Закапывание (инстилляция) глазных капель. Инстилляция глазных капель в конъюнктивальный мешок
19-01-2013, 00:40
Описание
Наиболее часто для лечения различных заболеваний глаз лекарственные средства вводятся местно в конъюнктивальный мешок в виде глазных капель или мазей.Глазные капли (растворы, суспензии, спрей) и мази (гели), глазные лекарственные пленки (ГЛП) являются специально разработанными для применения в офтальмологии формами лекарственных средств.
В их состав, помимо активного вещества, оказывающего лечебное действие, входят различные вспомогательные (неактивные) компоненты, которые необходимы для сохранения стабильности лекарственной формы. Однако следует помнить, что вспомогательные вещества могут выступать в роли аллергенов и оказывать негативное воздействие на ткани глазного яблока и его придатков.
Для угнетения роста микрофлоры при загрязнении препарата используются консерванты. Все консерванты оказывают различной степени выраженности токсическое воздействие на эпителий роговицы и конъюнктивы.
Риск возникновения токсического воздействия консервантов на ткани глаза увеличивается при закапывании более 12 капель в течение дня любого препарата, содержащего консервант.
У пациентов с дистрофическими и аллергическими заболеваниями роговицы, конъюнктивы и у детей лучше использовать препараты, не содержащие консервантов (например: фирма Santen Оу, Финляндия, выпускает раствор кромогликата натрия [МНН] в тюбик-капельницах по 0,25 мл, предназначенных для однократного применения под торговым названием «Лекролин»).
В качестве консервантов наиболее часто используются следующие вещества: бензалкония хлорид (0.005-0,01%), фенилэтиловыи спирт (0,5%), бензетония хлорид, хлоргексидин (0,005-0,01%), цетилпиридинум хлорид, бензоат, хлоробутанол (0,5%), пропионат, борная кислом (до 2%), ртутные консерванты - фенилртути нитрат (ацетат, борат) 0,001-0,004%, тиомерсал - 0,002%.
Следует от метить, что в современной фармацевтике все реже применяются ртутные консерванты, борная кислота и бораты. Наиболее удобными и безопасными консервантами в настоящий момент являются бензалкопия хлорид, хлорбутанол и хлоргексидин . Изменяется не только спектр используемых консервантов, но и их концентрации. В последние годы используются более низкие концентрации. Снижение концентрации достигается за счет комбинированного использования нескольких консервантов.
Для уменьшения скорости выведения препарата из конъюнктивального мешка используются вещества, увеличивающие вязкость (пролонгаторы). С этой целью используют следующие вещества: карбоксиметилцеллюлоза, декстран 70, гидроксиэтилцеллюлоза, метилцеллюлоза, гидроксипропилметилцеллюлоза, желатин, глицерин, пропиленгликоль, поливиниловый спирт, повидон.
В зависимости от используемых вспомогательных веществ или носителей время действия 1 капли различно . Наиболее короткое действие у водных растворов, более длительное при использовании растворов вискоактивных веществ, максимальное - у гелиевых растворов. Например, однократная инстилляция водного раствора пилокарпина [МНН] действует 4-6 ч, пролонгированного раствора на метил целлюлозе - 8 ч, гелиевого раствора - около 12 ч.
Для предотвращения распада активного вещества, входящего в состав препарата, под воздействием кислорода воздуха используют антиоксиданты (бисульфит, ЭДТА, метабисульфит, тиосульфат).
Кислотность слезы человека в норме находится в пределах от 7,14 до 7,82. Способность веществ проникать через роговицу в переднюю камеру в значительной степени зависит от степени их ионизации, которая определяется pH раствора. Кислотность раствора влияет не только на особенности кинетики препарата, но и на его переносимость. Если pH вводимого раствора значительно отличается от pH слезы, у человека возникает чувство дискомфорта (жжение, зуд и т.д.). Поэтому для поддержания pH лекарственной формы в пределах 6-8 применяются различные буферные системы. С этой целью используются следующие вещества: борная кислота, борат, тетраборат, цитрат, карбонат.
На глазную кинетику лекарственных веществ оказывает влияние тоничность вводимой капли раствора по отношению к слезе . Лучшей абсорбцией обладают гипотоничные или изотоничные препараты. Как и кислотность, тоничность раствора влияет на переносимость препарата. Значительное отклонение осмотического давления в калле раствора от его уровня в слезе вызовет чувство дискомфорта (сухость или, наоборот, слезотечение и т.д.). Для обеспечения изотоничности препарата со слезной пленкой и поддержания осмотического давления в пределах 305 mOsm/л используются различные осмотические средства: декстран 40 и 70, декстроза, глицерин, пропиленгликоль.
Таким образом, эффективность лечения зависит не только от активного вещества, но и от других ингредиентов, входящих в препарат и обуславливающих его индивидуальную переносимость. Каждая фирма имеет свою формулу препарата. Если при закапывании препарата возникает выраженное жжение, то оно сопровождается слезотечением и увеличением частоты миганий, что приведет к ускорению вымывания препарата из слезы и снижению его эффективности.
Эффективность проводимой терапии зависит и от объема закапываемой капли препарата . Исследования, проведенные различными авторами (Patton, 1977, Sugaya and Nagataki, 1978), показали, что терапевтическое действие капли объемом 5 мкл соответствует 1/2 максимальной эффективности. В полной мере терапевтическое действие развивается при применении капли, объем которой находится в пределах от 10 до 20 мкл. При этом увеличение объема капли более 20 мкл не приводит к повышению эффективности. Таким образом, наиболее оправданным является объем капли в пределах 20 мкл. Поэтому рационально использовать специальные флаконы-капельницы, которые четко дозируют объем вводимой капли препарата (например, в таких флаконах фирма Pharmacia, Швеция, выпускает препарат «Ксалатан»),
При применении глазных лекарственных форм возможно развитие побочных эффектов общего характера , которые связаны с реабсорбцией действующего вещества в системный кровоток через коньюнктивальные сосуды, сосуды радужной оболочки, слизистой носа. Степень выраженности системных побочных эффектов может существенно варьировать в зависимости от индивидуальной чувствительности больного и его возраста.
Например, инстилляция 1 капли 1% раствора атропина сульфата [МНН] у детей вызовет не только мидриаз и циклоплегию, по может также привести к гипертермии, тахикардии, сухости во рту.
Большинство глазных капель и мазей противопоказано применять во время ношения мягких контактных линз (МКЛ) из-за опасности кумуляции как активного компонента, так и консервантов, входящих в состав препарата.
В случае если пациент продолжает использовать МКЛ, то его следует предупредить, что он должен снимать МКЛ перед закапыванием препарата и может их одеть вновь не ранее, чем через 2030 мин. Глазные же мази в таком случае следует использовать только на ночь во время ночного перерыва в ношении контактных линз.
При назначении двух и более различных видов капель следует помнить о том, что при закапывании второго препарата через 30 с после первого его лечебный эффект снижается на 45%. Поэтому для предотвращения разведения и вымывания предварительно введенных капель интервал между инстилляциями должен быть не меньше 10-15 мин. Оптимальный перерыв между закапываниями составляет 30 мин.
Врач обязан не только назначить препарат, но и научить больного правильно пользоваться глазными каплями и мазями, и осуществлять контроль за выполнением назначений.
В последние годы как в отечественной, так и в зарубежной литературе довольно часто используются такие термины, как комплаентность (complace) и некомплаентность (non complace) пациента. Комллаентность - это соблюдение пациентом всех рекомендаций врача относительно режима применения лекарственных препаратов, правил их использования и ограничений (пищевых и физических), связанных с заболеванием. При некоторых заболеваниях вначале человек не испытывает никакого дискомфорта, связанного с болезнью. Его не беспокоят боль и ухудшение зрения. В то же время назначенное лечение и необходимость регулярного посещения врача изменяет привычный для него режим жизни. Для того, чтобы повысить комллаентность пациентов, врачу необходимо объяснить серьезность заболевания, а также научить больного правильно закапывать глазные капли и закладывать за нижнее веко глазные мази.
Правила закапывания глазных капель
Правила закладывания глазных мазей
Правила закладывания глазных лекарственных пленок
Частота применения глазных препаратов различна. При острых инфекционных заболеваниях глаза (бактериальный конъюнктивит) частота закапывания может доходить до 8-12 раз в день, при хронических процессах (глаукома) максимальный режим не должен превышать 2-3 инстилляций в день.
Глазные мази закладываются, как правило, 1-2 раза в день. Не рекомендуется использовать глазную мазь в раннем послеоперационном периоде при впутриполостных вмешательствах и при проникающих ранениях глазного яблока.
Общие требования к годности фабрично изготовленных капель - 2-3 года при условии хранения при комнатной температуре вне воздействия прямого солнечного света. После первого открывания флакона - срок использования препарата не должен превышать 1 мес.
Глазные мази имеют срок годности, в среднем, около 3 лет при тех же условиях хранения.
Для того чтобы увеличить количество препарата, поступающего в глаз, используют методику форсированных инстилляций . Для этого проводят шестикратное закапывание глазных капель с интервалом 10 мин в течение часа. Эффективность форсированных инстилляций соответствует субконъюнктивальной инъекции.
Увеличить проникновение лекарственного препарата в глаз можно, закладывая в конъюнктивальный мешок ватку, пропитанную лекарственным препаратом, или мягкую контактную линзу, насыщенную лекарственным средством.
Правила закладывания ватки с лекарственным препаратом
Исследования, проведенные Е. Г. Рыбаковой (1999), выявили, что скорость сорбции лекарственных препаратов из раствора в вещество МКЛ и десорбции его из КЛ зависит от его молекулярного веса . Низкомолекулярные соединения хорошо накапливаются как в высокогидрофильных, так и в низкогидрофильных линзах. Вещества с большим молекулярным весом плохо накапливаются в низкогидрофильных линзах. Скорость десорбции веществ имеет прямую зависимость от гидрофильности МКЛ. Чем она выше, тем быстрее вещества удаляются из МКЛ. Для высокомолекулярных веществ характерно более быстрое выведение, что связано с поверхностным насыщением МКЛ данными препаратами. Е. Г. Рыбакова считает, что наиболее рациональным является использование МКЛ с влагосодержанием 38% и толщиной 0.7 мм для пролонгации действия низкомолекулярных лекарственных веществ. Фармакокинетические параметры адсорбции высокомолекулярных веществ незначительно отличаются от капельного введения.
В качестве примера изменения фармакокинетических и фармакодинамических параметров можно привести исследование Podos S. (1972). При определении концентрации пилокарпина во влаге передней камеры после закапывания 1% раствора и использования МКЛ, пропитанной этим раствором, было выявлено, что пилокарпин накапливается во влаге передней камеры в большем объеме и дольше сохраняется в ней в концентрациях, достаточных для сохранения терапевтического действия (диагр. 1).
Диаграмма 1. Изменение концентрации пилокарпина во влаге передней камеры после инстилляции 1% раствора и использования МКЛ, насыщенной 1% раствором пилокарпина (поданным Podos S., 1972).
Изучение зависимости гипотензивного действия и способа введения пилокарпина показало, что максимальное снижение ВГД было отмечено в группе больных, использовавших МКЛ, насыщенные 0,5% раствором пилокарпина (диагр. 2).
Диаграмма 2.
Зависимость степени снижения ВГД от способа применения 0,5% раствора пилокарпина (поданным Podos S., 1972).
В I группе пациенты применяли 0,5% раствор пилокарпина 3 раза в день, во II группе больные использовали МКЛ и закапывали во время ношения линзы 0,5% раствор пилокарпина (без консерванта), в III группе больные использовали MKЛ, предварительно пропитанные 0,5% раствором пилокарпина в течение 30 мин.
Дополнительным путем введения является использование периокулярных инъекций. Различают субконьюнктивальные, парабульбарные и ретробульбарные инъекции.
Правила проведения субконъюнктивальной инъекции
Правила проведения парабульбарной инъекции (1-й способ)
Правила проведения парабульбарной инъекции (2-й способ)
Правила проведения ретробульбарной инъекиии те же, что и парабульбарной, однако игла вводится на глубину 3-3,5 см и ориентируется вначале параллельно стенке орбиты, а затем косо кверху за глазное яблоко (рис. 8).
Рис. 8. Положение иглы при ретробульбарной инъекции (1 - в начале инъекции, 2 - конечная позиция иглы).
Перед введением препарата поршень шприца тянут на себя, чтобы убедиться, что игла не находится в сосуде. При появлении сопротивления ходу иглы ее немедленно оттягивают. Перед инъекцией кончик иглы следует немного притупить.
В особых случаях вводят лекарственные средства непосредственно в полость глаза (в переднюю камеру или в стекловидное тело). Введение проводят в условиях операционной во время полостной операции или как самостоятельное вмешательство. Как правило, объем вводимого препарата не превышает 0,2-0,3 мл. В переднюю камеру раствор препарата вводят через парацентез.
Правила проведения инъекции в стекловидное тело
В случае использования инъекционного способа введения препарата, его терапевтическая концентрация в полости глаза резко возрастает по сравнению с инсталляционным путем.
Для лечения заболеваний сетчатки и зрительного нерва применяют имплантацию инфузионной системы в субтеноново пространство. Эта методика была разработана Нестеровым А. П. и Басинским С. Н. Инфузионная система состоит из сложенной вдвое полоски коллагеновой губки (30x6 мм) и силиконовой трубки (рис. 10, a).
Рис. 10. Методика имплантации инфузионной системы и субтеноново пространство (по данным Нестерова А. П.,1995).
После разреза конъюнктивы и теноновой оболочки в верхневисочном сегменте глаза коллагеновую губку проводят в теноновую щель к заднему полюсу глазного яблока. Разрез конъюнктивы ушивают непрерывным швом. Свободный конец силиконовой трубки выводят на лоб и фиксируют с помощью лейкопластыря (рис. 10, б). В послеоперационном периоде через трубку вводят лекарственный препарат. Курс лечения продолжается 7-10 дней, после чего трубку удаляют. В некоторых случаях вводят силиконовую губку по описанной выше методике, предварительно пропитав ее лекарственным препаратом. Введение инфузионной системы можно сочетать с прямой электростимуляцией зрительного нерва. С этой целью во время введения инфузионной системы по специальному проводнику в эту зону вводят электрод, с помощью которого проводят электростимуляцию зрительного нерва. В результате воздействия электрического тока изменяется направление потока ионов, что может значительно увеличить проникновение лекарственных препаратов в ткани глаза.
Для лечения заболеваний сетчатки, зрительного нерва и орбиты применяется длительное внутрикаротидное введение лекарственных препаратов через катетер , введенный в поверхностную височную артерию до бифуркации общей сонной артерии. Инфузию проводят круглосуточно со скоростью 10-16 капель в минуту в течение 5-7 дней. В основе данного способа введения лежат исследования Краснова М. М., который показал, что концентрация лекарственного препарата в тканях глаза после внутривенной инъекции и введения в a. carotis и a. supraorbitalis увеличивается при внутриартериальном введении и находится в следующей пропорции 1:5:17.
Лекарственные препараты могут также вводиться с помощью фоно-или электрофореза.
При электрофорезе лекарственные вещества вводятся в организм через неповрежденную поверхность кожи или слизистой с помощью постоянного тока. Количество вводимого вещества дозируют изменяя размер электродов, концентрацию раствора, силу тока и продолжительность процедуры. Вещества вводятся с положительного или отрицательного электродов (иногда с обоих электродов) в зависимости от заряженности молекулы лекарственного вещества.
Электрофорез проводят ежедневно, при необходимости можно проводить несколько процедур в течение дня с интервалом в 2-3 ч. Курс лечения включает 10-25 процедур. Повторный курс лечения следует проводить через 2-3 мес, детям - через 1,5-2 мес. Электрофорез можно сочетать с фонофорезом, УВЧ-терапией и диадинамотерапией.
Электрофорез применяется для лечения воспалительных, ишемических и дистрофических процессов в тканях глаза, кровоизлияний и травм органа зрения.
Электрофорез не следует проводить у пациентов с новообразованиями независимо от их локализации, высоким артериальным давлением и гипертоническими кризами в анамнезе, склонностью к тромбообразованию, атеросклерозом, при выраженной гипотонии глаза или значительном повышении 13ГД, внутриглазном инородном теле, обширном язвенном процессе, выраженном гнойном отделяемом, повышенной чувствительности к постоянному току.
Для введения лекарственных веществ с помощью постоянного применяют несколько методик.
Электрофорез через глазную ванночку
Методика проведения : глазную ванночку объемом 5 мл. через дно или боковую стенку которой проведен угольный или платиновый стержень с клеммами, наполняют раствором лекарственного препарата, подогретого до 28-30 °С (растворы антибиотиков не подогревают). Края ванночки смазывают густым вазелином. Положение больного - сидя, голова откинута на спинку стула. Больной прижимает ванночку к краю глазницы, держа глаз открытым. Ванночку фиксируют с помощью резинового бинта. Индифферентный электрод с влажной прокладкой размером 8x12 см располагают на задней поверхности шеи: анод в области верхнешейных позвонков, катод - нижнешейных. Силу тока с 0,3 мА постепенно увеличивают до 0,5 (0,8) - 1,5 мА, продолжительность процедуры 3-15 мин. Во время процедуры больной должен ощущать легкое равномерное покалывание в области век и глаза.
Концентрации лекарственных средств, вводимых с помощью электрофореза через ванночку, указаны в табл. 1.
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые для электрофореза через глазную ванночку (по данным И. Н. Сосина, А. Г. Буявых, 1998)
Можно вводить не только простые растворы, но и смеси лекарственных препаратов. При составлении смеси необходимо учитывать возможности взаимодействия лекарственных препаратов и их полярность. Наиболее часто используются следующие смеси:
- смесь стрептомицина и кальция хлорида - в ванночку наливают 2,5 мл 2% раствора кальция хлорида, далее вводят 0,5 мл стрептомицина (из расчета 50 000 ЕД/0,5 мл) и добавляют еще 2,0 мл раствора кальция хлорида.
- смесь стрептомицина, кальция хлорида, атропина и адреналина: в ванночку наливают 0,5 мл стрептомицина (из расчета 50 000 ЕД/0,5 мл), 1,5-2,0 мл 0,1% раствора атропина и такое же количество 2% раствора кальция хлорида, последним добавляют 0,3-1,0 мл 0,1% раствора атропина.
- смесь атропина, адреналина, новокаина - в ванночку наливают 2,0-2,2 мл 0,1% раствора атропина и такое же количество 2% раствора новокаина, последним добавляют 0,3-1,0 мл 0,1% раствора атропина.
Электрофорез через веки
Методика : положение больного лежа на спине. Перед проведением процедуры для усиления эффекта лечения можно закапать в конъюнктивальный мешок 1 каплю препарата. На веки кладут 2 слоя фильтровальной бумаги, смоченной раствором лекарственного средства. Поверх слоя бумаги укладывают влажную марлевую прокладку (10-12 слоев) овальной формы размером 4-5 см. В кармашек марлевой прокладки вводят электрод размером 2-3 см. Индифферентный электрод располагают так же, как и при использовании глазной ванночки. Силу тока увеличивают с 0,5 мА до 1,5- 2,0 мА - при лечении одного глаза и до 2-4 мА - при лечении обоих глаз сразу. Продолжительность процедуры от 3 до 10-15-20 мин. Первые 6-10 процедур проводят ежедневно, оставшиеся через день. Курс лечения составляет 10-25 процедур. Повторный курс можно провести через 1-2 мес.
Эндоназальный электрофорез
Методика : после промывания полости носа водой в нижний носовой ход вводят ватную турунду длиной 10-15 см, смоченную лекарственным веществом. Концы турунд укладывают на клеенку, расположенную на верхней губе и покрытую влажной марлевой прокладкой размером 1x3 см с электродом. Второй электрод с прокладкой 8x12 см расположен в области затылка. Силу тока постепенно увеличивают от 0,3 мА до 1 мА, продолжительность 8-15 мин.
Эндоназальный электрофорез противопоказан при рините, аденоидах, склонности к носовым кровотечениям, детям в пубертатном периоде.
Помимо вышеописанных методик, в офтальмологии используется электрофорез с рефлекторно-сегментарных зон - области воротниковой зоны и шейных симпатических узлов.
Скорость проникновения лекарственных веществ в различные ткани глаза можно увеличить с помощью ультразвука, так как под воздействием ультразвука повышается проницаемость клеточных мембран, гематоофтальмического барьера, увеличивается скорость диффузии. Для фонофореза лекарственные препараты используются в тех же концентрациях, что и для электрофореза через глазную ванночку (см. табл. 1).
Фонофорез проводят при тех же заболеваниях глаза, что и электрофорез.
Противопоказания : гипотония глаза, ПХРД с высоким риском развития отслойки сетчатки, отслойка сетчатки в анамнезе, грубые изменения стекловидного тела, рецидивирующие внутриглазные кровоизлияния, новообразования органа зрения. Фонофорез не следует проводить у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми, эндокринными, психическими и неврологическими заболеваниями, при новообразованиях любой локализации, острых инфекционных заболеваниях и активном туберкулезе, в третьем триместре беременности.
Методика фонофореза : для проведения фонофореза используют глазную ванночку-векорасширитель. Положение больного - лежа па спине. В конъюнктивальный мешок двукратно закапывают по 1 капле анестетика с интервалом в 5-10 мин. Через 1-3 мин после повторного закапывания под веки вставляют ванночку-расширитель и с помощью пипетки с грушей заполняют ее теплым раствором лекарственного препарата в объеме 5 мл. Штатив с приставкой yстанавливают на расстоянии 2-3 см от темени больного. Водную насадку с вибратором опускают в ванночку, не доводя до роговины на 1 - 2 мм. Режим генерации непрерывный или импульсный, доза 0,2-0,4 Вт/см2, продолжительность процедуры 5-7 мин. Во время процедуры пациент может ощущать легкое покалывание и тепло. После процедуры закапывают 10-20% раствор сульфацила-натрия. Перед процедурой ванночку обрабатывают 1% раствором хлорамина и 70% раствором этилового спирта, затем промывают физиологическим раствором. Процедуры проводят ежедневно или через день. Курс лечения 8-20 процедур. Повторный курс можно провести через 1,5-2 мес.
Для лечения заболеваний глаз применяются внутримышечные и внутривенные инъекции и инфузии, а также пероральное введение препаратов (таким образом, вводятся антибиотики, кортикостероиды, плазмозамещающие растворы, вазоактивные препараты и др.).
Статья из книги:
«Необходимость систематического введения одной - и лишь одной - капли в конъюнктивальный мешок осложняет терапию глаукомы. Чтобы больные следовали назначенному курсу лечения, а медикаменты оставались эффективными, врачам следует глубоко вникать в проблемы пациента и внимательно прислушиваться к жалобам. Более четкие инструкции позволят избежать случаев некорректного использования», - отметил доктор Алан Робин на Дне глаукомы, проходившем в рамках Ежегодного конгресса Американской академии офтальмологии. В 2014 году этот конгресс состоялся в городе Чикаго.
По словам доктора, масштаб проблемы пока вполне не осознают как врачи, так и пациенты. Алан провел исследование, в котором явственно отражена коллизия между мнением пациентов и фактическими данными. Так, 92% респондентов убеждены в точности своих манипуляций с каплями. Они сказали, что ни разу не капали мимо, хотя наблюдения свидетельствуют об обратном. Де-факто 35% промахнулись единожды, а более четверти опрошенных капают мимо глаза регулярно.
«В первую очередь мы должны интересоваться, возникают ли у пациента трудности. Затем резонно ставить под сомнение ответ, особенно если он отрицательный. Все не так просто», - уверяет доктор Робин. Среди иных распространенных казусов - немытые руки, загрязнение флакона, случайное введение нескольких капель и чрезмерно слабое нажатие, когда ни одна капля так и не достигает глаза.
Согласно доктору, многие офтальмологи пренебрегают изложением чёткого алгоритма инстилляции. Техника применения капель остается на совести пациента. Чтобы проиллюстрировать свой тезис, доктор Робин осветил те сложности, которые мешают эффективному домашнему лечению.
Дизайн флакона
Ряд капель выпускают в неудобной упаковке, и пациент нередко вынужден использовать зубы, а то и нож, для их открытия. Это несёт в себе угрозу загрязнения содержимого флакона. Иногда горловину можно проколоть верхним концом колпачка, но этот метод не для всех вполне комфортен. Многие предпочтут отрезать горлышко флакона, сделав точное дозирование объема и количества принципиально невозможным. Отличие флаконов по размерам и цветам также сбивает больных с толку. «Едва ли мы учитываем все эти аспекты в ходе оформления рецепта», - сказал доктор Робин.
Физическая сила пациента
Усилие, которое необходимо приложить для инстилляции, варьируется соответственно типу флакона. Отнюдь не все могут с легкостью обеспечить нужное давление (Drew & Wolffsohn; ARVO 2014).
«В эру дженериков мы наблюдаем баснословное многообразие. Взяв в руки несколько флаконов, вы поймете, что они требуют разной интенсивности нажатия. И вне всяких сомнений это сказывается на качестве и эффективности терапии», - отметил докладчик.
Размер капли
Величина капли дженерика часто разнится с величиной капли патентованного препарата. Если в ходе лечения пришлось искать аналог, пациент может опустошить новый флакон быстрее.
Заражение
Во время инстилляции многие допускают контакт кончика флакона и роговицы, что чревато заражением. По словам доктора Робина, универсальной техники введения не существует, но подробный инструктаж больного никогда не станет лишним. Для более детального ознакомления с данной проблемой Алан предложил видео, записанное доктором Робертом Ричем (https://www.youtube.com/watch?v=FhkRAaIbIuE).
Как ни печально, офтальмологи не всегда уделяют должного внимания инструкциям. Опрос 275 больных, которые нанесли первый или последующие визиты к одному из 17 специалистов, показал, что лишь немногие врачи делают свой приём информативным. Только 30,9% осмотров включали устный инструктаж, а демонстрация методики инстилляции была проведена в 9,8% случаев. Письменное разъяснение было составлено врачом единожды по просьбе пациента. «Нам есть, куда расти», - резюмировал доктор Робин.
Наряду с общим лечением в офтальмологии широко применяют и местную терапию. Наиболее часто употребляется введение (инстилляция) глазных капель.
Впускание глазных капель в конъюнктивальный мешок производится следующим образом. Сестра берет в правую руку пипетку (рис. 58). Стеклянную часть пипетки фиксирует между II и III либо между III и IV пальцем, а пипетку - между большим и указательным и набирает несколько капель лекарства в пипетку. Пальцами левой руки, в которых находится влажный комочек ваты, она оттягивает нижнее веко (больной смотрит вверх) и быстро пускает во внутренний угол глаза 1-2 капли. Переворачивать пипетку нельзя, лучше всего держать ее кончиком вниз под углом 45°. Пипетка не должны касаться ресниц. В конъюнктивальном мешке может поместиться не более 1-2 капель. Оставшиеся в пипетке капли нельзя выливать обратно в пузырек. После того как впустили в глаза капли или заложили за веки мазь надо попросить больного посмотреть вниз.
Промывание конъюнктивального мешка. Конъюнктивальный мешок можно промывать несколькими способами (рис. 59.).
1. Впускают не по 1-2, а по 5-6 капель. Избыток жидкости вытекает наружу.
2. Оттягивают нижнее веко и из ундинки или резинового баллончика промывают конъюнктивальный мешок. Жидкость стекает в почкообразный тазик, который больной держит у щеки. Веки раздвигают, иногда выворачивают.
3. Наливают в специальную глазную ванночку до краев нужный раствор и, прижав края рюмочки к костным стенкам орбиты, заставляют больного моргать.
4. Кружку Эсмарха подвешивают на высоту до 1 м (чтобы жидкость вытекала под некоторым давлением) и из резиновой трубки промывают полость конъюнктивального мешка при химических ожогах, попадании пыли и т. п. Для орошения и прижигания конъюнктивы выворачивают верхнее веко, затем, сближая его с конъюнктивой оттянутого нижнего века (чтобы закрыть роговицу во избежание ее ожога), орошают конъюнктиву необходимым раствором. Избыток его нейтрализуют и смывают из ундинки физиологическим раствором.
Чтобы заложить в конъюнктивальный мешок мазь, ее берут на лопаточку стеклянной палочки, оттягивают нижнее веко и в область нижнего свода кладут палочку с мазью (рис. 60). Затем веки закрывают, стеклянную палочку медленно удаляют вбок, а глазное яблоко через веко легко массируют, чтобы мазь распределилась равномерно.
Глазные мази готовят на стерильном вазелине. Чтобы мазь была более нежной, к вазелину добавляют в равных частях ланолин. Мази остаются в конъюнктивальном мешке дольше, чем капли, да и сама жировая основа мази иногда полезно влияет на конъюнктиву. Медикаменты, применяемые для мазей, должны быть тщательно растерты. Подобным же образом закладывают и эмульсии.
Некоторые лекарства в виде тщательно измельченных порошков вводят в конъюнктивальную полость. Для этого оттягивают нижнее веко и с лопаточки стеклянной палочки или с ватки припудривают конъюнктиву (сульфаниламиды, каломель и т. п.).
Часто лекарственное вещество вводят непосредственно под конъюнктиву глаза или свода, где создается как бы депо этих веществ. После одно-двукратного закапывания 0,5% раствора дикаина под конъюнктиву делают инъекцию кортикостероидов, новокаина, стрептомицина, пенициллина. Таким же образом вводят ауто-кровь и кислород (оксигенотерапия).
Иногда конъюнктивы век смазывают сульфатом меди или квасцами в виде глазных карандашей. При этом надо тщательно проверить, нет ли острых краев у глазного карандаша. Перед употреблением карандаш необходимо протереть влажной ваткой с дезинфицирующим раствором.
Смазывание применяют при трахоме и фолликулярном конъюнктивите.
Рис. 58. Впускание капель.
Рис. 59. Промывание конъюнктивального мешка.
Рис. 60. Закладывание мази.
Содержание
Глаза являются одним из важнейших сенсорных органов, при помощи которых человек видит окружающий мир. Состоят они из глазного яблока, зрительной системы и вспомогательных органов. Одним из последних является конъюнктивальный мешок, который находится между нижним, верхним веками и глазным яблоком, при этом практически все препараты в виде капель закапываются через эту часть глаза.
Что такое конъюнктивальный мешок
Глазной мешок представляет собой полость, расположенную между веком и глазом. Яблоко и веко формируют его переднюю и заднюю стенки, а зоны их соединения друг с другом образуют конъюнктивальный свод. Определение «конъюнктивальный мешочек» дано органу не случайно: при закрытых веках он образует закрытую полость, в которую может поместиться не больше 1-2 капель.
Верхний свод у взрослого человека имеет углублен на 1 см, а глубина нижнего – 8 мм. Конъюнктивальная полость покрыта гладкой слизистой оболочкой розового цвета. А у внутренних и наружных уголков она красная, рыхлая, поскольку содержит множество сосудов. Важная функция конъюнктивной полости – секреция слезной жидкости, которая помогает удалить попадающий в глаз сор и смачивает орган зрения.
Особенности строения
Полость конъюнктивального мешка расположена между глазным яблоком и веками. Пространство сверху и снизу окружено конъюнктивным сводом, а спереди и сзади - оболочкой век и конъюнктивой глаза. При закрытых веках орган представляет собой закрытый мешочек, особенностью которого является незначительная вместительность (полость вмещает не больше 1-2 капель). Конъюнктива плотно прилегает к хрящам век. Орган состоит из:
- оболочки, сформированной из эпителиальных клеток со сложной структурой;
- радужки;
- отверстия слезного канала (функция слезных желез заключается в том, что с помощью вырабатывающегося секрета увлажняются глазные яблоки);
- склер;
- нижнего конъюнктивного свода;
- слезного мясца.
Где находится
Чтобы без фото и схемы понять, где находится конъюнктивальный мешок, необходимо взять любое веко, оттянуть его пальцами немного вперед: образовавшееся пространство будет искомым органом. Нижняя полость слезного мешка находится снизу, найти ее можно, отодвинув нижнее веко. Благодаря уникальному строению при закапывании растворов лекарственных средств в конъюнктивный мешок, препарат попадает во все уголки, растекаясь по поверхности глаза, что происходит из-за постоянного моргания.
Для чего нужен
Конъюнктивальная полость – важный орган, а также необъемлемая составляющая системы зрения. Функции, которые она выполняет:
- без нее невозможна терапия глазных болезней (если закапать лекарство в пространство между веками и глазным яблоком, лечебный эффект достигается уже спустя 15 минут, поскольку капли быстро распространяются по органам зрения, сразу начиная действовать);
- в конъюнктивальной полости осуществляется выработка слизи и жидкости, которая содержится в слезах (это обеспечивает увлажнение глаза, предотвращает раздражение, загрязнение или травмирование органа зрения).
Что делать при попадании инородного тела
Если в глаз попала соринка или другой инородный предмет, не всегда от него можно избавиться самостоятельно. Поскольку при моргании тело может царапать роговицу или даже застрять в ней, необходимо незамедлительно обратиться к врачу. Чем быстрее инородный предмет будет извлечен из полости век, тем ниже будет риск воспаления слезного канала или развития других осложнений. Чтобы выполнить процедуру в домашних условиях, нужно:
- тщательно вымыть руки с мылом, подпилить ногти;
- оттянуть нижнее веко и внимательно осмотреть поверхность эпителия конъюнктивы (при этом больной должен смотреть верх);
- если ворсинка/соринка находится в мешке, достать ее можно уголком чистой салфетки;
- если инородное тело не было обнаружено в нижней части, стоит осмотреть верхний мешок;
- увидеть соринку, которая располагается вверху можно, если слегка вывернуть верхнее веко наружу, при этом извлекается инородный предмет аналогично;
- после проведения манипуляции рекомендуется закапать глаз специальными каплями.
Какие заболевания конъюнктивального мешка существуют
Большинство патологий конъюнктивальной полости связано с неправильной гигиеной рук и глаз. Как правило, такие заболевания, как конъюнктивит, чаще диагностируют у детей (веко ребенка часто трется грязными руками, вследствие чего начинается воспалительный процесс). Что происходит в данном случае:
- воспалительный процесс сопровождается жжением, зудом;
- слезотечение усиливается;
- в складках век и глазных щелях накапливается гной (как правило, массы скапливаются в полости нижнего века).
Поскольку данную проблему способна вызвать не только инфекция, но и аллергия, перед лечением конъюнктивита важно посетить офтальмолога, который подтвердит глазное заболевание, установит его причину и назначит пациенту адекватное лечение. Как правило, терапия проходит с применением глазных мазей и капель. Поскольку мешок, как и конъюнктива, является нежным органом, даже при попадании маленькой соринки может начаться развитие инфицирования и воспаления.
Как закапать капли в конъюнктивальный мешок
Препарат закапывается непосредственно в мешок (в нижний его свод), поскольку туда вмещается больший объем жидкости, чем в верхнюю часть полости. С помощью моргания капли быстро распределяются по всей поверхности глазного яблока, что обеспечивает быстрое всасывание лекарства и оперативное проявление фармакологического действия. Во время закапывания следует соблюдать следующие важные правила:
- тщательно мыть руки с мылом;
- флакон с каплями интенсивно потрясти перед использованием;
- немного откинуть голову назад, пальцем отодвинуть нижнее веко и капнуть на переднюю поверхность глаза 1-2 капли препарата, не прикасаясь флаконом к органу зрения, после отпустить веко (зрачок лучше направлять вверх);
- веки подержать закрытыми пару минут;
- слезный мешок образует у внутреннего угла небольшой бугорок, на который нужно осторожно надавить, чтобы удалить остатки лекарства;
- глаз следует промокнуть чистой салфеткой.
