Главная > Гормональная контрацепция > Анатомия печени. Печень. Топография печени. Скелетотопия печени. Границы печени. Проекции печени. Анатомия печени Что такое топография


Анатомия печени. Печень. Топография печени. Скелетотопия печени. Границы печени. Проекции печени. Анатомия печени Что такое топография




Печень – это внутренний орган человека, принадлежащий к пищеварительной системе.

Является самой большой железой внешней секреции, расположенной в брюшной полости под диафрагмой.

Функции печени разнообразны:

  1. Самая важная – обезвреживание токсинов, ядов, аллергенов и прочих вредных веществ, которые поступают в организм с пищей, воздухом, впитываются через кожу.
  2. Выводит из организма излишки гормонов, витаминов, промежуточных продуктов обмена.
  3. Образует белок.
  4. Является хранилищем гликогена, витаминов, микро- и макроэлементов.
  5. Синтезирует холестерин, регулирует жировой и углеводный обмены.
  6. Производит жёлчь.
  7. У плода выполняет функцию кроветворения.

Что такое топография?

Топография печени – это изучение строения органа по слоям, взаимного расположения относительно соседних внутренних органов, его проекции на кожу, кровоснабжения и иннервации. Топография органа является основным ориентиром для оперативной хирургии.

Печень находится в брюшной полости, а точнее, в верхней трети живота. Основная ее часть расположена в подреберье справа, меньше в эпигастральной области и совсем небольшой кусочек в левом подреберье.

Состоит из двух неравных долей, которые разграничиваются со стороны диафрагмы брюшинной серповидной связкой, переходящей далее в венечную, а со стороны внутренних органов – круглой связкой.

Скелетотопия

Печень представлена в форме остроконечного треугольника с покатистыми краями: основание находится справа, острый угол уходит влево.

Нижний край печени диагностируется увеличенным и измененным при болезнях, смещается вверх и вниз при дыхательных движениях, в то время как верхний в основном остается без изменений.

У нее выделяют 4 границы.

Верхние ориентиры:

  • Правый: по околососковой линии на IV межреберном промежутке.
  • Левый: по парастернальной в V межреберном промежутке.

Нижние ориентиры:

  • Правый: по средней подмышечной линии в Х межреберном промежутке следуя ходу реберной дуги. Дойдя до правой околососковой линии, печень подтягивается влево и вверх.
  • Посредине: располагается между нижним свободным краем свободного конца грудины и пупочным кольцом.
  • Левый: перекрещивая реберную дугу по парастернальной линии располагается в проекции хряща VI ребра. Здесь же границы печени встречаются друг с дружкой.

Левый ориентир:

  • Между стернальной и парастернальной линией в левой части грудной клетки.

Правый ориентир:

  • Печень расположена по подмышечной линии, верхняя точка – в VIII межреберье, нижняя – верхний край XI ребра.

Поверхности печени

Выделяют две поверхности:

  1. Диафрагмальная. Ровная, повторяющая куполообразные очертания диафрагмы.
  2. Висцеральная. Часть печени, которая находится снизу и сзади, плоская с неровностями, которые образовали расположенные рядом внутренние органы, имеет 2 сагиттальные параллельные борозды, которые соединяет одна небольшая поперечная, образовывая букву Н.



  • Поперечная – это печеночные ворота, в которых проходят общий печеночный проток, артерия и воротная вена.
  • Правая – удлиненное вдавление, образованное жёлчным пузырем, оно не глубокое, но широкое. После пересечения поперечной связкой она переходит в углубление нижней полой вены.
  • Левая состоит из двух частей: передняя, расположенная до поперечной борозды, и задняя, начинается после ее. В передней глубокой расположена щель круглой связки, заключающая в себе остаток пупочной вены, а поглубже в задней части расположена щель остатка венозной связки.

Края печени:

  1. Нижний. Острый, с двумя вырезками для жёлчного пузыря и круглой связки.
  2. Задний. Тупой, обращен к задней брюшине, закруглен. Его часто называют задней поверхностью.

Прилегающие органы

К висцеральной поверхности печени плотно прилегают органы пищеварительной системы и не только, задавая ее форму.

Правая доля печени снизу граничит с:

  1. Поперечным отделом толстой кишки.
  2. Правой почкой, втискивание имеет поперечный характер.
  3. Левее почечного – дуоденальное вдавление.
  4. Правым надпочечником, втискивание расположено в задне–верхнем направлении.

Левая доля граничит с:

  1. Передней стенкой желудка снизу.
  2. С брюшной частью пищевода сзади.
  3. С пилорическим отделом желудка в области квадратной зоны.
  4. С двенадцатиперстной кишкой у ворот печени, двенадцатиперстные втискивания находятся по краям от проекции жёлчного пузыря.

В верхней части органа слева имеется небольшое углубление, сделанное сердцем.

Кровь поступает по собственной печеночной артерии, из воротной вены, в 25% случаев дополнительно и от левой артерии желудка. Отток крови производится из 4 печеночных вен в нижнюю полую вену.

За иннервацию отвечает блуждающий, диафрагмальный нерв (правый), ветви брюшного и нижнего диафрагмального сплетения.

Печень в своем большинстве окружена брюшинным покровом, который отсутствует только на диафрагмальной поверхности задней стенки живота и в проекции жёлчного пузыря. Спускаясь с диафрагмы на одноименную поверхность печени, брюшина образует венечную связку, латеральные края которой называются правая/левая треугольные связки.

От висцеральной поверхности отходят следующие связки: во фронтальной плоскости – печеночно-двенадцатиперстная, которая образует в правой части передний край сальникового отверстия, к малой кривизне желудка в виде тонкой сетки – печеночно-желудочная связка (вместе обе эти связки образуют малый сальник). К правой почке отходит печеночно-почечная связка.

Какие исследования помогают определить положение печени

Изменение положения печени, ее размеров является первым признаком нарушения ее работы.

  1. Пальпация. Врач рукой прощупывает нижний край, оценивает его консистенцию, смещение относительно правой реберной дуги.
  2. Перкуссия. С помощью легких постукивающих движений пальцами правой руки, по пальцам левой, которая прикладывается к телу обследуемого, врач оценивает все границы органа.
  3. УЗИ. Является точным методом, с помощью которого печень можно рассмотреть в разных плоскостях. Метод позволяет достоверно определить размеры, изменения структуры, сосудов, жёлчного пузыря.
  4. Компьютерная томография. Визуализирует весь орган по тонким срезам. Является самым современным и достоверным методом диагностики.

Печень – это орган непарного типа, который является самой крупной железой в человеческом организме. Относится данный орган к пищеварительной системе. Его важность для функционирования всего организма обуславливается ее топографо-анатомическим расположением. Для начала следует отметить, что топография печени – это строение железы, то есть изучение его слоев и расположения в теле. Еще к топографии печени относится изучение ее кровоснабжения и иннервации.

Топография печени очень важна в оперативной хирургии, так как она станет ориентиром для врачей. Ведь каждый человек индивидуален, и строение органа и сосудистой системы не идентично.

Печень очень важна для всего организма, ее дисфункция приводит к возникновению патологий всех систем. Главной ее функцией является чистка организма от токсинов и различных вредных веществ, которые находятся в крови. Кроме того, она выводит из организма излишки других веществ, например, гормонов, витаминов и других продуктов обмена.

  • Вырабатывает желчь.
  • Продуцирует белок.
  • Сохраняет гликоген, витамины и различные микроэлементы, является так называемым хранилищем, и при их дефиците в организме выбрасывает нужное количество.
  • Производит холестерин, и регуляцию жировых и углеводных обменных процессов.

Сегменты органа

Раньше печень разделяли только на доли. Сегодня же представление о строении печени очень изменилось и расширилось. Есть целая наука о сегментарном строении печени. Она имеет 5 трубчатых систем:

  • Артериальные сосуды.
  • Портальная система – ветви воротной вены.
  • Кавальная система – вены печеной локализации.
  • Желчные протоки.
  • Сосуды лимфатического типа.

Портальная система и кавальная система никак не соприкасаются. В отличие от других сегментов, которые всегда параллельны друг другу. В результате такого соседства образуются пучки отдельных структур с иннервацией.

Расположение

Печень – это железа, которая располагается в брюшине. В области правого бока расположена большая часть органа, но также она локализуется и в эпигастральной части, а небольшая ее часть еще в левом подреберье. Так как печень по форме напоминает треугольник, а края ее покатистые. Основание печени – это правая доля, а острый угол – это левая доля, которая намного меньше. Такое расположение органа обусловлено сложной связочной системой.

Сверху грань железы прилегает к диафрагме. Справа вверху орган расположился на одном уровне с V-образным реберным хрящом. С левой стороны в верхнем краю левая доля органа расположена с VI реберным хрящом на одном уровне.

С правой стороны снизу грань соответствует расположению реберной дуги, далее устремляясь в левую сторону, орган выходит из-за реберной дуги, в месте где соединяются VII и X реберные хрящи. С левой стороны левая доля заходит за ребра, в зоне, где соединены VII и VIII реберные хрящи.

Правая граница органа расположена по срединной линии подмышечной области. Верхняя точка с правой стороны располагается на одной линии с VII ребром, а нижняя правая – на линии с XI ребром. Если рассматривать заднюю проекцию печени, то верхняя граница находится на одном уровне с IX грудным позвонком. А нижняя точка со спины расположена на линии XI грудного позвонка.

Печень меняет свое расположение в процессе дыхания, то есть при вдохе и выдохе она поднимается и опускается на 3 см. Снизу железа прилегает к другим органам, при этом на железе есть втискивания. А именно от ободочной кишки, почки, к левой части органа прилегает желудок, задняя часть граничит с пищеводом.

К задней плоскости органа прилегает двенадцатиперстная кишка. Еще отмечается углубление от желчного пузыря, которое расположилось между двумя долями печени. А дуоденальное вдавливание расположилось возле печеночных ворот. Сверху левая доля печени прилегает к сердцу, и образуется также вдавливание.

Печень – это орган паренхиматозного типа, мягкой консистенции. Весит от 1,5 до 2 кг у взрослого человека. Она имеет 2 поверхности:


  • Продольная справа – углубление от желчного пузыря. В задней части этого углубления проходит нижняя полая вена. Справа от этого углубления находится правая доля органа.
  • Продольная слева – в ней локализуется круглая связка и пупочная вена. Сзади в этом углублении размещен волокнистый тяж. В левую сторону от этого углубления располагается левая доля органа.
  • Борозда поперечного расположения – это ворота печени. Именно в этом месте находится основной желчный проток, сосуды и нервы.

Между этими структурами находится квадратный сегмент печени. Также есть еще один сегмент, который называют хвостатой долей. Она локализуется между печеночными воротами, и углублениями с нижней полой веной и венозной связкой.

Структура печени

Печень состоит из 2 структур – правой и левой долей. Это структурно-функциональные единицы органа. Между ними есть соединительная ткань.

Правая и левая дольки выглядят как шестигранные призмы с плоским основанием, но с выпуклой вершиной. Печеночные дольки состоят из балок и дольчатых синусоидных гемокапиляров.

Эти структурные элементы расположены радиально, начиная от периферии органа и направляясь к центру, в место где проходит воротная вена. Балки складываются из 2 рядов гепатоцитов. А дольчатые сунусоидные гемокапилляры состоят из плоских эндотелиальных клеток.

Гепатоциты расположены рядами, а между ними есть еще желчные капилляры. Их диаметр не превышает 1 мкм. Характерно, что они не имеют мембраны, а ограничиваются плазмолеммой гепатоцитов, которые расположены по соседству. Желчные капилляры проходят вдоль печеночной балки и плавно переходят в другие структуры – холангиолы. Это трубочки, впадающие в желчевыводящие протоки, расположенные между долями железы.

Соединительная ткань, которая локализуется между двумя долями не развивается. Ее развитие и разрастание может происходить только вследствие различных патологий. Например, цирроза.

Связки печени

Связочный аппарат образован брюшиной. Данные связки переходят на печень с диафрагмы, а именно с ее нижней части. Связка, переходящая из диафрагмы, это венечная связка печени. На краях венечная связка имеет треугольные пластины.

Висцелярная поверхность печени имеет свой связочный аппарат. От нее отходят связки к органам, которые расположены поблизости.

Еще есть серповидная связка, которая расположена между выпуклой частью печени и диафрагмой. От этой связки отходит круглая связка печени. Она идет от пупка и до левого разветвления воротной вены.

Есть еще 2 треугольных связки – правая и левая. С правой стороны она идет от диафрагмы к правой доле органа. Но у некоторых людей она вовсе может отсутствовать, а у большинства правая треугольная связка плохо развита. Что касается треугольной связки с левой стороны, то она идет от низа диафрагмы к выпуклой поверхности левой доли.

Кровоснабжение

Печень – это орган, который чистит кровь от токсинов. Соответственно, и кровь в нее поступает как из артерий, так и из вен. А именно сосудами, снабжающими печень кровью, являются печеночная артерия и воротная вена. Это 2 самых крупных сосуда. При этом только 25% крови поступает из артерии, а остальные 75% приходится на венозную кровь, то есть это кровь из воротной вены.

Кровоснабжение печени разделяется на 2 части. И между этими частями находится граница, которая проходит через верх желчного пузыря, а также нижнюю полую вену. Такая граница является гипотетической плоскостью. Она немного наклонена влево. То есть каждая половина органа автономно кровоснабжается и также имеет автономный друг от друга отток желчи и крови. А уже эти 2 половины делятся на 4 сегмента, схема кровоснабжения которых одинакова. Допускаются небольшие отклонения от общей схемы.

Печеночная артерия снабжает орган кровью с кислородом. Этот сосуд является ответвлением аорты. Далее, эти сосуды разветвляются по всему органу: дольчатые, сегментарные, междольковые и вены.

Еще снабжать печень кровью могут добавочные сосуды, которые есть только у 30% людей. Это сосуды, которые ответвляются от таких артерий:

  • чревная;
  • левая желудочная;
  • верхняя брызжеечная;
  • желудочно-двенадцатиперстная.

Иногда эти сосуды ответвляются от аорты или диафрагмальной артерии. Но это бывает в редких случаях.

Воротная вена несет кровь от других органов. Эта вена имеет от 2 до 4 корней, в том числе верхняя брыжеечная вена и селезеночная вена. В дополнение могут еще быть верхняя брыжеечная и левая желудочная. Но эти ветви достаточно редко наблюдаются как корни воротной вены.

Крупные сосуды входят в толщу органа в нижней его части по центру. Называется это место глиссоновы ворота. У большинства людей в этом месте идет раздел печеночной артерии и воротной вены.

Отток крови совершается 3 венами. Они сближаются на задней части печени и постепенно входят в нижнюю полую вену, которая проходит в нижней полой борозде. Есть и мелкие тонкостенные вены, которые в размере достигают от 2 до 8 мм, и проходят они вне железы.

В воротах печени идет основной проток для оттока желчи. В него впадают правый и левый протоки. Именно они дренируют желчь из правой и левой частей печени. По ним проходит около 75% всей желчи. Желчь выполняет очень важную роль в организме человека. Она участвует в процессе терморегуляции, потоотделения, при этом она еще способствует очищению организма. Еще желчь способствует пигментации кожных покровов.

При операциях хирурги особое внимание уделяют именно сосудисто-протоковым структурам, которые расположены близко к поверхности органа. Такие протоки располагаются в толще органа на 1,5 см. В глубине органа находятся только мелкие протоки (3 и 4 порядка), они расположены в области диафрагмальной поверхности.

Лимфоотток совершается через узлы, которые расположены возле печеночных ворот, а также лимфоузлы локализуются в печеночно-двенадцатиперстной связке и узлы забрюшинного пространства. Есть лимфоузлы поверхностного типа и глубокие.

Поверхностные лимфатические сосуды локализуются возле вен печени, они идут параллельно и направляются к задней части органа, и далее направляются к лимфоузлам, локализованным в грудной полости. При этом они проходят через диафрагму или же через щели, которые в ней есть.

Глубокие печеночные лимфососуды могут быть:

  • Восходящими.
  • Нисходящими. Они локализуются возле воротной вены и исходящих от нее ветвей, печеночной артерии и протоков. Они направлены к лимфоузлам, которые находятся возле печеночной артерии, и возле аорты и нижней полой вены.

Иннервация

Процесс иннервации печени проходит из-за действия в основном блуждающих нервов, а также локализующихся в чревном сплетении и правого диафрагмального нерва.

Чревные нервы отвечают за иннервацию симпатического типа, а нервы блуждающего типа в данном случае за парасимпатическую систему.

Блуждающие нервы, сплетения которых локализованы у печеночных ворот, разделяются на передние и задние печеночные сплетения. Ветви, которые исходят от диафрагмального нерва локализованы вдоль нижней полой вены. Волокна этого нерва есть в структуре печеночных сплетений и поэтому данные волокна становятся эффективными источниками при процессе иннервации как печени, так и желчного пузыря.

Кто сказал, что вылечить тяжелые заболевания печени невозможно?

  • Много способов перепробовано, но ничего не помогает...
  • И сейчас Вы готовы воспользоваться любой возможностью, которая подарит Вам долгожданное хорошее самочувствие!

Эффективное средство для лечения печени существует. Перейдите по ссылке и узнайте что рекомендуют врачи!

Анатомическая характеристика

Печень представляет собой крупный паренхиматозный орган клиновидной или треугольно-уплощенной формы. Она имеет две поверхности: верхнюю, или диафрагмальную, и нижнюю, или висцеральную. В печени выделяют правую, левую, квадратную и хвостатую доли.

Топография печени

Толотопия. Печень располагается в правом подреберье, частично в эпигастрии и частично в левом подреберье.

Скелетотопия. Верхняя граница проекции печени на брюшную стенку соответствует высоте стояния купола диафрагмы справа, нижняя же крайне индивидуальна и может соответствовать краю реберной дуги либо быть выше или ниже.

Синтопия. Диафрагмальная поверхность печени тесно прилежит к диафрагме, через которую соприкасается с правым легким и частично с сердцем. Место соединения диафрагмальной поверхности печени с висцеральной сзади называется задним краем. Он лишен брюшинного покрова, что позволяет говорить о безбрюшинной поверхности печени, или pars nuda. В этом участке к печени тесно прилегают аорта и особенно нижняя полая вена, которая иногда оказывается погружена в паренхиму органа. Висцеральная поверхность печени имеет ряд борозд и впадин, или вдавлений, расположение которых крайне индивидуально и закладывается еще в эмбриогенезе, борозды формируются проходящими сосудистыми и протоковыми образованиями, а вдавления - нижележащими органами, которые поддавливают печень кверху. Различают правую и левую продольные борозды и поперечную борозду. Правая продольная борозда содержит желчный пузырь и нижнюю полую вену, левая продольная - круглую и венозную связки печени, поперечная борозда называется воротами печени и является местом проникновения в орган ветвей воротной вены, собственной печеночной артерии и выхода печеночных протоков (правого и левого). На левой доли можно обнаружить вдавление от желудка и пищевода, на правой - от двенадцатиперстной кишки, желудка, ободочной кишки и правой почки с надпочечником.

Связочный аппарат представлен местами перехода брюшины с печени на другие органы и анатомические образования. На диафрагмальной поверхности выделяют печеночно-диафрагмальную связку, состоящую из продольной (серповидная связка) и поперечной (венечная связка с правой и левой треугольными связками) частей. Данная связка является одним из основных элементов фиксации печени. На висцеральной поверхности располагаются печеночно-двенадцатиперстная и печеночно-желудочная связки, которые представляют собой дупликатуры брюшины с расположенными внутри сосудами, нервными сплетениями и клетчаткой. Две эти связки, наряду с желудочно-диафрагмальной связкой, составляют малый сальник.

Кровоснабжение и венозный отток

Кровь попадает в печень по двум сосудам - воротной вене и собственной печеночной артерии. Воротная вена формируется путем слияния верхней и нижней брыжеечных вен с селезеночной веной. В результате воротная вена несет кровь от непарных органов брюшной полости - тонкой и толстой кишки, желудка, селезенки. Собственная печеночная артерия является одной из конечных ветвей общей печеночной артерии (первая ветвь чревного ствола). Воротная вена и собственная печеночная артерия располагаются в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, при этом вена занимает промежуточное положение между стволом артерии и общим желчным протоком.

Недалеко от ворот печени указанные сосуды делятся каждый на две свои конечные ветви - правую и левую, которые проникают в печень и делятся на более мелкие ветви. Параллельно сосудам в паренхиме печени располагаются и желчные протоки. Близость и параллельность указанных сосудов и протоков позволила выделить их в функциональную группу, так называемую глиссонову триаду, ветви которой обеспечивают функционирование строго определенного, обособленного от других участка паренхимы печени, называемого сегментом. Сегмент печени - участок паренхимы печени, в котором разветвляется сегментарная ветвь воротной вены, а также соответствующая ей ветвь собственной печеночной артерии и сегментарный желчный проток. В настоящее время принято деление печени по Couinaud, согласно которому выделяют 8 сегментов (рис. 13).

Венозный отток от печени осуществляется по системе печеночных вен, ход которых не соответствует расположению элементов глиссоновой триады. Особенностями печеночных вен являются отсутствие клапанов и прочная связь с соединительнотканной стромой органа, в результате чего эти вены не спадаются при повреждении. В количестве 2-5 эти вены открываются устьями в проходящую позади печени нижнюю полую вену.

Рис. 13. Связки и сегменты печени: 1 - правая треугольная связка; 2 - правая венечная связка; 3 - левая венечная связка; 4 - треугольная связка; 5 - серповидная связка; 6 - кругла связка печени; 7 - ворота печени; 8 - печеночно-двенадцатиперстная связка; 9 - венозная связка. I-VIII - сегменты печени

Топография желчного пузыря

Желчный пузырь представляет собой полый мышечный орган, в котором выделяют дно, тело и шейку, посредством которой пузырь связан через пузырный проток с остальными компонентами желчных путей.

Толотопия. Желчный пузырь располагается в правой подреберной области.

Скелетотопия. Проекция дна желчного пузыря соответствует точке пересечения реберной дуги и наружного края прямой мышцы живота.

Рис. 14. Внепеченочные желчные пути: 1 - правый печеночный про- ток; 2 - левый печеночный проток; 3 - общий печеночный проток; 4 - пузырный проток; 5 - общий желчный проток; 6 - наддуоденальная часть общего желчного протока; 7 - позадидуоденальная часть общего желчного протока; 8 - панк- реатическая часть общего желчного протока; 9 - интрамуральная часть общего желчного протока

Синтопия. Верхняя стенка желчного пузыря тесно прилегает к висцеральной поверхности печени, в которой формируется соответствующих размеров пузырная ямка. Иногда желчный пузырь оказывается как бы вмурован в паренхиму. Гораздо чаще нижняя стенка желчного пузыря соприкасается с поперечной ободочной кишкой (иногда с двенадцатиперстной кишкой и желудком).

Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется за счет пузырной артерии, которая, как правило, является ветвью правой печеночной артерии. Учитывая, что ее ход весьма вариабелен, в практике для обнаружения пузырной артерии пользуются треугольником Калло. Стенками этого треугольника являются пузырный проток, общий желчный проток и пузырная артерия. Кровь от пузыря по пузырной вене оттекает в правую ветвь воротной вены.

Топография желчных протоков

Желчные протоки представляют собой полые трубчатые органы, обеспечивающие пассаж желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Непосредственно в воротах печени располагаются правый и левый печеночные протоки, которые, сливаясь, образуют общий печеночный проток. Сливаясь с пузырным протоком, последний формирует общий желчный проток, который, располагаясь в толще печеночно-двенадцатиперстной связки, открывается в просвет двенадцатиперстной кишки большим сосочком. Топографически выделяют следующие части общего желчного протока (рис. 14): наддуоденальную (проток расположен в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая крайнее правое положение по отношению к воротной вене и печеночной артерии), позадидуоденальную (проток расположен позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки), панкреатическую (проток расположен позади головки поджелудочной железы, иногда оказывается как бы вмурован в паренхиму железы) и интрамуральную (проток проходит сквозь стенку двенадцатиперстной кишки и открывается в сосочке). В последней части общий желчный проток, как правило, соединяется с общим панкреатическим протоком.

Печень (hepar ) - самый крупный паренхиматозный орган, расположенный в брюшной полости большей частью справа от средней линии под диафрагмой. В норме нижний край печени начинается в правом 10-м межреберье по средней подмышечной линии, затем проходит по краю реберной дуги, у правой среднеключичной линии выходит из-под нее и идет косо влево и вверх, проецируясь по передней срединной линии на середине расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка. Левую реберную дугу нижний край печени пересекает на уровне хряща VI ребра. Верхняя граница печени справа при максимальном выдохе располагается на уровне 4-го межреберного промежутка по среднеключичной линии. Высшая точка левой доли достигает 5-го межреберного промежутка по левой окологрудинной линии. Наиболее удобное место для пункции правой доли печени (при чрезкожной пункционной биопсии) находится в точке пересечения правой среднеключичной линии с реберной дугой.

Обращенная вверх диафрагмальная поверхность печени гладкая и отделена острым краем от висцеральной поверхности, имеющей вдавления от внутренних органов и сосудов, в частности ямку желчного пузыря, борозду нижней полой вены, щели венозной и круглой связок. В середине висцеральной поверхности находятся ворота печени {porta hepatis) - щель, через которую в паренхиму органа заходят сосуды (воротная вена печени и собственная печеночная артерия) и нервы, а выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды (см. рис. 18, цв. вкл.).

Воротная вена печени (v. porta hepatis) собирает кровь от непарных органов брюшной полости. По ней к печени поступает 60-75 % крови. Собственная печеночная артерия (a. hepatica propria) - это ветвь общей печеночной артерии, которая отходит от чревного ствола . Общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) образуется в результате соединения правого и левого печеночных протоков. При соединении общего печеночного протока с пузырным протоком формируется общий желчный проток (ductus cho- ledochus), который в составе печеночно-дуоденальной связки направляется к двенадцатиперстной кишке. Слева от протока находится собственная печеночная артерия, позади и между этими образованиями - воротная вена печени. Общий желчный проток имеет длину 5-7 см. В его начале располагается верхний сфинктер (сфинктер Мирицци (Mirizzi)), представляющий собой группу циркулярно ориентированных гладкомышечных клеток. В клинической практике в составе общего желчного протока выделяют четыре части:

  • супрадуоденальную - расположена выше двенадцатиперстной кишки;
  • ретородуоденальную - находится сзади верхней части двенадцатиперстной кишки;
  • ретропанкреатическую - залегает между головкой поджелудочной железы и стенкой нисходящей части двенадцатиперстной кишки;
  • интрадуоденальную - в косом направлении проходит через стенку нисходящей части двенадцатиперстной кишки кзади и выше протока поджелудочной железы.

Общий желчный проток в большинстве случаев сливается с протоком поджелудочной железы и открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (фатеровом сосочке (Vater)). В 20 % случаев эти протоки открываются раздельно. Перед слиянием с протоком поджелудочной железы в общем желчном протоке находится нижний сфинктер (сфинктер Бой- дена (Boyden)), а после слияния, перед выходом в двенадцатиперстную кишку, - сфинктер ампулы. Циркулярная концентрация гладкомышечных клеток (сфинктер Вестфаля (Westphal)) имеется в конечном отделе протока поджелудочной железы. Три перечисленных сфинктера в совокупности называются сфинктером Одди (Oddi).

Анатомически в печени принято выделять две доли - правую и левую, причем правая доля печени существенно больше, чем левая. Границей между ними служит сагиттальная плоскость, проведенная через серповидную связку, расположенную на диафрагмальной поверхности. Срединный разрез живота при лапаротомии, как правило, совпадает с проекцией границы между анатомическими долями печени.

В соответствии с Международной анатомической терминологией в печени, кроме долей, выделяют правую и левую части (функциональные, или «хирургические», доли). Граница между ними проводится в виде сагиттальной плоскости, пересекающей середину ямки желчного пузыря и борозды нижней полой вены. При этом размеры частей примерно одинаковые. В основе деления печени на части лежит ветвление ее воротной вены, от которой отходят правая и левая ветви (ветвь 1 -го порядка).

Части печени сагиттальной плоскостью разделяются на латеральный и медиальныйучастки. В состав каждого из них входит по два сегмента (табл. 2). Сегмент - это фрагмент органа, кровоснабжаемый ветвью воротной вены печени 3-го порядка и соответствующей ветвью печеночной артерии. У него до некоторой степени обособленные кровоснабжение, иннервация и отток желчи (из него выходит сегментарный желчный проток). Сегменты печени нумеруются римскими цифрами от I до VIII (по Куино (Couinaud)) (рис. 19). Номером I обозначается задний сегмент , который соответствует хвостатой доле, ограниченной бороздой нижней полой вены, щелью венозной связки и воротами печени. Нумерация остальных сегментов осуществляется по часовой стрелке. В состав латерального участка левой части печени входят задний левый латеральный сегмент (II) и перед-

Таблица 2. Сегменты печени

ний левый латеральный сегмент (III). Левый медиальный сегмент (IV) равен квадратной доле печени (она ограничена ямкой желчного пузыря, щелью круглой связки и воротами печени), вместе с задним сегментом он формирует латеральный участок левой доли печени. Передний (V) и задний правые медиальные сегменты (VIII) составляют медиальный участок правой части печени, передний (VI) и задний правые латеральные сегменты (VII) входят в состав ее латерального участка. Части, участки и сегменты печени разделяются малососудистыми областями. Каждый из сегментов имеет доступную хирургической обработке ножку. В ее состав входят ветви воротной вены печени, собственной печеночной артерии и печеночного протока, окруженные соединительнотканной оболочкой.

С практической точки зрения в печени целесообразно выделять секторы, включающие в свой состав 1-2 сегмента. Левый латеральный сектор соответствует II сегменту (моносегмен- тарный сектор); левый парамедианный образован III и IV; правый парамедианный сектор составляют V и VIII сегменты; правый латеральный сектор включает VI и VII; левый дорсальный сектор соответствует I сегменту (моносегментарный сектор).

Рис. 19.

I - задний сегмент; II - задний левый латеральный; III - передний левый латеральный; IV - левый медиальный; V - передний правый медиальный; VI - передний правый латеральный; VII - задний правый латеральный; VIII - задний правый медиальный сегмент; 1 - воротная вена печени; 2 - правая печеночная вена; 3 - нижняя полая вена; 4 - промежуточная печеночная вена; 5 - левая печеночная вена

  • Венозная кровь от печени оттекает по печеночным венам, которые невыходят из ворот печени, а открываются в нижнюю полую вену в областиодноименной борозды на висцеральной поверхности органа.

15278 0

Занимая зону правого поддиафрагмального пространства, печень соприкасается с рядом важных образований этой области — диафрагмой, желудком, двенадцатиперстной кишкой, головкой поджелудочной железы, поперечно-ободочной кишкой, правым надпочечником и почкой.

При развитии патологических процессов они могут вовлекать соседние органы (гнойные заболевания, опухоли, альвеококкоз), а при поражении этих органов печень может вторично вовлекаться в патологический процесс.

Печень почти полностью покрыта брюшинным листком. Последний отсутствует по ходу связок, прикрепляющих орган к диафрагме, в зоне вхождения в нее сосудов и выхода желчных путей (глиссоновы ворота) и на небольшом трапециевидном участке задних отделов, где она непосредственно соприкасается с забрюшинной клетчаткой. В этой зоне через ложе резецированного XII ребра или через подреберный разрез справа возможно осуществить внебрюшинный доступ к задним отделам органа, в частности для вскрытия и дренирования гнойников задней локализации.

На нижней поверхности органа, примерно в центре, находится место вхождения в печень крупных сосудов и выхода желчных путей — глиссоновы ворота. Артериальная кровь поступает в печень по собственной печеночной артерии (a. hepaticapropria) и по воротной вене (v. portae). Количественное соотношение крови, поступившей в печень через эти сосуды, примерно таково, что около 25% протекает по печеночной артерии и 75% — по воротной вене.

По данным большинства исследователей, только в 2/3 случаев печеночная артерия и воротная вена делятся в воротах на правую и левую ветви. Иногда встречаются другие варианты, частота которых колеблется. По данным B.C. Шапкина, бифуркация воротной вены встречается в 86%, трифуркация — в 6,55%, а квадрифуркация — в 1,58% наблюдений. Бифуркация печеночной артерии встречается в 66%.




Отток крови от печени происходит через систему трех печеночных вен, которые, сближаясь между собой на задней поверхности печени, впадают в нижнюю полую вену, проходящую в одноименной борозде на границе правой и левой половин печени. Проходящие вне печени участки тонкостенных печеночных вен очень короткие (2-8 мм), что весьма осложняет их изолированную лигатуру и часто ведет к повреждению стенок сосудов при попытках их изолированной перевязки. Удобнее лигировать их через ткань печени [Крылова, 1963].


Правый и левый желчные протоки, дренирующие соответствующие половины органа, в 75% сливаются в печеночный проток в воротах.

С практической точки зрения следует учитывать факт расположения крупных сосудисто-протоковых структур печени ближе к ее нижней поверхности. Эти образования лежат на глубине 1,5—2 см от поверхности, что следует учитывать при оперативных вмешательствах. С диафрагмальной же поверхности печени на значительной глубине встречаются лишь сосуды и протоки 3-4-го порядка.



Лимфоотток от печени осуществляется через лимфатические узлы ворот, печеночно-двенадцатиперстной связки и забрюшинного пространства.



Иннервация печени происходит за счет печеночных сплетений брюшной полости с участием нерва Латарже от переднего ствола блуждающею нерва.

Дупликатуры брюшины, переходящие на печень с диафрагмы и органов брюшной полости, образуют связочный аппарат, фиксирующий орган к диафрагме, задней брюшной стенке и связывающий печень с желудком и двенадцатиперстной кишкой. К диафрагме печень прикрепляется с помощью серповидной, полулунной и треугольной связок, которые не соответствуют структурным элементам органа и выполняют только функции его фиксации.

От ворот к области двенадцатиперстной кишки проходит имеющая большое практическое значение печеночно-двенадцатиперстная связка (lig. hepato-duodenale), свободный край которой ограничивает спереди отверстие, ведущее в полость малого сальника (foramen Winzlomi), а в толще ее проходят жизненно важные образования глиссоновых ворот (печеночная артерия, воротная вена и общий желчный проток). Влево печеночно-двенадцатиперстная связка переходит в печеночно-желудочную, составляющую значительную часть малого сальника.

От внутренней поверхности пупка к области глиссоновых ворот тянется шнуровидная связка — круглая связка печени (lig. teres hepatis). В толще ее залегает пупочная вена (v. umbilicalis), впадающая в основной ствол или левую ветвь воротной вены. В связи с тем, что этот сосуд после рождения облитерируется только на 1-2 см от пупка, возможно его бужирование и прямое проникновение в воротную систему с целью контрастного исследования, манометрии или инфузии лекарственных веществ [Довинер Д.Г., 1954; Островерхов Г.Е., Никольский АД., 1964; Gonsales-Carbalhaes О., 1959].

Особое значение в хирургической анатомии печени имеют исследования по ее сегментарному строению. Отечественными и зарубежными исследователями четко доказано, что печень состоит из отдельных сегментов, каждый из которых имеет свое автономное кровоснабжение из систем печеночной артерии и воротной вены. От этих сегментов также изолированно осуществляется отток венозной крови и желчи. Сосуды отдельных сегментов, по мнению большинства авторов, не имеют широких анастомозов, но, как показали анатомические исследования А.С. Ялынского (1975), такие сообщения имеются, хотя, может быть, недостаточно мощные.

По кровоснабжению печень можно разделить на две большие части. Границей между ними является гипотетическая плоскость, проходящая через верхушку желчного пузыря и нижнюю полую вену. Эта плоскость несколько наклонена влево и проходит через такую же гипотетическую линию Rex—Cantle. Каждая половина органа имеет автономное кровоснабжение и отток крови и желчи. В свою очередь, правая и левая половины печени делятся на четыре сегмента каждая. С небольшими деталями эти схемы повторяют друг друга.

Практически важна топография сосудисто-протоковых структур каждого сегмента (входящих в него сосудов и протоков). Эта топография описана несколькими авторами [Умбрумянц О.А., 1968; Patel J., LegerL., 1975].








Необходимо подчеркнуть перспективность подобных исследований для целей практической хирургии. Вместе с тем отличное знание внутриорганных образований печени совершенно необходимо для осуществления современных вмешательств на этом органе по любой методике. Существенно также знание проекции сосудисто-протоковых структур печени на ее поверхность, что особенно важно для осуществления вмешательств по отведению желчи.