Главная > Гормональная контрацепция > Патогенез синдрома поликистозных яичников гормональные изменения. Синдром поликистозных яичников: этиология и патогенез. Причины синдрома поликистозных яичников


Патогенез синдрома поликистозных яичников гормональные изменения. Синдром поликистозных яичников: этиология и патогенез. Причины синдрома поликистозных яичников




Синдром поликистозных яичников - мультифакторная гетерогенная патология, характеризующаяся нарушениями менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, кистозными изменениями яичников и бесплодием. Синдром поликистозных яичников характеризуется умеренным ожирением, нерегулярными месячными или аменореей и симптомами избытка андрогенов (гирсутизм, угри). Обычно яичники содержат много кист. Диагностика основывается на тестах на беременность, исследовании гормональных уровней и обследовании с целью исключения вирилизирующей опухоли. Лечение симптоматическое.

, , , , , ,

Код по МКБ-10

E28.2 Синдром поликистоза яичников

Причины синдрома поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников - общая эндокринная патология репродуктивной системы, встречающаяся у 5-10 % пациенток; характеризуется наличием ановуляции и избытка андрогенов неясной этиологии. Яичники могут быть нормальных размеров или увеличены, с гладкой, утолщенной капсулой. Как правило, в яичниках содержится много мелких, размерами 26 мм фолликулярных кисточек; иногда встречаются большие кисты, содержащие атретические клетки. Отмечается повышение уровня эстрогенов, что приводит к увеличению риска развития гиперплазии эндометрия и, в конечном счете, к раку эндометрия. Часто отмечается повышение уровней андрогенов, что увеличивает риск развития метаболического синдрома и гирсутизма.

Патогенез

Женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) имеют отклонения в метаболизме андрогенов и эстрогенов, нарушенный синтез андрогенов. Заболевание сопровождается высокими концентрациями в сыворотке крови андрогенных гормонов, таких как тестостерон, андростендион, дегидроэпиандростерон сульфат и (ДГЭА-S). Тем не менее, иногда могут определяться нормальные уровни андрогенов.

СПКЯ также связан с резистентностью к инсулину, гиперинсулинемией и ожирением. Гиперинсулинемия может также привести к подавлению синтеза SHBG, который, в свою очередь, может усилить признаки андрогенности.

Кроме того, резистентность к инсулину при синдроме поликистозных яичников связана с адипонектином - гормоном, секретируемый адипоцитами, который регулирует липидный обмен и уровень глюкозы в крови.

Повышенный уровень андрогенов сопровождается увеличением стимулирующего действия лютеинизирующего гормона (ЛГ), секретируемого передней долей гипофиза, что приводит к росту тека клеток яичников. Эти клетки, в свою очередь, увеличивают синтез андрогенов (тестостерона, андростендиона). Из-за пониженного уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) по отношению к ЛГ, зернистые клетки яичников не могут ароматизировать андрогены в эстрогены, что приводит к снижению уровня эстрогенов и последующей ановуляции.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что пациенты имеют функциональное нарушение цитохрома P450c17, 17-гидроксилазы, которые тормозят биосинтез андрогенов.

Синдром поликистозных яичников - генетически гетерогенной синдром. Исследования членов семьи с СПКЯ доказывают аутосомно-доминантное наследование. Недавно была подтверждена генетическая связь между СПКЯ и ожирением. Вариант гена FTO (rs9939609, который предрасполагает к общему ожирению) значительно связан с восприимчивостью к развитию СПКЯ.Были определены полиморфизмы локуса 2p16 (2p16.3, 2p21 и 9q33.3), которые связаны с синдромом поликистозных яичников, а также ген, который кодирует рецептор лютеинизирующего гормона (ЛГ) и хорионического гонадотропина (ХГ).

, , , , , ,

Симптомы синдрома поликистозных яичников

Симптомы синдрома поликистозных яичников появляются в течение половой зрелости, проявление их уменьшается со временем. Наличие регулярных менструаций какое-то время после менархе исключает диагноз синдрома поликистозных яичников. При обследовании обычно обнаруживают наличие обильной цервикальной слизи (это отражает высокие уровни эстрогенов). Диагноз синдрома поликистозных яичников можно заподозрить, если женщина имеет минимум два типичных симптома (умеренное ожирение, гирсутизм, нерегулярные месячные или аменорея).

Наиболее часто встречается сочетание следующих клинических симптомов:

  • нарушение менструального цикла (олигоменорея, дисфункциональные маточные кровотечения, вторичная аменорея);
  • ановуляция;
  • бесплодие;
  • гирсутизм;
  • нарушение жирового обмена (ожирение и метаболический синдром);
  • диабет;
  • синдром обструктивного апноэ сна.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

Диагностика основывается на исключении беременности (тест на беременность), а также исследовании эстрадиола, ФСГ, ТТГ и пролактина в сыворотке крови. Диагноз подтверждается с помощью ультрасонографии, при которой выявляется более 10 фолликулов в яичнике; фолликулы обычно встречаются на периферии и напоминают нить жемчуга. Если отмечается наличие фолликулов в яичниках и гирсутизм, то следует определить уровни тестостерона и ДГЭАС. Патологические уровни оцениваются как при аменорее.

, , , , , , ,

Анамнез и физикальное обследование

Проводя тщательный сбор анамнеза, выявляют наследственные факторы развития синдрома поликистозных яичников. При осмотре вычисляют индекс массы тела и соотношение окружности талии к окружности бедер (в норме ≤ 0,8) для диагностики избыточности массы тела и ожирения.

Для синдрома поликистозных яичников характерен полиморфизм клинических и лабораторных признаков.

, , ,

Специальные методы диагностики синдрома поликистозных яичников

Обязательно проводят гормональное исследование на 3–5-й день менструальноподобной реакции: в крови определяют уровень ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона, надпочечниковых андрогенов - ДГЭАС, 17-оксипрогестерона. Для синдрома поликистозных яичников характерны высокий индекс ЛГ/ФСГ - > 2,5–3 (за счет повышения уровня ЛГ) и гиперандрогения.

С целью уточнения источника гиперандрогении проводят пробу с АКТГ для дифференциальной диагностики с гиперандрогенией, вызванной мутацией гена, кодирующего фермент 21-гидроксилазу в надпочечниках (диагностика стертых и латентных форм адреногенитального синдрома). Техника проведения: в 9 ч утра производят забор крови из локтевой вены, затем внутримышечно вводят 1 мг препарата синактен-депо, через 9 ч - повторный забор крови. В обеих порциях крови определяют концентрацию кортизола и 17-оксипрогестерона, далее по специальной формуле вычисляют коэффициент, значения которого не должны превышать 0,069. В этих случаях проба отрицательная и женщина (или мужчина) не является носителем мутации гена 21-гидроксилазы.

Пробу с дифенином проводят для выявления центральных форм поликистоза яичников и возможности лечения с помощью препаратов нейромедиаторного действия. Техника пробы: в крови определяется исходная концентрация ЛГ и тестостерона, затем принимается дифенин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 дней, после чего в крови повторно определяется концентрация этих же гормонов. Проба считается положительной, если уровень ЛГ и тестостерона снижается.

  • При УЗИ половых органов определяют увеличенные в объеме яичники (10 см 3 и более), множество фолликулов диаметром до 9 мм, уплотнение стромы яичников, утолщение капсулы.

  • Дополнительно при подозрении на инсулинорезистентность проводят тест на толерантность к глюкозе с определением уровня инсулина и глюкозы до и после нагрузки.
  • При подозрении на надпочечниковый генез синдрома поликистозных яичников рекомендуют генетическую консультацию и HLA-генотипирование.
  • Гистеросальпингография.
  • Лапароскопия.
  • Оценка фертильности спермы супруга.

В ноябре 2015 г. Американская ассоциация клинических эндокринологов (ААСЕ), Американский колледж эндокринологии (ACE) и общество изучения избытка андрогенов и СПКЯ (AES) выпустили новые рекомендации в диагностики СПКЯ. Этими рекомендациями являются:

  1. Диагностические критерии СПКЯ должны включать в себя один из следующих трех критериев: хроническая ановуляция, клинический гиперандрогенизм и поликистоз яичников.
  2. В дополнение к клиническим результатам, для диагностики СПКЯ должен определяться уровень 17-гидроксипрогестерона и антимюллерова гормона в сыворотке крови.
  3. Анализ уровняя свободного тестостерона более чувствителен для определения избытка андрогенов, чем уровень общего тестостерона.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, при которых также наблюдают нарушение менструального цикла, гиперандрогению и бесплодие: адреногенитальный синдром, опухоли надпочечников и яичников, синдром Иценко–Кушинга.

, , , , , ,

Лечение синдрома поликистозных яичников

Женщинам, у которых наблюдаются ановуляторные менструальные циклы (в анамнезе отсутствуют или нерегулярные менструации и отсутствуют признаки продукции прогестерона), при отсутствии гирсутизма и нежелании забеременеть, назначают интермиттирующий прогестин (например, медроксипрогестерон по 5-10 мг внутрь 1 раз в день в течение 10-14 дней каждого месяца в течение 12 мес) или оральные контрацептивы с целью уменьшения риска гиперплазии и рака эндометрия и уменьшения уровня циркулирующих андрогенов.

Женщины, у которых есть синдром поликистозных яичников с ановуляторными циклами, с наличием гирсутизма и не планирующих беременность, лечение направлено на уменьшение гирсутизма и регуляцию уровней тестостерона и ДГЭАС в сыворотке крови. Женщины, желающие забеременеть, проходят лечение бесплодия.

Лечение бесплодия при синдроме поликистозных яичников проводят в 2 этапа:

  • 1-й этап - подготовительный;
  • 2-й этап - стимуляция овуляции.

Терапия на подготовительном этапе зависит от клинико-патогенетической формы синдрома поликистозных яичников.

  • При синдроме поликистозных яичников и ожирении показано назначение лекарственных средств, способствующих снижению инсулинорезистентности: препарат выбора метформин применяют внутрь по 500 мг 3 раза в сутки в течение 3–6 мес.
  • При яичниковой форме синдрома поликистозных яичников и высоком уровне ЛГ применяют препараты, способствующие снижению чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы до полного подавления функции яичников (уровень эстрадиола в сыворотке крови
  • бусерелин спрей, по 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
  • бусерелин депо в/м 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
  • лейпрорелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес, или
  • трипторелин п/к 3,75 мг 1 раз в 28 сут или 0,1 мг 1 раз в сутки с 21-го или 2-го дня менструального цикла, курс 1–3 мес.

Не имеет принципиального значения, с какого (21-го или 2-го) дня менструального цикла назначить агонисты ГнРГ, однако назначение с 21-го дня предпочтительнее, так как в этом случае не образуются кисты яичников. При назначении со 2-го дня цикла фаза активации, предшествующая фазе подавления, в механизме действия агониста ГнРГ совпадает с фолликулиновой фазой цикла и может вызвать образование кист яичников.

Альтернативные препараты:

  • этинилэстрадиол/диеногест внутрь 30 мкг/2 мг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3–6 мес или
  • этинилэстрадиол/ципротерона ацетат внутрь 35 мкг/2 мг 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла, курс 3–6 мес.
  • При надпочечниковой форме синдроме поликистозных яичников показано назначение глюкокортикоидных препаратов:
    • дексаметазон внутрь 0,25–1 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес, или
    • метилпреднизолон внутрь 2–8 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес, или
    • преднизолон внутрь 2,5–10 мг 1 раз в сутки, курс 3–6 мес.
  • При центральной форме синдрома поликистозных яичников применяют противосудорожные средства:
    • дифенин по 1 таблетке внутрь 1–2 раза в сутки;
    • карбамазепин внутрь по 100 мг 2 раза в сутки, курс 3–6 мес.

На 2-м этапе проводят стимуляцию овуляции.

Выбор препаратов и схемы их введения определяют с учетом клинико-лабораторных данных. Во время индукции овуляции проводят тщательный ультразвуковой и гормональный мониторинг стимулированного цикла.

Недопустимо проведение индукции овуляции любыми лекарственными средствами без ультразвукового мониторинга. Нецелесообразно начинать индукцию овуляции при наличии кистозных образований в яичниках диаметром > 15 мм и толщине эндометрия > 5 мм.

Индукция овуляции кломифеном показана при недлительном анамнезе заболевания у молодых женщин с достаточным уровнем эстрогенов (эстрадиол сыворотки крови 15 МЕ/л).

Кломифен назначают внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 5-го по 9-й день менструального цикла в одно и то же время суток.

Контрольное УЗИ проводят на 10-й день цикла, оценивают диаметр доминантного фолликула и толщину эндометрия. Осмотры проводят через день, в периовуляторном периоде - ежедневно. Имеет значение не день цикла, а размер лидирующего фолликула: если его диаметр более 16 мм, то надо проводить УЗИ ежедневно до достижения размера в 20 мм.

Альтернативные схемы лечения (при выраженном антиэстрогенном эффекте):

  • кломифен внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 5-го по 9-й день менструального цикла в одно и то же время суток +
  • этинилэстрадиол (ЭЭ) внутрь по 50 мкг 2 раза в сутки с 10-го по 15-й день менструального цикла или
  • эстрадиол внутрь по 2 мг 2 раза в сутки с 10-го по 15-й день менструального цикла.
  • кломифен внутрь 100 мг 1 раз в сутки с 3-го по 7-й день менструального цикла в одно и то же время суток +
  • менотропины в/м 75–150 МЕ 1 раз в сутки в одно и то же время с 7–8-го дня менструального цикла или
  • фоллитропин альфа в/м 75–150 МЕ 1 раз в сутки в одно и то же время с 7–8-го дня менструального цикла.

Индукция овуляции кломифена цитратом не показана в следующих ситуациях:

  • при гипоэстрогении (уровень эстрадиола в сыворотке крови
  • после предварительной подготовки агонистами ГнРГ (в результате снижения чувствительности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы развивается гипоэстрогения);
  • у женщин старшего репродуктивного возраста, при длительном анамнезе заболевания и высоком уровне ЛГ в сыворотке крови (> 15 МЕ/л). Нецелесообразно увеличивать дозу кломифена до 150 мг/сут при повторных курсах стимуляции, так как усиливается негативный периферический антиэстрогенный эффект.

Стимуляция овуляции гонадотропинами показана в отсутствие адекватного фолликулогенеза после стимуляции кломифеном, при наличии выраженного периферического антиэстрогенного эффекта, недостаточной эстрогенной насыщенности. Может проводиться как у молодых пациенток, так и в позднем репродуктивном возрасте.

Препараты выбора:

  • менотропины в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут или
  • урофоллитропин в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут.
  • фоллитропин альфа в/м 100–150 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время, курс 7–15 сут.Индукция овуляции гонадотропинами с применением аналогов ГнРГ показана при наличии синдрома поликистозных яичников с высоким уровнем ЛГ в сыворотке крови (> 15 МЕ/л).

Препараты выбора:

  • бусерелин в виде спрея по 150 мкг в каждую ноздрю 3 раза в сутки с 21-го дня менструального цикла или
  • бусерелин депо в/м 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла;
  • лейпрорелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла;
  • трипторелин п/к 3,75 мг однократно на 21-й день менструального цикла или 0,1 мг 1 раз в сутки с 21-го дня менструального цикла +
  • менотропины в/м 225–300 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня последующего менструального цикла в одно и то же время.

Альтернативные препараты (при высоком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников):

  • менотропины в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня менструального цикла в одно и то же время или
  • фоллитропин альфа в/м 150–225 МЕ 1 раз в сутки со 2–3-го дня менструального цикла в одно и то же время +
  • ганиреликс п/к 0,25 мг 1 раз в сутки, начиная с 5–7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13–14 мм);
  • цетрореликс п/к 0,25 мг 1 раз в сутки, начиная с 5–7-го дня применения гонадотропинов (при достижении доминантным фолликулом размера 13–14 мм).

Индукция овуляции у пациенток позднего репродуктивного возраста (при слабом ответе яичников на гонадотропные препараты).

Препараты выбора:

  • менотропины в/м 225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время +
  • трипторелин п/к 0,1 мг 1 раз в сутки со 2-го дня менструального цикла.

Альтернативные препараты:

  • трипторелин п/к 0,1 мг 1 раз в сутки со 2-го дня менструального цикла +
  • фоллитропин альфа в/м 200–225 МЕ 1 раз в сутки с 3–5-го дня менструального цикла в одно и то же время.

Во всех схемах с применением гонадотропинов адекватность дозы последних оценивается по динамике роста фолликулов (в норме 2 мм/сут). При медленном росте фолликулов доза увеличивается на 75 МЕ, при слишком быстром росте снижается на 75 МЕ.

Во всех схемах при наличии зрелого фолликула размером 18–20 мм, толщине эндометрия не менее 8 мм терапию прекращают и назначают гонадотропин хорионический в/м 10 000 ЕД однократно.

После констатации овуляции проводят поддержку лютеиновой фазы цикла.

Препараты выбора:

  • дидрогестерон внутрь по 10 мг 1–3 раза в сутки, курс 10–12 сут или
  • прогестерон внутрь по 100 мг 2–3 раза в сутки, или во влагалище по 100 мг 2–3 раза в сутки, или в/м 250 мг 1 раз в сутки, курс 10–12 сут. Альтернативный препарат (при отсутствии симптомов гиперстимуляции яичников):
  • гонадотропин хорионический в/м 1500–2500 ЕД 1 раз в сутки на 3,5 и 7-й дни лютеиновой фазы.

Другие лекарства, используемые в лечении СПКЯ:

  • Антиандрогены (например, спиронолактон, леупролид, финастерид).
  • Сахароснижающие препараты (например, метформин, инсулин).
  • Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (например, кломифен цитрат).
  • Лекарства для лечения угрей (например, перекись бензоила, третиноин крем (0,02-0,1%) / гель (0,01-0,1%) / раствор (0,05%), адапален крем (0,1%) / гель (0,1%, 0,3%) / раствор (0,1%), эритромицин 2%, клиндамицин 1%, Сульфетамид натрия 10%).

Побочные эффекты лечения

При применении кломифена у большинства пациенток развивается периферический антиэстрогенный эффект, который заключается в отставании роста эндометрия от роста фолликула и снижении количества цервикальной слизи. При употреблении гонадотропинов, особенно человеческого менопаузального гонадотропина (менотропины), возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), при применении рекомбинантного ФСГ (фоллитропин альфа) риск синдрома гиперстимуляции яичников меньше. При использовании схем, включающих агонисты ГнРГ (трипторелин, бусерелин, лейпрорелин), риск развития синдрома гиперстимуляции яичников увеличивается, а применение агонистов ГнРГ может вызвать симптомы дефицита эстрогенов - приливы, сухость кожи и слизистых оболочек.

Прогноз

Эффективность лечения бесплодия при синдроме поликистозных яичников зависит от клинико-гормональных особенностей течения заболевания, возраста женщины, адекватности подготовительной терапии, правильности подбора схемы индукции овуляции.

У 30% молодых женщин с недлительным анамнезом заболевания удается достичь наступления беременности после подготовительного лечения без проведения индукции овуляции.

Эффективность стимуляции овуляции кломифеном не превышает 30% на 1 женщину, 40% пациенток с синдромом поликистозных яичников являются кломифенрезистентными.

Применение менотропинов и урофоллитропина позволяет достичь беременности у 45–50% женщин, однако эти препараты повышают риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.

6808 0

(СПЯ) — гетерогенный клинический синдром, характеризующийся гиперандрогенией и овуляторной дисфункцией (табл. 1). Впервые СПЯ описан Д. Штейном и Д. Левенталем в 1935 г.

Таблица 1

Синдром поликистозных яичников

Этиология Генетическая предрасположенность, возможно одновременно к СПЯ, нарушению толерантности к углеводам и ожирению
Патогенез 1. Гиперпродукция андрогенов яичниками
2. Увеличение продукции ЛГ, который способствует повышению выработки андрогенов клетками теки и их гиперплазии
3. Ожирение, гиперинсулинемия, стимуляция инсулином в присутствии ЛГ продукции андрогенов; снижение уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ)
4. Гиперандрогения препятствует нормальному росту фолликулов и способствует формированию мелких фолликулярных кист и кистозной атрезии фолликулов
Эпидемиология До 95 % случаев гирсутизма связано с СПЯ. Распространенность СПЯ в популяции 8-20 %
Основные клинические проявления 1. Олиго- или аменорея (70 %)
2. Бесплодие (30 %)
3. Гирсутизм (60 %) и другие проявления андрогенной дермопатии: жирная себорея, угревая сыпь, андрогенная алопеция
4. Ожирение (40 %)
Диагностика 1. Тестостерон , ЛГ , ЛГ/ФСГ , ГСПГ↓
2. УЗИ: обнаружение более 8 фолликулярных кист диаметром менее 10 мм в сочетании с увеличением объема овариальной стромы, гиперплазия эндометрия
3. Исключение других причин гиперандрогении и гирсутизма
Дифференциальная диагностика 1. Андрогенпродуцирующие опухоли яичников и надпочечников
2. Врожденная дисфункции коры надпочечников
3. Гиперпролактинемия (умеренное повышение пролактина у 30 % пациенток с СПЯ)
4. Идиопатический гирсутизм
Лечение 1. Снижение веса (лечение ожирения)
2. Метформин (1-2 грамма в сутки)
3. Оральные контрацептивы, ципротерона ацетат, спиронолактон, флутамид, финастерид
4. Лечение бесплодия (кломифен, препараты гонадотропинов, хирургическое лечение, ЭКО)
Прогноз При отсутствии лечения гирсутизм прогрессирует вплоть до менопаузы, у 15 % пациенток в дальнейшем диагностируется сахарный диабет 2 типа

Этиология

Большое значение имеет генетическая предрасположенность; предполагается полигенный характер наследования. Среди генов кандидатов рассматриваются гены, участвующие в биосинтезе инсулина и стероидных гормонов: INS, VNTR, СYРII и другие. Вероятно, генетическая предрасположенность к СПЯ сходна с таковой для сахарного диабета 2 типа (СД-2) и ожирения. Семейный анамнез большинства пациенток к СПЯ отягощен по ожирению, СД-2 и другим компонентам так называемого метаболического синдрома.

Патогенез

1. В основе патогенеза лежит гиперпродукция андрогенов яичниками; наряду с этим в избыточных количествах могут продуцироваться и надпочечниковые андрогены. Причина нарушения функции яичников не вполне понятна. Так, описано нарушение активности фермента Р450с17а, но, вероятно, это не первичный дефект, а маркер повышения стероидпродуцирующей активности яичника.

2. При СПЯ определяется повышение частоты и амплитуды продукции гонадотропин-рилизинг-гормона, в результате чего повышается продукция ЛГ; вероятно это является следствием ановуляции и низкого уровня прогестерона. Избыток ЛГ способствует повышению продукции андрогенов клетками теки и их гиперплазии.

3. У большинства пациентов с СПЯ имеется той или иной выраженности ожирение и, как следствие, гиперинсулинемия. Рецепторы инсулина и ИРФ-1 обнаруживаются в строме яичника, при этом инсулин в присутствии ЛГ может стимулировать продукцию андрогенов. Кроме того, инсулин способствует снижению уровня глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что усугубляет гиперандрогению, т.к. способствует увеличению уровня свободных фракций андрогенов и эстрогенов (рис. 1).

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) - это патология структуры и функции яичников, характеризующаяся овариальной гиперандрогенией с нарушением менструальной и генеративной функции.

СИНОНИМЫ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Болезнь поликистозных яичников, первичные поликистозные яичники, синдром Штейна–Левенталя, склерополикистозные яичники .

КОД ПО МКБ-10 E28.2 Синдром поликистоза яичников.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Частота СПКЯ - примерно 11% среди женщин репродуктивного возраста, в структуре эндокринного бесплодия доходит до 70%, а у женщин с гирсутизмом СПКЯ выявляют в 65–70% наблюдений.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Этиопатогенез СПКЯ до конца не изучен, несмотря на большое число предложенных теорий. Вместе с тем большинство исследователей считают СПКЯ гетерогенным заболеванием, наследственно обусловленным, характеризующимся нарушением менструального цикла, хронической ановуляцией, гиперандрогенией, увеличением размеров яичников и особенностями их морфологической структуры: двусторонним увеличением размеров яичников в 2–6 раз, гиперплазией стромы и текаклеток, множеством кистозноатрезирующихся фолликулов диаметром 5–8 мм, утолщением капсулы яичников.

Кардинальный признак СПКЯ - овариальная гиперандрогения. Суммируя имеющиеся научные работы по этой проблеме, можно определить следующие механизмы патогенеза.

Нарушение гонадотропной функции. Эра синтеза и применения ГнРГ в 80е гг. дала не только возможность индукции овуляции, но и более углублённого изучения роли нарушений гонадотропной функции в патогенезе СПКЯ. Выдвинули гипотезу о первичном нарушении цирхорального ритма выделения ГнРГ с периода пубертата как причины возникновения СПКЯ, возможно, генетически обусловленной. Важную роль отводят средовым (стрессорным) факторам, нарушающим нейроэндокринный контроль в регуляции секреции ГнРГ, в результате чего увеличивается базальный уровень синтеза ЛГ и происходит относительное уменьшение продукции ФСГ. Известно, что период полового созревания критический в жизни девочки, на фоне которого генетические и средовые факторы способствуют манифестации различных нейроэндокринных синдромов.

В результате избыточной стимуляции ЛГ повышается продукция андрогенов в текаклетках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией текаклеток, стромы, не происходит селекции и развития доминантного фолликула. В результате относительного дефицита ФСГ, необходимого для синтеза цитохрома Р450, который активирует ферменты для метаболизма андрогенов в эстрогены, происходит накопление андрогенов и дефицит эстрадиола. По механизмам отрицательной обратной связи уменьшение уровня эстрадиола стимулирует синтез ЛГ, что является вторым фактором для повышения базального уровня ЛГ. Кроме того, эстрогены (в основном эстрон), синтезируемые внегонадно из тестостерона в большом количестве, повышают чувствительность клеток гипофиза к ГнРГ, что способствует хронической гиперсекреции ЛГ. Гиперпродукция андрогенов приводит к атрезии фолликулов, гиперплазии стромы текаклеток и белочной оболочки. Кроме того, повышенные концентрации андрогенов положительно коррелируют с уровнем ингибина В, который подавляет секрецию ФСГ.

С другой стороны, увеличение секреции ГнРГ может быть не первичным, а вторичным в ответ на гиперпродукцию андрогенов и уменьшение синтеза эстрадиола в яичниках. При этом овариальная гиперандрогения - это результат нарушения аутопаракринной регуляции роста и созревания фолликулов, а также дисрегуляции цитохрома Р450с17. Вследствие этих нарушений снижается синтез эстрадиола, что по механизму обратной связи стимулирует секрецию ГнРГ. Овариальную гиперандрогению отмечают у пациенток с нормальным уровнем гонадотропинов. При этом показана гиперреакция текаклеток поликистозных яичников на нормальные уровни ЛГ.

Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Впервые о сочетании гиперандрогении и инсулинорезистентности при СПКЯ было сообщено в 1980 г., что способствовало развитию гипотезы о том, что ожирение и гиперинсулинемия должны играть основную роль в патогенезе СПКЯ у пациенток с инсулинорезистентностью. Однако гиперинсулинемию отмечают также и у пациенток с нормальной массой тела и СПКЯ. Следовательно, ожирение способствует, но не относится к основным факторам развития инсулинорезистентности при СПКЯ. Частота инсулинорезистентности составляет 35–60%. Патогенетические механизмы инсулинорезистентности до конца не известны, многофакторны и у подавляющего большинства пациенток с СПКЯ обусловлены не дефектом инсулинового рецептора, а нарушениями на рецепторном и пострецепторном уровне трансдукции инсулинового сигнала в клетку.

В норме инсулин связывается с трансмембранным инсулиновым рецептором, активируя несколько процессов, в частности аутофосфорилирование тирозина и последовательные реакции транспорта глюкозы в клетку. В результате происходящих каскадных механизмов запускается транспорт глюкозы в клетку, опосредованный инсулином. Важная роль в формировании инсулинорезистентности отводится генетически детерминированному нарушению тирозинкиназного пути фосфорилирования инсулинового рецептора. Серинфосфорилирование рецептора ингибирует активность тирозинкиназы инсулинового рецептора. У пациенток с СПКЯ доказано ингибирование трансдукции инсулинового сигнала в клетку в результате превалирования серинфосфорилирования. Те же механизмы усиливают активность цитохрома Р450с17 - ключевого в синтезе андрогенов как в яичниках, так и в надпочечниках.

Определённая роль в периферической инсулинорезистентности принадлежит гиперандрогении, поскольку андрогены изменяют структуру мышечной ткани в сторону превалирования мышечных волокон II типа, менее чувствительных к инсулину. Сопутствующее ожирение, чаще висцеральное, примерно у 50% пациенток усугубляет имеющиеся нарушения чувствительности к инсулину, оказывая синергичный эффект.

В норме не инсулин, а больше инсулиноподобный фактор ростаI играет важную роль в стероидогенезе. Но действие инсулина в концентрации выше нормы реализуется не только через инсулиновые рецепторы, но и рецепторы инсулиноподобного фактора ростаI. Инсулин и инсулиноподобный фактор ростаI способствуют усилению ЛГзависимого синтеза андрогенов в текаклетках и строме, стимулируют избыточную секрецию ЛГ. Инсулин также повышает активность цитохрома Р450с17, таким образом увеличивая продукцию овариальных и адренальных андрогенов. Гиперандрогении также способствует увеличение концентрации свободного биологически активного тестостерона изза уменьшения образования ГСПГ в печени. Показано, что инсулин регулирует продукцию ГСПГ. При гиперинсулинемии синтез ГСПГ снижается, что приводит к повышению концентраций свободных фракций как тестостерона, так и эстрадиола. Кроме того, инсулин подавляет продукцию белков, связывающих инсулиноподобный фактор ростаI, повышая их биологическую активность, а следовательно, синтез андрогенов в яичниках.

Роль ожирения сводится к внегонадному синтезу тестостерона и эстрона. Этот процесс имеет автономный характер, не зависит от гонадотропной стимуляции. Эстрон, синтезирующийся в жировой ткани, замыкает «порочный круг» в патогенезе формирования ПКЯ, повышая чувствительность гипофиза к ГнРГ.

Овариальные факторы. Последние исследования объясняют гиперпродукцию андрогенов генетически обусловленной дисрегуляцией цитохрома Р450с17 - ключевого фермента в синтезе андрогенов в яичниках и надпочечниках. Активность данного цитохрома регулируют те же механизмы, что участвуют в активации инсулинового рецептора, т.е. имеет место генетическая детерминанта овариальной, надпочечниковой гиперандрогении и инсулинорезистентности. Показано, что у пациенток с СПКЯ в крови повышена концентрация ингибитора апоптоза, т.е. снижается процесс атрезии фолликулов, которые персистируют.

Известно, что примерно у 50% пациенток с СПКЯ отмечают надпочечниковую гиперандрогению. Механизмы повышенной продукции ДГЭАС при нормальной и избыточной массе тела различны. У пациенток с нормальной массой тела (примерно у 30%) имеет место генетически обусловленная дисрегуляции цитохрома Р450с17, что приводит к повышенной продукции адренальных и овариальных андрогенов по единому механизму. У пациенток с ожирением активация андрогенной функции надпочечников обусловлена избыточной продукцией кортиколиберина и, соответственно, АКТГ, поэтому увеличивается синтез не только ДГЭАС, но и кортизола.

На основании анализа результатов многочисленных исследований можно предложить два варианта патогенеза СПКЯ у пациенток с нормальной массой тела и у инсулинорезистентных пациенток (рис. 181, 182). На генетические причины надпочечниковой и яичниковой гиперандрогении у пациенток с нормальной массой тела указывают и данные анамнеза и клинической картины, поскольку частота перенесённых заболеваний не выше, чем в популяции, и, кроме как нарушений менструальной и генеративной функции, пациенток ничего не беспокоит. Тогда как у пациенток с ожирением повышена частота ОРВИ и много диэнцефальных симптомов, что указывает на центральный, гипоталамический генез формирования СПКЯ - нарушение нейроэндокринного контроля секреции ГнРГ.

Патогенез СПКЯ у инсулинорезистентных больных представляется следующим образом (рис. 18-2). Пубертатный период характеризуется инсулинорезистентностью изза повышенной продукции гормона роста. Инсулин - важный митогенный гормон, необходим в пубертатном периоде в повышенных концентрациях для нормального физического развития и созревания органов и тканей репродуктивной системы. Как уже отмечалось, это критический период в жизни, когда может быть манифестация любой генетически обусловленной патологии, особенно под воздействием различных средовых факторов.

Рис. 18-1. Патогенез СПКЯ у пациенток с нормальной массой тела.

Рис.18-2. Патогенез СПКЯ у инсулинорезистентных больных .

Таким образом, патогенез СПКЯ многофакторный, с вовлечением в патологический процесс овариальных, надпочечниковых и экстраовариальных факторов и имеет различные механизмы у пациенток с нормальной массой тела, ожирением, инсулинорезистентностью.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Клиническая картина СПКЯ характеризуется нарушением менструального цикла, первичным бесплодием, избыточным оволосением, угревой сыпью. В последние годы всё чаще (около 50%) встречаются женщины с нормальной массой тела, слабовыраженными андрогензависимыми дерматопатиями, так называемые безгирсутные пациентки. Менархе своевременный - 12–13 лет. Нарушение менструального цикла с периода менархе - по типу олигоменореи у подавляющего большинства женщин (70%), реже дисфункциональные маточные кровотечения (7–9%). Вторичная аменорея (до 30%) встречается у нелеченых женщин старше 30 лет при сопутствующем ожирении, а у пациенток с нормальной массой тела наблюдается с менархе и не зависит от длительности ановуляции.

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

В настоящее время большинство исследователей приняли критерии диагностики, предложенные на Роттердамском консенсусе в 2004 г.: олигоменорея и/или ановуляция, гиперандрогения (клинические и/или биохимические проявления), эхографические признаки поликистозных яичников. Наличие двух из трёх этих признаков диагностирует СПКЯ при исключении других причин формирования ПКЯ.

АНАМНЕЗ

В анамнезе у пациенток с нормальной массой тела частота перенесённых заболеваний не выше, чем в популяции; при ожирении - большая частота перенесённых нейроинфекций, экстрагенитальной патологии, отягощённая наследственность по инсулинонезависимому сахарному диабету, ожирению, артериальной гипертонии.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

При физикальном исследовании морфотип женский, при избыточной массе тела у большинства пациенток висцеральный тип распределения жировой ткани; степень выраженности гирсутизма от скудного до выраженного. Определяют индекс массы тела: избыточной масса тела считается при индексе массы тела более 26 кг/м2, а ожирение - при индексе массы тела свыше 30 кг/м2. В зависимости от характера распределения жировой ткани ожирение может быть по женскому типу, или гиноидное (равномерное распределение жировой ткани), или по мужскому типу (центральное, кушингоидное, андроидное, висцеральное) с преимущественным отложением жировой ткани в области плечевого пояса, передней стенки живота и мезентерии внутренних органов. Висцеральный тип ожирения чаще сопровождается инсулинорезистентностью и наблюдается у 80% пациенток с СПКЯ и избыточной массой тела. Рекомендуют определять не только индекс массы тела, но и отношение объёма талии к объёму бёдер. Этот индекс характеризует тип ожирения и риск возникновения метаболических нарушений. Отношение объёма талии к объёму бёдер более 0,85 соответствует висцеральному типу, а менее 0,85 - женскому типу ожирения.

Клиническим проявлением инсулинорезистентности считается наличие «нигроидного акантоза»: участки гиперпигментации кожи в местах трения (паховая, подмышечная области и др.). При пальпации молочных желёз у большинства пациенток определяют признаки фибрознокистозной мастопатии. При гинекологическом исследовании у пациенток с нормальной массой тела определяют увеличенные яичники.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании уровня гормонов в крови у большинства пациенток определяют повышенную концентрацию ЛГ, тестостерона, 17-ОП, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5; в 50–55% наблюдений - снижение концентрации ГСПГ, повышение концентрации ДГЭАС, у 25% пациенток - повышение концентрации пролактина. Чувствительный метод диагностики гиперандрогении - определение индекса свободных андрогенов, который рассчитывается по следующей формуле:

Индекс свободных андрогенов = Общ.Т x 100 / ГСПГ

Значительное повышение уровней 17-ОП и ДГЭАС требует исключения в первую очередь ВГКН. Для этого в современной клинической практике используют пробу с АКТГ. Повышение уровня 17ОП и ДГЭАС (более чем в 8–10 раз) в ответ на введение АКТГ свидетельствует о ВГКН, причиной которой является генетически детерминированный дефицит фермента 21гидроксилазы.

Участие яичников и надпочечников в синтезе тестостерона примерно одинаково - по 30%. Поэтому повышенная концентрация тестостерона не может дифференцировать надпочечниковую и яичниковую гиперандрогению. В связи с чем, практикующим врачам с целью дифференциальной диагностики можно рекомендовать определение в плазме крови ДГЭАС - основного маркёра надпочечниковой гиперандрогении, до и после пробы с дексаметазоном. Исследование 17кортикостероидов и стероидного профиля мочи малоинформативно, поскольку отражает метаболизм всех андрогенов и не может точно выявить их источник даже после проведения пробы с дексаметазоном.

Диагностика метаболических нарушений в первую очередь направлена на выявление инсулинорезистентности методом орального глюкозотолерантного теста. При этом в крови определяют базальный и стимулированный приёмом 75 г глюкозы уровень инсулина и глюкозы. Если через 2 ч уровень глюкозы крови приходит к исходным цифрам, а инсулина - нет, это свидетельствует об инсулинорезистентности. Если через 2 ч повышен уровень не только инсулина, но и глюкозы, это свидетельствует о нарушенной толерантности к глюкозе. При этом отмечается повышение базальной концентрации инсулина. На следующем этапе метаболических нарушений развивается инсулинонезависимый сахарный диабет, который диагностируют при повышенной базальной концентрации и глюкозы, и инсулина. При этом проведение глюкозотолерантного теста не рекомендуют.

Основные клинические и биохимические критерии инсулинорезистентности: висцеральное ожирение, «нигроидный акантоз», стимулированная глюкозой гиперинсулинемия, уровень инсулина натощак 12,2 мМЕ/л и более, индекс HOMA более 2,5 (инсулин натощак x глюкоза натощак / 22,5).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Важнейший метод в диагностике СПКЯ эхоскопическая картина поликистозных яичников.

Эхоскопические критерии поликистозных яичников:

  • объём яичников более 8 см3;
  • увеличение площади гиперэхогенной стромы;
  • число анэхогенных фолликулов диаметром до 10 мм не менее десяти;
  • усиленный кровоток и обильная сосудистая сеть в строме (при доплерометрии).

В отличие от эхоскопической картины мультифолликулярных яичников, характерных для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, синдрома резистентных яичников, специфическим проявлением мультифолликулярных яичников при УЗИ является небольшое число фолликулов диаметром около 10 мм, расположенных по всему яичнику между небольшим количеством стромы со слабым эхосигналом, причём объём яичников не превышает 8 см3.

По данным эхографического и эндоскопического обследований, выделено два типа поликистозных яичников в зависимости от расположения фолликулов по отношению к строме: I тип поликистозных яичников - диффузное - и II тип - периферическое расположение фолликулов по отношению к гиперэхогенной строме. I тип чаще наблюдают у пациенток с нормальной массой тела, скудным гирсутизмом, резистентных к кломифену, большой частотой вторичной аменореи и СГЯ. II тип поликистозных яичников (классический), всем хорошо известный, чаще выявляют у больных с ожирением. Именно у пациенток с I типом поликистозных яичников в анамнезе имелись беременности, закончившиеся самопроизвольным прерыванием в ранних сроках. По тестам функциональной диагностики у них периодически тестируются овуляторные циклы с НЛФ, при этом визуальный осмотр при лапароскопии выявляет текалютеиновые кисты диаметром 10–20 мм по типу синдрома лютеинизации неовулированного фолликула. При этом яичники больших размеров, капсула яичника тонкая, но гладкая без стигм, что свидетельствует об ановуляции. Данный клиникоморфологический вариант СПКЯ (нормальная масса тела, скудный гирсутизм, большая частота вторичной аменореи, I тип поликистозных яичников) встречается всё чаще. Среди этих пациенток наблюдают «овулирующие поликистозные яичники» (примерно у 9–11%). Нередко при лапароскопии выявляют СГЯ без предшествующего применения стимуляторов овуляции в виде текалютеиновых кист, иногда многокамерных, общим размеров от 5 до 10 см в диаметре. Это так называемая эндогенная гиперстимуляция за счёт влияния собственных гонадотропинов, уровень которых может быть нормальным, встречается примерно у 11–14% пациенток с I типом поликистозных яичников. Данный факт свидетельствует о гиперреакции текаклеток на нормальную концентрацию ЛГ.

Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой распространённостью гиперпластических процессов эндометрия. В настоящее время не вызывает сомнений, что у женщин с СПКЯ высокий риск развития рака эндометрия. К отягощающим факторам относятся метаболические нарушения и длительность ановуляции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Дифференциальную диагностику проводят у пациенток с нормальной массой тела с ВГКН, а при ожирении - с вторичными поликистозными яичниками у пациенток с метаболическим синдромом (табл. 18-1, 18-2). Как видно из представленных данных, при формировании вторичных поликистозных яичников гормональная и эхографическая картина не отличается от таковой при СПКЯ с ожирением. Только на основании данных анамнеза (наличие периода регулярных менструаций, беременностей, родов, вторичное нарушение менструальной и генеративной функции на фоне прибавки массы тела) можно отличить СПКЯ с ожирением от вторичных поликистозных яичников. На наш взгляд, это важно для практикующих врачей, поскольку длительность хронической гиперандрогенной ановуляции будет значительно выше у пациенток с СПКЯ (с менархе) и ожирением, что, в первую очередь, будет отражаться на эффективности различных методов стимуляции овуляции.

Таблица 18-1. Дифференциально-диагностические критерии ВДКН и СПКЯ при нормальной массе тела

Таблица 18-2. Дифференциально-диагностические критерии вторичных ПКЯ на фоне МС и СПКЯ с ожирением

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Лечение пациенток с СПКЯ направлено на :

  • нормализацию массы тела и метаболических нарушений;
  • восстановление овуляторных менструальных циклов;
  • восстановление генеративной функции;
  • устранение гиперпластических процессов эндометрия;
  • устранение клинических проявлений гиперандрогении - гирсутизма, угревой сыпи.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Независимо от конечной цели лечения на первом этапе необходима нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений. Комплексная метаболическая терапия, включающая принципы рационального питания и медикаментозные средства, подробно изложена в разделе «Метаболический синдром».

У инсулинорезистентных пациенток с нормальной массой тела рекомендуют на I этапе терапию метформином - препаратов из класса бигуанидов. Метформин приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани. Препарат назначают по 1000–1500 мг в сутки под контролем глюкозотолерантного теста. Длительность терапии 3–6 мес, в том числе на фоне стимуляции овуляции.

Стимуляцию овуляции проводят у пациенток, планирующих беременность, после нормализации метаболических нарушений. На первом этапе индукции овуляции применяют кломифена цитрат. Надо отметить, что длительно применявшийся метод стимуляции овуляции назначением эстрогенгестагенных препаратов, основанный на ребаунд- эффекте после их отмены, не потерял своей популярности. Кломифена цитрат относится к синтетическим антиэстрогенам - классу селективных модуляторов ЭР. Механизм его действия основан на блокаде ЭР на всех уровнях репродуктивной системы. После отмены кломифена цитрата по механизму обратной связи происходит усиление секреции гонадолиберина, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, овариальный фолликулогенез. Кломифена цитрат назначают с 5-го по 9-й день менструального цикла по 50–100 мг в день. Если нет эффекта при назначении 100 мг, то дальнейшее увеличение дозы кломифена цитрата нецелесообразно. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистентной к кломифена цитрату. Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12–14 дней, уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 15 нг/мл и более, а также подтверждение овуляции индивидуальным тестом, определяющим преовуляторный пик ЛГ в моче.

Гиперинсулинемия снижает эффективность стимуляции овуляции, поэтому инсулинорезистентным пациенткам с СПКЯ кломифена цитрат назначают на фоне приёма метформина, что повышает частоту наступления овуляции и беременности по сравнению с монотерапией кломифена цитратом. Длительность гиперандрогенной ановуляции (более 10 лет), возраст старше 28 лет также могут способствовать резистентности к кломифена цитрату. Можно выделить следующие критерии кломифенрезистентности: возраст старше 30 лет, индекс массы тела >25, объём яичников >10 см3, уровень ЛГ >15 МЕ/л, уровень эстрадиола <150 пмоль/л.

Комбинированные схемы лечения кломифена цитратом. Назначение овуляторной дозы 10000 МЕ ХГЧ может увеличить вероятность наступления беременности при отсутствии реакции только на кломифена цитрат. При этом необходим ультразвуковой мониторинг растущего фолликула, ХГЧ вводят при диаметре доминантного фолликула не менее 18 мм, после чего овуляция отмечается через 34–36 ч. Ультразвуковой мониторинг проводят также с целью оценки состояния эндометрия, толщина которого должна быть не менее 6 мм, иначе нарушается процесс имплантации. В связи с антиэстрогенным эффектом кломифена цитрата может быть недостаточное натяжение цервикальной слизи в преовуляторном периоде, снижение пролиферативных процессов в эндометрии. Поэтому эффект кломифена цитрата в отношении индукции овуляции выше, чем в наступлении беременности. С целью лечения этих нежелательных эффектов рекомендуют назначение натуральных эстрогенов - эстрадиол в дозе 2–4 мг с 9-го по 14-й день цикла. При НЛФ можно увеличить дозу кломифена цитрата или назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. При этом предпочтительнее препараты натурального прогестерона (дидрогестерон 20 мг в сутки или прогестерон 200 мг в сутки).

Комбинированная терапия кломифена цитратом и гонадотропинами более эффективна. Кломифена цитрат назначают по 100 мг с 2–3-го по 6–7-й день цикла, далее - на 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13й день вводят рекомбинантный ФСГ по 50–150 МЕ в сутки под ультразвуковым контролем фолликулогенеза. При диаметре преовуляторного фолликула не менее 18 мм вводят 10000 МЕ ХГЧ. Вторую фазу можно поддержать назначением гестагенов (дидрогестерон, прогестерон). При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов показана лапароскопия для исключения перитонеальных факторов бесплодия. В последние годы используют антагонисты ГнРГ с целью получения ребаундэффекта после их отмены (по аналогии с эстрогенгестагенными препаратами). Но на фоне антагонистов ГнРГ происходит более выраженное подавление гонадотропной функции, поэтому и эффект в стимуляции овуляции после отмены выше, чем после эстрогенгестагенных препаратов. Рекомендуют 4–6 инъекции антагонистов ГнРГ. Данный метод стимуляции овуляции предпочтительнее рекомендовать у молодых пациенток с нормальной массой тела при I типе поликистозных яичников во избежание развития СГЯ.

На втором этапе стимуляции овуляции у кломифенрезистентных пациенток с СПКЯ, планирующих беременность, назначают гонадотропины. Препараты последнего поколения созданы принципиально новыми технологиями. Одним из первых был рекомбинантный препарат чистого ФСГ - пурегон ©, его аналог - гоналФ ©, при применении которых меньше риск развития СГЯ. При назначении гонадотропинов пациентку нужно информировать о риске многоплодной беременности, возможном развитии СГЯ, а также о высокой стоимости лечения. В связи с этим лечение следует проводить только после исключения патологии матки и труб, мужского фактора бесплодия. Существует множество схем лечения гонадотропинами (подробно они описаны в соответствующих руководствах). Основной принцип лечения гонадотропинами - строгий трансвагинальный ультразвуковой мониторинг для своевременного прекращения стимуляции с целью предотвращения развития СГЯ. Применение антагонистов ГнРГ в протоколах стимуляции овуляции у пациенток с СПКЯ находит всё более широкое применение, поскольку подавляет пики избыточной секреции ЛГ, что улучшает качество овоцитов и снижает риск развития СГЯ.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Хирургический метод стимуляции овуляции лапароскопическим доступом наиболее популярен у кломифенрезистентных женщин с СПКЯ в связи с доступной стоимостью лечения. Кроме того, к преимуществам лапароскопии относится отсутствие риска СГЯ, наступления многоплодной беременности и возможность ликвидации часто сопутствующего перитонеального фактора бесплодия. Помимо клиновидной резекции, при лапароскопии предложена каутеризация яичников при помощи различных энергий (термо, электро, лазерной), которая основана на разрушении стромы. Отсутствие овуляции в течение 2–3 циклов требует дополнительного назначения кломифена цитрата, а у инсулинорезистентных пациенток - метформина, что повышает частоту наступления беременности. Как правило, беременность наступает в течение 6–12 мес, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается.

Выбор методики хирургической стимуляции овуляции зависит от типа и объёма поликистозных яичников, длительности ановуляции. При значительном увеличении объёма поликистозных яичников независимо от типа рекомендуют клиновидную резекцию. При незначительном увеличении объёма поликистозных яичников можно проводить эндокоагуляцию стромы по типу демедуляции. Такая тактика основана на патогенетических механизмах хирургической стимуляции овуляции - проводят максимальное удаление (или разрушение) андрогенсекретирующей стромы поликистозных яичников, в результате уменьшается внегонадный синтез эстрона из тестостерона, нормализуется чувствительность гипофиза к гонадолиберину.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Несмотря на достаточно высокую суммарную эффективность различных методов стимуляции овуляции (75–80%) в восстановлении овуляции и фертильности у пациенток СПКЯ, большинство практикующих врачей отмечают рецидив симптоматики. В основном рецидив наблюдают у пациенток, которые реализовали генеративную функцию при использовании консервативных методов лечения, а также после каутеризации поликистозных яичников. Поэтому после родов необходима профилактика рецидива СПКЯ, как и риска развития гиперпластических процессов эндометрия и отдалённых последствий инсулинорезистентности - сердечнососудистые заболевания, инсулинонезависимый сахарный диабет. С этой целью наиболее целесообразно назначение КОК, предпочтительнее монофазных (ярина ©, жанин ©, марвелон ©, диане © и др.), а у пациенток с ожирением рекомендовано введение интравагинальной гормональной рилизинговой системы НоваРинг ©, при использовании которой нет прибавки массы тела. При плохой переносимости КОК можно рекомендовать гестагены во второй фазе цикла.

Лечение гиперпластических процессов эндометрия. При выявлении гиперплазии эндометрия, подтверждённой гистологическим исследованием, на первом этапе проводят терапию эстрогенгестагенами, прогестагенами или антагонистами ГнРГ, при ожирении предпочтительнее прогестагены. Гормонотерапия гиперпластических процессов эндометрия предусматривает центральный и местный механизм действия препарата, заключающийся в подавлении гонадотропной функции гипофиза, что тормозит фолликулогенез и, как следствие этого, снижает эндогенный синтез стероидов; местное действие гормональных препаратов способствует атрофическим процессам эндометрия. Гормональное лечение гиперплазии эндометрия у инсулинорезистентных пациенток с СПКЯ проводят на фоне метаболической терапии. Без коррекции метаболических нарушений (гиперинсулинемии, гипергликемии, дислипидемии) закономерен рецидив, что связано с ролью жировой ткани в стероидогенезе, а также гиперинсулинемии в усугублении имеющихся эндокринных нарушений при СПКЯ.

Для регуляции менструального цикла и лечения андрогензависимых дерматопатий рекомендуют КОК с антиандрогенным действием. Пролонгированный режим приёма КОК более эффективен в редукции гирсутизма, поскольку в семидневный перерыв восстанавливается гонадотропная функция гипофиза, а следовательно, и синтез андрогенов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Геворкян М.А., Манухин И.Б. и соавт. // Проблемы репродукции. - 2004. - № 3. - С. 20.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. // Акушерство и гинекология. - 2001. -№ 6. - С. 33–36.
Манухин И.Б., Геворкян М.А., Кушлинский Н.Е. Синдром поликистозных яичников. - М., 2004. - 240 с.
Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. - М., 2006.
Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников. - М., 2005. - С. 100–138.
Azziz R., Bradley E.L., Potter H.D., Boots L.R. // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1995. - Vol. 80. - P. 400–405.
Bachmann G.A. // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1998. - Vol. 179, N 6. - P. S87–89.
Barnes R.B. // J. Endocrinol. Invest. - 1998. - Vol. 21. - P. 567–579.
Ciampelli M., Guido M. et al. // Fertil. Steril. - 2000. - Vol. 73, N 4. - P. 712–716.
De Leo V., Ia Marca A., Orvieto R. et al. // J. Clin Endocrinol Metab. - 2000. - Vol. 85. - P. 1598–1600.
Kelstimur F., Sahin Y. // Fertil Steril. - 1998. - Vol. 69. - P. 66–69.
Kolodziejczyk B., Duleba A.J. et al. // Fert. Steril. - 2000. - Vol. 73, N 6. - P. 1149–1154.
Rosenfield R. In bock Polycystic ovary syndrome. - 2001. - P. 51–61.
Tsilchorozidou T., Overton C., Conway G. // Clin. Endocrinol (Oxf). - 2004. - Vol. 60. - P. 1–17.

Синдром поликлистозных яичников - нейроэндокринный синдром, проявляющиеся ановуляцией и гиперандрогенемией. Синдром поликлистозных яичников, встречаясь у 5-10% женщин, остаётся одной из ведущих причин нарушения менструального цикла и репродуктивной функции.

Классификация синдрома поликистозных яичников

В настоящее время в клинической практике наиболее приемлемой является классификация синдрома поликистозных яичников, согласно которой заболевание подразделяют на типичную (яичниковую) форму, смешанную (яичниково-надпочечниковую) и центральную форму, при которой гиперандрогенемия обусловлена поражением ЦНС.

Этиология и патогенез синдрома поликистозных яичников

На современном этапе патогенез синдрома поликистозных яичников рассматривается не только с позиции нарушения гипоталамо-гипофизарной системы, яичников и надпочечников, но и включает в себя метаболические нарушения на фоне расстройства регуляции синтеза стероидных гормонов яичников.

В патогенезе синдрома поликистозных яичников имеет большое значение сочетание хронической ановуляции и биохимических, а нередко и клинических симптомов гиперандрогенемии.

Важно также отметить, что увеличение соотношения ЛГ/ ФСГ, УЗИ признаки поликистозных яичников являются всего лишь важными, но далеко не обязательными признаками синдрома поликистозных яичников.

К нарушению нормальной функции гипоталамо-гипофизарной системы могут привести генетические заболевания, ожирение, дефекты регулирования уровня инсулина.

Нарушение выработки релизинг-гормонов гипоталамусом может произойти под действием психогенных факторов. Повышение синтеза эндогенных опиоидов приводит к нарушению дофаминергической регуляции секреции релизинг-гормонов. Это в свою очередь обуславливает увеличение продукции ЛГ и некоторое снижение выработки ФСГ.

Увеличенное количество ЛГ приводит к повышенному синтезу андрогенов у пациентов с синдромом поликистозных яичников.

Часто сопутствующее ожирение у пациенток с синдромом поликистозных яичников также является центральным в патогенезе и связано с нарушением влияния опиоидов на центр регуляции чувства голода и насыщения. Эндорфин в высоких концентрациях вызывает активизацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и повышение синтеза кортикостероидов и андрогенов, ответственных за формирование ожирения и резистентности тканей к инсулину.

Клиника синдрома поликистозных яичников

При всех формах синдрома поликистозных яичников пациентки отмечают нарушение менструального цикла (менометроррагии, олигоменореи, вторичные аменореи). Также при любой форме синдрома поликистозных яичников имеется нарушение репродуктивной функции.

Типичная форма синдрома поликистозных яичников чаще проявляется олигоменореей, реже вторичной аменореей. При этой форме нарушение менструального цикла отмечается уже с менархе, возраст которого обычно как и в популяции - 12-13 лет.

Смешанная форма синдрома поликистозных яичников характеризуется более поздним менархе. Нарушение менструального цикла приобретает форум вторичной аменореи. Хроническая ановуляция обуславливает бесплодие.

При центральной форме синдрома поликистозных яичников первые менструации наступают в 12-13 лет, однако неустойчивость менструального цикла так или иначе приводит к олиго- или аменорее. Репродуктивная функция нарушается: возникает привычное невынашивание беременности на малых сроках и вторичное бесплодие. Как гинекологическую патологию, так и другие симптомы нарушения гипоталамо- гипофизарной системы могут провоцировать стрессы, травмы головного мозга, первый половой акт.

Одним из главных симптомов синдрома поликистозных яичников является избыточное оволосение - гирсутизм. Он наблюдается в 50-100% случаев и служит главной, а порой и единственной жалобой пациенток на приёме у врача.

Гирсутизм при типичной форме синдрома поликистозных яичников развивается постепенно после наступления менархе. Избыточный рост волос чаще наблюдается в области верхней губы, на подбородке, по белой линии живота. Однако для этой формы синдрома поликистозных яичников выраженный гирсутизм не характерен.

При смешанной форме синдрома поликистозных яичников гирсутизм наблюдается в 100% случаев. Повышенный рост волос наблюдается на бёдрах, голенях, на лице. Повышенное оволосение развивается с момента менархе или ранее.

Центральная форма синдрома поликистозных яичников сопровождается гирсутизмом в 60-90% случаев. При этом он развивается спустя 3-5 лет после нарушения менструальной функции. Наибольшей выраженности гирсутизм достигает в репродуктивном возрасте. Дистрофические явления выражаются в виде стрий на животе, груди и бёдрах, ломкости ногтей и волос.

Что касается ожирения, то превышение массы тела при типичной форме синдрома поликистозных яичников наблюдается в половине случаев, а жировая ткань распределена равномерно. Смешанная форма синдрома поликистозных яичников редко сопровождается развитием ожирения, что нельзя сказать о центральной форме, при которой одной из основных жалоб пациенток является избыточная масса тела. В этом случае ожирение достигает II-III степени, жировая ткань в основном располагается в области плечевого пояса и бёдер.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

В клиническом плане диагностическими критериями синдрома поликистозных яичников являются гирсутизм и ожирение. Прогрессирование гипертрофии клитора, дефеминизации и огрубления голоса не характерно для синдрома поликистозных яичников.

Одним из наиболее информативных методов исследования при синдроме поликистозных яичников является УЗИ, при котором определяются характерные признаки поликистозных яичников: увеличение объёма более 9 см3, гиперплазия стромы, занимающей от объёма яичников около четвёртой части, более 10 атретичных фолликулов по периферии, утолщение капсулы яичников.

При исследовании гормонального профиля определяется увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 3-3,5 раз. При синдроме поликистозных яичников также определяется повышенная концентрации свободного тестостерона.

Дифференциальная диагностика яичниковой и смешанной формы синдрома поликистозных яичников основывается на определении уровня 17- гидроксипрогестерона, который находится в пределах нормы при первой форме заболевания и повышен при второй. Центральную форму синдрома поликистозных яичников отличить от других форм помогает правильно собранный анамнез и проведённое неврологические исследование.

Обязательным исследованием, которое должно быть проведено всем женщинам с синдромом поликистозных яичников является определение гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. Если в процессе обследования выявляется развитие инсулинозависимого сахарного диабета, эффективность лечения данного осложнения контролируется профилем глюкозы.

Информативность лапароскопии при синдроме поликистозных яичников настолько высока, что эта операция порой является исчерпывающим методом исследования в постановке диагноза. Характерная лапароскопическая картина при синдроме поликистозных яичников - жемчужно-белесоватые яичники длиной до 5-6 см и шириной 4 см, капсула их сглажена и утолщена.

Лечение синдрома поликистозных яичников

План лечебных мероприятий у пациенток с синдромом поликистозных яичников зависит от жалоб пациентки, общей клинической симптоматики и возраста больной. Так как большинство женщин при синдроме поликистозных яичников обращаются с жалобами на бесплодие, главной целью лечения является восстановление репродуктивной функции, которое попутно включает устранение нарушений менструального цикла. Кроме того, большое значение в лечении синдрома поликистозных яичников является профилактика гиперпластических процессов в органах-мишенях и устранение остального симптомокомплекса заболевания.

Лечение ожирения начинают с диетотерапии и массажа. Для нормализации массы тела также рекомендуется назначать лечебную физкультуру, иглорефлексотерапию. При гипоталамо-гипофизарной дисфункции голодание противопоказано. Снижение массы тела является кардинальным пунктом в лечении пациенток с синдромом поликистозных яичников, так как ожирение приводит к усугублению гиперинсулинемии и инсулинорезистентности, увеличивает количество андрогенов в организме. Однако нередко при синдроме поликистозных яичников добиться снижения массы тела трудно, особенно у женщин с генетически детерминированным ожирением. При центральном синдроме поликистозных яичников нормализация массы тела нередко требует назначения препаратов, коррелирующих нейромедиаторный обмен - дифенин, хлоракон.

Традиционно для стимуляции овуляции применяют кломифен, который обладает антиэстрогенным действием. После отмены препарата наблюдается нормализация функции гонадотропов. Кломифен вызывает овуляцию не путём прямого действия на яичники, а опосредованно через кратковременную нормализацию гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы. Препарат рекомендуется назначать в дозе 100 мг с 5-го по 10-ый день цикла. Если овуляции на фоне применения кломифена не происходит, не рекомендуется повышать его дозу. В этом случае более целесообразно прибегнуть к назначению гонадотропных препаратов - пергонал и хумегон, применяемых по индивидуальным схемам.

Хирургическое лечение синдрома поликистозных яичников направлено на нормализацию гонадотропной секреции за счёт уменьшения андрогенсекретирующей ткани поликистозных яичников. Для этого проводится клиновидная резекция, термокаутеризация, термовапоризация или декапсуляция поликистозных яичников. При типичной форме синдрома поликистозных яичников хирургическое лечение наиболее эффективно. К преимуществам хирургических методов лечения относят минимальный риск развития многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников. Наиболее приемлемым доступом при проведении хирургических методов лечения синдрома поликистозных яичников является лапароскопический.

Если женщина не планирует забеременеть, лечение синдрома поликистозных яичников проводится в направлении устранения гирсутизма и нормализации менструальной функции, а также проведения профилактики отдалённых последствий синдрома поликистозных яичников.

Терапию нарушений менструального цикла, сопровождающихся мено- или метроррагиями, начинают с раздельного диагностического выскабливания матки. Дальнейшая лечебная тактика зависит от результатов морфологического исследования эндометрия.

Для устранения нарушений менструального цикла применяют комбинированные оральные контрацептивы (КОК), которые помимо нормализации менструальной функции снижают уровень андрогенов, способствуют профилактике гиперпластических процессов. Оральные контрацептивы назначают на фоне лечения инсулинорезистентсности. Эффективно сочетание КОК с антиандрогенами, такими, как диане-35. Кроме того, антиандрогенным действием обладает хорошо известный диуретик - верошпирон, при длительном применении которого в суточной дозировке 100 мг значительно снижается выраженность гирсутизма.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – эндокринная структурно-функциональная патология, при которой в железистой ткани органа формируются множественные мелкие и крупные кисты. Они представляют собой видоизмененные яйцеклетки, которые созрели, но не покинули яичник из-за отсутствия овуляции. В результате подобных процессов яичники увеличиваются в размерах, их поверхность становится бугристой.

СПКЯ – проявление целого комплекса гормональных расстройств, происходящих в организме. Дисфункция яичников обычно сочетается с патологией других эндокринных желез - щитовидной, поджелудочной, надпочечников, гипофиза, гипоталамуса. Вследствие гормональных нарушений, происходящих в женском организме, на поверхности яичников начинают образовываться и разрастаться множественные мелкие кисты – пузырьки, наполненные жидкостью. Это связано с гиперпродукцией мужского полового гормона - андрогена. Под его воздействием яйцеклетки остаются в фолликулах, которые постепенно превращаются в кисты.

Заболевание может протекать бессимптомно или проявляться олигоменореей, гирсутизмом, абдоминальным ожирением, угревой сыпью на коже. К вторичным мужским половым признакам со временем присоединяются: сахарный диабет второго типа, инфаркты и инсульты. При отсутствии своевременного лечения синдром приводит к самопроизвольным абортам и бесплодию.

Синдром поликистозных яичников – многофакторная гетерогенная патология, которая чаще всего развивается у девушек-подростков. В климактерическом периоде проявляется вторичный поликистоз яичников, обусловленный длительно текущим воспалением женских половых органов. Хроническое воспаление яичников приводит к формированию кист, наполненных жидкостью и несозревшими яйцеклетками.

Основные критерии патологии:

  • Хроническое отсутствие овуляции,
  • Гиперандрогения,
  • Гипертрофия яичников с двух сторон,
  • Разрастание стромы желез с процессами лютеинизации,
  • Субкапсульное расположение кистозных образований в виде «ожерелья»,
  • Уплотнение капсулы фолликула.

Синдром поликистозных яичников имеет несколько равнозначных наименований: синдром Штейна-Левенталя, поликистоз яичников, функциональная яичниковая гиперандрогения. Заболевание одинаково распространено в разных этнических группах.

Формы патологии:

  1. Первичная или врожденная форма возникает в подростковом возрасте, когда происходит формирование менструального цикла. Истинный СПКЯ развивается у девушек с нормальным весом и концентрацией глюкозы в крови, протекает тяжело и плохо поддается лечению.
  2. Вторичная форма развивается у зрелых женщин, страдающих воспалительными заболеваниями половых органов или хронической эндокринопатией. Вторичный СПКЯ встречается преимущественно у лиц с ожирением и гипергликемией.

По данным УЗИ яичников выделяют диффузный и периферический поликистоз:

  • Диффузный поликистоз – фолликулы рассеяны в строме органа. Данная форма развивается у женщин с нормальным весом, слабыми проявлениями гирсутизма и вторичной аменореей.
  • Периферическая локализация фолликулов характерна для классической формы СПКЯ. Кисты располагаются по краю стромы и имеют вид ожерелья. Подобная картина встречается у женщин с ожирением и самопроизвольными абортами в анамнезе.

Причины

В настоящее время в официальной медицине нет конкретных данных относительно причин синдрома. Считается, что они остаются до конца не изученными. СПКЯ - проявление полиэндокринных нарушений, происходящих в женском организме.

Гиперандрогения и гипопрогестеронемия - частые причины гормонального дисбаланса в организме женщины. Поддержание определенных взаимосвязей между яичниками, передней долей гипофиза и гипоталамусом обеспечивает адекватную работу репродуктивной системы. При нарушении этого взаимодействия может развиться СПКЯ.

Факторы, способствующие развитию синдрома:

  1. Генетическая предрасположенность,
  2. Лишний вес,
  3. Сахарный диабет,
  4. Гипофункция щитовидной железы,
  5. Острые инфекционные заболевания,
  6. Воспалительные заболевания женских половых органов,
  7. Аутоиммунные процессы,
  8. Стрессы,
  9. Смена климата,
  10. Аномальное развитие плода.

Патогенетические звенья синдрома:

  • Инсулинорезистентность жировой и мышечной ткани,
  • Циркуляция инсулина в крови,
  • Компенсаторная гиперинсулинемия,
  • Стимуляция яичников,
  • Гиперандрогения,
  • Овариальная дисфункция,
  • Ановуляция,
  • Утолщение оболочки яичников,
  • Заполнение фолликула жидкостью,
  • Образование кисты,
  • Расстройство менструальной функции и бесплодие.

При этом яичники имеют нормальные размеры или слегка увеличенные, их капсула гладкая и утолщенная. В них содержатся мелкие фолликулярные кисточки и большие кисты с множеством атретических клеток. Многочисленные кисты яичников имеют вид «жемчужного ожерелья». Капсула яичников уплотненная и жемчужно-белая. Гиперэстрогенемия приводит к гиперплазии эндометрия, а в дальнейшем к раку.

СПКЯ – многофакторное и генетически обусловленное заболевание, в патогенезе которого принимают участие центральные и местные механизмы эндокринной регуляции, а также метаболические расстройства. Вместе они определяют клиническую картину патологии и морфологические изменения в железистой ткани яичников.

Симптомы

Симптоматика СПКЯ весьма разнообразна. Появление первых клинических признаков совпадает с менархе, началом сексуальной жизни, беременностью. Для синдрома характерна маскулинизация - накопление у женщин вторичных половых признаков мужского пола.

Поскольку СПКЯ сочетается с гипергликемией и гипертензией, наряду с основной симптоматикой появляются признаки повышенного давления и диабета.

Самостоятельное обнаружение специфических признаков СПКЯ – повод для посещения врача, который назначит правильное лечение. Регулярный прием медикаментов значительно повышает шансы женщины зачать, выносить и родить здорового ребенка. Специальная гормональная терапия нормализует уровень тестостерона, гиперсекреция которого может спровоцировать выкидыш на любом сроке.

Специалисты уверены, что беременность при СПКЯ возможна. Чтобы родить ребенка, на протяжении всей беременности больным женщинам рекомендована поддерживающая лекарственная терапия.

Осложнения

  • Стойкая неспособность женщины реализовать свою репродуктивную функцию,
  • Сахарный диабет,
  • Гипертония,
  • Острая мозговая и коронарная недостаточность,
  • Рак эндометрия,
  • Самопроизвольные аборты,
  • Рак молочной железы,
  • Ожирение,
  • Тромбоз, тромбоэмболия, тромбофлебит,
  • Дислипидемия и атеросклероз сосудов,
  • Рак шейки матки,
  • Метаболический синдром,
  • Гепатит,
  • Фиброзно-кистозная мастопатия.

Диагностика

Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома поликистозных яичников позволяют найти стратегию ведения пациента к выздоровлению и дают возможность исключить развитие тяжелых осложнений. Диагностика СПКЯ заключается в подробном опросе и осмотре больной. Врач собирает семейный анамнез, измеряет артериальное давление, назначает другие анализы. Гинекологи оценивают тип телосложения и характер роста волос на теле, опрашивают пациентку об особенностях протекания менструаций, пальпируют живот. Затем переходят к осмотру женщины на кресле, в ходе которого обнаруживают увеличенные и уплотненные придатки.

Основные методы исследования:


Если у женщины дисфункция яичников сочетается с гирсутизмом, акне, себореей и подтверждается эхоскопическими признаками поликистоза, специалисты вправе поставить окончательный диагноз.

Лечение

Лечение поликистоза яичников начинают с проведения медикаментозной терапии, а при ее неэффективности переходят к оперативному вмешательству.

Коррекция массы тела

Женщины с СПКЯ обычно страдают ожирением. Чтобы добиться желаемого результата от консервативного лечения, необходимо сначала нормализовать массу тела. Для этого диетологи рекомендуют пациенткам соблюдать следующие принципы правильного питания:

  • Поддерживать суточную калорийность в пределах 1800-2000 ккал,
  • Принимать пищу 5-6 раз в день небольшими порциями,
  • Ограничить употребление острой и соленой пищи,
  • Выпивать в день 1,5-2 литра жидкости,
  • Пару раз в неделю устраивать разгрузочные дни на яблоках, кефире, твороге,
  • Основу рациона должны составлять малокалорийные продукты – фрукты и овощи,
  • В достаточном количестве употреблять белковую пищу,
  • Ограничить углеводы – сдобу, кондитерские изделия, мед,
  • Исключить копчености, маринады, пряные блюда, соусы,
  • Полностью отказаться от употребления спиртных напитков,
  • Повысить физическую активность.

Больным с ожирением назначают «Сибутрамин” – лекарство, усиливающее чувство насыщения, а также “Орлистат”, препятствующий всасыванию жиров. Подобная медикаментозная коррекция ускоряет процесс похудения.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия СПКЯ направлена на стимуляцию овуляции, восстановление цикличности менструаций, уменьшение явлений гиперандрогении, коррекцию углеводного и липидного обмена.

В аптеке продаются специальные фитосборы для приготовления отваров и настоек. Для борьбы с гиперандрогенией используют мяту, расторопшу, крапиву. Эти травы заваривают и пьют настой в течение дня. Корень солодки также подавляет действие мужских половых гормонов. Черный чай заменяют на зеленый. Он способствует восстановлению женского гормонального фона.

Хирургическое лечение

Существуют оперативные методики, направленные на удаление части яичника, вырабатывающей андрогены, а также на восстановление нормальной связи между яичниками и центральными структурами.

  • Клиновидная резекция яичников – удаление ткани органа, синтезирующей андрогены. Рецидив гиперандрогении обусловлен способностью железистой ткани к быстрой регенерации. Данный метод лечения в настоящее время практически не используется.

клиновидная резекция яичника

Подобные виды оперативного вмешательства восстанавливают менструальный цикл и позволяют женщине зачать ребенка. При отсутствии ожидаемого эффекта от консервативного и хирургического лечения женщину направляют в центр репродукции человека для проведения экстракорпорального оплодотворения.

Синдром поликистозных яичников требует длительного и упорного лечения. Больные женщины должны наблюдаться у гинеколога и регулярно посещать своего лечащего врача. Своевременная диагностика и правильная терапия позволяют избавиться от патологии и восстановить функции репродуктивной системы женщины хотя бы на некоторое время, достаточное для зачатия и наступления беременности. Если болезнь не лечить, с возрастом она будет стремительно прогрессировать.

Профилактика

Чтобы избежать развития СПКЯ, специалисты рекомендуют выполнять следующие правила:

  1. Наблюдаться у врача- гинеколога и посещать его как минимум раз в полгода,
  2. Следить за массой тела,
  3. При необходимости соблюдать диету,
  4. Регулярно занимать физической культурой,
  5. Вести здоровый образ жизни,
  6. Отказаться от вредных привычек,
  7. Принимать гормональные контрацептивы,
  8. Своевременно выявлять и лечить воспаление придатков,
  9. Следить за уровнем артериального давления, глюкозы и холестерина в крови,
  10. Принимать витамины при планировании беременности,
  11. Избегать стрессовых и конфликтных ситуаций.

Прогноз на лечение СПКЯ относительно благоприятный. В большинстве случаев своевременная терапия полностью восстанавливает женский организм. Женщина может забеременеть, выносить и родить ребенка.

Видео: синдром поликистозных яичников

Видео: поликистоз яичников в программе “Жить здорово!”