Ошибки и осложнения при остеосинтезе. Что такое остеосинтез: виды операции, техника проведения Лечение переломов методом остеосинтеза
Лечение полного либо частичного нарушения целостности костей может носить как консервативный, так и оперативный характер. Но в каждом случае оно заключается в правильном соединении костных осколков - репозиции. В основе применения консервативных методов лежит ручное сопоставление отломков и фиксация их неподвижности твердым материалом, к примеру, гипсом. К сожалению, консервативное лечение не всегда дает нужные результаты либо вовсе нецелесообразно. В таких случаях используется оперативная (остеосинтез).
Цель остеосинтеза
Оперативная репозиция применяется в лечении свежих травм, несросшихся либо не верно сросшихся переломов и псевдоартрозов, а также при соединении плотной соединительной ткани после ее рассечения.
Врач-травматолог осуществляет оперативное лечение перелома методом репозиции с целью:
- стабильной фиксации поврежденной зоны до ее полного восстановления;
- снижения риска травмирования мягких тканей, пролегающих рядом с повреждением;
- возвращения функций проблемной части конечности.
В качестве фиксирующих компонентов используются винты, гвозди, спицы, проволока, пластины и другие биологически инертные элементы.
Среди всевозможных операций чаще других проводятся:
- репозиция голени, лодыжки;
- транспедикулярный остеосинтез;
- репозиция лучевой кости.
Показания
Оперативная репозиция применяется в качестве ведущей методики восстановления при:
- переломах, которые не срастаются без помощи травматолога, к примеру, переломы локтевого отростка и коленной чашечки со смещением, некоторые виды повреждений шейки бедра;
- повреждениях с вероятностью перфорации кожных покровов (превращение закрытого повреждения в открытый);
- нарушениях костной целостности с ущемлением мягких тканей между костными отломками либо переломы, осложненные повреждением крупной артерии/нерва.
Проведение оперативного вмешательства возможно при:
- повторных расхождениях костных осколков;
- недоступности закрытой репозиции;
- медленно восстанавливающихся и несросшихся переломах;
- псевдоартрозах.
Противопоказания
- открытые повреждения, характеризующиеся обширной областью поражения либо загрязнением прилегающих тканей;
- неудовлетворительное общее состояние больного;
- инфицирование пострадавшего участка;
- прогрессирующее системное заболевание костной ткани;
- выраженные патологии внутренних органов;
- венозная недостаточность конечностей.
Классификация методов восстановления кости
В зависимости от времени выполнения операции, различают первичную и отсроченную репозицию. Первая осуществляется во время оказания экстренной помощи при поступлении пострадавшего в больничное учреждение, но не позднее 24 часов после перелома. Отсроченная операция проводится в более отдаленные сроки.
В зависимости от техники ввода фиксатора, различают основные методы репозиции: наружный; внутренний (погружной).
Отдельного внимания заслуживает ультразвуковой остеосинтез - метод соединения обломленных фрагментов, заполнения костной полости и создания костных конгломератов с целью восстановления целостности поврежденных участков посредством ультразвуковой сварки.
Фиксация, достигаемая посредством использования различных конструкций, может быть:
- относительно стабильной - допускаются незначительные микродвижения между обломленными фрагментами, они не провоцируют боль и даже способствуют сращению осколков путем образования костной мозоли со стороны периоста (повторное сращение).
- абсолютной - характеризуется полным отсутствием движений между костными фрагментами в зоне повреждения.
Совет: только опытный врач-травматолог может решать, когда необходимо и допустимо применять тот или иной вид фиксации.
Характеристика методов остеосинтеза
Внеочаговый остеосинтез осуществляется посредством дистракционных аппаратов. Компрессионный метод позволяет не обнажать проблемную область и разрешает нагружать конечность без риска расхождения обломков. Также не требуется дополнительная гипсовая фиксация. В качестве вспомогательных инструментов врачи-травматологи применяют крепкие спицы либо гвозди, которые проводятся через обломки перпендикулярно костной оси.
Погружная репозиция проводится с целью внедрения в поврежденную зону фиксатора. Данный метод хирургического вмешательства бывает трех видов - внутрикостным (интрамедуллярным), накостным (экстрамедуллярным) и чрескостным. Такое разделение обусловлено различиями в месте расположения фиксирующего элемента. В сложных ситуациях травматологи могут использовать комплексные методики, сочетая друг с другом несколько способов фиксации.
Интрамедуллярный
Бывает закрытым и открытым. В первом случае после соединения отломков посредством специальных аппаратов во внутрь диафиза (средней части трубчатой кости) по проводнику и под контролем рентген-аппарата вводят металлический стержень. После производят удаление проводника и накладывают шов на рану.
При более распространенной открытой репозиции область повреждения обнажают, сопоставляют костные фрагменты, а после в костномозговой канал вводят механический стержень. Здесь не требуется специальной аппаратуры.
Совет: открытый метод более доступный и простой, однако он увеличивает риск инфицирования и увеличивает объем поврежденной мягкой ткани.
Экстрамедуллярный
Используется при различных нарушениях костной целостности, независимо от места расположения, вида перелома, особенностей диафиза. При экстрамедуллярной репозиции используются разной толщины и формы пластины, которые крепятся посредством винтов. Большинство моделей пластин оснащены сближающими механизмами (съемными и несъемными). В конце операции часто прибегают к гипсовой иммобилизации.
Экстрамедуллярная репозиция при винтообразных и косых переломах может быть произведена посредством металлической проволоки, лент, специальных колец и полуколец из нержавейки. Однако данный вид фиксации, особенно проволочный, редко применяется в качестве самостоятельного метода.
Чрескостный
Фиксирующие компоненты проводят в косопоперечном либо поперечном направлении через костные стенки в зоне повреждения. Особый подвид операции имеет вид костного шва. При нем в костных фрагментах просверливают канальца, через которые протягивают проволочные либо шелковые лигатуры. Впоследствии их стягивают и связывают. Костный шов используется при переломах коленной чашечки, локтевого отростка. При данной репозиции обычно проводят гипсовую иммобилизацию.
Послеоперационные осложнения
После оперативной репозиции возможны такие осложнения, как:
- нагноение в области фиксации металлоконструкции;
- жировая эмболия;
- остеомиелит (гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости, костном мозге и близлежащих мягких тканях);
- несращение обломков;
- поломка фиксатора и его последующая миграция в мягкие ткани;
- омертвление краев раны.
Совет: после оперативной репозиции пациент нуждается в таком же уходе, что и другие прооперированные больные. Особенно внимательно нужно следить за состоянием повязки и правильным положением проблемной конечности.
Идея соединения костных фрагментов после перелома посредством оперативного вмешательства значительно ускорила процесс лечения и реабилитации больных с открытыми и тяжелыми повреждениями костей. Несмотря на многообразие методов лечения, каждый из них по-своему необходим и важен. В подведении итогов можно еще раз сделать акцент на том, что остеосинтез - это обязательная часть травматологии, без которой немыслимо современное лечение поврежденных костей во время сложных ситуаций.
Видео
Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Остеосинтез - хирургическая операция по соединению и фиксации костных отломков, образованных при переломах. Цель остеосинтеза – создание оптимальных условий для анатомически правильного сращения костной ткани. Радикальная хирургия показана в том случае, когда консервативное лечение признается неэффективным. Заключение о нецелесообразности терапевтического курса выносится на основании диагностического исследования, либо после неудачного применения традиционных методик по сращению переломов.
Для соединения фрагментов костно-суставного аппарата применяются каркасные конструкции, либо отдельные фиксирующие элементы. Выбор типа фиксатора зависит от характера, масштаба и места локализации травмы.
Область применения остеосинтеза
В настоящее время в хирургической ортопедии успешно применяются хорошо отработанные и проверенные временем методики остеосинтеза при травмах следующих отделов:
- Надплечье; плечевой сустав плечо; предплечье;
- Локтевой сустав;
- Кости таза;
- Тазобедренный сустав;
- Голень и голеностопный сустав;
- Бедро;
- Кисть;
- Стопа.
Остеосинтез костей и суставов предусматривает восстановление природной целостности скелетной системы (сопоставление отломков), закрепление фрагментов, создание условий для максимально быстрой реабилитации.
Показания к назначению остеосинтеза
Абсолютными показаниями к проведению остеосинтеза
являются свежие переломы, которые, согласно накопленным статистическим данным, и в силу особенностей строения костно-мышечной системы, не могут срастись без применения хирургии. Это, в первую очередь, переломы шейки бедра, надколенника, лучевой кости, локтевого сустава, ключицы, осложненные значительным смещением отломков, образованием гематом и разрывом сосудистой связки.
Относительными показаниями к остеосинтезу являются жесткие требования к срокам реабилитации. Срочные операции назначают профессиональным спортсменам, военным, востребованным специалистам, также пациентам, страдающим от боли, вызванной неправильно сросшимися переломами (болевой синдром вызывает ущемление нервных окончаний).
Виды остеосинтеза
Все виды хирургии по восстановлению анатомии сустава путем сопоставления и фиксации костных фрагментов проводятся по двум методикам – погружной или наружный остеосинтез
Наружный остеосинтез. Методика компрессионно-дистракционного воздействия не предполагает обнажения участка перелома. В качестве фиксаторов используются спицы направляющего аппарата, (техника доктора Илизарова), проводимые через травмированные костные структуры (направление фиксирующей конструкции должно быть перпендикулярным по отношению к костной оси).
Погружной остеосинтез – операция, при которой фиксирующий элемент вводится непосредственно в область перелома. Конструктивное устройство фиксатора выбирается с учетом клинической картины травмы. В хирургии применяют три метода проведения погружного остеосинтеза: накостный, чрескостный, внутрикостный.
Техника наружного чрескостного остеосинтеза
Остеосинтез с использованием направляющего аппарата позволяет зафиксировать костные отломки, сохранив при этом естественную подвижность суставной связки в травмированной области. Такой подход создает благоприятные условия для регенерации костно-хрящевой ткани. Чрескостный остеосинтез показан при переломах большеберцовой кости, открытых переломах голени, плечевой кости.
Направляющий аппарат (тип конструкции Илизарова, Гудушаури, Акулича, Ткаченко) , состоящий из фиксирующих стержней, двух колец и перекрещенных спиц, компонуют заранее, изучив характер расположения отломков по рентгенограмме.
С технической точки зрения правильная установка аппарата, в котором используются разные типы спиц, является сложной задачей для травматолога, поскольку при проведении операции требуется математическая точность движений понимание инженерной конструкции устройства, умение принимать оперативные решения по ходу операции.
Эффективность грамотно выполненного чрескостного остеосинтеза исключительно высока (период восстановления занимает 2-3 недели), при этом не требуется специальная предоперационная подготовка пациента. Противопоказаний для проведения операции с использованием наружного фиксирующего аппарата, практически, не существует. Методику чрескостного остеосинтеза применяют в каждом случае, если ее использование является целесообразным.
Техника накостного (погружного) остеосинтеза
Накостный остеосинтез, когда фиксаторы устанавливаются с внешней стороны кости, применяют при неосложненных переломах со смещением (оскольчатые, лоскутообразные, поперечные, околосуставные формы). В качестве фиксирующих элементов используются металлические пластины, соединяемые с костной тканью винтами. Дополнительными фиксаторами, которые хирург может использовать для упрочнения стыковки отломков, являются следующие детали:
Конструкционные элементы изготавливаются из металлов и сплавов (титан, нержавеющая сталь, композитные составы).
Техника внутрикостного (погружного остеосинтеза)
На практике применяется две техники проведения внутрикостного (интрамедуллярного) остеосинтеза – это операции закрытого и открытого типа. Закрытая хирургия выполняется в два этапа – вначале сопоставляются костные отломки с применением направляющего аппарата, затем в костномозговой канал вводят полый металлический стержень. Фиксирующий элемент, продвигаемый с помощью проводникового устройства в кость через небольшой разрез, устанавливается под рентгеновским контролем. В конце операции проводник извлекается, накладываются швы.
При открытом способе область перелома обнажается, и отломки сопоставляются с помощью хирургического инструмента, без применения специальной аппаратуры. Эта техника является более простой и надежной, но, в то же время, как любая полостная операция, сопровождается потерей крови, нарушением целостности мягких тканей, риском развития инфекционных осложнений.
Блокируемый интрамедуллярный синтез (БИОС) применяется при диафизарных переломах (переломы трубчатых костей в средней части). Названием методики связано с тем, что металлический стержень-фиксатор блокируется в медуллярном канале винтовыми элементами.
При переломах шейки бедра доказана высокая эффективность остеосинтеза в молодом возрасте, когда костная ткань хорошо снабжается кровью. Техника не применяется при лечении пациентов преклонного возраста, у которых, даже при относительно неплохих показателях здоровья, наблюдаются дистрофические изменения в суставно-костном аппарате. Хрупкие кости не выдерживают тяжести металлических конструкций, в результате чего возникают дополнительные травмы.
После проведения внутрикостной операции на бедре гипсовая повязка не накладывается.
При внутрикостном остеосинтезе костей области предплечья, лодыжки и голени применяется иммобилизационная шина.
Наиболее уязвима к перелому диафиза бедренная кость (в молодом возрасте травма чаще всего встречается у профессиональных спортсменов и поклонников экстремального вождения автомобиля). Для скрепления отломков бедренной кости используют разнообразные по конструкции элементы (в зависимости от характера травмы и ее масштаба) – трехлопастные гвозди, винты с пружинным механизмом, U-образные конструкции.
Противопоказаниями к применению БИОС являются:
- Артроз 3-4 степени с выраженными дегенеративными изменениями;
- Артриты в стадии обострения;
- Гнойные инфекции;
- Заболевания органов кроветворения;
- Невозможность установки фиксатора (ширина медуллярного канала менее 3мм);
- Детский возраст.
Остеосинтез шейки бедренной кости без осколочных смещений проводят закрытым способом. Для повышения стабилизации скелетной системы фиксирующий элемент вводится в тазобедренный сустав с последующим закреплением в стенке вертлужной впадины.
Устойчивость интрамедуллярного остеосинтеза зависит от характера перелома и типа выбранного хирургом фиксаторов. Наиболее эффективная фиксация обеспечивается при переломах с ровными и косыми линиями. Использование чрезмерно тонкого стержня может привести к деформации и поломке конструкции, что является прямой необходимостью к проведению вторичного остеосинтеза.
Технические осложнения после операций (проще говоря, ошибки врача) не часто встречаются в хирургической практике. Это связано с широким внедрением высокоточной контролирующей аппаратуры и инновационных технологий Детально отработанные техники остеосинтеза и большой опыт, накопленный в ортопедической хирургии, позволяют предусмотреть все возможные негативные моменты, которые могут возникнуть в ходе операции, или в реабилитационном периоде.
Техника проведения чрескостного (погружного) остеосинтеза
Фиксирующие элементы (болты или винтовые элементы) проводятся в кость в области перелома в поперечном или наклонно-поперечном направлении. Данная техника остеосинтеза применяется при винтообразных переломах (то есть когда линия разлома костей напоминает спираль). Для прочной фиксации отломков используют винты такого размера, чтобы соединительный элемент чуть выступал за пределы диаметра кости. Шляпка шурупа или винта плотно прижимает костные фрагменты друг к другу, обеспечивая умеренное компрессионное воздействие.
При косых переломах с крутой линией излома применяют технику создания костного шва, суть которой состоит в «связывании» отломков фиксирующей лентой (круглой проволокой или гибкой пластинчатой лентой из нержавеющей стали)
В области травмированных участков просверливаются отверстия, сквозь которые протягивают проволочные стержни, используемые для фиксации костных фрагментов в местах соприкосновения. Фиксаторы прочно стягиваются и закрепляются. После появления признаков сращения перелома проволоку удаляют, чтобы предотвратить атрофию костных тканей, сдавливаемых металлом (как правило, повторная операция проводится через 3 месяца после операции остеосинтеза).
Техника применения костного шва показана при переломах мыщелка плеча, надколенника и локтевого отростка.
Очень важно провести в кратчайшие сроки первичный остеосинтез при переломах в области локтя и колена. Консервативное лечение крайне редко бывает эффективным, и, к тому же, приводит к ограничению подвижности сустава на сгибание-разгибание.
Хирург выбирает методику фиксации отломков на основании данных рентгеновских снимков. При простом переломе (с одним фрагментом, и без смещения) применяют технику остеосинтеза по Веберу – кость фиксируется двумя титановыми спицами и проволокой. Если образовалась несколько осколков, и произошло их смещение, то используют металлические (титановые или стальные) пластины с винтами.
Применение остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии
Остеосинтез с успехом применяется в челюстно-лицевой хирургии. Цель операции – устранение врожденных или приобретенных аномалий черепа. Для устранения деформаций нижней челюсти, образованных в результате травм или неправильного развития жевательного аппарата, используется компрессионно-дистракционный способ. Компрессия создается с помощью ортодонтичсеких конструкций, фиксируемых в ротовой полости. Фиксаторы создают равномерное давление на костные отломки, обеспечивая плотное краевое примыкание. В хирургической стоматологии нередко применяют комбинацию различных конструкций для восстановления анатомической формы челюсти.
Осложнения после остеосинтеза
Неприятные последствия после малоинвазивных форм хирургии наблюдаются крайне редко. При проведении открытых операций могут развиться следующие осложнения:
- Инфицирование мягких тканей;
- Остеомиелит;
- Внутреннее кровоизлияние;
- Артрит;
- Эмболия.
После операции назначаются антибиотики и антикоагулянты в профилактических целях, обезболивающие – по показаниям (на третий день препараты выписывают с учетом жалоб пациентов).
Реабилитация после остеосинтеза
Время реабилитации после остеосинтеза зависит от нескольких факторов:
- Сложности травмы;
- Места локализации травмы
- Вида примененной техники остеосинтеза;
- Возраста;
- Состояния здоровья.
Восстановительная программа разрабатывается индивидуально для каждого пациента, и включает несколько направлений: лечебная физкультура, УВЧ, электрофорез, лечебные ванны, грязевая терапия (бальнеология).
После операций на локтевом суставе пациенты в течение двух-трех дней испытывают сильную боль, но, несмотря на этот неприятный факт, необходимо проводить разработку руки. В первые дни упражнения проводит врач, осуществляя вращательные движения, сгибание-разгибание, вытяжение конечности. В дальнейшем пациент выполняет все пункты физкультурной программы самостоятельно.
Для разработки колена, тазобедренного сустава применяются специальные тренажеры, с помощью которых постепенно увеличивается нагрузка на суставный аппарат, укрепляются мышцы и связки. В обязательном порядке назначается лечебный массаж.
После погружного остеосинтеза бедра, локтя, надколенника, голени период восстановления занимает от 3 до 6 месяцев, после применения чрескостной наружной методики – 1-2 месяца.
Беседа с врачом
Если операция по остеосинтезу является плановой, пациент должен получить максимум сведений о предстоящем лечебно-восстановительном курсе. Эти знания помогут правильно подготовиться к периоду пребывания в клинике и к прохождению реабилитационной программы.
Прежде всего, следует узнать, какой у вас тип перелома, какой вид остеосинтеза планирует применить врач, и каковы риски осложнений. Пациент должен знать о методах дальнейшего лечения, сроках реабилитации. Абсолютно всех людей волнуют следующие вопросы: «когда я смогу приступить к работе?», «насколько полноценно я смогу обслуживать себя после хирургического вмешательства?», и « насколько сильной будет боль после операции?».
Специалист обязан подробно, последовательно, и в доступной форме осветить все важные моменты Пациент имеет право узнать, чем отличаются друг от друга фиксаторы, применяемые при остеосинтезе, и почему хирург выбрал именно этот тип конструкции. Вопросы должны быть тематическими и четко сформулированными.
Помните, что работа хирурга является исключительно сложной, ответственной, непрерывно связанной со стрессовыми ситуациями. Старайтесь выполнять все предписания лечащего врача, и не пренебрегайте ни одной рекомендацией. Это и есть главная основа быстрого восстановления после сложной травмы.
Стоимость операции
Стоимость операции по остеосинтезу зависит от тяжести травмы и, соответственно, от сложности примененных медицинских технологий. Другими факторами, влияющими на цену врачебной помощи, являются: стоимость фиксирующей конструкции и лекарственных препаратов, уровень обслуживания перед (и после) операции. Так, например, остеосинтез ключицы или локтевого сустава в разных медицинских учреждениях может стоить от 35 до 80 тыс. рублей, операция на большеберцовой кости – от 90 до 200 тысяч рублей.
Помните, что металлоконструкции после сращения перелома должны быть удалены – для этого проводится повторная хирургия, за которую придется платить, правда, на порядок меньше (от 6 до 35 тысяч рублей).
Бесплатные операции проводятся по квоте. Это вполне реальная возможность для пациентов, которые могут ждать от 6 месяцев до года. Травматолог выписывает направление на дополнительное обследование и прохождение медицинской комиссии (по месту жительства).
Соединение сломанных костей при помощи операции позволило ускорить как процесс лечения, так и реабилитацию больных со сложными переломами. Впервые такую процедуру, как остеосинтез костей, провели еще в 19 веке, но из-за возникновения очень серьезных осложнений гнойного характера врачи были вынуждены прекратить делать ее. Возобновили попытки после внедрения в практику лечения антисептики и асептики.
Что представляет собой остеосинтез?
Многим больным со сложными переломами врачи предлагают провести остеосинтез. соединение костных отломков при помощи операции. Обычно назначают его при лечении сложных суставов, неправильно сросшихся или свежих несросшихся переломов. С помощью остеосинтеза происходит фиксация сопоставленных отломков. Таким образом, создаются идеальные условия для их сращения, а также восстановления целости конечности.
Существуют две основные разновидности остеосинтеза:
- погружной (накостный, внутрикостный, чрескостный);
- наружный (внеочаговый).
Бывает еще и ультразвуковой остеосинтез. соединение небольших отломков кости.
Проводятся операции с помощью разных фиксаторов. Для погружного внутрикостного остеосинтеза применяют гвозди и штифты, для накостного - пластины с винтами, для чрескостного - спицы и винты. Эти фиксаторы изготавливают из химически, биологически и физически нейтральных материалов. В основном используются металлические конструкции из виталлия, нержавеющей стали, титана, гораздо реже - из инертных пластмасс и кости. Фиксаторы из металла, после того как перелом срастется, обычно удаляют. Аппарат Илизарова на ноге используют при наружном остеосинтезе. Благодаря ему отломки кости после сопоставления прочно фиксируются. Больные могут нормально передвигаться с полной нагрузкой.
Показания
Операция остеосинтез показана в качестве основной методики восстановления при:
- таком переломе, который без помощи травматолога никак не срастается;
- повреждении с вероятностью прободения кожного покрова (когда закрытый перелом способен перейти в открытый);
- переломе, осложненном повреждением крупной артерии.
Противопоказания
- если больной плохо себя чувствует;
- имеются открытые обширные повреждения;
- при инфицировании пострадавшего места;
- если существуют выраженные патологии каких-либо внутренних органов;
- при прогрессировании системного заболевания костной ткани;
- у больного имеется венозная недостаточность конечности.
Виды пластин
Пластины, которые используются во время операции, изготавливают из различных металлов. Лучшими признаны титановые пластины, так как этот материал обладает интересной особенностью: на воздухе на нем моментально образуется пленка, которая никаким образом не будет взаимодействовать с тканями организма. В этом случае можно не опасаться развития металлоза. Именно поэтому такие пластины многие не снимают, а оставляют на всю жизнь.
Погружной внутрикостный остеосинтез
Другое название операции - интрамедуллярный остеосинтез. Он бывает открытым и закрытым. В первом случае обнажают зону перелома, после чего производят сопоставление отломков, и в костномозговой канал поврежденной кости вводится механический стержень. Открытый остеосинтез не требует применения специальной аппаратуры для соединения отломков, такая техника гораздо проще и доступнее закрытой операции. Однако в этом случае увеличивается риск инфицирования мягкой ткани.
Закрытый интрамедуллярный остеосинтез характеризуется тем, что производят сопоставление отломков, после чего делают маленький разрез далеко от места перелома. Под через этот разрез при помощи специального аппарата вводят в костномозговой канал поврежденной кости по проводнику довольно длинный металлический полый стержень соответствующего диаметра. После этого проводник удаляют, а рану зашивают.
Погружной накостный остеосинтез
Метод соединения отломков кости применяется при различных переломах (оскольчатых, винтообразных, околосуставных, косых, поперечных, внутрисуставных), независимо от изгиба и формы костномозгового канала. Фиксаторы, которые используются для таких операций, представлены в виде пластин разной толщины и формы, соединяющихся с костью при помощи винтов. У многих современных пластин имеются специальные сближающие устройства, в том числе съемные и несъемные. После проведенной процедуры часто накладывают еще и гипсовую повязку.
При винтообразных и косых переломах накостный остеосинтез обычно выполняется при помощи металлических лент и проволоки, а также специальных колец и полуколец из нержавеющей стали. Такой метод соединения кости, особенно проволочный, редко используется в качестве самостоятельного из-за не слишком прочной фиксации и чаще всего служит дополнением к другим видам остеосинтеза.
Для этой операции очень редко применяют мягкий (шелк, кетгут, лавсан), потому что такие нити не способны противостоять мышечной тяге и смещению отломков.
Погружной чрескостный остеосинтез
Такая хирургическая репозиция осуществляется с помощью болтов, винтов, спиц, причем эти фиксаторы проводят в косопоперечном или поперечном направлении через костные стенки в месте повреждения. Особым видом чрескостного остеосинтеза является костный шов - это когда в отломках просверливаются каналы и через них проводят лигатуры (кетгутовые, шелковые, проволочные), которые потом затягивают и связывают. Применяется костный шов при переломах локтевого отростка или надколенника. Чрескостный остеосинтез предусматривает наложение гипсовой повязки.
Наружный остеосинтез
Такая репозиция осуществляется с помощью специальных аппаратов (аппараты Илизарова, Волкова - Оганесяна). Это позволяет сопоставлять отломки без обнажения места перелома и прочно фиксировать их. Такая методика проводится без наложения гипса, а аппарат Илизарова на ноге позволяет ходить пациенту с полной нагрузкой.
Осложнения
После проведенной операции могут возникнуть серьезные осложнения. К ним приводит:
- неправильный выбор методики фиксации костных отломков;
- нестабильность сопоставленных обломков кости;
- грубость обращения с мягкими тканями;
- неверно подобранный фиксатор;
- несоблюдение асептики и антисептики.
Такие осложнения способствуют его нагноению или полному несращению.
Так как для погружного накостного остеосинтеза используются длинные массивные пластины, и для этого кость обнажают на большом протяжении, часто нарушается ее кровоснабжение, что приводит к медленному срастанию. После удаления винтов остаются многочисленные отверстия, которые ослабляют кость.
Вывод
Итак, мы разобрали такую методику, как остеосинтез. самый современный способ соединения фрагментов кости после перелома. Благодаря ему процесс лечения и реабилитации больных значительно ускоряется. Осуществляется остеосинтез с помощью различных фиксаторов. Самыми прочными считаются титановые пластины, которые можно даже не снимать.
Повреждаются не только кость, но и окружающие мягкие ткани, восстановление которых является не менее важной задачей. Основной целью лечения перелома является его сращение . При лечении переломов костей учитывается большое число различных факторов, касающихся вида, типа, локализации перелома, времени прошедшего с момента травмы и т.д.
Остеосинтез выполняет подготовленный врач специалист — врач-травматолог ортопед. Остеосинтез — это операция, выполнимая только в специальных условиях операционной, при наличии необходимого оборудования, аппаратуры, инструментария, а так же профессиональной операционной бригады.
Цель лечения перелома кости
Принципиально существует два вида лечения — оперативное и консервативное . Цель этих видов лечения заключается в создании условий для восстановления целостности поврежденных костных структур и окружающих их тканей, а так же восстановлении функции поврежденного сегмента конечности. При оперативных методах лечения переломов травматологи, как правило, воздействуют непосредственно на костные фрагменты. Консервативное лечение — это лечение без операции, врач не воздействует на костные отломки, это воздействие происходит опосредованно. Прочитать про перелом ключицы , перелом предплечья , а также про вывих ключицы вы можете в соответствующих разделах.
Виды остеосинтеза
При остеосинтезе используются многочисленные фиксаторы . Некоторые из них устанавливаются на кость, другие внутрь кости, третьи в фиксируются комбинировано — это так называемая внутренняя фиксация или погружной остеосинтез. Внутренняя фиксация характеризуется прежде всего тем, что импланты остаются внутри организма.
Погружной остеосинтез или внутренняя фиксация в большинстве случаев осуществляется с помощью пластин, штифтов, винтов, спиц и др. В зависимости от расположения импланта погружной остеосинтез делится на накостный — фиксатор располагается на кости — пластины, или внутрикостный или интрамедуллярный — штифты, гвозди, спицы и др.
В зависимости от того обнажается или нет зона перелома в ходе операции остеосинтез бывает закрытый или внеочаговый и открытый . В последнее время становится распространенным малоинвазивный остеосинтез — это фиксатор устанавливается из мини разрезов или проколов кожи.
Фиксаторы так же могут располагаться поверхностно по отношению к кости и проведены чрескожно — это так называемая наружная фиксация, которая, главным образом, осуществляется с помощью аппаратов Илизарова, стержневых аппаратов их аналогов и др.
По количеству остеосинтез бывает первичным или повторным — реостеосинтез.
Стабильность при остеосинтезе
Стабильность фиксации, достигаемая при остеосинтезе, с использованием различных фиксаторов может быть относительной или абсолютной. Только квалифицированный врач травматолог может определить в каком случае необходимо и допустимо использовать ту или иную схему фиксации. Абсолютная стабильность при фиксации подразумевает полное отсутствие микродвижений между костными отломками в зоне перелома. В таких случаях кость срастается «первично » т.е. без образования периостальной костной мозоли.
Относительная стабильность достигается путем применения различных костных фиксаторов, причем в зоне перелома допустимы минимальные микродвижения между костными отломками, однако они не вызывают болевого синдрома и не только не препятствуют, но даже стимулируют костное сращение, которое происходит с образованием выраженной периостальной костной мозолью — «вторичное сращение ».
Это может быть интересно
Вопросы пользователей об остеосинтезе
Случился перелом диафиза бедренной кости, ближе к коленному суставу.Как то странно перекрутилась нога от туфлей, посредине каблука образовался металлический, скользкий,
круглый выступ. Проведена операция, с остеосинтезом шрифтом и 4 винтами. Прошло 7 неделей после операции. Хожу на двух костылях и двух ногах. Нагрузку не сломанную ногу полностью не делаю, боюсь. Пробую ходить с одним костылём, немного получается. В выписке назначили визит к врачу через восемь неделей. Обязательно ли ехать? Неудобная дорога, не хочется себя мучить, да и после лестниц побаливает нога вверху,кажется из -за винтов, но боль проходит. Мне 57 лет.
Ответ врача:
Наблюдение врача в послеоперационном периоде обязательно.
Я, Папуша Александр Сергеевич, 09.11.1970 года рождения, 25 июня 2015 года в результате падения с высоту получил травму голеностопного сустава, открытый перелом
двух костей, был госпитализирован, проведена операция остеосинтеза металлической пластиной с восполнением обломка кости имплантом из подвдошной кости, операция прошла неудачно, возник абсцесс, остиомиелит, с двусторонним воспалением легких, повторно оперировали несколько раз, процесс отторжения импланта не удалось предотвратить. В ноябре 2015 года в институте травматологии г. Иркутск, была проведена повторная операция, в результате которой было осуществлено артродезирование голеностопного сустава с его замыканием, поставлен аппарат Илизарова, в июне 2016 года аппарат сняли, в настоящее время идет заживление. Снимки прилагаю. Согласно выписки из истории болезни заключительный диагноз: «Формирующийся анкилоз левого голеностопного сустава. Хронический ниогенный артрит левого голеностопного сустава в фазе ремиссии. Фиксация АВФ голень-стопа слева, нестабильность. Воспаление мягких тканей в области выхода чрескостных элементов». Сопутствующий диагноз: Артериальная гипертензия II ст. Риск II. Консолидированный открытый внутрисуставной многооскольчатый перелом дистального эпиметадиафиза левой большеберцовой кости с дефектом костной ткани. Консолидированный в неправильном положении перелом н/3 левой малоберцовой кости. Хронический травматический остеомиелит н/3 левой большеберцовой кости в фазе ремиссии. Регионарный остеопороз». Осложнения основного заболевания — нет. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при выписке: 19.04.2016 г. проведена операция: «Перепроведение чрескостных элементов в АВФ голень-стопа слева. Некрэктомия». В послеоперационном периоде получил курс антибактериальной, противовоспалительной терапии, профилактику ТГВ и ТЭЛА, перевязки. Проведен курс лазеротерапии № 7». В настоящее время боли при нагрузке сохраняются, отечность минимальная, ношу ортез с жесткой фиксацией, когда болит хожу с тростью на здоровую ногу. Подвижность пальцев и стопы почти восстановил, могу ходит половину дня без трости. Инвалидность не оформлял, работа не предполагает длительного хождения. Беспокоит ограничение качества жизни в связи с травмой. Вопрос: Возможно ли мне при такой травме проведение операции по эндопротезированию голеностопного сустава на базе Вашего учреждения?
Ответ врача:
В вашем случае необходима очная консультация в нашем центре.
У меня перелом нижней трети большой берцовой кости со смещением и перелом верхней трети малой берцовой кости (под коленкой). Проведена
операция по остеосинтезу, вставили штифт(зафиксировали 2 шурупа сверху и 4 снизу). Прошло уже без недели 2 месяца. Сохраняется довольно сильный отек стопы, не могу восстановить подвижность голеностопа. Нагружаю ногу на 30 процентов. Передвигаюсь на костылях. является ли нормой субъективное ощущение хруста в икре и постоянные боли в колене месте перелома и голеностопа, ночью постоянно просыпаюсь.
Ответ врача:
Это не типичное чувство, которые вы испытываете. Обратитесь к вашему лечащему врачу.
Перелом акромиального конца ключицы со смещением, остеосинтез ключицы крючковидной пластиной с винтами. Прошло уже 8 недель-изменений нет, есть вероятность, что
она срастется?
Ответ врача:
Если перелом фиксирован и остеосинтез стабильный, то перелом срастется.
Беспокоит сильная боль в коленном суставе, отдающая в стопы. Обе стопы оперированы, остеосинтез по причине хальгус вальгус 3 года назад. Имеется
отек и хруст, сильная боль в течение дня. Также был поставлен диагноз поясничный остеохондроз и спондилоартроз шейного отдела. Боль в левой ноге, отдаёт также в поясницу. К какому врачу мне следует обратиться за верным диагнозом. Мне 32 года. Спасибо.
Ответ врача:
Обратитесь к неврологу.
26 декабря 2016 г. В результате падения с табуретки сломала правое плечо. Диагноз: вколоченный перелом хирургической шейки со смещением. Операцию сразу не предложили.
Гипс накладывать отказались несмотря на мои просьбы. Просто надели на меня бандаж. В нем и проходила до 2 февраля. Как раз в этот день сделали повторный снимок. Смещение немного увеличилось. Предложили сломать и все-таки сделать операцию по остеосинтезу или разрабатывать руку. На раздумье дали неделю. Сегодня 6 февраля. Занимаюсь 4 дня по 3 раза в день по 40 минут. Уже могу погладить себя по голове сзади и сверху. С поднятием руки вертикально и отведение в сторону пока проблема. Вопросы: Каковы мои шансы на полноценное функционирование руки без операции? Можно ли при таком темпе разработки получить вторичный перелом или за 38 дней там уже всё хорошо срослось? Заранее благодарю за ответ. С уважением, Валерия
Ответ врача:
Необходимо сделать компьютерную томографию плечевого сустава и повторный осмотр травматолога.
Остеосинтез - это операция соединения отломков костей с помощью специальных фиксационных средств, применяемая для лечения переломов и при различного рода ортопедических хирургических вмешательствах.
Наиболее широкое распространение получил остеосинтез как метод лечения переломов костей и ложных суставов. При остеосинтезе устраняется смещение отломков кости и обеспечивается их прочная фиксация в правильном положении, создаются наиболее благоприятные условия для формирования костной мозоли, улучшаются анатомические и функциональные результаты лечения, сокращаются его сроки и продолжительность нетрудоспособности.
Показания к остеосинтезу при переломах могут быть абсолютными и относительными.
Абсолютно показан остеосинтез при переломах надколенника, локтевого отростка, некоторых переломах шейки бедренной кости со смещением отломков, при переломах со значительным и неустранимым смещением отломков, интерпозицией мягких тканей, угрозой повреждения крупных сосудов и нервов. Относительным показанием к остеосинтезу является необходимость укорочения сроков лечения, устранения незначительных смещений отломков. Остеосинтез показан и при открытых переломах после соответствующей хирургической обработки мягких тканей. Противопоказания к остеосинтезу: тяжелое общее состояние больного, шок, активный , острые инфекционные заболевания, тяжелые хронические заболевания и органов дыхания. Операция остеосинтеза может быть выполнена под наркозом или местной анестезией.
Рис. 1. Серкляж отломков голени при косо-спиральном переломе. Рис. 2. Остеосинтез пластинкой Лена при переломе костей голени. Рис. 3. Внутрикостная фиксация бедра металлическим стержнем. Рис. 4. Остеосинтез шейки бедренной кости трехлопастным гвоздем.
Для остеосинтеза используются металлические (гвозди, пластинки, винты - см. Ортопедический инструментарий) и пластмассовые фиксаторы, шелк, кетгут и другие материалы, а также (см.). Металлические конструкции для остеосинтеза изготовляются из стали особой марки; они могут в течение длительного времени находиться в тканях, отрицательно не влияя на них и не подвергаясь коррозии. По способу скрепления отломков различают следующие виды остеосинтеза. 1. Серкляж (обвивной шов, рис. 1) - осуществляется с помощью проволоки или металлической ленты (серкляжная лента). 2. Костный шов - производится путем проведения нитей или проволоки через костные каналы, просверленные в отломках, для их сближения до соприкосновения. 3. Остеосинтез винтами, болтами и металлическими пластинками Лена. Винты, болты проводят поперек кости перпендикулярно ее оси, сквозь оба отломка. Металлические пластинки располагают на поверхности кости, они служат дополнительной наружной «шиной» (рис. 2). 4. Остеосинтез металлическими балками. Одной гранью балку проводят в костномозговой канал, другой - располагают на поверхности кости. 5. Внутрикостная фиксация переломов с помощью металлических стержней или костных штифтов. Их вводят в костномозговой канал обоих отломков, т. е. они служат внутренней «шиной».
Остеосинтез может быть произведен открытым методом с оперативным обнажением концов отломков или закрытым путем (введение стержня в костномозговой канал без вскрытия места перелома).
Выбор способа остеосинтеза зависит от локализации и характера перелома. При диафизарных переломах длинных трубчатых костей (бедра, костей , ключицы и др.) наибольшее распространение получила внутрикостная фиксация металлическим стержнем (гвозди Кюнчера, Дуброва, ЦИТО, Богданова). При внутрикостной фиксации бедра (рис. 3) гипсовую повязку не накладывают, нагрузка конечности разрешается через 1 мес. после операции, восстанавливается через 3 мес. При внутрикостной фиксации костей предплечья и голени необходима дополнительная иммобилизация гипсовой повязкой. Длительность ее зависит от вида перелома, времени производства операции, но в среднем составляет 2- 3 мес. при переломах голени и 2 мес. при переломах предплечья.
При переломах шейки бедренной кости остеосинтез отломков производится трехлопастным гвоздем (рис. 4) с помощью различных приспособлений (аппараты Петрова - Ненова, Каплана, направляющие спицы и др.).
Дополнительной гипсовой иммобилизации не требуется. Операция делается в основном престарелым больным и практически только она дает возможность добиться сращения перелома. Остеосинтез облегчает уход за такими больными, предупреждает возникновение , и т. д. Срастание вколоченного перелома шейки бедренной кости происходит через 6-8 месяцев, в это же время разрешается полная нагрузка на конечность.
Для остеосинтеза при переломах костей голени чаще применяются, различные пластинки, болты. С помощью металлического болта восстанавливают суставные поверхности большеберцовой кости при внутрисуставных переломах мыщелков, расхождении «вилки» . При переломах лодыжек используют фиксацию металлическим шурупом.
Фиксаторы, примененные для остеосинтеза, после полного сращения перелома, подтвержденного рентгенологически, должны быть удалены. Исключение составляют трехлопастные гвозди, вводимые при переломах шейки бедренной кости. Их удаляют лишь по особым показаниям (инфекция, проникновение гвоздя в и др.). Чрезмерно длительное пребывание фиксатора нежелательно, а в ряде случаев опасно (инфицирование, нарушения кости, сложность позднего извлечения). Показанием к немедленному извлечению скрепляющих конструкций при несросшемся переломе является развитие гнойных процессов в области перелома (при фиксации пластинами и лентами), поломка и смещение фиксатора и другие осложнения.
Возможными осложнениями остеосинтеза могут быть нагноение раны, остеомиелит, жировая , несращение отломков и др.
Уход за больным после операции остеосинтеза мало отличается от обычного ухода за оперированными. Особое внимание следует обращать на состояние повязки на ране, правильное положение оперированной конечности.
Остеосинтез (от греч. osteon - кость и synthesis - соединение) - это оперативное соединение сопоставленных костных отломков и прочная фиксация их при помощи различных материалов. Остеосинтез применяется как при свежих, так и при застарелых (неправильно сросшихся, несросшихся) переломах, псевдоартрозах, после остеотомий и реконструктивных операций на костях.
В конце 19 - начале 20 века были предложены способы остеосинтеза при помощи спиц, винтов, пластинок, некоторые виды чрескостной и внекостной фиксации переломов. Кюнчер (G. Kuntscher) детально разработал методику и технику внутрикостной фиксации переломов при помощи длинного стального гвоздя, внедряемого в костномозговой канал и прочно удерживающего костные отломки. Позднее для внутрикостной фиксации переломов предлагались различные штифты, стержни, гвозди, зонды, а для удержания костных отломков путем внекостного (экстрамедуллярного) или чрескостного остеосинтеза - разнообразные пластинки, балки, винты, болты.
В качестве материала для остеосинтеза использовались различные сплавы, не поддающиеся коррозии, например виталлиум - сплав, состоящий из 65% кобальта, 30% хрома, 5% молибдена; ныне применяют чаще всего нержавеющую сталь и некоторые биологически инертные синтетические материалы. В хирургической практике в ряде случаев применяют и костные материалы - штифты, пластинки из ауто-, гомо- или гетерогенной кости. Метод обработки гомо- и гетерогенных костных материалов замораживанием дает возможность прибегать к ним, например при замещении больших костных дефектов.
Показания для остеосинтеза могут быть абсолютными и относительными. Остеосинтез абсолютно показан при переломах с интерпозицией мягких тканей между отломками, переломах с повреждением сосудов, нервов, неправильно сросшихся с укорочением и резким нарушением функции конечности, при ложных суставах; абсолютно остеосинтез показан при переломах надколенника, шейки бедра, локтевого отростка с выраженным смещением костных фрагментов, а также при многих переломах, нарушающих форму конечности и функцию суставов (локтевого, коленного, голеностопного). Относительными показаниями для остеосинтеза являются переломы ключицы со смещением отломков, шейки бедра у детей, неправильно сросшиеся переломы голени с угловыми смещениями и нарушением оси. Остеосинтез можно применять и при свежих открытых переломах при условии тщательной хирургической обработки раны мягких тканей и самих костных отломков. Успешному исходу остеосинтеза способствуют: обеспеченность специальным оснащением, высокая техника хирурга, строгая асептичность операции, применение антибиотиков.
Противопоказания к остеосинтезу: общее тяжелое состояние больного, шок, диабет, активный туберкулез, тяжелые хронические заболевания дыхательной и сердечно-сосудистой систем, воспалительное состояние кожи, мягких тканей и кости в области перелома, острые инфекционные заболевания.
Свежие огнестрельные переломы в полевой обстановке могут быть подвергнуты остеосинтезу по абсолютным показаниям после радикальной первичной хирургической обработки костно-мышечной раны, систематического введения антибиотиков и при возможности непосредственного наблюдения за раненым в первые 5-6 суток после операции. Для успешного выполнения операции следует выбрать надлежащий способ анестезии, иметь четкие рентгенограммы в двух проекциях, использовать наиболее удобный и наименее травматичный доступ, подобрать необходимый материал, а также инструментарий - как общехирургический, так и специальный для операций на костях.
Наиболее простой вид остеосинтеза - костный шов, связывание отломков проволокой из нержавеющей стали, два или четыре шва которой затягивают специальными щипцами и закручивают для плотного соприкосновения отломков (рис. 1, 1 и 2). Этот вид остеосинтеза обычно применяют при косых переломах с большой поверхностью излома. Однако подобный способ, особенно при использовании тонкой проволоки круглого сечения, может вызвать нежелательные атрофические изменения в отломках, сдавленных проволокой. Последняя подлежит удалению при более или менее выраженной консолидации перелома через 2-3 месяца после операции. Целесообразнее использовать не круглую, а пластинчатую проволоку.
Шов проволокой применяют иногда при внутрисуставных или околосуставных переломах локтевого отростка (рис. 2), при переломах мыщелков или надмыщелков плеча, при вывихах в акромиально-ключичном сочленении, при переломах надколенника (рис. 3).
Рис. 1. Связывание отломков проволокой 1 - лигатура кости проволокой; 2 - лигатура кости лентой Путти - Парама.
Рис. 2. Костный шов при переломе локтевого отростка.
Рис. 3. Обвивной шов при переломе надколенника.
Рис. 4. Металлические кронштейны для остеосинтеза при реконструктивных операциях: 1 - Мура - Бланта; 2 - Ревенко.
Рис.5. Экстрактор с трехлопастным гвоздем.
В зависимости от локализации перелома приходится прибегать к более сложным способам остеосинтеза. При переломах и псевдоартрозах шейки бедра производят сколачивание фрагментов трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена с каналом внутри для направляющей спицы (экстракторе гвоздем - см. на рис. 5).
С успехом может быть применен бесканальный гвоздь Петрова - Яснова, который вводят при помощи направителя. При реконструктивных операциях по поводу дефектов головки и шейки бедра, coxa vara, врожденных и патологических вывихов требуется удержать внедряемый в суставную впадину фрагмент до сращения. Наиболее пригодны для этой цели металлические кронштейны Мура-Бланта и Т. А. Ревенко (рис. 4,1 и 2). Последний состоит из двух соединяющихся частей, что облегчает его извлечение.
В зависимости от формы перелома бедренной кости применяют различные виды остеосинтеза. При поперечных оскольчатых переломах применяют внутрикостный Металлоостеосинтез (рис. 7); при косых переломах со смещением добавляют наружную фиксацию отломков серкляжными швами - лентами из пластинчатой стальной проволоки (рис. 6).
Рис. 6. Комбинированный остеосинтез при переломе бедра: интрамедуллярный металлический стержень и серкляжные швы.
Рис. 7. Внутрикостный металлоостеосинтез металлическим гвоздем Дуброва.
Рис. 8. Комбинированный остеосинтез: металлический стержень и костный трансплантат.
Рис.9. Привинчивание отломанных мыщелков бедра к костному ложу.
Рис. 10. Остеосинтез металлическим шурупом при переломе большеберцовой кости и стержнем в малоберцовой кости: 1 - прямая проекция; 2 - боковая проекция.
Для стимуляции регенеративных процессов, особенно при псевдоартрозах, после остеосинтеза стержнем на месте перелома укрепляют костный трансплантат (рис. 8).
Переломы мыщелков бедра, Т- и V-образные, со значительным смещением, не поддающимся бескровному сопоставлению, подлежат оперативному лечению путем привинчивания фрагментов к костному ложу (рис. 9). Остеосинтез шурупами применяют и при переломах мыщелков большеберцовой кости, а также при двулодыжечных переломах голени (рис. 10, 1 и 2).
При поперечных переломах диафиза голени целесообразно применять интрамедуллярный остеосинтез стержнями Кюнчера, а при косых-пластинками Ленна, балками К. М. Климова, кольцами пластинчатой проволоки. Во всех случаях на голени операция завершается наложением глухой гипсовой повязки сроком на 1,5-2 месяца во избежание расшатывания отломков, изгиба или даже перелома стержня.
Техника введения металлического стержня Кюнчера при переломах бедра сводится к следующему. Разрез по передненаружной стороне бедра, по проекционной линии, соединяющей spina iliaca ant. sup. с наружной стороной надколенника. Обнажив место перелома, приподнимают конец проксимального отломка бедра, вводят металлический стержень в его канал в ретроградном направлении, ушком вперед, редкими, но энергичными ударами молотка вбивают гвоздь. Его конец выходит около большого вертела за пределы кости. Над местом выхода гвоздя рассекают мягкие ткани и, насадив на конец стержня импактор, ударами молотка забивают стержень в обратном направлении. При появлении конца стержня на поверхности излома мобилизуют дистальный отломок, точно сопоставляют его с проксимальным и в костномозговой канал его внедряют стержень на глубину, достаточную для прочной фиксации перелома (чтобы дистальный конец стержня залегал в губчатой ткани нижнего метаэпифиза бедра).
При переломе большеберцовой кости металлический стержень Кюнчера вводят через проксимальный отломок, через верхний метафиз голени путем просверливания в нем косого канала, проникающего в костномозговую полость.
При переломах ключицы, пястных или плюсневых костей, а также фаланг пальцев со значительным смещением можно скрепить отломки спицей Киршнера, свободный конец которой выводят наружу для последующего извлечения при сращении переломов.
При переломах шейки лопатки с большим смещением целесообразно произвести остеосинтез металлической пластинкой с винтами (рис. 11).
Рис.11. Остеосинтез при переломе лопатки металлической пластинкой с винтами.
Рис.12. Костнопластический артродез коленного сустава по Новаченко (1-3-этапы операции).
Лечение диафизарных переломов плеча посредством остеосинтеза проводят, как и на бедре. Применяют такие же стержни, но меньшей длины и толщины (Ф. Р. Богданова, Кюнчера), скрученную проволоку. Стержни обычно вводят с дистального конца плеча, на задней стороне, над локтевой ямкой (fossa olecrani) плечевой кости через косой канал, просверливаемый в ней и сообщающийся с костномозговой полостью. Отломки могут быть соединены и балкой К. М. Климова. Близость лучевого нерва требует особой осторожности при операции на плечевой кости.
При переломах головки плеча со смещением или вывихом ее отломки сколачивают короткими гвоздями, шурупами, костными штифтами и пр. Разошедшиеся отломки мыщелков плеча соединяют при помощи костного шва или винтами.
Диафизарные переломы предплечья со смещением отломков лечат методом внутрикостного остеосинтеза специальными тонкими металлическими стержнями, которые вводят в костный канал лучевой кости из дистального отломка луча, а в локтевую кость, наоборот, сверху вниз, со стороны локтевого отростка.
В последнее время получает распространение метод компрессионного остеосинтеза, который состоит в сближении костных отломков под давлением, вызываемым специальными металлическими конструкциями (Г. А. Егиазаров, О. Н. Гудушаури и др.).
Некоторые виды специального остеосинтеза применяют при завершении костнопластических операций: артродез коленного сустава по Н. П. Новаченко (рис. 12); остеосинтез при гомопластической пересадке полусустава для скрепления трансплантата с диафизом бедра после резекции по А. А. Коржу (рис. 13); остеосинтез «русским замком» (рис. 14); костнопластический интра-экстрамедуллярный остеосинтез по В. Д. Чаклину (рис. 15).
Рис.13. Остеосинтез гомогенного полусустава с бедром: 1 и 2 - подготовка трансплантата; 3 - соединение с диафизом бедра.
Рис.14. Схема остеосинтеза по типу «русского замка».
Рис.15. Остеосинтез костным трансплантатом по Чаклину.
В ряде случаев при остеосинтезе пользуются костными штифтами различной формы, длины и толщины для фиксации отломков: при краевых переломах тазовых костей, при переломах мыщелков бедра, большеберцовой кости, плеча, ладьевидной кости кисти, головки луча, межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и др.
Сколачивание переломов в таких случаях, как правило, завершается наложением гипсовых повязок на необходимые сроки. Следует иметь в виду, что при внутрикостном введении гвоздя в плечевую кость дистальный отломок часто соскальзывает с гвоздя под действием тяжести предплечья. Во избежание соскальзывания отломков применяют винтовые гвозди или накладывают гипсовую повязку.
При неумелом выполнении остеосинтеза возможны ошибки: 1) проведение стержня на недостаточную глубину, не обеспечивающую хорошей фиксации отломков; 2) недостаточно точная репозиция перелома с ротацией периферического отломка в стороны; 3) проникновение конца стержня в суставы; 4) повреждение крупных сосудов и нервов; 5) диастазы между костными отломками; 6) большая травматизация тканей и инфицирование раны; 7) применение фиксаторов, не обеспечивающих прочного скрепления переломов.
