Фрагмин: инструкция по применению
Действующее вещество
Дальтепарин натрия (dalteparin sodium)
Форма выпуска, состав и упаковка
Вспомогательные вещества: , натрия гидроксид или хлористоводородная кислота q.s., вода д/и.
Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или с желтоватым оттенком.
Вспомогательные вещества: натрия гидроксид или хлористоводородная кислота q.s., вода д/и.
0.2 мл - шприцы однодозовые стеклянные (5) - блистеры (2) - пачки картонные.
Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или с желтоватым оттенком.
0.3 мл - шприцы однодозовые стеклянные (5) - блистеры (2) - пачки картонные.
Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или с желтоватым оттенком.
Вспомогательные вещества: вода д/и.
0.4 мл - шприцы однодозовые стеклянные (5) - блистеры (1) - пачки картонные.
Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или с желтоватым оттенком.
Вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия гидроксид или хлористоводородная кислота q.s., вода д/и.
1 мл - ампулы (10) - пачки картонные.
Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или с желтоватым оттенком.
Вспомогательные вещества: вода д/и.
0.5 мл - шприцы однодозовые стеклянные (5) - блистеры (1) - пачки картонные.
Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или с желтоватым оттенком.
Вспомогательные вещества: вода д/и.
0.6 мл - шприцы однодозовые стеклянные (5) - блистеры (1) - пачки картонные.
Раствор для в/в и п/к введения прозрачный, бесцветный или с желтоватым оттенком.
Вспомогательные вещества: вода д/и.
0.72 мл - шприцы однодозовые стеклянные (5) - блистеры (1) - пачки картонные.
Фармакологическое действие
Антикоагулянт прямого действия. Представляет собой низкомолекулярный гепарин, выделенный в процессе контролируемой деполимеризации (с азотистой кислотой) из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи и подвергнутый дополнительной очистке при помощи ионно-обменной хроматографии. Состоит из сульфатированных полисахаридных цепочек, имеющих среднюю молекулярную массу 5000 дальтон; при этом 90% имеют молекулярную массу от 2000 до 9000 дальтон; степень сульфатирования - от 2 до 2.5 на дисахарид.
Связывает антитромбин , вследствие чего ингибирует активность фактора Ха и тромбина. Противосвертывающий эффект дальтепарина натрия обусловлен в первую очередь ингибированием фактора Ха; на время свертывания крови влияет незначительно. По сравнению с оказывает слабовыраженное влияние на адгезию тромбоцитов и, таким образом, оказывает меньшее влияние на первичный гемостаз.
Фармакокинетика
Фармакокинетические параметры дальтепарина натрия не меняются в зависимости от введенной дозы препарата.
Всасывание
После п/к введения биодоступность дальтепарина натрия составляет около 90%.
Выведение
T 1/2 после в/в введения составляет 2 ч, после п/к введения - 3-5 ч. Дальтепарин натрий выводится преимущественно почками, однако биологическая активность фрагментов, выводящихся с мочой, недостаточно изучена. В моче определяется менее 5% анти-Xa активности. Клиренс анти-Xa активности дальтепарина из плазмы после однократного в/в введения препарата в виде болюса в дозе 30 и 120 МЕ (анти-Xa)/кг составляет в среднем 24.6±5.4 и 15.6±2.4 мл/ч/кг соответственно, а T 1/2 - 1.47±0.3 и 2.5±0.3 ч.
Фармакокинетика в особых клинических случаях
У пациентов с уремией T 1/2 увеличивается.
У пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом, после однократного в/в введения дальтепарина натрия в дозе 5000 ME T 1/2 , определяющийся по анти-Ха активности, составил 5.7±2 ч и был значительно выше, чем у здоровых добровольцев. Соответственно, у таких пациентов можно ожидать более выраженной кумуляции препарата.
Показания
— острый тромбоз глубоких вен;
— тромбоэмболия легочной артерии;
— профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации у больных с острой или хронической почечной недостаточностью;
— профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах;
— профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в т.ч. при состояниях, требующих постельного режима);
— нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (без патологического зубца Q на ЭКГ);
— длительное лечение (до 6 месяцев) с целью предотвращения рецидива венозных тромбозов и легочной тромбоэмболии у пациентов с онкологическими заболеваниями.
Противопоказания
— иммунная тромбоцитопения (вызванная гепарином) в анамнезе или подозрение на нее;
— кровотечение (клинически значимое, например, из ЖКТ на фоне язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, внутричерепное кровотечение);
— выраженные нарушения со стороны свертывающей системы крови;
— септический эндокардит;
— недавние травмы или оперативные вмешательства на ЦНС, органах зрения, слуха;
— повышенная чувствительность к компонентам препарата;
— повышенная чувствительность к другим низкомолекулярным гепаринам и/или к гепарину.
В связи с повышенным риском кровотечения Фрагмин в высоких дозах (применяемых, например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ) нельзя назначать пациентам, которым планируется проведение спинальной или эпидуральной анестезии, или других процедур, сопровождающихся люмбальной пункцией.
С осторожностью , особенно пациентам в раннем послеоперационном периоде, следует назначать Фрагмин в высоких дозах (например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q на ЭКГ); с осторожностью следует назначать Фрагмин пациентам с повышенным риском развития кровотечений, в т.ч. пациентам с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетической ретинопатией.
Дозировка
Фрагмин нельзя вводить в/м!
Лечение острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
Фрагмин вводят п/к 1-2 раза/сут. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина K). Такую комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического уровня (обычно не ранее чем через 5 дней). Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в дозах, рекомендованных для терапии в стационаре.
При введении 1 раз/сут доза, составляющая 200 МЕ/кг массы тела, вводится п/к. Разовая доза не должна превышать 18 000 МЕ. Мониторинг противосвертывающей активности препарата можно не проводить.
При введении 2 раза/сут вводят по 100 МЕ/кг массы тела п/к. Мониторинг противосвертывающей активности препарата можно не проводить, но следует учитывать, что это может потребоваться при лечении определенных групп пациентов. Рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме крови должна составлять 0.5-1 МЕ анти-Ха/мл.
Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации
Фрагмин вводят в/в.
Как правило, требуется незначительная коррекция режима дозирования, поэтому в большинстве случаев нет необходимости в частом мониторинге уровня анти-Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно достигается уровень активности анти-Ха 0.5-1 МЕ/мл. При
При применении Фрагмина у пациентов с препарат вводят в/в струйно из расчета 5-10 МЕ/кг, с последующим в/в капельным введением со скоростью 4-5 МЕ/кг/ч. При проведении экстренного гемодиализа (по поводу острой почечной недостаточности) требуется более тщательный мониторинг уровня активности анти-Ха, поскольку диапазон терапевтических доз для таких больных гораздо уже, чем для пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Рекомендованный максимальный уровень активности анти-Ха в плазме должен находиться в пределах 0.2-0.4 МЕ/мл.
Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах
Фрагмин вводят п/к. Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах C max в плазме составляют от 0.1 до 0.4 МЕ анти-Ха/мл.
При проведении операции в общей хирургической практике у пациентов с риском развития тромбоэмболических осложнений препарат вводят п/к в дозе 2500 МЕ за 2 ч до операции, затем после операции по 2500 МЕ/сут (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней).
Пациентам с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (в т.ч. пациентам со злокачественными опухолями) Фрагмин следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней или более). При этом при начале терапии за день до операции Фрагмин вводят п/к в дозе 5000 МЕ вечером накануне операции, затем после операции по 5000 МЕ каждый вечер. При начале терапии в день проведения операции вводят п/к 2500 МЕ за 2 ч до операции и 2500 МЕ через 8-12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончании операции; затем со следующего дня каждое утро по 5000 МЕ.
При проведении ортопедических операций (например, при эндопротезировании тазобедренного сустава) Фрагмин следует вводить в течение до 5 недель после операции, выбрав один из альтернативных режимов дозирования. При начале терапии препарат вводят в дозе 5000 МЕ п/к вечером, накануне операции, затем по 5000 МЕ каждый вечер после операции. При начале терапии в день проведения операции Фрагмин вводят п/к в дозе 2500 МЕ за 2 ч до операции и 2500 МЕ через 8-12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции; затем со следующего дня каждое утро - по 5000 МЕ.
При начале терапии после операции препарат вводят п/к в дозе 2500 МЕ через 4-8 ч после операции, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции; затем со следующего дня п/к по 5000 МЕ/сут.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в т.ч. при состояниях, требующих постельного режима)
Фрагмин следует вводить п/к по 5000 МЕ 1 раз/сут обычно в течение 12-14 дней или дольше (у пациентов с продолжающимся ограничением подвижности). Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется.
Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ
Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов. Рекомендованная C max препарата в плазме должна составлять 0.5-1 МЕ анти-Ха/мл (одновременно целесообразно проводить терапию в дозе от 75 до 325 мг/сут). Фрагмин вводят п/к по 120 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч. Максимальная доза не должна превышать 10 000 МЕ/12 ч. Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (обычно не менее 6 дней) или дольше (на усмотрение врача). Затем рекомендуют перейти к длительной терапии Фрагмином в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательства или аортокоронарное шунтирование). Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней.
Доза Фрагмина подбирается с учетом пола и массы тела пациента. Женщинам с массой тела < 80 кг и мужчинам с массой тела < 70 кг препарат следует вводить п/к по 5000 МЕ каждые 12 ч. Женщинам с массой тела ≥ 80 кг и мужчинам с массой тела ≥ 70 кг следует вводить по 7500 МЕ п/к каждые 12 ч.
Длительное лечение с целью предотвращения рецидива венозных тромбозов у пациентов с онкологическими заболеваниями
1 месяц - назначают п/к в дозе 200 МЕ/кг массы тела 1 раз/сут. Максимальная суточная доза - 18 000 ME.
2-6 месяцев - назначают п/к в дозе около 150 МЕ/кг массы тела 1 раз/сут, используя шприцы с фиксированной дозой в соответствии с таблицей 1.
Таблица 1. Определение дозы препарата Фрагмин в зависимости от массы тела для периода лечении 2-6 месяцев.
При тромбоцитопении , развившейся на фоне проведения химиотерапии с количеством тромбоцитов < 50 000/мкл применение Фрагмина должно быть приостановлено до увеличения количества тромбоцитов более 50 000/мкл. Для количества тромбоцитов от 50 000/мкл до 100 000/мкл доза препарата должна быть снижена на 17-33% относительно начальной дозы, в зависимости от массы тела пациента в соответствии с таблицей 2. При восстановлении количества тромбоцитов до уровня ≥ 100 000/мкл препарат следует назначать в полной дозе.
Таблица 2. Снижение дозы препарата Фрагмин при тромбоцитопении 50 000/мкл-100 000/мкл
При почечной недостаточности тяжелой степени с уровнем креатинина более чем в 3 раза, превышающим ВГН, дозу Фрагмина следует скорректировать таким образом, чтобы поддерживать терапевтический уровень анти-Ха 1 МЕ/мл (диапазон 0.5-1.5 МЕ/мл), определяющийся в течение 4-6 ч после введения препарата. Если уровень анти-Ха ниже или выше терапевтического диапазона, то дозу Фрагмина следует соответственно увеличить или уменьшить, а измерение анти-Ха следует повторить после введения 3-4 новых доз. Коррекцию дозы следует проводить до достижения терапевтического уровня анти-Ха.
Побочные действия
Побочные явления отмечаются в среднем у 1% пациентов.
Со стороны системы кроветворения и свертывающей системы крови: кровотечения, гематома в месте инъекции, обратимая неиммунная тромбоцитопения, кровотечение; в отдельных случаях - иммунная тромбоцитопения (с или без тромботических осложнений); развитие спинальной или эпидуральной гематомы, перитонеального и внутричерепного кровотечения, некоторые из которых с летальным исходом.
Со стороны пищеварительной системы: преходящее повышение активности печеночных трансаминаз (АСТ, АЛТ).
Местные реакции: болезненность в месте инъекции; в отдельных случаях - некроз кожи.
Прочие: аллергические реакции, в отдельных случаях - анафилактические реакции.
Передозировка
Симптомы: при чрезмерной дозы возможно развитие геморрагических осложнений. При передозировке в большинстве случаев возможны кровотечения кожных покровов и слизистой оболочка, ЖКТ и урогенитального тракта. Снижение АД, снижение гематокрита и другие симптомы могут свидетельствовать о скрытом кровотечении.
Лечение: в случае кровотечения применение Фрагмина следует приостановить для оценки тяжести кровотечения и риска развития тромбозов.
Антикоагулянтный эффект Фрагмина можно устранить введением , являющимся средством неотложной терапии. 1 мг протамина сульфата частично нейтрализует действие 100 ME(анти-Ха) дальтепарина натрия (и, хотя отмечается полная нейтрализация индуцированного увеличения времени свертывания крови, от 25% до 50% анти-Ха активности дальтепарина натрия все же сохраняется.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как тромболитические средства (альтеплаза, стрептокиназа, урокиназа), непрямые антикоагулянты, антагонисты витамина К, НПВС (в т.ч. ацетилсалициловая кислота, индометацин), а также ингибиторы функции тромбоцитов, антикоагулянтное действие Фрагмина может усиливаться (повышается риск кровотечения).
Фармацевтическое взаимодействие
Фрагмин совместим с изотоническим раствором натрия хлорида (9 мг/мл), изотоническим раствором декстрозы (глюкозы) (50 мг/мл).
Особые указания
Препарат нельзя вводить в/м!
При проведении нейроаксиальной анестезии (эпидуральной/спинальной анестезии) или при выполнении спинномозговой пункции у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами или у которых планируется проводить антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития спинальной или эпидуральной гематомы, что в свою очередь может привести к длительному или постоянному параличу. Риск подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при одновременном использовании лекарственных средств, влияющих на гемостаз (НПВС, ингибиторы функций тромбоцитов, другие антикоагулянты). Риск возрастает также при травмах и повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления патологических неврологических симптомов. При появлении неврологической патологии показано неотложное проведение декомпрессии спинного мозга.
Отсутствуют клинические данные о применении Фрагмина при тромбоэмболии легочной артерии у пациентов с нарушениями кровообращения, артериальной гипотензией или с шоком.
При быстром развитии на фоне терапии Фрагмином тромбоцитопении или при тромбоцитопении с числом тромбоцитов менее 100 000/мкл рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результаты такого теста in vitro оказываются положительными или сомнительными или тестирование вообще не было проведено, то Фрагмин следует отменить.
В проведении мониторинга противосвертывающей активности Фрагмина, как правило, нет необходимости. Однако его следует проводить при применении Фрагмина у детей, пациентов с массой тела ниже нормы или с ожирением, беременных женщин, а также при повышенном риске развития кровотечения или повторного тромбоза.
Забор образцов крови для анализа активности Фрагмина следует производить в период, когда достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови (3-4 ч после п/к инъекции).
Для определения активности анти-Ха методом выбора являются лабораторные анализы, в которых используется хромогенный субстрат. Не следует использовать тесты для определения АЧТВ и тромбинового времени, поскольку эти тесты относительно нечувствительны к активности дальтепарина натрия. Повышение дозы Фрагмина с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновению кровотечения.
Единицы действия Фрагмина, нефракционированного гепарина и других низкомолекулярных гепаринов не являются равноценными, поэтому при замене одного препарата другим требуется производить коррекцию режима дозирования.
При использовании мультидозовых флаконов неиспользованный раствор подлежит уничтожению через 14 дней после первого прокалывания пробки иглой.
Использование в педиатрии
Беременность и лактация
При применении у беременных не было выявлено неблагоприятного влияния на течение беременности, а также на здоровье плода и новорожденного. При применении Фрагмина при беременности риск неблагоприятного влияния на плод оценивается как низкий. Однако поскольку возможность неблагоприятного влияния нельзя полностью исключить, Фрагмин можно назначать только по строгим показаниям, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск.
При необходимости применения Фрагмина при беременности необходимо проводить мониторинг противосвертывающей активности препарата.
В экспериментальных исследованиях не выявлено тератогенное или фетотоксическое действие препарата.
Не установлено, выделяется ли дальтепарин натрий с грудным молоком.
Применение в детском возрасте
Имеются только ограниченные сведения о безопасности и эффективности применения Фрагмина в педиатрической практике. При применении Фрагмина у детей необходимо контролировать уровень анти-Ха активности.
При нарушениях функции почек
Пациентам с хронической почечной недостаточностью или пациентам без риска развития кровотечения, как правило, требуется незначительная коррекция режима дозирования, поэтому нет необходимости в частом мониторинге уровня анти-Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно достигается уровень активности анти-Ха 0.5-1 МЕ/мл. При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации не более 4 ч препарат вводят в/в струйно по 30-40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением со скоростью 10-15 МЕ/кг/ч либо однократно струйно в дозе 5000 МЕ. При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 ч проводят в/в струйное введение препарата в дозе из расчета 30-40 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением со скоростью 10-15 МЕ/кг/ч.
При применении Фрагмина у пациентов с острой почечной недостаточностью или у пациентов с высоким риском развития кровотечения препарат вводят в/в струйно из расчета 5-10 МЕ/кг, с последующим в/в капельным введением со скоростью 4-5 МЕ/кг/ч. При проведении экстренного гемодиализа (по поводу острой почечной недостаточности) требуется более тщательный мониторинг уровня активности анти-Ха, поскольку диапазон терапевтических доз для таких больных гораздо уже, чем для пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе. Уровень активности анти-Ха должен находиться в пределах 0.2-0.4 МЕ/мл.
При нарушениях функции печени
С осторожностью следует назначать Фрагмин пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.
Условия и сроки хранения
Препарат в ампулах следует хранить при температуре не выше 30°С, в шприцах - при температуре не выше 25°С. Срок годности - 3 года.
Препарат следует хранить в недоступном для детей месте.
Высокие дозы Фрагмина® (например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без Q-зубца на ЭКГ) следует назначать с особой осторожностью пациентам в раннем послеоперационном периоде.
Следует соблюдать осторожность при назначении Фрагмина® пациентам с повышенным риском развития кровотечений; к этой группе относятся пациенты с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетической ретинопатией.
Имеются лишь ограниченные сведения о безопасности и эффективности Фрагмина® в педиатрической практике. При применении Фрагмина® у детей необходимо осуществлять мониторинг уровня анти-Ха (см. раздел «Способ применения и дозы»).
Беременность и период лактации
При применении Фрагмина® у беременных женщин не было выявлено неблагоприятного влияния на течение беременности, а также на здоровье плода и новорожденного. Риск неблагоприятного влияния лечения Фрагмином® на плод оценивается как низкий. Однако, поскольку возможность неблагоприятного влияния все же нельзя полностью исключить, Фрагмин® при беременности можно назначать только при наличии четких показаний, когда ожидаемая польза превышает возможный риск.
Исследования на животных не выявили у далтепарина тератогенных или фетотоксических свойств.
Не установлено, выделяется ли Фрагмин® в материнское молоко.
Способ применения и дозы
Фрагмин® следует вводить внутривенно (в/в), выбрав режим дозирования из приведенных ниже.
Пациенты с хронической почечной недостаточностью или пациенты без риска развития кровотечения.
Таким пациентам обычно требуется незначительная корректировка дозы, и потому у большинства пациентов нет необходимости осуществлять частый мониторинг уровня анти- Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно достигается уровень в плазме крови, равный 0,5-1 ME анти-Ха/ мл.
При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации не более 4 часов - в/в струйно по 30-40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10-15 МЕ/кг/час, либо однократно в/в струйно в дозе 5000 ME.
При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 часов - в/в струйно по 30-40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10-15 МЕ/кг/час.
Пациенты с острой почечной недостаточностью, или пациенты с высоким риском развития кровотечения
В/в струйное введение 5-10 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 4- 5 МЕ/кг/час. У пациентов, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, препарат характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе (в связи с чем им необходим адекватный мониторинг уровня анти-Ха). Рекомендованный максимальный уровень в плазме должен быть 0,2-0,4 ME анти-Ха/мл).
Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах
Фрагмин® следует вводить подкожно. Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах максимальные концентрации в плазме составляют от 0,1 до 0,4 ME анти-Ха/мл.
При проведении операций в общей хирургической практике
Пациенты с риском развития тромбоэмболических осложнений - подкожно 2500 ME за 2 часа до операции, затем после операции - подкожно по 2500 МЕ/сутки (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней).
Пациенты с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например, пациенты со злокачественными опухолями) - Фрагмин® следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней или более).
1. При начале терапии за день до операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.
2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 часа до операции и 2500 ME п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем, со следующего дня каждое утро вводят по 5000 ME п/к.
При проведении ортопедических операций (например, при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава)
Фрагмин® следует вводить в течение до 5 недель после операции, выбрав один из режимов дозирования, приведенных ниже.
1. При начале терапии вечером накануне операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.
2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 часа до операции и 2500 ME п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем, со следующего дня каждое утро - по 5000 ME п/к.
При начале терапии после операции: 2500 ME п/к через 4-8 часов после операции, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции.
Фрагмин® следует вводить подкожно по 5000 ME один раз в сутки обычно в течение 12-14 дней или дольше (у пациентов с продолжающимся ограничением подвижности). Мониторинг противосвертывающей активности, как пр
Для количества тромбоцитов от 50 000/ мм до 100 000/ мм доза далтепарина должна быть снижена на 17-33% относительно начальной дозы, в зависимости от массы тела пациента (Таблица 2). При восстановлении количества тромбоцитов до уровня > 100 000/ мм 3 далтепарин.
Почечная недостаточность
При почечной недостаточности тяжелой степени с уровнем креатинина, превышающим ВГН более чем в 3 раза, дозу далтепарина следует скорректировать таким образом, чтобы поддерживать терапевтический уровень анти-Ха 1 МЕ/мл (диапазон 0,5-1,5 МЕ/мл), определяющийся в течение 4-6 часов после введения далтепарина. Если уровень анти-Ха ниже или выше терапевтического диапазона, то дозу далтепарина следует соответственно увеличить или уменьшить, для чего используются шприцы с фиксированной дозой препарата, а измерение анти-Ха следует повторить после введения 3-4 новых доз. Коррекцию дозы следует проводить до достижения терапевтического уровня анти-Ха.
Применение в педиатрической практике
Безопасность и эффективность использования далтепарина натрия у пациентов детского возраста не установлена. Полученные к настоящему времени данные не позволяют сделать каких-либо рекомендаций в отношении режима дозирования.
Мониторинг уровней анти-Ха у детей
В некоторых особых группах пациентов, в том числе у пациентов детского возраста, необходимо проведение измерения уровней анти-Ха по прошествии примерно 4 часов с момента введения дозы далтепарина натрия. Дозу далтепарина следует скорректировать таким образом, чтобы поддерживать терапевтический уровень анти-Ха в пределах 0,5-1,0 МЕ/мл, определяющийся по прошествии 4 часов после введения далтепарина. В случае слабой или меняющейся физиологической почечной функции, например, у новорожденных, необходим тщательный мониторинг уровней анти-Ха. При профилактическом лечении уровни анти-Ха обычно поддерживают в пределах 0,2-0,4 МЕ/мл.
Побочное действие
Примерно у 3% пациентов, получавших профилактическое лечение далтепарином натрия, отмечалось развитие нежелательных явлений.
Сообщавшиеся побочные эффекты, которые, возможно, были связаны с лечением далтепарином натрия, перечислены в таблице ниже и распределены по классам систем органов и частоте встречаемости: очень часто (> 1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10000 to <1/1000), очень редко (<1/10000).
Пациенты детского возраста
Ожидается, что частота, тип и степень тяжести нежелательных явлений у пациентов детского возраста будут схожи с таковыми у взрослых пациентов. Безопасность длительного применения далтепарина не установлена.
Передозировка
Антикоагулянтный эффект Фрагмина® можно устранить введением протамина сульфата, являющегося средством неотложной терапии. 1 мг протамина частично нейтрализует действие 100 ME (анти-Ха) далтепарина натрия (и, хотя отмечается полная нейтрализация индуцированного увеличения времени свертывания крови, от 25 до 50% анти-Ха-активности далтепарина натрия все же сохраняется).
Взаимодействие с другими лекарственными средствами
При одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как тромболитические средства, другие антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а также ингибиторы функции тромбоцитов, антикоагулянтное действие Фрагмина® может усиливаться.
Назначение НПВП и высоких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) может приводить к снижению синтеза вазоактивных простагландинов, что в свою очередь может привести к снижению почечного кровотока и почечной экскреции. При одновременном назначении далтепарина с НПВП или большими дозами АСК пациентам с почечной недостаточностью следует соблюдать особую осторожность.
Совместимость с растворами для внутривенного введения:
Фрагмин® совместим с изотоническим раствором натрия хлорида (9 мг/мл) и изотоническим раствором декстрозы (50 мг/мл).
Особенности применения
Эпидуралъная или спинальная анестезия
При проведении нейроаксиальной анестезии (эпидуральной/спинальной анестезии) или при выполнении спинномозговой пункции у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами, или у которых планируется проводить антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов для профилактики тромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, что в свою очередь может привести к длительному или постоянному параличу. Риск подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при одновременном использовании лекарственных средств, воздействующих на гемостаз, таких как нестероидные противовоспалительные препараты, ингибиторы функций тромбоцитов и другие антикоагулянты. Риск также возрастает при травмах и при повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления патологических неврологических симптомов. При выявлении неврологической патологии показано неотложное вмешательство (декомпрессия спинного мозга).
При применении далтепарина для профилактики тромбоза вставка или удаление эпидурального или спинального катетера должны производиться по прошествии 10-12 часов с момента введения препарата, а в случае использования более высоких терапевтических доз (например, 100-120 МЕ/кг каждые 12 часов или 200 МЕ/кг один раз в сутки) данный интервал должен составлять не менее 24 часов. Необходимо проявлять чрезвычайную бдительность и проводить частый мониторинг с целью выявления каких-либо признаков и симптомов неврологических нарушений, таких как боль в спине, сенсорная или двигательная недостаточность (онемение или слабость в нижних конечностях), а также дисфункция кишечника или мочевого пузыря.
Риск развития кровотечений
Отсутствуют клинические данные о применении Фрагмина® у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, у которых также отмечались нарушения кровообращения, артериальная гипотензия или шок.
Тромбоцитопения
Особого внимания требуют пациенты, у которых при лечении Фрагмином® отмечается быстрое развитие тромбоцитопении, или же тромбоцитопения с числом тромбоцитов менее 100000/мкл. В таких случаях рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результат этого теста in vitro оказывается положительным или сомнительным, или тестирование вообще не было проведено, то лечение Фрагмином® следует прекратить (см. раздел «Противопоказания»).
Контроль уровней анти-Ха
В проведении мониторинга противосвертывающей активности Фрагмина®, обычно, нет необходимости, однако, он может понадобиться при лечении специальных групп пациентов: детей, пациентов с массой тела ниже нормы или с ожирением, беременных женщин, а также пациентов с повышенным риском развития кровотечения или повторного тромбоза.
Забор образцов крови для анализа активности Фрагмина® следует производить в период, когда достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови (через 3-4 часа после п/к инъекции).
Для определения активности анти-Ха методом выбора признаны лабораторные анализы, в которых используется хромогенный субстрат. В данном случае не следует использовать тесты для определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени, поскольку эти тесты относительно нечувствительны к активности далтепарина натрия. Повышение дозы Фрагмина® с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновению кровотечения (см. раздел «Передозировка»).
Гепарин и низкомолекулярные гепарины могут подавлять сек^ащш и 8Л1?да«терона корой надпочечников, что может приводить к развитию гиперкалиемии, осоЬбНН^"у^"ПсЩИен"гов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, при наличии у пациентов метаболического ацидоза, сопровождающегося повышением уровня калия в плазме крови или у пациентов, принимающих калийсберегающие лекарственные средства. У пациентов с риском развития гиперкалиемии следует контролировать уровень калия в плазме крови. Взаимозаменяемость с другими антикоагулянтами
Единицы действия Фрагмина®, нефракционированного гепарина и других низкомолекулярных гепаринов не являются равноценными, поэтому при замене одного препарата другим требуется производить корректировку дозы. При использовании мультидозовых флаконов неиспользованный раствор подлежит уничтожению через 14 дней после первого прокалывания пробки иглой.
Использование в педиатрии
Имеется ограниченная информация о безопасности и эффективности использования далтепарина в педиатрической практике. При применении далтепарина у данной группы пациентов, необходимо контролировать уровень анти-Ха активности.
Использование у лиц пожилого возраста
У лиц пожилого возраста (особенно у пациентов в возрасте восьмидесяти лет и старше) повышается риск развития кровотечений при назначении препарата в дозах, находящихся в пределах терапевтического диапазона. В связи с этим рекомендуется проведение тщательного клинического мониторинга.
Форма выпуска
Раствор для инъекций 10 ООО ME (анти-ХаУмл: по 1 мл препарата в ампуле бесцветного стекла типа I; по 10 ампул вместе с инструкцией по применению в картонной коробке.
Раствор для инъекций 2 500 ME (анти-Ха)/0,2 мл: по 0,2 мл раствора для инъекций в
Раствор для инъекций 5 000 ME (анти-Ха)/0,2 мл: по 0,2 мл раствора для инъекций в
одноразовом шприце бесцветного стекла с иглой из нержавеющей стали; по 5 шприцев в
блистере; по 2 блистера вместе с инструкцией по применению в картонной коробке.
Условия хранения
При температуре не выше 30 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Состав и форма выпуска
в шприцах одноразовых по 0,2 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 2 блистера.
в шприцах одноразовых по 0,3 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 2 блистера.
в шприцах одноразовых по 0,4 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 1 блистер.
в шприцах одноразовых по 0,5 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 1 блистер.
в шприцах одноразовых по 0,6 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 1 блистер.
в шприцах одноразовых по 0,72 мл; в блистере по 5 шт.; в пачке картонной 1 блистер.
в ампулах по 1 мл; в пачке картонной 10 ампул.
Описание лекарственной формы
Прозрачный, бесцветный или желтоватый раствор.
Характеристика
Низкомолекулярный гепарин, выделенный в процессе контролируемой деполимеризации (с азотистой кислотой) гепарина натрия из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи и подвергнутый дополнительной очистке при помощи ионообменной хроматографии.
Препарат состоит из сульфатированных полисахаридных цепочек, имеющих среднюю молекулярную массу 5000 дальтон; при этом 90% имеют молекулярную массу от 2000 до 9000 дальтон; степень сульфатирования — 2-2,5 на дисахарид.
Фармакологическое действие
Фармакологическое действие — антикоагулянтное .Противосвертывающий эффект обусловлен, в первую очередь, ингибированием фактора Xa, на время свертывания крови влияет незначительно. Слабо влияет на адгезию тромбоцитов, т.о. мало влияет на первичный гемостаз.
Фармакокинетика
Биодоступность после п/к введения составляет примерно 90%; фармакокинетические параметры не зависят от дозы. После в/в введения препарата T 1/2 составляет 2 ч, после п/к введения — 3-5 ч. У пациентов с уремией T 1/2 препарата увеличивается. Выводится, главным образом, почками.
Показания препарата Фрагмин ®
Острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда (без зубца Q на ЭКГ); профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа и гемофильтрации (у пациентов с острой и хронической почечной недостаточностью), профилактика тромбообразования при хирургических (в т.ч. ортопедических) вмешательствах.
Противопоказания
Гиперчувствительность к дальтепарину натрия (в т.ч. к другим низкомолекулярным гепаринам и гепарину), иммунная тромбоцитопения (вызванная гепарином в анамнезе или подозрение на ее наличие), кровотечение (клинически значимое, например из органов ЖКТ на фоне язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, внутричерепные кровотечения), выраженная гипокоагуляция, нарушения системы свертывания крови, септический эндокардит, недавние травмы или оперативные вмешательства на органах ЦНС , органах зрения и слуха; планируемая спинальная или эпидуральная анестезия или другие процедуры, сопровождающиеся люмбальной пункцией (это относится к высоким дозам Фрагмина).
Применение при беременности и кормлении грудью
Возможно применение при беременности, если ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
Не установлено, выделяется ли Фрагмин в материнское молоко.
Побочные действия
В среднем, у 1% пациентов, кровотечения, гематома в месте инъекции, обратимая неиммунная тромбоцитопения, болезненность в месте инъекции, аллергические реакции, а также преходящее повышение активности печеночных трансаминаз (ACT, АЛТ).
В нескольких случаях — иммунная тромбоцитопения (с/без тромботических осложнений), некроз кожи, анафилактические реакции, развитие спинальной или эпидуральной гематомы.
Взаимодействие
При одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как: тромболитические средства, другие антикоагулянты, НПВС , а также ингибиторы функции тромбоцитов, антикоагулянтное действие Фрагмина может усиливаться; совместное использование с антигистаминными препаратами, сердечными гликозидами, тетрациклинами, аскорбиновой кислотой ослабляет действие далтепарина.
Совместимость с растворами для в/в введения. Фрагмин совместим с изотоническим раствором натрия хлорида (9 мг/мл) и изотоническим раствором декстрозы (50 мг/мл).
Способ применения и дозы
П/к, в/в (струйно или капельно) .
При лечении острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии — п/к , 200 МЕ/кг 1 раз в сутки или по 100 МЕ/кг 2 раза в сутки. Мониторинг противосвертывающей активности можно не проводить, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов. Рекомендованная C max в плазме должна составлять 0,5-1 МЕ анти-Ха/мл. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К). Такую комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического уровня (обычно это отмечается не ранее чем через 5 дней). Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в тех же дозах, которые рекомендуются при лечении в условиях стационара.
Для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации — в/в , выбрав режим дозирования из приведенных ниже.
Пациентам с хронической почечной недостаточностью или пациентам без риска развития кровотечения обычно требуется незначительная корректировка дозы, поэтому у большинства пациентов нет необходимости осуществлять частый мониторинг уровня анти-Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно в плазме крови достигается уровень, равный 0,5-1 ME анти-Ха/мл.
При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации менее 4 ч однократно в/в струйно в дозе 5000 ME либо может применяться режим, как для процедур длительностью более 4 ч.
При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 ч — в/в струйно по 30-40 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением по 10-15 МЕ/кг/ч.
Пациентам с острой почечной недостаточностью или пациентам с высоким риском развития кровотечения — в/в струйно 5-10 МЕ/кг с последующим в/в капельным введением по 4-5 МЕ/кг/ч. У пациентов, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, препарат характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе, в связи с чем им необходим адекватный мониторинг уровня анти-Ха. Рекомендованный максимальный уровень в плазме должен быть 0,2-0,4 ME анти-Ха/мл.
Для профилактики тромбообразования при хирургических вмешательствах — п/к . Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах C max в плазме составляет от 0,1 до 0,4 ME анти-Ха/мл.
При проведении операций в общей хирургической практике: пациентам с риском развития тромбоэмболических осложнений — п/к 2500 ME за 2 ч до операции, затем после операции — п/к по 2500 МЕ/сут (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней); пациентам с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например пациенты со злокачественными опухолями) Фрагмин следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней или более).
1. При начале терапии за день до операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.
2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 ч до операции и 2500 ME п/к через 8-12 ч, но не ранее чем через 4 ч после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро вводят по 5000 ME п/к .
При проведении ортопедических операций (например при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава) Фрагмин следует вводить до 5 нед после операции, выбрав один из режимов дозирования, приведенных ниже.
1. При начале терапии вечером накануне операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.
2. При начале терапии в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 ч до операции и 2500 ME п/к через 8-12 ч, но не ранее, чем через 4 ч после окончания операции. Затем, со следующего дня, каждое утро — по 5000 ME п/к .
При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда (без Q-зубца на ЭКГ) мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов. Рекомендованная C max в плазме должна составлять 0,5-1 ME анти-Ха/мл (одновременно целесообразно проводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг/сут). Фрагмин вводят п/к по 120 МЕ/кг каждые 12 ч. Максимальная доза не должна превышать 10000 ME каждые 12 ч. Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (обычно не менее 6 дней), или дольше (на усмотрение врача). Затем рекомендуется перейти к длительной терапии Фрагмином в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательства или аорто-коронарное шунтирование). Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней. Доза Фрагмина подбирается с учетом пола и массы тела пациента:
Женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг следует вводить по 5000 ME п/к каждые 12 ч;
Женщинам с массой тела 80 кг и более и мужчинам с массой тела 70 кг и более следует вводить по 7500 ME п/к каждые 12 ч.
Передозировка
Симптомы: кровотечение.
Лечение: введение протамина (1 мг ингибирует 100 МЕ далтепарина).
Меры предосторожности
Следует соблюдать осторожность при назначении Фрагмина пациентам с повышенным риском развития кровотечений; к этой группе относятся пациенты с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетической ретинопатией.
Сведения об эффективности и безопасности применения Фрагмина в педиатрии ограничены. При необходимости такого применения следует осуществлять мониторинг уровня анти-Ха.
При проведении эпидуральной или спинальной анестезии или при выполнении спинно-мозговой пункции у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами, или у которых планируется проводить антикоагулянтную терапию с использованием низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов для профилактики тромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, что в свою очередь может привести к длительному или постоянному параличу. Риск подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при одновременном использовании таких ЛС , воздействующих на гемостаз, как НПВС , ингибиторы функций тромбоцитов и другие антикоагулянты. Риск также возрастает при травмах и при повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления патологических неврологических симптомов. При выявлении неврологической патологии показано неотложное вмешательство (декомпрессия спинного мозга).
Отсутствуют клинические данные о применении Фрагмина у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, у которых также отмечались нарушения кровообращения, артериальная гипотензия или шок.
Особого внимания требуют пациенты, у которых при лечении Фрагмином отмечается быстрое развитие тромбоцитопении, или же тромбоцитопения с числом тромбоцитов менее 100 000/мкл. В таких случаях рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результат этого теста оказывается положительным или сомнительным, или тестирование вообще не было произведено, то лечение Фрагмином следует прекратить (см. раздел «Противопоказания»).
В проведении мониторинга противосвертывающей активности Фрагмина обычно нет необходимости, однако он может понадобиться при лечении специальных групп пациентов: детей, пациентов с массой тела ниже нормы или с ожирением, беременных женщин, а также пациентов с повышенным риском развития кровотечения или повторного тромбоза. Забор образцов крови для анализа активности Фрагмина следует производить в период, когда достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови (через 3-4 ч после п/к инъекции).
Для определения активности анти-Ха методом выбора признаны лабораторные анализы, в которых используется хромогенный субстрат. В данном случае не следует использовать тесты для определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ ) и тромбинового времени, поскольку эти тесты относительно нечувствительны к активности далтепарина натрия. Повышение дозы Фрагмина с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновению кровотечения (см. раздел «Передозировка»).
Единицы действия Фрагмина, нефракционированного гепарина и других низкомолекулярных гепаринов не являются равноценными, поэтому при замене одного препарата другим требуется производить корректировку дозы. При применении мультидозовых флаконов неиспользованный раствор подлежит уничтожению через 14 дней после первого прокалывания пробки иглой.
Особые указания
Фрагмин нельзя вводить в/м .
Производитель
Одноразовые шприцы: Фармация Н.В./С.А., Бельгия, произведено Веттер Фарма Фертинунг ГмбХ, Германия
Ампулы: Фармация и Апджон, Н.В./С.А., Бельгия.
Условия хранения препарата Фрагмин ®
При температуре не выше 25 °C.Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности препарата Фрагмин ®
3 года.Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Синонимы нозологических групп
| Рубрика МКБ-10 | Синонимы заболеваний по МКБ-10 |
|---|---|
| I20.0 Нестабильная стенокардия | Болезнь Гебердена |
| Нестабильная стенокардия | |
| Стенокардия нестабильная | |
| I26 Легочная эмболия | Острая массивная тромбоэмболия легочной артерии |
| Повторная эмболия легочной артерии | |
| Рецидивирующие тромбоэмболии легочной артерии | |
| Тромбоз легочной артерии | |
| Тромбоэмболии | |
| Тромбоэмболии легочной артерии | |
| Тромбоэмболия | |
| Тромбоэмболия ветвей легочной артерии | |
| Тромбоэмболия легких | |
| Тромбоэмболия легочной артерии | |
| Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) | |
| Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей | |
| Тромбоэмболия легочных сосудов | |
| Эмболия легкого | |
| Эмболия легочной артерии | |
| I80 Флебит и тромбофлебит | Воспаление поверхностных вен |
| Воспалительные заболевания вен | |
| Глубокий венозный тромбофлебит | |
| Заболевание вен | |
| Заболевание вен нижних конечностей | |
| Заболевания периферических сосудов | |
| Заболеваниях периферических сосудов | |
| Мигрирующие флебиты | |
| Недостаточность вен нижних конечностей | |
| Обострение хронического тромбофлебита | |
| Острый тромбофлебит | |
| Острый тромбофлебит поверхностных вен | |
| Перифлебит | |
| Перифлебит поверхностный | |
| Поверхностное воспаление вен | |
| Поверхностный тромбофлебит | |
| Поверхностный флебит | |
| Тромбофлебит | |
| Тромбофлебит глубоких вен | |
| Тромбофлебит поверхностный | |
| Флебит | |
| Флебит глубоких вен | |
| Флебит поверхностных вен | |
| Флебопатия | |
| Хронический тромбофлебит | |
| Эндофлебит | |
| I82 Эмболия и тромбоз других вен | Венозные тромбозы |
| Острая венозная тромбоэмболия | |
| Постоперационный тромбоз | |
| Рецидивирующий венозный тромбоз | |
| Рецидивирующий тромбоз вен | |
| Тромбоз вен | |
| Тромбоз вен внутренних органов | |
| Тромбоз венозный | |
| Тромбоз глубоких вен | |
| Тромбоз кровеносных сосудов | |
| Тромбоз сосудов | |
| Тромбозы вен | |
| Тромбозы глубоких вен | |
| Тромбоэмболические заболевания | |
| Тромбоэмболические осложнения | |
| Тромбоэмболия вен | |
| Тяжелый венозный тромбоз | |
| Эмболия | |
| Эмболия вен | |
| Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика | Абдоминальная операция |
| Аденомэктомия | |
| Ампутация | |
| Ангиопластика коронарных артерий | |
| Ангиопластика сонных артерий | |
| Антисептическая обработка кожи при ранениях | |
| Антисептическая обработка рук | |
| Аппендэктомия | |
| Атероэктомия | |
| Баллонная коронарная ангиопластика | |
| Вагинальная гистерэктомия | |
| Венечный байпас | |
| Вмешательства на влагалище и шейке матки | |
| Вмешательства на мочевом пузыре | |
| Вмешательство в полости рта | |
| Восстановительно-реконструктивные операции | |
| Гигиена рук медицинского персонала | |
| Гинекологическая хирургия | |
| Гинекологические вмешательства | |
| Гинекологические операции | |
| Гиповолемический шок при операциях | |
| Дезинфекция гнойных ран | |
| Дезинфекция краев ран | |
| Диагностические вмешательства | |
| Диагностические процедуры | |
| Диатермокоагуляция шейки матки | |
| Длительные хирургические операции | |
| Замена фистульных катетеров | |
| Инфекция при ортопедических хирургических вмешательствах | |
| Искусственный клапан сердца | |
| Кистэктомия | |
| Кратковременные амбулаторные хирургические вмешательства | |
| Кратковременные операции | |
| Кратковременные хирургические процедуры | |
| Крикотиреотомия | |
| Кровопотеря при хирургических вмешательствах | |
| Кровотечение во время операции и в послеоперационном периоде | |
| Кульдоцентез | |
| Лазеркоагуляция | |
| Лазерокоагуляция | |
| Лазерокоагуляция сетчатки | |
| Лапароскопия | |
| Лапароскопия в гинекологии | |
| Ликворная фистула | |
| Малые гинекологические операции | |
| Малые хирургические вмешательства | |
| Мастэктомия и последующая пластика | |
| Медиастинотомия | |
| Микрохирургические операции на ухе | |
| Мукогингивальные операции | |
| Наложение швов | |
| Небольшие хирургические вмешательства | |
| Нейрохирургическая операция | |
| Обездвиживание глазного яблока в офтальмохирургии | |
| Орхиэктомия | |
| Осложнения после удаления зуба | |
| Панкреатэктомия | |
| Перикардэктомия | |
| Период реабилитации после хирургических операций | |
| Период реконвалесценции после хирургических вмешательств | |
| Перкутанная транслюминальная венечная ангиопластика | |
| Плевральный торакоцентез | |
| Пневмонии послеоперационные и посттравматические | |
| Подготовка к хирургическим процедурам | |
| Подготовка к хирургической операции | |
| Подготовка рук хирурга перед операцией | |
| Подготовка толстой кишки к хирургическим вмешательствам | |
| Послеоперационная аспирационная пневмония при нейрохирургических и торакальных операциях | |
| Послеоперационная тошнота | |
| Послеоперационные кровотечения | |
| Постоперационная гранулема | |
| Постоперационный шок | |
| Ранний послеоперационный период | |
| Реваскуляризация миокарда | |
| Резекция верхушки корня зуба | |
| Резекция желудка | |
| Резекция кишечника | |
| Резекция матки | |
| Резекция печени | |
| Резекция тонкой кишки | |
| Резекция части желудка | |
| Реокклюзия оперированного сосуда | |
| Склеивание тканей при хирургических вмешательствах | |
| Снятие швов | |
| Состояние после глазных операций | |
| Состояние после оперативных вмешательств | |
| Состояние после оперативных вмешательств в полости носа | |
| Состояние после резекции желудка | |
| Состояние после резекции тонкого кишечника | |
| Состояние после тонзилэктомии | |
| Состояние после удаления двенадцатиперстной кишки | |
| Состояние после флебэктомии | |
| Сосудистая хирургия | |
| Спленэктомия | |
| Стерилизация хирургического инструмента | |
| Стерилизация хирургического инструментария | |
| Стернотомия | |
| Стоматологические операции | |
| Стоматологическое вмешательство на пародонтальных тканях | |
| Струмэктомия | |
| Тонзиллэктомия | |
| Торакальная хирургия | |
| Торакальные операции | |
| Тотальная гастрэктомия | |
| Трансдермальная внутрисосудистая коронарная ангиопластика | |
| Трансуретральная резекция | |
| Турбинэктомия | |
| Удаление зуба | |
| Удаление катаракты | |
| Удаление кист | |
| Удаление миндалин | |
| Удаление миомы | |
| Удаление подвижных молочных зубов | |
| Удаление полипов | |
| Удаление сломанного зуба | |
| Удаление тела матки | |
| Удаление швов | |
| Уретротомия | |
| Фистула ликворопроводящих путей | |
| Фронтоэтмоидогайморотомия | |
| Хирургическая инфекция | |
| Хирургическая обработка хронических язв конечностей | |
| Хирургическая операция | |
| Хирургическая операция в области анального отверстия | |
| Хирургическая операция на толстой кишке | |
| Хирургическая практика | |
| Хирургическая процедура | |
| Хирургические вмешательства | |
| Хирургические вмешательства на ЖКТ | |
| Хирургические вмешательства на мочевыводящих путях | |
| Хирургические вмешательства на мочевыделительной системе | |
| Хирургические вмешательства на мочеполовой системе | |
| Хирургические вмешательства на сердце | |
| Хирургические манипуляции | |
| Хирургические операции | |
| Хирургические операции на венах | |
| Хирургическое вмешательство | |
| Хирургическое вмешательство на сосудах | |
| Хирургическое лечение тромбозов | |
| Хирургия | |
| Холецистэктомия | |
| Частичная резекция желудка | |
| Чрезбрюшинная гистерэктомия | |
| Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика | |
| Чрескожная транслюминальная ангиопластика | |
| Шунтирование коронарных артерий | |
| Экстирпация зуба | |
| Экстирпация молочных зубов | |
| Экстирпация пульпы | |
| Экстракорпоральное кровообращение | |
| Экстракция зуба | |
| Экстракция зубов | |
| Экстракция катаракты | |
| Электрокоагуляция | |
| Эндоурологические вмешательства | |
| Эпизиотомия | |
| Этмоидотомия |
Различные сосудистые и венозные заболевания – это главная проблема современного общества. Важно вылечить эти болезни еще на начальных стадиях, в противном случае они могут вызвать куда более серьезные последствия.
Тем более, сейчас существует множество медикаментозных способов безболезненного лечения таких состояний. На данный момент хорошо себя зарекомендовал в лечении препарат Фрагмин, о нем в сети встречается множество положительных отзывов, как пациентов, так и самих врачей. Все дело в его свойствах, которые стоит рассмотреть подробнее.
Составляющие компоненты препарата оказывают на организм иммунодепрессивное и . Выпускают его в виде раствора для введения внутривенным способом и для инъекций под кожу.
Фармакологические свойства
Препарат Фрагмин входит в группу . Основной компонент средства – далтепарин натрия. Это вещество 
представляет собой гепарин с низкомолекулярным типом, который выделяется во время контролируемого процесса деполимеризации совместно с азотистой кислотой.
Его получают из слизистой оболочки тонкой кишки свиней и затем подвергают дальнейшей ионно-обменной хроматографии. При попадании в организм активное вещество оказывает влияние на свойства свертываемости крови. Препарат связывает антитромбин плазмы крови, затем приводит к процессу ингибирования фактора Ха и тромбина.
В отличие от гепарина, имеет слабовыраженное воздействие на адгезию тромбоцитов и в результате оказывает низкое воздействие на процесс гомеостаза.
Во время введения под кожу объем всасывания средства составляет почти 90 %.
Длительность полупериода применения после введения внутривенным способом длится примерно 2 часа, а после применения подкожным способом – 3-5 часов. Основное выведение дальтепарина натрия происходит через почки.
Составляющие компоненты и форма выпуска
Средство Фрагмин производится в виде раствора для введения при помощи внутривенного способа или под кожу. Реализация препарата происходит в одноразовых шприцах из стекла. Объемы шприцов разные от 0,2 мл до 0,72 мл.
Помещены шприцы в блистеры по 5 или 10 штук и содержатся в упаковках.
В состав препарат входит основной компонент – дальтепарин натрия. Его содержание зависит от уровня дозы раствора.
Раствор Фрагмина для применения подкожным или внутривенным способом хранится в шприцах 0,2 мл 0,3 мл 0,4 мл 0,5 мл 0,6 мл 0,72 мл, в состав которых входит соответственно 2500 МЕ 5000 МЕ 7500 МЕ 10000 МЕ 12500 МЕ 15000 МЕ 18000 МЕ действующего вещества далтепарин натрий.
Кроме основного компонента имеются и дополнительные составляющие – хлористоводородная кислота q.s, натрия гидроксид, раствор для инъекций, натрия хлорид.
Ограничения для назначения средства
Не желательно применять препарат при следующих показаниях:
- при наличии сильных кровотечений – например, при язвенном заболевании желудка и двенадцатиперстной кишки, а также во время внутричерепных кровотечений;
- при сильных нарушениях свертываемости крови;
- если в анамнезе больного имеется тромбоцитопения иммунного типа, которая вызвана гепарином, а также при признаках ее наличия;
- имеется эндокардит степчического типа;
- имеются недавние травматические повреждения;
- при наличии хирургических операций на центральной нервной системе, органах слуха, глазах;
- при планировании проведения анестезии эпидурального или спинального типа;
- проведение процедур, которые связаны с пункцией люмбального типа (если лечение проводится повышенными дозировками Фрагмина);
- при повышенной чувствительности к прочим гепаринам с низкомолекулярным типом;
- при наличии гиперчувствительности к составляющим компонентам препарата.
Кроме этого препарат в повышенных дозировках в послеоперационный период применяется с особой осторожностью. Возможно применять Фрагмин при беременности, но только по показаниям врача.
Схемы и дозировки
Дозировки Фрагмина и схема терапии напрямую зависят от характера заболевания:
Побочные эффекты
Во время использования лекарства могут возникнуть побочные явления:
- возникновение гематом в местах введения лекарства;
- возникновение кровотечений;
- может наблюдаться внутричерепное и перитонеальное кровотечение;
- со стороны пищеварительной системы могут наблюдаться увеличения активности печеночных трансаминаз;
- могут возникать болезненные ощущения в местах введения инъекций, некроз;
- различные аллергические реакции.
Из отзывов врачей.
Препарат Фрагмин хорошее средство для лечения повышенной свертываемости крови. Кроме этого он помогает при различных венозных заболеваниях, тромбоэмболии. На моей практике он не раз доказывал свою эффективность.
Все мои пациенты, кому было назначено лечение с помощью препарат, отмечают его эффективность. Но все же применять его стоит только после назначения врача.
Сосудистый хирург
Препарат действительно помогает при лечении различных венозных и тромбозных патологий. Он доказывает свою эффективность. На своей практике мне не раз приходилось назначать это средство пациентам, и почти всем он помог.
Но не стоит забывать о противопоказаниях и побочных явлениях, поэтом применять его нужно только по назначению врача.
Врач флеболог
Мнение пациентов
Что думают обычные люди.
У меня уже долгое время. Какие я только методы не перепробовала для его лечения, но все они не дали положительного результата. Мало того у меня начался .
После обследования врач назначил мне препарат Фрагмин. После 2 недель лечения я заметила небольшие улучшения. Конечно, заболевание не ушло, но хотя бы меня теперь не мучают сильные боли и отеки.
Евгения, 49 лет
Медикамент мне назначили для профилактического лечения легочной тромобоэмболии. Я лечилась этим средством около 2-3 недель, точно не помню.
Но что могу сказать, после лечения я заметила существенные улучшения. На мой взгляд, это самое лучшее средство для лечения тромбозных заболеваний.
Александра, 56 лет
Цена вопроса
Цена Фрагмина зависит от дозировок:
- в ампулах 10000 МЕ, 1 мл в количестве 10 штук – 3200 рублей;
- в шприцах 2500 МЕ, 0,2 мл 10 штук – 1500 рублей;
- в шприцах 5000 МЕ, 0,2 мл 10 штук – 1800 рублей.
Аналоги Фрагмина:
- Эпрекс;
- Этамзилат.
Заменять препарат на аналогичный можно только после одобрения лечащим врачом.
Инструкция по применению
Фрагмин инструкция по применению
Лекарственная форма
Прозрачный, бесцветный или с желтоватым оттенком раствор.
Состав
Состав на 1 шприц:
5000 ME (анти-Ха)/0,2 мл
Активное вещество: далтепарин натрия 2500 ME (анти-Ха)
Вспомогательные вещества: натрия хлорид q.s. (0-0,3 мг), кислота хлористоводородная или натрия гидроксид q.s. (доведение pH), вода для инъекций до 0,2 мл.
Фармакодинамика
Характеристика
Далтепарин натрия представляет собой низкомолекулярный гепарин, выделенный в процессе контролируемой деполимеризации (с азотистой кислотой) гепарина натрия из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи и подвергнутый дополнительной очистке при помощи ионообменной хроматографии.
Препарат состоит из сульфатированных полисахаридных цепочек, имеющих среднюю молекулярную массу 6 000 дальтон; при этом 90% имеют молекулярную массу от 2000 до 9000 дальтон; степень сульфатирования - от 2 до 2,5 на дисахарид.
Фармакодинамика
Далтепарин натрия через антитромбин плазмы ингибирует активность фактора свертываемости крови Ха и тромбина.
Противосвертывающий эффект далтепарина натрия обусловлен в первую очередь ингибированием фактора свертываемости крови Ха; на время свертывания крови препарат влияет незначительно. По сравнению с гепарином далтепарин натрия оказывает слабое действие на адгезию тромбоцитов и, таким образом, оказывает меньшее влияние на первичный гемостаз.
Применение у детей
Безопасность и эффективность применения далтепарина натрия у детей не установлена. При применении далтепарина у пациентов этой категории необходим мониторинг анти-Ха активности.
Прогнозируемость антикоагулянтного эффекта при подборе дозы у детей, скорректированной по массе тела, по-видимому, ниже, чем у взрослых, предположительно за счет изменения связывания препарата с белками плазмы.
Фармакокинетика
Период полувыведения после внутривенного (в/в) введения препарата - 2 часа, после подкожного (п/к) введения - 3-5 часов. Биодоступность после п/к введения составляет примерно 90%; фармакокинетические параметры не зависят от дозы.
У пациентов с уремией период полувыведения препарата увеличивается.
Далтепарин натрия выводится главным образом через почки, однако биологическая активность фрагментов, выводящихся почками, недостаточно изучена. В моче определяется менее 5% анти-Ха активности. Клиренс анти-Ха активности далтепарина из плазмы после однократного в/в введения препарата в виде болюса в дозе 30 и 120 ME (анти-Ха)/кг составил в среднем 24,6 ± 5,4 и 15,6 ± 2,4 мл/ч/кг соответственно, а период полувыведения - 1,47 ± 0,3 и 2,5 ± 0,3 ч.
Особые группы
У больных с хронической почечной недостаточностью, нуждающихся в гемодиализе, период полувыведения анти-Ха активности после однократного в/в введения далтепарина в дозе 5000 ME составил 5,7 ± 2,0 ч и был значительно выше, чем у здоровых добровольцев. Соответственно, у таких больных можно ожидать более выраженной кумуляции препарата.
Применение у детей
Грудные дети в возрасте до 2-3 месяцев или с массой тела ниже 5 кг нуждаются в больших дозах низкомолекулярного гепарина на килограмм массы тела, вероятно вследствие большего объема распределения у них.
Другими объяснениями необходимости применения более высоких доз низкомолекулярного гепарина на килограмм массы тела у маленьких детей могут быть отличающаяся фармакокинетика гепарина и/или более низкое проявление антикоагулянтного действия гепарина у детей из-за сниженной концентрации антитромбина в плазме крови.
Побочные действия
Около 3% пациентов, получавших препарат Фрагмин® в профилактических дозах, сообщали о развитии побочных эффектов.
Нежелательные реакции, о которых сообщалось и которые возможно были связаны с приемом далтепарина натрия, приведены в следующей таблице с классификацией по категориям "Система-Орган-Класс" и по частоте возникновения следующим образом: очень частые (≥ 1/10), частые (≥ 1/100 и < 1/10), нечастые (≥ 1/1 000 и < 1/100), редкие (≥ 1/10 000 и < 1/1 000), очень редкие (< 1/10 000).
Система-орган-класс Частота Нежелательные реакции
Нарушения со стороны крови и лимфатической системы Часто Тромбоцитопения легкой степени (I типа), обычно обратимая в ходе лечения
Неизвестно* Иммунная тромбоцитопения, вызванная введением гепарина (II типа, с тромботическими осложнениями или без них)
Нарушения со стороны иммунной системы Нечасто Реакции гиперчувствительности
Неизвестно* Анафилактические реакции
Нарушения со стороны нервной системы Неизвестно* Сообщалось о случаях внутричерепных кровоизлияний, некоторые из которых закончились летальным исходом
Нарушения со стороны сосудов Часто Кровотечение
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта Неизвестно* Сообщалось о случаях кровоизлияний в забрюшинное пространство, некоторые из которых закончились летальным исходом
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей Часто Временное увеличение уровня трансаминаз
Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей Редко Некроз кожи, временная алопеция
Неизвестно* Сыпь
Общие расстройства и нарушения в месте введения Часто Подкожная гематома в месте инъекции, боль в месте инъекции
Травмы, интоксикации и осложнения манипуляций Неизвестно* Спинальная или эпидуральная гематома (см. раздел "Противопоказания" и раздел "Особые указания")
*невозможно установить по имеющимся данным
Применение у детей
У детей ожидаются те же частота, виды и степень тяжести нежелательных реакций, что и у взрослых. Безопасность длительного применения далтепарина натрия у детей не установлена.
Особенности продажи
рецептурные
Особые условия
При проведении нейроаксиальной анестезии (эпидуральной/спинальной анестезии) или при выполнении спинномозговой пункции у пациентов, которые получают терапию антикоагулянтами, или у которых планируется проводить антикоагулянтную терапию с применением низкомолекулярных гепаринов или гепариноидов для профилактики тромбоэмболических осложнений, существует повышенный риск развития эпидуральной или спинальной гематомы, что в свою очередь может привести к длительному или постоянному параличу.
Риск подобных осложнений повышается при использовании постоянных эпидуральных катетеров для введения анальгетиков или при одновременном применении лекарственных средств, воздействующих на гемостаз, таких как НПВП, ингибиторы функций тромбоцитов и другие антикоагулянты.
Риск также возрастает при травмах и при повторных эпидуральных или люмбальных пункциях. В таких случаях пациенты должны находиться под постоянным наблюдением для своевременного выявления патологических неврологических симптомов.
При выявлении неврологической патологии показано неотложное вмешательство (декомпрессия спинного мозга).
Установку или извлечение эпидурального или спинального катетера следует проводить через 10-12 часов после последнего приема далтепарина натрия при профилактике венозных тромбоэмболических осложнений; у лиц, получающих более высокие терапевтические дозы далтепарина натрия (100-120 МЕ/кг через каждые 12 часов или 200 МЕ/кг один раз в сутки), этот интервал должен составлять как минимум 24 часа.
Необходимо обеспечивать исключительно тщательное периодическое наблюдение за состоянием пациента с целью выявления каких-либо симптомов и признаков неврологических нарушений (например, онемения или слабости в ногах, дисфункции кишечника или мочевого пузыря).
Отсутствуют клинические данные о применении Фрагмина® у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии, у которых также отмечались нарушения кровообращения, артериальная гипотензия или шок.
Рекомендуется проводить контроль числа тромбоцитов у пациентов до начала терапии Фрагмином®, а затем регулярно в течение всего периода лечения. Особого внимания требуют пациенты, у которых при лечении Фрагмином® отмечается быстрое развитие тромбоцитопении, или же тромбоцитопения с числом тромбоцитов менее 100000/мкл. В таких случаях рекомендуется провести тест in vitro на антитромбоцитарные антитела в присутствии гепарина или низкомолекулярных гепаринов. Если результат этого теста in vitro оказывается положительным или сомнительным, или тестирование вообще не было произведено, то лечение Фрагмином® следует прекратить (см. раздел "Противопоказания").
Фрагмин® вызывает лишь временное удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и тромбинового времени. Соответственно увеличение дозы препарата с целью удлинения АЧТВ может привести к передозировке и развитию кровотечения. Удлинение АЧТВ следует рассматривать только как признак передозировки препарата Фрагмин®.
Для оценки противосвертывающей активности препарата Фрагмин® методом выбора является определение анти-Ха-активности хромогенным методом. В данном случае не следует использовать тесты для определения АЧТВ и тромбинового времени, поскольку эти тесты относительно нечувствительны к активности далтепарина натрия. Повышение дозы Фрагмина® с целью увеличения АЧТВ может привести к возникновению кровотечения (см. раздел "Передозировка").
В проведении мониторинга противосвертывающей активности Фрагмина® обычно нет необходимости, однако он может понадобиться при лечении особых групп пациентов: детей, пациентов с почечной недостаточностью, пациентов с низкой массой тела или с ожирением, беременных женщин, а также пациентов с повышенным риском развития кровотечения или рецидива тромбоэмболии.
Как и в случае со всеми антикоагулянтами, при приеме далтепарина натрия существует риск системного кровотечения. Следует проявлять осторожность при лечении высокими дозами далтепарина натрия пациентов после хирургических вмешательств. После начала лечения необходимо постоянно отслеживать возможное развитие кровотечения у пациента путем регулярного физикального обследования пациента, тщательного исследования раневого отделяемого и периодического определения уровней гемоглобина и анти-Ха активности.
Забор образцов крови для анализа активности Фрагмина® следует производить в период, когда достигается максимальная концентрация препарата в плазме крови (через 3-4 часа после п/к инъекции).
Фрагмин®, как и другие низкомолекулярные гепарины, может подавлять надпочечниковую секрецию альдостерона, приводя к гиперкалиемии, в особенности у пациентов с сахарным диабетом II типа, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом, повышенной концентрацией калия в крови или применяющих калийсберегающие препараты. Необходим контроль калия в крови у пациентов, относящихся к группам риска.
Единицы действия Фрагмина®, нефракционированного гепарина, других низкомолекулярных гепаринов и синтетических полисахаридов не являются равноценными, поэтому при необходимости замены одного препарата другим требуется производить корректировку дозы.
Известно, что длительная терапия гепарином связана с риском развития остеопороза. Хотя подобный эффект не наблюдался при применении Фрагмина®, риск развития остеопороза исключать нельзя.
У пациентов с тяжелой острой или хронической почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) введение далтепарина натрия в профилактической дозе 5 000 ME один раз в сутки не приводит к избыточной антикоагуляции ввиду отсутствия биоаккумуляции и, следовательно, не повышает риск кровотечений.
Оценить эффективность и безопасность применения препарата Фрагмин для профилактики тромбоза искусственных клапанов сердца невозможно, поэтому применять Фрагмин® с такой целью не рекомендуется.
У пациентов с тяжелым нарушением функции печени необходимо снижение дозы препарата Фрагмин®, а также регулярное мониторирование анти-Ха-активности.
У пациентов, находящихся на гемодиализе, обычно требуется незначительная корректировка дозы препарата Фрагмин®, а также мониторирование анти-Ха-активности. Нет необходимости отменять Фрагмин у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и при наличии показаний к тромболитической терапии.
У пожилых пациентов (особенно у пациентов старше 80 лет) отмечается повышенный риск кровотечений при применении препарата Фрагмин® в терапевтических дозах. В связи с этим рекомендуется проводить тщательный мониторинг.
При использовании мультидозовых флаконов неиспользованный раствор подлежит уничтожению через 14 дней после первого прокалывания пробки иглой.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами:
Влияние препарата Фрагмин® на способность управлять автомобилем или сложными механизмами систематически не оценивалось.
Показания
Лечение острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии;
Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации у пациентов с острой или хронической почечной недостаточностью;
Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах;
Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в том числе при состояниях, требующих постельного режима);
Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ;
Длительное лечение (до 6 месяцев) с целью предотвращения рецидива венозных тромбоэмболических осложнений у больных со злокачественными новообразованиями.
Противопоказания
Повышенная чувствительность к далтепарину натрия или к другим низкомолекулярным гепаринам и/или гепарину;
Установленная гепарин-индуцированная иммунная тромбоцитопения (тип II) в анамнезе или подозрение на ее наличие;
Кровотечение (клинически значимое, например, из органов желудочно-кишечного тракта на фоне язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки, внутричерепные кровоизлияния);
Выраженные нарушения системы свертывания крови;
Острый или подострый инфекционный эндокардит;
Недавние травмы или оперативные вмешательства на органах центральной нервной системы, органах зрения и/или слуха;
У пациентов, получающих терапию препаратом Фрагмин® в лечебных дозах (например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ) нельзя использовать локальную и/или регионарную анестезию при плановых хирургических вмешательствах.
С осторожностью:
Высокие дозы препарата Фрагмин® (например, для лечения острого тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ) следует применять с особой осторожностью у больных в раннем послеоперационном периоде.
Следует соблюдать осторожность при применении препарата Фрагмин у пациентов с повышенным риском развития кровотечений; к этой группе относятся пациенты с тромбоцитопенией, нарушениями функций тромбоцитов, тяжелой печеночной или почечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией, гипертонической или диабетической ретинопатией.
Применение у детей
Безопасность и эффективность применения далтепарина натрия у детей не установлена. При применении Фрагмина у детей необходимо осуществлять мониторинг уровня анти-Ха (см. раздел "Способ применения и дозы").
Беременность и лактация:
Результаты исследований показали удовлетворительный уровень безопасности применения далтепарина натрия у беременных (низкая частота клинически значимых кровотечений, большая часть которых наблюдалась в послеродовом периоде; не выявлено случаев гепарин-индуцированной тромбоцитопении; диагностирован только один случай остеопороза; уровень самопроизвольных абортов и преждевременных родов соответствовал общепопуляционному; уровень врожденных аномалий не превышал среднее значение в общей популяции).
В эксперименте Фрагмин® не оказывает тератогенного или фетотоксического действия. При применении у беременных женщин не было выявлено неблагоприятного влияния на течение беременности, а также на здоровье плода и новорожденного. При применении Фрагмина® во время беременности риск неблагоприятного влияния на плод оценивается как низкий.
Однако, поскольку возможность неблагоприятного влияния все же нельзя полностью исключить, Фрагмин® при беременности можно применять только при наличии четких показаний, когда ожидаемая польза для матери превышает возможный риск для плода.
Сообщалось о неэффективности терапии у беременных женщин с искусственными клапанами сердца, получающих в качестве антикоагулянтной терапии низкомолекулярный гепарин в полной дозе. Достаточно полных исследований применения далтепарина у беременных женщин с искусственными клапанами сердца не проводилось.
Было установлено, что после приема профилактических доз далтепарина в грудном молоке определялась небольшая активность анти-Ха, эквивалентная соотношению молоко/плазма <0,025-0,224. Так как вероятность абсорбции низкомолекулярного гепарина при приеме внутрь с молоком матери очень мала, клиническое влияние небольшой антикоагулянтной активности на новорожденного неизвестно. Следует соблюдать осторожность при применении далтепарина натрия у кормящих матерей.
Влияние на репродуктивную функцию
Имеющиеся в настоящий момент клинические данные не указывают на отрицательные эффекты далтепарина натрия на репродуктивную функцию. В исследованиях на животных не отмечено отрицательного влияния далтепарина натрия на фертильность, способность к копуляции и пери- и постнатальное развитие.
Лекарственное взаимодействие
При одновременном применении с препаратами, влияющими на гемостаз, такими как тромболитические средства (альтеплаза, стрептокиназа, урокиназа), непрямые антикоагулянты, антагонисты витамина К, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.), ингибиторы функции тромбоцитов или декстран, антикоагулянтное действие Фрагмина® может усиливаться (повышается риск кровотечения) (см. раздел "Способ применения и дозы").
Поскольку НПВП в терапевтических дозах снижают продукцию вазодилатирующих простагландинов и, таким образом, снижают почечный кровоток и почечную экскрецию, применять Фрагмин® одновременно с данной группой препаратов необходимо с особой осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью.
Совместимость с растворами для в/в введения
Фрагмин совместим с 0,9% раствором натрия хлорида (9 мг/мл) и раствором декстрозы (50 мг/мл).
Цены на Фрагмин в других городах
Купить Фрагмин , Фрагмин в Санкт-Петербурге , Фрагмин в Новосибирске , Фрагмин в Екатеринбурге , Фрагмин в Нижнем Новгороде , Фрагмин в Казани , Фрагмин в Челябинске , Фрагмин в Омске , Фрагмин в Самаре , Фрагмин в Ростове-на-Дону , Фрагмин в Уфе , Фрагмин в Красноярске , Фрагмин в Перми , Фрагмин в Волгограде , Фрагмин в Воронеже , Фрагмин в Краснодаре , Фрагмин в Саратове , Фрагмин в ТюмениСпособ применения
Дозировка
Фрагмин® нельзя вводить внутримышечно!Лечение острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии
Фрагмин® вводится п/к 1-2 раза в сутки. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами (антагонистами витамина К).
Комбинированную терапию следует продолжать до тех пор, пока протромбиновый индекс не достигнет терапевтического значения (обычно это отмечается не ранее, чем через 5 дней).
Лечение пациентов в амбулаторных условиях можно проводить в тех же дозах, которые рекомендуются при лечении в условиях стационара.
При введении 1 раз в сутки - 200 МЕ/кг массы тела п/к. Разовая дневная доза не должна превышать 18000 МЕ. Мониторинг противосвертывающей активности препарата проводить не обязательно.
При введении 2 раза в сутки - по 100 МЕ/кг массы тела п/к 2 раза в сутки. Мониторинг противосвертывающей активности можно не проводить, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов (см. раздел "Особые указания"). Рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме крови должна составлять 0,5-1 МЕ анти-Ха/мл.
Профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения во время гемодиализа или гемофильтрации
Фрагмин® следует вводить в/в, выбрав режим дозирования из приведенных ниже.
Пациенты с хронической почечной недостаточностью или пациенты без риска развития кровотечения
Таким пациентам обычно требуется незначительная корректировка дозы, и потому у большинства пациентов нет необходимости осуществлять частый мониторинг уровня анти-Ха. При введении рекомендованных доз во время гемодиализа обычно достигается уровень в плазме крови, равный 0,5-1 МЕ анти-Ха/мл.
При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации не более 4 часов - в/в струйно по 30-40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10-15 МЕ/кг/час, либо однократно в/в струйно в дозе 5000 МЕ.
При продолжительности гемодиализа или гемофильтрации более 4 часов - в/в струйно по 30-40 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 10-15 МЕ/кг/час.
Пациенты с острой почечной недостаточностью, или пациенты с высоким риском развития кровотечения
В/в струйное введение 5-10 МЕ/кг массы тела с последующим в/в капельным введением по 4-5 МЕ/кг/час.
У пациентов, которым гемодиализ проводится по поводу острой почечной недостаточности, препарат характеризуется более узким терапевтическим индексом, чем у пациентов, находящихся на хроническом гемодиализе (в связи с чем им необходим адекватный мониторинг уровня анти-Ха). Рекомендованный максимальный уровень в плазме должен составлять 0,2-0,4 МЕ анти-Ха/мл.
Профилактика тромбообразования при хирургических вмешательствах
Фрагмин® следует вводить п/к. Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется. При применении препарата в рекомендованных дозах максимальные концентрации в плазме составляют от 0,1 до 0,4 МЕ анти-Ха/мл.
При проведении операций в общей хирургической практике
Пациенты с риском развития тромбоэмболических осложнений - п/к 2500 ME за 2 часа до операции, затем после операции - п/к по 2500 МЕ/сутки (каждое утро) в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней).
Пациенты с дополнительными факторами риска развития тромбоэмболических осложнений (например, пациенты со злокачественными опухолями) - Фрагмин® следует применять в течение всего периода, пока пациент находится на постельном режиме (обычно 5-7 дней или более).
Б. при начале профилактики в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 часа до операции и 2500 ME п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро вводят по 5000 MEп/к.
При проведении ортопедических операций (например, при операциях по эндопротезированию тазобедренного сустава)
Фрагмин® следует вводить в течение до 5 недель после операции, выбрав один из режимов дозирования, приведенных ниже.
А. при начале профилактики за день до операции: 5000 ME п/к вечером накануне операции, затем по 5000 ME п/к каждый вечер после операции.
Б. при начале профилактики в день проведения операции: 2500 ME п/к за 2 часа до операции и 2500 ME п/к через 8-12 часов, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня каждое утро - по 5000 ME п/к.
В. при начале профилактики после операции: 2500 ME п/к через 4-8 часов после операции, но не ранее, чем через 4 часа после окончания операции. Затем со следующего дня по 5000 ME п/к в сутки.
Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с терапевтическим заболеванием в острой фазе и ограниченной подвижностью (в том числе при состояниях, требующих постельного режима)
Фрагмин® следует вводить п/к по 5000 ME один раз в сутки обычно в течение 12-14 дней или дольше (у пациентов с продолжающимся ограничением подвижности). Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется.
Нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ
Мониторинг противосвертывающей активности, как правило, не требуется, но следует иметь в виду, что он может потребоваться при лечении специальных групп пациентов (см. раздел "Особые указания").
Максимальная доза не должна превышать 10000 ME каждые 12 часов. Одновременно, в случае отсутствия противопоказаний, целесообразно проводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг/сутки.
Терапию следует продолжать до тех пор, пока клиническое состояние пациента не станет стабильным (обычно не менее 6 дней), или дольше (на усмотрение врача). Затем рекомендуется перейти к длительной терапии Фрагмином® в постоянной дозе вплоть до проведения реваскуляризации (чрескожные вмешательства или аортокоронарное шунтирование). Общая длительность терапии не должна превышать 45 дней.
Доза Фрагмина® подбирается с учетом пола и массы тела пациента:
Женщинам с массой тела менее 80 кг и мужчинам с массой тела менее 70 кг следует вводить по 5000 ME п/к каждые 12 часов;
Женщинам с массой тела 80 кг и более и мужчинам с массой тела 70 кг и более следует вводить по 7500 ME п/к каждые 12 часов.
Длительное лечение с целью предотвращения рецидива венозных тромбоэмболий у больных со злокачественными новообразованиями
200 МЕ/кг массы тела п/к 1 раз в сутки. Разовая дневная доза не должна превышать 18000 ME.
2-6 месяцев
Около 150 МЕ/кг массы тела п/к 1 раз в сутки, используя шприцы с фиксированной дозой (табл. 1).
Таблица 1. Определение дозы Фрагмина в зависимости от массы тела для периода лечения 2-6 месяцев.
Масса тела, кг Доза Фрагмина®, ME
Тромбоцитопения - в случае тромбоцитопении, развившейся на фоне проведения химиотерапии с количеством тромбоцитов < 50 000/мкл, применение Фрагмина® должно быть приостановлено до повышения концентрации тромбоцитов свыше 50 000/мкл. Для концентрации тромбоцитов от 50 000/мкл до 100 000/мкл доза препарата должна быть снижена на 17% - 33% относительно начальной дозы, в зависимости от массы тела пациента (табл. 2).
При восстановлении количества тромбоцитов до уровня > 100 000/мкл, препарат следует применять в полной дозе. Таблица 2. Снижение дозы Фрагмина® при тромбоцитопении 50 000/мкл - 100 000/мкл.
Масса тела, кг Планируемая доза Фрагмина®, ME Сниженная доза Фрагмина® Снижение дозы, %
≤56 7 500 5 000 33
57-68 10 000 7 500 25
69-82 12 500 10 000 20
83-98 15 000 12 500 17
≥99 18 000 15 000 17
Почечная недостаточность - в случае почечной недостаточности с концентрацией креатинина в сыворотке крови, превышающей в 3 раза верхнюю границу нормы, доза Фрагмина® должна быть отрегулирована таким образом, чтобы поддерживать терапевтический уровень анти-Ха 1 МЕ/мл (диапазон 0,5-1,5 МЕ/мл), измеряемый в течение 4-6 часов после введения далтепарина.
Если уровень анти-Ха, ниже или выше терапевтического диапазона, доза Фрагмина® должна быть увеличена или снижена соответственно, а измерение анти-Ха должно быть повторено после введения 3-4 новых доз. Корректировка дозы должна производиться до достижения терапевтического уровня анти-Ха.
Применение у детей
Безопасность и эффективность применения далтепарина натрия у детей не установлена. В настоящее время не представляется возможным дать рекомендации по режиму дозирования у детей.
Мониторинг анти-Ха-факторной активности у детей
Для некоторых групп пациентов, получающих далтепарин натрия, например для детей, необходимо рассмотреть целесообразность определения максимального уровня анти-Ха активности приблизительно через 4 часа после введения препарата. При введении препарата один раз в сутки максимальный уровень анти-Ха активности в общих случаях должен поддерживаться в пределах 0,5-1,0 МЕ/мл при измерении через 4 часа после введения.
В случае нарушенной функции почек или ее физиологических изменений, например у младенцев, обязателен тщательный мониторинг анти-Ха активности. В режиме профилактики уровень. анти-Ха активности в общих случаях должен поддерживаться в пределах 0,2-0,4 МЕ/мл.
Передозировка
Чрезмерная доза Фрагмина® может приводить к геморрагическим осложнениям. Следует учитывать, что снижение артериального давления и снижение гематокрита могут свидетельствовать о скрытом кровотечении. В случае возникновения кровотечения применение далтепарина натрия следует приостановить для оценки тяжести кровотечения и риска развития тромбов.Антикоагулянтный эффект Фрагмина® можно устранить введением протамина сульфата. Однако протамин обладает ингибирующим действием на первичный гемостаз, в связи с этим его можно применять только в экстренных случаях. 1 мг протамина сульфата частично нейтрализует действие 100 МЕ (анти-Ха) далтепарина натрия (несмотря на то, что отмечается полная нейтрализация индуцированного увеличения времени свертывания крови, от 25 до 50% анти-Ха-активности далтепарина натрия все же сохраняется).
