Разрыв сухожилия на пальце руки и его лечение. Повреждение сухожилий разгибателей пальцев кисти Повреждение сухожилия разгибателя пальца кисти лечение

Н. И. Пироговым (1843) было подмечено функциональное единство общего разгибателя пальцев и собственных мышц кисти, образующих тыльный апоневроз или разгибательный аппарат пальца. Тыльный апоневроз имеет форму треугольной пластинки, вершина которой прикреплена к дистальной фаланге, а углы основания направлены в стороны и проксимально (рис. 89).

Сухожилие общего разгибателя пальцев на уровне проксимальной фаланги разделяется на три пучка. Центральный пучок пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части сухожилия общего разгибателя сближаются, сливаются в один пучок, который пересекает дистальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. На уровне пястно-фалангового сустава фасция тыла пальца образует поперечно идущие пучки.

Дистальная их часть, имеющая дугообразный ход, объединяет сухожилие общего разгибателя пальцев с подходящими к нему с боков волокнами сухожилий собственных мышц кисти. При этом образуется род «капюшона», охватывающего сустав с тыла и с боков. При движениях пальца «капюшон» свободно скользит над тыльной поверхностью проксимального межфалангового сочленения.

Рис. 89. Разгибательный аппарат пальца (по Н. И. Пирогову).
1 - вскрытый костно-фиброзный канал пальца; 2 - сухожилие глубокого сгибателя пальцев; 8 - петля, образованная расщеплением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 4 - брыжейка сухожилия; 5 - сухожилие общего разгибателя пальцев; в - сухожилия межкостных и червеобразных мышц; 7 - межсухожильные соединения разгибательного аппарата пальца.

При нарушении целости центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треугольной связки боковые волокна сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся щель между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя выступает головка проксимальной фаланги (рис. 90). Последующее сморщивание боковых отделов фиксирует среднюю фалангу в положении сгибания, а дистальную - в разгибании; возникает «симптом петли» - так называемая двойная контрактура пальца.

Необходимо постоянно помнить о том, что только сгибание пальца обеспечивает расслабление разгибательного аппарата. Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении повреждений разгибательного аппарата - наиболее частая ошибка. Для дифференциального диагноза надо помнить, что растяжения связок в дистальном межфаланговом суставе пальцев редки, а ушибы и отрывы разгибателя более часты. Поэтому всегда необходимо рентгенологическое обследование.

Рис. 90. Характерное положение пальца в зависимости от уровня повреждения (обозначен стрелкой) сухожилия разгибателя (а); расщепление тыльного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава с подвывихом средней фаланги V пальца (б).

Различают два вида подкожного разрыва разгибательного аппарата пальца на уровне дистального межфалангового сустава: разрыв без повреждения и с повреждением кости, неполный и полный. При первом возможны неполные разгибательные движения дистальной фаланги. При втором разгибание невозможно, образуется «палец-молоточек».

Рис. 91. Фиксация дистального межфалангового сустава с помощью металлической пластинки с липким пластырем и гипсовой повязкой (а, б); фиксация пальца в «пишущем» положении (в); операция - шов сухожилия разгибателя (г).

Распознавание подкожного разрыва сухожилия разгибателей пальца не представляет затруднений, если хирург с должным вниманием отнесется к анамнезу и осмотру больного. Этот вид травмы наблюдается чаще после внезапного торцового удара по пальцу или непосредственной опоры на палец. При этом палец приобретает характерное для разрыва сухожилия положение и форму, происходит и соответствующее выпадение функции разгибания - это признаки, по которым можно судить и об уровне повреждения разгибательного аппарата (см. рис. 90).

Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей. В отношении лечения подкожных повреждений сухожилий разгибателей по настоящее время нет единого взгляда. Многие авторы рекомендуют применять оперативное лечение - шов сухожилия с последующей иммобилизацией фаланги; другие хирурги считают, что при консервативном лечении можно достигнуть хороших и во всяком случае не худших результатов. Мы придерживаемся этого мнения в отношении подкожных разрывов разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. При разрывах в области проксимального сустава считаем показанным оперативное лечение.

Успех консервативного лечения закрытых повреждений разгибателей в области дистального межфалангового сустава зависит от своевременного распознавания и полноценной иммобилизации пальца. Испробовав различные методы и сроки фиксации и сопоставив результаты, мы с 1938 года применяем иммобилизацию пальца в «пишущем» положении - разгибание в дистальном и сгибание в проксимальном межфаланговом суставе (рис. 91) - на 4-6 иед (Е. В. Усольцева, 1939). Фиксация осуществляется тыльной гипсовой, коллоидной или липкоштастырной повязкой, реже - спицей Киршнера. У пожилых людей, страдающих возрастными и обменными изменениями межфаланговых суставов, ограничиваемся наложением шины в полусогнутом положении пальца. Пациентам, работа которых требует дифференцированных движений дистальной фаланги, если иммобилизация не дала результата, рекомендуется оперативное вмешательство.

Оперативное лечение

В настоящее время хирурги продолжают изыскание новых способов шва, крепления и удержания сухожилия разгибателя до заживления. Предпочтение отдается внутреннему шинированию спицей и способу Беннела. Дистальный и проксимальный концы разгибателя прошиваются нержавеющей проволокой или нейлоновой нитью. Концы нити выводятся дистально и завязываются над пуговицей. При надобности шов дополняется одиночными швами с боков, восстанавливается целость капсулы сустава. Через 3-4 нед швы подрезаются и вытягиваются. Иммобилизация пальца достигается гипсовой повязкой или трансоссальной спицей Киршнера. При отрыве сухожилия с костным фрагментом применяется чрескостный шов.

При повреждениях разгибательного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава также предлагаются разнообразные способы тендопластики с целью сближения разошедшихся боковых пучков сухожилия разгибателя. Повреждения сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава у нас изучены В. Г. Вайнштейном (1958). Цель операции - исправление деформации и восстановление разгибательного аппарата пальца. Исправление достигается после выделения и восстановления соотношений боковых пучков, полеречных и косых волокон апоневроза.

Большинство хирургов у нас и за рубежом считают, что свежие подкожные повреждения сухожилий разгибателей должны лечиться консервативно. Причина неудач кроется в несоблюдении основных принципов лечения этих повреждений. К основным ошибкам относятся фиксация поврежденного пальца в положении разгибания в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах и недостаточный срок иммобилизации - менее 4 нед.

Операции всегда должны предшествовать устранение тугоподвижности и ригидности суставов кисти и обследование состояния здоровья пациента. Результаты оперативного восстановления разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава лучше, чем в области дистального сочленения. В литературе встречаются единичные сообщения о более редких случаях подкожных повреждений сухожилий разгибателей большого пальца, собственного разгибателя II пальца и других образований разгибательного аппарата.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

24670 0

Почти ежегодно обращаются больные, у которых своевременно не были распознаны подкожные разрывы сухожилий разгибателей пальцев. Закрытые повреждения сухожилий разгибателей пальцев наблюдаются на различных уровнях, но наиболее часто — в области дистального межфалангового сустава, т. е. у места прикрепления разгибательного аппарата и в области проксимального межфалангового сочленения.

Н. И. Пироговым (1843) было подмечено функциональное единство общего разгибателя пальцев и собственных мышц кисти, образующих тыльный апоневроз или разгибательный аппарат пальца. Тыльный апоневроз имеет форму треугольной пластинки, вершина которой прикреплена к дистальной фаланге, а углы основания направлены в стороны и проксимально (рис. 89).

Сухожилие общего разгибателя пальцев на уровне проксимальной фаланги разделяется на три пучка. Центральный пучок пересекает проксимальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию средней фаланги. Боковые части сухожилия общего разгибателя сближаются, сливаются в один пучок, который пересекает дистальный межфаланговый сустав и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. На уровне пястно-фалангового сустава фасция тыла пальца образует поперечно идущие пучки.

Дистальная их часть, имеющая дугообразный ход, объединяет сухожилие общего разгибателя пальцев с подходящими к нему с боков волокнами сухожилий собственных мышц кисти. При этом образуется род «капюшона», охватывающего сустав с тыла и с боков. При движениях пальца «капюшон» свободно скользит над тыльной поверхностью проксимального межфалангового сочленения.

Рис. 89. Разгибательный аппарат пальца (по Н. И. Пирогову).
1 - вскрытый костно-фиброзный канал пальца; 2 - сухожилие глубокого сгибателя пальцев; 8 - петля, образованная расщеплением сухожилия поверхностного сгибателя пальцев; 4 - брыжейка сухожилия; 5 - сухожилие общего разгибателя пальцев; в - сухожилия межкостных и червеобразных мышц; 7 - межсухожильные соединения разгибательного аппарата пальца.

При нарушении целости центрального пучка сухожилия разгибателя с разрывом треугольной связки боковые волокна сухожилия смещаются в ладонную сторону. Через образовавшуюся щель между разошедшимися боковыми пучками сухожилия разгибателя выступает головка проксимальной фаланги (рис. 90). Последующее сморщивание боковых отделов фиксирует среднюю фалангу в положении сгибания, а дистальную - в разгибании; возникает «симптом петли» - так называемая двойная контрактура пальца.

Необходимо постоянно помнить о том, что только сгибание пальца обеспечивает расслабление разгибательного аппарата. Фиксация пальца в разогнутом положении при лечении повреждений разгибательного аппарата - наиболее частая ошибка. Для дифференциального диагноза надо помнить, что растяжения связок в дистальном межфаланговом суставе пальцев редки, а ушибы и отрывы разгибателя более часты. Поэтому всегда необходимо рентгенологическое обследование.

Рис. 90. Характерное положение пальца в зависимости от уровня повреждения (обозначен стрелкой) сухожилия разгибателя (а); расщепление тыльного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава с подвывихом средней фаланги V пальца (б).

Различают два вида подкожного разрыва разгибательного аппарата пальца на уровне дистального межфалангового сустава: разрыв без повреждения и с повреждением кости, неполный и полный. При первом возможны неполные разгибательные движения дистальной фаланги. При втором разгибание невозможно, образуется «палец-молоточек».

Рис. 91. Фиксация дистального межфалангового сустава с помощью металлической пластинки с липким пластырем и гипсовой повязкой (а, б); фиксация пальца в «пишущем» положении (в); операция - шов сухожилия разгибателя (г).

Распознавание подкожного разрыва сухожилия разгибателей пальца не представляет затруднений, если хирург с должным вниманием отнесется к анамнезу и осмотру больного. Этот вид травмы наблюдается чаще после внезапного торцового удара по пальцу или непосредственной опоры на палец. При этом палец приобретает характерное для разрыва сухожилия положение и форму, происходит и соответствующее выпадение функции разгибания - это признаки, по которым можно судить и об уровне повреждения разгибательного аппарата (см. рис. 90).

Лечение подкожных разрывов сухожилий разгибателей. В отношении лечения подкожных повреждений сухожилий разгибателей по настоящее время нет единого взгляда. Многие авторы рекомендуют применять оперативное лечение - шов сухожилия с последующей иммобилизацией фаланги; другие хирурги считают, что при консервативном лечении можно достигнуть хороших и во всяком случае не худших результатов. Мы придерживаемся этого мнения в отношении подкожных разрывов разгибателя на уровне дистального межфалангового сустава. При разрывах в области проксимального сустава считаем показанным оперативное лечение.

Успех консервативного лечения закрытых повреждений разгибателей в области дистального межфалангового сустава зависит от своевременного распознавания и полноценной иммобилизации пальца. Испробовав различные методы и сроки фиксации и сопоставив результаты, мы с 1938 года применяем иммобилизацию пальца в «пишущем» положении - разгибание в дистальном и сгибание в проксимальном межфаланговом суставе (рис. 91) - на 4-6 иед (Е. В. Усольцева, 1939). Фиксация осуществляется тыльной гипсовой, коллоидной или липкоштастырной повязкой, реже - спицей Киршнера. У пожилых людей, страдающих возрастными и обменными изменениями межфаланговых суставов, ограничиваемся наложением шины в полусогнутом положении пальца. Пациентам, работа которых требует дифференцированных движений дистальной фаланги, если иммобилизация не дала результата, рекомендуется оперативное вмешательство.

Оперативное лечение

В настоящее время хирурги продолжают изыскание новых способов шва, крепления и удержания сухожилия разгибателя до заживления. Предпочтение отдается внутреннему шинированию спицей и способу Беннела. Дистальный и проксимальный концы разгибателя прошиваются нержавеющей проволокой или нейлоновой нитью. Концы нити выводятся дистально и завязываются над пуговицей. При надобности шов дополняется одиночными швами с боков, восстанавливается целость капсулы сустава. Через 3-4 нед швы подрезаются и вытягиваются. Иммобилизация пальца достигается гипсовой повязкой или трансоссальной спицей Киршнера. При отрыве сухожилия с костным фрагментом применяется чрескостный шов.

При повреждениях разгибательного апоневроза пальца на уровне проксимального межфалангового сустава также предлагаются разнообразные способы тендопластики с целью сближения разошедшихся боковых пучков сухожилия разгибателя. Повреждения сухожилия разгибателя на уровне проксимального межфалангового сустава у нас изучены В. Г. Вайнштейном (1958). Цель операции - исправление деформации и восстановление разгибательного аппарата пальца. Исправление достигается после выделения и восстановления соотношений боковых пучков, полеречных и косых волокон апоневроза.

Большинство хирургов у нас и за рубежом считают, что свежие подкожные повреждения сухожилий разгибателей должны лечиться консервативно. Причина неудач кроется в несоблюдении основных принципов лечения этих повреждений. К основным ошибкам относятся фиксация поврежденного пальца в положении разгибания в проксимальном межфаланговом и пястно-фаланговом суставах и недостаточный срок иммобилизации - менее 4 нед.

Операции всегда должны предшествовать устранение тугоподвижности и ригидности суставов кисти и обследование состояния здоровья пациента. Результаты оперативного восстановления разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава лучше, чем в области дистального сочленения. В литературе встречаются единичные сообщения о более редких случаях подкожных повреждений сухожилий разгибателей большого пальца, собственного разгибателя II пальца и других образований разгибательного аппарата.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти

Возможны на шести различных уровнях. Разрыв апоневроза сухожилия разгибателя в пределах ногтевой фаланги имеет различные формы.

а) Повреждение в дистальном отделе концевой фаланги . В случае разрыва или перерезки пучков сухожилия разгибателя (на этом уровне преобладают пучки сухожилий мелких мышц кисти) превалирует тонус глубокого сгибателя, ногтевая фаланга принимает положение сгибания.

Ввиду того, что сухожилие длинного разгибателя прикрепляется более проксимально, его функция полностью не выпадает, поэтому средняя фаланга принимает положение незначительного переразгибания. В отношении механизма разрыва сухожилия разгибателей Крёмер не разделяет мнения большинства учебников, согласно которым повреждение напряженного сухожилия разгибателя наступает при сильном сгибании концевой фаланги.

Характерное положение пальца при повреждении сухожилия разгибателя на различном уровне

По его мнению, причиной разрыва является, большей частью, внезапное переразгибание концевой фаланги. Клиническая картина повреждения должна отличаться от переломо-вывиха сустава. Последний подтверждается при помощи рентгеновского исследования и попытки пассивного разгибания ногтевой фаланги, которое, как известно, при вывихе не осуществляется.

Мек Данкен проводит различие между различными видами повреждений апоневроза разгибателя на уровне концевого сустава, причем он разделяет их на повреждения, сопровождающиеся отрывом кости или без него. Прогноз первого является более благоприятным, так как отломок кости может прирасти даже после консервативного лечения.

Наиболее часто встречающиеся виды разрыва апоневроза сухожилия разгибателя в пределах концевого сустава по Витту

б) Повреждение апоневроза разгибателя в проксимальном отделе концевой фаланги . При этом выпадает функция длинного разгибателя и концевая фаланга принимает положение сгибания, без переразгибания средней фаланги.

Лечение обоих видов повреждений в основном тождественно. Большинство авторов и до настоящего времени остаются сторонниками консервативной терапии (Бёлер, Хоманн, Крёмер, Розов, Винтерштейн, Раубер). Основным принципом любого способа консервативного лечения является иммобилизация концевой фаланги в состоянии переразгибания в течение 4-6 недель. Л. Бёлер и его ученики для фиксации пальца в состоянии переразгибания применяют гипсовый или целлулоидный футляр, в котором соответственно месту ногтя вырезается отверстие, средний сустав оставляется свободным. Многие хирурги фиксируют и средний сустав пальца.

1 а-в - способ Крёмера для лечения разрыва сухожилия разгибателя в пределах концевой фаланги
2 - Шина Винтерштейна
3 - 8-летняя девочка после травмы безымянного пальца левой кисти во время игры не могла разогнуть концевую фалангу пальца.
К врачу обратились через две недели после момента травмы, тогда же была наложена шинная повязка, фаланге придано гиперэкстензионное положение. Через 6 недель функция пальца стала нормальной

Пратт рекомендовал «внутреннее шинировани е» при фиксации концевой фаланги чрезкожио при помощи спицы Киршнера в положении гиперэкстезии и средней фаланги в положении флексии. Ранее канал, через который проводилась спица, инфицировался в 20% случаев (костный и суставной панариций), однако в настоящее время инфицирование практически не наблюдается. Ленгенхагер предлагает применение липкопластырной повязки, удерживающей концевую фалангу в положении переразгибания и среднюю - в положении сгибания. Однако липкопластырная повязка не обеспечивает достаточной фиксации на столь продолжительный срок.

Шина Розова, применяемая без повязки для лечения разрыва сухожилия разгибателя

Крёмер предпочитает консервативный способ лечения : накладывает на шесть недель алюминиевую шину с подкладкой и липкопластырную повязку. Винтерштейн предлагал применение металлической шины, которую Раубер и до настоящего времени считает методом выбора. Дорзальная металлическая шина, имеющая форму сегмента круга, проходит от средней фаланги до края ногтя. Она должна быть моделирована индивидуально для каждого больного соответственно гипсовому слепку, так как иначе приводит к возникновению пролежней.
Шина укрепляется циркулярным ходом водонепроницаемого липкого пластыря так, чтобы кончик пальца оставался свободным. Продолжительность фиксации 6-8 недель. Способ Розова напоминает только что изложенный.

«Внутреннее шинирование» с по-мощью спиц Киршнера для удержания пальца в положении гиперэкстензии. На схеме видны две перекрещенных спицы (1) и одна располагающаяся по оси кости (2)

Разница заключается лишь в том, что фиксация вместо липкого пластыря достигается самой шиной вследствие ее футлярообразной формы. Раубер при консервативном лечении в течение 2-3 недель, а Винтерштейн 6 недель достигали хороших результатов.

На основании личного опыта мы не можем согласиться с этим, так как у больных, приходящих к нам через несколько недель после повреждения, мы не могли достичь иммобилизацией никаких результатов, за исключением одного восьмилетнего ребенка, у которого лечение было начато через 2 недели после повреждения.

Пришивание апоневроза сухожилия разгибателя, оторванного вместе с костным осколком от места прикрепления, по Буннеллу (а).
Рентгеновская картина проведенной нами подобной операции (б)

По мнению И. Бёлера , в случае консервативного лечения сгибание в среднем суставе является необходимым условием, так как достаточная фиксация концевого сустава иначе не может быть достигнута ни гипсовой повязкой, ни шинированием.

Однако от фиксации среднего сустава в положении сгибания можно отказаться в случае применения оперативной фиксации методом перекрещенных спиц, применяемом при артродезе суставов пальцев. Об этом способе известны сообщения И. Бёлера. Лично я применил его в 17 случаях без осложнений. Спицы вводятся с обеих сторон от краев ногтя по направл ению к средней линии пальца при переразгибании сустава.

При наличии застарелого (более трех недель) разрыва сухожилия разгибателей успешно лишь оперативное лечение. При вскрытии раны между концами сухожилия обнаруживается расхождение на 2-3 мм, заполненное рубцовой тканью. Рубец подлежит удалению. Центральный конец сухожилия сшивается с дистальным по способу Буннелла с применением тонкой нержавеющей проволоки (или нейлоновой нити).

Концы нитей выводятся у дистального края и завязываются над ним. При наложении проволочного шва требуется применение и центрального «вытягивающего» шва. Через три недели швы полностью удаляются. При отрыве сухожилия от места прикрепления, сопровождающемся отрывом костной ткани, применяют чрезкостный шов. И. Бёлер иммобилизацию сустава, даже после наложения шва, осуществляет перекрестной проволочной фиксацией с продолжительностью до 5 недель.

Так как применение погружных перекрещенных спиц не угрожает опасностью возникновения инфекции, для иммобилизации концевой фаланги этот способ является наиболее приемлемым. У наших пяти больных с подобными повреждениями излечение наступило также без осложнений. Изелен при застарелом разрыве сухожилия разгибателя применяет свободную пересадку сухожилия. Этот способ приводит к более хорошим результатам, чем повторное пришивание сухожилия.

Утрата целостности соединившихся боковых пучков на уровне прикрепления к основанию дистальной фаланги приводит к отсутствию ее разгибания, и известно как «молоткообразный палец».

Пассивное разгибание обычно сохранено полностью.

Функция центрального пучка без сопротивления на среднюю фалангу +/-расслабленность на уровне проксимального межфалангового сустава может вызвать гиперэкстензию проксимального межфалангового сустава.

Механизм формирования молоткообразной деформации

Закрытая травма (чаше всего)

Внезапное форсированное сгибание разогнутого пальца
Спорт, профессиональное занятие или домашняя работа
Вызывает разрыв разгибательного аппарата на уровне прикрепления к тылу дистальной фаланги с или без отрыва костного фрагмента.

Открытая травма

Резаная рана
Раздавливание

Классификация молоткообразных пальцев

Закрытая травма, +/- отрывной перелом
Самое частое повреждение

Открытое повреждение сухожилия на уровне

Сочетанный дефект кожи и сухожилия

Повреждение на уровне зоны роста

Повреждение от переразгибания
> 50% переломы суставной поверхности
Ладонный подвывих дистальной фаланги

Распространенность (встречаемость)

Распространенность по полу и возрасту очень варьирует в разных странах

Чаще у подростков/молодых мужчин
Чаще у женщин среднего возраста

Независимо от пола чаще повреждаются локтевые пальцы.

Консервативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

Большинство случаев типа I лечится консервативно наложением шины.
Без костного фрагмента:

восемь недель непрерывного шинирования
еще четыре недели на ночь

С костным фрагментом:

Шесть недель непрерывной иммобилизации

Рекомендуют снимать шину только для мытья.

Цели терапии

Способствовать сращению сухожилия
Довести функцию до максимума
Восстановить амплитуду движений в максимальном объеме
Сохранить полную амплитуду неповрежденных суставов
Предупредить развитие деформации по типу «лебединой шеи».

Типы шин

Алюминиевая с мягким покрытием, которая может быть обрезана по размеру. Не должно быть острых краев
Штампованная пластиковая (Stack)
Изготовленная по индивидуальному заказу из термопластика.

Применение шины

Тыльная шина допускает свободу проксимального межфалангового сустава и обеспечивает чувствительность кончика пальца. При использовании ладонной шины оба условия нарушаются
Выраженное переразгибание может привести к нарушению кровообращения. Легкое сгибание может привести к дефициту разгибания.
Необходим регулярный контроль положения шины и целостности кожи.
Шина не должна быть свободной.

Через шесть недель (с переломом) и через восемь недель (без перелома)

Начинают осторожные упражнения на сгибание
В первую неделю не более 20-25° активного сгибания дистального межфалангового сустава.
Во вторую неделю, если нет недостаточности разгибания, сустав можно согнуть до 35°.
При тугоподвижности межфалангового сустава в разгибании возможно потребуется растяжение косых поддерживающих связок.
При недостаточном разгибании может быть показано дополнительное шинирование (и упражнения откладывают)
Рекомендуется шинирование между занятиями лечебной физкультурой в течение первых двух недель мобилизации с шиной на ночь в течение четырех недель.
Может потребоваться десенситизация болезненного кончика пальца.
Упражнения интенсифицируют постепенно до активного захвата и щипка.
Сгибание усиливают при сохраненном разгибании.

Осложнения иммобилизации в шине

Мацерация/некроз кожи
Мацерация/некроз ногтевого ложа.
Аллергия на пластырь
Дефицит разгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Оперативное лечение закрытого (тип 1) молоткообразного пальца

Техника открытого восстановления описана, но результаты не лучше, чем при консервативном лечении. Очень высок процент осложнений.

Иммобилизация с использованием спицы Киршнера (погружают спицу и проводят ее косо [не продольно], чтобы избежать болей на кончике пальца) иногда показана пациентам, не способным носить шину из-за особенностей профессии или по другим социальным или психологическим причинам.

Тип 2 молоткообразный палец (открытое повреждение сухожилия на уровне или проксимальнее дистального межфалангового сустава)

Острая травма лечится путем хирургического восстановления разгибательного аппарата, после которого осуществляют иммобилизацию в течение восьми недель с использованием шины или погруженной спицы Киршнера.

Тип 3 молоткообразный палец (сочетанный дефект кожи или сухожилия)

Требуется Восстановление мягких тканей

Тип 4 молоткообразный палец

Тип 4А повреждение зоны роста

Разгибательный аппарат прикрепляется к базальному эпифизу.
Возможна коррекция путем закрытой репозиции
Шина в разгибании на четыре недели, затем контрольная рентгенограмма для оценки сращения перелома и положения фрагментов.

Тип 4В

Повреждение от избыточного сгибания
Можно лечить в шине, фиксацией спицами или путем открытой репозиции и внутренней фиксации. Соблюдать осторожность и не расколоть мелкий костный фрагмент спицей или винтом.

Тип 4С

Повреждение от переразгибания
> 50% переломы суставной поверхности
Ладонный подвывих дистальной фаланги по отношению к проксимальному фрагменту (который остается в правильном анатомическом положении, удерживаемый прикреплением сухожилия разгибателя и суставной капсулой). Дистальный фрагмент смещается в ладонную сторону.
Можно лечить в шине, фиксацией спицей Киршнера или путем открытой репозиции и внутренней фиксации.
При ладонном подвывихе основного фрагмента дистальной фаланги эффективен метод фиксации спицами Киршнера по Ishiguro.

Согнуть дистальный межфаланговый сустав.
Провести спицу Киршнера через тыльную поверхность средней фаланги на 1-2 мм к тылу и проксимальнее костного фрагмента.
Потянуть ногтевую фалангу в дистальном направлении и разогнуть для ее репозиции.
Провести осевую спицу через ногтевую фалангу через дистальный межфаланговый сустав.
Наложить защитную шину.
Удалить спицу через 4-6 недель.

Молоткообразный первый палец (зона TI, межфаланговый сустав)

Закрытый молоткообразный первый палец лечится шинированием в течение 6-8 недель.
При открытом повреждении молоткообразный первый палец можно лечить путем шва сухожилия.
Протокол мобилизации такой же как при лечении типа 1 молоткообразных деформаций трехфаланговых пальцев.

Трехфаланговые пальцы - средняя фаланга (зона II) и основная фаланга первого пальца (зона TII)

Средняя фаланга трехфаланговых пальцев

Обычно возникает при открытых резаных ранах или размозжении (чаще, чем при закрытых повреждениях как в зоне I).

Часто неполное повреждение сухожилия из-за его ширины на уровне сред ней фланги.

При повреждении менее 50% можно не сшивать сухожилие.

При восстановлении выполняют обвивной шов или шов перекрещивающимися стежками по Silversklold. Сухожилие, как правило, слишком тонкое (0,5 мм), чтобы использовать осевой шов.

Послеоперационное лечение

Шинируют дистальный межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
Активное сгибание в проксимальном межфаланговом суставе разрешают выполнять во время иммобилизации.

Проксимальная фаланга первого пальца

При повреждении сухожилия длинного сгибателя на уровне основной фаланги его можно сшить, как описано выше, либо использовать осевой шов с перекрещивающимися стежками по Silversklold.

Послеоперационное веление

Шинируют межфаланговый сустав в полном разгибании на шесть недель.
Активное сгибание в пястно-фаланговом суставе разрешено.

Повреждение сухожилия разгибателя трехфаланговых пальцев по типу бутоньерки

Деформация по типу бутоньерки (пуговичной петли)

Проксимальный межфаланговый сустав пальца удерживается в положении сгибания, дистальный межфаланговый сустав переразогнут.
При отсутствии лечения может развиться стойкая деформация.

Причины

Закрытое повреждение центрального пучка.
Закрытое повреждение центрального пучка с отрывным переломом.
Открытое повреждение центрального пучка.
Ладонный вывих в проксимальном межфаланговом суставе с отрывом центрального пучка от места прикрепления к основанию средней фаланги.

Деформация по типу псевдобутоньерки

Обычно вследствие повреждения от переразгибания в проксимальном межфаланговом суставе.
Сгибательная контрактура проксимального межфалангового сустава ведет к сокращению косых удерживающих связок и соответственно, к утрате сгибания в дистальном межфаланговом суставе.

Лечение острого открытого повреждения по типу бутоньерки

Сухожилие может быть сшито.
При загрязненных ранах с утратой сухожильной ткани для восстановления центрального пучка необходим альтернативный метод.

Шов сухожилия

Адекватная культя центрального пучка - прямой шов с наложением осевого шва и обвивного перекрещивающегося по тыльной поверхности сухожилия.
Неадекватная культя центрального пучка - трансоссальная фиксация через канал в основании средней фаланги или якорная фиксация.

Пластика свободным сухожильным трансплантатом

Возможно выполнение в экстренном порядке или при отсроченном вмешательстве.

Фрагмент расщепленного сухожилия длинной ладонной мышцы проводят через канал в основании средней фаланги и концы перекрещивают над суставом в виде восьмерки.

Свободные концы трансплантата обвивают вокруг боковых пучков разгибательного аппарата.

Проксимальный межфаланговый сустав фиксируют в разгибании приблизительно на 2 недели, затем начинают осторожную активную мобилизацию в небольшом объеме, постепенно увеличивая амплитуду до полного сгибания в течение 6 недель.

Дистально основанный лоскут центрального пучка

Для замещения дефекта центрального пучка используют часть проксимального отдела центрального пучка, развернутую в дистальном направлении.

Ушивают дефект в проксимальной части центрального пучка.

Восстановление с отщепом бокового пучка

Отделяют боковые пучки от их латерального прикрепления к косым удерживающим связкам.
Расщепляют боковые пучки вдоль на 2 см.
Подшивают медиальную часть к средней линии, оставляя латеральные части на месте для выполнения функции боковых пучков.

Повреждения первого пальца

Разгибатели обычно достаточно крупные, для наложения осевого и перекрещивающегося швов по тылу.

Повреждения на уровне основной фаланги трехфаланговых пальцев

Необходима аккуратность, чтобы не нарушить соотношение протяженности центральных и боковых компонентов разгибательного аппарата.

Для предотвращения спаек следует рано начать движения с небольшой амплитудой.

Частичное повреждение

Для восстановления используют обвивной перекрещивающийся шов или шов эпитенона.

Ранняя мобилизация для предупреждения спаек.

Полное повреждение

Для восстановления применяют осевой шов и обвивной перекрещивающийся или шов эпитенона.

Повреждения первого пальца (зона TIV, пястная кость)

Сухожилия длинного и короткого разгибателей представляют собой четко выраженные овальные сухожилия.

Травма от улара (кулаком о зубы)

При ударе кулаком повреждается пястно-фаланговый сустав. Пациенты могут с неохотой описывать механизм травмы.

При ударе о зубы повреждается сухожилие разгибателя, капсула сустава с инфицированием микрофлорой полости рта.

Это повреждение часто поздно диагностируется лишь после развития инфекции.

Гнойный артрит может развиться уже через 48 часов после травмы.

Раневой канал проходит через кожу, сухожилие разгибателя, капсулу сустава и синовиальную оболочку в сустав.

Возможен дефект суставного хряща, перелом или инородное тело в суставе (например, фрагмент зуба) в головке пястной кости.

Обследование

Рентгенография для выявления перелома или инородного тела.
Анализы крови.
Посев раневого отделяемого.
Контроль лейкоцитов и С-реактивного белка, особенно при наличии инфекции.

Хирургическое лечение повреждения от удара в зоне V

Проконтролировать состояние иммунизации против столбняка
Начать внутривенное введение антибиотиков.
Осмотреть рану в операционной. При осмотре кисти с разогнутыми пястно-фланговыми суставами взаимное расположение кожи, сухожилия и капсулы сустава меняется (так как они перекрывают друг друга). Легко не заметить повреждение капсулы сустава.
Иссечь края кожной раны в пределах 1-2 мм.
Расширить рану проксимально и дистально.
Обычно имеется видимое повреждение сухожилия разгибателя, концы которого можно развести. В ином случае необходимо продольно расщепить сухожилие для осмотра пястно-фалангового сустава.
Возможно видимое повреждение капсулы сустава. Если точно известно, что повреждение возникло вследствие удара о зубы, необходимо вскрыть сустав продольно и промыть его (даже если нет видимых колотых ран).
Первичное ушивание раны не проводится.
Если сустав инфицирован, то необходимы повторные промывания сустава в условиях операционной до тех пор, пока рана не станет чистой. Повторить посев.
Значительные повреждения сухожилия восстанавливают в отсроченном порядке после очищения раны.
Незначительное повреждение разгибателя можно оставить без ушивания для самостоятельного заживления.

Повреждение разгибательного капюшона

Толстое сухожилие на уровне разгибательного капюшона можно восстановить осевым швом с выполнением обвивного перекрещивающегося шва.

Открытое поврежление сагиттальных пучков

Повреждение сагиттальных пучков встречается не часто, так как они защищены от травмы своим расположением.

Сагиттальные пучки следует восстанавливать, в противном случае сухожилие разгибателя будет смещаться латерально, вызывая неудобство и утрату разгибания.

Закрытое повреждение сагиттальных пучков

Подкожный разрыв лучевых сагиттальных пучков с подвывихом сухожилия разгибателя в локтевую сторону возможен у неревматоидных пациентов вследствие травмы (форсированное сгибание или разгибание).

Это приводит к дискомфорту, смещению сухожилия разгибателя со щелчком при сгибании пястно-фалангового сустава и дефициту разгибания.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в остром периоде

До двух недель после травмы.

Шинирование пястно-фалангового сустава в положении сгибания под углом 10-20° сгибания в течение шести недель.

Оставить межфаланговые суставы свободными.

Лечение закрытого повреждения сагиттальных пучков в отсроченном периоде

Требуется один из способов восстановления для стабилизации и централизации сухожилия разгибателя. К ним относятся:

Прямое восстановление лучевых сагиттальных пучков.
Восстановление с использованием сухожильной перемычки.
Восстановление с использованием отщепа общего разгибателя пальцев, проведенного под межпястной связкой и подшитого на себя.
Использование свободного сухожильного трансплатата.
Пятый палец - транспозиция сухожилия разгибателя мизинца при подвывихе разгибателя с отведением пятого пальца в пястно-фаланговом суставе.

Для восстановления баланса может потребоваться ограниченная мобилизация локтевого сагиттального пучка.

Повреждения первого пальца (зона TV, запястно-пястный сустав)

Короткий разгибатель первого пальца и длинная отводящая первый палец мышца (2-4 сухожильных пучка) могут повреждаться в зоне V.

Эти сухожилия могут быть восстановлены с использованием осевого и обвивного швов, как описано выше.

Может быть повреждена поверхностная ветвь лучевого нерва. Ее следует восстановить, поскольку неврома и невропатическая боль ограничивают трудоспособность.

Повреждения трехфаланговых пальцев (зона VI, пястная кость)

При повреждениях сухожилий разгибателей в зоне VI прогноз лучше, чем при травмах в зоне II-V. Они могут быть восстановлены осевым и обвивным швами, как описано выше.

Повреждения на уровне запястья (зона VII)

Открытые повреждения

Шов сухожилий в этой зоне выполняется так же, как описано для зон V и VI. Правильное расположение концов поврежденных сухожилий при множественных повреждениях (часто встречается) может быть затруднено. Следует действовать методично, при необходимости наложить маркировочные швы.

Восстановление удерживающей связки разгибателей

При повреждениях разгибателей на уровне запястья нарушается целостность удерживающей связки.

Иногда связку приходится дополнительно рассекать для доступа в проксимальном и дистальном направлениях.

Для исключения возможности натяжения сухожилий по типу тетивы лука нужно постараться сохранить часть связки в каждом канале.

Подкожный разрыв

Локтевой сгибатель запястья может сместиться в локтевую сторону с супинацией, ладонным сгибанием и локтевой девиацией после перелома Коллиса.

Повреждения на уровне дистального отдела предплечья (зона VIII)

Восстанавливают сухожилия как описано выше.
При повреждении на уровне сухожильно-мышечной части возможен шов, если сохранилась часть сухожильной ткани на проксимальном конце.
Шов бок в бок или транспозиция сухожилия (первичная или отсроченная) выполняются при невозможности прочной фиксации с мышечным брюшком.

Повреждения на уровне проксимальной трети предплечья (зона IX)

Разгибатели запястья, общий разгибатель пальцев, разгибатель мизинца отходят от латерального надмыщелка.
Разгибатели первого пальца, длинная отводящая первый палец мышца, и собственный разгибатель второго пальца отходят от проксимального отдела предплечья.
Утрата функции после травмы может быть вследствие:

Пересечения мышцы
Повреждения нерва

Комбинации и того и другого
Внутреннее повреждение может быть значительно серьезнее, чем представляется вначале по повреждению кожи.

Мышца

Мышечные брюшки трудно восстановить. Иногда можно адаптировать пересеченные концы швом за эпимизий. Не следует захватывать большие фрагменты мышцы в шов, это может вызвать ишемию и некроз.

Лучевой нерв

От лучевого нерва отходят ветви к плечевой, плечелучевой мышцам и к длинному лучевому разгибателю запястья на уровне дистальной трети плеча. Затем он делится на двигательную и чувствительную ветви. Поверхностная ветвь лучевого нерва (чувствительная) продолжается дистально под плечелучевой мышцей, выходя на уровне дистальной трети через анатомическую табакерку. Повреждение двигательной ветви лучевого нерва должно быть диагностировано при ревизии, при возможности с восстановлением. При утрате функции лучевого нерва показана его Восстановление в отсроченном порядке или выполнение транспозиции сухожилий.

В травматологической практике чаще всего встречаются повреждения рук, 30% от общего количества пациентов обращаются к врачам с травмами кистей. Это обусловлено тем, что практически все виды работ человек выполняет при помощи рук. Часты случаи повреждения и разрывов сухожилий разгибателей пальцев кисти. Благодаря особому анатомическому строению, минимальному количеству жировой и мышечной ткани, на первый взгляд, не глубокий порез может не только повредить кожу, но и добраться до сухожилий.

Кисть условно разделяют на три отдела:

Запястье – состоит из 8 мелких костей, расположенных в два ряда. Данные кости располагаются в разных плоскостях, благодаря этому на внутренней поверхности ладони формируется анатомическое углубление, борозда, где располагаются сухожилия мышц сгибателей пальцев.
Пясть – формируется 5 короткими трубчатыми костями (соответствуют количеству пальцев).
Кости пальцев – 4 из 5 пальцев состоят из трех фаланг, самая длинная (проксимальная) находится ближе к пястью, затем идет средняя, завершает палец ногтевая или дистальная фаланга. Большой палец выступает исключением, имеет только две фаланги, исключая среднюю.

В обеспечении двигательных функций кисти участвуют 33 различных мышцы, большая часть которых берет начало в предплечье, далее мышечные волокна формируют сухожилия, связки, которые пересекают поверхность ладони, суставы, располагаясь на внутренней стороне пальцев.

С наружной стороны ладони мышц нет. Внутренняя сторона имеет три группы мышц, их названия соответствуют той группе пальцев, движения которой они обеспечивают:

мышцы большого пальца;
комплекс мышц мизинца;
средняя группа мышц.

Разгибательные движения возможны благодаря сухожилиям, расположенным на наружной поверхности кисти, сгибание обеспечивают те, что находятся на внутренней стороне ладони.

Согласно данным статистики, разрывы и повреждения сухожилий-разгибателей встречаются чаще.

Классификация разрывов сухожилий

Важным фактором при классификации травм кисти является время, прошедшее с момента повреждения до момента обращения к врачу травматологу. Свежими называют повреждения, давность которых не превышает трехдневного срока, по истечении этого времени диагностируют несвежие травмы. К застарелым относят ранения кисти, произошедшие более 21 дня назад.

Количество поврежденных сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти также влияет на определения класса травмы, возможны:

изолированный разрыв (нарушена целостность одного из волокон);
множественный (разрыв нескольких сухожилий);
комбинированный (задействованы различные виды тканей — нервные окончания, кровеносные сосуды, связки, сухожилия).

Подкожный разрыв сухожилия классифицируют как закрытую травму, при наличии рассечений кожного покрова – открытую.

В зависимости от фактора, ставшего причиной нарушения целостности сухожилия, определяют острую или дегенеративную форму травмы. Острая становится последствием разрезов, укусов, дегенеративная наступает по причине износа (дегенерации) волокон при постоянных, однотипных физических нагрузках или из-за болезней, вызвавших изменения в строении тканей.

Диагностика

Первичная диагностика связана с определением характера травмы, опрос, проводимый врачом травмпункта, направлен не только на выявление, идентификацию травмирующего предмета, важно знать сопутствующие факторы. К сожалению, многие пациенты получают повреждения, находясь в состоянии алкогольного опьянения, которое является противопоказанием к применению многих лекарственных средств, в том числе и некоторых обезболивающих препаратов.

Собрав тщательный анамнез, специалист переходит к визуальному осмотру, пальпации пациента.

Так называемая молоткообразная форма пальца является следствием падения на руки при выпрямленных пальцах или раны, нанесенной острым предметом. При этом визуально заметно, что палец слегка присогнут в суставе, расположенном между средней и ногтевой фалангой (проксимальный межфаланговый сустав). При режущем характере состояния возможен частичный отрыв дистальной фаланги.

Если палец (пальцы) пострадавшего согнуты во всех фалангах, можно говорить о повреждении кисти с наружной стороны и повреждении запястья. Открытые раневые поверхности не оставляют сомнений, в случаях закрытых травм врач ставит диагноз, определяет локализацию разрыва, опираясь на видимые симптомы.

Согнутый в проксимальной части палец описывают как деформацию бутоньерки. В этом случае врачу ясно, что разрыв наступил в центральной части сухожилий, боковые — не задеты. Из инструментальных исследований рекомендуется проводить рентгенографический снимок пальца в нескольких ракурсах.

Если причиной разрыва сухожилий руки стали деструктивные процессы в организме, назначают дополнительные анализы для определения причины и характера воспалительного процесса.

Способы лечения

При выборе метода лечения решающими факторами становятся класс повреждения, скорость обращения пострадавшего за медицинской помощью.

Без операции можно обойтись в случаях ранних, закрытых, изолированных, неполных разрывов. Применяются методы консервативного лечения. Проводится иммобилизация, симптоматическая медикаментозная терапия. После снятия шины (гипса) назначаются реабилитационные процедуры.

В комплексе с медикаментозным возможно лечение народными средствами, при тендинитах сухожилий хороший эффект дает куркумин, его используют как приправу при приготовлении блюд. Данное средство ведет к снижению отеков и болевых ощущений. Противовоспалительным и общеукрепляющим средством является отвар ягод черемухи (одна столовая ложка заливается 250 мл кипятка), пьют по нескольку глотков в течение суток.

Смесь из измельченного корня имбиря и сассапареля запаривают стаканом кипятка, пьют по 2 ч.л. каждые 6 часов, настой благотворно влияет при воспалении сухожилий, можно применять в период реабилитации после разрыва разгибателя пальца. Применение средств народной медицины необходимо согласовать с лечащим врачом, бесконтрольное употребление лекарственных трав может привести к осложнениям.

В остальных случаях показано оперативное вмешательство. Чем скорее будет проведена операция, тем положительнее прогноз по восстановлению двигательных функций верхней конечности.

Операция направлена на:

соединение разорванных участков волокон;
фиксацию сухожильного волокна при отделении его от места анатомического крепления;
по показаниям проводится санация раневой поверхности, удаляются некротические участки тканей (при ранах с большой зоной повреждения);
фиксацию или удаление костных отломков;
внутреннее шинирование;
ведется работа по зашиванию, восстановлению капсулы поврежденного сустава пальца.

Во избежание послеоперационных разрывов и осложнений накладывается шина из полимерных материалов или гипсовая повязка. Длительность ношения фиксирующей повязки — 4 недели и более. При раннем снятии средств иммобилизации возможно прорезание сухожильных швов, разрыв еще не сформировавшихся рубцов, патологическое сгибание пальцев возобновится.

В дальнейшем больной не требует постоянного врачебного наблюдения, переводится на режим дневного стационара.

Реабилитация после травмы

Чтобы вернуть полноту функций после разрыва сухожилия (сухожилий) на пальце руки, требуется строгое соблюдение назначений врача-реабилитолога. Специалист подбирает комплекс упражнений лечебной физкультуры, назначает массаж, согласовывает с лечащим врачом прием общеукрепляющих препаратов.

Начинать разрабатывать пальцы после операции можно только после полного снятия воспаления сухожилий. В случаях, когда в послеоперационный период были назначены противовоспалительные средства, восстановление сухожилий пальцев происходит медленнее.

Хороших результатов в разработке пальцев можно добиться, выполняя простое упражнение по сжатию кисти в кулак и последующему раскрытию ладони с фиксацией каждого положения на 10-30 секунд. Выполнять упражнение следует без рывков, медленно, как можно чаще повторять подходы.

Категории

Выбор редакции