Антральный отдел в виде булыжной мостовой. Консультации: гастроэнтерология. Эндоскопические признаки ригидного антрального гастрита
Еще более 140 лет назад анатомы наблюдали случаи значительного утолщения складок слизистой оболочки желудка. В 1888 г. Menetrier подробно описал патогистологическую картину слизистой оболочки желудка в 2 случаях резкого утолщения ее складок: «...слизистая представляет собой диффузную железистую гиперплазию; распространяющуюся на большую или меньшую территорию желудка - резкая гиперплазия желез, местами расширение их просветов вплоть до образования настоящих кист, а также замещение дифференцированного эпителия индифферентным». В последующие годы в литературе периодически появлялись описания единичных случаев данной патологии и лишь в последние 10-15 лет интерес к ней значительно повысился; стали чаще появляться описания больных гастритом, или болезнью Менетрие, как в последнее время обозначается подобное состояние. Мы нашли в литературе описание 314 наблюдений, трактуемых авторами как болезнь Менетрие. И все же в настоящее время трудно дать точный ответ на вопрос, что представляет собой данное заболевание. Три основных момента - трудность диагностики, отсутствие патогистологических подтверждений во многих из описываемых случаев и разноречивая трактовка разными авторами гистологической сущности изменений слизистой оболочки желудка - являются причиной такой значительной неопределенности во всех вопросах, связанных с изучением болезни Менетрие (статистика, клиника, диагностика, прогноз и пр.).
Ввиду того что изучение болезни Менетрие представляет несомненный интерес, мы из собранных нами 314 описаний этой патологии отобрали 123 наблюдения, подтвержденных гистологическим исследованием, в которых картина была подобна наблюдавшейся Menetrier. Среди этих больных было 106 мужчин и 17 женщин (6:1). Возраст больных колебался в пределах 40-70 лет. По-видимому, болезнь Менетрие является редкой патологией. Sapkas и Pavaris (1970) подчеркивают, что в их клинике с 1939 по 1966 г. на 6400 резекций желудка, производимых по разным причинам, удалось выявить лишь 1 случай болезни Менетрие. П. В. Власов (1963) приводит описание 112 наблюдений, однако гистологическое подтверждение диагноза имеется лишь в 25 случаях.
Анализ данных литературы не позволяет сделать определенных выводов об этиологии заболевания. Menetrier связывал возникновение описанных им изменений слизистой оболочки желудка с хронической интоксикацией (в одном из наблюдавшихся им случаев отмечалась хроническая интоксикация свинцом и алкоголем). Scherer и соавт. (1930) придают значение в этих изменениях гормональным расстройствам. Причина гиперплазии слизистой объясняется склерозом tunica muscularis mucosae, травмированием пищей «парализованной слизистой и ее реактивной гиперплазией». Некоторые исследователи считали, что «избыточная слизистая» возникает в результате систематического переедания и постоянного перерастяжения желудка. Хотя при избыточной слизистой оболочке железисто-кистозная гиперплазия, как правило, не сопровождается воспалительной инфильтрацией и склеротическими признаками, которые считаются характерными для воспаления, все же ряд авторов связывают патогенез заболевания с воспалением. П. В. Власов считает, что утолщение складок слизистой оболочки желудка обусловлено изменениями не только поверхностных слоев слизистой, но и ее мышечного слоя; отмечающиеся при этом изменения этот автор объясняет функционально-морфологической перестройкой. Scherer, Н. Г. Шуляковская, Ю. Н. Соколов и др. рассматривают изменения слизистой оболочки желудка как аномалию ее развития. Этому взгляду, однако, противоречит редкость обнаружения подобных изменений желудка в детском возрасте: описано лишь 7 случаев болезни Менетрие у детей. Мы также не встретили описаний выявления подобных изменений слизистой оболочки среди родственников больных. Многие авторы относят болезнь Менетрие к хроническим гипертрофическим гастритам, Schiindler (1962) определяет его как «хронический атрофический пролиферативный гастрит». Н. С. Смирнов (1958) придерживается взгляда о полиэтиологичности болезни Менетрие. Ряд авторов рассматривают ее как ангиоматоз слизистой оболочки желудка и относят к доброкачественным опухолям.
Клиническая картина болезни Менетрие более изучена. Наиболее частыми симптомами этой болезни являются боли в подложечной области, наблюдаемые в 74 % случаев, похудание (60%), рвота (42%), желудочные кровотечения (20%), диарея (10%).
По клиническим признакам многие авторы выделяют три варианта течения болезни Менетрие: диспепсический, псевдоопухолевидный, и, реже, бессимптомный. Указания на наличие язвенноподобного варианта заболевания нуждаются в проверке: во многих случаях при тщательном обследовании у таких больных удается обнаружить пептическую язву, обычно в луковице двенадцатиперстной кишки. Анемия и гипопротеинемия встречаются редко. Гипопротеинемия раньше считалась одним из характерных симптомов болезни и объяснялась потерей белка с желудочным соком. Однако П. В. Власов (1963) приходит к справедливому выводу, что приводимые в литературе данные о частоте гипопротеинемии при этом заболевании завышены, так как обычно авторы исследовали содержание белка и белковых фракций сыворотки лишь в случаях, когда имелись клинические признаки гипопротеинемии (отеки и др.). Так, Кеппеу (1930) наблюдал 20 больных гастритом Менетрие, однако исследование белков сыворотки крови проведено только в 6 случаях - у больных с явными отеками. В 5 из них выявлена гипоальбуминемия (содержание альбумина 1-3,1 г%). Ряд исследователей изучили обмен альбумина у больных гипертрофическим гастритом типа Менетрие с помощью радиоактивного йода. Ни у одного из обследованных не было обнаружено гипоальбуминемии. Однако скорость катаболизма альбумина, измеренная альбумином, меченным 1311, была повышенной. Субтотальная гастрэктомия сопровождалась заметным снижением фракционной катаболической скорости альбумина.
Относительно совпадают мнения авторов о желудочной секреции. Большинство подчеркивают снижение концентрации и секреции соляной кислоты, увеличение первичной щелочности и главным образом буферной способности желудочного сока. Charles и соавт. (1963) объясняют отсутствие свободной соляной кислоты сочетанием отека с воспалительной реакцией, мешающей переходу этой кислоты в полость желудка. Другие авторы объясняют указанные изменения наличием в желудочном соке больного большого количества белка (альбумин, гамма-глобулин), слизи, а также метаплазией эпителия желез (замещение главных и обкладочных клеток мукоидными). Следует указать, что некоторые авторы описывают случаи болезни Менетрие с высоким содержанием соляной кислоты в желудочном соке, однако гистологическое подтверждение диагноза в подобных случаях, как правило, отсутствует.
Рентгенологическим исследованием обычно выявляют в области тела желудка и, реже, в субкардиальном отделе локальное или диффузное утолщение складок, которые плотны, ригидны, с трудом поддаются рентгенопальпации. Извилистость, неравномерность рельефа, деформация складок могут создать впечатление их обрыва, наличия дефектов наполнения, которые наблюдаются при злокачественных опухолях. Более точные сведения дает париетография, заключающаяся в наложении пневмоперитонеума и введении в полость желудка 300-400 мл воздуха с последующей «импрегнацией» слизистой оболочки сульфатом бария. Париетография позволяет не только определить толщину стенки и контуры желудка, но и детально изучить рельеф слизистой оболочки. Париетографию следует проводить во всех случаях, когда предполагаются болезнь Менетрие и опухолевые поражения желудка, если после обычного рентгенологического исследования диагноз остается неясным.
Методом гастроскопии болезнь Менетрие диагностируется в 2-3 раза точнее; применение гибких гастрофиброскопов помогает получить дополнительные данные для дифференциальной диагностики с другими видами заболеваний, сопровождающихся утолщением складок слизистой оболочки желудка.
Обобщая наши гастрофиброскопические наблюдения и сопоставляя их с описанными в литературе, можно указать, что эндоскопическая картина болезни Менетрие характеризуется резко утолщенными «мозговидными» складками слизистой оболочки желудка, которые нередко приобретают вид «булыжной мостовой», выглядят бледными, отечными или имеют обычную окраску, а иногда и интенсивно красный цвет. Слизистая оболочка легко ранима, нередко по верхушкам складок выявляются эрозии. При одновременной инструментальной «пальпации» и дополнительном введении воздуха отмечается некоторая эластичность складок.
Гастроскопический диагноз затруднен, если слизистая оболочка гипертрофирована локально, выбухает в просвет желудка в виде темно-красной ограниченной «опухоли», иногда покрыта язвами, эрозиями. В этих случаях невозможно исключить карциному или лимфосаркому. Уточнить диагноз можно после гистологического исследования прицельно полученного биопсийного материала, а в некоторых случаях только после патогистологического исследования всей толщи желудочной стенки при диагностической лапаротомии.
Необходимо отметить, что в оценке гастроскопической картины при болезни Менетрие наблюдается определенный субъективизм, так как во время исследования в полость желудка обычно вводится произвольное количество воздуха, что обусловливает различную степень растяжения желудочных складок, а следовательно, и разную картину слизистой оболочки желудка во время исследования. Кроме того, немаловажное значение имеют такие факторы, как размеры полости желудка, эластичность его стенок, тонус брюшного пресса, функциональная эффективность кардиального и пилорического сфинктеров. Jamada и соавт. (1972) считают необходимым при гастроскопической картине «гигантских складок» производить дозированное раздувание желудка, вводя в него 1700 мл воздуха и более, при этом в желудке достигается давление не менее 15 мм рт.ст., достаточное для расправления нормальных складок слизистой оболочки; при болезни Менетрие «гигантские» складки слизистой не расправляются.
Прицельная биопсия, к сожалению, диагностического значения при болезни Менетрие не имеет, так как биопсийное устройство позволяет взять для исследования кусочки лишь из самого поверхностного участка слизистой оболочки; измененные железы слизистой желудка в препарат обычно не попадают. Поэтому прицельная биопсия в диагностически сложных случаях используется не столько с целью уточнения диагноза болезни Менетрие, сколько как метод, позволяющий выявить опухоль (за исключением случаев ее подслизистого роста). Метод аспирационной биопсии позволяет получить для гистологического исследования большие участки слизистой оболочки, в том числе нередко и те слои, где оканчиваются желудочные железы, что в ряде случаев позволяет гистологически подтвердить болезнь Менетрие, но как метод «слепой» биопсии дает значительный процент ошибок за счет взятия биопсийного материала не из тех участков, где предполагается патологический процесс.
В случаях, когда по клиническим данным и результатам обследования точный диагноз установить сразу не удается, приходится или повторно исследовать больного через 1-1,5 мес с оценкой дианамики процесса, или сразу производить пробную лапаротомию, чтобы не пропустить опухоль желудка (дифференциальная диагностика между болезнью Менетрие и раком желудка во многих случаях крайне трудна). Операционная биопсия позволяет взять для исследования достаточной величины участки стенки желудка и, следовательно, обеспечивает точный диагноз.
В отношении течения, прогноза и лечения заболевания также существует много противоречивых толкований. Большинство зарубежных исследователей указывают на необходимость хирургического вмешательства. По их мнению, единственным методом лечения является тотальная гастрэктомия, так как даже после субтотальной резекции желудка возможны рецидивы болезни. Гастрэктомия в случаях с выраженными нарушениями белкового обмена позволяет также устранить обусловленную поражением слизистой оболочки желудка гипопротеинемию. Мнение о целесообразности гастрэктомии при болезни Менетрие подтверждается также наблюдениями о значительной частоте возникновения у таких больных рака желудка. Так, Martini и соавт. (1962) отметили, что из 155 найденных ими в литературе описаний болезни Менетрие в 10 % случаев, наблюдался или развивался впоследствии рак желудка (среди всего населения частота рака желудка составляет 0,5-2%). А. В. Мельников (1953) считает возможным наблюдение за больными только в течение 2-3 мес, а затем необходимо ставить вопрос об операции. Л. К. Соколов (1964), Ц. Г. Масевич (1969) относят болезнь Менетрие к предраковым заболеваниям желудка. Вместе с тем Cabanne и соавт. (1970) указывают, что в ряде случаев при отсутствии выраженных симптомов болезни нет необходимости в обязательной операции при условии систематического рентгенологического и гастроскопического обследования больных с целью своевременного выявления раковой опухоли в случае ее возникновения. Frank и Kern (1967) наблюдали случай болезни Менетрие в течение 8 лет, не прибегая к. оперативному вмешательству. Сначала у больного отмечались, гигантские складки желудка, тяжелая гипопротеинемия и большая потеря сывороточного альбумина слизистой оболочкой желудка. Через 5 лет гипертрофический гастрит начал регрессировать и выявилась атрофия слизистой желудка. Исчез отек, содержание сывороточного альбумина возвратилось к норме, больной не предъявлял жалоб. В желудочном соке содержание-белка не превышало нормы.
В основу нашей работы легли наблюдения за 110 больными, направленными в клинику с диагнозом гипертрофического гастрита в 1971-1974 г. Тщательное обследование позволило установить гигантский гипертрофический гастрит у 36 больных. Всем больным проводились исследования: общеклиническое, целенаправленное рентгенологическое с обязательным многоосевым изучением рельефа и контуров туго наполненного желудка на серии прицельных снимков, эндоскопическое с применением дозированного раздувания полости желудка воздухом по видоизмененной нами схеме Ямады, определение количества белка и пепсина в желудочном содержимом, исследование секреторной функции желудка методами интрагастральной рН-метрии и фракционного зондирования с применением субмаксимальной стимуляции гистамином, определение часового напряжения секреции и дебит-часа свободной соляной кислоты, а также изучение двигательной активности желудка электрогастрографическим и баллонокимографическим методами.
В целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, прежде всего с опухолями желудка, а также для" уточнения диагностической ценности пероральных методов биопсии (прицельной через канал гастрофиброскопа и аспирационной) при данной патологии проводилось изучение гистограмм, полученных указанными методами, и соспоставление результатов. Исходя из данных литературы, согласно которым до настоящего времени гистологическое подтверждение гигантского гипертрофического гастрита Менетрие методами пероральной биопсии не всегда возможно, а основное значение имеет динамическое наблюдение, мы обследовали повторно 21 больного, находившегося в нашей клинике в 1963-1964 гг. по поводу этого заболевания. Динамическое наблюдение проводилось, кроме того, и за всеми 36 больными с подтвержденным диагнозом гигантского гипертрофического гастрита Менетрие.
Возраст обследованных нами больных гигантским гипертрофическим гастритом колебался от 20 до 67 лет; большинство (34) были в возрасте 30-50 лет; из них 26 мужчин, 10 женщин, (3:1). Учитывая многообразие факторов, которые могут играть определенную роль в этиологии и патогенезе гастрита типа Менетрие, мы тщательно проанализировали условия жизни больных, выявили их вредные привычки, перенесенные и сопутствующие заболевания. В анамнезе обследованных преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта и различные инфекции. Брюшной тиф перенесло 7 больных, болезнь Боткина - 2, дизентерию - 2, малярию - 1 больной; у 4 болезни Менетрие сопутствовал полипоз прямой кишки. Необходимо отметить частое сочетание нескольких сопутствующих заболеваний: количество» их (65) превышало число наблюдений (36).
К возможным этиологическим факторам следует отнести курение (21 больной), нерегулярное питание (18), инфекции (16),. пищевые отравления (13). Частый прием чрезмерного количества алкоголя отмечен у 5 больных, медикаментов - у 2.
Тщательное изучение анамнеза наших больных позволило-установить, что ввиду трудности дуфференциальной диагностики с полипоидным раком и лимфосаркомой 21 больной (из 36) до поступления в клинику был обследован в онкологических или хирургических учреждениях; из них 6 были оперированы с подозрением на опухоль желудка. Семейных случаев заболевания мы не наблюдали; первые симптомы болезни проявлялись-уже в возрасте старше 20 лет.
Разработка архивного материала клиники пропедевтики, внутренних болезней I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова за 10 лет показала, что гигантский гипертрофический гастрит Менетрие является довольно редкой патологией. По нашим данным, отношение числа больных с указанной патологией составляет к общему числу находившихся на лечении 1: 1178, к больным с заболеваниями желудка - 1: 342,. гастритом - 1: 150, гипертрофическим гастритом - 1: 10.
Изучение клинической симптоматики гигантского гипертрофического гастрита показало, что большинство данных, получаемых при объективном обследовании больных с данной патологией, встречается и при других заболеваниях органов брюшной полости, поэтому правильный диагноз возможен только при-сопоставлении жалоб, анамнеза и объективных результатов.
В зависимости от своеобразия клинической симптоматики мы выделили три группы больных. Чаще всего (16 больных); наблюдался «псевдоопухолевидный» тип заболевания, характеризующийся ноющими болями в эпигастральной области, чувством тяжести, распирания в животе, похуданием, ухудшением аппетита, быстрой утомляемостью, слабостью. Реже встречались, «диспепсический» (10 больных) и «дискинетический» (9 больных), т. е. протекающий с симптомами дискинезии кишечника, типы болезни. Исключительно редко отмечалось бессимптомное-течение заболевания. При сопоставлении морфологических изменений слизистой оболочки в разных клинических группах какой-либо четко выраженной закономерности мы не выявили.
Часовое напряжение базальной секреции у 12 обследованных было значительно снижено (меньше 50 мл/ч) и только у 6 превышало ее (101-150 мл/ч), что, возможно, было обусловлено характером сопутствующих заболеваний (у 2 язвенная болезнь с локализацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки). Показатели часового напряжения секреции после стимуляции гистаминов были понижены у 11 больных, оставались в пределах нормы у 14 и незначительно превышали норму у 11 больных.
При исследовании базального дебит-часа свободной соляной кислоты отмечено его значительное понижение у 35 больных, причем у 23 этот показатель был равен 0, у 11 не превышал 1 мэкв/ч и у 1 составлял 2,64 мэкв/ч. Дебит-час свободной соляной кислоты после стимуляции гистамином был ниже нормы во всех случаях; максимальный его уровень был 10,3 мэкв/ч. При изучении секреции методом внутрижелудочной рН-метрии стойкое понижение секреторной функции выявлено в 22 случаях (в 12 случаях рН>6,0, в 10 - равнялся 3,0), в 5 -отмечено умеренное понижение кислотности (рН 3,7±0,1) и в 7 -нормацидное состояние; лишь в 2 случаях выявлена гиперсекреция (рН < 1,0). У 30 больных содержание пепсина было менее 21 мг% (у 6 - в пределах 10-23 мг%, у 14 - менее 10мг%, у 9 -менее 1 мг%, у 1 больного - 0), у 4 больных оно было нормальным и лишь у 2 - повышенным.
Количественное определение белка в желудочном содержимом производилось биуретовым методом, аналогично определению в сыворотке крови. Если в норме содержание белка в желудочном содержимом составляет, по данным разных авторов, от 6-10 мг% до 280 мг%, то у большинства наших больных отмечалось отчетливое его повышение. Так у 23 обследованных содержание белка в желудочном соке составляло 280-715 мг%, причем у 7 - от 280 до 350 мг%, у 13 -от 360 до 600 мг% и у 3 -от 610 до 715 мг%. Лишь у 13 больных содержание белка в желудочном содержимом не превышало нормы. Из всего изложенного следует, что для данной патологии характерно значительное понижение кислото- и пепсинообразующей функций желудка. Наряду с этим у большинства больных отмечалось увеличение количества белка и слизи в желудочном содержимом.
Большое значение в диагностике гигантского гипертрофического гастрита имеет рентгенологическое исследование. Однако при первой рентгеноскопии выяснить и правильно оценить характер изменений слизистой оболочки желудка можно далеко не всегда. Первые ошибки возникают при рентгенологическом исследовании, когда картину грубых утолщений складок нередко принимают за полипоз или даже рак. Однако при целенаправленном и методически правильно проводимом рентгенологическом исследовании достоверность его значительно повышается. Рентгенологическое исследование больных проводилось нами на диагностических рентгеновских аппаратах и на рентгенотелевизионной установке, оснащенной электронно-оптическим усилителем. С помощью1 этого метода выраженная гиперплазия слизистой оболочки желудка по типу избыточной была выявлена у 41 больного. Таким образом, гипердиагностика имела место только в 5 случаях при обследовании 110 больных, которые были направлены с установленным в различных лечебных учреждениях при обычном рентгенологическом исследовании диагнозом гипертрофического гастрита.
Для уточнения рентгеносемиотики болезни Менетрие, определения значимости данного метода в постановке диагноза, а также с целью динамического наблюдения за 36 больными с подтвержденным диагнозом рентгенологическое исследование проводилось повторно через 3, 6 и 12 мес. Установлено, что по распространенности процесс был преимущественно диффузного характера (32 случая) и локализовался по большой кривизне желудка: тело желудка было вовлечено в процесс в 12 случаях, тело и синус - в 7, синус - в 6, верхняя и средняя треть - в 4, верхняя треть - в 3 случаях. Фестончатость и зазубренность контуров большой кривизны, наиболее часто встречающиеся при избыточной слизистой оболочке желудка, обнаружены у 20 больных; у 8 грубые утолщенные складки слизистой создавали впечатление дефектов наполнения, которые, однако, расправлялись в процессе исследования; у остальных больных контуры желудка оставались ровными, неизмененными. У 12 больных при первоначальном рентгенологическом исследовании не удалось исключить опухоль, что обусловило необходимость повторного исследования после курса противовоспалительной терапии и повторной эндоскопии. У 4 больных была выявлена локализованная форма болезни Менетрие, которая представляла особенно большие трудности для дифференциальной диагностики с раковой опухолью желудка.
Наши наблюдения подтверждают, что при целенаправленном рентгенологическом исследовании точность диагностики намного выше. Так, при обычном рентгенологическом исследовании диагноз оказался правильным в 32,7% случаев (все 110 больных были направлены с рентгенологическим заключением о гиперплазии слизистой оболочки, а гигантский гипертрофический гастрит был установлен лишь у 36), при целенаправленном - в 87,8%.
Рентгенологическая картина локального поражения весьма характерна. Чаще избирательно поражается тело желудка у большой кривизны (рис. 5 и 6). Складки слизистой оболочки на ограниченном участке резко утолщены, извиты, однако расположение их сохраняет определенный ритм, нет обрыва складок слизистой, они эластичны. Стенка желудка, соответствующая поражению слизистой оболочки, эластична, четко видна перистальтика. В остальных отделах желудка рельеф слизистой может быть не изменен (рис. 7). В пораженном участке складки слизистой оболочки могут быть настолько гипертрофированы, что создают дефект наполнения при тугом заполнении желудка бариевой взвесью и имитируют картину опухолевого поражения. Несмотря на такую яркую и, казалось бы, очень характерную картину, в некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику с опухолевым процессом в желудке (рак, саркома, гемангиома). В таких случаях целесообразно повторное исследование после курса противовоспалительной терапии. Однако иногда уточнение характера поражения требует применения описанной выше методики пневмогастрографии с введением воздуха и бариевой взвеси через зонд.
Распространенная или диффузная форма встречается реже и также характеризуется яркой рентгенологической картиной: складки слизистой оболочки утолщены, извиты, отечны, межскладочные промежутки расширены во всех отделах желудка. Однако стенки его сохраняют эластичность, четко видна перистальтика по обеим кривизнам. При растяжении желудка дополнительной порцией бариевой взвеси, а иногда и двумя, а также при исследовании после приема завтрака удается увидеть, как складки слизистой растягиваются, объем желудка увеличивается. Это дает возможность дифференцировать диффузную форму болезни Менетрие с «застывшим» рельефом слизистой оболочки при подслизистом распространении опухолевого процесса. Однако точная диагностика этой формы болезни Менетрие не всегда легка и ее приходится дифференцировать с неэпителиальными опухолями желудка, а также с поражением его при лимфогранулематозе.
Всем 110 больным производилось гастрофиброскопическое исследование. 5 больным с локализацией процесса в верхнем отделе желудка дополнительно проводилось исследование слизистой оболочки верхнего отдела желудка с помощью эзофагофиброскопа. У 47 больных исследование осуществлялось многократно (2-4 раза) с целью динамического наблюдения и в плане дифференциальной диагностики. Эндоскопическое исследование позволило установить болезнь Менетрие у 36 больных, у 20 - явления банального хронического гастрита, у 17 больных - картину умеренно выраженной гиперплазии слизистой оболочки (складки легко расправлялись воздухом), у 12 слизистая была нормальная. Характерные для язвенной болезни изменения выявлены у 12 больных, у 6 - опухолевое поражение желудка, у 3 - полипоз, у 1 - изолированное поражение желудка ретикулосаркомой. Окончательную дифференциальную диагностику болезни Менетрие с опухолевым поражением желудка не удалось провести у 2 больных (это послужило причиной оперативного вмешательства) и у 1 больной эндоскопическая картина слизистой желудка свидетельствовала о резко выраженной гиперплазии, а впоследствии на операции была диагностирована гемангиома.
До настоящего времени нет четких критериев, позволяющих разграничивать различные формы гипертрофического гастрита. В диагностике помогает эндоскопическое исследование с применением методики дозированного раздувания желудка воздухом, с помощью которой удается контролировать внутрижелудочное давление на определенном уровне и объективизировать полученные результаты. К гигантским складкам мы относили такие, которые не расправлялись при давлении в желудке более 15 мм рт. ст. Эти данные имеют патоморфологическое подтверждение. Для эндоскопической картины гигантского гипертрофического гастрита характерны наличие резко утолщенных складок слизистой в теле желудка по большой кривизне, принимающих вид, мозговых извилин или «булыжной мостовой», легкая ранимость их, нередко обнаруживались эрозии, геморрагии, большое количество слизи. Чаще складки располагались параллельно, реже - поперечно или хаотически, степень их гипертрофии во всех случаях составляла не менее 2-3 см. Избыточность слизистой оболочки проявлялась в трех вариантах: чаще наблюдалось утолoение складок без увеличения их количества (33), реже - увеличение количества незначительно утолщенных (2) и значительно утолщенных складок, свисающих в просвет желудка (1). Наши наблюдения показали преобладание диффузной формы гигантского гипертрофического гастрита и отсутствие поражения слизистой оболочки антрального отдела при этом заболевании.
С целью дифференциальной диагностики болезни Менетрие с различными заболеваниями (обычный гипертрофический гастрит, полипоз, полипоидный рак, семейный полипоз, синдромы Пейтца - Турена - Егерса, Кронкхите - Канада) мы изучали гистологический материал, полученный методом прицельной (эндоскопической) гастробиопсии и путем аспирационной биопсии. Изучены также данные операционной гастробиопсии у больных, оперированных в связи с подозрением на новообразование, которое было трудно исключить при обследовании, а при гастротомии была установлена болезнь Менетрие. Всего изучено 164 гистологических препарата.
Гистологическое исследование материала, взятого методом прицельной и аспирационной биопсии, ни в одном случае не выявило характерных особнностей гастрита Менетрие, а гистологическая картина слизистой оболочки была разнообразной: от нормальной до характерной для разных форм гастрита (у 20 больных - атрофического, у 7 - поверхностного, у 5 - картина нормальной слизистой, у 4 - судить о характере изменений не представлялось возможным из-за неудачного взятия биоптата). Картину, характерную для гастрита Менетрие, удалось выявить только при изучении гистограмм, полученных методом операционной биопсии. Однако прицельная гастрофибробиопсия оказалась весьма ценной в дифференциальной диагностике данной патологии с опухолевыми поражениями желудка: она позволила исключить бластоматозный процесс в 15 случаях и своевременно выявить его - в 2.
При проведении динамического наблюдения у наших больных отмечалось относительное постоянство данных, хотя результаты более длительных наблюдений указывают на их лабильность. Динамическое обследование 21 больного, находившегося под наблюдением в клинике в 1963-1964 гг. с диагнозом опухолевидного гастрита, подтвердило диагноз у 2 больных. У 7 больных слизистая оболочка желудка была нормального вида, у 5 - выявлена язвенная болезнь, у 3 - нередко выраженная гипертрофия слизистой, у 2 - рак желудка и у 2 - явления атрофического гастрита. Таким образом, наши наблюдения показали, что диагностика гастрита Менетрие должна основываться на комплексном ооследовании больных, включающем самые современные методы диагностики (рентгенотелевидение, гастрофиброскония с прицельной биопсией). Ведущим методом диагностики является эндоскопический с применением методики дозированного раздувания полости желудка воздухом, вспомогательным - изучение секреторной функции.
Прогноз болезни относительно благоприятный. Об этом свидетельствуют отмечаемые у наших больных при динамическом наблюдении продолжительные ремиссии и длительность заболевания от 10 до 33 лет. У преобладающего большинства больных гигантским гипертрофическим гастритом Менетрие заболевание протекало длительно, более или менее монотонно.
Проведенные наблюдения показали, что больные гастритом Менетрие нуждаются в динамическом наблюдении (не менее 2 обследований в год) с обязательным рентгеноэндоскопическим контролем, что позволяет своевременно выявить случаи злокачественного перерождения, а также избежать необоснованного оперативного вмешательства. При условии систематического диспансерного наблюдения больные гастритом Менетрие могут находиться на консервативном лечении. В лечебных мероприятиях основное значение имеет соблюдение щадящей диеты и периодическое применение внутрь препаратов, оказывающих вяжущее и обволакивающее действие, метаболических средств, заместительной терапии.
Необходимость хирургического вмешательства может быть вызвана наличием тяжелых кровотечений, не поддающихся лечению гипопротеинемий, болей, а также неуверенностью в диагнозе, особенно в случаях локальных форм болезни.
Недавно в литературе появились сообщения об эффективности длительного лечения болезни Менетрие высокими дозами антихолинергического препарата - пропантелина бромида, антифибринолитическими средствами, циметидином, однако эти данные нуждаются в дальнейшей проверке.
Острый гастрит имеет двойственное определение. В клинической медицине этот диагноз выставляется при нарушениях пищеварения, связанных с приёмом пищи и проявляющихся болями или дискомфортом в эпигастральной области, тошнотой, рвотой. При эндоскопическом и гистологическом исследованиях признаки гастрита не соответствуют этим симптомам. Истинный острый гастрит чаще всего является следствием воздействия химических, токсических, бактериальных или медикаментозных факторов, а также может быть результатом аллергических реакций. При этом, как правило, острые симптомы нарушения пищеварения отсутствуют, а имеются лишь нарушения аппетита.
Эндоскопические признаки хронического гастрита
Термин хронический гастрит впервые применил Broussais ещё в начале XIX века. По мнению многих гастроэнтерологов настоящего времени, хронический гастрит протекает в большинстве случаев бессимптомно. Визуальная оценка совместно с прицельной биопсией даёт возможность правильно поставить форму хронического гастрита в 100% случаев, без биопсии - в 80% случаев.
Эндоскопические признаки гастрита хронического
- Складки слизистой обычно легко расправляются воздухом и только при выраженном отёке они в начале инсуфляции имеют немного утолщённый вид.
- Цвет слизистой. В норме слизистая бледная или бледно-розовая. При воспалении окраска яркая, различных оттенков. Если участки нормальной слизистой перемешаны с участками воспаления - пёстрый мозаичный вид.
- На слизистой нередко встречаются выступающие над поверхностью образования от 0,1 до 0,5 см в диаметре. Могут быть единичными и множественными.
- Сосудистый рисунок. В норме не виден. Может быть виден на фоне истончённой слизистой.
- Наложения слизи свидетельствуют о воспалении. Она может быть пенистая, прозрачная, белая, с примесью жёлчи, иногда трудно отмывается водой.
Эндоскопические признаки поверхностного гастрита
Встречается часто. Составляет 40% всех гастритов. Выражен блеск слизистой (много слизи). Слизистая умеренно отёчна, гиперемирована от умеренно-красного до вишнёвого цвета. Гиперемия может быть сливной и очаговой. При инсуфляции воздуха складки хорошо расправляются - полосатый вид. При большом увеличении видно, что вследствие отёка желудочные поля уплощаются, желудочные ямки сдавливаются, бороздки становятся узкими, мелкими, заполнены воспалительным секретом (экссудатом). Чаще проявляется поверхностный гастрит в теле желудка и в антральном отделе. Возможно тотальное поражение желудка. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом.
Биопсия: уплощение покровного эпителия, клетки приобретают кубическую форму, границы между ними утрачивают свою четкость, а цитоплазма - прозрачность. Ядра в клетках смещаются к поверхности, их форма и степень прозрачности становятся неравномерными.
Эндоскопические признаки атрофического гастрита
Желудок хорошо расправляется воздухом. Перистальтика несколько снижена, но прослеживается во всех отделах. Локализация: передняя и задняя стенки, pежe малая кривизна тела желудка. Рельеф слизистой сглажен. Слизистая истончена, через неё прослеживаются сосуды подслизистого слоя. Различают очаговый и диффузный атрофический гастрит.
При очаговом атрофическом гастрите слизистая имеет мелкопятнистый вид: на розовом фоне сохранённой слизистой видны округлой или неправильной формы серовато-беловатые участки атрофии (выглядит как запавшие или втянутые). На фоне атрофии слизистой могут быть очаги гиперплазии.
При диффузном (сливном) атрофическом гастрите слизистая серовато-белесоватого цвета или просто серого оттенка. Она тусклая, гладкая, тонкая. Складки слизистой сохраняются лишь на большой кривизне, они низкие и узкие, не извиты. Хорошо видны сосуды подслизистого слоя, могут быть линейными и древовидными, выбухают в виде синеватых или белесоватых валиков.
Биопсия: уменьшаются, иногда значительно, главные и добавочные клетки, углубления желудочных ямок, которые имеют штопорообразный вид.
Эпителий уплощён, местами он может быть замещён на кишечный - кишечная метаплазия.
Эндоскопические признаки гипертрофического (гиперпластического) гастрита
Гипертрофированными складками желудка считают те складки, которые не расправляются при инсуффляции воздуха во время эндоскопического исследования. Рентгенологически увеличенными складками желудка считаются складки, ширина которых более 10 мм (при рентгеноскопии желудка с бариевой взвесью). Гипертрофический гастрит является понятием преимущественно рентгенологическим, поэтому правильнее говорить о гиперпластическом гастрите. Большие ригидные складки слизистой нередко плотно прилегают друг к другу. Борозды между складками глубокие, складки взвиты. Рельеф слизистой напоминает «мозговые извилины», «булыжную мостовую». Поверхность слизистой неровная вследствие пролиферативных процессов. Слизистая воспалительно изменена: отёк, гиперемия, внутрислизистые кровоизлияния, слизь. При инсуфляции воздуха желудок расправляется. Складки изменены по высоте и ширине, уродливой конфигурации, увеличены, отходят друг от друга. Между ними образуются скопления слизи, которые при выраженной гиперемии слизистой оболочки иногда могут быть приняты за язвенный кратер.
По характеру пролиферативных процессов гипертрофический гастрит делится на следующие виды:
- Зернистый гиперпластический гастрит (гранулярный).
- Бородавчатый гиперпластический гастрит (верукозный).
- Полиповидный гипертрофический гастрит.
Эндоскопические признаки зернистого гиперпластического гастрита
Впервые описал Фрик. Слизистая усыпана незначительными возвышениями от 0,1 до 0,2 см, бархатистыми, шероховатого вида, полуовальной формы. Складки грубые, извитые. Локализация чаще очаговая в антральном отделе, реже - на задней стенке.
Эндоскопические признаки бородавчатого гиперпластического гастрита
Разрастания на слизистой от 0,2 до 0,3 см. Образования полушаровидной формы, соединяясь, они образуют поверхность в виде «булыжной мостовой» («сотовый рисунок»). Чаще в антральном отделе ближе к привратнику и большой кривизне.
Эндоскопические признаки полиповидного гиперпластического гастрита
Наличие на утолщённых стенках полиповидных образований на широком основании. Цвет над ними не отличается от окружающей слизистой. Размеры от 0,3 до 0,5 см. Чаще множественные, реже - одиночные. Может быть диффузным и очаговым. Чаще на передней и задней стенках тела, реже - антральный отдел.
При истинных полипах рельеф слизистой не изменён, а при гиперпластическом гастрите изменён за счёт утолщённых извитых складок. При всех видах гиперпластического гастрита надо применять прицельную биопсию для исключения злокачественного процесса.
Эндоскопические признаки болезни Менетрие
Болезнь Менетрие (1886) - редко встречающееся заболевание , одним из признаков которого является гигантская грубая гипертрофия складок слизистой оболочки желудка. Изменения могут захватывать и подслизистый слой. Избыточное разрастание слизистой - проявление нарушения обмена веществ, чаще белкового. У больных отмечается снижение массы тела, слабость, отёки, гипоальбуминемия вследствие повышенного выделения альбумина в просвет желудка, железодефицитная анемия, диспепсия. При эндоскопическом исследовании видны резко утолщенные, извитые складки (могут быть до 2 см в толщину). Складки застывшие в отличие от гипертрофического гастрита, расположены по большой кривизне с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка. Складки не расправляются даже при усиленной инсуфляции воздуха. По вершинам складок могут быть множественные полиповидные выбухания, эрозии, подслизистые кровоизлияния.
Биопсия: выраженная гиперплазия поверхностного эпителия, перестройка железистого аппарата.
Дифференциальный диагноз надо проводить с инфильтративным раком желудка. Контроль не реже 2 раза в год.
Эндоскопические признаки ригидного антрального гастрита
Поражается изолированно выходной отдел желудка, который вследствие гипертрофических изменений, отёка и спастических сокращений мускулатуры деформируется, превращаясь в узкий трубообразный канал с плотными стенками. В основе этого поражения лежит хронический воспалительный процесс, захватывающий все слои стенки желудка, включая серозный. Характерна упорная диспепсия и ахлоргидрия. При эндоскопическом исследовании определяется сужение антрального отдела, полость его имеет вид трубки, воздухом не расправляется совсем, перистальтика резко ослаблена. Слизистая резко отёчна, набухшая, с участками выраженной гиперемии и налётами слизи. При прогрессировании заболевания - нарушение моторно-эвакуаторной деятельности (резкое ослабление перистальтики), развивается склероз подслизистого и мышечного слоёв - развивается стойкая ригидная деформация со значительным укорочением антрального отдела желудка.
], [При локализованной форме чаще поражается дно и тело желудка. При небольшой степени анемии кровоизлияния в виде петехий. При средней и тяжёлой степени слизистая бледная, микрорельеф желудка оценить невозможно - она как бы плачет «кровавыми слезами». Генерализованный геморрагический гастрит может осложниться сильным кровотечением.
Всего страниц: 1
|
Должность: Образование |
Ответ врача: Здравствуйте! Вам необходимо обратиться невропатологу, возможно боли связаны со стрессом.
Медицинские услуги в Москве:
Вопрос: Здравствуйте! После ФГС мне поставили диагноз "Атрофически-гиперпластический атриум-гастрит". Также в заключении написано: "Желудок содержит прозрачную жидкость, пенистую слизь. Тонус стенок снижен, перистальтика вялая. Рельеф складок сглажен. Слизистая в антральном отделе умеренно истончена, виден сосудистый рисунок, рельеф слизистой по типу "булыжной мостовой"". Кроме того, выявили положительную реаккцию на хеликобактерию.
Я, если честно, даже немного удивился диагнозу, т.к. на данный момент желудок меня практически не беспокоит (и не беспокоил до этого). Разве что частенько после еды бывает урчание и дискомфорт в животе (будто что то давит внутри живота, то в одном месте то в другом, пока переваривается пища). Дискомфорт уменьшается, когда присходит выделение газов. Но именно болей как таковых не бывает.
В связи с данным диагнозом, у меня два вопроса:
1. Правда ли, что это какой-то опасный вид гастрита, который может привести к онкологии? Если да, то как срочно мне нужно начинать беспокоиться?
2. Насколько в настоящее время эффективны препараты для выведения хеликобактерии? Какова вероятность избавления о нее?
Ответ врача: Здравствуйте. Да, осложнения возможны. Оценить их вероятность можно только видя все данные обследования. Лечение против хеликобактера эффективно. Вам следует проконсультироваться с гастроэнтерологом.
Вопрос: Здравствуйте. Примерно 7-8 декабря2005 года появились боли в желудке(постоянные, но больше после еды),отрыжка воздухом,изжога,я обратилась к гастроэнтерологу, сделала узи печени,ж.пузыря,поджелудочной и ФГДС.Результаты узи:сагиттальный размер пр. доли-15,1 см,нижний край левой доли под углом -45 гр,контуры-ровные,эхогенность-нормальная,структура-однородная(остальные слова не разобрала)желчные протоки-04,см.Желч пузырь -не деформирован,размеры-6,4*2,4,толщина стенки-02,сожержимое-однородное.Поджелудочная головка-2,4,тело-1,4,хвост-2,3,контуры ровные,структура однородная.Заключение-паталогии не выявлено.Результаты ФГДС.Пищевод свободно проходим, слизистая розовая,гладкая.Кардия смыкается. В пресвете желудка слизь и желчь. Слизистая желудка утолщена с гиперпластическим возвышением до 0,1-0,2 см, пятнистая в отч.телос (? не разборчиво),складки отечные. Перисталика активная, луковица 12п. кишки не деформирована, слизистая пятнистая, умеренно отечная. Заключение: очаговый гиперпластический гастрит, умеренно выраженный бульбит. Врач назначил лечение-ультоп 1 в день-10 дней, трихопол 1*3р-7 дней, малаокс, мезим, диета. Курс лечения я прошла не полностью, не допила трихопол, но самочувствие улучшилось, боли стали менее интенсивными, обычно после еды. К Новому году несколько дней желудок не болел и после еды. На новый год у меня были погрешности в диете (алкоголь, копченности, тяжелые салаты и т.д.).03.01.06 стал сильно болеть желудок не зависимо от приема пищи, а т к были праздники, к врачу не обращалась, сама купила все лекарства в аптеке (ультоп, трихопол, мезим, альмагель)и начала курс лечения. Через 4 дня стало полегче, но боли полностью не проходят, присутствует отрыжка воздухом, урчание в животе. Не ем жирного, острого, копченного и т.д. Но я кое - что вспомнила, что не рассказывала на приеме гастроэнтеролога. За неделю до первых болей в желудке у меня были месячные(1 день, как всегда болезненные). В этот день у меня была сильная физическая нагрузка, я очень сильно напрягала мышцы живота(нужно было кое -что отпилить, у меня не получалось, долго прикладывала все усилия). В итоге в животе начались боли, но не внизу, а посередине и вверху, было ощущение, что меня сильно ударили в живот и там все горит, даже закружилась голова. Все ощущения списала на месячные(хотя низ живота не болел)и выпила пентальгин,стало лучше. В данное время заметила-не могу поднимать сумку, ребенка (начинает болеть живот и как будто желудок), я даже не могу смеятся т.к. в животе сразу жжение, боль,отдает в желудок, теперь даже домашняя работа вызывает дискомфорт. Cейчас (на 6 день лечения)сильные боли прошли, но после приема пищи остались, и вообще чувствую себя подавленно, лезут в голову дурные мысли о моем здоровье, вдруг что - нибудь страшное у меня, просто врачи не обнаружили. Скажите, пожалуйста,1)есть ли связь между "надрывом" живота и гастритом или это разные заболевания и нужно ли это рассказать гастроэнтерологу или обратиться к хирургу или другому врачу?.2)как долго после медикаментозного лечения гастрита придерживаться диеты?.3)В аннотации к ультопу написано необходимость исключить опухоли желудка до начала лечения, есть ли вероятность, что при ФГДС доктор может не выявить опухоль?4)как долго могут держаться боли и при лечении и диете при данном диагнозе (гастрит). Прошу ответить на мои вопросы, заранее спасибо.
Ответ врача: Здравствуйте. При физических нагрузках болят мышцы, также могут быть проблемы с позвоночником. При этом боли носят отраженный характер и может болеть область живота. Природа болей при гастрите другая. Опухоль при ЭГДС видна. Диету соблюдают длительно, до полного выздоровления. Постепенно расширяют рацион продуктов. При болях в животе не занимайтесь самолечением. Незамедлительно обратитесь к врачу.
Вопрос: Здравствуйте!
Терапевт из поликл. уволилась, а совет нужен. В животе постоянно БУРЧИТ..
Пожалуйста посоветуете профилактику лечения, диету и вообще как себя вести с такими заключениями (ниже).---
Заключение: Бульбодуоденит. Фолликулярный бульбит Поверхностный гастрит
Эндоскопические признаки скользящей ГПОД.(29.10.2004г.)-----
Заключение: Эндоскопические признаки ГПОД
Рефлюкс-эзофагит I ст. Атрофический гиперпластический гастрит. Бультит. ДГР.
(14.04.2005г.)
Владимир.
Ответ врача: Здравствуйте. Лечение гастрита должно быть комплексным. Включает в себя соблюдение диеты. Применяются средства, снижающие кислотность желудочного сока (при гиперацидных гастритах), витаминные препараты. При лечении данного заболевания важно правильно подобрать препараты, защищающие слизистую желудка. Диета разрабатывается исходя из клинической картины основного заболевания. Как правило, на основе стола №2 или №1. При назначении лечения необходимо учитывать все особенности клинической картины заболевания. К сожалению, без осмотра невозможно установить диагноз и рекомендовать лечение. Вам следует проконсультироваться с гастроэнтерологом.
Вопрос: Полтора года мучают боли в животе (ощущаю под левым ребром, ближе к середине живота.)Боли практически не зависят от приема пищи, постоянные, временами проходят, но не надолго. По начам особо не беспокоят, когда сплю, не ощущаю. Иногда бывает небольшая изжога. Стул бывает разный - то нормальный, то бывает небольшое растройство. Еще уже год ощущаю жжение языка (с левой стороны и кончик).Три раза проходила обследование (УЗИ органов брюшной полости,эндоскопическое обследование желудка, кардиограмму снимали, ирригоскопию, общие анализы брали и делали биохимический анализ крови) . Два раза ставили диагноз умеренно выраженный гастрит, один хронический гиперпластический антральный гастрит. Нарушений со стороны других органов не выявили, анализы были в норме (по крайней мере так сказали). Проводили лечение от гастрита (метронидазол+ ранитидин + альмагель НЕО). Также пила лекарства для успокоения нервной системы.Толку мало. Боли как были так и остались. Как Вы думаете, что это может быть? В голову лезет самое плохое.
Ответ врача: Здравствуйте. Указанные симптомы могут наблюдаться при многих заболеваниях – хронический панкреатит, энтероколит, гастрит, дуоденит и других. К сожалению, без осмотра невозможно установить диагноз и назначить лечение. Вам следует проконсультироваться с гастроэнтерологом. В случае необходимости будет проведено дополнительное обследование, назначено лечение или рекомендована консультация других специалистов.
Всего страниц: 1
Мужчина 60 лет, ожирение 3ст, поступил в хирургическое отделение с выраженным болевым синдромом в эпигастрии. ОАК - гемоглобин 160.
УЗИ - выраженнное диффузное утолщение стенок желудка. ФГДС - гастрит (слизистая описывается как "булыжная мостовая"). Биопсия - гастрит. Р-скопия не проводилась - сломан аппарат.
Ушел домой. Больше не вернулся. Проследить дальнейшую "судьбу" не получилось. На учете у онкола ЦРБ не стоит.
Уважаемые коллеги, узи не стандарт в диагностике заболеваний желудка, но хотелось бы узнать ваше мнение. Как бы вы написали узи - заключение?
.jpg)
.jpg)
.jpg)
Стандартом не является, но
Стандартом не является, но помочь несомненно может. По случаю- симптом ППО не прослеживается, так что онкология вряд ли. По методике- если хотите написать гастрит (как правило антральный если по УЗИ), то желудок нужно смотреть сначала пустой, потом заполнять водой и измерять толщину стенки выходного отдела (6-10 мм при гастритах) , это помимо описания эхоструктуры оболочек. Почитайте "УЗИ диагностика заболеваний желудка" З.А Лемешко, могу скинуть в электронном варианте
Утолщение стенки желудка на
Утолщение стенки желудка на глаз примерно до 15 мм,что весьма подозрительно,да и дифференциации слоев что-то не видно.Гастрит Менетрие никогда не видел,только понаслышке.Иногда повторная ФГДС давала неожиданные результаты.Сам был в щепетильной ситуации -СППО желудка у отца главврача,опытный эндоскопист категорически отрицал рак,биопсию не брал (что бы "не травмировать атрофичную слизистую").Рискнул рекомендовать повторную эндоскопию с биопсией -рак,паллиатив-анастомоз,умер через полгода...Все может быть.
Я бы попробовал посмотреть на как можно большей частоте стенку желудка.Ну и наполнить жидкостью,конечно.
Спасибо за комментарий. Я
Спасибо за комментарий. Я думала о болезни Менетрие. Но при этом заболевании поносы, пциенты худые. В инфильтративный рак желудка тоже не все "вписывается". С контрастированием желудок не пробовала смотреть из-за большого потока пациентов.
Уважаемы Василий, Ваше мнение для меня очень ценно. Но позволю с Вами не согласится, т.к. у того же Лемешко много снимков с нестандартными срезами. У данного пациента не получилось получить срез с ПЖ: ожирение+гиперстеник+газ в желудке. Пациента смотрела в разных положениях - утолщены все стенки, включая выходной отдел (2 снимок). Не знала как грамотно написать и можно ли сонограммы интерпретировать как СППО, рекомендовала обследование в онкодиспансере.
по поводу ФГДС. Несколько примеров из практики, когда ФГДС давало "неправильные заключения".
1. Мужчина 48 лет. ФГДС - гастродуоденит, эрозивный бульбит, рубцовая деформация луковицы 12п к-ки
.jpg)
.jpg)
рак антрального отдела желудка.
2. ФГДС - субатрофический гастрит.
Мужчина 70 лет
.jpg)
Лимфома желудка
Женщина 70 лет
.jpg)
.jpg)
лимфома желудка
3. ФГДС - выраденный гастрит, эрозии
.jpg)
.jpg)
Инфильтративный рак, мтс в малый сальник.
4. Мужчина 50 лет, ожирение 2ст. При профосмотре анемия. Проведены ФГДС, рентгеноскопия, УЗИ - гастрит, панкреатит. Назначен препарат железа для лечения анемии. Через полгода пришел ко мне на УЗИ посмотреть панкреатит.
.jpg)
Рак желудка.
5. В течение года мужчина 48 лет лечил язвы в желудке и "мучился" от стеноза, который возник на фоне рубцевания язв (диагноз поставлен после ФГДС). Пришел на УЗИ в связи с увеличением живота
Основными показаниями к диагностической гастродуоденоскопии являются следующие симптомы:
Рецидивирующая рвота;
Рецидивирующие и хронические боли в животе;
Желудочно-кишечные кровотечения.
В структуре заболеваемости органов пищеварения первое место занимает гастрит. Среди заболеваний желудка он составляет 60-85%.
Хронический гастрит - понятие клинико-анатомическое, характеризующееся определенными патоморфологическими изменениями слизистой оболочки желудка - неспецифическим воспалительным процессом. В настоящее время придерживаются следующей эндоскопической классификации:
Поверхностный гастрит,
Атрофический гастрит,
Гипертрофический гастрит,
смешанный гастрит,
Геморрагический гастрит.
Любая из этих форм гастрита может быть ограниченной (локализованной) или распространенной (генерализованной).
При поверхностном гастрите слизистая оболочка желудка отечна, блестящая от избыточного количества слизи, с участками разлитой, умеренно выраженной гиперемии и внутрислизистых кровоизлияний. Часто на слизистой оболочке имеются наложения фибрина и изменения микрорельефа. У больных с сопутствующим дуодитгастральным рефлюксом слизистая оболочка желудка пастозная, диффузно ярко-красная с желчным окрашиванием и слизистыми наложениями. В результате воспалительного отека желудочные поля уплощаются, желудочные ямки сдавливаются, а бороздки между желудочными полями заполняются экссудатом и фибрином, становятся мелкими и узкими. В результате микрорельеф слизистой оболочки желудка приобретает своеобразный вид: нежные светлые наложения фибрина окаймляют ярко-розовые желудочные поля. В фазе ремиссии эндоскопическая картина несколько меняется: уменьшаются или исчезают отек и пастозность, слизистая оболочка бледнеет.
Атрофический гастрит чаще наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста. Изменения слизистой оболочки желудка могут носить очаговый или диффузный характер. При генерализованной форме атрофического гастрита слизистая оболочка бледно-серая, тусклая, гладкая; складки ее выражены слабо и преимущественно по большой кривизне желудка в верхнем отделе. Складки невысокие, легко расправляются при инсуффляции воздуха. Слизистая оболочка истончена, через нее отчетливо видны залегающие в подслизистом слое сосуды. При очаговой форме атрофического гастрита она имеет пятнистый вид. На фоне нормальных сохранившихся участков наблюдаются очаги атрофии слизистой оболочки округлой формы серовато-белой окраски. Местами, наоборот, могут встречаться очаги гиперплазии слизистой оболочки.
Нередко при гастроскопии выявляются участки, характерные для поверхностного и атрофического гастрита. В подобных случаях речь идет о смешанном гастрите.
Для гипертрофического гастрита характерны большие широкие ригидные складки слизистой оболочки желудка, тесно прилегающие друг к другу и плохо расправляющиеся при инсуффляции воздуха. Микрорельеф складок неровный, бугристый, в результате пролиферации может быть зернистым (зернистый гастрит - слизистая приобретает вид булыжной мостовой), бородавчатым (бородавчатый гастрит - в виде более крупных зерен или сосочков, расположенных отдельно друг от друга), и помповидный гастрит - с наличием помповидных образований.
Извитые, широкие, покрытые густой слизью неровные складки слизистой оболочкой напоминают мозговые извилины или булыжную мостовую. Такие изменения слизистой оболочки могут наблюдаться как на ограниченных участках, так и на всем протяжении. В литературе гипертрофический гастрит известен под различными названиями: болезнь Менетрие, ригидный, гиперпластический, опухолевидный гастрит.
Чаще всего эти образования располагаются в антральном отделе и дистальном отделе тела желудка. Рентгенологическая картина при гипертрофическом гастрите раньше принималась за рак. Эндоскопическое и морфологическое исследование позволяет исключить подобные ошибки в клинической практике.
Геморрагический гастрит развивается под воздействием различных факторов общего и местного порядка (стресс, тяжелая инфекция и другие токсические заболевания, механическое раздражение слизистой оболочки желудка, поражение ее лекарственными средствами).
Эндоскопическая картина геморрагического гастрита характеризуется всеми признаками поверхностного гастрита, однако более выраженными. В одних случаях в слизистой оболочке и подслизистом слое при геморрагическом гастрите наблюдаются кровоизлияния в виде нетехиальных высыпаний, в других обнаруживаются многочисленные следы уколов. Эрозии могут быть большие (0,2- 0,5 см в диаметре) и различной формы, окаймленные узкой полоской гиперемии, покрытые налетом разного оттенка (серый, коричневый, бурый).
На высоте кровотечения слизистая оболочка представляется сильно отечной, кровоточащей. При обмывании струей воды она очищается, а затем снова покрывается кровью. При завершении острого периода кровотечения эндоскопическая картина характеризуется наличием воспалительных изменений - отек и гиперемия слизистой оболочки, большое количество вязкой слизи. Обычно эрозия слизистой оболочки желудка представляет собой дефект эпителия округлой формы, диаметром 1- 5 мм, может иметь и неправильную форму, покрыта сероватым или геморрагическим налетом, окаймлена венчиком гиперемированной слизистой оболочки.
Различают также «полные» или «хронические» эрозии (бородавчатый эрозивный гастрит, осповидный гастрит). «Полные» эрозии бывают одиночными и множественными, они не исчезают в течение многих месяцев и даже лет, с трудом поддаются лечению. «Полными» эрозиями называют поверхностный дефект слизистой оболочки с наличием воспалительного вала, приподнимающего эрозивную поверхность над окружающей слизистой. Размеры «полных» эрозий колеблются от 0,5 до 1,0 см. Располагаются они чаще всего на вершинах складок слизистой оболочки и наиболее отчетливо выявляются при расправлении складок, достигаемом инсуффляцией воздуха в желудок. У всех больных с «полными» эрозиями морфологически обнаруживаются признаки гастрита, преимущественно поверхностного.
Иногда эрозии достигают больших размеров, и дифференцировать их визуально с острыми язвами не представляется возможным. Вероятно, что в таких случаях удается наблюдать этап острого язвообразования.
Острые язвы возникают у лиц всех возрастных групп, однако чаще у больных пожилого и старческого возраста, страдающих, как правило, многочисленными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Острые язвы делят на плоские и кратерообразные, однако это деление условное, так как одна и та же язва в течение 2-3 дней может превратиться из поверхностной в глубокую и наоборот. Острые язвы желудка могут быть одиночными и множественными, нередко сочетаются с эрозиями.
Хронические язвы (доброкачественные) локализуются преимущественно на малой кривизне желудка в антральном отделе на уровне угла, в препилорическом отделе, реже в привратнике и субкардиальном и кардиальном отделах. Эндоскопическая картина хронической язвы желудка характерная, но весьма пестрая и зависит от стадии заболевания, локализации язвы, длительности процесса, частоты обострений и т. д.
В острой стадии хроническая язва желудка обычно круглая или овальная. Края ее ровные, иногда подрытые, часто возвышаются над окружающей слизистой оболочкой в результате воспалительного отека.
Глубина язвы различная - от поверхностной до проникающей через все слои стенки желудка. Изъязвленную поверхность называют дном язвы, которое представлено некротической или грануляционной тканью, имеет наложения фибрина. Чаще дно окрашено в желтоватый цвет, иногда серый. При осложнении язвы кровотечением дно целиком или отдельными фрагментами покрывается темно-коричневыми геморрагическими наложениями либо фиксированными сгустками крови. При хронической язве окружающая ее слизистая оболочка гиперемирована, отечна, легко травмируется.
Существуют и косвенные признаки язвы слизистой оболочки желудка, которые не являются патогномотичными, но способствуют правильной диагностике. Это такие признаки, как наличие в желудке повышенного количества секрета, иногда мутного с примесью зеленоватой (несвежей) желчи, множественных петехий, выраженный рвотный рефлекс, активная перистальтика. Все это (вместе с данными анамнеза) служит поводом к более тщательному поиску причины заболевания. Язву удается обнаружить то в области кардии на задней стенке, то у угла желудка, использовав прием инверсионной эндоскопии, увеличив инсуффляцию воздуха.
В процессе заживления язвы изменяется визуальная характеристика самой язвы и окружающей ее слизистой оболочки. Постепенно уменьшаются воспалительные явления вокруг язвы, исчезают отек и гиперемия слизистой оболочки, наложения фибрина, уменьшается количество содержимого в желудке и изменяется его характер. Желудок становится «чище», перистальтика - менее бурной. На этом фоне самочувствие больного улучшается, прекращаются боли, нормализуется сон. Язва меняет форму, становится продолговатой, дно ее очищается, покрывается грануляционной тканью (иногда в виде островков), наступает рубцевание и эпителизация язвы. В зависимости от размеров и глубины язвы в процессе заживления появляются признаки деформации стенки желудка с конвергенцией к рубцу складок слизистой оболочки, укорочением малой кривизны, сужением привратника и изменением его формы. Следует помнить, что даже при отсутствии склонности к заживлению визуальная картина язвенной болезни желудка (и двенадцатиперстной кишки) во время каждого исследования (как бы часто они ни повторялись) разная. Поэтому не приходится удивляться, когда в протоколе эндоскопического исследования одного и того же больного фиксируются совершенно новые данные, тем более при осмотре другим врачом.
По наблюдениям, у 7% больных, страдающих хронической язвой желудка, происходит малигназация язвы.
Эндоскопия дает возможность диагностировать также различные новообразования, как доброкачественного, так и злокачественного характера. Дублирующий метод диагностики - рентгеноскопический. Преимущество эндоскопии перед рентгенодиагностикой в данном случае очевидно и заключается в возможности гистологического исследования биопсийного материала.
Доброкачественные опухоли желудка бывают эпителиального происхождения (аденоматозные полипы) и неэпителиального происхождения, которые, в свою очередь, делятся на мезенхимальные (липомы, лиомиомы, невриномы) и эндотелиальные (гемангиомы, эндотелиомы).
Наиболее часто среди доброкачественных опухолей желудка встречаются аденоматозные полипы, рост и развитие которых происходит преимущественно за счет слизистой оболочки. Они могут быть одиночными (солитарными) и множественными. Когда полипов много и они располагаются во всех отделах желудка, говорят о тотальном полипозе. Встречаются полипы цилиндрической, грушевидной, шаровидной и других форм, размеры их колеблются от 0,3 до 5 см и более. Поверхность их гладкая, иногда зернистая. В одних случаях полипы состоят из многих долек, в других - имеют ворсинчатое строение. Различают основание, ножку, тело и верхушку полипа. Основание может быть широким, а длина ножки различная.
Если полип с длинной ножкой располагается у кардии или привратника, может произойти выпадение его в пищевод или в двенадцатиперстную кишку либо ущемление. Такие полипы часто подвергаются механической травме, изъязвляются, вызывают кровотечение. Слизистая оболочка над доброкачественными аденоматозными полипами обычно бывает с атрофическими изменениями. Наличие изъязвлений, разрастание слизистой оболочки, изменение ее окраски, появление воспалительных процессов позволяют заподозрить перерождение полипа, его малигнизацию.
Патогномоничных клинических симптомов полипоза желудка нет. Наблюдаемая симптоматика обусловлена большей частью не наличием полипов, а сопутствующими заболеваниями (гастрит, холецистит и др.). В основном это ноющие боли в животе без определенной локализации, расстройства стула, снижение аппетита. Часто у таких больных наблюдаются желудочно-кишечные кровотечения.
Практика убеждает, что сегодня возможна стопроцентная диагностика полипов тех отделов пищеварительного тракта, которые можно исследовать визуально с помощью эндоскопа.
Однако задача своевременной диагностики полипоза может быть успешно решена только при условии применения эндоскопии в поликлинике, при массовых профилактических эндоскопических осмотрах.
Другие доброкачественные опухоли желудка (чаще мимиома, реже липома, невранома и др.) располагаются обычно в подслизистом слое, покрыты неизмененной слизистой оболочкой, имеют сферическую форму на широком основании, выступающем в просвет желудка. Опухоль малоподвижна, при исследовании зондом представляется малоэластичной. Захватить такую опухоль при значительных ее размерах петлей для удаления, как это делают с полипом, не удается. Над такой опухолью слизистая оболочка атрофичная, иногда с участками изъязвления, гиперемией, наложениями фибрина. В редких случаях возникает кровотечение в просвет желудка. Важным результатом биопсии является отсутствие указаний на наличие признаков злокачественной опухоли.
Из злокачественных опухолей желудка наиболее часто диагностируется рак. Важное значение имеет его ранняя диагностика. Ранний рак желудка клиницисты начали выявлять чаще, благодаря широкому применению фаброэндоскопов, поскольку рентгенологическая диагностика в таких случаях необычайно трудна.
Решающую роль в диагностике раннего рака играет гистологическое исследование биопсийного материала, для этого необходимо провести множественные биопсии (5-10 биопматов) или так называемую петельную биопсию, которая позволяет получать материал для исследования в десять раз большего объема, чем при обычной эндоскопической биопсии.
Диагноз рака I-II стадии окончательно устанавливают только после оперативного вмешательства и гистологического исследования макропрепарата. До операции в подавляющем большинстве случаев можно лишь заподозрить ранний рак. Исключением из этого правила являются полипы желудка, которые удаляют с помощью эндоскопа без лапаротомии, а распространенность злокачественного роста определяют последующим морфологическим исследованием.
Эндоскопическая семиотика рака разнообразна. В подавляющем большинстве случаев эндоскопически установить рак желудка на основании визуальных данных удается легко. Объясняется это прежде всего тем, что диагностика осуществляется обычно в поздних стадиях заболевания. Визуально рак нередко представлен выступающей в просвет желудка шаровидной опухолью на широком основании, поверхность которой может быть гладкой, бугристой с изъязвлениями разной формы и размеров или без них. Такая опухоль может достигать 7- 8 см. Одиночная или множественная, она не занимает обширных участков желудка и относится к полиповидной форме рака. По цвету опухоль обычно отличается от неизмененной слизистой оболочки и может быть светло-розовой, грязно-серой с желтоватым оттенком или даже красной. Располагается такая опухоль чаще всего в антральном отделе желудка.
Нередко рак желудка представляет собой глубокое изъязвление (неинфильтративная раковая язва) неправильной формы с неровными краями и с возвышающимся над соседней слизистой оболочкой валом неодинаковой на своем протяжении ширины, высоты и окраски. Язва достигает 3- 4 см и более. Изъязвленная поверхность такой язвы с приподнятыми, неправильной формы, развернутыми кнаружи от язвы краями напоминают форму чаши или блюдца - «блюдцеобразная опухоль». Края ее легко травмируются, умеренно кровоточат и лишены эластичности, ригидные, легко крошатся.
Чаще приходится встречаться с инфальтративной раковой язвой. Эта форма рака представляет собой более зрелую опухоль с бугристым дном и разной окраски. Правильнее говорить, что язва или множественные изъязвления располагаются на раковой опухоли, инфильтрирующей стенку желудка в виде бугристого массивного образования без четких границ. Прилегающая к опухоли слизистая оболочка ригидная, лишена обычной структуры, при биопсии неэластичная, неподвижная, кровоточит, перистальтика отсутствует, при инсуффляции воздуха не расправляется.
Злокачественные опухоли желудка неэпителиального происхождения (саркома, локализованные формы ретикулеза и др.) встречаются редко, однако визуально отличить их от раковой опухоли невозможно. В этом отношении решающее значение имеет прицельная биопсия, без которой также не удается дифференцировать рак и изъязвления специфического генеза (туберкулез, сифилис и др.).
К редким заболеваниям желудка, диагностируемым при проведении гастроскопии, относятся варикозное расширение вен желудка и дивертикулез. Варикозное расширение вен желудка, как и вен пищевода, является следствием портальной гипертензии. Локализация процесса - кардиальный отдел желудка преимущественно на малой кривизне. Классификация их и эндоскопические признаки такие же, как при варикозном расширении вен пищевода. Чаще варикозное расширение вен желудка и пищевода сочетаются, однако может иметь место и изолированное поражение кардиального отдела желудка. Эти вены бывают источником интенсивных желудочных кровотечений.
Дивертикулы располагаются в любом из отделов желудка, но чаще в выходном. Эндоскопическая диагностика дивертикула желудка требует опыта. Визуально создается иллюзия дополнительного выхода из желудка или свища. В дивертикуле либо рядом с ним может образоваться изъязвление слизистой оболочки (дивертикулит с изъязвлением или язвенная болезнь).
