Главная > Эстрогены > Фракционирование в лучевой терапии. Режим фракционирования. Лучевые изменения в отдельных тканях и органах


Фракционирование в лучевой терапии. Режим фракционирования. Лучевые изменения в отдельных тканях и органах




Фракционирование , то есть использование повторяющихся сеансов облучения в течение всего курса, уже долгое время является предметом пристального интереса и исследователей. Ранние радиологические исследования выявили, что повторяющееся использование относительно небольших доз облучения является наилучшим способом достижения суммарной дозы и наиболее эффективно с точки зрения результатов лечения.

Интерес к фракционированному подходу подогревался не только надеждами понять механизмы радиационного поражения клеток, но и перспективами для лечащих врачей выработать оптимальные для больного режимы курса радиационной терапии. Существует ряд моментов, которые определяют лечебную эффективность данной процедуры. В большинстве экспериментов с однократным использованием облучения степень поражения злокачественных клеток (определяемая в основном по торможению клеточного деления) была в прямопропорциональной линейно-логарифмической зависимости от мощности дозы.

Важной особенностью этой зависимости является то, что на низких дозах облучения график уплощается, образуя характерное «плечо». При облучении относительно более радиорезистентных клеток (например, злокачественной меланомы) это плечо расширяется, а наклон остальной кривой становится более пологим.

Согласно большинству теорий , диапазон облучений, который падает на «плечо» зависимости, относится к сублетальным воздействиям, когда в клетках еще возможны процессы репарации. Таким образом, повторяющееся или фракционированное облучение наносит дополнительное поражение еще до окончания процессов клеточной репарации. Конечно, степень восстановления клеточной популяции в периоды между повторными облучениями зависит от интервалов между ними и интенсивности облучения.

Кроме того, фракционированный метод лечения может повышать степень оксигенации опухолевых тканей, так как уменьшение опухолевой массы в промежутках между облучениями приводит к васкуляризации оставшейся опухоли и лучшему насыщению ее кислородом через систему кровоснабжения, а значит, и повышает ее радиочувствительность перед последующим воздействиями. В добавление к рассмотренным теоретическим преимуществам метод фракционирования имеет и реальное практическое значение, так как уже после первого сеанса облучения у больных часто отмечается улучшение клинической картины заболевания, что делает их более толерантными к последующему лечению.

Эффект концентрации кислорода на цитотоксическое действие рентгеновских лучей.
В экспериментах in vitro использовалась культура клеток Hela.

Это дает возможность планировать общий курс лечения более гибко, чем при однократном воздействии, и позволяет, например, по ходу лечения изменять продолжительность облучения и/или мощность поглощенной дозы.

Наоборот, удлинение курса фракционированного облучения (стандартные методики предусматривают продолжительность курса до 6 недель) может привести к тому, что все преимущества этого метода отступают перед начинающимся восстановлением опухолевой ткани из клоногенных клеток в период между сеансами облучения. Такие процессы репарации могут начаться буквально в течение 1 недели с момента первого облучения.

Поэтому повышенный интерес вызывает концепция непрерывного гиперфракционированного облучения , когда два или даже три сеанса облучения проводятся в один день, а общая продолжительность курса облучения сокращается до 2-3 недель в сравнении со стандартным 6-недельным периодом.

Кроме приведенных выше общих положений, доказывающих преимущества фракционированной лучевой терапии , существует также ряд исследований, которые направлены на оптимизацию режима облучения для достижения наилучших результатов. При определении эффективности своей работы радиологи нередко основываются на чисто эмпирических оценках эффективности и токсичности применяемого курса облучения. Например, при лечении плоскоклеточной карциномы в большинстве случаев используется продолжительный курс облучения в 6 недель, тогда как при лечении других заболеваний радиотерапевты используют более короткие курсы продолжительностью в 3 или 4 недели.

При сравнительном изучении эффективности той или иной схемы лечения очень важно предельно адекватно рассчитывать биологический эквивалент поглощенной дозы. Для примера, все радиологи знают, что биологический эффект от однократного применения дозы излучения в 10 Гр значительно превышает эффект от тех же 10 Гр, но распределенных по дозам в 1 Гр в течение 10 дней. Критерии оценки биологической эквивалента поглощенной дозы очень важны не только для перспективных исследований новых схем лечения, но и в тех случаях, когда по каким-либо причинам приходится отклоняться от стандартной схемы лечения. В любом лечебном учреждении могут случаться непредвиденные поломки оборудования или трудности с персоналом, что может нарушать лечебный график.

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 ОСНОВЫ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ДОЗЫ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Е.Л. Слобина РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, г. Минск Ключевые слова: фракционирование дозы, лучевая терапия Изложены радиобиологические основы фракционирования дозы лучевой терапии, проанализировано влияние факторов фракционирования дозы лучевой терапии на результаты лечения злокачественных опухолей. Приведены данные о применение различных режимов фракционирования при лечении опухолей с высоким пролиферативным потенциалом. BASE OF DOSE FRACTIONATION OF RADIOTHERAPY E.L. Slobina Key words: dose fractionation, radiotherapy Radiobiological grounds of dose fractionation of radiotherapy were stated, the influence of dose fractionation factors of radiotherapy on the results of cancer treatment was analyzed. The application data of different schedules of dose fractionation, as well as treatment of tumors with high proliferative potential, were presented. Одним из методов улучшения результатов лучевой терапии является разработка различных режимов подведения дозы (фракционирования). И поиск оптимальных режимов фракционирования дозы для каждого вида опухолей является активным полем деятельности врачей радиационных онкологов. В 1937г. Coutard и Baclesse (Франция) сообщили о лечении рака гортани 30 небольшими дозами X лучей, подводимыми 6 дней в неделю за 6 недель. Это было первое сообщение о лечении опухоли, расположенной на глубине, с успешным использованием наружного облучения и первый пример фракционирования дозы при лечении больных .

2 Большинство используемых сегодня режимов лучевой терапии разделяются на несколько больших групп по режиму подведения дозы (фракционированию) и основаны на использовании основных правил радиобиологии. Основные правила радиобиологии (The Fours Rules of Radiobiology) были концептуально изложены Withers H. R. (1975) и представляют собой попытку понимания механизмов эффектов, происходящих в результате фракционирования дозы как в нормальных тканях, так и в опухолях : 1. Процесс репарации клеток от сублетальных и потенциально летальных повреждений начинается во время самого облучения и практически заканчивается в течение 6 часов после облучения. Кроме того, репарация сублеталей принимает особое значение при использовании малых доз радиации. Различия между репаративным потенциалом нормальных и опухолевых клеток могут увеличиваться при подведении большого количества малых доз (т.е. максимальное увеличение различия наблюдается при бесконечно большом количестве фракций бесконечно малых доз). 2. Если говорить о клеточной репопуляции, то совершенно определенно, что в течение лучевой терапии нормальные ткани и опухоли "драматически" расходятся в своей репопуляционной кинетике. Этому процессу, так же как и репарации, уделяется большое внимание при разработке режимов фракционирования, позволяющих максимально расширить терапевтический интервал. Здесь уместно сказать об "ускоренной репопуляции", под которой подразумевается более быстрое размножение клеток по сравнению с размножением до облучения. Резервом для ускоренной пролиферации является сокращение длительности клеточного цикла, меньший выход клеток из цикла в фазу

3 "плато" или покоя G0 и снижение величины фактора потери клеток, который в опухолях может достигать 95 %. 3. В результате облучения происходит обогащение клеточной популяции клетками, находившимися во время сеанса в радиорезистентных фазах цикла, что обуславливает процесс рассинхронизации клеточной популяции. 4. Процесс реоксигенации специфичен для опухолей, так как там изначально имеется фракция гипоксических клеток. В первую очередь при облучении гибнут хорошо оксигенированные и потому более чувствительные клетки. Вследствие этой гибели снижается общее потребление опухолью кислорода и таким образом увеличивается его поступление в ранее гипоксические зоны. В условиях фракционирования благодаря реоксигенации приходится иметь дело с более радиочувствительной опухолевой популяцией, чем при однократном лучевом воздействии. По данным ведущих лабораторий в некоторых опухолях эти процессы нарастают к концу курса лучевой терапии. Факторами фракционирования дозы, влияющими на результаты лечения, являются : 1. Доза за фракцию (разовая очаговая доза). 2. Общая доза (суммарная очаговая доза) и число фракций. 3. Общее время лечения. 4. Интервал между фракциями. Влияние величины дозы за фракцию на ткани, подвергающиеся облучению, достаточно хорошо объясняется Fowler J. при помощи линейноквадратичной модели . Каждая фракция является причиной одинакового числа логарифма летальных исходов в клеточной популяции. Плечо кривой

4 выживаемости восстанавливается в интервале времени, если он не меньше 6 часов. Схематическое изображение этих процессов представлено на рисунке 1. Log 10 выживаемости клеток Е Д 1 Д 2 Д 4 Д 8 Д 70 ERD/BED= E/a Общая доза (Гр) Рисунок 1 - Зависимость выживаемости клеток от величины и количества фракций Таким образом, результирующая кривая логарифма летальных исходов в клеточной популяции при мультифракционировании дозы является прямой линией вдоль хорды, соединяющей начало облучения и точку дозы за фракцию на кривой клеточной выживаемости при подведении одной фракции. При повышении общей дозы кривая выживаемости становится более крутой для поздних реакций, чем для ранних, что и было первоначально отмечено Withers H.R. в экспериментах на животных Схематическое изображение этих процессов представлено на рисунке 2 .

5 Общая доза (Гр) spinal cord (White) skin (Duglas 76) skin (Fowler 74) kidney kidney (Hopewell 77) colon (Caldwell 75) (Whither 79) spinal cord v.d.kogel 77) jejunum (Thames 80) testis (Thames 80) ранние эффекты поздние эффекты РОД (Гр) Рисунок 2 - Зависимость выживаемости клеток от общей дозы, количества фракций и величины дозы за фракцию (Непрерывными линиями обозначены поздние эффекты, пунктирные кривые обозначают ранние эффекты) Зависимость общей дозы (или эффекта) от величины дозы за фракцию объясняется тем, что кривые дозного ответа для критических клеток в рано реагирующих тканях менее искривлены, чем в поздно реагирующих . Схематическое изображение этих процессов представлено на рисунке 3. Повреждение Поздние реакции a/b=3гр Ранние реакции и опухоли a/b=10гр Д n1 Д n2 Д n1 Д n2 Общая доза Рисунок 3 - Изменение общей дозы (или эффекта) в зависимости от величины дозы за фракцию Общая доза (суммарная очаговая доза) должна быть увеличена, если увеличено общее время лечения (для достижения необходимого эффекта) по

6 двум причинам: 1 - если используются небольшие дозы за фракцию, то каждая из них имеет меньший эффект, чем большая доза за фракцию; 2 - для компенсации пролиферации в опухолях и рано реагирующих нормальных тканях. Многие опухоли пролиферируют так же быстро, как рано реагирующие нормальные ткани. Однако большое увеличение общей дозы требует увеличения общего времени лечения. Кроме того, поздние осложнения имеют небольшой временной фактор или не имеют его вообще. Этот факт не позволяет увеличивать общую дозу достаточно для подавления опухолевой пролиферации, если общее время лечения большое . Увеличение общего времени лечения на одну неделю показывает снижение локального контроля на 6 25 % для опухолей головы и шеи . Таким образом, укорочение общего времени лечения должно быть направлено на лечение опухолей, которые могут быть идентифицированы (при помощи проточной цитометрии) как быстро пролиферирующие . По данным Denecamp J. (1973) рано реагирующие ткани имеют период 2 4 недели от начала лучевой терапии до начала компенсаторной пролиферации. Это эквивалентно времени обновления клеточной популяции у человека (рисунок 4). Требуемая дополнительная доза (Гр) РОД 3 Гр 130 сгр / день J. Denekamp (1973) Время после 1-й фракции

7 Рисунок 4 - Требуемая дополнительная доза для компенсации клеточной пролиферации (J. Denekamp, 1973) Поздно реагирующие нормальные ткани, в которых встречаются поздние лучевые осложнения, следуют тем же принципам, но они не имеют компенсаторной пролиферации в течение недель лучевой терапии, и нет никакой зависимости эффекта или общей дозы от общего времени лечения. Схематическое изображение этих процессов представлено на рисунке 5. Требуемая дополнительная доза (Гр) 0 10 Ранние реакции Поздние реакции Дни после начала облучения Рисунок 5 - Требуемая дополнительная доза для компенсации клеточной пролиферации у рано и поздно реагирующих тканей Многие опухоли пролиферируют в течение лучевой терапии, часто эти процессы сравнимы с процессами, происходящими в рано реагирующих нормальных тканях. Таким образом, уменьшение общего времени лечения в лучевой терапии приводит к повышению повреждения быстро пролиферирующих нормальных тканей (острые, ранние реакции) (1); не увеличению повреждений поздно реагирующих нормальных тканей (при условии, что не увеличена доза за фракцию) (2); увеличению повреждения опухолей (3).

8 Терапевтическая польза зависит от баланса между (1) и (3) пунктами; от большой общей дозы за короткое общее время лечения для того, чтобы избежать серьезных поздних осложнений (2) . Overgaard J. et al. (1988) обеспечили хорошие примеры этих принципов. На рисунке 6 показано снижение локального контроля, когда перерыв в 3 недели был введен в 6-недельный режим классического фракционирования. Опухолевый ответ показан в двух разных кривых, показывающих пролиферацию в дополнительное к общему время. Потери локального контроля при одной и той же общей дозе (60 Гр) могут достигать % . Локальный контроль (%) недель 60 Гр 57 Гр 72 Гр 68 Гр сплит-курс 10 недель Общая доза (Гр) Рисунок 6 - Оценка дозного ответа для плоскоклеточного рака гортани, леченного ежедневно или сплит курсом. J. Overgaard et al. (1988) Поздний отек (эдема) представлен кривой, показывающей независимость эффекта от общего времени лечения (рисунок 7) .

9 Частота отека (%) Гр 68 Гр 72 Гр Общая доза (Гр) Рисунок 7 - Частота отека тканей гортани в зависимости от общей дозы. J. Overgaard et al. (1988) Таким образом, по мнению Fowler J. и Weldon H., необходимо сохранять общее время лечения достаточно коротким, и, в связи с этим, создавать новые укороченные протоколы лечения для быстро пролиферирующих опухолей . Если говорить о влиянии величины интервала между фракциями, то многофакторный анализ исследований RTOG, проведенный под руководством К. Fu в 1995 году, показал, что интервал между фракциями является независимым прогностическим фактором для развития серьезных поздних осложнений . Было показано, что кумулятисная частота поздних лучевых осложнений 3й 4й степеней увеличилась с 12% за 2 года наблюдения до 20% за 5 летний период наблюдения у пациентов, у которых интервал между фракциями лечения был менее 4,5 часов, в то же время если интервал между фракциями был больше 4,5 часов, то частота поздних лучевых реакций не увеличивалась и составляла 7,3% за 2 года и 11,5% за 5 лет. Эта же зависимость наблюдалась во всех известных исследованиях, где фракционирование дозы проводилось с интервалом менее 6 часов . Данные этих исследований представлены в таблице 1.

10 Золотые правила фракционирования определены и сформулированы Withers H.R. (1980) : подводить общую дозу, не превышающую толерантную дозу поздно реагирующих тканей; использовать достаточно большое количество фракций, насколько это возможно; доза за фракцию не должна превышать 2 Гр; общее время должно быть настолько коротким, насколько это можно обеспечить; интервалы между фракциями должны быть не менее 6 часов. Таблица 1 данные исследований, использовавшие фракционирование дозы с интервалом менее 6 часов. Источник Период наблюдени Локализация EORTC ОГШ 22811, 1984 Van den Bogaert (1995) EORTC 22851, Horiot (1997) CHART, Dische (1997) RTOG 9003, Fu (2000) Cairo 3, Awwad (2002) IGR, Lusinchi Стадия III/ IV ОГШ+н/гл II IV ОГШ+н/гл II IV ОГШ ОГШ ОГШ 2001 II- IV III/ IV III/ IV Режим фракциони рования Классический 67-72Гр/6,5нед. Классический 72Гр/5нед.сплит 66Гр/6,5нед. 54Гр/1,7нед. Кол-во фракций в день РОД Классический 1 81,6Гр/7нед. 2 67,2Гр/6нед.Сплит 2 72Гр/6нед Гр/6нед.постоп. 46,2Гр/2нед. постоп Гр 1,6Гр 2Гр 1,6Гр 2Гр 1,5Гр 2Гр 1,2Гр 1,6Гр 1,8Гр+1,5Гр 2Гр 1,4Гр Кол-во пациентов Медиана набл. (мес.) Ранние реакции % 67% % 55% 52% 59% % 16% (Gr 3+) Поздние реакции 14% 39% 4% 14% р= % 28% 27% 37% 13% 42% 70Гр/5нед. 3 0,9Гр % 77% (Gr 3+)

11 (2002) IGR,Dupuis (1996) ОГШ 1993 III/ IV ОГШ опухоли головы и шеи Н/гл носоглотка 62Гр/3нед. 2 1,75Гр 46-96% 48% ЗАКЛЮЧЕНИЕ Следует отметить, что на настоящем этапе развития исследований лучевая терапия в нестандартном режиме фракционирования не является принципиально новой. Доказано, что варианты такого лучевого лечения с высокой вероятностью предохраняют от появления локальных рецидивов и не оказывают отрицательного влияния на отдаленные результаты лечения . Список использованных источников: 1. Coutard, H. Röntgentherapie der Karzinome / H. Coutard // Strahlentherapie Vol. 58. P Withers, H.R. Biological basis for altered fractionation schemes / H.R. Withers // Cancer Vol. 55. P Wheldon, T.E. Mathematical models in cancer research / T.E. Wheldon // In: Mathematical models in cancer research. Ed. Adam Hilger. IOP Publishing Ltd. Bristol and Philadelphia p. 4. Клиническая радиобиология / С.П. Ярмоненко, [и др.] // М: Медицина с. 5. Fractionation in radiotherapy / J. Fowler, // ASTRO Nov c. 6. Fowler, J.F. Review article The linear-quadratic formula and progress in fractionated radiotherapy /J.F. Fowler // Brit. J. Radiol Vol. 62. P Withers, H.R. Biological basis for altered fractionation schemes /H.R. Withers // Cancer Vol. 55. P Fowler, J.F. The Radiobiology of brachytherapy / J.F. Fowler // in: Brachytherapy HDR and LDR. Ed. Martinez, Orton, Mould. Nucletron. Columbia P Denekamp, J. Cell kinetics and radiation biology / J. Denekamp // Int. J. Radiat. Biol Vol. 49. P

12 10. Importance of overall treatment time for the outcome of radiotherapy of advanced head and neck carcinoma: dependency on tumor differentiation / O. Hansen, // Radiother. Oncol Vol. 43. P Fowler, J.F. Fractionation and therapeutic gain / J.F. Fowler // in: The Biological Basis of Radiotherapy. ed. G. G. Steel, G. E. Adams and A. Horwich. Elsevier, Amsterdam P Fowler, J.F. How worthwhile are short schedules in radiotherapy? / J.F. Fowler // Radiother. Oncol Vol. 18. P Fowler, J.F. Non standard fractionation in radiotherapy (editorial) / J.F. Fowler // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 10. P Fowler, J.F. Loss of local control with prolonged fractionation in radiotherapy / J.F. Fowler // In: International Congress of Radiation Oncology 1993 (ICRO"93). P Wheldon, T.E. Radiobiological rationale for the compensation of gaps in radiotherapy regimes by postgap acceleration of fractionation / T.E. Wheldon // Brit. J. Radiol Vol. 63. P Late effects of hyperfractionated radiotherapy for advanced head and neck cancer: longterm follow-up results of RTOG / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 32. P A radiation therapy oncology group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003 / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 48. P A radiation therapy oncology group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: preliminary results of RTOG 9003 / Fu KK., // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 45, suppl. 3. P The EORTC randomised trial on three fractions per day and misonidasole (trial no) in advanced head and neck cancer: long-term results and side effects / W. van den Bogaert, // Radiother. Oncol Vol. 35. P Accelerated fractionation (AF) compared to conventional fractionation (CF) improves locoregional control in the radiotherapy of advanced head and neck cancer: results of the EORTC randomised trial / J.-C. Horiot, // Radiother. Oncol Vol. 44. P

13 21. Randomised multicentre trials of CHART vs conventional radiotherapy in head and neck and non-small-cell lung cancer: an interim report / M.I. Saunders, // Br. J. Cancer Vol. 73. P A randomised multicentre trial of CHART vs conventional radiotherapy in head and neck / M.I. Saunders, // Radiother. Oncol Vol. 44. P The CHART regimen and morbidity / S. Dische, // Acta Oncol Vol. 38, 2. P Accelerated hyperfractionation (AHF) is superior to conventional fractionation (CF) in the postoperative irradiation of locally advanced head & neck cancer (HNC): influence of proliferation / H.K. Awwad, // Br. J. Cancer Vol. 86, 4. P Accelerated radiation therapy in the treatment of very advanced and inoperable head and neck cancers / A. Lusinchi, // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys Vol. 29. P Radiothérapie accélérée: premiers résultats dans une série de carcinomes des voies aérodigestives supérieures localement très évolués / O. Dupuis, // Ann. Otolaryngol. Chir. Cervocofac Vol P A prospective randomized trial of hyperfractionated versus conventional once daily radiation for advanced squamous cell carcinomas of the pharynx and larynx / B.J. Cummings, // Radiother. Oncol Vol. 40. S A randomised trial of accelerated versus conventional radiotherapy in head and neck cancer / S.M. Jackson, // Radiother. Oncol Vol. 43. P Conventional radiotherapy as the primary treatment of squamous cell carcinoma (SCC) of the head and neck. A randomized multicenter study of 5 versus 6 fractions per week preliminary report from DAHANCA 6 and 7 trial / J. Overgaard, // Radiother. Oncol Vol. 40. S Holsti, L.R. Dose escalation in accelerated hyperfractionation for advanced head and neck cancer / Holsti L.R. // In: International Congress of Radiation Oncology (ICRO"93). P Fractionation in radiotherapy / L. Moonen, // Cancer Treat. Reviews Vol. 20. P Randomized clinical trial of accelerated 7 days per week fractionation in radiotherapy for head and neck cancer. Preliminary report on therapy toxicity / K. Skladowski, // Radiother. Oncol Vol. 40. S40.

14 33. Withers, H.R. The EORTC hyperfractionation trial / H.R. Withers // Radiother. Oncol Vol. 25. P Лечение больных местно-распространенными формами рака гортани с использованием режима динамического мультифракционирования дозы / Слобина Е.Л., [и др.] // Здравоохранение с Отдаленные результаты лечения больных местно-распространенным раком гортани с использованием облучения в режиме динамического мультифракционирования дозы / Слобина Е.Л., [и др.] // В сб.: Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ, Минск с. 350.


УДК 616.22+616.321+616.313+616.31]:616-006.6:615.28(476) ОБОСНОВАННОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ПОЛОСТИ РТА, ЯЗЫКА, ГЛОТКИ И ГОРТАНИ Пархоменко Л. Б.

4 29 том 17 И.В. МИХАЙЛОВ 1, В.Н. БЕЛЯКОВСКИЙ 1, А.Н. ЛУД 2, А.К. АЛЬ-ЯХИРИ 1 ÎÒÄÀË ÍÍÛÅ ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÊÎÌÏËÅÊÑÍÎÃÎ ËÅ ÅÍÈß ÌÅÑÒÍÎÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍ ÍÍÎÃÎ ÐÅÇÅÊÒÀÁÅËÜÍÎÃÎ ÐÀÊÀ ÆÅËÓÄÊÀ IV ÑÒÀÄÈÈ (T4N1-3M) Ñ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ

Возможности протонной терапии Клинические аспекты Черкашин М.А. 2017 Роберт Уилсон (1914 2000) Wilson, R.R. (1946), Radiological use of fast protons, Radiology, Vol. 47 Снижение лучевой нагрузки

Метрические исследования радиационно-химических реакций в различных эстрактах и их превращений в пострадиационный период. Сравнить данные по радиационной стабильности и по их изменениям в пострадиационный

УДК: 616.31+616.321]-006.6+615.849+615.28 Химиолучевая терапия больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки с использованием неравномерного дробления дневной дозы М.У. Раджапова, Ю.С. Мардынский,

УДК: 616.22-006.6-036.65: 615.28: 615.849.1 ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕОПЕРАБЕЛЬНЫМ РЕЦИДИВНЫМ РАКОМ ГОРТАНИ В.А. Рожнов, В.Г. Андреев, И.А. Гулидов, В.А. Панкратов, В.В. Барышев, М.Е. Буякова,

ОНКОЛОГИЯ УДК (575.2) (04) ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО III СТАДИИ Б.С. Карыпбеков аспирант The results of patients treatment with nonsmall-cell

Клеппер Л.Я. Сравнительный анализ LQ модели и модели ELLIS при облучении кожи 29 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ LQ МОДЕЛИ И МОДЕЛИ ELLIS ПРИ ОБЛУЧЕНИИ КОЖИ Л.Я. Клеппер 1, В.М. Сотников 2, Т.В. Юрьева 3 1 Центральный

Клинические исследования УДК: 616.24-006.6-085.849.1-036.8 УСКОРЕННОЕ ГИПЕРФРАКЦИОНИРОВАНИЕ С НЕРАВНОМЕРНЫМ ДРОБЛЕНИЕМ ДНЕВНОЙ ДОЗЫ ПРИ ЛУЧЕВОМ И ХИМИОЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ НЕОПЕРАБЕЛЬНОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО

Отзыв официального оппонента, профессора, доктора медицинских наук Фагима Фанисовича Муфазалова на диссертационную работу Михайлова Алексея Валерьевича на тему: «Обоснование повторной лучевой терапии у

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ исследования УДК: 615.849.12.015.3:319.86 АДАПТАЦИЯ ЛИНЕЙНО-КВАДРАТИЧНОЙ МОДЕЛИ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ РЕЖИМОВ ОБЛУЧЕНИЯ В ДИСТАНЦИОННОЙ НЕЙТРОННОЙ ТЕРАПИИ В.А. Лисин 1,2, В.В.

С.В.Канаев, 2003 г. УДК 616.51/.53-006.04-085.849.12 НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова Минздрава РФ, Санкт-Петербург ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ С.В.Канаев Лучевая терапия является

УДК:616-006.484-053-08:615.849.1 ВЫБОР РЕЖИМА ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГЛИОМ ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ (ЧАСТЬ 1): ВОЗРАСТ И СТЕПЕНЬ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОСТИ ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии»

МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ НМИРЦ Минздрав РФ Потенцированная внутрипузырная химиотерапия улучшает результаты безрецидивной выживаемости у больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря Б.Я.

4, 2008 Медицинские науки. Теоретическая и экспериментальная медицина УДК 615.273.3+614.84 И. Я. Моисеева, А. И. Зиновьев, И. Н. Кустикова, С. А. Филимонов ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА «ДИКАРБАМИН» НА ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ

В.А. Лисин. Оценка параметров линейно-квадратичной модели... 5 ОЦЕНКА ПАРАМЕТРОВ ЛИНЕЙНО-КВАДРАТИЧНОЙ МОДЕЛИ В НЕЙТРОННОЙ ТЕРАПИИ В.А. Лисин НИИ онкологии СО РАМН, Томск На основе линейно-квадратичной

Proton Journal 10/2016 Регулярные новости о протонной терапии Протонная лучевая терапия карциномы предстательной железы и её преимущества Радиотерапия является одним из основных методов лечения карциномы

УДК: 616.31+616.321]-006.6+615.28+615.849-06 Сравнительная оценка реакций слизистой оболочки при разнофракционной химиолучевой терапии рака полости рта и ротоглотки М.У. Раджапова, Ю.С. Мардынский, И.А.

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» НИИ Детской онкологии и гематологии И.В. Глеков, В.А. Григоренко, В.П. Белова, А.В. Яркина Конформная лучевая терапия в детской онкологии

Министерство образования Республики Беларусь Белорусский государственный университет Национальная академия наук Беларуси Институт биофизики и клеточной инженерии Белорусский республиканский фонд фундаментальных

УДК 616.22-006-08 В.В. СТРЕЖАК, Е.В. ЛУКАЧ СРАВНЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫ РАКОМ ГОРТАНИ ІІІ СТАДИИ (Т 3 N 0 M 0), ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫ В 2007 ГОДУ В УКРАИНЕ ДУ «Институт отоларингологии проф.

Лучевая терапия при метастатическом поражении костей М.С.Салпагаров, П.Д.Панков, Н.Н.Яковлева ГБУЗ «ГКБ имени братьев Бахрушиных ДЗМ» Клинические аспекты Статистика метастазирования в кости в зависимости

Комплексное лечение опухолей орофарингеальной зоны Семин Д.Ю., Медведев В.С., Мардынский Ю.С., Гулидов И.А., Исаев П.А., Раджапова М.У., Дербугов Д.Н., Полькин В.В. ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России,

Применение гипофракционированных режимов лучевой терапии после органосохраняющих операций по поводу рака молочной железы I IIA стадий Ю.В. Ефимкина, И.А. Гладилина, М.И. Нечушкин Отделение радиохирургии

Л.Я. Клеппер и соавт. Модифицированная линейно-квадратичная модель... 5 МОДИФИЦИРОВАННАЯ ЛИНЕЙНО-КВАДРАТИЧНАЯ МОДЕЛЬ ДЛЯ ПЛАНИРОВАНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ И ЕЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДЛЯ АНАЛИЗА

ЧЕЛЯБИНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ДИСПАНСЕР ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО НМРЛ ПРАКТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УЛЬЯНОВСК, 2012 АБСОЛЮТНОЕ ЧИСЛО ЗАБОЛЕВШИХ РАКОМ ЛЕГКИХ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ

С.М.Иванов, 2008 г. ББК P569.433.1-50 ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ПИЩЕВОДА С.М.Иванов Клинические исследования отечественных и зарубежных авторов подтверждают данные

Программа расчета TCP и NTCP для сравнения планов лучевой терапии: облучение простаты Васильев В.Н., Лысак Ю.В. Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр рентгенорадиологии»

АГАБЕКЯН Г. О., АЗИЗЯН Р. И., СТЕЛЬМАХ Д. К. AGABEKYAN G. O., AZIZYAN R. I., STELMAH D. K. Особенности тактики лечения первичномножественного плоскоклеточного рака верхних дыхательных и пищеварительных

Результаты лечения саркомы Юинга костей таза у детей. Опыт лечения 1997-2015 Нисиченко Д.В. Дзампаев А.З. Нисиченко О.А. Алиев М.Д. НИИ Детской онкологии и гематологии РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН 2016 Цель

БИОСТАТИСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЛАНИРОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (c) KeyStat Ltd. 1 БИОСТАТИСТИКА В КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ Выбор и постановка исследовательского вопроса / Статистическая гипотеза Переменные

8 БЫСТРЫЕ НЕЙТРОНЫ, МэВ В ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ ОКОЛОУШНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ Л.И. Мусабаева, О.В. Грибова, Е.Л. Чойнзонов, В.А. Лисин ГУ НИИ онкологии Томского научного центра СО РАМН, Томск

ПРОГРАММА ВСТУПИТЕЛЬНОГО ЭКЗАМЕНА В РЕЗИДЕНТУРУ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ «ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ» 2 этап 2017-2018 УЧЕБНЫЙ ГОД Алматы 2016 Страница 1 из 5 Программа вступительного экзамена в резидентуру по специальности

Клиническое значение мониторинга циркулирующих в крови опухолевых клеток при диссеминированном раке молочной железы Бжадуг Оксана Борисовна Отделение клинической фармакологии и химиотерапии РОНЦ им. Н.Н.

Информационное руководство по Cyberknife Лечение рака предстательной железы Информационное руководство по CyberKnife Лечение рака предстательной железы Как пациенту, которому недавно был поставлен диагноз

3 4 2 13 Возможность органосохраняющего лечения местных рецидивов рака молочной железы В.А. Уйманов, А.В. Триголосов, А.В. Петровский, М.И. Нечушкин, И.А. Гладилина, Н.Р. Молодикова, Д.Б. Маслянкин ФГБУ

УДК: 68.6006.6:65.8 Химиолучевая терапия местно-распространенного рака шейки матки (предварительные результаты) ГУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН», г. Москва Проведен клинический

ОБЗОРЫ ЛИТЕРАТУРЫ doi: 10.17116/onkolog20165258-63 Нетрадиционные режимы лучевой терапии немелкоклеточного рака легкого Ю.А. РАГУЛИН, Д.В. ГОГОЛИН Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба

УДК 615.849.5:616.5-006.6 doi: 10.25298/2221-8785-2018-16-4-435-439 НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И БЛИЖАЙШИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ БРАХИТЕРАПИИ В РЕЖИМЕ ГИПОФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ДОЗЫ И ОДНОКРАТНОГО ОБЛУЧЕНИЯ ПРИ РАКЕ КОЖИ I-II СТАДИИ

«СОГЛАСОВАНО» Заместитель Директора департамента науки и человеческих ресурсов Министерства здравоохранения и социального развития РК Сыздыкова А.А. 2016 г. «УТВЕРЖДАЮ» Директор РГП ПХВ Казахкого научно-исследовательского

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак молочной железы наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль. Рак молочной железы берет начало либо из слизистой оболочки молочных протоков (дуктальный

Современное состояние проблемы колоректального рака в Республике Беларусь КОХНЮК В.Т. ГУ РНПЦ ОНКОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ РАДИОЛОГИИ им. Н.Н. Александрова IX СЪЕЗД ОНКОЛОГОВ И РАДИОЛОГОВ СТРАН СНГ И ЕВРАЗИИ

Брахитерапия местнораспространенного рака пищевода как компонент радикального лечения: преимущества и риски ЛИТВИНОВ Р. П., ЧЕРНЫХ М. В., НЕЧУШКИН М. И., ГЛАДИЛИНА И. А., КОЗЛОВ О. В. LITVINOV R. P., CHERNYKH

Н.Е. Конопля Лечение медуллобластомы у детей младше четырех лет Республиканский научно-практический центр детской онкологии и гематологии Минздрава РБ, Минск С выше 20% всех медуллобластом диагностируется

ФГБУ «РОНЦ им.н.н.блохина» Минздрава России Булычкин Петр Владиславович Гипофракционная лучевая терапия больных с рецидивами рака предстательной железы после радикальной простатэктомии 14.01.12 онкология

Пресс-релиз Пембролизумаб в первой линии терапии значительно увеличивает общую выживаемость у пациентов с рецидивирующим или метастатическим раком головы и шеи по сравнению с существующим стандартом лечения

Клинические исследования УДК: 616.24 006.6 036.8:615.849.1 Высокая суммарная доза облучения улучшает выживаемость больных локализованной формой мелкоклеточного рака легкого: результаты одноцентрового ретроспективного

РАК ВЛАГАЛИЩА ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Первичный рак влагалища развивается редко и составляет 1 2% всех злокачественных опухолей женских половых органов. Вторичные (метастатические) опухоли влагалища наблюдают в

Н.В. Мановицкая 1, Г.Л. Бородина 2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ МУКОВИСЦИДОЗА У ВЗРОСЛЫХ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ ГУ «РНПЦ пульмонологии и фтизиатрии», УО «Белорусский государственный медицинский университет» Анализ динамики

УДК: 618.19 006.6 036.65+615.849.12 ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕЙТРОННОЙ И НЕЙТРОННО-ФОТОННОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНЫХ РЕЦИДИВОВ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В.В. Великая, Л.И. Мусабаева, Ж.А. Жогина, В.А. Лисин

ОБЩЕСТВО С ОГРАНИЧЕННОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ «ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МЕЖДУНАРОДНОГО ИНСТИТУТА БИОЛОГИЧЕСКИХ СИСТЕМ ИМЕНИ СЕРГЕЯ БЕРЕЗИНА» МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКИЕ МР КРИТЕРИИ В ОЦЕНКЕ ОПУХОЛЕВОГО ОТВЕТА

Н.В. Деньгина и соавт., 2012 г. ББК Р562,4-56 Ульяновский государственный университет, кафедра онкологии и лучевой диагностики; ГУЗ областной клинический онкологический диспансер, г.ульяновск «сколь много

ВЕТЛОВА Е. Р., ГОЛАНОВ А. В., БАНОВ С. М., ИЛЬЯЛОВ С. Р., МАРЯШЕВ С. А., ОСИНОВ И. К., КОСТЮЧЕНКО В. В. VETLOVA E. R., GOLANOV A. V., BANOV S. M., ILYALOV S. R., MARYASHEV S. A., OSINOV I. K., KOSTYUCHENKO

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛГКОГО А.В. Черных Областная клиническая больница, г. Липецк, Россия Ключевые слова: рак лгкого, лечение, выживаемость. Хирургический

Лечение рака желудка одна из наиболее сложных проблем онкологии. Ограниченные возможности хирургического лечения, в особенности при III стадии заболевания, делают понятным стремление отечественных и зарубежных

Использование высокотехнологичной лучевой терапии в лечении рака предстательной железы Минайло И.И., Демешко П.Д., Артемова Н.А., Петкевич М.Н., Леусик Е.А. IX СЪЕЗД ОНКОЛОГОВ И РАДИОЛОГОВ СТРАН СНГ И

УДК 616.831-006.6:616-053]:616-08(476) ВАЛЕРИЙ ВАСИЛЬЕВИЧ СИНАЙКО ГУ «РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова», а/г Лесной, Минский район, Беларусь КОМБИНИРОВАННОЕ И КОМПЛЕКСНОЕ

30-35 УДК 616.62 006.6 039.75 085.849.1 ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ПАЛЛИАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Гуменецкая Ю.В., Мардынский Ю.С., Карякин О.Б. Медицинский радиологический научный

Гипофракционированные режимы лучевой терапии после органосохраняющих операций по поводу рака молочной железы I IIа стадий Ю.В. Ефимкина, И.А. Гладилина, М.И. Нечушкин, О.В. Козлов Отделение радиохирургии

Варианты лечения локорегионарных рецидивов плоскоклеточного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки И.А. Задеренко 1, А.Ю. Дробышев 1, Р.И. Азизян 2, С.Б. Алиева 2, 3 1 Кафедра челюстно-лицевой

Клинические исследования УДК: 615.327.2 006.6+615.849+615.28 Сравнительная оценка химиолучевой терапии больных раком носоглотки в зависимости от режима фракционирования дозы и методик химиотерапии В.Г.

УДК: 616.24-006.6-059-089:616.42-089.87 ВЛИЯНИЕ ОБЪЕМА МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО IIIA(N 2 СТАДИИ Е.О. Манцырев, А.В. Важенин,

АНАЛИЗ ДОЗНОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ НА ОРГАНЫ РИСКА ПРИ КОНФОРМНОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ЛИМФОМОЙ ХОДЖКИНА II СТАДИИ С ПОРАЖЕНИЕМ СРЕДОСТЕНИЯ Иванова Е.И., 1 Виноградова Ю.Н., 1 Кузнецова Е.В., 1 Смирнова Е.В.,

1 УДК 61 УСЕНОВА АСЕЛЬ АБДУМОМУНОВНА Кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии, КРСУ, г.бишкек, Кыргызстан МАКИМБЕТОВА ЧИНАРА ЭРМЕКОВНА Кандидат медицинских наук, доцент кафедры нормальной физиологии,

Доза излучения, которую удается подвести к опухоли, ограничивается толерантностью нормальных тканей.

Из курса радиобиологии

Толерантность - это предельная лучевая нагрузка, не приводящая к необратимым изменениям тканей.

Лучевой терапевт, определяя режим облучения и необходимую дозу поглощенной энергии для подавления , должен учесть возможность и предвидеть степень поражения нормальных тканей, когда вероятность лучевых осложнений станет выше, чем планируемый канцеролитический эффект облучения опухоли. Это относится не только к окружающим опухоль органам, но и к определенным тканевым образованиям самой опухоли (соединительнотканные структуры, сосуды).

От регенераторной способности последних зависит течение заболевания. На основании приобретенного опыта лучевые терапевты определили толерантную дозу для различных тканей организма при разных режимах облучения. Как видно из рисунка, с увеличением общего числа сеансов, за которые реализуется запланированный курс лучевой терапии, доза, переносимая нормальной тканью, увеличивается. Так, в случае лечения опухолей головного мозга при запланированной очаговой опухолевой дозе 60 Гр можно со 100% гарантией избежать лучевого поражения ткани головного мозга при реализации ее в течение 40 - 45 дней (30 фракций по 2 Гр в день при облучении 5 раз в неделю).

Толерантность головного мозга в зависимости от дозы
и продолжительности курса лечения

а - минимальный;
б - максимальный уровни дозы, при которых может возникнуть некроз мозговой ткани.

Для выражения величины толерантности тканей при фракционированном облучении предложено два понятия: «кумулятивный радиационный эффект» (КРЭ) и «время - доза - фракционирование» (ВДФ). На основании приобретенного опыта лучевые терапевты эмпирически определили толерантную дозу для различных тканей.

Так, величина ее для соединительной ткани организма (в том числе кожи, подкожной клетчатки, элементы стромы других органов) составляет 1800 ерэ (ерэ - единица радиационного эффекта в системе КРЭ) или 100 условных единиц (в системе ВДФ). Ориентировочные данные по толерантным дозам излучения для различных органов и тканей человека приведены в таблице.

Ориентировочные значения переносимых (толерантных) доз для некоторых органов и тканей (для гамма-излучения при условии ежедневного облучения 5 раз в неделю в дозе не более 2 Гр)

Орган (ткань) Погло щенная доза, Гр Кумулятивный радиационный
эффект КРЭ, ерэ 		Фактор время - доза - фракционирование
(условн. ед.)
Головной мозг 60 2380 168
Продолговатый мозг 30 1020 42
Спинной мозг 35 1250 58
Хрусталик глаза 50 150 7
Кожа 40 1860 100
Сердце 65 2920 212
Легкие 30 1020 49
Желудок 35 1230 57
Тонкая кишка 40 1230 57
Прямая кишка 50 1600 84
Печень 50 1580 83
Почка (одна) 40 1230 20

Эти цифры, показывающие величину толерантной дозы для различных тканей, получены при следующих режимах облучения: длительность курса не менее 3 и не более 100 дней, число фракций больше 5 при интервале между фракциями не менее 16 ч, при поле облучения, равном 8 X 10 см, и мощности дозы излучения не менее 0,2 Гр/мин. Толерантность нормальных тканей зависит от объема облучаемых тканей. При малых полях суммарная доза может быть повышена, а при больших - снижена.

В клинической практике часто встречаются ситуации, при которых ритмичность запланированного курса лучевой терапии нарушается ввиду ухудшения состояния больного. Иногда специально планируются курсы облучения с чередованием крупных и мелких фракций. В этих случаях для определения толерантности тканей необходимо определение фактора ВДФ. Специальные расчеты позволили определить значение ВДФ для различных доз и интервалов между облучениями.

Использование факторов КРЭ и ВДФ позволяет выбрать рациональный режим фракционирования и величину суммарной очаговой дозы в опухоли.

«Медицинская радиология»,
Л.Д.Линденбратен, Ф.М.Лясс

1

Шаназаров Н.А., Чертов Е.А., Некрасова О.В., Жусупова Б.Т.

Рак легкого в России – распространенное заболевание. Одним из широко используемых методов, применяемых для его лечения, является лучевая терапия. В настоящее время существуют различные точки зрения и подходы к выбору способов лучевого воздействия. Имеют место труды, сообщающие о преимуществах дозного воздействия, отличающегося от классического. Подобные работы существуют как у российских, так и иностранных авторов. Статья представляет собой обзор научных сведений отечественной и зарубежной литературы об использовании нетрадиционного фракционирования в лучевом лечении рака легких. Использование новых методов позволяет одновременно альтернативно влиять на степень лучевого повреждения опухоли и нормальных тканей. Это приводит к улучшению показателей лучевого лечения.

рак легкого

нетрадиционное фракционирование.

Рак легкого является самой частой злокачественной опухолью человека. В общей структуре онкологической заболеваемости мужчин России рак легкого занимает 1-е место и составляет 25 %, доля рака легкого среди женского населения - 4,3 %. Ежегодно в России заболевают раком легкого свыше 63000 человек, в том числе свыше 53000 мужчин. Уровень смертности в возрасте от 25 до 64 лет на 100 тыс. населения составляет 37,1 случая .

Большинство больных раком легкого к моменту установления диагноза в силу распространенности опухолевого процесса или серьезных сопутствующих заболеваний являются неоперабельными. Среди пациентов, у которых опухоль признана резектабельной, подавляющее большинство относятся к лицам старше 60 лет, и из них серьезные сопутствующие заболевания имеют более 30 %. Вероятность «функциональной» неоперабельности у них весьма высока. Из общего числа больных раком легкого оперативному вмешательству подвергаются не более 20 %, а резектабельность составляет около 15 %. В этой связи лучевая терапия является одним из основных методов лечения больных с местнораспространенными формами немелкоклеточного рака легкого .

Результаты лечения неоперабельных больных посредством традиционной методики облучения малоутешительны: 5-летняя выживаемость варьирует от 3 до 9 % . Неудовлетворенность результатами лучевой терапии рака легкого с применением классического режима фракционирования послужили предпосылками для поиска новых вариантов фракционирования дозы.

В исследовании RTOG 83-11 (II фаза) изучали режим гиперфракционирования, где сравнивались различные уровни СОД (62 Гр; 64,8 Гр; 69,6 Гр; 74,4 Гр и 79,2 Гр), подводимые фракциями по 1,2 Гр дважды в день. Наибольшая выживаемость больных отмечена при СОД 69,6 Гр. Поэтому в III фазе клинических испытаний изучали режим фракционирования с СОД 69,6 Гр (RTOG 88-08). В исследование были включены 490 больных местно-распространенным НМРЛ, которые были рандомизированы следующим образом: 1-я группа - по 1,2 Гр два раза в день до СОД 69,6 Гр и 2-я группа - по 2 Гр ежедневно до СОД 60 Гр. Однако отдаленные результаты оказались ниже ожидаемых: медиана выживаемости и 5-летняя продолжительность жизни в группах составила 12,2 мес., 6 % и 11,4 мес., 5 % соответственно .

Fu X.L. et al. (1997) исследовали режим гиперфракционирования по схеме 1,1 Гр 3 раза в день с интервалом 4 часа до СОД 74,3 Гр. 1-, 2-, и 3-летняя выживаемость составила 72, 47, и 28 % в группе больных, получавших ЛТ в режиме гиперфракционирования, и 60, 18, и 6 % в группе с классическим фракционированием дозы. При этом «острые» эзофагиты в изучаемой группе наблюдались достоверно чаще (87 %) по сравнению с контрольной группой (44 %). В то же время не отмечено увеличения частоты и тяжести поздних лучевых осложнений .

В рандомизированном исследовании Saunders NI et al (563 больных) сравнивались две группы больных. Непрерывное ускоренное фракционирование (1,5 Гр 3 раза в день в течение 12 дней до СОД 54 Гр) и классическая лучевая терапия до СОД 66 Гр. Больные, пролеченные в режиме гиперфракционирования, имели значительное улучшение показателей 2-летней выживаемости (29 %) по сравнению со стандартным режимом (20 %). В работе не отмечено также увеличения частоты поздних лучевых повреждений. В то же время в изучаемой группе тяжелые эзофагиты наблюдались чаще, чем при классическом фракционировании (19 и 3 % соответственно), хотя они и отмечались преимущественно после окончания лечения .

Cox J.D. и соавт. у больных немелкоклеточным раком легкого III стадии в рандомизированном исследовании изучили эффективность режима фракционирования 1,2 Гр два раза в день с интервалом 6 ч при СОД-60 Гр, 64,5 Гр, 69,6 Гр, 74,4 Гр, 79 Гр. Наилучшие результаты получены при СОД 69,6 Гр: 1 год жили 58 %, 3 года - 20 % больных .

Суммарная очаговая доза, необходимая для разрушения первичной опухоли, по данным различных авторов, колеблется от 50 до 80 Гр. Ее подводят за 5-8 нед. При этом, в связи с разной радиочувствительностью, следует учитывать гистологическое строение опухоли. При плоскоклеточном раке суммарная доза обычно составляет 60-65 Гр, при железистом - 70-80 Гр .

M. Saunders и S. Dische сообщили о 64 % одногодичной и 32 % двухлетней выживаемости больных IIIА и IIIБ стадии немелкоклеточного рака легкого после 12-дневного облучения в СОД 50,4 Гр в режиме 1,4 Гр три раза в день каждые 6 ч .

В кооперативных исследованиях МРНЦ РАМН, Северного государственного медицинского университета, Архангельского областного клинического онкологического диспансера, Калужского областного онкологического диспансера приняли участие 482 больных с I-IIIB стадий, не операбельных в связи с распространенностью опухолевого процесса или в связи с медицинскими противопоказаниями. Все пациенты были разделены на 4 группы: 1-я -149 человек (традиционное фракционирование - ТФ) - облучение в РОД 2 Гр в день, 5 дней в неделю, СОД 60-64 Гр; 2-я - 133 пациента (ускоренное фракционирование -УФ) - облучение двукратно в сутки в РОД 2,5 Гр, через день, СОД изоэффективна 66-72 Гр; 3-я - 105 человек (ускоренное гиперфракционирование - УГФ) - уменьшение разовой дозы за фракцию при двукратном облучении в сутки в РОД 1,25 Гр, СОД изоэффективна 67,5-72,5 Гр; 4-я - 95 больных (ускоренное гиперфракционирование с эскалацией дозы - УГФсЭ) - уменьшение дозы за фракцию при двукратном облучении в сутки до 1,3 Гр с последующим увеличением до 1,6 Гр, начиная с 4-й недели курса, СОД изоэффективна 68 Гр. Во всех группах преобладал плоскоклеточный рак (79,1-87,9 %). Число больных с I стадией варьировало в группах от 13,9 до 20,3 %, большинство было в группе УГФсЭ (20,3 %). В каждой группе более чем у 40 % пациентов установлена III стадия рака легкого, наибольшее число таких больных (52 %) было в группе УГФсЭ, меньше всего - при ТФ (41 %). При сравнительном анализе 5-летняя общая выживаемость составила: ТФ - 9,7 %; УФ- 13 %; УГФ - 19 %; УГФсЭ - 19 %. Различия между 2 последними и первой группой статистически достоверны. При расчете отношения шансов традиционного и ускоренного гиперфракционирования ОР равно 0,46, 95 %-й доверительный интервал - 0,22-0,98 Р (односторонний критерий Фишера) - 0,039. При расчете отношение шансов традиционного и ускоренного гиперфракционирования с эскалацией дозы ОР равно 0,46, 95 %-й доверительный интервал - 0,21-1,0 Р (односторонний критерий Фишера) - 0,046. Оценку лучевых повреждений через 1-1,5 года проводили в соответствии с классификацией, используемой в межцентровых исследованиях, проводимых RTOG и EORTС. При изучении изменений в легком, пищеводе, перикарде, коже установлено, что самыми частыми были лучевые повреждения легкого и пищевода. Больше всего повреждений, соответствующих III степени, выявлено при ускоренном фракционировании (12,4 и 10,2 % соответственно), меньше всего (5 и 4 %) - при традиционном фракционировании. Лучевые повреждения перикарда и кожи III степени также наиболее часто встречались при ускоренном фракционировании (2,1 и 4,2 % соответственно), тогда как при других режимах фракционирования дозы ионизирующего излучения не превышали 0,8 и 2,4 % соответственно. Лучевые повреждения III степени в отличие от повреждений I-II степени ухудшали качество жизни пациентов и требовали длительного поддерживающего лечения .

Таким образом, можно заключить, что нетрадиционное фракционирование дозы позволяет одновременно альтернативно влиять на степень лучевого повреждения опухоли и нормальных тканей, что влечет за собой улучшение показателей лучевого лечения .

Список литературы

  1. Лучевая терапия немелкоклеточного рака легкого / А.В. Бойко, А.В. Черниченко и др. // Практическая онкология. - 2000. - №3. - С. 24-28.
  2. Внутриполостная лучевая терапия злокачественных опухолей трахеи и бронхов / А.В. Бойко, А.В. Черниченко,И.А. Мещерякова и др. //Российский Онкологический журнал. - 1996. - № 1. - С. 30-33.
  3. Бычков М.Б. Мелкоклеточный рак легкого: что изменилось за последние 30 лет? // Современная онкология. - 2007. - Т. 9. - С. 34-36.
  4. Дарьялова С.Л., Бойко А.В., Черниченко А.В. Современные возможности лучевой терапии злокачественных опухолей // Российский онкологический журнал. - 2000. - № 1 - С. 48-55.
  5. Повышение эффективности лучевой терапии рака легкого: клинические и экономические проблемы / А.Г. Золотков, Ю.С. Мардынский и др. // Радиология практика. - 2008. - № 3. - С. 16-20.
  6. Мардынский Ю.С., Золотков А.Г., Кудрявцев Д.В. Значение лучевой терапии в лечении рака легкого // Вопросы онкологии. - 2006. - Т. 52. - С. 499-504.
  7. Полоцкий Б.Е., Лактионов К.К. Энциклопедия клинической онкологии / под ред. М.И. Давыдова. - М., 2004. - С. 181-193.
  8. Лучевая терапия в лечении рака: Практическое руководство / под ред. рабочей группы ВОЗ. - М., 2000. - С. 101-114.
  9. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению в 2004 году. - М., 2005.
  10. Alberti W., Bauer P.C., Bush M. et al The managment of recurrent or obstructive lung cancer with the Essen afterloading technique and the NeodymiumSYAG laser //Tumor Diagnost. Ther. - 1986. -Vol. 7. - Р. 22-25.
  11. Budhina M, Skrk J, Smid L, et al: Tumor cell repopulating in the rest interval of split-course radiation treatment. - Stralentherapie, 1980.
  12. Cox J.D. Interruptions of high dose radiation therapy decrease long-term survival of favorable patients with inresectable non-smoll cell carcinoma of the lung: analysis of 1244 cases from Radiotherapy Oncology Group (RTOG) trials // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1993. - Vol. 27. - P. 493-498.
  13. Cox J., Azarnia N., Byhardt R. et al. A randomized phase I/II trial of hyperfractionated radiation therapy with total doses of 60.0 Gy to 79.2 Gy. Possible survival benefid with dose і69.6 Gy in favorable patients with Radiation Therapy Oncology Group stage III nonSsmall cell lung carcinoma: Repot of Radiation Therapy Oncology Group 83-11 // J. Clin. Oncol.- 1990. - Vol. 8. - P. 1543-1555.
  14. Hayakawa K., Mitsuhashi N., Furuta M. et al. HighSdose radiation therapy for inoperable nonSsmall cell lung cancer without mediastinal involvement (clinical stage N0, N1) // Strahlenther. Onkol. - 1996. - Vol. 172(9). -P. 489-495.
  15. Haffty B., Goldberg N., Gerstley J. Results of radical radiation therapy in clinical stage I, technically operable nonSsmall cell lung cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1988. - Vol. 15. - P. 69-73.
  16. Fu XL, Jiang GL, Wang LJ, Qian H, Fu S, Yie M, Kong FM, Zhao S, He SQ, Liu TF Hyperfractionated accelerated radiation therapy for non-small cell lung cancer: clinical phase I/II trial // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1997. - №39(3). - Р. 545-52
  17. King SC, Acker JC, Kussin PS, et al. High-dose hyperfractionated accelerated radiotherapy using a concurrent boost for the treatment of nonsmall cell lung cancer: unusual toxicity and promising early results //I nt J Radiat Oncol Biol Phys. - 1996. - №36. - Р. 593-599.
  18. Kohek P.H., Pakish B., Glanzer H. Intraluminal irradiadiation in the treatment of malignant airway obstruction // Europ. J. Oncol. - 1994. - Vol. 20(6). - P. 674-680.
  19. Macha H.M., Wahlers B., Reichle C. et al Endobronchial radiation therapy for obstructing malignancies: Ten years experience with IridiumS192 highSdose radiation brachytherapy afterloding technigue in 365 patients // Lung. - 1995. - Vol. 173. - P. 271-280.
  20. Maciejewski B, Withers H, Taylor J, et al: Dose fractionation and regeneration in radiotherapy for cancer of the oral cavity and oropharynx: Tumor dose-response and repopulating // Int J Radiat Oncol Biol Phys. - 1987. - №13. - Р. 41.
  21. Million RR, Zimmerman RC: Evaluation of University of Florida split-course technique for various head and neck squamous cell carcinomas // Cancer. - 1975. - №35. - Р. 1533.
  22. Peters LJ, Ang KK, Thames HD: Accelerated fractionation in the radiation treatment of head and neck cancer: A critical comparison of different strategies // Acta Oncol. - 1988. - №27. - Р. 185.
  23. Rosenthal S., Curran W.J., Herbert S. et al. Clinical stage II nonSsmall cell lung cancer treated with radiation therapy alone: The significance of clinically staged ipsilateral hilar adenopathy (N l disease) // Cancer (Philad.). - 1992. -Vol. 70. -P. 2410-24I7.
  24. Saunders MI, Dische S, Barrett A, et al. Continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy (CHART) versus conventional radiotherapy in non-small-cell lung cancer: a randomized multicentre trial. CHART Steering Committee // Lancet. - 1997. - №350. - Р. 161-165.
  25. Schray M.F., McDougall J.C., Martinez A. et al Managment of malignant airway compromise with laser and low dose rate brachytherapy // Chest. - 1988. - Vol. 93. - P. 264-264.
  26. Vassiliou V., Kardamakis D. Past and present: has radiotherapy increased survival of lung cancer patients in the last 50 years? // Lung cancer current, diagnosis and treatment. - Greece, 2007. - P. 210-218.
  27. Нетрадиционное фракционирование дозы / А.В. Бойко, А.В. Черниченко и др. // материалы 5-й Российской онкологической конференции. - М., 2001.
  28. Сидоренко Ю.С. Пути улучшения результатов лечения больных онкологическими болезнями // Снижение смертности - стратегическое направление демографической политики: сборник материалов ХII (80) сессии Общего собрания Российской академии медицинских наук. - М., 2007. - С. 20-27.
  29. Щепин О.П., Белов В.Б., Щепин В.О. Состояние и динамика смертности населения Российской Федерации // Снижение смертности - стратегическое направление демографической политики: сборник материалов ХII (80) сессии общего собрания Российской академии медицинских наук. - М., 2007. - С. 7-14.
  30. Бойко А.В., Трахтенберг А.X. Лучевой и хирургический методы в комплексной терапии больных с локализованной формой мелкоклеточного рака легкого // Рак легкого. - М., 1992. - С. 141-150.
  31. Дарьялова С.Л. Гипербарическая оксигенация в лучевом лечении больных злокачественными опухолями // Гипербарическая оксигенация. - М., 1986.
  32. Hilaris B.S. Brachytherapy in Lung Cancer // Chest. - 1986. -Vol. 89, 4. - 349 p.
  33. Мещерякова И.А. Внутриполостная лучевая терапия в лечении злокачественных опухолей трахеи и бронхов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 25 с.

Рецензенты:

Жаров А.В., д.м.н., профессор кафедры онкологии и радиологии ГОУ ВПО УГМАДО, г. Челябинск;

Зотов П.Б., д.м.н., зав. отдедением паллиативной помощи ГЛПУ ТО «Тюменский областной онкологический диспансер», г. Тюмень.

Работа поступила в редакцию 04.03.2011.

Библиографическая ссылка

Шаназаров Н.А., Чертов Е.А., Некрасова О.В., Жусупова Б.Т. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕТРАДИЦИОННОГО ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ ПРИ ЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЛЕГКОГО // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 9-1. – С. 159-162;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=28117 (дата обращения: 13.12.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Первая задача состоит в том, чтобы подвести к опухоли оптимальную

суммарную дозу. Оптимумом принято считать уровень, при котором дости-

гается наивысший процент излечения при приемлемом проценте лучевых

повреждений нормальных тканей.

На практике оптимум - это суммарная доза, при которой излечивают

более 90 % больных с опухолями данной локализации и гистологической струк-

туры и повреждения нормальных тканей возникают не более чем у 5 % боль-

ных (рис. rv.l). Значение локализации подчеркнуто не случайно: ведь ос-

ложнение осложнению рознь! При лечении опухоли в области позвоночни-

ка недопустимо даже 5 % лучевых миелитов, а при облучении гортани - даже 5 № некрозов ее хрящей.На основании многолетних экспериментальных и клиничес-

ких исследований установлены примерные эффективные поглощенные дозы. Микроскопические агрегаты опухолевых клеток в зоне субклинического распространения опухоли могут быть ликвидированы при облучении в дозе 45-50 Гр в виде отдельных фракций в течение 5 нед. Приблизительно такие же объем и ритм облучений необходимы для разрушения радиочувствительных опухолей типа злокачественных лимфом. Для уничтожения клеток плоскоклеточного рака и аде-

нокарциномы требуется доза 65-70 Гр в течение 7-8 нед, а радиорезистентных опухолей - сарком костей и мягких тканей - свыше 70 Гр примерно за тот же срок. В случае комбинированного лечения плоскоклеточного рака или аденокарциномы ограничиваются облучением в дозе 40-45 Гр за 4-5 нед с последующим хирургическим удалением остатка опухоли. При выборе дозы учитывают не только гистологическое строение опухоли, но и особенности ее роста. Быстро растущие новообразования более

чувствительны к ионизирующему излучению, чем медленно растущие. Экзофитные опухоли отличаются большей радиочувствительностью, чем эндофитные, инфильтрирующие окружающие ткани.Эффективность биологического действия разных ионизирующих излучений неодинакова. Приведенные выше дозы указаны для ≪стандартного≫излучения. За стандарт принимают действие рентгеновского излучения с граничной энергией 200 кэВ и со средней линейной потерей энергии 3 кэВ/мкм.

Относительная биологическая эффективность такого излучения (ОБЭ) при-

нята за I. Примерно такой же ОБЭ отличаются гамма-излучение и пучок быстрых электронов. ОБЭ тяжелых заряженных частиц и быстрых нейтронов значительно выше -порядка 10. Учет этого фактора, к сожалению, достаточно труден, так как ОБЭ разных фотонов и частиц неодинакова для различных тканей и доз за фракцию.Биологическое действие излучения определяется не только величиной суммарной дозы, но и временем, в течение которого она поглощается.Путем подбора оптимального соотношения доза - время в каждом конкретном случае можно добиться максимально возможного эффекта. Данный принцип реализуют путем дробления суммарной дозы на отдельные фракции(разовые дозы). При фракционированном облучении клетки опухоли облучаются разные стадии роста и размножения, т.е.в периоды различной радиопоражаемости. При нем используется способность здоровых тканей более полно восстанавливать свою структуру и функцию, чем это происходит в опухоли.Следовательно, вторая задача заключается в выборе правильного режима фракционирования. Нужно определить разовую дозу, число фракций, интервал между ними и соответственно общую продолжи-



тельность лучевой терапии.Наибольшее распространение в практике получил режим классического мелкого фракционирования. Опухоль облучают в дозе 1,8-2 Гр 5 раз в не-

делю до достижения намеченной суммарной дозы. Общая продолжительность лечения составляет около 1,5 мес. Режим применим для лечения большинства опухолей, обладающих высокой и умеренной радиочувствительностью.При крупном фракционировании ежедневную дозу увеличивают до 3-4 Гр, а облучение выполняют 3-4 раза в неделю. Такой режим предпочтительнее для радиорезистентных опухолей, а также для новообразований,.клетки которых имеют высокую потенцию к восстановлению сублетальных повреждений. Однако при крупном фракционировании чаще, чем

при мелком, наблюдаются лучевые осложнения, особенно в отдаленном периоде.

С целью повышения эффективности лечения быстро пролиферирующих опухолей применяют мулыпифракционирование: облучение в дозе 2 Грпроводят 2 раза в день с интервалом не менее 4-5 ч. Суммарная доза уменьшается на 10-15 %, а продолжительность курса - на 1-3 нед. Опухолевые клетки, особенно находящиеся в состоянии гипоксии, не успевают восстановиться после сублетальных и потенциально летальных повреждений.Крупное фракционирование применяют, например, при лечении лимфом,мелкоклеточного рака легкого, метастазов опухоли в шейных лимфатичес-



ких узлах.При медленно растущих новообразованиях используют режим гипер-

фракционирования: ежедневную дозу облучения 2,4 Гр разбивают на 2 фракции

по 1,2 Гр. Следовательно, облучение проводят 2 раза в день, но ежедневная

доза несколько больше, чем при мелком фракционировании. Лучевые реак-

ции выражены нерезко, несмотря на увеличение суммарной дозы на 15-

25%.Особым вариантом является так называемый расщепленный курс облучений. После подведения к опухоли половины суммарной дозы (обычно около 30 Гр) делают перерыв на 2-4 нед. За это время клетки здоровых тканей восстанавливаются лучше, чем опухолевые. Кроме того, в связи с уменьшением опухоли оксигенация ее клеток повышается.При внутритканевом лучевом воздействии, когда в опухоль имплантиру-

ют радиоактивные источники, используют непрерывный режим облучения в

течение нескольких дней или недель. Достоинством __________такого режима является

воздействие радиации на все стадии клеточного цикла. Ведь известно, что клетки наиболее чувствительны к облучению в фазе митоза и несколько меньше в фазе синтеза, а в фазе покоя и в начале постсинтетического пе-риода радиочувствительность клетки минимальна.При дистанционном фракционированном облучении также пытались ис-

пользовать неодинаковую чувствительность клеток в разные фазы цикла.Для этого больному вводили химические препараты (5-фторурацил винкристин), которые искусственно задерживали клетки в фазе синтеза. Такое искусственное накопление в ткани клеток, находящихся в одной фазе клеточного цикла, называют синхронизацией цикла.Таким образом, применяют много вариантов дробления суммарной дозы, и их необходимо сравнивать на основе количественных показателей.Для оценки биологической эффективности различных режимов фракцио-нирования Ф.Эллис предложил концепцию номинальной стандартной дозы(НСД). НСД - это суммарная доза за полный курс облучений, при которой непроисходит существенного повреждения нормальной соедините,1ьной ткани. Также предложены и могут быть получены из специальных таблиц такие факторы, как кумулятивный радиационный эффект (КРЭ) и отношение время - доза - фракционирование (ВДФ), для каждого сеанса облучения и длявсего курса облучений.