Что такое лейкоплакия как лечить. Лейкоплакия шейки матки: что это, может ли она перерасти в рак и как ее лечить? Лейкоплакия шейки матки, лечение
Лейкоплакия - это доброкачественное новообразование. Лейкоплакия представляет собой ороговевшее уплотнение эпителия слизистой оболочки шейки матки и напоминает «белую бляшку» - именно так переводится название лейкоплакия с греческого.
Каковы симптомы лейкоплакии?
Лейкоплакия ведет себя очень скрытно и коварно - не проявляется ни болями, ни выделениями. Лишь в чрезвычайно редких случаях бывают бели или небольшая кровоточивость во время половых контактов. Общее самочувствие при лейкоплакии также не нарушается.
Может ли лейкоплакия переродиться в злокачественную опухоль?
Если не лечить - может. Особенно в том случае, когда лейкоплакия содержит не только типичные для нее, но и несвойственные ей клетки. Такое состояние врачи называют предраковым. С лечением медлить нельзя.
Если лейкоплакия протекает бессимптомно, как вовремя его обнаружить?
Очень просто - раз в полгода являться на прием к гинекологу.
Как врач ставит диагноз лейкоплакия?
Заподозрив лейкоплакию, врач проводит комплексное обследование. При помощи кольпоскопа тщательно осматривается состояние эпителия влагалища и шейки матки. Этот прибор позволяет заглянуть и в недоступный невооруженному глазу шеечный канал. Затем проводят цитологические, морфологические, бактериологические и другие современные методы диагностики. Все это позволяет не только выявить, но и уточнить размеры и характер лейкоплакии и, что немаловажно, причину ее возникновения.
Что служит толчком для возникновения лейкоплакии?
Замечено, лейкоплакия появляется, как правило, на фоне ослабленного иммунитета, задержек месячных вследствие нарушения эндокринной функции - избыточном поступлении одних и недостаточной выработке других гормонов.
Другой вариант - сочетание лейкоплакии и воспалительных заболеваний половых органов. В таких случаях сначала необходимо вылечить воспалительный процесс, а потом устранять лейкоплакию.
Еще одна распространенная причина лейкоплакии - деформирование шейки матки во время родов и абортов. Дело в том, что со временем там развивается хронический воспалительный процесс, который создает благоприятные условия для появления лейкоплакии. В этом случае сочетают противовоспалительное и хирургическое лечение. Удаляют деформированные части шейки матки вместе с поврежденными тканями.
Как лечат лейкоплакию?
Сегодня при лечении лейкоплакии врачи отказываются от многих ранее применяемых химических средств и от прижиганий, так как это часто приводило не к излечению лейкоплакии, а к осложнениям. Из препаратов, оставшихся на вооружении, предпочтение отдается швейцарскому солкогину.
Эффективно при лейкоплакии применение криотерапии - устранение очага заболевания с помощью низких температур, а также воздействие высокоинтенсивным лазерным излучением.
В ведущих клиниках сегодня отказались и от средств, активно влияющих на тканевый обмен - масла облепихи, шиповника, алоэ. Мази и тампоны с ними стараются применять реже и реже. Спросите почему?
Дело в том, что слизистая оболочка шейки матки резко отличается от кожного покрова, где так эффективно действуют эти средства, стоит ими только смазать ранку. Слизистая шейки матки по-другому реагирует на воздействие биостимуляторов, какими, по сути, и являются названные средства. В этом случае они вызывают постоянное бурное деление клеток, что может привести к образованию злокачественной опухоли. Поэтому позвольте вас предостеречь - никакой самодеятельности в лечении лейкоплакии!
Как нужно вести себя во время и после лечения лейкоплакии?
Во-первых, после лечебного воздействия на шейку матки необходимо отказаться от половой жизни до полного восстановления ткани. На это уходит от 2 до 6 недель.
Во-вторых, в течение первого года после лечения лейкоплакиинужно показываться гинекологу раз в три месяца.
В-третьих, предохраняться от беременности лучше гормональными препаратами (если, конечно, для этого нет противопоказаний). Но только по назначению врача.
Нельзя пользоваться спермицидами до полного выздоровления. Любые химические влагалищные пасты, гели, таблетки неблагоприятно сказываются на состоянии шейки матки. Нежелательны и внутриматочные спирали.
Из барьерных средств контрацепции при лейкоплакии годится только презерватив. Не пользуйтесь влагалищными диафрагмами и колпачками, так как они плотно прилегают к шейке матки, а при этом заболевании можно легко ее травмировать.
Лейкоплакией называется поражение слизистых оболочек, при котором развивается разной степени выраженности ороговение покровного эпителия. Входит в группу предопухолевых заболеваний. Располагается на слизистой оболочке угла рта, нижней губы, дна полости щек и языка (в этих случаях, как правило, локализуется по линии смыкания зубов), рта, на клиторе, вульве, в шейке матки, во влагалище, в более редких случаях - в окружности отверстия заднего прохода, в области головки пениса и препуциального мешка. Как правило, заболевание поражает людей в возрасте примерно 30 лет.
Различают несколько форм заболевания
Плоская форма: жалобы отсутствуют или возникает чувство стягивания; происходит замутнение очага слизистой оболочки, по мере того как прогрессирует ороговение, он опалесцирует, становясь похожим на перламутр; немного возвышается над рельефом слизистой оболочки.Бородавчатая форма: участки ороговения имеют резкие очертания, зачастую они наслаиваются на очаги плоской лейкоплакии; бугристая поверхность.
Эрозивная форма: на фоне очагов остальных форм лейкоплакии образуются трещины и эрозии.
Лейкоплакия шейки матки (термин, применяемый в отечественной медицине, за рубежом носит название пара- или гиперкератоз) является процессом патологическим, при котором клетки многослойного плоского эпителия шейки матки подвергаются ороговению. Лейкоплакия с атипичными клетками называется интраэпителиальная неоплазия.
Механизм возникновения и причины, приводящие к развитию лейкоплакии шейки матки, мало изучены. Бытует мнение, что основу процесса составляют гормональные изменения, и главным образом нехватка эстрогенов. При этом у большей части больных выявлено нарушение циклической и базальной секреции эстрогенов в сторону преобладания фракции эстрадиола.
Среди всех болезней шейки матки лейкоплакия составляет 3 % у пациенток с сохраненным менструальным циклом и от 11 до 13 % - у больных со всевозможными нарушениями ритма менструации.
Виды лейкоплакии
Лейкоплакия бывает двух видов:простая, она не возвышается над поверхностью многослойного тонкого эпителия;
чешуйчатая, которая возвышается над поверхностью покровного эпителия шейки матки, она плотная.
У большей части пациентов не наблюдается клинической симптоматики заболевания. Диагностируют его во время профилактического осмотра либо во время прохождения осмотра у гинеколога по поводу других болезней женской половой системы. Иначе говоря, обычно жалобы связаны с сопутствующими гинекологическими заболеваниями.
Диагностика
Проводя обследование пациентов с лейкоплакией шейки матки, нужно применять методы цитологического, кольпоскопического и гистологического исследования. Наиболее информативны в этом плане кольпоскопия и, главным образом, морфологическое исследование биоптированной ткани. Следует помнить, что конечный диагноз предраковых процессов, которые были заподозрены при проведении кольпоскопии, может быть поставлен только при гистологическом исследовании биоптата пораженного участка шейки матки.Следует отличать лейкоплакию от налетов молочницы, комочков слизи, куполов больших кистозно-расширенных желез (вероятно воспаление последних и лейкоплакии), участков плоскоклеточной метаплазии.
Выявление роговых наложений лейкоплакии при расширенной кольпоскопии, как правило, осуществляется на фоне многослойного плоского эпителия, который истончен неравномерно. Распознать основу лейкоплакии невооруженным глазом невозможно. Кольпоскопическая картина: участок белесо-розоватого цвета с темно-красными точками; если нанести 3-процентный раствор уксусной кислоты, можно обнаружить четкие границы и рельеф; очаг является йодонегативным. Встречаются как единичные, так и множественные очаги основы лейкоплакии, в зоне превращения и на фоне неизмененной шейки матки.
Кольпоскопически лейкоплакия подразделяется на два главных вида:
простая –
располагается на уровне плоского эпителия,
папиллярная –
находится выше уровня эпителия, похожа на корку апельсина, сосуды в виде клубочков или штопорообразные.
Лечение лейкоплакии
Лейкопалкию лечат при помощи крио-, электро- и лазерохирургических методов.Диатермохирургические операции, несмотря на высокую эффективность, имеют осложнения в виде высокой кровоточивости при проведении процедуры, кровотечения во время отторжения струпа, сбоя в репродуктивной функции за счет стеноза цервикального канала, прогрессирования эндометриоза шейки матки и «синдрома оагулированной шейки».
Самыми эффективными методами лечения необходимо считать криохирургический, предполагающий применение азота и его закиси и использование высокоинтенсивного СО2-лазера.
Достаточно простой и безвредный метод – лазерная коагуляция. Она не вызывает кровотечения, появления струпов и травмирования здоровых тканей. Проводят лазерную коагуляцию в первой половине менструального цикла (лучше всего на 4-7-й день) в условиях женской консультации, предварительного обезболивания не требуется. В зависимости от распространенности патологического процесса различаться будет длительность процесса заживления.
В целях местного лечения лейкоплакии шейки матки в ряде случаев пользуются препаратом Солковагин. Положительный эффект составляет примерно 96 % при лечении им лейкоплакии у молодых женщин, еще не рожавших.
Метод радикального влияния на патологически измененный эпителий шейки матки (криохирургический, лазеровапоризация, электрохирургический), как и любая другая монотерапия, не принесет большого эффекта. Требуется комплексное лечение, включающее в себя: антибактериальное (зависит от инфекционной патологии нижнего отдела половых органов), гормональное, иммуностимулирующее лечение, лазеро- или криодеструкцию очага поражения, коррекцию микробиоценоза.
Если имеется гипертрофия и выраженная деформация, целесообразно воспользоваться хирургическими методами лечения (ампутация шейки матки, реконструктивно-пластические операции).
Следует помнить, что простая лейкоплакия (т.е. без атипизма) – это доброкачественное заболевание, а вот лейкоплакия с атипизмом является предраковым состоянием. Исходя их этого врач должен составлять план лечения.
Предупредить злокачественный рост болезни помогает ее своевременное диагностирование. Чтобы предотвратить развитие лейкоплакии шейки матки, следует своевременно лечить сбой менструального цикла и воспаление половых органов. Женщинам требуется ежемесячный кольпоскопический контроль.
Лейкоплакия полового члена – это предраковое состояние, которое поражает слизистые оболочки пениса.
Данной патологии подвержены только головка члена и область уретры.
Внешне заболевание проявляется в виде белых пятен. Без лечения, лейкоплакия головки члена, часто перерождается в злокачественную опухоль.
Почему развивается лейкоплакия члена?
Точные причины возникновения лейкоплакии неизвестны. Есть данные, что склонность к лейкоплакии передается по наследству.
Заболевание развивается на фоне общей предрасположенности к нарушению ороговеванию кожных и слизистых покровов. Часто лейкоплакии предшествуют травмы пениса и фимоз – сужение крайней плоти.
Еще одной предрасполагающей причиной является баланопостит – воспаление головки члена и крайней плоти.
Лейкоплакия головки полового члена: формы заболевания
Различают плоскую, бородавчатую и эрозивную формы лейкоплакий.
При плоской лейкоплакии слизистая головки мутнеет, словно покрывается серой пленкой. Отличительной чертой такого помутнения является то, что при поскабливании оно не снимается.
Бородавчатая форма характеризуется формированием белых выростов и выпуклых бляшек.
Эрозивная лейкоплакия является следствием отсутствия лечения бородавчатой формы.
При ней белые участки изъязвляются и начинают причинять боль.
Важно! Эрозивная лейкоплакия – нулевая стадия злокачественного опухолевого процесса.
Эта стадия требует немедленного обращения к врачу.
Лейкоплакия члена: когда опасна?
Если лейкоплакия начинает перерождаться в злокачественную опухоль, это сопровождается следующими признаками:
- образование язв и эрозий на белых участках;
- повышение плотности бляшек;
- неодинаковое строение – наличие рыхлых и плотных участков одновременно;
- быстрая скорость прогрессирования эрозий и трещин;
- изменение формы бляшек и кожных выростов.
Отсутствие этих признаков не является гарантией доброкачественной стадии процесса.
Лейкоплакия головки полового члена: диагностика
Для постановки точного диагноза врачу требуется дифференцировать болезнь от схожих патологий.
Такими заболеваниями являются:
- кандидоз – при нем белые отложения на пенисе легко соскабливаются;
- эритроплазия Кейра – при ней изменении слизистой носит красный цвет;
- болезнь Боуэна – бляшки при этой патологии имеют желтоватый оттенок;
- плоскоклеточный рак – следствие озлокачествления лейкоплакии.
Диагноз ставится на основании гистологического исследования тканей пораженного участка. Для этого делается биопсия, после сбора материал исследуется под микроскопом.
Это позволяет установить наличие либо отсутствие переродившихся клеток.
Лейкоплакия полового члена: лечение
Лечение лейкоплакии требует обязательного наблюдения онкологом.
Терапия заключается в устранении причин возникновения патологии, то есть в лечении состояний, которые приводят к травматизации слизистой пениса.
Удаление используется при симптомах перерождения бляшек, до этого пациента только наблюдают.
Наблюдение требует регулярных осмотров онколога и лабораторных исследований пораженных тканей.
Применяются следующие методы удаления лейкоплакий:
- лазерная коагуляция;
- радиоволновая коагуляция;
- хирургическое иссечение.
Инструментальное удаление проводится только в случае подтвержденной малигнизации.
При этом пациенту дополнительно могут быть назначены лучевая терапия или химиотерапия.
Помните! Криодеструкция для лечения лейкоплакии не используется.
Эта процедура может спровоцировать рост раковых клеток.
Лейкоплакия полового члена – эта проблема, которую с успехом лечат врачи нашей клиники.
Записаться на прием можно в любое удобное для Вас время.
Принято считать, что при длительном воздействии на слизистую какого-либо воспалительного процесса усиливается равномерное уплотнение и ороговение кожного покрова крайней плоти полового члена и его головки. В большинстве случаев больной не испытывает дискомфорта и не ощущает никаких изменений в своём состоянии, что затрудняет своевременную диагностику болезни. В таких случаях выявляется заболевание, когда проводится обрезание крайней плоти, и лейкоплакия становится визуально видна.
Благоприятным фоном для развития лейкоплакии могут быть злоупотребление алкогольными напитками, курение, недостаток в организме витамина А, слабо проявляющиеся хронические воспаления. Часто болезнь выступает как защитная реакция организма на длительное раздражение слизистых оболочек. Лейкоплакия может проявляться в нескольких видимых формах: бородавчатой, плоской и эрозивной. Труднее всего диагностировать лейкоплакию при плоской форме, потому что при ней практически нет никаких жалоб на состояние, кроме ощущения стягивания в редких случаях.
Когда на слизистых тканях возникает поражение с ороговением эпителиального слоя, то диагностируют лейкоплакию.
Ороговевший слой имеет серовато-беловатый оттенок. Патология поражает слизистые мочеполовых структур, дыхательных путей и ротовой полости, зону ануса и пр. Она наиболее характерна для лиц пожилого и среднего возраста.
Лейкоплакия часто расценивается как предраковое состояние, поскольку она способна малигнизироваться, что наблюдается в 5-25% случаев.
Поэтому очень важно своевременно обнаружить перерождение клеток и удалить пораженный участок хирургическим способом. Хотя бывает и простая форма лейкоплакии, не имеющая атипичных клеточных структур и не способная спровоцировать рак.
Причины возникновения лейкоплакии
Специалисты еще не определили точную этиологию лейкоплакии.
Совершенно точно известно, что на ее развитие влияют внешние раздражающие факторы вроде термического, химического либо механического воздействия. Особенно опасным является сочетание нескольких воздействий.
Например, во рту лейкоплакия часто возникает на фоне травматических повреждений протезами и гальванического тока, возникающего вследствие использования разнородных металлов при изготовлении протезов.
Кроме того, лейкоплакия развивается у , что связано с термическим и химическим воздействием никотина и сигаретного дыма.
Также к лейкоплакии могут привести:
- Нейродистрофические изменения слизистых;
- Хронические воспаления тканей;
- Наследственная предрасположенность (врожденные дискератозы);
- Дефицит ретинола (витамин А);
- Инволюционные нарушения слизистых оболочек мочеполовой системы;
- Гормональные сбои и дисбаланс;
- Мочеполовые инфекции;
- Патологии гастроэнтерологической сферы;
- Профессиональные вредности и заболевания с ними связанные;
- Патологически низкий иммунный статус.
В гинекологической сфере причиной патологии часто выступает проведенная диатермокоагуляция – это терапевтическая процедура, которая заключается в воздействии на поражение высоковольтным электрическим током. Обычно такая процедура назначается гинекологом для лечения шеечных эрозивных процессов.
Классификация
Лейкоплакия может развиться в нескольких формах, различающихся по морфологическим признакам:
- Простая или плоская;
- Бородавчатая либо веррукозная;
- Эрозивная;
- Волосатая
Простая
Для плоской лейкоплакии характерно наличие мутной, четко очерченной и похожей на пленку оболочки, которая не поддается механическому устранению.
Больной участок обычно имеет беловато-серый цвет, шершавую и сухую поверхность, зубчатые границы.
Если лейкоплакия локализуется на уголках рта, то вокруг поражений появляется гиперемия. На щеках поражение имеет вид складок, а во рту – серовато-белой пленочки. Обычно дискомфорта простая лейкоплакия не вызывает, хотя может присутствовать ощущение стягивания кожи.
Веррукозная
Такую форму лейкоплакии еще называют бородавчатой. Для нее характерно наличие гладких белых бляшек, немного приподнимающихся над поверхностью тела, либо бугристых бородавочных поражений серовато-белесого оттенка.
Бородавчатая форма веррукозной лейкоплакии встречается во много раз чаще, нежели бляшечная.
Обычно веррукозные поражения являются осложнением плоской лейкоплакии, которую не лечили вовсе или лечили неправильно.
Волосатая
Волосистая форма лейкоплакии обычно возникает на фоне иммуносупрессивных состояний и часто диагностируется у людей, страдающих вирусом иммунодефицита человека.
Свое название лейкоплакия волосатого типа получила из-за внешнего вида – пораженная зона выглядит так, будто она покрыта множеством мельчайших ворсинок, в результате под микроскопом измененный эпителий выглядит, как ковер.
Спровоцировать развитие волосатой лейкоплакии может даже банальное раздражение слизистых оболочек языка. Ворсистые поражения похожи внешне на стоматит кандидозного типа.
Симптомы
Как уже говорилось, лейкоплакия чаще всего поражает слизистые ткани , на щеках, губах, углах рта и пр.
Также патологический процесс поражает мочеполовые слизистые вульвы, клитора, влагалища, головки пениса, и мочеиспускательного канала.
Также лейкоплакия может поражать дыхательные пути, локализуясь на гортани, связочном аппарате и пр.
Клиническая картина патологии обуславливается ее типом и локализацией, поэтому нужно рассматривать различные виды лейкоплакии отдельно.
Пищевод
Клинические проявления при лейкоплакии пищевода определяются конкретной локализацией воспалительного очага. Довольно часто патология сопровождается поражениями на ротовой слизистой. Характерная пленочка появляется на уголках губ и щеках.
Заболевание характеризуется:
- Хрипотой и сиплостью;
- Непроходящим кашлем;
- Чувством першения в горле;
- Если появляются язвы, царапины и трещины, то пациента беспокоит характерная болезненность.
Со временем налет перерождается в бляшечные образования, для которых характерны серозные разрастания. Если лечение отсутствует, то бляшки становятся толще и твердеют, формируется стеноз.
Внешне пищевод приобретает бородавчатую или изъеденную эрозиями поверхность. Именно на этой фазе происходит малигнизация, когда лейкоплакия перерождается в раковый процесс.
Губы
Обычно лейкоплакия развивается на нижней губе или в уголках рта.
Сначала возникают гиперемичные пятна, на поверхности которых формируются утолщения. Постепенно эти пятна преобразуются в белые либо серые бляшки, а эпителиальные плотные образования приобретают еще более выраженный характер.
Фото лейкоплакии губы
Со временем на бляшечных образованиях формируются достаточно глубокие трещины, вызывающие болезненность. Воспалительный процесс хронизируется, а при отсутствии лечения усугубляется.
Желудок
Желудочная лейкоплакия часто протекает бессимптомно и становится неожиданной находкой при гастроэнтерологических исследованиях.
Подобная форма патологии может возникнуть на фоне табакокурения, злоупотребления спиртными напитками, при ожогах от горячей пищи и пр.
Уретра
Лейкоплакические процессы в уретре обычно возникают на фоне гормонального дисбаланса, инфекционных поражений, ЗППП и пр. Часто сопровождается болезненными ощущениями при мочеиспускании, резями и пр.
Во рту
Патология обычно локализуется на тех участках, где происходит частая травматизация слизистых тканей зубами, пломбами или протезами. На этом участке появляется бело-серый налет, который позже сменяется чешуйчатым покрытием.
Если развивается эрозивная или волосатая форма лейкоплакии, то на слизистых поверхностях появляются язвенные и эрозивные поражения.
Горло
Лейкоплакия гортани или горла – это патологическое дистрофическое изменение на слизистых тканях горла, сопровождающееся эпителиальным ороговением.
Подобную патологию называют по-разному – пахидермией, кератозом, лейкокератозом и пр.
Как и при пищеводной локализации патология сопровождается дискомфортом при разговоре, кашлем и охриплостью. При ларингоскопическом исследовании выявляются участки с белым пленочным налетом.
Десны
При подобной локализации на пораженных участках десен появляются белые пятна. Патология наиболее характерна для курильщиков.
Белые пятна представляют собой бляшечные уплотнения с перламутровым оттенком, которые при отсутствии должной терапии увеличиваются, могут потрескаться или изъязвиться.
В гинекологии
В сфере гинекологии лейкоплакия обычно встречается на слизистой вульвы, цервикального канала или влагалищных стенок.
Довольно часто лейкоплакия протекает бессимптомно, а ороговевшие участки слизистой случайно выявляются в ходе врачебного осмотра.
У некоторых пациенток при сочетании лейкоплакии с гинекологическим воспалением появляются бели, имеющие нехарактерный запах и оттенок, сопровождающиеся зудом половых органов.
Некоторые девушки отмечают усиление болезненности при менструациях и боль в процессе сексуального контакта.
Кожа
При кожных поражениях сухая, шероховатая поверхность лейкоплакического поражения обычно вызывает ощущения стянутости кожи. Вокруг поражения имеются ярко выраженные гиперемические очаги.
У детей
У маленьких пациентов лейкоплакия обычно локализуется в ротовой полости в пубертатном периоде. Дети жалуются на пощипывания во рту и на болезненные участки, мешающие при еде.
Обычно дети сами скусывают шероховатые поверхности бляшек, что только ухудшает клиническую картину заболевания, вызывая язвенные процессы.
Диагностика заболевания
Подтвердить наличие лейкоплакии можно только при тщательной диагностике, включающей:
- Ультразвуковую диагностику;
- Кольпоскопию;
- Исследование мазков;
- Пробу Шиллера;
- Иммунограмму;
- Лабораторное исследование крови;
- или соскобов с очага лейкоплакии.
Как лечить лейкоплакию?
Лечение лейкоплакии должна подбираться комплексно. Первостепенной задачей является устранение первопричины, вызвавшей патологический процесс.
Пациент должен бросить курить, отказаться от использования зубных протезов из металла и пр. Кроме того, необходимо обязательно пройти противовоспалительную и противоинфекционную терапию.
При плоской лейкоплакии специфической терапии обычно не требуется, если же картина заболевания усугубляется, то прибегают к удалению поражения.
Методы удаления
Обычно удаление проводится посредством использования радиоволновой методики или лазера, с помощью электроножа или диатермокоагуляции. Цена в Московских клиниках на лечение лейкоплакии 3500-8000 тыс.рублей.
Иногда удаление проводят традиционным хирургическим иссечением с охватом соседним тканей. Особенно такой поход применим в случае злокачественного процесса.
При расположении очага на гортани удаление проводится путем микроларингохирургического оперативного вмешательства, а если очаг лейкоплакии расположен в мочепузырных тканях, то его коагулируют в процессе цистоскопической процедуры.
Народными средствами
Иногда пациенты принимаются лечить патологические очаги народными методами с помощью травяных лекарственных сборов на основе зверобоя и календулы.
Некоторые смазывают пораженные участки маслом подсолнечника и пр. Шеечную лейкоплакию нередко лечат с помощью самодельных вагинальных свечей, изготовленных из масла какао, эфирных масел чайного дерева и можжевельника.
Все эти методы могут помочь, но прибегать к ним нужно только после консультации специалиста.
Видеопередача об лейкоплакии:
