Главная > Гормональная контрацепция > Лечение пневмонии у детей педиатрия. Реферат: Пневмонии у детей. Показание к госпитализации у детей старшего возраста


Лечение пневмонии у детей педиатрия. Реферат: Пневмонии у детей. Показание к госпитализации у детей старшего возраста




Н. С. Парамонова – профессор, д-р мед. наук
Определение

Пневмония – острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, преимущественно бактериальной природы, характеризующееся воспалительным поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также инфильтративным изменениям на рентгенограмме. В МКБ-10 «Пневмония» кодируется в рубриках J12-J18 в зависимости от этиологии, а также J10.0 и J1.0 (Грипп с пневмонией).

Критерии диагностики

Клинические: лихорадка, кашель, физикальные изменения в легких, дыхательная недостаточность.

Рентгенологические: инфильтративные изменения в легких.

Лабораторные: наличие островоспалительных изменений в анализе крови.

Классификация

По месту возникновения:

1. Внебольничная (синоним – домашняя), возникшая у ребенка вне стационарного учреждения здравоохранения или в первые 48 часов пребывания ребенка в стационаре

2. Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная), развившаяся через 48 часов пребывания в стационаре или в течение 48 часов после выписки оттуда. К этой же группе пневмоний относится вентилятор-ассоциированная, которая развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя – в первые 5 суток, и поздняя – после 5 суток ИВЛ.


Пневмонии у новорожденных делят на внутриутробные (врожденные Р23), которые развились в первые 72 часа жизни, и приобретенные (постнатальные) – внебольничные и госпитальные.


По этиологии: (с указанием возбудителя):

1. бактериальная

2. хламидийная

3. микоплазменная

4. вирусная

5. грибковая

7. смешанная

8. неустановленная.


По клинико-рентгенологическим данным выделяют:

1. очаговую

2. очагово-сливную

3. долевую (крупозную)

4. сегментарную

5. интерстициальную пневмонии.


Выделяются также пневмонии, которые развиваются у детей с существенными преморбидными нарушениями ведущих звеньев противоинфекционной защиты организма ребенка. В таком случае в диагнозе пневмонию указывают как проявление или осложнение других болезней и проблем, связанных со здоровьем.

По тяжести выделяют легкой, средней тяжести и тяжелые пневмонии, к последним относят формы, требующие интенсивной терапии токсикоза, а также протекающие с осложнениями.

По течению различают пневмонии острые (длительностью до 6 недель) и затяжные (более 6 недель).

Осложнения:

Легочные:

1. плеврит

2. абсцесс легкого

3. пневмоторакс

4. пиопневмоторакс

5. ателектаз


Внелегочные:

1. инфекционно-токсический шок

2. сердечнососудистая недостаточность

3. ДВС-синдром.


Формулировка полного диагноза должна включать, наряду с указанными критериями, данные о локализации пневмонического процесса (легкое, доля, сегмент), степень дыхательной недостаточности.

Заболеваемость и смертность.

Заболеваемость пневмонией в Беларуси – 4–15 на 1000 детей. Чаще болеют мальчики (1,25:1–2:1), недоношенные заболевают пневмонией в 11 раз чаще доношенных детей.

Роль нарушений питания и рахита в настоящее время невелика. Выше роль привычной аспирации пищи, нейромышечной патологии, иммунодефицитов, врожденных пороков развития, в т.ч. сердца. Факторы риска: низкий экономический уровень, плохие жилищные условия; наличие старшего ребенка в семье, особенно посещающего детское учреждение.

Этиология

Этиологический спектр пневмоний отличается в зависимости от возраста и места возникновения.

Внебольничные пневмонии. Дети 1–6 месяцев. Большинство типичных пневмоний связано с аспирацией пищи, нередко они являются первой манифестацией муковисцидоза или иммунодефицита. Их вызывают как стафилококки, так и кишечная флора.

Пневмококк и гемофилюс вероятны в случае контакта с больным ОРЗ (обычно сибсом). В развитии типичных пневмоний важна роль предшествующей вирусной инфекции.

Большинство атипичных пневмоний – результат перинатальной инфекции С. trachomatis, пневмоцистоз поражает иммунодефицитных, в т.ч. с ВИЧ.

У детей 6 мес.-6 лет ведущим (85–90%) возбудителем типичных пневмоний является пневмококк, реже (до 10%) пневмонии вызывает Н. influenzas типа b. Атипичные пневмонии, вызванные М. pneumoniae, наблюдаются редко (у 10–15%), еще реже – вызванные С. pneumoniae (3–5%).

Таблица 38 – Клинические признаки типичных и атипичных пневмоний

Типичная

Атипичная

6 мес.–15 лет

Лихорадка

Выражена, Т>38°С

Нет или субфебрильная

Выражена, Т>38°С

Нет или умеренная

Выражена

Нет или умеренная

Влажный, нечастый

Нарастающий, стаккато

Влажный, частый

Часто отсутствует

Отсутствует

Конъюнктивит

Отсутствует

В анамнезе

При микоплазмозе

Лимфаденит

Отсутствует

Отсутствует

При хламидиозе

Нет или необильные, локализованные, мелкопузырчатые

Рассеянные, мелкопузырчатые

Рассеянные, асимметричные, мелкие, звонкие

Перкуссия

Часто укорочение

Коробочный звук

Изменен мало

Рентгенологическая картина

Чаще односторонний гомогенный очаг или инфильтрат, плеврит

Двусторонние очаги, участие интерстиция

Негомогенный инфильтрат без четких границ

Возбудитель

Кишечная палочка, стафилококки (0–6 мес.), Н. influenzae b (0–5 лет), пневмококки (0–15 лет)

С. trachomatis, реже пневмоцисты

С. Pneumoniae, М. pneumoniae (чаще у детей старше 5 лет)

У детей 7–15 лет основной возбудитель типичной пневмонии – пневмококк (40% и более от общего числа пневмоний), Н. influenzae типа b практически не наблюдается. Редко пневмонию вызывает пиогенный стрептококк. Доля атипичных пневмоний, вызванных М. pneumoniae (20–40%) и С. pneumoniae (7–24%) достигает половины.

Внутрибольничные пневмонии. От внебольничных они отличается спектром возбудителей – их вызывает как больничная флора, так и собственная флора больного. Из больничных штаммов чаще других встречаются стафилококк (чаще в хирургических отделениях), псевдомонады (часто при манипуляциях), клебсиеллы, серрации, неферментирующие грамотрицательные бактерии, резистентная гемофильная палочка. Анаэробы, как первичный возбудитель, попадают в легкое при анаэробной ангине, чаще это суперинфекция при инвазивных манипуляциях у больных пневмонией и плевритом.

Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП). Если ИВЛ начата сразу после госпитализации, пневмония, развившаяся первые 72 часа, скорее всего, будет обусловлена аутофлорой больного. Начиная с 4 суток ИВЛ, происходит смена этих возбудителей на грамотрицательную флору (псевдомонады, серрации, клебсиеллы и др.). Если ИВЛ начата с 3–5 дня пребывания ребенка в стационаре – риск.

Диагностика острых пневмоний

Для пневмонии характерна фебрильная температура, за исключением атипичных форм в первые месяцы жизни. При пневмонии без лечения температура держится 3 дня и дольше, а при ОРВИ она в 86% случаев снижается в течение 1–3 дней; этот признак весьма специфичен. Одышка наблюдается тем чаще, чем меньше ребенок; ВОЗ рекомендует использовать следующие ее параметры: ›60/мин – у детей первых 2 мес., ›50 – у детей 2–12 мес. ›40 – у детей 1–4 лет.

При пневмонии одышка не сопровождается бронхиальной обструкцией (исключения – грамотрицательные внутрибольничные пневмонии). Стонущий (кряхтящий) звук в начале выдоха (боль при плеврите) характерен для тяжелой пневмонии, но его не следует принимать за обструкцию. Токсикоз у больного пневмонией проявляется отсутствием аппетита, возбуждением или апатией, нарушением сна, плаксивостью, бледностью, тахикардией; фебрильные судороги наблюдаются намного реже, чем при ОРВИ (из-за меньшей скорости повышения температуры при бактериальном процессе). Рвота характерна для крупозной пневмонии у старших детей. Цианоз наблюдается лишь в очень тяжелых случаях.

Катар – частый (при ОРВИ), хотя и не обязательный спутник пневмонии, влажный кашель выявляется постоянно, его отсутствие свидетельствует против пневмонии.

Перкуссия и аускультация . Классические симптомы помогают в диагностике пневмонии, но их отсутствие не исключает этот диагноз. Укорочение перкуторного звука даже при долевых процессах встречается лишь в 75% случаев. Локальные мелкопузырчатые хрипы определяются менее чем у половины больных, чаще в самом начале болезни. Лишь у 70% больных выявляется изменение дыхания над участком легкого: жесткое (с усиленным выдохом) или бронхиальное дыхание, чаще ослабленное, бронхофония. Даже опытному клиницисту обнаружить хотя бы один из 3 локальных симптомов удается у 60–80% больных.

Рисунок 2 – Алгоритм клинической диагностики пневмонии


Гематологические сдвиги. Лейкоцитоз выше 10,0·10 9 /л наблюдается в первые дни болезни только у половины больных кокковой пневмонией, цифры выше 15,0·109/л позволяют исключить вирусную этиологию болезни (кроме аденовирусной). Для пневмоний, вызванных С. trachomatis, характерен высокий лейкоцитоз (30- 40,0·10 9 /л). Пневмонии с низким числом лейкоцитов (вызванные гемофилюсом, микоплазмой) нередки, так что отсутствие гематологических сдвигов не исключает этого диагноза.

Признаки тяжести пневмонического процесса. Помимо симптомов токсикоза и дыхательной недостаточности, признак тяжести пневмонии, в т. ч. вероятной деструкции – обширность процесса, плеврит, лейкоцитоз выше 20,0·10 9 /л и высокая фибринолитическая активность крови, особенно у детей в возрасте до 3 лет. Деструкция сопровождается стойкой лихорадкой и лейкоцитозом до опорожнения гнойника. Для метапневмонического плеврита характерны 5–7- дневная лихорадка, и высокая СОЭ на 2–4 неделе болезни. Эти осложнения часто сопутствуют друг другу.

Рентгенологическое исследование . Гомогенные тени (сегментарная, долевая, очаговая) характерны для бактериальных пневмоний; тяжистые, негомогенные, диссеминированные – для атипичных. Очагово-сливные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией, уменьшенные по объему сегментарные с вогнутой границей – для затяжных пневмоний. Прикорневые затемнения чаще всего связаны с реакцией корня на вирусную инфекцию, но такой же вид имеет и инфильтрация верхушечных сегментов нижних долей, хорошо видимых на боковых снимках. Диагноз «прикорневая пневмония» неправомерен.

Обычно достаточно снимка в прямой проекции; боковая проекция желательна при локализации пневмонии в левой нижней доле. Рентгеновский контроль при неосложненных пневмониях в случаях полного эффекта от лечения не обязателен, т.к. во всех этих случаях происходит полное рассасывание в течение 2–4 нед. Повторные снимки нужны при неполном эффекте или его отсутствии. Для контроля за динамикой экссудативного плеврита удобно и информативно УЗИ.

Осложнения пневмоний.

Зависят от вирулентности микроорганизма, массивности инфицирования и степени иммунности ребенка в отношении возбудителя и его серотипа. Некоторые серотипы пневмококка (3, 5, 9, 14), стафилококки, Н. influenzae типа b, стрептококк, клебсиеллы, синегнойная палочка, серрации часто вызывают деструктивные процессы и плеврит. Эти осложнения возникают и при инфицировании менее вирулентными штаммами (например, пневмококками 1, 6, 19 серотипов) у детей, не встречавшихся с ними ранее и не имеющих к ним антител. Своевременно начатое лечение способно оборвать процесс, однако нагноение и легочная деструкция развиваются уже в 1–2 дни болезни, так что антибиотики не в состоянии изменить ход событий. Утяжеляет процесс сниженный иммунный ответ (иммунодефицит, недоношенность) и неэффективность очищения бронхов (муковисцидоз, инородное тело, привычная аспирация пи-щи).

Бактериальные пневмонии (чаще пневмококковые) могут осложняться иммунокомплексным метапневмоническим плевритом. Отек легких (чаще 2 типа – шоковое легкое) проявляется внезапным ростом РаСО2, появлением массы влажных хрипов, мутного фона легочных полей. Его наиболее частая причина – избыточная инфузия жидкости (›50–80 мл/кг/сут), реже – инфекционно-токсический шок.

Токсические осложнения (со стороны ЦНС, сердца), декомпенсация КОС, гемокоагуляции зависят от тяжести процесса и адекватности терапии. Их следует отличать от компенсаторных сдвигов (гиперфибриногенемия, олигурия, снижение ОЦК до 25%, умеренный ацидоз, анемия); коррекция последних нецелесообразна и может быть опасной. Нарушение микроциркуляции (часто с ДВС-синдромом) проявляется мраморностью кожи, похолоданием конечностей при высокой температуре, кровоточивостью.

Прогноз

Прогноз даже нетяжелой пневмонии серьезен, без лечения ребенок астенизируется и нуждается в реабилитации, есть и риск хронизации. Своевременное лечение пневмонии антибиотиками, даже тяжелой, приводит к полному ее рассасыванию. На месте поражения остается усиление легочного рисунка (до 1 мес.), до 2 мес. – нарушение легочного кровотока. На КТ усиление легочного рисунка имеет вид кольцевидных теней, ошибочно принимаемых за полости абсцессов – они не требуют вмешательства. Плевральные наложения после метапневмонического плеврита могут держаться до 3–4 мес., но и они рассасываются обычно полностью. Лишь у некоторых детей 0–3 лет в катамнезе на месте деструктивного процесса выявляется незначительное (I ст.), хотя и стойкое, снижение легочного кровотока без какой-либо клиники.

Антибактериальное лечение пневмоний

Перед назначением лечения у тяжелого больного при возможности следует взять материал для посева. До получения результатов чувствительности флоры к антибактериальным препаратам выбор антибактериального средства проводят эмпирически. Показаниями к замене препарата является отсутствие клинического эффекта в течение 36–48 часов при нетяжелой, и 72 часов при тяжелой пневмонии, а также развитие побочных эффектов.

Внебольничная пневмония. Эмпирический выбор антибиотика при внебольничных пневмониях базируется на его доступности с учетом данных о лекарственной аллергии. При нетяжелых пневмониях предпочтительны оральные препараты; если терапия была начата парентерально, по достижении эффекта (падения температуры) следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод). При обычных курсах назначение противогрибковых препаратов и пробиотиков не оправдано. Лечение нетяжелых пневмоний при хороших условиях возможно на дому.

Препаратами первого выбора при нетяжелых типичных пневмониях являются амоксициллин, у детей 1–6 мес. – амоксициллин/клавуланат; у недавно леченых антибиотиками и у детей из интернатов также следует начинать с защищенных пенициллинов. Оспен и оральные цефалоспорины I поколения могут не дать эффекта при гемофилюсной пневмонии.

При атипичных пневмониях препараты 1 выбора – макролиды, они эффективны и при кокковой пневмонии, что расширяет их применение в школьном возрасте. У новорожденных из макролидов предпочтительны 16-членные (мидекамицин, джосамицин), у детей до 5 лет – азитромицин (как действующий на гемофилюс).

При тяжелых пневмониях показана госпитализация, лечение начинают с в/м или, лучше, в/в введения: у детей до 4–5 лет защищенных пенициллинов или цефалоспоринов II или III поколений, у старших- ампициллина или цефазолина. Комбинации антибиотиков, расширяющие антимикробный спектр, показаны при осложненных формах и неясности этиологии. При подозрении на стафилококк оправдан ванкомицин, при анаэробной пневмонии (гнилостный запах!) используют аугментин в/в, клиндамицин, метронидазол. Выбор стартового антибиотика представлен в таблице 39.

Таблица 39 – Выбор стартового препарата при внебольничной пневмонии

Возраст, форма

Этиология

Стартовый препарат

Альтернатива

1–6 мес., типичная (с инфильтративной или очаговой тенью)

Е. coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и Н. influenzae типа b

Внутрь, в/в, в/м: амоксициллин/клавуланат или цефазолин + аминогликозид, ампициллин+оксациллин

В/в, в/м: цефалоспорин – II-III, ванкомицин, карбопенем

1–6 мес., атипичная (с диффузными изменениями)

С. trachomatis, реже пневмоцисты, M. hominis, U. urealyticum

Внутрь: макролид

Внутрь: котримоксазол

6 мес.–15 лет типичная неосложненная (гомогенная тень на рентгенограмме)

Пневмококк (+ Н. influenzae бескапсульный)

Амоксициллин. Азитромицин или др. макролид (при непереносимости лактамов)

Внутрь: амоксициллин/клавуланат, зиннат в/м, в/в: цефалоспорин - I-II

6 мес.–15 лет атипичная (негомогенная тень)

М. pneumoniae, Chi. pneumoniae

Азитромицин, др. макролид.

Доксициклин (дети > 8 лет)

6 мес.–15 лет осложненная (плеврит, деструкция)

Пневмококк, у детей до 5 лет. Н. influenzae типа b, редко стрептококк

В/м, в/в: ампициллин или цефазолин. До 5 лет: амоксициллин/ клавуланат, цефуроксим

В/в, в/м: цефалоспорин – III, ванкомицин

Смену на альтернативный препарат при отсутствии эффекта лучше проводить по данным посева, ее следует осуществлять быстро (в течение 24–36 часов), поскольку (если возбудитель не определен) препарат приходится менять иногда 3–4 раза. Монотерапия возможна противостафилококковыми препаратами, цефалоспоринами II-III поколений. При тяжелых формах чаще требуется комбинированная те-рапия, предпочтительно в/в. По показаниям вводят противогрибковые препараты (флуконазол). В крайне тяжелых случаях, и у детей старше 12 лет при грамотрицательной, в т.ч. псевдомонадной этиологии, может быть использован ципрофлоксацин.

Таблица 40 – Стартовая терапия при внутрибольничной пневмонии

Терапия до пневмонии

Вероятный возбудитель

Не проводилась

Пневмококк, микоплазма

Парентерально: пенициллин, ампициллин. Внутрь: макролид.

Пенициллин, ампициллин

Стафилококк, микоплазма

В/м, в/в: оксациллин, линкомицин, цефазолин. Внутрь: амоксициллин/ клавуланат, макролид

Макролид

Гемофилюс, устойчивый пневмококк,

Внутрь, в/м, в/в: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, цефтриаксон

Цефазолин, оксациллин, линкомицин

Е. coli, др. гр-отр. флора, резистентный стафилококк

В/м, в/в: амоксициллин/клавуланат, цефалоспорин II-III поколений, аминогликозид, ванкомицин, комбинации препаратов

Аминогликозид

Пневмококк или гр. отр. флора, резистентный стафилококк

В/м, в/в: пенициллин, ампициллин, при отсутствии эффекта: карбопенем цефипим, ванкомицин, рифампицин, аминогликозид в высоких дозах*

Аминогликозид +цефалоспорин II-III

Резистентные гр. отр. флора или стафилококк

В/м, в/в: карбопенем, цефипим, ванкомицин, азтреонам, тиментин, аминогликозид в высоких дозах*

Примечание: * Гентамицин - 15 мг/кг/сут, амикацин – 30–50 мг/кг/сут.


Вентилятор-ассоциированные пневмонии. При ранних ВАП назначают защищенные пенициллины или цефалоспорины II поколе-ния, альтернатива – цефалоспорины III поколения, аминогликозиды, ванкомицин. При ИВЛ с 3–4 суток в стационаре, терапия как при внутрибольничных пневмониях.

При поздних ВАП назначают защищенные уреидопенициллины, цефалоспорины III поколения, в т.ч. противосинегнойные с аминогликозидами, цефипим, альтернатива – ванкомицин, карбопенемы, ципрофлоксацин.

Пневмонии у лиц с иммунодефицитом. Эмпирически используют цефалоспорины III поколения или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами. При пневмоцистозе используют котримоксазол (20 мг/кг/сут/ триметоприма), противогрибковые препараты, ацикловир при герпетической, ганцикловир – при ЦМВ-инфекции. Длительность терапии составляет не менее 3 недель.

Другие виды лечения.

Режим больного. До наступления эффекта режим постельный с расширением после нормализации температуры. Проветривание помещения обязательно, холодный воздух способствует углублению и урежению дыхания. При быстрой обратной динамике ребенка можно переводить на общий режим и начинать прогулки с 6–10 дня болезни. Возобновлять закаливание можно через 10–14 дней после нормализации температуры. Большие физические нагрузки (спорт) допустимы через 6 нед. при нетяжелой и 12 нед. после осложненной пневмонии; в течение этого времени восстанавливается легочный кровоток.

Сниженный в первые дни аппетит быстро восстанавливается, что делает излишним дополнительное назначение витаминов. Лечению рахита витамином D пневмония не препятствует. Жаропонижающие при пневмонии не назначают, так как это может затруднить оценку эффективности лечения.

Ранняя выписка (сразу по достижении эффекта) из стационара позволяет избежать суперинфекции и быстрее вернуть ребенка в привычную обстановку; сохранение увеличенной СОЭ, хрипов в легких или остаточных рентгенологических изменений не препятствуют ранней выписке ребенка.

Гидратация. Водный режим должен быть адекватен, но задержка жидкости вследствие выброса антидиуретического гормона создает опасность гипергидратации, особенно при введении в вену. Общий объем жидкости, вводимой в вену, не должен превышать 2030 мл/кг/сут, равномерно распределенных в течение суток.

Ввиду высокого содержания натрия растворами для оральной гидратации (регидрон и др.) восполняют 1/3–1/2 потребности организма, добавляя воду, чай, соки и т. д. Суточный объем жидкости должен быть не менее 700–1.000 мл. Оральной гидратацией можно ограничиться у всех больных неосложненной и у 80–90% больных осложненной пневмонией.

Показаниями для инфузионной терапии являются выраженный эксикоз, коллапс, нарушение микроциркуляции, угроза синдрома ДВС. При токсикозе и сердечной недостаточности соотношение коллоидов и кристаллоидов – 1:1. Коррекция ацидоза проводится при BE -10 и ниже. Введение щелочных растворов без определения КОС допустимо лишь как экстренная мера при ДВС-синдроме и расстройствах микроциркуляции.

Лечение осложнений

Дыхательная недостаточность выраженной степени развивается при обширных поражениях, отеке легких, клапанном пиопневмотораксе, массивном экссудативном плеврите, интерстициальных процессах. Обычно достаточно подачи О 2 , редко – ИВЛ.

Отек легких (РДС 2 типа – шоковое легкое) обычно развивается при избыточной инфузии кристаллоидов, поэтому резкое ограничение инфузий – основа его лечения. ИВЛ проводится в режиме положительного давления на выдохе.

Внутрилегочные полости и абсцессы после опорожнения обычно хорошо поддаются консервативному лечению, напряженные полости крайне редко приходится дренировать по Мональди либо проводить бронхоскопическую окклюзию приводящего бронха. Антипротеазы (контрикал, гордокс) используют при угрозе деструкции первые 3 дня болезни, позже они не эффективны.

ДВС-синдром обычно сочетается с нарушением микроциркуляции при неэффективности терапии. Он являются показанием для назначения гепарина (по 100–300 ЕД/кг/сут в стадии гиперкоагуляции и по 50–100 ЕД/кг/сут – при гипокоагуляции), а также коррекции реологии крови и назначения ГК (в/м или в/в преднизолон 4–10 мг/кг/сут) в течение 1–3 дней.

Инфекционно-токсический шок – наиболее тяжелое осложнение, требует введения, наряду с антибиотиками, вазотонических средств (адреналин, мезатон), высоких доз ГК, борьбы с ДВС- синдромом.

Сердечная недостаточность. В экстренных случаях вводят в/в строфантин (0,1 мл 0,05% р-ра на год жизни) или коргликон (по 0,1–0,15 мл 0,06% р-ра на год жизни). Дигоксин обычно вводят сразу в поддерживающей дозе (0,007–0,01 мг/кг/сут). По показаниям дают мочегонные средства.

Анемия. Препараты железа в остром периоде не вводят: инфекционная анемия имеет адаптивный характер и обычно разрешается спонтанно на 3–4-й неделе болезни. Их вводят при сохранении анемии в эти сроки.

Иммунотерапия направленного действия (гипериммунная плазма, иммуноглобулины) предложена для лечения тяжелых пневмоний стафилококковой, синегнойной, протейной и др. этиологии. Эффективность этих препаратов, однако, сомнительна, особенно при адекватной антибактериальной терапии. Введение нативной или сухой плазмы и иммуноглобулина, в т.ч. в/в, обычно не влияет на течение процесса, нередко дает пирогенные реакции. Гемотрансфузии показаны только при острой кровопотере или крайне низком гемоглобине (ниже 30–40 г/л).

Другие средства.

В практике нередко следуют рекомендациям, как правило, умозрительным, по применению при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии (дезинтоксикационных, стимулирующих, общеукрепляющих и т. п.). В отечественной литературе есть рекомендации о применении около 1 00 таких средств – от травяных настоев до иммуномодуляторов. Доказательства их эффективности отсутствуют, они не только не улучшают исход пневмонии, но и существенно удорожают лечение, часто являясь причиной осложнений. Некоторые средства из этого списка следует применять по соответствующим показаниям, например, введение белковых препаратов при гипопротеинемии, витаминов и минеральных добавок – при неправильном питании и астенизации ребенка в период реконвалесценции.

Реабилитация

Большинство больных пневмонией в специальных реабилитационных мерах не нуждаются, долечивание детей с остаточными явлениями осложненной пневмонии лучше проводить в санатории. Основа реабилитации – постепенное увеличение физических нагрузок, общеукрепляющие упражнения, ЛФК следует сочетать с дыхательными упражнениями. Физиотерапевтические электропроцедуры излишни, они лишь затягивают пребывание в стационаре и создают угрозу суперинфекции в поликлинике. Так называемая медикаментозная реа-билитация (экстракт алоэ, «биостимуляторы» и т. п.) оснований не имеет.

Профилактика пневмоний.

В ее основе лежит предупреждение ОРВИ и гриппа, что особенно важно у детей первого полугодия жизни. Вакцинопрофилактика пневмоний, вызванных Н. influenzas типа b, возможна с помощью соответствующей конъюгированной вакцины (Акт-Хиб), – конъюгированные пневмококковые вакцины скоро появятся в практике. Снижает заболеваемость пневмонией и вакцинация против гриппа.

Для профилактики внутрибольничных пневмоний необходимо изменить подходы к госпитализации детей с ОРВИ и устранить необоснованное профилактическое использование антибиотиков.

Под пневмонией следует понимать острый или хронический инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся в легочной ткани и вызывающий синдром дыхательных расстройств.

Пневмония относится к тяжелым заболеваниям дыхательной системы у детей. Заболеваемость носит спорадический характер, но в редких случаях могут возникать и вспышки заболевания среди детей в одном коллективе.

Уровень заболеваемости пневмонией у детей до 3 лет составляет около 20 случаев на 1 тысячу детей этого возраста, а у детей старше 3 лет - около 6 случаев на 1 тысячу детей.

Причины пневмонии

Пневмония – полиэтиологичное заболевание: для разных возрастных групп более характерны различные возбудители этой инфекции. Зависит вид возбудителя и от состояния , и от условий и местонахождения детей при развитии пневмонии (в стационаре или дома).

Возбудителями пневмонии могут быть:

  • пневмококк – в 25% случаев;
  • – до 30%;
  • хламидии – до 30%;
  • (золотистый и эпидермальный);
  • кишечная палочка;
  • грибки;
  • микобактерия ;
  • гемофильная палочка;
  • синегнойная палочка;
  • пневмоцисты;
  • легионелла;
  • вирусы ( , парагриппа, аденовирус).

Так, у малышей в возрасте со второго полугодия жизни и до 5 лет, заболевших дома, чаще всего пневмонию вызывают гемофильная палочка и пневмококк. У ребятишек дошкольного и младшего школьного возраста пневмонию может вызвать микоплазма, особенно в переходный летне-осенний период. В подростковом возрасте причиной пневмонии может стать хламидия.

При развитии пневмонии вне стационара чаще активируется собственная (эндогенная) бактериальная флора, находящаяся в носоглотке. Но может возбудитель поступать также и извне.

Факторами, способствующими активации собственных микроорганизмов, являются:

  • развитие ;
  • переохлаждение;
  • аспирация (попадание в дыхательные пути) рвотных масс при срыгивании, пищи, инородного тела;
  • в организме ребенка;
  • врожденный порок сердца;
  • стрессовые ситуации.

Хотя пневмония в основном является бактериальной инфекцией, ее могут вызывать и вирусы. Особенно это характерно для деток на первом году жизни.

При частом срыгивании у детей и возможном попадании рвотных масс в дыхательные пути пневмонию может вызвать и золотистый стафилококк, и кишечная палочка. Причиной пневмонии может также стать микобактерия туберкулеза, грибки, в редких случаях – легионелла.

Возбудители попадают в дыхательные пути и извне, воздушно-капельным путем (с вдыхаемым воздухом). При этом пневмония может развиться как первичный патологический процесс (крупозная пневмония), а может быть вторичной, возникать как осложнение воспалительного процесса в верхних дыхательных путях (бронхопневмония) или в других органах. В настоящее время чаще регистрируются вторичные пневмонии у детей.

При проникновении инфекции в легочную ткань развивается отек слизистой мелкого бронха, в результате чего затрудняется подача воздуха в альвеолы, они спадаются, нарушается газообмен, развивается кислородное голодание во всех органах.

Выделяют еще госпитальные (внутрибольничные) пневмонии, которые развиваются в условиях стационара во время лечения у ребенка другого какого-либо заболевания. Возбудителями таких пневмоний могут быть устойчивые к действию антибиотиков «госпитальные» штаммы (стафилококки, синегнойная палочка, протей, клебсиелла) или микроорганизмы самого ребенка.

Развитию госпитальной пневмонии способствует получаемая ребенком антибактериальная терапия: она губительно действует на обычную микрофлору в легких, и вместо нее в них заселяется чуждая для организма флора. Возникают больничные пневмонии через двое и более суток пребывания в стационаре.

Пневмонию у новорожденных в первые 3 суток жизни можно считать проявлением госпитальной пневмонии, хотя в этих случаях трудно исключить и внутриутробное инфицирование.

Пульмонологи выделяют еще крупозную пневмонию, вызванную пневмококком и захватывающую несколько сегментов или всю долю легкого с переходом на плевру. Чаще она развивается в дошкольном и школьном возрасте детей, редко до 2-3 лет. Типичным для крупозной пневмонии является поражение левой нижней доли, реже – правой нижней и правой верхней долей. В грудном возрасте она проявляется в большинстве случаев бронхопневмонией.

Интерстициальная пневмония проявляется тем, что воспалительный процесс преимущественно локализуется в межуточной соединительной ткани. Чаще встречается у детей первых 2 лет жизни. Отличается особой тяжестью у новорожденных и грудничков. Чаще встречается в осенне-зимний период. Вызывается она вирусами, микоплазмой, пневмоцистами, хламидиями.

Помимо бактериальной и вирусной, пневмония может быть:

  • возникать при ;
  • связанной с действием химических и физических факторов.

Почему пневмонией чаще болеют маленькие дети?

Чем меньше ребенок, тем выше риск развития пневмонии и тяжести ее течения. Частому возникновению пневмонии и хронизации ее у малышей способствуют такие особенности организма:

  • дыхательная система полностью не сформирована;
  • дыхательные пути более узкие;
  • легочная ткань незрелая, менее воздушна, что тоже снижает газообмен;
  • слизистые в дыхательных путях легко ранимы, имеют много кровеносных сосудов, быстро при воспалении;
  • реснички эпителия слизистых тоже незрелые, не справляются с удалением мокроты из дыхательных путей при воспалении;
  • брюшной тип дыхания у малышей: любая «проблема» в животе (вздутие живота, заглатывание воздуха в желудок при кормлении, увеличение печени и др.) еще больше затрудняет газообмен;
  • незрелость иммунной системы.

Способствуют возникновению пневмонии у крохи также такие факторы:

  • искусственное (или смешанное) вскармливание;
  • пассивное курение, возникающее во многих семьях: оказывает токсическое действие на легкие и снижает поступление кислорода в детский организм;
  • гипотрофия, рахит у ребенка;
  • недостаточное качество ухода за малышом.

Симптомы пневмонии

Согласно существующей классификации, пневмония у детей может быть одно- или двухсторонней; очаговой (с участками воспаления 1 см или больше); сегментарной (воспаление распространяется на весь сегмент); сливной (процесс захватывает несколько сегментов); долевой (воспаление локализуется в одной из долей: верхней или нижней доле легкого).

Воспаление легочной ткани вокруг воспаленного бронха трактуется как бронхопневмония. Если процесс распространяется на плевру – диагностируется плевропневмония; если в плевральной полости накапливается жидкость – это уже осложненное течение процесса и возникший .

Клинические проявления пневмонии в большей степени зависят не только от вида возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс, но и от возраста ребенка. В старшем возрасте детей заболевание имеет более четкие и характерные проявления, а у малышей при минимальных проявлениях может быстро развиться тяжелая дыхательная недостаточность, кислородное голодание. Предположить, как будет развиваться процесс, достаточно сложно.

Вначале у малыша могут появиться легкое затруднение носового дыхания, плаксивость, снижение аппетита. Затем внезапно повышается температура (выше 38°С) и удерживается 3 дня и дольше, появляется учащение дыхания и , бледность кожных покровов, выраженная синюшность носогубного треугольника, потливость.

В дыхании участвует вспомогательная мускулатура (видно невооруженным глазом втяжение межреберной мускулатуры, над- и подключичных ямок при дыхании), раздуваются («парусят») крылья носа. Частота дыханий при пневмонии у грудничка – более 60 в 1 минуту, у ребенка до 5 лет - более 50.

Кашель может появиться на 5-6 день, но его может и не быть. Характер кашля может быть разным: поверхностный или глубокий, приступообразный малопродуктивный, сухой или влажный. Мокрота появляется только в случае вовлечения в воспалительный процесс бронхов.

Если заболевание вызвано клебсиеллой (палочкой Фридлендера), то признаки пневмонии появляются после предшествующих диспепсических проявлений ( и рвоты), а кашель может появиться с первых дней болезни. Именно этот возбудитель может вызвать эпидемическую вспышку пневмонии в детском коллективе.

Кроме учащенного сердцебиения, могут отмечаться и другие внелегочные симптомы: мышечные боли, высыпания на коже, понос, спутанность сознания. В раннем возрасте ребенка возможно появление при высокой температуре .

Врач при выслушивании ребенка может обнаружить ослабление дыхания в области воспаления или асимметричные хрипы в легких.

При пневмонии у школьников, подростков практически всегда имеются предшествующие незначительные проявления . Затем состояние нормализуется, а спустя несколько дней появляются и боль в груди, и резкий подъем температуры. Кашель возникает в течение 2-3 последующих дней.

При пневмонии, вызванной хламидиями, отмечаются катаральные проявления в зеве и увеличенные шейные . А при микоплазменной пневмонии температура может быть невысокой, отмечается сухой кашель и осиплость голоса.

При долевой пневмонии и распространении воспаления на плевру (то есть, при крупозной пневмонии) дыхание и кашель сопровождаются сильной болью в грудной клетке. Начало такой пневмонии бурное, температура поднимается (с ознобами) до 40°С. Выражены симптомы интоксикации: , рвота, вялость, может быть бред. Могут появиться боль в животе и понос, вздутие живота.

Нередко появляются на стороне поражения герпетические высыпания на губах или крыльях носа, покраснение щеки. Могут быть . Дыхание стонущее. Кашель болезненный. Соотношение дыхания и пульса 1:1 или 1:2 (в норме в зависимости от возраста 1:3 или 1:4).

Несмотря на тяжесть состояния ребенка, в легких при выслушивании выявляются скудные данные: ослабленное дыхание, непостоянные хрипы.

Крупозная пневмония у детей отличается от проявлений ее у взрослых:

  • обычно не появляется «ржавая» мокрота;
  • не всегда поражается вся доля легкого, чаще процесс захватывает 1 или 2 сегмента;
  • признаки поражения легких появляются позже;
  • исход более благоприятный;
  • хрипы в острой фазе выслушиваются только у 15% детей, и практически у всех – в стадии разрешения (влажные, стойкие, не исчезающие после кашля).

Особо следует выделить стафилококковую пневмонию , учитывая ее склонность к развитию осложнений в виде формирования абсцессов в легочной ткани. Чаще всего она является вариантом внутрибольничной пневмонии, причем золотистый стафилококк, вызвавший воспаление, обладает устойчивостью к Пенициллину (иногда и к Метициллину). Вне стационара она регистрируется в редких случаях: у детей с иммунодефицитным состоянием и у младенцев.

Клинические симптомы стафилококковой пневмонии отличаются более высокой (до 40°С) и более продолжительной лихорадкой (до 10 дней), трудно поддающейся действию жаропонижающих средств. Начало, как правило, острое, симптоматика ( , синюшность губ и конечностей) нарастает быстро. У многих детей отмечается рвота, вздутие живота, понос.

При задержке с началом антибактериальной терапии в легочной ткани формируется абсцесс (гнойник), представляющий опасность для жизни ребенка.

Клиническая картина интерстициальной пневмонии отличается тем, что на первый план выступают признаки поражения сердечно-сосудистой и нервной систем. Отмечается нарушение сна, ребенок сначала беспокоен, а потом становится безучастным, малоподвижным.

Частота сердечных сокращений до 180 в 1 минуту, может отмечаться . Выраженная синюшность кожных покровов, одышка до 100 дыханий за 1 минуту. Кашель, вначале сухой, становится влажным. Пенистая мокрота характерна для пневмоцистной пневмонии. Повышенная температура в пределах 39°С, волнообразного характера.

У старших детей (в дошкольном и школьном возрасте) клиника скудная: умеренная интоксикация, одышка, кашель, субфебрильная температура. Развитие болезни может быть и острым, и постепенным. В легких процесс имеет склонность к развитию фиброза, к хронизации. Изменений в крови практически нет. Антибиотики малоэффективны.

Диагностика


Аускультация легких позволит заподозрить пневмонию.

Для диагностики пневмонии используются различные методы:

  • Опрос ребенка и родителей позволяет выяснить не только жалобы, но и установить сроки заболевания и динамику его развития, уточнить перенесенные ранее заболевания и наличие аллергических реакций у ребенка.
  • Осмотр пациента дает при пневмонии врачу очень много информации: выявление признаков интоксикации и дыхательной недостаточности, наличие или отсутствие хрипов в легких и другие проявления. При простукивании грудной клетки врач может выявить укорочение звука над участком поражения, но этот признак отмечается не у всех детей, и его отсутствие не исключает пневмонию.

У маленьких детишек клинических проявлений может быть мало, но интоксикация и дыхательная недостаточность помогут врачу заподозрить пневмонию. В раннем возрасте пневмонию «видно лучше, чем слышно»: одышка, втяжение вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника, отказ от еды могут свидетельствовать о пневмонии даже при отсутствии изменений при прослушивании ребенка.

  • Рентгенологическое обследование (рентгенография) назначается при подозрении на пневмонию. Этот метод позволяет не только подтвердить диагноз, но и уточнить локализацию и обширность воспалительного процесса. Эти данные помогут назначить правильное лечение ребенку. Большое значение этот метод имеет и для контроля за динамикой воспаления, особенно в случае развития осложнений (деструкции легочной ткани, ).
  • Клинический анализ крови также информативен: при пневмонии повышается число лейкоцитов, увеличивается число палочкоядерных лейкоцитов, ускоряется СОЭ. Но отсутствие таких характерных для воспалительного процесса изменений в крови не исключает у детей наличие пневмонии.
  • Бактериологический анализ слизи из носа и зева, мокроты (по возможности) позволяет выделить тип бактериального возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Вирусологический метод дает возможность подтвердить причастность вируса к возникновению пневмонии.
  • ИФА и ПЦР используются для диагностики хламидийной и микоплазменной инфекции.
  • В случае тяжелого течения пневмонии, при развитии осложнений назначаются биохимический анализ крови, ЭКГ и др. (по показаниям).

Лечение

Лечение в условиях стационара проводится детям младшего возраста (до 3 лет), и в любом возрасте ребенка при наличии признаков дыхательной недостаточности. Родителям не следует возражать против госпитализации, так как тяжесть состояния может нарастать очень быстро.

Помимо этого, при решении вопроса о госпитализации следует учитывать и другие факторы: гипотрофия у ребенка, аномалии развития, наличие сопутствующих заболеваний, иммунодефицитное состояние ребенка, социально незащищенная семья и др.

Детишкам старшего возраста можно организовать лечение на дому, если у врача есть уверенность в том, что родители будут тщательно выполнять все назначения и рекомендации. Наиболее важный компонент лечения пневмонии – антибактериальная терапия с учетом вероятного возбудителя, поскольку точно определить «виновника» воспаления практически невозможно: у маленького ребенка не всегда удается получить материал для исследования; кроме того, ожидать результатов исследования и не начинать лечение до их получения невозможно, поэтому выбор препарата с соответствующим спектром действия основывается на клинических особенностях и возрастных данных маленьких пациентов, а также опыте врача.

Эффективность выбранного препарата оценивают через 1-2 суток лечения по улучшению состояния ребенка, объективных данных при осмотре, анализа крови в динамике (в некоторых случаях и повторной рентгенографии).

При отсутствии эффекта (сохранении температуры и ухудшении рентгенологической картины в легких) препарат меняют или комбинируют с препаратом другой группы.

Для лечения пневмонии у детей применяют антибиотики из 3 основных групп: полусинтетические пенициллины (Ампициллин, Амоксиклав), цефалоспорины II и III поколений, макролиды (Азитромицин, Ровамицин, Эритромицин и др.). При тяжелом течении заболевания могут назначаться аминогликозиды, имипинемы: комбинируют препараты из разных групп или в сочетании с Метронидазолом или сульфаниламидами.

Так, новорожденным для лечения пневмонии, развившейся в раннем неонатальном периоде (в течение первых 3 дней после рождения) применяют Ампициллин (Амоксициллин/клавуланат) в сочетании с цефалоспоринами III поколения или аминогликозидом. Пневмонию в более позднем сроке возникновения лечат комбинацией цефалоспоринов и Вакомицина. В случае выделения синегнойной палочки назначают Цефтазидим, Цефоперазон или Имипинем (Тиенам).

Деткам в первые 6 месяцев после рождения препаратом выбора являются макролиды (Мидекамицин, Джозамицин, Спирамицин), ибо чаще всего у младенцев вызвана хламидиями. Сходную клиническую картину может давать и пневмоцистная пневмония, поэтому при отсутствии эффекта и для лечения применяется Ко-тримоксазол. А при типичной пневмонии применяются те же антибиотики, что и для новорожденных. Если с вероятным возбудителем трудно определиться, назначают два антибиотика из разных групп.

Пневмонию, вызванную легионеллой, предпочтительно лечат Рифампицином. При грибковой пневмонии необходимы для лечения Дифлюкан, Амфотерицин В, Флюконазол.

При нетяжелой внебольничной пневмонии и при сомнениях у врача о наличии пневмонии начало антибактериальной терапии можно отложить до получения результата рентгенологического обследования. У детей старшего возраста в нетяжелых случаях лучше применять антибиотики для внутреннего приема. Если вводились антибиотики в инъекциях, то после улучшения состояния и нормализации температуры врач переводит ребенка на лекарства внутреннего приема.

Из таких препаратов предпочтительно использовать антибиотики в форме Солютаб: Флемоксин (Амоксициллин), Вильпрафен (Джозамицин), Флемоклав (Амоксициллин/клавуланат), Юнидокс (Доксициклин). Форма Солютаб очень удобна для детей: таблетку можно растворить в воде, можно глотать целиком. Эта форма дает меньше побочных действий в виде поноса.

Фторхинолоны можно применять детям только в крайне тяжелых случаях по жизненным показаниям.

  • Одновременно с антибиотиками или после проведенного лечения рекомендуется прием биопрепаратов для предупреждения дисбактериоза (Линекс, Хилак, Бифиформ, Бифидумбактерин и др.).
  • Постельный режим назначается на период лихорадки.
  • Важно обеспечить необходимый объем жидкости в виде питья (вода, соки, морсы, травяные чаи, овощной и фруктовый отвар, Оралит) – 1 л и больше, в зависимости от возраста ребенка. Ребенку до года суточный объем жидкости равен 140 мл/кг массы тела, учитывая грудное молоко или смесь. Жидкость обеспечит нормальное течение и, в какой-то мере, дезинтоксикацию: с мочой будут выводиться токсические вещества из организма. Внутривенное введение растворов с целью дезинтоксикации применяется только в тяжелых случаях пневмонии или при возникновении осложнений.
  • При обширном воспалительном процессе, с целью профилактики деструкции легочной ткани в первые 3 суток могут применяться антипротеазы (Гордокс, Контрикал).
  • При выраженной гипоксии (кислородной недостаточности) и тяжелом течении болезни применяется кислородотерапия .
  • В некоторых случаях врач рекомендует витаминные препараты .
  • Жаропонижающие средства назначают при высокой температуре детям при угрозе развития судорог. Систематически давать их ребенку не следует: во-первых, лихорадка стимулирует защитные силы и иммунный ответ; во-вторых, многие микроорганизмы гибнут при высокой температуре; в-третьих, жаропонижающие средства затрудняют оценку эффективности назначенных антибиотиков.
  • При возникновении осложнения в виде плеврита могут применяться коротким курсом, при упорной лихорадке – (Диклофенак, Ибупрофен).
  • При наличии у ребенка упорного кашля применяются средства, разжижающие мокроту и облегчающие ее выделение. При густой, вязкой мокроте назначаются муколитики: АЦЦ, Мукобене, Мукомист, Флуимуцин, Мукосалван, Бизолвон, Бромгексин.

Обязательным условием для разжижения мокроты является достаточное питье, так как при дефиците жидкости в организме вязкость мокроты повышается. Не уступают этим препаратам по муколитическому эффекту ингаляции с теплой щелочной минеральной водой или 2% раствором питьевой соды.

  • Для облегчения отхождения мокроты назначают отхаркивающие средства , которые усиливают выделение жидкого содержимого мокроты и усиливают моторику бронхов. С этой целью применяются микстуры с корнем алтея и йодида , нашатырно-анисовые капли, Бронхикум, «Доктор Мом».

Есть еще группа препаратов (карбоцистеины), которые и разжижают мокроту, и облегчают ее отхождение. К ним относятся: Бронкатар, Мукопронт, Мукодин. Эти препараты способствуют восстановлению слизистой бронхов и повышению местного иммунитета слизистой.

В качестве отхаркивающих средств можно применять настои растений (корень ипекакуаны, корень солодки, трава крапивы, подорожника, мать-и мачехи) или препараты на их основе (Мукалтин, Эвкабал). Средства, подавляющие кашель, не показаны.

  • Для каждого конкретного ребенка врач принимает решение о необходимости противоаллергических и бронхорасширяющих средств. Горчичники и банки в раннем возрасте детей не применяются.
  • Применение и общестимулирующих средств не оказывает влияния на исход заболевания. Рекомендации по их назначению не подкреплены доказательными фактами их эффективности.
  • Могут использоваться физиотерапевтические методы лечения (СВЧ, электрофорез, индуктотермия), хотя некоторые пульмонологи считают их неэффективными при пневмонии. Лечебную физкультуру и массаж подключают в лечение рано: после исчезновения лихорадки.

Воздух в помещении (палате или квартире) с больным ребенком должен быть свежим, увлажненным и прохладным (18°С -19°С). Насильно кормить дитя не следует. По мере улучшения самочувствия и состояния появится аппетит, это своего рода подтверждение эффективности лечения.

Особых ограничений в питании при пневмонии нет: питание должно соответствовать возрастным требованиям, быть полноценным. Щадящая диета может назначаться в случае нарушения стула. В остром периоде болезни лучше давать ребенку легкоусвояемые продукты небольшими порциями.

При дисфагии у грудничков с аспирационной пневмонией нужно подбирать положение ребенка во время кормления, густоту пищи, размер отверстия в соске. В особо тяжелых случаях иногда используется кормление ребенка через зонд.

В период выздоровления рекомендуется проводить комплекс оздоровительных мероприятий (реабилитационный курс): систематические прогулки на свежем воздухе, употребление кислородных коктейлей с соками и травами, массаж и лечебная физкультура. Питание старших детей должно включать свежие фрукты и овощи, быть полноценным по составу.

Если у ребенка имеются какие-либо очаги инфекции, нужно их пролечить (кариозные зубы, и др.).

После перенесенной пневмонии ребенок в течение года наблюдается участковым педиатром, периодически проводится анализ крови, осмотры ЛОР-врача, аллерголога, пульмонолога, иммунолога. При подозрении на развитие хронической пневмонии назначается рентгенологическое обследование.

При рецидивах пневмонии проводится тщательное обследование ребенка с целью исключения иммунодефицитного состояния, аномалии органов дыхания, врожденных и наследственных заболеваний.


Исход и осложнения при пневмонии

Дети имеют склонность к развитию осложнений и тяжелому течению пневмонии. Залогом успешного лечения и благоприятного исхода болезни является своевременная диагностика и раннее начало антибактериальной терапии.

В большинстве случаев полное излечение неосложненной пневмонии достигается за 2-3 недели. В случае развития осложнения, лечение длится 1,5-2 месяца (иногда и дольше). В особо тяжелых случаях осложнения могут стать причиной смерти ребенка. У детей может отмечаться рецидивирующее течение воспаления легких и развитие хронической пневмонии.

Осложнения при пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

К легочным осложнениям относятся:

  • абсцесс легкого (гнойник в легочной ткани);
  • деструкция ткани легкого (расплавление ткани с образованием полости);
  • плеврит;
  • бронхообструктивный синдром (нарушение проходимости бронхов вследствие их сужения, спазма);
  • острая дыхательная недостаточность (отек легких).

К внелегочным осложнениям относятся:

  • инфекционно-токсический шок;
  • , эндокардит, (воспаление мышцы сердца или внутренней и наружной оболочки сердца);
  • сепсис (распространение инфекции с кровью, поражение многих органов и систем);
  • или менингоэнцефалит (воспаление оболочек мозга или вещества мозга с оболочками);
  • ДВС-синдром (внутрисосудистое свертывание крови);

Наиболее частыми осложнениями являются деструкция легочной ткани, плеврит и нарастающая легочно-сердечная недостаточность. В основном эти осложнения возникают при пневмонии, вызванной стафилококками, пневмококками, синегнойной палочкой.

Такие осложнения сопровождаются нарастанием интоксикации, высокой стойкой лихорадкой, повышением числа лейкоцитов в крови и ускорением СОЭ. Обычно они развиваются на второй неделе заболевания. Уточнить характер осложнения можно с помощью повторного рентгенологического обследования.

Профилактика

Различают первичную и вторичную профилактику пневмонии.

Первичная профилактика включает следующие меры:

  • закаливание организма ребенка с первых дней жизни;
  • качественный уход за ребенком;
  • ежедневное пребывание на свежем воздухе;
  • профилактика острых инфекций;
  • своевременная санация очагов инфекции.

Существует также вакцинация против гемофильной инфекции и против пневмококка.

Вторичная профилактика пневмонии заключается в предупреждении возникновения рецидивов пневмонии, профилактике повторного заражения и перехода пневмонии в хроническую форму.


Резюме для родителей

Пневмония – частое среди детей тяжелое заболевание легких, которое может угрожать жизни ребенка, особенно в раннем возрасте. Успешное применение антибиотиков значительно снизило смертность от пневмонии. Однако несвоевременное обращение к врачу, запоздалая диагностика и позднее начало лечения могут привести к развитию тяжелых (даже инвалидизирующих) осложнений.

Забота о здоровье ребенка с раннего детства, укрепление защитных сил малыша, закаливание и правильное питание – лучшая защита от этого заболевания. В случае заболевания не следует родителям самим пытаться ставить диагноз ребенку, а тем более лечить его. Своевременное обращение к врачу и четкое выполнение всех его назначений убережет ребенка от неприятных последствий заболевания.

К какому врачу обратиться

Обычно пневмонию у ребенка диагностирует педиатр. Лечится она в стационарных условиях врачом-пульмонологом. Иногда необходима дополнительная консультация инфекциониста, фтизиатра. Во время восстановления после перенесенного заболевания полезно будет посетить физиотерапевта, специалиста по лечебной физкультуре и дыхательной гимнастике. При частых пневмониях необходимо обратиться к иммунологу.

Предлагаем вашему вниманию видеоролик о данной болезни.

– острый инфекционный процесс в легочной паренхиме с вовлечением в воспаление всех структурно-функциональных единиц респираторного отдела легких. Пневмония у детей протекает с признаками интоксикации, кашлем, дыхательной недостаточностью. Диагноз пневмонии у детей ставится на основе характерной аускультативной, клинико-лабораторной и рентгенологической картины. Лечение пневмонии у детей требует назначения антибиотикотерапии, бронхолитиков, жаропонижающих, отхаркивающих, антигистаминных средств; в стадии разрешения – физиотерапии, ЛФК, массажа.

Общие сведения

Пневмония у детей - острое инфекционное поражения легких, сопровождающееся наличием инфильтративных изменений на рентгенограммах и симптомов поражения нижних дыхательных путей. Распространенность пневмонии составляет 5-20 случаев на 1000 детей раннего возраста и 5–6 случаев на 1000 детей в возрасте старше 3 лет. Заболеваемость пневмонией среди детей ежегодно повышается в период сезонной эпидемии гриппа . Среди различных поражений респираторного тракта у детей доля пневмонии составляет 1-1,5%. Несмотря на достижения диагностики и фармакотерапии, показатели заболеваемости, осложнений и смертности от пневмонии среди детей остаются стабильно высокими. Все это делает изучение пневмонии у детей актуальным вопросом педиатрии и детской пульмонологии.

Причины

Этиология пневмонии у детей зависит от возраста и условий инфицирования ребенка. Пневмонии новорожденных обычно связаны с внутриутробным или внутрибольничным инфицированием. Врожденные пневмонии у детей часто вызываются вирусом простого герпеса типов 1 и 2 типов, ветряной оспы , цитомегаловирусом , хламидией . Среди внутригоспитальных патогенов ведущая роль принадлежит стрептококкам группы В, золотистому стафилококку, кишечной палочке, клебсиелле. У недоношенных и доношенных новорожденных велика этиологическая роль вирусов – гриппа, РСВ, парагриппа , кори и др.

У детей первого года жизни преобладающим возбудителем внебольничной пневмонии выступает пневмококк (до 70-80% случаев), реже - гемофильная палочка, моракселла и др. Традиционными патогенами для детей дошкольного возраста служат гемофильная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер, синегнойная палочка , золотистый стафилококк. У детей школьного возраста, наряду с типичным воспалением легких, возрастает число атипичных пневмоний , вызванных микоплазменной и хламидийной инфекцией. Факторами, предрасполагающими к развитию пневмонии у детей, служат недоношенность, гипотрофия , иммунодефицит, стресс, охлаждение, хронические очаги инфекции (кариес зубов , гайморит , тонзиллит).

В легкие инфекция проникает преимущественно аэрогенным путем. Внутриутробная инфекция в сочетании с аспирацией околоплодных вод приводят к возникновению внутриутробной пневмонии . Развитие аспирационной пневмонии у детей раннего возраста может происходить вследствие микроаспирации секрета носоглотки, привычной аспирации пищи при срыгиваниях, гастроэзофагеальном рефлюксе , рвоте, дисфагии. Возможно гематогенное распространение патогенов из внелегочных очагов инфекции. Инфицирование госпитальной флорой нередко происходит при проведении ребенку трахеальной аспирации и бронхоальвеолярного лаважа , ингаляции, бронхоскопии , ИВЛ .

«Проводником» бактериальной инфекции обычно выступают вирусы, поражающие слизистую респираторного тракта, нарушающие барьерную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс, увеличивающие продукцию слизи, снижающие местную иммунологическую защиту и облегчающие проникновение возбудителей в терминальные бронхиолы. Там происходит интенсивное размножение микроорганизмов и развитие воспаления, в которое вовлекаются прилегающие участки легочной паренхимы. При кашле инфицированная мокрота забрасывается в крупные бронхи, откуда попадает в другие респираторные бронхиолы, обусловливая образование новых воспалительных очагов.

Организации очага воспаления способствует бронхиальная обструкция и формирование участков гиповентиляции легочной ткани. Вследствие нарушения микроциркуляции, воспалительной инфильтрации и интерстициального отека нарушается перфузия газов, развивается гипоксемия, респираторный ацидоз и гиперкапния, что клинически выражается признаками дыхательной недостаточности.

Классификация

В используемой в клинической практике классификации учитываются условия инфицирования, рентгеноморфологические признаки различных форм пневмонии у детей, тяжесть, длительность, этиология заболевания и т. д.

По условиям, в которых произошло инфицирование ребенка, выделяют внебольничные (домашние), внутрибольничные (госпитальные) и врожденные (внутриутробные) пневмонии у детей. Внебольничная пневмония развивается в домашних условиях, вне лечебного учреждения, главным образом, как осложнение ОРВИ . Внутрибольничной считается пневмония, возникшая спустя 72 часа после госпитализации ребенка и в течение 72 часов после его выписки. Госпитальные пневмонии у детей имеют наиболее тяжелые течение и исход, поскольку у внутрибольничной флоры нередко развивается резистентность к большинству антибиотиков. Отдельную группу составляют врожденные пневмонии, развивающиеся у детей с иммунодефицитом в первые 72 часа после рождения и неонатальные пневмонии у детей первого месяца жизни.

С учетом рентгеноморфологических признаков пневмония у детей может быть:

  • Очаговой (очагово-сливной) – с очагами инфильтрации диаметром 0,5-1 см, расположенными в одном либо нескольких сегментах легкого, иногда – билатерально. Воспаление легочной ткани носит катаральный характер с образованием в просвете альвеол серозного экссудата. При очагово-сливной форме происходит слияние отдельных участков инфильтрации с образованием большого очага, нередко занимающего целую долю.
  • Сегментарной – с вовлечением в воспаление целого сегмента легкого и его ателектазом . Сегментарное поражение часто протекает в виде затяжной пневмонии у детей с исходом в легочный фиброз или деформирующий бронхит .
  • Крупозной – с гиперергическим воспалением, проходящим стадии прилива, красного опеченения, серого опеченения и разрешения. Воспалительный процесс имеет лобарную или сублобарную локализацию с вовлечением плевры (плевропневмония).
  • Интерстициальной – с инфильтрацией и пролиферацией интерстициальной (соединительной) ткани легких очагового или диффузного характера. Интерстициальная пневмония у детей обычно вызывается пневмоцистами, вирусами, грибами.

По тяжести течения различают неосложненные и осложненные формы пневмонии у детей. В последнем случае возможно развитие дыхательной недостаточности , отека легких , плеврита , деструкции легочной паренхимы (абсцесса , гангрены легкого), экстрапульмональных септических очагов, сердечно-сосудистых нарушений и т. д.

В числе осложнений пневмонии, встречающихся у детей, - инфекционно-токсический шок , абсцессы легочной ткани, плеврит, эмпиема плевры , пневмоторакс , сердечно-сосудистая недостаточность, респираторный дистресс-синдром , полиорганная недостаточность , ДВС-синдром .

Диагностика

Основу клинической диагностики пневмонии у детей составляет общая симптоматика, аускультативные изменения в легких и рентгенологические данные. При физикальном обследовании ребенка определяется укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания, мелкопузырчатые или крепитирующие хрипы. «Золотым стандартом» выявления пневмонии у детей остается рентгенография легких , позволяющая обнаружить инфильтративные или интерстициальные воспалительные изменения.

Этиологическая диагностика включает вирусологические и бактериологические исследования слизи из носа и зева, бакпосев мокроты; ИФА и ПЦР-методы выявления внутриклеточных возбудителей.

Гемограмма отражает изменения воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Детям с тяжелой пневмонией необходимо проводить исследование биохимических показателей крови (печеночных ферментов, электролитов, креатинина и мочевины, КОС), пульсоксиметрию.

Согласно принятой в России классификации, пневмония у детей определяется как острое инфекционное заболевание легочной паренхимы, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии очаговых или инфильтративных изменений на рентгенограмме. Наличие этих рентгенологических признаков («золотой стандарт», по мнению ВОЗ) с высокой долей вероятности свидетельствует о бактериальной этиологии процесса и позволяет исключить из круга заболеваний, определяемых как пневмония, большинство поражений нижних дыхательных путей (бронхиты, в том числе обструктивные), вызываемых респираторными вирусами и не нуждающихся в антибактериальном лечении .

Подбор антибиотиков для лечения пневмоний оптимален при расшифровке ее этиологии; однако экспресс-методы оказываются не всегда надежны и доступны. Приемлемой альтернативой является определение наиболее вероятного возбудителя — с учетом очевидных симптомов, а также возраста больного, времени и места развития заболевания. Приводимые ниже сведения, касающиеся спектра бактериальных возбудителей пневмонии, основаны на обобщенных данных, полученных автором и его сотрудниками в ходе лечения более чем 5000 детей с пневмонией (1980-2001 гг.), а также почерпнутых из материалов зарубежных авторов. Эти данные вполне сопоставимы, хотя и были получены разными методами: с помощью выявления возбудителя или его антигена в плевральном экссудате , определения возбудителя в пунктатах легкого , а также антител к хламидиям, микоплазме и пневмококковых иммунных комплексов . Что касается данных ряда иностранных авторов относительно преобладания вирусных пневмоний, то они основаны на материалах исследований больных, у которых в качестве критериев пневмонии рассматривались только мелкопузырчатые хрипы при отсутствии инфильтративных или очаговых изменений .

Показатели заболеваемости детей пневмонией: в России (при должных рентгенологических критериях) эта цифра колеблется в пределах 4 — 12 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет ; зарубежные источники приводят те же данные относительно заболеваемости «рентгеноположительными пневмониями» (4,3 на 1000 детей ), но при более широких критериях определения пневмоний уровень заболеваемости оказывается на порядок выше .

В последние годы российские ученые неоднократно обсуждали эту проблему с учетом принципов доказательной медицины. Были одобрены поправки к Классификации неспецифических болезней органов дыхания у детей , сформулированы рекомендации по противомикробной терапии острых внебольничных пневмоний у детей и принят консенсус в рамках программы «Острые респираторные заболевания у детей» Союза педиатров России .

Согласно принятой классификации, пневмонии делятся на вне- и внутрибольничные, развившиеся у лиц с иммунодефицитными состояниями, и пневмонии у больных на ИВЛ (ранние — первые 72 ч. и поздние). Внебольничные пневмонии возникают у ребенка в обычных условиях, внутрибольничные — через 72 ч пребывания в стационаре или в течение 72 ч после выписки оттуда. Выделяют также пневмонии новорожденных (в том числе внутриутробные, развившиеся в первые 72 ч жизни ребенка), однако в данной статье этого вопроса мы касаться не будем.

Практически важно различать «типичные» формы с четким, гомогенного вида, очагом или инфильтратом на рентгенограмме и «атипичные» — с негомогенными, не имеющими четких границ изменениями. Тяжесть пневмонии обусловливается легочно-сердечной недостаточностью, токсикозом и наличием осложнений (плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок). При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний рассасываются за 2-4 недели, осложненные — за 1-2 месяца; затяжное течение диагностируется при отсутствии обратной динамики в сроки от 1,5 до 6 месяцев.

Диагностика. Классические аускультативные и перкуторные признаки пневмонии, описываемые в учебниках, выявляются всего у 40 — 60% больных, лихорадка, одышка, кашель, хрипы в легких часто регистрируются и при других респираторных заболеваниях. Признаки (в дополнение к классическим), позволяющие заподозрить наличие пневмонии, имеют специфичность и чувствительность порядка 95%:

  • температура выше 38,0°C более 3 дней;
  • одышка в отсутствие признаков бронхиальной обструкции (>60/мин у детей до 2 месяцев, >50 в возрасте 2 - 12 месяцев и >40 у детей 1 - 5 лет);
  • асимметрия влажных хрипов.

Этиология. Поскольку большинство пневмоний у детей вызывается возбудителями, обычно вегетирующими в дыхательных путях, обнаружение этих возбудителей в мокроте не говорит об их этиологической роли. Более надежны полуколичественные методы посева мокроты, а также методы, позволяющие обнаружить возбудителя или его антиген во внутренних средах организма, однако некоторые из этих методов (ПЦР) столь чувствительны, что выявляют обычную флору дыхательных путей. Выявление любым методом вирусов, микоплазм, хламидий, грибков, пневмоцист при отсутствии клинической картины соответствующей пневмонии не является доказательством их этиологической роли, как, впрочем, и наличия самой пневмонии. Обнаружение IgM-антител к хламидиям и микоплазме имеет диагностическое значение, однако в течение первой недели с момента начала вызванной микоплазмой пневмонии они часто отсутствуют .

На практике предположительный этиологический диагноз ставится с учетом вероятности наличия того или иного возбудителя при данной форме пневмонии в данной возрастной группе (см. , .

Внебольничные пневмонии. В возрасте 1-6 месяцев часто наблюдаются атипичные формы (20% случаев и более), вызываемые Chlamidia trachomatis (следствие перинатальной инфекции), и достаточно редко (у недоношенных) — Pneumocystis carinii. Более чем у половины больных типичные пневмонии связаны с аспирацией пищи, муковисцидозом, первичным иммунодефицитом; их возбудители — грамотрицательная кишечная флора, стафилококки. Пневмонии, вызванные пневмококками и Haemophilus influenzae типа b, встречаются у 10% детей; обычно это дети, заболевшие в результате контакта с больным ОРЗ старшим сибсом или взрослым членом семьи.

У детей 6 месяцев — 6 лет наиболее частым (более 50%) возбудителем пневмонии является пневмококк, им обусловлены 90% осложненных пневмоний. H. influenzae типа b обусловливает до 10% осложненных форм. Стафилококк выявляется редко. Бескапсульные H. influenzae обнаруживаются в пунктатах легких достаточно часто, обычно в сочетании с пневмококком , однако их роль до конца не ясна. Атипичные пневмонии, вызванные M. pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе не более чем у 10-15% больных, Chl. pneumoniae — еще реже .

В возрасте 7-15 лет основным бактериальным возбудителем типичных пневмоний является пневмококк (35-40%), редко — пиогенный стрептококк, доля атипичных пневмоний превышает 50% — их вызывают M. pneumoniae (20-60%) и Chl. pneumoniae (6-24%).

Вирусная инфекция предшествует бактериальной пневмонии примерно в половине случаев и тем чаще, чем моложе ребенок. Пневмонии только вирусной этиологии с небольшим легочным инфильтратом встречаются в 8 — 20% случаев, но у таких больных бактериальная суперинфекция наблюдается достаточно часто . Пневмонии у детей, вызванные Legionella pneumophila, в России встречаются, по-видимому, редко, поскольку кондиционирование воздуха в нашей стране широко не распространено.

Внутрибольничные пневмонии отличаются как спектром возбудителей, так и их резистентностью к антибиотикам. В этиологии этих заболеваний определенную роль играет либо больничная флора (стафилококки, кишечная палочка, Klebsiella pneumoniae, Proteus sp., Cytrobacter, при манипуляциях — Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp., анаэробы), либо аутофлора больного (см. ). В большинстве случаев эти пневмонии развиваются как осложнение ОРВИ.

Пневмонии, развившиеся в первые 72 часа ИВЛ у вновь поступивших больных, обычно обусловлены аутофлорой — пневмококком, H. influenzae, M. pneumoniae, начиная с 4-х суток ИВЛ их сменяют S. aureus, P. aeruginosa, Acinetobacter, K. pneumoniae, Serratia. Если ИВЛ начали проводить после 3 — 5-го дня госпитализации, более вероятный возбудитель — внутрибольничная флора.

Пневмонии у больных с иммунодефицитами, в том числе находящихся на иммуносупрессии, вызываются как обычной, так и оппортунистической микрофлорой (P. carinii, грибы Candida). У инфицированных ВИЧ и больных СПИДом детей, а также при длительной глюкокортикостероидной терапии (> 2 мг/кг/сутки или >20 мг/сутки более 14 дней) нередки пневмонии, вызванные P. carinii, цитомегаловирусом, М. avium-intercellulare и грибами.

Чувствительность возбудителей к антибиотикам зависит как от их генетических свойств, так и от предшествующего контакта с антибиотиками. Во многих странах 20-60% пневмококков приобрели устойчивость к пенициллинам, многим цефалоспоринам и макролидам, а H. influenzae — к ампициллину. В России циркулируют 95% штаммов пневмококка, чувствительных к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам, но устойчивых к котримоксазолу, гентамицину и другим аминогликозидам . Стафилококки (внебольничные штаммы) сохраняют чувствительность к оксациллину, защищенным пенициллинам (аугментину), линкомицину, цефазолину, макролидам, рифампицину. и аминогликозидам.

H. influenzae в России чувствительны к амоксициллину, защищенным пенициллинам (аугментину), азитромицину, цефалоспоринам II — III поколений, аминогликозидам, левомицетину, доксициклину и рифампицину. Однако этот возбудитель как в России, так и за рубежом, утратил чувствительность к эритромицину; к «новым» макролидам (рокситромицину, спирамицину, джосамицину, мидекамицину) чувствительны лишь единичные штаммы. Напротив, Moraxella catarrhalis чувствительны к «новым» макролидам, а также к аугментину, цефтриаксону, аминогликозидам. Микоплазмы и хламидии чувствительны к макролидам и доксициклину.

Выбор стартового антибактериального препарата. Отечественные рекомендации, построенные с учетом как возраста ребенка, так и формы пневмонии ( , ), незначительно отличаются от зарубежных — в них учтены отличия, касающиеся чувствительности флоры. При их использовании быстрый (24-36 ч) эффект от лечения наступает в 85- 90% случаев, при неэффективности стартового препарата переходят на альтернативные. Если нет уверенности в отношении этиологии, можно использовать препарат или комбинацию двух препаратов с более широким спектром.

При неосложненных типичных пневмониях используют оральные препараты — амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (аугментин), цефуроксим-аксетил (зиннат), действующие как на пневмококки, так и на гемофильную палочку. Феноксиметилпенициллин-бензатин (сироп оспен) и цефалоспорины I поколения подавляют только кокковую флору, поэтому их лучше применять у более старших детей.

При атипичных пневмониях препаратами выбора служат макролиды и азитромицин. Поскольку они действуют и на кокковую флору, эти средства можно использовать у лиц с аллергией на b-лактамы, однако их широкое применение нежелательно из-за стимуляции ими лекарственной устойчивости флоры.

При осложненной пневмонии лечение начинают с парентеральных препаратов, заменяя их на оральные при наступлении эффекта (ступенчатый метод).

Опыт показывает, что более 85% всех внебольничных пневмоний у детей можно излечить без единой инъекции антибиотика; в среднем за время лечения ребенок, больной пневмонией, получает менее 4 инъекций .

Дозы антибактериальных препаратов, используемые для лечения пневмонии, обычно подбираются в соответствии с рекомендациями производителей. С учетом возможности повышения устойчивости пневмококка оправданно назначение пенициллинов — как обычных, так и защищенных — в дозах порядка 100 мг/кг/сутки, при которых их уровень в тканях в несколько раз превысит МПК даже резистентных штаммов.

Оценка эффективности лечения проводится через 24, 36 и 48 ч лечения. Полный эффект регистрируется при падении температуры ниже 38,0°С (без жаропонижающих) и улучшении общего состояния, появлении аппетита; рентгенологическая картина при этом может улучшиться или остаться прежней. Это указывает на чувствительность возбудителя к препарату, следовательно, лечение этим лекарственным средством следует продолжать. Частичный эффект регистрируется при улучшении общего состояния и аппетита, а также отсутствии отрицательной динамики в очаге, но при сохранении фебрильной температуры; такая картина наблюдается при наличии гнойного очага (деструкция) или иммунопатологического процесса (метапневмонический плеврит). При этом антибиотик не меняют, полный эффект наступает позже — при опорожнении гнойника или назначении противовоспалительных средств. Если у больного сохраняется фебрильная температура, нарастает инфильтрация в легких и/или общие расстройства, принято считать, что эффект отсутствует; в этих случаях требуется немедленная смена антибиотика.

Длительность лечения нетяжелых пневмоний — 5 — 7 дней, осложненных форм — 10 — 14 дней (2 — 3 дня после падения температуры). При внутрибольничных пневмониях замена препарата проводится по бактериологическим данным или эмпирически уже через 24 — 36 ч — при первых признаках неэффективности. У детей старше 12 лет и в крайне тяжелых случаях у пациентов более младшего возраста при резистентности энтеробациллярной, синегнойной и атипичной флоры используют фторхинолоны. При анаэробных процессах используют метронидазол, при процессах грибковой этиологии — флуконазол, кетоконазол.

Другие виды терапии. В остром периоде дети практически не едят; восстановление аппетита — первый признак улучшения при тяжелых процессах с длительной лихорадкой. Витамины вводят детям, неправильно питавшимся до болезни, другие средства назначают при наличии соответствующих показаний. При правильном выборе антибактериального препарата быстрое улучшение состояния больного позволяет отказаться от применения других средств.

Важно соблюдение питьевого режима (1 л/сутки и более), при этом используют чай, соки, отвары или регидратационные растворы, разбавленные наполовину. Особенностью лечения тяжелых форм заболевания является ограничение внутривенного введения жидкости, поскольку пневмония сопровождается массивным выбросом антидиуретического гормона, что обусловливает олигурию. Снижение ОЦК (на 20-30%) также представляет собой компенсаторный механизм, не требующий немедленной коррекции. При необходимости внутривенно вводится не более 1/6 расчетной суточной потребности жидкости, то есть не более 15-20 мл/кг/сутки.

Имеющиеся в литературе рекомендации относительно «общеукрепляющего» лечения, как правило, не основаны на результатах строгих терапевтических испытаний. Применение при пневмонии средств так называемой патогенетической терапии — от витаминов до иммуномодуляторов, а также «дезинтоксикационных», «стимулирующих» и других аналогичных препаратов, в том числе вливания плазмы, крови, g-глобулина, гемодеза, не только не улучшает исход пневмонии, но часто являются причиной осложнений и суперинфекции, к тому же существенно повышая стоимость лечения. Такие средства следует применять по строгим показаниям; например, белковые препараты вводятся при гипопротеинемии, кровь — при резком падении гемоглобина (50 г/л, железо и витамины — при сохранении анемии и астенизации ребенка в период реконвалесценции. Физиотерапевтические процедуры на грудную клетку (ионофорез, СВЧ и т. д.), в том числе в период репарации, неэффективны.

Литература
  1. Таточенко В. К. (ред). Острые пневмонии у детей. Чебоксары, 1994, 323 с.
  2. Таточенко В. К., Катосова Л. К., Федоров А. М. Этиологический спектр пневмоний у детей // Пульмонология. 1997. 2: 29-35.
  3. Acute respiratory infections in children: Case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health workers. WHO/ARI/90.5. World Health Organization. Geneva.
  4. Heiskanen-Kosma, Korppi M., Jokinen C., et al. Ethiology of childhood pneumonia: serologic results of a prospective, population-based study // Pediatr. Infect. Dis. J. 1998. 17: 986-991.
  5. Pechere J. C. (ed.). Community-acquired pneumonia in children: International Forum Series. Cambridge Medical Publication. 1995. 154 р.
  6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de l"enfant: etiologie et traitement // Arch. Pediatr. 2002 ; 9 (3): 278 - 288.
  7. Hendricson K. J. Viral pneumonia in children: Seminar in Pediatric infectious Diseases. 1998. 9: 217 - 233.
  8. Wildin S. R., Chonmaitree T., Swischuk L. E. Roentgenographic features of common pediatric viral respiratory tract infections // Am. J. Dis. Child. 1988. 142: 43-46.
  9. Black S., Shinefield H. R., Ray P. et al. Efficacy of heptavalent conjugate pneumococcal vaccine in 37 000 infants and children: impact on pneumonia: otitis media and an update of the disease results in Northern California//39th Interscience Conference, Sept. 26-29, 1999, Washington D.C. Aqmerican Society for Microbiology, 1999: 379 (# 1398).
  10. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Вестник перинатол. и педиатрии. 1996. 41, 6: 52 - 55.
  11. Таточенко В. К., Середа Е. В., Федоров А. М. и др. Антибактериальная терапия пневмонии у детей // Consilium medicum, 2001. Прил.: 4 - 9.
  12. Союз педиатров России, Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка. Научно-практическая программа "Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика". М., 2002.
  13. Страчунский Л. С., Кречикова О. И., Решедько Г. К. и др. Чувствительность к антибиотикам пневмококков, выделенных от здоровых детей из организованных коллективов // Клин. микробиология и антимикробная терапия. 1999. 1(1): 31 - 39.
  14. Таточенко В. К., Федоров А. М., Хайрулин Б. Е. Об использовании оральных антибактериальных средств в лечении острой пневмонии у детей //Педиатрия. 1992. 4 - 6: 38 - 42.
  15. Страчунский Л. С., Белоусов Ю. Б., Козлов С. Н. (ред). Антибактериальная терапия. М., 2000.