Основные принципы клинического мышления, согласно Х. Вульфу. Клиническое и аналитическое мышление врача Роль клинического мышления в диагностике
Клиническое мышление - это содержательно специфицированный процесс диалектического мышления, придающий целостность и законченность медицинскому знанию .
В данном определении клинического мышления вполне справедливо предполагается, что оно не является каким-то особенным, исключительным видом мышления человека, что мышление человека вообще едино при любой форме интеллектуальной деятельности, в любой профессии, в любой области знания. Вместе с тем в определении подчеркивается еще положение о специфике клинического мышления, значение которого надо учитывать при рассмотрении проблемы его формирования и развития. Специфика клинического мышления, выделяющая его из других, состоит в следующем:
1. Предмет исследования в медицине исключительно сложный, включающий все виды процессов от механических до молекулярных, все сферы жизнедеятельности человека, в том числе пока недоступные для научного осмысливания, хотя и очевидные, например, экстрасенсорика, биоэнергетика. Индивидуальность человека пока вообще никак не может найти конкретного выражения в клиническом диагнозе, хотя о значении этого компонента диагноза говорят все клиницисты - мыслители с незапамятных времен.
2. В процессе диагностики в медицине обсуждаются неспецифические симптомы и синдромы. Это означает, что в клинической медицине нет симптомов, которые бы были признаком только одного заболевания. Любой симптом может быть, а может и отсутствовать у пациента при определенном заболевании. В конечном счете, это объясняет, почему клинический диагноз всегда является в большей или меньшей степени гипотезой. В свое время на это указывал С.П. Боткин . Чтобы читателя не пугать тем, что все врачебные диагнозы - суть гипотезы, поясним. Врачебный диагноз может быть точным лишь относительно тех критериев, которые в настоящее время приняты научным сообществом .
3. В клинической практике нельзя использовать все методы исследования из громадного их арсенала по разным причинам. Это может быть аллергия на диагностические манипуляции, диагностические мероприятия не должны причинять вред пациенту. Какими-то способами диагностики лечебные учреждения не обладают, какие-то критерии диагностики не являются разработанными в достаточной мере и т.д.
4. Далеко не все в медицине поддается теоретическому осмысливанию. Например, механизм многих симптомов остается неизвестным. Общая патология все больше оказывается в состоянии кризиса. Любые патологические состояния связываются с повреждающим действием свободных радикалов. Механизм, ранее рассматривавшиеся как классические компенсаторные теперь считаются преимущественно патологическими. Можно привести много примеров.
5. Клиническая медицина стала называться клинической от Бургава . Ее определяющая особенность состоит в том, что клиническое мышление воспитывается в процессе общения студента, врача-преподавателя и больного у его ложа (у постели больного). Это объясняет, почему любой вид заочного обучения медицине неприемлем. Пациента не может заменить ни подготовленный артист, ни фантом, ни деловые игры, ни теоретическое освоение предмета. Это положение нуждается в обосновании еще с другой стороны.
Несмотря на то, что мышление человека едино, что уже было отмечено, у каждого человека оно формируется исключительно индивидуально. Изучая медицину вне общения с больным и с преподавателем, студент по-своему расставит акценты значимости в изучаемом предмете. Это означает, что мышление студента не будет клиническим.
6. Рассматривать специфику клинического мышления нельзя в отрыве от учета стиля клинического мышления его развития и изменений в ближайшем будущем. Стиль - это особенность метода, зависящий от эпохи . Например, в античной медицине главным в диагностике было определение прогноза. К концу ХIХ столетия сложился стиль работы врача заключающийся в наблюдении за больными исследовании его по традиционной схеме: сначала опрос, затем физическое обследование и далее параклиническое исследование.
Следование требованиям данного стиля было защитой врача от диагностической ошибки, избыточного обследования и избыточной терапии. Во второй половине ХХ века в клинической медицине произошли существенные изменения. Появились новые методы исследования, диагноз заболевания всё чаще становился морфологическим при жизни (биопсия, радиологические, ультразвуковые методы исследования). Функциональная диагностика позволила подойти к доклинической диагностике заболеваний.
Насыщенность диагностическими средствами, требования оперативности в оказании медицинской помощи потребовали соответственно большей оперативности клинического мышления. Стиль клинического мышления, заключается в наблюдении за больным, при этом принципиально сохраняется, однако необходимость оперативной диагностики и лечебного вмешательства резко усложняет работу клинициста.
7. Современная клиническая медицина ставит перед врачом задачу как можно скорее овладеть клиническим опытом, так как каждый пациент имеет право лечиться у опытного врача. Клинический опыт врача пока остается единственным критерием развитости его клинического мышления. Как правило, опыт врачу приходит в зрелые годы.
Перечисленные 7 положений, в определенной мере раскрывающих специфику клинического мышления доказывают актуальность проблемы формирования и развития клинического мышления.
Науке пока еще неизвестны механизмы развития мышления человека вообще и в конкретной профессии в частности. Тем не менее, имеются вполне понятные, простые общеизвестные положения, размышление над которыми очень полезны для оценки состояния проблемы формирования клинического мышления в прошлом, настоящем и будущем.
1. Наиболее интенсивно и эффективно мышление человека формируется и развивается в молодом, точнее в юном возрасте.
2. Известно также, что люди в молодом возрасте весьма восприимчивы к высоким духовным и гражданским ценностям, которые определяют тягу молодёжи в медицину. В зрелом возрасте, как общепринято сейчас считать от 21 года и старше, возникает и нарастает утомление от поиска высоких идеалов, происходит осознанное ограничение интереса молодого человека сугубо профессиональными и житейскими вопросами, проходит юношеская восторженность и на смену ей приходит прагматизм. В этом возрастном периоде заниматься формированием клинического мышления трудно, а если быть откровенным скажем прямо - поздно. О том, что человек может развиваться в любом возрастном периоде хорошо известно, тем не менее, эффективность такого развития меньшая и скорее всего известна как исключение из правил.
3. В любой конкретной области деятельности человека профессиональное мышление развивается при непосредственном общении ученика с предметом изучения и с учителем.
Рассмотренные 3 положения помогают в сложных проблемах специфики клинического мышления выбрать ясные приоритеты в планировании воспитания врача-клинициста. Во-первых, профессиональная ориентация должна осуществляться в школьном возрасте. Школьный возраст не должен превышать 17 лет. Во-вторых, в университет на врачебные факультеты лучше принимать хорошо профориентированных детей 15 - 16 лет. План подготовки врача в университете, созданный основателями отечественной клинической медицины М.Я. Мудровым и П.А. Чаруковским является идеальным. В нём прослеживается фундаментальность и последовательность. На 1 и 2 курсах осуществляется подготовка студента к работе с больным человеком, а на 3 курсе изучается пропедевтика внутренних болезней с широким охватом вопросов общей и частной патологии, на 4 курсе подробно изучается курс факультетской терапевтической клиники, а точнее, больной человек во всех его деталях, а далее, на кафедре госпитальной терапевтической клиники изучаются вариации проявления болезней в жизни снова с широким обобщением вопросов общей и частной патологии. Только после получения достаточного клинического образования, включающего изучение многих клинических дисциплин должна открываться дорога к получению специализации по различным разделам клинической и теоретической медицины.
Динамизм в формировании клинического мышления должно обеспечить неформальное изучение теории диагностики, начиная с 3 курса. Занятия с опытным клиницистом-преподавателем в малой группе 5 - 6 студентов с обязательной работой студента и преподавателя у постели больного являются лучшим условием для формирования клинического мышления. К сожалению, современные социальные условия резко усложнили главное звено в преподавании клинических дисциплин. Возможности работы студентов с больными резко уменьшились. Дополнительно к этому развернулась пропаганда идеи защиты больного от врача.
Возврат к бесплатной медицине и восстановление регулятора взаимоотношения врач - пациент, базирующегося на высоких духовных принципах, могут повысить авторитет врача и студентов - медиков в глазах пациентов. В таких условиях можно решать проблему эффективного ускорения формирования научного клинического мышления.
Рыночные же взаимоотношения превращают врача в продавца услуг, а пациента - в клиента, покупающего услуги. В рыночных условиях преподавание в медицинском ВУЗе будет вынуждено опираться на использование фантомов. Таким образом, вместо раннего формирования клинического мышления ученики Гиппократа долго будут "играть в куклы" и вряд ли смогут развивать в себе качественное клиническое мышление.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней. /С.П. Боткин. - М., 1950. - Т. 1 - 364 с.
- Диагноз. Диагностика //БМЭ. - 3-е изд. - М., 1977. - Т. 7
- Тетенев Ф.Ф. Как научиться профессиональному комментарию клинической картины. /Томск, 2005. - 175 с.
- Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции): 2-е изд., перераб. и доп. /Ф.Ф. Тетенев. - Томск, 2001. - 392 с.
- Царегородцев Г.И. Диалектический материализм и теоретические основы медицины. /Г.И. Царегородцев, В.Г. Ерохин. - М., 1986. - 288 с.
Библиографическая ссылка
Тетенев Ф.Ф., Бодрова Т.Н., Калинина О.В. ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ – ВАЖНЕЙШАЯ ЗАДАЧА МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ // Успехи современного естествознания. – 2008. – № 4. – С. 63-65;URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=9835 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» 28.01.2015
Источник: Поиск, Наталья Савицкая
В основе изучения истории медицины должны быть вопросы эволюции научного метода
В России предпринято издание трудов знаменитого римского врача и философа Галена (II–III века) в новых переводах. Вышел первый том. О зачатках философского мышления у врачей обозреватель «НГ» Наталья САВИЦКАЯ беседует с редактором, автором обширной вступительной статьи и комментариев к первому тому, доктором медицинских наук, доктором исторических наук, профессором, заведующим кафедрой истории медицины, истории Отечества и культурологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Дмитрием БАЛАЛЫКИНЫМ.
– Дмитрий Александрович, давайте сначала разберемся с самим предметом. Насколько я поняла, кафедра истории медицины работает сегодня не во всех медицинских институтах?
– Предмет «История медицины» существует во всех институтах. Вопрос только, как он структурирован в рамках той или иной кафедры. Мы же, строго говоря, не кафедра истории медицины, а кафедра истории медицины, истории Отечества и культурологии. То есть это комплексная гуманитарная кафедра. История медицины занимает половину кафедрального времени, но это профильный предмет, он есть во всех медицинских вузах. И более того, это обязательный предмет у аспирантов в разделе истории философии науки, в нашем случае – истории философии медицины.
– Сегодня встречается мнение, что история медицины пока еще не сложилась как наука. Так ли это?
– Я бы сказал так: и да, и нет. Она, конечно же, сложилась как наука с точки зрения страниц научных исследований. У нас и кандидаты, и доктора работают и защищаются новые. Вопросов существенных, спорных и весьма обсуждаемых очень много. Поэтому как традиция научных исследований она сложилась. Если же мы говорим о науке, решающей все проблемы, то, конечно, нет. Ну и клинические дисциплины тоже постоянно развиваются.
– Как вы думаете, этот предмет должен быть обязательным?
– Думаю, да. Но он должен быть обязательным с точки зрения абсолютно четких методологических подходов. Какая задача стоит перед историей науки физики, химии, да и любой другой естественно-научной дисциплины? Независимость мышления. Согласитесь, что ученый да и любой врач сегодня в силу технических сложностей, в силу задач специальности должен обладать навыками научного мышления, иначе как он сможет правильно лечить, используя технические и фармацевтические возможности, которые сегодня есть.
Навыки критического мышления, вообще навыки научной критики теста, суждения, полемики – это не то образование, которое получается на клинической кафедре. Эти основополагающие навыки должны быть привиты еще в школе. Но с учетом того, чем занимаются старшеклассники сегодня (подготовка к ЕГЭ), мы видим, что система тестирования «зомбирует» школьника.
Я говорю о факте, не давая оценки тому, плох или хорош ЕГЭ. Смысл заключается в том, что тестовая система настраивает мозг на работу в виде поиска готового ответа. Хороший же врач должен обладать критическим мышлением (трактовать симптомы, распознавать болезни и т.д.). В основе клинического мышления – критический анализ полученных данных, симптомов.
В этом смысле специальность «История философии науки», в основе которой целеполагание, – обязательна. Кому не нужен критический склад ума? Мы хотим таких врачей получать?
– История медицины – это люди, их вклад в медицину? Или это события и их значимость?
– Вот первое – это традиция советская. Хорошая или плохая – я не оцениваю. Но мне лично интересно другое: как, почему и на каком этапе было выработано то или иное решение, та или иная методика? Правильно ли это? Как и почему меняется парадигма в клиническом мышлении? Например, как и когда приходят клиники к идее органосохраняющих методик лечения.
Мне кажется, что в основе интереса в истории медицины должны быть вопросы эволюции научного метода. А в постсоветское время история медицины превратилась в один сплошной тост: за здоровье уважаемого имярек, поздравляем с юбилеем нашего уважаемого академика... У нас есть институт, который печатает целый список, у кого и какие будут юбилеи. Я не умаляю важности этого труда. Но вместе с тем мне это неинтересно совершенно. А что было до юбиляра? Что после? Нет беспредпосылочного знания.
– Какой период из истории медицины вам кажется самым интересным?
– Самый насыщенный и самый интересный – это разные вещи, потому что по событийной насыщенности вторая половина ХХ века не имеет равных. То есть любая история клинической специальности (у меня первая докторская была по истории хирургии желудка) – это история с крайней интенсивностью событий, происходивших в последние 50–60 лет.
А вот с точки зрения значимости зарождения основополагающих устоев современных специальностей – это XIX век (пироговская анатомия, анестезиология, асептик и антисептик и т.д.). Именно в этот период возникает глыба, на которой стоит современная медицина, непосредственно технологическая.
Но мне лично гораздо интереснее период медицины Галена. Интересно, что там происходило, именно потому, что не было таких технических возможностей. И когда ты читаешь описание клинической картины, трактуемой так же, как сегодня, то поражаешься его провидению. А ведь ему гораздо труднее было додуматься до всего этого. Не надо сбрасывать со счетов то обстоятельство, что Гален разрабатывал свои теории в момент зарождения рациональной науки, в момент разрыва с магией. И с одной стороны, мы видим удивительно дружеские отношения с христианством, а на определенном этапе и с исламом (IX–XIII века). С другой стороны, привлекает познание естественного во взаимосвязи со сверхъестественным.
– Вы рассматриваете вопрос православия и медицины в контексте своего предмета как отдельный курс лекций?
– Вопрос православия и медицины существует в контексте биоэтики, скорее даже социальной практики. Но я понимаю, о чем вы говорите. Здесь надо отделять вопрос религиозный от вопроса науковедческого. Мы с вами говорим о втором. Вопрос – о взаимоотношениях между естественными науками и монотеистической моделью мира, представленных, например, религиозно-философской системой.
– Вашим студентам интересна эта тема?
– Удивительно, но да. Аспирантам еще интересней.
– Можете ли вы дать прогноз на развитие медицинской отрасли как науки?
– Прогноз дать сложно. В области биоэтики, например, такие вопросы выходят на первый план, как аборт, эвтаназия, права пациента, соотношение прав врача и пациента…
– Ну просто клятва Гиппократа в чистом виде! Почему же оспаривается?
– По той же причине, почему оспаривается институт брака, традиционные ценности, сексуальные ориентации и т.д. Сегодня, по существу, весь социальный дискурс – это оспаривание абсолютной оценки. Говоря о структуре цивилизационного мышления, мы говорим о релевантности и иррелевантности ценностей. Из того, что есть абсолютная ценность, абсолютная категория добра и зла, в этом суть традиционных ценностей и состоит. Поэтому и биоэтика у нас сегодня есть традиционная и неолиберальная.
В американской профессиональной среде идут серьезные споры по этому поводу. Не потому что там такое развязное общество. Нет. Там идет серьезная научная дискуссия. На выходе – очень важные результаты. У нас только зарождается система этических комитетов, которая занимается этими темами (недавно такой комитет был создан в Минздраве, но они до сих пор есть не во всех учреждениях). В США же такие комитеты превратились в общественный институт, который занимается этими вопросами.
– А нам это нужно?
– На самом деле меня очень раздражает американский юридизм. Но они так привыкли, это такой образ жизни. Тем не менее и нам это нужно. Права пациента есть? Есть. Защищать их нужно? Нужно. Развивать медицину надо? Надо. Эксперименты ставить надо? Надо. И новые фармацевтические препараты создавать надо. Значит, нужен какой-то компромисс.
– Ваш пример только лишний раз подтверждает, что современная наука находится на стыке наук...
– Вы попали в самую точку, сегодня интересны междисциплинарные исследования. Хирургия и иммунология. Трансплантология и иммунология. Хирургия и микробиология... И все это требует адекватной подготовки врача.
1 Понятие клиническое мышление (КМ) известно каждому врачу-клиницисту, профессия которого связана с врачеванием. Его смысл очевиден для них, но по-разному трактуется.В научной литературе приводится множество определений этого понятия, в которых с различных методологических позиций отражены лишь отдельные стороны его. Быть может именно потому в повседневном труде врачей у постели больного за множеством деталей частных суждений это понятие становится абстрактным и нередко исчезает то общее, что составляет его существо и придает ему многомерность и неоднозначность, что по существу и предопределяет его практическую значимость и востребованность.
Распознавание причин болезни, осмысление механизмов возникновения и различных сторон их проявлений представляет собой, в философском понимании, постижение ее природы.
В процессе познания врачом используются множество философских суждений и понятий, которые дают возможность структурировать ему свое клиническое мышление. Прагматизм клинического мышления обеспечивает врачу рациональность и эффективность его основного предназначения-врачевания. Последнее, по мнению одного из наиболее ярких и успешных отечественных клиницистов ХХ века В.Х. Василенко, следует понимать "...действия конкретных представителей медицины (врачей), направленные на ликвидацию и/или ослабление пагубных для здоровья процессов". По мнению другого выдающегося клинициста недавнего прошлого А.Ф. Билибина "...врачевание как феномен, в котором знание, опыт, философия сливаются в особое искусство. Такой феномен позволяет осмыслить то, что происходит с человеком". "Таким образом, - заключает в своей монографии о клиническом мышлении блистательный клиницист И.А. Кассирский - во врачевании переплетаются элементы науки, эмпирики и искусства".
Следовательно, мыслительный процесс врача у постели больного должно найти правильные ответы на множество аспектов осмысления того, что происходит с его пациентом:
- прежде всего клиницист должен установить природу болезни (что это такое);
- выявить ее причину (отчего возникла, или какова этиология);
- осмыслить патогенез (к чему сводятся механизмы защитных реакций организма при этой болезни у данного пациента);
- какова семиотика (чем проявляется эта болезнь);
- обосновать прогноз (чем может завершиться борьба этого человеческого организма с болезнью).
Этот процесс клинического мышления высвечивает, наряду уточнением и систематизацией выявленных от больного при расспросе и установленном при физическом обследовании, полученном при параклиническом исследовании очевидных проявлений патологии, и ее скрытые эквиваленты, и сюжеты так называемой внутренней картины болезни, поведанной врачу. При этом толкование всех параметров лабораторно-инструментальных параклинических исследований необходимо осуществлять, образно говоря, "через призму клинических, объективных и субъективных проявлений болезни, читая их "через больного".
В результате такого сопоставления происходит сопряжение по клиническим симптомам и/или параклиническим показателям, в интеллектуальной сфере врача посредством ассоциативных механизмов, отчего возникают своеобразные умозаключения относительно вероятности трактовки природы болезни, т.е. ее диагностики, которые получили название диагностической гипотезы.
Распознавание причин болезни, осмысленных механизмов и различных сторон их проявлений представляет собой, в философском понимании, постижение ее природы.
Все факторы внешней и внутренней картины болезни, получаемые при исследовании пациента по мере их поступления, сопоставляются в сознании врача с хранящимися в его памяти сведениями о болезнях, с их деталями или их контурами или составляющими картину болезни синдромами. Вот тогда-то и возникают сразу несколько диагностических гипотез, то в качестве основной выбираются та, где выявляются существенно больше точек соприкосновения в данной клинической картине с деталями предполагаемого образа патологии, индуцированными прямыми или опосредованными умениями врача, составляющими его теоретический "багаж" и интуицию.
В нашем понимании концепция, т.е. развернутое толкование понятие клинического мышления, может быть сформулировано так:
Клиническое мышление - это особая форма человеческого познания для постижения природы болезни у конкретного индивидуума (объекта познания), ее прогноза и необходимого на то врачевания. оно формируется при изучении медицины на студенческой скамье у постели больного, совершенствуется последующей практикой и отмечается своеобразной направленностью умственной деятельности (интеллекта) практикующего врача (субъекта познания), которая характеризуется сопряжением клинических наблюдений и результатов параклинических исследований с теоретическим багажом и личным практическим опытом (интуицией) клинициста.
Такое сопряжение порождает в его сознании диагностические гипотезы, ориентирующий в проводимой терапии, которые по мере выявления новых факторов, сменяя друг друга, до верификации одной из них. тогда последняя становится клиническим диагнозом, что дает основание для формулировки прогноза и определяет тактику дальнейшего лечения.
Дифениция, т.е. его краткая формулировка, нами предлагается так: клиническое мышление есть особая форма человеческого познания, формируемая и совершенствуемая в определенных условиях, которое обеспечивает глубокое постижение природы болезни, ее всестороннее отражение в верифицированном диагнозе, адекватное врачевание и достоверный прогноз.
Формула клинического мышления, т.е. максимально сжатое и четко выраженное суждение о предмете, явлении и т.д.: клиническое мышление - ключ к творческому решению интеллектуальных задач врачевания.
Игнорирование или неумение, небрежное, формальное, а то и формальное применение этого важнейшего инструмента врачевания приводит к возникновению разного рода профессиональных дефектов, ошибок диагностики и/или тактики ведения больных, ятрогений (деонтологических, медикаментозных, оперативных и др). По существу, в основе большинства врачебных ошибок оказываются дефекты клинического мышления).
Библиографическая ссылка
Шлычков А.В. КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ И ВРАЧЕВАНИЕ // Международный журнал экспериментального образования. – 2010. – № 7. – С. 143-144;URL: http://expeducation.ru/ru/article/view?id=542 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
Мышление определяется как опосредованное и обобщенное познание предметов и явлений реальной действительности в их общих и существенных признаках и свойствах, в их связи и отношениях, а также на основе полученных обобщенных знаний. Мышление как общечеловеческое свойство сформировалось в процессе общественно-исторической практики и развивается под влиянием профессиональных знаний, личных особенностей индивидуума и опыта . Профессиональная деятельность врача накладывает определенный отпечаток на его мышление, придает ему специфические особенности, которые могут проявляться и в понимании вопросов, выходящих за пределы профессиональной сферы, придавая мышлению признаки некоторой ограниченности. Правда, в этом случае сказывается не только своеобразие мышления, но и недостаток знаний, что не всегда осознается специалистом.
Важнейшая задача медицинского образования - формирование и развитие у будущего врача клинического мышления. Противники использования понятия «клиническое мышление» опасаются преувеличения специфичности мышления врача, недооценки общих законов мышления, раскрываемых философией и логикой. Опасность подчеркивания исключительности мышления врача на почве узкого профессионализма действительно имеется. Однако это не может служить поводом для отрицания существования клинического мышления и употребления соответствующего понятия. Уже тот факт, что термин «клиническое мышление» часто употребляется специалистами, свидетельствует о том, что он отражает важный аспект практической деятельности врача.
Специфичность клинического мышления требует особых путей его формирования. Теоретическая подготовка сама по себе не может решить этой задачи. Основа подготовки практического врача – клиника. В узком смысле клиника (от греч. kliné – кровать, ложе) есть больница, где учатся будущие врачи. В широком смысле клиникой называют область медицины, занимающуюся диагностикой, лечением и профилактикой заболеваний. С этим обстоятельством и связано возникновение понятия «клиническое мышление». Существует определенная разница в смысловом значении терминов «клиническое» и «врачебное» мышление. Между тем их иногда используют как синонимы. Неправомерность этого особенно чувствуют клиницисты. Человек, получивший диплом врача, но не занимающийся лечебной практикой, оказывается в весьма трудном положении у постели больного. И это нельзя отнести на счет недостатка знаний. Многие врачи–«теоретики» весьма эрудированны, однако отсутствие клинического мышления, развивающегося на базе клинической практики, мешает им устанавливать взаимосвязи между различными проявлениями заболевания.
Следует подчеркнуть, что клиническое мышление как процесс почти не изучено. Исследование различных сторон клинического мышления, его эмпирических и теоретических основ, логической структуры, вероятно, требует применения достижений философии, психологии, логики и других наук. Изучение особенностей клинического мышления позволило бы разработать научные рекомендации о путях и методах его формирования у будущих врачей. Не секрет, что высшая медицинская школа до сих пор решает эту задачу эмпирически. Мы плохо представляем, какие требования предъявляет к интеллекту деятельность практического врача, какие качества ума необходимо развивать и как это делать.
Неизбежно встает вопрос о проблеме отбора абитуриентов при поступлении в медицинский вуз. Так, в настоящее время претенденту достаточно продемонстрировать похвальные знания школьной программы по биологии и химии. Данные дисциплины хотя и входят в дальнейшую программу вузовского обучения, однако их узкая тематическая направленность и рутинные формы вступительных экзаменов (тестов) не гарантируют, что отбираются наиболее талантливые из претендентов, способные успешно постичь такую нелегкую науку, как медицина.
Существующая система приема в медицинский вуз давно подвергается критике, однако предложить что-то новое непросто. Между тем жизнь свидетельствует, что далеко не каждый, получивший диплом врача, способен успешно выполнять свои функции. Вероятно, нельзя говорить о врожденных наклонностях к врачебной деятельности, наподобие музыкальных или математических. Речь может идти лишь о развитии в процессе обучения тех или иных качеств интеллекта. Моральные же требования можно сформулировать довольно просто: равнодушным, черствым, эгоистичным и тем более жестоким людям дорога к профессии врача должна быть закрыта.
По-видимому, целесообразно воспользоваться опытом некоторых зарубежных стран, где абитуриенты обязаны сдать единый, состоящий из нескольких сотен вопросов, экзамен или пройти так называемый психометрический тест. Это тестирование дает возможность ориентировочно оценить интеллектуальные потенциальные возможности будущего студента, и только на основании результатов тестирования претендент может выбрать специальность для своего последующего обучения согласно рейтинговому списку. При этом проходной балл для поступления на медицинский факультет является одним из самых высоких, что свидетельствует о престижности медицинского образования и серьезности отбора абитуриентов, претендующих на работу с больными людьми.
Определить понятие «клиническое мышление» довольно трудно. Обсуждая вопросы мышления врача, авторы, как правило, ограничиваются диагностикой. Понятно, что овладение искусством диагностики во многом формирует клинициста, но не исчерпывает его задач. Между тем об этом редко говорится с достаточной четкостью. Трудность определения обычно приводит к попыткам дать более или менее общую характеристику клинического мышления . В общей форме о клиническом мышлении высказывается М.П. Кончаловский: «Преподаватель должен дать студенту определенный запас прочно установленных теоретических сведений, научить его умению, приложить эти сведения к больному человеку и при этом всегда рассуждать, то есть логически, клинически, диалектически мыслить».
М.П. Кончаловский одним из первых подчеркнул значение диалектического метода для овладения клиническим мышлением. В.И. Катеров считает, что клиническое мышление (врачебно-клиническое в его определении) следует рассматривать двояко: как философию (мировоззрение) и как метод, отмечая, что клиническое мышление необходимо не только для постановки диагноза заболевания, но и для назначения лечения, обоснования прогноза и определения профилактических мероприятий.
Заслуживает внимания мнение зарубежного интерниста Р. Хегглина: «Трудно описать словами, но то, что наиболее важно у кровати больного, – это способность интуитивно, как бы внутренним взглядом, охватить клиническую картину как нечто целое и связать ее с аналогичными прежними наблюдениями. Это свойство врача называют клиническим мышлением» . Автор несколько переоценивает роль интуиции, но рациональное зерно в данном определении содержится. Уже то обстоятельство, что в формировании и развитии клинического мышления огромное значение имеет профессиональный опыт врача, свидетельствует о наличии в нем интуитивных моментов. Это и создает трудности в определении понятия «клиническое мышление».
По мнению А.Ф. Билибина и Г.И. Царегородцева, «клиническое мышление – это та интеллектуальная, логическая деятельность, благодаря которой врач находит особенности, характерные для данного патологического процесса у данной конкретной личности. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное; он также умеет дать своим представлениям адекватное клиническое истолкование». «Модель клинического мышления, – отмечают те же авторы, – строится на основе знания человеческой природы, психики, эмоционального мира больного». И далее: «В понятие клинического мышления входит не только процесс объяснения наблюдаемых явлений, но и отношение врача (гносеологическое и этико-эстетическое) к ним. В этом и проявляется мудрость клинициста. Надо заметить, что клиническое мышление базируется на знании, почерпнутом из разнообразных научных дисциплин, на воображении, памяти, фантазии, интуиции, умении, ремесле и мастерстве».
М.Ю. Ахмеджанов дает следующее определение клинического мышления: «…активно формируемая структура врачебного восприятия (видения) и синтеза фактов болезни и образа больного человека, складывающаяся на основе знаний и опыта наблюдений клинической реальности и позволяющая:
1) адекватно отражать сущность повреждений в индивидуальном нозологическом (или синдромологическом) диагнозе с выбором наиболее эффективного лечения, верифицируемых течением и исходами болезни конкретного больного;
2) снижать вероятность врачебных ошибок и заблуждений;
3) постоянно развивать основу клинического обучения и расширенного воспроизводства научных знаний о болезни и больном».
Как видим, клиническое мышление в широком смысле не может быть сведено к мышлению в обычном для логики понимании. Это не только решение сложных логических задач, но и способность к наблюдательности, установлению психологического контакта, доверительных отношений с больным, развитая интуиция и «воссоздающее воображение», позволяющее представить патологический процесс в его целостности. М.Ю. Ахмеджанов подчеркивает: «…думается, что можно говорить о «трех китах» – логике, интуиции, эмпатии, делающих клиническое мышление тем, чем оно является, и обеспечивающих то, что от него ждут».
По-видимому, клиническое мышление в широком смысле – это специфика умственной деятельности врача, обеспечивающая эффективное использование данных науки и личного опыта применительно к конкретному больному. Для врача желателен аналитико-синтетический тип восприятия и наблюдения, способность охватить картину заболевания как в целом, так и в деталях. Ядром клинического мышления является способность к умственному построению синтетической и динамической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего» течения – патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь рассуждений - вот что необходимо для клинициста.
К сожалению, далеко не всегда уделяется достаточное внимание воспитанию клинического мышления у студентов. И вообще за период, отведенный для изучения клинических дисциплин, будущему врачу довольно сложно овладеть клиническим мышлением. В связи с этим нельзя не привести слова М.П. Кончаловского: «...начинающий изучать медицину, прочтя и даже усвоив книгу по патологии и запомнив большое количество фактов, часто думает, что он много знает, и считает даже, что он – уже готовый врач, но перед больным он обыкновенно испытывает странное затруднение и чувствует, что почва уходит из-под его ног» .
Клиническому мышлению нельзя научиться по учебникам и руководствам, как бы хорошо они ни были составлены. Для этого необходима практика под руководством опытного преподавателя. Как известно, С.П. Боткин и Г.А. Захарьин при подготовке будущего врача решающее значение придавали усвоению метода. Так, C.П. Боткин говорил: «Если учащийся овладел клиническим методом, то он вполне готов к самостоятельной деятельности». Примерно так же считал и Г.А. Захарьин: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае». Кстати, в современных учебниках вопрос о клиническом мышлении почти нигде не ставится. Даже такой крупный клиницист, как М.П. Кончаловский, утверждая, что «врач… должен научиться рассуждать, логически мыслить, или, как говорят, овладеть клиническим мышлением», не указывает, где и как будущий врач должен этому научиться.
Где же и как должно воспитываться клиническое мышление? У студентов лечебного профиля это должно происходить во время обучения на клинических кафедрах, и в первую очередь в клиниках внутренних и хирургических болезней, составляющих основу медицинского образования врача любой специальности. Только в этих клиниках заболевание у пациента может быть разобрано и проанализировано преподавателем во всей полноте, и, следовательно, именно в этих клиниках разборы больных могут служить основой развития клинического мышления.
Что же касается специальных клиник, то им, как справедливо указывал Г.А. Захарьин в контексте рассматриваемой проблемы, «присущ коренной недостаток – трудность для специального клинициста в конкретном болезненном случае, совершенным образом рассмотрев страдания органа его специальности, определить, не говорю уже столь же совершенно, но, по крайней мере, удовлетворительно общее состояние, состояние остальных частей организма». «Это тем труднее сделать, – продолжал Г.А. Захарьин, – чем совершеннее специалист, чем более отдался он своей специальности и, следовательно, чем более отдалился от других. Специалисты хорошо знают этот недостаток, … борются с ним, … но устранить его не могут, вследствие его органической связи с самой сущностью специализирования».
Обучение клиническому мышлению может производиться наглядным путем: «Смотри, как делает преподаватель, и сам поступай так же». Однако наглядный метод обучения без должных предпосылок и разъяснений малопродуктивен. А между тем с необходимостью овладеть клиническим мышлением начинающий врач сталкивается в первые же годы самостоятельной работы и ищет, где и как можно этому поучиться.
Умение клинически мыслить у молодого врача, имеющего определенный запас теоретических знаний, не появляется сразу. Оно вырабатывается после нескольких лет работы под руководством опытных наставников, владеющих методами клинического мышления. Ведь не случайно заочной формы обучения в медицине не существует. Клиническое мышление дает врачу, приступающему к самостоятельной работе, уверенность в своих силах, может оградить в затруднительных случаях от чувства беспомощности, в известной мере возмещает недостаток практического опыта и способствует более быстрому его накоплению. Это свидетельствует о необходимости активно работать над развитием клинического мышления, начиная со студенческой скамьи и в дальнейшем на протяжении всей практической деятельности .
Работа эта, вероятно, должна включать:
Изучение образцов клинического мышления – трудов С.П. Боткина, Г.А. Захарьина, А.А. Остроумова, их учеников и последователей в виде блестяще составленных клинических лекций;
Усвоение примеров клинического мышления у профессоров и преподавателей при обучении, у коллег по работе при обследовании пациентов, постановке диагноза и назначении лечения;
Самостоятельные занятия и упражнения в разрешении практических задач у постели больного путем анализа имеющихся у него симптомов, постоянно ставя перед собой вопросы: почему? как? для чего?
Анализ каждой ошибки, своей и чужой, имея в виду, что «нет ничего более поучительного, как диагностическая ошибка, распознанная, проанализированная и продуманная. Ее воспитательное значение часто много выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным» (А. Мартине).
Только в результате всесторонних комплексных разборов больных у студентов и молодых врачей, привыкших мыслить в соответствии с классическим алгоритмом описания болезней (название заболевания, этиология, патогенез, клиническая картина и т.д.), может сформироваться клиническое мышление, без чего, по словам Г.А. Захарьина, невозможно формирование «практического деятеля». Решающей для клинического мышления является способность к умственному построению синтетической картины болезни, переходу от восприятия внешних проявлений заболевания к воссозданию его «внутреннего течения». Развитие «умственного видения» – необходимое свойство мышления врача. В этом заключается «рациональное зерно» клинического мышления. Способность к умственному построению синтетической картины болезни может развиваться посредством специальных упражнений. Однако главным условием такого развития является наличие конкретных знаний о тех структурных сдвигах и зависимостях, которые находят свое проявление в симптомах заболевания. Чтобы увидеть за «внешним» внутреннее, необходимо знать это «внутреннее». Явление может быть понято только тогда, когда известно, проявлением какой сущности оно выступает .
Специфика деятельности врача определяется своеобразием:
1) объекта исследования (больной, раненый);
2) задач, которые призван решать врач (диагностическая, лечебная, профилактическая и др.);
3) условий деятельности и т.д.
Особенности объекта познания и специфичность задач, которые должен решать врач, предъявляют к его интеллектуальной деятельности ряд требований.
Понятие «клиническое мышление» отражает не только особенности мышления врача, но и определенные требования к его психике в целом. Прежде всего это наблюдательность. Афоризм «Лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать» нигде не звучит так актуально, как в практической медицине. Надо лишь слово «увидеть» дополнить словом «наблюдать».
Наблюдательный врач, как правило, хороший диагност. На фасаде главного здания в Колтушах И.П. Павлов велел высечь слово «наблюдательность», напоминая своим сотрудникам, что он считает особо важным именно это качество. Недооценка наблюдательности обусловлена ошибочным представлением, будто проявлять наблюдательность вовсе не трудно. В связи с этим уместно замечание Ч. Дарвина: «Легко проглядеть даже самые заметные явления, если на них уже не обратил внимания кто-либо другой». И далее: «Как ни странно, но обычно мы видим лишь то, с чем уже знакомы; мы редко замечаем что-либо новое, до тех пор нам неизвестное, даже если оно находится прямо перед нашими глазами». Говоря о своих способностях, Ч. Дарвин писал: «Я превосхожу людей среднего уровня в способности замечать вещи, легко ускользающие от внимания, и подвергать их тщательному наблюдению».
Имеется несомненная связь между наблюдательностью и памятью: человек, лишенный памяти, не может быть наблюдательным, так как во всяком наблюдении есть элемент сопоставления с ранее известным. Именно склонность сравнивать отличает наблюдательность от простого запоминания. Причем меткость наблюдательности тем выше, чем менее связаны между собой уже известной зависимостью отдельные явления. Так, А. Флеминг заметил, что в чашке Петри, заселенной стафилококками, образовалась зона отсутствия роста микроорганизмов по соседству с колонией плесневого грибка, случайно попавшего в чашку. Это привело в 1929 г. к открытию пенициллина. Вообще заметить что-либо – это и значит проявить наблюдательность. Если за подобной наблюдательностью следует стремление обдумывать, вероятность успешного обнаружения существенного особенно велика.
Наблюдательность должна развиваться еще на студенческой скамье. При этом собранные факты должны «работать»: от внешнего необходим переход к внутреннему, от симптоматики – к установлению патогенетических связей. Известный невропатолог М.И. Аствацатуров часто повторял: «Беда большинства врачей в том, что они недостаточно видят больных», подразумевая не количественную сторону, а глубину и тщательность изучения пациента. Умение включить каждый, даже, казалось бы, малозначащий факт в логическую цепь рассуждений, дать каждому симптому патогенетическое истолкование – важнейшее качество мышления врача». Умение наблюдать развивает остроту зрения, исследовательский почерк. Именно благодаря этому история оставила нам образы блестящих врачей-клиницистов: Гиппократа, Авиценны, Ж.М. Шарко, Н.И. Пирогова, Г.А. Захарьина, С.П. Боткина, А.А. Остроумова и др.
Медицина как никакая другая дисциплина нуждается в целостном восприятии объекта, причем сплошь и рядом это нужно делать мгновенно. Поэтому в медицине, как в искусстве, важную роль играет непосредственное впечатление, или, как выражался М.М. Пришвин, впечатление «первого взгляда»: «Малое должно узнать себя в целом со всеми частями». Необходимо развивать умение познать целое через деталь. Через детали врач должен видеть направление процесса развития болезни.
Не менее важным является требование объективности мышления. Субъективизм в оценке фактов и диагностических заключениях – наиболее частая причина врачебных ошибок, связанная с недостаточно критическим отношением врача к своим умозаключениям. Крайнее проявление субъективизма – игнорирование фактов, противоречащих принятой диагностической гипотезе. Особое значение имеет объективная оценка результатов лечения.
Изменчивость клинической картины заболеваний делает процесс мышления врача творческим. В связи с этим мышление врача должно обладать гибкостью, т.е. способностью к быстрой мобилизации и перемене хода рассуждений, когда это диктуется изменением в течении болезни. Мышление вместе с тем должно быть целенаправленным, что подразумевает умение врача рассуждать, придерживаясь определенного направления мысли. В начале обследования пациента строится диагностическая гипотеза, которая возникает в сознании врача уже при получении первых клинических данных. При этом направленность мышления не означает предвзятости. Предвзятость появляется, когда факты подгоняются под надуманный результат, будь то диагноз или лечение.
Результативность клинического мышления в значительной степени связана с концентрированностью – умением врача с начала обследования пациента выделить главное. В диагностике важно сосредоточить внимание на доминирующих симптомах, определяющих состояние больного и оказывающих решающее влияние на выбор лечебной тактики.
Еще одно требование к мышлению врача – решительность. Она вытекает из важнейшей особенности врачебной работы – необходимости действовать во многих случаях с учетом лимита времени и отсутствия достаточной информации. Пример - работа скорой и неотложной медицинской помощи, хотя почти любой амбулаторный прием также весьма показателен.
Отсутствие достаточной информации, особенно в неотложных ситуациях, придает исключительное значение мужеству и чувству ответственности врача. Невозможность откладывать принятие решения и лечебные мероприятия иногда создает сложную ситуацию, при этом степень трудностей обратно пропорциональна знаниям врача и имеющемуся в его распоряжении времени. Однако тренировка мышления и опыт помогают врачу извлекать из полученной информации важные сведения для суждения о больном и его заболевании. При оценке особенностей мышления необходимо также учитывать, что врач решает задачи в условиях значительной эмоциональной нагрузки, особенно при тяжелом состоянии больного, и постоянного чувства ответственности за его здоровье и жизнь. Конечно, годы работы вырабатывают способность выполнять свой долг в самых тяжелых ситуациях, но нельзя привыкнуть к страданиям больных и смерти.
Применительно к практической деятельности врача умение использовать необходимые знания в каждом конкретном случае приобретается годами работы. И.В. Гете подчеркивал: «Опыт – вот учитель жизни вечный». Как бы ни были хороши руководства, мы черпаем врачебную истину из жизни. Отсюда следует еще одна особенность, определяющая специфику мышления врача, - опыт клинической работы. Вероятно, поэтому в области медицины редко встречаются «вундеркинды»: зрелость приходит, как правило, с сединой. «Необходимое для врача суждение строится на знании и опыте», – писал академик И.А. Кассирский. При этом важно помнить, что опыт заключается отнюдь не в запоминании всех больных и вариантов течения болезней. Врачебный опыт – это обобщение наблюдаемого, закрепление на основе практики в сознании врача закономерностей изученных ранее, эмпирических зависимостей и связей, которые теорией обычно не охватываются. Опыт включает овладение методологией клинического мышления, умением и навыками практических действий. Личный опыт, как и коллективный, требует обобщения, чему будущего врача, к сожалению, мало учат. «Основа квалифицированного врача – опыт, а не память к заученному» – говорил еще Парацельс. Но было бы неправильно противопоставлять опыт и знание, теорию и практику. Они едины и обогащают друг друга.
Мышление врача должно соответствовать современному уровню науки. Следует стремиться к возможно более полному овладению научными знаниями в своей и смежных областях медицины. Важнейшей стороной приобретения знаний является их непрерывное совершенствование и обновление. В практической медицине более, чем где бы то ни было, справедливо положение, что сущность образования состоит в самообразовании. Нельзя успешно лечить больного, не имея полного представления о современных достижениях в соответствующей области медицины. Недостаток, ограниченность знаний отбрасывают мышление врача на десятилетия назад.
Знания врача не могут быть неизменными. Но вполне резонно возникают вопросы: всегда ли наши знания находятся в активном состоянии? Участвуют ли эти знания в преобразовании интеллекта и духовного мира специалиста? Накопленными знаниями гордятся, знания стали фактором престижа и уважения, и нередко начинает казаться, что чем больше у человека знаний, тем он умнее, талантливее, ярче как личность. Увы, это не всегда так. «Ходячие копилки» информации, из которых сведения сыплются, словно из рога изобилия, нередко готовы поучать окружающих и наставлять их на путь истинный, однако «…многознание не научает быть умным», – изрек 2500 лет назад Гераклит Эфесский. В справедливости этих слов мы убеждаемся и сегодня.
Во многом сила знаний зависит от того, как мы ими владеем, умеем ли на их основе мыслить творчески. Ввысь нас поднимает не склад накопленных знаний, а система, в которую эти знания приведены и которая придает им новое качество, переводит в активное, созидательное состояние и делает орудием производства новых знаний. Г. Селье подчеркивал: «Обширные знания так же не превращают человека в ученого, как запоминание слов не делает из него писателя». К сожалению, мы мало прилагаем усилий, чтобы тренировать способность мыслить, и интенсивно заботимся, чтобы наполнить мозг до краев более или менее полезной информацией из самых разнообразных отраслей науки. М. Монтень говорил: «Мозг, хорошо устроенный, стоит больше, чем мозг, хорошо наполненный». Важно осознание того, что усвоение, накопление знаний и умений не равносильно развитию мышления, т.е. многознание, начитанность, эрудиция и творческое мышление не тождественны.
Особую роль в мышлении врача играет память, способность помнить возможно большее число известных в настоящее время заболеваний. Диагностировать можно лишь то заболевание, которое подозреваешь и которое знаешь.
Конечно, перечисленными требованиями к клиническому мышлению нельзя ограничиваться. В данном случае речь идет, строго говоря, не только о мышлении, но и о более широкой проблеме – требованиях, предъявляемых к особенностям психики и свойствам личности врача.
Познание – сложный и противоречивый процесс. Современное врачебное мышление является продуктом многовековой истории развития медицинской науки, обобщением и определенным итогом эмпирического опыта нескольких поколений врачей. Однако никогда ранее оно не претерпевало столь бурного развития и не имело столь глубоких противоречий, как в настоящее время. Меняется все – болезни, пациенты, медикаменты, методы исследования и, наконец, сами врачи и условия их труда. Это обусловливает противоречия, присущие мышлению врача.
Первое противоречие - это противоречие между многовековым опытом использования традиционных клинических методов обследования пациентов и достижениями современной медицины, сопровождающимися значительным ростом объема лабораторно-инструментальных исследований. В ряде случаев имеет место несоответствие между высоким уровнем технической оснащенности медицинских учреждений и качеством работы врача. Существует опасность, что при чрезмерной увлеченности техническими новшествами можно потерять нечто важное из многовекового опыта клинической медицины.
В связи с этим уместно привести актуальное, особенно сегодня, мнение известного хирурга В.Л. Боголюбова, высказанное еще в 1928 г.: «Современное же научно-техническое направление в медицине содействует распространению взгляда, особенно среди молодых врачей, что для врачебной деятельности требуется только обладать известной суммой медицинских сведений, знать сотню реакций, иметь в своем распоряжении рентгеновский аппарат и владеть специальной техникой. Личность врача, его личное медицинское мышление, индивидуальное понимание больного – отходят на задний план, а вместе с тем отходят на задний план и интересы больного, заменяясь шаблонным, рутинным применением технических приемов, в которых видят нередко начало и конец всей врачебной премудрости».
Прогресс медицинской науки привел к колоссальному росту числа показателей, характеризующих состояние органов и систем организма больного. Если учесть, что наибольшее значение при этом имеет динамика показателей, то врач, работающий в хорошо оснащенной клинике, оказывается в потоке множества данных, полученных с помощью различных инструментальных и лабораторных методов. Причем оценка этих показателей во многих случаях зависит от специалистов, работающих с диагностической аппаратурой, что потенциально увеличивает риск ошибочной трактовки полученных данных. Вместе с тем на традиционные методы клинического исследования – анамнез, непосредственное (физикальное) обследование больного, повседневное клиническое наблюдение, предполагающее более чем 5–10-минутную встречу с больным на утреннем обходе, остается не так уж много времени, особенно у врачей, тяготеющих к «техницизму».
Один из основоположников грудной хирургии немецкий хирург Ф. Зауэрбрух писал: «Клинические работы в журналах обычно слишком много останавливаются на частностях и переоценивают, прежде всего, модные методы исследования и их результаты. Трудные и часто вовсе недостоверные исследования крови и соков, химические реакции, преувеличенная рентгеновская диагностика создали удивительное врачевание. Оно уже начинает переставать считаться с тем, что было самым важным в нашем искусстве, – с непосредственным наблюдением больного человека при помощи нашего мышления». Очевидно, что переход клиники на более глубокий уровень изучения механизмов развития заболеваний (молекулярный, субмолекулярный) усилит такую тенденцию. Здесь усматривается противоречие, касающееся самой сути клинического мышления врача. Происходит столкновение количественного и качественного подходов к исследованию больного. Качественный подход, опирающийся не только на знания и разум, но и на врачебное искусство, отточенное восприятие и тонкую наблюдательность, – вот главный путь познания болезни и больного.
В литературе можно встретить указания на встречающуюся избыточность исследований больного, особенно лабораторных, многие из которых нередко необязательны и не соответствуют задачам конкретного диагностического процесса. Успех диагностики определяется тщательностью оценки имеющихся у врача клинических данных, а не количеством примененных методов. Иногда неоправданное увеличение количества клинических исследований может не только не улучшить диагностику, но даже повысить частоту диагностических ошибок. Если раньше врачебные ошибки возникали от недостатка информации, то теперь добавились ошибки от ее избытка. Следствием этого может быть недооценка других, возможно, важных в данном случае симптомов. Исходя из принципа «необходимого и достаточного» следует, вероятно, стремиться к оптимизации количества признаков, используемых в диагностике, что является выражением диалектического единства данного принципа с требованием достижения достаточной общности.
Увеличение объема информации вступает во все большее противоречие с необходимостью для врача в условиях почти постоянной нехватки времени выделить действительно ценную, наиболее существенную информацию. Очевидно, количество показателей будет расти как по ширине охвата все новых систем и органов пациентов, так и по глубине проникновения в структурно-функциональные связи организма, и предела этому процессу нет. Создается впечатление, что между врачом и больным все более плотной стеной встает новая техника, и это тревожный факт, поскольку налицо ослабление важных в клинической медицине личностных контактов, процесс «дегуманизации» медицины.
Нередко говорят, что «аппаратные» обследования более точные, чем традиционные клинические. Да, это верно, но значит ли это, что они более совершенные? Нет, не значит, ибо точность и совершенство – не всегда одно и то же. Вспомним переводы стихов с иностранного языка: точность перевода очень часто губит поэзию. Там нужна не точность перевода, а удачный подбор слов для выражения того, что хотел сказать поэт. Практический техницизм порождает техницизм духовный. Он выражается в том, что из-за пристрастия к количественным показателям преувеличивается значение технических методов исследования и развивается опасное «желание полной безошибочности».
Необходимо подчеркнуть, что растущий поток информации носит преимущественно количественный характер. Уже в настоящее время в клиниках некоторым больным проводится до 50 и более различных исследований. Существует мнение, что улучшение диагностики связано с ростом количества информации. Вряд ли это положение справедливо, ведь уже сейчас далеко не каждый врач справляется с обработкой всех поступающих данных. К тому же практика подтверждает, что во многих случаях для постановки диагноза достаточно нескольких решающих показателей. Академик Е.И. Чазов подчеркивает: «…с годами в комплексе причин диагностических ошибок уменьшается их возможная связь с недостаточностью достоверных научных данных в медицине, недостаточностью специальных методов исследования, ошибок этих методов и возрастает значение квалификации, знаний и ответственности врача как причины таких ошибок».
Многие клиницисты всю опосредованную информацию о больном до сих пор называют дополнительной, нисколько не умаляя ее важности в диагностике и выборе метода лечения. Опытный врач знает, что если данные, полученные при помощи дополнительных методов исследования, противоречат клинике заболевания, то к их оценке следует подходить с большой осторожностью. Пренебрегая анамнезом и непосредственным обследованием пациента, врач разрушает ту часть фундамента, на которой строится лечение, – веру больного в правильность врачебных действий. Уже первый разговор с пациентом должен оказывать лечебное воздействие, и это является четким критерием профессиональной пригодности врача.
Жизнь показывает, что к деталям анамнеза приходится возвращаться и в процессе клинического наблюдения. Но часто ли это делается даже в стационаре, где контакт с больным возможен ежедневно? Непосредственное изучение болезни и пациента и ныне является краеугольным камнем всей мыслительной деятельности врача. Никакие сверхсовременные лабораторно-инструментальные методы не заменят этого – ни сейчас, ни в обозримом будущем. Специфика объекта познания – больной человек со всем многообразием его биологических свойств, личностных качеств, социальных связей – лишь подчеркивает важность этого этапа исследования. На овладение искусством объективного обследования больного могут уйти годы, но только после этого клиницист получает возможность извлекать максимум информации из дополнительных методов исследования.
Определенный опыт «математизации» некоторых разделов медицины уже привел к трезвому подходу к этой проблеме и показал несостоятельность предсказаний о скором наступлении эры «машинной диагностики». Тем, кто склонен к абсолютизации математического метода, стоит напомнить слова А. Эйнштейна: «Математика – это единственный совершенный метод водить самого себя за нос». Разрешение противоречия между безграничным потоком информации и ограниченной способностью врача ее воспринимать, обрабатывать и усваивать следует, вероятно, искать в оптимизации этого потока для нужд врача-практика, стремящегося получить максимум информации из минимума данных . При этом важно, чтобы врач не попал в зависимость от специалистов, работающих с лабораторно-инструментальной техникой, не полагался слепо на их заключения.
Разрешение противоречия между ростом объема информации о больном и традиционными методами исследования надо искать, конечно, не в возвращении «назад к Гиппократу», а в развитии науки, в совершенствовании индивидуального, творческого общения с пациентом. Нельзя надеяться на то, что после лучевого или эндоскопического метода исследования «все прояснится». Успешное разрешение противоречия возможно лишь при наличии высоких профессиональных и личностных качеств врача и творческом подходе к лечению. Об этом хорошо сказал известный клиницист Б.Д. Петров: «Искусство постановки диагноза и выбор правильного метода лечения даже в настоящее время при детально разработанном клиническом обследовании, обилии физических, лабораторных и инструментальных методов исследования, функциональных, биохимических и других диагностических тестов представляет собой сложный и строго индивидуальный творческий процесс, являющийся своеобразным сплавом знаний, опыта и интуиции».
Второе противоречие мышления врача - это противоречие между целостностью объекта (больным человеком) и растущей дифференциацией медицинской науки. В последние десятилетия накопление информации в медицине происходит лавинообразно, и она все меньше становится доступной врачу. Медицина дробится на мелкие специальности, из-за чего врач не может не оказаться в плену ограничений той области медицины, в которой работает. Это обрекает на утрату понимания того, что сфера его профессионального интереса не стоит особняком, а органично вплетена в работу всего организма и находится в прямой зависимости от нее. В результате получаются неплохо практически подготовленные, но слабо теоретически вооруженные врачи, что весьма неблагоприятно сказывается на судьбах пациентов. Узкая специализация врачей по нозологическим формам, методам исследования, органам и системам в сочетании с тенденцией к организации крупных многопрофильных больниц приводит к тому, что больного исследует и лечит коллектив врачей. В этих условиях неизбежно теряется общее представление о пациенте, ослабевает личная ответственность врача за конкретного больного, затрудняется психологический контакт с ним и тем более получение доверительной информации.
Основоположник ряда областей отечественной хирургии профессор С.П. Федоров признавал специализацию в хирургии и говорил, что «…можно быть на высоте хирургической техники и хирургического образования, но невозможно быть одинаково компетентным во всех областях хирургии и одинаково успешно научиться работать в них». Однако он же выступал против чрезмерной специализации, считая, что чрезмерная специализация, обрастая массой мелочей, убивает в узком специалисте «…способность к широкому медицинскому мышлению». А вот мнение Е.И. Чазова: «Специализация, которая все больше охватывает медицину и без которой ее прогресс невозможен, напоминает двуликого Януса, таящего в себе опасность деградации диагностического мышления. Не обязательно, чтобы терапевт разбирался во всех сложностях хирургической патологии, или хирург мог диагностировать заболевание крови или сердца. Но четко представлять, что в данном случае речь может идти о той или иной сложной патологии и что необходимо пригласить консультанта для установления диагноза, он обязан».
Появление новых специальностей в медицине (а их в настоящее время уже более двухсот) - результат углубления медицинских знаний, прогресса науки. Возникает противоречие между глубоким проникновением в сущность процессов, происходящих в органах и системах организма человека, и необходимостью синтетического подхода к больному. Ярче всего это противоречие проявляется в отношении пациентов, имеющих несколько заболеваний, когда лечение проводится одновременно различными врачами. Очень редко назначения этих специалистов согласовываются, и чаще всего больному самому приходится разбираться в рецептах, которые оказываются у него на руках. Парадоксально, но в этой ситуации именно добросовестный пациент подвергается наибольшей опасности. Она заключается в полипрагмазии, склонность к которой у врачей отнюдь не уменьшается.
Но это только одна сторона дела. Главный вопрос - кто из специалистов синтезирует все данные о больном, кто видит не болезнь, а больного в целом? В стационаре этот вопрос как будто решен – лечащий врач. К сожалению, и здесь нередко встречается парадокс: в специализированном стационаре лечащий врач тоже узкий специалист. К его услугам квалифицированные консультанты, чьи диагностические заключения и лечебные назначения добросовестно фиксируются и выполняются, обсуждению и тем более сомнению не подлежат. Еще хуже обстоит дело в амбулаторной практике, где роль лечащего врача фактически выполняют несколько специалистов, к которым в разное время обращается пациент.
Возникает явное противоречие между углублением наших знаний о больном, результатом чего и является дальнейшая дифференциация врачебных специальностей, и все большей опасностью потери целостного взгляда на этого больного. Не перечеркивает ли такая перспектива многие плюсы дифференциации, ибо у пациента может не оказаться лечащего врача, а будут только консультанты? Какими путями должно разрешаться это противоречие? Проблема непростая и не может быть решена однозначно. Вероятно, синтез, каким по существу является диагноз больного, немыслим без обращения к общепатологическим закономерностям. Важная роль в решении этой проблемы, по-видимому, принадлежит такой интегративной медицинской науке, как общая патология. Именно данная фундаментальная наука способна, используя методы систематизации, обобщения больших массивов информации по теоретическим дисциплинам, сформулировать концепции, которые с единых позиций позволят осмысливать широкий круг вопросов, касающихся природы и механизмов развития болезней человека. Концептуальный подход к решению медицинских задач, используемый в общей патологии, является самым эффективным методом преодоления негативных сторон все нарастающего потока информации во всех областях медицины.
В развитии мышления врача есть и другие проблемы. История медицины поистине соткана из противоречий. Вопрос о повышении культуры мышления поднимает сама жизнь, тем более что прогресс науки предъявляет все более строгие требования к интеллекту, знаниям, общей и профессиональной подготовке врача. Врач, овладевший клиническим мышлением, умеет анализировать свои личные, субъективные впечатления, находить в них общезначимое, объективное. Клиницист должен всегда обдумывать, размышлять. К. С. Станиславский в книге «Работа актера над собой» заметил: «Рецептов нет, есть путь» . Врачу, если он хочет, чтобы прочитанное им в книгах не осталось лежать мертвым грузом, необходимо развивать свое мышление, т.е. не воспринимать все как нечто безусловное, уметь задавать вопросы, в первую очередь себе, стараться привести «к общему знаменателю» самые противоречивые, внешне несходные, но внутренне родственные обстоятельства. Необходимо расширять свой кругозор - не только профессиональный, но и философский, эстетический и нравственный. В действии и через действие лежит путь к творческому освоению профессии.
С.П. Боткин в предисловии к «Клиническим лекциям» писал, что им руководило «желание сообщить товарищам по призванию приемы исследования и мышления» с тем, чтобы «облегчить первые шаги начинающего самостоятельную практику». Следуя завету выдающегося клинициста, мы и подняли вопрос о мышлении врача и его воспитании.
Вопрос 59. Предмет и основные понятия социальной философии
Социальная философия исследует состояние общества как целостной системы, всеобщие законы и движущие силы его функционирования и развития, его взаимосвязь с природной средой, окружающим миром в целом.
Предмет социальной философии - общество в философском подходе.
Социальная философия - это раздел, часть философии, и поэтому все характерные черты философского знания присущи и социальной философии.
В социально-философском знании такими общими характерными чертами являются понятия: бытия; сознания; системы; развития; истины и др.
В социальной философии имеются те же основные функции , что и в философии:
Мировоззренческие;
Методологические.
Социальная философия взаимодействует со многими нефилософскими дисциплинами, которые изучают общество:
Социологией;
Политэкономией;
Политологией;
Юриспруденцией;
Культурологией;
Искусствознанием и другими социальными и гуманитарными науками.
Социальной философии помогает развивать свои понятия, разрабатывать глубже свой предмет исследования комплекс наук о природе: биология; физика; география; космология и др.
Социальная философия - это своеобразная область знания (в рамках философии), имеющая самостоятельную логику философских размышлений и специфическую историю развития своих понятий, принципов и законов.
При изучении социальной философии необходимо знать по крайней мере две узкие и непродуктивные в целом стратегии исследования:
1) натуралистскую, которая стремится редуцировать общество к биологическим проблемам;
2) социологизаторскую, которая абсолютизирует социологические факторы в их развитии и в детерминированности сущности человека. Философские объяснения социальной философии, ее задач и предмета останавливаются на индивиде, на его многогранных запросах и обеспечении лучшей жизни человека.
В социальной философии имеются разные точки зрения почти на каждую проблему и разные подходы к ним.
Самые распространенные подходы: цивилизационный; формационный.
Философия является комплексным видом познания, способы его установки: объективный способ, объективность, которая характеризует науку; субъективный способ, субъективность, которая характеризует искусство; способ общительности (коммуникативный способ), свойственный морали, и только морали; созерцательность мистического свойства (или «контемплативный способ мышления»). Философское знание является комплексным, интегральным видом знания, оно бывает: естественно-научное; идеологическое; гуманитарное; художественное; трансцендирующее постижение (религия, мистика); обыденное, повседневное.
Основная задача науки об обществе, а именно - социальной философии - заключается в том:
Чтобы понять лучшую для данной эпохи систему общественного устройства;
Чтобы побудить управляемых и правящих понять ее;
Чтобы усовершенствовать эту систему, поскольку она способна к совершенствованию;
Чтобы отвергнуть ее, когда она дойдет до крайних пределов своего совершенства, и построить из нее новую с помощью материалов, которые собрали ученые-специалисты в каждой отдельной области.
Человек - это высшая ступень живых организмов на Земле, это сложная целостная система, являющаяся компонентом более сложных систем - биологической и социальной.
Человеческое общество - это самая высокая ступень развития живых систем, основные элементы которой - люди, формы их совместной деятельности, прежде всего труд, продукты труда, различные формы собственности и вековая борьба за нее, политика и государство, совокупность различных институтов, утонченная сфера духа.
Общество можно назвать самоорганизованной системой поведения и взаимоотношения людей друг с другом и с природой: ведь общество изначально вписано в контекст взаимоотношения не со всем Космосом, а непосредственно с той территорией, на которой оно расположено.
Общество в целом - это объединение, включающее в себя всех людей. Иначе общество было бы лишь некоторым количеством отдельных разрозненных лиц, порознь живущих на данной территории и не связанных нитями общности интересов, целей, деяний, трудовой активности, традиций, экономики, культуры и т. п. Люди созданы для жизни в обществе.
Понятие общества включает в себя не только всех ныне живущих людей, но и все прошлые и будущие поколения, т. е. все человечество в его истории и перспективе.
Общество на каждой ступени своего развития - это многостороннее образование, сложное сплетение множества разнообразных связей и отношений людей. Жизнь общества - это не только жизнь составляющих его людей.
Общество - это единый целый социальный организм, его внутренняя организация представляет собой совокупность определенных, характерных для данного строя многообразных связей, в основе которых в конечном счете лежит человеческий труд. Структуру человеческого общества образуют:
Производство и складывающиеся на его основе производственные, экономические, социальные отношения, включающие в себя классовые, национальные, семейные отношения;
Политические отношения;
Духовная сфера жизни общества - наука, философия, искусство, нравственность, религия и т. д. Существует диалектическое взаимоотношение между человеком и обществом: человек - это микрообщество, проявление общества на микроуровне; общество - это человек в его общественных отношениях.
Государством называется структура господства, постоянно возобновляющаяся в результате совместных действий людей, действий, которые совершаются благодаря представительству, и упорядочивающая общественные действия в той или иной области.
Государство - результат исторического развития общества, его закономерного выделения различных социальных групп, результат прогрессирующего развития производительных сил, который сопровождался выделением различных видов труда и образованием института собственности.
Основные признаки государства:
Особая система органов и учреждений, осуществляющих функции власти;
Определенная территория, на которую распространяется юрисдикция данного государства, и территориальное деление населения, приспособленное для удобства управления;
Право, которое закрепляет соответствующую систему норм, санкционированных государством;
Суверенитет, т. е. независимость и верховенство государственной власти внутри и вовне страны.
Медицинское мышление, основанное на здравом смысле и пользе, не опирающееся в своем развитии на общие законы, развития человека и человечества, на естественноисторические, социальные и биологические основы здоровья и болезней, перестает быть мышлением, оплодотворяющим практику.
Столяр как профессионал, как техник и знаток своего дела, разумеется, не нуждается в знании законов физики и физиологии, которые, лежат в основе его собственных движений, движений топора, рубанка, стамески и долота. Профессиональное мышление работника пожарной команды также не требует знания открытий Лавуазье, т. е. химического закона горения. Близко к этому стоит и врач с чисто профессиональным мышлением и навыками.
Можно бы в оправдание сказать, что мы живем в такое время, когда с помощью техники можно решать все большее количество задач, в том числе и в медицине. Больше того, мы находимся на пороге раскрытия физико-химических и кибернетических систем внутри клеток, а также в деятельности мозга.
Если одной из главных целей кибернетики является исследование путей и способов воспроизведения в технике принципов функционирования живых систем, принципов природных, и, очевидно, наиболее экономных и эффективных, то очевидно, что и медицина не могла остаться в стороне от этих тенденций современной науки и техники. И все же из этого не следует, чтобы техника и техницизм опережали, тем более подменяли мышление, которое само по себе может руководить опытом и даже иногда его опережать.
К тому же не техника, а только правильное мышление сможет преодолеть «сопротивление материалов и традиций» (А. М. Горький), особенно последних, поскольку они задерживают общее развитие медицины.
Только естественнонаучное, биологическое мышление, философский анализ явлений гарантируют подлинный прогресс тех или иных специальных знаний в области медицины. Едва ли не самое центральное место в теории медицины занимает идея компенсации приспособления. Рассмотрим с этих позиций некоторые заболевания человека.
«Проблема причинности в медицине», И.В.Давыдовский
Субъективные ощущения больным своего страдания, как и субъективные переживания врача, наблюдающего, «ненормальное», не могут лежать в основе биологической оценки явлений. Последние объективно и по существу остаются приспособительными. Мы можем оценивать отеки, асцит, аритмию и т. д. как выражение недостаточности приспособительных, процессов. Однако из этого не следует, что эти процессы объективно исчезли или что они «превратились»…
Гипертрофированные артерии при остро нарастающем гипертонусе (т. е. при кризе) пропитываются плазмой, тромбируются, нередко надрываются и разрываются. Все это дает четкий клинический эффект в виде апоплексии, почечной, коронарной недостаточности и т. д. Остается неясным, почему этот эффект имеет столь стандартные и столь близкие к атеросклерозу локализации. Можно лишь предполагать, что это происходит потому, что именно…
Нет никакой надобности прибегать к гипотезе «превращения» физиологии в патологию, оперируя категориями количества и качества. Биологический аспект делает физиологическим рождение и смерть, болезнь и здоровье. Процесс родов сопровождается мучительными болями, обусловленными приспособлением родовых путей. В процессе этого приспособления у роженицы возникают те или иные надрывы, у новорожденного — «головная опухоль», иногда кефалогематома, нередко разрывы твердой…
Структура сосудистых стенок, огромные количества нервных аппаратов, заложенных по ходу сосудов, повсеместное рассеивание в сосудах рефлексогенных зон, регулирующих состояние сосудистого русла — все это, с одной стороны, подчеркивает огромное значение сосудисто-нервных аппаратов как приспособительной системы, с другой стороны, определяет априорную возможность отклонений в деятельности этих аппаратов, учитывая высокие степени лабильности сосудистой системы вообще. Эти возможности…
Уже давно эта проблема поделена между биологами, изучающими «физиологическую» регенерацию, и патологами, изучающими «патологическую», или так называемую репаративную, регенерацию. Крайняя искусственность такого деления явствует уже из того непреложного факта, что все виды репаративной регенерации (заживление под струпом, первичное натяжение, вторичное натяжение) представляют собой элементарные условия жизни, поскольку травматические воздействия и другие нарушения целости тканей сопровождают…
