• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине

Осложнения наружных грыж живота: ущемление, копростаз, не-вправимость,

воспаление.

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложне­нием грыжи, требующим

немедленного хирургического лечения.

Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению чаще на уровне шейки

грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке

возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии рубцовых тяжей,

сдавли­вающих органы при сращениях органов друг с другом и с грыже­вым мешком

(при невправимых грыжах).

Ущемление грыжи возникает чаще у людей среднего возраста и у старых людей.

Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаще, чем паховые и пупочные. Небольшие грыжи

с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем

вправимые большие грыжи. Ущемление не является уделом только грыжи, долго

существующей. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением.

Частота отдельных видов грыж у взрослых больных с ущемленными грыжами: паховые

грыжи -- 43,5%, послеоперационные грыжи -- 19,2%, пупочные грыжи-- 16,9%, бедренные

грыжи -- 16%, грыжи белой линии живота-- 4,4%. Ущемиться может любой орган, чаще

ущемляются тонкая кишка и большой сальник.

По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное, или

комбинированное, ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного по­вышения внутрибрюшного

давления при физической нагрузке, кашле, натуживании и др. При этом наступает

перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше

чем обычно внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние

приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление

вышедших. в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, чаще

наблюдается у людей пожилого возраста. Вслед-твие скопления большого количества

кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходит

сдавление от­ходящей петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых ворот

на содержимое грыжи и к каловому ущемлениюю присоединяется эластическое, таким

образом возникает смешанная форма ущемления.

Патологическая анатомия: основной причиной развития патоморфологических

изменений в ущемленном органе является нарушение крово- и лимфообращения. При

ущемлении кишки вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку

кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка. Жидкость в грыжевом мешке

называют "грыжевой водой". При быстром одновременном сдавлении ущемляющим

кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, "грыжевая

вода" не образуется, развивается "сухая гангрена" ущемленной кишки.

В начале ущемления кишка приобретает цианотичную окраску, "грыжевая вода"

прозрачная. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой

оболочки. Наибольшие повреж­дения прежде всего возникают в области

странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени патоморфологические изменения прогрес­сируют.

Ущемленная

кишка сине-черного цвета, серозная оболочка ее тусклая, множественные

субсерозные кровоизлияния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не

пульсируют. "Грыжевая вода" мутная, геморрагического характера, имеет каловый

запах. Некротические изменения сопровождаются гангреной стенки кишки,

перфорацией, развитием так называемой каловой флегмоны и перитонита.

При ущемлении кишки значительно нарушается крово- и лимфообращение не только в

ущемленной кишке, но и в приво­дящем отделе кишечника. Вследствие кишечной

непроходимости повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягива­ются,

сдавливаются внутристеночные вены, нарушается лимфо­обращение. Скопление

транссудата в стенке и в полости кишки, переполнение ее кишечным содержимым еще

более усугубляют нарушения кровообращения в связи со сдавлением внутристе-ночных

артерий. В первую очередь повреждается слизистая оболочка на значительном

протяжении. От видимой снаружи границы измененной стенки кишки проксимально

повреждение слизистой оболочки распространяется еще на 20--30 см. Это надо

учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Вследствие

повреждения слизистой оболочки кишечная стенка становится проницаемой для

микробов, что ведет к развитию перитонита. Может возникнуть перфорация

приводящей петли в области странгуляционной борозды.

В отводящей петле ущемленной кишки нарушения крово-и лимфообращения возникают на

протяжении 10--15 см.

Виды ущемлений грыж и их распознавание

Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущемленного

органа, времени, прошедшего с момента ущемления Основными симптомами ущемления

грыжи являются боль в области грыжи и невправимость грыжи, ранее свободно

вправлявшейся.

Интенсивность боли различная. Резкая боль может вызвать обморок, шоковое

состояние Местные признаки ущемления грыжи, грыжевое выпячивание резко

болезненно при пальпации, плотное, напряженное. Симптом кашлевого толчка выявить

не удается. При перкуссии определяется притупление, если грыжевой мешок содержит

сальник мочевой пузырь, "грыжевую воду". Перкуторный звук бывает тимпаническим,

если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ.

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного

давления (физическая работа, кашель, дефекация и др) Внезапно возникает

сильная постоянная боль в области грыжевого выпячивания, невправимость ранее

вправимой грыжи, увеличение, резкое напряжение и болезненность грыжевого

выпячивания Следует иметь в виду, что ущемление может быть первым проявлением

возникшей грыжи.

Ущемление кишки является одной из форм странгуляционной кишечной непроходимости.

В этих случаях присоединяются признаки кишечной непроходимости на фоне

постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов

брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением

перистальтики, задержка стула и газов, возможна рвота. При аускультации живота

выслушиваются непрерывные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота

выявляются растянутые петли кишечника с горизон­тальными уровнями жидкости и

газом над ними ("чаши Клойбера"). Позже развивается перитонит.

При ущемлении кишки в клиническом течении осложнения можно выделить три периода.

Первый период - болевой, или шоковый, второй период -- мнимого благополучия,

третий период -- разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая

боль, которая вызывает явления шока. Пульс слабый частый, артериальное давление

снижено, дыхание становится частым и поверхностным. Этот период бывает выражен

при эластической форме ущемления. В период мнимого благополучия происходит

уменьшение боли, которая до этого была очень интенсивной. Это может ввести в

заблуждение врача и больного, принимающих уменьшение или исчезновение боли за

улучшение течения заболе­вания. Уменьшение боли можно объяснить омертвением

ущемлен­ной петли кишки.

Однако местные проявления ущемления грыжи остаются. Если больного не оперируют,

состояние его быстро ухудшается, наступает третий период разлитого перитонита.

Температура тела повы­шается, пульс учащается. Увеличивается вздутие живота,

появ­ляется фекалоидная рвота. Отечность в области грыжевого выпячивания

увеличивается, появляется гиперемия кожи, развива­ется флегмона.

Диагноз: в типичных случаях не представляет трудностей. Основные признаки: остро

возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. Обычно ущемление

происходит в наруж­ном отверстии пахового канала. При исследовании больного

обнаруживают в паховой области болезненное, напряженное, невправимое грыжевое

выпячивание. Если ущемлена кишечная

петля, присоединяются симптомы кишечной странгуляционной непроходимости.

Возможно ущемление во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное

ущемление) Вот почему при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести

пальцевое исследование пахового канала а не ограничиваться исследованием только

наружного пахового кольца Введенным в паховыи канал пальцем можно прощупать

небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала

Ретроградное ущемление. Ретроградно ущемляется чаще тонкая кишка возможно

ретроградное ущемление толстой кишки большого сальника и др. Ретроградное

ущемление возникает когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель

(две или более), а промежуточные связующие их петли находятся в брюшной полости

Ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли Некроз

начинается раньше в этих кишечных петлях расположенных выше ущемляющего кольца.

В это время кишечные петли находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще

жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно Во время операции хирург, обнаружив в

грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца

вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер

возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.

Если во время операции не распознано ретроградное ущемление, так как хирург не

осмотрел связующую кишечную петлю находящуюся в брюшной полости у больного

разовьется перитонит. Источником перитонита будет некротизированная связующая

петля кишки.

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце когда ущемляется

только часть кишечной стенки противоположная линии прикрепления брыжейки.

Наблюдается пристеночное ущемление тонкой кишки чаще в бедренных и паховых

грыжах реже в пупочных. Расстройство крово и лимфообращения в ущемленном

участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений к некрозу и перфорации

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное

ущемление кишки отличается oi ущемления кишки с ее брыжейкой. Нет явлений шока.

Симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать так как прохож дение

содержимого происходит свободно в дистальном направле нии Иногда наблюдается

понос. Возникает постоянная боль в месте ущемления кишечной стенки в грыже где

можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль нерезко выражена

так как брыжейка соответственно ущемленному участку кишки свободна. Особенно

трудно распознать пристеночное ущемление когда оно бывает первым клиническим

проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую

припухлость под паховой связкой.

Общее состояние больного вначале может оставаться удовлет верительным затем

прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита флегмоны тканей

окружающих грыжевой мешок

У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитие

воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать паховыи острый

лимфаденит или аденофлегмону.

Осмотр кожных покровов нижней половины брюшной стенки, ноги, ягодиц и

промежности т. е. областей для которых паховые лимфатические узлы являются

регионарными позволит выявить входные ворота инфекции (фурункулы, расчесы раны,

трещины между пальцами стопы) Если диагноз неясен последним диаг ностическим

методом является операция Во время разреза тканей под паховой связкой

обнаруживают либо ущемленную грыжу, либо увеличенные воспаленные лимфатические

узлы. Таким образом во время операции имеется возможность диаг ностировать

опасное осложнение пристеночное ущемление и устранить его.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз узла большой подкожной вены

у места впадения ее в глубокую вену бедра При тромбозе венозного узла у больного

возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой Наряду

с этим часто имеется варикозное расширение вен голени Показана экстренная

операция как в случае ущемления грыжи так и тромбоза венозного узла. При

ущемленной грыже устраняют ущемление органа и производят пластику в области

грыжевых ворот. При тромбозе венозного узла большую подкожную вену перевязывают

и пересекают у места впадения ее в глубокую вену бедра, чтобы предупредить

тромбоэмболию и распространение тромбоза на глубокую вену бедра. Тромбированную

вену иссекают.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюш­ной стенке в типичных

для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания

брюшины (предсуще-ствующие грыжевые мешки). Чаще таким предуготованным грыжевым

мешком в паховой области является незаращенный брюшинно-паховый отросток

Причиной внезапного появления грыжи и ущемления ее является резкое повышение

внутрибрюшного давления (значи­тельное физическое напряжение, сильный кашель,

натуживание). В анамнезе у больных нет указаний на признаки ранее

суще­ствовавших грыж: выпячиваний, болезненных ощущений в местах, типичных для

локализации грыж.

Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж -- появление острой боли в

типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в

паховой области, в области бедренного канала, в пупке необходимо при

обследо­вании больного определить при пальпации наиболее болезненные участки,

соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпя­чивание имеет небольшие размеры,

что соответствует небольшим размерам предсушествовавшего грыжевого мешка.

Грыжевое выпячивание плотное, болезненное.

Копростаз (застой каловых масс) и каловое ущемление. Копростаз -- осложнение

грыжи, когда содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Развивается в

результате" рас­стройства моторной функции кишечника, связанного с резким

понижением тонуса кишечной стенки.

Способствуют копростазу невправимость грыжи, малоподвиж­ный образ жизни,

обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста,

у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах.

Симптомы: опорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое

выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми

массами, оно почти

Таблица 6: Дифференциально-диагностические признаки копростаза и эластической

формы ущемления грыжи.

КопростазЭластическое ущемление грыжи

Bозникает медленно, постепенно

Грыжевое выпячивание малоболезненное, тестоватой консистенции,

незначительно напряженное

Кашлевой толчок определяется

Закрытие кишечника неполное

Рвота редкая

Общее состояние средней тяжестиВозникает внезапно, быстро

Грыжевое выпячивание очень болезненное, очень напряженное

Кашлевой толчок не определяется

Полная непроходимость кишечника

Рвота частая

Общее состояние тяжелое, коллапс

безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого

толчка определяется. Отличительные признаки копростаза от эластического

ущемления приведены в табл 6.

Лечение: освобождение толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах надо

стараться удерживать грыжу во вправленном состоянии, тогда легче добиться

восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с

гиперто­ническим раствором хлорида натрия, с глицерином или повторные сифонные

клизмы с глубоко введенным зондом до сигмовидной кишки. Противопоказано

применение слабительных средств, так как переполнение приводящей петли

содержимым может вызвать переход копростаза в каловую форму ущемления грыжи.

Копростаз может вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей петли перейти

в каловую форму ущемления грыжи. Нарастают признаки обтурационной кишечной

непроходимости. Боль в животе усиливается, приобретает схваткообразный характер,

учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки,

находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли

кишки и ее брыжейки. Возникает смешанная форма ущемления кишки. С этого момента

появляются признаки странгуляционной непро­ходимости кишечника.

Ущемление большого сальника вызывает постоянную боль в области грыжевого

выпячивания. Большой сальник ущемляется обычно в пупочных и больших

эпигастральных грыжах.

Ущемление мочевого пузыря возникает при скользящих паховых и бедренных грыжах,

сопровождается частым болезненным мочеиспусканием, иногда задержкой

мочеиспускания, уменьше­нием диуреза в связи с рефлекторным снижением функции

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый

аппендицит, острый холецистит, прободение язвы двенадцатиперстной кишки или

желудка, кишечная непроходимость) экссудат, попадая в грыжевой мешок

неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание

увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным. Эти признаки

соответствуют признакам ущемления грыжи.

Диагноз: поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости

и исключить ущемление грыжи помо­гает тщательно собранный анамнез этих

заболеваний и целе направленно проведенное объективное обследование больного.

Прежде всего необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области

грыжи, начало боли (внезапное, постепенное). Первичная локализация боли в

животе, а затем позднее присоеди­нение боли в области вправимой грыжи характерно

больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущем­ленной

Внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием

перитонита у больного язвенной болезнью характерно

для прободения язвы. Первичная локализация боли в правом подреберье с

иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и

напряжение мышц в правом под­реберье, положительные симптомы Грекова--Ортнера,

Мерфи характерны для острого холецистита.

Появление боли первично в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим

перемещением боли в правую подвздошную область, наибольшая болезненность и

напряжение мышц этой области характерны для острого аппендицита

Последовательное появление вначале признаков кишечной непроходимости, затем

перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяют трактовать боль в

области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявления ложного

ущемления.

Если не распознано ложное ущемление и предпринята операция по поводу грыжи,

важно на этом диагностическом этапе правильно оценить содержимое грыжевого мешка

(состояние кишечных петель, характер выпота). При малейшем подозрении на острое

заболевание органов брюшной полости (в грыжевом мешке мало измененная петля

кишки, экссудат гнойный или геморрагический) следует произвести срединную

лапаротомию для выявления источника перитонита.

Лечение: ущемленная грыжа является показанием к экст­ренной операции. Необходимо

устранить ущемление и выяснить жизнеспособность ущемленных органов. Операцию

проводят в несколько этапов

Первый этап -- послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого

Второй этап -- вскрытие грыжевого мешка производят осторож­но с тем, чтобы не

повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка.

При скользящих паховых и бедренных грыжах имеется опасность повреждения стенки

толстой кишки или мочевого пузыря. Вскрыв грыжевой мешок, удаляют "грыжевую

воду". Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов

ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо

рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка, так как

необследованные ущемленные органы переместятся в брюшную полость вместе с

инфицированной "грыжевой водой".

Третий этап -- рассечение ущемляющего кольца производят под контролем зрения,

чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы. При бедренных грыжах разрез

проводят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной

вены, расположенной у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее

кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Четвертый этап -- определение жизнеспособности ущемленных органов является

наиболее ответственным этапом операции После рассечения ущемляющего кольца и

введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости выводят те части

ущемленных органов, которые находились выше ущемляющего кольца Нельзя сильно

подтягивать кишку, так как может произой­ти разрыв (отрыв) ее в области

странгуляционной борозды.

Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим

раствором хлорида натрия. Важно помнить, что некроз кишки начинается со

слизистой оболочки, а изменения в стенке кишки, видимые со стороны ее брюшинного

покрова, появляются позже. Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки:

восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной

борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и

перистальтических сокращений кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности

кишки: темная окраска кишки, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка кишки,

отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки.

Пятый этап -- нежизнеспособную кишку надо удалять. От видимой со стороны

серозното покрова границы некроза нужно резецировать не менее 30--40 см

приводящего отрезка кишки и 15--20 см отводящего отрезка.

Резекция кишки должна быть произведена при обнаружении в стенке кишки

странгуляционной борозды, субсерозных гематом, большого отека, инфильтрации и

гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящих грыж возникает необходимость в оценке жизнеспособности

той части органа, которая не покрыта брюшиной. При обнаружении некроза слепой

кишки производят срединную лапаротомию и выполняют резекцию правой половины

толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. Операцию заканчивают

пластикой грыжевых ворот. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция

мочевого пузыря с нало­жением эпицистостомы. В тяжелых случаях околопузырную

клет­чатку тампонируют и накладывают эпицистостому.

Шестой этап -- ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования

большой общей культи. С массивной культи сальника возможно соскальзывание

лигатуры и возникно­вение в результате этого кровотечения из сосудов сальника в.

брюшную полость.

Седьмой этап -- при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать

предпочтение наиболее простым. Например, при небольших паховых косых грыжах у

молодых людей следует применять способ Жирара--Спасокукоцкого--Кимбаровского, при

прямых паховых и сложных паховых грыжах -- способы Бассини и Постемпского.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию надо

начинать со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности

инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии

производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы

резецированного участка кишки ушивают. Между приводящей и отводящей петлями

накладывают анастомоз конец в конец или бок в бок На этом этапе операции может

быть осуще­ствлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. С этой

целью вокруг устья грыжевого мешка рассекают париеталь­ную брюшину и

отпрепаровывают ее в стороны на 1,5--2 см. Приводящую и отводящую петли

резецированной кишки вблизи грыжевых ворот прошивают двумя рядами механических

швов (или перевязывают двумя лигатурами). Затем между швами (лигатурами)

пересекают петли резецированной кишки и удаляют их вместе с частью их брыжейки

Над слепыми концами ущемлен­ной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают

париеталь­ную брюшину. Края отпрепарованной париетальной брюшины сшивают. Таким

образом полость брюшины изолирована от полости грыжевого мешка. Рану брюшной

стенки ушивают послойно наглухо.

Второй этап -- хирургическая обработка гнойного очага (гры­жевой флегмоны).

Радикальная хирургическая обработка гнойного очага заклю­чается в иссечении

нежизнеспособных, некротизированных, ин­фильтрированных тканей. Цианоз, резкая

гиперемия кожи -- предвестники ее последующего некроза. Достоверным признаком

жизнеспособности тканей является обильное капиллярное крово­течение. Разрез

следует производить с учетом анатомо-топогра-фической характеристики локализации

грыжевой флегмоны. Над грыжей рассекают послойно ткани. Грыжевой мешок

вскры­вают, удаляют гнойный экссудат. Грыжевые ворота осторожно надсекают

настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и

отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки отделяют устье и шейку

грыжевого мешка от грыжевых ворот. Пластику грыжевых ворот не производят. На

края грыжевых ворот накладывают несколько швов с целью предупреждения в

измененными тканями (при пупочных, эпигастральных грыжах это возможно сделать

единым блоком).

Хирургическую обработку гнойного очага завершают дренирова­нием раны.

Перфорированный дренаж укладывают на дно раны, концы дренажа выводят из раны

через здоровые ткани. Приводя­щий конец дренажа подсоединяют к системе от

переливания крови с антибактериальными препаратами, отводящий конец соединяют с

трубкой, опущенной в банку с антисептиком Через дренаж осу­ществляют длительное

постоянное "проточное" промывание раны антибактериальными препаратами.

Главная задача "проточного" метода дренирования -- обеспече­ние достаточного

оттока отделяемого из раны Использование мощ­ных современных антисептиков

(диоксидин, фурагин калия) позво­ляет добиться полного уничтожения раневой

микрофлоры Доста­точно эффективно промывание ран растворами фурацилина, бор­ной

кислоты, гидрокарбоната натрия. Преимущества данного ме­тода дренирования:

техническая простота и доступность.

Метод активного хирургического лечения острых гнойных за­болеваний включает

возможно раннее закрытие раневой поверх­ности с помощью первичных, первичных

отсроченных, ранних вторичных швов.

Основным условием для наложения швов на гнойную рану яв­ляется проведение

полноценной хирургической обработки гнойной раны или очищение ее

химиотерапевтическими средствами. Обыч­ный узловой шов, прошиваемый через все

слои раны, обеспечивает хорошую адаптацию краев и стенок раны.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных должно быть проведение

антибиотикотерапии (общей и местной). Выбор антибиотика должен осуществляться с

учетом чувствитель­ности к нему возбудителя.

Послеоперационная летальность. Опасность ущемления грыжи для жизни больного

возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до

операции. Летальность после операций, произведенных после начала ущемле­ния в

первые 6 ч, составляет 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч--2,1%, позже 24 ч -- 8,2%. После

операций, во время которых произво­дили резекцию кишки, летальность составляет

16%. При флегмоне грыжевого мешка, когда резекцию кишки производили путем

лапа-ротомии, летальность достигает 24%.

Осложнения после самостоятельно вправившихся, насильствен­но вправленных и

оперированных ущемленных грыж. Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно

вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение.

Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки состоит в том, что

в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником

инфицирования брюшины и внутри-кишечного кровотечения Если при обследовании

больного в мо­мент поступления в хирургический стационар диагностируют

пери­тонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать.

Операция заключается в среднесрединной лапарото-мии, резекции измененного

участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и

отводящей кишеч­ных петлях

Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков

перитонита, внутрикишечного кровотече­ния, должен быть госпитализирован в

хирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать больного домой

опасно. Динамическое наблюдение больного должно быть направлено на раннее

выявление признаков перитонита и внутрикишечного крово­течения.

Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся

ущемленной грыжей следующие:

Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта.

Осмотр: кожные покровы (бледность); полость рта (сухость слизистых оболочек).

Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД.

Температура подкрыльцовая и ректальная.

Исследование живота пальпация (напряжение мышц и локальная болезненность),

перкуссия локальная болезненность, аускультация ослабление кишечных шумов

Исследование через прямую кишку болезненность при давлении на стенки кишки,

примесь крови в содержимом.

Обзорная рентгеноскопия пневматоз кишечника, свободный газ в брюшной полости.

Осмотр выделений рвотные массы (примесь желчи), стул (при месь крови в каловых

Измерение диуреза.

Лабораторные исследования анализ крови (лейкоцитоз, гемо глобин, гематокрит).

Ранние признаки перитонита появление постоянной боли в животе, усиливающейся при

кашле, ощущение сухости в полости рта, учащение пульса, локальная болезненность

при пальпации и перкуссии живота, появление легкого локального напряжения мышц

брюшной стенки, лейкоцитоз.

Ранние признаки внутрикишечного кровотечения слабость, головокружение, бледность

кожных покровов, учащение пульса, снижение артериального давления, снижение

гемоглобина, гематокрита, примесь крови в каловых массах.

Появление признаков перитонита, кровотечения в кишечник является показанием к

экстренной операции Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции

измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровоснабжения в

приводящей и отводящей кишечных петлях.

Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки

перитонита, внутрикишечного кровотечения, показано в плановом порядке

грыжесечение с пластикой брюшной стенки в области грыжевых ворот.

Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным,

наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи

запрещено При насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти

повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее

брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровоте­чения. Перитонит,

внутрибрюшное кровотечение являются показаниями к экстренной операции Цель

операции -- ревизия органов брюшной полости, остановка кровотечения, удаление

источника перитонита, дренирование брюшной полости (см "Перитонит").

При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное

пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка.

При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти

погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость

или в предбрюшинное пространство.

Важно своевременно распознать мнимое правление грыжи, так как у больного могут

быстро развиться явления кишечной непро­ходимости и перитонита. Типичный признак

ущемления грыжи от сутствует, нет напряженного грыжевого выпячивания Однако

анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, резкая

болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные

кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно

оперировать больного.

Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных

грыж и развившиеся после операций по поводу ущемленных грыж, характеризуются

признаками хрониче­ской кишечной непроходимости (боль в животе, метеоризм, урча

ние, шум плеска) Они возникают в результате образования спаек кишечных петель

между собой, с другими органами, с париеталь­ной брюшиной и рубцовых стриктур,

суживающих просвет кишки образование рубцовых стриктур кишечника происходит на

месте от торжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитием

соединительной ткани и ее рубцеванием.

Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сра-щений внутренних органов

между собой, а также с грыжевым мешком. Развитие невправимости обусловлено

травматизацией органов, находящихся в грыжевом мешке. В результате асептиче

ского воспаления возникают плотные сращения органов друг с дру­гом и со стенкой

грыжевого мешка. Невправимость может быть частичной, когда часть содержимого

грыжи может вправляться в брюшную полость, а другая часть оставаться

невправимой. При полной невправимости содержимое грыжи не вправляется в брюшную

полость. Развитию невправимости способствует длительное но­шение бандажа.

Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно

часто невправимые грыжи бывают многокамерными (пупочные, послеоперационные).

Вследст­вие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая

грыжа чаще осложняется ущемлением органов в од­ной из камер грыжевого мешка или

развитием спаечной кишеч­ной непроходимости в грыжевом мешке.

Воспаление грыжи возникает вследствие инфицирования грыже­вого мешка. Оно может

произойти изнутри при остром воспалении червеобразного отростка или дивертикула

Меккеля, находящихся в грыжевом мешке, в результате перфорации брюшнотифозных

или туберкулезных язв кишечника в полость грыжевого мешка, при туберкулезе

При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной

полости, общее состояние больных ухудшается, температура тела высокая, озноб,

рвота, задержка газов и стула. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека

и инфильт­рации тканей, появляется гиперемия кожи.

Лечение: экстренная операция. При остром аппендиците в грыже производят

аппендэктомию, в других случаях удаляют источ­ник инфицирования грыжевого мешка.

Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время

операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберку­лезной

Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных

К осложнениям грыж относятся ущемление, копростаз и воспа­ление грыжи.

Ущемление - внезапное сдавление содержимого грыжи чаще в грыжевых воротах с нарушением кровообращения в грыжевом содержимом.

Основные клинические симптомы ущемления:

1) резкая боль в области грыжевого выпячивания и в животе вплоть до обморочного и шокового состояния;

2) грыжевое выпячивание становится резко болезненным, твердым и перестает вправляться;

3) часто сопровождается рефлекторной рвотой.

Клиническая картина дополняется симптомами поражения ущемленного органа. При ущемлении петли кишки рано появляются признаки странгуляционной кишечной непроходимости, быстро нарастают признаки перитонита и интоксикации.

По механизму возникновения различают эластическое, ка­ловое и смешанное ущемление.

Исход ущемления: нарушение кровообращения в ущемленном органе более 2 ч ведет к его омертвению с последующим развитием абсцесса грыжевого мешка, флегмоны, свища, перитонита.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления. При этом наступает уве­личение грыжевых ворот, в результате чего из них выходит боль­ше, чем обычно, грыжевого содержимого. Возвращение грыже­вых ворот в исходное положение приводит к ущемлению содер­жимого грыжи. Эластическому ущемлению способствуют спазм тканей,окружающих грыжевые ворота, малые размеры грыже­вых ворот, слабая податливость их краев.

При эластическом ущемлении сдавление содержимого грыжи осуществляется снаружи.

Каловое ущемление происходит при наличии в составе грыже­вого содержимого петли кишечника и ее наполнении калом и га­зами в результате усиленной или ослабленной перистальтики. Вследствие скопления большого количества содержимого в при­водящей петле кишки происходит сдавление и ущемление отво­дящей петли. Каловому ущемлению способствуют острые края грыжевых ворот, резкий перегиб кишки в этих областях.

Наличие эластического и калового ущемления называется сме­шанным ущемлением.

Неотложная помощь:

1) на основании классических симптомов ущемления грыжи или при подозрении на него показана экстренная госпитализация пациента в хирургическое отделение;

2) на область грыжевого выпячивания следует наложить пу­зырь со льдом;

3) транспортировать больного следует в горизонтальном поло­жении на носилках, щите.

Нельзя:

Вправлять;

Теплые ванны (ускоряют некроз);

Слабительные (усиливают перистальтику);

Клизмы (повышают давление в кишке);

Обезболивающие (ложное улучшение состояния и отказ от операции).

Лечение – экстренная операция (не позже, чем через 2 часа).

Копростаз - застой каловых масс в толстой кишке, обуслов­ленный понижением ее тонуса. Как осложнение может наблю­даться при грыжах, содержимым которых является толстая киш­ка. Его появлению способствуют невправимость грыжи, гиподи­намия, обильная еда.

Копростаз развивается медленно, постепенно. Грыжа мало­болезненна или безболезненна, тестоватой консистенции, незна­чительно напряжена, частично и временно невправима. Опреде­ляется симптом кашлевого толчка. Непроходимость кишечника неполная (частичная). Общее состояние может быть нарушено или наблюдаются незначительные расстройства.

Воспаление грыжи - воспаление грыжевого содержимого, грыжевого мешка и наружных грыжевых оболочек. Развивается изнутри вследствие воспалительного процесса в гры­жевом содержимом при ущемлении грыжи, повреждении грыжевого содержимого (например, воспаление червеобразного отрост­ка). Реже причиной воспаления является воспалительный процесс наружных оболочек грыжи (например, воспалительные процес­сы кожи). Воспаление грыжевого мешка может быть следствием перитонита. Распространение воспалительного процесса приводит к раз­витию свищей, перитонита, сепсиса.

Клиническая картина воспалительной грыжи сопровождает­ся выраженными местными симптомами воспаления в области грыжи, общими симптомами воспаления и интоксикации.

Лечение консервативное при наличии инфекции кожных покро­вов. Затем проводят плановую операцию. В остальных случаях по­казана экстренная операция с удалением источника инфекции;

При длительном существовании грыжи, узких грыжевых воротах, частом выходе внутренних органов в грыжевой мешок создаются усло­вия для травматизации и асептического воспаления выходящих органов.

В результате происходит сращение внутренней поверхности грыжевого мешка с петлями кишечника и сальника, а также сращение грыжевого содержимого между собой.

Среди невправимых грыж на первом месте бедренные, затем идут пупочные и паховые. Клинические проявления; грыжа не вправляется ни самопроизвольно, ни при помощи рук; нередки запоры, связанные с на­рушением двигательной функции петель кишечника, находящихся в гры­жевом мешке. У ряда больных наблюдается нарушение мочеиспускания. Происходит постоянная травматиэация невправимой грыжи, что ведет к дальнейшему спайкообразованию. Невправимость может привести и к копростазу. Лечение — только оперативное. Трудности операции связаны с разделением спаявшихся органов.

1. Копростаз

Клинически проявляется болями в животе, в области грыжи, вздутием петель кишечника, задержкой газов и, прежде всего, кала. У больных может быть тошнота, рвота.

Копросгазу способствует узость грыжевых ворог, что препятствует сво­бодному пассажу кишечного содержимого из петель, находящихся в грыже­вом мешке. Кишечник переполняется каловыми массами, которые уплотняются и мешают свободному продвижению содержимого кишечника. Копростаз может переходить в каловое ущемление.

1. Воспаление грыжи

Происходит вследствие проникновения инфекции в грыжевой мешок

воспалительном процессе в органах, находящихся в брюшной полости кнелиты, перитифлит и т.д.);

• воспалительном процессе в самом грыжевом мешке (редко); воспалительном процессе, развивающемся по соседству (орхит, лимфа­денит, кожные заболевания).
• Воспалительный процесс захватывает грыжевой мешок или его содер­жимое (или все вместе). В клинике воспаления можно отметить увеличение грыжи, болезненность, покраснение кожных покровов, нарушение функ­ции кишечника (вздутие живота, задержка газов и стула, тошнота, рвота). При нарастании воспаления (отсутствие эффекта от общей и местной проти­вовоспалительной терапии) показана экстренная операция — вскрытие гнойника.

• При стихании воспаления образуются спайки, что в дальнейшем может привести к нсвправимости грыжи.

Наиболее часто бывает при паховых, бедренных и пупочных грыжах. Ушибы грыжевого выпячивания происходят, как правило, без нарушения целостности кожи. —

Большую опасность при ушибе представляет нарушение целостности органов, входящих в грыжевой мешок. При этом развивается перитонит, возможно кровотечение в брюшную полость. После травм содержимого грыжевого мешка возможно появление кровоизлияний под серозу петель кишечника, сальника с последующим развитием асептического воспаления. Для диагностики повреждения содержимого грыжевого мешка (особенно петель кишки) применяется лапароскопия. При подтверждении диагноза лечение только оперативное.

4.Ущемленная грыжа

Это наиболее опасное осложнение, всегда требующее экстренной опе­рации. Особенно часто ущемляется паховая грыжа (50-58% от всех ущемле­ний). Среди больных преобладают мужчины (85%). У женщин более часто ущемляются бедренные и пупочные грыжи.

По механизму ущемления различают эластические и каловые. При эластическом ущемлении происходит внезапное напряжение брюшной стенки с растяжением грыжевых ворот, одновременно повышается внутри- брюшное давление с выхождением содержимого брюшной полости в гры­жевой мешок. Последующее сокращение грыжевых ворот ведет к ущемле­нию. При каловом ущемлении вследствие переполнения приводящей петли происходит «придавливание» отводящей петли к грыжевым воротам. Более остро протекает эластическое ущемление; при этом происходит сдавление брыжейки кишечника.

Патологоанатомическне изменения в ущемленном органе:

• наличие странгуляционной борозды кишечника; изменения в ущемленном органе; изменения в приводящей кишке; наличие «грыжевой воды»; i
• ишемический некроз ущемленных органов за счет сдавления бры­жейки.

Различают пристеночное (рихтеровское) ущемление, когда ущемлена стенка кишки без нарушения пассажа кишечного содержимого, и ретро­градное (или двойное). В последнем случае в грыжевом мешке находятся как минимум 2 петли кишки, а соединяющая их петля располагается в брюшной полости, и в ней происходят наибольшие ишемические нару­шения.

Клиническая картина ущемленной грыжи основывается на субъектив­ных и объективных данных. Больные отмечают внезапные боли в месте выхождения грыжи, что связано с ишемией ущемленного органа. В даль­нейшем появляются схваткообразные боли в животе (кишечная непрохо­димость). Одновременно грыжевое выпячивание перестает вправляться и может увеличиваться в объеме. Нередки диспептичоские расстройства — тошнота и рвота, в поздних случаях рвота каловым содержимым. У больных отмечается задержка газов и стула. Из местных признаков ущемления можно отметить наличие болезненности грыжи при пальпации, увеличение ее в объеме, напряженность грьЬкевого выпячивания. В Поздние сроки развивается гиперемия, вызванная развитием каловой флегмоны. При наличии ущемления нельзя ввести палец в соответствующие грыжевые ворота.

Намного труднее распознать ущемление при ранее существовавшей невправимой грыже. Однако значительное усиление болей и увеличение выпячивания, появление плотности и напряжения, а также диспепти- ческих расстройств позволяют заподозрить ущемление. В сомнительных случаях показана экстренная операция.

У некоторых больных при острых заболеваниях органов брюшной полости происходит стенание экссудата в грыжевой мешок, что принято называть ложным ущемлением (грыжа Брока).

Лечение ущемлениях грыж всегда оперативное. Во время операции вначале выделяется и вскрывается грыжевой мешок, затем удерживается ущемленный орган и только после этого рассекается ущемляющее кольцо.

Второй этап — определение жизнеспособности ущемленной кишки. Признаки жизнеспособности кишки: розовый цвет, блеск серозы, пери­стальтика, пульсация артерий брыжейки и проходимость вен. При нежизнеспособности кишки производят ее резекцию, причем приводящий отдел резецируют на 30-40 см, а отводящий на 10 см от некротизированной петли. В приводящей петле при странгуляционной кишечной непроходи­мости происходят резкие трофические нарушения: истончение стенок, нарушение питания за счет растяжения и сдавления подслизистых вен.

После резекции кишечника и наложения анастомоза показана интубация кишечника различными способами (с целью профилактики несостоятельности анастомоза). При наличии перитонита показана резек­ция некротизированной кишки с выведением ее концов на кожу.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи показана госпитализация в хирургическое отделение. Целесообразна лапароскопия. При нарастании перитониальных симптомов показана лапаротомия.

При насильственном вправлении ущемленной грыжи возможно так называемое мнимое, или ложное, вправление, когда грыжевое выпячива­ние вправлено за пределы ущемленного кольца н внешне не определяется, но ущемление остается в рубцово- измененной шейке грыжевого мешка.

27724 0

Ущемленная грыжа. Это та грыжа, при которой в грыжевом мешке ущемляется какой-либо орган. Ущемление грыжи обычно является следствием внезапного сжатия грыжевого содержимого или в воротах грыжевого мешка, или среди сращений в грыжевом мешке, или во входе в естественный, а также приобретенный карман в брюшной полости. Ущемлению подвергаются кишечные петли, сальник, стенки грыжевого мешка, грыжевые оболочки, иногда лишь свободный край кишечной петли в виде «пристеночного» или «рихтеровского» ущемления.

Примерно таким же оказывается и ущемление малоподвижных отделов ОК, в частности слепой, при обычной и при «скользящей» грыже. Иногда ущемляется лишь брыжейка. Тогда расстройства кровообращения развиваются на большом протяжении в кишечной петле, расположенной в брюшной полости и невидимой в мешке (ретроградное ущемление). Для ущемленной грыжи характерна внезапная сильная боль в месте грыжевого выпячивания и увеличение грыжи в объеме. Ущемление является наиболее часто встречающимся и опасным осложнением грыжи. При этом осложнении грыжи в результате ущемления петли кишки развивается картина странгуляционной НК.

При рихтеровском (пристеночном) ущемлении петли кишки имеются только местные симптомы — болезненность или невправимость грыжи; признаки НК при этом отсутствуют, но в поздние сроки ущемление грыжи может стать эластическим, если через узкое внутреннее отверстие в грыжевой мешок внезапно внедряются петли кишечника или другой орган; каловым, когда петли кишечника, находящиеся в грыжевом мешке, постепенно заполняются обильным каловым содержимым.

При эластическом ущемлении имеет место сдавление органа сократившимся отверстием, которое при внезапном первоначальном его расширении пропустило участок внутренностей, не соответствующий его размерам. При каловом ущемлении приводящий отдел кишечной петли растягивается и, увеличиваясь в размерах, может сдавить в грыжевых воротах отводящий конец кишки. При поступлении в приводящее колено кишки новых порций содержимого она растягивается еще больше и начинает сдавливать не только отводящий конец кишки, но и питающие сосуды. Таким образом может происходить ущемление даже в широких грыжевых воротах.

Различают также прямое ущемление петли кишки в грыжевом мешке; ретроградное ущемление, когда две петли находятся в грыжевом мешке, а ущемляется третья (средняя петля), находящаяся в брюшной полости. Встречается также комбинированное ущемление. Значительную опасность представляет пристеночное ущемление петли кишки — грыжа Рихтера (рисунок 1).

При ущемлении вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению. Чаще оно происходит на уровне шейки грыжевого мешка в грыжевых воротах. Ущемление органов в грыжевом мешке возможно в одной из камер самого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы, при сращениях органов друг с другом и с грыжевым мешком.

Рисунок 1. Пристеночное ущемление (грыжа Рихтера)

Последнее часто происходит при невправимых грыжах. Ущемление грыжи чаше возникает у лиц пожилого и старческого возраста.

Бедренные грыжи ущемляются в 5 раз чаше, чем паховые и пупочные. Чаше ущемляются небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка. При вправимых грыжах это происходит относительно редко. Ущемление не происходит при возникновении грыжи. Ущемление возникает при паховых грыжах (43,5%), послеоперационных грыжах (19,2%), пупочных грыжах (16,9%), бедренных грыжах (1б%), грыжах белой линии живота (4,4%) (М.И. Кузин, 19871. Ущемляются чаше ТК и большой сальник, но может ущемиться любой орган (мочевой пузырь, яичник, ЧО, дивертикул Меккеля).

Эластическое ущемление происходит внезапно, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления, при физической нагрузке, кашле, натуживают и в других ситуациях. При этом в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутрибрюшных органов. Это происходит в результате перерастяжения грыжевых ворот. Возвращение грыжевых ворот в прежнее положение приводит к ущемлению содержимого грыжи (рисунок 2). При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Рисунок 2. Виды ущемления кишечника:
а — эластическое ущемление; б — каловое ущемление; в — ретроградное ущемление ТК

Патологическая анатомия. Чаше всего ущемляется кишечная петля. В ущемленной петле кишки различают три отдела, претерпевающие неравномерные изменения: центральный отдел, приводящее колено и отводящее колено. Наибольшие изменения возникают в странгуляционной борозде, петле, лежащей в грыжевом мешке, и в приводящем колене, в отводящем колене они выражены в меньшей степени.

Основные нарушения происходят в СО. Это обусловлено тем, что сосуды, питающие стенку кишки, проходят в подслизистом слое. В серозном покрове патологические изменения проявляются в меньшей степени и возникают обычно позднее. В приводящем колене патологические изменения стенки кишки и СО наблюдаются на протяжении 25-30 см, в отводящем — на расстоянии около 15 см. Это обстоятельство необходимо учитывать при определении уровня резекции приводящей петли. Ущемленная грыжа по существу является одной из разновидностей острой странгуляционной НК.

При сильном и длительном ущемлении и полном прекращении кровообращения в артериях и венах возникают необратимые патоморфологические изменения в ущемленном органе. При ущемлении кишки возникает венозный стаз, в результате чего происходит транссудация в стенку кишки, в ее просвет и в полость грыжевого мешка (грыжевая вода). При быстром сдавлении ущемляющим кольцом вен и артерий брыжейки кишки, находящейся в грыжевом мешке, может развиваться сухая гангрена без накопления грыжевой воды.

В начале ущемления кишка цианотична, грыжевая вода прозрачная. Патоморфологические изменения в стенке кишки с течением времени постепенно прогрессируют. Ущемленная кишка приобретает сине-черный цвет, серозная оболочка становится тусклой, возникают множественные кровоизлияния. Кишка становится дряблой, перистальтика отсутствует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая вода становится мутной, с геморрагическим оттенком, отмечается каловый запах. Возникающие некротические изменения стенки кишки могут осложниться перфорацией с развитием каловой флегмоны и перитонита.

В результате НК повышается внутрикишечное давление, стенки кишки растягиваются, просвет кишки переполняется кишечным содержимым, что еще больше усугубляет и без этого нарушенное кровообращение. В результате поражения СО кишечная стенка становится проницаемой для микробов. Проникновение микробов в свободную брюшную полость приводит к развитию перитонита.

Ущемление кишки по типу грыжи Рихтера опасно тем, что сначала при нем нет НК, и потому клиническая картина развивается медленнее, по иному плану. Из-за этого диагноз ставится труднее и позже, что чревато катастрофическими последствиями для больных.
Определенную опасность представляет собой и ретроградное ущемление грыжи (рисунок 3).

Ущемленная грыжа может осложняться флегмоной грыжевого мешка, а после вправления — кишечным кровотечением, в поздние сроки — развитием рубцовых стриктур кишечника.

Рисунок 3. Ретроградное ущемление

Клиника и диагностика. Клиническая симптоматика ущемленной грыжи зависит от формы ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основными клиническими признаками ущемления являются внезапная боль на месте резко напряженного и болезненного грыжевого выпячивания, быстрое увеличение размеров грыжевого выпячивания, невправимость грыжи, которая ранее свободно вправлялась. Боли бывают различной интенсивности. Резкие боли могут вызвать коллапс, шок.

При ущемлении петли кишки развивается картина странгуляционной НК, а нередко и разлитого перитонита, особенно в тех случаях, когда некротизированная петля кишки отходит от ущемляющего кольца.

Клиническая картина имеет свои особенности при ущемлении мочевого пузыря, яичника, сальника и других органов.

При обследовании больного обнаруживают резко болезненное грыжевое выпячивание плотноэластической консистенции, не вправляющееся в брюшную полость.

Следует отметить, что в случае давно невправимых грыж симптом внезапно исчезнувшей возможности вправления грыжи может оказаться затушеванным. Ущемленная кишка может внезапно переместиться из ущемляющего кольца в свободную брюшную полость, будучи уже нежизнеспособной; при настойчивых попытках вправления ущемленной грыжи может иметь место смешение вглубь всего грыжевого выпячивания с продолжающимся сдавлением содержимого в нерассеченном ущемляющем кольце. Такое «ложное» вправление крайне опасно, омертвение содержимого грыжи при этом прогрессирует, может возникнуть тромбоз сосудов и перитонит. Вслед за возникновением перечисленных признаков ущемления развивается картина НК с характерными для нее признаками.

Следует иметь в виду, что иногда местные изменения в области грыжевого выпячивания могут быть незначительными и не привлекут к себе внимания ни больного, ни врача. Грубой ошибкой врача будет, если он, наблюдая лишь общие симптомы, не осмотрит у больного все места расположения наружных грыж.

Симптом кашлевого толчка отсутствует. При перкуссии области грыжевого выпячивания выявляется притупление, если грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то перкуторный звук бывает тимпаническим.

При эластическом ущемлении внезапно возникающая сильная и постоянная боль в области грыжевого выпячивания обусловлена сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки.

Ущемление проявляется признаками НК: схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики кишечника, задержка стула и газов, рвота. При аускультации живота выслушиваются усиленные кишечные шумы. При обзорной рентгеноскопии живота выявляются растянутые петли кишечника с горизонтальными уровнями жидкости и газом над ними («чаши» Клойбера). Несколько позже появляются признаки перитонита.

Выделяют три периода клинического течения ущемленной грыжи. Первый период — болевой или шоковый, второй период — мнимого благополучия, третий период — разлитого перитонита. Для первого периода характерна острейшая боль, которая нередко вызывает шок. В этом периоде пульс становится слабым, частым, АД снижается, дыхание частое и поверхностное. Этот период бывает более выражен при эластическом ущемлении.

В период мнимого благополучия интенсивные боли несколько стихают, что может ввести в заблуждение врача и больного о якобы улучшении течения заболевания. А между тем уменьшение боли объясняется не улучшением состояния больного, а омертвением ущемленной петли кишки.

При неоказании помощи больному состояние его резко ухудшается, развивается разлитой перитонит, т.е. наступает третий период. Температура тела при этом повышается, пульс учащается. Появляется вздутие живота, рвота с фекальным запахом. В области грыжевого выпячивания развивается отек, появляется гиперемия кожи, возникает флегмона.

Диагностика в типичных случаях не трудна и осуществляется на основании характерных признаков: остро, внезапно возникшая боль и невправимость ранее вправимой грыжи. При исследовании больного в паховой области выявляют (у наружного отверстия пахового канала) болезненное, напряженное, невправимое грыжевое выпячивание. При ущемлении петли кишки к указанным симптомам присоединяются и явления странгуляционной НК.

Следует думать и о возможности ущемления во внутреннем отверстии пахового канала (пристеночное ущемление). В связи с этим при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо произвести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться лишь исследованием наружного пахового кольца. Введенным в паховый канал пальцем удается прощупать небольшое болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. В диагностике ущемленных грыж нередко допускаются ошибки. Иногда за ущемление принимают заболевания мочеполовой сферы (орхит, эпидидимит), воспалительные процессы в паховых и бедренных лимфатических узлах или метастазы опухоли в эти узлы, натечные абсцессы в паховой области и т.п.

Ретроградное ущемление (см. рисунок 3). Ретроградному ущемлению чаще подвергается ТК. Возможно ретроградное ущемление толстой кишки, большого сальника и др.

Ретроградное ущемление возникает тогда, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель, а промежуточные, связывающие их петли находятся в брюшной полости. При этом ущемленная кишечная петля лежит не в грыжевом мешке, а в полости брюшины, т.е. ущемлению подвергаются в большей степени связующие кишечные петли, находящиеся в брюшной полости. Некротические изменения развиваются в большей степени и раньше в этих кишечных петлях, расположенных выше ущемленного кольца.

Кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, при этом могут быть еще жизнеспособными. При таком ущемлении ущемленная кишечная петля не видна без добавочной лапаротомии. Устранив ущемление, надо извлечь кишечную петлю, убедиться, что ретроградного ущемления нет, а при сомнении рассечь грыжевые ворота, т.е. произвести герниолапаротомию.

Диагноз установить до операции невозможно. Во время операции хирург, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле.

Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки.

Пристеночное ущемление (см. рисунок 1). Такие ущемления возникают в узком ущемляющем кольце. При этом ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки.

Пристеночное ущемление тонкой кишки чаще наблюдается при бедренных и паховых грыжах, реже — при пупочных. В результате наступающего расстройства крово- и лимфообращения в ущемленном участке кишки наступают деструктивные изменения, некроз и перфорация кишки.

Диагностика представляет большие трудности. Пристеночное ущемление кишки клинически отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой. При пристеночном ущемлении не развивается шок. Симптомы НК могут отсутствовать, так как проходимость по кишечнику не нарушена. Иногда наблюдается понос. Отмечается постоянная боль в месте грыжевого выпячивания. Здесь можно прощупать небольшое болезненное плотное образование. Боль выражена не резко, так как брыжейка ущемленного участка кишки не сдавливается.

Диагностические трудности возникают особенно тогда, когда ущемление бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных больных (особенно женщин) не легко прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.

Если общее состояние больного вначале остается удовлетворительным, то затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны тканей, окружающих грыжевой мешок.

Развитие воспаления в окружающих грыжевой мешок тканях у больных с запушенной формой пристеночного ущемления может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. При тромбозе этого узла у больного возникает боль и выявляется болезненное уплотнение под паховой связкой, имеется варикозное расширение вен голени.

Внезапное появление и ущемление грыж. Подобное состояние возникает тогда, когда на брюшной стенке в типичных для образования грыж участках после рождения остается выпячивание брюшины (предсуществующий грыжевой мешок). Чаше таким грыжевым мешком в паховой области является незаращенный влагалищный отросток брюшины.

Внезапное появление грыжи и ее ущемление может произойти в результате резкого повышения внутрибрюшного давления при физическом напряжении, сильном кашле, натуживании и др.

У больных в анамнезе отсутствуют указания на ранее существующие грыжи, выпячивания, болезненные ощущения в характерных местах локализации грыж. Основным признаком внезапно возникших ущемленных грыж является острая боль в типичных местах выхождения грыж. При обследовании больного с такими болями можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам. Грыжевое выпячивание имеет небольшие размеры, плотную консистенцию, болезненное.

Дифференциальный диагноз . Ущемление грыжи дифференцируют от воспаления лимфатических узлов, опухоли яичника и семенного канатика, заворота кишок, случаев «ложного» ущемления, когда в грыжевом мешке скапливается воспалительный экссудат при перитоните; метастазов опухоли. Дифференциальный диагноз в последнем случае особенно важен, так как «диагностированное заболевание органов брюшной полости может привести к ошибочной хирургической тактике и смерти больного. В сомнительных случаях во время операции брюшную полость осматривают с помощью лапароскопа, введенного через грыжевой мешок.

Флегмона грыжевого мешка. Развивается при тяжелом ущемлении грыжи. Наблюдается в основном у больных пожилого и старческого возраста при позднем обращении к врачу. Флегмона грыжевого мешка может носить серозный, гнилостный или анаэробный характер.

Воспаление захватывает стенки грыжевого мешка, а затем переходит на ткани брюшной стенки. При этом осложнении отмечается боль в области грыжи, кожные покровы над грыжей отечны, инфильтрированы, горячи на ощупь, цианотичны. Отек и гиперемия распространяются на окружающие ткани, регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Общее состояние может страдать значительно. Имеются признаки гнойной интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, общая слабость, потеря аппетита.

В области грыжевого выпячивания определяется гиперемия кожных покровов, при пальпации — опухоль плотноэластической консистенции, отечность тканей, увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Каловый застой и каловое ущемление. Это осложнение часто возникает у тучных больных пожилого и старческого возраста со склонностью к запору. Каловый застой (копростаз) — осложнение грыжи, возникающее когда содержимым грыжевого мешка бывает ОК. Развивается в результате расстройства моторной функции, ослабления перистальтики кишечника, связанного с понижением тонуса кишечной стенки.

Каловое ущемление происходит вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке. В результате этого происходит сдавление отводящей петли этой кишки (см. рисунок 2).

К каловому ущемлению присоединяется и эластическое ущемление. Таким образом, возникает комбинированная форма ущемления.

Копростазу способствует невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается у мужчин при паховых грыжах, у женщин при пупочных грыжах. При этой форме ущемления по мере заполнения ОК каловыми массами грыжевое выпячивание почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. В кишечных петлях определяются плотные комки каловых масс.

Копростаз может возникнуть вследствие сдавления в грыжевых воротах отводящей легли и перейти в каловое ущемление. При возникновении калового ущемления нарастают признаки обтурационной НК. Боль при этом усиливается и приобретает схваткообразный характер, учащается рвота. В дальнейшем вследствие переполнения каловыми массами кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление грыжевыми воротами всей петли кишки и ее брыжейки.

В отличие от эластического ущемления при копростазе ущемление возникает медленно и постепенно нарастает, грыжевое выпячивание мало болезненное, тестоватой консистенции, незначительно напряженное, кашлевый толчок определяется, закрытие кишечного просвета неполное, рвота наблюдается редко; общее состояние больного вначале страдает незначительно. В запущенных случаях может присоединяться боль в животе, общее недомогание, интоксикация, тошнота, рвота, т.е. возникает клиника обтурационной НК.

Ложное ущемление грыжи. При острых заболеваниях одного из органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, прободная гастродуоденальная язва, НК) образующийся экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней воспалительный процесс. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным, напряженным и трудно в правимым.

Эти признаки соответствуют признакам ущемления грыжи.

При ложных ущемлениях поставить правильный диагноз острых заболеваний органов брюшной полости и исключить ущемление грыжи помогает анамнез этих заболеваний и тщательно проведенное объективное обследование больного. При этом необходимо выяснить время возникновения боли в животе и в области грыжи, начало боли и ее характер, уточнить первичную локализацию болей в животе (позднее присоединение боли в области вправимой грыжи характерно больше для острых заболеваний органов брюшной полости, чем для ущемленной грыжи).

У больного язвенной болезнью (ЯБ) для прободения язвы характерно внезапное возникновение острой боли в эпигастральной области с развитием перитонита.

Для ОХ характерны внезапное возникновение острой боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое надплечье, наибольшая болезненность и напряжение мышц наблюдаются в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи положительные.

Для острого аппендицита характерно появление боли в эпигастральной области или вокруг пупка с последующим перемещением боли в правую подвздошную область, в этой области определяются наибольшая болезненность и напряжение мышц.

Последовательное появление вначале признаков НК, затем перитонита и позднее изменений в области грыжи позволяет трактовать боль в области грыжи, увеличение размеров и напряжение грыжи как проявление ложных ущемлений.

Если не поставлен диагноз ложного ущемления и операция начата как при грыже, то во время операции необходимо правильно оценить характер содержимого грыжевого мешка. Даже при малейшем подозрении на острое заболевание органов брюшной полости следует произвести срединную лапаротомию с целью выявления истинной причины заболевания. Если ограничиться лишь грыжесечением и вовремя не устранить причину перитонита, то из-за диагностической ошибки прогноз будет неблагоприятным.

Профилактика и лечение наружных грыж живота. Основным методом лечения неосложненных, а тем более осложненных грыж является оперативный. Своевременно произведенная операция является единственным надежным средством профилактики ущемления, следовательно, противопоказания к ней должны быть серьезно обоснованы. Длительное существование грыжи приводит к разрушению окружающих тканей (особенно задней стенки грыжевого канала) и растяжению грыжевых ворот. В связи с этим не следует долго откладывать оперативное лечение больных с грыжей. Самой эффективной мерой профилактики ущемления и рецидива грыжи является ранняя плановая операция.

Консервативное лечение (бандаж) может быть рекомендовано лишь тем больным, у которых операция не может быть выполнена даже после длительной предоперационной подготовки. В остальных случаях применение бандажа не допустимо, так как длительное применение его ведет к травмированию и атрофии тканей, окружающих грыжу, а также способствует превращению грыжи в невправимую.

Для профилактики грыжи необходимо по мере возможности устранить все причины, которые способствуют систематическому повышению внутрибрюшного давления. Укреплению брюшной стенки способствуют систематически проводимые спортивные упражнения. Необходимо избегать ожирения и резкого похудания.

Оперативное лечение неосложненных грыж. Принцип операции при неосложненных грыжах заключается в выделении грыжевого мешка, вскрытии его, ревизии и вправлении органов, содержащихся в грыжевом мешке, в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. Дистальную часть мешка иссекают. Производят пластику грыжевых ворот различными способами — от простых узловых швов до сложных методов пластики. Для пластики больших грыжевых ворот применяют полоски широкой фасции бедра, деэпителизированные полоски кожи, аллопластические материалы.

Лечение ущемленных грыж. Единственным методом лечения ущемленных грыж является неотложная операция — ликвидация ущемления. Основные этапы операции при ущемленных грыжах такие же, как и при плановой операции. Отличие заключается в следующем: на первом этапе послойно рассекают ткани, обнажают грыжевой мешок, вскрывают его. Для предупреждения соскальзывания ущемленных органов в брюшную полость их удерживают марлевой салфеткой. Потом рассекают ущемляющее кольцо с учетом анатомических взаимоотношений. Жизнеспособные органы вправляют в брюшную полость. Недопустимым считается рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Если рассечь ущемляющее кольцо прежде вскрытия грыжевого мешка, то ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость. Рассечение грыжевого мешка производят осторожно, чтобы не повредить раздутые петли кишечника, плотно прилегающие к стенке грыжевого мешка.

При бедренных грыжах разрез производят медиально от шейки грыжевого мешка во избежание повреждения бедренной вены, располагающейся у латеральной стороны мешка. При пупочных грыжах ущемляющее кольцо рассекают в поперечном направлении в обе стороны.

Наиболее ответственным этапом операции после вскрытия грыжевого мешка является определение жизнеспособности ущемленных органов. При вскрытии грыжевого мешка из его полости может вылиться серозная или серозно-геморрагическая жидкость (грыжевая вода). Обычно она прозрачна и не имеет запаха, в запущенных случаях, при гангрене кишки, она носит характер ихорозного экссудата.

После рассечения ущемляющего кольца и введения в брыжейку кишки раствора новокаина из брюшной полости осторожно, без сильного подтягивания выводят те части ущемленных органов, которые находятся выше ущемляющего кольца. Если нет явных признаков некроза, ущемленную кишку орошают теплым изотоническим раствором хлорида натрия.

Основные критерии жизнеспособности тонкой кишки: восстановление нормального розового цвета кишки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, сохранение пульсации мелких сосудов брыжейки и перистальтических сокращений кишки. Признаками нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции являются: темная окраска кишки, тусклость серозной оболочки, дряблость стенки кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки, отсутствие перистальтики кишки и наличие симптома «мокрой бумаги».

Наличие глубоких изменений по ходу странгуляционной борозды также служит показанием к резекции кишки. Ушивание таких борозд считают рискованным мероприятием. В случае пристеночного ущемления кишки, при малейшем сомнении в жизнеспособности бывшего в ущемлении участка, рекомендуют произвести резекцию кишки. Консервативные мероприятия, как, например, погружение измененного участка в просвет кишки, производить не следует, так как при погружении маленького участка, если швы проведены близко к его краям, они могут легко разойтись, а при погружении более обширного участка кишки становится сомнительной ее проходимость.

При необходимости производят резекцию нежизнеспособной кишки. Независимо от протяженности измененного участка резекцию следует проводить в пределах, безусловно, здоровых тканей. Удаляют не менее 30-40 см приводящего и 15-20 см отводящего участка кишки. Анастомоз накладывают бок в бок или конец в конец, в зависимости от диаметра проксимального и дистального участка кишки. Резекцию кишки, как правило, выполняют из лапаротомного доступа.

При флегмоне грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии. Отсекают некротизированную петлю кишки, накладывают межкишечный анастомоз, ушивают брюшную полость, затем удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок, дренируют рану.

При ущемлении скользящих грыж рекомендуют оценить жизнеспособность той части органа, которая не покрыта брюшиной. При этом имеется опасность повреждения ОК или мочевого пузыря. При обнаружении некроза СК производят срединную лапаротомию и резецируют правую половину ОК с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря производят ее резекцию с наложением эпицистостомы.

Ущемленный сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи. С массивной культи сальника может соскользнуть лигатура, что приведет к опасному кровотечению в брюшную полость. После этого выделяют грыжевой мешок и удаляют с зашиванием его культи любым способом. Улиц пожилого и старческого возраста не рекомендуется выделять и удалять грыжевой мешок во что бы ни стало. Достаточно выделить его только в области шейки и несколько выше ее, рассечь поперечно по всей его окружности, перевязать у шейки, а дистальную часть мешка оставить на месте, вывернув наизнанку.

Следующим важным этапом операции является выбор метода пластики грыжевых ворот. При этом предпочтение отдают наиболее простым методам пластики. При небольших паховых косых грыжах у молодых лиц применяют способ Жирара—Спасокукоцкого—Кимбаровского. При прямых и сложных паховых грыжах применяют способы Бассини и Постемпского.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной грыжевого мешка, операцию начинают со срединной лапаротомии, что направлено на уменьшение опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей. Концы резецированного участка ушивают, наложив между приводящей и отводящей петлями анастомоз конец в конец или бок в бок. При этом изолируют полость брюшины от полости грыжевого мешка. Для этого вокруг устья грыжевого мешка рассекают париетальную брюшину и отпрепаровывают ее в стороны на 1,5-2 см.

После прошивания приводящей и отводящей петель резецированной кишки вблизи грыжевых ворот, между швами или лигатурами, пересекают петли резецированной кишки и удаляют вместе с частью их брыжейки. Затем сшивают висцеральную брюшину над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, и края отпрепарованной париетальной брюшины, тем самым изолировав полость брюшины от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

После этого производят хирургическую обработку гнойного очага, т.е. грыжевой флегмоны. При этом разрез производят с учетом анатомо-топографической характеристики локализации грыжевой флегмоны.

После вскрытия и удаления гнойного экссудата из грыжевого мешка осторожно надсекают грыжевые ворота настолько, чтобы извлечь ущемленную кишку и ее слепые концы приводящего и отводящего отрезков. После удаления ущемленной кишки, отделения устья и шейки грыжевого мешка от грыжевых ворот его удаляют вместе с измененными тканями. На края грыжевых ворот накладывают несколько швов (пластику не производят) с целью предотвращения эвентрации в послеоперационном периоде. Для завершения хирургической обработки гнойного очага рану дренируют перфорированным дренажем, концы которого выводят из раны через здоровые ткани.

Через дренажную трубку осуществляют длительное постоянное промывание рапы антибактериальными препаратами, обеспечив при этом достаточный отток отделяемого из раны. Только такой подход к лечению гнойного очага при грыжевой флегмоне дает возможность снизить летальность и произвести раннее закрытие раны с помощью первичных отсроченных или ранних вторичных швов. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию с учетом характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

Исход оперативного вмешательства при ущемленных грыжах в основном зависит от сроков ущемления и от изменений, произошедших в ущемленных внутренних органах. Чем меньше времени прошло с момента ущемления до операции, тем лучше результат оперативного вмешательства, и наоборот. Летальность при ущемленных, но своевременно (2-3 ч от ущемления) оперированных грыжах не превышает 2,5%, а после операций, во время которых производили резекцию кишки, составляет 16%. Особенно серьезен исход при флегмоне грыжевого мешка и лапаротомии. Летальность при этом составляет 24% (М.И. Кузин, 1987).

Консервативное лечение, т.е. насильственное ручное вправление грыжи, запрещено, оно опасно и весьма вредно. Следует помнить, что при насильственном вправлении ущемленной грыжи могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки. Грыжевой мешок при этом может сместиться в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка; может наступить отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка и погружение ущемленной, нежизнеспособной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство (рисунок 4).

После насильственного вправления наблюдаются и другие тяжелые осложнения: кровоизлияния в мягкие ткани, в стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов брыжейки, отрыв брыжейки от кишки, так называемое мнимое, или ложное, вправление.

Очень важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи. Анамнестические данные: боль в животе, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния (признак насильственного вправления грыжи) — позволяют думать о мнимом вправлении грыжи и произвести неотложную операцию.

Рисунок 4. Мнимое вправление ущемленной грыжи живота (схема):
а — отрыв париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка, погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость: б — смещение грыжевого мешка вместе с ущемленным содержимым в предбрюшинное пространство

Консервативное лечение, т.е. насильственное вправление грыжи без операции, считается допустимым только в исключительных случаях, когда существуют абсолютные противопоказания к операции (острый инфаркт миокарда, тяжелое нарушение мозгового кровообращения, острая дыхательная недостаточность и т.п.) и если с момента ущемления прошло минимальное количество времени. Среди допустимых для таких случаев мероприятий можно указать на придание больному в кровати положения с приподнятым тазом, подкожное введение промедола, пантопона, атропина, местное применение холода на область грыжевого выпячивания, а также новокаиновую инфильтрацию тканей в области ущемляющего кольца.

Отсутствие эффекта от перечисленных мер в пределах 1 ч служит показанием к оперативному вмешательству и у этих больных, но его объем должен быть минимальным, соответствующим состоянию больного. Ручное вправление противопоказано при длительных сроках ущемления (свыше 12 ч), подозрении на гангрену кишки, пристеночном ущемлении, при флегмоне грыжевого мешка. Если у больного произошло самопроизвольное вправление ущемленной грыжи, он должен быть тут же госпитализирован в хирургическое отделение.

При самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи пораженная кишка может стать источником инфицирования брюшной полости, кровотечения и тл. При подозрении на перитонит или внутреннее кровотечение необходимо произвести неотложную операцию. За остальными больными с самопроизвольно вправленной грыжей устанавливают длительное неослабное наблюдение с целью раннего выявления признаков перитонита и внутреннего кровотечения.

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыжевой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки грыжевого мешка) в грыжевых воротах. Ущемление органов в самом грыжевом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах).

Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого возраста. Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем большие вправимые. Ущемление появляется не только при долго существующей грыже, но и при только что возникшей. Ущемиться может любой орган, чаще - тонкая кишка и большой сальник.

Этиология и патогенез . По механизму возникновения различают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагрузке, кашле, натуживании.

При этом наступает перерастяжение грыжевых ворот, в результате чего в грыжевой мешок выходит больше, чем обычно, внутренних органов. Возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи. При эластическом ущемлении сдавление вышедших в грыжевой мешок органов происходит снаружи.

Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление фыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущемления.

Патологоанатомическая картина. В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация жидкости в стенку кишки, ее просвет и полость грыжевого мешка (грыжевая вода). Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени патоморфологические изменения прогрессируют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает синечерный цист, появляются множественные субсерозные кровоизлияния. Кишка Фяблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пульсируют. Грыжевая иода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.

Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления зависят от вида ущемления, ущемленного органа, времени, прошедшего с момента начала развития данного осложнения. Основными симптомами ущемленной i рыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправлявшейся ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шоковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, ипотнение, напряжение грыжевого выпячивания. симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, ia грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повышением внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефекация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости. На фоне постоянной острой боли в животе, обусловленной сдавлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникают схваткообразные боли, связанные с усилением перистальтики, отмечается задержка отхождения стула и газов, возможна рвота. Без экстренного хирургического лечения состояние больного быстро ухудшается, нарастают симптомы кишечной непроходимости, обезвоживания, интоксикации. Позднее появляется отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона.

Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного его кольца. Введенным в паховый канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уплотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Данный вид ущемления встречается редко.

Ретроградное ущемление . Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая кишечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, расположенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнаружив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца вывести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить характер возникших изменений во всей ущемленной кишечной петле. Если ретроградное ущемление во время операции останется нераспознанным, то у больного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связующая петля кишки.

Пристеночное ущемление происходит в узком ущемляющем кольце, когда ущемляется только часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки; наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже - в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, некрозу и перфорации кишки.

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим проявлениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной непроходимости могут отсутствовать, так как кишечное содержимое свободно проходит в дистальном направлении. Иногда развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать пристеночное ущемление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.

Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетворительным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием перитонита, флегмоны грыж. При запущенной форме пристеночного ущемления в бедренной грыже воспалительный процесс в окружающих грыжевой мешок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Диагноз подтверждается во время операции. При рассечении тканей под паховой связкой обнаруживают ущемленную грыжу либо увеличенные воспаленные лимфатические узлы.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впадения ее в бедренную. При его тромбозе у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой. Наряду с этим часто имеется варикозное расширение вен голени. При тромбозе варикозного узла, как и при ущемлении грыжи, показана экстренная операция.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж . На брюшной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки). Чаще всего таким грыжевым мешком в паховой области является незаращенный влагалищный отросток брюшины.

Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж - появление боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в паховой области, области бедренного канала, пупке при обследовании больного можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам.

Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная операция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость.

Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап - послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап - вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап - рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап - определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными критериями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгу-ляционной борозды и субсерозных гематом, восстановление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов брыжейки и перистальтики кишки.

Пятый этап - резекция нежизнеспособной петли кишки. От видимой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30-40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего отрезка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жизнеспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверсоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы.

Шестой этап - пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию начинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. Затем производят грыжесечение (второй этап) - удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных является общая и местная антибиотикотерапия.

Прогноз. Послеоперационная летальность возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до операции, и составляет в первые 6 ч 1,1 %, в сроки от 6 до 24 ч - 2,1 %, позже 24 ч - 8,2 %; после резекции кишки летальность равна 16 %, при флегмоне грыжи - 24 %.

Осложнения самостоятельно вправившихся и насиль¬ственно вправленных ущемленных грыж. Больной с ущем¬ленной самопроизвольно вправившейся грыжей должен быть госпитализи¬рован в хирургическое отделение. Самопроизвольно вправившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перитонита или внутрикишеч-ного кровотечения.

Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, то больной должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.

Насильственное вправление ущемленной грыжи, производимое самим больным, в настоящее время наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи запрещено, так как при этом могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержимого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка (мнимое вправление). При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти погружение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшинное пространство.

Важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи, потому что в этом случае могут быстро развиться непроходимость кишечника и перитонит. Анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, признаки непроходимости кишечника, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного. Поздние осложнения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической непроходимости кишечника (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образования спаек и Рубцовых стриктур кишки на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки.

Невправимость грыжи обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовавшихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Невправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеоперационные грыжи. Довольно часто они бывают многокамерными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непроходимости кишечника.

Копростаз - застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции кишечника. Его развитию способствуют невправимость грыжи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюдается чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин - при паховых грыжах, у женщин - при пупочных.

Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симптом кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных средней тяжести.

Лечение. Необходимо добиваться освобождения толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах следует стараться удержать грыжу во вправленном состоянии - в этом случае легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором натрия хлорида, глицерином или повторные сифонные клизмы. Применение слабительных средств противопоказано в связи с риском развития калового ущемления.

Воспаление грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (меккелев дивертикул и др.). Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на коже (фурункул), ее повреждения (мацерация, ссадины, расчесы).

Лечение . При остром аппендиците в грыже производят экстренную аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфицирования грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при туберкулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной терапии. При воспалительных процессах на коже в области грыжи операцию (фыжесечение) производят только после их ликвидации.

Профилактика осложнений заключается в хирургическом лечении всех больных с грыжами в плановом порядке до развития осложнений. Наличие грыжи является показанием к операции.

• Обрядовый фольклор Краткое объяснение что такое обрядовый фольклор
• Конспект НОД «Жизнь дана на добрые дела
• По гречески архон означает правитель
• Что такое постоянные морфологические и непостоянные признаки глагола
• Помидорчик, помидор, очень важный ты сеньор: толкование снов с красными помидорами
• Это новая политика церкви?
• Курица, запеченная целиком в духовке Как запечь курицу в духовке целиком
• Сергей есенин как умеет любить хулиган стих Сергей есенин первый раз я запел
• летие русского православия на венгерской земле
• Условия получения ипотеки для учителей Ипотека учителям в сбербанке возврат половины

• Создание новой номинации (собственно неологизмы) Неологизмы XXI века
• Первый выпуск царскосельского лицея
• Минфин рф от 01.07 65н. аналитическая группа подвида доходов бюджетов
• Балабол - это: определение и происхождение слова
• Парфюмер произведение
• Два удачных рецепта печенья из овсяных хлопьев
• Как гадать на кофейной гуще
• Гадание на кофейной гуще — толкование символов
• Что значит если снится папа
• К чему снится фарш мясной женщине