Исследование зрительных вызванных потенциалов. Вызванные потенциалы (ВП). Противопоказания и возможные осложнения
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) - метод, с помощью которого исследуют зрительные пути на всем протяжении от сетчатки до зрительной коры. Стимуляцией обычно служит реверсивный шахматный паттерн, эффективнее всего тестирующий центральное зрение. Ответ на подобную стимуляцию отличается стабильностью и относительной простотой.
Генератор главного компонента вызванных потенциалов находится в окципитальной коре, но его характеристики могут меняться вследствие поражения на любом участке оптического пути. Как правило, выделяют 3 колебания:
- негативное с латентностью 75 мс (N75);
- позитивное 100 мс (P100);
- негативное 145 мс (N145).
В первую очередь изучают латентность и амплитуду компонента P100. Стимулы подаются монокулярно в целях оценки проведения по прехиазмальным участкам с левой и правой сторон. В некоторых случаях используют стимуляцию полуполей зрения: если требуется оценить ретрохиазмальные участки.
В процессе проведения исследования методом потенциалов используются также специальные светодиодные очки. При этом ответ тоже выглядит как серия последовательных колебаний с определенной латентностью. Однако реакция на такую стимуляцию отличается меньшей стабильностью по сравнению с применением шахматного паттерна, меньшей специфичностью для оценки центрального зрения, в большей степени служит функцией освещенности.
Тем не менее вызывать реакцию на вспышку в определенных случаях предпочтительнее. Такая стимуляция не требует кооперации пациента, подходит для исследования функций головного мозга младенцев, больных в блоке интенсивной терапии и интраоперационно.
Регистрация ответов зрительных нервов выполняется с помощью электродов, которые располагаются слева, справа и сагиттально над затылочной корой. В зависимости от поставленных задач можно сделать обследование вызванными потенциалами с монокулярной стимуляцией или стимулируя полуполя зрения по очереди с левой и правой стороны. Чтобы выделить ответы из ЭЭГ, производится подача 100-200 стимулов периодичностью 1 стимул в секунду, с усреднением ответов в интервале времени 250-500 мс.
В случае нарушения проведения увеличивается латентность и/или снижается амплитуда компонента P100. Изменения носят неспецифичный характер.
Есть сведения, что задержка компонента выраженнее, чем снижение амплитуды, может косвенно указывать на демиелинизирующие особенности процесса. Между тем атрофия зрительного нерва проявляется снижением амплитуды.
Следует отметить, что с помощью ЗВП выполняют регистрацию реакций мозга при проведении раздражителей от сетчатки до 17 поля, т. е. поражения, не входящие в область первичной зрительной коры, не исключаются.
В каких случаях используется метод зрительных вызванных потенциалов?
- рассеянный склероз;
- опухоли и сосудистые мальформации со сдавлением зрительного тракта или нерва;
- диабет;
- ретробульбарный неврит;
- ишемическая, токсическая или метаболическая оптическая нейропатия;
- амблиопия;
- окулярная гипертензия.
Вызванные потенциалы имеют неспецифичные изменения, поэтому интерпретация результатов исследования выполняется с учетом общей клинической картины заболевания.
Сделать ЗВП по доступной цене пациентам любого возраста можно в нашем центре. Вы можете получить и другую квалифицированную медицинскую помощь в центре детской и взрослой неврологии «Невро-Мед» в Москве.
Вызванные потенциалы
Вызванные потенциалы - метод исследования биоэлектрической активности нервной ткани с применением зрительных и звуковых стимуляций для головного мозга, электростимуляции для периферических нервов (тройничного, срединного, локтевого, малоберцового и др.) и вегетативной нервной системы. Вызванные потенциалы позволяют оценить состояние зрительных и слуховых нервных путей, проводящих путей глубокой чувствительности (вибрационная чувствительность, чувство давления, мышечно-суставное чувство), изучить работу вегетативной нервной системы. В зависимости от объекта обследования применяют зрительные, слуховые, соматосенсорные, кожные вызванные потенциалы.
Показания
Исследование зрительных вызванных потенциалов показано при подозрении на патологию зрительного нерва (опухоль, воспаление и др.). Оно позволяет выявить отклонения в прохождении нервного импульса на любом участке зрительного пути от глаза до зрительной зоны коры головного мозга. Клиническая неврология отводит большое диагностическое значение выявлению такого поражения зрительного нерва, как ретробульбарный неврит, который является типичным для рассеянного склероза признаком. В тех случаях демиелинизирующих заболеваний, когда разрушение миелиновой оболочки зрительного нерва происходит без клинических проявлений и не видна на МРТ головного мозга, только зрительные вызванные потенциалы способны распознать поражение нерва. Данное обследование может использоваться для оценки и прогноза нарушений зрения при височном артериите, гипертонии, сахарном диабете.
Слуховые вызванные потенциалы применяются для диагностики поражения слухового пути на всем протяжении от рецепторов уха до слуховой зоны коры головного мозга. Такое исследование показано при подозрении на опухоль, воспалительное поражение или демиелинизацию слухового нерва. У пациентам с жалобами на снижение слуха, головокружение, шум в ушах, нарушения координации оно позволяет выяснить характер и уровень поражения слухового и вестибулярного анализатора.
Соматосенсорные вызванные потенциалы применяются для изучения состояния проводящих путей головного и спинного мозга, отвечающих за глубокую чувствительность (соматосенсорный анализатор). Они позволяют выявить патологию глубокой чувствительности в любом месте от рецепторов кожи конечностей до соответствующей зоны коры головного мозга. Это имеет большое значение в диагностике полинейропатии, демиелинизирующих заболеваний, бокового амиотрофического склероза, фуникулярного миелоза, болезни Штрюмпеля, различных поражений спинного мозга. Обследование показано пациентам с нарушениями чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной и др.), чувством онемения в конечностях, неустойчивой ходьбой и головокружениями.
При наличии жалоб на боли в области лица, головные боли стреляющего характера, зубную боль при отсутствии стоматологической патологии; при подозрении на невралгию тройничного нерва любого генеза показано обследование при помощи тригеминальных вызванных потенциалов. Кожные вызванные потенциалы применяются для исследования функционального состояния вегетативной нервной системы (частота сердечных сокращений и дыхания, потоотделение, сосудистый тонус - артериальное давление). Такое исследование показано для диагностики вегетативных нарушений, являющихся ранними проявлениями вегето-сосудистой дистонии, болезни Рейно, болезни Паркинсона, миелопатии, сирингомиелии.
Противопоказания
Абсолютным противопоказанием для наложения электродов считаются патологические процессы на коже в этом месте. Относительными противопоказаниями к данному исследованию является наличие у пациента эпилепсии, психических расстройств, тяжелой стенокардии или гипертонии, а также электрокардиостимулятора. Осложнения могут возникнуть только в том случае, если исследование применялось при наличии относительных противопоказаний. Это может быть эпилептический или психический припадок, приступ стенокардии или гипертонический криз.
Методика проведения
Подготовка не требуется. В день проведения процедуры необходимо отменить прием сосудистых препаратов и транквилизаторов, так как они могут исказить результаты обследования. К голове больного прикладывают плоские электроды, смазанные гелем. Их подключают к аппарату, регистрирующему биоэлектрическую активность. При проведении исследования при помощи зрительных ВП пациента просят смотреть на экран телевизора, где показывают картинки (например, шахматную доску), или на вспышки яркого света.
При проведении исследования слуховых ВП применяют щелчок и другие резкие звуки. При исследовании соматосенсорных ВП - чрезкожную электростимуляцию периферических нервов. Для изучения функции вегетативной нервной системы производят электростимуляцию кожных покровов. Аппарат фиксирует изменения биоэлектрической активности коры головного мозга. Данные о проведении нервных импульсов, возникших после стимуляции, обрабатывают на компьютере.
Стоимость вызванных потенциалов в Москве
Цена исследования может колебаться в зависимости от нескольких факторов. Наибольшее влияние на стоимость процедуры оказывает форма собственности лечебно-диагностического учреждения. В частных клиниках цена вызванных потенциалов в Москве обычно выше, чем в государственных медицинских организациях. Различия в стоимости также могут быть обусловлены разным объемом исследования (регистрация зрительных, соматосенсорных, слуховых, кожных и тригеминальных потенциалов). В частных медицинских центрах ценообразование нередко производится с учетом квалификации врача функциональной диагностики.
Исследование вызванных потенциалов (ВП) головного мозга в зависимости от обследуемого объекта бывает четырех видов:
- Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) позволяют выявить нарушения в передаче нервных импульсов от сетчатки глаз к коре головного мозга, отвечающей за зрение. Благодаря исследованию ЗВП невролог может диагностировать невриты, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз и др.), повреждения мозга, оценить функциональные и органические зрительные нарушения и провести их детальное изучение. На основании результатов ЗВП специалист МЕДСИ составит прогноз нарушений зрения при условии наличия различных заболеваний (неврологических, сосудистых, эндокринных)
- Слуховые (или акустические) вызванные потенциалы (СВП) – способ, направленный на исследование поражений слухового анализатора и путей передачи сигналов от слуховых нервов к мозгу. СВП позволяет выявить тугоухость, определить локализацию патологии ствола мозга при опухолях, инфарктах, инсультах, ишемиях и др. Диагностика слухового нерва эффективна при демиелинизирующих заболеваниях, нарушениях в вестибулярном аппарате, при невриноме слухового нерва
- Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) – метод исследования путей передачи нервного импульса в мозг от рецепторов, расположенных на коже рук и ног. Этот метод используется для диагностики рассеянного склероза, нарушений в работе спинного мозга и его корешков. ССВП дает информацию о распространенности и уровне поражения плечевого сплетения, позволяет объективно оценить чувствительные нарушения у истерических больных
- Когнитивные вызванные потенциалы (P300) выявляют более глубокие расстройства нервной системы, связанные с выполнением когнитивных, т. е. умственных задач. Сбои могут происходить в механизмах восприятия и переработки информации, в процессах принятия решений и т. д. Метод когнитивных ВП позволяет оценить выраженность таких нарушений, как деменция (приобретенное слабоумие), начальные когнитивные расстройства при паркинсонизме, энцефалопатии, эпилепсии. Этот инструментальный метод используется в когнитивной психологии
Подготовка и проведение исследования
Специальных приготовлений к процедуре исследование вызванных потенциалов (ВП) головного мозга не требует. Перед диагностикой необходимо прекратить прием препаратов, влияющих на сосудистую и нервную системы, не употреблять чай, кофе и другие напитки и продукты с кофеином. Накануне желательно хорошо выспаться. На время проведения исследования нужно снять с себя все металлические предметы и украшения.
Волосы на голове должны быть чистыми, не рекомендуется использовать косметические средства фиксации прически. Проведение исследования может быть затруднено или невозможно у пациентов с дредами, африканскими косичками.
Суть и методику проведения диагностики врач обязательно разъяснит пациенту, чтобы снять чувство тревожности, которое может привести к искажениям результатов. Чтобы этого не произошло, пациенту необходимо расслабиться и не двигаться.
Диагностика проводится в положении лежа или сидя. К голове, ногам или рукам пациента в области периферических нервов прикладываются электроды, подключенные к специальному высокочувствительному устройству. Этот прибор регистрирует электрические сигналы, которые нервные клетки посылают в мозг в ответ на внешний раздражитель (зрительный, кожный, акустический) или на мыслительную задачу. Аппарат фиксирует скорость реакции мозга, и все данные обрабатывает компьютер. Исследование проводится в течение 15-20 минут.
На основе анализа результатов врач-невролог МЕДСИ определяет диагноз и дает рекомендации по лечению.
Противопоказания и возможные осложнения
Не рекомендовано проводить исследование вызванных потенциалов (ВП) головного мозга, если на кожных покровах есть поражения в области периферических нервов. К относительным противопоказаниям относятся частые эпилептические припадки и другие расстройства психики, стенокардия и гипертония тяжелой степени, наличие электрокардиостимулятора.
Профессионализм врача функциональной диагностики МЕДСИ практически полностью исключает возможность осложнений. При наличии допустимых противопоказаний – возможны резкое повышение артериального давления, приступ эпилепсии или стенокардии.
Преимущества исследования вызванных потенциалов головного мозга в МЕДСИ
- Исследование проводит кандидат медицинских наук и опытный профессионал
- Используется современное высокочувствительное оборудование
- В результате анализа данных при помощи современной компьютерной программы специалисты МЕДСИ получают точную информацию о локализации поражения нервной системы
- Безболезненное и безопасное обследование дает информацию для дальнейшего лечения нарушений в работе нервной системы
Исследование вызванных потенциалов
Метод оценки состояния зрительных и слуховых нервных путей, работы вегетативной нервной системы
Что такое вызванные потенциалы (ВП)
Метод регистрации реакций различных структур головного мозга на внешние стимулы (слуховые, зрительные и соматосенсорные), позволяющий оценить состояние нервных путей, проводящих путей глубокой чувствительности (вибрационная чувствительность, чувство давления, мышечно-суставное чувство), изучить работу вегетативной нервной системы.
Использование ВП является неоценимым средством для раннего обнаружения и прогноза неврологических расстройств при различных заболеваниях (инсульт, опухоли головного мозга, последствия черепно-мозговой травмы, рассеянный склероз и др.). В среднем исследование занимает от 30 минут до часа.
Цели регистрации ВП мозга
- Выявление уровня поражения нервной системы
- Определение распространенности процесса
- Определение характера поражения
- Определение степени тяжести патологического процесса
- Оценка прогноза заболевания, уточнение диагноза, контроль эффективности лечения
Слуховые вызванные потенциалы (СВП)
Метод дает возможность определить уровень и характер поражения слуховой и вестибулярной системы на всем ее протяжении от рецепторов уха до коры головного мозга. Исследование показано при вестибулярных расстройствах (головокружении, нарушениях координации и.т.д), ранней диагностике демиелинизирующих заболеваний и невриномы слухового нерва, снижении слуха, шуме в ушах. Метод также полезен при обследовании пациентов с патологией ЛОР-органов (отиты, отосклероз, нейросенсорная тугоухость). Ранняя диагностика патологии ствола мозга при опухолях, нарушениях мозгового кровообращения.
Как проводится исследование СВП
Процедура безопасная, не содержит манипуляций, связанных с проникновением внутрь организма исследуемого. Перед началом исследования врач приложит несколько электродов на мочки ушей и на голову. Исследование проходит в специальных наушниках, поочередно в каждое ухо подается серия звуковых стимулов. Врач будет давать Вам инструкции, что необходимо делать во время исследования. После процедуры доктор проанализирует результаты и обсудит с Вами заключение.
Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП)
Метод позволяет
определить наличие или отсутствие повреждений от сетчатки глаза до коры
головного мозга. Исследование помогает в
дифференциальной диагностике дегенеративных поражений зрительных путей,
рассеянного склероза, ретробульбарного неврита, при аденоме гипофиза,
снижении зрения и др. Также ЗВП позволяет определить прогноз зрительных
нарушений при таких заболеваниях как глаукома, височный артериит, сахарный диабет, травма зрительного нерва и некоторых других.
Как проводится исследование ЗВП
Процедура безопасная, не содержит манипуляций, связанных с проникновением внутрь организма исследуемого. Перед началом исследования врач приложит несколько электродов на голову. Врач будет давать Вам инструкции, что необходимо делать во время исследования. Обычно каждый глаз исследуется отдельно (закрывается при помощи окклюдера или заслонки). После исследования доктор проанализирует результаты и обсудит с Вами заключение.
Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП)
Метод позволяет исследовать состояние чувствительной системы от рецепторов кожи рук и ног до коры головного мозга. Применяется для диагностики рассеянного склероза, фуникулярного миелоза, полинейропатий, различных заболеваниях, травмах нервных сплетений, периферических нервов, спинного мозга. Наиболее часто в клинической практике исследуют ССВП при стимуляции срединного, либо большеберцового нерва.
Как проводится исследование ССВП
Стимулирующий электрод располагают на уровне лучезапястного сустава (стимуляция срединного нерва) либо на внутренней лодыжке (стимуляция большеберцового нерва). Регистрирующие электроды размещают на голове. Во время записи ССВП подается серия импульсов на стимулирующий электрод. Проведение по каждому нерву исследуется отдельно. Врач будет давать инструкции, что необходимо делать во время исследования. После исследования доктор проанализирует результаты и обсудит с Вами заключение.
Когнитивные вызванные потенциалы (методика Р300)
Исследование показано для оценки когнитивных расстройств в клинической и доклинической стадии, динамики когнитивных нарушений в процессе лечения. Применяется для о ценки выраженности деменции различного генеза и раннего доклинического обнаружения когнитивных нарушений. Для оценки работы мозга у детей с проблемами поведения, внимания, обучения. Также метод используется при профотборе и оценки побочного действия препаратов. Применяется как у взрослых, так и у детей.
Как проводится методика Р300
В основе проведения методики Р300 лежит подача серии различных стимулов (звуковые, зрительные), среди которых подаются значимые и не значимые стимулы. На значимые стимулы испытуемый должен реагировать. Значимый стимул отличается от не значимого определенными характеристиками, он подается среди большего количества не значимых в случайном порядке, его нужно опознать и подсчитать количество. Таким образом, выделяются и анализируются эндогенные процессы в мозге, связанные с опознанием стимула, его обработкой и сохранением в памяти. Перед началом исследования врач приложит несколько электродов на голову. Врач будет давать Вам инструкции, что необходимо делать во время исследования. После исследования доктор проанализирует результаты и обсудит с Вами заключение.
Как подготовиться к исследованию вызванными потенциалами
- В день проведения обследования необходимо отменить прием сосудистых препаратов и транквилизаторов, так как они могут исказить результаты обследования;
- Нельзя использовать химические вещества (например, лак для волос, гель);
- Рекомендуется хорошо выспаться в ночь перед исследованием.
Противопоказания к выполнению исследования
Абсолютным противопоказанием к исследованию являются патологические процессы на коже в месте исследования.
Относительными противопоказаниями - наличие эпилепсии,
психических расстройств, тяжелой стенокардии или гипертонии, а также
электрокардиостимулятора.
С полным перечнем услуг и ценами можно ознакомиться
Исследование вызванных потенциалов (ВП) мозга позволяет определить целостность зрительных, слуховых и соматосенсорных нервов. ВП представляют собой электрический ответ нервной ткани на раздражение. Перед исследованием к коже головы пациента и в зоне периферических нервов прикрепляют электроды. С помощью компьютера методом усреднения выделяют ВП из шума других потенциалов, не связанных со стимулом, и вычерчивают их в форме кривой (см. Зрительные и соматосенсорные вызванные потенциалы). Различают три вида ВП:
- Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), возникающие в ответ на быстрое обращение шахматного паттерна. Исследование ЗВП позволяет диагностировать демиелинизирующие заболевания и травматические повреждения мозга, а также установить причину "непонятных" жалоб на нарушение зрения.
- Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), возникающие в ответ на электрическую стимуляцию периферических нервов или рецепторов. Исследование ССВП помогает диагностике заболеваний периферических нервов и определению локализации поражения головного и спинного мозга.
- Слуховые вызванные потенциалы (СВП), возникающие в ответ на стимуляцию короткими звуковыми щелчками. СВП позволяют определить уровень поражения слухового анализатора и оценить состояние ствола мозга.
Цель
- Диагностика заболеваний нервной системы.
- Оценка функции нервной системы.
Подготовка
- Следует объяснить пациенту, что исследование позволяет оценить электрическую активность нервной системы, и сообщить ему, кто и где будет проводить исследование.
- Следует предупредить пациента, что при исследовании его уложат на спину или в положение полулежа; при исследовании ЗВП электроды будут прикреплены к коже головы, а при исследовании ССВП - к коже головы, шеи, поясницы, запястий, коленных суставов и области лодыжек.
- Следует заверить пациента в том, что электроды не причинят ему вреда, и попросить, чтобы он расслабился, так как напряжение приводит к искажению результатов исследования.
- Пациент должен снять с себя все металлические предметы и украшения.
Процедура и последующий уход
Пациента укладывают на спину или в положении полулежа, просят расслабиться и не двигаться.
ЗВП
- Активные электроды прикрепляют к коже затылочной и теменной области и макушке, референтный электрод - к коже лба по срединной линии или к уху.
- Пациент находится на расстоянии 1 см от обращающегося шахматного паттерна.
- Один глаз пациента закрывают и просят его зафиксировать взор на точке в центре экрана.
- На экран проецируют шахматный паттерн, который обращается по контрасту 1 или 2 раза в секунду.
- Компьютер усиливает и усредняет электрические сигналы мозга, возникающие в ответ на фотостимуляцию, и представляет их в виде волнообразной кривой.
- Процедуру повторяют с другим глазом.
Соматосенсорные вызванные потенциалы
- Электроды для стимуляции прикрепляют к коже пациента над местами расположения чувствительных нервов (обычно в области запястья, коленного сустава и лодыжки). Регистрирующие электроды прикрепляют к коже головы над сенсорной зоной коры полушария мозга, соответствующей стимулированной конечности. Дополнительные электроды можно прикрепить в области ключицы над плечевым сплетением (точка Эрба), II шейного позвонка (Сп), нижних поясничных позвонков. Референтный электрод прикрепляют к коже лба по срединной линии.
- С помощью прикрепленных электродов начинают стимулировать периферические нервы. Интенсивность стимула подбирают таким образом, чтобы он вызывал слабое сокращение мышц, например подергивание I пальца при стимуляции срединного нерва в области запястья.
- Электрические стимулы наносят не менее 500 раз.
- Компьютер усредняет время, в течение которого электрический сигнал достигает коры головного мозга, и выводит результат, выраженный в миллисекундах (мс), в виде кривой.
- Для подтверждения результата исследование повторяют. Затем электроды перекладывают и процедуру повторяют на другой стороне.
Нормальная картина ЗВП
На получаемой кривой наиболее заметным отклонением потенциала является компонент П100 (положительная волна, появляющаяся через 100 мс после воздействия стимула). В клинической практике наибольшее значение имеет измерение П100 латентного периода (время от момента подачи стимула до пика волны П100) и разницы между П100 латентными периодами обоих глаз. Эти показатели в норме колеблются в зависимости от лаборатории и исследуемого пациента, так как на них влияют многие факторы физического и технического характера.
ССВП
Форма кривой зависит от локализации стимулирующего и регистрирующего электродов. Положительные и отрицательные отклонения на ней обозначаются последовательно в зависимости от времени их появления. Так, HI9 - отрицательное отклонение, появляющееся через 19 мс после нанесения стимула. Каждое отклонение возникает в определенной зоне головного мозга. Так, HI9 генерируется в основном в таламусе, П22 - в сенсорной коре теменной доли. Для интерпретации результата исследования в клинической практике основываются не на абсолютном значении латентных периодов, а на межлатентном периоде (время между отклонениями). Различия между латентными периодами правой и левой сторон значительные.
Отклонение от нормы
Информация, которую дает исследование ВП, хотя и ценная, но недостаточная для установления диагноза. Ее следует интерпретировать лишь с учетом клинической картины.
ЗВП
Обычно удлинение П100 на одной стороне указывает на поражение зрительного пути до зрительного перекреста. При локализации поражения за зрительным перекрестом П100 не изменяется. В связи с тем что зрительные поля обоих глаз проецируются в обе затылочные доли, непораженные зрительные волокна несут достаточно импульсов, чтобы вызвать ответ с нормальным латентным периодом. Удлинение П100 с обеих сторон наблюдается у пациентов с рассеянным склерозом, невритом зрительного нерва, ретинопатией, амблиопией (однако четкой корреляции между удлинением латентного периода и нарушением остроты зрения не отмечается), спиноцеребелляр-ной дегенерацией, адренолейкодистрофией, болезнью Паркинсона и болезнью Гентингтона.
ССВП
В связи с тем что компоненты (отклонения) ССВП следуют друг за другом, удлинение времени между отклонениями указывает на нарушение проведения между зонами мозга, где эти компоненты генерируются. Поэтому часто удается точно установить зону поражения. Удлинение времени между отклонениями при стимуляции нервов верхних конечностей наблюдается при спондилезе шейных позвонков, поражении мозга и невропатии. Удлинение времени между отклонениями при стимуляции нервов нижних конечностей возможно при поражении периферических нервов и корешков спинного мозга, например при синдроме Гийена-Барре, компрессионных миелопатиях, рассеянном склерозе, поперечном миелите, повреждении спинного мозга.
Факторы, влияющие на результат исследования
- Неправильное наложение электродов и неисправность аппаратуры.
- Напряженное состояние пациента, невозможность расслабиться, нежелание или неспособность пациента выполнять инструкции врача.
- Плохое зрение у пациента.
B.H. Tитoвa
"Исследование вызванных потенциалов мозга" и другие статьи из раздела
