Уход за больными с термическими повреждениями (ожоги и отморожения). Особенности сестринского ухода в лечении больных с ожогами Сестринский уход за пациентами с термическими ожогами

Государственное бюджетное профессиональное образовательное
учреждение ростовской области
«Волгодонской медицинский колледж»
Дипломная работа
На тему: Сестринская деятельность при ожогах
Выполнила студентка: Мусихина Татьяна Сергеевна
Специальность 060501 Сестринское дело
Базовая подготовка
Группа А

Актуальность проблемы определяется так
же трудностью и длительностью лечения
пострадавших, частым развитием
контрактур с выходом на инвалидность и
все еще высокой летальностью при
тяжелых формах поражения

Объект исследования:
Ожоги
Предмет исследования:
Сестринская деятельность при ожогах

Цель исследования:
Изучить сестринскую деятельность при
ожогах

Задачи:
1. Изучить литературу по оказанию помощи
ожоговым пациентам;
2. Изучить сестринскую деятельность в лечении
ожоговых больных;
3. Разработать общий план сестринской
деятельности при ожогах;
4. Провести наблюдение за ожоговыми
пациентами;
5. Разработать рекомендации по диетотерапии
пациентам с ожогами;

Методы исследования:
1. Анкетирование;
2. Аналитическая работа с литературой;
3. Составление алгоритмов и планов;
4. Наблюдение за пациентами ожогового
профиля;
5. Анализ полученных данных

Теоретическая часть
Первая глава термическая травма
освещает такие важные аспекты
как:
Основные понятия термической травмы
Медицинская помощь пострадавшим от
ожогов
Роль медицинской сестры в лечении
пациентов с ожогами

Интенсивность термического воздействия зависит от
природы агента, его температуры, времени действия и
длительности
тканевой
гипертермии.
Гибель
эпидермальных клеток кожи наступает при нагревании до
440С в течение 6 часов.
Ожоги классифицируются по тепловому агенту, глубине,
локализации и площади поражения. По особенности
лечения ожоги подразделяются на две группы:
1) поверхностные ожоги (I, II и IIIа степеней), которые
заживают при консервативном лечении за счет
эпитализации
из
сохранившихся
эпителиальных
придатков кожи;
2) глубокие ожоги (IIIб и IV степени), при которых
необходимо оперативное восстановление кожного
покрова

Прогноз ожоговой травмы зависит от степени,
глубины и площади поражения, а также от
возраста и наличия сопутствующих заболеваний.
Ожоговая
травма
вызывает
комплекс
патологических изменений внутренних органов.
Патологический процесс, в котором ожоговая рана
и
обусловленные
ею
висцеральные
патологические
изменения
находятся
во
взаимосвязи и взаимодействии, представляют
собой
нозологическую
форму,
называемую
ожоговой
болезнью.
Ожоговая
болезнь
развивается при поверхностных ожогах более 2530% площади тела или глубоких более 10%

Степени ожога
I
II-IIIa
IIIб-IV

Поскольку основное звено патогенеза гибель
кожного
покрова,
излечение
наступает
лишь
после
спонтанной
эпителизации
или
аутодермопластики
ожоговых ран.
Основное значение имеют: противошоковая
терапия, трансфузионная терапия, борьба с
инфекционными
осложнениями,
реабилитация. При глубоких ожогах лечение
направлено на возможно раннее отторжение
некротических
тканей
и
подготовку
гранулирующей
раны
к
оперативному
восстановлению кожного покрова

Основным методом оперативного восстановления
кожного покрова при глубоких ожогах является
свободная пересадка кожи на гранулирующую рану.
Эффективность реабилитации обожженных во многом
определяется условиями проведения, квалификацией и
опытностью
персонала,
своевременностью начала
комплекса профилактических и лечебных мероприятий.
Качество сестринской помощи (КСП) прямо определяется
знаниями и умениями, отношением к делу, личными
качествами, взаимоотношением в команде
Мероприятиями по улучшению КСП являются: решение
проблем укомплектованности кадрами, нормирование
труда,
материальнотехническое
обеспечение,
обсуждение проблем на совете медсестер и КЭК,
разработка и внедрение стандартов сестринской
помощи, обеспечение организационными документами

Средний медицинский персонал ожоговых
отделений обеспечивает важную составляющую
лечебного
процесса.
Медицинские
сестры
выполняют лечебные мероприятия, планируют и
осуществляют квалифицированный уход за тяжело
обожженными пациентами.
Медицинская сестра ожогового отделения
должна уметь осуществлять специализированный
уход за обожженными в разные периоды ожоговой
болезни, знать особенности подготовки пациента к
операции некрэктомии и аутодермопластики, а
также особенности ухода в послеоперационном
периоде.

Тяжелая
ожоговая
травма
сопровождается
ограничением
физической
активности
и
способности к самообслуживанию. Выхаживание
обожженных больных - очень важный и
ответственный этап в комплексном лечении
пациентов,
который
ложится
на
плечи
медицинских сестер.
Трудности в лечении пожилых пострадавших
часто
связаны
с
тяжелой
сопутствующей
патологией,
запоздалой
госпитализацией,
возрастной
психоэмоциональной
нестабильностью, неадекватным поведением, что
отягощает послеоперационное ведение и уход за
такими пациентами.

Медицинская
сестра
осуществляет
наблюдение за больными с сопутствующими
заболеваниями
(сахарный
диабет,
гипертоническая болезнь и др.), собирает
дополнительную информацию о больном у
родственников и передает врачу.
В ежедневную обязанность медицинской
сестры входит также грамотное ведение
медицинской документации. При сдаче
дежурства медицинская сестра на утренней
конференции акцентирует внимание об
особенностях состояния каждого больного в
течение суток.

Опытно-практическая часть
Во второй главе исследована
сестринская деятельность при работе
с ожоговыми пациентами и получены
результаты:
Этапы сестринской деятельности с
ожоговыми пациентами
Неотложная помощь при ожогах
Неотложная помощь при ожоговом шоке
Работа с пациентами хирургического
отделения №1 БСМП г. Волгодонска

Результаты проведенного
исследования
Исследование проходило на базе
хирургического отделения № 1 БСМП г.
Волгодонска:
Отделение №1 рассчитано на 60 коек (45
круглосуточного стационара 15 дневного
Сестринская помощь оказывается силами 2
сестринских постов и 2 перевязочных процедурный
кабинет
Профиль отделения: общехирургический
термическая травма заболевания сосудов

За весь период в отделении
пролечилось 16 пациентов с ожогами
разных степеней площади и
локализации. Из 16 пациентов было 11
мужчин и 5 женщин

Диагностика тяжести ожогового шока
Определение тяжести ожогового шока в зависимости от общей
площади поражения и индекс Франка
Тяжесть
ожогового шока
Общая площадь
ожога, %
Индекс Франка,ед
Без ожога
дыхательных
путей
С ожогом
дыхательных
путей
Легкий
10-20
30-70
20-50
Тяжёлый
20-50
70-120
50-100
Крайне тяжёлый
Более 50
Более 120
Более 100

Половой состав пацинтов с ожогами
31%
69%
Мужчины
Женщины

Причины ожогов
31%
13%
31%
25%
Кипяток
Пламя
Электроожог
Химический ожог

Распределение пациентов по площади ожоговой поверхности
6%
19%
75%
Не более 10%
Не более 20%
Не более 25%

Результаты анкетирования по применению
диетотерапии у пациентов с ожогами
Как давно Вы получили ожоговую травму
43%
57%
менее двух недель
назад
более двух недель
назад

Имеется ли у Вас отек слизистой ротовой полости, связанный с ожогом лица
35%
65%
да
нет

Знаете ли Вы о принципах питания при ожоговой травме
45%
55%
да
нет

Какое питание Вам предложено в отделении больницы
27%
73%
основной вариант диеты
молочные белковые
смеси, обогащенные
витаминами и
минералами как
дополнение к основной
диете

Получили ли Ваши родственники рекомендации от медицинского персонала по организации питания ожогового больного
10%
15%
да
нет
не знаю
75%

После проведенного опроса получили ли Вы новые знания относительно диеты при ожогах
25%
да
нет
75%

Сестринская работа с наблюдаемыми пациентами
Объем выполненных работ по уходу за ожоговыми пациентами
№ п/п Выполненные работы
Количество
1.
Контроль состояния
Ежедневно
2.
Помощь пациенту при выполнении гигиенических
процедур
Ежедневно
3.
Разработка индивидуальных планов сестринской
помощи
16
4.
Постановка капельных систем
45
5.
Введение антибиотиков
122
6.
Введение анальгетиков
82
7.
Самостоятельных перевязок
15
8.
Помощь врачу в перевязках
23
9.
Помощь врачу в проведении ПХО ожогов
2
10.
Выполнение ванночек перед перевязкой
12
11.
Беседа с родственниками о питании пациента
11

В заключении следует сказать
Практическая часть работы выявила:
Выздоровление пациента также зависит от качества сестринского
ухода хорошего психоэмоционального контакта с пациентом и
умения медсестры его поддерживать
Медицинская сестра должна уметь оказать неотложную помощь в
соответствии с составленными алгоритмами
Ожогам чаще всего подвергаются мужчины (пламя электроожог
химический ожог) чем женщины (ожог кипятком)
Важно уметь правильно составить план сестринского ухода за
ожоговым пациентом
Успех выздоровления пациента на 50%-70% зависит от работы
медсестер их профессионализма навыков и знаний
Таким образом поставленные задачи выполнены
цель достигнута

Особенности ухода за ожоговыми больными и проблема лечения термических ожогов остаются актуальными для современной медицины. Ожоги занимают третье место по частоте распространения.

В Республике Казахстан ожоги составляют от 3,5 до 5 % всех травм.

Ожоги

Ожоги – термические, химические, электрические, лучевые – часто встречающийся вид травматизма, характеризуются тяжелым течением ожоговой болезни, осложнениями инфекционной природы, длительно сохраняющимся иммунодефицитным состоянием, продолжительной потерей трудоспособности, инвалидизацией и сравнительно высокой летальностью.

Инфекционные осложнения протекают в виде гнойно-септических процессов (пневмония, инвазивные раневые инфекции, септицемия) и в 50–80% случаев являются причиной смерти пострадавших от ожогов. Ведущими возбудителями таких процессов выступают патогенные бактерии – пиогенные кокки, синегнойная палочка и микробы кишечной палочки.

В патогенезе гнойно-септических осложнений основную роль играет развитие синдрома системной воспалительной реакции , обусловленной интоксикацией продуктами тканевого распада, токсинами бактериального происхождения, неспецифическими метаболитами, биологически активными веществами.

Длительное существование гнойных ран приводит к углублению ожогов, задержке образования грануляционной ткани, лизису вновь образованного эпителия. Актуальными остаются вопросы инфекционных осложнений при ранней эксцизии ожоговой раны и ее своевременном укрытии при помощи аутодермопластики.

Опыт лечения показывает, что больные с ожоговой травмой требуют особого подхода в вопросах асептики, соблюдения санитарно-эпидермических норм и ухода за кожными покровами.

Одним из наиболее эффективных средств профилактики инфекций является вакцинация , способная обеспечить формирование специфического иммунитета в отношении определенного возбудителя. Стафило-протейно-синегнойная адсорбированная вакцина (СПСА-вакцина) предназначена для формирования у больных активного иммунитета против бактерий.

Осложнения ожоговых ран

Распределяются на:

местные , которые возникают в границах или вблизи ожоговых ран;
общие (в органах и системах организма).

Выделяются на :

первичные , наступающие непосредственно во время травмы;
вторичные , связанные с развитием инфекции в ранах и распространением ее в различных тканях и органах.

Разделяются на:

ранние – до заживления ран, обычно около месяца после ожога;
поздние – развиваются позже одного месяца, уже после заживления дермальных поверхностных ожогов или после оперативного закрытия глубоких ожоговых ран.

Основная цель при лечении больных с ожогами – максимально быстрое восстановление целостности кожного покрова.

Группы ожоговых больных

В зависимости от вида травмы и/или нарушения целостности кожных покровов больные делятся на 7 групп:

Больные с гранулирующими ранами

При этапном хирургическом лечении у больных с глубокими ожогами образуются грануляции, на которые выполняется аутодермопластика. Готовность гранулирующих ожоговых ран оценивается клинически на основании количества и характера раневого отделяемого, вида и характера грануляций, бактериологического и цитологического исследований.

Для достижения минимального воспалительного процесса и инфицированности применяют метод частичного иссечения грануляций, в результате чего улучшаются воспринимающие свойства тканевого ложа, создаются оптимальные условия для приживления и адаптации аутодермотрансплантатов.

Перед аутодермопластикой ожоговые раны обрабатываются растворами, не содержащими спирта и йода, так как эти вещества обладают дубящими свойствами, ухудшая состояние грануляций.

Больные со «свежими» ожогами

В практике хирургической работы ожоговых отделений основным является раннее хирургическое лечение . Операции производятся как можно в более ранние сроки после ожога – на 2–7 сутки. В этот период раневая поверхность «условно» чистая – образуется некроз, нет гнойного отделяемого. Перед операцией (некрэктомия) ожоговая поверхность обрабатывается йодом или спиртосодержащими препаратами, которые максимально поверхностно дезинфицируют некроз.

Ранняя некрэктомия с первичной аутодермопластикой – это ранняя реабилитация обожженных больных, имеет лучший функциональный и косметический результат, снижает риск образования рубцовой ткани.

Основное препятствие для выполнения ранних радикальных некрэктомий на площадях более 20% поверхности тела - травматичность и большая кровопотеря, достигающая 2–3 л.

Донорские участки

Неповрежденные донорские кожные лоскуты обычно срезают с той же поверхности тела, на которой находятся гранулирующие раны, подлежащие закрытию. Современные хирургические инструменты – дерматомы – позволяют удалять кожную ткань практически с любого участка тела, предпочтительнее – с передней и наружной поверхности бедер, ягодиц. Донорские раны в этом случае эпителизируются в течение 10–12 суток.

локализованного кожного участка производит ь ся общепринятыми методами. Йодсодержащие препараты не используются, так как при взятии кожного трансплантата они оказывают «склеивающий» эффект, ограничивающий тангенциальное движение дерматома. Операционное поле обрабатывают вначале бензином, затем 96 0 этиловым спиртом.

Плановые больные

Последствия ожоговой травмы разнообразны, зависят от локализации, глубины и площади ожога. Образование соединительной ткани на месте ожогов сопровождается возникновением патологических рубцов :

атрофические (сморщенные) появляются при вяло заживающих ранах;
гипертрофические (толстые, плотные) отмечаются при больших зонах ожогового поражения и постоянной их травматизации;
келоидные (опухолевидные образования) характеризуются свойствами молодой кожи.

Оперативное лечение рубцов и вызванных ими деформаций и контрактур проводится наряду с консервативным, чтобы достичь максимального результата в короткий срок и с меньшим числом оперативных вмешательств.

Больные со скелетной травмой

В практике лечения ожогового травматизма довольно часто бывают больные с сочетанными и комбинированными повреждениями, в частности со скелетной травмой. . Широко используется скелетное подвешивание для удобства ухода за раневой поверхностью. При выполнении остеосинтеза спицы проводят через неповрежденную кожную поверхность.

У ожоговых больных такая возможность крайне редкая, поэтому остеосинтез выполняют как через грануляции, раневую поверхность после некрэктомии, так и через донорские участки. Нередки операции с аутопластикой вокруг спиц. Обработка кожных покровов и раневых поверхностей перед проведением спиц производится с соответствующим алгоритмом хирургической обработки ожоговых ран.

Этапные перевязки ожоговой поверхности

Перевязки занимают одно из ведущих мест в комплексном лечении больных с ожогами, восстановлении кожных покровов. В этой связи значительно возрастает роль сестер при оказании медицинской помощи таким пациентам. В процессе лечения больного в ожоговом отделении медицинский персонал обеспечивает индивидуальный подход.

Все перевязки проводят в стерильных условиях, используются влажные высыхающие повязки, повязки на мазевой основе с различной степенью воздухопроницаемости, синтетические покрытия и другие виды повязок и покрытий. В зависимости от раны перед наложением повязок производится туалет раневой поверхности.

При перевязке кроме инструментов необходимо иметь большой набор медикаментозных средств для местного лечения ожогов.

Любая перевязка производится с помощью стерильных инструментов!

В перевязочной соблюдается цикличность процедур:

послеоперационные пациенты;
пациенты со свежими ожогами до 3 суток;
больные, находящиеся в стационаре свыше 3 суток.

Перевязки выполняют через день, а при обильном нагноении – ежедневно. Ожоги полностью очищают, промывая и удаляя остатки антимикробных мазей. Затем рану при необходимости санируют и наносят новый слой местного антибиотика; повязку фиксируют, не сдавливая ткани, во избежание вытекания мази. Во время перевязок выполняют этапные некрэктомии – по мере отторжения иссекают нежизнеспособные ткани по краям раны.

При частой смене повязок можно добиться уменьшения нагноительного процесса и бактериальной обсемененности. До исчезновения отека обожженным конечностям придают возвышенное положение.

Это имеет большое значение для предупреждения инфекционных осложнений и подготовки ран к пересадке кожи: чем активнее местное лечение, тем раньше возможно оперативное восстановление утраченного кожного покрова.

Уход за длительно лежащими пострадавшими

Общепринято проведение гигиенического ухода за кожей , основой которого является мытье кожных покровов. У ожоговых больных в зависимости от этапа раннего процесса, наличия ран и повязок, общего состояния и других объективных причин гигиенические ванны е не проводятся и/или противопоказаны. Однако у пострадавших в стабильном состоянии, длительно лежащих, с остаточными ранами показаны ванны. Используются специальные ванны е для ожоговых больных.

Вопросы асептики кожных покровов у ожоговых больных рассматривают комплексно, с учетом разного подхода к лечению чистых и гнойных ожоговых ран, а также сочетанных травматологических заболеваний, что требует внедрения в практику работы новых способов асептики и создания условий работы для оказания помощи пострадавшим на уровне высоких медицинских технологий.

Психологическая реабилитация после ожогов

У обожженных пациентов по мере выздоровления отмечается улучшение субъективного самочувствия и объективных показателей функционирования основных систем организма. Но одновременно формируются негативные психологические реакции, что характерно для заключительного этапа нахождения в стационаре и проявляется снижением уровня поведенческой регуляции, морально-нравственной нормативности и коммуникативных способностей личности.

Поэтому более 70% больных нуждаются в специализированных психотерапевтических и психокоррекционных мероприятиях, которые пациенты получают в отделении реабилитации, а после выписки – в кабинете психолога поликлиники по месту жительства.

Методы реабилитации после ожогов

На начальном этапе осуществляется реабилитация больного консервативными методами, направленными на:

предупреждение развития деформаций;
восстановление функций опорно-двигательного аппарата;
увеличение степени компенсации;
нормализацию функций жизненно важных органов и систем.

Реабилитацию проводят под наблюдением лечащего врача-хирурга, физиотерапевта и инструктора лечебной физкультуры. Особое значение на этом этапе имеют психотерапия и полноценное питание.

Физиотерапевтические методы воздействия при лечении пациентов с ожогами направлены на купирование болевого синдрома (анальгетические методы), уменьшение интоксикации (дезинтоксикационные методы). В фазу реорганизации рубца и эпителизации для ускорения созревания рубцов и лечения патологических рубцов используют аппараты физиотерапевтического лечения: «ВЛОК», «Лазер», барокамеру и т. д.

Лечебная физкультура при ожогах назначается с целью минимизации образования рубцов и контрактур, особенно на участках кожи с высоким натяжением и частым движением (например на лице, грудной клетке, кисти, суставах, бедрах). Активная и пассивная разработка движений упрощается после спадания первичного отека. Разработку проводят 1–2 раза в день до пересадки кожи. После операции упражнения приостанавливают на 5 суток, затем возобновляют.

Суставы, пораженные ожогами II и III степени, фиксируют шинами в функциональном положении и держат постоянно (за исключением двигательных упражнений) до кожной пластики и заживления.

Своевременное и квалифицированное оказание первой помощи при ожогах, проведение адекватных лечебных мероприятий и надлежащего ухода в условиях хирургического или травматологического отделения обеспечивают благополучный исход, снижают уровень инвалидности и летальности.

Под термическим повреждением понимают такой вид травмы, который вызван действием высокой (ожоги, ожоговая болезнь) и низкой (отморожение, ознобление) температуры. По данным ВОЗ по частоте распространения ожоги занимают третье место среди других травм и встречаются у 1 пациента на 1000 человек населения земного шара. Отморожения наблюдаются реже, однако длительная утрата трудоспособности и высокий уровень инвалидизации придают этому виду травмы не меньшую актуальность. Своевременное оказание первой помощи и проведение адекватных лечебных мероприятий с надлежащим уходом в условиях хирургического или травматологического стационара является залогом того, что процент неблагополучного исхода, в том числе и выход пострадавших на инвалидность, снижается. Именно это обстоятельство определяет необходимость изучения названных вопросов, которые включены в программу по курсу ухода за хирургическими больными.

Ожоги

В зависимости от фактора, вызвавшего повреждение выделяют термические, химические, электрические и лучевые ожоги (cоmbustiо). Любой ожог характеризуется глубиной и площадью поражени я.

Пользуются четырехстепенной классификацией ожога. При ожоге I степени в тканях развивается асептическое воспаление, и клинически наблюдается боль, покраснение, припухлость, повышение температуры и нарушение функции. При ожоге II степени за пределы сосудов обильно поступает плазма, которая отслаивает эпидермис, образуя пузыри. Их содержимое прозрачное, желеобразное, при инфицировании мутнеет. При ожоге III -а степени развивается некроз кожи, частично захватывая сосочковый слой. Клинически отмечается отечность тканей, их напряжение, поверхность белесоватая или покрыта сухим струпом, болевая и тактильная чувствительность снижены. При I-III-а степени поражения рана самостоятельно эпителизируется за счет росткового слоя дермы, это поверхностные повреждения.

Для ожога III -б степени характерен некроз всех слоев кожи. Поверхность покрыта сухим буровато-коричневым струпом, он спаян с подлежащими тканями. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют. При ожоге IV степени развивается некроз кожи, и глубже лежащих тканей. Струп плотный и толстый, иногда черного цвета. В обоих случаях самостоятельное восстановление кожи невозможно, и рана заживает рубцеванием. Такой ожог называется глубоким.

Истинную глубину ожога можно определить только спустя неделю. Тем не менее, проведение проб на сохранение болевой и тактильной чувствительности (покалывание иглой, удаление волоса) изначально позволяет ориентировочно судить о глубине термического повреждения.

Для определения площади ожога пользуются «правилом ладони», по которому размеры ладонной поверхности кисти равны 1% от общей площади кожного покрова. По «правилу девятки» площадь кожи отдельных областей тела равна 9%: голова и шея (1 девятка), рука (1 девятка), нога (2 девятки), передняя и задняя поверхности туловища (по 2 девятки). С учетом того, что у человека две руки и две ноги, всего насчитывается 11 девяток, т.е. 99% от общей поверхности тела и 1% приходится на промежность и наружные половые органы. Точнее площадь ожога определяют по таблице Постникова, весовым и другим способом.

Ожоговая болезнь. При ожогах чаще всего страдает кожа, которая выполняет защитную, терморегулирующую, детоксикационную, дыхательную и иммунокомпетентную функции. Некомпенсированная утрата функций кожи вследствие ожога приводит к вторичной патологии внутренних органов, и развивается ожоговая болезнь. Считается, что она имеет место при глубоких ожогах с площадью поражения больше 10% и при поверхностных - более 20%. Ожог верхних дыхательных путей повышает вероятность развития ожоговой болезни.

В течение ожоговой болезни выделяют 4 периода: шока, острой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции.

Ожоговый шок - это патологическое состояние с дисфункцией нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой систем с преимущественным нарушением микроциркуляции и обменных реакций в организме. В первую (эректильную) фазу ожогового шока наблюдается возбуждение пострадавшего, больной суетлив, кричит от боли, зовет на помощь. Другой особенностью ожогового шока является большая продолжительность второй его фазы (торпидной) - до 3 суток, когда имеет место психо-эмоциональная и двигательная заторможенность пациента.

При восстановлении микроциркуляции в зоне травмы происходит массивное поступление токсинов в сосудистое русло, и развивается следующий период болезни - острая ожоговая токсемия . Первым ее признаком является повышение температуры до 38 - 39° С. Нарастание интоксикации сопровождается энцефалопатией, печеночно-почечной недостаточностью.

Нагноение ожоговой раны является точкой отсчета другого периода - ожоговой септикотоксемии , когда ведущее значение приобретает микробный фактор. Вследствие бактериемии формируются отдаленные метастатические гнойники (абсцесс легких), генерализуется воспалительный процесс и развивается сепсис. Этот период характеризуется полиорганными нарушениями и прогрессированием катаболизма вплоть до кахексии.

Когда ожоговая рана заживает, а патологические изменения в органах (миокардит, пиелонефрит, энтерит) сохраняются, речь идет о заключительном периоде болезни - реконвалесценции . В это время происходит восстановление функции жизненно важных органов и систем. При благоприятном ходе болезни преобладают анаболические реакции. Если же раны не заживают, развивается раневое истощение, которое нередко становится причиной летального исхода.

Исход ожога зависит от правильности лечения и адекватности ухода за пострадавшими. Комбустиологическая травма может завершиться выздоровлением с полным восстановлением функции поврежденной области, заживлением ожоговой раны с утратой трудоспособности вплоть до полной ее потери или смертью обожженного. Летальность варьирует от 4% до 32%.

Первая помощь и лечение при ожоге

Оказывая первую помощь при ожоге, устраняют действие повреждающего фактора, струей холодной воды охлаждают ожоговую поверхность. Для ее обработки какие-либо мазевые повязки, пудры, яйца, молоко использовать нельзя. По возможности накладывают сухую асептическую повязку, а при ожоге конечности выполняют транспортную иммобилизацию, и пострадавшего доставляют в стационар.

Первая помощь при химических ожогах направлена на быстрейшее прекращение действия агента. Для этого пораженный участок промывают проточной водой в течение 15 минут и более. Исключение составляют случаи, когда ожог вызван веществом (алюминий и его органические соединения, концентрированная серная кислота), взаимодействие которого с водой сопровождается реакцией с образованием тепла. В результате возможно дополнительное термическое повреждение. После промывания водой остатки веществ, проникших вглубь тканей, при ожоге кислотой нейтрализуют 2-5% раствором гидрокарбоната натрия, при поражении щелочью - 1% раствором уксусной кислоты, при ожоге известью - 20% раствором сахара, при повреждении органическими соединениями алюминия - бензином или керосином в виде повязок или примочек. Дальнейшее лечение химического ожога не имеет принципиального отличия от термического повреждения тканей.

В амбулаторных условиях лечат только ожоги I-II степени с площадью поражения не более 10% поверхности тела. Пострадавших со всеми остальными повреждениями госпитализируют. Ожоги II степени в области лица, волосистой части головы, стоп, паха и промежности рекомендуют лечить в стационаре.

При ожогах I степени выполняют туалет ожоговой раны, осторожно обмывая ее 1% новокаином или физиологическим раствором. На рану накладывают сухую асептическую повязку или используют аэрозоли с пленкообразующими полимерами (фуропласт, акутол и т.д.). Для обезболивания применяют наркотики, ненаркотические анальгетики или орошение раны раствором новокаина. Больные выздоравливают через 3-5 дней после травмы.

При ожогах II степени выполняют обработку ожоговой поверхности. После первичного туалета раны надсекают пузыри у их основания и накладывают асептическую повязку. Если содержимое пузырей мутное, то отслоенный эпидермис иссекают, раневую поверхность обрабатывают раствором новокаина и накладывают повязку с гидрофильной мазью (левосин, левомеколь). Заживление, как правило, наступает в течение 10-12 дней.

При ожогах III - IV степени помимо указанного проводят хирургическую обработку ожога или кожную пластику. Все операции выполняют только после выведения больного из шока.

Общее лечение включает противошоковую, трансфузионную терапию, борьбу с инфекционными осложнениями, лечебное питание. Характер и объем лечебных мероприятий зависит от стадии ожоговой болезни.

При ожоговом шоке купируют боль, проводят лечение гипоксии, сердечно-сосудистых расстройств, печеночно-почечной недостаточности, коррекцию белкового, водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия крови; детоксикацию организма и антибактериальную терапию. Критерием их эффективности является улучшение показателей гомеостаза.

При лечении в период острой ожоговой токсемии ведущее значение приобретает детоксикация организма, коррекция метаболических нарушений, профилактика и лечение инфекционных осложнений и сердечно-легочной недостаточности.

Основными задачами лечения в период ожоговой септикотоксемии являются терапия инфекционных осложнений, коррекция анемии и метаболических расстройств. При этом важное значение приобретает восполнение колоссальных энергетических затрат, используя искусственное лечебное питание.

Особенности ухода при лечении ожога

Больных с ожогами госпитализируют в специализированное ожоговое (комбустиологическое) отделение или центр, в хирургический стационар, а при необходимости в реанимацию. В идеальном варианте пострадавших лечат в отдельных палатах.

У обожженных обширная раневая поверхность часто подвергается инфицированию штаммами микроорганизмов. Они чрезвычайно устойчивы к антибиотикам и вызывают развитие госпитальной инфекции . В ее лечении возникают трудности, связанные с подбором высокоэффективных средств. Кроме того, сами больные становятся источником для инфицирования других пациентов. Поэтому в организации ухода за больными с ожогами является важным соблюдение правил асептики. Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны ожоговой раны прибегают к так называемой тактике «барьеров» . Для этого создают индивидуальную окружающую среду для каждого больного. Медицинские работники носят одежду, предназначенную для хирургов, а также специальный халат или пластиковый фартук. Перед каждым контактом с больным моют руки и надевают перчатки, работая в дальнейшем таким образом, чтобы не касаться до некоторых предметов и поверхностей (например, занавесок, разделяющих больных), с которыми возможно соприкосновение руками, не защищенными перчатками. После осмотра пациента фартук и перчатки снимают и снова моют руки. Если загрязняется хирургическая одежда, то ее обязательно меняют перед контактом со следующим больным.

При уходе за ожоговыми больными поддерживают чистоту в палатах. Для этого особое внимание уделяют влажной уборке, которую выполняют 2-3 раза в сутки, и дважды в неделю дезинфицируют помещения. Чаще, чем обычно, меняют постельное белье, используя стерильные простыни. Загрязненное белье укладывают в специальные мешки-упаковки и отправляют для обработки в прачечную отдельно от другого хирургического белья. Уборку помещения, его проветривание и смену белья рекомендуют проводить тогда, когда больные находятся в перевязочной. Протирают дезинфицирующими средствами поверхности предметов (прикроватные поручни, столик) в непосредственной близости от кровати пациента.

Особое внимание уделяют профилактике переноса инфекции на ожоговую рану с предметов, которые используют при уходе за больными. С этой целью часто пользуют средства одноразового применения или приспособления, которые можно легко дезинфицировать. Для каждого больного выделяют отдельный стетоскоп, манжетку тонометра. Матрац, на который укладывают больного, должен быть запакован в клеенку. Если его обшивка повреждена, имеет проколы или разрывы, то матрац меняют. После выписки больного матрац подвергают специальной обработке в дезокамере.

Эффективно поддерживают стерильность при гнотобиологической изоляции больного и лечении ожогов в управляемой абактериальной среде. При этом пациенты находятся в палатах-изоляторах на специальных кроватях-сетках с воздушными матрацами. Постоянную влажность и температуру воздуха создают его однонаправленным ламинарным потоком. Такое состояние окружающей среды в сочетании с инфракрасным облучением и местной оксигенотерапией максимально снижает обсемененность раны и ускоряет ее подготовку к кожной пластике.

Другим важным обстоятельством, которое нужно учитывать при уходе за больными с ожогами, является то, что все обожженные испытывают боль не только во время перевязки, но и при выполнении каких-либо движений и даже пребывая в покое. Адекватное обезболивание позволяет с минимальными потерями выйти больному из состояния шока. В этой связи исключительное значение приобретает щадящий режим пациента, бережное отношение к нему при подкладывании судна, смене белья, перекладывании больного, его транспортировке.

Что касается смены повязки, то при обширных ожогах ее выполняют только под общим обезболиванием. В ряде случаев для облегчения снятия повязки пострадавшего предварительно укладывают в ванну с 0,05-0,1% раствором перманганата калия, в теплой воде стерильными инструментами рассекают и снимают повязку. Затем закутывают больного в стерильную простыню и доставляют его в перевязочную.

Необходимо помнить, что при ожоге обеих рук больные становятся исключительно беспомощными. Они нуждаются в оказании помощи при умывании, обработке полости рта, при физиологических отправлениях, при кормлении.

Ожоги лица представляют собой большую опасность, чем поражение других областей тела. Такие ожоги чаще бывают глубокими и при них, как правило, повреждаются глаза, ротовая полость и верхние дыхательные пути. В связи с этим при ожоге лица необходимо осуществлять уход за названными анатомическими областями.

Лечение ожога лица, как правило, проводится открытым способом, тем самым облегчается уход за больным. При этом 3-4 раза в день обожженную поверхность смазывают мазью с антисептиками (синтомициновая, фурацилиновая), а также 2-3 раза в сутки проводят туалет слуховых проходов и носовых ходов.

Уход за глазами включает обработку пораженных участков ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, с целью размягчения и удаления образовавшихся корочек. Затем, раздвинув веки, промывают коньюнктивальную полость физиологическим раствором с помощью резинового баллончика или специального стеклянного сосуда - уиндика. После этого, оттягивая нижнее веко, на слизистую оболочку капают с помощью пипетки 1-2 капли альбуцида или наносят стеклянной палочкой глазную мазь. Тем самым осуществляют профилактику и лечение воспаления слизистой оболочки глаза - коньюнктивита.

Недостаточный уход за полостью рта приводит к воспалению его слизистой оболочки и развитию воспаления околоушной слюнной железы - паротита. После каждого приема пищи ротовую полость тщательно очищают от ее остатков, больной полощет рот самостоятельно или его промывают 0,1-0,5% раствором перманганата калия с помощью шприца Жане либо резинового баллончика.

Крайне неприятны ожоги промежности , поскольку при этом возможно поражение мочеиспускательного канала и заднего прохода, что приводит к нарушению мочеиспускания и дефекации. Кроме того, наблюдается быстрое инфицирование ожоговой раны, которая локализуется в паховой области, на ягодицах, в промежности и на внутренней поверхности бедер, путем заноса с фекалиями условно патогенных и патогенных микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта. В этой связи всякий раз после отправления физиологических надобностей выполняют тщательный туалет ануса путем подмывания и последующей обработки промежности раствором антисептика. Особое внимание уделяют регулярной обработке антисептиками мочеприемников и подкладных суден.

Особенности ухода при лечении ожоговой болезни

Значительные трудности возникают при уходе за больными с ожоговой болезнью. С первого дня после травмы они нуждаются в интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Для ее проведения выполняют венепункцию или венесекцию. Катетеризация магистральной (подключичной, яремной) вены наиболее оптимально обеспечивает введение инфузионных сред. Во всех случаях необходимо строгое соблюдение правил асептики и своевременная замена загрязнившегося материала, которым фиксируют катетер к коже. Это позволяет предупредить развитие септических осложнений, когда катетер становится проводником инфекции. При появлении признаков флебита или перифлебита инфузии в данную вену прекращают и катетер удаляют. С целью профилактики воздушной эмболии во время переливания следят за герметичностью системы в месте ее соединения с катетером, а после завершения инфузионной терапии его канюлю закрывают специальной пробкой-заглушкой. Во избежание тромбоэмболических осложнений регулярно, 2-3 раза в сутки, промывают катетер физиологическим раствором с гепарином.

Во время ухода контролируют состояние пациента и оценивают эффективность терапии. При этом определяют цвет, температуру, эластичность кожи, частоту дыхания и пульса, измеряют артериальное давление. Важным является изучение почасового и суточного диуреза . Для этого у тяжелых больных катетеризируют мочевой пузырь. Выведение мочи в количестве 1 мл на 1 кг веса в 1 час свидетельствует о нормализации функции мочевыделительной системы и об адекватности проводимого лечения.

У больных с ожоговой болезнью практически всегда развивается гипоксия тканей. Для ее компенсации прибегают к ингаляции кислорода через катетер , подведенный к носу пострадавшего. При ожогах верхних дыхательных путей, когда имеются отек слизистой и бронхоспазм, часто выполняют эндотрахеальную интубацию или трахеостомию и проводят искусственную вентиляцию легких. Через трубку периодически аспирируют мокроту и санируют бронхиальное дерево.

Эндотрахеальную трубку и трахеостому используют для введения лекарственных средств и осуществления трахео-бронхиальной оксигенации. Иногда выполняют микротрахеостомию, она менее травматична, уменьшает риск вторичного инфицирования дыхательных путей, позволяет сохранить кашлевой рефлекс и спонтанное дыхание. У таких больных требуется соблюдение чистоты кожи вокруг трахеостомы, контроль проходимости трахеостомической трубки, ее своевременная обработка и замена.

Длительное время у больных с ожоговой болезнью в организме преобладают процессы катаболизма. Состояние усугубляется потерями жидкости и белков через обширную раневую поверхность. Восполнение потерь осуществляют с помощью парентерального питания . По объему оно может быть полным, когда обеспечивают суточную потребность питательных веществ и витаминов, и неполным, когда их дефицит восполняют на 2/3 или 1/3 от необходимого уровня. Для этого используют легко усвояемые питательные вещества: белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин), аминокислотные препараты (аминокровин, полиамин), глюкозу, жировые эмульсии (интралипид, липофундин), электролитные растворы (Рингера, дисоль, трисоль).

Таким образом, правило «трех катетеров»: введение катетера в нос для ингаляции увлажненного кислорода, в вену - для инфузионной терапии и в мочевой пузырь - для измерения почасового диуреза , в полной мере позволяет реализовать необходимые требования по качественному лечению пациентов с ожоговой болезнью и определяет особенности ухода за ними.

У некоторых больных при условии восстановления двигательной и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта парентеральное сочетается с энтеральным питанием или полностью им заменяется. При этом питательные смеси, содержащие белки, жиры и углеводы, вводят капельно через зонд в желудок или двенадцатиперстную кишку.

В целом же в первые дни болезни показано питание по типу нулевой диеты с максимальным механическим щажением. В связи с плохим аппетитом больного рекомендуют включать в пищу вещества, улучшающие ее вкус и запах. В дальнейшем после выхода из тяжелого состояния пищевой рацион расширяют до диеты N 11 , при которой увеличивают содержание молочных продуктов (творог, сыр), яиц, мяса, рыбы и уменьшают количество хлеба, макаронных изделий и круп. Энергетическая ценность при этом достигает 3500-3800 ккал.

Надо помнить еще одно обстоятельство, доказана возможность инфицирования ожоговых ран микробами, поступающими в организм с пищей. Проходя через желудочно-кишечный тракт, они с фекалиями переносятся на раневую поверхность. Поэтому рекомендуют использовать термически обработанные продукты, а сырые фрукты и овощи исключают из рациона.

Отморожение

Холодовой травме может подвергаться как организм в целом, так и различные его области. Чаще всего наблюдается отморожение (congelatio) конечностей, носа, ушей и щек.

Среди причин развития отморожения отмечают главную - влияние низкой температуры окружающей среды, и второстепенные - повышенную влажность воздуха и большую скорость ветра. Существуют местные факторы, способствующие развитию отморожения , в том числе сосудистая патология конечностей (облитерирующий эндартериит и атеросклероз, варикозное расширение вен ног), перенесенные ранее переломы, вывихи, отморожения, тесная обувь. К общим факторам относят алкогольное опьянение, переутомление, истощение, адинамию, бессознательное состояние, а также физические недостатки.

Отморожение развивается в 2 периода: дореактивный, - с момента получения травмы до нормализации температуры отмороженной области и реактивный период .

Клиника отморожений . Чаще всего используют четырехстепенную классификацию отморожений [Арьев Т.Я., 1940].

Отморожение I степени , как правило, не оказывает влияния на общее состояние организма. В дореактивный период кожа цианотичная, в реактивный она становится гиперемированной. После согревания усиливается боль, движения в суставах активны. Выздоровление обычно наступает на 5-7 день. Иногда наблюдаются остаточные явления в виде гиперпигментации, повышенной потливости или сухости кожи. Имевшиеся расстройства кровообращения в пораженной зоне обусловливают предрасположенность этой области к повторному отморожению.

Для II степени отморожения характерна более интенсивная боль, зуд, жжение, возникает отек. Эти симптомы, обычно, в течение двух дней исчезают, и тогда появляются пузыри. Отек распространяется за пределы области поражения. Спустя 7-8 дней пузыри сморщиваются, эпителий слущивается, а поврежденная поверхность покрывается молодым эпидермисом.

При III степени отморожения наблюдается более глубокое поражение тканей, включая кожу и подкожную клетчатку с имеющимися в ней сосудами, вследствие чего возникают геморрагические пузыри. Клинически отмечается выраженная локальная боль, теряется тактильная и температурная чувствительность, появляются общие признаки интоксикации. Через 2-3 недели происходит отторжение омертвевших тканей, и образуется рана. Заживление раневого дефекта продолжается 1-3 месяца и идет путем образования соединительнотканного рубца.

Отморожение IV степени связано с гибелью кожи и глубже лежащих тканей вплоть до костей. Глубину поражения сразу определить нельзя, это возможно через 5-7 дней, когда сформируется отграничивающий барьер, а окончательный диагноз ставится к концу 2 недели. Отторжение омертвевших участков длится несколько месяцев и часто осложняется влажной гангреной

Среди других видов холодовой травмы встречается ознобление , которое является видом хронического отморожения. Его появлению способствует повышенная влажность воздуха и ветер. Оно возникает чаще на открытых частях тела - на лице, на стопах, и у лиц пожилого и старческого возраста.

Клиника ознобления аналогична отморожению I степени и проявляется дерматитом. Кожа с синюшным оттенком, на ощупь холодная, отечность не выражена, болевая и тактильная чувствительность снижена. Впоследствии здесь образуются трещины.

Еще одной формой холодового повреждения является «траншейная стопа» . При высокой влажности воздуха под влиянием низкой температуры окружающей среды происходит поражение ног, обутых в тесные ботинки или сапоги. Состояние тканей усугубляется повторяемостью воздействия холода и согревания конечности (холод - тепло, холод - тепло). У пострадавшего наблюдается бледность кожи, понижение болевой и тактильной чувствительности, нарастает отек тканей стопы, и снятую обувь трудно одеть. Отек постепенно распространяется за пределы пораженной области. В дальнейшем довольно быстро может развиться тотальный некроз стопы по типу влажной гангрены, которая сопровождается симптомами интоксикации.

Первая помощь и лечение при отморожении

Лечение отморожения начинают на догоспитальном этапе, и его результаты зависят от адекватности оказания первой помощи. Чаще ее осуществляют в дореактивном периоде отморожения. Устранив действия холода, ее основной задачей является восстановление в пораженной зоне кровообращения, которое осуществляют двумя путями. Считается, что целесообразнее это делать согреванием «изнутри». Освободив конечность от промерзшей одежды и обуви, на пораженные участки накладывают изолирующую повязку, пострадавшему дают горячее питье и организуют скорейшую его доставку в стационар.

По мнению других, нужно согревать конечность «снаружи». Для этого ногу или руку помещают в воду, температура которой равна 17-18° С, и постепенно (в течение 1 часа) подогревают ее до 36°С. При появлении гиперемии, свободных движений в межфаланговых суставах, ощущения «мягкости» пораженной зоны процедуру заканчивают. Осушив конечность, на нее накладывают ватно-марлевую повязку и надевают целлофановый мешок. Пациенту дают горячее питье и укладывают в постель.

В любом случае речь идет о необходимости создания реактивной гиперемии в зоне поражения, а предпочтение отдается тактике, которой придерживаются в «головном» специализированном лечебном учреждении региона обслуживания. И еще: примечательно, что большинство врачей, занимающихся отморожением, выступают категорически против оттирания пораженного участка снегом, шерстяной тканью и возражают в отношении массажа на этапе оказания первой помощи. При этом кровообращение восстанавливается за счет тепла рук, а само оттирание и массирование приводит лишь к образованию микротравм, которые становятся входными воротами для инфекции.

При поступлении отмороженного в стационар в дореактивный период первую помощь осуществляют в том же объеме и последовательности. После обработки конечности на нее накладывают асептическую повязку. Наряду с этим для восстановления кровообращения в пострадавшей зоне тотчас начинают лечебные мероприятия, включающие проведение футлярной или периневральной проводниковой новокаиновой блокады, внутриартериальное или внутривенное введение спазмолитиков и медикаментозных средств, улучшающих реологические свойства крови (реополиглюкин, реоглюман).

В ранний реактивный период , когда имеются микроциркуляторные нарушения и тромбозы, проводят инфузионную терапию реологическими и детоксикационными кровезаменителями. В поздний реактивный период , когда вследствие ишемии, гипоксии и некроза тканей развиваются инфекционные осложнения, используют компоненты крови (плазма, эритроцитарная масса), трансфузию иммунологических средств (антистафилококковая плазма), а также парентеральное питание.

При необратимых изменениях в тканях выполняют хирургические манипуляции . В первые три дня с момента получения травмы при выраженном отеке конечности, при ее похолодании и потере чувствительности рассекают кожу и подлежащие ткани в области поражения, т.е. проводят некротомию, которую называется превентивной хирургической обработкой отморожения.

При гангрене показана некрэктомия (иссечение некрозов), которую выполняют на 2-4 неделе лечения и редко - по экстренным показаниям, когда имеется тотальное поражение крупных сегментов конечности с выраженной токсемией и существует угроза жизни пострадавшего. Для восстановления целости кожного покрова используют пересадку кожи. Ампутация отмороженного сегмента предполагает формирование функционально способной культи, а для повышения ее функциональных свойств в более поздние сроки выполняют реконструктивные операции.

Особенности ухода при лечении отморожения

Больных с отморожением госпитализируют в «гнойную» палату. И это не случайно, поскольку при его развитии формируются некрозы, которые становятся благоприятной средой для инфекции. У пациентов возникает нагноение пузырей, острый лимфангит и лимфаденит, абсцесс, флегмона, гнойный артрит и даже сепсис. В связи с изложенным при выполнении перевязок и хирургических вмешательств тщательно придерживаются правил асептики , а также соблюдают меры личной и общественной гигиены во время манипуляций, связанных непосредственно с уходом за больным (подкладывание судна, смена белья и т.д.). Тем самым достигается предупреждение госпитальной инфекции и развитие грозных инфекционных осложнений.

Наличие обширных некрозов при отморожении сопряжено с тем, что в пораженной области создаются оптимальные условия для жизнедеятельности анаэробных микроорганизмов. Бактериальные исследования подтверждают смешанный аэробно-анаэробный характер микрофлоры в зоне развитие гнойно-некротического процесса. Именно анаэробы, вырабатывая газообразные вещества с неприятным запахом, определяют зловоние, которое исходит от повязок. Устраняют неприятные запахи с помощью антисептиков, обладающих дезодорирующим эффектом (средства из группы окислителей - перекись водорода и перманганат калия). Для этого не менее 2 раз в сутки выполняют перевязки, во время которых для рук и ног делают ванночки с названными растворами.

При организации ухода за больным с отморожением надо помнить, что травме чаще подвергаются руки (пальцы и кисти) и стопы. Для I, II и III степени их поражения характерна интенсивная боль, которая усиливается после отогревания и при движениях. Кроме того, даже при отморожении I степени имеет место тугоподвижность в межфаланговых суставах, она сохраняется до двух недель. Эти два обстоятельства обусловливают значительную несостоятельность двигательной функции рук и ног.

Вместе с тем, при отморожении общее состояние страдает мало и быстро нормализуется, в том числе в связи с образованием демаркационного барьера при глубоком поражении. У пациентов сохраняется аппетит, двигательная активность в кровати, возникает потребность в перемещении по палате и за ее пределами. Однако функциональная неполноценность конечностей, особенно рук , существенно затрудняет, а нередко и полностью исключает возможность самостоятельного проведения гигиенических мероприятий (умывание, чистка зубов и полости рта, бритье), кормления, физиологических отправлений. Длительное время (месяцами в стационаре, а иногда и после выписки на амбулаторное лечение) больные остаются беспомощными и вынуждены постоянно обращаться за содействием к соседям по палате, к медицинскому персоналу.

Уход за такими больными включает организацию и оказание им помощи в повседневных ситуациях (накормить, помочь умыться т.п.). Немаловажное значение приобретает социальная адаптация пациента , которая осуществляется при непосредственном участии медицинских работников. В нее входит, в том числе обучение пострадавшего хождению на костылях, обеспечение каждого больного индивидуальным креслом-каталкой.

И еще (из раздела медицинской этики): помимо всего прочего при уходе за отмороженным особо значимым становится чувство сострадания к пациенту со стороны врача, медсестры, санитарки и «коллег по несчастью». Воспитание этого чувства является основой создания атмосферы так нужного благоприятного морального климата в палате и в отделении.

Ожоги глаз составляют в офтальмологии от 5 до 15 % всех глазных травм. Из них 65-75% случаев происходят на производстве, остальные – в быту. Самую большую группу ожогов (60-80%) составляют повреждения глаз химическими агентами (щелочами, кислотами, известью и др.)

Ожоги глаза и его придатков могут быть вызваны химическими, термическими, электромагнитными, ионизирующими и неионизирующими факторами.

По этиологическому фактору все ожоги можно подразделить на:

Химические (щелочи, кислоты),

Термические и вызванные

Лучистой энергией (ультрафиолетовые, рентгеновские, электрические, радиоактивные).

Ожоги можно классифицировать по четырем степеням тяжести:

I степень характеризуется гиперемией кожи век и конъюнктивы глазного яблока, поражением эпителия роговой оболочки;

II степень сопровождается образованием пузырей с перифокальной гиперемией конъюнктивы, отеком век, нарушением целости конъюнктивы, поверхностных и средних слоев роговой оболочки с полупрозрачным помутнением, появлением перикорнеальной инъекции;

III степень отличается тем, что наряду с некрозом кожи, конъюнктивы и роговой оболочки подвергаются некрозу и значительным нарушениям окружающие ткани (мышцы, склера, сосудистая оболочка);

IVстепень проявляется глубоким некрозом всех тканей глаза и ведет к гибели глаза и резко выраженному его рубцеванию.

Ожоги век. Ожог век I-II степени обычно сопровождается поражением кожи век. Наблюдаются умеренная гиперемия и незначительный отек обожженного участка кожи век. Заживление происходит без особых осложнений.

Ожог век 3 степени сопровождается повреждением конъюнктивы и роговой оболочки. Характерно появление пузырей под эпидермисом, вокруг которых ткань гиперемирована, отечна, напряжена. Поврежденные участки кожи век довольно быстро некротизируются и покрываются рыхлой пленкой, которая отторгается через несколько дней.

Ожог век IV степени, связанный обычно с термическим поражением, редко бывает изолированным. Некроз захватывает не только эпидермис, но и глубокие слои кожи,

а иногда даже мышечные волокна и хрящ. Обожженный участок имеет вид темно-серого или грязно-желтого струпа. Как правило, повреждаются конъюнктива и роговица. Глубокие химические и термические ожоги сопровождаются образованием симблефарона (сращение соединительной оболочки века с соединительной оболочкой глазного яблока).

Неотложная помощь:

При ожогах 1-2 степени обожженную кожу век смазывают 1%-ной левомицетиновой мазью.

При ожогах III степени:

1. Внутрь - обезболивающие.

2. Кожу вокруг обожженных участков век протирают 70%-ным спиртом.

3. Пузыри вскрывают стерильной инъекционной иглой и на ожоговую поверхность наносят сульфаниламидную пудру, а сверху - дезинфицирующую мазь.

4. В конъюнктивальный мешок - 0,25%-ный раствор дикаина, левомицетиновая мазь

5. Противостолбнячная сыворотка (1500-3000 ME) по Безредке.

6. Антибиотики внутрь.

7. Консультация офтальмолога.

При ожогах IV степени:

1. Первая помощь - как при ожоге средней тяжести.

2. Срочная госпитализация (для первичной пластики кожи).

Химические ожоги

Химические ожоги самые тяжелые и обычно вызываются щелочами или кислотами.

Ожоги щелочами более тяжелые, чем кислотами из-за их быстрого проникновения часто менее 1 минуты через роговицу и переднюю камеру и взаимодействия с мембранными липидами. Опасность щелочных ожогов связана с алкалозом вследствие накопления катионов. Стойкость повреждения детерминирована природой и концентрацией вещества, а также временем до проникновения.

Кислотные ожоги наиболее опасны в первые минуты и часы. Кислота коагулирует белки ткани, что препятствует глубокому проникновению вещества. Опасность поэтому ограничивается зоной контакта.

Степени химического повреждения. В зависимости от тяжести повреждения возможно следующее деление по степеням.

1) Гиперемия конъюнктивы и эрозия или отек эпителия роговицы.

2) Ишемия конъюнктивы (серый цвет, хемоз). В роговице могут появиться участки помутнения (результат инфильтрации). Может быть некоторое снижение чувствительности роговицы.

3) Тотальная потеря эпителия роговиы, помутнение стромы.

4) Глубокий некроз конъюнктивы и роговицы. Роговица фарфорового цвета.

Осложнения: поверхностная васкуляризация, сращение век, рецидивирующая язва роговицы, осложненная катаракта, вторичная глаукома, помутнение роговицы.

Неотложная помощь.

1.Промыть чистой водой. Чем больше времени пройдет между повреждением и промыванием, тем хуже прогноз.

2. Механически удаляют загрязнение из конъюнктивального мешка и с поверхности роговицы.

3. Антибактериальные капли и мази. При повреждениях 2-4 степени применяют столбнячный анатоксин.

Лечение. Орошение раствором фурацилина или физ. раствором, антибактериальные капли и мази, мидриатики в каплях, анальгетики, антигистаминные капли, витамин С при щелочных ожогах.

Лечение осложнение хирургическое . При повреждениях роговицы возможна кератопластика. Кортикостероиды полезны для предупреждения аутосенсибилизации и васкуляризации.

Радиационные повреждения.

Инфракрасные повреждения обычно отличаются небольшими последствиями и вызывают только временный отек век и эритему, небольшую и неопасную для глаза. Хроническая экспозиция инфракрасным излучением встречается у стеклодувов и работников горячих цехов и при неправильном использовании средств защиты. У этих рабочих развивается катаракта после многих лет экспозиции.

Ионизирующее излучение: роговица, хрусталик, сосудистая оболочка, сетчатка, зрительный нерв могут повреждаться, но могут быть и защищены с помощью защитных экранов и защитных очков, поглощающих Х, гамма и нейтронное излучение.

Признаки и симптоматика: конъюнктивальная гиперемия, околороговичная инъекция, радиационный кератит. Минимальная катарактогенная доза рентгеновского излучения около 500-800 рад. В молодом возрасте хрусталик более уязвим ук действию рентгеновского излучения. Латентный период составляет 6-12 месяцев в зависимости от дозы. Сосудистый тракт реагирует расширением сосудов с последующим отеком. Внутриретинальные геморрагии, отек соска зрительного нерва, тромбоз центральной вены сетчатки после радиационных поражений наблюдаются редко.

Чаще, чем обычно, меняют постельное белье, используя стерильные простыни. Загрязненное белье укладывают в специальные мешки-упаковки и отправляют для обработки в прачечную отдельно от другого хирургического белья. Уборку помещения, его проветривание и смену белья рекомендуют проводить тогда, когда больные находятся в перевязочной. Протирают дезинфицирующими средствами поверхности предметов (прикроватные поручни, столик) в непосредственной близости от кровати пациента.

В этой связи исключительное значение приобретает щадящий режим пациента, бережное отношение к нему при подкладывании судна, смене белья, перекладывании больного, его транспортировке.

Уход за глазами включает обработку пораженных участков ватным тампоном, смоченным 2% раствором борной кислоты, с целью размягчения и удаления образовавшихся корочек. Затем, раздвинув веки, промывают коньюнктивальную полость физиологическим раствором с помощью резинового баллончика или специального стеклянного сосуда – уиндика. После этого, оттягивая нижнее веко, на слизистую оболочку капают с помощью пипетки 1-2 капли альбуцида или наносят стеклянной палочкой глазную мазь. Тем самым осуществляют профилактику и лечение воспаления слизистой оболочки глаза – коньюнктивита.

Недостаточный уход за полостью рта приводит к воспалению его слизистой оболочки и развитию воспаления околоушной слюнной железы – паротита. После каждого приема пищи ротовую полость тщательно очищают от ее остатков, больной полощет рот самостоятельно или его промывают 0,1-0,5% раствором перманганата калия с помощью шприца Жане либо резинового баллончика.

Категории

Выбор редакции

Ожоги

Осложнения ожоговых ран

Группы ожоговых больных

Психологическая реабилитация после ожогов

Методы реабилитации после ожогов

Ожоги

Отморожение

Поиск

Подписка

Популярные записи

Последние записи