Этажи барабанной полости. ЛОР органы – заболевания и лечение, анатомия и физиология. Заболевания среднего уха
Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (fenestra vestibuli), по форме напоминающая овал, вытянутый в переднезаднем направлении, размерами 3 на 1,5 мм. Окно преддверия прикрыто основанием стремени (basis stapedis), прикрепленным к краям окна
Рис. 5.7. Медиальная стенка барабанной полости и слуховая труба: 1 - мыс; 2 -стремечко в нише окна преддверия; 3 - окно улитки; 4 - первое колено лицевого нерва; 5 - ампула латерального (горизонтального) полукружного канала; 6 - барабанная струна; 7 - стременной нерв; 8 - яремная вена; 9 - внутренняя сонная артерия; 10 - слуховая труба
с помощью кольцевидной связки (lig. annulare stapedis). В области задненижнего края мыса находится ниша окна улитки (fenestra Cochleae), затянутого вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria). Ниша окна улитки обращена к задней стенке барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската промонториума.
Непосредственно над окном преддверия в костном фаллопиевом канале проходит горизонтальное колено лицевого нерва, а выше и кзади расположен выступ ампулы горизонтального полукружного канала.
Топография лицевого нерва (n. facialis, VII черепной нерв) имеет важное практическое значение. Вступив вместе с n. statoacusticus и n. intermedius во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв (n. petrosus major), иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость над верхним краем окна преддверия имеется коленчатый ганглий (ganglion geniculi), в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке, на уровне пирамидального возвышения (eminentia pyramidalis) меняет свое направление на вертикальное (второе колено), проходит через шилососцевидный канал и через одноименное отверстие (for. stylomastoideum) выходит на основание черепа. В непосредственной близости от пирамидального возвышения лицевой нерв дает веточку к стременной мышце (m. stapedius), здесь же от ствола лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость сверху от барабанной перепонки и выходит через fissura petrotympanica (s. Glaseri), давая вкусовые волокна к передним 2 /з языка на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям. Стенка канала лицевого нерва в барабанной полости очень тонкая и нередко имеет дегисценции, что определяет возможность распространения воспаления из среднего уха на нерв и развития пареза или даже паралича лицевого нерва. Различные варианты расположения лицевого нерва в барабанном и сосцевидном
16234 0
Среднее ухо (auris media) состоит из трех частей: барабанной полости, полостей сосцевидного отростка и слуховой (евстахиевой) трубы.
Барабанная полость (cavitas tynpani) представляет собой небольшую, объемом около 1 см3, полость. Она имеет шесть стенок, каждая из которых играет большую роль в выполняемых средним ухом функциях.
В барабанной полости условно выделяют три этажа: верхний (cavum epitympanicum), средний (cavum mesotympanicum) и нижний (cavum hypotympanicum). Барабанная полость ограничена следующими шестью стенками.
Наружная (латеральная) стенка почти целиком представлена барабанной перепонкой, и только самый верхний отдел стенки костный. Барабанная перепонка (membrana tympani) воронкообразно вогнута в просвет барабанной полости, ее наиболее втянутое место называется пупком (umbo). Поверхность барабанной перепонки разделяют на две неравные части. Верхняя — меньшая, соответствующая верхнему этажу полости, представляет собой ненатянутую часть (pars flaccida), средняя и нижняя "составляют натянутую часть (pars tensa) перепонки.
1 — воздухосодержащие клетки сосцевидного отростка; 2 — выступ сигмовидного синуса; 3 — пещера и крыша пещеры; 4 — выступ ампулы наружного (горизонтального) полукружного канала; 5 — выступ канала лицевого нерва; 6 — мышца, натягивающая барабанную перепонку; 7— мыс; 8 — окно преддверия с основанием стремени; 9 — окно улитки; 10 — мышца стремени, находящаяся в канале; 11 — лицевой нерв после выхода через шилососцевидное отверстие
Строение этих неравных по поверхности частей также различно: ненатянутая часть состоит только из двух слоев — наружного, эпидермального, и внутреннего, слизистого, а натянутая часть имеет дополнительный срединный, или фиброзный, слой. Этот слой представлен волокнами, тесно прилегающими друг к другу и имеющими радиальное (в периферических отделах) и циркулярное (центральная часть) расположение. В толщу срединного слоя как бы вплетена рукоятка молоточка, и поэтому она повторяет все перемещения, совершаемые барабанной перепонкой под воздействием давления звуковой волны, проникающей в наружный слуховой проход.
1 — натянутая часть; 2 — фиброзно-хрящевое кольцо; 3 — световой конус; 4 — пупок; 5 — рукоятка молоточка; 6 — передняя складка молоточка; 7 — короткий отросток молоточка; 8 — задняя складка молоточка; 9 — расслабленная часть барабанной перепонки; 10 — головка молоточка; 11 — тело наковальни; 12 — длинная ножка наковальни; 13 — сухожилие стременной мышцы, просвечивающее через барабанную перепонку.
Квадранты барабанной перепонки:
А — передненижний; Б — задненижний; В — задневерхний; Г — передневерхний
На поверхности барабанной перепонки различают ряд "опознавательных" элементов: рукоятку молоточка, латеральный отросток молоточка, пупок, световой конус, складки молоточка — переднюю и заднюю, отграничивающие натянутую от расслабленной части барабанной перепонки. Для удобства описания тех или иных изменений барабанной перепонки ее условно подразделяют на четыре квадранта.
У взрослых барабанная перепонка расположена по отношению к нижней стенке под углом 450, у детей — около 300.
Внутренняя (медиальная) стенка
В просвет барабанной полости на медиальной стенке выпячивается выступ основного завитка улитки, мыс (promontorium). Сзади и сверху от него видно окно преддверия, или овальное окно (fenestra vestibuli) в соответствии с его формой. Ниже и сзади мыса определяется окно улитки. Окно преддверия открывается в преддверие, окно улитки — в основной завиток улитки. Окно преддверия занято основанием стремени, окно улитки закрыто вторичной барабанной перепонкой. Непосредственно над краем окна преддверия имеется выступ канала лицевого нерва.Верхняя (покрышечная) стенка
Верхняя (покрышечная) стенка является крышей барабанной полости, отграничивающей ее от средней черепной ямки. У новорожденных здесь имеется незаращенная щель (fissura petrosqumosa), что создает непосредственный контакт среднего уха с полостью черепа, и при воспалении в среднем ухе возможно раздражение мозговых оболочек, а также распространение на них гноя из барабанной полости.Нижняя стенка располагается ниже уровня нижней стенки слухового прохода, поэтому здесь имеется нижний этаж барабанной полости (cavum hypotympanicum). Эта стенка граничит с луковицей яремной вены.
Задняя стенка
В верхнем отделе имеется отверстие, соединяющее барабанную полость с постоянной большой клеткой сосцевидного отростка — пещерой, ниже имеется возвышение, из которого выходит сухожилие стременной мышцы и прикрепляется к шейке стремени. Сокращение мышцы способствует движению стремени в сторону барабанной полости. Ниже этого выступа располагается отверстие, через которое от лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она покидает барабанную полость, миновав слуховые косточки, каменисто-барабанную щель (fissura petrotympanica) в области передней стенки наружного слухового прохода, вблизи височно-нижнечелюстного сустава.Передняя стенка
В ее верхней части имеются вход в слуховую трубу и канал для мышцы, движущей стремя в сторону преддверия (m. tensor tympani). Граничит с каналом внутренней сонной артерии.В барабанной полости располагаются три слуховые косточки: молоточек (malleus) имеет головку, соединяющуюся с телом наковальни, рукоятку, латеральный и передний отростки. Рукоятка и латеральный отросток видны при осмотре барабанной перепонки; наковальня (incus) напоминает коренной зуб, имеет тело, две ножки и чечевицеобразный отросток, длинная ножка соединяется с головкой стремени, короткая помещается во входе в пещеру; стремя (stapes) имеет основание (площадь 3,5 мм2), две ножки, образующие арку, шейку и головку. Соединение слуховых косточек между собой осуществляется посредством суставов, что обеспечивает их подвижность. Кроме того, имеется несколько связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек.
Слизистая оболочка — мукопериост, выстлана плоским эпителием, желез в норме не содержит. Иннервируется ветвями чувствительных нервов: тройничным, языкоглоточным, блуждающим, а также лицевым.
Кровоснабжение барабанной полости осуществляется ветвями барабанной артерии.
Сосцевидный отросток
Сосцевидный отросток (processus mastoideus) приобретает все детали только к 3-му году жизни ребенка. Структура сосцевидного отростка у разных людей различна: отросток может иметь много воздушных ячеек (пневматический), состоять из губчатой кости (диплоэтический), быть очень плотным (склеротический).Независимо от типа строения сосцевидного отростка в нем всегда имеется выраженная полость — пещера (antrum mastoideum), которая сообщается с барабанной полостью. Стенки пещеры и отдельных ячеек сосцевидного отростка выстланы слизистой оболочкой, являющейся продолжением слизистой оболочки барабанной полости.
Слуховая труба (tuba auditiva)
Представляет собой канал длиной 3,5 см, соединяющий барабанную полость с носоглоткой. Слуховая труба, как и наружный слуховой проход, представлена двумя отделами: костным и перепончато-хрящевым. Стенки слуховой трубы раздвигаются только при глотании, что обеспечивает вентиляцию полостей среднего уха. Это осуществляется за счет работы двух мышц: мышцы, поднимающей мягкое небо, и мышцы, натягивающей мягкое небо. Помимо вентиляционной, слуховая труба выполняет также дренажную (удаление из барабанной полости транссудата или экссудата) и защитную функции (секрет слизистых желез обладает бактерицидными свойствами). Иннервируется слизистая оболочка трубы за счет барабанного сплетения.Ю.М. Овчинников, В.П. Гамов
Барабанная полость (cavitas tympanica) представляет собой полость, расположенную между наружным и внутренним ухом, на границе между основанием пирамиды височной кости и ее чешуей. Проекция барабанной полости определяется на пересечении линий, проведенных от отверстия внутреннего слухового прохода (porus acusticus internus) к середине основания скулового отростка (processus zygomaticus) к чешуйчато-каменистой щели (fissura petros- quamosa). Полость можно схематично сравнить по форме с неправильным кубом. Она имеет шесть стенок. Размеры полости незначительные (поперечный размер — 5—6 мм, вертикальный — до 10 мм).
J — покрышечная стенка — paries tegmentalis — верхняя стенка; барабанная крыша — tegmen tympani — тонкая костная пластинка, отделяющая барабанную полость от средней черепной ямы. Нередко в пластинке встречаются щели, где слизистая оболочка барабанной полости прилежит непосредственно к твердой мозговой оболочке — dura mater;
2 — яремная стенка — paries jugularis — нижняя стенка. Образована нижней поверхностью каменистой части височной кости. Толщина стенки различна. В задней части медиально от шиловидного отростка — processus styloideus — она очень тонкая, особенно в области яремной ямки височной кости — fossa jugularis ossis temporalis. Отделяет барабанную полость от луковицы яремной вены;
3 — сонная стенка — paries caroticus — передняя стенка, тонкая, отделяет барабанную полость от первого изгиба внутренней сонной артерии — a. carotis interna;
4 — сосцевидная стенка — paries mastoideus — задняя стенка. Через нее барабанная полость сообщается с ячейками сосцевидного отростка — cellulae mastoideae;
5 —лабиринтная стенка — paries labyrinthicus — медиальная стенка; отделяет барабанную полость от внутреннего уха;
6 — перепончатая стенка — paries membranaceus — латеральная стенка. Отделяет барабанную полость от наружного слухового прохода — meatus acusticus externus (на схеме не изображена) ;
7 — внутренняя яремная вена — v. jugularis interna;
8 — внутренняя сонная артерия — a. carotis interna
В барабанной полости находятся слуховые косточки. Слуховые ко с то ч к и — ossiculi auditus— три самые мелкие косточки из костей скелета (молоточек — malleus, наковальня — incus, стремя — stapes).
1 — молоточек — malleus —самая большая из трех косточек;
2 — головка молоточка — caput mallei; имеет суставную поверх
ность седловидной формы для соединения с телом наковальни — incus;
3
4 расположена под прямым углом к плоскости барабанной перепонки. Срастается с серединой барабанной перепонки. Конец рукоятки доходит до пупка барабанной перепонки — umbo membrana tympani. С головкой молоточка рукоятка образует угол приблизительно 130°;
5 — латеральный отросток—-processus lateralis; направлен к барабанной перепонке, выпячивает ее в области prominentia mallei;
6 — передний отросток (фолиев)—processus anterior (Folli); длинный, узкий, отходит от шейки молоточка, направляется и иногда доходит до fissura petrotympanica;
7 — наковальня — incus; телом и коротким отростком помещается в надбарабанном кармане — recessus epitympanicus;
8 — тело наковальни — corpus incudis; имеет суставную поверхность седловидной формы. От тела отходят два отростка, расположенные перпендикулярно друг другу;
9 — короткий отросток — crus breve; направлен назад, имеет конусообразную форму и фасетку для прикрепления связки;
10 — длинная ножка — crus longum; отходит от тела наковальни вниз;
11 — чечевицеобразный отросток (сильвиев) — processus lenticularis (Sylvius). Этим отростком длинная ножка соединяется со стременем (stapes). На мацерированных препаратах отросток обычно не сохраняется; 12— стремя — stapes; расположено в горизонтальной плоскости перпендикулярно длинной ножке наковальни;
13 — головка стремени — caput stapedis; имеет суставную поверхность для соединения с наковальней;
14 — дужка стремени — arcus stapedis; имеет две ножки (переднюю и заднюю) — crus anterior et crus posterior. Между ножками дуги натянута соединительная ткань;
15 — основание стремени — basis stapedis — представляет собой пластинку овальной формы. Закрывает окно преддверия — fenestra vestibuli, соединяясь с его краями соединительной тканью, допускающей подвижность стремени
Косточки соединяются между собой подвижными соединениями—суставами. На схеме линии суставов изображены утолщенной линией.
Барабанная перепонка (membrana tympani) отграничивает наружный слуховой проход (meatus acusticus externus) от барабанной полости (cavitas tympanica). Мембрана упруга, мало эластична, очень тонкая (до 0,1—0,15 мм). Наружная поверхность «барабанной перепонки вогнута внутрь, имеет вид воронки — трёльчево углубление (Troeltsch). Звуковые волны, проникающие через наружный слуховой проход, приводят барабанную перепонку в колебательные движения, которые передаются системе косточек в среднем ухе. Барабанная перепонка является центральной частью латеральной (перепончатой) стенки барабанной полости.
а — вид со стороны наружного слухового прохода;
б —вид со стороны барабанной полости;
/ — натянутая часть барабанной перепонки — pars tensa; прикрепляется по краям барабанного кольца — anulus fibrocartilagineus;
2— ненатянутая часть барабанной перепонки (шрапнелева мембрана)— pars flaccida (Schrapnell); расположена между концами барабанной вырезки (Ривинуса) — incisura tympanica (Rivinus), не имеет фиброзной ткани. При повышении давления в барабанной полости выпячивается в наружный слуховой проход. Отграничена двумя молоточковыми (трёльчевыми) складками — передней и задней;
3 —передняя молоточковая складка — plica mallearis anterior;
4 — задняя молоточковая складка — plica mallearis posterior.
Складки вдаются в барабанную полость, образуют угол, открытый кпереди и кверху.
Если смотреть снаружи — это складки кожи на поверхности барабанной перепонки, расходящиеся от молоточкового» выступа;
5 — рукоятка молоточка — manubrium mallei;
6 — молоточковый выступ — prominentia mallearis; образован латеральным отростком молоточка;
7— пупок барабанной перепонки — umbo membranae tympani; расположен несколько ниже центра;
8 — молоточковая полоска — stria mallearis — S-образно изогнута за счет прилежащей к внутренней поверхности на этом уровне рукоятки молоточка — manubrium mallei
1 — наружный слуховой проход — meatus acusticus externus;
2— барабанная полость — cavitas tympanica;
3 — барабанная перепонка — membrana tympani — имеет три слоя ткани;
4 — наружный слой — кожа — является продолжением наружного слухового прохода, не имеет желез;
5 — средний слой — фиброзный. Состоит из радиальных волокон, которые хорошо развиты, сходятся в центре перепонки; циркулярных волокон, которые расположены только по периферии, ! сливаются по наружному краю с надкостницей. Фиброзный 1 слой отсутствует в ненатянутой верхней части — pars flaccida;
6 — внутренний слой — слизистая — является продолжением слизистой оболочки барабанной полости; 7—пупок барабанной перепонки — umbo membranae tympani — место наибольшего вдавления перепонки;
8 — угол наклона барабанной перепонки по отношению к нижней стенке наружного слухового прохода равен 40—50°;
9 — рукоятка молоточка — manubrium mallei — соединена с центром барабанной перепонки, прилежит к ее внутренней поверхности по всей длине
В практических целях натянутую часть — pars tensa — барабанной перепонки делят на квадранты.
1—линия, проводимая вдоль рукоятки молоточка до нижнего края барабанной перепонки;
2— линия, проводимая через пупок барабанной перепонки перпендикулярно линии 1
3 — передневерхний квадрант;
4 — задневерхний квадрант — к барабанной перепонке прилежит рукоятка молоточка, длинный отросток наковальни. На этом уровне расположено стремя;
5 — задненижний квадрант;
6—передненижний квадрант
1— барабанная перепонка — membrana tympani — образует боль
шую часть перепончатой стенки. Отделяет барабанную полость от наружного слухового прохода — meatus acusticus- externus;
2— наружный слуховой проход — meatus acusticus externus;
3— чешуя височной кости — squama temporalis; дополняет лате
ральную стенку выше барабанной перепонки, отделяет наружный слуховой проход от надбарабанного углубления (recessus epitympanicus);
4— надбарабанный карман (пространство Кречманна)—reces
sus epitympanicus (Kreitschmann) (верхний этаж барабанной полости — Аттик) — углубление выше барабанной перепонки. В нем находится головка молоточка — caput mallei и наковальня — incus. Надбарабанный карман граничит сверху с полостью черепа, сзади — с сосцевидными ячейками, медиально— с каналом лицевого нерва;
5 — участок 1—2 мм перепончатой стенки ниже барабанной перепонки, образованный костью;
6— подбарабанный карман — recessus hypotympanicus— углубление от нижнего края барабанной перепонки до нижней стенки барабанной полости.
Образования 1, 3, 4, 5, 6 формируют перепончатую (латеральную) стенку барабанной полости — paries membra- naceus;
7— яремная (нижняя) стенка барабанной полости — paries jugu- laris; отделяет барабанную полость от луковицы яремной вены — bulbus v. jugularis internae. На этой стенке начинается сосцевидный каналец — canaliculus mastoideus, в котором проходит ушная ветвь блуждающего нерва — г. auricularis п. vagi;
8 — яремная вена — v. jugularis interna; расположена в яремной ямке височной кости — fossa jugularis ossis temporalis;
9 — выпячивания дна барабанной полости обращены к нижней стенке. Делает яремную стенку очень тонкой
а — головка молоточка и наковальня отсутствуют; б — молоточек и наковальня сохранены; 1 — надбарабанный карман — recessus epitympanicus; 2— ненатянутая часть барабанной перепонки — pars flaccida membranae tympani;
3 — натянутая часть барабанной перепонки — pars tensa membranae tympani;
4 — пупок барабанной перепонки — umbo membranae tympani; 5— волокнисто-хрящевое кольцо — anulus fibrocartilagineus;
6 — подбарабанный карман — recessus hypotympanicus;
7 — рукоятка молоточка — manubrium mallei;
8 — шейка молоточка — collum mallei;
9 — головка молоточка — caput mallei;
10 — верхняя связка молоточка — lig. mallei superius;
11 — латеральная связка молоточка (Кассерио) — lig. mallei lateralis (Casserio);
12 — наковальня — incus;
13 — верхняя связка наковальни — lig. incudis superius;
14 — задняя связка наковальни — lig. incudis posterius;
15 — передняя молоточковая складка — plica mallearis anterior;
в толще складки слизистой оболочки идут сухожильные волокна к шейке молоточка от fissura petrotympanica.
Верхняя и передняя связки молоточка вместе называются осевой связкой (Гельмгольца — Helmholtz);
16 — задняя молоточковая складка — plica mallearis posterior; в толще складки слизистой оболочки идут сухожильные волокна к шейке молоточка от стенки надбарабанного кармана (recessus epitympanicus) к барабанной вырезке (incisura tympanica).
Обе складки своими свободными нижними краями окружают барабанную струну — chorda tympani; 17—барабанная струна — chorda tympani — ветвь п. facialis; выходит через небольшое отверстие на задней стенке барабанной полости из канала лицевого нерва, направляется вперед, лежит при этом между рукояткой молоточка и длинной ножкой наковальни под слизистой оболочкой;
18 — переднее углубление барабанной перепонки — recessus mem branae tympani anterior — мелкое, ограничено сзади pars flaccida, сверху закрыто. Сообщается с барабанной полостью;
19 — верхнее углубление барабанной перепонки — карман Пруссака — recessus membranae tympani superior — имеет широкое сообщение с recessus epitympanicus. Располагается между ненатянутой частью барабанной перепонки, шейкой и латеральным отростком молоточка спереди. Para flaccida отделяет его от наружного слухового прохода;
20 — заднее углубление барабанной перепонки — recessus membranae tympani posterior — сообщается с recessus membranae tympani superior
1 — вход в пещеру — aditus ad antrum — короткий широкий ка
нал, соединяющий antrum mastoideum с recessus epitympanicus (длина — 3—4 мм);
2 — пирамидальное возвышение — eminentia pyramidalis, от которого начинается мышца стремени —m. stapedius;
3 — сосцевидная пещера (преддверие Вальсальвы) — antrum ma stoideum (Valsalva). В нее открываются сосцевидные ячейки. Пещера сообщается с надбарабанным карманом — recessus epitympanicus;
4 — сосцевидные ячейки — cellulae mastoideae; образуют часть воздушных полостей среднего уха;
5 — канал лицевого нерва (фаллопиев)—canalis п. facialis (Falloppio); вскрыт;
6 — сосцевидный отросток — processus mastoideus; 7—покрышечная (верхняя) стенка барабанной полости — paries tegmentalis
а —лабиринтная стенка (вид со стороны барабанной полости); б —проекция образований на лабиринтную и переднюю стенки;
1 — лабиринтная стенка — paries labyrinthitis — отделяет барабанную полость от внутреннего уха; 2— мыс — promonlorium — образован основной извилиной улитки;
3 — вестибулярное окно — fenestra vestibuli — закрывается основанием стремени со стороны барабанной полости;
4 — выступ канала лицевого нерва — prominentia canalis facialis — направлен косо вниз и кзади. Соответствует латеральной стенке canalis facialis;
5 — вход в пещеру сосцевидного отростка — aditus ad antrum;
6 — окно улитки — fenestra cochlea — затянуто вторичной барабанной перепонкой — membrana tympani secundaria;
7 — мышца стремечка — m. stapedius — начинается на eminentiapyramidalis и направлена к головке стремени — caput stapedis;
8 — возвышение латерального полукружного канала — eminentiacanalis semicircularis lateralis;
9 — внутреннее ухо (лабиринт) — auris internus labyrinthus;
10 — сосцевидные ячейки — cellulae mastoidea;
11 — пирамидальное возвышение — eminentia pyramidalis; через отверстие на вершине возвышения проходит нерв стремени — п. stapedius;
12 — вершина пирамиды височной кости — apex pyramis;
13 — сонная стенка (передняя) — paries caroticus. Стенка тонкая, отделяет барабанную полость от первого изгиба a. carotis interna. В стенке имеются отверстия сонно-барабанных канальцев — canaliculi caroticotympanic через которые проходят сонно-барабанные артерии — аа. caroticotympanic;
14 — полуканал слуховой трубы — semicanalis tubae auditivae;
15 — полуканал мышцы, напрягающей барабанную перепонку —semicanalis m. tensoris tympani. Мышца, напрягающая барабанную перепонку — m. tensor tympani, заполняет semicanalis m. tensoris tympani.
Отверстия полуканалов расположены на передней стенке барабанной полости;
16 — внутренняя сонная артерия — a. carotis interna;
17 — внутренняя яремная вена — v. jugularis interna
1 — сосцевидная пещера — antrum mastoideum — сообщается с надбарабанным карманом;
2 — внутреннее ухо (лабиринт)—auris interna (labyrinthus). Барабанная полость — cavitas tympanica — условно делится на три этажа.
Верхний этаж — надбарабанный карман — recessus epitym- panicus. Его высота 3—6 мм. Имеет следующие границы:
3,4 — латеральная стенка верхнего этажа:
3 — ненатянутая часть барабанной перепонки — pars flaccida,
4 — чешуя височной кости — squama temporalis отделяет верхний этаж вместе с pars flaccida от наружного слухового прохода;
5 — покрышечная (верхняя) стенка — paries tegmentalis;
6 — медиальная стенка — участок от покрышечной стенки до верхнего края вестибулярного окна — fenestra vestibuli;
7 — молоточек — malleus-—расположен вместе с наковальней — (на схеме отсутствует) в надбарабанном кармане. Соединение головки молоточка и наковальни делит верхний этаж на медиальный отдел и латеральный отдел, который книзу сообщается с верхним углублением барабанной перепонки — recessus membranae tympani superior (см. рис. 45, 19).
Средний этаж — mesotympanicus (pars media)—самая узкая часть барабанной полости. Имеет следующие границы:
8 — натянутая часть барабанной перепонки — pars tensa — ограничивает средний этаж с латеральной стороны;
9 — лабиринтная стенка — paries labyrinthicus — часть стенки, включающая promontorium, fenestra, cochlea, fenestra vesti- buli; ограничивает средний этаж с медиальной стороны.
Нижний этаж — подбарабанный карман — recessus hypo- tympanicus. Имеет следующие границы:
10 — костная стенка ниже барабанной перепонки; ограничивает нижний этаж с латеральной стороны;
11 — нижняя стенка барабанной полости — paries jugularis — нижняя граница этажа
Барабанная полость - пространство, заключенное между барабанной перепонкой и лабиринтом. По форме барабанная полость напоминает неправильную четырехгранную призму, с наибольшим верхнее-нижним размером и наименьшим - между наружной и внутренней стенками. В барабанной полости различают шесть стенок: наружную и внутреннюю; верхнюю и нижнюю; переднюю и заднюю.
Наружная (латеральная) стенка представлена барабанной перепонкой, отделяющей барабанную полость от наружного слухового прохода. Кверху от барабанной перепонки в образовании латеральной стенки участвует пластинка верхней стенки наружного слухового прохода, к нижнему краю которой (incisura Rivini) прикрепляется барабанная перепонка.
В соответствии с особенностями строения латеральной стенки барабанную полость условно делят на три отдела: верхний, средний и нижний.
Верхний - надбарабанное пространство, аттик, или эпитимпанум - располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки. Латеральной стенкой его является костная пластинка верхней стенки наружного слухового прохода и pars flaccida барабанной перепонки. В надбарабанном пространстве помещается сочленение молоточка с наковальней, которое делит его на наружный и внутренний отделы. В нижней части наружного отдела аттика, между pars flaccida барабанной перепонки и шейкой молоточка находится верхний карман слизистой оболочки, или пространство Пруссака. Это узкое пространство, а также расположенные книзу и кнаружи от пространства Пруссака передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча) требуют обязательной ревизии при операции по поводу хронического эпитимпанита во избежание рецидива.
Средний отдел барабанной полости – мезотимпанум - наибольший по размерам, соответствует проекции pars tensa барабанной перепонки.
Нижний (гипотимпанум) - углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.
Медиальная (внутренняя) стенка барабанной полости разделяет среднее и внутреннее ухо. В центральном отделе этой стенки имеется выступ - мыс, или промонториум, образованный латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности промонториума располагается барабанное сплетение. В формировании барабанного сплетения участвуют барабанный (или Якобсонов) нерв, nn. trigeminus, facialis, а также симпатические волокна от plexus caroticus internus.
Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия, по форме напоминающая овал, вытянутый в переднезаднем направлении. Окно преддверия прикрыто основанием стремени, прикрепленным к краям окна с помощью кольцевидной связки. В области задненижнего края мыса находится ниша окна улитки, затянутого вторичной барабанной перепонкой. Ниша окна улитки обращена к задней стенке барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската промонториума.
Топография лицевого нерва . Вступив вместе с n. statoacusticus и n. intermedius во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв, иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость над верхним краем окна преддверия имеется коленчатый ганглий, в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке, на уровне пирамидального возвышения меняет свое направление на вертикальное (второе колено), проходит через шилососцевидный канал и через одноименное отверстиевыходит на основание черепа. В непосредственной близости от пирамидального возвышения лицевой нерв дает веточку к стременной мышце, здесь же от ствола лицевого нерва отходит барабанная струна. Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость сверху от барабанной перепонки и выходит через fissura petrotympanica, давая вкусовые волокна к передним 2 /з языка на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям. Передняя стенка барабанной полости - трубная или сонная. Верхняя половина этой стенки занята двумя отверстиями, большее из которых - тимпанальное устье слуховой трубы, над которым открывается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку. В нижнем отделе передняя стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутренней сонной артерии, проходящей в одноименном канале.
Задняя стенка барабанной полости - сосцевидная. В верхнем ее отделе имеется широкий ход (aditus ad antrum), через который надбарабанное пространство сообщается с пещерой - постоянной ячейкой сосцевидного отростка. Ниже входа в пещеру, на уровне нижнего края окна преддверия, на задней стенке полости располагается пирамидальное возвышение, заключающее в себе m. stapedius, сухожилие которой выступает из верхушки этого возвышения и направляется к головке стремени. Кнаружи от пирамидального возвышения находится маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна.
Верхняя стенка - крыша барабанной полости. Это костная пластинка отделяющая барабанную полость от средней черепной ямки. Иногда в этой пластинке имеются дегисценции, благодаря которым твердая мозговая оболочка средней черепной ямки находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной полости.
Нижняя стенка барабанной полости - яремная- граничит с лежащей под ней луковицей яремной вены. Дно полости расположено на 2,5-3 мм ниже края барабанной перепонки. Чем более луковица яремной вены вдается в барабанную полость, тем более выпуклую форму имеет дно и тем оно тоньше.
Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки и представлена однослойным плоским и переходным мерцательным эпителием с немногочисленными бокаловидными клетками.
В барабанной полости находятся три слуховые косточки и две внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек представляют связанные между собой сочленения:
* молоточек (malleus); * наковальня (incus); * стремя (stapes).
Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Основной массив слуховых косточек - головка и шейка молоточка, тело наковальни - находятся в надбарабанном пространстве. В молоточке различают рукоятку, шейку и головку, а также передний и латеральный отростки. Наковальня состоит из тела, короткого и длинного отростков. Короткий отросток расположен во входе в пещеру. Через длинный отросток наковальня сочленена с головкой стремени. Стремя имеет основание, две ножки, шейку и головку. Слуховые косточки соединены между собой посредством суставов, обеспечивающих их подвижность; имеется ряд связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек.
Две внутриушные мышцы осуществляют движения слуховых косточек, обеспечивая аккомодационную и защитную функции. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку - m. tensor tympani. Мышца эта начинается в костном полуканале выше тимпанального устья слуховой трубы. Ее сухожилие первоначально направлено спереди назад, затем под прямым углом перегибается через улиткообразный выступ, в латеральном направлении пересекает барабанную полость и прикрепляется к молоточку. M. tensor tympani иннервируется нижнечелюстной веточкой тройничного нерва.
Стременная мышца находится в костном влагалище пирамидального возвышения, из отверстия которого в области верхушки выходит сухожилие мышцы, в виде короткого ствола оно идет кпереди и прикрепляется к головке стремени. Иннервируется веточкой лицевого нерва - n. stapedius.
77. Анатомия перепончатого лабиринта
Перепончатый лабиринт представляет собой замкнутую систему полостей и каналов, по форме в основном повторяющих костный лабиринт. Пространство между перепончатым и костным лабиринтом заполнено перилимфой. Полости перепончатого лабиринта заполнены эндолимфой. Перилимфа и эндолимфа представляют гуморальную систему ушного лабиринта и функционально тесно связаны между собой. Перилимфа по своему ионному составу напоминает спинномозговую жидкость и плазму крови, эндолимфа - внутриклеточную жидкость.
Считается, что эндолимфа продуцируется сосудистой полоской, а реабсорбция ее происходит в эндолимфатическом мешке. Избыточное продуцирование эндолимфы сосудистой полоской и нарушение ее всасывания может привести к повышению внутрилабиринтного давления.
С анатомической и функциональной точек зрения во внутреннем ухе выделяют два рецепторных аппарата:
Слуховой, находящийся в перепончатой улитке (ductus cochlearis);
Вестибулярный, в мешочках преддверия (sacculus и utriculus) и в трех ампулах перепончатых полукружных каналов.
Перепончатая улитка, или улитковый проток располагается в улитке между лестницей преддверия и барабанной лестницей. На поперечном разрезе улитковый проток имеет треугольную форму: он образован преддверной, тимпанальной и наружной стенками. Верхняя стенка обращена к лестнице преддверия и образована тонкой, состоящей плоских эпителиальных клеток преддверной (Рейснеровой) мембраной..
Дно улиткового протока образует базилярная мембрана, отделяющая его от барабанной лестницы. Край костной спиральной пластинки посредством базилярной мембраны соединяется с противоположной стенкой костной улитки, где внутри улиткового протока располагается спиральная связка, верхняя часть которой, богатая кровеносными сосудами, называется сосудистой полоской. Базилярная мембрана имеет обширную сеть капиллярных кровеносных сосудов и представляет образование, состоящее из поперечно расположенных эластичных волокон, длина и толщина которых увеличивается по направлению от основного завитка к верхушке. На базилярной мембране, расположенной спиралевидно вдоль всего улиткового протока, лежит кортиев орган - периферический рецептор слухового анализатора.
Спиральный орган состоит из нейроэпителиальных внутренних и наружных волосковых, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбовых клеток, образующих кортиевы дуги. Кнутри от внутренних столбовых клеток расположен ряд внутренних волосковых клеток; снаружи от наружных столбовых клеток находятся наружные волосковые клетки. Волосковые клетки синаптически связаны с периферическими нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганглия. Опорные клетки кортиева органа выполняют поддерживающую и трофическую функции. Между клетками кортиева органа имеются внутриэпителиальные пространства, заполненные жидкостью, получившей название кортилимфы.
Над волосковыми клетками кортиева органа расположена покровная мембрана, которая, так же как и базилярная мембрана, отходит от края костной спиральной пластинки и нависает над базилярной мембраной, поскольку наружный край ее свободен. Покровная мембрана состоит из протофибрилл, имеющих продольное и радиальное направление, в нее вплетаются волоски нейроэпителиальных наружных волосковых клеток. В кортиевом органе к каждой чувствительной волосковой клетке подходит только одно концевое нервное волокно, не дающее ответвлений к соседним клеткам, поэтому дегенерация нервного волокна приводит к гибели соответствующей клетки.
Перепончатые полукружные каналы находятся в костных каналах, повторяют их конфигурацию, но меньше их по диаметру, за исключением ампулярных отделов, которые почти полностью выполняют костные ампулы. Соединительнотканными тяжами, в которых проходят питающие сосуды, перепончатые каналы подвешены к эндосту костных стенок. Внутренняя поверхность канала выстлана эндотелием, в ампулах каждого из полукружных каналов располагаются ампулярные рецепторы, представляющие собой небольшой круговой выступ - гребень, на котором размещены опорные и чувствительные рецепторные клетки, являющиеся периферическими рецепторами вестибулярного нерва. Среди рецепторных волосковых клеток выделяют более тонкие и короткие неподвижные волоски - стереоцилии, количество которых доходит до 50-100 на каждой чувствительной клетке, и один длинный и толстый подвижный волосок - киноцилий, располагающийся на периферии апикальной поверхности клетки. Движение эндолимфы при угловых ускорениях в сторону ампулы или гладкого колена полукружного канала приводит к раздражению нейроэпителиальных клеток.
В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка - эллиптический и сферический (utriculus et sacculus) , в полости которых располагаются отолитовые рецепторы. В utriculus открываются полукружные каналы, sacculus соединяется реуниевым протоком с улитковым ходом. Соответственно мешочкам рецепторы называются macula utriculi иmacula sacculi и представляют собой небольшие возвышения на внутренней поверхности обоих мешочков, выстланных нейроэпителием. Этот рецепторный аппарат также состоит из опорных и чувствительных клеток. Волоски чувствительных клеток, переплетаясь своими концами, образуют сеть, которая погружена в желеобразную массу, содержащую большое число кристаллов карбоната кальция, имеющих форму октаэдров. Волоски чувствительных клеток вместе с отолитами и желеобразной массой образуют отолитовую мембрану. Среди волосков чувствительных клеток, так же как и в ампуллярных рецепторах, различают киноцилии и стереоцилии. Давление отолитов на волоски чувствительных клеток, а также смещение волосков при прямолинейных ускорениях является моментом трансформации механической энергии в электрическую в нейроэпителиальных волосковых клетках. Эллиптический и сферический мешочки соединены между собой посредством тонкого канальца, который имеет ответвление - эндолимфатический проток. Проходя в водопроводе преддверия, эндолимфатический проток выходит на заднюю поверхность пирамиды и там слепо заканчивается эндолимфатическим мешком, представляющим собой расширение, образованное дупликатурой твердой мозговой оболочки.
Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки расположены в пяти рецепторных областях: по одной в каждой ампуле трех полукружных каналов и по одной в двух мешочках преддверия каждого уха. В нервных рецепторах преддверия и полукружных каналов к каждой чувствительной клетке подходит не одно (как в улитке), а несколько нервных волокон, поэтому гибель одного из этих волокон не влечет за собой гибели клетки.
Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через лабиринтную артерию, являющуюся ветвью базилярной артерии или ее ветви от передней нижней мозжечковой артерии. Во внутреннем слуховом проходе лабиринтная артерия делится на три ветви: преддверную, преддверно-улитковуюи улитковую.
Особенности кровоснабжения лабиринта состоят в том, что ветви лабиринтной артерии не имеют анастомозов с сосудистой системой среднего уха, рейсснерова мембрана лишена капилляров, а в области ампулярных и отолитовых рецепторов подэпителиальная капиллярная сеть находится в непосредственном контакте с клетками нейроэпителия.
Венозный отток из внутреннего уха идет по трем путям: венам водопровода улитки, венам водопровода преддверия и венам внутреннего слухового прохода.
78.Камертональные методы исследования слухового анализатора (опыт Рине, опыт Вебера).
Качественные камертональные тестыприменяются как метод дифференциальной экспресс-диагностикинарушения механизма звукопроведения и звуковосприятия. Для этого «применяют камертоны С128 и C2048- Исследование начинают низкочастотным камертоном С128. Удерживая камертон за ножку двумя пальцами, ударом браншей о тенор ладони приводят его в колебание. Камертон С-2048 приводят в колебание отрывистым сдавливанием браншей двумя пальцами или щелчком ногтя.Звучащий камертон подносят к наружному слуховому проходу обследуемого на расстояние 0,5 см. и удерживают таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода. Начиная отсчет времени с момента удара камертона, секундомером измеряют время, в течение которого пациент слышит его звучание. После того как обследуемый перестает слышать звук, камертон отдаляют от уха и вновь приближают, не возбуждая его повторно. Как правило, после такого отдаления от уха камертона пациент еще несколько секунд слышит звук. Окончательное время отмечается по последнему ответу. Аналогично проводится исследование камертоном С2048, определяют длительность восприятия его звучания по воздуху.Исследование костной проводимости. Костную проводимость исследуют камертоном С128. Это связано с тем, что вибрация камертонов с более низкой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой переслушиваются через воздух ухом.Звучащий камертон C128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосцевидного отростка. Продолжительность восприятия измеряют также секундомером, ведя отсчет времени от момента возбуждения камертона.При нарушении звукопроведения (кондуктивная тугоухость) ухудшается восприятие по воздуху низкозвучащего камертона C128; при исследовании костного проведения звук слышен дольше.Нарушением восприятия по воздуху высокого камертона С2048 сопровождается преимущественно поражение звуковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость). Пропорционально уменьшается и длительность звучания С2048 по воздуху и кости, хотя соотношение этих показателей сохраняется, как и в норме, 2:1.Качественные камертональные тесты проводят с целью дифференциальной экспресс-диагностики поражения звукопроводящего или звуковоспринимающего отделов слухового анализатора. Для этого проводятся опыты Ринне, Вебера, Желле, Федериче.При выполнении этих тестов (опытов) используется один басовый камертон С 128 .
1.Опыт Вебера- оценка латерализации звука. Камертон ставят больному ножкой на темя и просят его сказать, каким ухом он громче слышит звук. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в слуховом проходе, воспаление среднего уха, перфорация барабанной перепонки и др.) наблюдается латерализация звука в больное ухо; при двустороннем поражении - в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализации звука в здоровое или лучше слышащее ухо.
2.Опыт Ринне - сравнение длительности восприятия костной и воздушной проводимости. Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подносят браншами к слуховому проходу. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (опыт Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорционально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому опыт Ринне остается положительным. Если же страдает звукопроведение с нормальной функцией слухового рецептора, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне).
79. Эзофагоскопия, трахеоскопия, бронхоскопия (показания и техника).
Эзофагоскопия дает возможность непосредственно осмотреть внутреннюю поверхность пищевода с помощью жесткого эзофагоскопа или гибкого фиброскопа. Путем эзофагоскопии можно определять наличие инородных тел и проводить их удаление, диагностировать опухоли, дивертикулы, рубцовые и функциональные стенозы, проводить ряд диагностических (биопсия) и лечебных процедур (вскрытие абсцесса при периэзофагите, введение радиоактивной капсулы при раке пищевода, бужирование рубцовых стриктур и др.). Эзофагоскопия делится на ургентную и плановую. Первую проводят при оказании неотложной помощи (инородные тела, пищевой завал) и нередко без предварительного развернутого клинического обследования больного Плановую эзофагоскопию проводят при отсутствии экстренных показаний после тщательного специального, относящегося к конкретному заболеванию, и общеклинического обследования больного.Эзофагоскопию проводят в специально приспособленной затемненной комнате при наличии удобного для этого стола, электроотсоса и средств для введения в пищевод промывных жидкостей. В эндоскопическом кабинете должны иметься трахеотомический набор, соответствующие средства для инфильтрационной анестезии и реанимации. Для эзофагоскопии лицам разного возраста необходимы различные размеры интубационных трубок. Так, для детей до 3 лет применяют трубку диаметром 5-6 мм, длиной 35 см;. Нередко применяют взрослым и трубки большего диаметра (12-14 мм) и длиной 53 см. Показания к эзофагоскопии: эзофагоскопию (фиброэзофагоскопию) проводят во всех случаях, когда имеются признаки заболевания пищевода и необходимо либо установить их характер, либо провести соответствующую лечебную манипуляцию, например извлечение инородных тел, опорожнение дивертикула, заполненного пищевыми массами, удаление пищевого завала и др. Показанием к эзофагоскопии является необходимость биопсии. Противопоказаний к эзофагоскопии при ургентных ситуациях практически не существует, за исключением тех случаев, когда сама эта процедура может быть опасна своими тяжелыми осложнениями, например при внедрившемся инородном теле, медиастините, инфаркте миокарда, инсульте головного мозга.. Общие противопоказания чаще всего обусловлены наличием декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, астматического состояния, гипертензивного криза, выраженным общим и церебральным атеросклерозом, острым нарушением мозгового кровообращения.Региональные противопоказания обусловлены заболеваниями соседних с пищеводом органов (аневризма аорты, сдавление и деформация трахеи, воспалительные банальные и специфические заболевания глотки и трахеи, двусторонний стенозирующий паралич гортани, медиастинит, массивная периэзофагеальная аденопатия и др.). В некоторых случаях эзофагоскопия затруднена при малой подвижности или деформации позвоночника в шейном или грудном отделе, при короткой шее, анкилозе или контрактуре одного или обоих височно-нижнечелюстных суставов, тризме и др. Локальные противопоказания обусловлены острыми банальными или специфическими эзофагитами. При химических ожогах пищевода эзофагоскопия допустима лишь на 8-12-й день в зависимости от глубины поражения стенки пищевода и общего интоксикационного синдрома. Техника эзофагоскопии. Подготовка больного к эзофагоскопии начинается накануне: назначают седативные средства, иногда транквилизаторы, на ночь - снотворное. Ограничивают питье, исключают ужин. Плановую эзофагоскопию целесообразно проводить в первой половине дня. В день проведения процедуры прием пищи и жидкости исключается. За 30 мин до процедуры назначают подкожно морфин в дозе, соответствующей возрасту пациента (детям до 3 лет не назначают; 3-7 лет - допустима доза 0,001-0,002 г; 7-15 лет - 0,004-0,006 г; взрослым - 0,01 г). Одновременно вводят подкожно раствор атропина гидрохлорида: детям от 6 нед назначают дозу 0,05-015 мг, взрослым - 2 мг. Анестезия. Для проведения эзофагоскопии и тем более фиброэзофагоскопии в подавляющем большинстве случаев применяется местная анестезия, и достаточна лишь пуливеризация или смазывание слизистой оболочки глотки, гортаноглотки и входа в пищевод 5-10% раствором кокаина гидрохлорида до 3-5 раз с перерывами в 3-5 мин. Для уменьшения всасывания кокаина и потенцирования его анестезирующего действия к его растворам обычно прибавляют раствор адреналина (на 5 мл раствора кокаина 3-5 капель 0,1% раствора адреналина гидрохлорида). Положение больного. Для введения эзофагоскопической трубки в пищевод необходимо, чтобы были выпрямлены анатомические изгибы позвоночника и шейно-лицевой угол. Для этого существуют несколько положений больного. В.И.Воячек (1962) пишет, что эзофагоскопию выполняют в положении сидя, лежа или коленно-локтевом, при этом он отдавал предпочтение способу лежа на животе с несколько приподнятой ножной частью операционного стола. При этом положении легче устранять затекание слюны в дыхательные пуги и накопление желудочного сока в трубке эзофагоскопа. Кроме того, облегчается ориентировка при введении трубки в пищевод.
Трахеобронхоскопия Исследование трахеи и бронхов производят с диагностической и лечебной целью теми же приборами, какими осматривают пищевод. Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в случаях дыхательной дисфункции при наличии новообразований; возникновении трахеопищеводного свища, ателектазе (любой локализации) и т.д. С лечебной целью трахеобронхоскопию применяет в оториноларингологии главным образом при наличии инородных тел и склероме, когда в подголосовой полости образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевтической и в хирургической практике трахеобронхоскопия является одним из мероприятий в лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого. Не меньшую роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза. В зависимости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию . При верхней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гортань, при нижней - через предварительно сформированное трахеотомическое отверстие (трахеостому). Нижняя трахеобронхоскопия производится чаще детям и лицам, у которых уже имеется трахеостома. Особого внимания заслуживает методика обезболивания. В настоящее время предпочтение следует отдавать общему обезболиванию (наркоз), тем более что на вооружении врача имеются специальные дыхательные, бронхоскопы (система Фриделя). У детей осмотр трахеи и бронхов производят только под наркозом. В связи с изложенным выше введение в наркоз осуществляют в операционной в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Преимущества общей анестезии перед местным обезболиванием состоят в надежности обезболивания, исключении психических реакций у обследуемого, релаксации бронхиального дерева и др. Методика введения трахеобронхоскопической трубки. Больной находится на операционном столе в положении лежа на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть при раскрытом рте, под контролем зрения (через трубку бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дистальный конец трубки должен быть расположен строго на средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом становится хорошо обозримой голосовая щель. Вращая ручкой, дистальный конец трубки разворачивают на 45° и вводят его в трахею через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем обследуют область бифуркации. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главные, а затем в долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел, взятие кусочков ткани для гистологического исследования производят с помощью специального набора щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После этой манипуляции больной должен в течение 2 ч.находиться под наблюдением врача, так как в этот период возможно возникновение отека гортани и появление стенотического дыхания
Оглавление темы "Анатомия уха":1. Преддверно-улитковый орган, organum vestibulocochleare. Cтроение органа равновесия (предверно - улиткового органа).
2. Эмбриогенез органа слуха и гравитации (равновесия) у человека.
3. Наружное ухо, auris externa. Ушная раковина, auricula. Наружный слуховой проход, meatus асusticus externus.
4. Барабанная перепонка, membrana tympani. Сосуды и нервы наружного уха. Кровоснабжение наружного уха.
5.
6. Слуховые косточки: Молоточек, malleus; Наковальня, incus; Стремя, stapes. Функции косточек.
7. Мышца напрягающая барабанную перепонку, m. tensor tympani. Стременная мышца, m. stapedius. Функции мышц среднего уха.
8. Слуховая труба, или евстахиева, труба, tuba auditiva. Сосуды и нервы среднего уха. Кровоснабжение среднего уха.
9. Внутреннее ухо, лабиринт. Костный лабиринт, labyrinthus osseus. Преддверие, vestibulum.
10. Костные полукружные каналы, canales semicirculares ossei. Улитка, cochlea.
11. Перепончатый лабиринт, labyrinthus membranaceus.
12. Строение слухового анализатора. Спиральный орган, organon spirale. Теория Гельмгольца.
13. Сосуды внутреннего уха (лабиринта). Кровоснабжение внутреннего уха (лабиринта).
Среднее ухо, auris media. Барабанная полость, cavitas tympanica. Стенки барабанной полости.
Среднее ухо, auris media , состоит из барабанной полости и слуховой трубы , сообщающей барабанную полость с носоглоткой.
Барабанная полость, cavitas tympanica , заложена в основании пирамиды височной кости между наружным слуховым проходом и лабиринтом (внутренним ухом). Она содержит цепь из трех мелких косточек, передающих звуковые колебания от барабанной перепонки к лабиринту.
Барабанная полость имеет очень небольшую величину (объем около 1 см 3) и напоминает поставленный на ребро бубен, сильно наклоненный в сторону наружного слухового прохода. В барабанной полости различают шесть стенок:
1. Латеральная стенка барабанной полости, paries membranaceus , образована барабанной перепонкой и костной пластинкой наружного слухового прохода. Верхняя куполообразно расширенная часть барабанной полости, recessus membranae tympani superior , содержит две слуховые косточки; головку молоточка и наковальню. При заболевании патологические изменения среднего уха наиболее выражены в этом recessus.
2. Медиальная стенка барабанной полости прилежит к лабиринту, а потому называется лабиринтной, paries labyrinthicus . В ней имеются два окна: круглое, окно улитки - fenestra cochleae , ведущее в улитку и затянутое membrana tympani secundaria , и овальное, окно преддверия - fenestra vestibuli , открывающееся в vestibulum labyrinthi . В последнее отверстие вставлено основание третьей слуховой косточки - стремени.
3. Задняя стенка барабанной полости, paries mastoideus
, несет возвышение, eminentia pyramidalis
, для помещения m. stapedius
. Recessus membranae tympani superior кзади продолжается в пещеру сосцевидного отростка, antrum mastoideum, куда готкрываются воздушные ячейки последнего, cellulae mastoideae
.
Antrum mastoideum представляет небольшую полость, вдающуюся в сторону сосцевидного отростка, от наружной поверхности которого она отделяется слоем кости, граничащим с задней стенкой слухового прохода тотчас позади spina suprameatica, где обыкновенно и производится вскрытие пещеры при нагноениях в сосцевидном отростке.
4. Передняя стенка барабанной полости носит название paries caroticus , так как к ней близко прилежит внутренняя сонная артерия. В верхней части этой стенки находится внутреннее отверстие слуховой трубы, ostium tympanicum tubae auditivae , которое у новорожденных и детей раннего возраста широко зияет, чем объясняется частое проникновение инфекции из носоглотки в полость среднего уха и далее в череп.
