть при и аппендиците. Перистальтику желудка можно выявить только при стенозе привратника (раковом или рубцовом), перистальтику кишечника - при сужении кишечника выше места препятствия.
Пальпация живота
Живот — часть тела, представляет собой брюшную полость, где размещаются основные внутренние органы (желудок, кишечник, почки, надпочечники, печень, селезёнку, поджелудочную железу, жёлчный пузырь). Применяют два метода пальпации живота: поверхностную пальпацию и методическую глубокую, скользящую пальпацию по В.В. Образцову и Н.Д. Стражеско:
- Поверхностная (ориентировочная и сравнительная) пальпация позволяет выявить напряжение мышц брюшной стенки, локализацию болезненности и увеличение какого-нибудь из органов брюшной полости.
- Глубокая пальпация применяется для уточнения симптомов, выявленных при поверхностной пальпации, и обнаружения патологического процесса в одном или группе органов. При осмотре и пальпации живота рекомендуется использовать схемы клинической топографии живота.
Принцип метода поверхностной пальпации
Пальпацию проводят путем слабого нажима пальцами плашмя расположенной на брюшной стенке пальпирующей руки. Больной лежит на спине на постели с низким изголовьем. Руки вытянуты вдоль туловища, все мышцы должны быть расслаблены. Врач сидит справа от больного, который должен быть предупрежден о том, чтобы он дал знать о возникновении и исчезновении болей. Начинают ориентировочную пальпацию с левой паховой области. Затем пальпирующую руку переносят на 4-5 см выше, чем в первый раз, и дальше в эпигастральную и правую подвздошную области.
При сравнительной пальпации исследования проводят на симметричных участках, начиная с левой подвздошной области, в следующей последовательности: подвздошная область слева и справа, околопупочная область слева и справа, боковой отдел живота слева и справа, подреберье левое и правое, эпигастральная область слева и справа от белой линии живота. Заканчивается поверхностная пальпация исследованием белой линии живота (наличие грыжи белой линии живота, расхождение мышц брюшного пресса).
У здорового человека при поверхностной пальпации живота болевые ощущения не возникают, напряжение мышц брюшной стенки незначительное. Выраженная разлитая болезненность и напряжение мышц над всей поверхностью живота свидетельствует об остром перитоните, ограниченная местная болезненность и напряжение мышц в этой области - об остром локальном процессе (холецистит - в правом подреберье, аппендицит - в правой подвздошной области и т. п.). При перитоните выявляется симптом Щеткина-Блюмберга - усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки после легкого надавливания. При постукивании по брюшной стенке пальцем может быть установлена локальная болезненность (симптом Менделя). Соответственно в болезненной зоне часто обнаруживается местное защитное напряжение брюшной стенки (симптом Глинчикова).
Мышечная защита при дуоденальных и пилороантральных язвах обычно определяется справа от средней линии в эпигастральной области, при язве малой кривизны желудка - в средней части эпигастральной области, а при кардиальной язве - в самом верхнем ее отделе у мечевидного отростка. Соответственно указанным участкам болезненности и мышечной защиты выявляются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда.
Принципы глубокой скользящей пальпации
Пальцы пальпирующей руки, согнутые во втором фаланговом суставе, устанавливаются на брюшной стенке параллельно исследуемому органу и после набора поверхностной кожной складки, необходимой в дальнейшем для скользящего движения руки, проводимого в глубине брюшной полости вместе с кожей и не ограничиваемого натяжением кожи, погружаются при выдохе глубоко в брюшную полость. Это необходимо производить медленно без резких движений за 2-3 вдоха и выдоха, удерживая достигнутое положение пальцев после предыдущего выдоха. Пальцы погружаются до задней стенки с таким расчетом, чтобы их концы располагались внутрь от пальпируемого органа. В следующий момент врач просит больного задержать дыхание на выдохе и проводит скользящее движение руки в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки или края желудка. При скольжении пальцы обходят доступную поверхность органа. Определяют эластичность, подвижность, болезненность, наличие уплотнений и бугристости на поверхности органа.
Последовательность проведения глубокой пальпации: сигмовидная кишка, слепая кишка, поперечно-ободочная кишка, желудок, привратник.
Пальпация сигмовидной кишки
Правая рука устанавливается параллельно оси сигмовидной кишки в левой подвздошной области, собирается кожная складка перед пальцем, а затем, во время выдоха больного, когда наступает расслабление брюшного пресса, постепенно пальцы рук погружаются в брюшную полость, доходя до ее задней стенки. После этого, не ослабляя давления, рука врача скользит вместе с кожей в направлении, перпендикулярном оси кишки, и перекатывает руку через поверхность кишки при задержке дыхания. У здорового человека сигмовидная кишка пальпируется в 90% случаев в виде гладкого, плотного, безболезненного и неурчащего цилиндра толщиной 3 см. В патологии кишка может быть болезненной, спастически сокращенной, бугристой (новообразование), сильно перистальтирующей (препятствие ниже ее), неподвижной при сращении с брыжейкой. При скоплении газов и жидкого содержимого отмечается урчание.
Пальпация слепой кишки
Руку располагают параллельно оси слепой кишки в правой подвздошной области и проводят пальпацию. Слепая кишка пальпируется в 79% случаев в виде цилиндра, толщиной 4,5-5 см, с гладкой поверхностью; она безболезненная и малосмещаемая. В патологии кишка бывает крайне подвижной (врожденное удлинение брыжейки), неподвижной (при наличии спаек), болезненной (при воспалении), плотной, бугристой (при опухолях).
Пальпация поперечно-ободочной кишки
Пальпация проводится двумя руками, т. е. методом билатеральной пальпации. Обе руки устанавливают на уровне пупочной линии по наружному краю прямых мышц живота и проводят пальпацию. У здоровых людей поперечно-ободочная кишка пальпируется в 71% случаев в виде цилиндра толщиной 5-6 см, легко смещаемой. В патологии кишка пальпируется плотной, сокращенной, болезненной (при ее воспалении), бугристой и плотной (при опухолях), резко урчащей, увеличенной в диаметре, мягкой, гладкой (при сужении ниже ее).
Пальпация желудка
Пальпация желудка представляет большие трудности, у здоровых людей удается пальпировать большую кривизну. Прежде, чем пальпировать большую кривизну желудка, необходимо определить нижнюю границу желудка методом аускульто-перкуссии или методом аускульто-аффрикции.
- Аускульто-перкуссия проводится следующим образом: над эпигастральной областью ставят фонендоскоп и одновременно с этим проводят тихую перкуссию одним пальцем в направлении, радиальном от стетофонендокопа или, наоборот, к стетоскопу. Граница желудка располагается по выслушиванию громкого звука.
- Аускульто-аффрикция - перкуторный удар заменяют легким прерывистым скольжением по коже живота. В норме нижняя граница желудка определяется на 2-3 см выше пупка. После определения нижней границы желудка указанными методами применяют глубокую пальпацию: руку с согнутыми пальцами ставят на область нижней границы желудка по белой линии живота и проводят пальпацию. Большая кривизна желудка ощущается в виде "валика", расположенного на позвоночнике. В патологии определяется опущение нижней границы желудка, болезненность при пальпации большой кривизны (при воспалении, язвенной болезни), наличие плотного образования (опухоли желудка).
Пальпация привратника
Пальпация привратника проводится по биссектрисе угла, образованного белой линией живота и пупочной линией, справа от белой линии. Правая рука со слегка согнутыми пальцами устанавливается на биссектрису указанного угла, собирается кожная складка в направлении к белой линии и проводится пальпация. Привратник пальпируется в виде цилиндра, меняющего свою консистенцию и форму.
Перкуссия живота
Значение перкуссии в диагностике заболеваний желудка невелико.
С помощью нее можно определить пространство Траубе (участок тимпанического звука слева в нижней части грудной клетки, обусловленный воздушным пузырем дна желудка). Оно бывает увеличенным при значительном повышении содержания в желудке воздуха (аэрофагия). Перкуссия позволяет определить наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости.
При положении больного на спине проводят тихую перкуссию от пупка по направлению к боковым отделам живота. Над жидкостью перкуторный тон становится тупым. При повороте больного на бок свободная жидкость перемещается в нижнюю сторону, а над верхней стороной тупой звук сменяется на тимпанический. Осумкованная жидкость появляется при ограниченном спайками перитоните. Над ней при перкуссии определяется тупой перкуторный тон, который не меняет локализации при изменении положения.
Аускультация желудочно-кишечного тракта
Аускультацию желудочно-кишечного тракта следует проводить до глубокой пальпации, так как последняя может изменить перистальтику. Выслушивание проводится в положении больного лежа на спине или стоя в нескольких точках над желудком, над толстым и тонким кишечником. В норме прослушиваются умеренная перистальтика, после приема пищи иногда ритмичные кишечные шумы. Над восходящим отделом толстого кишечника урчание может прослушиваться в норме, над нисходящим - только при диарее.
При механической непроходимости кишечника перистальтика усиливается, при паралитической непроходимости резко ослабевает, при перитоните исчезает. В случае фибринозного перитонита при дыхательных движениях пациента может прослушиваться шум трения брюшины. Аускультацией под мечевидным отростком в сочетании с перкуссией (аускульто-перкуссия) и легкими короткими трущими движениями пальца исследователя по коже живота пациента по лучевым линиям к стетоскопу можно ориентировочно определить нижнюю границу желудка.
Из аускультативных явлений, характеризующих возникающие в желудке звуки, следует отметить шум плеска. Он вызывается в лежачем положении больного с помощью быстрых коротких ударов полусогнутыми пальцами правой руки по подложечной области. Появление шума плеска свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости. Этот признак приобретает значение, если определяется через 6-8 часов после еды. Тогда с достаточной долей вероятности можно предполагать пилородуоденальный стеноз.
Пальпация живота является важнейшим элементом диагностики. Данное поверхностное исследование, проведенное специалистом, может дать достаточно широкий спектр информации о состоянии внутренних органов пациента.
Правильно проведенная пальпация безболезненна и способна указать на воспалительные процессы, новообразования и кисты. Количество полученной информации зависит от того, какой из видов пальпации проводил врач: поверхностный или глубокий.
Принципы проведения осмотра
Пальпация живота очень ответственное исследование, которое необходимо для выявления воспаления внутренних органов и наличия новообразований.
Главным принципом проведения такого осмотра является последовательность действий при прощупывании каждой области живота и полноценное прощупывание всех частей брюшной области.
Важным элементом является и профессиональный подход врача, который проводит исследование брюшной полости. У специалиста должны быть коротко сострижены ногти, ладони должны быть теплыми.
Эти условия обязательны для комфортности проведения исследования. Также холодные руки врача могут привести к напряжению мышц брюшного пресса, что затруднит процесс пальпации.
Во время пальпации врач должен позаботиться и о том, чтобы отвлечь пациента от процесса прощупывания. Для этого доктор должен занять больного дыхательной гимнастикой, отрегулировать частоту вдохов и выдохов, а также их глубину.
Задачи и алгоритм проведения поверхностной пальпации живота
Пальпация необходима для исследования внутренних органов брюшной полости. Этот метод исследования может дать представление о свойствах того или иного органа, указать на наличие новообразований или воспалительные процессы.
Также характерная боль в какой-либо области живота при пальпации, позволяет сузить круг причин, которые могли привести к недугу и характерной симптоматике, в связи с которой больной обратился к врачу.
Есть два важных правила, которые должен соблюдать доктор, проводящий поверхностную пальпацию:
- Важнейшим правилом пальпации является следующее: начинать прощупывание брюшной полости нужно исключительно с безболезненного участка живота. Обычно этот участок располагается симметрично болезненной части.
- Погружать пальцы вглубь брюшной полости нельзя. Также пальцами нельзя делать круговых движений погружая их глубже, чем необходимо при поверхностной пальпации.
Ориентировочная
Поверхностное ощупывание живота всегда начинают с ориентировочной пальпации. С её помощью можно определить уровень тонуса в мышцах передней брюшной стенки живота.
Этот вид пальпации позволяет определить степень сопротивления мышц живота в болезненных местах, а также возможное расхождение мышц живота (диастаз) в области белой линии живота или пупочного кольца.
Проводить пальпацию ориентировочного типа требуется против часовой стрелки, исключительно мягкими не круговыми движениями. Начинается прощупывание с левой подвздошной области. Объясняется это тем, что эта область более часто является безболезненной.
После ощупывания этой области, пальцы аккуратно и постепенно перемещают на 4-5 см. вверх. Подходя к реберным дугам, пальпация проводится с учетом легких касаний ребер кончиками пальцев. После этого руки перемещают в противоположную область, к правому фланку. Заканчивается круг пальпации прощупыванием надлобковой области.
Сразу после этого врач начинает второй круг прощупывания (малый круг). При этом врач в основном ориентируется на ощупывание околопупочной области. В случае, если живот совсем небольшой, обычно хватает одного круга пальпации. В случае, если живот крупный, оба круга ориентировочной пальпации являются обязательными.
Второй, малый круг пальпации также начинается с левой подвздошной области. Движения также мягкие и против часовой стрелки.
Пальпация ориентировочного типа способна дать достаточно большое количество информации о состоянии внутренних органов и брюшной стенки пациента.
Сравнительная
Основной задачей сравнительной пальпации является сопоставление симметричных участков передней брюшной стенки. Также сравнительная пальпация нужна для ощупывания области эпигастрия, гипогастрия и мезогастрия.
Начинают пальпацию с нижней части живота. При этом сравнивают левую и правую подвздошную область. Позже прощупываются боковые и подреберные области. Данная техника пальпации также называется пальпацией «ёлочкой».
При данном виде пальпации врач также исследует:
- пупочное кольцо;
- паховые кольца;
- области живота с послеоперационными рубцами.
Данный вид ощупывания отличается тем, что проводить его лучше не в классическом горизонтальном положении, а вертикально, когда пациент сидит. Такая позиция способствует увеличению внутрибрюшного давления и позволяет более эффективно выявить дефекты брюшной стенки.
Заканчивают этот вид пальпации повторным прощупыванием. При этом пациенту необходимо набрать в легкие максимально большое количество воздуха и натужиться. Такая методика позволяет выявить расхождение прямых мышц и грыжевые выпячивания.
Цели глубокой методики
Врач после выполнения поверхностной пальпации обычно проводит глубокое ощупывание органов брюшной полости.
Цель такого исследования заключается в определении положения органов, их формы и консистенции, а также размеров. Глубокая пальпация также направлена на выявление патологических новообразований, опухолей и кист.
Особое внимание при глубокой пальпации врач уделяет болезненным участкам области живота у пациента. Этот фактор чаще всего указывает на больной или воспаленный орган. При помощи глубоко ощупывания можно определить и иррадиирующие боли.
Главное условие проведения глубокого типа пальпации — знание врачом проекции каждого органа на переднюю брюшную стенку.
Последовательность ощупывания каждого органа может варьироваться, но классическим вариантом пальпации является следующая последовательность:
- Желудок.
Исследование того органа, который при ощупывании даёт болезненность, проводится в самом конце. Исследование поджелудочной, желудка и толстой кишки производят на выдохе. Проведение глубокой пальпации имеет и ряд других правил, по которым её осуществляет доктор.
Как правильно проводить?
Условия при которых проводится глубокая пальпация такие же как и при проведении поверхностного типа исследования.
Врач должен максимально расслабить пациента. Для уменьшения напряженности мышц пресса, пациент должен слегка согнуть ноги и поставить подошвы на постель. В более редких случаях пальпацию проводят и в вертикальном положении туловища.
Для того чтобы максимально точно пропальпировать отдельные органы и понять их границы могут быть выполнены и такие методы исследования, как аускультация и перкуссия.
- Аускультация — метод, при котором врач прослушивает внутренние органы больного для выявление в них конкретных звуков.
- Перкуссия — метод, при котором врач слегка простукивает живот больного и прислушивается к реакции организма больного.
В ходе исследования пациент должен дышать ровно, задействуя диафрагмальные мышцы. Пальцы врача погружаются в ткани мягко и плавно. При этом цель проникновения — минование мышц пресса и достижение задней стенки полости живота.
В большинстве случаев провести процедуру с первого раза не получается, достигнуть цели врач может только в случае полноценного расслабления брюшного пресса больного. Для этой цели и используется дыхательная гимнастика. Прощупывание глубоких тканей выполняется доктором на выдохе больного.
Обследование у детей
При пальпации живота у детей очень важными аспектами, которые отмечает врач, являются:
- влажность или сухость кожных покровов;
- тургор — упругость кожи, мышечных и жировых тканей;
- эластичность кожных покровов;
- температура.
Пальпация живота важнейшее исследование. Проводят её очень тщательно. Важнейшим аспектом удачного ощупывания является расслабленность мышц пресса. Для достижения этой цели руки врача должны быть теплыми.
Если кожа ребенка очень чувствительна и малыш реагирует на прикосновения, как на щекотку, то прежде чем начать пальпацию, врач задерживает ладонь на животе на некоторое время.
Детей школьного и дошкольного возраста пальпируют в горизонтальном положении туловища. Ребенка укладывают на спину, при этом голова находится на одном уровне с туловищем. Пальпацию начинают с околопупочной области или с правой подвздошной части туловища.
Даже на первом этапе ощупывания врач может заметить вздутие живота или его западание, а также понять каков тонус мышц пресса.
Болевой синдром
Боль в животе при пальпации также именуют точечной болью. Проявляется такой болевой синдром при надавливании на определенный участок тканей.
Часто такая боль сигнализирует о заболевании какого-либо органа. Какой именно орган болен можно понять по тому, где именно появляется боль во время ощупывания живота.
| Эпигастрий | Желудок, поджелудочная, левая печеночная доля |
| Левое подреберье | Желудок, селезенка, верхний полюс левой почки, часть ободочной кишки |
| Правое подреберье | Правая печеночная доля, верхний полюс правой почки, часть ободочной кишки, желчный пузырь |
| Левая и правая боковая область | Часть ободочной кишки, часть тонкой кишки, нижние полюсы обеих почек |
| Левая подвздошная область | Мочеточник, сигмовидная кишка |
| Правая подвздошная область | Слепая кишка, правый мочеточник, червеобразный отросток |
| Область пупка | ДПК, мочеточники, почечные ворота, головка поджелудочной железы, петли тонкой кишки |
| Надлобковая область | Матка, мочевой пузырь, тонкая кишка |
Таким образом, боль в одной из частей живота при пальпации может говорить о соответствующих проблемах в близлежащих органах.
Норма
Нормой является правильное расположение органов в своих местах без выхода за пределы здоровой области расположения.
Желудок, печень, поджелудочная и селезенка не увеличены, прощупываются четко и являются мягкими по структуре, не рыхлые. В норме желчный пузырь не прощупывается и не вызывает болевых ощущений у пациента. Петли кишечника расположены в своих отделах.
Одним из основных признаков здоровья является отсутствие болевых ощущений при ощупывании всего живота. Мышцы пресса в норме расслабленные, мягкие. Белая линия живота не превышает ширины в 1-3 см. Грыжевые ворота и внутренних органов отсутствуют.
Видео про поверхностную пальпацию живота:
Прежде всего необходимо в ходе расспроса и общего осмотра установить с больным хороший контакт - иначе пациент не расслабит брюшную стенку. Приступить к поверхностной пальпации брюшной стенки теплыми руками необходимо лишь после максимального расслабления мышц, которое обеспечивается диафрагмальным дыханием больного. Для этого, положив руку на область эпигастрия пациента, врач рекомендует пациенту при дыхании максимально поднимать и опускать кисть. При пальпации живота больной лежит ровно на кровати с низким изголовьем с вытянутыми вдоль тела или сложенными на груди руками. Пальпирует живот сидящий справа от больного врач. С целью расслабления последних бывает полезно применить часто используемый в психологии феномен отвлечения внимания пациента от действий врача посторонними разговорами - так называемый разрыв установки «прикосновение - боль». Если сразу провести полноценную пальпацию живота трудно (у больных с ожирением, метеоризмом, асцитом), ее проводят повторно.
В случае наличия у пациента болевого абдоминального синдрома пальпацию начинают в самом удаленном от болевой точки участке; завершают исследование в зоне максимальной болезненности.
Неизмененную париетальную брюшину при поверхностной ориентировочной пальпации исследовать не удается, о ее воспалении можно судить по косвенным признакам. Известно, что произвольное сокращение поперечнополосатых мышц, лежащих по соседству с воспалительным очагом, на рефлекторной основе может переходить в состояние непроизвольного сокращения - мышечный дефанс .
Различают разные степени напряжения брюшного пресса:
- небольшая резистентность;
- ясно выраженное напряжение;
- доскообразное напряжение.
Боль при надавливании как проявление раздражения брюшины определяют при поверхностной пальпации.
Остановимся еще на одном из симптомов, который позволяет с помощью физического обследования провести дифференциальный диагноз между местным и распространенным перитонитом. Если при сотрясении отдаленного (левая подвздошная область) участка брюшины возникает боль лишь в месте воспалительного процесса, можно сделать вывод о местном перитоните.
Свои особенности имеет клиническая картина при деструктивном аппендиците в случае расположения червеобразного отростка ретроцекально, ретроперитонеально, когда в воспалительный процесс вовлекается только задняя париетальная брюшина. При физическом обследовании таких больных зачастую не обнаруживают симптомов острого живота. Единственным косвенным признаком забрюшинно расположенного гнойного процесса подчас может служить особенность походки пациента - отставание при ходьбе правой ноги.
Ориентирами для врача могут также служить:
- симптом Ровсинга;
- симптом Ситковского;
- симптом Щеткина-Блюмберга;
- симптом Матье.
Следует упомянуть нередко встречающееся метастатическое поражение пупка, обнаруживаемое при поверхностной пальпации брюшной полости.
Являясь в одном случае единственным, наряду с кахексией, внешним проявлением скрытой локализации рака, в других случаях он сопутствует далее зашедшей, уже инкурабельной стадии развития рака. Развивается поражение пупка, вторичное по своему характеру, лимфогенным путем. По данным Gerota, лимфатические сосуды пупка тянутся частью вдоль пупочной вены и круглой связки печени к lymphoglandulae coeliacales et portales, частью же - вдоль пупочных связок книзу к паховым и тазовым лимфатическим железам. Понятной становится, таким образом, возможность появления «пупочного симптома» при раковом заболевании как желудка, печени, так и матки, яичников. При этом опухолевидно измененный пупок прощупывается то как одной толщины, то узловато утолщенным, то затверделым». Метастаз выглядит как разрастание опухолевой ткани в пупке (иногда с распадом), в ряде случаев принимая вид «металлической пуговицы, обтянутой брезентом».
Пальпация печени
При значительном правостороннем плевральном экссудате, пневмотораксе, при поддиафрагмальном гнойнике печень смещается книзу, что выражается в более низком (по сравнении с нормой) расположении верхней границы абсолютной печеночной тупости при сохраненных ее размерах. При асците, выраженном вздутии кишечника, больших опухолях органов брюшной полости печень оттесняется кверху.
Консистенция печени может быть мягкой (при остром гепатите), «тестообразной» (при жировой инфильтрации), плотной (хронический гепатит), твердой (цирроз печени), каменистой (при метастазах злокачественных опухолей).
Растяжение капсулы печени (при венозном застое, остром гепатите, перигепатите) проявляется болезненностью при пальпации.
У пациентов со спленомегалией и выраженным асцитом определение края печени осуществляют баллотирующей пальпацией.
Пальпация селезенки
Остановимся на особенностях физического обследования больного с разрывом селезенки. При осмотре пострадавшего на коже живота могут быть обнаружены ссадины и кровоподтеки. При тупой травме живота кровотечение может сначала происходить в паренхиму самого органа при целостности его капсулы. Затем капсула разрывается, и кровь поступает в брюшную полость (двухфазный разрыв). С момента получения травмы и до нарушения целостности капсулы могут пройти часы и даже дни. Иногда 2-я фаза сопровождается развитием геморрагического шока: бледностью, обморочным состоянием, слабым и частым пульсом, жаждой. Обычно пациент жалуется на боли в левом надплечье. Сильная боль в левом надплечье у больного с разрывом селезенки носит название симптома Кера . Больной при разрыве селезенки не может лежать и стремится сесть (симптом «ваньки-встаньки»).
При пальпации живота отмечают болезненность в левом подреберье, перкуторно определяется притупление в левом латеральном канале живота. При повороте тела зона притупления в левом канале из-за скопления в нем сгустков крови не меняет своего положения, а область укорочения перкуторного звука в правом латеральном канале вследствие наличия жидкой крови смещается - симптом Балленса .
Пальпация поджелудочной железы
Приступая к глубокой пальпации ПЖ, нужно четко представлять себе проекцию разных ее отделов на переднюю брюшную стенку.
Исследование ПЖ происходит через желудок.
Пальпация ПЖ по Гротту предложена для исключения патологических изменений близкорасположенных к ПЖ органов - желудка и поперечной ободочной кишки, что могло бы обусловить ложные данные о состоянии собственно ПЖ.
Больного укладывают спиной на валик, расположенный на уровне XI грудного - II поясничного позвонков; ноги согнуты в коленях. Производят глубокую пальпацию ПЖ по описанной выше методике. Полученные в положении пациента стоя с некоторым наклоном вперед данные будут свидетельствовать в пользу изменений собственно ПЖ, а не легко смещающихся в вертикальном положении желудка и поперечной ободочной кишки. Для получения достоверной информации о состоянии дистальных отделов их пальпируют в положении пациента на правом боку, когда желудок смещается вправо и хвост ПЖ становится более доступным для ощупывания. Если на правом боку выявлена болезненность в области хвоста ПЖ, а в положении на левом (смещение желудка влево) боку эта зона становится менее болезненной, можно предположить, что причина болевых ощущений пациента - какое-либо заболевание именно ПЖ. Усиление же болезненности этой зоны в положении больного на левом боку свидетельствует, скорее всего, о поражении желудка.
Пальпация опухолей брюшной полости
При решении вопроса о характере опухолей, об уровне их расположения учитывают указанные симптомы.
Опухоли брюшной стенки способны исходить из всех ее тканей. К доброкачественным опухолям брюшной стенки относят липому, фибролипому, нейрофиброму, рабдомиому; все они (за исключением липом) наблюдаются редко. Из злокачественных опухолей следует назвать фибросаркому и метастазы рака других локализаций.
Опухоли брюшной стенки, располагаясь более поверхностно. Пальпаторно они мало смещаемы. Для подтверждения их связи с брюшной стенкой больному нужно приподняться на локтях и в этом положении прощупывают место их расположения - при сокращении мышц эти опухоли определяются хуже, но не исчезают.
Опухоли, локализующиеся внутри брюшной полости, требуют детального физического исследования. Классик отечественной хирургии В.М. Мыш писал о «маловразумительном» клиническом диагнозе: «опухоль брюшной полости», настаивая на необходимости детального дооперационного уточнения как характера, так и локализации патологического процесса. Поэтому, оценивая обнаруженное при исследовании живота любое опухолевидное образование, нужно помнить, что оно может быть не только истинной опухолью (новообразованием), но и воспалительным инфильтратом, а также измененными и неизмененными органами брюшной полости.
Подлежат обязательной идентификации увеличенная левая доля печени, измененная почка (блуждающая, подковообразная и дистопированная с тазовым расположением, при гидронефротической трансформации), переполненный мочевой пузырь, увеличенные мезентериальные ЛУ, абсцессы и грыжевые выпячивания. Даже пальпаторно определяемый привратник требует проведения детального обследования для исключения рака выходного отдела желудка. Такого рода «опухоли» создают ощущение пластичности (остаются следы от давления пальцем); они продолговатой формы, глинистой консистенции, изменяют при разминании конфигурацию».
Место расположения внутри- и забрюшинных опухолей определяют у лежащего на спине больного (со слегка приподнятой головой и полностью расслабленной мускулатурой всего тела) с учетом топографо-анатомической схемы отделов брюшной полости. В условиях патологии (следствие роста опухоли, увеличения объема полого органа, смещения опухоли в зависимости от растяжения связочного аппарата органа, в котором она развилась) топография брюшной полости резко изменяется.
Большинство опухолей, локализующихся в правом подреберье, исходят из печени и желчного пузыря. Характерные пальпаторные и перкуторные признаки с учетом особенностей клинической картины помогают с уверенностью заподозрить те или иные изменения этих и других органов. Так, низкое стояние печени (объективно определяется на основании увеличенной и смещенной ниже реберного края печеночной тупости) может быть следствием крупной солитарной кисты верхних отделов печени либо большого поддиафрагмального абсцесса. Пораженная метастатическим процессом печень (на ней можно прощупать как сами вторичные раковые узлы, так и участки втяжения между ними - так называемые раковые пупки по В.М. Мышу) обычно значительно увеличена.
В клинической картине эхинококкоза выделяют 4 стадии:
Увеличение печени и ее пальпаторная болезненность отмечаются также при одиночных и множественных абсцессах, холангите. Тяжелейшие, не оставляющие надежды на выздоровление осложнения пилефлебита и абсцедирующего холангита в виде множественных мелких абсцессов печени проявляются, кроме лихорадки и желтухи, ее увеличением и пальпаторной болезненностью с характерной иррадиацией боли в правые надплечье и лопатку.
Кроме того, выделены следующие варианты холангита:
- гематогенный;
- облитерирующий;
- панкреатогенный - возникающий при болезнях ПЖ;
- постгепатитный;
- септический;
- склерозирующий;
- старческий;
- уремический;
- энтерогенный.
Неизмененный ЖП в норме не определяется физическими методами, но в нем и окружающих тканях может проявляться в виде разнообразных перкуторных и пальпаторных находок. Остановимся на трех основных причинах, приводящих к увеличению ЖП и позволяющих исследовать его с помощью ряда соответствующих приемов.
Первая (наиболее частая) причина - острый холецистит (чаще флегмонозный).
На фоне характерной картины острого холецистита (с обязательной местной или системной реакцией на воспаление) пальпаторно в правом подреберье может определяться резко болезненный увеличенный ЖП: по механизму возникновения в ряде случаев - «острый обтурационный холецистит», по классификации - «острая эмпиема желчного пузыря». При эмпиеме ЖП увеличен, резко болезненен, обладает пассивной подвижностью. В дальнейшем (при развитии перихолецистита и местного диффузного перитонита) образуется воспалительный инфильтрат (в виде увеличенной зоны перкуторного притупления), и ЖП вообще перестает пальпироваться, теряя свою подвижность.
Вторая причина - водянка ЖП - скопление транссудата в полости желчного пузыря как исход острого обтурационного холецистита (пальпаторно определяемый вариант). В этом случае ЖП бывает растянутым (иногда грушевидной формы), пальпаторно безболезненный, пассивно маятникообразно смещаем, эластической консистенции.
Третья причина - увеличение ЖП вследствие резко выраженной желчной гипертензии при раке головки ПЖ - синдром Курвуазье-Террье . У пациентов с этим синдромом прищупывается увеличенный, мягкоэластической консистенции, безболезненный, обладающий пассивной и активной подвижностью (легко смещается при пальпации и дыхании) ЖП на фоне неуклонно прогрессирующей безболевой желтухи.
У ряда больных раком большого сосочка двенадцатиперстной кишки синдром механической желтухи носит перемежающийся характер. Так желтушное окрашивание покровных тканей, сопровождающееся высокой температурой тела с ознобом в течение 1-6 сут и болями в правой эпигастральной области, усилением кожного зуда, обесцвеченным калом и потемнением мочи, сменяется периодами исчезновения симптомов желтухи и нормализации температуры тела. Такой характер синдрома обусловлен возникновением и купированием спазма сфинктера Одди, прекращением и восстановлением пассажа желчи через большой сосочек при уменьшении отека стенки двенадцатиперстной кишки, при распаде и изъязвлении опухоли, проявляется преходящей дискинезией внепеченочных желчных путей.
Левое подреберье значительно реже, чем правое, становится полем хирургического вмешательства. Основными причинами пристального интереса хирургов к этой зоне являются кисты (эхинококковые, поликистоз, кисты с кровоизлиянием в них) селезенки и ее опухоли (саркомы). Пальпаторно кисты селезенки определяется в виде гладкостенных, округлой формы, флюктуирующих образований. Отличительной особенностью сарком селезенки служит быстрый рост опухоли и прогрессирующая кахексия. Подвижная, блуждающая селезенка вообще может смещаться в малый таз. В этой ситуации (при остром перекруте ее ножки, сопровождающемся симптоматикой острого живота) обследующие пациентку врачи будут в первую очередь думать об острой гинекологической патологии. В.М. Мыш описал прием, помогающий заподозрить блуждающую селезенку: всякий раз, когда лежащая на спине пациентка, взявшись за изголовие кровати закинутыми за голову руками, слегка подтягивалась кверху и тем самым умеренно напрягала переднюю брюшную стенку, отмечалась отчетливая тенденция опухоли (блуждающей селезенки) к смещению в сторону левого подреберья - вверх и влево.
В обеих подреберьях могут локализоваться злокачественные опухоли правого и левого изгибов ободочной кишки, надпочечников и почек. В норме эти участки ободочной кишки пальпаторно не определяются, сам же факт обнаружения опухолевидного образования в левом подреберье заставляет предположить рак ободочной кишки. Удостовериться в правильности поставленного диагноза помогает характерная клиническая картина хронической толстокишечной непроходимости: упорный запор, нередко чередующийся с поносом, усиленная перистальтика и вздутие вышерасположенных отделов ободочной кишки - симптом Аншютца .
Кроме того, выявление в левом подреберье большого неподвижного опухолевидного новообразования заставляет предполагать инфильтрацию раковой опухолью левой почки (надпочечника), хвоста ПЖ, ворот селезенки, обширные метастазы в забрюшинных (парааортальных) ЛУ. В этих условиях решение о проведении расширенной операции по поводу местнораспространенного рака принимается совместно с опытным хирургом.
При дифференциальной диагностике между новообразованием органов брюшной полости и воспалительным инфильтратом следует ориентироваться на клиническую картину заболевания, а также на данные физического исследования. Так, в пользу воспалительных (опухолевых) инфильтратов может свидетельствовать короткий срок заболевания (несколько дней), предшествующие признаки местной реакции (острый живот) и системного ответа (лихорадка, тахикардия, лейкоцитоз) на воспаление. Определяемый пальпаторно в брюшной полости неподвижный инфильтрат (в ряде случаев сопровождающийся чрезвычайно важным признаком - мышечной резистентностью) в типичных областях (правое подреберье, левая подвздошная область) позволяет предположить возникновение деструктивного аппендицита (аппендикулярный инфильтрат), флегмонозного холецистита и осложненное течение дивертикулеза (параколический инфильтрат, абсцесс). О воспалительной природе опухоли может свидетельствовать заметное изменение размеров «опухоли» в сторону как уменьшения, так и увеличения, в ряде случаев связываемое с грубой пальпацией либо вне связи с ее ощупыванием («симптом гармошки» В.М Мыша).
Так, определяемый в одной из подвздошных областей туберкулезный натечный (холодный) абсцесс, имеющий ряд специфических признаков (пальпаторно определяемую тугоэластичную, иногда даже флюктуирующую консистенцию), при первичном осмотре зачастую принимают за злокачественную опухоль (саркому) таза с иными физическими (каменистая плотность) характеристиками. Причина такого ошибочного предварительного диагноза, поставленного при местном осмотре (осмотр только живота лежащего и не до конца раздетого больного), подчас заключается в неполноте обследования пациента - достаточно при общем осмотре обратить внимание на спину больного с характерным спондилитическим горбом, чтобы заподозрить натечник .
Забрюшинные (позадибрюшинные, ретроперитонеальные) опухоли исходят из органов и тканей, расположенных позади задней париетальной брюшины: почек с надпочечниками, ПЖ, двенадцатиперстной кишки, ребер, позвоночника, тазовых костей (ограничивающего брюшную полость костяка), мышц, апоневротических и фасциальных образований, нервных стволов и сплетений, забрюшинных ЛУ и клетчатки. Эти ретроперитонеальные опухоли, распространяясь в сторону передней брюшной стенки, смещают кпереди органы брюшной полости. Их отличают глубокое расположение, широкое основание, незначительная или вообще отсутствующая подвижность. Тимпанит перестает определяться лишь в том случае, когда достигшая огромных размеров забрюшинная опухоль приходит в соприкосновение с париетальной брюшиной передней брюшной стенки, оттеснив в сторону предлежащие петли и желудок. Исключением являются опухоли почки - единственного забрюшинного органа, иногда обладающего исключительной подвижностью.
Что же касается новообразований надпочечников, то их клинические признаки обычно отсутствуют. Несмотря на наблюдаемые у больных такие неспецифические проявления, как гипертоническая болезнь, ожирение, СД 2-го типа и метаболический синдром, сами пациенты считают себя практически здоровыми. Данные же анамнеза и объективного исследования обычно скудны и редко помогают в диагностике. В настоящее время диагностика новообразований надпочечников сводится к использованию современных инструментальных технологий. Тем ценнее в связи с этим кажется опыт наших предшественников, описавших в первой половине прошлого столетия физические признаки опухоли надпочечников в виде исходящей из забрюшинной клетчатки неподвижной опухоли с пальпаторно доказанным отсутствием ее связи как с печенью, так и с почками.
