Главная > Гормональная контрацепция > Осложнения лапароскопических операций. Когда восстановиться цикл


Осложнения лапароскопических операций. Когда восстановиться цикл




Операцию начинают с наложения пневмоперитонеума – одного из самых важных этапов лапароскопии. Во-первых, именно на данном этапе наиболее часто возникают такие осложнения, как ранения кишечника, сальника, магистральных сосудов, подкожная эмфизема и, во-вторых, от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого («слепого») троакара – наиболее ответственного момента в технике лапароскопии. Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образует эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином). Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены; в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см.). Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью иглы Вереша (Veress). Особенностью конструкции иглы Вереша является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений остриём иглы. Тракцию иглы производят с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта «проваливания» и появления щелчка пружинного механизма. Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью лапарофлатора, обеспечивающего контроль давления и скорости потока газа.


Применение лапарофлатора позволяет решить одновременно две задачи:

1. при работе в автоматическом режиме аппарат самостоятельно отключает подачу газа при сопротивлении, превышающем 12 мм рт.ст.;

2. при беспрепятственном проникновении иглы в брюшную полость давление инсуфлируемого газа снижается по отношению к исходному (так называемое отрицательное давление, регистрируемое на индикаторе давления газа).


Введение первого («слепого») троакара - наиболее ответственный этап в технике лапароскопии, так как осложнениями его могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов. Поэтому выполнение данного этапа требует особой осторожности и тщательного подхода к его осуществлению.


Современный уровень развития лапароскопической техники предусматривает применение двух видов троакаров, обеспечивающих безопасность «слепого» введения:

1. троакары с защитным механизмом напоминают конструкцию иглы Вереша (при отсутствии сопротивления извне остриё троакара блокируется тупым предохранителем);

2. «визуальные» троакары – продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом. Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.


При эндохирургическом лечении заболеваний матки и ее придатков выполняют следующие типы операций:

1. миома матки

Органосохраняющая миомэктомия;

2. перитонеальный эндометриоз

Коагуляция (вапоризация) очагов эндометриоза (производят с целью их деструкции);

Иссечение гетеротопии с последующей их коагуляцией (выполняют с целью биопсии и последующей деструкции эндометриоидных гетеротопии);

Резекция яичника (при эндометриозе яичников, эндометриоидных кистах яичников);

3. доброкачественные опухоли и неинфекционные опухолевидные образования яичников

Резекция яичников;

Удаление яичников (производят у пациенток пременопаузального возраста);

Удаление придатков матки (при перекруте опухоли (кисты) яичника с образованием хирургической «ножки»);

4. гнойные воспалительные заболевания придатков матки

Эвакуация патологического выпота, санация брюшной полости растворами антисептиков (фурацилином, хлоргексидином 0,05%) или изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антибиотик или препараты группы метронидазола;

Рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, а также окружающими их тканями;

Вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований.


В течение длительного времени острые воспалительные заболевания матки и придатков считались абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии, однако в последние десятилетия была доказана целесообразность использования эндоскопических методов диагностики и лечения при данной патологии. Это позволило в значительной мере оптимизировать терапию воспалительных процессов, в том числе и у пациенток с явлениями «острого живота».

Больным с острым воспалением придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12–48 часов показано проведение диагностической лапароскопии с целью определения характера последующего оперативного вмешательства, выбора адекватной терапии, а также получения экссудата из брюшной полости для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. При явлениях острого сальпингита и пельвиоперитонита производится лапароскопическая санация органов малого таза большим количеством жидкости (до 3 л физиологического раствора), интраабдоминально вводятся антибактериальные и протеолитические препараты (фибролан). Операция завершается введением в брюшную полость дренажных трубок. При острых и подострых сальпингоофоритах, сопровождающихся спаечным процессом различной степени выраженности и явлениями пельвиоперитонита, при лапароскопии проводят разделение спаек и санацию органов малого таза.

Тактика ведения больных с осложнениями воспалительных процессов придатков матки (пиосальпинкс, тубоовариальные абсцессы с явлениями перитонита) требует отдельного рассмотрения. В зависимости от возраста пациенток, необходимости сохранения репродуктивной функции и выраженности анатомических изменений пораженных структур (в т.ч. отсутствия признаков диффузного перитонита) осуществляют либо вскрытие и санацию пиосальпинкса (с промыванием маточных труб растворами антисептиков), тубоовариального абсцесса, либо их удаление. Операция завершается дренированием малого таза. В раннем послеоперационном периоде с интервалом 1–2 дня показано проведение 2–3 повторных лапароскопий; при необходимости – введение лекарственных препаратов непосредственно в очаги инфекций; разделение спаек, санация брюшной полости. На всех этапах в послеоперационном периоде проводится комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, инфузионная терапия.


Трубная беременность:

1. сальпингэктомия (при незаинтересованности пациентки в сохранении детородной функции и/или отсутствии условий для консервативной операции);


Лапароскопия помогает не только достоверно установить диагноз трубной беременности, но и определить четкую локализацию плодного яйца, диаметр беременной маточной трубы, величину кровопотери. Объем хирургического лечения зависит от нескольких факторов. Условием для сальпинготомии являются размеры плодного яйца, не превышающие, в среднем, 2,5 см, отсутствие признаков прорастания ворсин хориона в интиму маточной трубы, заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции. При отсутствии данных показаний производится тубэктомия.


Трубно-перитонеальное бесплодие:

1. сальпингоовариолизис (при наличии спаек и сращений, фиксирующих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от трубы (перитонеальное бесплодие) и/или нарушающих анатомо-топографические взаимоотношения между органами малого таза);

2. фимбриолизис (при сращении фимбрий);

3. сальпингостомия (для восстановления проходимости маточной трубы при окклюзии ее в дистальном отделе ампулы);

4. сальпингонеостомия (по технике выполнения и методике операции идентична сальпингостомии, однако, в отличие от последней, производится в нетипичном месте ампулы маточной трубы).


Примерно 12% супружеских пар детородного возраста бесплодны, причем в 30% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, чаще воспалительного генеза. Непосредственные изменения в трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, поражению мышечного слоя, спаечным перитубарным изменениям, нарушениям сократительной функции труб, что по отдельности или в различных сочетаниях обуславливает нарушение или невозможность транспорта яйцеклетки в матку и некоторые этапы развития при прохождении в маточной трубе.

К сожалению, по данным целого ряда авторов, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии не превышает, в среднем, 20%, в то время как восстановление анатомической проходимости возможно в 97% случаев. При этом достаточно высока частота эктопической беременности – 9–10%. Гинекологи всего мира не удовлетворены результатами лечения органических видов бесплодия традиционными методами, как консервативными, так и хирургическими. Особенно остро стоит вопрос о тех случаях, когда бесплодие связано с нарушением механизмов транспорта яйцеклетки и спермы. Однако бурное развитие в последние несколько десятилетий новых медицинских методик позволяет более оптимистично смотреть в будущее.


Для остановки кровотечения в эндохирургии в настоящее время применяют три основных метода:

1. лигирование (или клиппирование) кровеносных сосудов;

2. высокоэнергетичное тепловое воздействие на биоткани – электрохирургия, лазерное излучение, термическое воздействие;

3. медикаментозный гемостаз.


Основным методом эндохирургического гемостаза считается высокочастотная электрохирургия. В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирургии: монополярную, биполярную и монотерминальную монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальный тип ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала в эндоскопии не применяется).

При работе по монополярной технологии в качестве активного электрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т. д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту. Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объёме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к её разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются). Коагуляция достигается применением ВЧ-токов со значительно меньшей плотностью, под воздействием которых происходит обезвоживание и высыхание биоткани, свёртывание клеточного белка и крови, сопровождающееся тромбообразованием и гемостазом.


Недостатки монополярного тока:

1.иск поражения пациентки электрическим током при нарушении правил безопасности применения монополярного тока.

2. увеличение срока послеоперационного заживления раны при образовании чрезмерного струпа.


Биполярный тип ВЧ-электрохирургии предусматривает одновременное подсоединение к месту хирургического вмешательства как активного, так и пассивного выводов генератора (поэтому инструменты для биполярной технологии имеют два изолированных относительно друг друга электрода). Сущность биполярной технологии – ограничить воздействие электрического тока на биологические ткани в пределах короткой дистанции между электродами (2–3 мм) и, тем самым, максимально уменьшить зону термического повреждения ткани. Таким образом, биполярная технология обеспечивает эффект точечной коагуляции, незаменимый в реконструктивно-пластических операциях.


Биполярный модуль является преимущественным методом электрохирургического гемостаза, так как обладает двумя незаменимыми качествами:

1. биполярная технология обеспечивает «мягкую» и, вместе с тем, надёжную коагуляцию;

2. биполярный тип считается максимально безопасной высокочастотной технологией (так называемая контролируемая ВЧ- энергия).


Недостатки биполярного коагулятора:

1. Быстрое загрязнение браншей инструмента коагулированной и обугленной кровью, которая становится диэлектриком и препятствует прохождению тока.

2. Необходимость постоянной смены инструмента, т. е. использование другого инструмента для рассечения тканей. Медикаментозный (местный) гемостаз применяют как дополнение к основному методу остановки кровотечения. В качестве лекарственных веществ, обеспечивающих медикаментозный гемостаз, применяют вазопрессин (антидиуретический гормон), терлипрессин, аминокапроновую, аминометилбензойную, транексамовую кислоты, этамзилат.


Хотя эндохирургию называют малоинвазивной и малотравматичной технологией, она остаётся хирургией – специальностью, в которой встречаются ошибки, неудачи и осложнения.


Осложнения разделяют на три группы:

1. Осложнения анестезии, сердечно-сосудистые и легочные осложнения (эмболия углекислым газом, аритмии, артериальная гипотония и др.).

2. Осложнения, связанные с характером заболевания и видом выполняемой операции, т. е. присущие аналогичным вмешательствам в открытой хирургии.

3. Специфические осложнения, присущие только эндохирургической технологии и не встречающиеся в открытой хирургии.


К ним относятся:

1. Экстраперитонеальная инсуффляция:

Подкожная эмфизема;

Пневмооментум;

Пневмомедиастинум.

2. Повреждение сосудов передней брюшной стенки.

3. Повреждение внутренних органов.

4. Повреждение крупных забрюшинных сосудов.

5. Образование грыж.


Спаечный процесс – неизбежное следствие любой хирургической операции. Спайки могут существовать бессимптомно или вызывать заболевание: хроническую абдоминальную боль, нарушение моторики внутренних органов, острую кишечную непроходимость.


Лапароскопический доступ позволяет на 75% снизить частоту образования спаек по следующим причинам:

1. Оперирование в замкнутом пространстве предотвращает высушивание тканей.

2. Тампонирующий эффект пневмоперитонеума сопровождается гемостатическим действием.

3. Исключены такие факторы, как марлевая пыль, мануальная травма.


Способ рассечения тканей – лазер, высокочастотная элек-трохирургия, традиционный скальпель не влияют на частоту образования спаек.


Тем не менее, для предотвращения спайкообразования при лапароскопии необходимо помнить о нескольких базовых принципах:

1. Осторожное обращение с тканями.

2. Точный, своевременный и аккуратный гемостаз.

3. Многократное увеличение изображения объекта вмешательства для обеспечения прицельного гемостаза.

4. Использование тонких инструментов и ареактивного шовного материала.

Кажарская Е.Ю

Кафедра Детской хирургии РГМУ

В последние годы лапароскопия, как метод лечения различной хирургической патологии, становится все более и более популярен в мире. Прежде всего из-за малой травматичности этого вида операций, широких возможностей диагностики и определения тактики дальнейшего хирургического лечения, уменьшения риска возникновения спаечной болезни и хороших косметических результатов. Снижается стоимость лечения в основном за счет сокращения сроков пребывания в больнице и уменьшения потребности в послеоперационных анальгетиках.

Думаю, в этой аудитории не нужно никого убеждать в преимуществах лапароскопической техники в сравнении с традиционной лапаротомической при определенных видах хирургической патологии. Однако, в связи с внедрением этого метода,перед анестезиологом, особенно детским, встает целый ряд специфических проблем, связанных с особенностями поддержания жизненных функций организма во время хирургического вмешательства. Необходимо отметить, что в современной литературе достаточно хорошо описаны анестезиологические проблемы лапароскопических вмешательств у взрослых и практически полностью отсутствует подобная информация из педиатрической практики.

Своеобразие анестезиологического обеспечения лапароскопий определяется прежде всего наличием пневмоперитонеума.

Известно, что газ, введенный в брюшную полость равномерно увеличивает в ней давление. Одним из наиболее значимых результатов этого является возможное сдавление полой вены и даже аорты, расположенных ретроперитонеально. Наружная компрессия нижней полой и подвздошной вен уже при давлении в бр. полости 14 мм Hg у взрослых приводит к “отдавливанию” крови на периферию, что вызывает значительное (до 20% от исходного) уменьшение венозного возврата к сердцу. В прямой корреляции с уровнем давления в бр. полости находятся и показатели оттока по почечным венам. При уровне давления 20-25 ммHg, используемом во взрослой гинекологии, снижение ренального кровотока, клубочковой фильтрации, тубулярной абсорбции может приводить к повреждению почечной паренхимы. В условиях относительной гиповолемии стимулируется выработка антидиуретического гормона.

Изменения в артериальной системе характеризуются главным образом увеличением системного сосудистого сопротивления. Вследствие механического сдавления артериальных стволов бр. полости, действия вазоконстрикторного рефлекса, запускаемого снижением венозного возврата и сердечного выброса, а так же из-за активации вазоактивных субстанций (КА и системы ренин-ангиотензин) , вызванной снижением почечного кровотока, системное сосудистое сопротивление при лапароскопических вмешательствах может увеличиваться на 50%. Клинически это выражается в повышении артериального систолического и диастолического давления, появления мраморности кожных покровов.

Не следует забывать и о положении тела пациента на операционном столе. Замечено, что положение Фовлера (с поднятым головным концом), используемое при операциях на верхнем этаже брюшной полости, способствует развитию более серьезных гемодинамических изменений, т.к. при нем к влиянию высокого интраабдоминального давления присоединяется гравитационное воздействие на возврат крови к сердцу с закономерным развитием венозного застоя на периферии и выраженным снижением как преднагрузки, так и сердечного выброса.

Положение Тренделенбурга (с опущенным головным концом), необходимое при операциях на нижнем этаже брюшной полости, наоборот, является благоприятным для поддержания должных величин сердечного выброса, т.к. способствует нормализации венозного возврата и, тем самым, увеличению центрального объема крови в условиях пневмоперитонеума.

В результате всего перечисленного сердечной мышце приходится работать в условиях увеличенной пост-, и уменьшенной преднагрузки. При достаточном уровне активности компенсаторных механизмов возможно увеличение Сердечного Выброса в основном за счет развития тахикардии. Однако, при продолжительности пневмоперитонеума свыше 15-20 минут у взрослых, либо при наличии у пациента скомпрометированной ССС, происходит снижение СВ, параллельно увеличению давления в бр. полости. Данная ситуация влечет за собой снижение кислородтранспортной функции крови, нарушение микроциркуляции в органах и тканях, а так же создает предпосылки для развития тахикардии и различных видов трудно купируемых аритмий.

Не менее значимым оказывается воздействие высокого внутрибрюшного давления и на функцию респираторного аппарата. Все авторы отмечают опасность проведения лапароскопических операций на фоне спонтанного дыхания. Это объясняется тем, что подвижность диафрагмы ограничена высоким ее стоянием. В результате снижается растяжимость легочной ткани, возникают макро- и микроателектазы участков легких, уменьшается функциональная остаточная емкость легких, появляются и прогрессируют вентиляционно-перфузионные нарушения, растет легочное шунтирование, гипоксемия, развивается гиповентиляция, гиперкапния и дыхательный ацидоз.

Необходимо отметить, что развитие гиперкапнии обусловлено не только изменением газообмена в легких в результате повышения внутрибрюшного давления при лапароскопических манипуляциях, но и адсорбцией углекислого газа из брюшной полости. СО2 хорошо растворим в крови, быстро диффундирует через брюшину. Количество его поступления в кровь зависит как от интраперитонеального давления, так и от длительности оперативного вмешательства. Всасывание газа в кровь при наложении пневмоперитонеума с использованием СО2 находит отражение в увеличении концентрации двуокиси углерода в конце выдоха (ЕТСО2), парциального давления углекислого газа в артериальной крови (РаСО2), уровня продукции СО2 легкими (VCO2), в развитии ацидоза. Эти нарушения, которые носят респираторный характер, могут привести к расширению периферических сосудов, способному ещё более усугубить гемодинамические изменения, связанные с пневмоперитонеумом. Кроме того, нельзя забывать о развивающихся извращениях клеточного метаболизма, в том числе тканевого дыхания, а так же о провоцируемой ацидозом стимуляции симпато-адреналовой системы, замыкающей порочный круг патологических эффектов пневмоперитонеума.

Следует особо отметить, что у пациентов детского возраста можно ожидать более быстрого и массивного поступления СО2 в кровь с выраженными изменениями соответствующих параметров. Нельзя забывать, что площадь всасывающей поверхности брюшины по отношению к единице массы тела у детей в 2 раза больше, чем у взрослых. По данным литературы у взрослых гиперкапния и респираторный ацидоз развиваются обычно не ранее, чем через 15 минут после инсуфляции двуокиси углерода в бр. полость, тогда как у детей подобные изменения возникают практически сразу после наложения пневмоперитонеума.

Некоторыми авторами отмечается повышенное выделение углекислого газа легкими в первые 30-180 минут после снятия пневмоперитонеума. Это происходит из-за того, что 20-40% адсорбированного СО2 остается в организме пациента после удаления газа из брюшной полости и постепенно переходит из тканей в кровь. Данные условия создают предпосылки для развития отсроченного ацидоза, в некоторых случаях приводящего к летальным исходам в послеоперационном периоде.

Несмотря на такое многообразие отрицательных эффектов углекислого газа, ему было отдано предпочтение для нагнетания в брюшную полость при лапароскопиях. К сожалению, столь логичное в условиях операционной использование кислорода или воздуха для создания пневмоперитонеума оказалось абсолютно невозможным, т.к. взрывоопасность этих газов полностью исключала применение электрокаогуляторов и электроножей.

Неоднократные попытки применения с той же целью закись азота, не обладающей взрывоопасностью, свидетельствуют о возможности использования этого газа. Однако, диффундируя из брюшной полости, N2O непредсказуемым образом изменяет течение наркоза. Кроме того, этот газ обладает способностью накапливаться во всех естественных и патологических полостях организма, заполненных воздухом, резко повышая в них давление. Гелий оказался слишком дорог и сложен для транспортировки.

Теперь, рассмотрев патофизиологические основы изменений жизненных функций организма во время лапароскопических манипуляций, следует остановиться на специфических для этих манипуляциях осложнениях.

Во-первых, опасность регургитации и аспирации с последующим развитием тяжелых пневмоний. В отличии от традиционных хирургических вмешательств, риск пассивного вытекания желудочного содержимого особенно велик не в начале, на вводном наркозе, а уже при нагнетании газа в брюшную полость. Действие повышенного давления равномерно распределяется на все органы бр. п. При присоединении к этому миоплегии содержимое желудка отдавливается в пищевод и возникает возможность затекания его в ротоглотку и в трахею. А если вспомнить, что уровень базисной секреции желудочного сока у взрослого человека составляет примерно 50 мл в час, то становится ясным, что понятие “пустой желудок” неправомерно даже для планового, заведомо не кормленого, пациента. Таким образом, ни один больной при проведении лапароскопий не застрахован от данного осложнения.

Во-вторых, синдром малого сердечного выброса, который связан со сдавлением полых вен и аорты, перераспределением крови и возникновением относительной гиповолемии.

В-третьих, нарушения газообмена, обусловленные высоким стоянием диафрагмы и адсорбцией углекислого газа из бр.п.

В-четвертых, возможность возникновения, и такие случаи описаны, обширной подкожной эмфиземы, которая иногда купируется самостоятельно, не требуя специальной терапии. Более сложной является ситуация при развитии пневмомедиастинума (который регистрируется всегда при работе в области пищеводно-желудочного перехода и может вызвать даже тампонаду сердца) или пневмоторакса. Причинами данных осложнений чаще всего является дислокация хирургических инструментов, либо баротравма легких, либо проникновение газа из брюшной полости по анатомическим или патологическим дефектам диафрагмы.

Одним из самых опасных, грозящих летальным исходом осложнений лапароскопической хирургии является газовая эмболия. СО2 быстро абсорбируется через брюшину и всасывается в спланхнические сосуды. Поскольку он хорошо растворим в крови, то поступление небольшого его количества в кровоток проходит без видимых осложнений. При лапароскопиях же часто создаются условия для массивной абсорбции углекислого газа, которая ведет к СО2-эмболии. Прежде всего, таким условием является сниженный спланхнический кровоток, который наблюдается при высоком внутрибрюшном давлении или при выраженной генерализации кровообращения (периферическая вазоконстрикция). Появление в результате хирургической травмы зияющих венозных сосудов создает идеальные условия для проникновения в кровеносное русло уже цельных, нерастворенных пузырьков газа. Возникновение у пациента внезапных цианоза, аритмии, резкого падения АД, сердечных шумов, значительного повышения ETCO2, то есть картины развития правожелудочковой сердечной недостаточности на фоне легочной гипертензии и гипоксемии, с большой достоверностью свидетельствует о наличии газовой эмболии и требует немедленного снятия пневмоперитонеума и проведения интенсивных мероприятий, первыми из которых являются опускание головного конца операционного стола, массивная инфузионная терапия и реанимационный комплекс.

Вследствие нарушения спланхнического кровотока, перераспределения крови и нарушения центральной гемодинамики возможно нарушение функции почек с резким снижением диуреза.

В послеоперационном периоде наиболее значимым из специфических осложнений является отсроченный респираторный ацидоз. Своим появлением он обязан растворенному углекислому газу, на удаление которого из тканей уходит несколько часов. Именно для коррекции этого нарушения столь важным является быстрейшее восстановление спонтанного адекватного дыхания. Особенно это актуально у детей, т.к. даже стандартные дозы наркотических анальгетиков способны у них вызывать длительное угнетение дыхания. Некоторым пациентам, в частности после продолжительных лапароскопических вмешательств, показана продленная Искусственная или Вспомогательная вентиляция легких под контролем газового состава крови.

Так называемый “френикус-синдром”, появляющийся в послеоперационном периоде, связан так же с высоким интраабдоминальным давлением. Резкие смещения диафрагмы при создании и снятии пневмоперитонеума, интраоперационное высокое стояние диафрагмы приводят к достаточно грубому раздражению диафрагмальных нервов. В результате, после операции пациенты страдают от болей в над- и подключичных областях, которые, в значительной степени, затрудняют дыхание, вызывают беспокойство. В педиатрической клинике встречаются единичные случаи френикус-синдрома в основном из-за того, что хирурги используют значительно меньшее интраабдоминальное давление, чем при работе со взрослыми.

Из всего выше сказанного видно, что лапароскопические манипуляции, не смотря на малую хирургическую травматичность, требуют от организма пациента включения многих компенсаторных механизмов, которые при определенных условиях могут перейти в патологические.

Для обеспечения безопасности больного во время лапароскопии необходимо строго соблюдать следующие правила.

Больной, идущий на плановую лапароскопию, должен быть тщательно обследован. Сбору анамнеза уделяется большое внимание. При наличии патологии жизненно важных органов назначаются дополнительные консультации и исследования. Необходимо иметь данные о функционировании СС и легочной систем, дабы иметь возможность оценить их компенсаторные возможности; коагулограмму. Накануне операции назначается исследование кислотно-щелочного состояния и газов крови.

Больной с экстренной хирургической патологией всегда относится к группе повышенного риска. Считается, что у этого пациента всегда полный желудок (не зависимо от информации о сроках последнего приема пищи). Для предотвращения аспирации и травмирования стенки желудка во время лапароскопии необходимо принять меры к его предоперационному опорожнению. Еще до начала наркоза д.б. скорегирована гиповолемия. Не важно вызвана она хирургической патологией, кровотечением или длительным голодным периодом, многократной рвотой, лихорадкой и тахипное. По возможности подробно собирается анамнез. При наличии тяжелых функциональных нарушений ЖВО от лапароскопического вмешательства необходимо отказаться, ибо в этой ситуации риск на несколько порядков выше, чем при лапаротомии.

· Всем больным необходимо обеспечить адекватное обезболивание, в том числе превентивное. Стрессорная реакция на боль способна еще более усугубить интраоперационную ситуацию. В премедикацию должны включаться не только традиционные холиноблокаторы и седативные препараты, но, возможно, и наркотические анальгетики. В последнее время появляются статьи о положительном эффекте использования местных анестетиков для интраперитонеального орошения операционного поля до начала и в конце манипуляций.

· Обязательным является постановка на время операции желудочного зонда и катетера в мочевой пузырь. Это не только улучшает визуализацию операционного поля для хирургов, уменьшает риск аспирации и травмирования желудка и пузыря, но так же дает еще одну возможность контролировать адекватность анестезии по величине диуреза.

· Необходимо обеспечить надежный доступ к сосудистому руслу, т.к. заранее известно, что потребуется значительная инфузионная поддержка, не говоря уже о ситуациях возможного ранения крупных сосудистых стволов и газовой эмболии.

· Лапароскопии должны проводиться только под эндотрахеальным наркозом с ИВЛ в режиме гипервентиляции. По данным литературы нарушения, связанные с адсорбцией углекислого газа из бр.п., можно корригировать увеличением минутного объема вентиляции на 30 % и более. Исключение составляют диагностические лапароскопии у взрослых с сохранной функцией дыхания и кровообращения продолжительностью не более 20 мин.

· Из плана ведения наркоза необходимо исключить закись азота и при длительных операциях фторотан.

· В комплекс необходимого мониторинга должны входить следующие параметры:

1. Давление в бр.п., как основного патогенного фактора.

2. Тщательный контроль и при необходимости коррекция параметров вентиляции.

3. Гемодинамические показатели. ЧСС и АД являются необходимым минимумом мониторинга. К сожалению, эти показатели не всегда могут дать полную и объективную информацию о состоянии гемодинамики при лапароскопии. Желательным был бы мониторинг УО и СВ.

4. Кислотно-основное состояние и газовый состав крови.

5. Скорость диуреза.

6. ЕТСО2, SaO2.

При лапароскопических операциях особо необходима согласованность действий хирургов и анестезиологов. Если гемодинамические показатели свидетельствуют о том, что организм пациента не способен адекватно ответить на созданные наложенным пневмоперитонеумом условия, следует как минимум уменьшить внутрибрюшное давление. При наличии осложнений необходимо прежде всего снять пневмоперитонеум.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что неоспоримые преимущества лапароскопической техники не являются абсолютным показанием к назначению именно этой процедуры. Никоим образом нельзя забывать, что часто анестезиологический риск при этих манипуляциях значительно превосходит риск операционный.



Please enable JavaScript to view the

Перед лапароскопией необходимо собрать анамнез заболевания и жизни пациента, а также провести его тщательное обследование, так как при необходимости конверсии пациент должен перенести и открытое вмешательство.

Чем больше опыт , тем меньше противопоказаний к лапароскопии. К абсолютным противопоказаниям относят тяжелый распространенный перитонит, выраженное вздутие живота с клинической картиной кишечной непроходимости, неуточненную коагулопатию и неспособность пациента перенести вероятную . Относительными противопоказаниями к лапароскопии являются перенесенные в анамнезе вмешательства на органах брюшной полости, таза, перенесенный в прошлом распространенный перитонит, ожирение, тяжелое заболевание сердца, легких, а также беременность.

Предоперационная подготовка к лапароскопии

В большинстве случаев лапароскопия выполняется под общей анестезией, так как позволяющей обеспечить лучший контроль за дыханием пациента и использовать миорелаксанты.

По крайней мере за 8 ч до операции пациент должен избегать приема пищи и воды. Рутинно перед операцией внутривенно вводят , блокаторы протонной помпы или H2-блокаторы. Нижние конечности бинтуют эластичным бинтом или применяют компрессионный трикотаж, что необходимо для профилактики тромбоза глубоких вен. При необходимости осуществляют катетеризацию мочевого пузыря, а также устанавливают зонд в желудок с целью его декомпрессии. Для выполнения некоторых вмешательств осуществляют катетеризацию мочевого пузыря катетером Фолея.

Выбор оборудования и техника лапароскопии

Для выполнения лапароскопии необходимо заполнить брюшную полость газом (создать пневмоперитонеум). Можно использовать как открытый, так и закрытый способы создания пневмоперитонеума. Также для этого можно использовать различные газы.

В настоящее время чаще всего в брюшную полость нагнетают углекислый газ. Однако из-за высокой абсорбции CO2 брюшиной, возможно развитие гиперкапнии, ацидоза, нарушений ритма сердца и других побочных эффектов. Разработаны способы создания пневмоперитонеума при лапароскопии другими газами. В частности, для этого использовали закись азота, гелий и аргон. Но каждый из них имеет свои недостатки, к которым относят взрывоопасность, нерастворимость и высокую стоимость.

При введении газа в брюшную полость могут развиваться патологические состояния, обусловленные высоким стоянием диафрагмы и нарушением венозного возврата из-за сдавления нижней полой вены. Поэтому некоторые хирурги для создания операционного пространства поднимают переднюю брюшную стенку специальными устройствами. Эти устройства достаточно громоздки и не обеспечивают удобства, сравнимого с пневмоперитонеумом.

Закрытый метод создания пневмоперитонеума подразумевает использование подпружиненной иглы Вереша для лапароскопии, а также подпружиненных троакаров. В лапароскопической хирургии используется множество модифицированных традиционных инструментов. К ним в частности относятся клип-аппликаторы, линейные режущие степлеры для лапароскопии, аргонные коагуляторы, а также различные моно- и биполярные коагулирующие устройства для лапароскопии. Для рассечения и коагуляции мелких сосудов (менее 4 мм) можно использовать ультразвуковые ножницы для лапароскопии и скальпели. При этом следует учитывать, что в пространстве брюшной полости пользоваться любыми высокоэнергетическими инструментами следует крайне осторожно, чтобы избежать возможного повреждения рядом расположенных структур.

Основные этапы лапароскопии

Создание карбоксиперитонеума и введение первого троакара

Лапароскопическое вмешательство начинается с создания карбоперитонеума либо закрытым, либо открытым способом.

Закрытый (слепой) способ введения троакаров при лапароскопии

Необходимо тщательно осмотреть иглу Вереша и удостовериться в исправности ее механизма. Кожу и подкожную клетчатку передней брюшной стенки захватывают цапками возле пупочного кольца. Тракцией вертикально вверх приподнимают переднюю брюшную стенку. Это необходимо для предотвращения повреждения органов при пункции. Брюшную стенку пунктируют иглой Вереша в направлении малого таза, но в сторону от аорты и подвздошных сосудов. Выполнение этих правил при лапароскопии позволяет избегать повреждения полых органов брюшной полости. Продвижение иглы Вереша через брюшную стенку будет сопровождаться двумя или тремя щелчками (срабатываниями предохранительного механизма), что соответствует прохождению фасции и брюшины.

Положение иглы проверяют аспирацией шприцем, частично заполненным физиологическим раствором. В шприц не должно поступать никакой жидкости. После этого в брюшную полость вводят от 3 до 5 мм3 изотонического раствора натрия хлорида и вновь аспирируют содержимое из брюшной полости. Если в шприц поступает кровь, моча или кишечное содержимое, то необходимо извлечь и повторно ввести иглу. Если при введении жидкости отмечается сопротивление, то скорее всего игла расположена в мышцах или большом сальнике, т.е. нужно изменить ее положение. Если же жидкость вводится легко, то нужно попытаться повторно аспирировать содержимое брюшной полости. Затем необходимо провести тест каплей. Из шприца удаляют поршень, затем в шприц, присоединенный к игле Вереша, наливают небольшое количество изотонического ратвора натрия хлорида, который под действием силы тяжести свободно поступает в брюшную полость. Приподнимание передней брюшной стенки создает в брюшной полости отрицательное давление, и жидкость поступает в нее с еще большей скоростью.

После того, как хирург убедился, что кончик иглы находится в брюшной полости, к игле присоединяют шланг подачи СО2, соединенный с инсуффлятором. Исходное давление в брюшной полости должно быть меньше 10 мм рт.ст. и давление поступающего в нее газа должно быть в пределах 10-15 мм рт.ст. Если исходное давление в брюшной полости превышает 10 мм рт.ст., то следует повернуть иглу Вереша вокруг оси, чтобы убедиться, что она не прикрылась сальником, кишкой или передней брюшной стенкой. Если давление при лапароскопии все равно остается высоким иглу следует извлечь и ввести повторно. Во время инсуффляции передняя брюшная стенка должна равномерно растягиваться в размерах, а при перкуссии должен появиться тимпанит.

После того, как давление в брюшной полости достигнет 12-15 мм рт.ст. иглу Вереша извлекают и вместо нее вводят троакар со стилетом. Перед введением троакара следует сделать небольшой разрез кожи, соответствующий его диаметру (в зависимости от выполняемой операции разрез делают либо в области пупочной складки, либо в другом месте).

Переднюю брюшную стенку фиксируют либо руками, либо при помощи бельевых цапок. После этого переднюю брюшную стенку вслепую прокалывают троакаром с введенным в него стилетом и вводят в брюшную полость. При этом сначала его проводят в направлении, перпендикулярном поверхности кожи, а затем направляют в сторону операционного поля.

После проникновения в брюшную полость стилет для лапароскопии извлекают из троакара. Этот троакар представляет собой первый порт.

Открытый способ введения троакаров при лапароскопии

Первый порт (троакар) вводят под контролем зрения. При этом уменьшается риск повреждения сосудов, кишечника и мочевого пузыря, что бывает при введении первого порта вслепую. Многие хирурги при лапароскопии предпочитают пользоваться открытым способом введения первого троакара, при этом его вводят в области пупка. Особенно способ полезен в тех ситуациях, когда пациент ранее перенес вмешательство на брюшной полости, а также при беременности или если у пациента имеется вздутие петель кишечника. Ниже приведены этапы открытого метода введения первого порта.

Намечают место введения порта, после чего в этом месте выполняют 1,5-2,0 см разрез кожи. Для разрез делают на уровне пупочного кольца, причем он может быть вертикальным либо полукруглым. При выполнении лапароскопических вмешательств в области пищеводно-желудочного перехода троакар вводят левее и выше пупка.

Тупым путем раздвигают подкожную клетчатку и обнажают апоневроз. Белую линию захватывают зажимом Кохера и приподнимают вверх. Белую линию рассекают в вертикальном направлении на протяжении 1 см. После этого края апоневроза также захватывают зажимами Кохера и разводятся в стороны.

В разрез вводят зажим (например, зажим Келли) и им проходят брюшину, после чего его бранши раздвигаются, чтобы расширить отверстие в брюшине. Через отверстие в брюшную полость вводят палец, чтобы убедиться, что доступ в свободную брюшную полость осуществлен, также пальцем отодвигают имеющиеся сращения.

На верхний и нижний края апоневроза накладывают герметизирующие швы. После этого в отверстие передней брюшной стенки под контролем зрения вводят тупоконечный троакар Хассона. Герметизирующие швы затягивают вокруг крылышек канюли троакара, что предотвращает утечку газа при лапароскопии.

К канюле троакара присоединяют шланг подачи СО2, газ инсуффлируют в брюшную полость, пока давление в ней не достигнет 15 мм рт.ст.

Введение дополнительных портов

Через первый троакар можно выполнить диагностическую лапароскопию, но для выполнения лапароскопических операций необходимо ввести дополнительные троакары. Определяют места введения дополнительных портов. Все последующие троакары вводятся под контролем мониторного наблюдения. Расположение каждого порта определяется выполняемой операцией. В идеале троакары должны располагаться под углом 30-60 градусов по отношению к оси видеоизображения и к операционному полю, чтобы в результате соединения всех троакаров и центра операционного поля сформировался равносторонний треугольник. Операционные троакары должны располагаться под углом 60-120 градусов по отношению друг к другу. Расстояние от троакаров до операционного поля должно составлять половину общей длины инструмента, используемого для работы с тканями. Учитывая, что длина большинства инструментов составляет 30 см, это расстояние должно быть равно 15 см.

Благодаря этому создается минимальная нагрузка на рабочую часть инструмента и в тоже время обеспечивается максимальный объем его движений в троакаре.

Перед введением троакара при лапароскопии осматривают место его введения. Для этого в месте предполагаемого введения троакара рукой надавливают на брюшную стенку и осматривают это место со стороны брюшной полости. Подводят камеру максимально близко к брюшине, за счет чего в этом месте обеспечивается трансиллюминация передней брюшной стенки, что позволяет увидеть имеющиеся здесь поверхностные сосуды и избежать их повреждения во время введения троакара. Если хирург не уверен, в том, что выбранное место окажется адекватным, то вместо троакара сначала можно ввести иглу Вереша и, установив ее под нужным углом, проверить, насколько удобно выбранное место, в частности, не перекрывает ли игла поле зрения, удобно ли ей манипулировать.

После того, как хирург убедился в адекватности выбранного места, в этой зоне производят инфильтрацию кожи и брюшины местным анестетиком, после чего здесь же делают небольшой разрез кожи. Троакар захватывают кистью, при этом средний палец должен выступать книзу и поддерживать гильзу троакара. При введении троакара для лапароскопии этот палец играет роль ограничителя, упирающегося в переднюю брюшную стенку, что препятствует дальнейшему нежелательному движению троакара и повреждению внутренних органов. После этого троакар вводят в направлении предполагаемого операционного поля. В результате дальнейшие манипуляции инструментами для лапароскопии, введенными через этот троакар будут осуществляться с минимальными усилиями, а хирург будет максимально точно ощущать ткани и сможет пальпировать их кончиком инструмента, а также осуществлять прецизионную их диссекцию.

Под видеомониторным наблюдением троакар медленно, с постоянным усилием, без рывков, вводят в брюшную полость. Вводить троакар нужно осторожно, что позволит избежать повреждения органов. При этом необходимо удостоверится, что через брюшную стенку прошел не только стилет, но и гильза троакара. Если же троакар вводится с трудом, то следует по обе стороны от него захватить бельевыми цапками переднюю брюшную стенку и приподнять ее, тем самым увеличив расстояние между ней и внутренними органами.

Распознавание и ликвидация осложнений лапароскопии

К наиболее серьезным осложнениям миниинвазивной хирургии относят повреждение крупных сосудов, кишечника и воздушную эмболию. Первые два осложнения обычно возникают при введении иглы Вереша или первого троакара. Воздушная эмболия развивается при введении иглы Вереша в крупный сосуд и инсуффляции в него газа.

Повреждение крупного сосуда можно заподозрить по внезапному нарушению гемодинамики, возникающему во время лапароскопии. При повреждении крупного сосуда следует немедленно выполнить лапаротомию и восстановить его целостность.

Тяжесть повреждений кишечника при лапароскопии может варьировать. Мелкие, закрывшиеся самостоятельно дефекты требуют лишь наблюдения.

Если же кишечник поврежден троакаром то необходимо ушивание раны кишки, что можно сделать либо лапароскопически, либо из лапаротомного доступа.

При развитии воздушной эмболии необходимо выпустить газ из брюшной полости, а пациенту придать положение Тренделенбурга, при этом ротировав его в левую сторону. Также необходимо катетеризировать центральную вену и аспирировать газ из правых отделов сердца, так как он может нарушить кровоток через клапан легочной артерии.

Завершение лапароскопии и ушивание ран передней брюшной стенки

После завершения лапароскопической операции следует тщательно осмотреть брюшную полость и исключить возможные источники кровотечения при лапароскопии и повреждения внутренних органов. Промывают операционное поле, что необходимо для подтверждения надежности гемостаза при лапароскопии. После этого на всем протяжении, от малого таза до верхних квадрантов, осматривают брюшину, чтобы выявить, возможно, пропущенные ее повреждения.

После этого осторожно удаляют троакары и лапароскоп. После удаления лапароскопа следует открыть клапан оставшегося троакара, через который лапароскоп вводили в брюшную полость. Это необходимо для удаления газа из брюшной полости. Только после этого удаляют сам троакар. Разрезы от лапароскопии орошают физиологическим раствором и убеждаются в адекватности гемостаза. Для уменьшения болевого синдрома подкожную клетчатку и мышцы в местах разрезов инфильтрируют 0,25-0,5% раствором бупивакаина. Кожу в местах введения 5 мм и более тонких троакаров сближают стерильными скобами. В местах введения троакаров, диаметр которых превышает 5 мм, следует ушить фасцию либо после их удаления, либо делают это со стороны брюшной полости под контролем лапароскопа. После этого ушивают подкожную клетчатку, а края кожи сближают скобами или кожными швами.

Формирование эндошвов и завязывание узлов при лапароскопии

Прежде чем приступать к лапароскопии хирург должен овладеть техникой формирования эндошвов и способами завязывания соответствующих узлов.

Способ формирования экстракорпоральных узлов

Экстракорпоральные узлы формируют и завязывают снаружи, вне брюшной полости, а затем их спускают в область операционного поля при помощи специального устройства — пушера. Наиболее часто формируют квадратные (хирургические) узлы, а также узлы со скользящей петлей. Существуют готовые, уже сформированные фабрично узлы, но по мере накопления опыта хирург может самостоятельно быстро формировать нужные ему узлы. Техника экстракорпорального формирования узлов при лапароскопии может использоваться для лигирования сосудов, сближения тканей, реконструкции органов, а также для формирования анастомозов при лапароскопии. Она позволяет сближать достаточно плотные, не прорезывающиеся ткани.

У формируемых экстракорпорально узлов есть три недостатка, ограничивающих их использование.

  • Во-первых, для их формирования нужны длинные нити, длина которых должна быть не меньше 32 см, и эти длинные нити на этапе формирования и затягивания узла могут легко прорезать сближаемые ткани.
  • Во-вторых, сближаемые ткани также можно легко повредить и разорвать на этапе перемещения узла пушером. Во избежание повреждения тканей следует хорошо ощущать усилие, прилагаемое к пушеру, т.е. пушер должен стать своего рода продолжением пальцев хирурга. При опускании узла нельзя натягивать шов.
  • В-третьих, как на этапе проведения нити, так и на этапе низведения узла происходит утечка газа через троакар. Ее можно уменьшить, если ассистент будет каждый раз во время формирования узла закрывать пальцем отверстие троакара.

Экстракорпоральные скользящие узлы в лапароскопии. Скользящие узлы используют для лигирования выступающих тканей, например сосудов, культи пузырного протока или червеобразного отростка. Также с их помощью можно ушивать дефекты в стенке желчного пузыря для предотвращения излияния желчи.

В качестве примера сформированных фабричных скользящих узлов можно привести Endoloop фирмы Ethicon, а также Surgitie Американской хирургической корпорации. Сформированный скользящий узел помещают в специальный 3 мм троакар и вводят в брюшную полость. Затем через петлю этого узла проводят щипцы и захватывают ими верхушку культи ткани, которую необходимо лигировать. После этого петля соскальзывает с бранш щипцов для лапароскопии и затягивают вокруг культи. После этого, отступив на 5 мм от узла, концы лигатуры пересекают.

Для того, чтобы петля легла в нужное место необходимо установить кончик пушера именно в то место, которое хирург хочет перевязать.

Экстракорпоральные квадратные (хирургические) узлы. Квадратные экстракорпоральные узлы формировать легче всего и в тоже время ими надежнее всего фиксировать ткани.

После прошивания ткани оба конца лигатуры выводят наружу через один и тот же порт. После этого вокруг пушера формируют внахлест два узла, в результате чего получается квадратный узел. При этом для формирования квадратного узла второй из этих узлов должен формироваться в направлении, противоположном первому, иначе сформируется скользящий узел.

Для того чтобы низвести квадратный узел, следует сначала преобразовать его в скользящий. Для этого следует расположить обе нити по одну сторону от узла и слегка надавливая на него немного натянуть их. После этого, надавливая на узел пушером можно опустить его в живот. В брюшной полости нити при помощи пушера тянут в противоположных направлениях, в результате чего узел вновь становится квадратным и, затягиваясь, фиксирует ткани. Таким образом, хирург при лапароскопии может, изменяя конфигурацию узла, опустить его в нужное место.

В лапароскопической хирургии, также как и в открытой, первый узел укрепляют дополнительными узлами.

Формирование интракорпоральных узлов при лапароскопии

Интракорпоральными узлами фиксируют деликатные ткани, например, кишку или желчный проток. Также ими завершают непрерывные швы. При формировании интракорпорального узла не происходит пилящего (возвратно-поступательного) движения нити, проведенной через ткани, также не создается избыточного натяжения, как при формировании экстракорпоральных узлов и обусловлено тем, что через ткани и один и тот же порт приходится протягивать длинные концы нити. К недостаткам относят более сложную технику их формирования. Связано это с тем, что узел формируется при 15-кратном увеличении, что нарушает координацию движений хирурга. Поэтому движения хирурга должны быть точными и уверенными, иначе значительно увеличится время операции лапароскопии.

Для формирования квадратного интракорпорального узла необходимо использовать нить длиной 8-12 см. Более короткие или длинные нити будет трудно обернуть вокруг инструмента. После прошивания тканей короткий конец нити размещают так, чтобы его можно было легко захватить щипцами.

Сформировать петлю можно несколькими способами. Для начала длинную нить дважды оборачивают вокруг одного из инструментов, что позволяет сформировать двойной хирургический узел. Это необходимо для того, чтобы при завязывании второго узла не произошло расслабления первого узла. После формирования двух петель кончиком инструмента, вокруг которого обернута длинная нить, захватывают короткий конец нити и проводят его через сформированную петлю. При этом короткую нить надо захватывать как можно ближе к ее кончику, что позволит легко провести ее через петлю. После затягивания первого узла аналогичным образом формируют второй. Однако при этом нить оборачивают вокруг инструмента в противоположном направлении, чтобы в результате сформировался квадратный узел.

Затем, как обычно, кончиками этого инструмента для лапароскопии захватываю кончик короткой нити, и продевают ее через петлю. Каждый раз, меняя направление вращения нити вокруг инструмента, формируют квадратные узлы.

Альтернативный метод заключается в формировании тройного узла. Иглодержателем для лапароскопии удерживают иглу за ее кончик и четыре раза поворачивают его на 360 градусов вокруг своей оси. При этом нить оборачивается вокруг иглодержателя. После этого отпускают иглу. Затем иглодержателем захватывают другой конец нити и проводят его через петли обернутой вокруг него нити. Обычным образом, путем тяги нитей в противоположных направлениях, затягивают формирующийся при этом хирургический узел. Формируют дополнительные укрепляющие узлы.

Иногда порт при лапароскопии бывает расположен под углом, затрудняющим манипуляции инструментами. В этом случае можно сформировать петлю из нити, положив ее на рядом расположенные ткани. После этого петлю либо приподнимают при помощи щипцов, либо оставляют лежащей на тканях. Вторые щипцы проводят через петлю и захватывают ими противоположный конец нити, а затем проводят его через петлю и затягивают узел. Аналогичным образом формируют второй узел, только петлю при этом располагают в противоположном направлении. Проще всего формировать узлы этим способом используя «трехмерный» лапароскоп, позволяющий легче ориентироваться в пространстве.

Также для этих целей лапароскопии разработаны различные иглодержатели и щипцы. Перед выполнением лапароскопии хирург должен в совершенстве овладеть техникой формирования различных узлов на специальных тренажерах для лапароскопии, а уже затем применять их в практической деятельности.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

ТРОМБОТИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ

Под тромботическими осложнениями лапароскопических операций понимает­ся прежде всего развитие флеботромбозов и тром­бофлебитов в нижних конечностях и малом тазу с угрозой последующей тромбоэмболии легочной ар­терии. Помимо самой операционной агрессии, при лапароскопических операциях в патогенез включаются дополни­тельные факторы.

К ним относятся:

– повышенное внутрибрюшное давление из-за пневмоперитонеума,

– положение больного на столе с приподнятым головным концом,

Видео: Возможны ли осложнения после операции по лапароскопической урологии

– большая длительность операции.

Несмотря на то, что наш опыт и данные литерату­ры не позволяют говорить о достоверно чаще встречающейся тромбоэмболии после лапароско­пических операций, имеющиеся предпосылки к ве­нозному стазу в нижних конечностях заставляют с повышенным вниманием относиться к профилакти­ке тромботических осложнений лапароскопических операций.

С этой целью мы считаем необходимым:

Эластическое бинтование нижних конечностей перед операцией и в течение всего послеопе­рационного периода независимо от наличия варикозной болезни у пациента.
Применение, по возможности, пневматической компрессии нижних конечностей во время опе­рации.
Применение антикоагулянтов в ма­лых дозах перед и после операции. В настоя­щее время известно, что назначение гепарина по 5000 ЕД перед и каждые 12ч после опера­ции (или фраксипарина - каждые 24 ч) не уве­личивает риск кровотечений, но снижает риск тромбообразования.

Такую профилактику можно и следует проводить при всех лапароскопических вмешательствах. Соот­ветствующие назначения делает врач-хирург перед операцией.

ЛЕГОЧНЫЕ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Основные причины этой группы осложнений при эндовидеохирургических операциях следующие:

ограничение экскурсий легких из-за сдавления их диафрагмой при пневмоперитонеуме.
рефлекторное угнетение двигательной функции диафрагмы в послеоперационном периоде из- за перерастяжения ее во время лапароскопиче­ского вмешательства.
отрицательное влияние абсорбируемой угле­кислоты на сократительную функцию миокарда, депрессия центральной нервной системы, в ча­стности, дыхательного центра, особенно при длительно существующем карбоксипневмоперитонеуме.
снижение сердечного выброса из-за уменьше­ния венозного возврата к сердцу вследствие депонирования крови в венах таза и нижних конечностей.
дополнительное отрицательное влияние поло­жения тела больного - Тренделенбурга или Фа­улера.
ишемические нарушения в микроциркуляторном русле органов брюшной полости из-за ком­прессии при пневмоперитонеуме, а также из-за рефлекторного спазма в ответ на развивающу­юся гипотонию гиперкапнию.
смещения средостения и снижения легочных объемов при торакоскопических вмешательст­вах вследствие пневмоторакса и бокового по­ложения больного.

Указанные причины - ведущие в развитии интра- или послеоперационных сердечно-легочных нару­шений, развитие которых может стать основанием для перехода на «открытое» вмешательство, вызвать остановку дыхания или развитие пневмонии, ин­фаркта миокарда или других серьезных осложнений после операции. Их предупреждение в большей сте­пени задача анестезиологического и реаниматоло­гического обеспечения. Хирург должен насторожен­но относиться к данной группе осложнений и при не­обходимости расширять комплекс предоперацион­ных функциональных обследований больного.

В организационном плане, во время эндовидеохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, следует обеспечить мониторирование показателей газов крови, пульса, артериального давления и, по показаниям, электрокардиограммы.

Видео: Непроходимость труб

Кроме того, необходимо помнить о возможности развития пневмо- или гидроторакса после лапаро­скопических операций. Причиной может являться проникновение газа или жидкости (при массивных промываниях брюшной полости во время операции) через физиологические или патологические дефекты диафрагмы. Эти осложнения могут быть двух- и одно­сторонними, сочетаться с пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой. Лечение их не представляет больших сложностей - следует произвести пункцию или, в некоторых случаях, дренирование грудной по­лости. Более сложной может быть своевременная ди­агностика. В связи с этим некоторые хирурги предла­гают рутинное рентгенологическое исследование легких на операционном столе при длительных (более 1 ч) лапароскопических операциях.

НЕУДАЧИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ СОЗДАНИИ ПНЕВМОПЕРИТОНЕУМА

Создание пневмоперитонеума потенциально один из наиболее опасных этапов любой лапаро­скопической операции. Большое количество ослож­нений лапароскопических операций может быть связано непосредственно с тех­никой выполнения манипуляции. Они обусловлены прежде всего отсутствием визуального контроля при пункции брюшной полости иглой Вереша и вве­дении первого троакара.

Осложнения лапароскопических операций, возникающие при наложении пнев­моперитонеума, можно разделить на следующие группы:

Связанные с экстраперитонеальным нагнета­нием газа.
Связанные с непосредственным механическим повреждением различных анатомических структур.

Наиболее часто встречаются ситуации, когда в силу различных причин (ошибок при проведении те­стов или пренебрежения ими) производится инсуффляция газа в подкожную клетчатку, предбрюшинно, в ткань большого сальника или круглой связки печени.

Пневматизацию клетчаточных пространств следует относить к неудачам, а не к ос­ложнениям операции, так как они достаточно легко могут быть распознаны при возникновении визуаль­но, а также по показаниям инсуффлятора, и даже при достаточной выраженности практически не вли­яют на течение послеоперационного периода.

Большую опасность представляют случаи попа­дания газа в венозную систему при случайной пунк­ции венозного сосуда или его ранении при наличии пневмоперитонеума. И если при инсуффляции в клетчатку, лечение, как правило, не обязательно, то газовая эмболия требует немедленных активных действий.

Необходимо:

Снять пневмоперитонеум.
Перевести пациента в положение Дюранта - на левом боку с приподнятым ножным концом стола.
Произвести аспирацию газа из правого пред­сердия через центральную вену.
Наладить вентиляцию чистым кислородом.
Проводить реанимационную терапию.

Механические повреждения сосудов и кишечника встречаются в 0,14-2% наблюдений.

Повреждения сосудов передней брюшной стен­ки, как правило, не представляют непосредствен­ной угрозы жизни больного, но приводят к образо­ванию гематом с риском последующего нагноения.

Травмы крупных сосудов забрюшинного прост­ранства - аорты, полой вены, подвздошных арте­рий и вен более опасны и требуют немедленных ак­тивных действий по устранению повреждений. Ле­тальность в этих случаях достигает 40%.

Наиболее часто такие осложнения лапароскопических операций возникают при введении первого троакара - в 66-100% наблюде­ний, реже - при введении иглы Вереша. К. Бетт (1996) и некоторые другие авторы указывают на ве­роятность повреждения крупных сосудов при про­ведении околопупочного разреза скальпелем.

Кроме того, в литературе можно найти примеры неудач выполнения пневмоперитонеума, проявляю­щихся через значительное время после операции. Так, например, существует описание случая ущемления трансмезосигмовидной грыжи через 5 мес после повреждения брыжейки сигмовидной кишки во время лапароскопического вмешательства.

Большое количество различных осложнений при наложении пневмоперитонеума, представляющего непосредственную угрозу жизни больного, диктуют необходимость обязательного соблюдения ряда правил проведения этой процедуры. Строгое выполнение каждого из них позволяет максимально обезопасить пациента и хирурга.

С целью снижения риска от вероятных нераспознанных повреждений внутренних органов и сосудов при создании пневмоперитонеума, необходимо в начале каждой лапароскопической операции в обязательном порядке проводить осмотр брюшной полости. Во всех трудных и сомнительных случаях предпочтение следует отдавать методике открытой лапароскопии. При возникновении какого-либо осложнения, в случае недостаточ­ного контроля над ситуацией, следует перейти к от­крытой операции с привлечением, при необходимо­сти и возможности, специалистов соответствующе­го профиля (например, сосудистых хирургов).

ТЕРМИЧЕСКИЕ И КОАГУЛЯЦИОННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Использование аппаратуры, особенно монополярной коагу­ляции, имеет свою специфику в условиях эндовиде­охирургических операций.

Последняя определяется следующим:

ограничением визуального контроля-
наличием в зоне операции нескольких инстру­ментов, рабочая часть почти каждого из кото­рых может являться проводником электричес­кого тока.
большей длинной инструмента, наличием по­стоянного дополнительного контакта через тро­акар с брюшной стенкой-
использованием ирригации во время операции, что может привести к появлению электрической проводимости вдоль диэлектрических поверх­ностей инструментов или появлению аномаль­ных путей тока через жидкость.

Основные механизмы электрокоагуляционных повреждений:

прямое повреждающее воздействие рабочей частью инструмента при несвоевременном на­жатии на педаль или при неправильной ориен­тировке в тканях, или при коагуляции «всле­пую»-
прямое повреждающее воздействие инструмен­та с удлиненной металлической рабочей частью (некоторые виды диссекторов), находящейся вне зоны видимости в момент коагуляции-
прямое повреждающее воздействие из-за на­рушения изоляции или ее емкостного пробоя-
опосредованное (через касание другого инст­румента, в том числе лапароскопа) поврежде­ние-
прямое повреждение из-за касания инструмен­том какого-либо органа сразу после проведе­ния коагуляции, когда рабочая часть еще сохра­няет повышенную температуру-
коагуляция вблизи клипс или механического шва- при этом скрепки становятся электрическими проводниками, что вызывает некроз тка­ней-
длительная коагуляция тонких структур, вызы­вающая аномальное движение тока, например, при электрокоауляции маточной трубы - через ее фимбриальный конец, что может повредить предлежащие к нему органы-
длительное использование коагуляции в усло­виях недостаточной видимости вблизи трубча­тых структур (холедоха) - приводит к развитию их отсроченных стиктур-
ожоговое поражение внутренних органов лапа­роскопом, оставленным в брюшной полости без пневмоперитонеума во время каких-либо мани­пуляций (например, удалении органа из полос­ти живота)-
ожоги в области пластины (пассивного электро­да) из-за уменьшения площади контакта ее с поверхностью тела.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Инфекции троакарных ран достаточно редкое в эндовидеохирургии- по многочисленным литера­турным данным, частота этого осложнения не превы­шает 1%. Правила предотвращения инфекции об­щеизвестны: бережное обращение с тканями, уда­ление органа в контейнере через разрез в области наименьшей толщины брюшной стенки, антибиотикопрофилактика.

При этом мы бы хотели обратить внимание на возможные сложности своевременного распознавания инфекционных осложнений лапароско­пических операций. В своей практике мы наблюда­ли подапоневротический гнойник области эпигаст­рального прокола после холецистэктомии. Возник­ший на 3 сутки после операции болевой синдром в эпигастрии был вначале ошибочно расценен как проявление послеоперационного панкреатита. Пра­вильный диагноз был поставлен только в момент перфорации гнойника в брюшную полость. Причи­нами позднего диагноза были: отсутствие внешних проявлений из-за малых размеров кожного разре­за, отсутствие настороженности. Последняя явля­ется основным условием своевременной профи­лактики и лечения любых осложнений.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ГРЫЖИ

Встречаются достаточно редко. Мера профилак­тики - ушивание всех троакарных дефектов в апоне­врозе диаметром более 1 см, что может быть легко проконтролировано пальпаторно в конце операции.

СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ ОСЛОЖНЕНИЙ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Эффектив­ные действия по ликвидации осложнения лапароскопической операции начинают­ся со своевременности его распознавания. Поэто­му любая эндовидеохирургическая операция долж­на начинаться с обзорной лапароскопии, одна из задач которой - своевременная диагностика ос­ложнений начального этапа операции.

При обнаружении ранения какого-либо органа (например, кишки), необходимо выполнить его уши­вание. При этом мы считаем, что при повреждении кишки иглой Вереша безопаснее сразу наложить погружной серо-серозный шов, чем отдавать пред­почтение выжидательной тактике, как рекомендуют некоторые хирурги. Если использование при этом лапароскопической техники невозможно, следует перейти на микролапаротомию или полноценную , что обеспечит максимальную надеж­ность манипуляций.

Ранения сосудов во время операции представля­ют непосредственную опасность как для нормаль­ного хода операции, так и, иногда, для жизни боль­ного. Хирургическая тактика зависит при этом от ха­рактера повреждения сосуда и интенсивности кро­вотечения.

При незначительном кровотечении можно из­брать выжидательную тактику - при самопроиз­вольном уменьшении интенсивности кровотечения каких-либо дополнительных действий не требуется. При увеличении интенсивности или изначально уме­ренно выраженном кровотечении необходимо до­стичь временного гемостаза, например тампонадой предлежащим органом (желчным пузырем, кишкой), Мы часто пользуемся для этого марлевым разверну­тым тампоном, вводимым через 10 мм троакар. Ино­гда временный гемостаз удается достигнуть захва­том сосуда диссектором или атравматичным зажи­мом. После оценки ситуации, сосуды до одного, иногда - 2 мм в диаметре могут быть скоагулированы, если при этом есть уверенность в отсутствии уг­розы повреждения окружающих органов, или клиппированы. Клиппирование так же должно произво­диться под визуальным контролем

Для безопасного выполнения указанных манипу­ляций считаем необходимым уверенное владение бимануальной техникой оперирования. Оптималь­ным при этом считаем работу диссектором или атравматическим зажимом - в левой руке и электроотсасывателем - в правой. Техника остановки кро­вотечения следующая: при постоянной ирригации и аспирации жидкости и крови, отводя при необходи­мости окружающие ткани диссектором, четко визу­ализируется сосуд. Достигается ситуация, когда из­ливающаяся кровь аспирируется непосредственно из сосуда. Последний захватывается атравматич­ным инструментом, выводится наконечник электроотсасывателя, через этот троакар вводят клипаппликатор, и сосуд пережимают клипсами под четким визуальным контролем.

При сильном кровотечении, при неудачных по­пытках остановки кровотечения, при невозможно­сти достижения 100% визуализации и опасности, вследствие этого, дополнительных повреждений, необходимо произвести адекватную лапаротомию.

Тактика хирурга при ранении сосудов забрюшинного пространства имеет свою специфику. При обоснованном подозрении на ранение аорты, ниж­ней полой вены или их ветвей, необходимо произ­вести немедленную лапаротомию и ушивание де­фекта сосуда.

При ранении мелких сосудов этой области воз­можна выжидательная тактика. Мы считаем, что об­наружение, после наложения пневмоперитонеума, забрюшинной гематомы без явных признаков увели­чения, позволяет придерживаться следующего алго­ритма действий: снять пневмоперитонеум на 1-5 мин, затем, после повторного его создания, оце­нить размеры-гематомы. Если они не увеличились - выполнить операцию. По окончании ее оценить раз­меры гематомы после снятия и повторного наложе­ния пневмоперитонеума. При отсутствии признаков увеличения дополнительных хирургических действий не требуется. Целесообразно провести антибиотико- терапию в послеоперационном периоде.

Хотелось бы подчеркнуть, что любые сомнения в устойчивости хирургического гемостаза, особенно при повреждениях крупных сосудов, должны закан­чиваться конверсией.

Остановка кровотечения из поврежденных сосу­дов передней брюшной стенки не простая задача. Опыт показывает, что чрезкожное прошивание эпи­гастральных артерий или их крупных ветвей, как правило, малоэффективно и приводит к ухудшению косметических результатов. При возникновении та­ких осложнений мы считаем оптимальным исполь­зование скорняжной иглы, позволяющей практичес­ки из одного наружного вкола захватить нитью до­статочный массив глубокорасположенных тканей брюшной стенки. Это позволяет гарантированно прошить сосуд, не нарушая косметики.

Небольшие кровотечения из троакарных вколов нередко останавливаются самопроизвольно к концу операции. Если этого не происходит, или изливаю­щаяся кровь создает трудности для проведения ос­новного этапа операции, такое кровотечение может быть остановлено электрокоагуляцией. Один из та­ких успешно применяемых способов: в конце опе­рации через троакар вводят коагуляционный инст­румент (например, диссектор), троакар выдвигают из брюшной полости, а инструмент устанавливают таким образом, что его рабочая часть оказывается в толще брюшной стенки. Производится коагуляция стенок раневого троакарного канала.

Для до­стижения надежного гемостаза, всегда в конце операции необходимо произвести осмотр возмож­ных мест кровоточивости на пониженным до 7-8 мм рт. ст. внутрибрюшном давлении. Это поз­воляет исключить тампонирующий эффект пневмо­перитонеума.

Эндови­деохирургия не может быть абсолютно безопасной и не иметь неудач и осложнений. Мы считаем, что каждый хирург, выполняющий эндоскопические вмешательства, не должен пренебрегать любыми мелочами в дооперационном обследовании и под­готовке пациента к операции, а также подготовке и настройке аппаратуры. Кроме того, оперирующий хирург должен иметь четкий алгоритм действий в случаях тех или иных осложнений. Все это осново­полагающий момент, позволяющий предупредить или, при необходимости, быстро и безопасно лик­видировать возникшее осложнение лапароскопической операции.

Положение больного на столе . Подготовка операционного поля. Ребенка укладывают на операционный стол лицом вверх, ремнями фиксируя к столу. Операционное поле обрабатывают антисептическими растворами, как при обычном хирургическом вмещательстве. Затем среднее поле, где намечены пункции, обкладывают стерильными пеленками и простыней.
Анестезия . Лапароскопию у детей рекомендуют проводить только под общим обезболиванием [Окулов А. Б., 1969; Cadranel S. et al., 1977; Burdelski M., 1979].

В зависимости от опыта анестезиолога , характера предстоящей лапароскопии и длительности вмешательства можно использовать интубационный или масочный наркоз. Применяют различные комбинации наркотических средств (фторотан с закисью азота и с кислородом), нейролептаналгезию в сочетании с закисью азота, внутривенный наркоз в комбинации с закисью азота. При использовании масочного наркоза на отдельных этапах лапароскопии требуется создание искусственного апноэ, что достигается введением миорелаксантов. Для этого больного переводят на принудительную вентиляцию через маску до окончания действия миорелаксантов.

Наложение пневмоперитонеума . Точку для наложения пневмопери-тонеума выбирают с учетом топографического расположения органов брюшной полости и анатомических особенностей передней брюшной стенки. Точка для первого прокола должна быть наименее опасной в плане возможного повреждения иглой органов брюшной полости. Обезопасить пункцию помогает метод, предложенный А.Б. Окуловым (1969). Он состоит в том, что толстой шелковой лигатурой прошивают кожу передней брюшной стенки вместе с апоневрозом в области пупочного кольца, слева и справа от него. Концы лигатуры захватывают зажимом Кохера и брюшную стенку с апоневрозом максимально поднимают кверху (рис. 166).

Затем по срединной линии на 1 см ниже пупка остроконечным скальпелем на коже делают насечку длиной 0,2-0,3 см. Через насечку в живот под углом 45-65° при максимально поднятой кверху брюшной стенке вводят иглу Вереша до ощущения «проваливания в пустоту». В предлагаемом для введения иглы Вереша месте находится наименьшее количество сосудов, что сводит к минимуму риск их ранения. Конец иглы должен свободно перемещаться в брюшной полости. Для подтверждения нахождения иглы в брюшной полости к ней присоединяют 10-граммовый шприц «Рекорд» со свободно скользящим поршнем, запотягивании поршня на себя в шприце появляется кровь, воздух, кишечное содержимое, то можно предположить, что игла либо в сосуде, либо в кишке.

Уточнить местоположение иглы помогает и проба с новокаином. Если под давлением поршня новокаин свободно поступает в брюшную полость, а при освобождении иглы от шприца в ее канале сохраняется вогнутый мениск жидкости, то игла находится в брюшной полости. Если острие иглы упирается в клетчатку или в стенку органа, то новокаин по каплям будет вытекать из иглы наружу.

Некоторые авторы рекомендуют избирать местом прокола у грудных детей медиальный край левой прямой мышцы живота на уровне . Это обусловлено тем, что при тонкой и слабой брюшной стенке через прокол по срединной линии воздух просачивается наружу и трудно поддерживать необходимое давление в брюшной полости.

При наличии выраженной гепатомегалии , спленомегалии или большой опухоли брюшной полости первый прокол брюшной стенки целесообразно делать на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и верхнюю переднюю ость левой подвздошной кости. В принципе прокол должен осуществляться вдали от ожидаемой локализации патологического процесса.

Вначале вводят 20-30 мл. При отсутствии изменений в состоянии больного продолжают введение газа в течение 2-3 мин. После введения 300-400 мл газа печеночная тупость исчезает. Более правильно учитывать не общее количество введенного газа, а то давление, которое он создает в брюшной полости . У наркотизированного и релаксированного ребенка оптимальное давление равно 1,33-2,67 кПа (10-20 мм рт.ст.), а скорость введения газа не должна превышать 1 л/мин. Недостаточное давление не обеспечивает необходимых для визуального наблюдения условий. Значительное повышение давления создает угрозу компрессии полой вены.

Имея определенный навык и личный опыт, врач может установить необходимую степень пневмоперитонеума путем пальпации и перкуссии брюшной стенки и соответственно определить возможность дальнейшего этапа лапароскопии - введения троакара.